Склеродермия | «Кожно-венерологический диспансер №6»

Склеродермия – это заболевание, при котором происходит поражение соединительной ткани. Проявляется болезнь в виде уплотнений.

Что собой представляет склеродермия

К причинам, способствующим развитию склеродермии, относят:

• стрессовые ситуации,
• переохлаждение организма,
• тяжелые и хронические инфекционные заболевания,
• облучение,
• химические препараты.

Немаловажную роль в развитии заболевания играет нарушение функций фибробластов и прочих клеток, выделяющих коллаген. Главное значение имеет реакция аутоиммунной системы на коллаген. Предположительно разные нарушения эндокринной системы, обмена веществ и прочих, вместе с негативным воздействием внешних факторов, создают благоприятные условия для развития патологий в системе соединительной ткани как кожного покрова и сосудов, так и органов пищеварения, печени, легких и т.д.

Кинические симптомы склеродермии

Склеродермия поражает практически все органы и системы человека. Поэтому данное заболевание считается трудноизлечимым. Изначально страдает кожа. По этому признаку и диагностируют это заболевание. Очаговая форма проявляется в виде небольшого количества округлых очагов поражения.

По ходу развития склеродермии они проходят три этапа:

1. Появляются пятна – вначале склеродермия проявляется слабо: возникает одно или несколько пятен сиренево-розового цвета, округлой или овальной формы.
2. Пятна превращаются в бляшки – далее в центре пятна образуется уплотнение, которое с течением болезни превращается в плотную бляшку с гладкой блестящей поверхностью белого или желтого цвета.
3. Возникают атрофии.

Виды склеродермии и её локализация

Самыми распространенными видам и более изученными считают системную и органическую склеродермию.

• Системная – поражает много органов и тканей человека. Есть разновидность системной склеродермии — диффузная. Это редкая форма встречается всего у 5% пациентов. Данная форма опасна тем, что негативные изменения происходят во внутренних органах, поэтому исход ее печальный.
• Органическая – отражается обычно на коже и на близлежащих к ней слоях,  другие части организма при этом не страдают.
• Бляшечная склеродермия – это один из видов  локализованной склеродермии. Образуется некоторое количество пятен. Очень часто пятна появляются именно там, где была повреждена кожа.
• Линейной склеродермией  обычно страдают малыши. Место локализации  заболевания – лоб, с течением  болезни оно продвигается в сторону волос.
• В случае проявления склеродермии на ногах возможно возникновение трофических язв. Бывает, что в семье этим заболеванием страдают несколько человек. Редко встречается кольцевидная форма болезни.
• Генерализованная  форма  склеродермии поражает большие площади тела. Очень часто встречается у детей, хотя взрослые тоже не застрахованы.
• Заболевания белых пятен обычно бывает у женщин.  При подкожной склеродермии кожа становится толстой и грубой.

Осложнения при склеродермии

Стандартная картина — это вздувшиеся и покрасневшие участки  кожи  на  голове  и  кистях. Помимо этого, часто в данных участках нарушается кровообращение, появляются нарывы, меняется форма ногтя, выпадают волосы. Меняются черты лица, появляются морщины. Кожа теряет свои качества. Случается, что болезнь  захватывает  не  только голову и руки, но и другие участки тела. В этом случае болезнь называется диффузной склеродермией, если же поражены только определенные участки тела, то это лимитированная склеродермия.

Случается, что болезнь поражает мышечную систему. От этого мышечные волокна деформируются, отмирают некоторые фрагменты, объем мышечной ткани становится меньше, а связки, напротив, становятся больше. Если болезнь дает осложнение на скелет человека, то деформируются пальцы на всех конечностях. Это тоже один из признаков склеродермии. Примерно у 50% больных склеродермией страдают и органы пищеварительного тракта. Если провести УЗИ этих органов и обнаружатся их изменения, это тоже будет признаком склеродермии. Помимо этого, практически две трети  пациентов страдают проблемами с работой сердца и легких.

Приглашаем Вас на обследование и консультацию в «КВД № 6».

Наши врачи готовы оказать квалифицированную медицинскую помощь и дать консультацию по всем волнующим Вас вопросам.

Наш адрес: СПб, ул. Летчика Пилютова, 41

Режим работы:
• по рабочим дням 9.00–20.00
• суббота (неотложная помощь) 9.00-15.00

Телефон регистратуры: 744-2715

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

13141516171819

20212223242526

27282930   

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

цены на лечение, симптомы и диагностика склеродермии в «СМ-Клиника»

Характерными признаками склеродермии считается отек и уплотнение кожи, снижение ее эластичности. Это провоцирует трудности при движениях. Болезнь сопровождается микроциркуляторными и воспалительными нарушениями, а также фиброзным перерождением тканей.

Наиболее ранним проявлением является синдром Рейно, который обнаруживается у 95% пациентов. Это спазм сосудов, возникающий на фоне стресса, волнения, сильных переживаний или вследствие воздействия холода. Чаще всего проявляется в области кистей, лица, шеи, ушей. Симптомы следующие:

• кожа становится мраморной, покрывается белыми пятнами;
• затем окрас становится фиолетовым или синеватым;
• появляется ощущение покалывания или бегающих мурашек;
• через время цвет кожи становится нормальным.

Синдром Рейно может присутствовать годами, предшествуя другим признакам склеродермии, главным из которых выступает утолщение отдельных участков кожи. Чаще всего эти зоны расположены на лице, кистях, туловище. Сначала отек покровов наблюдается только по утрам. Кожа выглядит разглаженной, блестящей. Возможно изменение цвета (становится красноватой или, наоборот, светлеет). В это время больному трудно двигать пальцами, собрать ладонь в кулак. При очаговой форме вокруг измененных участков образуется «венец» из папул фиолетового оттенка. При системной склеродермии границы высыпаний стертые.

Спустя некоторое время, кожа уплотняется. На этом фоне появляется тугоподвижность пальцев и нарушения мимики. Возможно образование подкожных кальцинатов, которые вскрываются с выделением белой крошковатой массы. В случае травм происходит их нагноение. Расширенные мелкие сосуды кожи образуют красные звездочки, диаметром в несколько миллиметров. При надавливании пальцем они исчезают.

Другими признаками склеродермии могут быть:

• боли в суставах, отек, нарушения подвижности;
• мышечные боли;
• слабость в теле;
• необоснованная потеря веса;
• быстрая утомляемость;
• раздражительность.

Склеродермия может поражать и внутренние органы. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается пищеварительный тракт. Первым поражается пищевод, из-за чего человек страдает от дискомфорта при глотании, частой изжоги, чувства быстрого насыщения. При повреждении кишечника появляется постоянное вздутие и запоры.

При фиброзе легких появляется одышка, которая постепенно нарастает и беспокоит больного даже в состоянии покоя. Появляется мучительный сухой кашель. Вовлечение в процесс сердца приводит к нарушениям дыхания и аритмиям.

Системная склеродермия — симптомы, диагностика, лечение

Рассказывает Евгений Жиляев, 

профессор, д.м.н., врач высшей категории.

Системная склеродермия – это медицинский термин обозначающий группу заболеваний соединительной ткани, которые характеризуются поражением кожи, сосудов и тканей внутренних органов. 

Виды системной склеродермии

Выделяют 2 типа склеродермии: локализованную, которая поражает кожу и близлежащие ткани; и системную, при которой страдает не только кожа, но и внутренние органы (сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт). Причины развития заболевания не известны. Это заболевание не наследуется, но генетическая предрасположенность играет роль при воздействии факторов внешней среды (воздействие кремния, некоторых химических веществ, радиации или радиотерапии).

Симптомы системной склеродермии

Проявления заболевания разнообразны и могут варьироваться в зависимости от локализации процесса.

Для склеродермии характерны изменения кожи, сначала в виде припухлости, а затем в виде ее истончения и уплотнения. Кожа выглядит натянутой, блестящей (вощёной), более темной, чем здоровые участки, может беспокоить зуд.  В некоторых случаях изменения ограничиваются кожей пальцев рук, реже ног (склеродактилия). При поражении кожи головы заостряются черты лица (тонкие губы, «птичий» нос, истончение ушных раковин), формируются вертикальные складки вокруг рта (кисетный рот), лицо становится похожим на маску. Из-за снижения эластичности и разрастания фиброзной ткани суставы теряют свою подвижность, формируются контрактуры (ограничение амплитуды движений в суставах). 

К частым проявлениям заболевания относят феномен Рейно, при котором в результате спазма мелких кровеносных сосудов пальцы рук и ног меняют свой окрас.  Классически описывается трехфазность этого явления, в первую фазу пальцы бледнеют, во вторую — синеют, а в заключении краснеют. Но в реальной жизни такой строгой последовательности может не наблюдаться. Провоцирующим фактором является холод, иногда также и эмоциональное напряжение. 

При длительном течении склеродермии нередко наблюдается кальциноз (отложения кальция в коже и подкожных структурах), который локализуется преимущественно в области кистей, предплечий, локтевых и коленных суставов. 

Вовлечение в процесс пищевода приводит к нарушению его функции. Развивается рефлюкс — заброс желудочного содержимого в пищевод. Это повреждает слизистую пищевода, что в итоге приводит к рубцеванию и сужению пищевода (стриктура).  В этом случае пациента беспокоит изжога,  боль за грудиной, он испытывает затруднения при глотании пищи. Перестройка клеток эпителия пищевода повышает риск злокачественного новообразования — аденокарциномы пищевода. Поражение кишечника проявляется нарушением процессов пищеварения и проявляется в виде диареи, боли в животе, потери массы тела, анемии и общей слабости. 

Поражение ткани легких приводит к появлению признаков дыхательной недостаточности (одышка, чувство нехватки воздуха). Повышается давление в легочной артерии, развивается состояние, называемое легочная гипертензия. Это значительно увеличивает нагрузку на сердце и приводит к его дисфункции. Другое серьезное осложнение заболевания – сердечные аритмии.

Не менее опасным является поражение ткани почек с развитием злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточности. 

CREST — синдром это комплекс проявлений ограниченной склеродермии. Это аббревиатура,  где каждая буква обозначает определенный симптом.  C — Кальциноз — с англ. Саlcinosis, R — Рейно (феномен) — с англ. Raynaud’s phenomenon, E – дисфункция пищевода — с англ. esophageal dysmotility, S — Склеродактилия — с англ. Sclerodactyly, T — Телеангиоэктазия — с англ. Telangiectasias. 

Диагностика системной склеродермии

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни, биопсии пораженных участков, капилляроскопии, лабораторных исследований. В ряде случаев целесообразно проведение таких исследований как эзофагогастроскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография, биопсии почек. Почти у 100% пациентов с системной склеродермией и у большинства с локализованной в крови обнаруживается антинуклеарный фактор, у 25-30% антитела к центромерам, у 20-30% антитела топоизомеразе I (антиген Scl-70), у 20-30% антитела к РНК-полимеразам I, II, III, в некоторых случаях выявляются антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B. Менее специфичные изменения можно обнаружить в общем анализе крови (анемия).

Лечение системной склеродермии

На сегодняшний день заболевание не излечимо. Терапия в большинстве случаев проводится симптоматически в зависимости от распространенности и локализации процесса, а также выраженности симптомов.

Пациенты с диффузным поражением кожи, интерстициальным процессом в легких, миокардитом, миозитом получают иммуносупрессивную терапию (циклофосфомид, азатиоприн,  анти-CD20 терапия, метотрексат). Цель такого лечения — замедлить прогрессию и снизить тяжесть осложнений системной склеродермии.

При лечении феномена Рейно особенно важным являются отказ от курения, исключение пребывания на холоде (ношение варежек и перчаток), профилактика эмоционального перенапряжения, отказ от употребления определенных лекарственных средств  (амфетамин, эрготамин, настойки трав, содержащие эфедру, некоторые средства, использующиеся для лечения дефицита внимания и др.).  В лечебных целях используются препараты из группы блокаторов кальциевых каналов, а при их неэффективности ингибиторы фосфодиэстеразы, аналоги простациклина, блокаторы эндотелиновых рецепторов. 

В виду разнообразия проявлений заболевания подбор терапии должен осуществляться только лечащим врачом. Специалист составляет индивидуальный терапевтический план для каждого пациента. 

Преимущества Европейского медицинского центра (ЕМС)

1. Амбулаторное наблюдение ревматологом терапевтической клиники, купирование симптомов и подбор оптимальной терапии. В команде врачей ЕМС главный ревматолог г. Москвы, профессор Евгений Валерьевич Жиляев.

2. 2. Широкие диагностические возможности: инструментальные и лабораторные методы обследования. Консультации специалистов смежных специальностей при необходимости.

3. 3. В сложных случаях организуется консилиум из профильных специалистов для выработки наиболее оптимальной тактики лечения.

4. 4. Возможность госпитализации для проведения обследования и лечения в комфортабельном стационаре ЕМС.

5. 5. Экстренная и неотложная помощь в клинике, вызов врача на дом по Москве и Московской области (до 50 км от МКАД).

Автор: Евгений Жиляев, главный ревматолог Москвы, профессор, д.м.н., врач высшей категории.

Системная склеродермия

Что такое юношеская склеродермия?
Склеродермия — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с развитием характерного локального или генерализованного фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов. Фиброз – процесс замещения нормальной ткани кожи, мышц, внутренних органов соединительной тканью (рубцовой), что является необратимым процессом и ведет к деформации, нарушению роста и развития пораженной части тела, уменьшению функциональной способности пораженного органа. Системная склеродермия – отличается вовлечением внутренних органов. Ограниченная склеродермия — фиброз ограничивается кожей, подкожной клетчаткой, мышцами.

Как часто встречается склеродермия?
Распространенность склеродермии у взрослых варьирует и составляет 2,7-12 случаев на 1 млн. населения. У детей истинная частота склеродермии не известна, преобладают ее очаговые формы, частота которых намного выше системных. У девочек и женщин склеродермия встречается в 2-4 раза чаще, соотношение М:Ж составляет 1:3-4. Пик развития болезни у детей приходится на возраст 4-7 лет. В последние годы склеродермия встречается чаще как в связи с истинным ростом заболеваемости, так и за счет совершенствования диагностики.

Почему возникает юношеская склеродермия?
Этиология и патогенез данного заболевания не до конца известны. Придают значение вирусным, генетическим, иммунным и нейроэндокринным механизмам. Некоторые авторы связывают появление склеродермии с вирусными инфекциями (герпетическими и ретровирусами). У детей склеродермия часто возникает после интеркуррентных инфекций, прививок, стрессов, физических и психических травм, охлаждения, инсоляции, приема или внутримышечного введения лекарств на фоне имеющихся у них нейроэндокринных расстройств и генетической предрасположенности. Генетическая предрасположенность к развитию склеродермии доказывается преобладанием среди больных носителей HLA-DR антигенов, характерных для аутоиммунных заболеваний в целом. Генетическая предрасположенность и внутриутробные инфекции обеспечивают своеобразный фон, а неблагоприятные факторы внешней среды выступают в роли провоцирующих в начале или при развитии обострений склеродермии. 
В основе развития заболевания лежит аутоиммунное воспаление, связанное с преобладанием активированных макрофагов, выделяющих провоспалительные и фиброгенные цитокины. Для развития системной склеродермии характерно образование специфических антинуклеарных аутоантител — антицентромерных (АЦА) и антитопоизомеразных (АТА). Ведущее место в патогенезе болезни имеют микроциркуляторные нарушения, сужение и закрытие капилляров, нейродистрофические процессы. В конечном итоге развивается активация фибробластов, перестройка соединительной ткани, развивается фиброз.

Опасна ли юношеская склеродермия?
Несмотря на прогрессирующий характер течения склеродермии, прогноз в отношении жизни остается благоприятным. У детей чаще, чем у взрослых, отмечается развитие ограниченных форм болезни и намного реже и позже – системных. При поверхностных очаговых формах болезни после разрешения очагов остаются лишь косметические дефекты вследствие атрофии кожи. При глубоких формах – развивается атрофия кожи, жировой, мышечной ткани, формируются контрактуры суставов (вынужденное положение, нарушение функции). Гемисклеродермия, очаговая линейная склеродермия могут приводить к развитию выраженной асимметрии, нарушению роста пораженных конечностей, ребенок инвалидизирует. Основными факторами, определяющими прогноз склеродермии, являются: возраст начала заболевания, характер течения, распространенность поражения, вовлечение в процесс внутренних органов, своевременность и адекватность проводимой терапии.

Как проявляется юношеская склеродермия?
Различают ограниченную и системную склеродермию.
Системная склеродермия — прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, почек, пищеварительного тракта) и распространенными сосудистыми нарушениями (синдром Рейно), в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза сосудов по типу облитерирующего эндартериита. 
Клиническая картина отличается разнообразием, отражающим системный характер болезни и варьирует от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализованных, быстропрогрессирующих.
Ограниченная склеродермия встречается у детей наиболее часто. В зависимости от формы очагов выделяют бляшечную, линейную и смешанную форму. Гемисклеродермия – одностороннее поражение кожи по ходу сосудисто-нервного пучка.
Поражение кожи: 
•Склеродермические изменения – проходят определенные этапы развития: воспалительный плотный отек с покраснением или венчиком покраснения по периферии очага, уплотнение, атрофия с формированием характерного блеска, выпадением волос, снижением эластичности. Об активности склеродермии свидетельствует нарастающая плотность или появление новых очагов.
•Трофические нарушения – изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение
•Гиперпигментация кожных покровов, чередующаяся с участками депигментации 
•Подчеркнутый сосудистый рисунок, телеангиэктазии (преимущественно на лице и туловище)
•У отдельных больных – очаговое поражение кожи сочетается с поражением слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, фарингит)
•Синдром Рейно – частое, нередко первоначальное и генерализованное проявление системной склеродермии: спазм сосудов кистей и стоп (Рис. 4), нередко онемение и побеление в области губ, части лица, кончика языка, возможны мигренеподобные головные боли.
Суставной синдром – нередко один из начальных признаков системной склеродермии, характеризуется полиартралгиями, развитием полиартрита с преобладанием фиброзно-индуративных изменений околосуставных тканей, развитием контрактур (тугоподвижности) без деструкции (разрушения) суставов.
Поражение скелетных мышц: 
•Фиброзный интерстициальный миозит или миопатия с разрастанием соединительной ткани и уменьшением мышечной массы.
Поражения костей: уменьшение и истончение ногтевых фаланг, как следствие сосудисто-трофических нарушений (клинически – укорочение и деформация пальцев).
Кальциноз мягких тканей:преимущественно в области пальцев рук и вокруг суставов появление плотных узелков.
Поражение пищеварительного тракта:
• Клинико-инструментальная картина эзофагита – затруднения при проглатывании пищи, отрыжка, изжога, боли за грудиной. При обследовании: диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики, признаки воспаления.
• Реже – склеродермический дуоденит, поражение тонкой или толстой кишок (синдром нарушения всасывания, запоры)
Поражение органов дыхания:
•Диффузный пневмосклероз нижних отделов легких, приводящий к формированию дыхательной недостаточности.
•Легочная гипертензия
Поражение сердца:
•Поражение сердечной мышцы (фиброзирование, сосудистые нарушения, некоронарогенный кардиосклероз) – увеличение размеров сердца, нарушение ритма; признаки ишемии миокарда, снижение сократительной способности 
•Поражение клапанов сердца – возможно формирование порока
•Перикардит (сепарация листков перикарда при ЭхоКГ)
Поражение почек:
•минимальные изменения мочевого осадка, нарушение функции проксимальных канальцев
•синдром истинной «склеродермической почки»,  как результат острого кортикального некроза (крайне редок)
Общие проявления — значительная потеря массы тела в период генерализации или прогрессировании болезни.

Как диагностируется юношеская склеродермия?
Пациенту с подозрением на склеродермию необходимо полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в специализированном стационаре для оценки степени тяжести заболевания, распространенности процесса, наличия системных проявлений и назначения адекватной терапии. Диагноз ограниченной или системной склеродермии ставится на основании типичной клинической картины. Лабораторные данные мало специфичны.

Какие существуют методы лечения и профилактики развития осложнений при юношеской склеродермии?
Лечение зависит от стадии, активности и длительности патологического процесса.
Цель лечения: ликвидация системного и локального иммунного воспаления, нормализация микроциркуляции и сосудистых расстройств, подавление процессов фиброзирования и избыточного отложения коллагена, восстановление нарушенных функций.
Лекарственная терапия
Противовоспалительная и иммуносупрессивная 
•Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) – макс доза1-0,5 мг/кг/сут 1-2 мес, длительная поддерживающая
•Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил)
•Цитостатики (метотрексат, циклофосфан) – при высокой активности заболевания
Базисная противофиброзная
•Купренил (Д-пеницилламин, диметилцистеин) — воздействует на фибробласты, гладкомышечные клетки на внутриклеточном уровне, обладает слабым иммуносупрессивным действием. Клинически вызывает отчетливое уменьшение уплотнения кожи, подкодной жировой клетчатки, мышц, уменьшает выраженность контрактур, патологии со стороны внутренних органов. 
Лечение купренилом начинают с малой дозы (50 мг/сут) и доводят до 5-8 мг/кг/сут и проводят длительно (2-6 лет) до уменьшения или исчезновения фиброза
•Хондропротекторы – румалон, структум – слабое антифиброзное действие при глубоких формах СД
Сосудистые препараты
•Рутиноиды (эскузан, венорутон, троксевазин) – укрепляют сосудистую стенку
•Дезагреганты (курантил, трентал)
•Вазодилататоры из группы блокаторов кальциевых каналов (коринфар) – антиишемическое действие в отношении периферической (синдром Рейно) и висцеральной (легочная и почечная гипертензия) патологии
•Ингибиторы АПФ (каптоприл) сосудорасширяющий эффект 
Тактика лечения: комбинация препаратов используемых на различных стадиях кожного процесса
Местная терапия (сочетают с медикаментозным лечением)
Мазевые аппликации с гепарином, троксевазином, гидрокортизоном, индометацином, мадекассолом, хондроитинсульфатом, витаминами А и Е и их комбинации (мазь гепадим, хондроксид, контратубекс, лидаза) 
Фонофорез растворов, эмульсий, мазей.

Как предотвратить развитие юношеской склеродермии?
Предотвратить развития системной склеродермии невозможно из-за отсутствия точных данных о причин ах их возникновения.
Вторичная профилактика – для уменьшения риска развития обострений необходимо соблюдение следующих правил:
избегать инсоляции (нахождения под воздействием прямых солнечных лучей)
избегать переохлаждения
избегать воздействия вибрации
уменьшить контакты с инфекциям
противопоказано проведение профилактических прививок, использование препаратов стимулирующих иммунитет (ликопид, тактивин, иммуноферон, виферон и др.)

Лечение ограниченной склеродермии метотрексатом uMEDp

Ограниченная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани с поражением кожи и подлежащих тканей, которое характеризуется появлением очагов склероза на фоне воспалительных явлений (эритемы, отека) и последующей атрофией, а также гипо- и гиперпигментацией кожи. 

В последнее время ограниченная склеродермия все чаще встречается в клинической практике. Возрастание заболеваемости, особенно среди социально активных групп населения, влечет за собой необходимость поиска эффективных методов лечения. 

До недавнего времени препаратами первой линии считались препараты пенициллинового ряда. Однако применение данных лекарственных средств не всегда приводило к желаемым результатам. У некоторых больных на фоне такой терапии продолжали появляться высыпания, сохранялся «венчик роста» по периферии старых пятен. В связи с этим алгоритм лечения был пересмотрен. В настоящее время, согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с ограниченной склеродермией, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2012 № 1591н, в качестве первой линии рекомендованы глюкокортикостероиды. Однако в зарубежной литературе большое внимание уделяется применению при ограниченной склеродермии метотрексата или комбинации метотрексата с глюкокортикостероидами. 

Рис. 1. Пациентка Г. до лечения метотрексатом

Рис. 2. Пациентка Г. после лечения метотрексатом

Введение

Ограниченная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется нарушением микроциркуляции и синтеза коллагена, воспалением, аутоиммунной и тканевой реконструкцией. Патологией чаще страдают женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Этиология ограниченной склеродермии остается не до конца понятной. На ее развитие могут влиять генетические факторы, сопутствующие заболевания. В настоящее время большое значение отводится нарушению клеточного и гуморального иммунитета, а также выработке аутоантител против компонентов клетки. Именно поэтому для лечения данного дерматоза применяются иммуносупрессанты.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с ограниченной склеродермией, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2012 № 1591н, в качестве препаратов первой линии показаны глюкокортикостероиды. Несмотря на то что данный метод лечения позволяет достичь хорошего результата, назвать его идеальным невозможно. Поэтому поиск новых терапевтических опций продолжается. Метотрексат может стать достойным претендентом на эту роль. Необходимо также отметить, что в педиатрической практике при ограниченной склеродермии метотрексат успешно применяется достаточно широко и давно.

Метотрексат

Метотрексат является цитостатиком, который блокирует синтез ДНК, угнетает продукцию провоспалительных и усиливает продукцию противовоспалительных цитокинов, что и обусловливает его противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Если иммунная теория патогенеза ограниченной склеродермии является главной, то назначение препарата оправданно.

Применение при разных видах ограниченной склеродермии

M. Řiháček и соавт. [1] описали фармакокинетические и фармакодинамические характеристики метаболитов метотрексата, который является антионкологическим препаратом и применяется для лечения тяжелых процессов, в том числе детского острого лимфобластного лейкоза и хориокарциномы.

Низкие дозы метотрексата используют при ревматоидном артрите, псориазе, системном склерозе и других аутоиммунных заболеваниях.

Побочные эффекты данного препарата хорошо изучены и описаны. Однако их появление может быть непредсказуемым из-за отсутствия специфических биомаркеров токсичности.

Уровень метотрексата в плазме должен регулярно контролироваться при помощи проведения лабораторных анализов.

S. Kafaja и соавт. [2] предположили, что уплотнение кожи является одним из ранних проявлений системного склероза и оказывает большое влияние на качество жизни больных. В связи с этим они рекомендовали применять метотрексат на начальном этапе диффузного кожного заболевания.

J.S. Mertens и соавт. [3] исследовали эффективность и безопасность метотрексата у 107 взрослых, страдавших ограниченной склеродермией. Через один и два года 26 и 63% больных соответственно прекратили терапию в связи с ремиссией процесса. Из-за неэффективности в течение первого года препарат был отменен только в 24% случаев. Пациенты с поверхностной ограниченной склеродермией в отличие от лиц с другими формами ограниченной склеродермии труднее соглашались на такое лечение. Чтобы свести к минимуму неэффективность метотрексата при ограниченной склеродермии, наиболее важными мерами признаны назначение фолиевой кислоты и уменьшение времени отсрочки с лечением.

S. Kassira и соавт. [4] описали опыт применения метотрексата при келоидной склеродермии. У 41-летней женщины были отмечены темно-коричневые плотные экзофитные узлы на груди наряду с гиперпигментированными бляшками, рассеянными по животу, и склеродактилия. Результаты клинических, лабораторных и гистологических исследований соответствовали диагнозу «келоидная склеродермия». Больной назначили метотрексат. На фоне терапии снизилась твердость очагов и отсутствовали новые высыпания. Был сделан вывод, что метотрексат можно рассматривать в качестве начального варианта лечения у пациентов с прогрессирующей келоидной склеродермией.

Метотрексат применяли при ограниченной склеродермии по типу «удар саблей» (en coup de sabre). D. Van der Veken и соавт. [5] описали случай с 19-летней пациенткой, которая обратилась по поводу бледного, атрофичного, линейного участка с правой стороны лица, который простирался от носа до верхней губы. Клиническая картина позволила поставить диагноз «ограниченная склеродермия по типу удара саблей». Для оценки патологии использовали компьютерную томографию, количественную полимеразную цепную реакцию и результаты гистологии. Было проведено лечение метотрексатом. Через 12 месяцев рецессии не наблюдалось.

S.B. Couto и соавт. [6] использовали метотрексат при лечении пациентки с почечным синдромом в качестве первого проявления ювенильной системной склеродермии с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. В 12 лет у больной развился стероидочувствительный почечный синдром. В 14 лет появились отеки орбитальных областей и нижних конечностей, склеродактилия. Пациентка получала 25-гидроксивитамин D (800 МЕ/сут), метотрексат (0,5 мг/кг/нед) и амлодипин (0,15 мг/кг). Преднизолон в дозе 60 мг/м²/сут вводили в течение четырех недель, затем через день по 40 мг/м² в течение двух месяцев со снижением дозы в течение четырех месяцев. По окончании терапии пациентка продолжила получать метотрексат 15 мг/нед. Отеков и протеинурии не зафиксировано.

M. Spalek и соавт. [7] сделали обзор литературы с 1989 г. в отношении 66 случаев склеродермии, вызванной радиацией. Необходимо отметить, что склеродермия, вызванная радиацией, – редкое осложнение после радиотерапии. Она часто неправильно диагностируется – как другие дерматологические заболевания или злокачественные новообразования, поскольку имеет сходные клинические характеристики. Методы лечения данной патологии неизвестны. Обычно применяются топические и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, системные супрессанты, такие как метотрексат, такролимус, гепарин, гиалуронидаза, системные антибиотики, Имиквимод, микофенолата мофетил, фототерапия (UVA, UVA1, UVB, PUVA), фотофорез.

A.H. Hanson и соавт. [8] использовали метотрексат при линейной ограниченной склеродермии. Они описали случай с 17-летней пациенткой, которая обратилась для оценки лечения линейного очага на левом боку. Данные биопсии соответствовали диагнозу «склеродермия». Терапия началась с внутриочагового введения стероидов и нанесения мази кальципотриола, затем применялся метотрексат и эксимерный лазер. За семь месяцев зона поражения значительно уменьшилась в размерах. Кроме того, снизился симптоматический дискомфорт. Исследователи отметили, что метотрексат может быть полезен при глубоких и острых формах склеродермии. Он приводит к снижению уровня интерлейкинов 2 и 6, а также мастоцитов.

F. Porta и соавт. [9] обследовали десять больных (семь мальчиков и три девочки) с юношеской ограниченной склеродермией. Возраст участников – 101,7 ± 66,2 месяца. Состояние кожи оценивалось в начале и через шесть месяцев после лечения. Утолщение кожи измерялось при помощи высокочувствительного ультразвукового исследования (18 МГц). Помимо этого состояние кожи определялось по модифицированной шкале Роднана (Modified Rodnan Skin Score – mRSS). Исходно шесть больных из десяти получили три курса глюкокортикостероидов (Солу-Медрол 30 мг/кг/сут в течение трех дней, затем 1 мг/кг), метотрексат подкожно (15 мг/нед). Через шесть месяцев одному пациенту из шести был добавлен микофенолата мофетил (25 мг/кг/сут) в связи с неэффективностью метотрексата, четверо больных из десяти не получали дополнительной терапии. Результаты ультразвукового исследования свидетельствовали об утолщении дермы и истончении гиподермы в очагах поражения у больных по сравнению со здоровыми лицами (p

S. Cappelli и соавт. [10] предположили, что метотрексат можно использовать как препарат первой линии при поражении кожи при системном склерозе в отсутствие интерстициальной болезни легких.

M. Piram и соавт. [11] оценивали эффективность метотрексата у 52 детей с линейной склеродермией, пролеченных с 1990 по 2010 г. Для оценки долгосрочных результатов в 2011 г. был проведен телефонный опрос этих больных. 31% пациентов отметили активацию заболевания через десять лет. Все, кроме одного пациента, указали на эстетические последствия. У 38% наблюдались функциональные ограничения. Низкая активность метотрексата и системных глюкокортикостероидов была очевидной в краткосрочной перспективе. M. Piram и соавт. пришли к выводу, что комбинация метотрексата и глюкокортикостероидов эффективна на раннем этапе болезни, но не предупреждает активации процесса или рецидива в долгосрочной перспективе.

T.M. Frech и соавт. [12], проанализировав данные, относящиеся к наиболее часто используемым методам лечения раннего диффузного системного склероза, включая метотрексат, микофенолата мофетил, циклофосфамид, азатиоприн и внутривенный иммуноглобулин, пришли к выводу о необходимости эффективного лечения на начальной стадии заболевания, а также его более детального изучения.

F. Zulian и соавт. [13] подтвердили важную роль метотрексата в лечении ювенильной ограниченной склеродермии. Они провели двойное слепое мультицентровое рандомизированное исследование и долгосрочные наблюдения. Ученые указали на важность отражения результатов терапии ювенильной ограниченной склеродермии и введении оценки тяжести данной патологии, а также на роль метотрексата при лечении пациентов с ювенильной ограниченной склеродермией.

S.B. Koch и соавт. [14] изучили долгосрочную эффективность метотрексата у больных линейной склеродермией. Они обследовали детей и лиц молодого возраста, страдавших данной патологией, и оценили результаты лечения препаратом. 17 пациентов, соответствовавших критериям включения, наблюдались в среднем 6,6 года. Семи (41%) потребовался второй курс метотрексата после ремиссии, средний срок наблюдения – 21 месяц. Одному (6%) пациенту был назначен третий курс после 6,9 года ремиссии. Таким образом, исследователи установили, что метотрексат является эффективным препаратом для достижения ремиссии у детей и лиц молодого возраста с линейной склеродермией. Однако многим пациентам требуется более одного курса препарата.

Еще один случай лечения линейной склеродермии метотрексатом представили M.Z. Handler и соавт. [15]. 15-летний пациент в течение десяти лет страдал линейной склеродермией. Патологию лечили метотрексатом, топическими и пероральными глюкокортикостероидами, топическим препаратом витамина D, однако очаги сохранялись и распространялись вниз по всей медиальной части левой ноги. У больного отмечались атрофия и задержка роста левой ноги, что привело к укорочению кости нижней конечности на 3 см и боли в суставах.

Y. Inamo и соавт. [16] описали случай прогрессирующей юношеской ограниченной склеродермии, которую лечили комбинацией иматиниба, метотрексата и глюкокортикостероидов. На фоне терапии удалось остановить утолщение кожи на пальцах рук и деформацию суставов на ранних стадиях заболевания.

F. Zulian и соавт. [17] также изучали терапевтический эффект метотрексата у детей с ювенильной ограниченной склеродермией при длительном применении. Было проведено двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование. Его участники принимали метотрексат перорально в дозе 15 мг/нед и преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут (максимум 50 мг) в течение первых трех месяцев. Повреждения оценивались клинически, при помощи инфракрасной термографии и компьютеризированной шкалы. Ответ на лечение определяли следующим образом: 1 – отсутствие новых очагов, 2 – размер очагов уменьшился, 3 – снижение в очагах температуры не менее чем на 10% по сравнению с исходным уровнем. Клиническая ремиссия устанавливалась, если ответ на лечение сохранялся не менее шести месяцев, полная ремиссия, если ответ сохранялся в отсутствие лечения не менее шести месяцев. Из 65 получавших метотрексат 48 (73,8%) ответили на лечение, у десяти (15,4%) отмечен рецидив через 24 месяца от начала приема препарата. Семь (10,8%) больных были потеряны для наблюдения. У 35 (72,9%) пациентов ремиссия сохранялась в среднем 25 месяцев. У 13 (27,1%) зафиксирована клиническая ремиссия на фоне приема метотрексата. Побочные эффекты отмечались у 28 (48,3%) больных, как правило, они носили легкий характер и не требовали прекращения лечения. Был сделан вывод о том, что долгосрочный прием метотрексата полезен и хорошо переносится больными ювенильной ограниченной склеродермией.

A. Kreuter [18] в практическом обзоре представил данные об эпидемиологии, патогенезе, клинических подтипах и классификации, дифференциальном диагнозе, клинических показателях, а также о текущей стратегии лечения ограниченной склеродермии. Ученый отметил положительный эффект ультрафиолетовой фототерапии в диапазоне А-1 (УФ-А-1) и метотрексата как в виде монотерапии, так и в сочетании с системными глюкокортикостероидами при более серьезной форме заболевания, когда поражены внекожные структуры.

L. Weibel и соавт. [19] подчеркнули, что комбинация системных глюкокортикостероидов и метотрексата является общепринятой в качестве первой линии при прогрессирующей стадии, особенно линейной склеродермии, в то время как фототерапия (УФ-А-1 и узкополосная УФ-B) подходит для подростков с поверхностными подтипами ограниченной склеродермии.

K.S. Torok и соавт. [20] оценили эффективность единого протокола лечения, состоящего из высоких доз метотрексата и системных глюкокортикостероидов, в педиатрии. Обследовано 36 детей с ограниченной склеродермией, из них 25 женского пола. Средний возраст начала заболевания – 7,86 года. Средняя продолжительность болезни от дебюта до начала лечения – 19,2 месяца. Пациенты с активной формой заболевания (эритематозные очаги и/или наличие новых очагов или расширение уже имеющихся поражений) получали преднизолон 2 мг/кг/сут (максимально 60 мг/сут) и подкожно метотрексат 1 мг/кг/нед (не более 25 мг/нед). Дозу преднизолона снижали и сохраняли на уровне 0,25 мг/кг/сут в течение 12 месяцев. Метотрексат подкожно применяли 24 месяца, затем перорально в течение 36 месяцев. Медиана длительности наблюдения – 36,4 месяца.

Во время терапии существенные побочные реакции или обострение патологии не наблюдались. K.S. Torok и соавт. сделали вывод, что данный протокол лечения эффективен и хорошо переносится. На клинический результат влияют доза и способ применения иммуносупрессивной терапии. Данный режим лечения следует рассматривать как один из возможных при ограниченной склеродермии.

Пациенты, страдающие ограниченной склеродермией, практически не жалуются на неприятные субъективные ощущения. Среди наиболее частых следует выделить стянутость кожи и незначительный зуд, крайне редко пациенты жалуются на боль. H. Jeon и соавт. [21] описали случай с пациенткой с ограниченной склеродермией, у которой отмечалась изнуряющая боль в области бляшек. Больная не реагировала на местную терапию, поэтому потребовалось системное применение препарата. Для облегчения боли проводилась титрация дозы метотрексата. Несмотря на нехарактерность боли при ограниченной склеродермии, она может быть изнурительной, поэтому в зависимости от ее выраженности должно быть назначено соответствующее лечение.

A. Khaled и соавт. [22] описали развитие глубокой формы склеродермии после вакцинации ребенка. У двухлетней здоровой девочки наблюдалось уплотнение на передней поверхности левого бедра в течение девяти месяцев. Очаг развился через три месяца после введения третьей дозы прививки от дифтерии, кори и столбняка. Обследование показало уплотнение размером 7 × 7 см² с симптомом «апельсиновая корка» при пощипывании кожи. Гистологическое исследование подтвердило диагноз «ограниченная склеродермия». Применение системных стероидов в дозе 1 мг/кг/сут привело к стабилизации процесса. Через четыре месяца лечения добавлен метотрексат перорально в дозе 10 мг/нед в течение двух месяцев. Использование метотрексата в виде монотерапии было продолжено в течение десяти месяцев, что привело к значительному регрессу уплотнения без рецидивов.

За последнее время в клинике им. В.Г. Короленко комплексное лечение с метотрексатом получил 41 пациент. У 15 женщин и пяти мужчин диагностирована распространенная форма ограниченной склеродермии. У 12 пациенток в анамнезе – оперативное вмешательство по поводу онкопроцесса разной локализации. Девять мужчин страдали аденомой предстательной железы. У таких пациентов существует ограничение для применения глюкокортикостероидов и физиотерапии, в связи с чем был назначен метотрексат. Метотрексат вводили внутримышечно в дозе 10–15 мг в зависимости от веса пациента. Курс терапии предполагал не менее десяти инъекций. Его можно было повторить через четыре-пять месяцев. Уже после первого курса наблюдалось уменьшение активности кожного процесса, площади очагов склеротических изменений и отсутствие новых высыпаний.

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка Г., 67 лет. Больна предположительно в течение трех лет. Именно тогда появились высыпания на коже передней поверхности правой голени и ограничение движения в голеностопном и коленном суставах. За это время получила пять курсов комбинированной терапии (пенициллин, сосудистые препараты, топические глюкокортикостероиды).

С марта по апрель 2018 г. принимала преднизолон в дозе 40 мг/сут с постепенным снижением дозы и ультрафонофорез с гидрокортизоном на очаги поражения. Однако кожный процесс не регрессировал, появились новые высыпания.

Пациентке были назначены внутримышечные инъекции метотрексата 20 мг один раз в неделю под контролем лабораторных показателей. В дальнейшем доза метотрексата снижалась до 7,5 мг.

Общая длительность терапии – 18 недель.

На фоне лечения отмечался регресс высыпаний и практически полное восстановление подвижности правого коленного сустава (рис. 1 и 2).

Заключение

Метотрексат показан в комплексной терапии распространенных форм ограниченной склеродермии. В тех случаях, когда применение глюкокортикостероидов или физиотерапии невозможно, он остается единственным эффективным методом лечения. 

Склеродермия у детей: симптомы, причины и лечение

Склеродермия — это аутоиммунное заболевание кожи. Для него характерно прогрессирующее затвердевание кожи. Это странная болезнь, чья разработка очень сложна и еще не совсем ясна. От него страдают от 200 до 300 человек на миллион.

Мы расскажем вам, каковы причины, его симптомы, лечение, которое используется чаще всего, и, прежде всего, мы подчеркнем как склеродермия поражает детей младше 16 лет. Во-первых, мы хотим указать, что в этой статье, как и многие профессионалы, склеродермия и системный склероз будут использоваться как синонимы.

Что такое склеродермия или системный склероз?

Мы уже выдвинули идею о том, что склеродермия или системный склероз — это кожное заболевание аутоиммунного происхождения, при котором наблюдается прогрессирующее затвердевание кожи, а также поражаются внутренние органы и сосуды. Существует множество заболеваний с различными клиническими проявлениями, которые связаны наличием жесткости кожи, которые называются системный склероз.

Данных о точном количестве мальчиков и девочек, страдающих этим заболеванием, нет, но предполагается, что У 50 детей из 100.000 XNUMX разовьется локальная склеродермия. Это наиболее распространенная форма заболевания у детей в возрасте до 10 лет, от которой чаще страдают девочки. Системная склеродермия у детей составляет менее 10% всех склеродермий.

Хотя причина склеродермии неизвестна, похоже, что генетика играет важную роль. Наиболее широко распространенная теория состоит в том, что генетически предрасположенные дети, то есть дети с определенными генами, при воздействии определенных факторов окружающей среды, будь то химические вещества или инфекции, активируют патологические процессы, которые в конечном итоге приводят к заболеванию, системной склеродермии.

Тип склеродермии, который больше всего поражает детей

В зависимости от степени поражения внутренних органов склеродермия делится на две формы: локализованная склеродермия и системный склероз. Первый, наиболее «распространенный среди детей», ограничивается кожей, а в некоторых случаях распространяется на мышцы, суставы и кости, что у детей может повлиять на рост костей и суставов.

La Линейная склеродермия, как подтип локализованной, является частой формой у детей.. Обычно он активен от двух до пяти лет, но иногда может длиться дольше. Для него характерны утолщения кожи в виде полос или линий. Обычно он появляется на туловище или конечностях и ограничивается только серединой тела. Типичная линейная склеродермия — это так называемая травма саблей.

La Склеродермия Morphea — наиболее частая клиническая форма. У ребенка они видны как участки утолщенной кожи, обычно овальной формы, с более белым центром и фиолетовыми краями. Со временем они становятся более коричневатыми. Эти поражения чаще всего появляются на туловище и конечностях. Он посвящен этим типам и системному склерозу в конце 29 июня, во Всемирный день этого заболевания, чтобы сделать его более известным.

Лечение и другие вопросы

Причина этого процесса неизвестна. Но склероз это не заразно и не передается по наследствуХотя генетические факторы играют роль, это не является злокачественным заболеванием. Это происходит в любом возрасте, хотя у детей младше 10 лет встречается крайне редко.

Хотя я мог считается «доброкачественным заболеванием» с принципиально эстетическими последствиями, затем она усложняется, поражая внутренние органы, вплоть до системной склеродермии, очень редко у детей и подростков.

В качестве общих лечебных мероприятий рекомендуется избегать холода, травм и стресса. Что касается применяемых препаратов, результаты разнятся, лучше всего оценивать ситуацию должна медицинская бригада. В подростковом возрасте рекомендуется психологическая поддержка и всегда ранняя реабилитация, чтобы избежать постоянных контрактур. Гидротерапия широко используется в качестве лечения с использованием подводных струй и общих упражнений в бассейне при температуре 36.5 ° C в течение 15 минут.

Детская системная склеродермия

Обзор

Что такое склеродермия?

Склеродермия — это состояние, при котором кожа становится необычно толстой и твердой. Это аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление (отек) кожи. Набухание может вызвать перепроизводство коллагеновых клеток, волокнистого белка, который является основной частью многих тканей тела. Это перепроизводство может привести к фиброзу или рубцеванию.

Какие виды склеродермии?

Существует два основных типа склеродермии:

• Локальная склеродермия : Эта форма склеродермии поражает кожу только на некоторых участках тела и лишь изредка распространяется на подлежащие мышцы или кости.Он редко поражает внутренние органы и не переходит в генерализованные формы склеродермии.
• Системная склеродермия (системный склероз) : Эта форма склеродермии может вызывать общее утолщение кожи во всех частях тела. Помимо изменений кожи, рубцовая ткань может развиваться во внутренних органах, таких как почки, сердце, легкие и желудочно-кишечный тракт. У детей с системным склерозом чаще встречаются кожные изменения, которые могут привести к ограничению подвижности суставов.

Феномен Рейно (изменение белого, синего и красного цвета пальцев рук и / или ног при воздействии холода или стресса) проявляется в раннем возрасте у ребенка с системным склерозом, а также утомляемостью, болью в суставах, затруднением глотания, болью в животе и т. Д. изжога, диарея и одышка.

Детей с системным склерозом следует часто проверять на предмет высокого кровяного давления, а также проблем с легкими, почками, желудочно-кишечным трактом и сердцем.

Кто страдает склеродермией?

В США всего от 5000 до 7000 детей со склеродермией.Это чаще встречается у взрослых, чем у детей. Только два процента всех людей со склеродермией заболевают этим заболеванием до 10 лет, а семь процентов заболевают в возрасте от 10 до 19 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает системную склеродермию у детей?

Точная причина системной склеродермии у детей неизвестна. Похоже, это связано с нарушением работы клеток, выстилающих мелкие кровеносные сосуды.

Это также может быть связано с дефектами иммунной системы, при которых обычно защитная система организма вызывает повреждение его собственных тканей.

Обычно иммунная система помогает защитить организм от инфекции. У пациентов со склеродермией иммунная система заставляет другие клетки производить слишком много коллагена (белка). Этот дополнительный коллаген откладывается в коже и органах, что вызывает затвердевание и утолщение (аналогично процессу рубцевания).

Каковы признаки и симптомы системной склеродермии у детей?

Кожные изменения при системной склеродермии могут включать:

• Потеря способности кожи к растяжению
• Снижение функции кисти (из-за стягивания кожи пальцев и кисти)
• Феномен Рейно (ненормальная чувствительность к холоду), обычно проявляющийся в руках.Признаки включают изменение цвета рук (белый, синий, красный), покалывание, дискомфорт и снижение чувствительности.
• Расширенные кровеносные сосуды красного цвета на руках, лице и вокруг ногтевого ложа (телеангиэктазии)
• Отложения кальция на коже или других участках (кальциноз)

Сначала кожа кистей и стоп кажется опухшей. Со временем кожа стягивается и твердеет, и на ней могут появиться гребни, вдавленные участки или небольшие ямки, которые видны в основном на кончиках пальцев.

Так как боль не очень сильна, склеродермия обычно присутствует в течение некоторого времени, прежде чем родители или ребенок начинают беспокоиться.

Другие признаки и симптомы системной склеродермии, вызванной поражением внутренних органов, могут включать:

• Воспаление суставов с ригидностью и болью
• Болезни (язвы), преимущественно на кончиках пальцев
• Проблемы с пищеварением (изжога, проблемы с глотанием, диарея, спазмы желудка)
• Проблемы с дыханием (хронический кашель, затрудненное дыхание, усталость)
• Поражение почек может привести к гипертонии
• Усталость (легко утомляется)
• Слабость мышц

Диагностика и тесты

Как диагностируется системная склеродермия у детей?

Диагноз системной склеродермии часто ставится ревматологом (специалистом по артриту / аутоиммунным заболеваниям) или дерматологом (специалистом по коже) на основании комбинации факторов, в том числе:

• Наличие симптомов и физических признаков
• Характерные изменения кожи (включая расположение, размер, форму, цвет)
• Результаты полной истории болезни и медицинского осмотра

Специальных тестов для диагностики системной склеродермии не существует.Лабораторные тесты используются для устранения других похожих заболеваний, оценки активности склеродермии и определения поражения других органов, кроме кожи. Тесты на некоторые аутоиммунные белки могут помочь определить течение болезни. Биопсия кожи обычно не выполняется.

Дополнительные тесты на системную склеродермию включают:

• Анализы крови, в которых измеряются аутоиммунные белки и функция почек
• Рентгеновские снимки, которые могут показать изменения кожи, костей и внутренних органов (например, легких и кишечника)
• Тесты для оценки глотательной функции пищевода (трубки, ведущей изо рта в желудок)
• Тест легочной функции (дыхательный тест), чтобы убедиться, что легкие работают правильно
• Эхокардиография (УЗИ сердца) для проверки работы сердца

Ведение и лечение

Как лечится детская склеродермия?

От склеродермии нет лекарства, но при правильном диагнозе ее можно лечить и контролировать.Цель лечения — остановить воспаление, предотвратить обострение болезни и предотвратить поражение внутренних органов.

Выбор наиболее подходящего лечения осуществляется детским ревматологом, имеющим опыт лечения склеродермии, совместно с другими специалистами, занимающимися конкретными системами (желудочно-кишечный тракт, сердце, легкие и почки).

Лекарства

• Кортикостероиды могут использоваться для уменьшения воспаления в мышцах, суставах или, в редких случаях, на самой коже.Стероиды также могут быть полезны при лечении ранних стадий воспаления внутренних органов. Как правило, стероиды не действуют на поздних стадиях системного склероза.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, иногда используются у детей с артритом для уменьшения воспаления суставов.
• Лекарства, расширяющие кровеносные сосуды и улучшающие кровоток, часто используются для лечения феномена Рейно.

Другие методы лечения в настоящее время исследуются, и есть конкретная надежда, что в будущем будут найдены более эффективные методы лечения.В очень тяжелых случаях может быть рассмотрена возможность трансплантации аутологичного костного мозга.

Защита кожи

Защита кожи поможет увеличить приток крови к коже, рукам и ногам, особенно для детей, страдающих феноменом Рейно. Вот несколько советов:

• Избегайте травм пораженных участков, особенно кончиков пальцев рук и ног.
• Берегите руки и ноги ребенка от холода. Поддерживайте в комнатах теплую температуру и попросите ребенка носить зимой дополнительный слой одежды, а также шапку с наушниками, перчатки и теплые носки.Шерсть теплее хлопка или синтетики, и несколько слоев тонкой одежды лучше, чем один тяжелый или толстый слой одежды.
• Избегайте курения и воздействия дыма.
• Избегайте лекарств от простуды, в состав которых входит псевдоэфедрин.
• Защищайте ребенка от чрезмерного пребывания на солнце и используйте солнцезащитные кремы в соответствии с рекомендациями.
• Избегайте использования вяжущих средств, скрабов для тела или лица или агрессивных моющих средств для кожи.
• Используйте лосьоны в соответствии с предписаниями врача, чтобы кожа вашего ребенка оставалась мягкой.

Физиотерапия

Базовые программы растяжки и управляемые упражнения с физиотерапевтами и эрготерапевтами помогают ребенку сохранять гибкость, диапазон движений суставов, силу мышц и приток крови к пораженным участкам. Терапия также поможет предотвратить контрактуры суставов (изгибы в суставах). При необходимости могут быть рекомендованы шины.

Хирургический

В редких случаях для исправления тяжелых контрактур суставов, деформаций кожи или рубцов может потребоваться ортопедическая операция на руке или косметическая операция.Прежде чем можно будет провести операцию, заболевание обычно должно находиться в стадии ремиссии (неактивно) в течение нескольких лет.

Профилактика

Можно ли предотвратить системную склеродермию у детей?

Не существует известного способа предотвратить системную склеродермию. Это не заразно: вы не можете заразиться склеродермией при рукопожатии, совместном использовании столовой посуды, объятиях, поцелуях, половом контакте и контакте с кровью или биологическими жидкостями или при контакте с воздухом при кашле или чихании.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для детей с системной склеродермией у детей?

Системная склеродермия — это хроническое (длительное) и медленно развивающееся заболевание, продолжающееся месяцами или годами.Прогноз зависит от того, насколько поражена кожа и поражены ли внутренние органы.

Дети с проблемами легких, сердца или почек имеют наибольший риск осложнений, включая контрактуры суставов, косметические изменения и неравномерный рост костей.

Хотя системная склеродермия часто не проходит, она может оставаться на том же уровне, не ухудшаясь в течение нескольких лет.

Жить с

Что беспокоит детей, живущих с системной слцеродермией?

Дети с системной склеродермией должны жить как можно более нормальной жизнью.Они должны посещать школу, заниматься спортом и участвовать во внеклассных и семейных мероприятиях. В целом, нет никаких ограничений на физическую активность, которую дети хотят делать (если это безопасно). Упражнения помогут предотвратить ухудшение состояния, увеличат мышечную силу и мышечную выносливость.

Не существует специальной диеты, доказавшей свою эффективность при склеродермии. Дети со склеродермией должны придерживаться здоровой, сбалансированной диеты.

Ресурсы

Есть ли группы поддержки при системной склеродермии?

Фонд склеродермии — ведущая некоммерческая организация, деятельность которой направлена ​​на удовлетворение потребностей взрослых и детей, живущих со склеродермией в Соединенных Штатах.Многие местные и общенациональные мероприятия организуются для просвещения и общения пациентов и их семей.

Дополнительную информацию можно найти на сайте www.scleroderma.org.

Детская склеродермия — системные и локализованные формы

Сводный отчет

Детская склеродермия включает две основные группы клинических проявлений: системный склероз (SSc) и локализованную склеродермию (LS). Хотя оба имеют общую патофизиологию, с начальной воспалительной фазой, связанной с активацией эндотелия, и более поздней фиброзной фазой, свидетельствующей о коллагенизации ткани и значительной толщине кожи, их клинические проявления различаются.LS обычно ограничивается кожей и подлежащим подкожным слоем, и, хотя он не фатален, как SSc, до четверти пациентов могут иметь внекожные проявления заболевания, такие как артрит и увеит. В то время как любой орган может быть поражен СС, сосудистые (феномен Рейно), кожные (утолщение кожи), желудочно-кишечные, легочные и скелетно-мышечные поражения чаще всего наблюдаются у детей. Профили аутоантител при начале ССД в детстве могут помочь в прогнозировании поражения внутренних органов. Лечение обеих форм склеродермии нацелено на активную воспалительную стадию и останавливает прогрессирование заболевания; тем не менее, все еще необходимо добиться прогресса в разработке более эффективной антифиброзной терапии, чтобы помочь обратить вспять ущерб, причиненный болезнью.

Ключевые слова: системный склероз, локализованная склеродермия, морфея, детская ревматология

Детская склеродермия

Термин склеродермия буквально означает «склероз», склерозирование или отвердение «дермы» кожи. «Склеродермия» охватывает обе формы заболевания: системный склероз (SSc), характеризующийся фиброзом кожи, сосудов и висцеральных органов, который чаще поражает взрослых, и локализованная склеродермия (LS), характеризующаяся фиброзом кожи и подлежащих тканей без сосудистых или поражение внутренних органов, которое чаще встречается у детей.Хотя они имеют общую основную патофизиологию чрезмерного отложения коллагена при аутоиммунных условиях, эти две сущности клинически различаются с уникальными заболеваниями и прогнозами (). И то, и другое редко встречается у детей, при этом предполагаемая годовая заболеваемость LS составляет 1-3 на 100 000 детей [1], а SSc — 1 на миллион детей [2]. Средний возраст начала обеих форм детской склеродермии составляет от 7,3 до 8,8 лет. Хотя менее 5% всех пациентов с СС имеют начало в детском возрасте, большинство пациентов с СС имеют начало в детстве [3–6].К сожалению, диагноз ставится значительно позже: в среднем от 1,9 до 2,8 года для SSc [3, 4] и от 1,2 до 1,6 года для LS [5, 7]. Для нескольких случаев врожденного поражения ЛС среднее время до постановки диагноза больше — от 3,3 до 3,9 года [7, 8]. Приблизительное соотношение женщин и мужчин в педиатрической СС составляет 4: 1 [3, 4], а в педиатрической СС — 2: 1 [5]. Нет четких доказательств расовой предрасположенности к любой из форм детской склеродермии.

Детская склеродермия подразделяется на системное и локализованное заболевание, которое далее дифференцируется на подтипы на основании клинических данных поражения кожи.Как уже упоминалось, клинические подмножества связаны с определенными заболеваниями.

ILD = интерстициальное заболевание легких; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ROM = диапазон движений

Системный склероз

Категоризация — клиническая и серологическая

Системный склероз (SSc) — редкое, но потенциально опасное для жизни состояние. Существует три основных клинических подтипа, связанных с различными заболеваниями (): диффузный кожный (dc) SSc, характеризующийся широко распространенным и быстро прогрессирующим утолщением кожи (распространяется проксимальнее локтей и коленей), связанным с ранними заболеваниями внутренних органов (легких, сердца и почек), ограниченный кожный SSc (lcSSc), характеризующийся ограниченным и непрогрессирующим утолщением кожи (ограничивается дистальными отделами конечностей), связанным с поздним заболеванием внутренних органов (легочная артериальная гипертензия, мальабсорбция), и перекрывает SSc, который может быть dcSSc или lcSSc с признаками другого заболевания соединительной ткани , таких как дерматомиозит или системная красная волчанка (СКВ) [9].Считается, что пациенты с синдромом CREST (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия) имеют lcSSc. Некоторые пациенты с недифференцированным или смешанным заболеванием соединительной ткани могут иметь блестящую или полную на вид кожа на дистальных отделах пальцев, но они должны иметь главный критерий — уплотнение кожи или склероз проксимальнее пястной кости (MCP) или плюснефаланга (MTP) ». Считается, что у несовершеннолетних СС (). Согласно международному консенсусному соглашению, для диагностики ССД у детей требуются еще два второстепенных критерия () [10].Помимо степени утолщения кожи, определенные профили сывороточных аутоантител, связанных со склеродермией, помогают идентифицировать подмножества SSc и прогнозировать вовлечение их органов в начало SSc как у взрослых, так и у детей [3, 4, 6, 11, 12]. Например, антитело против топоизомеразы (Scl-70) можно ожидать у пациента с dcSSc и может вызывать беспокойство в связи с быстрым прогрессированием кожи и развитием интерстициального заболевания легких (ILD). [3, 4, 6]. Четыре наиболее распространенных антитела при SSc у детей — это антитела к топоизомеразе (Scl-70) (20–34%), обычно связанные с dcSSc и ILD, как уже упоминалось, за которыми следует антитело против центромеры (ACA) (2–16%), ассоциированных с lcSSc и легочной артериальной гипертензией (PAH), а также антителами к U1-RNP и Pm-Scl (полимиозит-склеродермия) (2-16%), оба из которых обычно обнаруживаются у пациентов с синдромами перекрытия SSc и других соединительных заболевания тканей с более выраженными проявлениями артрита и миозита, такие как дерматомиозит или системная красная волчанка [3, 4, 6].Доля пациентов, положительных по U1-RNP и Pm-Scl, вероятно, выше, чем сообщалось, поскольку некоторые авторы не включают в свои педиатрические когорты SSc случаи перекрывающегося SSc или смешанного заболевания соединительной ткани. В целом частота этих антител у детей отражает частоту клинической подгруппы dcSSc, lcSSc и перекрывающихся SSc [3, 4, 6]. По сравнению с SSc у взрослых, перекрывающиеся SSc гораздо чаще встречаются в педиатрических SSc (29% против 9%). , что отражается в повышенной частоте антител к U1-RNP и Pm-Scl и связано с более высоким процентом миозита и артрита, наблюдаемого при ССД у детей [3].Есть несколько других связанных с SSc аутоантител, которые ассоциируются с различными органными проявлениями; однако они гораздо реже встречаются при ССД с началом в детстве. Одним из них является антитело к РНК-полимеразе III (POL3), которое связано с тяжелым заболеванием почек в форме почечного криза склеродермии. POL3 редко наблюдается при ССД в детстве, но может быть обнаружен у 30% взрослых пациентов с ССД с началом и отражает клинически значимую более высокую долю почечной недостаточности у взрослых ССД [3, 6]. Несмотря на то, что многие связанные со склеродермией аутоантитела были идентифицированы у взрослых СС, существует высокая доля педиатрических пациентов, 20–23%, у которых есть положительный результат на АНА без идентифицированных специфических аутоантител [3, 6].

Типичная блестящая и толстая кожа рук с уплотнением кожи, поднимающимся вверх по предплечью (мимо пястно-фаланговых суставов) у пациента с системным склерозом.

Таблица 1

Предварительные рекомендации по критериям классификации ювенильного системного склероза ^*

9023

Незначительный критерий (требуется 2) (поражение органов, специфичных для склеродермии)

2

Клинические проявления

Основные клинические проявления в педиатрии SSc

Сосудистые

Общие признаки в начале педиатрической СС — феномен Рейно (RP) (70%) и изменения кожи рук (60%), включая отек, склеродактилию и уплотнение проксимальнее MCPs [4].В самой большой когорте педиатрических SSc (153 пациента) у 53% наблюдались уплотнения кожи рук и RP, а у 10% пациентов с RP также были инфаркты пальцев () [4]. На протяжении болезни почти у всех будет РП (97%) и изменения кожи рук (96%) [3].

Девушка-подросток с типичной (A) склеродактилией и (B) пальцевыми язвами и язвами.

Феномен Рейно — это вазоспастическая реакция, приводящая к трехфазному изменению цвета рук (сначала бледность из-за сужения сосудов, затем синяя вторичная по причине цианоза и, наконец, красная из-за реперфузии с последующим отеком и болью), связанная с ощущением онемения и покалывания. .RP также может возникать в пальцах ног и других акральных областях, включая уши, кончик носа или язык. При СС артериолы более узкие и жесткие из-за выраженной гиперплазии интимы и фиброза из-за эндотелиальной дисфункции, что приводит к более выраженному RP с последующим повреждением / ишемией тканей [13]. Эти васкулопатические изменения идентифицируются в капиллярных ложах ногтевого ложа у этих пациентов с помощью капиллярной микроскопии, демонстрируя дилатацию, извилистость, кровоизлияние, выпадение (аваскуляризацию) и более позднее разветвление капилляров [14].Сообщается, что распространенность капиллярных изменений ногтевого валика при ССД у детей составляет 50% [3, 4], но, вероятно, будет выше при проведении стандартизированной микроскопии. Плохая перфузия пальцев в конечном итоге приводит к язве на кончике пальцев, изъязвлению () и, в более тяжелых случаях, к аутоампутации. Здоровые люди также могут испытать феномен Рейно, не подвергаясь риску развития основного заболевания соединительной ткани (первичного заболевания Рейно). У этих людей, как правило, никогда не развиваются язвы на кончиках пальцев или не наблюдается изменений капилляров ногтевого валика, поскольку у них нет основной васкулопатии.Особенности, которые помогают клиницисту отличить первичный феномен Рейно от вторичного по отношению к заболеванию соединительной ткани (CTD) как у детей, так и у взрослых, следующие: отсутствие капиллярных изменений ногтевого ложа, изъязвление кончиков пальцев и / или изъязвление, а также отрицательный результат ANA [15, 16].

Кожные проявления часто приводят к обращению детей за медицинской помощью, но из-за незаметных и незаметных изменений кожи часто диагноз ставится с опозданием со средним временем 1.От 9 до 2,8 лет между первыми признаками заболевания и постановкой диагноза [3, 4]. В начале клинического течения кожа отечна, особенно в дистальных отделах конечностей; редко поражаются более проксимальные конечности, лицо и туловище. Фаза уплотнения, в честь которой названа склеродермия, характеризуется потерей естественной эластичности кожи и наличием ощутимой толщины кожи. Кожа приобретает блестящий, натянутый вид с дистальным сужением пальцев (и). Со временем, когда кожа утолщается, а нижележащие структуры, такие как сухожилия, поражаются и укорачиваются, суставы пальцев начинают терять диапазон движений как при разгибании, так и при сгибании, и в более серьезных случаях возникает деформация « когтистой руки », которая сильно влияет на выполнение работы. повседневная деятельность (ADL).Типичное лицо склеродермии, состоящее из плотной кожи и атрофии кожи, приводит к сдавленному носу, тонким сжатым губам, маленькому рту, выступающим зубам и невыразительному внешнему виду (). Толщина кожи измеряется как легкая-умеренная-тяжелая по всему телу, и совокупный балл получается с использованием модифицированной кожной шкалы Роднана (mRSS) [17]. MRSS получают во время продольных визитов, и можно рассчитать скорость прогрессирования толщины кожи (STPR), что помогает прогнозировать время вовлечения внутренних органов у пациентов с dcSSc.Высокий уровень STPR связан со склеродермическим почечным кризом [18].

Неэкспрессивные фации склеродермии. Предпубертатная самка с уменьшенным ротовым отверстием и «сжатыми губами».

Другие кожные находки при SSc включают подкожные отложения кальция (кутикулярный кальциноз), которые могут возникать в точках давления, обычно обнаруживаются на разгибательных поверхностях суставов рук при SSc, и могут иногда выходить через кожу подобно дерматомиозиту. Эти поражения могут быть болезненными и изъязвленными.Однако они чаще связаны с хроническим заболеванием и редко присутствуют в момент начала заболевания и постановки диагноза. Телеангиэктазии также являются проявлением СС, чаще всего встречаются при варианте lcSSc (ранее известном как синдром CREST) ​​и обычно распространяются на лице и верхних конечностях.

Другие органные проявления СС (в порядке убывания частоты) включают желудочно-кишечные, легочные, скелетно-мышечные, сердечные, почечные и неврологические симптомы. Желудочно-кишечные симптомы встречаются примерно у половины детей, хотя более подробное исследование часто указывает на наличие аномалий в большем проценте [3].Нарушение моторики пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс часто приводят к дисфагии и эзофагиту. Дистальная дисфагия, особенно при приеме твердой пищи, вызывающая ощущение «застревания пищи» в середине грудной клетки, типична и представляет собой дисфункцию дистальных гладких мышц пищевода. Гастропарез с задержкой опорожнения желудка в дополнение к дисфункции пищевода может привести к усилению симптомов рефлюкса. Обычно пациенты жалуются на кашель в ночное время в лежачем положении из-за тихой аспирации и солоноватый привкус во рту после пробуждения из-за тихого рефлюкса.Хронический рефлюкс может привести к стриктурам пищевода. Обследование желудочно-кишечного тракта с использованием манометрии и 24-часового внутрипищеводного мониторинга pH было зарегистрировано как чувствительные индикаторы снижения тонуса пищевода и рефлюкса [19]. Однако в педиатрии эти методы используются реже. Вместо этого обычно используется исследование глотания для оценки аспирации и нарушения моторики, за которым следует исследование верхних отделов ЖКТ с последующим прохождением через тонкий кишечник. При поражении тонкой кишки спазмы, диарея и запор могут быть следствием перистальтической дисфункции.Эпизоды псевдообструкции с вздутием живота после приема пищи, болью и тошнотой могут возникать из-за функциональной непроходимости кишечника. Может возникнуть избыточный бактериальный рост, стеаторея, потеря веса, заворот кишечника и даже перфорация. Заболевание толстой кишки проявляется в виде расширенных дивертикулов и потери нормальной архитектуры толстой кишки. Другим осложнением поражения желудочно-кишечного тракта с SSc является острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с антральной венулярной эктазией желудка (GAVE), требующее фотокоагуляции. Это состояние редко встречается у детей и связано с ранней стадией ССД постоянного тока и РНК-полимеразой III у пациентов [20].

Поражение легочных при ССД у детей колеблется в пределах 30–70% в литературе и включает интерстициальное заболевание легких (ВЗЛ), легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) (первичную, которая возникает в результате васкулопатии, или вторичная в результате ВЗЛ), и аномальные легочные функциональные пробы (PFT). Нарушения PFT, вызывающие особую озабоченность, — это снижение форсированной жизненной емкости легких (FVC) и диффузионной способности монооксида углерода (DLCO) [21]. Интерстициальное заболевание легких (ILD) обычно начинается с воспалительной фазы, авеолита, который характеризуется смешанным клеточным инфильтратом в интерстиции легких, который распространяется в альвеолярные пространства.Бронхоавеолярный лаваж (БАЛ) демонстрирует увеличение количества нейтрофилов и / или эозинофилов в дополнение к альвеолярным макрофагам [22]. На наличие авеолита также указывают помутнения матового стекла на компьютерной томографии с высоким разрешением (HRCT) легких. По мере прогрессирования ILD воспаление спадает, так как происходит переход к фиброзу с утолщением альвеолярных стенок и ремоделированием легкого. Прогрессирующий легочный фиброз может привести к умеренному или тяжелому рестриктивному заболеванию легких со значительным снижением FVC и DLCO.Клинически ILD обычно проявляется как медленно прогрессирующая одышка с напряжением в течение многих лет. Для сравнения, ЛАГ проявляется быстрым прогрессированием одышки при физической нагрузке в течение нескольких месяцев. В условиях ЛАГ PFT демонстрируют снижение DLCO и аномальные результаты эхокардиограммы с расчетным систолическим давлением в легочной артерии (PA) или правом желудочке (RV)> 40 мм рт. Ст., Подтвержденным катетеризацией правых отделов сердца со средним давлением PA> 25 мм рт. Для большинства детей с СС или подозрением на СС первичная оценка включает рентгенологическое исследование грудной клетки, функциональные пробы легких, включая DLCO, и эхокардиограмму.Дополнительное сердечно-легочное тестирование проводится, если обнаружены отклонения от нормы или если пациент слишком молод для надлежащего завершения тестирования (например, PFT). Аномальные PFT требуют оценки с помощью HRCT грудной клетки и, возможно, BAL, если требуются дополнительные доказательства воспаления (авеолита) или необходима оценка инфекции перед началом терапии [21, 23]. Признаки ЛАГ на эхокардиограмме более формально оцениваются катетеризацией правых отделов сердца.

По сравнению с SSc у взрослых, поражение опорно-двигательного аппарата чаще встречается в педиатрической SSc.Приблизительно 30-40% страдают воспалительным артритом (излияниями в суставы) в дополнение к типичному «сухому синовиту» склеродермии, что отражается в фиброзе сухожилий, пересекающих суставы, что ограничивает диапазон их движений (ROM). На ранней стадии заболевания, особенно у пациентов с dcSSc, теносиновит / бурсит вызывает ощутимое трение сухожилий («кожистая крепитация») при разгибании или сгибании сустава [24]. Когда у пациента миопатия, обычно наблюдается симметричная проксимальная слабость, особенно плечевого пояса и плечевых мышц, иногда с выраженной атрофией.Миозит также отражается повышенными мышечными ферментами и изменениями на МРТ групп мышц, аналогичными ювенильному дерматомиозиту (ЮДМ). Биопсия мышцы SSc отличается от биопсии JDM большим фиброзом и наличием утолщенных капилляров [25]. Дети с dcSSc и миозитом особенно подвержены риску тяжелого поражения сердца, включая дефицит перфузии миокарда и дилатационную кардиомиопатию [26].

Поражение сердца , хотя и нечасто, но является основной причиной смертности от склеродермии у детей с ССД, о чем свидетельствуют 10 из 15 смертей в когорте Martini et al [4] и 5 из 32 случаев в Scalapino et al. когорта [3].Сердечные проявления возникают в результате сочетания фиброза миокарда, сосудистой недостаточности и воспаления и включают блокаду сердца, аритмию, застойную сердечную недостаточность, кардиомиопатию и перикардит. В отличие от педиатрических SSc, смертность от склеродермии у взрослых в первую очередь вызвана поражением легких, как ILD, так и PAH [27].

Легкая дисфункция почек не является редкостью при СС и является вторичной по отношению к васкулопатии, а не к гломерулонефриту, который наблюдается при системной красной волчанке.Это подтверждается патологическими данными о пролиферации интимы межлобулярных артерий почек и отсутствием активного мочевого осадка (т. Е. Цилиндров эритроцитов). Напротив, более тяжелая и патологическая форма почечной недостаточности, склеродермия , почечный криз (SRC), встречается только у примерно 15% взрослых пациентов с ССД и еще реже у детей. SRC характеризуется ускоренной артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией.При ССЗ у взрослых SRC ранее имел выживаемость 20% через 1 год, но теперь имеет показатель выживаемости 80% из-за появления ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [27]. SRC наиболее часто наблюдается на ранней стадии заболевания у пациентов с положительной реакцией на РНК-полимеразу III dcSSc и, как полагают, усиливается более высокими дозами кортикостероидов. Почечный криз редко встречается у детей с ССД, затронут менее 5% и зарегистрировано только 5 случаев (2 из которых умерли от почечной недостаточности) среди трех больших опубликованных когорт [3, 4, 28].

Результат

Несмотря на все потенциальное вовлечение органов в педиатрическую ССД, она имеет гораздо более благоприятный прогноз через 5, 10 и 15 лет по сравнению с ССД у взрослых с более низкой частотой тяжелого поражения органов. Foeldevari и его коллеги [28] недавно сообщили, что выживаемость по Каплану Мейеру в возрасте 10 лет для детей составляет 98% по сравнению с 75% у взрослых. Лечение ССЗ зависит от поражения органов, но общие меры, такие как антацидные препараты для защиты желудочно-кишечного тракта, прокинетические агенты при нарушении моторики, чередующиеся антибиотики при мальабсорбции, а также сосудорасширяющие средства при феномене Рейно (РП) (также могут помочь при ЛАГ), нестероидные препараты. Обычно рекомендуются противовоспалительные препараты (НПВП) и физиотерапия (ФТ) при артрите или тендините.Кортикостероиды при миозите, артрите и других воспалительных клинических проявлениях следует применять с осторожностью, поскольку они могут вызвать почечный криз при склеродермии. Более конкретные рекомендации по лечению различных проявлений органов были согласованы на консенсусной конференции международных экспертов по склеродермии и опубликованы в 2009 году [29]. Примечательно, что в лечении раннего диффузного кожного заболевания как у детей, так и у взрослых произошел сдвиг с использования D-пеницилламина на микофенолятмофетил (MMF) из-за потенциальных антипролиферативных эффектов, хотя это не было включено в рекомендации по лечению, обсуждавшиеся ранее [ 30].

Локализованная склеродермия

Классификация

Локализованная склеродермия, также известная как «морфея», имеет иной характер поражения кожи, чем системный склероз (SSc), и включает несколько подтипов, классифицируемых по глубине и типу поражения (ям). Группа заболеваний характеризуется фиброзом, который в основном поражает кожу и подкожную клетчатку; однако более глубокие формы также включают фасцию, мышцы, сухожилия и суставную капсулу. Традиционная классификация, описанная Peterson et al.[31] описали пять подклассов, включая морфею бляшек, генерализованную морфею, буллезную морфею, линейную морфею, глубокую и пансклеротическую морфею (). Тем не менее, совсем недавно консенсус экспертов внес изменения, чтобы предоставить более клинически применимые классификации, названные «Критерии Падуи», которые включают подтип «смешанная морфея», учитывая распространенность этой категории, равную 15% () [32].

Таблица 2

^†

902 0230

Активность заболевания и признаки повреждения (клинические и гистологические данные)

Клинически и гистологически сходны с SSc, LS проявляется более ранняя более активная фаза заболевания и более поздняя более фиброзная фаза ().Ранние активные поражения при LS характеризуются фиолетовой воспалительной границей или «сиреневым кольцом» () и уплотнением кожи по всему поражению, включая границу. Во время этого активного состояния поражения также могут увеличиваться и накапливаться новые [33]. Гистологические находки на ранних стадиях заболевания включают периваскулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью редких плазматических клеток и эозинофилов в глубоком ретикулярном слое дермы и подкожного слоя, сопровождающийся утолщением коллагеновых пучков, уменьшением эластических волокон и опухшими эндотелиальными клетками [34, 35].Со временем поражение, вызванное болезнью, накапливается и проявляется в увеличении толщины кожи, особенно в центре поражения, иногда оставляя склеротический центр цвета слоновой кости (). Гистологическая оценка кожи выявляет утолщенный гипоцеллюлярный (гомогенизированный) коллаген, который заменил предыдущий воспалительный инфильтрат вокруг дермальных придатков, оставив после себя атрофические эккринные железы и волосяные фолликулы. Кроме того, количество капилляров уменьшается с фиброзной стенкой и суженным просветом [34, 35].Клинический результат этих результатов отражается в атрофии дермы и подкожной клетчатки. При физикальном обследовании, когда дерма атрофична, на месте поражения нет роста волос, видны вены и на коже видны небольшие «обрывы» (). Подкожная атрофия существует непрерывно и может быть как легкой, как уплощение кожи, так и более «вычерпанным» вогнутым видом жировой ткани при более умеренных поражениях, а в наиболее тяжелых случаях до такой степени, что можно увидеть мышцы, движущиеся под кожей.Поствоспалительная гипер- и гипопигментация также являются результатом предшествующего воспаления и часто являются особенностями, которые привлекают внимание врача к поражению. Часто семьи пропускают раннюю активную фазу и считают эритему / фиалковый цвет синяком или травмой, но именно тот факт, что «синяк, который не проходит» (поствоспалительная гиперпигментация), часто побуждает семью искать медицинское внимание ().

Фазы локализованной склеродермии и связанные с ними особенности.Сначала возникают активные признаки заболевания, эритема, уплотнение / отек кожи и новые или увеличивающиеся очаги поражения, которые уступают место патологическим признакам, диспигментации, атрофии и утолщению кожи.

Типичное «сиреневое кольцо», наблюдаемое на границе множественных поражений бляшками на стволе, указывающее на активную болезнь, любезно предоставлено Еленой Поуп из Children’s Sick Kids, Торонто.

Восково-желтый центр поражения бляшкой, остающийся на правой стороне шеи через годы после начала локальной склеродермии.

Кожная атрофия LS, продемонстрированная «обрывом» у девочки-подростка с генерализованной морфеей.

Патогенез (общий для LS и SSc)

Общие гистологические данные для кожи пациентов с SSc и LS иллюстрируют их общую патофизиологию, несмотря на различные клинические особенности заболевания. Оба являются аутоиммунными заболеваниями с воспалительным, фиброзным и сосудистым компонентами. Популяции мононуклеарных клеток, идентифицированные как в образцах кожи SSc, так и LS, представляют собой преимущественно Т-клетки, как CD8, так и CD4-положительные, с более высоким процентом клеток CD4 (Т-хелперы) [36, 37]. Цитокины и хемокины, связанные с Th-клетками, такие как интерлейкины [IL] -2, -4, -6, -8, -13 и TNF-a, были идентифицированы в циркулирующих сыворотках и стимулированных PBMC у пациентов с LS и SS [38– 43].Следует отметить, что некоторые сывороточные цитокины были обнаружены в более высоких концентрациях у субъектов с LS по сравнению с SSc, что интересно, поскольку LS называют «локализованным заболеванием»; однако это может свидетельствовать о высокой частоте внекожных проявлений (примерно 25%), продемонстрированной при LS [44]. Было обнаружено несколько корреляций между клиническими переменными тяжести заболевания в LS и цитокинами и их растворимыми рецепторами, такими как количество бляшек и линейных поражений (IL-13, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r), генерализованная морфея. и подмножества линейной склеродермии (IL-2, -4, -6, -8, -13, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r) и корреляция антител, антигистоновые и / или ss-ДНК-антитела (IL -4, -6, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r) [38–40, 45–47].Эти ассоциированные с Т-клетками цитокины, в свою очередь, дополнительно стимулируют фибробласты и эндотелиальные клетки к выработке трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и фактора роста соединительной ткани (CTGF), которые считаются основными стимуляторами тканевого фиброза (за счет увеличения коллагена). продукции) и повреждение эндотелиальных клеток (через влияние молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1) [48–51].

Микрохимеризм — еще одна область интереса, которая исследуется в отношении общего патогенеза между LS и SSc.Клинически и гистологически LS и SS имеют общие характеристики с хронической болезнью трансплантат против хозяина (cGVHD) (), типом микрохимеризма, который играет роль в патогенезе. Химерные клетки были идентифицированы у пациентов с LS и SS с использованием методов ПЦР в реальном времени [52, 53].

Линейное поражение туловища (A) и ног (B) у малыша с хронической склеродерматозной реакцией «трансплантат против хозяина».

Аутоиммунитет, как один из компонентов распространения LS, подтверждается профилем аутоантител, сопутствующими ассоциированными аутоиммунными заболеваниями и семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний, наблюдаемых у пациентов с LS.Аутоантитела обычно положительны при LS, включая антиядерные антитела (ANA), антигистоновые антитела (AHA) и антитела к одноцепочечной ДНК (ss-DNA Ab) [54]. ANA является классическим серологическим маркером аутоиммунного заболевания и часто встречается у пациентов с LS, с диапазоном от 42 до 73% [5, 55]. Считается, что более высокие титры связаны с ранним заболеванием [55] и повышенным риском внекожных проявлений [44, 56]. Распространенность ss-ДНК при LS составляет приблизительно 50% [57] и связана с линейной склеродермией (особенно с контрактурами суставов), вовлечением глубоких мышц и увеличением количества анатомических участков; все они отражают увеличение тяжести заболевания [56, 58].Было показано, что в подгруппе пациентов с LS, ss-ДНК Ab отражает статус активности заболевания с уменьшением титров по мере клинического улучшения кожных повреждений [54, 56]. AHA обнаруживается с аналогичной частотой у LS (47%) [59] и также коррелирует с показателями тяжести заболевания; включая общую площадь пораженного тела, количество поражений, линейную болезнь и наличие контрактур суставов [54, 56]. В исследовании, посвященном линейной склеродермии, комбинация положительной ss-ДНК и AHA была обнаружена у 23% пациентов (взрослых и детей с LS) и значительно коррелировала с наличием контрактур суставов [56].Вышеупомянутые антитела указывают на тяжесть заболевания и могут помочь в стратификации пациентов с диагностированным заболеванием на ранней стадии, что указывает на возможное начало более агрессивной терапии и усиленного наблюдения.

Сопутствующие и семейные ревматические и аутоиммунные заболевания более распространены в группе LS (у детей и взрослых) по сравнению с населением в целом [60]. Сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 5–10% детей [7, 44, 60] и 30% взрослых с LS [60]. Наиболее частыми присутствующими расстройствами были дерматологические аутоиммунные заболевания (псориаз, витилиго, очаговая алопеция), за которыми следовали ревматические состояния (ювенильный идиопатический артрит, ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и синдром Шегрена) [7, 60].При оценке по подтипу LS частота сопутствующего аутоиммунного заболевания была значительно выше у пациентов с генерализованной морфеей [60]. Семейные ревматические заболевания и другие аутоиммунные заболевания были зарегистрированы у 12-25% всех пациентов (как у детей, так и у взрослых), наиболее распространенным из которых был псориаз, за ​​которым следуют РА, СКВ, СС, ЛС, рассеянный склероз и тиреоидит [5, 7 , 60]. Опять же, была продемонстрирована связь между генерализованной морфеей и повышенной частотой этих заболеваний [5].

Клинические проявления

Хотя термин «локализованная склеродермия» или «морфея» объединяет все подтипы в одну категорию, их кожные / подкожные проявления и внекожные ассоциации довольно уникальны. Линейная склеродермия (LiScl) является наиболее распространенным подтипом, встречающимся у 50–60% детей с ЛС, и характеризуется линейной полосой или полосой, затрагивающей дерму, подкожную клетчатку и часто нижележащие мышцы, сухожилия и кость. LiScl обычно возникает в виде одиночной линейной односторонней полосы на конечностях, туловище или голове (5, 7).Чаще всего поражаются ноги, за ними следуют руки, лобная часть головы и туловище. Поражения LiScl, поражающие конечности, вызывают наибольшее беспокойство, когда они пересекают сустав, поскольку существует вероятность склероза и стягивания подлежащих мышц, сухожилий и суставной капсулы, что приводит к контрактуре сустава и связанной с этим дисфункции конечностей. Особое беспокойство у педиатрических пациентов с LiScl вызывает поражение эпифизарной пластинки роста, что может привести к необратимому укорочению или атрофии конечности.Ортопедические осложнения встречаются примерно у 30–50% пациентов с LiScl конечности (ей) [7, 58, 61]. Peterson et al. Сообщили о легкой или средней степени инвалидности при последующем наблюдении у пациентов с LiScl конечности в их когорте (среднее время наблюдения 9,2 года) [1].

Поражение линейной склеродермии, поражающее одностороннюю правую верхнюю конечность (А). У этой молодой женщины были ассоциированные контрактуры суставов запястья, пястных и фаланговых суставов. Контрактуры суставов кисти более заметны по сравнению с контралатеральной стороной при активном разгибании (B) и сгибании (C).

Примерно 25% пациентов с LiScl имеют поражение кожи головы / кожи головы [5]. Линейные поражения кожи головы и лба называют «en coup de saber» (ECDS), потому что линейное углубление напоминает шрам от саблевидной раны (). Прогрессирующая гемифациальная атрофия, также известная как синдром Парри Ромберга (PRS), является еще одним линейным вариантом LS, вызывающим гемиатрофию лица, включая нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, язык, подкожную и мышечную ткань (). Как правило, ECDS ассоциируется с кожными проявлениями диспигментации и толщины кожи, тогда как PRS нет и обычно имеет более выраженную подкожную атрофию.Эти расстройства могут возникать вместе, либо в одном месте (сторона лица), либо на противоположных сторонах [62]. Хотя это и спорно, ECDS и PRS, вероятно, представляют собой разные спектры одного и того же состояния, что подтверждается схожими проявлениями и распространенностью неврологических симптомов [62, 63] и клеточных инфильтратов (лимфоцитарный инфильтрат сосудисто-нервных пучков) кожи [64] и ткани мозга [65]. ]. PRS и ECDS несут одинаковый риск неврологического поражения, при этом у 8–20% пациентов с этими состояниями наблюдается поражение центральной нервной системы, выражающееся в припадках, хронических головных болях, неврите зрительного нерва и, реже, в психоневрологических изменениях или ишемическом инсульте [62, 63 ].Ортодонтические и офтальмологические отклонения также были зарегистрированы с одинаковой частотой в обоих состояниях [63]. Если начало заболевания (ECDS или PRS) происходит до 10 лет, существует особый риск гипоплазии скелета пораженной стороны лица из-за незрелости скелета, что приводит к стоматологическим и косметическим аномалиям [66 ].

En coup de saber (ECDS) поражение кожи головы и головы в одностороннем порядке (A), вызывающее умеренную потерю подкожной ткани и деформацию скелета (B).

Тяжелый пример синдрома Парри-Ромберга / гемифациальной атрофии правого лица.

Поверхностная ограниченная морфея, ранее называемая морфеей бляшек по классификации Петерсона, является наиболее частым проявлением ЛС у взрослых (60%) и составляет примерно четверть ЛС у детей [5, 60]. Он характеризуется одной или несколькими овальными или округлыми участками уплотнения с восковым центром цвета слоновой кости и периферическим фиолетовым ореолом диаметром от 1 до 30 см. Эти поражения обычно возникают на туловище или проксимальных отделах конечностей ().Поверхностный вариант ограничен эпидермисом и дермой. Глубокая ограниченная морфея, ранее называвшаяся подкожной морфеей, морфеей глубокой или глубокой морфеей, представляет собой круглое / овальное поражение глубже в ткани. Эти поражения поражают дерму и подкожный слой с переменным проникновением в фасции и мышцы. Как правило, наблюдаются лишь незначительные кожные изменения (такие как легкая эритема и истончение дермы), но присутствует значительный воспалительный инфильтрат в глубоких подкожных тканях и фасции, вызывающий вдавление жировой ткани (внешний вид «зачерпнутой») и утолщение. , связанная кожа.

Типичное изолированное овальное поражение на туловище, соответствующее поверхностной ограниченной морфеи.

Генерализованная морфея (GM) определяется более чем 3 поражениями бляшек, каждое из которых превышает 3 см в ширину. Обычно бляшки сливаются и поражают несколько анатомических областей, чаще всего ствол. GM — редкий подтип, встречающийся менее чем у 10% пациентов с LS [5, 7]. Как упоминалось ранее, этот подтип часто связан с несколькими аутоиммунными явлениями, включая ss-ДНК и антитела AHA, а также сопутствующий и семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.Системные симптомы, такие как миалгия, артралгия и утомляемость, чаще встречаются при ГМ [7, 60].

Пансклеротическая морфея — это редкая подгруппа ЛС, которая поражает только 1-2% пациентов и обычно приводит к инвалидности. Первоначально он затрагивает конечности, но позже может мигрировать в туловище, щадя только лицо и дистальные области пальцев рук и ног (). Наблюдается быстро прогрессирующий фиброз глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки, фасции и мышц, иногда с поражением костей. Это приводит к значительным контрактурам суставов, атрофии мышц, кожным изъязвлениям и иногда к дыхательной недостаточности рестриктивного характера, если задействован грузовик.Развитие плоскоклеточного рака является дополнительным осложнением пансклеротической морфеи, особенно в областях хронических ран [67].

Пансклеротическая морфея, поражающая конечности по окружности с сохранением дистальных отделов пальцев рук и ног.

Смешанная морфея является последним подтипом, рассматриваемым в соответствии с консенсусом Падуи, и определяется наличием более чем одного клинического подтипа у одного пациента с LS. Смешанная морфея довольно распространена и наблюдается примерно у 15% педиатрической популяции LS.Наиболее частым проявлением смешанной морфеи является комбинация линейной морфеи и морфеи бляшек [5].

Буллезная морфея иногда считается редким подтипом LS. Однако многие эксперты согласны с тем, что буллезные поражения являются вторичными по отношению к агрессивной линейной или глубокой болезни LS и, вероятно, отражают нарушение лимфодренажа. Эозинофильный фасциит (EF), который когда-то считался типом глубокой морфеи по критериям Петерсона, не считается подтипом LS по критериям Падуи. Он часто ведет себя как смесь глубокой морфеи и линейной склеродермии, что приводит к глубокой инфильтрации и контрактурам суставов [31].)

Внекожные проявления

Внекожные проявления (ВКМ) не редкость при ЛС и возникают примерно у четверти пациентов на протяжении всего течения болезни [44]. Согласно крупному международному исследованию 750 детей с LS, ECM чаще встречается у пациентов с LiScl и состоит в основном из ортопедических осложнений (19% всей группы, 50% у пациентов с LiScl конечности), неврологических или глазных нарушений (5% вся группа, 40% у лиц с LiScl головы), феномен Рейно (2.1% от всей группы) и других аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит (2% всех подтипов) [44]. Менее распространены ЭКМ желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и почек, и все они наблюдались менее чем у 2% из 750 обследованных пациентов [44]. Эти оценки могут быть ниже, чем истинный процент ECM, поскольку в анализ были включены только пациенты с симптомами. Еще одним ограничением исследования было отсутствие контрольной популяции для оценки распространенности этих проявлений в сопоставимой педиатрической популяции.В другой серии, в которой проводился скрининг на проявления желудочно-кишечного тракта у пациентов с LS (например, гастроэспогагеальный рефлюкс) и изменения неврологической визуализации у пациентов с ECDS / PRS, исследователи обнаружили более высокую частоту ECM; 20% и 60% соответственно [63, 68]. Интересно, что в исследовании Зулиана и др. 750 детей с LS, из 168 пациентов с ECM, 25% имели суставные, неврологические и глазные проявления, не связанные с местом поражения кожи, то есть артрит периферического сустава с не затронутыми вышележащими кожей и подкожной клетчаткой. , дополнительно подтверждая гипотезу о том, что «локализованная склеродермия» является скорее системным процессом [44].Двадцать четыре из 750 детей (3,2%) имели значительное поражение глаз, у большинства из них была линейная склеродермия головы (67%) [69]. Эти данные подтверждают рутинный скрининг пациентов с ЛС офтальмологами на предмет воспалительных явлений глаз, особенно у пациентов с линейной склеродермией головы. Этот доброкачественный инструмент скрининга может обнаружить клинически «тихое» заболевание, а лечение может предотвратить долгосрочные визуальные последствия.

Оценка

Ни один лабораторный тест не является диагностическим для LS. Хотя это «локализованное» заболевание, было обнаружено несколько аутоантител, связанных с LS, которые могут способствовать диагностике и указывать на более тяжелое / вовлеченное заболевание (, пожалуйста, обратитесь к разделу об аутоиммунности ).В частности, положительность по ANA, AHA и β-ДНК выявлялась с относительно высокой частотой (40–50%). Кроме того, ревматоидный фактор присутствует у одной трети пациентов, особенно у тех, у кого есть ГМ, а также коррелирует с тяжестью заболевания (количеством поражений) [5]. Общие маркеры воспаления, включая скорость оседания эритроцитов и уровни сывороточного иммуноглобулина, могут быть полезными маркерами активности заболевания у некоторых пациентов с LS, особенно у пациентов с глубокими или эозинофильными вариантами.Однако у большинства пациентов с активными поражениями LS не наблюдается повышения этих маркеров. Диагноз ЛС обычно ставится на основании клинического обследования, и если есть сомнения, кожная и подкожная биопсия может помочь в постановке диагноза. Дифференциальный диагноз ограничен и включает два состояния кожи с четко выраженными поражениями бляшек: склеро-атрофический лишай и атрофодерму Пазини и Пиерини. Оба являются поверхностными кожными и эпидермальными воспалительными состояниями, которые, по мнению некоторых, относятся к более мягкому спектру локализованной склеродермии.Кожная Т-клеточная лимфома, особенно если имеется более глубокое пурпурное изменение цвета кожи, и коллагенома, обычно проявляющаяся уплотнением кожи и подкожного слоя без пигментных изменений с рождения или раннего детства, включаются в дифференциал. Другие возможные состояния связаны с определенным воздействием и обычно имеют более распространенные поражения, такие как реакция трансплантат против хозяина (состояние после трансплантации), нефрогенная фиброзирующая дерматопатия (введение гадолиния при нарушении функции почек) и поздняя кожная порфирия (воздействие солнца)

Для оценки поражения кожи и подкожных тканей при LS использовалось несколько инструментов, таких как клинические оценки кожи, инструменты измерения и визуализация.Клинические оценки кожи обычно используются врачами и включают модифицированную оценку кожи Роднана [17] и инструмент оценки кожной локализованной склеродермии (LoSCAT), который объединяет параметры активности заболевания и повреждения [33, 70]. Компьютерная шкала оценки кожи (CSS) может использоваться для объективного определения размера поражения [71]. Инструменты измерения, в том числе твердомер, который измеряет степень твердости кожи [72], и кутометр, который измеряет эластичность кожи [73], также были предложены как полезные.Кроме того, для диагностики или оценки можно использовать несколько типов изображений, таких как термография [74, 75], лазерная допплеровская флоуметрия [76], ультразвук [77, 78] и МРТ [79]. Некоторые из этих методов были проверены в LS, включая LoSCAT, CSS, ультразвук с использованием более высоких частот (10–25 МГц) и МРТ. Однако в настоящее время стандартные меры широко не используются, и оценка зависит от конкретных условий центра, которые зависят от опыта исследователя.

Недавние усилия в рамках Альянса исследований детского артрита и ревматологии (CARRA) были сосредоточены на совместных проектах педиатрических ревматологов и исследователей дерматологии в Северной Америке.Их цель — установить конкретные клинические меры для оценки активности и повреждений, которые помогут контролировать прогрессирование и состояние болезни при ЛС. Эти проекты находятся в процессе оценки клинических показателей, таких как LoSCAT, и выявления других с помощью многоцентровых исследований с группой клинических и ультразвуковых исследований локализованной склеродермии (LOCUS). Группа LOCUS состоит из экспертов по LS, как детских ревматологов, так и дерматологов, которых попросили ранжировать клинические переменные, которые наиболее сильно отражают активность болезни и повреждение LS.Было достигнуто согласие консенсуса> 75% и высокая достоверность содержания (модифицированная статистика каппа 0,88–1,00) в отношении четырех параметров активности; появление новых очагов поражения, расширение текущих очагов поражения, эритематозный / фиолетовый оттенок на границе и уплотнение кожи на границе очага поражения [33]. Параметрами повреждения кожного заболевания, получившими наивысшую оценку в группе, были поствоспалительная гиперпигментация и гипопигментация, атрофия дермы и подкожная атрофия (согласие 88% и индекс достоверности содержания между пунктами 0.88 — 1.0) [70].

После того, как системная иммуносупрессивная терапия начата у пациентов с умеренным и тяжелым СС, признаки активности заболевания обычно исчезают в течение месяцев, а некоторые из повреждений проявляются в легкой или умеренной степени [80–85]. Именно после этого начального улучшения важно выявить субклиническое заболевание, чтобы не прекратить иммуносупрессию слишком рано, что может привести к рецидиву [80, 83, 84]. Недавнее исследование педиатрической LS выявило частоту рецидивов в 28% после средней продолжительности лечения метотрексатом, равной 2.4 года. Было обнаружено, что подтип линейных конечностей и пожилой возраст в начале заболевания являются значимыми предикторами рецидива, и, хотя и не значительными, наблюдалась заметная разница в продолжительности лечения метотрексатом между рецидивирующими и не рецидивирующими [85]. Однако выявить субклиническое заболевание по-прежнему сложно, поэтому используются различные методы визуализации и тепловые методы.

Лечение

Подход к лечению LS изначально зависит от тяжести заболевания, которое характеризуется подтипом LS, потенциального поражения более глубоких тканей и структур (таких как суставы), местоположения LS и состояния активности болезни.Продолжительность болезни действительно влияет на состояние активности болезни, при этом большинство поверхностных очагов или бляшек «выгорают» в течение трех-пяти лет. Любой оставшийся центральный склероз может со временем смягчиться без вмешательства. Если остаются только параметры поражения болезнью и нет расширения, эритемы или других параметров клинической активности заболевания, допустимо простое наблюдение за поражением. Однако, если есть какие-либо признаки активного заболевания, и детские ревматологи, и дерматологи соглашаются, что единичное поверхностное ограниченное поражение в некосметически значимой области можно лечить либо местно кортикостероидами, ингибиторами кальциневрина, имиквимодом, витамином D или с помощью периодической фототерапии. с ультрафиолетовым (УФ) светом.Все методы имели клинический успех в серии случаев или в неконтролируемых испытаниях, проявлявшиеся в облегчении гиперпигментации и уменьшении толщины кожи. Многие дерматологи назначают эти препараты в комбинации и рекомендуют использовать окклюзионные повязки для увеличения абсорбции средств местного лечения [86]. УФ-обработка имеет несколько методов; широкополосный UVA, узкополосный UVB и UVA-1. UVA-1 был успешным в двух рандомизированных контрольных испытаниях, особенно в отношении ранних воспалительных и поверхностных кожных поражений [87, 88].Однако доступ к УФ-терапии ограничен, а лечение занимает много времени (часто требуется три сеанса по 30-60 минут в неделю), что делает этот вариант трудным для многих. Кроме того, у детей неизвестен риск потенциальных долгосрочных эффектов, таких как старение кожи и канцерогенез.

Ревматологи и дерматологи сходятся во мнении, что системная терапия оправдана при более умеренных и тяжелых формах ЛС. Признаки, которые могут указывать на умеренное или тяжелое заболевание, включают глубокое поражение подкожной клетчатки, фасции и мышц, которые пересекают сустав и потенциально вызывают функциональные нарушения, линейные или атрофические поражения, поражающие лицо / кожу головы, быстро прогрессирующее или широко распространенное активное заболевание, а также те, кто потерпели неудачу при местной или УФ-терапии [86, 89].Наиболее часто применяемой системной терапией является метотрексат (MTX) в сочетании с кортикостероидами (CS), что подтверждается недавним опросом 158 педиатрических ревматологов Северной Америки, проведенным Li et al. [89]. Клинические эпизоды были розданы клиницистам с описанием пациентов с умеренно-тяжелым СС, и клиницистов попросили ответить своими рекомендациями по лечению. Ответом врачей на начальную терапию в подавляющем большинстве случаев было сочетание метотрексата и кортикостероида (более 80% использовали оба). Несмотря на полное согласие относительно выбора лекарств, режимы лечения широко варьировались в зависимости от приема (пероральные или пероральные).подкожное или внутривенное введение), а также снижение дозы кортикостероидов и продолжительность терапии [89].

Подкомитет CARRA разрабатывает наилучшие согласованные протоколы лечения для пациентов с умеренным и тяжелым LS, чтобы помочь решить эту проблему и сузить несколько схем, которые были бы полезны для клинициста. Эти протоколы содержат четыре плана лечения для индукции терапии. Три протокола включают подкожное введение метотрексата (1 мг / кг, с максимальной дозой 25 мг в неделю), а четвертый был разработан для тех, кто либо не справляется с метотрексатом, либо не переносит метотрексат.Протоколы подразделяются на только метотрексат, метотрексат с пероральным CS и постепенным снижением, MTX с внутривенным CS и микофенолятмофетил (MMF) в дополнение к пероральному или внутривенному CS. Эти протоколы в настоящее время отправляются для публикации. Показано, что MMF эффективен при тяжелом MTX-резистентном педиатрическом LS, что подтверждается серией случаев из 10 пациентов (два с пансклеротической морфеей, три с GM, два с конечностями LiScl и 3 с головой LiScl). Все случаи улучшились с помощью MMF и были способны снизить дозу CS [90].

Первое двойное слепое рандомизированное контрольное исследование у детей с LS с использованием объективных критериев было проведено Zulian et al.плацебо и пероральный CS. MTX оказался эффективным и безопасным, что подтверждает поддержку сообществом использования MTX в LS. Кроме того, у тех, кто лечился метотрексатом, значительно улучшилось состояние и было значительно меньше рецидивов по сравнению с теми, кто принимал только CS [84].

Другие методы лечения

Интенсивная физическая и профессиональная терапия в сочетании с системной иммуносупрессивной терапией рекомендуется для людей с линейной или глубокой склеродермией конечностей, чтобы помочь избежать или минимизировать контрактуры суставов.Кроме того, для людей с ECDS и / или PRS вмешательство пластической хирургии считается разумным после того, как болезнь перешла в стадию ремиссии без каких-либо признаков клинической активности. Увеличение включает жировую решетку с микрокаплями из подкожного слоя живота пациента, чтобы помочь заполнить часть подкожной атрофии, чтобы получить более симметричный контур лица (). При более тяжелом заболевании также можно использовать кожно-фасциально-кожный лоскут и реконструкцию лицевой кости, хотя обычно они применяются в позднем подростковом возрасте, когда скелет созреет [91].Один центр сообщает, что из 10 подростков с ECDS и / или PRS, которые подверглись хирургическому вмешательству для исправления деформации лица, 9 сообщили, что удовлетворены результатами процедуры (-ий), и все рекомендовали бы хирургическое вмешательство другим с этим состоянием, что означает потенциально большой потенциал. влияние на качество жизни этих пациентов [92].

Синдром Парри-Ромберга, поражающий левое лицо до (A) и после (B) пересадки подкожного жира.

Детская склеродермия — системные и локализованные формы

Сводный отчет

Детская склеродермия включает две основные группы клинических проявлений: системный склероз (SSc) и локализованную склеродермию (LS).Хотя оба имеют общую патофизиологию, с начальной воспалительной фазой, связанной с активацией эндотелия, и более поздней фиброзной фазой, свидетельствующей о коллагенизации ткани и значительной толщине кожи, их клинические проявления различаются. LS обычно ограничивается кожей и подлежащим подкожным слоем, и, хотя он не фатален, как SSc, до четверти пациентов могут иметь внекожные проявления заболевания, такие как артрит и увеит. В то время как любой орган может быть поражен СС, сосудистые (феномен Рейно), кожные (утолщение кожи), желудочно-кишечные, легочные и скелетно-мышечные поражения чаще всего наблюдаются у детей.Профили аутоантител при начале ССД в детстве могут помочь в прогнозировании поражения внутренних органов. Лечение обеих форм склеродермии нацелено на активную воспалительную стадию и останавливает прогрессирование заболевания; тем не менее, все еще необходимо добиться прогресса в разработке более эффективной антифиброзной терапии, чтобы помочь обратить вспять ущерб, причиненный болезнью.

Ключевые слова: системный склероз, локализованная склеродермия, морфея, детская ревматология

Детская склеродермия

Термин склеродермия буквально означает «склероз», склерозирование или отвердение «дермы» кожи.«Склеродермия» охватывает обе формы заболевания: системный склероз (SSc), характеризующийся фиброзом кожи, сосудов и висцеральных органов, который чаще поражает взрослых, и локализованная склеродермия (LS), характеризующаяся фиброзом кожи и подлежащих тканей без сосудистых или поражение внутренних органов, которое чаще встречается у детей. Хотя они имеют общую основную патофизиологию чрезмерного отложения коллагена при аутоиммунных условиях, эти две сущности клинически различаются с уникальными заболеваниями и прогнозами ().И то, и другое редко встречается у детей, при этом предполагаемая годовая заболеваемость LS составляет 1-3 на 100 000 детей [1], а SSc — 1 на миллион детей [2]. Средний возраст начала обеих форм детской склеродермии составляет от 7,3 до 8,8 лет. Хотя менее 5% всех пациентов с СС имеют начало в детском возрасте, большинство пациентов с СС имеют начало в детстве [3–6]. К сожалению, диагноз ставится значительно позже: в среднем от 1,9 до 2,8 года для SSc [3, 4] и от 1,2 до 1,6 года для LS [5, 7].Для нескольких случаев врожденного поражения ЛС среднее время до постановки диагноза больше — от 3,3 до 3,9 года [7, 8]. Приблизительное соотношение женщин и мужчин в педиатрической СС составляет 4: 1 [3, 4], а в педиатрической СС — 2: 1 [5]. Нет четких доказательств расовой предрасположенности к любой из форм детской склеродермии.

Детская склеродермия подразделяется на системное и локализованное заболевание, которое далее дифференцируется на подтипы на основании клинических данных поражения кожи. Как уже упоминалось, клинические подмножества связаны с определенными заболеваниями.

ILD = интерстициальное заболевание легких; ЛАГ = легочная артериальная гипертензия; ROM = диапазон движений

Системный склероз

Категоризация — клиническая и серологическая

Системный склероз (SSc) — редкое, но потенциально опасное для жизни состояние. Существует три основных клинических подтипа, связанных с различными заболеваниями (): диффузный кожный (dc) SSc, характеризующийся широко распространенным и быстро прогрессирующим утолщением кожи (распространяется проксимальнее локтей и коленей), связанным с ранними заболеваниями внутренних органов (легких, сердца и почек), ограниченный кожный SSc (lcSSc), характеризующийся ограниченным и непрогрессирующим утолщением кожи (ограничивается дистальными отделами конечностей), связанным с поздним заболеванием внутренних органов (легочная артериальная гипертензия, мальабсорбция), и перекрывает SSc, который может быть dcSSc или lcSSc с признаками другого заболевания соединительной ткани , таких как дерматомиозит или системная красная волчанка (СКВ) [9].Считается, что пациенты с синдромом CREST (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия) имеют lcSSc. Некоторые пациенты с недифференцированным или смешанным заболеванием соединительной ткани могут иметь блестящую или полную на вид кожа на дистальных отделах пальцев, но они должны иметь главный критерий — уплотнение кожи или склероз проксимальнее пястной кости (MCP) или плюснефаланга (MTP) ». Считается, что у несовершеннолетних СС (). Согласно международному консенсусному соглашению, для диагностики ССД у детей требуются еще два второстепенных критерия () [10].Помимо степени утолщения кожи, определенные профили сывороточных аутоантител, связанных со склеродермией, помогают идентифицировать подмножества SSc и прогнозировать вовлечение их органов в начало SSc как у взрослых, так и у детей [3, 4, 6, 11, 12]. Например, антитело против топоизомеразы (Scl-70) можно ожидать у пациента с dcSSc и может вызывать беспокойство в связи с быстрым прогрессированием кожи и развитием интерстициального заболевания легких (ILD). [3, 4, 6]. Четыре наиболее распространенных антитела при SSc у детей — это антитела к топоизомеразе (Scl-70) (20–34%), обычно связанные с dcSSc и ILD, как уже упоминалось, за которыми следует антитело против центромеры (ACA) (2–16%), ассоциированных с lcSSc и легочной артериальной гипертензией (PAH), а также антителами к U1-RNP и Pm-Scl (полимиозит-склеродермия) (2-16%), оба из которых обычно обнаруживаются у пациентов с синдромами перекрытия SSc и других соединительных заболевания тканей с более выраженными проявлениями артрита и миозита, такие как дерматомиозит или системная красная волчанка [3, 4, 6].Доля пациентов, положительных по U1-RNP и Pm-Scl, вероятно, выше, чем сообщалось, поскольку некоторые авторы не включают в свои педиатрические когорты SSc случаи перекрывающегося SSc или смешанного заболевания соединительной ткани. В целом частота этих антител у детей отражает частоту клинической подгруппы dcSSc, lcSSc и перекрывающихся SSc [3, 4, 6]. По сравнению с SSc у взрослых, перекрывающиеся SSc гораздо чаще встречаются в педиатрических SSc (29% против 9%). , что отражается в повышенной частоте антител к U1-RNP и Pm-Scl и связано с более высоким процентом миозита и артрита, наблюдаемого при ССД у детей [3].Есть несколько других связанных с SSc аутоантител, которые ассоциируются с различными органными проявлениями; однако они гораздо реже встречаются при ССД с началом в детстве. Одним из них является антитело к РНК-полимеразе III (POL3), которое связано с тяжелым заболеванием почек в форме почечного криза склеродермии. POL3 редко наблюдается при ССД в детстве, но может быть обнаружен у 30% взрослых пациентов с ССД с началом и отражает клинически значимую более высокую долю почечной недостаточности у взрослых ССД [3, 6]. Несмотря на то, что многие связанные со склеродермией аутоантитела были идентифицированы у взрослых СС, существует высокая доля педиатрических пациентов, 20–23%, у которых есть положительный результат на АНА без идентифицированных специфических аутоантител [3, 6].

Типичная блестящая и толстая кожа рук с уплотнением кожи, поднимающимся вверх по предплечью (мимо пястно-фаланговых суставов) у пациента с системным склерозом.

Таблица 1

Предварительные рекомендации по критериям классификации ювенильного системного склероза ^*

9023

Незначительный критерий (требуется 2) (поражение органов, специфичных для склеродермии)

2

Клинические проявления

Основные клинические проявления в педиатрии SSc

Сосудистые

Общие признаки в начале педиатрической СС — феномен Рейно (RP) (70%) и изменения кожи рук (60%), включая отек, склеродактилию и уплотнение проксимальнее MCPs [4].В самой большой когорте педиатрических SSc (153 пациента) у 53% наблюдались уплотнения кожи рук и RP, а у 10% пациентов с RP также были инфаркты пальцев () [4]. На протяжении болезни почти у всех будет РП (97%) и изменения кожи рук (96%) [3].

Девушка-подросток с типичной (A) склеродактилией и (B) пальцевыми язвами и язвами.

Феномен Рейно — это вазоспастическая реакция, приводящая к трехфазному изменению цвета рук (сначала бледность из-за сужения сосудов, затем синяя вторичная по причине цианоза и, наконец, красная из-за реперфузии с последующим отеком и болью), связанная с ощущением онемения и покалывания. .RP также может возникать в пальцах ног и других акральных областях, включая уши, кончик носа или язык. При СС артериолы более узкие и жесткие из-за выраженной гиперплазии интимы и фиброза из-за эндотелиальной дисфункции, что приводит к более выраженному RP с последующим повреждением / ишемией тканей [13]. Эти васкулопатические изменения идентифицируются в капиллярных ложах ногтевого ложа у этих пациентов с помощью капиллярной микроскопии, демонстрируя дилатацию, извилистость, кровоизлияние, выпадение (аваскуляризацию) и более позднее разветвление капилляров [14].Сообщается, что распространенность капиллярных изменений ногтевого валика при ССД у детей составляет 50% [3, 4], но, вероятно, будет выше при проведении стандартизированной микроскопии. Плохая перфузия пальцев в конечном итоге приводит к язве на кончике пальцев, изъязвлению () и, в более тяжелых случаях, к аутоампутации. Здоровые люди также могут испытать феномен Рейно, не подвергаясь риску развития основного заболевания соединительной ткани (первичного заболевания Рейно). У этих людей, как правило, никогда не развиваются язвы на кончиках пальцев или не наблюдается изменений капилляров ногтевого валика, поскольку у них нет основной васкулопатии.Особенности, которые помогают клиницисту отличить первичный феномен Рейно от вторичного по отношению к заболеванию соединительной ткани (CTD) как у детей, так и у взрослых, следующие: отсутствие капиллярных изменений ногтевого ложа, изъязвление кончиков пальцев и / или изъязвление, а также отрицательный результат ANA [15, 16].

Кожные проявления часто приводят к обращению детей за медицинской помощью, но из-за незаметных и незаметных изменений кожи часто диагноз ставится с опозданием со средним временем 1.От 9 до 2,8 лет между первыми признаками заболевания и постановкой диагноза [3, 4]. В начале клинического течения кожа отечна, особенно в дистальных отделах конечностей; редко поражаются более проксимальные конечности, лицо и туловище. Фаза уплотнения, в честь которой названа склеродермия, характеризуется потерей естественной эластичности кожи и наличием ощутимой толщины кожи. Кожа приобретает блестящий, натянутый вид с дистальным сужением пальцев (и). Со временем, когда кожа утолщается, а нижележащие структуры, такие как сухожилия, поражаются и укорачиваются, суставы пальцев начинают терять диапазон движений как при разгибании, так и при сгибании, и в более серьезных случаях возникает деформация « когтистой руки », которая сильно влияет на выполнение работы. повседневная деятельность (ADL).Типичное лицо склеродермии, состоящее из плотной кожи и атрофии кожи, приводит к сдавленному носу, тонким сжатым губам, маленькому рту, выступающим зубам и невыразительному внешнему виду (). Толщина кожи измеряется как легкая-умеренная-тяжелая по всему телу, и совокупный балл получается с использованием модифицированной кожной шкалы Роднана (mRSS) [17]. MRSS получают во время продольных визитов, и можно рассчитать скорость прогрессирования толщины кожи (STPR), что помогает прогнозировать время вовлечения внутренних органов у пациентов с dcSSc.Высокий уровень STPR связан со склеродермическим почечным кризом [18].

Неэкспрессивные фации склеродермии. Предпубертатная самка с уменьшенным ротовым отверстием и «сжатыми губами».

Другие кожные находки при SSc включают подкожные отложения кальция (кутикулярный кальциноз), которые могут возникать в точках давления, обычно обнаруживаются на разгибательных поверхностях суставов рук при SSc, и могут иногда выходить через кожу подобно дерматомиозиту. Эти поражения могут быть болезненными и изъязвленными.Однако они чаще связаны с хроническим заболеванием и редко присутствуют в момент начала заболевания и постановки диагноза. Телеангиэктазии также являются проявлением СС, чаще всего встречаются при варианте lcSSc (ранее известном как синдром CREST) ​​и обычно распространяются на лице и верхних конечностях.

Другие органные проявления СС (в порядке убывания частоты) включают желудочно-кишечные, легочные, скелетно-мышечные, сердечные, почечные и неврологические симптомы. Желудочно-кишечные симптомы встречаются примерно у половины детей, хотя более подробное исследование часто указывает на наличие аномалий в большем проценте [3].Нарушение моторики пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс часто приводят к дисфагии и эзофагиту. Дистальная дисфагия, особенно при приеме твердой пищи, вызывающая ощущение «застревания пищи» в середине грудной клетки, типична и представляет собой дисфункцию дистальных гладких мышц пищевода. Гастропарез с задержкой опорожнения желудка в дополнение к дисфункции пищевода может привести к усилению симптомов рефлюкса. Обычно пациенты жалуются на кашель в ночное время в лежачем положении из-за тихой аспирации и солоноватый привкус во рту после пробуждения из-за тихого рефлюкса.Хронический рефлюкс может привести к стриктурам пищевода. Обследование желудочно-кишечного тракта с использованием манометрии и 24-часового внутрипищеводного мониторинга pH было зарегистрировано как чувствительные индикаторы снижения тонуса пищевода и рефлюкса [19]. Однако в педиатрии эти методы используются реже. Вместо этого обычно используется исследование глотания для оценки аспирации и нарушения моторики, за которым следует исследование верхних отделов ЖКТ с последующим прохождением через тонкий кишечник. При поражении тонкой кишки спазмы, диарея и запор могут быть следствием перистальтической дисфункции.Эпизоды псевдообструкции с вздутием живота после приема пищи, болью и тошнотой могут возникать из-за функциональной непроходимости кишечника. Может возникнуть избыточный бактериальный рост, стеаторея, потеря веса, заворот кишечника и даже перфорация. Заболевание толстой кишки проявляется в виде расширенных дивертикулов и потери нормальной архитектуры толстой кишки. Другим осложнением поражения желудочно-кишечного тракта с SSc является острое желудочно-кишечное кровотечение, связанное с антральной венулярной эктазией желудка (GAVE), требующее фотокоагуляции. Это состояние редко встречается у детей и связано с ранней стадией ССД постоянного тока и РНК-полимеразой III у пациентов [20].

Поражение легочных при ССД у детей колеблется в пределах 30–70% в литературе и включает интерстициальное заболевание легких (ВЗЛ), легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) (первичную, которая возникает в результате васкулопатии, или вторичная в результате ВЗЛ), и аномальные легочные функциональные пробы (PFT). Нарушения PFT, вызывающие особую озабоченность, — это снижение форсированной жизненной емкости легких (FVC) и диффузионной способности монооксида углерода (DLCO) [21]. Интерстициальное заболевание легких (ILD) обычно начинается с воспалительной фазы, авеолита, который характеризуется смешанным клеточным инфильтратом в интерстиции легких, который распространяется в альвеолярные пространства.Бронхоавеолярный лаваж (БАЛ) демонстрирует увеличение количества нейтрофилов и / или эозинофилов в дополнение к альвеолярным макрофагам [22]. На наличие авеолита также указывают помутнения матового стекла на компьютерной томографии с высоким разрешением (HRCT) легких. По мере прогрессирования ILD воспаление спадает, так как происходит переход к фиброзу с утолщением альвеолярных стенок и ремоделированием легкого. Прогрессирующий легочный фиброз может привести к умеренному или тяжелому рестриктивному заболеванию легких со значительным снижением FVC и DLCO.Клинически ILD обычно проявляется как медленно прогрессирующая одышка с напряжением в течение многих лет. Для сравнения, ЛАГ проявляется быстрым прогрессированием одышки при физической нагрузке в течение нескольких месяцев. В условиях ЛАГ PFT демонстрируют снижение DLCO и аномальные результаты эхокардиограммы с расчетным систолическим давлением в легочной артерии (PA) или правом желудочке (RV)> 40 мм рт. Ст., Подтвержденным катетеризацией правых отделов сердца со средним давлением PA> 25 мм рт. Для большинства детей с СС или подозрением на СС первичная оценка включает рентгенологическое исследование грудной клетки, функциональные пробы легких, включая DLCO, и эхокардиограмму.Дополнительное сердечно-легочное тестирование проводится, если обнаружены отклонения от нормы или если пациент слишком молод для надлежащего завершения тестирования (например, PFT). Аномальные PFT требуют оценки с помощью HRCT грудной клетки и, возможно, BAL, если требуются дополнительные доказательства воспаления (авеолита) или необходима оценка инфекции перед началом терапии [21, 23]. Признаки ЛАГ на эхокардиограмме более формально оцениваются катетеризацией правых отделов сердца.

По сравнению с SSc у взрослых, поражение опорно-двигательного аппарата чаще встречается в педиатрической SSc.Приблизительно 30-40% страдают воспалительным артритом (излияниями в суставы) в дополнение к типичному «сухому синовиту» склеродермии, что отражается в фиброзе сухожилий, пересекающих суставы, что ограничивает диапазон их движений (ROM). На ранней стадии заболевания, особенно у пациентов с dcSSc, теносиновит / бурсит вызывает ощутимое трение сухожилий («кожистая крепитация») при разгибании или сгибании сустава [24]. Когда у пациента миопатия, обычно наблюдается симметричная проксимальная слабость, особенно плечевого пояса и плечевых мышц, иногда с выраженной атрофией.Миозит также отражается повышенными мышечными ферментами и изменениями на МРТ групп мышц, аналогичными ювенильному дерматомиозиту (ЮДМ). Биопсия мышцы SSc отличается от биопсии JDM большим фиброзом и наличием утолщенных капилляров [25]. Дети с dcSSc и миозитом особенно подвержены риску тяжелого поражения сердца, включая дефицит перфузии миокарда и дилатационную кардиомиопатию [26].

Поражение сердца , хотя и нечасто, но является основной причиной смертности от склеродермии у детей с ССД, о чем свидетельствуют 10 из 15 смертей в когорте Martini et al [4] и 5 из 32 случаев в Scalapino et al. когорта [3].Сердечные проявления возникают в результате сочетания фиброза миокарда, сосудистой недостаточности и воспаления и включают блокаду сердца, аритмию, застойную сердечную недостаточность, кардиомиопатию и перикардит. В отличие от педиатрических SSc, смертность от склеродермии у взрослых в первую очередь вызвана поражением легких, как ILD, так и PAH [27].

Легкая дисфункция почек не является редкостью при СС и является вторичной по отношению к васкулопатии, а не к гломерулонефриту, который наблюдается при системной красной волчанке.Это подтверждается патологическими данными о пролиферации интимы межлобулярных артерий почек и отсутствием активного мочевого осадка (т. Е. Цилиндров эритроцитов). Напротив, более тяжелая и патологическая форма почечной недостаточности, склеродермия , почечный криз (SRC), встречается только у примерно 15% взрослых пациентов с ССД и еще реже у детей. SRC характеризуется ускоренной артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией.При ССЗ у взрослых SRC ранее имел выживаемость 20% через 1 год, но теперь имеет показатель выживаемости 80% из-за появления ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [27]. SRC наиболее часто наблюдается на ранней стадии заболевания у пациентов с положительной реакцией на РНК-полимеразу III dcSSc и, как полагают, усиливается более высокими дозами кортикостероидов. Почечный криз редко встречается у детей с ССД, затронут менее 5% и зарегистрировано только 5 случаев (2 из которых умерли от почечной недостаточности) среди трех больших опубликованных когорт [3, 4, 28].

Результат

Несмотря на все потенциальное вовлечение органов в педиатрическую ССД, она имеет гораздо более благоприятный прогноз через 5, 10 и 15 лет по сравнению с ССД у взрослых с более низкой частотой тяжелого поражения органов. Foeldevari и его коллеги [28] недавно сообщили, что выживаемость по Каплану Мейеру в возрасте 10 лет для детей составляет 98% по сравнению с 75% у взрослых. Лечение ССЗ зависит от поражения органов, но общие меры, такие как антацидные препараты для защиты желудочно-кишечного тракта, прокинетические агенты при нарушении моторики, чередующиеся антибиотики при мальабсорбции, а также сосудорасширяющие средства при феномене Рейно (РП) (также могут помочь при ЛАГ), нестероидные препараты. Обычно рекомендуются противовоспалительные препараты (НПВП) и физиотерапия (ФТ) при артрите или тендините.Кортикостероиды при миозите, артрите и других воспалительных клинических проявлениях следует применять с осторожностью, поскольку они могут вызвать почечный криз при склеродермии. Более конкретные рекомендации по лечению различных проявлений органов были согласованы на консенсусной конференции международных экспертов по склеродермии и опубликованы в 2009 году [29]. Примечательно, что в лечении раннего диффузного кожного заболевания как у детей, так и у взрослых произошел сдвиг с использования D-пеницилламина на микофенолятмофетил (MMF) из-за потенциальных антипролиферативных эффектов, хотя это не было включено в рекомендации по лечению, обсуждавшиеся ранее [ 30].

Локализованная склеродермия

Классификация

Локализованная склеродермия, также известная как «морфея», имеет иной характер поражения кожи, чем системный склероз (SSc), и включает несколько подтипов, классифицируемых по глубине и типу поражения (ям). Группа заболеваний характеризуется фиброзом, который в основном поражает кожу и подкожную клетчатку; однако более глубокие формы также включают фасцию, мышцы, сухожилия и суставную капсулу. Традиционная классификация, описанная Peterson et al.[31] описали пять подклассов, включая морфею бляшек, генерализованную морфею, буллезную морфею, линейную морфею, глубокую и пансклеротическую морфею (). Тем не менее, совсем недавно консенсус экспертов внес изменения, чтобы предоставить более клинически применимые классификации, названные «Критерии Падуи», которые включают подтип «смешанная морфея», учитывая распространенность этой категории, равную 15% () [32].

Таблица 2

^†

902 0230

Активность заболевания и признаки повреждения (клинические и гистологические данные)

Клинически и гистологически сходны с SSc, LS проявляется более ранняя более активная фаза заболевания и более поздняя более фиброзная фаза ().Ранние активные поражения при LS характеризуются фиолетовой воспалительной границей или «сиреневым кольцом» () и уплотнением кожи по всему поражению, включая границу. Во время этого активного состояния поражения также могут увеличиваться и накапливаться новые [33]. Гистологические находки на ранних стадиях заболевания включают периваскулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью редких плазматических клеток и эозинофилов в глубоком ретикулярном слое дермы и подкожного слоя, сопровождающийся утолщением коллагеновых пучков, уменьшением эластических волокон и опухшими эндотелиальными клетками [34, 35].Со временем поражение, вызванное болезнью, накапливается и проявляется в увеличении толщины кожи, особенно в центре поражения, иногда оставляя склеротический центр цвета слоновой кости (). Гистологическая оценка кожи выявляет утолщенный гипоцеллюлярный (гомогенизированный) коллаген, который заменил предыдущий воспалительный инфильтрат вокруг дермальных придатков, оставив после себя атрофические эккринные железы и волосяные фолликулы. Кроме того, количество капилляров уменьшается с фиброзной стенкой и суженным просветом [34, 35].Клинический результат этих результатов отражается в атрофии дермы и подкожной клетчатки. При физикальном обследовании, когда дерма атрофична, на месте поражения нет роста волос, видны вены и на коже видны небольшие «обрывы» (). Подкожная атрофия существует непрерывно и может быть как легкой, как уплощение кожи, так и более «вычерпанным» вогнутым видом жировой ткани при более умеренных поражениях, а в наиболее тяжелых случаях до такой степени, что можно увидеть мышцы, движущиеся под кожей.Поствоспалительная гипер- и гипопигментация также являются результатом предшествующего воспаления и часто являются особенностями, которые привлекают внимание врача к поражению. Часто семьи пропускают раннюю активную фазу и считают эритему / фиалковый цвет синяком или травмой, но именно тот факт, что «синяк, который не проходит» (поствоспалительная гиперпигментация), часто побуждает семью искать медицинское внимание ().

Фазы локализованной склеродермии и связанные с ними особенности.Сначала возникают активные признаки заболевания, эритема, уплотнение / отек кожи и новые или увеличивающиеся очаги поражения, которые уступают место патологическим признакам, диспигментации, атрофии и утолщению кожи.

Типичное «сиреневое кольцо», наблюдаемое на границе множественных поражений бляшками на стволе, указывающее на активную болезнь, любезно предоставлено Еленой Поуп из Children’s Sick Kids, Торонто.

Восково-желтый центр поражения бляшкой, остающийся на правой стороне шеи через годы после начала локальной склеродермии.

Кожная атрофия LS, продемонстрированная «обрывом» у девочки-подростка с генерализованной морфеей.

Патогенез (общий для LS и SSc)

Общие гистологические данные для кожи пациентов с SSc и LS иллюстрируют их общую патофизиологию, несмотря на различные клинические особенности заболевания. Оба являются аутоиммунными заболеваниями с воспалительным, фиброзным и сосудистым компонентами. Популяции мононуклеарных клеток, идентифицированные как в образцах кожи SSc, так и LS, представляют собой преимущественно Т-клетки, как CD8, так и CD4-положительные, с более высоким процентом клеток CD4 (Т-хелперы) [36, 37]. Цитокины и хемокины, связанные с Th-клетками, такие как интерлейкины [IL] -2, -4, -6, -8, -13 и TNF-a, были идентифицированы в циркулирующих сыворотках и стимулированных PBMC у пациентов с LS и SS [38– 43].Следует отметить, что некоторые сывороточные цитокины были обнаружены в более высоких концентрациях у субъектов с LS по сравнению с SSc, что интересно, поскольку LS называют «локализованным заболеванием»; однако это может свидетельствовать о высокой частоте внекожных проявлений (примерно 25%), продемонстрированной при LS [44]. Было обнаружено несколько корреляций между клиническими переменными тяжести заболевания в LS и цитокинами и их растворимыми рецепторами, такими как количество бляшек и линейных поражений (IL-13, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r), генерализованная морфея. и подмножества линейной склеродермии (IL-2, -4, -6, -8, -13, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r) и корреляция антител, антигистоновые и / или ss-ДНК-антитела (IL -4, -6, TNF-a, sIL-2r, sIL-6r) [38–40, 45–47].Эти ассоциированные с Т-клетками цитокины, в свою очередь, дополнительно стимулируют фибробласты и эндотелиальные клетки к выработке трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и фактора роста соединительной ткани (CTGF), которые считаются основными стимуляторами тканевого фиброза (за счет увеличения коллагена). продукции) и повреждение эндотелиальных клеток (через влияние молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1) [48–51].

Микрохимеризм — еще одна область интереса, которая исследуется в отношении общего патогенеза между LS и SSc.Клинически и гистологически LS и SS имеют общие характеристики с хронической болезнью трансплантат против хозяина (cGVHD) (), типом микрохимеризма, который играет роль в патогенезе. Химерные клетки были идентифицированы у пациентов с LS и SS с использованием методов ПЦР в реальном времени [52, 53].

Линейное поражение туловища (A) и ног (B) у малыша с хронической склеродерматозной реакцией «трансплантат против хозяина».

Аутоиммунитет, как один из компонентов распространения LS, подтверждается профилем аутоантител, сопутствующими ассоциированными аутоиммунными заболеваниями и семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний, наблюдаемых у пациентов с LS.Аутоантитела обычно положительны при LS, включая антиядерные антитела (ANA), антигистоновые антитела (AHA) и антитела к одноцепочечной ДНК (ss-DNA Ab) [54]. ANA является классическим серологическим маркером аутоиммунного заболевания и часто встречается у пациентов с LS, с диапазоном от 42 до 73% [5, 55]. Считается, что более высокие титры связаны с ранним заболеванием [55] и повышенным риском внекожных проявлений [44, 56]. Распространенность ss-ДНК при LS составляет приблизительно 50% [57] и связана с линейной склеродермией (особенно с контрактурами суставов), вовлечением глубоких мышц и увеличением количества анатомических участков; все они отражают увеличение тяжести заболевания [56, 58].Было показано, что в подгруппе пациентов с LS, ss-ДНК Ab отражает статус активности заболевания с уменьшением титров по мере клинического улучшения кожных повреждений [54, 56]. AHA обнаруживается с аналогичной частотой у LS (47%) [59] и также коррелирует с показателями тяжести заболевания; включая общую площадь пораженного тела, количество поражений, линейную болезнь и наличие контрактур суставов [54, 56]. В исследовании, посвященном линейной склеродермии, комбинация положительной ss-ДНК и AHA была обнаружена у 23% пациентов (взрослых и детей с LS) и значительно коррелировала с наличием контрактур суставов [56].Вышеупомянутые антитела указывают на тяжесть заболевания и могут помочь в стратификации пациентов с диагностированным заболеванием на ранней стадии, что указывает на возможное начало более агрессивной терапии и усиленного наблюдения.

Сопутствующие и семейные ревматические и аутоиммунные заболевания более распространены в группе LS (у детей и взрослых) по сравнению с населением в целом [60]. Сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 5–10% детей [7, 44, 60] и 30% взрослых с LS [60]. Наиболее частыми присутствующими расстройствами были дерматологические аутоиммунные заболевания (псориаз, витилиго, очаговая алопеция), за которыми следовали ревматические состояния (ювенильный идиопатический артрит, ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и синдром Шегрена) [7, 60].При оценке по подтипу LS частота сопутствующего аутоиммунного заболевания была значительно выше у пациентов с генерализованной морфеей [60]. Семейные ревматические заболевания и другие аутоиммунные заболевания были зарегистрированы у 12-25% всех пациентов (как у детей, так и у взрослых), наиболее распространенным из которых был псориаз, за ​​которым следуют РА, СКВ, СС, ЛС, рассеянный склероз и тиреоидит [5, 7 , 60]. Опять же, была продемонстрирована связь между генерализованной морфеей и повышенной частотой этих заболеваний [5].

Клинические проявления

Хотя термин «локализованная склеродермия» или «морфея» объединяет все подтипы в одну категорию, их кожные / подкожные проявления и внекожные ассоциации довольно уникальны. Линейная склеродермия (LiScl) является наиболее распространенным подтипом, встречающимся у 50–60% детей с ЛС, и характеризуется линейной полосой или полосой, затрагивающей дерму, подкожную клетчатку и часто нижележащие мышцы, сухожилия и кость. LiScl обычно возникает в виде одиночной линейной односторонней полосы на конечностях, туловище или голове (5, 7).Чаще всего поражаются ноги, за ними следуют руки, лобная часть головы и туловище. Поражения LiScl, поражающие конечности, вызывают наибольшее беспокойство, когда они пересекают сустав, поскольку существует вероятность склероза и стягивания подлежащих мышц, сухожилий и суставной капсулы, что приводит к контрактуре сустава и связанной с этим дисфункции конечностей. Особое беспокойство у педиатрических пациентов с LiScl вызывает поражение эпифизарной пластинки роста, что может привести к необратимому укорочению или атрофии конечности.Ортопедические осложнения встречаются примерно у 30–50% пациентов с LiScl конечности (ей) [7, 58, 61]. Peterson et al. Сообщили о легкой или средней степени инвалидности при последующем наблюдении у пациентов с LiScl конечности в их когорте (среднее время наблюдения 9,2 года) [1].

Поражение линейной склеродермии, поражающее одностороннюю правую верхнюю конечность (А). У этой молодой женщины были ассоциированные контрактуры суставов запястья, пястных и фаланговых суставов. Контрактуры суставов кисти более заметны по сравнению с контралатеральной стороной при активном разгибании (B) и сгибании (C).

Примерно 25% пациентов с LiScl имеют поражение кожи головы / кожи головы [5]. Линейные поражения кожи головы и лба называют «en coup de saber» (ECDS), потому что линейное углубление напоминает шрам от саблевидной раны (). Прогрессирующая гемифациальная атрофия, также известная как синдром Парри Ромберга (PRS), является еще одним линейным вариантом LS, вызывающим гемиатрофию лица, включая нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, язык, подкожную и мышечную ткань (). Как правило, ECDS ассоциируется с кожными проявлениями диспигментации и толщины кожи, тогда как PRS нет и обычно имеет более выраженную подкожную атрофию.Эти расстройства могут возникать вместе, либо в одном месте (сторона лица), либо на противоположных сторонах [62]. Хотя это и спорно, ECDS и PRS, вероятно, представляют собой разные спектры одного и того же состояния, что подтверждается схожими проявлениями и распространенностью неврологических симптомов [62, 63] и клеточных инфильтратов (лимфоцитарный инфильтрат сосудисто-нервных пучков) кожи [64] и ткани мозга [65]. ]. PRS и ECDS несут одинаковый риск неврологического поражения, при этом у 8–20% пациентов с этими состояниями наблюдается поражение центральной нервной системы, выражающееся в припадках, хронических головных болях, неврите зрительного нерва и, реже, в психоневрологических изменениях или ишемическом инсульте [62, 63 ].Ортодонтические и офтальмологические отклонения также были зарегистрированы с одинаковой частотой в обоих состояниях [63]. Если начало заболевания (ECDS или PRS) происходит до 10 лет, существует особый риск гипоплазии скелета пораженной стороны лица из-за незрелости скелета, что приводит к стоматологическим и косметическим аномалиям [66 ].

En coup de saber (ECDS) поражение кожи головы и головы в одностороннем порядке (A), вызывающее умеренную потерю подкожной ткани и деформацию скелета (B).

Тяжелый пример синдрома Парри-Ромберга / гемифациальной атрофии правого лица.

Поверхностная ограниченная морфея, ранее называемая морфеей бляшек по классификации Петерсона, является наиболее частым проявлением ЛС у взрослых (60%) и составляет примерно четверть ЛС у детей [5, 60]. Он характеризуется одной или несколькими овальными или округлыми участками уплотнения с восковым центром цвета слоновой кости и периферическим фиолетовым ореолом диаметром от 1 до 30 см. Эти поражения обычно возникают на туловище или проксимальных отделах конечностей ().Поверхностный вариант ограничен эпидермисом и дермой. Глубокая ограниченная морфея, ранее называвшаяся подкожной морфеей, морфеей глубокой или глубокой морфеей, представляет собой круглое / овальное поражение глубже в ткани. Эти поражения поражают дерму и подкожный слой с переменным проникновением в фасции и мышцы. Как правило, наблюдаются лишь незначительные кожные изменения (такие как легкая эритема и истончение дермы), но присутствует значительный воспалительный инфильтрат в глубоких подкожных тканях и фасции, вызывающий вдавление жировой ткани (внешний вид «зачерпнутой») и утолщение. , связанная кожа.

Типичное изолированное овальное поражение на туловище, соответствующее поверхностной ограниченной морфеи.

Генерализованная морфея (GM) определяется более чем 3 поражениями бляшек, каждое из которых превышает 3 см в ширину. Обычно бляшки сливаются и поражают несколько анатомических областей, чаще всего ствол. GM — редкий подтип, встречающийся менее чем у 10% пациентов с LS [5, 7]. Как упоминалось ранее, этот подтип часто связан с несколькими аутоиммунными явлениями, включая ss-ДНК и антитела AHA, а также сопутствующий и семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.Системные симптомы, такие как миалгия, артралгия и утомляемость, чаще встречаются при ГМ [7, 60].

Пансклеротическая морфея — это редкая подгруппа ЛС, которая поражает только 1-2% пациентов и обычно приводит к инвалидности. Первоначально он затрагивает конечности, но позже может мигрировать в туловище, щадя только лицо и дистальные области пальцев рук и ног (). Наблюдается быстро прогрессирующий фиброз глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки, фасции и мышц, иногда с поражением костей. Это приводит к значительным контрактурам суставов, атрофии мышц, кожным изъязвлениям и иногда к дыхательной недостаточности рестриктивного характера, если задействован грузовик.Развитие плоскоклеточного рака является дополнительным осложнением пансклеротической морфеи, особенно в областях хронических ран [67].

Пансклеротическая морфея, поражающая конечности по окружности с сохранением дистальных отделов пальцев рук и ног.

Смешанная морфея является последним подтипом, рассматриваемым в соответствии с консенсусом Падуи, и определяется наличием более чем одного клинического подтипа у одного пациента с LS. Смешанная морфея довольно распространена и наблюдается примерно у 15% педиатрической популяции LS.Наиболее частым проявлением смешанной морфеи является комбинация линейной морфеи и морфеи бляшек [5].

Буллезная морфея иногда считается редким подтипом LS. Однако многие эксперты согласны с тем, что буллезные поражения являются вторичными по отношению к агрессивной линейной или глубокой болезни LS и, вероятно, отражают нарушение лимфодренажа. Эозинофильный фасциит (EF), который когда-то считался типом глубокой морфеи по критериям Петерсона, не считается подтипом LS по критериям Падуи. Он часто ведет себя как смесь глубокой морфеи и линейной склеродермии, что приводит к глубокой инфильтрации и контрактурам суставов [31].)

Внекожные проявления

Внекожные проявления (ВКМ) не редкость при ЛС и возникают примерно у четверти пациентов на протяжении всего течения болезни [44]. Согласно крупному международному исследованию 750 детей с LS, ECM чаще встречается у пациентов с LiScl и состоит в основном из ортопедических осложнений (19% всей группы, 50% у пациентов с LiScl конечности), неврологических или глазных нарушений (5% вся группа, 40% у лиц с LiScl головы), феномен Рейно (2.1% от всей группы) и других аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит (2% всех подтипов) [44]. Менее распространены ЭКМ желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и почек, и все они наблюдались менее чем у 2% из 750 обследованных пациентов [44]. Эти оценки могут быть ниже, чем истинный процент ECM, поскольку в анализ были включены только пациенты с симптомами. Еще одним ограничением исследования было отсутствие контрольной популяции для оценки распространенности этих проявлений в сопоставимой педиатрической популяции.В другой серии, в которой проводился скрининг на проявления желудочно-кишечного тракта у пациентов с LS (например, гастроэспогагеальный рефлюкс) и изменения неврологической визуализации у пациентов с ECDS / PRS, исследователи обнаружили более высокую частоту ECM; 20% и 60% соответственно [63, 68]. Интересно, что в исследовании Зулиана и др. 750 детей с LS, из 168 пациентов с ECM, 25% имели суставные, неврологические и глазные проявления, не связанные с местом поражения кожи, то есть артрит периферического сустава с не затронутыми вышележащими кожей и подкожной клетчаткой. , дополнительно подтверждая гипотезу о том, что «локализованная склеродермия» является скорее системным процессом [44].Двадцать четыре из 750 детей (3,2%) имели значительное поражение глаз, у большинства из них была линейная склеродермия головы (67%) [69]. Эти данные подтверждают рутинный скрининг пациентов с ЛС офтальмологами на предмет воспалительных явлений глаз, особенно у пациентов с линейной склеродермией головы. Этот доброкачественный инструмент скрининга может обнаружить клинически «тихое» заболевание, а лечение может предотвратить долгосрочные визуальные последствия.

Оценка

Ни один лабораторный тест не является диагностическим для LS. Хотя это «локализованное» заболевание, было обнаружено несколько аутоантител, связанных с LS, которые могут способствовать диагностике и указывать на более тяжелое / вовлеченное заболевание (, пожалуйста, обратитесь к разделу об аутоиммунности ).В частности, положительность по ANA, AHA и β-ДНК выявлялась с относительно высокой частотой (40–50%). Кроме того, ревматоидный фактор присутствует у одной трети пациентов, особенно у тех, у кого есть ГМ, а также коррелирует с тяжестью заболевания (количеством поражений) [5]. Общие маркеры воспаления, включая скорость оседания эритроцитов и уровни сывороточного иммуноглобулина, могут быть полезными маркерами активности заболевания у некоторых пациентов с LS, особенно у пациентов с глубокими или эозинофильными вариантами.Однако у большинства пациентов с активными поражениями LS не наблюдается повышения этих маркеров. Диагноз ЛС обычно ставится на основании клинического обследования, и если есть сомнения, кожная и подкожная биопсия может помочь в постановке диагноза. Дифференциальный диагноз ограничен и включает два состояния кожи с четко выраженными поражениями бляшек: склеро-атрофический лишай и атрофодерму Пазини и Пиерини. Оба являются поверхностными кожными и эпидермальными воспалительными состояниями, которые, по мнению некоторых, относятся к более мягкому спектру локализованной склеродермии.Кожная Т-клеточная лимфома, особенно если имеется более глубокое пурпурное изменение цвета кожи, и коллагенома, обычно проявляющаяся уплотнением кожи и подкожного слоя без пигментных изменений с рождения или раннего детства, включаются в дифференциал. Другие возможные состояния связаны с определенным воздействием и обычно имеют более распространенные поражения, такие как реакция трансплантат против хозяина (состояние после трансплантации), нефрогенная фиброзирующая дерматопатия (введение гадолиния при нарушении функции почек) и поздняя кожная порфирия (воздействие солнца)

Для оценки поражения кожи и подкожных тканей при LS использовалось несколько инструментов, таких как клинические оценки кожи, инструменты измерения и визуализация.Клинические оценки кожи обычно используются врачами и включают модифицированную оценку кожи Роднана [17] и инструмент оценки кожной локализованной склеродермии (LoSCAT), который объединяет параметры активности заболевания и повреждения [33, 70]. Компьютерная шкала оценки кожи (CSS) может использоваться для объективного определения размера поражения [71]. Инструменты измерения, в том числе твердомер, который измеряет степень твердости кожи [72], и кутометр, который измеряет эластичность кожи [73], также были предложены как полезные.Кроме того, для диагностики или оценки можно использовать несколько типов изображений, таких как термография [74, 75], лазерная допплеровская флоуметрия [76], ультразвук [77, 78] и МРТ [79]. Некоторые из этих методов были проверены в LS, включая LoSCAT, CSS, ультразвук с использованием более высоких частот (10–25 МГц) и МРТ. Однако в настоящее время стандартные меры широко не используются, и оценка зависит от конкретных условий центра, которые зависят от опыта исследователя.

Недавние усилия в рамках Альянса исследований детского артрита и ревматологии (CARRA) были сосредоточены на совместных проектах педиатрических ревматологов и исследователей дерматологии в Северной Америке.Их цель — установить конкретные клинические меры для оценки активности и повреждений, которые помогут контролировать прогрессирование и состояние болезни при ЛС. Эти проекты находятся в процессе оценки клинических показателей, таких как LoSCAT, и выявления других с помощью многоцентровых исследований с группой клинических и ультразвуковых исследований локализованной склеродермии (LOCUS). Группа LOCUS состоит из экспертов по LS, как детских ревматологов, так и дерматологов, которых попросили ранжировать клинические переменные, которые наиболее сильно отражают активность болезни и повреждение LS.Было достигнуто согласие консенсуса> 75% и высокая достоверность содержания (модифицированная статистика каппа 0,88–1,00) в отношении четырех параметров активности; появление новых очагов поражения, расширение текущих очагов поражения, эритематозный / фиолетовый оттенок на границе и уплотнение кожи на границе очага поражения [33]. Параметрами повреждения кожного заболевания, получившими наивысшую оценку в группе, были поствоспалительная гиперпигментация и гипопигментация, атрофия дермы и подкожная атрофия (согласие 88% и индекс достоверности содержания между пунктами 0.88 — 1.0) [70].

После того, как системная иммуносупрессивная терапия начата у пациентов с умеренным и тяжелым СС, признаки активности заболевания обычно исчезают в течение месяцев, а некоторые из повреждений проявляются в легкой или умеренной степени [80–85]. Именно после этого начального улучшения важно выявить субклиническое заболевание, чтобы не прекратить иммуносупрессию слишком рано, что может привести к рецидиву [80, 83, 84]. Недавнее исследование педиатрической LS выявило частоту рецидивов в 28% после средней продолжительности лечения метотрексатом, равной 2.4 года. Было обнаружено, что подтип линейных конечностей и пожилой возраст в начале заболевания являются значимыми предикторами рецидива, и, хотя и не значительными, наблюдалась заметная разница в продолжительности лечения метотрексатом между рецидивирующими и не рецидивирующими [85]. Однако выявить субклиническое заболевание по-прежнему сложно, поэтому используются различные методы визуализации и тепловые методы.

Лечение

Подход к лечению LS изначально зависит от тяжести заболевания, которое характеризуется подтипом LS, потенциального поражения более глубоких тканей и структур (таких как суставы), местоположения LS и состояния активности болезни.Продолжительность болезни действительно влияет на состояние активности болезни, при этом большинство поверхностных очагов или бляшек «выгорают» в течение трех-пяти лет. Любой оставшийся центральный склероз может со временем смягчиться без вмешательства. Если остаются только параметры поражения болезнью и нет расширения, эритемы или других параметров клинической активности заболевания, допустимо простое наблюдение за поражением. Однако, если есть какие-либо признаки активного заболевания, и детские ревматологи, и дерматологи соглашаются, что единичное поверхностное ограниченное поражение в некосметически значимой области можно лечить либо местно кортикостероидами, ингибиторами кальциневрина, имиквимодом, витамином D или с помощью периодической фототерапии. с ультрафиолетовым (УФ) светом.Все методы имели клинический успех в серии случаев или в неконтролируемых испытаниях, проявлявшиеся в облегчении гиперпигментации и уменьшении толщины кожи. Многие дерматологи назначают эти препараты в комбинации и рекомендуют использовать окклюзионные повязки для увеличения абсорбции средств местного лечения [86]. УФ-обработка имеет несколько методов; широкополосный UVA, узкополосный UVB и UVA-1. UVA-1 был успешным в двух рандомизированных контрольных испытаниях, особенно в отношении ранних воспалительных и поверхностных кожных поражений [87, 88].Однако доступ к УФ-терапии ограничен, а лечение занимает много времени (часто требуется три сеанса по 30-60 минут в неделю), что делает этот вариант трудным для многих. Кроме того, у детей неизвестен риск потенциальных долгосрочных эффектов, таких как старение кожи и канцерогенез.

Ревматологи и дерматологи сходятся во мнении, что системная терапия оправдана при более умеренных и тяжелых формах ЛС. Признаки, которые могут указывать на умеренное или тяжелое заболевание, включают глубокое поражение подкожной клетчатки, фасции и мышц, которые пересекают сустав и потенциально вызывают функциональные нарушения, линейные или атрофические поражения, поражающие лицо / кожу головы, быстро прогрессирующее или широко распространенное активное заболевание, а также те, кто потерпели неудачу при местной или УФ-терапии [86, 89].Наиболее часто применяемой системной терапией является метотрексат (MTX) в сочетании с кортикостероидами (CS), что подтверждается недавним опросом 158 педиатрических ревматологов Северной Америки, проведенным Li et al. [89]. Клинические эпизоды были розданы клиницистам с описанием пациентов с умеренно-тяжелым СС, и клиницистов попросили ответить своими рекомендациями по лечению. Ответом врачей на начальную терапию в подавляющем большинстве случаев было сочетание метотрексата и кортикостероида (более 80% использовали оба). Несмотря на полное согласие относительно выбора лекарств, режимы лечения широко варьировались в зависимости от приема (пероральные или пероральные).подкожное или внутривенное введение), а также снижение дозы кортикостероидов и продолжительность терапии [89].

Подкомитет CARRA разрабатывает наилучшие согласованные протоколы лечения для пациентов с умеренным и тяжелым LS, чтобы помочь решить эту проблему и сузить несколько схем, которые были бы полезны для клинициста. Эти протоколы содержат четыре плана лечения для индукции терапии. Три протокола включают подкожное введение метотрексата (1 мг / кг, с максимальной дозой 25 мг в неделю), а четвертый был разработан для тех, кто либо не справляется с метотрексатом, либо не переносит метотрексат.Протоколы подразделяются на только метотрексат, метотрексат с пероральным CS и постепенным снижением, MTX с внутривенным CS и микофенолятмофетил (MMF) в дополнение к пероральному или внутривенному CS. Эти протоколы в настоящее время отправляются для публикации. Показано, что MMF эффективен при тяжелом MTX-резистентном педиатрическом LS, что подтверждается серией случаев из 10 пациентов (два с пансклеротической морфеей, три с GM, два с конечностями LiScl и 3 с головой LiScl). Все случаи улучшились с помощью MMF и были способны снизить дозу CS [90].

Первое двойное слепое рандомизированное контрольное исследование у детей с LS с использованием объективных критериев было проведено Zulian et al.плацебо и пероральный CS. MTX оказался эффективным и безопасным, что подтверждает поддержку сообществом использования MTX в LS. Кроме того, у тех, кто лечился метотрексатом, значительно улучшилось состояние и было значительно меньше рецидивов по сравнению с теми, кто принимал только CS [84].

Другие методы лечения

Интенсивная физическая и профессиональная терапия в сочетании с системной иммуносупрессивной терапией рекомендуется для людей с линейной или глубокой склеродермией конечностей, чтобы помочь избежать или минимизировать контрактуры суставов.Кроме того, для людей с ECDS и / или PRS вмешательство пластической хирургии считается разумным после того, как болезнь перешла в стадию ремиссии без каких-либо признаков клинической активности. Увеличение включает жировую решетку с микрокаплями из подкожного слоя живота пациента, чтобы помочь заполнить часть подкожной атрофии, чтобы получить более симметричный контур лица (). При более тяжелом заболевании также можно использовать кожно-фасциально-кожный лоскут и реконструкцию лицевой кости, хотя обычно они применяются в позднем подростковом возрасте, когда скелет созреет [91].Один центр сообщает, что из 10 подростков с ECDS и / или PRS, которые подверглись хирургическому вмешательству для исправления деформации лица, 9 сообщили, что удовлетворены результатами процедуры (-ий), и все рекомендовали бы хирургическое вмешательство другим с этим состоянием, что означает потенциально большой потенциал. влияние на качество жизни этих пациентов [92].

Синдром Парри-Ромберга, поражающий левое лицо до (A) и после (B) пересадки подкожного жира.

Детская склеродермия 101

Как детский ревматолог в HSS, я лечил несколько молодых пациентов с различными формами склеродермии.Хотя многие люди считают склеродермию заболеванием взрослых, она может возникать и у детей, и между обеими формами есть важные различия. Склеродермия у детей встречается редко, и могут пройти месяцы или даже годы, прежде чем пациент получит правильный диагноз. Детский ревматолог — лучший специалист для диагностики и лечения склеродермии у ребенка.

Склеродермия означает «твердая кожа».

• Название «склеродермия» представляет собой сочетание греческих слов «твердый» и «кожа».«Для многих детей это главное проявление этого заболевания. Кожа сначала может казаться толстой или опухшей, а со временем может стать восковой текстурой и ощущаться стянутой или стянутой. У некоторых детей есть форма склеродермии, при которой изменяется кожа по всему телу, а у некоторых — форма, при которой поражается лишь небольшая часть.

Существует две основные формы склеродермии у детей.

• Системный склероз: Дети с системным склерозом страдают заболеванием, поражающим многие системы органов в их организме.Этот тип склеродермии чаще встречается у взрослых и очень редко у детей. Первым симптомом у многих детей является феномен Рейно, при котором изменение цвета пальцев может происходить при воздействии холода. Эти дети могут испытывать такие симптомы, как усталость, мышечные боли или боли в суставах. У них также могут быть проблемы с желудочно-кишечным трактом, включая проблемы с глотанием, кислотный рефлюкс, запор или диарею. В какой-то момент у них могут развиться проблемы с сердцем, легкими или почками. В связи с этим важно, чтобы дети с системным склерозом находились под тщательным наблюдением врача, имеющего опыт лечения этого заболевания.
• Локализованная склеродермия (морфея): По сравнению с детьми с системным склерозом, у детей с локализованной склеродермией, также известной как морфея, наблюдается заболевание, которое обычно поражает только их кожу. Хотя это все еще редкое заболевание, это наиболее распространенный тип склеродермии у детей, который обычно не проявляется во взрослом возрасте. В самой легкой форме, ограниченной морфеи, у детей может быть только одно или два небольших круглых поражения кожи, которые могут выглядеть как родимые пятна. У некоторых детей наблюдается затвердение кожи на части руки или ноги; если эта кожа пересекает сустав, это может вызвать проблемы с движением конечности.Локализованная склеродермия также может поражать лицо. Пациенты с наиболее тяжелой формой поражения лица, также известной как синдром Парри Ромберга, также могут иметь поражение мозга или глаз.

Склеродермия лечится иммунодепрессантами.

• Лечение склеродермии зависит от типа заболевания и степени поражения кожи и внутренних органов. Детям с умеренной ограниченной морфеей могут потребоваться только лекарства местного действия, обычно назначаемые детским дерматологом.Большинству других детей с локализованной склеродермией потребуется лечение более сильными препаратами. Обычно при локальной склеродермии используется лекарство, известное как метотрексат, которое можно принимать перорально или в виде инъекций. Также можно использовать другие лекарства, включая стероиды. У некоторых пациентов локализованное поражение склеродермии становится неактивным в течение нескольких месяцев или лет, и в этот момент лечение может быть безопасно прекращено при тщательном наблюдении. Детям с системным склерозом обычно требуется длительное лечение.Не существует единой терапии, которая работает для всех педиатрических пациентов с системным склерозом, и лечение тщательно адаптировано к симптомам и системам органов. Лекарства могут включать гипотензивные средства, такие как нифедипин, иммунодепрессанты, такие как метотрексат, и химиотерапевтические средства, такие как циклофосфамид. Помимо медицинского лечения, пациенты со всеми формами склеродермии могут получить пользу от физиотерапии, групп поддержки и раннего обучения.

Исследования важны для лучшего понимания причин и методов лечения.

• В настоящее время причина склеродермии и взаимосвязь между различными типами до конца не изучены. Генетика, окружающая среда и аномалии клеток кожи, кровеносных сосудов и иммунной системы, вероятно, играют роль. В настоящее время в HSS ведутся исследования причин этого сложного заболевания. Кроме того, HSS сотрудничает с другими учреждениями по всей стране и во всем мире, чтобы лучше понять течение, прогноз и оптимальное лечение детей со склеродермией.

Доктор Сара Табер — Детский ревматолог at Госпиталь специальной хирургии и специализируется на диагностике и лечении детей с ревматическими заболеваниями, в том числе ювенильным идиопатическим артритом, системным волчанком у детей, дерматитом. , системная и локализованная склеродермия.

Ювенильная склеродермия — HSS.edu

Название «склеродермия» — это комбинация греческих слов, обозначающих «твердая» и «кожа».«Для многих детей это основное проявление ювенильной или детской склеродермии. У некоторых детей есть форма склеродермии, при которой кожа по всему телу изменяется, и у них может быть поражение внутренних органов (ювенильный системный склероз). У других есть форма, при которой только поражена небольшая часть кожи (известная как локализованная склеродермия или LS). Термин «морфея» также может использоваться для описания локализованного кожного заболевания.

Причина склеродермии и взаимосвязь между двумя типами до конца не изучены, хотя у людей с одним типом обычно не развивается другой.Генетика, окружающая среда и клетки крови, кожи и иммунной системы, вероятно, играют роль. И локализованная склеродермия, и системный склероз — редкие заболевания, хотя локализованная склеродермия чаще встречается в детском возрасте.

Симптомы

Дети с локализованной склеродермией могут иметь различные поражения кожи, от небольших пятен, которые могут выглядеть как родинки, до более крупных поражений, покрывающих большую часть конечностей, туловища или лица. Кожа, пораженная склеродермией, обычно имеет восковую или твердую текстуру и может выглядеть красноватой или пурпурной.Также могут быть изменения в жировой ткани и костях под кожным поражением. У детей с локализованной склеродермией на ногах или руках может быть одна конечность, которая выглядит меньше другой, или могут возникнуть проблемы с перемещением этой конечности, если затвердевшая кожа пересекает сустав. Локализованная склеродермия также может поражать лицо, а при наиболее тяжелой форме поражения лица, известной как синдром Парри-Ромберга, также могут поражаться мозг, глаза, зубы и язык.

У детей с ювенильным системным склерозом (JSSc) кожа рук и лица обычно поражается симметрично.Начало JSSc обычно очень постепенное, и поэтому его трудно распознать. Для многих детей могут пройти годы, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Помимо стягивания и уплотнения кожи у детей может также развиться кальциноз или белые отложения кальция под кожей. Феномен Рейно часто встречается при JSSc и часто является первым симптомом. Это характеризуется эпизодами изменения белого, синего и красного цвета пальцев рук, ног или даже кончика носа. Вовлечение других органов может вызвать проблемы с глотанием, одышку, боли в суставах или проблемы с сердцем, легкими и почками.

Диагностика

Поскольку обе формы склеродермии являются редкими заболеваниями, им можно ошибочно диагностировать месяцы или даже годы. Не существует единого анализа крови, который мог бы определить, есть ли у ребенка склеродермия, хотя при JSSc определенные антитела, такие как ANA и Scl-70, часто бывают положительными. Анализ крови обычно является нормальным при локализованной склеродермии, но часто детский ревматолог может поставить диагноз только на основании анамнеза и физического осмотра. Если диагноз неясен, врач вашего ребенка может порекомендовать небольшую биопсию кожи, которую обычно проводит дерматолог.В зависимости от того, где находится поражение и есть ли опасения по поводу JSSc, врач вашего ребенка может также предложить другие тесты, включая МРТ, проверку функции легких и сердца или посещения других узких специалистов.

Лечение

Лечение локальной склеродермии зависит от степени поражения кожи. Детям с небольшими легкими поражениями могут потребоваться только кремы для кожи местного действия, но многим детям потребуется лечение иммунодепрессантами, такими как метотрексат и стероиды.У некоторых пациентов локализованная склеродермия становится неактивной в течение нескольких месяцев или лет, и в этот момент лечение может быть безопасно прекращено под тщательным наблюдением.

Детям с JSSc часто требуется длительное лечение иммунодепрессантами. Лечение JSSc зависит от активности и тяжести заболевания, а также от того, какие органы поражены. Для обоих типов склеродермии решающее значение имеет междисциплинарный подход с акцентом на уход за кожей, физиотерапию и обучение пациентов для поддержания диапазона движений и гибкости.

Для получения дополнительной информации и ресурсов посетите Фонд Склеродермии.

Назад в игру Истории пациентов

Детская склеродермия: обзор и многое другое

Детская склеродермия — редкое аутоиммунное заболевание. Детская склеродермия — это аутоиммунное заболевание, которое вызывает воспаление кожи, вызывая перепроизводство коллагена, основного структурного белка, обнаруженного в коже и других соединительных тканях.Заболевание также может влиять на суставы и внутренние органы, а также на суставы и внутренние органы.

Существует два основных типа детской склеродермии: локализованная и системная. И то, и другое не характерно для детей, при этом локализованный тип поражает 1–3 на 100 000 детей, а системный тип — 1–1 на миллион детей. Средний возраст начала обоих типов детской склеродермии составляет от 7 до 9 лет.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о типах и симптомах детской склеродермии, ее отличиях от склеродермии у взрослых и многом другом.

FatCamera / E + / Getty Images

Типы и симптомы

Хотя детская склеродермия имеет некоторое сходство со склеродермией, развивающейся у взрослых, по-видимому, существуют иммунологические различия. У обоих состояний есть одна общая черта: они бывают двух типов.

Локализованная склеродермия

Локализованная склеродермия (ЛС) с началом у детей в основном поражает кожу, соединительные ткани, мышцы и кости. LS также называют морфеей.

LS обычно начинается с красноватых или пурпурных пятен (так называемых бляшек) с нормальной текстурой и толщиной кожи. Со временем эти пятна начинают набухать и становиться твердыми с желтыми или белыми восковыми центрами, окруженными розовым или пурпурным ореолом. Если пятна ухудшаются, они становятся коричневыми, а затем белыми.

Детская LS бывает пяти различных форм, каждая из которых имеет свой уникальный набор симптомов.

Ограниченная морфея : это наименее опасный тип LS, в основном поражающий кожу, а иногда и ткани чуть ниже кожи.Пятна маленькие, их немного, и они появляются только на одной или двух частях тела.

Линейная морфея : это наиболее распространенный тип морфеи, встречающийся у детей. Это приводит к появлению на теле длинных, линейных бляшек. Эти линейные участки могут двигаться в том же направлении, что и руки или ноги.

При линейной морфеи утолщенная кожа влияет на подлежащую костную и мышечную ткань и ограничивает подвижность суставов. Это также может повлиять на кожу головы или лицо, вызывая зубчатые, вертикальные и цветные линии кожи на лбу или лице.

Генерализованная морфея : Этот тип LS поражает две или более области тела — обычно туловище и ноги. Бляшки могут распространяться и соединяться.

Буллезная морфея : Когда кожа покрывается волдырями или пузырями, это называется буллезной болезнью. Обычно это происходит из-за травмы области бляшки или из-за того, что нормальный поток лимфатической жидкости заблокирован.

Глубокая морфея : это наиболее опасная форма LS. К счастью, встречается довольно редко.Глубокая морфея поражает ткани чуть ниже кожи, включая кости и мышцы.

Системная склеродермия

Также называемый системным склерозом (СС), этот тип склеродермии вызывает повсеместное утолщение кожи по всему телу. Широкое поражение кожи может привести к ограничению подвижности суставов и инвалидности. Помимо изменений кожи, рубцовая ткань будет развиваться на внутренних органах, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

СС также связан с состоянием, называемым феноменом Рейно — расстройством, которое вызывает снижение кровотока к пальцам в ответ на холод или стресс.Болезнь Рейно также может поражать уши, пальцы ног, соски, колени или нос. От него страдают не менее 84% детей с СС.

SS может вызывать усталость, боль в суставах, проблемы с глотанием, одышку и различные проблемы с желудочно-кишечным трактом, включая боль в животе, изжогу и диарею. Педиатрическая СС также связана с высоким кровяным давлением и проблемами с легкими, почками или сердцем.

Дополнительные симптомы СС включают:

• Потеря способности кожи к растяжению
• Снижение функции кисти из-за стягивания кожи на руках и пальцах
• Расширенные кровеносные сосуды рук, лица и ногтевого ложа — состояние, называемое телеангиэктазиями.
• Отложения кальция на коже или других участках — кальциноз.
• Язвы — обычно на кончиках пальцев
• Проблемы с дыханием, включая хронический кашель и проблемы с дыханием
• Поражение почек
• Слабость мышц

Педиатрическая vs.Склеродермия у взрослых

По данным Scleroderma Foundation, детская склеродермия отличается от взрослой склеродермии. Важным отличием является распространенность этих двух типов. Системная склеродермия чаще встречается у взрослых, тогда как локализованная склеродермия чаще встречается у детей и подростков.

Локализованная склеродермия у детей вызывает обширное поражение кожи, тогда как взрослая форма вызывает поверхностные и генерализованные бляшки.

Кроме того, у детей также будет более глубокое поражение тканей и симптомы, не связанные с кожей, включая контрактуры суставов, которые влияют на движения, расхождения в длине и обхвате конечностей, изменения черепа, скальпа и челюсти, поражения головного мозга и неврологические симптомы.

Продолжительность активного заболевания LS у детей больше, чем у взрослых: от трех до пяти лет для взрослых и от семи до 10 лет для детской склеродермии. При более длительной продолжительности болезни у детей и подростков остается больше времени для повреждения, роста и проблемы развития и симптомы конечностей и лица.

При системной склеродермии тяжелое заболевание у детей и подростков встречается реже. Поражение органов также встречается реже. Смертность у детей и подростков с СС ниже, чем у взрослых, и исследования показали, что выживаемость детей и подростков с СС намного выше, чем у взрослых.

Причины

Точная причина детской склеродермии неизвестна. Склеродермия — это аутоиммунное заболевание, поэтому симптомы возникают из-за того, что организм атакует собственные здоровые ткани.

В нормальных условиях иммунная система защищает организм от чужеродных захватчиков. При детской склеродермии иммунная система действует чрезмерно и запускает производство слишком большого количества коллагена. Дополнительный коллаген откладывается в коже и органах.

Исследователи считают, что склеродермия также может иметь генетический компонент.Это потому, что склеродермия иногда передается по наследству. По данным Фонда склеродермии, он также чаще встречается у определенных этнических групп, включая чернокожих американцев.

У некоторых людей склеродермия может быть вызвана факторами окружающей среды, включая воздействие вирусов и определенных лекарств. Повторное воздействие химических веществ и других вредных веществ может повысить риск склеродермии.

Диагностика

Диагноз детской склеродермии начинается с того, что лечащий врач вашего ребенка спрашивает о его здоровье и семейном анамнезе.Медицинский работник оценит кожу на предмет отека, стянутости и признаков феномена Рейно. Он также будет искать расширенные кровеносные сосуды и отложения кальция в коже.

Если врач вашего ребенка подозревает склеродермию, будут назначены тесты для подтверждения диагноза или определения степени тяжести заболевания. Тестирование может включать:

• Анализы крови проверяют наличие повышенных маркеров крови, включая антинуклеарные антитела, которые обнаруживаются у 90–95% людей со склеродермией.Поскольку эти типы антител являются общими для многих различных типов аутоиммунных заболеваний, их недостаточно для подтверждения диагноза, но они будут использоваться с другими факторами, чтобы определить, есть ли у ребенка или подростка склеродермия.
• Тестирование легочной функции измеряет функцию легких и определяет, распространилась ли склеродермия на легкие. Рентген или компьютерная томография (компьютерная томография) могут проверить повреждение легких.
• Электрокардиограмма проверяет, затронула ли склеродермия сердце.
• Эхокардиограмма (УЗИ) проверяет такие состояния, как легочная гипертензия или застойная сердечная недостаточность.
• Эндоскопия позволяет просматривать пищевод и кишечник, чтобы определить, вызвала ли склеродермия какое-либо повреждение ЖКТ.
• Функциональные тесты почек , включая анализ крови, проводятся, чтобы определить, повлияла ли склеродермия на почки.

Лечение

Лечение детской склеродермии будет зависеть от возраста ребенка, симптомов, общего состояния здоровья и тяжести состояния.

В общем, лечение может включать:

• Лекарства для облегчения боли и воспаления, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или кортикостероиды
• Лекарства, замедляющие рост кожи и замедляющие повреждение внутренних органов, включая терапию пеницилламином
• Лекарства, снижающие активность иммунной системы, в основе которых лежат иммунодепрессанты, включая метотрексат
• Лечение конкретных симптомов заболевания, в том числе лечение феномена Рейно
• Лечебная физкультура для поддержания силы мышц

Слово от Verywell

Невозможно предотвратить детскую склеродермию.Это пожизненное состояние, которое будет прогрессировать в течение многих лет. Перспектива для детей и подростков с этим заболеванием будет зависеть от степени поражения кожи и поражения внутренних органов.

Большинство детей и подростков с детской склеродермией могут жить нормальной жизнью. Они могут посещать школу, вести активный образ жизни и участвовать в различных мероприятиях. Обычно у них нет ограничений, и они могут заниматься любой безопасной физической активностью.

20 Важная информация о детской склеродермии

По данным клиники Кливленда, хотя склеродермия может быть похожей у взрослых и детей, есть некоторые специфические характеристики, которые более выражены у детей.

Детская склеродермия подразделяется на системные и локализованные заболевания, которые далее подразделяются на подтипы на основании клинических данных поражения кожи.

1. Существует два типа детской склеродермии : локализованная склеродермия и системная склеродермия
2. Локализованная склеродермия чаще встречается у детей , обычно поражая только кожу. В некоторых случаях он может распространиться на подлежащие мышцы.
3. У детей с системным склерозом могут быть более обширные изменения кожи , которые могут привести к ограниченному движению в суставах.
4. Феномен Рейно может присутствовать на ранней стадии у ребенка с системным склерозом.
5. Утомляемость, затрудненное глотание, боли в суставах могут также присутствовать в раннем возрасте у ребенка с системным склерозом.
6. Детей с системным склерозом следует часто обследовать для выявления и возможного лечения потенциального поражения внутренних органов.
7. Склеродермия, как у детей, так и у взрослых, НЕ заразна , поэтому люди не могут «заразиться» или передать другому человеку.
8. В США насчитывается от 5000 до 7000 детей с диагнозом склеродермия .
9. 1,5% всех пациентов со склеродермией разовьются до 10 900 15 лет.
10. 7 процентов всех пациентов со склеродермией разовьются в возрасте от 10 до 19 .
11. Средний возраст начала обеих форм детской склеродермии составляет лет между 7,3 и 8,8 годами и годами возраста.
12. Примерно две трети детей со склеродермией — девочки .
13. Нет четких доказательств расовой предрасположенности к любой из форм детской склеродермии .
14. Там все еще не лекарство от склеродермии , но с ранней диагностикой можно управлять и лечить.
15. Лечение специализированное и ориентированное на каждого ребенка . Это будет зависеть от его или ее общего состояния здоровья, типа склеродермии, истории болезни, наличия других симптомов и их тяжести.
16. Ведение склеродермии часто включает семейные консультации по эмоциональным, финансовым, косметическим, инвалидным и социальным вопросам.
17. Прогноз будет зависеть от типа склеродермии , есть ли поражение внутренних органов, а также где и насколько поражена кожа.
18. При системном склерозе дети с проблемами легких, почек или сердца обычно имеют наибольший риск осложнений. .
19. В то время как локализованная склеродермия обычно прогрессирует на ранних стадиях , часто перестает распространяться и изменяться через первые три-четыре года .В некоторых случаях это может быть решено даже к взрослой жизни.
20. Склеродермия обычно не проходит , но она может оставаться на том же уровне и не ухудшаться в течение нескольких лет.

Узнайте больше о детской склеродермии здесь: http://cle.clinic/1OMW394

ПОДРОБНЕЕ: Семь распространенных заблуждений о склеродермии

Scleroderma News — это строго новостной и информационный веб-сайт о болезни. Он не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.