ОБРАЗЕЦ Согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них

ОБРАЗЕЦ Согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них

Приложениек Приказу Минздравсоцразвития России

от 26.01.2009 № 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванова Татьяна Михайловна,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнегов возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

года рождения, настоящим подтверждаю то,

(указывается год рождения несовершеннолетнегов возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок”).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки,
(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки                  всех прививок

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки)[1]               гриппа или всех прививок

(название прививки)

несовершеннолетнему                                           Иванову Дмитрию Михайловичу

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнегов возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманиейв возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)[2]                             Иванова  Татьяна Михайловна

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет)/несовершеннолетнегов возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманиейв возрасте старше 16 лет)

Дата	20. 07.2020г.		Иванова Т.М.
			(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

[1] Нужное подчеркнуть.

[2] Заполняется для несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Информированное согласие (отказ)

Информированное добровольное согласие – гарантия для всех

Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи  часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.

Кто подписывает добровольное информированное согласие?

Информированное добровольное согласия (ИДС) является неотъемлемым правом пациента. Оно заключается в добровольном принятии больным или его законным представителем предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения. Для этого врач в доступной форме дает обстоятельную информацию о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания. Добровольность в данном случае означает отсутствие принуждения в форме угроз, авторитарного навязывания врачебного мнения, подтасовки информации.

Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ было законодательно закреплено в 1993 году. В настоящее время в России информированное добровольное согласие «является необходимым условием оказания медицинской помощи» (в соответствии со ст. 20 федерального закона  № 323  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года).

Право на дачу согласия прямо связано с дееспособностью. В соответствии со ст.28 ГК РФ дети до 6 лет полностью недееспособны, и согласие за них дают законные представители. Несовершеннолетние от 6 до 18 лет ограниченно дееспособны (ст.26, 28 ГК РФ), тем не менее, с 15 лет, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подростки имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Таким образом, с 6 до 15 лет за несовершеннолетнего согласие дают законные представители, с 15 лет до 18 лет — несовершеннолетние самостоятельно, хотя при этом и могут воспользоваться помощью родителей или законных представителей, тем не менее подписывают бланк самостоятельно.

Совершеннолетние граждане дают добровольное информированное согласие самостоятельно. Совершеннолетние граждане, признанные недееспособными в судебном порядке, дают информированное добровольное согласие через опекунов.

Без согласия

В некоторых случаях добровольного информированного согласия от пациента не требуется.

Согласно ч.9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч.2  ст. 20 Закона №323-ФЗ). Экстренность показаний для медицинского вмешательства определяет консилиум врачей. В случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента.

2) В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих утвержден Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (вирусные лихорадки, лепра, малярия, сап, сибирская язва, чума и др.).

3) В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Особенности получения согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, установлены ст. 11 и 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

4) В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления).

5) При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Порядок принятия решения о медицинском вмешательстве в вышеуказанных случаях определен в ч. 10 ст. 20 Закона №323-ФЗ.

Право на отказ

Пациент имеет право полностью отказаться от медицинского вмешательства, а также потребовать его прекращения. Он может также отказаться от конкретного медицинского вмешательства при наличии выбора различных вариантов медицинских манипуляций. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медорганизации вправе подать административное исковое заявление, чтобы оспорить отказ законного представителя пациента от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, например, ребенка.

Если же законный представитель отказался от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, то он обязан известить об этом орган опеки и попечительства не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

• < Назад
• Вперёд >

Здоровье Героя Здоровье Героя | Повышение иммунитета в вашем сообществе

Вы заботитесь о них каждый день.

Давайте позаботимся об их прививках.

Мы предоставляем все инструменты, необходимые для одобрения вашего ребенка на защитную вакцинацию.

Просто нажмите ниже, чтобы загрузить форму родительского согласия, и заполните, подпишите и поставьте дату на форме, прежде чем вернуть ее в школу вашего ребенка. Мы не будем вакцинировать вашего ребенка без вашего подписанного разрешения. Если ваш ребенок уже получил прививку, вы можете запросить подтверждение прививки ниже.

Скачать форму согласия на прививку

Как это работает

В Health Hero мы являемся наиболее успешным и эффективным поставщиком внутришкольных клиник иммунизации.

Шаг 1: Мы сотрудничаем с вашей школой

Мы работаем со школой вашего ребенка, чтобы назначить дату нашей клиники. За нашей программой наблюдают сертифицированные врачи, имеющие лицензию в тех штатах, где мы обслуживаем. У них многолетний опыт работы в семейной медицине или педиатрии. Иммунизацию проводят лицензированные местные медсестры.

Шаг 2: вы даете нам согласие

Если вы хотите, чтобы ваш ребенок участвовал в нашей клинике вакцинации, просто заполните форму согласия родителей на иммунизацию из их школы и верните ее учителю вашего ребенка перед клиникой дата. Мы делаем прививки каждому желающему и имеющему право ребенку с согласия родителей, независимо от страхового покрытия.

Шаг 3: День клиники

В нашей школьной поликлинике представитель Health Hero проверит формы и заполнит документы о прививках, которые ваш ребенок заберет домой. Наши лицензированные няни обеспечат комфорт, заботу и безопасность вашего ребенка. Если ваш ребенок трусит в клинике, мы никогда не будем заставлять его делать прививку.

Запрос справки о прививках

Чтобы получить форму справки о прививках для вашего ребенка, заполните нашу форму запроса. Мы отправим вам правильную информацию по электронной почте. Запросы на подтверждение иммунизации отправляются на адрес электронной почты, указанный в форме, в течение 48–72 рабочих часов. Пожалуйста, заполните по одному запросу на каждого студента.

*В соответствии с правилами HIPPA медицинская информация должна быть защищена. Приведенная ниже информация должна соответствовать той, что была указана в форме согласия родителей. В противном случае мы не сможем выполнить ваш запрос.

Выберите вакцины, которые вам нужны Подтверждение иммунизации для этого учащегося:
InfluenzaTDaPMingococcalHPV

Если вы согласны с Условиями, установите флажок:
Я согласен с Условиями

Почему ваш ребенок должен пройти вакцинацию?

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют защищать детей от предотвратимых болезней.

Поскольку учащиеся школ ежедневно контактируют с большим количеством разных людей и находятся в группе, они подвергаются гораздо большему риску заражения и передачи болезней, чем другие. Но с помощью иммунизации мы можем уменьшить тяжесть болезней и замедлить или предотвратить их распространение. От COVID-19от гриппа до TDAP, менингококка и ВПЧ, мы сотрудничаем с вашей школой и лицензированными местными медицинскими работниками, чтобы сделать наши школьные клиники максимально безопасными и эффективными. Для получения дополнительной информации о прививках посетите сайт CDC.gov.

Информационные бюллетени CDC

Вакцины от гриппа для более 70 тысяч человек

Каждый год мы, засучив рукава, работаем бок о бок с лидерами общественного здравоохранения, чтобы уменьшить воздействие сезона гриппа.

Более 100 тыс. вакцин против COVID-19

Мы в авангарде обеспечения безопасного, надежного и эффективного доступа к вакцинам против COVID-19вакцины для детей и взрослых.

2 900+ успешных клиник

В наших клиниках не требуется медицинская страховка, они предлагаются бесплатно школам и семьям.

Согласие на иммунизацию | Immunize BC

Вы здесь

Immunize BC > Дети

На этой странице:

• Для иммунизации требуется согласие
• Я не могу привести своего ребенка к ним на прием
• Согласие зрелой несовершеннолетней
• Когда родители не согласны

Для иммунизации требуется согласие  

Для иммунизации требуется согласие. Согласие на ребенка может дать:

• Родитель, законный опекун или приемный родитель
• опекун (когда ребенок находится под повседневным присмотром взрослого, кроме родителя, и это лицо принимает решения о медицинском обслуживании ребенка, он может дать согласие на иммунизацию. Например, родственник, воспитывающий ребенка ).

Только один родитель, законный опекун или приемный родитель должен дать согласие. Вас попросят дать согласие на приеме.

В случае вакцинации в школе родители получат пакет из школы своего ребенка, содержащий форму согласия и информацию о вакцинах, в которых нуждается их ребенок. Важно прочитать всю информацию на упаковке, подписать форму согласия и вернуть ее в школу вашего ребенка.

Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните в местное отделение здравоохранения или поговорите со своим поставщиком медицинских услуг.

Я не могу привести своего ребенка к ним на прием.

Если вы не можете отвести ребенка на прием к врачу, вы можете уполномочить другого взрослого дать согласие на вакцинацию вашего ребенка.

Необходимо предоставить примечание, содержащее следующую информацию:

• Имя родителя/законного опекуна, дающего полномочия другому взрослому.
• Имя и дата рождения ребенка.
• Имя лица, которому предоставлено право давать согласие.
• Дата и подпись родителя/законного опекуна, передавшего свои полномочия другому взрослому.
• Контактные данные родителя/законного опекуна.

Согласие совершеннолетнего несовершеннолетнего

Рекомендуется и поощряется, чтобы родители или опекуны обсуждали согласие на иммунизацию со своими детьми.

Закон о младенцах гласит, что дети в возрасте до 19 лет могут дать согласие на лечение самостоятельно, если поставщик медицинских услуг уверен, что лечение отвечает наилучшим интересам ребенка и что ребенок понимает детали лечения. , включая риски и выгоды. Это включает в себя предоставление согласия на иммунизацию. Ребенок, которого поставщик медицинских услуг оценивает как способный дать согласие, называется «совершеннолетним несовершеннолетним».

Несмотря на то, что не установлен возраст, в котором ребенок может дать согласие на иммунизацию в возрасте 12 лет и младше, в большинстве случаев согласие на иммунизацию детей в возрасте 12 лет и младше дают родители или опекуны. Однако могут быть смягчающие обстоятельства, при которых ребенок этого возраста может дать свое собственное согласие. Детям старшего возраста предоставляется возможность дать согласие за себя.

Узнайте больше в файле HealthLinkBC: Закон о младенцах, согласие совершеннолетних несовершеннолетних и иммунизация.
 

Когда родители не согласны

В большинстве случаев родители соглашаются вакцинировать своих детей. Но некоторые родители не согласны. В этом разделе «Вопросы и ответы» рассматриваются распространенные вопросы, которые возникают у родителей, когда они не согласны вакцинировать своих детей.

В этом разделе «Вопросы и ответы» термин «родитель» используется для родителей или опекунов, которые имеют равные полномочия давать согласие на ребенка.

В. Требуется ли согласие обоих родителей для вакцинации ребенка в Британской Колумбии?

 

A. Нет. Для вакцинации ребенка в Британской Колумбии требуется согласие только одного родителя. Таким образом, если один из родителей приводит ребенка в клинику и хочет сделать ему прививку, поставщик медицинских услуг может дать вакцину(ы). Однако перед вакцинацией ребенка рекомендуется:

 

• Родители обсуждают вакцинацию своего ребенка друг с другом.
• Нерешительные родители имеют возможность обсудить свои вопросы или опасения с лечащим врачом своего ребенка

В. Что говорит закон, когда родители не согласны вакцинировать своих детей?

 

A. Прецедентное право на сегодняшний день (закон, основанный на решениях, вынесенных судьями в прошлом) свидетельствует о том, что суды придают большое значение рекомендациям общественного здравоохранения относительно вакцинации. Это означает, что если должностные лица органов здравоохранения определили, что вакцина безопасна и что польза от вакцинации для ребенка перевешивает любые риски, и если поставщик медицинских услуг ребенку рекомендует вакцинацию, суд, скорее всего, решит, что вакцинация является наилучшим для ребенка. интерес.

 

В. Что произойдет, если один из родителей в прошлом отказался от вакцинации?

 

А . Отказ от предложения вакцинировать ребенка действителен только в отношении этого предложения и не распространяется на будущие предложения вакцинации. Таким образом, другой родитель может привести ребенка в клинику в другое время и потребовать, чтобы ребенок был вакцинирован, а поставщик медицинских услуг может дать вакцину(ы).

 

В. Если один из родителей самостоятельно решает сделать ребенку прививку, должен ли он сообщить об этом другому родителю?

 

A. Желательно, чтобы родитель, дающий согласие на вакцинацию ребенка, сообщил другому родителю о вакцинации(ях). Другой родитель может:

 

• Эта информация понадобится при будущем медицинском посещении ребенка или в случае вспышки.
• Узнайте о прививках с помощью других средств, таких как школьная форма согласия или ребенок.

В. Может ли ребенок дать согласие на вакцинацию самостоятельно?

 

A. В зависимости от зрелости ребенка ребенок может дать согласие на вакцинацию самостоятельно. Дети в возрасте до 19 лет могут юридически давать согласие на вакцинацию, если они понимают:

 

• Что такое вакцинация.
• Преимущества и возможные реакции на вакцину.
• Риск не вакцинации.

Это называется «согласие совершеннолетнего несовершеннолетнего». Медицинский работник должен решить, способен ли ребенок дать согласие.