Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

23242526272829

3031     

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей | Блохин

1. Pediatric Critical Care Medicine: Volume 1: Care of the Critically Ill or Injured Child. Ed.: Derek S. Wheeler, Hector R. Wong, Thomas P. Shanley. Springer Science & Business, 2014: 771.

2. Black R.E., Morris S.S., Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet. 2005; 365(9478):2193—200.

3. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Неотложная педиатрия. Шок у детей. Национальное руководство. М. Гэотар, 2017:178—203.

4. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Овчаренко Е.Ю., Мирзоев Т.Х. Профилактика и лечение гиповолемического шока у детей с острым гастроэнтеритом. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2016; 3:38—43.

5. Сторожаков Г.И., Блохин Б.М. Некротизирующий фасциит. М.:Гиппократ, 2006:104.

6. Brierley et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009 February; 37(2): 666—688.

7. Carcillio J.A. et al. Chapter 6. Shock: An Overview. Resuscitation and Stabilization of the Critically Ill Child. Eds. D.S. Wheeler, H.R. Wong, T.P. Shanley. Springer. 2009: 89—113.

8. Kawasaki. Update on pediatric sepsis: a review. Journal of Intensive Care, 2017; 5:47.

9. Rhodes F. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Crit. Care. Med. March 2017; 45(3).

10. Wheeler D.S., Whong H.R. Sepsis in Pediatric Cardiac Intensive Care. Pediatr Crit Care Med. 2016 August; 17(8 Suppl 1): S266—S271.

Анафилаксия (анафилактический шок) у детей

Показания для госпитализации:

госпитализация после оказания первой медицинской помощи показана во всех случаях.

Объем терапии:
В учреждении иметь письменный протокол неотложной помощи при анафилаксии.

Помощь осуществляется в три этапа:
I этап. Стартовая базовая терапия анафилаксии:
1. Уменьшить или прекратить воздействие триггеров, если имеется возможность (прекратить введение диагностических или лечебных средств и др.).
2. Оценить и обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости очистить от патологического содержимого доступным способом с учетом имеющихся возможностей), оценить состояние кровообращения, дыхания и сознания пациента, внешний вид кожи, рассчитать должную массу тела с учетом возраста пациента.
3. Немедленно вызвать по телефону бригаду скорой медицинской помощи (при развитии анафилаксии вне лечебного учреждения).
4. Ввести эпинефрин (адреналин) (1 мг/мл) внутримышечно в среднюю треть бедра по переднебоковой поверхности из расчета 0,01 мг/кг массы тела. Максимальная доза для детей — 0,3 мг, старше 15 лет — 0,5 мг. Записать время введения первой дозы, при необходимости повторить ее через 5-15 минут. У большинства пациентов достигается фармакологический ответ на первую или вторую дозы.
5. Уложить пациента на спину (на бок при рвоте), придать возвышенное положение ногам, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть!).
6. По показаниям обеспечить подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин через лицевую маску или ротогортанный воздуховод.
7. Обеспечить стабильный доступ к вене.
8. Обеспечить внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия. В первые 5-10 мин вводить жидкость из расчета 10 мл/кг.
9. При остановке сердца и дыхания на любом этапе осуществить базовую сердечно-легочную реанимацию.
10. Осуществлять регулярный (как можно чаще) контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, мониторинг дыхания и оксигенации крови (если имеется возможность).
11. Транспортировать в положении лежа в отделение или палату интенсивной терапии.

II этап. При отсутствии эффекта стартовой базовой терапии или недостаточном фармакологическом ответе во время транспортировки показаны лекарственные средства второй линии:
1. Антигистаминные средства внутривенно на выбор: хлоропирамин 2,5-5 мг, дифенгидрамин 1 мг/кг массы тела (максимальная доза — 50 мг), клемастин 12,5 мкг/кг ребенку старше 1 года.
2. При бронхоспазме ™₂-агонисты из дозирующего аэрозольного ингалятора с лицевой маской (сальбутамол (2-6 доз (1 доза 100 мкг) в зависимости от тяжести бронхиальной обструкции) или через небулайзер с лицевой маской (0,1 % раствор фенотерола в возрастной дозе (дети до 6 лет (менее 22 кг) — 1 капля/год жизни, дети 6-14 лет — 5-30 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма, дети старше 14 лет — 10-40 капель в зависимости от тяжести бронхоспазма) с повторением до 3 раз в течение первого часа при сохранении бронхиальной обструкции.
3. Глюкокортикостероиды внутривенно разово: гидрокортизон до 100 мг или метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела (максимальная доза — 50 мг).
4. Продолжить внутривенную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия. В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.
5. Продолжить подачу кислорода.

III этап. Лечение рефрактерной анафилаксии:
1. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
2. Внутривенная инфузия 0,9 % раствора хлорида натрия (продолжить). В первый час от начала терапии объем вводимой жидкости должен составить 30 мл/кг массы тела.
3. При остановке сердца ввести внутривенно болюсно раствор эпинефрина (1 мг/1 мл) из расчета 0,01 мл/кг (развести 1 мл раствора эпинефрина на 9 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить по 0,1 мл/кг разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение сердечно-легочной реанимации).
4. Внутривенное титрование вазопрессоров (допамина). Допамин в дозе 400 мг предварительно развести в 500 мл 5 % раствора декстрозы и титровать со скоростью 2-20 мкг/кг/мин до достижения уровня систолического артериального давления 90 мм рт.ст. и выше. Обеспечить мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления, ЭКГ, величины диуреза. При уменьшении диуреза необходимо снизить дозу допамина.
5. Введение глюкагона. Вводить внутривенно болюсно в дозе 20-30 мкг/кг (максимальная доза для детей — 1 мг). Затем при необходимости продолжить титрование со скоростью 5-15 мкг/мин (мониторный контроль уровня артериального давления!).
6. При персистирующей брадикардии в возрасте 1-3 года — менее 80 ударов в 1 мин, у детей старше 3 лет — менее 70 ударов в 1 мин ввести атропин: 0,1 % раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, общая доза не более 1 мг.

После выведения из анафилаксии:
1. Терапия системными стероидами 5-6 дней (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки) не более 20 мг у детей до 2 лет и не более 60 мг у детей старше 2 лет жизни в 2 приема с последующим постепенным снижением дозы до отмены в течение 5-7 дней.
2. Симптоматическая терапия.
3. Обучение в аллергошколе.

Рекомендации при выписке из стационара:
1. При анафилаксии на пищу — диета с исключением причинного продукта-аллергена.
2. При анафилаксии на медикаменты и диагностические средства — исключение причинного аллергена.
3. При анафилаксии на укусы/ужаления насекомых — аллергенспецифическая иммунотерапия причинным аллергеном с учетом действующих инструкций*.
4. При повторной идиопатической анафилаксии — профилактический прием одного из антигистаминных препаратов в течение 2-3 месяцев (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет жизни, фексофенадин или эбастин с 6 лет жизни).
5. При повторной рефрактерной анафилаксии — профилактический прием преднизолона (0,5-1 мг/кг/сутки, не более 20 мг в сутки).
__________________
* Назначается в специализированных отделениях (койках) и на специализированном приеме.

Список сокращений
ДАИ — дозирующий аэрозольный ингалятор
ИКС — ингаляционный(е) кортикостероид(ы)
ПОСВ — пиковая объемная скорость
PUVA-терапия — (PUVA = Psoralens + Ultraviolet А) — лечебное воздействие на кожу длинноволнового ультрафиолетового излучения А в комбинации с псораленами

Лечение шока у детей. Литературный обзор

Задачами лечения шока являются: устранение нарушений перфузии, восстановление баланса между перфузией и уровнем тканевого метаболизма, восстановление функций органов, и предотвращение остановки сердца. Скорость оказания помощи имеет критическое значение: наличие знаний и навыков, позволяющих начать лечение с момента поступления ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, может спасти жизнь. Чем больше проходит времени между развитием критической ситуации и началом реанимационных мероприятий, тем хуже исход. Если у ребенка развивается остановка сердца, прогноз неблагоприятный.

Необходимо внимательно следить за появлением у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой симптомов, свидетельствующих об истощении механизмов компенсации; вы и другие члены реанимационной команды должны действовать решительно, проводя эффективные реанимационные мероприятия. Предостерегающие симптомы, указывающие на прогрессию от компенсированного шока к гипотензивному включают:

• Выраженную тахикардию.

• Отсутствие периферического пульса.

• Слабый периферический пульс.

• Холодные дистальные участки конечностей, замедленное наполнение капилляров.

• «Сужение» пульсового давления.

• Нарушение сознания.

• Гипотензию (поздняя находка).

Развитие гипотензии, как правило, приводит к значительному ухудшению перфузии органов, при этом функция органов может нарушаться, даже если состояние ребенка не прогрессирует к остановке сердца.

Ранняя диагностика компенсированного шока имеет большое значение для эффективного лечения и хорошего исхода.

Лечение шока фокусируется на восстановлении доставки кислорода к тканям и улучшении баланса между тканевой перфузией и метаболическими потребностями. Составные части лечения:

• Оптимизация содержания кислорода в крови.

• Оптимизация величины и распределения сердечного выброса.

• Снижение потребления кислорода.

• Коррекция метаболических нарушений.

Для восстановления эффективной доставки кислорода к тканям может потребоваться коррекция метаболических нарушений, таких как гипогликемия или глубокий метаболический ацидоз, в дополнение к терапии, сфокусированной на устранении причины шока.

Программа непрерывного медицинского образования «Особенности интенсивной терапии шока у детей» 0504-БФН

Целевая аудитория: основная специальность — Неонатология

Форма обучения: очно- заочная, без отрыва от производства с использованием дистанционных технологий.

Цель повышении квалификации специалистов способствовать повышению квалификации, профессиональному росту врача путем повышения и обновления уровня знания  методов оценки тяжести состояния детей, вопросов интенсивной терапии  шока.

Скачать программу курса

Основные модули учебной программы:

•          Анатомо-физиологические особенности детского организма с точки зрения интенсивной терапии шока

•          Интенсивная терапия анафилактического шока

•          Гиповолемический шок у детей, особенности интенсивной терапии

•          Септический шок у детей, современные рекомендации.

Новизна учебной программы: в ходе реализации учебной программы  даются современные рекомендации по  интенсивной терапии при разных видах шока, с особым вниманием к особенностям анатомо-физиологических особенностей детского организма с точки зрения интенсивной терапии, современные подходы к оценке тяжести состояния детей.

Системный подход в формировании навыков на основе веб технологий позволит закрепить теорию на практике и получить индивидуальные консультации экспертов. Удобный, гибкий график обучения без отрыва от производства, позволит сэкономить командировочные расходы, поскольку все это время врач работает и полностью выполняет свой функционал.

Формы учебных активностей: видеолекция, презентация, дистанционная интерактивная сессия, практическое задание, индивидуальная консультация, тест-контроль.

Слушатели программы обеспечиваются учебно-методическими материалами и актуальными нормативно-правовыми документами.

Результат обучения: слушателям выдаётся Удостоверение о повышении квалификации установленного образца и получении 36 ЗЕТ НМО на edu.rosminzdrav.ru при условии освоения Учебного плана в полном объёме и успешном прохождении итоговой аттестации (рекомендуем заранее регистрироваться на портале edu.rosminzdrav.ru и добавлять данную программу в свой пятилетний план для возможности учета результатов обучения в индивидуальном плане) 

Профилактика и лечение гиповолемического шока у детей с острым гастроэнтеритом

1. Всемирная Организация Здравоохранения. Лечение
диареи у детей. Учебное пособие для врачей и других категорий
медработников старшего звена,2006 г. WHO/FCH/
CAH/05.1
2. Carcillio J.A. et al. Chapter 6. Shock: An Overview.
P. 89-113. Resuscitation and Stabilization of the Critically Ill
Child. Derek S. Wheeler, Hector R. Wong, Thomas P. Shanley.
Springer 2009.
3. De Caen A.R., Berg M.D., Chameides L. et al.
Part 12: pediatric advanced life support: 2015, American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care //
Circulation. 2015. Vol. 132 (suppl. 2). Р. S519–S542.
4. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and
reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in
children. Pediatrics. 1997;99(5):E6
5. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D.,
Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/
European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidencebased
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis
in
Children in Europe: Update 2014. Journal of Pediatric

Gastroenterology

and Nutrition. 2014. Vol.

59. Р.

132–152.

6. Kliegman R.M., Stanton B.F., St. Geme J. W., Schor.

N.F., Behrman R. E. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th

edition. ISBN: 978-1-4377-0755-7, Elsevier, 2011, p. 305314,

1322-1339

7. Perkin RM, Levin DL, Webb R, Aquino A, Reedy J.

Dobutamine: a hemodynamic evaluation in children with shock.

J Pediatr 1982; 100:977-983.

8. Pickering, et al., Recommendations for Blood Pressure

Measurement in Humans & Experimental Animals: Part 1:

Blood Pressure Measurement in Humans: A Statement for

Professionals from the Subcommitee of Professional & Public

Education of the American Heart Association Council on High

Blood Pressure Research. Circulation, 111(5)697-716, 2005.

9. Strozik KS, Pieper CH, Cools F. Capillary refilling

time in newborns: optimal pressing time, sites of testing and

normal values. ActaPaediatr 1998;87:310–312.

Комплексная оценка кислородного статуса и показателей липидного обмена у новорожденных с перинатальной гипоксией и гиповолемическим шоком | Перепелица

1. Fattuoni C., Palmas F., Noto A., Fanos V., Barberini L. Perinatal asphyxia: a review from a metabolomics perspective. Molecules. 2015; 20 (4): 7000–7016. http://dx.doi.org/10.3390/molecules 20047000. PMID: 25898414

2. Jones J.G., Smith S.L. Shock in the critically ill neonate. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2009; 23 (4): 346–354. http://dx.doi.org/10.1097/ JPN.0b013e3181ba5842. PMID: 19915418

3. Boskabadi H., Zakerihamidi M., Sadeghian M.H., Avan A., Ghayour Mobarhan M., Ferns G.A. Nucleated red blood cells count as a prognostic biomarker in predicting the complications of asphyxia in neonates. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2016; 24: 1–6. http://dx.doi.org/ 10.1080/14767058.2016.1256988. PMID: 27809621

4. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В., Алексеева С.В. Причины острой интранатальной и постнатальной гипоксии у новорожденных. Общая реаниматология. 2012; 8 (6): 17–22. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-6-17

5. Sharma D., Sharma P., Shastri S. Golden 60 minutes of newborn’s life: part 2: term neonate. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2016; 29: 1–6. http://dx.doi.org/ 10.1080/14767058.2016.1261399. PMID: 27844484

6. Gardiner M., Ruttan T.K., Kienstra A.J., Wilkinson M. Making the quick diagnosis: a case of neonatal shock. J. Emerg. Med. 2016; 13: pii: S0736- 4679(16)30991-X. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2016.11.003. PMID: 27986330

7. Фарейтор Е.В., Литвинова А.М., Захарова С.Ю., Пестряева Л.А. Состояние газового гомеостаза и кислородтранспортной функции крови у детей первого года жизни с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Рос. вестн. перинатол. педиатр. 2015; 60 (2): 57–65.

8. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Пшениснов К.В., Нурмагамбетова Б.К. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии. Общая реаниматология. 2010; 6 (2): 62–67. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2010-2-62

9. Simovic A., Stojkovic A., Savic D., Milovanovic D.R. Can a single lactate value predict adverse outcome in critically ill newborn? Bratisl. Lek. Listy. 2015; 116 (10): 591–595. https://doi.org/10.4149/bll_2015_ 115. PMID: 26531869

10. Перепелица С.А., Седнев О.В. Патогенетическая роль нарушения обмена холестерина и триглицеридов в развитии критических состо- яний. Общая реаниматология. 2015; 11 (5): 67–74. https://doi.org/ 10.15360/1813-9779-2015-5-67-74

11. Kimmoun A., Novy E., Auchet T., Ducrocq N., Levy B. Hemodynamic consequences of severe lactic acidosis in shock states: from bench to bedside. Crit. Care. 2015; 19: 175. http://dx.doi.org/10.1186/s13054- 015-0896-7. PMID: 25887061

12. Bröer S., Schneider H.P., Bröer A., Rahman B., Hamprecht B., Deitmer J.W. Characterization of the monocarboxylate transporter 1 expressed in Xenopus laevis oocytes by changes in cytosolic pH. Biochem. J. 1998; 333 (Pt 1): 167–174. https://doi.org/10.1042/bj3330167. PMID: 9639576

13. Gunnerson K.J., Saul M., He S., Kellum J.A. Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Crit. Care. 2006; 10 (1): R22. http://dx.doi.org/10.1186/ cc3987. PMID: 16507145

14. Jung B., Rimmele T., Le Goff C., Chanques G., Corne P., Jonquet O., Muller L., Lefrant J.Y., Guervilly C., Papazian L., Allaouchiche B., Jaber S.; AzuRea Group. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study. Crit. Care. 2011; 15 (5): R238. http://dx.doi.org/10.1186/cc10487. PMID: 21995879

15. Vavilala M.S., Richards T.L., Roberts J.S., Chiu H., Pihoker C., Bradford H., Deeter K., Marro K.I., Shaw D. Change in blood-brain barrier per- meability during pediatric diabetic ketoacidosis treatment. Pediatr. Crit. Care Med. 2010; 11 (3): 332–338. http://dx.doi.org/ 10.1097/PCC.0b013e3181c013f4. PMID: 19838141

16. Перепелица С.А., Седнев О.В. Перинатальные нарушения обмена триглицеридов и холестерина у новорожденных. Общая реаниматология. 2015; 11 (6): 28–37. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779- 2015-6-28-37

17. Перепелица С.А., Алексеева С.В., Лучина А.А. Влияние перинатальных нарушений метаболизма на выбор режима искусственной вен- тиляции легких у новорожденных. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 275–280. http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563- 2016-61-4-275-280

18. Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 749.

19. Rawat M., Chandrasekharan P.K., Williams A., Gugino S., Koenigsknecht C., Swartz D., Ma C.X., Mathew B., Nair J., Lakshminrusimha S. Oxygen saturation index and severity of hypoxic respiratory failure. Neonatology. 2015; 107 (3): 161–166. http://dx.doi.org/10.1159/ 000369774. PMID: 25592054

20. Satriano A., Pluchinotta F., Gazzolo F., Serpero L., Gazzolo D. The poten- tials and limitations of neuro-biomarkers as predictors of outcome in neonates with birth asphyxia. Early Hum. Dev. 2017; 105: 63–67. http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2016.12.005. PMID: 27993431

21. Bhat B.V., Plakkal N. Management of shock in neonates. Indian J. Pediatr. 2015; 82 (10): 923–929. http://dx.doi.org/10.1007/s12098- 015-1758-7. PMID: 25990594

Типы шока в педиатрии — Руководство

Изображение: «Скорая помощь в Нью-Йорке». Лицензия: CC BY-SA 2.5

.

Обзор

Шок можно определить как недостаточную доставку глюкозы или кислорода к периферическим тканям и органам в организме. Это связано с острым энергетическим отказом . Когда сердечно-легочная система больше не может адекватно снабжать митохондрии глюкозой и кислородом для образования аденозинтрифосфата (АТФ), развивается шоковое состояние.Кроме того, митохондриальная недостаточность из-за врожденных нарушений метаболизма также может быть связана с шоком на клеточном уровне.

Два основных типа:

Из-за снижения доставки глюкозы или кислорода к периферическим тканям у пациента может развиться повреждение центральной нервной системы , дыхательная недостаточность , почечная или печеночная дисфункция и ишемия желудочно-кишечного тракта .Если не лечить, шок может привести к смертельному исходу у детей.

К основным видам шока относятся:

Обзор:

Эпидемиология шока у детей

Шок у детей можно рассматривать как одно из наиболее частых обращений, которые представляют опасные для жизни в педиатрическое отделение неотложной помощи.Примерно 37% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи, находятся в состоянии шока по разным причинам и этиологии.

Смертность значительно возрастает у детей с шоком, по сравнению с теми, у кого такое же заболевание, но не было шока. Наиболее частой причиной шока у детей является сепсис, за которым следует гиповолемический шок, распределительный шок и, наконец, кардиогенный шок.

Прогноз для детей с шоком улучшился за последнее десятилетие, в основном благодаря введению новых классов антибиотиков и нашим недавним достижениям в понимании патофизиологии сепсиса и септического шока.

Этиология шока у детей

Шок можно разделить на гиповолемический , кардиогенный , распределительный и обструктивный в зависимости от этиологии.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок — это наиболее распространенный тип шока , наблюдаемый у детей, который характеризуется снижением сердечного наполнения, уменьшением конечного диастолического объема и уменьшением ударного объема и сердечного выброса.Этот шок характеризуется потерями жидкости, вызванными диареей и рвотой. Эти потери часто усугубляются также уменьшением перорального приема.

Частой причиной гиповолемического шока у детей является кровоизлияние (из-за травмы, потери плазмы из-за ожогов, воздействия окружающей среды и перитонита, а также повышенной потери мочи, наблюдаемой при диабетическом кетоацидозе). Другие возможные причины гиповолемического шока у детей. среди детей потеря внутрисосудистого объема из-за гастроэнтерита , ожогов и несахарного диабета .Из-за увеличения симпатических выделений и выброса катехоламинов периферическая вазоконстрикция и тахикардия часто достаточны при легкой или умеренной потере объема для сохранения относительно нормального артериального давления. Наиболее заметно снижается диастолическая составляющая артериального давления.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок может быть следствием врожденных пороков сердца или кардиомиопатий . Для них характерно снижение сердечного выброса из-за нарушения систолической функции сердца, а не из-за снижения наполнения.

Амортизатор распределительный

Распределительный шок возникает, когда у пациента наблюдается значительное увеличение периферической вазодилатации и снижение системного сосудистого сопротивления (распределительный шок возникает при неравномерном распределении внутрисосудистого объема). Наиболее частыми причинами распределительного шока у детей являются сепсис и анафилаксия . Кроме того, во время острой стадии высокоуровневого повреждения спинного мозга, , у ребенка может развиться распределительный шок из-за дисфункции симпатической нервной системы .

Обструктивный шок

Обструктивный шок является наименее распространенной причиной шока у детей и может быть вызван острой обструкцией легочного или системного кровотока . (Это происходит, когда кровь не может попасть или выйти из сердца, несмотря на нормальный внутрисосудистый объем и сердечную функцию. Существуют сердечные и легочные причины обструктивного шока, такие как тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, легочная гипертензия и коарктация аорты).Частыми причинами острой обструкции легочного и системного кровотока являются тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Кроме того, у детей с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы, такими как коарктация аорты или тяжелый стеноз аортального клапана, также может развиться обструктивный шок.

Эндокринологический шок

Дети, недавно завершившие длительный курс стероидной терапии или постоянно получающие заместительную стероидную терапию, подвержены высокому риску эндокринологического шока.

Патофизиология шока

Различные последствия шока можно отнести к недостаточной доставке субстратов, таких как глюкоза и кислород, или удалению токсинов из периферических тканей .

В нормальном физиологическом состоянии клеточный метаболизм зависит от глюкозы и кислорода, где аденозинтрифосфат может вырабатываться митохондриями посредством аэробного метаболизма и цикла Кребса.

Когда развивается шок, организм может попытаться компенсировать его посредством глюконеогенеза, и гликогенолиза, , но обычно это ограниченная компенсация, которая терпит неудачу.Из-за отсутствия кислорода в шоковом состоянии пируват превращается в лактат вместо ацетил-КоА. Этот путь генерирует две молекулы аденозинтрифосфата на одну молекулу глюкозы и связан с накоплением лактата .

Недостаточная выработка аденозинтрифосфата и выработка лактата на клеточном уровне связаны с нарушенной функцией ионного насоса клеточной мембраны и ацидозом . Клеточный отек рано или поздно происходит, и клеточная смерть может наступить, если состояние шока не исправить.

Следовательно, чтобы произошел клеточный шок, должно произойти нарушение местного тканевого кровотока, содержания кислорода в доставленной крови или степени потребности в кислороде в периферических тканях.

В нормальном физиологическом состоянии мы можем компенсировать повышенную потребность в кислороде, увеличивая частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца. В шоковом состоянии мы могли бы попытаться компенсировать повышенную потребность в кислороде, увеличив степень извлечения кислорода, но общий артериальный поток кислорода становится менее контролируемым.Увеличение экстракции кислорода обычно не дает результата в состоянии шока и связано с накоплением лактата в крови и гипоксическим повреждением клеток.

Клиническая картина шока у детей

Важной частью сбора анамнеза ребенка с шоком является определение этиологии шока. У детей, у которых рвота , диарея или и то, и другое, и у которых есть шок, скорее всего, будет гиповолемический шок из-за внутрисосудистой потери жидкости .

Дети с проникающей травмой могут иметь наружное кровотечение и могут иметь геморрагический шок .

С другой стороны, у детей с тупой травмой может развиться внутреннего кровотечения , которое также может вызвать геморрагический шок .

Дети с высокой температурой или переохлаждением могут иметь септический шок . Новорожденные и дети младше 3 месяцев могут иметь септический шок без повышения температуры тела.Новорожденные с гепатомегалией , сердечным шумом и шоком, скорее всего, имеют кардиогенный шок из-за врожденной аномалии сердца , которая зависит от протоков.

Помимо симптомов и признаков наиболее вероятной этиологии, следует также искать симптомы и признаки самого шока. Дети с шоком обычно летаргические , имеют пониженный диурез и могут иметь плохое питание или пониженный уровень сознания .

A физический осмотр очень важен для любого ребенка с симптомами и признаками, указывающими на шок. Целью вашего медицинского осмотра должно быть определение степени тяжести шока и дальнейшее выяснение возможных причин шока.

Шок у младенцев и детей раннего возраста обычно характеризуется тахикардией , снижением диуреза , измененным психическим статусом , слабыми периферическими импульсами и временем наполнения капилляров более 2 секунд .

Холодные неуклюжие конечности можно увидеть при сильном шоке. У ребенка может быть гипертермия вследствие обезвоживания или инфекционный процесс или переохлаждение . Дети с гипотермией могут не иметь тахикардии. Тахипноэ и в конечном итоге дыхательная недостаточность может наблюдаться у детей с шоком.

Измерение артериального давления у ребенка, находящегося в состоянии шока, очень важно, поскольку позволяет различать компенсированный, декомпенсированный и необратимый шок.

Компенсированный шок можно определить как состояние шока, которое имеет все признаки и симптомы шока, за исключением гипотонии. Когда у ребенка развивается гипотензия , это означает, что он или она поздно обратились в отделение неотложной помощи и необходимо срочное вмешательство. Дети с гипотонией и полиорганной недостаточностью могут находиться в необратимой стадии.

Американская кардиологическая ассоциация определила различные пороговые значения для определения гипотонии у детей.В таблице 1 приведены значения систолического артериального давления пятого процентиля для возраста, которые можно использовать для определения гипотонии у ребенка, перенесшего шок.

Таблица 1: Пятый процентиль систолического артериального давления у детей в зависимости от их возраста

Диагностика шока у детей

Любому ребенку, который поступает с шоком, следует предложить стандартное лечение ABC : Обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения перед проведением любых дальнейших диагностических исследований.Когда состояние ребенка стабилизируется, диагностическая оценка должна быть направлена ​​на ответ на два основных вопроса: Какова тяжесть и стадия шока и какова наиболее вероятная этиология шока .

Лабораторные исследования первой линии у любого ребенка с шоком: уровней глюкозы в сыворотке , газов артериальной крови , уровней лактата в сыворотке , общий анализ крови , протромбина и частичное тромбопластиновое время , фибриноген и уровни d-димера и жидких культур .

Кроме того, в зависимости от наиболее ожидаемой причины, возможно, потребуется определить уровни натрийуретического пептида (BNP) для мониторинга сердечного выброса , мониторинг сердечного выброса или B-типа.

Комплексную метаболическую панель (CMP) следует заказывать каждому ребенку, находящемуся в состоянии шока. CMP может выявить метаболический ацидоз, который может произойти из-за тяжелого лактоацидоза, что является признаком тяжелого шока. Гиповолемический шок может проявляться гипернатриемией на CMP.Повышенный уровень азота мочевины в крови, креатинина, аспартаттрансаминазы и аланинтрансаминазы указывает на дисфункцию почек или печени из-за гипоксически-ишемического повреждения органа-мишени .

Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) используется для определения уровня оксигенации периферических тканей и органов, таких как почки. NIRS стал доступен во многих педиатрических отделениях интенсивной терапии и является безопасным и неинвазивным.

Поскольку сепсис был определен как наиболее частая причина шока у детей, и из-за его четкой связи со значительной смертностью и заболеваемостью, моделей риска биомаркеров сепсиса были тщательно изучены в последнее десятилетие.Было выявлено, что пять белков сыворотки крови связаны со значительной смертностью у детей с сепсисом: хемокиновый лиганд C-C 3 , белок теплового шока 70 кДа 1B , интерлейкин-8 , эластаза 2 и липокалин 2 .

Лечение шока у детей

Целью лечения шока у детей должно быть исправление шокового статуса снижения доставки кислорода и других субстратов к конечным органам.

Исходя из этой цели, любой терапевтический план по управлению шоком должен быть направлен на достижение нормального психического статуса, нормального кровяного давления для возраста, нормальной частоты сердечных сокращений для возраста, времени наполнения капилляров менее 2 секунд, диуреза более 1 мл / кг / ч, нормальный уровень глюкозы в сыворотке, нормальный уровень ионизированного кальция в сыворотке и снижающийся уровень лактата в сыворотке.

Сатурация центральной венозной крови более 70% должна быть достигнута, в то время как управляет септическим шоком для оптимального результата.

Когда ребенок с шоком поступает в отделение неотложной помощи, первым шагом в плане лечения должно быть определение психического статуса ребенка и степени нарушения периферической перфузии . Прежде чем пытаться восстановить нормальное кровообращение, необходимо заблокировать дыхательный путь .

Как только проходимость дыхательных путей будет защищена и признана патентоспособной, следующей целью должно стать улучшение периферического и центрального кровообращения. . Увеличение объема жидкости является основой лечения и может быть достигнуто путем введения изотонического раствора соли или коллоида в количестве 20 см3 / кг в виде болюса.

В дополнение к начальной инфузионной терапии необходимо также исправить гипогликемию и гипокальциемию . Гипогликемию можно скорректировать введением декстрозной воды в дозе от 5 до 10 мл / кг D10W, от 2 до 4 мл / кг D25W или от 1 до 2 мл / кг D50W.

Дети с гипокальциемией должны получать хлорид кальция 10% в дозе от 10 до 20 мг / кг и со скоростью менее 100 мг / мин. Дети с нормальным уровнем йодированного кальция в состоянии шока не должны получать кальций, поскольку это связано с повышенной смертностью.

Во время ранней стадии жидкостной реанимации ребенка, находящегося в состоянии шока, начальный болюс изотонического раствора 20 мл / кг следует повторить до трех раз в течение 15 минут. Если ребенок остается в шоке после трех болюсных инфузий, очень вероятно, что у ребенка кровотечение .

В этом случае может быть указано цельной крови или упакованных эритроцитов . Детям, у которых во время лечения острого шока развивается хрипов или острая гепатомегалия , следует прекратить прием жидкостной реанимации и начать инотропную терапию .

Дети с кардиогенным шоком должны получить начальную болюсную дозу 5–10 мл / кг изотонического раствора вместо стандартной дозы 20 мл / кг. Инотропная терапия должна быть начата у этой группы пациентов как можно раньше.

Если после 15 минут начальной инфузионной инфузии состояние ребенка начинает улучшаться, его следует поместить в педиатрическое отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Детям с рефрактерным к жидкости шоком следует начать терапию дофамином и получить доступ к центральным венам для оценки центрального венозного давления .Детям, которые не реагируют на терапию дофамином или жидкостями , может помочь введение адреналина или норэпинефрина .

При подозрении на септический шок следует начать эмпирическую терапию антибиотиками в течение первого часа после постановки диагноза сепсиса. Отсроченное введение антибиотиков было связано с повышенной смертностью и полиорганной недостаточностью у детей с септическим шоком.По возможности перед началом антибактериальной терапии следует сделать культур крови .

Схема приема антибиотиков зависит от возраста ребенка. Новорожденные обычно получают комбинацию ампициллина и гентамицина . Младенцы и дети раннего возраста должны получать цефалоспорин третьего поколения в сочетании с ванкомицином . Внутривенные иммуноглобулины бесполезны при лечении септического шока у детей.

Дети, которые не реагируют на инотропную терапию и заместительную инфузионную терапию, могут иметь перикардиальный выпот , пневмоторакс или легочную эмболию как этиологию их шокового состояния.В этом случае срочная коррекция этих причин может спасти жизнь. Дети без какой-либо очевидной причины инфузионного и инотропного рефрактерного шока могут иметь эндокринных неотложных состояний, таких как гипотиреоз или надпочечниковая недостаточность.

Назначение кортикостероидов детям с септическим шоком не подтверждено доказательствами. Дети с недостаточностью коры надпочечников или инфарктом должны получать гидрокортизон в дозе от 50 до 100 мг / м ² / сут внутривенно.Определение абсолютной или относительной недостаточности надпочечников затруднено у детей с шоком, но некоторые эксперты предпочитают начинать заместительную кортикостероидную терапию, когда исходный уровень кортизола составляет менее 20 мкг / дл.

Шок в педиатрии: история вопроса, патофизиология, этиология

Распознать признаки шока у педиатрических пациентов может быть непросто | 1998-03-01

Медсестры отделения неотложной помощи должны уделять пристальное внимание симптомам шока у детей, стрессы Мэри Фрэн Хазински, RN, MSN, FAAN, клинический специалист в отделении травм Университета Вандербильта и детской больницы в Нашвилле, Теннесси .«Признаки шока могут быть очень незаметными у педиатрических пациентов», — говорит она. Вот несколько советов, которые следует учитывать при обследовании и лечении детей в состоянии шока:

Начните с азбуки. Если дыхательные пути ребенка и оксигенация в норме, переходите к кровообращению. «Частота сердечных сокращений всегда должна соответствовать клиническому состоянию ребенка — тахикардия обычно гораздо более подходящая, чем нормальная кардия или брадикардия», — говорит Хазински. «Вам также необходимо оценить периферическую перфузию и цвет, реакцию ребенка и признаки обилия органов, такие как диурез.«

Постоянно оценивайте реакцию ребенка на терапию. «Если ребенок не становится более внимательным и не улучшается, вам нужно беспокоиться о том, что с ним что-то еще происходит», — говорит Хазински. «Ребенку должно стать лучше, если вы его лечите, а если нет, значит, что-то еще не так».

Не переоценивайте значение артериального давления. Гипотония может быть ранним признаком шока у взрослых, но не у детей, — говорит Хазински. «Ребенок гораздо больше зависит от частоты сердечных сокращений, чем взрослый», — отмечает она.«У ребенка вполне может быть шок, но у него по-прежнему нормальное кровяное давление».

Более надежными признаками являются изменение психического статуса и плохая перфузия, говорит Ричард А. Орр, доктор медицинских наук, FAAP, заместитель директора педиатрического отделения интенсивной терапии и медицинский директор педиатрического транспорта Детской больницы Питтсбурга (Пенсильвания). «Во время занятий по PALS, когда мы проводим презентации по поводу шока, мы все еще слышим:« У пациента нормальное кровяное давление, поэтому мы не давали наши 20 см3 / кг жидкости », — отмечает он. «Многие люди до сих пор не осознали, что артериальное давление не является точным показателем.«

Дайте пациентам достаточно жидкости. Не бойтесь придать достаточно объема. Он отмечает, что исследование показало, что выжившие после септического шока, которые лечились на догоспитальном этапе, получали более 40 кубических сантиметров / кг жидкости в первый час их обращения. 1 «Отек легких не был связан с количеством выпитой жидкости, что является обычным опасением», — говорит Орр.

«Вы хотите давать достаточно жидкости, но не слишком много — минимум 40 куб. См / кг в течение первого часа», — рекомендует Орр.«Как только мы даем 40–100 см3 / кг жидкости и не видим реакции пациента в виде улучшения перфузии и артериального давления, мы начинаем вводить низкие дозы инотропных агентов, таких как адреналин».

Не откладывайте интубацию, когда это необходимо. «Если у пациента изменилось психическое состояние (оценка по шкале комы Глазго 10 или меньше), или если пациент не может поддерживать сатурацию кислорода выше 92% на 15 л / мин из 100% 0 2 или 100% -ная маска без повторного дыхания , то я интубировал пациента », — говорит Орр.

Идея состоит в том, чтобы убрать работу дыхания на ранних этапах курса шока, — объясняет он. «Мы не позволяем нашим пациентам усердно дышать», — добавляет он. «От 15 до 20% сердечного выброса уходит на работу дыхания — мы выступаем за раннюю интубацию вместо того, чтобы ждать, пока ухудшатся газы крови».

Контролировать потребление жидкости. По словам Хазински, небольшой дефицит или увеличение жидкости может быть значительным у маленького ребенка. «Вы действительно должны отслеживать всю жидкость, которую получает ребенок, и всю жидкость, которую он выпивает», — подчеркивает она.

Слушайте мнение родителей. «Часто родители обращаются за медицинской помощью, потому что ребенок« ведет себя неправильно ». и это может быть очень надежным индикатором серьезной проблемы », — говорит Хазински. «Внимательно слушайте то, что вам говорят, не забывая при этом о том, как, по вашему мнению, выглядит ребенок», — говорит она.

Рассмотрите другие причины. «Часто бывает трудно отличить шок от других видов дистресса, таких как боль или респираторные проблемы», — говорит Хазински.«Они также могут вызывать тахикардию или периферическое сужение сосудов, поэтому их тоже необходимо обследовать», — отмечает она.

Для младенцев с шоком в первый месяц жизни важно исключить синдром гипоплазии левых отделов сердца. «Мы видели, как многие из них остаются нераспознанными», — говорит Орр. «Признаки и симптомы включают тахипноэ, учащенное дыхание, плохую перфузию, снижение или отсутствие пульса, а также стойкий метаболический ацидоз, который не поддается лечению, направленному на уменьшение шока.«

Осмотрите брюшную полость, чтобы определить, пальпируется ли край печени. «Это говорит о том, что пациент начинает испытывать сердечную недостаточность и застойные явления в правом сердце», — говорит Орр. «В норме край печени не пальпируется». Он отмечает, что край печени практически всегда пальпируется у пациентов, находящихся в кардиогенном шоке или на поздних стадиях септического шока. «С этим физическим открытием я бы начал лечение инотропными препаратами», — говорит Орр. «На догоспитальном этапе я бы начал вливание адреналина в 0.1 мкг / кг / мин и титровать до перфузии и артериального давления. Дофамин часто неэффективен при кардиогенном шоке ». (См. Следующий рассказ, чтобы узнать больше о типах шока.)

Раннее обнаружение шока. Раннее обнаружение может предотвратить отказ системы органов и другие осложнения (признаки шока см. На боковой панели). «Мы стали более успешными в лечении шока у детей, но нет никаких сомнений в том, что раннее выявление или профилактика — лучшая форма терапии», — подчеркивает Хазински.«Отзывчивость ребенка является важным признаком, если ребенок не поддерживает хороший зрительный контакт или если малыш не протестует, когда его разлучают с родителями, что вызывает беспокойство», — говорит она.

Номер ссылки

1. Карчилло Дж. А., Дэвис А. И., Зарицкий А. Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке. JAMA 1991; 266: 1242.

Выявление и лечение шока у детей

Раннее выявление и лечение детского шока на догоспитальном этапе может значительно улучшить исходы для пациентов, но понимание различных типов нетравматического шока и различий между детским и взрослым шоком имеет решающее значение для правильного ведения этого состояния.

Заместитель медицинского директора EMS в Новом Орлеане Мэг Марино, доктор медицины, FAAP, которая также является педиатром неотложной медицинской помощи, представила обзор догоспитального ведения педиатрического септического и кардиогенного шока на виртуальной выставке EMS World Expo 2020. Вот некоторые ключевые выводы:

Памятные цитаты об улучшении исходов у педиатрических больных шоком

Заместитель директора скорой помощи Нового Орлеана Мэг Марино, доктор медицины, FAAP, представила обзор догоспитального ведения педиатрического септического и кардиогенного шока на виртуальной выставке EMS World Expo 2020.(Фото / www.nola.gov)

«Сепсис — основная причина смерти детей во всем мире. А когда присутствует септический шок, смертность может достигать 50%».

«Исследования показывают, что все пациенты с септическим шоком, которые получили 40 мл / кг физиологического раствора в первый час, выжили. Эта информация является ключевой, потому что она помогает нам узнать, что у фельдшера с пациентом есть все инструменты, которые они нужно спасти жизнь этого ребенка.«

«Кардиогенный шок все еще лечится жидкостью, но мы просто даем ее меньше, и это потому, что пациенты с кардиогенным шоком подвергаются очень высокому риску развития перегрузки жидкостью».

«Дети невероятно выносливы, и они способны компенсировать шок, увеличивая частоту сердечных сокращений. И они могут поддерживать это в течение некоторого времени, прежде чем их тела, в конце концов, поддадутся и разовьется гипотония.«

Ключевые выводы по догоспитальному ведению нетравматического детского шока

Марино подчеркнул, что раннее правильное выявление септического или кардиогенного шока у педиатрического пациента и соответствующее лечение каждого типа жизненно важно и достижимо с использованием того, что уже есть в наборе инструментов EMS. Она объяснила, на что обращать внимание, как начать лечение и как контролировать и корректировать лечение для каждого сценария детского шока.

1. Септический шок против кардиогенного шока — в чем разница?

Шок — это дисбаланс между подачей кислорода и потребностью в кислороде, который снижает перфузию органов и доставку кислорода к тканям. Если не лечить, шок в конечном итоге приведет к отказу органа. Различные типы шока, такие как септический, кардиогенный, анафилактический, нейрогенный и травматический, связаны с одной и той же проблемой снабжения кислородом, но имеют разное происхождение и требуют разных стратегий лечения.

Септический шок — это шок, который возникает, когда инфекция приводит к расширению сосудов, снижению артериального давления и снижению перфузии органов. Кардиогенный шок, с другой стороны, возникает, когда сердце не может перекачивать кровь достаточно хорошо для перфузии насыщенной кислородом крови по всему телу. Эти два типа шока могут проявляться одинаково, и их трудно различить, сказал Марино, поэтому важно знать различные характеристики, на которые следует обращать внимание.

Пациенты с септическим шоком с большей вероятностью будут иметь лихорадку, чем пациенты с кардиогенным шоком, тогда как пациенты с кардиогенным шоком с большей вероятностью покажут легочный и периферический отек, хрипы в легких и признаки увеличения печени, чем пациенты с сепсисом.

Важно отметить, что пациенты с основными медицинскими проблемами, такими как рак или состояния иммунной системы, с большей вероятностью испытают септический шок.Марино сказал, что у детей с сопутствующими заболеваниями с тахикардией и лихорадкой следует предполагать септический шок, и они должны получить раннее и агрессивное лечение.

2. Шок у детей и взрослых

Марино объясняет, что частота сердечных сокращений у педиатрических пациентов будет увеличиваться, чтобы компенсировать шок, и что, в отличие от взрослых, у детей меньше вероятность раннего развития гипотонии.Единственным признаком ранней стадии детского шока может быть тахикардия, и ребенок может казаться здоровым, пока состояние не перейдет на более позднюю стадию.

Марино снова подчеркнул важность раннего распознавания, так как к тому времени, когда у ребенка проявляется гипотензия, у него уже будет развиваться поздняя стадия шока, и ему потребуется агрессивная жидкостная реанимация.

Симптомы, наблюдаемые на средней стадии шока, могут указывать на некоторые признаки плохой перфузии, такие как уменьшение наполнения капилляров, крапчатость, снижение периферического пульса и снижение диуреза.Ранние признаки шока могут включать жар или переохлаждение, но это не всегда.

3. Определите детский шок, начните прием жидкости и повторно оцените

Раннее введение жидкости имеет решающее значение как для пациентов с септическим шоком, так и для пациентов с кардиогенным шоком, но поскольку пациенты с кардиогенным шоком более восприимчивы к перегрузке жидкостью, медработники должны применять свои знания о различиях между обоими типами, чтобы определить, сколько жидкости следует начинать.

Для пациентов с септическим шоком лечение следует начинать с болюса нормального физиологического раствора 20 мл / кг (макс. 1000 мл), в то время как пациенты с кардиогенным шоком следует начинать с вдвое меньшего количества жидкости — 10 мл / кг (макс. 500 мл).

Независимо от того, есть ли у пациента подозрение на септический или кардиогенный шок, за ним всегда следует внимательно наблюдать на предмет признаков перегрузки жидкостью.Медицинские работники должны наблюдать за реакцией пациента и проводить повторную оценку после каждого раунда введения 20 или 10 мл / кг — если симптомы не улучшились, следует дать больше жидкости. Если пациент не реагирует на три болюса, врач должен начать капельницу дофамина или адреналина для пациента с септическим шоком и капельницу адреналина 0,01-0,1 мкг / кг / мин для пациента с кардиогенным шоком.

Марино привел два примера:

• Дело №1. Девочка 10 лет, больная лейкемией, жалуется на боль в горле, лихорадку, тахикардию, признаки плохой перфузии и ясные звуки дыхания. Поскольку у пациента наблюдается тахикардия, повышенная температура и основное заболевание, ей следует лечить от септического шока. Провайдер должен начать болюсный ввод физиологического раствора в дозе 20 мл / кг через внутривенное вливание или внутривенное введение, если невозможно быстро начать внутривенное введение. Если состояние пациента не улучшилось и признаков перегрузки жидкостью не наблюдается, следует ввести второй болюс.После введения второго и третьего болюсов с тем же процессом переоценки и отсутствия реакции следует начать капельницу адреналина или дофамина и уведомить об этом принимающую больницу.
• Дело №2. У 4-летнего ранее здорового мальчика наблюдаются боль в груди, жар, тахикардия, признаки плохой перфузии и двусторонние хрипы в легких. Определить, страдает ли ребенок септическим или кардиогенным шоком, сложно, потому что у него и жар, и хрипы в легких.Однако, поскольку у него нет известного основного заболевания и есть опасения по поводу отека легких, пациенту следует начать прием 10 мл / кг физиологического раствора и постоянно обследовать его.

4. Раннее лечение детского шока спасает жизни

Первый час жидкостной реанимации чрезвычайно важен, когда речь идет о детском шоке, особенно септическом. Исследования показали, что все пациенты с септическим шоком, которые получили> 40 мл / кг физиологического раствора в течение первого часа, выжили, а каждый час стойкого шока удваивает риск смерти.Марино сказал, что жидкость следует вводить как можно быстрее после выявления шока, в идеале в течение первых 15 минут. Однако она сказала, что не следует откладывать транспортировку для введения жидкости, так как исходы для пациентов с сепсисом также улучшаются при раннем введении антибиотиков.

Дополнительные ресурсы для оценки неотложной помощи и лечения детского шока

Узнайте больше об обследовании и лечении педиатрических пациентов с помощью этих ресурсов:

Когда минуты имеют значение: лечение гиповолемического шока у детей, часть 1

В то время как частота шока варьируется в зависимости от страны, в развитых странах, таких как США, педиатрические пациенты в состоянии шока составляют примерно 37% переводов из местных больниц в медицинские центры третичного уровня. ¹ Педиатрические пациенты в состоянии шока имеют более чем в три раза более высокий уровень смертности по сравнению с педиатрическими пациентами, не находящимися в шоке (11,4% против 2,6% соответственно), независимо от того, был ли их шок вызван травмой или другой этиологией, такой как диарея или рвота. ¹

Гиповолемический шок, то есть шок в результате чрезмерной внутрисосудистой потери жидкости или кровотечения, является наиболее распространенным типом шока у педиатрических пациентов. Наиболее частой причиной гиповолемического шока во всем мире является диарея и / или рвота, вызванные заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ² Из-за физиологических различий дети могут потерять значительную часть своего циркулирующего объема в течение нескольких часов, но при этом оставаться в «компенсированной» фазе шока, о чем свидетельствует нормальное артериальное давление. В то время как дети все еще находятся в компенсированной стадии шока, у них обычно наблюдается тахикардия в результате попытки их тела увеличить сердечный выброс, чтобы компенсировать более низкий объем циркулирующей жидкости. У этих детей также может наблюдаться легкое тахипноэ и задержка наполнения капилляров наряду с временным небольшим повышением диастолического артериального давления в результате систематической вазоконстрикции. ³ Хотя отсроченное наполнение капилляров присутствует не у каждого ребенка, находящегося в компенсированном шоке, когда оно присутствует, это может быть красным флажком, что необходимо начать агрессивную жидкостную реанимацию. Систематический обзор и мета-анализ Fleming et al. ⁴ обнаружили, что у ребенка с продолжительным временем наполнения капилляров риск смерти в 4 раза выше, чем у ребенка с нормальным временем наполнения капилляров.

Этот блог является первым из двух, посвященных гиповолемическому шоку у детей.Пациент, представленный ниже, первоначально поступил в отделение неотложной помощи (ED) с компенсированным гиповолемическим шоком, который оказался желудочно-кишечным по своей природе, но в конечном итоге он стал гипотензивным, у него возникла задержка наполнения капилляров и потребовалась быстрая жидкостная реанимация.

Самец 8 месяцев

8-месячный мужчина весом 6 кг с преждевременными родами в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с двухнедельным анамнезом диареи и сниженным пероральным приемом пищи. Недавно он прошел курс лечения антибиотиками от среднего отита.За 3 дня до этого он был в другом местном отделении неотложной помощи, где его анализ крови был обнадеживающим, без признаков инфекции, но его мать отказалась от катетеризованного анализа мочи во время этого визита, поэтому его моча не была исследована. Младенец также обращался к педиатру в течение последних двух недель по поводу диареи. Его педиатр подозревал, что аллергия на молочный белок вызывает симптомы его желудочно-кишечного тракта, и недавно изменил формулу младенца.

На момент обращения в отделение неотложной помощи у этого младенца была температура 102 градуса.5 ректально, частота пульса 183, частота дыхания 48, сатурация O2 98%. Его кожа была розовой, а капилляры живыми. Из-за плача младенца невозможно было измерить артериальное давление при сортировке. Его мать сообщила, что за последние 24 часа он был более сонным и беспокойным, чем обычно, и у него было меньше мокрых подгузников, чем обычно. На этот раз его мать согласилась на катетеризованный анализ мочи, который оказался положительным на ИМП. Младенцу были введены жаропонижающие средства, в общей сложности 20 мл / кг физиологического раствора болюсно внутривенно и доза антибиотиков внутривенно в отделении неотложной помощи, затем он был помещен в отделение педиатрии для наблюдения.

Вскоре после того, как его перевели в отделение педиатрии, медсестра отметила, что у младенца были темные руки и ноги, с головы до ног были пятна, задержка наполнения капилляров и озноб. На тот момент ректальная температура младенца составляла 101,3, частота пульса — 220, а частота дыхания — 70. Младенец становился раздражительным, и его было трудно утешить. Его медсестра не смогла измерить артериальное давление, вероятно, из-за плохой перфузии и раздражительности. Было неясно, было ли ухудшение связано с сепсисом или гиповолемией, но состояние младенца явно переходило в декомпенсированный шок; ожидался перевод в ОИТН.В отличие от того, что он представил несколькими часами ранее, на этот раз ребенок был покрыт крапинками и с задержкой наполнения капилляров.

Младенцу немедленно были введены жаропонижающие средства и в общей сложности два болюса нормального физиологического раствора по 20 мл / кг в течение 5 минут через устройство для быстрой инфузии LifeFlow, включая время настройки, с немедленным улучшением перфузии, тахикардии и тахипноэ. Напротив, введение того же объема на максимальной скорости с помощью внутривенного насоса заняло бы почти 20 минут, включая время настройки. Сразу после болюсов 40 мл / кг у младенца была ректальная температура 102, частота сердечных сокращений 184, частота дыхания 58, артериальное давление 99/59 и пульс 99% при комнатной температуре. В течение нескольких минут младенец успокоился, а затем впервые за несколько часов принял жидкость для рта. Ему удалось избежать госпитализации в ОРИТ и оставаться в педиатрическом отделении до выписки домой на следующий день. Его посев крови был отрицательным, и он пошел домой на пероральные антибиотики от ИМП.

Заключение

Дети известны своими сильными компенсаторными механизмами, которые включают уникальную способность оставаться в компенсированном шоке дольше, чем взрослые. ^3,4 Декомпенсированный шок возникает примерно после 30% потери объема. ³ Можно легко забыть, что у младенца весом 6 кг это всего около 180 мл. Очень важно выявлять младенцев и детей с гиповолемическим шоком и реанимировать жидкость в компенсированной фазе, до того, как разовьется гипотензия, чтобы предотвратить декомпенсированный шок, который может быстро привести к ишемии тканей, органной недостаточности и смерти. Тщательная, но агрессивная жидкостная реанимация для детей с компенсированным гиповолемическим шоком является ключом к предотвращению декомпенсированного шока и минимизации связанных с ним осложнений. Введение внутривенных жидкостей с помощью LifeFlow позволяет пользователю вводить жидкости, необходимые для гиповолемического ребенка, в течение гораздо более короткого периода времени, чем внутривенная помпа, доставляя жидкость с шагом 10 мл, что обеспечивает более точное, в конечном счете, более безопасное введение и наблюдение.

Хотите узнать больше о LifeFlow? Связаться с нами us .

Список литературы

1. Пашман, Э. (2019). Шок в педиатрии. Получено по адресу: https://emedicine.medscape.com/article/1833578-overview#a7

.

2. Тагави, С., и Аскари, Р. (2019). Гиповолемический шок. StatPearls — Книжная полка NCBI. Национальная медицинская библиотека, Национальные институты здоровья. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/?report=printable
3. Ассоциация медсестер скорой помощи (2019). Пятое издание Пятое издание Педиатрического курса неотложной медицинской помощи.Джонс и Бартлетт Обучение. Дес-Плейнс, штат Иллинойс.
4. Флеминг, С., Гилл, П., Джонс, К., Тейлор, Дж. А., Ван ден Брюэль, А., Хенеган, К.,… Томпсон, М. (2015). Диагностическая ценность времени наполнения капилляров для выявления серьезных заболеваний у детей: систематический обзор и метаанализ. PloS one , 10 (9), e0138155. DOI: 10.1371 / journal.pone.0138155

Как обнаружить шок у детей

Подпишитесь на новую первую помощь бесплатно

Когда у ребенка серьезная травма или инфекция, организм может отреагировать на него шоком. Шок возникает, когда организм пытается перенаправить кровь в мозг и другие важные внутренние органы. В результате к внешним частям тела поступает меньше крови, поэтому ребенок выглядит бледным и имеет холодную липкую кожу.

Когда ребенок в шоке, может быть трудно определить пульс и артериальное давление. Состояния, которые могут вызвать шок, включают кровотечение, отравление, переломы костей, тяжелые аллергические реакции, травмы головы, тепловой удар, обезвоживание, инфекции крови и менингит.

Шок — серьезная экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи.Никогда не следует откладывать обращение за профессиональной медицинской помощью, если вы подозреваете, что ребенок заболел шоком.

Обнаружение признаков шока

При любой серьезной травме или при других обстоятельствах обращайте внимание на следующие основные признаки шока:

• Холодная, липкая, бледная или пятнистая кожа
• Пульс слабый и учащенный
• Головокружение или обмороки
• Нерегулярное, учащенное и поверхностное дыхание
• Озноб
• Сильная жажда

Другие возможные признаки шока включают:

• Сжатое и пустое выражение
• Стеклянные или тусклые глаза с расширенными зрачками и пристальным взглядом
• Беспокойство, возбуждение или стоны без боли и явных травм
• Потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем

Первая помощь при шоке у детей

1. Вызовите неотложную медицинскую помощь.Ребенку необходимо как можно скорее попасть в отделение неотложной помощи.
2. Удерживайте ребенка лежа и приподнимите ступни. Старайтесь держать голову ниже, чем сердце, чтобы обеспечить надлежащее кровообращение в головном мозге.
3. Согрейте ребенка одеялом или одеждой.
4. Оказать первую помощь по мере необходимости при любых травмах, которые могли вызвать шок, например, кровотечении или переломе костей.
5. Старайтесь сохранять ребенка спокойным и неподвижным, избегайте лишнего шума и вопросов.
6. Продолжайте следить за дыханием и пульсом ребенка, пока не прибудет помощь.

Септический шок в педиатрии: современное состояние

Реферат

Цель

Рассмотреть основные аспекты определения, диагностики и ведения педиатрических пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Источник данных

Был проведен поиск в базах данных MEDLINE и Embase. Статьи были выбраны в соответствии с интересами авторов, отдавая приоритет тем, которые были опубликованы за последние пять лет.

Обобщение данных

Сепсис остается основной причиной смертности педиатрических пациентов. Разнообразие клинических проявлений затрудняет получение точного определения в педиатрии. Стабилизация дыхательных путей с адекватной оксигенацией и вентиляцией, если необходимо, начальная объемная реанимация, введение антибиотиков и сердечно-сосудистая поддержка являются основой лечения сепсиса. В условиях нехватки ресурсов следует обращать внимание на риски перегрузки жидкости при введении жидкости.При отсутствии реакции объема в течение первого часа необходимо введение вазоактивных препаратов, таких как адреналин или норадреналин. Последующее лечение шока должно соответствовать таким целям, как восстановление жизненно важных и клинических признаков шока и контроль очага инфекции. Рекомендуется мультимодальное обследование с ультразвуковым обследованием у постели больного после первых часов. При рефрактерном шоке следует уделять внимание таким ситуациям, как тампонада сердца, гипотиреоз, недостаточность надпочечников, абдоминальная катастрофа и очаг неконтролируемой инфекции.

Выводы

Внедрение протоколов и передовых технологий позволило снизить смертность от сепсиса. В условиях ограниченных ресурсов такие передовые методы, как раннее выявление сепсиса, введение антибиотиков и осторожное вливание жидкости, являются краеугольными камнями ведения сепсиса.

Resumo

Objetivo

Revisar os Principais Aspectos da Definição, Diagnóstico e manejo do paciente pediátrico com sepse e choque séptico.

Fontes de dados

Uma pesquisa nas plataformas de dados Medline e Embase foi feita.Os artigos foram escolhidos segundo interesse dos autores, Priorizaram-se as publicações dos últimos 5 anos.

Síntese dos dados

A sepsecontina a ser uma causa importante de mortalidade em pacientes pediátricos. A variabilidade de apresentação clínica Dificulta uma Definição Precisa em pediatria. Установление от через aérea com адекватное оксигенация, e вентиляция, что необходимо, возобновление работы, управление антибиотиками и поддержка сердечно-сосудистой системы, как основа для лечения отдельно.Em cenários de poucos recursos, deve-se atentar para os riscos de sobrecarga hídrica na administração de fluidos. A administração de drogas vasoativas como adrenalina ou noradrenalina, se faz needária na ausência da resposta ao volume na primeira hora. O seguimento do tratamento do choque deve seguir alvos como Restauração dos sinais vitais e clínicos de choque e controle do foco de incção. Recomenda-se avaliação multimodal, com auxílio da ecografia à beira-leito para manejo após as primeiras horas.Нет choque refratário, deve-se atentar para situações como tamponamento cardíaco, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, catástrofe abdominal e foco defecção não controlado.

Conclusões

Implantação de protocolos e avançadas tecnologias propiciou uma redução da mortalidade da sepse. Em cenários de poucos recursos, as boas práticas, como reconhecimento precoce da sepse, administração de antibióticos e cuidadosa infusão de fluidos, são os pilares do manejo da sepse.

Ключевые слова

Инфекция

Сепсис

Шок

Ребенок

Смертность

Отделения интенсивной терапии

Palavras-chave

Infecção

000

Cuosqueidal

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria.