Согласие на прививку образец: Бланки для заполнения на вакцинацию от Covid-19

Содержание

Заявка на вакцинацию от COVID-19 — Центральная городская больница № 7

К вакцинации допускаются здоровые лица, без ограничения по возрасту, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения.

При себе иметь паспорт, полис, прививочный сертификат*, предварительно заполненную анкету.

* Прививочный сертификат является документом, утвержденным приказом МЗ РФ. Он необходим для внесения сведений о всех профилактических прививках, полученных гражданином РФ. Бланк сертификата профилактических прививок можно приобрести в киосках Роспечати, книжных магазинах, отделениях Центра Гигиены и Эпидемиологии Свердловской области.

Анкета перед вакцинацией от COVID-19

139 КБ

Образец заполнения анкеты

820 КБ

Информационное согласие на вакцинацию

201 КБ

Памятка пациента

581 КБ

Для вакцинации от COVID-19 используется вакцина Гам-Ковид-Вак (торговая марка «Спутник V») производства Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи Минздрава России.

Вакцинация проводится бесплатно по адресам:

ул. Вилонова, 33, кабинеты №219 и №220 с 8:00 до 19:00
ул. Сыромолотова, 19, кабинет №217 с 8:30 до 19:00

Доступ к дневнику самонаблюдения и электронному сертификату прививки против COVID-19

Узнать подробнее о вакцинации против COVID-19 можно на сайте вакцина.стопкоронавирус.рф

Согласие на прививку ребенку. Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них Согласие родителей на вакцинацию

Согласие на прививку ребенку вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ был утвержден нижеприведенный образец согласия на прививку ребенку или отказ от неё.

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________
фамилия, имя. отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет. несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
__________________ года рождения,
указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобио-логического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный меди-цинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при^необходи- мости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет;
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возник-новения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»
).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______ (название прививки) _____ возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ______(название прививки) ______

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______(название прививки) ______

несовершеннолетнему ___________(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся (аяся) ________(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 6 лет/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

Дата ___________

Подпись ___________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему и дал ответы на все вопросы.
Дата ___________

Врач _____(фамилия, имя, отчество)______

Любому человеку, который обратился в медицинскую организацию, обязательно предложат заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Пациентам не всегда понятно, для чего требуется заполнить и подписать этот бланк, указывая в нем свои личные данные. Кроме того, медицинские работники не всегда доступно объясняют, на что именно соглашается человек, подписавший добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (ДИС). Какими правами наделяет лечащего врача данный документ? Особенно беспокоит данный вопрос родителей несовершеннолетних детей: заполнить и подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство для их ребенка нередко предлагают не только в участковой детской поликлинике, но и в образовательном учреждении. Нужно ли подписывать ДИС или лучше оформить отказ? Для чего требуется заполнить этот документ? Какие последствия влечет за собой согласие на медицинское вмешательство и отказ от него?

Что такое медицинское вмешательство?

Под термином «медицинское вмешательство» подразумеваются любые виды обследований, процедур и манипуляций, которые выполняются медицинскими сотрудниками в отношении пациента. Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр и вопросы об имеющихся у пациента жалобах, так и трансплантация донорских органов.

Бланк ДИС

Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12.2012 г.

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

Добровольное информированное согласие — документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено. Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от 23. 04.2012 г.).

Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.

Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации — в официальном календаре прививок.

Как правильно заполнять: инструкция, образец

Каким образом следует заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство? Бланк ДИС оформляется и подписывается пациентом и лечащим врачом исключительно до начала всех и манипуляций. Обязательное условие заполнения — вся информация заполняется пациентом (законным представителем несовершеннолетнего пациента) собственноручно. Исключение из этого правила — если пациент по состоянию здоровья не имеет возможности заполнить бланк самостоятельно. В этом случае за него это сделает уполномоченный сотрудник медицинской организации.

Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже в статье.)

Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье — инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:

Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).

Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.

Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.

При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.

Дата подписания ДИС.

При заполнении пациента:

В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).

В тексте ДИС следует подчеркнуть слова «законным представителем которого я являюсь…».

Указываются (Ф.И., год рождения).

В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

На конкретные виды медицинского вмешательства требуется получить ДИС дополнительно к стандартному согласию. Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. ниже в статье).

Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.

На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие. Любые общие обозначения и фразы недопустимы. Например, при согласии на вакцинацию в ДИС должна быть указана не только процедура, но и наименование используемой вакцины.

Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?

В типовом бланке ДИС раздел «Дополнительная информация» может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.

Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.

Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?

Инструкцией также предусмотрены случаи, когда пациент по каким-либо причинам не желает заполнять ДИС на утвержденном бланке. В подобной ситуации добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство может быть написано от руки или напечатано в свободной письменной форме. Однако есть уточнение, что при самостоятельном составлении ДИС пациенту все равно обязательно следует придерживаться всех требований законодательства, установленных для ДИС на медицинское вмешательство.

Медицинское вмешательство без получения согласия пациента

В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:

Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.

В отношении лиц:

1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;

2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;

3) совершивших преступления;

4) в отношении которых проводится или судебно-психиатрическая экспертиза.

Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства

Отказ от медицинское вмешательства — законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.

Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от «отказной» части медицинских процедур.

Для этого верхняя «паспортная» часть бланка ДИС заполняется в том же порядке, что и согласие, в соответствии с инструкцией. Далее следует указать несогласие на вмешательство, запись, удостоверяющую, что о последствиях отказа медицинскими работниками проведено разъяснение. В типовом бланке отказа есть раздел для заполнения лечащим врачом, куда вносятся возможные последствия информированного отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.

Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?

Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда предполагается отказ не в целом от медицинского вмешательства, а от одной или нескольких процедур. В этой ситуации следует его оформить на специальном типовом бланке с указанием конкретной процедуры, от оказания которой отказался пациент (прил. 3 к приказу № 1177н).

Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры.

С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?

Дать информированное согласие на медицинское вмешательство может лицо, достигнувшее возраста 15 лет. Но из этого правила есть исключения, установленные законами и действующими нормативными актами. Согласие на некоторые категории медицинского вмешательства может подписать только полностью дееспособный — совершеннолетний, то есть гражданин старше восемнадцати лет или человек, получивший дееспособность досрочно в порядке, установленном законом. К таким исключениям относятся:

Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.

Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.

ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.

Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель.

Сроки действия ДИС

Строго установленных сроков действия ДИС законодательством не установлено. Единственное определение по этому поводу — согласие действует в течение всего периода оказания лечения (медицинской помощи). На практике это означает, что информированное согласие на медицинское вмешательство будет действительно на все время, пока пациент закреплен за медицинской организацией. То есть находится на стационарном, санаторном лечении или, что касается дополнительного платного оказания медуслуг, на все время действия договора с клиникой.

Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача. Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это — необязательное условие.

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС

Информирование пациента о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях — обязанность медицинской организации, установленная действующим законодательством, и условие лицензии (разрешения) на оказание данного вида услуг. Лечащий врач или медицинская организация, не оформившие должным образом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, привлекаются к административной ответственности, согласно ст. 14.1 (п. 3,4) КоаП, в виде штрафа или временного приостановления профессиональной деятельности.

Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.

Ситуация намного осложняется, если здоровью или жизни пациента был причинен вред. В случае если пострадавшему не предоставили под подпись полную и достоверную информацию о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях, пациент (или его родственники) имеет право получить полное возмещение вреда в соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 12) и Гражданским кодексом РФ (ст. 1095). Следует отметить, что при отсутствии ДИС пациент может претендовать на возмещение полученного вреда, причем независимо от того, есть ли в случившемся вина медицинской организации.

Прививка – это медицинское вмешательство. И отказаться от него без последствий может любой, но возможны последствия иной природы. Согласие (либо отказ) на прививку – право, а не обязанность человека или его законных представителей.

Данная сфера регулируется законом федерального уровня от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан…» № 323-ФЗ.

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

Подписать бланк согласия (отказа) от прививки вправе:

в отношении себя самих – дееспособные граждане;
в отношении детей младше 15 лет (несовершеннолетних, страдающих наркотической зависимостью, до 16 лет) кто-то из родителей либо тех, кто усыновил или опекает;
в отношении недееспособных граждан, признанных судом неспособными самостоятельно принимать соответствующие решения, – опекуны.

При согласии на прививку медработник обязан рассказать о том, какой препарат используется, чем опасно заболевание, каковы вероятные осложнения после применения вакцины и т.д. Если пациент (его представитель) отказывается от вакцинации, то сотрудник медучреждения, который принял подобное заявление, обязан разъяснить все возможные последствия такого шага.

Непосредственно перед процедурой пациента должен осмотреть врач, который и сделает обоснованное заключение о возможности постановки прививки с учетом состояния обследуемого.

Документальное оформление

Согласие (отказ) от вакцинации оформляется на имя руководителя медучреждения (главврача). Обычно типовой бланк предоставляет медицинский работник. Форма его не является обязательной. Имеется только формуляр, рекомендованный Минздравом.

Важно: если медучреждение отказывается предоставить форму, следует подать свою в 2 экземплярах, один из которых передается главврачу (его секретарю), второй с отметкой о регистрации сохраняется у обратившегося.

При заполнении формуляра на отказ от вакцинации следует внимательно отнестись к его содержанию. Обязательно должны быть вписаны:

персональные данные (ФИО, адрес) заявителя и его подопечного;
виды прививок;
отметка об обдуманности отказа и информированности о его последствиях;
ссылки на соответствующие законодательные акты:

ст. 19 и 20 вышеупомянутого ФЗ;
ФЗ № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. ч.2 ст. 11;
ФЗ № 77-ФЗ от 18.06.2001 г. ч.3 ст. 7.

При ошибках в содержании и оформлении формуляра медучреждение будет требовать переписать бумагу. Это формальность, которая отнимет время, но принять документ в конечном итоге обязаны.

Важно: иногда руководители детских образовательных учреждений отказываются принять непривитого ребенка, ссылаясь на Постановление от главного санврача №33 от 13.08.1992 г. Но данный документ отменен 02.11.2000 г.

Оформление согласия

Согласно закону перед вакцинацией обязаны предоставить форму №13849 от 28.04.2009 г., именуемую «Добровольное информированное согласие…». В бумаге прописаны все возможные последствия отказа. Предоставление данного бланка – скорее редкость, чем правило. Но и иные формы будут действительными.

Важно: если родители не желают, чтобы в отношении ребенка выполнялись любые медицинские манипуляции без их одобрения (прививки, реакция манту и прочее), то следует, заполняя бланк согласия (отказа) от прививок, указать там и это пожелание. Данная бумага будет действительна либо до истечения срока, указанного обратившимся, либо до достижения пациентом 15-летия. Естественно, необходимо обратить внимание медработников и воспитателя или учителя, а также руководства организации на данный факт.

Если вакцинация проведена вопреки отказу

Если ребенку поставили прививку без одобрения его родителей или даже при наличии их запрета, то следует заявить в прокуратуру, а копии обращения направить – в зависимости от ведомственной принадлежности нарушителя — в региональный департамент здравоохранения или образования.

Последствия:

учреждение, поставившее прививку, обяжут возместить ущерб. Моральные страдания будут компенсированы только на основании судебного решения;
виновные (медсестра, врач-педиатр и прочие) будут привлечены к административной или дисциплинарной ответственности. Уголовная ответственность наступит при причинении существенного вреда здоровью и наличии доказательства прямой связи между вакцинацией и наступившими последствиями.

Уколы на дому — обзор цен и качество от профессионалов

Кодировка от алкоголя уколом в вену: последствия метода и противопоказания

Согласно законодательству, прививка — медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить. Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку. Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора — ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.

Прививочная карта, или форма 063/у

Прививочная карта, или форма 063/у — документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту. Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.

Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.

Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатурой

Что указывается в прививочной карте:

паспортные данные;
дата вакцинации;
препарат, доза;
место прививки;
результат, местная реакция;
медицинские отводы;
отказ от манипуляции.

Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.

Образец бланка

Прививка — врачебная манипуляция. Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ — «Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них». В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.

Скачать необходимое заявление можно тут:

В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).

Во втором пункте записывается:

название прививки;
подчеркивается «соглашаюсь»;
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
фамилия, имя, отчество заполняющего;
дата, подпись.

Документ заполняется в двух экземплярах. Первый — остается в лечебном учреждении, второй — у пациента.

При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники. В нем необходимо указать:

название прививки;
указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
подтвердить согласие;
данные и дату рождения ребенка;
дату заполнения, подпись.

В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.

Применение документа

Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию. За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно. Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.

Закон о прививках в РФ

Проведение врачебной процедуры проводится согласно законодательству. Регламентированное выполнение манипуляции позволяет защитить свои права пациентам и медицинским работникам.

Законы, регулирующие проведение прививок:

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323 ;
«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» №77.

Прививка — врачебное вмешательство. Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.

Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:

медицинское учреждение получило лицензию;
у пациента нет противопоказаний к манипуляции;
соблюдены установленные санитарные правила;
имеется письменное согласие пациента.

Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства. В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.

Как по закону отказаться от манипуляции

Прививка — медицинская процедура, которая по закону не является обязательной. Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.

Заявление могут оформить:

совершеннолетний гражданин;
родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
опекун.

Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.

После ознакомления приступают к заполнению. При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление.
В нем должны быть:

паспортные данные заполняющего;
название прививки;
государственные законы, которыми установлено право на отказ.

После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.

К чему приводит оформление отказа:

работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;
отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.

Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.

Вакцинация: польза или вред

Вакцинация — эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма. Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий. Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.

высокая температура;
реакция на предыдущее введения — папула 8 см;
аллергическая реакция на компоненты препарата.

Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.

Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата.

Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учреждении

После проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. №19н

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————————————————————————————————————————
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
Нужное подчеркнуть.
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Свежие статьи и материалы

Образцы документов

Образцы документов, подписываемых при оформлении путёвки:

Список документов, необходимых для отправки ребенка на любую многодневную программу КП «Робинзонада»:

Паспорт одного из родителей: серия, номер, кем и когда выдан и данные о прописке. Необходим при оформлении путевки.

Анкета для родителей — заполняется online. Ссылка доступна в информационном письме после оформления брони
Информация, внесенная в анкету, поможет быстрее нам узнать особенности Вашего ребенка, чтобы мы могли организовать его отдых максимально безопасным. При этом обращаем Ваше внимание, что данные о состоянии здоровья ребенка будут переданы только медицинскому работнику.

Если Ваш ребенок отдыхает у нас не первый раз, просим анкету заполнить повторно.

Копия свидетельства о рождении или паспорта (первая страница), если ребенку уже исполнилось 14 лет. Необходима при оформлении путевки.

Копия страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (старого образца – лицевую сторону, нового образца – с двух сторон). Необходима при оформлении путевки.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления формы № 0/79у.

Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными.

Сведения о проведенных профилактических прививках.

В случае не предоставления справок, либо предоставления неправильно оформленных справок, в том числе в части соблюдения сроков, дети допущены в лагерь не будут.

Пожалуйста, ознакомьтесь с правилами оформления медицинской документации на ребенка и другими медицинскими требования пребывания на наших программах.

Перечень необходимых документов указан в разделе «Образцы документов».

Согласно Порядку оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха (Приказ Минздрава России № 327 от 13.06.2018) прием детей в организации отдыха осуществляется при наличии медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (далее – Справка), выданной медицинской организацией, в которой ребенок получает первичную медико-санитарную помощь, и отсутствии медицинских противопоказаний, инфекционных болезней и инфестации (педикулез, чесотка) в день заезда.

Перечень медицинских противопоказаний для пребывания на программах КП «РОБИНЗОНАДА»:

Соматические заболевания в острой и подострой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, в стадии декомпенсации.

Инфекционные и паразитарные болезни, в том числе с поражением глаз и кожи, инфестации (педикулез, чесотка) – в период до окончания срока изоляции.

Установленный диагноз «бактерионосительство возбудителей кишечных инфекций, дифтерии».

Сахарный диабет.

Активный туберкулез любой локализации.

Злокачественные новообразования, требующие лечения, в том числе проведения химиотерапии.

Эпилепсия, эпилептиформные расстройства.

Кахексия.

Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, а также иные психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения и (или) представляющие опасность для больного и окружающих.

Выраженные неврозы и неврозоподобные расстройства (в т. ч. энурез, энкопрес).

Хронические заболевания, требующие соблюдения назначенного лечащим врачом режима лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) (для детских лагерей палаточного типа).

Сотрясение мозга средней и тяжелой степени в течение последних 6 месяцев.

Заболевания, требующие индивидуального ухода за ребенком, в том числе тяжелые физические дефекты.

Наличие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня перед заездом.

Отсутствие профилактических прививок в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий¹.

¹ Пункт 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2004, N 35 ст.3607; 2008, N 30, ст.3616; 2013, N 27, ст.3477; N 48, ст.6165).

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления формы № 0/79у (справка)

Пожалуйста, позаботьтесь об оформлении Медицинской справки формы № 0/79у заранее – на ее оформление может понадобиться некоторое время.

Обращаем Ваше внимание, что с 2018 г. изменилась форма Медицинской справки и порядок ее получения (Приказ Минздрава России от 09.01.2018 № 2н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»).

Согласно Приказу Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. (ред. 09. 01.2018 г.) в Медицинской справке формы № 0/79у обязательно должны быть: ФИО врача, подписавшего Справку, печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, дата выдачи справки!

Узнать более подробно особенности состояния здоровья Вашего ребенка медицинским работникам поможет своевременно заполненная Вами анкета.

В случае необходимости принятия ребенком во время пребывания на программах КП «Робинзонада» лекарственных препаратов, следует предоставить заключение лечащего врача, содержащее информацию о препарате, длительности и дозировке приема, диагнозе заболевания, требующего прием лекарственных препаратов, дату выдачи. Заключение должно быть подписано лечащим врачом ребенка и заверено печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. Данная информация может быть внесена в п. 9 Медицинской справки формы № 079/у.

Справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными

Одним из медицинских противопоказаний к пребыванию детей в организации отдыха является наличие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня перед заездом.

Информация об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными должна быть подтверждена документально. Срок действия справки с внесенными сведениями об отсутствии контактов с инфекционными больными – 3 дня (например, если отъезд планируется 2 июня, справка должна быть взята не ранее 30 мая). Получить эту справку можно только в медицинской организации, в которой ребенок получает первичную медико-санитарную помощь (поликлинике по месту жительства ребенка). В поликлинике есть все сведения о заболевших инфекционными болезнями в прикрепленном к ней районе (и детях, и взрослых).

Справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными может быть предоставлена в следующем виде:

Данная информация может быть внесена в п. 14 Медицинской справки формы № 079/у при соблюдении сроков (3 дня до отъезда).

Отдельная справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными.

В последний день участия в Программе КП «Робинзонады» в медицинскую справку ребенка заносятся сведения об отсутствии (либо наличии) контакта с инфекционными больными во время его пребывания на программе.

Сведения о проведенных профилактических прививках

п. 7 Медицинской справки формы № 079/у включает информацию о проведенных профилактических прививках. Однако если Справка заполняется не в электронном виде, мы рекомендуем либо приложить копию Прививочного сертификата ребенка, либо внести сведения о проведенных профилактических прививках в специальную форму – Приложение к Медицинской справке формы № 079/у

Наличие сведений о прививке против кори является обязательным условием участия в программах КП «Робинзонада».

Мы не будем Вас убеждать в пользе вакцинации, просто хотим напомнить, что, благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн. жизней – детских жизней. 750 тысяч детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни. А каждые 10 лет сохраненной жизни обеспечивают 1% экономического роста. Вакцинация признана самым эффективным медицинским вмешательством из изобретенных человеком. Сравнимый результат дало только использование чистой питьевой воды (http://www.yaprivit.ru)

Познакомиться с Национальным календарем профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям можно здесь.

Одним из медицинских противопоказаний к пребыванию детей в организации отдыха является отсутствие профилактических прививок в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (п. 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2004, № 35 ст. 3607; 2008, № 30, ст. 3616; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165).

В настоящее время в Российской Федерации таким заболеванием является корь. В Российской Федерации, как и в Европейском регионе, а также и в других регионах мира продолжает отмечаться эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости корью. По информации Европейского регионального бюро ВОЗ за период с января по декабрь 2018 г. (данные получены из стран по состоянию на 1 февраля 2019 г.) корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран Региона. В 72 случаях заболевание закончилось летально. По данным Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации за период с января по декабрь 2018 г. в Российской Федерации корью заболело 2538 человек (1414 детей), что в 3,5 (3,0) раза выше уровня 2017 года.

Прививки по эпидемическим показаниям

Некоторые наши программы проводятся в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту (Валдайская Робинзонада, Водный поход в Карелии).

В связи с этим мы рекомендуем провести профилактическую прививку против клещевого энцефалита.

Территория лагерей, где проходят наши подмосковные и валдайские программы, перед заездом детей обрабатывается от клещей, а перед выходом ребят за территорию лагеря мы обрабатываем одежду специальными акарицидными средствами, что значительно снижает риск присасывания клеща, однако полную защиту мы не гарантируем.

О прививке нужно позаботиться заранее, лучше уже в марте-апреле. Самый простой способ — обратиться в поликлинику по месту жительства. Кроме этого, действуют специализированные центры иммунизации против клещевого энцефалита. Однако не стоит забывать, что вакцинироваться можно только в организациях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Вакцинация против клещевого энцефалита проводится по следующей схеме

Для формирования иммунитета у большинства привитых достаточно двух прививок с интервалом в 3-4 недели. При необходимости этот интервал может быть сокращен до 2-х недель (экстренная схема). После первичного курса из двух прививок иммунитет сохраняется в течение 1 года. Для выработки полноценного и длительного (не менее 3-х лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через 9-12 месяцев!!! Последняя прививка должна быть сделана не позднее, чем за 2 недели до выезда! Документально подтвержденные сведения о проведенной вакцинации против клещевого энцефалита должны быть внесены в медицинскую документацию ребенка либо приложены отдельной справкой.

Согласие на проведение прививки образец. Согласие на прививку ребенку

Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 19н
«О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Регистрационный N 13846

Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Родитель (законный представитель) подтверждает свою информированность о сути прививки, о необходимости ее проведения, возможных осложнениях и последствиях отказа от нее, о медицинской помощи при проведении прививки, о выполнении предписаний медицинских работников.

Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).

Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

Регистрационный N 13846

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. №19н

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Свежие статьи и материалы

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них


1. Я, нижеподписавшийся(аяся)

		года рождения, настоящим
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

(название прививки)

_______________
Нужное подчеркнуть.

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

(название прививки)

несовершеннолетнему

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_______________
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней» 1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок» 2).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

1
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

2
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

3
Нужное подчеркнуть.

4
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Информированное добровольное согласие — Официальный сайт ГУЗ «Детская клиническая больница №8» Волгоград

ЛИСТ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст.4, 19, 20, 22 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г №323-ФЗ
Я, __________ (родитель) дата рождения: __________
законный представитель пациента __________дата рождения: __________
находящегося на лечении, обследовании в отделении __________
ГУЗ ДКБ № 8, ознакомлен с правами и обязанностями пациента , гарантирующими пациенту:
— Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала отделения и больницы. Облегчение боли. Сохранение в тайне факта обращения пациента за медицинской помощью, а также информации о состоянии здоровья пациента, диагнозов и прочих сведений, полученных при обследовании и лечении, неразглашение посторонним лицам без моего согласия. Право на получение полной и достоверной информации о состоянии моего
здоровья. Право на отказ от медицинского обследования или иного медицинского вмешательства. Право требовать возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровьюпациента.
Я информирован о наборе медицинских услуг, предоставляемых пациенту бесплатно в соответствии с условиями и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области в медицинских организациях и учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания населению
Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
Я информирован о предстоящем объеме обследования и лечения, включающем лабораторные, функциональные, инструментальные методы диагностики, в числе которых и предусматривающие введение медицинских материалов в естественные просветы и полости внутренних органов, внутривенное введение лекарственных препаратов, необходимых для лечения пациента. Мне объяснили значение лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию (дотестовое консультирование) и о конфиденциальности результатов этого исследования, с чем я согласен.
Я доверяю медицинскому персоналу больницы и соглашаюсь на проведение медицинских манипуляций, которые гарантируются мне медицинским персоналом в строгом соответствии с утвержденными технологиями их выполнения.
Я ознакомлен с обязанностями пациента:
— Строго выполнять требования и рекомендации лечащего врача. Соблюдать в отделении и больнице тишину, чистоту и порядок. О запрете курения в больнице и на прилегающей территории больницы. Соблюдать режим, утвержденный в больнице.
— Информировать родных и близких, посещающих пациента за период лечения в больнице, о запрете курения в больнице, о режиме и порядке посещения — строго с 11:00 до 13:00 и с 16:00 до 18:45 и при наличии пропуска (разрешения) от заведующего
отделением.
Я предупрежден о последствиях нарушения больничного режима и правил внутреннего распорядка в больнице, за которые пациента могут досрочно выписать с соответствующей отметкой в листке временной нетрудоспособности: — Грубое или неуважительное отношение к персоналу. Несоблюдение рекомендаций лечащего врача. Неявку или несвоевременную явку на процедуры. Прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению.
Самовольный уход из отделения больницы. За курение в больнице и распитие спиртных напитков.
Согласно ст.9,10 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г №323-ФЗ: В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о
медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
Подпись законного представителя пациента:_________________________
с правилами ознакомлен(а) ____________________ (родитель)
Подпись пациента ____________с правилами ознакомлен(а)
(проставляется в случае достижения пациентом 14 летнего возраста).

Обязательно прочитайте:

Информированное добровольное согласие–гарантия для всех
Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.
Кто подписывает добровольное информированное согласие?
Информированное добровольное согласия(ИДС)является неотъемлемым правом пациента. Оно заключается в добровольном принятии больным или его законным представителем предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения. Для этого врач в доступной форме дает обстоятельную информацию о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантахпроцедур и
условий их оказания.
Добровольность
в данном случае означает отсутствие принуждения в форме угроз, авторитарного навязывания врачебного мнения, подтасовки информации.
Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ было законодательно закреплено в 1993 году. В настоящее время в России информированное добровольное согласие «является необходимым условием оказания медицинской помощи»(в соответствии со ст. 20 федерального закона No 323«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года).
Право на дачу согласия прямо связано с дееспособностью. В соответствии со ст.28 ГК РФ дети до 6 лет полностью недееспособны, и согласие за них дают законные представители. Несовершеннолетние от 6 до 18 лет ограниченно дееспособны (ст.26, 28 ГК РФ), тем не менее, с 15 лет, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подростки имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Таким образом, с 6 до 15 лет за несовершеннолетнего согласие
дают законные представители, с 15 лет до 18 лет — несовершеннолетние самостоятельно, хотя при этом и могут воспользоваться помощью родителей или законных представителей, тем не менее подписывают бланк самостоятельно. Совершеннолетние граждане дают добровольное информированное согласие самостоятельно. Совершеннолетние граждане, признанные недееспособными в судебном порядке, дают информированное добровольное согласие через опекунов. Без согласия В некоторых случаях добровольного информированного согласия от пациента не требуется. Согласно ч.9 ст. 20 Закона No 323-
ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители(в отношении лиц, указанных в ч.2 ст. 20 Закона No323-ФЗ). Экстренность показаний для медицинского вмешательства определяет консилиум врачей. В случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента.
2) В отношени и лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих утвержден Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 No 715 (вирусные лихорадки, лепра, малярия, сап, сибирская язва, чумаи др.).
3) В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Особенности получения согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, установлены ст. 11 и 29 Закона РФ от 02.07.1992 No 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
4) В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления).
5) При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.Порядок принятия решения о медицинском вмешательстве в вышеуказанных случаях определен в ч. 10 ст. 20 ЗаконаNo323-ФЗ.
Право на отказ
Пациент имеет право полностью отказаться от медицинского вмешательства, а также потребовать его прекращения. Он может также отказаться от конкретного медицинского вмешательства при наличии выбора различных вариантов медицинских манипуляций. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Медорганизации вправе подать административное исковое заявление, чтобы оспорить отказ законного представителя пациента от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, например, ребенка.Если же законный представитель отказался от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, то он обязан известить об этом орган опеки и попечительства не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Как заполнить согласие на прививку образец

как заполнить согласие на прививку образец

Нам выдали в школе такой бланк ,чистый разумеется ,чтобы я его заполнила ,но:ни какой. В настоящее время наблюдается достаточно большое количество отказов от прививок, в том. Согласие на прививку образец — скачать бланк, отчет, образец. Выдали в поликлинике бланк перед садиком, а образец не дали. Будущая мама, решившая уберечь своего ребенка от прививок, должна правильно заполнить бланк заявления об отказе на имя руководителя родильного дома, написать названия прививок, поставить собственную подпись и ее расшифровку, дату написания заявления, и передать его до. При согласии на прививку медработник обязан рассказать о том, какой препарат используется, чем опасно заболевание, каковы вероятные осложнения после применения вакцины и т.д. Причем нужно не просто «подмахнуть» бумажку, а заполнить имя, фамилию (свои и ребенка), год рождения, подпись и все это в двух экземплярах – как мне. Также отдельным Приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н утверждена форма информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок. Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным. Song from the Broadway revival musical On the Town I Feel Like I’m Not Out of Bed Yet lyrics. Согласие на прививку образец — скачать бланк, отчет, образец. Просьба внимательно, своевременно и правильно заполнять бланк. Подскажите, пожалуйста, как заполнить «Добровольное информированное согласие на проведение профил. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением. Поэтому, если вы твердо решили отказаться от прививок, будьте готовы взять на себя ответственность и отвечать за свои поступки. Как написать отказ от прививок, как заполнять форму отказа, как грамотно. В случае вакцинации без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с иском о Образцы некоторых документов Если отказ от прививок уже. Приказу Минздравсоцразвития России. N 19н. Новый адрес страницы приказа здесь. Вы сможете не только ознакомиться с приказом, но и скачать рекомендуемый образец согласия или отказа в удобных форматах.Правила сервировки стола презентация. Бланк должен быть заполнен по установленным правилам (существует единый образец) и без ошибок — даже помарка может привести к утрате им силы и превратит документ в ничего не значащую бумажку. В срок до 15.05.2007 года направить начальнику Управления организации медицинской помощи ФМБА России отчет о внедрении в работу подведомственных учреждений формы документов добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство нового образца. Образец согласия родителей на прививку от гриппа. Размещено на allbest.ru. Как заполнять добровольное информированное согласие на прививки для ребенка?. Я мама (Ф И О ) разрешаю сделать прививку моей дочери ,( ФИ) от клещевого энцефалита, претензий не имею . Образец бланка отказа от прививок согласия на прививки kukuzya ru. Как заполнить согласие на прививку образец. Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с. Итак, маленького ребенка можно вписать в паспорт старого образца Анкету установленного образца родителю необходимо заполнять как на нотариально заверенное согласие второго родителя на выезд ребенка с Календарь развития ребенка Календарь прививок. Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации и как правильно заполнить добровольное информированное согласие. Образец бланка отказа от прививок (согласия на прививки). Re:Как заполнять добровольное информированное согласие на прививку?. Форма отказа В принципе существует две формы отказа от прививок – устная и письменная. Как заполнять добровольное согласие на прививки для а образец. Все права на материалы опубликованные на сайте Единая информация охраняются в соответствии с законодательством Р добровольное информированное согласие на проведение прививок образец . Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец) собрание законодательства российской. Здесь собраны и разбиты на темы все рекомендации. Содержащий согласие на прививку образец документа дает конкретную информацию о том, что врач разъяснил родителю ребенка все ключевые моменты процедуры:.Поддержи наш портал, расскажи друзьям:. На бумажке очень грамотно, не придерешься, написаны выкладки из закона об иммунопрофилактике и необходимо подписать добровольное согласие на прививку (. Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от прививок утвержден Приказом Минздравсоцразвития. Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию. Добровольно даю свое согласие на проведение опроса, в том числе.. Однако, несмотря на детальную проработку большинства аспектов вакцинопрофилактики, к наиболее сложным, с практической точки зрения, относится вопрос правомерного получения и оформления, как согласия, так и отказа от прививки. В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна. Густав александрович, при его внимателен к незнакомым заполненьям опасался открыть сво. Таким образом, отказ от проведения прививок, как и добровольное согласие на проведение прививки оформляется только в письменной форме на. Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них утвержден Приказом. В лечебных учреждениях есть готовые формы, которые необходимо заполнить. Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения. Отказ от прививок — форма, право, последствия, образцы заявлений. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от Заполнить этот. Образец доверенности в фсс. Таким образом, отказ от проведения прививок, как и добровольное согласие на проведение прививки оформляется только в письменной форме на рекомендуемом бланке. Опубликовано 29 июня 2014 | Автор: mamadoktor. Добровольное информированное согласие на как заполнить Образец карты. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить.Биография на английском языке образец с переводом. Изредка как заполнить согласие на прививку образец заполнения группа дел, связанных. Писали все прививки тоже под диктовку, во избежании потом недоразумений. Образец согласия на прививку утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ (26.01. Файл закачал: Буров С. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них». Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. Как заполнить согласие на прививку образец заполнения. Официальный бланк отказа от прививок не требуется вы можете написать его в произвольной форме. Вернемся к бланку информированного добровольного согласия, которое мне было предложено заполнить в январе 2015 года, и который. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Я знаю что от прививок больше вреда чем пользы. При применении документа следует учитывать, что Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н утверждены Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, а также формы. Приказ директора на самого себя образец. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец). В детской поликлинике настаивают заполнить Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009г. Ссылки для размещения на форумах. Согласие/отказ от прививок образец заполнения. После того как прививка сделана, проверяется, сформировался ли на инфекцию адекватный иммунный ответ.

Рекомендуемый образец согласия на прививки или отказа.ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н «О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ».Заполнив один бланк можно или отказаться от прививки, или согласиться на неё.Рекомендуемый образец согласия на прививки или отказа, ПРИКАЗ от 26 января 2009 г.Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению.Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на.Добровольное информированное согласие на прививку, добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в как правильно заполнить на согласие прививок.ПРИКАЗ от 26 января 2009 г.N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право: — На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке Приложения N 4).Форма согласия на прививку от.Как правильно заполнить добровольное информированное согласие.Согласие на прививку от гриппа образец, форум многодетных родителей, образец соглашение о содержании и воспитании ребенка, образец счета на оплату.Как заполнить согласие на прививку образец заполнения выложенно Wrathcliff Как заполнить.Если пациент (его представитель) отказывается от вакцинации, то сотрудник медучреждения, который принял подобное заявление,.ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ Н.Юридическим обоснованием для отказа служит действующий закон Республики Беларусь «О Здравоохранении» от 18.06.1993 года (в редакции от 11.01.2002 года), статья 27 (Согласие на медицинское вмешательство) и статья 28 (Отказ от.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.Обязанности медсестры в ДДУ.

Информационное согласие на прививку бланк. Согласие на прививку отказ от прививки. Добровольное информированное согласие на прививку

2
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

3
Нужное подчеркнуть.

ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

(подпись)

Дата ___________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

Прививка против гриппа ____________________________

Прививка против клещевого энцефалита ____________________________

R. Манту ____________________________

Дата __________________ ____________________________

(подпись)

Врач _________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Регистрационный N 13846

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

Регистрационный N 13846

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

у или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать!

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения

Пункт 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

Пункт 2

В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Любая мама должна знать, что прививки её ребёнку — дело добровольное. Перед каждой прививкой родители пишут добровольное согласие или отказ от прививок. В нашей статье вы узнаете, что это за документ и как написать согласие и отказ от прививок в разных учреждениях.

С недавних пор законом в Российской Федерации установлено, что иммунизация ребёнка и взрослого от различных инфекционных заболеваний происходит только в добровольном порядке. А значит, вы можете отказаться от прививок вашему ребёнку в любой момент. Так, уже в роддоме можно написать заявление на отказ от прививок и сделать их позже.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация — это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное — ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Подписаться на еженедельную рассылку eduction.ru

Форма согласия на бесплатную прививку от гриппа (гриппа) — PDF

Форма согласия на прививку от гриппа — это письменное разрешение, которое дает медсестре или другому практикующему врачу добро на введение вакцины от гриппа. Он должен быть подписан пациентом или, в случае несовершеннолетнего, одним из родителей или законным опекуном.

Эта форма включает в себя ряд вопросов, которые могут помочь исключить пациентов с риском осложнений и тех, кому в противном случае вакцинация не нужна.Его следует выполнять одновременно с беседой между пациентом и врачом. Если на все вопросы в форме даны правдивые ответы и пациенту дано достаточное объяснение связанных рисков, форма может предоставить практикующему врачу некоторую защиту от ответственности.

Миллионы американцев получают вакцину от гриппа каждый год либо по собственному выбору, либо потому, что они вынуждены делать это своим работодателем. Побочные эффекты обычно незначительны. По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC), к ним относятся болезненность в месте укола, головная боль, лихорадка, тошнота и мышечные боли.Симптомы должны исчезнуть быстро — но поговорите со своим врачом, если вы испытываете длительные побочные эффекты или более серьезные проблемы, такие как затрудненное дыхание, охриплость голоса, отек, крапивница, головокружение или учащенное сердцебиение, поскольку они могут быть признаками аллергической реакции. или другое необычное осложнение.

Стандартная практика — проходить вакцинацию ежегодно. Это происходит не потому, что вакцинация против гриппа обязательно прекращается, а потому, что преобладающие штаммы гриппа меняются из года в год.

Итак, каждый год исследователи-медики делают все возможное, чтобы определить, какие штаммы гриппа нацелить. Вполне вероятно, что лучшие сорта в этом году будут отличаться от прошлогодних, поэтому, как правило, повторная вакцинация является платной.

CDC рекомендует большинству людей делать ежегодную прививку от гриппа. Сначала посоветуйтесь со своим практикующим врачом и обязательно обсудите любые вопросы или проблемы.

Для максимальной защиты сделайте прививку от гриппа в начале сезона. Пик вирусной активности может наблюдаться в любое время с осени до конца зимы или ранней весны.Но даже если вы опоздали, CDC все равно рекомендует сделать прививку.

Страница не найдена — Церковь Святого Исидора

Все теги
#GivingTuesday
1.1
10 минут
2019 г.
2020 г.
Подтверждение 2020
2021 г.
5:30
5к
60 лет
заброшенный
Abba
аборт
злоупотреблять
принятие
принимая
сопровождение
достижение
достижение
действия
Мероприятия
объявление
Ad Altar Dei
Добавить что — нибудь
добавление
администратор
признать недостатки
перенимать поток
Обожание
пришествие
адвент серия
пропаганда
агония
Альбом
тревога
все святые
День всех святых
день всех святых 2017
День мертвых
День всех душ 2017
Аллилуиа
милостыня
один
уход за алтарем
сервер алтаря
алтарное общество
Эми
Эми Риги
якорь
ангелы
Ангелы носят платья
сердитый
животное
Энн Де Рей
Энн ДеРей
Раздражать
Благовещение
помазание
помазание больных
антифоны
беспокойство
аод
извинения
апостол
апостолы
приложение
одежда
яблочная музыка
признательность
опасающийся
Архангелы
Архиепископия
аргумент
высокомерие
высокомерный
Изобразительное искусство
статья
статьи
артефакты
произведение искусства
Вознесение
здоровье вознесения
Ascension Press
Пепельная Среда
пепел
помощь
помощник пастора
предположение
атеизм
атеист
спортсмены
Спортивное
посещаемость
внимание
внимательный
отношение
отношения
август
тети
Остин
Остин Католик
осень
средний
Мститель
Пробудить
пробудить служение
награда
осведомленность
младенцы
детская кладовая
обратно в школу
продажа выпечки
Остаток средств
группа
крещение
Крещение
крещение Господне
призыв к крещению
Варфоломей
бейсбол
Корзина
баскетбол
батарейки
успокойся и знай
плодоносят
Блаженства
Красота
стать католиком
стать католиком
пиво
полагать
верить в Бога
благословение
предатель
библия
изучение Библии
фанатизм
Горький
одеяла
благослови их
благословенная мать
благословение
одеяла благословения
благословения
слепой
слепота
кровавый драйв
Тело и кровь
костер
книга
книжное исследование
Бутылочный привод
бойскауты
хлеб
выпечка хлеба
благословение хлеба
хлеб жизни
завтрак
ломая барьеры
пробираясь через
жених
мост
донести слово до сообщества
транслировать
с разбитым сердцем
Строить
построить сообщество
строительство
строительство сообщества
Buletin
Бюллетень
бюллетень август
бюллетень сентябрь
бюллетени
груз
бизнес
управляющий делами
занятый
Занятый католик
занятая жизнь
по номерам
Цезарь
Каин и Авель
вызов
Кандидат
кандидаты
свеча
Сретение
конфеты
капуцин
Капуцин отступление
карточная вечеринка
открытки
забота
карьера
гвоздики
нести крест
казино
забрось свою сеть
катехизатор
координатор катехизатора
катехизаторы
катехумены
католический
католическое образование
Католическая вера
католическая школа
неделя католических школ
католики
кошки
причина
праздник
сотовые телефоны
вызов
вызовы
менять
Часовня
венок
персонаж
благотворительность
чат
проверять
проверять
курица
ребенок
жестокое обращение с ребенком
Божье дитя
по-детски
дети
детский
детский хор
детская литургия слова
чип на твоем плече
шоколад
выбор
хор
Крис
Крис Козловски
Крис Томлин
Христос
Христос среди нас
Христос явил
христос король
христианская музыка
христианское служение
Христиане
рождество
рождественский бюллетень
Рождественская открытка
рождественские украшения
Рождественский сочельник
Рождественская месса
Рождественский сезон
церковь
церковная лига
пикник в церкви
церкви
круг благодати
город
гражданский
Клэр Тупин
Расписание занятий
классы
уборка
уборка
духовенство
Клинтонский совет водораздела
одеть
одежда
clw
со-искупители
пальто
дерзкий
кофе
холодный
комедия
комфорт
команда
заповедь
Заповеди
коммерческий
комиссия
обязательство
Приверженность Иисусу
Общие основания
причастие
Сообщество
сострадание
сострадательный
композитор
компьютер
зачатие
концерт
осуждать
осуждение
конус
признание
признания
уверенность
Подтверждение
противостояние
Соединять
соединить достижимую сборку
соединение
точка соединения
заразительный
созерцание
созерцательный
современный
вклад
взносы
преобразование св.Павел
перерабатывать
печенье
Готовка
Точка соединения
Коринфянам
коронавирус
корпус Кристи
Кори Эсбери
костюмы
диван
пары
храбрость
двор
завет
COVID-19
COVID-19
коллеги
ремесло
создание
критика
критиковать
вязание крючком
Пересекать
кресты
распятие
жестокий
К. С. Льюис
CSA
детеныши разведчиков
опекун
милый
CYO
папа
папы
ежедневно
ежедневная проповедь
ежедневная масса
повседневные дела
daily_homily
темный режим
тьма
Дэвид Хаас
день размышлений
ДЭА
диакон
дьякон билл
дьякон джефф
Дьякон Том
глухота
сделки
покойный
декабрьские бюллетени
решения
отклонить
дела
избавь меня Иисус
демонстрация
отправился
депрессия
пустыня
дизайн
желание
Десерт
Детройт
Детройт Тайгерс
сахарный диабет
различия
трудности
обед
Направления
директор
разногласия
ученик
ученики
отключен
обсуждение
разрешение
утилизация
отвлекающие факторы
бедствие
распределение
разделенный
божественная милость
разделение
подразделения
расторжение брака
доктор
собак

Жители и персонал должны подписать формы согласия на вакцинацию

В то время как медицинские работники первой линии во Флориде начали получать вакцинацию от COVID-19 в понедельник, может пройти немного, но больше времени, прежде чем пациенты, получающие долгосрочную медицинскую помощь, начнут делать прививки .

Что нужно знать

Жильцы и персонал учреждений длительного ухода должны подписать формы согласия перед вакцинацией

FDOH требует, чтобы все документы были завершены до отправки забастовочной группы на объект

Вакцинация в учреждениях длительного ухода может начаться в конце недели, согласно FDOH

На пресс-конференции в больнице общего профиля Тампы в понедельник губернатор Рон ДеСантис сказал, что Флорида получит еще около 20 000 доз вакцины Pfizer во вторник.Они будут использоваться в рамках новой пилотной программы штата по вакцинации лиц, находящихся в условиях длительного ухода.

Но, согласно Министерству здравоохранения Флориды, эти усилия, скорее всего, не начнутся немедленно, потому что жители и персонал должны сначала подписать формы согласия.

«Частично проблема заключается в большой административной задаче получения согласия тех, кто будет вакцинирован», — сказал представитель FDOH Том Иовино.

Иовино сказал, что процесс не может начаться до тех пор, пока вакцина Pfizer не получит разрешение на экстренное использование от FDA и не предоставит прилагаемый информационный бюллетень.Информационный бюллетень включает информацию о составе вакцины и возможных побочных эффектах. Те, кто получает вакцину, должны подтвердить, что получили эту информацию, давая свое согласие. Это может занять больше времени, если житель не может подписаться и необходимо найти доверенность на медицинское обслуживание.

Иовино сказал, что все документы необходимы, чтобы точно определить, сколько человек будет вакцинировано в учреждении, прежде чем можно будет отправить ударную группу.

Предыдущий охват вакциной против COVID-19

«У этого очень ограниченный срок хранения, и мы не хотим тратить впустую какие-либо дозы», — сказал Иовино, добавив, что первые вакцинации в учреждениях могут начаться в среду или четверг.

Представитель

FHCA Кристен Кнапп заявила, что учреждения прилагают все усилия, чтобы получить формы согласия не только от FDOH для пилотной программы, но и от CVS и Walgreens, аптек, которые будут проводить большинство прививок LTC в рамках федеральное партнерство.

Согласие на прививку образец: Бланки для заполнения на вакцинацию от Covid-19

Заявка на вакцинацию от COVID-19 — Центральная городская больница № 7

Что такое медицинское вмешательство?

Бланк ДИС

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

Как правильно заполнять: инструкция, образец

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?

Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?

Медицинское вмешательство без получения согласия пациента

Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства

Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?

С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?

Сроки действия ДИС

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

Документальное оформление

Оформление согласия

Если вакцинация проведена вопреки отказу

Прививочная карта, или форма 063/у

Образец бланка

Применение документа

Закон о прививках в РФ

Как по закону отказаться от манипуляции

Вакцинация: польза или вред

Образцы документов

Согласие на проведение прививки образец. Согласие на прививку ребенку

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Информированное добровольное согласие — Официальный сайт ГУЗ «Детская клиническая больница №8» Волгоград

Как заполнить согласие на прививку образец

Информационное согласие на прививку бланк. Согласие на прививку отказ от прививки. Добровольное информированное согласие на прививку

Добровольное информированное согласие на прививку

Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения

Пункт 1

Пункт 2

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Согласие/отказ на прививку Манту

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Форма согласия на бесплатную прививку от гриппа (гриппа) — PDF

Страница не найдена — Церковь Святого Исидора

Жители и персонал должны подписать формы согласия на вакцинацию

Добавить комментарий Отменить ответ