Как избежать разрывов во время родов?

18 сентября

Как избежать разрывов во время родов?

Шарова Марина

Акушер-гинеколог, Врач высшей категории, к.м.н.

Кто не боялся разрывов в родах? Наверное, нет таких. Потому что это одно из самых распространенных опасений беременных. Происходят разрывы у 8% женщин.

Почему случаются разрывы? Чаще всего из-за недостаточной эластичности тканей. Когда головка плода показывается из родового канала, происходит разгибание головки и как следствие этого — сильное давление на промежность. Ткани растягиваются, и в этот момент может произойти разрыв.

Чтобы такого не случилось, необходимо заблаговременно подготовиться. Эффективнее всего будет посетить занятия в Школе Мам, где расскажут, как правильно дышать, какие позы самые безопасные и благоприятные, какие упражнения подготовят мышцы тазового дна, и многое другое. Наша школа работает по программе госпиталя Йельского университета — одного из ведущих медицинских центров США.

Систематические осмотры у акушера-гинеколога тоже залог профилактики разрывов. При возникновении воспалительных процессов нужно своевременно проводить профилактику, т.к. воспаленная ткань подвержена травматизму.

И все-таки главная профилактика разрывов ложится на плечи персонала, который оказывает помощь при рождении малыша. Акушерская помощь в родах, бережное выведение головки и плечиков помогают сократить разрывы в родах и свести вероятность разрыва практически к нулю.

Мы будем рады пройти этот нелегкий путь вместе с вами и помочь родить ребенка без осложнений.

⠀

Наложение непрерывных и отдельных узловых швов для ушивания раны после эпизиотомии или разрывов промежности второй степени

Наложение непрерывных швов причиняет меньше боли, по сравнению с отдельными узловыми рассасывающимися швами, использующимися для восстановления промежности после родов.

Когда женщина рожает, иногда происходит разрыв промежности (область между входом во влагалище и задним проходом), или бывает необходимо провести эпизиотомию (хирургический разрез) для увеличения размера влагалищного выходного отверстия и облегчения родов. Эпизиотомия и разрывы, которые затрагивают мышечный слой (вторая степень), подлежат ушиванию. Миллионы женщин по всему миру подвергаются наложению швов на промежность после родов. Тип лечения / швов может провоцировать боль и дискомфорт, и влиять на заживление раны. Только в Соединенном Королевстве 1000 женщин каждый день проходят через наложение швов на промежности после вагинальных родов, и миллионы женщин по всему миру. Акушер (ка) или доктор ушивают рану после эпизиотомии или разрыва второй степени послойно — в трех слоях (влагалище, промежностные мышцы и кожа). Обычно влагалище ушивают при помощи непрерывного обвивного шва, а промежностные мышцы и кожу — с помощью трех или четырех отдельных швов, каждый из которых должен быть отдельно завязан для предотвращения повторного разрыва. Исследователи предположили более 70 лет назад, что метод непрерывного необвивного шва лучше, чем традиционные методы наложения отдельных узловых швов. В этом обзоре мы рассмотрели методы наложения непрерывного шва в сравнении с традиционными методами наложения отдельных узловых швов и выявили 16 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие 8184 женщин из восьми разных стран. Результаты испытаний показали, что наложение швов только под кожей (подкожное) было ассоциировано с меньшей болью, с меньшей потребностью в болеутоляющих средствах после родов или в удалении швов; однако, когда метод непрерывного наложения швов используется для ушивания всех трех слоев, он может причинить еще меньше боли. Квалификация хирургов и уровень подготовки варьировали в разных испытаниях. Другие исследования необходимы для оценки эффективности обучающих программ по ушиванию промежности. Кроме того, необходимы исследования, направленные на изучение вмешательств, которые могут уменьшить частоту травм (разрывов) промежности во время родов.

Также существуют некоторые свидетельства, что при наложении непрерывного шва расходуется меньше шовного материала, чем при наложении узлового шва (один набор к двум или трем соответственно)

Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья)

Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.

В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.

По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).

Таблица 1. Частота разрыва матки и сопровождающая его материнская и перинатальная смертность, по данным разных авторов

По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.

Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.

Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.

По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.

В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].

Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].

В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].

К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].

Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проведено среди пациенток, роды которых проходили в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. Для анализа отобраны истории и эпикризы родов пациенток с клиническим диагнозом «Разрыв матки во время родов».

Критериями включения явились:

1) подтвержденный во время операции произошедший во время родов РМ;

2) отсутствие в анамнезе любых операций на матке;

3) срок беременности ≥28 нед.

Из исследования исключались пациентки со сроком беременности менее 28 нед, а также имевшие рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии, иссечения трубного маточного угла и ретроцервикального эндометриоза, зашивания разрыва или перфорации матки. Кроме того, были исключены женщины, у которых в анамнезе проводилась тубэктомия по поводу внематочной беременности без указания локализации плодного яйца. РМ у них произошел в области маточного угла, что предполагает, вероятно, иссечение интрамурального отдела трубы.

За исследуемый период общая частота разрыва матки в акушерских стационарах Москвы составила 2,9 на 10 000 родов — 153 пациентки, из которых детальный анализ удалось провести у 92.

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.

Все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 35 (38%) пациенток с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки, заключительный диагноз у которых был сформулирован как клинически узкий таз, крупный плод; анатомически узкий таз; клинически узкий таз. Во 2-ю группу вошла 51 (55,4%) пациентка с разрывом матки по гистопатическому типу. В 3-ю группу объединили 6 (6,6%) женщин с насильственным разрывом матки, у которых в качестве родоразрешающих операций применялась вакуум-экстракция плода или полостные акушерские щипцы (при высоко стоящей головке).

В 1-й группе (n=35) с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки средний возраст обследованных составил 31,4±5,4 года (от 22 до 44 лет), первородящими были 7 (20%), повторнородящими — 28 (80%): вторые роды предстояли 17, третьи — 7, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1 пациентке. У 24 (68,6%) женщин в анамнезе имелись аборты или выскабливания стенок полости матки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родов отмечено у 11 (31,4%) пациенток: крупный плод — у 5, крупный плод в сочетании с послеродовым эндометритом — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть по невыясненным причинам — у 3, разрывы шейки матки — у 1.

Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.

Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.

Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.

У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.

Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.

Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.

У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.

Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).

РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.

У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.

Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.

РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.

Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.

У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.

Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.

2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).

У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.

Среди 28 повторнородящих женщин осложненное течение предыдущих родов отмечено у 8: крупный плод — у 2, послеродовой эндометрит — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть — у 2, акушерские щипцы, родовая травма ребенка — у 1, гипотоническое кровотечение — у 1.

Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.

При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.

У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.

Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.

У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.

Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.

Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.

РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.

У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.

Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.

При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.

Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.

Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.

Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.

3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.

Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.

При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.

У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.

Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).

Другой пациентке со вторыми предстоящими родами проводилась операция наложения полостных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода. Извлечение не удалось, роды были закончены путем кесарева сечения. Интраоперационно диагностирован РМ по левому «ребру» до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено зашивание РМ при кровопотере 5500 мл (72% объема циркулирующей крови). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл по Апгар), умер на 39-е сутки.

Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.

Таблица 2. Состояние родившихся детей при разрыве неоперированной матки

Диагностика угрозы РМ при несоразмерности таза и головки плода при достаточной профессиональной подготовке ведущего роды больших трудностей не вызывает, если руководствоваться описанием клинической картины, представленной в современных учебниках и в Национальном руководстве по акушерству [18—20].

Труднее диагностировать РМ гистопатического генеза, особенно когда он происходит с последней потугой при самопроизвольных родах. Ребенок нередко рождается без асфиксии. При этом ручное обследование стенок полости матки не всегда позволяет диагностировать нарушение целости стенки матки по «ребру». Дополнительными критериями являются маточное кровотечение, пальпаторное определение «припухлости» по «ребру» матки и данные УЗИ, способствующие правильному диагнозу и адекватной терапии — чревосечению.

К симптомам разрыва неоперированной матки относятся следующие: нарушение ритма сердца плода (50%), кровяные выделения из половых путей (45%) и боль в животе (30%). Брадикардия плода и абдоминальная боль встречаются с такой же регулярностью и при РМ по рубцу. Кровотечение в 6 раз чаще можно наблюдать при разрыве неоперированной матки [11].

За последние 10 лет в Москве отмечается снижение частоты механических РМ по отношению к гистопатическим. Так, в 2008 г. механические разрывы составляли 58,3%, в 2012 г. — 33,7%, в 2013 г. — 3%, что приблизило наши данные к зарубежным — 8—10% [2—10, 21].

Следует подчеркнуть, что предположить РМ по гистопатическому типу в конце I и во II периоде родов можно по сочетанию следующих клинических симптомов: нарушения деятельности сердца плода с эпизодами брадикардии, кровяных выделений из родовых путей, слабости родовой деятельности. Ввиду применения эпидуральной аналгезии болевой синдром не всегда четко выражен.

РМ как механические, так и гистопатические, безусловно, неблагоприятны не только для беременной, но и для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детей в тяжелой асфиксии при разрыве неоперированной матки (см. табл. 2) последовало в 30 (32,6%) наблюдениях. Аналогичные данные мы получили, анализируя гистопатические разрывы матки по рубцу, — 27,9% [17].

Нами показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций как при РМ по рубцу, так и неоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия не всегда является основой для сохранения жизни. Большее значение имеет своевременное чревосечение, зашивание разрыва и своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями, аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.

Несмотря на чрезвычайную редкость разрыва неоперированной матки, врач может столкнуться с ним в повседневной акушерской практике. Каждая стадия РМ имеет свои клинические проявления, более четко выраженные при механическом и стертые при гистопатическом варианте. Причинами совершившегося РМ следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного РМ при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений причиной является недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды.

Механические разрывы неоперированной матки возникают вследствие несоразмерности таза матери и предлежащей части плода. Их можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента (постоянный контроль за симптомами перерастяжения нижнего маточного сегмента) и продвижения головки и произвести своевременное кесарево сечение. В последние годы (2013—2014 гг.) частота механических разрывов в Москве не превышает 3%. Тем не менее каждый РМ при несоразмерности плода и родовых путей должен быть тщательно разобран, и каждый врач должен сделать вывод для себя — на каком этапе он не распознал симптомы угрожающего разрыва, которые служат показанием к экстренному кесареву сечению: высокое стояние контракционного кольца, прекращение самопроизвольного мочеиспускания — «подушка над лоном», асимметричное расположение круглых связок, отечные края шейки матки при влагалищном исследовании, отсутствие продвижения головки. На этом этапе появление кровяных выделений, повышенный постоянный тонус матки, желание тужиться при высоко стоящей головке, симптомы гипоксии плода свидетельствуют о начавшемся РМ.

При симптомах угрожающего и начинающегося РМ любые влагалищные родоразрешающие операции противопоказаны — необходимо переходить к немедленному чревосечению.

Гистопатические разрывы в отсутствие явных рубцовых изменений сложны для диагностики и определяются либо большим числом родов, либо оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе. Гистопатические разрывы нередко происходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняет рождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии. Безусловно, прогнозировать РМ у многорожавших сложно, но следует с особым вниманием относиться к пациенткам с 3 родами в анамнезе и более. Большого внимания и настороженности в отношении возможного РМ требуют пациентки, имевшие в анамнезе внутриматочные вмешательства: медицинские аборты, выскабливания стенок полости матки, особенно осложнившиеся эндометритом. Требуется взвешенная оценка ситуации перед назначением родоактивации или индукции родов у таких пациенток. В настоящее время является недопустимым использование приемов механического давления на дно и тело матки с целью ускорения второго периода родов, особенно у рожениц группы риска РМ.

Насильственные разрывы связаны с использованием родоразрешающих влагалищных операций при высоко стоящей головке. Следует считать противопоказанным наложение акушерских щипцов на головку плода, находящуюся большим сегментом во входе в малый таз или в широкой части его полости.

Ручное обследование стенок полости матки при РМ не всегда позволяет выявить нарушение целости стенки и повторять его нежелательно. При проведении тщательного ручного обследования стенок полости матки следует помнить о неполных разрывах, небольших линейных разрывах, особенно в области «ребер» матки или задней ее стенки. Повторные ручные обследования матки лишь затягивают время до проведения чревосечения. Показано УЗИ для обнаружения гематом и свободной жидкости в брюшной полости.

Методом выбора лечения РМ является его зашивание. Практика врачей Москвы показала целесообразность зашивания разрывов рассасывающимися швами, особенно неоперированной матки. Так, в 2012 г. из 30 пациенток с РМ у 28 (93%) произведено зашивание матки, у 2 (7%) — гистерэктомия. В 2013 г. из 39 пациенток с РМ сохранить орган удалось у 38 (97%) женщин, экстирпация матки выполнена лишь у 1 (3%). Особенно легко зашивать отдельными швами разрывы по «ребру» матки — сверху вниз, переходя с тела на разрыв шейки. Один-два шва накладываются на разрыв свода. Но и при разрывах нижнего сегмента матки возможно наложить рассасывающиеся швы. Как показывает наш опыт, после зашивания РМ возможно донашивание последующей беременности с родоразрешением путем кесарева сечения.

Только при чрезвычайно размозженных краях раны или невозможности остановить маточное кровотечение (техническое отсутствие эндоваскулярной хирургии) рекомендована гистерэктомия.

Таким образом, чтобы избежать такого грозного осложнения, как разрыв неоперированной матки в родах, необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня.

Разрыв влагалища во время родов. Симптомы разрыва влагалища и лечение

Разрывы влагалища, так же, как разрывы промежности, могут быть самопроизвольными или насильственными.

Самопроизвольные разрывы влагалища возникают во время родов у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе. Обычно, самопроизвольные разрывы влагалища являются продолжением разрывов других отделов родового канала, чаще всего промежности.

Что касается насильственных разрывов влагалища, то они происходят в результате применения акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.).

Известно, что большая часть тяжелых разрывов влагалища имеют насильственную природу, так что самый главный метод профилактики разрывов влагалища — это правильный выбор роддома и хорошего врача, принимающего роды.

Разрывы влагалища классифицируются в зависимости от места разрыва (в нижней, средней или верхней трети влагалища), а также в зависимости от тяжести повреждений.

Разрыв влагалища, так же, как и разрыв промежности, может быть поверхностным, а может проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагический шок.

Главный симптом разрывов влагалища — это кровотечение, поэтому при наличии даже незначительного кровотечения стенки влагалища должны быть осмотрены с помощью зеркал на предмет наличия разрыва.

Лечение разрывов влагалища представляет собой ушивание разрывов отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища зашиваются под общим наркозом, кроме того, эта операция требует высокого профессионализма врача.

В послеоперационном периоде родильнице, как правило, назначается антибактериальная терапия и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами. Это необходимая мера профилактики осложнений, среди которых возможно сужение влагалища, устранить которое можно только путем операции.

В целом же можно сказать, что разрывы влагалища происходят достаточно редко, а вследствие постоянного развития акушерских техник, возможно, в будущем они вообще перестанут быть проблемой.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры — гинекологи в ходе ведения беременности проводят профилактику разрывов промежности, также Вы всегда сможете пройти диагностику, лечение и восстановление организма в послеродовой период.

История роженицы с разрывом матки

В акушерстве есть одно из очень опасных и угрожающих как жизни матери, так и будущего ребенка состояний – разрыв матки.

            Разрыв матки является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма, это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит от тяжести повреждений, объема кровопотери и своевременности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты.

            Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве, хотя как показала практика – встречается и в наше время.

            Одним из таких случаев поделился руководитель Мелитопольского родильного дома Анатолий Скиданюк.

            Буквально в начале этого года коллеги из пгт. Акимовка позвонили в роддом и попросили о помощи в родоразрешении пациентки с подозрением на разрыв матки на 32 неделе беременности. Бригадой Мелитопольской скорой медицинской помощи, которая оперативно направилась на встречу уже   транспортируемой по направлению в город пациентки, роженица была доставлена в приемный покой Мелитопольского родильного дома в критическом состоянии.  Кровопотеря на момент доставки составляла более 1500 мл. крови. Плод находился уже в брюшной полости матери.

            К сожалению, как и в большинстве таких случаев, ребенок не выжил.  Но благодаря оперативному и слаженному действию сотрудников роддома, после проведенной операции, переливания крови и реанимационных мероприятий маму уже двоих детей спасти удалось. Причиной этого опасного состояния оказалось ранее проведенные 2 операции кесарева сечения в анамнезе женщины.

            Кесарево сечение – это хирургическая операция, которая производится путем разрезания брюшной стенки и матки для извлечения ребенка, когда естественные роды по какой-то причине небезопасны и невозможны. Существует определенный нормальный процент кесаревых сечений, который равен 15% кесаревых сечений от всего количества родов, к сожалению, по городу Мелитополь этот показатель составляет порядка 23%.

            Почему женщины стремятся рожать через кесарево?

            Из поколения в поколение происходит программирование детей на то, что роды – это больно, страшно, опасно, и поэтому у женщины, даже у девочки, возникает страх перед будущими родами. Женщина, вступающая в роды, редко бывает психологически подготовлена. А ведь самая главная причина возникновения болезненных ощущений – страх. Страх усиливает боль, боль усиливает страх, образуется порочный круг. Поэтому женщина, которая идет на кесарево сечение, считает, что лучше она заснет, проснется, и ребенок будет уже лежать на животе. При этом она забывает о том, что существует послеоперационная рана, и болезненные ощущения после операции намного превосходят болезненные ощущения в родах.

            Ребенок, который проходит по родовому каналу, рожается уже подготовленным к существованию в нашей агрессивной для него среде. У мамы внутри тепло, влажно, темно, приглушенные звуки, а рождается ребенок в сухой холодный воздух, где много раздражителей. И для того, чтобы малыш адаптировался, у него при прохождении по родовому каналу вырабатываются гормоны стресса – адреналин, норадреналин, гомоны надпочечников. Таким образом, когда он родится, благодаря этим гормонам ребенок лучше адаптируется к окружающей среде.

            Ребенок, рожденный путем кесарева сечения, особенно без родовой деятельности, таких гормонов не имеет и хуже адаптируется, зачастую требует медикаментозной поддержки и наблюдения педиатра. У психологов существует мнение, что дети, родившиеся путем кесарева сечения, более пассивны и хуже достигают намеченных целей, потому что у них нет стремления к победе. У ребенка при прохождении по родовому каналу происходит формирование определенных матриц, которые впоследствии сказываются на его психотипе и характерном поведении в дальнейшей жизни – стремление к победе, способность переносить нагрузки, в том числе и психоэмоциональные, стойкость характера.

            В настоящее время цель современного акушерства – уменьшить психическую нагрузку на будущую маму. С этой целью в Мелитопольском роддоме созданы условия, которые предусматривают физиологически более щадящий подход к ведению беременности и родов, уходу за новорожденными. С 2007 года родильные залы переоборудованы под индивидуальные, обеспечены всем необходимым (медикаменты, аппаратура), в том числе и для оказания неотложной помощи.

            При женской консультации работает “Школа відповідального батьківства”, где беременных и будущих пап информируют о важности партнерских родов, совместного пребывания матери и ребенка, грудном вскармливании.

            В заключение всего руководитель роддома советовал будущим мамам своевременно вставать на учет по беременности, наблюдаться у профессионалов, внимательно следовать всем наставлениям докторов и рожать здоровых Мелитопольцев!

Разрыв промежности при родах | Passion.ru

Но все же главная профилактика разрывов ложится на акушера и врача, и заключается она в своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, грамотном ведении родов и своевременном рассечении при необходимости.

Защита промежности от травмы со стороны акушера и врача начинается еще с момента появления из половых путей нижнего полюса головки ребенка. В описанный момент осуществляется разгибание головки, во время которого увеличивается давление на мышцы тазового дна.

Задачей акушера является препятствование быстрому и преждевременному разгибанию головки во время потуги. Конечно же, специалист, который принимает роды, владеет приемами защиты промежности при родах. Поэтому не стоит описывать их подробно.

Отличия рассечения промежности от разрывов

Разрывы довольно глубокие, они охватывают большую площадь и имеют неровные края, из-за чего долго и плохо заживают, в отличие от ровных разрезов, которые выполняются хирургическим инструментом.

Помимо этого, разрывы промежности могут привести к неприятным последствиям: нарушение целостности тканей делает разрывы уязвимыми для инфекции, в результате которой может произойти инфекционное воспаление шейки матки, влагалища и т.д.

Если все же разрыв случился…

Как правило, при разрыве промежности всегда наблюдается кровотечение. При разрыве важное значение имеет определение степени травмы. Сразу после выхода последа (плаценты и оболочки плода) и извлечения плода делают ушивание разрыва. Если кровотечение особенно обильно, до выхода последа может осуществляться наложение на промежность зажима.

Наложение на промежность швов производится под местной анестезией, исключением является разрыв промежности 3-й степени, в данном случае швы накладывают под общим наркозом. Чаще всего наложение на промежность швов осуществляют викриловыми рассасывающимися (на 90-96 день) нитями.

Уход за швами

Швы нужно периодически подсушивать. После родов швы на половых губах и промежности 1 раз в день следует обрабатывать раствором «марганцовки» и перекисью водорода. Во время нахождения молодой мамы в роддоме этим занимается акушерка, а в домашних условиях женщина осуществляет подобную процедуру самостоятельно.

Кесарево сечение против естественных родов: как лучше?

• Валерия Перассо
• Би-би-си

21 июля 2015

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Хирургия вместо естественных родов: число выбирающих кесаревых сечений растет по всему миру

Количество родов путем кесарева сечения за последние годы резко возросло. Бразилия, где этот показатель достиг 56%, ввела меры, направленные на то, чтобы избежать необязательных хирургических операций. Всемирная организация здравоохранения утверждает, что тенденция приобрела глобальный масштаб, при этом причины везде разные.

Форма о согласии на операцию, подписанная будущей матерью, а также медицинское обоснование тому, что процедура действительно необходима, — это два из новых правил, вступивших в силу в Бразилии, которая пытается бороться с «кесаревой эпидемией».

Эта латиноамериканская страна — мировой лидер по количеству родов путем кесарева сечения, то есть хирургической процедуры путем надреза живота, заменяющей естественные роды.

Более половины всех детей в этой стране с населением 200 млн человек появляются на свет хирургическим способом, говорят во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Операция необходима, когда естественные роды несут риск для здоровья матери или плода.

Однако в последнее время все больше таких процедур планируются заранее, по просьбе беременной женщины и без каких-либо медицинских показаний.

Эта тенденция наблюдается далеко не в одной Бразилии — в конце концов, кесарево сечение — самая распространенная операция во всем мире.

«Я работаю в этой сфере 35 лет, и за последнее десятилетие наблюдаю огромный рост числа кесаревых сечений. Нужно внимательно следить за тем, чтобы такие операции были доступны женщинам, которые в них действительно нуждаются, в то же время избегая перекосов», — говорит директор департамента репродуктивного здоровья ВОЗ Марлин Теммерман.

Тревожные показатели

Общая позиция мирового экспертного сообщества в сфере здравоохранения заключается в том, что оптимальное количество кесаревых сечений — это 10-15% от всех родов в любой стране.

После того как ВОЗ установила эти показатели в 1985 году, количество плановых операций стало вызывать вопросы: слишком много — это сколько?

Было установлено, что когда 10% всех родов в стране проходят с помощью хирургического вмешательства, уровень смертности среди новорожденных и матерей снижается, так как это означает доступность этой жизненно необходимой операции для большего числа женщин.

Однако нет подтверждений тому, что уровень смертности продолжает улучшаться, после того как количество операций переваливает за 15%, как это происходит во многих странах — например, в Бразилии и Доминиканской Республике, где около 56% всех родов теперь проходят в хирургическом отделении.

Следующие в списке — Египет (51,8% детей рождены путем кесарева сечения), Турция (47,5%) и Италия (38,1%) — рекордсмен по этому показателю в Европе.

Автор фото, BBC World Service

В Мексике, Иране и США количество операций также превышает рекомендуемые уровни.

Интересно, что Китая в верхней части списка нет, — лишь 25% родов в стране связаны с хирургическим вмешательством. Однако 32% из этих операций не оправданы медицинскими показаниями, что выводит КНР в лидеры по количеству необязательных процедур.

Выбор матери или большой бизнес?

Последние законодательные меры Бразилии обязали врачей создавать условия для того, чтобы женщина принимала решение о кесаревом осознанно, взвешивая все за и против. Ведь хирургическая операция, хотя и становится все проще и безопаснее, все же несет риски для матери и ребенка.

Однако как же роды путем кесарева сечения стали скорее правилом, нежели исключением?

Эксперты отмечают, что до того, как в 1990-х процедура начала регулироваться, многие женщины в Бразилии решали с помощью кесарева сечения сразу две проблемы. Помимо непосредственно родов, процедура могла включать в себя стерилизацию путем перевязки маточных труб, что делало ее привлекательной для женщин, которые не желали больше иметь детей.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

Сторонники плановых кесаревых сечений говорят, что роды в контролируемых условиях являются предпочтительными в случае поздней или многоплодной беременности

Хирургические роды гораздо удобнее для врачей, которые могут заранее планировать эти процедуры. Вместо того чтобы получать неожиданные звонки от будущих матерей, у которых посреди ночи отошли воды, и потом часами ждать непосредственно родов, гинекологи могут планово проводить по нескольку операций в день.

По этой же причине они гораздо выгоднее экономически, чем обычные роды.

«Распространено мнение, что кесарево сечение — это золотой стандарт в плане родов. Медицинское сообщество убеждает людей в том, что операция — современная и стерильная, в то время как естественные роды — это страшная, примитивная и грязная процедура», — говорит доктор Симона Динис из факультета здравоохранения Университета Сан-Паулу.

Динис убеждена, что многие женщины, предпочитающие операцию естественным родам, чувствуют давление со стороны врачей и медсестер. По ее словам, речь идет о «машине зарабатывания денег».

Хотя в Бразилии существует система бесплатного здравоохранения, более обеспеченные слои общества имеют частную страховку — и именно в платных клиниках растет количество кесаревых сечений.

То же самое применимо и ко многим другим странам, находящимся в лидерах списка.

В Италии, например, опрос показал, что женщины выбирают кесарево сечение, так как боятся боли и считают операцию менее травматичной — меньше кровотечений и ниже риски для новорожденного. Таким образом, это становится личным выбором, который может себе позволить беременная женщина.

Исследование, опубликованное в 2013 году в журнале BMC Pregnancy and Childbirth, также показало, что 33% предпочтут хирургическую процедуру из-за отсутствия эпидуральной анестезии при естественных родах.

«Речь идет о политике здравоохранения; система не гарантирует постоянную доступность эпидуральной анестезии во всех родовых центрах», — объясняет Ана Пилар Бетран, специалист ВОЗ, изучавшая эту проблему в Италии.

Рожать не модно?

Автор фото, Getty

Подпись к фото,

Кесарево сечение может приводить к проблемам с грудным вскармливанием и другим пагубным последствиям для ребенка

В других регионах значительную роль играет одержимость красотой женского тела. Многие матери, рожающие естественным образом, вынуждены прибегать к эпизиотомии — хирургическому рассечению промежности во избежание разрывов и травм ребенка. Есть женщины, для которых этот вариант непривлекателен, и они готовы на все, чтобы сохранить вагину такой же, «как после свадьбы», говорит доктор Теммерман.

Необходимость быть сексуально привлекательной — больной вопрос для женщин в Латинской Америке, добавляет доктор Динис. По ее словам, количество кесаревых сечений стремительно растет также в Чили и Аргентине.

Кроме того, операции более привлекательны для врачей из-за страха перед юридической ответственностью — особенно в таких странах, как США, где врачебная ошибка может привести к иску о многомиллионных компенсациях.

В то же время один из самых высоких уровней необязательных кесаревых сечений наблюдается в Китае, где матери хотят запланировать рождение ребенка на определенную дату, связанную с местными культурными традициями.

Кроме того, при родах в Китае нередко присутствует большое количество порой даже не близких родственников, так что плановые операции превращаются в большую семейную встречу.

Автор фото, AFP

Подпись к фото,

«Я родился рядом с дулой»: демонстрация в поддержку естественных родов в Бразилии

Другая крайность наблюдается в африканских странах — таких как Нигер, Чад, Эфиопия и Буркина-Фасо, где такие операции проводятся лишь в 2% случаев. Это, напротив, пример «недоиспользования» процедуры из-за отсутствия надлежащей системы здравоохранения.

Уровнем в те самые желательные 15% обладает Голландия, где все большую популярность набирает практика домашних родов. Они подразумевают естественный подход к процессу без обезболивающих и медперсонала, чью роль выполняют дулы, или современные повитухи.

Около 65% родов в этой стране происходят дома, таким образом количество плановых кесаревых сечений снижается до минимума.

Разрыв мембран | Michigan Medicine

Обзор темы

Когда вы беременны, наполненный жидкостью мешок, называемый амниотическим мешком, окружает и защищает плод. Когда в мешочке образуется отверстие или разрыв, это называется разрывом плодных оболочек. Большинство женщин описывают это, говоря, что у них «отошла вода».

Ваши мембраны могут порваться сами по себе. Это называется спонтанным разрывом плодных оболочек . Чаще всего это происходит после начала активных родов.

Иногда врач или акушерка может разорвать плодные оболочки, чтобы начать или ускорить роды. Это называется искусственным разрывом плодных оболочек .

Ваши схватки могут усилиться после разрыва плодных оболочек.

Вы можете почувствовать большой поток жидкости после разрыва плодных оболочек. Матка продолжает производить околоплодные воды до рождения ребенка. Таким образом, вы все еще можете чувствовать некоторую утечку, особенно сразу после сильного сокращения (напряжения мышц матки).

Самопроизвольный разрыв плодных оболочек

Иногда бывает трудно определить, разорвалась ли ваша плодная оболочка. По мере приближения срока родов матка оказывает большее давление на мочевой пузырь. Сильные схватки Брэкстона-Хикса или чихание могут вызвать подтекание мочи. Вы можете принять это за разрыв плодных оболочек.

Если вы лежите, когда у вас разрываются мембраны, вы с большей вероятностью почувствуете прилив жидкости. Если мембраны разрываются, когда вы встаете, вы, скорее всего, почувствуете легкую струйку.Это потому, что голова ребенка прижимается к шейке матки и действует как пробка, когда вы стоите.

Если вы считаете, что у вас разрыв плодных оболочек:

• Позвоните своему врачу. Он или она может захотеть проверить вас, как только разорвутся ваши плодные оболочки.
• Не вставляйте ничего во влагалище. Не вступайте в половой акт и не промывайте влагалище жидкостью (спринцевание).

Вы также можете обратиться в больницу или родильный дом. Медицинские работники проверит дренаж, чтобы убедиться, что это околоплодные воды.

Амниотическая жидкость обычно бывает от мутно-белого до янтарно-соломенного цвета. Сообщите своему врачу, если вытекающая жидкость:

• Темная или зеленоватая. Меконий (от первого испражнения ребенка) может находиться в жидкости.
• Плохо пахнет. Это может быть признаком инфекции в матке.
• Кровавый. Небольшие полосы крови — это нормально. Но если вся жидкость окрашена кровью, это может быть признаком проблемы с плацентой.

Искусственный разрыв плодных оболочек для стимулирования родов

Чтобы начать (вызвать) или ускорить роды, врач может разорвать ваши плодные оболочки.Это следует делать только после того, как шейка матки начала открываться (расширяться) и голова ребенка плотно опускается (входит) в ваш таз. Если плодные оболочки разорваны слишком рано, пуповина может соскользнуть вниз вокруг головы ребенка или под ней. (Это называется пролапсом пуповины.) Если пуповина зажата между головой ребенка и тазовыми костями, кровоснабжение ребенка может уменьшиться или прекратиться.

Чтобы разорвать амниотический мешок, врач вставляет стерильный пластиковый крючок во влагалище.Это может быть длинный крючок для вязания крючком или крючок меньшего размера, прикрепленный к пальцу стерильной перчатки. Крючком осторожно натягивают амниотический мешок, пока он не разорвется. Обычно это не больно. Вы можете почувствовать прилив жидкости. Матка продолжает производить околоплодные воды до рождения ребенка. Таким образом, вы все еще можете почувствовать утечку, особенно сразу после сильного сокращения.

Преждевременный разрыв мембран (PROM) / Преждевременный разрыв мембран (PPROM)

Преждевременный разрыв мембран (PROM) — это разрыв (разрыв) плодных оболочек (амниотического мешка) до начала родов.Если PROM происходит до 37 недель беременности, это называется преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM).

PROM происходит примерно от 8 до 10 процентов всех беременностей. PPROM (до 37 недель) составляет от четверти до одной трети всех преждевременных родов.

Разрыв плодных оболочек ближе к концу беременности (сроку) может быть вызван естественным ослаблением плодных оболочек или силой сокращений. Перед родами PPROM часто возникает из-за инфекции в матке. Другие факторы, которые могут быть связаны с PROM, включают следующее:

• Низкие социально-экономические условия (поскольку женщины с более низким социально-экономическим статусом с меньшей вероятностью получат надлежащую дородовую помощь)

• Инфекции, передаваемые половым путем, такие как хламидиоз и гонорея

• Предыдущие преждевременные роды

• Вагинальное кровотечение

• Курение сигарет во время беременности

• Неизвестные причины

PROM является осложняющим фактором для одной трети преждевременных родов.Значительный риск PPROM заключается в том, что ребенок, скорее всего, родится в течение нескольких дней после разрыва мембраны. Другой серьезный риск PROM — развитие серьезной инфекции тканей плаценты, называемой хориоамнионитом, которая может быть очень опасной для матери и ребенка. Другие осложнения, которые могут возникнуть при PROM, включают отслойку плаценты (раннее отделение плаценты от матки), компрессию пуповины, кесарево сечение и послеродовую (после родов) инфекцию.

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы PROM.Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

Если вы заметили какие-либо симптомы PROM, обязательно как можно скорее позвоните своему врачу. Симптомы PROM могут напоминать другие заболевания. Проконсультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, PROM может быть диагностирован несколькими способами, включая следующие:

• Осмотр шейки матки (может показать утечку жидкости из шейного отверстия)

• Исследование pH (кислотный или щелочной) жидкости

• Рассмотрение высушенной жидкости под микроскопом (может появиться характерный узор, напоминающий папоротник)

• Ультразвук.Метод диагностической визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и для оценки количества жидкости вокруг ребенка.

Конкретное лечение PROM будет назначено вашим врачом на основании:

• вашей беременности, общего состояния здоровья и истории болезни

• Степени состояния

• вашей переносимости определенных лекарств, процедур, или терапии

• Ожидания в отношении течения состояния

• Ваше мнение или предпочтения

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек может включать:

• Госпитализацию

• Ожидаемое лечение (в очень редких случаях PPROM мембраны могут закупориться, и жидкость может перестать вытекать без лечения, хотя это редкость, если PROM не был связан с процедурой, такой как амниоцентез, на ранних сроках беременности)

• Мониторинг признаков инфекции, таких как лихорадка, боль, учащенное сердцебиение плода и / или лабораторные исследования.

• Предоставление матери лекарствами, называемыми кортикостероидами, которые могут способствовать созреванию легких плода (незрелость легких является серьезной проблемой для недоношенных детей). Однако кортикостероиды могут маскировать инфекцию в матке.

• Антибиотики (для профилактики или лечения инфекций)

• Токолитики. Лекарства, применяемые для остановки преждевременных родов.

• Женщины с PPROM обычно рожают через 34 недели, если состояние стабильно. Если есть признаки отслойки, хориоамнионита или компромисса плода, необходимы ранние роды.)

К сожалению, активно предотвращать PROM нет возможности. Однако это заболевание тесно связано с курением сигарет, и матери должны как можно скорее бросить курить.

Разрушение воды: поймите этот знак труда

Разрушение воды: знайте этот признак труда

Беспокойство, связанное с разрывом воды? Подготовьтесь к родам, узнав факты об этом важном признаке родов.

Персонал клиники Мэйо

Если вы беременны, вам может быть любопытно, что у вас отходит от воды — когда это произойдет, на что это будет похоже и что делать дальше.Распознавайте признаки отхождения воды и знайте, что это значит для сроков родов вашего ребенка.

Что произойдет, когда у вас вырвется вода?

Во время беременности ваш ребенок окружен перепончатым мешком, наполненным жидкостью, который называется амниотическим мешком. Как правило, в начале или во время родов происходит разрыв плодных оболочек — это также называется разрывом воды.

Если вода отошла до начала родов, это называется предродовым разрывом плодных оболочек (PROM).Ранее это было известно как преждевременный разрыв плодных оболочек.

При отхождении воды вы можете испытать ощущение влажности во влагалище или промежности, периодическое или постоянное вытекание небольшого количества водянистой жидкости из влагалища или более очевидный поток прозрачной или бледно-желтой жидкости.

Как вы можете быть уверены, что у вас отошла вода?

Не всегда легко определить, отошла ли вода. Например, может быть трудно отличить околоплодные воды от мочи, особенно если вы испытываете только ощущение влажности или струйки жидкости.

Если вы не уверены, отошла ли вода, немедленно позвоните своему врачу или отправляйтесь в родильное учреждение. Ваш врач или член вашей медицинской бригады проведут медицинский осмотр, чтобы определить, не вытекают ли у вас околоплодные воды. В некоторых случаях может потребоваться ультразвуковое исследование для проверки объема околоплодных вод. Вы и ваш ребенок будете обследованы, чтобы определить следующие шаги.

Когда у вас отойдут воды, когда начнутся роды?

Как правило, после того, как у вас в срок отходит вода, вскоре следуют роды — если они еще не начались.

Однако иногда роды не начинаются. Если вы испытываете разрыв плодных оболочек перед родами, ваш врач может стимулировать сокращения матки до того, как роды начнутся сами по себе (индукция родов). Чем дольше начнутся роды после того, как у вас прекратится вода, тем выше риск развития инфекции у вас или вашего ребенка.

Что произойдет, если вода отойдет слишком рано?

Если у вас отходит вода до 37-й недели беременности, это известно как преждевременный разрыв плодных оболочек перед родами (преждевременный PROM).Факторы риска преждевременного прорыва воды включают:

• В анамнезе преждевременный разрыв плодных оболочек при предшествующей беременности
• Воспаление плодных оболочек (внутриамниотическая инфекция)
• Вагинальное кровотечение во втором и третьем триместрах
• Курение или употребление запрещенных наркотиков во время беременности
• Недостаточный вес при плохом питании
• Короткая шейка матки

Возможные осложнения включают инфекцию матери или плода, отслойку плаценты — когда плацента отслаивается от внутренней стенки матки перед родами — и проблемы с пуповиной.Ребенку также грозят осложнения из-за преждевременных родов.

Если у вас недоношенный PROM и вы беременны на сроке не менее 34 недель, во избежание инфекции могут быть рекомендованы роды. Однако, если нет никаких признаков инфекции или проблем со здоровьем плода, исследования показывают, что беременность можно безопасно продолжить при условии тщательного наблюдения.

Если вы беременны на сроке от 24 до 34 недель, ваш лечащий врач попытается отложить роды до тех пор, пока ваш ребенок не станет более развитым.Вам дадут антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию, и инъекции сильнодействующих стероидов (кортикостероидов), чтобы ускорить созревание легких вашего ребенка. Если вы беременны менее 32 недель и рискуете родить в ближайшие несколько дней, вам могут назначить сульфат магния для защиты нервной системы ребенка.

Кортикостероиды также могут быть рекомендованы начиная с 23 недели беременности, если вы рискуете родить в течение 7 дней. Кроме того, кортикостероиды могут быть рекомендованы, если вы находитесь на сроке между 34 и 36 неделями и 6 днями беременности, если у вас есть риск родов в течение 7 дней, и вы ранее не получали их.Вам могут назначить повторный курс кортикостероидов, если вы менее 34 недель беременности, рискуете родить в течение 7 дней и предыдущий курс кортикостероидов был назначен вам более 14 дней назад.

Если вы беременны менее 24 недель, ваш лечащий врач объяснит вам риски, связанные с очень недоношенным ребенком, а также риски и преимущества попытки отсрочить роды.

Что делать, если ваша вода не разбивается сама по себе?

Во время активных родов, если ваша шейка матки расширена и истончена, а голова ребенка находится глубоко в вашем тазу, ваш врач может использовать метод, известный как амниотомия, чтобы вызвать схватки или усилить их, если они уже начались.Во время амниотомии с помощью тонкого пластикового крючка делается небольшое отверстие в амниотическом мешке и выливается вода.

Беспокойство по поводу родов и родоразрешения — это естественно. Хотя вы, возможно, не сможете предсказать, когда вода выйдет из строя, вы можете успокоиться, зная, что делать дальше.

16 июля 2019 г.,

Показать ссылки

1. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Бюллетень практики ACOG No.188: Предродовой разрыв плодных оболочек. Акушерство и гинекология. 2018; 131: e1.
2. Часто задаваемые вопросы. Часто задаваемые вопросы о родах, родах и послеродовом уходе 154. Индукция родов. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Labor-Induction. По состоянию на 2 мая 2019 г.
3. Дафф П. Преждевременный разрыв плодных оболочек перед родами. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 2 мая 2019 г.
4. Американский колледж акушеров и гинекологов.Работа и доставка. В: Ваша беременность и роды: от месяца к месяцу. 6-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2015.
5. Роды и роды. Национальный информационный центр женского здоровья. https://www.womenshealth.gov/pregnancy/childbirth-and-beyond/labor-and-birth. По состоянию на 2 мая 2019 г.
6. Гробман В. Индукция труда. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 2 мая 2019 г.
7. Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG).Мнение Комитета ACOG № 713: Антенатальная кортикостероидная терапия для созревания плода. Акушерство и гинекология. 2017; 130: e102.
8. Моррис Дж. М. и др. Немедленные роды по сравнению с выжидательной тактикой после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек, близкого к родам (исследование PPROMT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2016; 387: 444.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Преждевременный разрыв мембран: диагностика и лечение

1. Meis PJ,
Эрнест Дж. М.,
Мур М.Л.
Причины рождения ребенка с низкой массой тела у государственных и частных пациентов. Am J Obstet Gynecol .
1987; 156: 1165–8 ….

2. Mercer BM,
Arheart KL.
Антимикробная терапия в выжидательной тактике преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Ланцет .
1995; 346: 1271–9.

3.Ханна ME,
Ольссон А,
Фарин Д,
Hewson SA,
Ходнетт Э.Д.,
Мир Т.Л.,

и другие.
Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при предродовом разрыве плодных оболочек в срок. N Engl J Med .
1996; 334: 1005–10.

4. Schucker JL,
Mercer BM.
Преждевременный разрыв плодных оболочек в середине триместра. Семин Перинатол .
1996. 20: 389–400.

5. Американский колледж акушеров и гинекологов.Преждевременный разрыв плодных оболочек. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 1. Int J Gynaecol Obstet .
1998. 63: 75–84.

6. Mercer BM.
Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерский гинекол .
2003. 101: 178–93.

7. Смит CV,
Зеленая ложка J,
Фелан Дж. П.,
Platt LD.
Клиническая полезность нестрессового теста в консервативном ведении женщин с преждевременным спонтанным преждевременным разрывом плодных оболочек. J Репрод Мед .
1987; 32: 1–4.

8. Кокс С.М.,
Левено KJ.
Преднамеренные роды в сравнении с выжидательной тактикой при преждевременном разрыве плодных оболочек на 30–34 неделе беременности. Акушерский гинекол .
1995; 86: 875–9.

9. Анант CV,
Савиц Д.А.,
Уильямс MA.
Отслойка плаценты и ее связь с гипертонией и длительным разрывом плодных оболочек: методологический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол .1996. 88: 309–18.

10. Гонен Р.,
Ханна ME,
Миллиган Дж. Э.
Предрасполагает ли длительный преждевременный разрыв плодных оболочек к отслойке плаценты? Акушерский гинекол .
1989. 74 (3 pt 1): 347–50.

11. Савиц Д.А.,
Блэкмор, Калифорния,
Торп Дж. М.
Эпидемиологические характеристики преждевременных родов: этиологическая гетерогенность. Am J Obstet Gynecol .
1991; 164: 467–71.

12. Бендон RW,
Фэй-Петерсен О,
Павлова З,
Куреши Ф,
Мерсер Б,
Миодовник М,

и другие.Гистология плодных оболочек при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек: сравнение с контролем и между лечением антибиотиками и плацебо. Педиатр Дев Патол .
1999; 2: 552–8.

13. Стюарт Э.Л.,
Эванс Г.С.,
Лин Ю.С.,
Полномочия HJ.
Снижение концентрации коллагена и аскорбиновой кислоты и повышенная протеолитическая восприимчивость при предродовом разрыве плодных оболочек у женщин. Биол Репрод .
2005. 72: 230–5.

14. Александр Ю.М.,
Мерсер Б.М.,
Миодовник М,
Турнау Г.Р.,
Гольденбург Р.Л.,
Das AF,

и другие.Влияние пальцевого осмотра шейки матки на выжидательно управляемый преждевременный разрыв плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol .
2000; 183: 1003–7.

15. Шютте М.Ф.,
Трефферс ЧП,
Клоостерман Г.Дж.,
Сопатми С.
Ведение преждевременного разрыва плодных оболочек: риск вагинального исследования для младенца. Am J Obstet Gynecol .
1983; 146: 395–400.

16. Льюис Д.Ф.,
Главный CA,
Башни CV,
Асрат Т,
Хардинг Дж. А.,
Garite TJ.Влияние пальцевого влагалищного исследования на латентный период при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Акушерский гинекол .
1992; 80: 630–4.

17. Мансон Л.А.,
Грэм А,
Коос Би Джей,
Валенсуэла GJ.
Есть ли необходимость в цифровом обследовании у пациентов со спонтанным разрывом плодных оболочек? Am J Obstet Gynecol .
1985; 153: 562–3.

18. Дэвидсон К.М.
Обнаружение преждевременного разрыва плодных оболочек. Clin Obstet Gynecol .1991; 34: 715–22.

19. Ekwo EE,
Госселинк CA,
Woolson R,
Моавад А.
Риск преждевременного разрыва околоплодных вод. Int J Epidemiol .
1993; 22: 495–503.

20. Нейлор К.С.,
Грегори К,
Хобель К.
Преждевременный разрыв плодных оболочек: научно обоснованный подход к клинической помощи. Ам Дж. Перинатол .
2001; 18: 397–413.

21. Хардинг Дж. Э.,
Пан Дж,
Рыцарь DB,
Лиггинс GC.Помогают ли антенатальные кортикостероиды при преждевременном разрыве плодных оболочек? Am J Obstet Gynecol .
2001; 184: 131–9.

22. Влияние кортикостероидов на созревание плода на перинатальные исходы. Заявление о консенсусе NIH .
1994; 12: 1–24.

23. Видефф А.С.,
Дойл Н.М.,
Gilstrap LC III.
Антенатальные кортикостероиды для созревания плода у женщин с риском преждевременных родов. Клин Перинатол .
2003; 30: 825–40, vii.

24. Эгартер С,
Leitich H,
Карас Х,
Визер Ф,
Husslein P,
Кайдер А,

и другие.
Лечение антибиотиками при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек и неонатальной заболеваемости: метаанализ. Am J Obstet Gynecol .
1996. 174: 589–97.

25. Мерсер Б.М.,
Миодовник М,
Турнау Г.Р.,
Гольденбург Р.Л.,
Das AF,
Рэмси Р.Д.,

и другие.
Антибактериальная терапия для снижения детской заболеваемости после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек.Рандомизированное контролируемое исследование. JAMA .
1997. 278: 989–95.

26. Weiner CP,
Ренк К,
Клугман М.
Терапевтическая эффективность и экономическая эффективность агрессивного токолиза при преждевременных родах, связанных с преждевременным разрывом плодных оболочек [опубликованная поправка представлена ​​в Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 785]. Am J Obstet Gynecol .
1988. 159: 216–22.

27. Фонтенот Т,
Льюис Д.Ф.
Токолитическая терапия при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Клин Перинатол .
2001; 28: 787–96, vi.

28. Naef RW III,
Олберт-младший,
Росс Э.Л.,
Вебер Б.М.,
Мартин Р.В.,
Моррисон JC.
Преждевременный разрыв плодных оболочек на сроке от 34 до 37 недель беременности: агрессивное против консервативного лечения. Am J Obstet Gynecol .
1998. 178 (1 pt 1): 126–30.

29. Лиман Дж. М.,
Брамфилд CG,
Карло В,
Рэмси PS.
Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: существует ли оптимальный срок беременности для родов ?. Акушерский гинекол .
2005; 105: 12–7.

30. Ehernberg HM,
Mercer BM.
Антибиотики и лечение преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Клин Перинатол .
2001; 28: 807–18.

31. Гопалани С,
Крон М,
Мейн Л,
Хитти Дж.
Crombleholma WR.
Современное лечение преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек: детерминанты латентного периода и неонатального исхода. Акушерский гинекол .2005; 60: 16–7.

32. Ротшильд А,
Линг EW,
Путерман М.Л.,
Фаркухарсон Д.
Неонатальный исход после длительного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol .
1990; 162: 46–52.

33. Карлан С.Дж.,
О’Брайен В.Ф.,
Парсонс М.Т.,
Lense JJ.
Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: рандомизированное исследование домашнего и стационарного лечения. Акушерский гинекол .
1993; 81: 61–4.

Индукция при прорыве воды в семестр

Сколько людей испытывают семестр PROM?

Оценки различаются, но исследователи говорят, что примерно у 8-10%, или у 1 из 10 человек, будет перерыв перед родами (Gunn et al., 1970).

Откуда взялись «24-часовые часы?» родом из?

У некоторых людей сложилось впечатление, что после того, как у человека отошла вода, у роженицы есть только 24 часа, чтобы родить, или ему автоматически понадобится кесарево сечение. В других частях света некоторые люди говорили мне, что у рожениц есть только 24 часа до начала родов, прежде чем их нужно будет стимулировать. Откуда пришли эти мнения? Основаны ли они на доказательствах?

Концепция 24-часовых часов фактически зародилась в 1950-х и 1960-х годах. В то время вероятность того, что младенцы умрут, увеличивается после того, как у их матери оставалась вода после PROM (Lanier et al., 1965; Calkins, 1952; Taylor et al., 1961; Burchell, 1964).

Многие врачи в то время говорили, что женщины должны рожать в течение 24 часов после того, как у них отошли воды, даже если для этого потребуется автоматическое кесарево сечение.

В 1966 году Шубек и др. Писали:

«При разрыве плодных оболочек часы инфекции начинают отсчитывать ; с этого момента изоляция и защита плода от внешних микроорганизмов практически прекращаются … Смертность плода, в основном из-за инфекции, увеличивается со временем от разрыва плодных оболочек до начала родов »( Shubeck et al., 1966 ).

Когда мы просмотрели эти исторические статьи, мы тоже были поражены значительным увеличением риска мертворождения и смерти новорожденного, чем дольше у матери нарушалась вода после PROM. Одно исследование показало, что до 50% младенцев были мертворожденными или умерли после рождения, если у их матерей поднялась температура или были другие признаки инфекции PROM (Lanier et al., 1965).

Неудивительно, что врачи так боялись долгих периодов между прорывом воды и родами! В некоторых исследованиях более 24 часов для рождения ребенка приводило к смертности, которая была в 2 или 3 раза выше, чем у детей, родившихся в течение 24 часов после PROM!

Однако важно понимать разницу между тем, как заботились о женщинах в 1950-х и 1960-х годах, и тем, как заботятся о них сегодня — много десятилетий спустя.

Во-первых, почти во всех исследованиях тогда были общие показатели смертности, которые сегодня можно было бы считать совершенно неприемлемыми. Независимо от того, испытывала ли мать PROM, общие показатели мертворождения и смертности новорожденных в этих исследованиях составляли 4% для родов в больнице.

Обычно исследователи не сообщали о количестве родов при тазовом предлежании, кесарева сечения и использования щипцов во время родов. Младенцы иногда умирали из-за неудачной доставки щипцов. Поскольку в то время кесарево сечение было редкостью, женщины, которым было необходимо кесарево для спасения своих детей, часто не делали его.

В одном исследовании упоминалось, что более половины матерей были афроамериканками. В то время чернокожие женщины столкнулись с серьезным расизмом со стороны системы здравоохранения, и им не предоставлялась дородовая помощь. Им оказали медицинскую помощь только через много часов после того, как у них отошла вода. К сожалению, их шанс инфицирования был в пять раз выше, чем у белых пациентов, которым была оказана медицинская помощь (Lanier et al., 1965).

Во многих из этих статей авторы упоминали, что лечение антибиотиками в то время не было популярным.Это означает, что многие женщины, подвергавшиеся риску инфекций или имевшие ранние симптомы инфекции, не получали лечения до тех пор, пока их инфекция не стала достаточно серьезной. Эти матери могли передать эти инфекции своим детям в утробе матери. Если врачи действительно использовали антибиотики, они обычно ограничивались только пенициллином, который не эффективен против некоторых типов бактерий.

Кроме того, стрептококк группы B — важный фактор риска инфекций новорожденных — в то время не был изучен и не лечился.

Еще одна причина, по которой в то время были зарегистрированы высокие показатели смертности, заключалась в том, что некоторые исследователи не отделяли терминальный PROM от преждевременного PROM.Другими словами, они помещают всех младенцев, родившихся после PROM, в одну группу независимо от того, родились они преждевременно или нет. Однако, когда они действительно отделили детей с нормальным весом при рождении от детей с низким весом при рождении, они все же обнаружили, что у детей с нормальным весом при рождении был более высокий уровень смертности после 24 часов PROM, чем у нормальных детей, родившихся в течение 24 часов после PROM.

Наконец, большинство исследований 1950-1960-х годов были основаны на ретроспективных (оглядываясь назад) обзорах диаграмм.У этого типа исследования могут быть проблемы с точностью. Кроме того, никто из исследователей не изучал, сколько вагинальных обследований прошли эти женщины — один из наиболее важных факторов риска инфицирования PROM.

Сегодня у нас есть доступ к более качественным исследованиям о том, что происходит, когда женщины ждут, пока роды начнутся сами по себе, или вызывают роды после срока PROM.

Это исследование показывает, что при надлежащем уходе ожидание в течение 48-72 часов после выхода воды из воды не увеличивает риск заражения или смерти детей, рожденных от матерей, отвечающих определенным критериям.* Однако ожидание означает, что у роженица может быть больше шансов заразиться инфекцией (Hannah et al., 1996; Pintucci et al., 2014).

Таким образом, правило «24 часа в сутки» больше не действует.

* Эти критерии важны, о них мы поговорим подробнее в конце статьи.

Если у вас есть PROM, сколько времени нужно, чтобы работа началась сама по себе?

Если людей с PROM не стимулировать, около 45% начнут рожать в течение 12 часов (Shalev et al., 1995; Златник, 1992).

От 77% до 95% начнутся роды в течение 24 часов после выхода из воды (Conway et al., 1984; Pintucci et al., 2014; Zlatnik, 1992).

В недавнем крупном исследовании у 76,5% людей с доношенным PROM начались роды в течение 24 часов, а у 90% — в течение 48 часов (Pintucci et al., 2014). Хотя некоторые из этих людей (16%) были индуцированы, у большинства (84%) роды начались самостоятельно.

В другом крупном исследовании исследователи попросили некоторых женщин подождать до 72 часов, чтобы начались роды после того, как у них отошла вода.Из этих женщин у 83% роды начались самостоятельно и роды прошли естественным путем через естественные родовые пути (Shalev et al., 1995).

Некоторые исследователи обнаружили, что людям, впервые рожающим в первый раз, может потребоваться больше времени, чтобы начать роды после того, как у них закончилась вода. Одно исследование показало, что 20% людей, рожающих впервые, ждали более 48 часов, пока схватки начались после PROM, в то время как только 7% из тех, кто рожал раньше, длились дольше 48 часов после PROM (Morales & Lazar , 1986).

Что могло вызвать разрыв воды перед родами?

Микробы (бактерии и дрожжи)

При поиске причин Term PROM в некоторых исследованиях изучались вагинальные микробы. Вопрос в том, существуют ли во влагалище типы микробов, которые могут повысить риск PROM?

В одном исследовании (Veleminsky & Tosner, 2008) исследователи обнаружили, что у большего числа людей, перенесших PROM, была инфекция дрожжей, чем у людей, у которых не было PROM.

Кроме того, люди, у которых не было доношенной PROM, с большей вероятностью имели лактобациллы (полезные бактерии влагалища). Так что вполне возможно, что наличие «хороших бактерий» во влагалище может помочь защитить кого-то от PROM.

Вагинальные исследования

По мере приближения срока родов многие поставщики медицинских услуг будут проверять вашу шейку матки вагинально (так называемое «вагинальное обследование», «обследование шейки матки» или «обследование шейки матки»), начиная примерно с 35–37 недель. Некоторые поставщики будут продолжать эти проверки еженедельно до рождения ребенка.

В 1984 году исследование Ленихана ясно показало взаимосвязь между еженедельными вагинальными экзаменами и PROM. В этом исследовании 349 женщин были случайным образом назначены на еженедельные вагинальные обследования, начиная с 37 недель, или на отсутствие вагинальных обследований до 40-41 недель.

Группа с еженедельными вагинальными исследованиями, начинающимися на 37 неделе, имела в три раза больше шансов получить PROM (18%) по сравнению с теми, у кого не было еженедельных экзаменов до 40 или 41 недели (6%) (Ленихан, 1984).

В другом исследовании, которое проводилось в 1992 г., 587 женщин случайным образом были назначены на еженедельные вагинальные обследования или вообще не обследовались.Они не обнаружили различий в частоте PROM между двумя группами. Хотя они пришли к выводу, что нет никакой связи между пренатальным вагинальным осмотром и семестровым PROM, они также не обнаружили никакой пользы от еженедельных осмотров (McDuffie et al., 1992).

Подметание мембран

Есть некоторые свидетельства того, что очистка мембран, также называемая зачисткой мембран, связана с повышенным риском доношения PROM.

В одном исследовании 300 женщин были случайным образом распределены для прохождения осмотра шейки матки (контрольная группа) или очищения мембраны еженедельно, начиная с 38 недель (Hill et al., 2008). Если палец не мог пройти через шейку матки (из-за того, что шейка матки была недостаточно расширена), женщинам в группе очистки мембраны вместо этого делали массаж шейки матки, чтобы стимулировать расширение. Таким образом, женщины в группе подметания мембран не всегда получали подметание мембран.

Для обеих групп в целом не было статистически значимых различий в показателях PROM (7% в группе без развертки по сравнению с 12% в группе с разверткой). Когда мы говорим, что что-то не является «статистически значимым», это означает, что различия могли быть вызваны случайностью.

У нескольких женщин начались роды или у них был ПРОП после рандомизации, но до они получили назначенное вмешательство на 38 неделе. Когда эти женщины были исключены из анализа, показатели PROM составляли 10,3% в группе с разверткой и 5% в группе без обследования. Это все еще не было статистически значимым.

Тем не менее, для женщин, у которых во время вмешательства расширилось более чем на 1 сантиметр, у женщин в группе сметания мембран была значительно выше вероятность развития PROM (9.1% против 0%).

Это важно, потому что это люди, которые фактически прошли процедуру чистки мембран вместо массажа шейки матки.

Частота материнской инфекции (хориоамнионита) была одинаковой в двух группах, как для женщин с отрицательным, так и с положительным диагнозом.

К сожалению, не было исследований, сравнивающих очистку мембран с отсутствием влагалищных исследований вообще. Поскольку есть некоторые свидетельства того, что вагинальные обследования сами по себе могут увеличить риск PROM, было бы интересно узнать риск смывания мембраны по сравнению с отсутствием вмешательства вообще.

Витамин C

Существует теория, что витамин С может укрепить мембраны и предотвратить их преждевременное разрушение. Одно исследование показало, что низкие дозы витамина C могут предотвратить PROM, в то время как два исследования показали, что высокие дозы витамина C могут фактически увеличить риск PROM.

В небольшом, но качественном исследовании, которое проводилось в Мексике, 109 беременных женщин были случайным образом распределены для приема небольшой дозы витамина С один раз в день (100 мг) или таблетки плацебо, выглядящей идентично, начиная с 20 недель.Люди не могли участвовать в исследовании, если бы они принимали какие-либо другие пренатальные витамины.

Каждый четвертый человек в группе плацебо (25%) испытал PROM, по сравнению только с 8% в группе витамина C (Casanueva et al., 2005).

Важно отметить, что доза витамина С в этом исследовании (100 мг) была небольшой — намного ниже максимальной рекомендованной дозы 2000 мг в день. Исследователи предупредили, что прием высоких доз витамина С может увеличить риск PROM.

Фактически, в двух других исследованиях исследователи обнаружили связь между высокими дозами витамина C (при введении с витамином E) и PROM (Spinnato et al., 2008; Сюй и др., 2010).

В первом из этих исследований 697 беременных женщин с высоким риском преэклампсии были рандомизированы для приема витамина C (1000 мг) и витамина E (100 МЕ) один раз в день или для ежедневного приема плацебо. У женщин, принимавших витамин C / E, риск PROM был в два раза выше (10,6% против 5,5%) по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо (Spinnato et al., 2008).

В 2010 году другая группа исследователей случайным образом распределила 2647 женщин с низким и высоким риском, которые принимали витамин C (1000 мг) и витамин E (400 МЕ) два раза в день или принимали плацебо.Испытание было прекращено досрочно, поскольку они обнаружили, что женщины, принимавшие витамины С и Е, имели повышенный риск мертворождения или смерти новорожденного (1,69% против 0,78%), PROM (10,2% против 6,2%) и недоношенного PROM (6% против 3%) по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо (Xu et al., 2010).

Исследователи не уверены, почему одно исследование показало положительный эффект витамина С, а два исследования витамина С обнаружили вредные эффекты, но может заключаться в том, что более высокие дозы увеличивают риск PROM или, возможно, принимают витамины C и E вместе. повышенный риск причинения вреда.

К вашему сведению, обычный пренатальный витамин может содержать около 60 мг витамина C и 30 МЕ витамина E, что намного меньше, чем дозы витаминов, протестированных в этих двух исследованиях, которые обнаружили доказательства вреда.

Добавки жирных кислот

Омега-3 жирные кислоты, которые обычно содержатся в рыбьем жире, могут уменьшить воспаление. Это уменьшение воспаления может отсрочить неизбежное увеличение простагландинов, что приводит к ослаблению мембран.

В 2014 году исследователи случайным образом распределили 129 женщин, которые ежедневно получали 200 мг DHA (омега-3 жирные кислоты), а 126 — плацебо с оливковым маслом с 8-й недели беременности до родов (Pietrantoni et al., 2014).

Они обнаружили связь между добавлением DHA и снижением биохимических маркеров воспаления, а также меньшим количеством случаев PROM.

У женщин, получавших добавки DHA, меньше шансов перенести доношенный или преждевременный PROM. Преждевременный PROM был испытан 1 женщиной в группе DHA и 4 женщинами в группе плацебо. Срок PROM был испытан 5 женщинами в группе DHA и 12 женщинами в группе плацебо.

Прочие факторы риска доношенного ППН

Большинство доказательств по профилактике PROM полностью сосредоточено на профилактике недоношенных PROM (до 37 недель).

Мы не нашли никаких других исследований диетических методов предотвращения PROM, таких как употребление яиц или высокий уровень белка. Это область, в которой необходимы дополнительные исследования.

Является ли термин PROM иногда нормальным физиологическим явлением?

В некоторых случаях предродовой разрыв плодных оболочек во время родов является нормальным явлением. Оболочки плода «запрограммированы» на ослабление к концу родов.

Сочетание факторов приводит к образованию слабого места в амниотическом мешке возле шейки матки.Определенные воспалительные реакции иммунной системы могут ускорить этот процесс, поэтому пренатальная инфекция может привести к преждевременному разрыву плодных оболочек.

Чаще всего давление сокращений заставляет мембраны наконец разрушиться в слабом месте, но иногда это может произойти до начала сокращений (Moore et al., 2006).

Индукция и ожидание работы

Когда у кого-то вода отходит перед родами во время родов, один из самых важных вопросов, с которыми они столкнутся, — это стимулировать роды или подождать, пока роды начнутся сами по себе.

Ожидание начала самостоятельных родов называется «выжидательной тактикой».

Искусственное начало родов с помощью индукции называется «активным ведением».

Многие исследователи пытались сравнить риски и преимущества индукции и выжидательной тактики.

Почти во всех исследованиях по этой проблеме исследователи рассматривали только людей с PROM, у которых был единственный ребенок в положении головы вперед. И обычно они не допускали к своим исследованиям людей с другими осложнениями беременности, такими как инфекция, высокое кровяное давление или гестационный диабет.

Таким образом, результаты, о которых мы поговорим в этой статье, применимы в основном к роженицам из группы низкого риска.

Когда исследователи сравнивают индукцию и выжидательную тактику, они обычно смотрят на следующие результаты для здоровья:

• Сколько времени прошло до рождения ребенка после PROM
• Как часто матери болели хориоамнионитом (инфицированием плодных оболочек или амниотического мешка)
• Сколько женщин перенесли кесарево сечение
• Сколько новорожденных были инфицированы (фактические или предполагаемые инфекции)

Стрептококк группы B и PROM

Доказательства индукции по сравнению с ожиданием родов с термином PROM трудно интерпретировать.Это связано с тем, что каждое исследование устанавливает свои собственные стандарты в отношении того, как были вызваны роды, как долго люди ждали начала родов, прежде чем их вызвать, и при каких условиях требовалось кесарево сечение. Эти различия могут привести к очень разным результатам исследований, которые должны отвечать на один и тот же вопрос.

Одна из наиболее важных проблем, связанных с доказательством термина PROM, связана со стрептококками группы B. Большинство исследований, о которых мы будем говорить, в том числе знаменитое исследование TermPROM (Hannah et al., 1996), были проведены до того, как люди в США прошли обследование и прошли лечение от стрептококка группы B.

Беременные люди очень часто переносят стрептококковые бактерии группы B в пищеварительную систему. CDC сообщает, что 25% женщин переносят стрептококки группы B во влагалище или прямую кишку. Наличие этого типа бактерий подвергает рожениц более высокому риску хориоамнионита (инфекции плодных оболочек) и подвергает новорожденных более высокому риску инфицирования стрептококками группы B.

В настоящее время большинство беременных в U.S. и некоторые другие страны проходят скрининг на СГБ в третьем триместре, и если они положительны на СГБ, большинство получают внутривенные антибиотики при начале родов.

Скрининг и лечение СГБ не проводились в большинстве исследований, в которых рассматривались индукция по сравнению с ожиданием родов с доношенной PROM. Таким образом, результаты этих исследований, вероятно, переоценивают риск заражения, который мог бы испытать роженица или новорожденный, если бы у них был срок PROM сегодня.

Подробнее о СГБ можно прочитать здесь: https: // inventorybasedbirth.com / groupbstrep /

В конечном итоге, вопрос «С семенной PROM: индукция или ожидание родов — лучший выбор?» останется спорным до тех пор, пока не будет проведено еще одно крупномасштабное исследование с использованием современных методов скрининга и лечения стрептококковых бактерий группы B.

Кокрановский обзор

Исследователи объединили все результаты рандомизированных исследований по этой теме в одно большое исследование, называемое метаанализом.

В 2017 году обновленный Кокрановский метаанализ заменил предыдущую версию, опубликованную в 2009 году.Новый обзор включал 23 рандомизированных испытания, в которых приняли участие 8615 человек. Десять исследований сравнивали выжидательную тактику с индукцией с помощью внутривенного введения окситоцина, а в 12 исследованиях выжидательную тактику сравнивали с индукцией с помощью мизопростола или вагинального простагландина E2 (Middleton et al., 2017).

Одна проблема, которую мы отметили в этом обзоре, заключается в том, что только в 2 исследованиях (320 участников из общего числа 8615) проводился скрининг и лечение на стрептококк группы B. В пяти исследованиях всем давали антибиотики, независимо от того, были ли у участников стрептококки группы B.

Основываясь на оценке дизайна каждого исследования, составители обзора заявили, что общее качество доказательств было низким, а это означает, что их уверенность в результатах ограничена. Если рецензенты указали точный уровень доказательств для каждого открытия, мы отметили это в скобках ниже.

Исследователи обнаружили, что в целом индукция с использованием термина PROM может иметь больше плюсов, чем минусов. У женщин, которым сразу после родов была индуцирована PROM, продолжительность от PROM до рождения была короче, у них реже возникали материнские инфекции (доказательства низкого качества) и, по-видимому, не повышался риск кесарева сечения (доказательства низкого качества).Их младенцы с меньшей вероятностью нуждались в антибиотиках после рождения и с меньшей вероятностью попали в отделение интенсивной терапии, а матери и младенцы находились в больнице меньше.

Не было различий между группами индукционного лечения и выжидательной тактики в отношении риска серьезной материнской инфекции (доказательства очень низкого качества), явной инфекции новорожденного (доказательства очень низкого качества) или перинатальной смертности , комбинированного показателя мертворождения или новорожденного смерть (доказательства среднего качества).

Двумя возможными побочными эффектами медицинской индукции являются гиперстимуляция матки и тахисистолия матки .В 2010 году Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендовал отказаться от термина «гиперстимуляция», поскольку он расплывчатый и неопределенный. Вместо этого следует использовать термин маточная тахисистолия.

Тахисистолия матки определяется как слишком частое сокращение матки (более 5 сокращений за 10 минут, в среднем за 30-минутный интервал), которое может привести к возможному снижению поступления кислорода к ребенку, а также к изменениям частоты сердечных сокращений плода во время родов. . Четыре исследования в Кокрановском обзоре сообщили о более высоких показателях гиперстимуляции или тахисистолии в группах индукции.Крупнейшее исследование, в котором сообщалось об этом побочном эффекте, было проведено Krupa et al. в 2005 году. В этом исследовании участвовало 150 человек, половина из которых получала мизопростол [Cytotec]. Исследователи обнаружили, что у 10,7% участников группы индукции мизопростолом наблюдалась тахисистолия по сравнению с 2,7% в группе выжидательной тактики. С другой стороны, они обнаружили большее снижение частоты сердечных сокращений плода в группе выжидательной тактики (13,3% против 5,3%).

Исследование PROM Famous Term

Самым важным исследованием, которое когда-либо проводилось по PROM, является «Term PROM».Это качественное исследование было опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии (Hannah et al., 1996).

Поскольку это было такое масштабное исследование, результаты исследования Term PROM определяют большинство выводов любого метаанализа, включая Кокрановский обзор по этой теме (Dare et al., 2006).

Таким образом, в этой статье мы сосредоточимся на результатах исследования Term PROM, , время от времени упоминая результаты других исследований.

В период с 1992 по 1995 год группа исследователей из 72 больниц включила в исследование Term PROM 5 041 женщину с низким уровнем риска из шести разных стран (Канада, Великобритания, Австралия, Израиль, Швеция и Дания).

Женщин приглашали принять участие в исследовании, если они обращались в больницу с PROM. Перед включением в исследование все проходили нестрессовый тест, и они не включались в исследование, если у них было окрашивание околоплодных вод меконием или какие-либо признаки инфекции по прибытии в больницу.

У всех были взяты мазки для проверки на стрептококк группы B, когда они участвовали в исследовании, но в большинстве случаев никто не знал результатов теста GBS до рождения ребенка.

Людей с термином PROM случайным образом распределили в одну из четырех групп:

1. Немедленное индукция родов окситоцином
2. Немедленное стимулирование родов гелем простагландина (PGE2)
3. Ожидание начала родов до четырех дней с последующей индукцией окситоцином, если необходимо
4. Ожидание начала родов до четырех дней с последующей индукцией гелем простагландина, если необходимо

Те люди, которые были распределены в группы ожидания, могли ждать начала родов дома или в больнице.Им сказали проверять температуру дважды в день и сообщать о любой температуре, изменении цвета или запаха околоплодных вод или других проблемах.

Людей в группах ожидания (также называемых «выжидательная тактика») индуцировали, если у них развивались осложнения (например, признаки инфекции), если мать запрашивала индукцию (что в конечном итоге стало наиболее частой причиной индукции в группах выжидательной тактики). ), или если схватки не начались через четыре дня.

Решения об антибиотиках принимались лечащим врачом каждого человека.

Что исследователи обнаружили в исследовании Term PROM и в других исследованиях?

Кесарево сечение

В исследовании Term PROM не было различий в частоте кесарева сечения между группами индукции и группами ожидания родов. Частота кесарева сечения была низкой во всех четырех группах (13,7-15,2%).

Когда исследователи отделили тех, кто рожал раньше, от тех, кто рожал впервые, они все равно не обнаружили различий между группами.

Среди людей, родивших впервые, частота кесарева сечения составила:

• 14,1% при индукции группой окситоцина
• 13,7% в группе выжидательной тактики окситоцина
• 13,7% в группе простагландинов
• 15,2% в выжидательной тактике с группой простагландинов

Среди людей, которые рожали ранее, частота кесарева сечения составила:

• 4,3% при индукции группой окситоцина
• 3.9% в группе выжидательной тактики окситоцина
• 3,5% в группе простагландинов
• 4,6% в выжидательной тактике с группой простагландинов

Примерно 1 из 4 людей, рожающих впервые, пользовались щипцами или пылесосом во время родов. Среди людей, которые рожали раньше, только 3,4–4,6% использовали щипцы или пылесосы. Не было различий между группами индукционного лечения и выжидательной тактики по частоте применения щипцов или вакуумных родов.

Большинство других исследований, сравнивающих частоту кесарева сечения при индукции и выжидательной тактике, не обнаружили разницы в частоте кесарева сечения.

Инфекция у роженицы

Хориоамнион (или мембрана) представляет собой физический барьер для бактериальной инвазии во время беременности, поэтому, когда вода или мембраны разрываются, это означает, что мать подвергается более высокому риску заражения.

Хориоамнионит означает воспаление плодных оболочек из-за инфекции.

В оставшейся части этой статьи мы будем называть это состояние chorio .

В исследовании Term PROM исследователи определили хорио как:

• Температура матери> 37,5 ° Цельсия (99,5 ° Фаренгейта) по крайней мере в двух временных точках с интервалом более одного часа ИЛИ
• Любая отдельная температура> 38 ° Цельсия (100,4 ° F) ИЛИ
• Количество лейкоцитов> 20000 на мм ³ (норма = 4,500-10,000) ИЛИ
• Дурно пахнущие околоплодные воды

Сегодня исследователи часто критикуют определение хорио в терминологии PROM за то, что оно «слишком расплывчатое».Это означает, что исследователи Term PROM, вероятно, переоценили хорио.

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, хорио может быть диагностирован, если у матери температура> 38 градусов по Цельсию (100,4 F) И, как правило, есть хотя бы один другой показатель: учащенное сердцебиение плода, учащенное сердцебиение матери, боль в животе и т. Д. высокое количество лейкоцитов или жидкость с неприятным запахом.

Американская академия педиатрии установила еще более строгие стандарты диагностики хориона: температура матери> 38 градусов Цельсия (100.4 F) И как минимум ДВА других показателя: учащенное сердцебиение плода, учащенное сердцебиение матери, боль в животе, высокое количество лейкоцитов или жидкость с неприятным запахом.

Используя более свободное определение хориона, исследователи Term PROM обнаружили, что хорио менее распространено в группе немедленной индукции окситоцином (4%) по сравнению с группой, которая ждала до четырех дней до индукции окситоцином (8,6%).

Не было различий в частоте развития хориона между людьми в группе немедленной индукции простагландинами по сравнению с людьми, ожидающими родов до четырех дней до индукции простагландинами.

Общая частота хориоамнионита в исследовании Term PROM составила 6,7% (Seaward et al., 1997). Это довольно высокий показатель, который частично можно объяснить тем фактом, что очень немногие участники исследования получали антибиотики от стрептококка группы B — известного фактора риска развития хорио.

В 2014 году исследователи опубликовали большое исследование людей с доношенным PROM, и они обнаружили, что при скрининге и лечении GBS общая частота хориона составила 1,2% в выборке, в которую вошли многие женщины, которые ждали, пока роды начнутся сами по себе. (Pintucci et al., 2014).

Когда мы смотрим на исследование Term PROM, есть несколько потенциальных причин, помимо самой индукции, которые могут помочь объяснить, почему у тех, кто участвовал в группе немедленной индукции окситоцином, были более низкие показатели хориона. Эти причины включают тот факт, что люди в группе немедленной индукции проходили меньше вагинальных осмотров, более короткие роды и проводили меньше времени в больнице по сравнению с женщинами в группе ожидания.

Точно так же Кокрановский обзор 2017 года показал, что индукция связана с более низким риском инфицирования матери.

Однако очень важно отметить, что большинство исследований в Кокрановском обзоре не принимали во внимание количество вагинальных обследований и не соблюдали текущие протоколы инфицирования СГБ.

Вагинальные исследования

Количество влагалищных обследований, которые необходимо пройти человеку с PROM после водного перерыва, является очень важным (возможно, самым важным) показателем того, разовьется ли у кого-то с PROM на сроке хорио.

В исследовании Term PROM больший процент людей в группах ожидания родов (56%) прошли четыре или более вагинальных обследований по сравнению с людьми в группах немедленной индукции (49%).

Сивард и его коллеги обнаружили, что в исследовании Term PROM риск заболевания хорио у человека увеличивался по мере увеличения количества проведенных влагалищных обследований (Seaward et al., 1997).

По сравнению с теми, кто прошел менее трех вагинальных исследований :

• 3-4 вагинальных осмотра увеличивают шансы на наличие хориона в 2 раза
• 5-6 вагинальных обследований увеличивают шансы на наличие хориона в 2,6 раза
• 7-8 вагинальных обследований увеличивают в 3,8 раза шансы на наличие хориона
• > 8 вагинальных обследований увеличивают шансы на наличие хориона в 5 раз

Сильная связь между количеством вагинальных обследований и риском хориона была подтверждена во многих других исследованиях.Например, в 2004 году Ezra et al. обнаружили, что семь или более вагинальных обследований были важным фактором риска инфицирования у женщин, у которых отошла вода (Ezra et al., 2004).

Причина, по которой вагинальные обследования могут привести к инфекции, заключается в том, что, хотя медицинские работники используют стерильные перчатки, их пальцы выталкивают бактерии с внешней стороны влагалища к шейке матки во время проведения обследования. Фактически, вагинальные исследования показали, что почти вдвое больше видов бактерий в шейке матки (Imseis et al., 1999).

Есть некоторые свидетельства того, что «исследование стерильного зеркала» не приводит к появлению дополнительных бактерий в шейке матки. В одном небольшом исследовании пять женщин прошли два обследования стерильных зеркал, и их шейки матки были взяты мазками для проверки на наличие бактерий после каждого обследования. После второго осмотра зеркала не наблюдалось увеличения количества бактерий на шейке матки (Imseis et al., 1999).

В исследовании Term PROM примерно двое из пяти человек (40%) прошли вагинальный осмотр (со стерильными руками в перчатках), когда они вошли в исследование.Это важно, потому что тем людям, которые были в группах ожидания, потребовалось больше времени для родов, чем тем людям, которые были индуцированы окситоцином. Другими словами, участники групп ожидания, вероятно, имели повышенный риск заражения из-за первичного влагалищного осмотра (Seaward et al., 1997).

Пора родить

Неудивительно, что исследование Term PROM показало, что индуцированные роды происходят быстрее, чем люди, которые ждут, пока роды начнутся сами по себе.

Женщины в группе немедленной индукции окситоцином рожали в среднем через 17 часов после отхождения воды, а женщины в группе немедленной индукции простагландинами рожали в среднем через 23 часа после отхождения воды — по сравнению со средним показателем 33 часа в группе. те, кто находится в группах ожидания.

Выпадение пуповины

Не было доказательств того, что термин PROM увеличивает риск выпадения пуповины.

Выпадение пуповины произошло только два раза из более чем 5000 человек с PROM, которые были включены в исследование — один раз в индукционной группе и один раз в группе ожидания.

Чтобы узнать больше о пролапсе пуповины и о том, требуется ли постельный режим с термином PROM, прочтите эту статью на сайте Evidence Based Birth®.

Инфекция новорожденных

В исследовании Term PROM у большинства младенцев были взяты образцы крови.Не было различий в частоте инфицирования новорожденных между любыми группами. Уровень заражения колебался от 2% до 3%.

Исследователи Term PROM тщательно определили, что это за инфекция, и даже попросили отдельных врачей оценить инфекцию новорожденных. Определенная инфекция определялась как наличие признаков и симптомов инфекции плюс одно или несколько из следующего: положительный посев крови, спинномозговой жидкости, мочи, трахеального аспирата или легочной ткани; положительная окраска спинномозговой жидкости по Граму; положительный тест на обнаружение антигена с кровью, спинномозговой жидкостью или мочой; рентген грудной клетки, соответствующий пневмонии, или диагноз пневмонии на образце ткани.Образцы крови были взяты на посев у 80% младенцев во всех четырех группах.

В нескольких других исследованиях изучались факторы риска инфекции новорожденных. Эти факторы риска включали:

В некоторых исследованиях матери, у которых роды начинались дольше после того, как у них отошла вода, с большей вероятностью рожали новорожденных, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии или имели более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (Akyol et al., 1999; Hallak & Bottoms, 1999). ; Hannah et al., 1996). Было неясно, было ли это связано с тем, что поставщики медицинских услуг были более осторожны с этими младенцами.

Смерть новорожденного

В исследовании Term PROM не было статистических различий в мертворождениях или смертях новорожденных между группами.

Несмотря на то, что в исследование было включено более 5000 матерей, это все еще не было достаточно крупным исследованием, чтобы выявить статистическую разницу в смертности.

Поскольку мертворождение и смерть новорожденных — такое редкое событие, вам потребуется более 28000 человек в рандомизированном исследовании, чтобы определить разницу в уровнях смертности между группами

Однако в исследовании Term PROM было четыре случая смерти, не связанных с врожденными дефектами.Было две смерти в группе выжидательной терапии окситоцина, две смерти в группе выжидательной терапии простагландинов и ноль смертей в индукционных группах.

Тот факт, что все четыре из этих смертей произошли в двух ожидающих группах, мог быть вызван случайностью, или это могло быть связано с ожиданием начала родов. Поскольку исследование было недостаточно масштабным, чтобы выявить различия в уровне смертности, мы никогда не узнаем ответа на этот вопрос.

• 41-недельный ребенок родился мертвым после 14 часов ожидания родов в больнице.Роды были вызваны после исчезновения тонов сердца плода. Смерть наступила в результате асфиксии (недостатка кислорода для ребенка).
• 39-недельный ребенок родился мертвым после 19 часов ожидания родов в больнице. Тоны сердца плода исчезли незадолго до того, как роды начались сами по себе. Смерть наступила из-за инфекции, вызванной стрептококками группы B.
• 37-недельный ребенок умер после рождения после трех дней ожидания родов дома. Роды были вызваны выборочно, и после появления признаков дистресса плода ребенок родился в результате сложного кесарева сечения, которое включало использование щипцов.Малыш умер от родовой травмы.
• 40-недельный ребенок умер после рождения после 28 часов ожидания родов дома. Роды начались самопроизвольно, но через пять часов Чезеран родился ребенок из-за дистресса плода. Причина смерти — асфиксия.

Другие исходы для новорожденных

В исследовании Term PROM не было различий между группами по следующим проблемам со здоровьем новорожденных:

• Оценка по шкале Апгар
• Необходима реанимация
• Судороги из-за низкого уровня кислорода
• Пониженный уровень сознания
• Ненормальное кормление через 48 часов

Меньше детей в группе индукции окситоцина (7.5%) должны были принимать антибиотики по сравнению с группой ожидания родов (13,7%), хотя не было разницы в количестве инфекций. Это может быть связано с тем, что у матерей в группе ожидания была более высокая вероятность заболевания хорио, и дети довольно часто получают антибиотики, если их мать перенесла хорио.

Младенцы в группе индукции окситоцина также реже оставались> 24 часа в отделении интенсивной терапии (6,6%) по сравнению с группой ожидающего лечения окситоцином (11,6%).

Исследователи предположили, что это более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии могло произойти из-за того, что поставщики медицинских услуг больше беспокоятся о младенцах, рожденных от матерей с длительным разрывом плодных оболочек, и хотят обеспечить за ними более тщательный мониторинг.

Удовлетворение

В исследовании Term PROM матери в группе индукции окситоцина с меньшей вероятностью сказали, что им ничего не нравится в их лечении (5,9% против 13,7%), по сравнению с женщинами в группе выжидательной терапии окситоцином.

Аналогичным образом, меньшее количество женщин в группе индукции простагландином заявили, что им «ничего не понравилось в их лечении» (5,1% по сравнению с 11,7%), по сравнению с женщинами в группе выжидательной терапии простагландином.

Другими словами, уровень удовлетворенности был высоким в обеих группах, но выше в индукционных группах.

Если кто-то решит дождаться начала родов самостоятельно, есть ли доказательства того, что ждать дома безопасно?

Единственное доказательство того, что мы ждем дома, — это исследование Term PROM. Людям, которые были случайным образом распределены в группы выжидательной тактики, давали выбор: ждать в больнице или возвращаться домой, чтобы дождаться начала родов.

Из всего исследования 653 женщины решили вернуться домой, а 1017 решили остаться в больнице. Важно помнить, что перед отъездом домой их обследовали, провели нестрессовый тест, а примерно у трети — вагинальные обследования, которые могут увеличить риск заражения.

Исследователи обнаружили, что некоторые риски повышались среди людей, которые ждали начала родов дома.

По сравнению с теми, кто оставался в больнице, дома ждали:

• Более вероятно наличие хориона (10.1% против 6,4%)
• Более вероятно получение антибиотиков (28,2% против 17,5%)
• С большей вероятностью родят путем кесарева сечения (13,0% против 8,9%)

Еще больше детей, рожденных матерями, которые ждали дома, получали антибиотики (15,3% против 11,5%) и находились в отделении интенсивной терапии более 24 часов (13,0% против 9,1%).

Определенные факторы увеличили некоторые из этих рисков. Впервые рожающие матери, которые ждали дома, с большей вероятностью нуждались в антибиотиках перед родами. Матери, у которых был отрицательный результат теста на СГБ, с большей вероятностью потребовалось бы кесарево сечение, если бы они ждали дома.Несмотря на эти повышенные риски, все больше людей сообщали, что довольны уходом, ожидая родов дома (Hannah et al., 2000).

Поскольку имеющиеся у нас доказательства ограничены, преимущества и риски ожидания дома неясны. В следующем разделе мы поговорим о недавнем крупном исследовании, в котором женщины ждали до 48 часов, прежде чем начались роды. Однако эти люди ждали в больнице и получали антибиотики немедленно, если они были положительными по СГБ, или в течение 24 часов для всех остальных (см. Ниже).

Есть ли другие доказательства, о которых нам следует знать?

В 2014 году Пинтуччи и его коллеги опубликовали проспективное исследование, в котором они наблюдали за 1315 людьми с термином PROM (Pintucci et al., 2014).

Люди в этом исследовании ждали начала родов до 48 часов, если для индукции не было медицинской причины.

Людям не разрешалось участвовать в исследовании, если они уже находились в активной фазе родов, если у них был ребенок в тазовом предлежании, или если они находятся в состоянии высокого риска, таком как диабет или высокое кровяное давление.При входе в исследование было проведено влагалищное обследование, чтобы подтвердить, что вода разорвалась, убедиться в отсутствии выпадения пуповины и проверить шейку матки. Каждые шесть часов у матери измеряли температуру, проводили нестрессовый тест для проверки состояния ребенка и исследовали околоплодные воды. ЧСС плода контролировали каждые два часа.

Антибиотики были начаты через 24 часа после разрыва плодных оболочек, сразу же, если женщина была положительной по СГБ или у нее появились какие-либо признаки и симптомы хориона (лихорадка, окрашивание мекония, учащенное сердцебиение у матери или ребенка).Роды были вызваны через 48 часов (с использованием окситоцина, геля простагландина или обоих в зависимости от оценки шейки матки), если они не начались сами по себе.

У людей, чьи роды начались сами по себе, частота кесарева сечения составляла 2,5%, а у людей, которым была произведена искусственная операция, частота кесарева сечения составила 15,5% (общая частота 4,5%).

Авторы приходят к выводу, что у людей, которые были индуцированы в любой момент времени, в 6,8 раз больше шансов получить кесарево сечение по сравнению с людьми, у которых была выжидательная тактика.

Однако эти результаты следует интерпретировать осторожно — участников индуцировали только в том случае, если у них были медицинские причины для индукции (например, инфекция), поэтому это может объяснить, почему частота кесарева сечения была выше в этой группе.В этом исследовании время от разрыва плодных оболочек до родов не было связано с кесаревым сечением.

Если вы помните, общая частота хорио в исследовании Term PROM составляла 6,7% (Seaward et al., 1997). В публикации Pintucci et al. В исследовании, которое включало скрининг и лечение СГБ, общая частота хориона составила 1,2% — в выборке, в которую вошли многие люди, которые ждали, пока роды начнутся сами по себе (Pintucci et al., 2014).

Уровень инфицирования новорожденных составил 2,5%. Инфекция новорожденного определяется как наличие по крайней мере одного из следующих признаков: низкое количество лейкоцитов в крови, высокое или низкое число нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка (показатель воспаления) или два или более симптома, таких как рвота, низкая температура, лихорадка. , синий цвет, отсутствие дыхания, учащенное дыхание, затрудненное дыхание или высокий уровень сахара в крови.

Когда они смотрели только на детей, рожденных более чем через 24 часа после PROM, уровень инфицирования немного увеличился до 2,8%.

Матери, у которых развился хорион, или у которых во время родов было проведено более 8 вагинальных обследований, был повышен риск инфицирования новорожденного.

Результаты исследования Pintucci важны, потому что это первое крупное исследование, в котором изучались пациенты с доношенным PROM, которые прошли современное тестирование и лечение Strep группы B. По сути, результаты показали, что эта группа людей смогла дождаться начала родов сама по себе, что дало очень хорошие результаты как для матерей, так и для младенцев.

Почему у большинства людей в США отходит вода во время родов?

В 1998 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендовал, чтобы женщинам с доношенным PROM была предложена возможность стимулирования родов или ожидания 24–72 часов, чтобы роды начались сами по себе. ACOG заявил, что для этой рекомендации существует «уровень доказательности А» (самый высокий уровень доказательности).

Но в 2007 году ACOG изменил это мнение и рекомендовал немедленно вызвать беременных с PROM в срок.Опять же, они сказали, что для этой новой рекомендации есть доказательства уровня А или самый высокий уровень доказательств.

Но одни и те же доказательства (из тех же самых исследований) использовались для подтверждения заявлений 1998 и 2007 годов.

Последствия нового руководства были сильными. Многие люди в США, которые испытали термин PROM, перешли от предложения дождаться родов или немедленного стимулирования родов к тому, что теперь им сказали, что они «должны» быть побуждены. Чтобы узнать больше о том, что произошло в этот период времени, вы можете прочитать эту статью о науке и чувствительности.

В 2013 году ACOG заменил бюллетень № 80 бюллетенем № 139. В этом новейшем практическом руководстве ACOG продолжал рекомендовать индукцию родов для срочного PROM — но на этот раз рейтинг изменился с уровня доказательности A на уровень доказательности B («на основе по ограниченным или непоследовательным научным данным. »)

А затем, в 2016 году, ACOG снова изменил свою рекомендацию. Хотя они по-прежнему рекомендовали индукцию родов в срок для людей, которые испытывают PROM (уровень доказательности B), они также заявляют: «Тем не менее, курс выжидательной тактики может быть приемлемым для пациента, который отказывается от индукции … при условии, что клинические условия и состояние плода обнадеживают. и ее адекватно проконсультируют относительно рисков длительного PROM.”

Прочие профессиональные инструкции

Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM 2012) заявляет, что женщины с доношенным PROM должны быть проинформированы о рисках и преимуществах выжидательной тактики по сравнению с индукцией, и что если женщины соответствуют определенным критериям, им следует оказать поддержку в выборе выжидательной тактики как безопасного вариант. Эти критерии безопасного выжидания включают:

• • Доношение без осложнений, одноплодная беременность
  • Прозрачные околоплодные воды
  • Нет заражений, в том числе GBS
  • Нет лихорадки
  • ЧСС плода нормальная
  • Нет влагалищного исследования на исходном уровне; свести к минимуму вагинальные обследования

В рекомендациях NICE из Соединенного Королевства говорится, что женщинам следует предлагать выбор между индукцией или выжидательной тактикой, и что индукция уместна через 24 часа после PROM.Чтобы узнать больше, посетите здесь или здесь.

Общество акушеров и гинекологов Канады заявляет: «При разрыве плодных оболочек во время родов перед выжидательной тактикой следует рассмотреть возможность применения окситоцина».

Ассоциация акушерок Онтарио заявляет, что женщинам с доношенным PROM следует предложить индукционную или выжидательную тактику. При отсутствии стрептококка группы B, осложнений или признаков инфекции разумным вариантом является выжидательная тактика на срок до 96 часов. AOM также предоставляет рекомендации по мониторингу, если роженица выберет выжидательную тактику.

Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов (RANZCOG) заявляет: «Женщины с PROM в срок должны быть проинформированы о рисках и преимуществах вариантов активного и выжидательного ведения».

Вкратце

Текущие данные, которыми мы располагаем, позволяют предположить, что людей, которые испытывают термин PROM, следует проконсультировать о потенциальных преимуществах и вреде как индукционной, так и выжидательной тактики, чтобы они могли сделать выбор, который лучше всего подходит для их уникальной ситуации.

Стимулирование родов при доношенном PROM — это действенный, основанный на фактах вариант для большинства людей. В то же время ожидание начала родов также является действенным и основанным на фактах вариантом для большинства людей. При обсуждении вариантов лечения всегда следует учитывать ценности, предпочтения, цели и уникальную медицинскую ситуацию человека.

Авторы Term PROM пришли к выводу: «Индукция родов с помощью внутривенного введения окситоцина, стимуляция родов с помощью вагинального геля простагландина E2 и выжидательная тактика — все это разумные варианты для женщин и их младенцев, если разрывы плодных оболочек разрываются до начала родов в срок, поскольку они приводят к в аналогичных показателях неонатальной инфекции и кесарева сечения.”

Самопроизвольный разрыв мембран (SRM)

Иногда у женщин вода выходит из строя еще до начала родов. Это известно как спонтанный разрыв плодных оболочек перед родами (SRM). Вам нужно будет обратиться к акушерке или в больницу, чтобы убедиться, что у вас отошли воды. Вы можете обсудить это, позвонив в отдел количественной оценки.

Чтобы получить полное руководство о том, что делать и чего ожидать от , если у вас преждевременно отошли воды , посетите веб-сайт Королевского колледжа акушеров и гинекологов.

Когда случается SRM, примерно у шести из десяти женщин роды рождаются естественным путем в течение 24 часов.

Чем больше времени между SRM и рождением ребенка, тем выше риск заражения для вас или вашего ребенка. По этой причине, если вы беременны на сроке более 37 недель, но у вас не начались роды, вам должен быть предложен выбор:

• Индукция родов (точное время зависит от клинической нагрузки в отделении)
• Подход «подожди и посмотри», чтобы увидеть, начнутся ли роды естественным путем в течение следующих 24 часов.

Так как «выжидательный» подход сопряжен с небольшим риском заражения, вам необходимо:

• Следите за движениями вашего ребенка
• Проверьте цвет или запах околоплодных вод (воды) на предмет изменений цвета или запаха
• Вас могут попросить проверить вашу температуру, и если вы почувствуете «лихорадку» (жар / дрожь), вы должны будете связаться с отделом оценки Quantock или центром доставки.

Если у вас отошли воды до того, как вы начнете роды, ваши шансы на кесарево сечение не увеличатся при выборе индукционного метода или метода «выжидания».В какой-то момент после подтверждения отхождения воды и до начала родов из влагалища будет взят мазок
для проверки наличия инфекции.

Если работа не начинается

Если примерно через 24 часа у вас не начались роды, настоятельно рекомендуется индукция родов. Узнайте больше о индукции родов.

Преждевременный разрыв плодных оболочек — StatPearls

Непрерывное обучение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — это разрыв плодных оболочек до начала родов.Когда разрыв мембраны происходит до 37 недель беременности, это называется преждевременным PROM (PPROM). Это упражнение рассматривает оценку и лечение преждевременного разрыва плодных оболочек и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в выявлении и лечении этого состояния.

Целей:

• Определите этиологию преждевременного разрыва плодных оболочек.

• Опишите предлежание или преждевременный разрыв плодных оболочек.

• Рассмотрите надлежащее лечение преждевременного разрыва плодных оболочек.

• Объясните влияние точного использования терминологии межпрофессиональными группами на уход за пациентами.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Предродовой разрыв плодных оболочек (PROM) определяется как разрыв плодных оболочек до начала родов. Когда разрыв мембраны происходит до родов и до 37 недель беременности, это называется преждевременным PROM (PPROM).

Этиология

Существует множество механизмов, вызывающих преждевременный разрыв плодных оболочек. Это может быть результатом физиологического ослабления оболочек в сочетании с силами, вызванными сокращениями матки. Интрамниотическая инфекция обычно связана с PPROM. Основные факторы риска PPROM включают в себя PPROM в анамнезе, короткую длину шейки матки, вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре, чрезмерное растяжение матки, дефицит меди и аскорбиновой кислоты в питании, нарушения соединительной ткани, низкий индекс массы тела, низкий социально-экономический статус, курение сигарет, и употребление запрещенных наркотиков.Несмотря на различную этиологию, часто у пациента с PROM нет очевидной причины.

Эпидемиология

Доношенный PROM осложняет примерно 8% беременностей. Преждевременный PROM осложняет около 1% родов в целом, и он вдвое чаще встречается у афроамериканцев.

Патофизиология

Разрыв мембран является результатом множества факторов, которые в конечном итоге приводят к ускоренному ослаблению мембран. Это вызвано увеличением количества местных цитокинов, дисбалансом взаимодействия между матриксными металлопротеиназами и тканевыми ингибиторами матриксных металлопротеиназ, повышением активности коллагеназы и протеазы и другими факторами, которые могут вызвать повышение внутриматочного давления.

Анамнез и физикальное состояние

Всем пациентам, жалующимся на утечку жидкости, необходимо тщательно собрать анамнез. Это включает в себя анамнез настоящего заболевания, акушерский анамнез, гинекологический анамнез, медицинский анамнез, хирургический анамнез, социальный анамнез и семейный анамнез. При получении истории болезни важно узнать о схватках, движениях плода, времени возможного разрыва, количестве жидкости, цвете и запахе жидкости, вагинальном кровотечении, боли, недавних половых контактах, недавней травме и недавней физической активности. .

Медицинский осмотр следует проводить таким образом, чтобы сводить к минимуму риск заражения. Всегда следует проводить исследование стерильного зеркала. Во время осмотра с помощью зеркала пациент должен быть осмотрен на предмет каких-либо признаков цервицита, выпадения пуповины, вагинального кровотечения или опущения плода. Цифрового обследования следует избегать, если роды не кажутся неизбежными или пациент находится в активной фазе родов [1]. Шейку матки следует исследовать во время исследования стерильного зеркала, чтобы оценить расширение и сглаживание шейки матки.Если необходимо, посевы должны быть получены во время исследования стерильного зеркала. Визуализация околоплодных вод, выходящих из цервикального канала и скапливающихся во влагалище, обычно подтверждает диагноз разрыва мембраны.

Оценка

При исследовании околоплодных вод под микроскопом будут выявлены ветвления или папоротники. Тест pH может быть выполнен из влагалищной жидкости. Амниотическая жидкость обычно имеет pH 7,1-7,3, тогда как нормальные вагинальные выделения имеют pH 4,5-6.0. Причины ложноположительных результатов теста pH включают наличие крови или спермы, щелочных антисептиков или бактериального вагиноза. Ложноотрицательные результаты могут возникнуть при длительном разрыве плодных оболочек. Иногда бывает трудно окончательно диагностировать PROM на основе вышеуказанной оценки. Есть дополнительные тесты, которые могут помочь в диагностике. Для оценки индекса околоплодных вод необходимо провести УЗИ. Фетальный фибронектин — чувствительный, но неспецифический тест на разрыв плодных оболочек. Кроме того, существует несколько коммерчески доступных тестов на амниотические белки, которые сообщают о высокой чувствительности для диагностики разрыва плодных оболочек [2].Если после полного обследования диагноз все еще остается неясным, можно использовать инстилляцию индигокарминового красителя под контролем ультразвука, чтобы определить, произошел ли разрыв мембраны, оценив, прошла ли окрашенная жидкость через влагалище (с помощью тампона или тампона). Если тампон или прокладка окрашены в синий цвет от красителя, разрыв плодных оболочек подтвержден.

Лечение / ведение

Ведение пациентов с предродовым разрывом плодных оболочек определяется сроком беременности.

• Доношенные и доношенные пациенты (37 0/7 недель беременности и более): приступить к родам и провести профилактику стрептококков группы B, как указано

• Поздно недоношенные (34 0 / 7- 36 6/7 недоношенных): то же самое для ранних и доношенных

• Недоношенных (24 0/7 — 33 6/7 недель беременности): выжидательная тактика, антибиотики в латентном периоде, однократный курс кортикостероидов, профилактика СГБ по показаниям

• Менее 24 недель гестации: консультирование пациентов, выжидательная тактика или индукция родов, антибиотики можно рассмотреть уже на 20 0/7 неделях гестации, профилактика GBS / кортикостероиды / токолиз / сульфат магния не рекомендуются до достижения жизнеспособности

Показаниями к родам являются неутешительный статус плода и хориоамнионит.Если у пациентки наблюдается вагинальное кровотечение, это может указывать на отслойку плаценты, и следует рассмотреть возможность родоразрешения. Решение о родах следует принимать на основании статуса плода, количества кровотечений, стабильности матери и гестационного возраста. У доношенного пациента, если самопроизвольные роды не возникают ближе к моменту обращения, следует вызвать роды.

Как правило, пациенты с преждевременным PROM должны быть госпитализированы с периодической оценкой на наличие инфекции, отслойки плаценты, компрессии пуповины, благополучия плода и родов.Следует проводить периодическое ультразвуковое исследование для контроля роста плода, а также периодический мониторинг сердечного ритма плода. Необходимо следить за жизненно важными показателями, а повышение температуры матери должно вызывать подозрение на внутриутробную инфекцию. Серийный мониторинг лейкоцитов и воспалительных маркеров не оказался полезным при диагностике инфекции, так как при отсутствии клинических доказательств инфекции они оказываются неспецифическими. Введение кортикостероидов также вызывает преходящий лейкоцитоз.

Использование токолитиков у пациентов с преждевременным PROM является спорным. Профилактические токолитики могут быть связаны с более длительным латентным периодом и более низким риском родов в течение 48 часов. Однако это также связано с более высоким риском хориоамнионита при беременности до 34 недель беременности. Использование токолитиков не продемонстрировало значительной пользы для матери или новорожденного [3].

Было показано, что антенатальные кортикостероиды после преждевременного PROM снижают неонатальную смертность, респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит и внутрижелудочковое кровоизлияние.Однократный курс кортикостероидов рекомендуется всем беременным женщинам в период от 24 0/7 недель до 34 0/7 недель беременности, если есть риск родов в следующие 7 дней.

Введение сульфата магния следует использовать, когда роды ожидаются до 32 0/7 недель беременности, чтобы снизить риск церебрального паралича [4].

Доказано, что антибиотики продлевают беременность, уменьшают количество инфекций у матери и новорожденного и снижают заболеваемость плода. Семидневный курс терапии рекомендуется женщинам с недоношенным PROM на сроке беременности менее 34 недель.Рекомендуемый режим — внутривенное введение ампициллина (2 г каждые 6 часов) и эритромицина (250 мг каждые 6 часов) в течение 48 часов с последующим пероральным приемом амоксициллина (250 мг каждые 8 ​​часов) и основания эритромицина (333 мг каждые 8 ​​часов). Следует пройти семидневный курс. Амоксициллин-клавулановая кислота не рекомендуется из-за повышенной частоты некротического энтероколита. Если пациентка является кандидатом на профилактику СГБ, она должна получать антибиотики для предотвращения вертикальной передачи СГБ [5].

Женщины с преждевременными родами в анамнезе имеют более высокий риск повторного ПРОП и преждевременных родов.Для снижения риска самопроизвольных преждевременных родов следует предлагать добавки с прогестероном.

Осложнения

• Риск инфицирования плода и матери

• Перинатальная смертность

• Респираторный дистресс-синдром у младенца

• Внутрижелудочковое кровоизлияние

• Гипоплазия плода

Улучшение результатов медицинской бригады

Разрыв плодных оболочек перед родами требует немедленного внимания.Точный диагноз и знание гестационного возраста имеют решающее значение для выбора лечения пациента. Гестационный возраст диктует необходимость лечения. Крайне важно следить за пациентами на предмет признаков и симптомов инфекции. Пациента необходимо обследовать в клинических условиях, чтобы определить, произошел ли разрыв плодных оболочек. Врач всегда должен посоветовать пациенту явиться в клинику труда и родовспоможения или в акушерскую / гинекологическую клинику для оценки. Для благоприятных результатов необходим командный подход. Акушер-гинеколог оценит состояние пациента и назначит лечение, медсестра должна участвовать в наблюдении за пациентом, а педиатры должны быть осведомлены о состоянии пациента и плане лечения.Важно, чтобы педиатрическая бригада была проинформирована о ходе лечения пациента, чтобы они могли подготовиться к родам. Также необходимо проинформировать анестезиолога, если пациенту требуется кесарево сечение или акушерская анестезия. Всегда важно обсудить пожелания пациента относительно ухода за новорожденным, если новорожденный сильно недоношен.

PPROM ассоциируется с пренатальной заболеваемостью и смертностью, превышающей 20%, и исходы в основном зависят от гестационного возраста на момент родов.Ключом к снижению побочных эффектов PPROM является своевременная диагностика, госпитализация и начало приема антибиотиков. [6] [7] (Уровень V)

Справочные документы

1.

Александр Дж. М., Мерсер Б. М., Миодовник М., Турнау Г. Р., Гольденберг Р. Л., Дас А. Ф., Мейс П. Дж., Моавад А. Х., Ямс Д. Д., Вандорстен Дж. П., Пол Р. Х., Домбровски М. П., Робертс Дж. М., МакНеллис Д. Влияние пальцевого обследования шейки матки на выжидательно управляемый преждевременный разрыв плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol. 2000 Октябрь; 183 (4): 1003-7.[PubMed: 11035354]

2.

Lee SE, Park JS, Norwitz ER, Kim KW, Park HS, Jun JK. Измерение плацентарного альфа-микроглобулина-1 в выделениях из шейки матки и влагалища для диагностики разрыва плодных оболочек. Obstet Gynecol. 2007 Март; 109 (3): 634-40. [PubMed: 17329514]

3.

Fox NS, Gelber SE, Kalish RB, Chasen ST. Современные модели практики и представления о токолизе в США Специалисты по материнско-фетальной медицине. Obstet Gynecol. Июль 2008; 112 (1): 42-7. [PubMed: 18591306]

4.

Дойл Л.В., Кроутер Калифорния, Миддлтон П., Маррет С., Роуз Д. Сульфат магния для женщин с риском преждевременных родов для нейрозащиты плода. Кокрановская база данных Syst Rev.2009, 21 января; (1): CD004661. [PubMed: 19160238]

5.

Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек. Кокрановская база данных Syst Rev.2013, 2 декабря; (12): CD001058.