Невынашивание беременности. Основные причины выкидыша

Нарушения гормонального фона

Среди гормональных нарушений, ведущих к выкидышу, можно выделить функциональные нарушения в работе щитовидной железы и яичников. Негативно сказывается на беременности и гиперандрогения (повышенный уровень мужских гормонов).

Определенную опасность для вынашивания плода представляют нарушения эндокринного характера без четкой симптоматики. Они не проявляются до наступления беременности, и дают знать о себе уже в период гестации.

Часто встречается недостаточное содержание прогестерона. Гормон отвечает за поддержку беременности ранних сроков, его низкие показатели опасны. При недостаточности женского гормона эстрогена наблюдается недоразвитость матки и эндометрия. Это не дает зародышу правильно закрепиться в маточной стенке, приводя к выкидышу.

Воспаления половых органов

Другая частая причина невынашивания беременности — инфекционно-воспалительные заболевания (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и др. ). Изначально бактерии попадают на слизистую влагалища и/или канала шейки матки. Постепенно они поражают трубы и стенки матки, а затем и оболочку плода с плацентой. Плодный пузырь разрушается, изливаются околоплодные воды, развивается недостаточность плаценты. Это становится причиной прерывания беременности.

Инфекции нередко провоцируют преждевременные роды, нарушают питание плода. Выявить такие заболевания непросто: многие из них протекают бессимптомно, и определить их наличие возможно лишь с помощью анализов.

Врожденные аномалии развития органов репродуктивной системы

Врожденные аномалии матки нередко сочетаются с нарушением гормонального фона. Среди таких отклонений — генитальный инфантилизм (недоразвитие матки), маточные перегородки, удвоение половых органов и др.

Нарушение слизистой оболочки и спайки могут появиться и в результате повреждения эндометрия при искусственном аборте, тяжелом воспалении матки. В этом случае эндометрий становится менее чувствительным к гормонам полового типа, а также осложняется внедрение зародыша в маточную стенку, что приводит к выкидышу.

Невынашивание беременности может быть спровоцировано ранним раскрытием внутреннего зева, вследствие истмико-цервикальной недостаточности (недостаточности шейки матки).

Хронические заболевания женщины

Заболевания такого рода (диабет, пороки сердца, гипертония и др.) могут сказаться на обеспечении жизнедеятельности плода, вызвав плацентарную недостаточность.

Осложнение беременности

Причинами преждевременного прерывания беременности могут стать тяжелые осложнения беременности, такие как гестозы, предлежание плаценты, многоводие. При таких патологиях происходит нарушение плацентарного кровообращения и ухудшение условий развития плода. Многоплодие (двойня, тройня и так далее) также повышает риск невынашивания беременности, т. к. нередко ведет к преждевременным родам.

Иммунные заболевания

При конфликте группы крови и резус-фактора матери и плода, у последнего может развиться гемолитическая болезнь.

Физические травмы

Если женщина здорова, то многие повреждения, даже существенные (ушибы передней части брюшной стенки, переломы тазовой кости, психические потрясения), не отразятся на протекании беременности и состоянии плода.

Но при наличии проблем со здоровьем даже незначительные воздействия могут привести к выкидышу и нарушению формирования плода. При психической неуравновешенности выкидыш может произойти от сильного нервного расстройства. На вынашивании беременности могут сказаться трудовые условия, вредные факторы окружающей среды, а также напряженная эмоциональная атмосфера. Невыношенная беременность — показатель того, что в организме матери есть нарушения. При устранении неблагоприятных факторов для развития и рождения ребенка вероятность нормального протекания следующей беременности существенно возрастает.

Статьи для пациентов

Лапароскопический циркляж — метод предупреждения выкидыша на поздних сроках и преждевременных родов.
Ожидание малыша — прекрасное время, период развития новой жизни, которой Вы подарите любовь и заботу. У будущей мамы во время беременности меняется тело, чувства,

эмоции и, конечно, важна уверенность в том, что здоровью ее ребенка ничего не угрожает. Однако, путь ожидания длиной в девять месяцев иногда может сократиться…

Лапароскопия в гинекологии
В этой статье мы собрали полезную информацию о лапароскопии в гинекологии: ее виды, показания к назначению, а также список анализов, который необходимо сдать перед манипуляцией.

Гистероскопия: показания и подготовка
Что такое гистероскопия? Кому и в каких случаях она показана? Как подготовиться? На эти и другие вопросы мы ответим вам в нашей статье.

Биопсия: что это и в каких случаях она назначается специалистом?
Если при гинекологическом осмотре или аппаратной диагностике на влагалищной поверхности шейки матки или в толще ее тканей были выявлены различные патологические изменения, нужно использовать такие точные методики исследований, как биопсия.

Кто такой эмбриолог и чем он занимается?
Для начала проведения процедуры оплодотворения in vitro, эмбриолог собирает семенную жидкость и проводит анализ эякулята.

ЭКО и здоровье ребенка: развенчиваем мифы
Один из наиболее распространенных мифов – ЭКО оказывает негативные последствия на развитие и здоровье ребенка.

Внутриматочная инсеминация: показания к проведению и особенности лечения
Искусственная инсеминация (ВМИ) – безболезненная технология лечения бесплодия путем введения предварительно обработанной в лаборатории спермы партнера или донора в канал шейки матки или напрямую в матку.

ЭКО и онкология: как забеременеть после химиолучевой терапии и других методов лечения
Можно ли забеременеть, если у пары диагностирована онкология? Репродуктологи углубились в суть вопроса и нашли ответ: да, беременность возможна.

Орхиэктомия: показания, виды операции, последствия
Орхиэктомия – оперативный метод лечения, предполагающий удаление одного или обеих яичек, если другие способы нерезультативны.

Способы диагностики и методы лечения аденомиоза матки
Не всегда эндометриоз, как одну из причин бесплодия, можно выявить быстро и легко. Для диагностики применяются современные методики: УЗИ, МРТ, КТ органов малого таза и трансвагинальный датчик. Наиболее точное диагностирование достигается с помощью лапароскопии.

Какие женские гормоны влияют на шансы забеременеть?

Одной из возможных причин неудачных попыток забеременеть является гормональный сбой у женщин. О том, какие гормоны отвечают за подготовку к беременности и ее поддержание, «Известиям» рассказала врач акушер-гинеколог Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» Виктория Фисюк.

Она пояснила, что способность женщины к зачатию во многом определяется стабильным гормональным фоном.

«Если в гормональной системе происходит сбой, это негативно влияет на весь организм в целом, не только на способность к зачатию. Например, если один гормон продуцируется в недостаточном количестве, это запускает по цепочке нарушения с производством других гормонов. Эндокринная система должна быть сбалансирована. Тогда проблем с беременностью быть не должно», — указала Фисюк.

К числу важных для зачатия гинеколог отнесла фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ). Их слаженная работа определяет наступление беременности: обеспечивает созревание яйцеклеток и формирования фолликул, что приводит к овуляции, стимуляции выработки прогестерона и образованию желтого тела.

«Не менее важна роль прогестерона, который при успешной работе первых двух гормонов помогает сохранить беременность. Гормон пролактин участвуют во многих процессах в организме, нередко может быть повышен при стрессах и тревожности и, как результат, вызывать бесплодие. Иногда достаточно привести уровень этого гормона в норму для наступления желанной беременности», — отметила врач.

Оценить репродуктивный потенциал также поможет сдача таких анализов, как гормон антимюллеров (АМГ) и ингибин-В. Врачи используют эти показатели для постановки заключения о возможности наступления самостоятельной беременности, а также для оценки наличия в организме ряда гормональных заболеваний.

Также для планирующих беременность женщин важно, чтобы в норме были показатели таких гормонов, как тестостерон, андроген и других.

Как предупредила Фисюк, если гормональный сбой препятствует созреванию фолликула и выходу яйцеклетки (что зачастую именно и происходит при гормональном расстройстве), забеременеть будет очень сложно. При этом беременность может произойти и при гормональных нарушениях, однако в таком случае существуют риски для вынашивания.

«Если зачатие всё же произошло, то это результат естественного восстановления уровня гормонов, однако такая беременность может протекать с риском постоянного прерывания или других опасностей, в том числе и для матери будущего ребенка. Поэтому, если забеременеть долго не получается (больше года — до 35 лет и больше полугода — после 35 лет), или проявляются другие (ранние) признаки гормонального дисбаланса, стоит обратиться к врачу», — резюмировала Фисюк.

10 октября акушер-гинеколог Евгений Тажетдинов дал россиянкам советы по планированию беременности. Так, он указал на необходимость сделать прививки от тех болезней, которые могут повлиять на исход беременности, а также отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.

Если беременность прерывается на ранних сроках

С самого начала беременность представляет значительный риск для здоровья женщины, и клиницист может столкнуться с трудностями при дифференциации нормальной беременности от аномальной. Время от положительного теста мочи на беременность (UPT) до подтвержденной жизнеспособной беременности может составлять несколько недель, в течение которых могут быть спазмы, кровянистые выделения и отсутствие ранних признаков беременности, что может вызвать беспокойство у пациентки.

Основной целью врача является подтверждение локализации и жизнеспособности беременности. Диагностика нормальной внутриматочной, аномальной внутриматочной или аномально расположенной беременности может быть сложной и является неотъемлемой частью ведения беременности. Определенные состояния (например, внематочная беременность, пузырный занос) могут не только не привести к рождению живого ребенка, но и привести к значительной материнской заболеваемости и смертности, если не будет проведено своевременное лечение. Термин невынашивание или невынашивание беременности на ранних сроках (EPF) относится к нежизнеспособной внутриматочной беременности с пустым плодным пузырем или плодным мешком, содержащим эмбрион или плод без сердечной деятельности в течение первых 12 6/7 недель беременности. ¹ В то же время преждевременное предположение о нежизнеспособности беременности может привести к гипердиагностике ЭПФ и необратимым лечебным мероприятиям в случае очень ранней, но потенциально жизнеспособной беременности. Это может быть вредным, когда беременность желательна. Поскольку ложная диагностика беременности как несостоявшейся несет потенциально более вредные последствия, чем задержка в диагностике несостоявшейся беременности, целевая специфичность критериев диагностики нежизнеспособности составляет 100%. ² Формулировка этой цели в контексте нескольких крупных многоцентровых исследований потребовала пересмотра предшествующих диагностических ограничений и сроков. Следствием этого стали недавние изменения в рекомендациях по диагностике EPF, которые, с одной стороны, сделали критерии более строгими, а с другой стороны, позволили увеличить время ожидания перед окончательным определением нежизнеспособности. ^3,4 Здесь мы рассмотрим текущие рекомендации и доступную литературу по ранней диагностике беременности (до 12 6/7 недель беременности), локализации и определению жизнеспособности, а также вариантам ведения и консультированию.

Диагностика беременности

В большинстве случаев диагноз беременности устанавливается при положительном тесте на беременность (по моче или крови) у женщин репродуктивного возраста. Это может быть сделано, когда женщина ожидает беременность или у нее появляются нормальные симптомы, связанные с беременностью (такие как аменорея, тошнота и рвота и болезненность молочных желез), или аномальные симптомы, связанные с беременностью (необычное вагинальное кровотечение, боль в спине или внизу живота) или даже признаки клинической нестабильности (жизнеугрожающие вагинальные кровотечения, синкопальный эпизод и др.).

Хорионический гонадотропин человека

Используемый в настоящее время тест на беременность основан на обнаружении хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче или крови женщины. ХГЧ представляет собой гликопротеиновый гормон из 237 аминокислот, продуцируемый в основном клетками синцитиотрофобласта и состоящий из альфа- и бета-субъединиц. Его основная функция заключается в стимуляции выработки прогестерона желтым телом примерно до 14 недель беременности. При нормальной одноплодной беременности уровень ХГЧ начинает повышаться уже через 6-12 дней после овуляции и достигает своего пика 100 000 примерно на 10 неделе беременности, после чего он медленно снижается до плато 20 000 мМЕ/мл в середине второго триместра. где он остается до доставки. ^5,6

Хотя бета-ХГЧ является преобладающей формой ХГЧ в моче беременных, домашние тесты на беременность предназначены для обнаружения как ХГЧ, так и бета-ХГЧ. Чувствительность безрецептурных тестов сильно различается в зависимости от марки и колеблется от 0,4 до 6,3 МЕ/л (несмотря на заявленную производителем чувствительность 25 МЕ/л). ⁸

Большинство анализов сыворотки в настоящее время предназначены для одинакового измерения ХГЧ и ХГЧ-бета. Чувствительность современных количественных тестов на беременность составляет ~25 МЕ/л и 1 МЕ/л для ферментных и флюороиммунных анализов соответственно. Верхний предел референсного диапазона составляет ~3 МЕ/л у небеременных женщин в возрасте <50 лет и ~5,4 МЕ/л у женщин старше 50 лет. ⁹

Ультразвуковая оценка беременности на ранних сроках

Использование ультразвука (УЗИ) в акушерстве и гинекологии восходит к 1958 г., когда Дональд и соавт. опубликовали свой опыт идентификации образований в брюшной полости с помощью УЗИ в ланцете . ¹⁰ С тех пор ультразвуковое исследование стало почти универсальным в развитых странах как часть рутинной дородовой помощи и используется для диагностики беременности, определения ее местоположения и жизнеспособности, а также для оценки анатомии плода, его роста и положения плаценты. УЗИ стало предпочтительным методом оценки жизнеспособности беременности с 19 лет.87, когда трансвагинальный подход для этой цели стал широко доступен. ^11,12 С тех пор были предложены критерии нежизнеспособной беременности.

Беременность считается жизнеспособной, если она может привести к рождению живорожденного ребенка. ^2,12 Два основных критерия, которые должны быть соблюдены для того, чтобы беременность была жизнеспособной, — это нормальное расположение в матке и потенциально жизнеспособный плод.

Местоположение

Своевременное определение нормального расположения беременности в матке имеет решающее значение. Диагноз внутриматочной беременности чаще всего ставится с помощью УЗИ, на основании выявления внутриматочного плодного яйца, расположенного ближе к дну, по крайней мере, с желточным мешком или плодным полюсом с сердцебиением или без него (рис. 1).
 

Выявление плодного яйца, но без желточного мешка или плодного полюса, традиционно не считалось исключением аномально расположенной беременности из-за возможности того, что визуализируемый мешочек является псевдомешком в связи с внематочной беременностью. Эта парадигма и, следовательно, сам термин псевдомешок, однако, в последнее время подвергались сомнению из-за преобладания случаев, когда круглое скопление жидкости в матке в сочетании с положительным тестом на беременность указывало на внутриматочную беременность. ^13,14

Жизнеспособность

Критерии жизнеспособности могут различаться в разные сроки беременности. При жизнеспособной одноплодной беременности была описана корреляция между сроками беременности, уровнем ХГЧ и результатами УЗИ, хотя вехи имеют некоторую вариабельность. Ожидается, что эмбрион будет расти не менее чем на 0,2 мм/день, а плодное яйцо – не менее чем на 1 мм/день. ¹⁵
 

Во многих случаях одноточечное измерение ХГЧ не является диагностическим признаком ни жизнеспособности беременности, ни ее локализации; скорее тренд ХГЧ гораздо полезнее для их различения. При нормальной внутриматочной беременности ожидается повышение уровня ХГЧ не менее чем на 53% в течение 48-часового периода, и отклонение от этой тенденции может указывать на нежизнеспособную внутриматочную беременность или аномально расположенную беременность. Важно отметить, что наблюдение нормального подъема не обязательно исключает возможность аномальной внутриматочной или аномально расположенной беременности. ¹⁸ После подтверждения жизнеспособности IUP дальнейший анализ ХГЧ не требуется. Для описания корреляции между уровнем ХГЧ и результатами УЗИ появился термин «дискриминационная зона» (таблица), который используется для определения значения ХГЧ, выше которого внутриматочное плодное яйцо постоянно видно на УЗИ при нормальной беременности. ¹³ Дискриминационная зона зависит от учреждения и обычно составляет от 1500 до 3500 мМЕ/мл. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы персонализировать использование дискриминационной зоны, поскольку существуют определенные клинические сценарии, которые приводят к отклонению кривой ХГЧ и результатов УЗИ от ожидаемой картины. Примером может служить ранняя многоплодная беременность, которая не обязательно может иметь такую ​​же связь между уровнем ХГЧ и результатами УЗИ и более высоким дискриминационным уровнем ХГЧ (~ 3000 мМЕ/мл).

Невынашивание беременности на ранних сроках

Термин «раннее невынашивание беременности» или EPF относится к нежизнеспособной внутриматочной беременности с пустым плодным пузырем или с эмбрионом или плодом без сердечной деятельности в течение первых 12 6/7 недель беременности. EPF встречается в 15% всех клинически распознанных беременностей и чаще всего является результатом спонтанной хромосомной аномалии эмбриона. В зависимости от клинической картины и результатов УЗИ ЭПФ можно разделить на несколько категорий.

• Анэмбриональная беременность, также известная как поврежденная яйцеклетка: этот EPF характеризуется отсутствием развития эмбриона, когда размер плодного яйца достигает 25 мм (рис. 3А).
• Эмбриональная/внутриутробная смерть также известна как замершая беременность. Это характеризуется IUP с эмбрионом, у которого либо никогда не развивалось сердцебиение, либо у которого раньше было сердцебиение, но теперь его нет (рис. 3B).
• Самопроизвольный аборт характеризуется ранее наблюдаемым IUP, за которым следуют спазмы и кровотечение. Самопроизвольный аборт может быть как полным, так как матка самостоятельно извергает продукты зачатия (ППК), так и неизбежным, с открытым зевом и плодным яйцом в нижнем маточном сегменте.

Предыдущие рекомендации не имели 0% ложноположительных результатов, и поэтому ряд жизнеспособных беременностей обречены рассматриваться как потеря. Традиционные данные по EPF использовали в качестве диагностических критериев длину коронки-крестца 5 мм без сердечной активности или пустого плодного яйца 16 мм. Однако недавние проспективные исследования выявили 8,3% ложноположительных результатов с этой коронкой. длина крестца и 4,4% ложноположительных результатов при таком диаметре плодного яйца. В этих исследованиях необходимо было добиться 0% ложноположительных результатов, длины темени-крестца 5,3 мм без сердечной активности или пустого плодного яйца 21 мм. Та же группа также обнаружила, что пустое плодное яйцо через 7 дней после первоначальной идентификации плодного яйца было 100% диагностикой EPF. 1,3,4 В ответ Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил в мае 2015 г. Бюллетень с диагностическими критериями EPF, включающий рекомендации Общества рентгенологов-УЗИ (SRU). Новые рекомендации позволяют диагностировать EPF в ситуациях, обобщенных в таблице 2 (из бюллетеня AGOG № 150, май 2015 г.). Новые критерии EPF менее строгие, что позволяет увеличить время ожидания до постановки диагноза EPF и, таким образом, свести к минимуму частоту ложноположительных результатов. Если диагноз вызывает сомнения, рекомендуется серийное УЗИ.

Некоторые результаты УЗИ могут свидетельствовать о нежизнеспособной беременности. В дополнение к приведенному выше списку, дополнительными данными, касающимися EPF, являются: брадикардия плода, признак расширения амниона и аномалии желточного мешка (размер> 6 мм, аномальное расположение, количество или эхогенность). ^15,19,20 Важно отметить, что и ACOG, и SRU заявляют: «Это только рентгенологические критерии, которые не заменяют собой клиническую оценку». Другими факторами, которые следует учитывать, являются риски отсрочки постановки диагноза у пациентов со сложными медицинскими показаниями, желание пациентки сохранить беременность или желание пациентки достичь 100% уверенности до вмешательства. Необходимо обсудить с пациентом возможные исходы и направить дальнейшую диагностику и клиническое лечение.

Поскольку назначение предполагаемой даты родов часто бывает затруднительным из-за неизвестного/неточного LMP, большинство критериев в таблице основаны на результатах УЗИ и их изменениях с течением времени, а не на гестационном возрасте. Таким образом, пациенту следует наблюдать за серийными уровнями ХГЧ и повторять УЗИ через 7–14 дней. Кроме того, если IUP не наблюдается, ставится диагноз беременности неизвестной локализации (PUL), и пациенту следует сообщить о признаках внематочной беременности.

Раскрытие информации:

Ни один из авторов не сообщает о конфликте интересов, чтобы сообщить о содержании этой статьи.

Каталожные номера:

• Дубилет ПМ. УЗИ в первом триместре. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
• Дубилет П.М. и др. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. Ультразвук Q, 2014. 30(1):3-9.
• Абдаллах Ю. и др. Гестационный мешок и эмбриональный рост бесполезны в качестве критериев для определения выкидыша: многоцентровое обсервационное исследование. УЗИ Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
• Абдаллах Ю. и др. Ограничения современных определений выкидыша с использованием среднего диаметра плодного яйца и измерений длины темени-крестца: многоцентровое обсервационное исследование. УЗИ Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
• Barnhart KT, et al. Симптоматические пациентки с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: переопределены кривые ХГЧ. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
• Уилкокс А.Дж. Бэрд ДД, Вайнберг CR. Время имплантации зачатия и потери беременности. N Engl J Med, 19 лет99. 340(23):1796-9.
• Korevaar TIM, et al., Референтные диапазоны и детерминанты общего уровня ХГЧ во время беременности: исследование Generation R. Европейский журнал эпидемиологии, 2015. 30(9):1057-1066.
• Cervinski MA, et al. Качественные приборы для определения ХГЧ в моче и безрецептурные устройства по-разному определяют варианты ХГЧ на ранних сроках беременности. Clin Chim Acta, 2009. 406 (1–2): 81–5.
• Монтаньяна М. и др. Хорионический гонадотропин человека в диагностике беременности. Clin Chim Acta, 2011. 412 (17-18): 1515-20.
• Дональд И. Клиническое применение ультразвуковых методов в акушерско-гинекологической диагностике. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
• Браун Д.Л. и др., Диагностика ранней эмбриональной гибели с помощью эндовагинальной сонографии. J Ultrasound Med, 1990. 9(11): с. 631-6.
• Pennell RG, et al. Проспективное сравнение вагинальной и абдоминальной сонографии при нормальной ранней беременности. J Ultrasound Med, 1991. 10(2): с. 63-7.
• Дубилет П.М. и др. Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
• Брэдли В.Г., Фиске К.Э., Филли Р.А. Признак двойного мешка ранней внутриматочной беременности: использование для исключения внематочной беременности. Радиология, 1982. 143(1):223-6.
• Хамза А. и др. Методы диагностики внематочной беременности и потери беременности на ранних сроках: обзор литературы. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
• Гольдштейн И. и др. Оценка нормального роста плодного яйца: появление эмбрионального сердцебиения и движений тела эмбриона с помощью трансвагинальной методики. Акушер Гинеколь, 19 лет91. 77(6):885-8.
• Бри Р.Л. и др. Трансвагинальная сонография в оценке нормальной беременности на ранних сроках: корреляция с уровнем ХГЧ. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
• Chung K, Allen R. Использование серийных уровней хорионического гонадотропина человека для установления жизнеспособной или нежизнеспособной беременности. Семин Репрод Мед, 2008. 26(5):383-90.
• Хорроу ММ. Расширенная амниотическая полость: новый сонографический признак ранней эмбриональной гибели. AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
• Бромли Б. и др. Небольшой размер плодного яйца в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода плода. Радиология, 1991. 178(2):375-7.

В центре внимания сердечная недостаточность | Беременность при сердечной недостаточности: проблемы для всех клиницистов

Показатели материнской смертности в США неуклонно возрастали в течение последних 20 лет, при этом ведущей причиной являются сердечно-сосудистые заболевания, в основном из-за кардиомиопатии среди других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. ¹ На материнскую смертность, вероятно, еще больше повлияет недавнее решение Верховного суда по делу Доббс против Джексона и последующие изменения на уровне штата, создающие серьезные проблемы с доступом женщин к имеющимся вариантам медицинского обслуживания. ² Эта политика, вероятно, непропорционально сильно повлияет на расовые и этнические меньшинства, а также на женщин с более низким социально-экономическим статусом.

Все врачи, ухаживающие за женщинами детородного возраста, обязаны понимать риски беременности, связанные с конкретными сердечно-сосудистыми заболеваниями, или направлять их в соответствующие кардио-акушерские бригады. Это включает в себя понимание безопасности различных вариантов контрацепции и получение подробного анамнеза беременности, включая преэклампсию и гипертензивные расстройства беременности, для тех, у кого была предыдущая беременность. Вот обзор взаимосвязи между беременностью и сердечной недостаточностью (СН).

Женщины с ранее существовавшей кардиомиопатией

Для всех женщин с ранее существовавшей кардиомиопатией консультирование перед зачатием должно проводиться в контексте общей модели принятия решений, чтобы определить, желательна ли беременность и другие связанные цели и предпочтения пациента. Если беременность желательна, следует провести оценку риска с использованием различных показателей риска.

Специалисты по сердечной недостаточности продвинутого уровня обычно осматривают женщин с легочной гипертензией и/или тяжелой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (определяемой как фракция выброса ЛЖ (ФВ) <30% с заболеванием класса III или IV по NYHA) или перипартальной кардиомиопатией в анамнезе (ППКМП) в анамнезе. с любой остаточной систолической дисфункцией. Используя модифицированную классификацию ВОЗ, эти женщины относятся к классу IV, группе, связанной с примерно 50% частотой неблагоприятных сердечных событий у матери. ³

Эти баллы помогают информировать пациентов при обсуждении с пациентками решения продолжить беременность, а также частоты кардиологических обследований. Рекомендуется ведение мультидисциплинарной кардио-акушерской бригады, включающей представителей медицины матери и плода, кардиологии, анестезиолога, диетолога и социальной работы в опытном центре. ⁴

Крайне важно, чтобы члены лечебной бригады были осведомлены о потенциальных тератогенных эффектах некоторых рекомендованных медикаментов у женщин детородного возраста с ранее существовавшей кардиомиопатией. Кроме того, мы должны иметь право спрашивать пациентов о сексуальной активности, а также о контрацепции, и гарантировать, что пациенты понимают потенциальные сердечно-сосудистые риски во время беременности, особенно в случаях тяжелой сердечной недостаточности.

Безопасность различных широко используемых препаратов для лечения СН показана в таблице.
Беременность не рекомендуется женщинам, поддерживаемым вспомогательными устройствами ЛЖ (LVAD), хотя сообщалось о случаях успешной беременности.3 После трансплантации сердца некоторые женщины могут безопасно забеременеть. Более подробную информацию о беременности после трансплантации сердца можно найти в специальных обзорах на эту тему. ^3,5

Контрацепция для профилактики сердечного риска у матери

Что нового в фармакотерапии при HF

Научитесь ориентироваться в новых и сложных условиях лечения сердечной недостаточности (HF) с помощью онлайн-курса ACC серии клинических обзоров «Что нового в фармакотерапии при HF: что, как и вау». На этом бесплатном вебинаре по запросу рассматриваются новые методы лечения и их практическое применение. Выполните все три сертифицированных случая пациента и заработайте 0,75 кредита CME/CNE и баллы MOC. Нажмите здесь , чтобы узнать больше.

Учитывая потенциальные сердечные риски для матери, связанные с незапланированной беременностью, клиницисты должны обсудить доступные варианты контрацепции с пациентками, имеющими сопутствующие сердечные заболевания. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний и Американского колледжа акушеров и гинекологов, внутриматочные спирали являются рекомендуемым обратимым вариантом для женщин с состояниями высокого риска, такими как ФВ ЛЖ <30% или трансплантация сердца. ^6,7 Комбинированные оральные контрацептивы следует избегать у этих пациентов, учитывая повышенный риск тромботических осложнений, артериальной гипертензии и задержки жидкости. Тем не менее, можно рассмотреть варианты, содержащие только прогестин.

Новая диагностика сердечной недостаточности во время беременности

Беременность служит «стресс-тестом» для матери в результате увеличения ударного объема, увеличения сердечного выброса, увеличения частоты сердечных сокращений и снижения системного сосудистого сопротивления. ⁸

ПКМП, наиболее частый диагноз у беременных с СН, определяется неишемической кардиомиопатией с ФВ ЛЖ <45%, возникающей в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде. Факторы риска включают преэклампсию, возраст матери >30 лет, афроамериканскую расу и многоплодную беременность (т.е. двойню, тройню). ⁹ Примечательно, что может быть задержка в диагностике из-за совпадения общих симптомов при HF и нормальной беременности, включая отек нижних конечностей или одышку. Известно, что у афроамериканских женщин прогноз хуже, что еще раз подчеркивает важность улучшения равного доступа к сердечно-сосудистым заболеваниям для этих женщин.

В США >50% женщин с ПКМП восстанавливают сердечную функцию. Тем не менее, некоторым женщинам потребуется LVAD или трансплантация, или у них возникнет сердечная смерть. ¹⁰

Женщин с ПКМП следует консультировать относительно риска будущих беременностей и иметь доступ к противозачаточным средствам. Последующие беременности могут привести к ухудшению систолической функции, а также прогрессированию симптомов и ухудшению функционального состояния. ⁹ Приблизительно у 20% женщин, у которых полностью восстановилась функция сердца, во время последующей беременности будет наблюдаться снижение функции желудочков. ¹⁰

Стоит отметить, что ПКМП часто является диагнозом исключения. Дифференциальный диагноз СН во время беременности должен также включать дилатационную семейную кардиомиопатию, стресс-кардиомиопатию, гипертрофическую кардиомиопатию, неуплотнение ЛЖ и кардиомиопатию, вызванную химиотерапией, среди прочего, все из которых могут быть разоблачены гемодинамическими изменениями, связанными с беременностью. ³

Изучите основы кардиоакушерства
18 ноября

Присоединяйтесь к первому курсу ACC «Основы кардио-акушерства: командное ведение сердечно-сосудистых заболеваний и беременности», разработанному для всей группы по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отметьте в своем календаре 18 ноября. Нажмите здесь , чтобы зарегистрироваться сегодня.

Защита интересов пациентов

Сейчас как никогда важно открыто обсуждать репродуктивное здоровье как с более широким сердечно-сосудистым сообществом, так и с нашими пациентами. Мы должны обеспечить, насколько это возможно, доступ к необходимым медицинским услугам, а также к специализированной кардио-акушерской помощи для наших пациентов.

Автором этой статьи является Ersilia M. DeFilippis, MD, FACC , доцент медицины, отделение кардиологии, Центр расширенной кардиологической помощи, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета – Пресвитерианская больница Нью-Йорка.

Ссылки

1. Mehta LS, Sharma G, Creanga AA, et al. Призыв к действию: материнское здоровье и спасение матерей: программное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2021;144:e251-e269.
2. Американский колледж кардиологов. Руководящие принципы и рекомендации для участников: Материнская сердечно-сосудистая помощь. 15 июля 2022 г. Доступно здесь.
3. ДеФилиппис Э.М., Хейт Дж.Х., Уолш М.Н., Киттлсон М.М. Пересечение сердечной недостаточности и беременности: перипартальная кардиомиопатия. Circ Heart Fail 2021;14:e008223.
4. Magun E, DeFilippis EM, Noble S, et al. Кардиоваскулярная помощь беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. J Am Coll Cardiol 2020;76:2102-13.
5. Дефилиппис EM, Киттлсон MM. Беременность после трансплантации сердца. J Card Fail 2021;27:176-84.
6. Кертис К.М., Запата Л.Б., Пагано Х.П. и др. Устранение ненужных медицинских барьеров на пути к контрацепции: празднование десятилетия медицинских критериев приемлемости США для использования противозачаточных средств.