Роды после кесарева сечения — Центр семейных родов «Радуга»

В медицине это называется “Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке”. Рубец на матке может появится в результате различных операций, но мы будем рассматривать кесарево сечение. В настоящее время пересмотрено отношение к необходимости повторного к\с. В принципе можно рожать самой, если причина, по которой была сделана операция, отсутствует. Причин м.б. множество, например, слабость родовой деятельности, тяжелая преэклампситя, клиническое несоответствие размеров ребенка и таза матери, гипоксия ребенка в родах, неправильное положение ребенка (тазовое, с разогнутой головкой) и т.п. При следующих родах все м.б. нормально и только наличие рубца может насторожить врача, т.к. есть некий риск разрыва матки по рубцу. Идеальной разницей между беременностями сейчас считается перерыв в 2-5 лет. Раньше считалось наоборот, что разница должна быть больше 5 лет. Для того, чтобы определить состояние рубца, необходимо сделать УЗИ при доношенной беременности (в 38 недель), когда рубец натянут на головке ребенка.

Благоприятные факторы для естественных родов с рубцом на матке:

• Интервал между родами больше 24 месяцев (18 – в некоторых странах). Лучше 24+9 месяцев.
• Предыдущее КС на доношенном сроке
• Была родовая деятельность
• Не было лихорадки в послеоперационном периоде
• Не было большой кровопотери
• Желание мамы!!!! Поддержка семьи.
• Предполагаемый вес плода меньше 3700, одноплодная беременность
• Один рубец на матке
• Головное предлежание
• Своевременные роды со спонтанным началом

Необходимо отметить, что такие роды очень хлопотны для врача, т.к. их нельзя стимулировать, вести их необходимо очень бережно, а после рождения плаценты иногда необходимо обследовать рубец изнутри. Занимает эта процедура 5 минут и проводится под общим обезболиванием. Несмотря на широкую пропаганду среди специалистов возможности таких родов, их проводится мало, меньше 30% женщин с рубцом на матке рожают сами и то в основном те, которые не лежали на дородовом отделении, обследуя свой рубец, а приехали в р\д уже в схватках. Поэтому, если Вы хотите рожать сами, что можно только приветствовать, необходимо искать врача, который имеет соответствующий опыт. На западе процент женщин, рожающих самостоятельно, все время растет и уже превышает в некоторых клиниках 70%.
Необходимо отметить, что многие психологи отмечают у женщин, переживших к\с, состояние неудовлетворенности и желание родить ребенка естественным способом. Дети, родившиеся в результате к\с, часто хуже адаптируются в детском саду и школе. Кроме того, существует принципиальная разница между детьми, родившимися в результате “планового” к\с и экстренного, когда мама некоторое время была в родах. Лучше, когда ребенок “порождался”, он и мама испытали схватки (в пределах разумного), а потом была сделана операция. Это называется “запланированное” к\с ( а не “плановое”).

ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

МОЖЕТ ЛИ ЖЕНЩИНА РОДИТЬ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?

Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем операции кесарева сечения, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предшествующего кесарева сечения (ВРКС) имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным кесаревым сечением.

В случаях, когда попытка влагалищных родов оказывается неудачной, проводят повторное кесарево сечение.

К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или особенности течения беременности и предстоящих родов, делают попытку влагалищных родов при наличии рубца на матке, у некоторых женщин слишком рискованной – в таком случае пациентке будет рекомендовано проведение повторного кесарева сечения.

КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И КАКИЕ РИСКИ ИМЕЮТ ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?

Существует несколько преимуществ родов через естественные родовые при наличии рубца на матке в сравнении с повторным кесаревым сечением: уменьшение кровопотери; отсутствие послеоперационной раны и снижение риска возникновения инфекции; отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением; более короткая длительность госпитализации; менее болезненные ощущения; при последующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и врастание плаценты в стенку матки. Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым. Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается удачно в 75% случаев. Причины выбора данного метода рождения ребенка разнообразны. Иногда, врач акушер — гинеколог может рекомендовать беременной проведение повторного кесарева сечения вместо попытки влагалищных родов в связи с наличием рубца на матке после предшествующего хирургического вмешательства. Завершение попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения повторным кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций. Разрыв матки возникает в 0,2 — 0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения. Однако, влагалищные роды являются безопасным методом рождения ребенка у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе.

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ?

Возможность проведения попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения в каждом конкретном случае определяет врач. Медицинская документация (выписка), которую пациентка получила после предшествующего кесарева сечения, может помочь врачу в определении возможности попытки влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения в данном конкретном случае. Спонтанное начало родов повышает шанс удачной попытки влагалищных родов при рубце на матке после операции кесарева сечения. Использование окситоцина с целью индукции схваток и усиления родовой деятельности не противопоказано, но сопровождается увеличением риска неудачи при попытке влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения и разрыва матки

Случай неправильно диагностированной беременности с рубцом от кесарева сечения и жизнеспособным родом на 28-й неделе

На этой странице на ранних сроках беременности на месте предыдущего рубца от кесарева сечения. По мере развития беременности GS врастал в полость матки, показывая ультразвуковое изображение, подобное изображению при нормальной беременности. Таким образом, беременность сохранилась, в результате чего на 28-й неделе гестации наступили жизнеспособные роды.
Беременность с рубцом от кесарева сечения классифицируется как имплантация миометрия или врастание имплантации в полость матки. При последнем типе гестационный мешок смещается вверх с увеличением недель беременности и показывает то же ультразвуковое изображение, что и при нормальной беременности. Поэтому диагноз необходимо ставить на ранних сроках беременности.

1. Введение

Беременность с рубцом от кесарева сечения (БКШ) — это очень редкий тип внематочной беременности, который имплантируется в рубец после кесарева сечения. Предполагаемая заболеваемость составляет 1 : 1800–2200 беременностей [1, 2]. Сообщалось о двух типах беременности с рубцом от кесарева сечения. Первый тип, глубокая имплантация в кесаревом рубцовом дефекте по направлению к мочевому пузырю и брюшной полости, связан с высоким риском разрыва матки, неконтролируемого кровотечения, гистерэктомии и материнской заболеваемости; второй – имплантация, врастающая в полость матки [3]. Первый тип беременности с рубцом кесарева сечения, с глубокой имплантацией миометрия, с большей вероятностью может привести к разрыву матки даже на ранних сроках беременности [4, 5]. В принципе рекомендуется прерывание беременности. С другой стороны, в нескольких сообщениях описывается последний, с прорастанием в полость матки, что приводит к жизнеспособным родам, если беременность продолжается [6-10].

Мы сообщаем о нашем опыте со случаем беременности с подозрением на кесарево сечение, основанной на обнаружении плодного яйца (GS) на ранних сроках беременности в месте предшествующего кесарева сечения. По мере развития беременности GS врастал в полость матки, показывая ультразвуковое изображение, подобное изображению при нормальной беременности. Таким образом, беременность сохранилась, в результате чего на 28-й неделе гестации наступили жизнеспособные роды.

2. История болезни

Пациентка, 35 лет, беременность 2, пара 1, женщина, перенесшая кесарево сечение через низкий поперечный разрез из-за тазовой диспропорции 4 года назад. Она была направлена ​​в другую больницу с подозрением на беременность с рубцом кесарева сечения, поскольку в месте рубца в нижнем сегменте матки на сроке 6 нед и 1-м дне гестации был обнаружен клиновидный гестационный мешок (ГС) (рис. 1). Три дня спустя была подтверждена деформация ГС в предыдущем рубце на матке, и она находилась под пристальным наблюдением в связи с возможностью выкидыша. В 9недели гестации деформация исчезла с прорастанием ЗГ в полость матки. Ультразвуковое изображение было похоже на изображение нормальной беременности, и беременность продолжалась. Она была направлена ​​в нашу клинику с диагнозом «полное предлежание плаценты» на 24-й неделе беременности. Трансвагинальное УЗИ выявило потерю гипоэхогенного вида ретроплацентарной зоны, лакуны в плаценте и выпячивание мочевого пузыря (рис. 2). Магнитно-резонансная томография показала исчезновение сонопрозрачной зоны между миометрием и мочевым пузырем, неоднородный сигнал от внутренней плаценты и неправильную выпуклость с проточной полостью на поверхности мочевого пузыря на Т2-взвешенных изображениях. Цистоскопия показала нормальную слизистую оболочку мочевого пузыря. На основании этих данных было заподозрено предлежание плаценты. Она не хотела сохранять свою матку. Поэтому она согласилась на кесарево сечение матки без попытки удаления плаценты после родов, если сильно подозревали приращение плаценты. В 28 недель гестации госпитализирована в связи с предвестником кровотечения и начата терапия токолитиками.

Через пять дней развился преждевременный разрыв плодных оболочек с интенсивными сокращениями матки, что потребовало экстренного кесарева сечения.

С учетом возможного кесарева сечения после индукции спинномозговой анестезии был установлен мочеточниковый стент. Установить внутриартериальный баллонный катетер профилактически не представлялось возможным, так как это была экстренная операция. Интраоперационно в нижней части матки не было обнаружено миометрия, а плацента была видна через стенку матки, что соответствует беременности с рубцом от кесарева сечения (рис. 3). Был поставлен диагноз percreta placenta и показано кесарево сечение матки. Жизнеспособный ребенок родился после классического разреза матки с последующей абдоминальной тотальной гистерэктомией без удаления плаценты. Мускулатура мочевого пузыря сильно спаяна с рубцом от предыдущего кесарева сечения. Возникло массивное кровотечение с отслойкой мочевого пузыря, потребовавшее частичной резекции мускулатуры мочевого пузыря. Объем кровотечения составил примерно 6,5 л, потребовалось массивное переливание крови. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана из стационара на 7-е сутки после операции. Патоморфологическое исследование подтвердило прилежание плаценты.

3. Обсуждение

Этот случай подчеркивает два момента: CSP с имплантационным ростом в полость матки может быть диагностирован только на очень ранней стадии беременности и в конечном итоге приводит к предлежанию плаценты.

Во-первых, было выяснено, что ЦСП с имплантационным прорастанием в полость матки можно диагностировать только на самых ранних сроках беременности. Как показывает клиническое течение нашей пациентки, при КСП с прорастанием имплантации в полость матки ГС можно наблюдать над рубцом на разрезе матки в самом начале беременности, что позволяет дифференцировать беременность от нормальной. Тем не менее, GS движется вверх с увеличением недель беременности, представляя то же ультразвуковое изображение, что и при нормальной беременности. Поэтому диагностика на ранних сроках беременности очень важна при КСП с прорастанием имплантации в полость матки, и необходимо разъяснять пациенткам, что беременность после кесарева сечения требует обращения в стационар на ранних сроках беременности.

Во-вторых, CSP с прорастанием имплантации в полость матки в конечном итоге приведет к приращению предлежания плаценты. Недавние эпидемиологические исследования также показали, что самым сильным фактором риска предлежания плаценты является кесарево сечение в анамнезе, предполагая, что неудача децидуализации в области предыдущего рубца на матке может повлиять как на имплантацию, так и на плацентацию [11]. Хотя было несколько сообщений о CSP с ростом имплантации в полость матки, что приводило к жизнеспособным родам после того, как беременность продолжалась [6-10], разрыв матки в третьем триместре и смерть матери от интраоперационного кровотечения также были зарегистрированы. сообщалось, показывая, что риск продолжения беременности очень высок. К счастью, у нашей пациентки не было разрыва матки и роды были жизнеспособными. Однако у нее действительно было критическое кровотечение во время кесарева сечения из-за прилежащей плаценты. Когда пациентки с CSP решают сохранить беременность, необходимо получить подробное информированное согласие относительно ее рисков.

Постановка точного диагноза на ранних сроках беременности имеет решающее значение в случаях прогрессирования беременности в полость матки в результате рубца от кесарева сечения. Кесарево сечение связано с последующим риском беременности с рубцом от кесарева сечения. Поскольку диагностика затруднена, за исключением ранних сроков беременности, каждой женщине, перенесшей кесарево сечение в анамнезе, следует рекомендовать посетить медицинское учреждение вскоре после подтверждения беременности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. К.-М. Сью, Л.-В. Хуанг, Ю.-Х. Лин, М.Ю.-С. Лин, Ю.-Л. Цай и Ж.-Л. Хван, «Беременность после кесарева сечения: вопросы ведения», Ультразвук в акушерстве и гинекологии , том. 23, нет. 3, стр. 247–253, 2004.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

2. М. А. Ротас, С. Хаберман и М. Левгур, «Внематочная беременность с шрамом от кесарева сечения: этиология, диагностика и лечение», Акушерство и гинекология , том. 107, нет. 6, стр. 1373–1381, 2006.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

3. Y. Vial, P. Petignat и P. Hohlfeld, «Беременность при кесаревом рубце», Ultrasound in Obstetrics and Gynecology , vol. 16, нет. 6, стр. 592–593, 2000.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

4. К. Сингх, А. Сони и С. Рана, «Разрыв внематочной беременности в рубце после кесарева сечения: клинический случай», Отчеты о клинических случаях в акушерстве и гинекологии , том. 2012 г., идентификатор статьи 106892, 3 страницы, 2012 г.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

5. С. Ханиф, Х. Ханиф и С. Шариф, «Острый живот на 12 неделе, вторичный по отношению к плаценте перкрета», Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистана , том. 21, нет. 9, pp. 572–573, 2011.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

6. Д. Юркович, К. Хиллаби, Б. Велфер, А. Лоуренс, Р. Салим и С. Дж. Элсон, триместровая диагностика и ведение беременных, имплантированных в нижний сегмент матки после кесарева сечения» Ультразвук в акушерстве и гинекологии , том. 21, нет. 3, стр. 220–227, 2003 г.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

7. Дж. Бен Наги, Д. Офили-Йебови, М. Марш и Д. Юркович, «Беременность с рубцом от кесарева сечения в первом триместре беременности превращается в предлежание/приращение плаценты в срок», Journal of Ultrasound in Medicine , том. 24, нет. 11, pp. 1569–1573, 2005.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

8. A. El-Matary, R. Akinlade, and A. Jolaoso, «Кесарево сечение при рубцовой беременности с выжидательной тактикой до полного срока», Журнал акушерства и гинекологии , том. 27, нет. 6, стр. 624–625, 2007.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

9. Р. Дж. Абрахам и М. Дж. Уэстон, «Выжидательная тактика при беременности с рубцом от кесарева сечения», Journal of Obstetrics and Gynecology , vol. 32, нет. 7, стр. 695–696, 2012.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

10. P. Sinha и M. Mishra, «Кесарево сечение при рубцовой беременности: предшественник плаценты percreta/accreta», Журнал акушерства и гинекологии , том. 32, нет. 7, стр. 621–623, 2012.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

11. E. Jauniaux and D. Jurkovic, «Placenta accreta: патогенез ятрогенной болезни матки 20-го века», Placenta , vol. 33, нет. 4, стр. 244–251, 2012 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

Copyright

Copyright © 2014 Sakiko Nukaga et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Беременность с рубцом от кесарева сечения в середине триместра: клинический случай | Исследование и практика фертильности

• Отчет о клиническом случае
• Открытый доступ
• Опубликовано: 23 апреля 2021 г.

• Мэри Луиза Фаулер ¹ ,
• Сара Литтл ² ,
• Майкл Муто ³ и
• …
• Шрути Махалингая
  ORCID: orcid.org/0000-0002-5527-5787 ^4,5  

Исследование и практика фертильности
том 7 , номер статьи: 10 (2021)
Процитировать эту статью

• 2529 доступов

• Детали показателей

Abstract

История вопроса

В этой статье описан уникальный случай беременности с рубцом от кесарева сечения, демонстрирующий важность раннего лечения и диагностики.

Представление клинического случая

30-летняя беременная женщина с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе, у которой была обнаружена беременность с рубцом от кесарева сечения примерно на 13-й неделе беременности, и она перенесла гистерэктомию беременных.

Выводы

Беременность с рубцом от кесарева сечения, хотя и редко, следует учитывать при дифференциальной диагностике любой беременной пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, у которой на ранних сроках беременности наблюдаются вагинальные кровотечения и/или спазмы. Учитывая возросшие показатели кесарева сечения во времена COVID-19, можно ожидать увидеть больше случаев беременности с рубцами от кесарева сечения.

История вопроса

Беременность с рубцом от кесарева сечения (БКШ), хотя и редкая, с частотой приблизительно от 1:800 до 1:2500 среди всех беременностей [1], имеет повышенную распространенность за последние два десятилетия, вторичную по отношению к увеличению числа первичных и повторить кесарево сечение. Кроме того, во время пандемии COVID было отмечено увеличение числа кесаревых сечений, при этом в одном исследовании отмечается, что 93% беременных с COVID-позитивным пациентом подверглись кесареву сечению, и 61% из них сделали операцию из-за беспокоиться о последствиях COVID-19на беременность [2]. Эти беременности могут привести к значительной заболеваемости и смертности, включая разрыв матки, и могут потребовать экстренной гистерэктомии, если не распознать ее на раннем этапе. Ранняя диагностика CSP имеет решающее значение, однако ее часто можно пропустить или ошибочно диагностировать либо как шеечную беременность, либо как неполный аборт. Хотя диагностика улучшилась с технологическим усовершенствованием ультразвукового исследования, оптимальное лечение CSP неизвестно, а стандарт лечения не определен. Мы представляем случай CSP, диагностированный во втором триместре, и последующее лечение.

Представление клинического случая

Это история болезни 30-летней беременной 4 пара 2 аборта 1, которая первоначально обратилась в больницу за пределами больницы с жалобами на сыпь, и у которой случайно был обнаружен положительный бета-человеческий хорионический гонадотропин ( бета-ХГЧ). При дальнейшем обсуждении с пациенткой она сообщила о спастических болях в животе. Ее акушерский анамнез значим для 1 предыдущего выкидыша, а также 2 кесаревых сечений, показаниями были тазовое предлежание и последующее запланированное повторение. У нее не было прошлого медицинского анамнеза и никакого дополнительного прошлого хирургического анамнеза. УЗИ первого триместра в сторонней больнице выявило низкорасположенный эмбрион, после чего она была переведена в нашу больницу для повторного УЗИ, показанного на рис. 1, и консультации по дальнейшему ведению. Учитывая временной характер этого случая с момента написания этой записи, согласие от пациента получить не удалось.

Рис. 1

Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, демонстрирующее внематочную беременность в рубце после кесарева сечения, расположенную в непосредственной близости от мочевого пузыря (спереди). На изображении слева показан очень тонкий миометрий (2–5  мм) между плодным мешком и мочевым пузырем

Изображение в натуральную величину

При осмотре при осмотре был отмечен мягкий, безболезненный беременный живот с хорошо зажившим рубцом Пфанненштиля. . Показатели жизнедеятельности были в пределах нормы, ЧСС 92 уд/мин, артериальное давление 116/66 мм рт.ст. Повторное УЗИ показало плодное яйцо с эмбрионом размером 64 мм, что соответствует гестационному возрасту 13 недель, который был имплантирован в нижний сегмент матки, вероятно, в рубце после кесарева сечения. Вокруг мешка не было видно миометрия. Была предпринята попытка провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) для дальнейшей оценки этих результатов, но пациент перенес приступ тревоги в сканере, и исследование не удалось завершить. Поступила в стационар с диагнозом беременность с рубцом кесарева сечения для стационарного наблюдения для определения оптимального ведения. Лабораторная оценка показала предоперационный гематокрит 41%, который снизился до 34%. Ее проконсультировали относительно ее вариантов и предоперационно проконсультировали по социальной работе. В конце концов, она перенесла беременную гистерэктомию. Предполагаемая кровопотеря в результате процедуры составила 50 см³, послеоперационный период был ничем не примечательным. Выписана на 3-й день после операции без осложнений. Макроскопическая патология, демонстрирующая внематочную беременность с рубцом от кесарева сечения, показана на рис. 2.

Рис. 2

Макроскопическая патология, демонстрирующая внематочную беременность с рубцом от кесарева сечения

Изображение в полный размер

Обсуждение и выводы тела матки, но имеют потенциально опасные последствия для женщин, подобные таковым при эктопии, если не обнаруживаются на ранней стадии. Эти осложнения включают разрыв матки, вызывающий значительное кровотечение, геморрагический шок, переливание крови, необходимость возможной гистерэктомии, невынашивание беременности и смерть. В дополнение к этому, CSP уникальны для каждого пациента и существуют как континуум — от частичной имплантации поверх предшествующего кесарева сечения до полной имплантации и распространения до параметрия [3]. У женщин, перенесших кесарево сечение, частота КСП составляет примерно 0,15%, что составляет 6,1% всех внематочных беременностей у женщин, перенесших хотя бы одно кесарево сечение.

Хотя кесарево сечение в анамнезе является фактором риска, количество предшествующих кесаревых сечений не обязательно коррелирует с риском CSP. Кроме того, сообщалось о CSP после других видов операций на матке, таких как миомэктомия, а также ранее аномальной плацентации, инструментовки матки и экстракорпорального оплодотворения [4]. Имеются данные о том, что женщины, перенесшие плановое кесарево сечение по поводу тазового предлежания, относятся к группе повышенного риска из-за плохого формирования нижнего сегмента матки [5]. Средний срок беременности составляет 7 недель 5 дней, и наиболее частым признаком было вагинальное кровотечение, часто без болей в животе. Согласно Zhang et al., ранний CSP может быть неправильно диагностирован как нормальная внутриматочная беременность, замершая беременность, неизбежный аборт или шеечная беременность [6]. В результате может возникнуть значительная задержка между первоначальным представлением и лечением CSP.

Диагноз CSP ставится при визуализации образования, внедренного в гистеротомический рубец с истончением видимого дефекта миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем, а также сопутствующей пустой эндометриальной полостью [1]. Трансвагинальное и абдоминальное УЗИ является наиболее распространенным методом визуализации для диагностики, но более подробную информацию можно получить с помощью МРТ. Серия случаев показала, что 66% CSP имеют истонченный миометрий толщиной менее 5 мм [7]. Свидетельство цветной допплерографии о высокоскоростном перитрофобластическом потоке и низком сопротивлении вблизи гистеротомного рубца может быть важным прогностическим показателем возможных осложнений лечения [8].

Учитывая редкость CSP, а также разнообразие презентаций, оптимальное управление не установлено. В ходе углубленного обзора 751 случая беременности с рубцом от кесарева сечения Тимор-Трич и Монтеагудо определили 31 различный метод первичного лечения CSP, описанный в литературе [9], включая выжидательную тактику, метотрексат (системный или местный), аспирационное выскабливание, гистероскопию. , лапароскопия, и может потребоваться гистерэктомия. Многие из более консервативных методов лечения, вероятно, эффективны только в том случае, если они распознаются на ранних сроках беременности. Кроме того, аспирационное выскабливание сопряжено с высоким риском неполного опорожнения мочевого пузыря, повреждения мочевого пузыря или перфорации через шрам от предыдущего кесарева сечения, учитывая истонченную ткань миометрия. Тимор-Трич и Монтеагудо выделили данные, указывающие на тенденцию к улучшению результатов при более ранней диагностике и лечении. Например, из 20 случаев со сроком гестации больше или равным 10 неделям, в 16 (80%) были осложнения, определяемые как немедленная или отсроченная потребность во вторичном лечении.

Для этой пациентки, поскольку она обратилась за медицинской помощью и у нее была обнаружена CSP на 13-й неделе, возможности лечения были гораздо более ограниченными, чем у пациентов с CSP на более ранних сроках беременности. В исследовании Timor-Tritsch et al. они представили серию случаев из 60 CSP в центре третичной медицинской помощи с различными способами лечения [10]. Гестационный возраст колебался от 5 нед до 14 нед. Одиннадцати из 57 пациенток (19,2%) в конечном итоге потребовалась гистерэктомия. Из этих 11 у 3 была выполнена гистерэктомия по поводу перкреты плаценты во время родов, у 5 были осложнения во втором триместре, все они привели к гистерэктомии (включая 3 разрыва матки, 1 расхождение краев матки и 1 выпячивание плодных оболочек), у 2 была неудачная эмболизация маточных артерий артериовенозной мальформации с последующей гистерэктомией и 1 пациенту потребовалась гистерэктомия после позднеразвивающейся артериовенозной мальформации. Ретроспективный обзор Ballas et al. [11] сообщили о 10 случаях женщин, перенесших кесарево сечение по поводу болезненно приросшей плаценты, что потребовало гистерэктомии. При гестационном возрасте от 8 до 14 недель беременности соответствовали диагностическим критериям беременности с рубцом от кесарева сечения. Таким образом, эти женщины рожали живых детей с неизбежными перипартальными гистерэктомиями, которые имеют гораздо более высокий риск заболеваемости и смертности, чем плановая гистерэктомия в более контролируемых условиях, таких как эта пациентка. Одним из факторов, ограничивающих альтернативные способы лечения, было почти полное отсутствие миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.

Этот случай служит важным напоминанием о том, что беременным с рубцом от кесарева сечения необходимо проводить дифференциальную диагностику для любой беременной пациентки с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе, которая поступает в больницу с вагинальным кровотечением или имеет тревожные признаки низколежащего эмбриона на УЗИ. Кроме того, женщин после первичного кесарева сечения следует проконсультировать о редком, но повышенном риске КСП из-за предшествующей операции на матке, а также о необходимости обследования при вагинальном кровотечении на ранних сроках последующей беременности. Частота первичных кесаревых сечений уже росла на протяжении десятилетий, но сейчас, во времена COVID, она растет еще больше, поэтому следует как можно раньше диагностировать это, чтобы обеспечить возможность лечения, сохраняющего фертильность.

Наличие данных и материалов

Неприменимо.

Сокращения

CSP:

Кесарево сечение в рубце при беременности

Бета-ХГЧ:

Бета-хорионический гонадотропин человека

МРТ:

Магнитно-резонансная томография

Ссылки

1. Эш А., Смит А., Максвелл Д. Беременность с шрамом от кесарева сечения. БЖОГ. 2007;114(3):253–63. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google ученый

2. Chen L, Li Q, Zheng D, Jiang H, Wei Y, Zou L, et al. Клинические характеристики беременных женщин с Covid-19 в Ухане, Китай. НЭЖМ. 2020;382(25):e100. https://doi.org/10.1056/NEJMc2009226.

3. «>

   Каэлин Агтен А., Кали Г., Монтеагудо А., Овьедо Дж., Рамос Дж., Тимор-Трич И. Клинические результаты беременности после кесарева сечения с имплантацией «на шрам» по сравнению с «в нише». Am J Obstet Gynecol. 2017;216(5):e1–6.

   Артикул

   Google ученый

4. Патель М.А. Рубцовая внематочная беременность. J Obstet Gynaecol Индия. 2015;65(6):372–5. https://doi.org/10.1007/s13224-015-0817-3.

   Артикул
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google ученый

5. Ротас М.А., Хаберман С., Левгур М. Кесарево сечение при внематочной беременности. Акушерство Гинекол. 2006;107(6):1373–81. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000218690.24494.ce.

   Артикул
   пабмед

   Google ученый

6. Zhang Y, Gu Y, Wang JM, Li Y. Анализ случаев беременности с рубцом после кесарева сечения. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(1):195–202. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2012.01892.x.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google ученый

7. Li K, Dai Q. Дифференциальная диагностика беременности с рубцом кесарева сечения и другими беременностями с имплантацией в нижнюю часть матки по ультразвуковым параметрам. Биомед Рез Инт. 2020;2020:8

   7.

   ПабМед
   ПабМед Центральный

   Google ученый

8. Флакон Y, Petignat P, Hohlfeld P. Беременность в рубце от кесарева сечения. УЗИ Акушерство Гинекол. 2000;16(6):592–3. https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2000.00300-2.x.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google ученый

9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Непредвиденные последствия увеличения числа кесаревых сечений: раннее приращение плаценты и кесарево рубцовая беременность. Обзор. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(1):14–29. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2012.03.007.

   Артикул
   пабмед

   Google ученый

10. Тимор-Трич И.Е., Хатиб Н., Монтеагудо А., Рамос Дж., Берг Р., Ковач С. Беременность с рубцом от кесарева сечения: опыт 60 случаев. J УЗИ Мед. 2015;34(4):601–10. https://doi.org/10.7863/ultra.34.4.601.

    Артикул
    пабмед

    Google ученый

11. Баллас Дж., Преториус Д., Халл А.Д., Резник Р., Рамос Г.А. Определение сонографических маркеров приращения плаценты в первом триместре. J УЗИ Мед. 2012;31(11):1835–41. https://doi.org/10.7863/jum.2012.31.11.1835.

    Артикул
    пабмед

    Google ученый

Ссылки на скачивание

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Исайю Харриса, доктора медицины, который принимал участие в уходе за этим пациентом.

Финансирование

Финансовая поддержка или гранты для этого исследования не предоставлялись.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение акушерства и гинекологии, Бостонский медицинский центр, 85 East Concord Street, 6th Floor, Boston, MA, 02118, USA

   Mary Louise Fowler

   9003 9002 Материнское отделение

   3 900 Фетальная медицина, Бригам и женская больница, 75 Фрэнсис-стрит, Бостон, Массачусетс, 02115, США

   Sarah Little

2. Отделение гинекологической онкологии, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis Street, Boston, MA, 02115, USA

   Michael Muto

3. Отделение общей репродуктивной эндокринологии , Yawkey Center – 10th Floor, Boston, MA, 02114, USA

   Shruthi Mahalingaiah

4. Департамент гигиены окружающей среды, Гарвардская школа общественного здравоохранения им. Т. Х. Чана, 677 Huntington Avenue, Building 1, 14th Floor, Boston, MA, 02115 , США

   Shruthi Mahalingaiah

Авторы

1. Mary Louise Fowler

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

2. Sarah Little

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

3. Michael Muto

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Академия

4. Shruthi Mahalingaiah

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Contributions

Все авторы внесли свой вклад в подготовку этой статьи о клиническом случае. Автор(ы) прочитал(и) и утвердил окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с
Шрути Махалингая.

Декларации этики

Одобрение этических норм и согласие на участие

Не применимо.

Согласие на публикацию

В этой публикации изображения полностью неидентифицируемы.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, ссылку на лицензию Creative Commons и указать, были ли внесены изменения.