Лечение левотироксином. Почему скачет ТТГ?

Первичный гипотиреоз – патология щитовидной железы, при которой уменьшается выработка гормонов. Считается благоприятным эндокринным заболеванием при условии приёма адекватной дозы левотироксина, подбор которой занимает 2–6 месяцев.

Иногда после достижения необходимой дозировки при очередном контроле обнаруживается низкий или высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

7 причин колебания уровня ТТГ

1. Несоблюдение режима приёма препарата: регулярные пропуски или маленький промежуток между приёмом таблетки и едой.

• 
  Совет. Принимайте левотироксин в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30–40 минут, оптимально за 60 минут до еды.

2. Использование левотироксина разных производителей. Препараты отличаются по биодоступности, поэтому одна и та же доза лекарства с одним названием, но разного производства может оказаться недостаточной или избыточной.

• 
  Совет. Если вы, например, длительно принимали Л-тироксин Берлин-Хеми и перешли на Эутирокс, сделайте дополнительный контроль ТТГ через 2 месяца.

3. Одновременный приём с препаратами кальция, железа, алюминия приводит к снижению всасывания левотироксина, поэтому действующая концентрация вещества оказывается меньше, чем нужно.

• 
  Совет. Если есть необходимость принимать лекарства, которые могут влиять на всасывание тироксина, стоит сделать интервал между таблетками не менее 4 часов, лучше левотироксин пить утром, а остальные лекарства – днём или вечером.


4. Приём продуктов, ухудшающих всасывание левотироксина: кофе, грейфрут, соевые продукты, папайя.


5. Сопутствующие желудочно-кишечные заболевания: заражение хеликобактер пилори, непереносимость лактозы, синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз, целиакия, атрофический гастрит. Все эти болезни снижают всасывание тироксина.


6. Приём лекарственных препаратов влияющих на синтез белков, которые переносят тироксин: эстрогенов, тамоксифена, андрогенов, больших дозы глюкокортикостероидов, противоэпилептических средств, рифампицина, некоторых антидепрессантов. Эти препараты тоже способствуют снижению действующей концентрации гормона в организме человека.


7. Сопутствующая надпочечниковая недостаточность. Сочетание аутоиммунного поражения надпочечников и щитовидной железы встречается при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2 типа. Болезнь встречается редко, у одного-двух человек из 100 000. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

• 
  Совет. Заподозрить недостаточность надпочечников можно при непонятном снижении веса, тошноте, низком артериальном давлении, низком сахаре крови, потемнении кожи или складок кожи. Если есть сомнения – обратитесь к врачу раньше назначенного времени.


Регулярно контролируйте уровень ТТГ в крови при приёме левотироксина:

• 
  после изменения дозы левотироксина – через 1,5–2 месяца,

• 
  при достижении целевого уровня ТТГ и компенсации гипотиреоза – каждые 6–12 месяцев.


  Информацию для Вас подготовила:

Гречкина Алла Павловна, врач-эндокринолог. Ведет прием в корпусе клиники на Озерковской.




Возврат к списку публикаций

Услуги

• 
  Анализы на гормоны
• 
  Гестационный сахарный диабет
• 
  Гиперпаратиреоз: причины, формы, лечение заболевания
• 
  Заболевания щитовидной железы
• 
  Исследования фосфорно-кальциевого обмена
• 
  Лечение диабета
• 
  Лечение нарушений обмена веществ
• 
  Нарушения работы гипофиза
• 
  Обследование надпочечников
• 
  Обследование щитовидной железы
• 
  Остеопороз: симптомы, диагностика и лечение
• 
  Причины и лечение сахарного диабета 2 типа
• 
  Сахарный диабет 1 типа: симптомы и лечение
• 
  Эндокринные заболевания при беременности: причины, диагностика и лечение

Вопрос-ответ: Эндокринолог — Институт Здоровья в Люберцах


Сегодня, на самые частые вопросы в области эндокринологии отвечает врач эндокринолог Юстелис Ксения Валерьевна. Узнать стоимость приема специалиста и записаться на консультацию можно в разделе эндокринолог.

---

В каких продуктах содержится йод полезный для щитовидки?


В основном, в морепродуктах, но для человека, который находится в йоддефиците, этого слишком мало. Необходимы специальные йодосодержащие препараты с правильно подобранной дозировкой.


Стоит отметить, что в целях профилактики дефицита микроэлемента употребление йодосодержащих продуктов оправдано, для этого подойдут морская рыба, креветки, морская капуста, яйца и молочные продукты – их нужно кушать в достаточном количестве.

За что отвечают надпочечники в организме?


Надпочечники вырабатывают разные гормоны. В первую очередь, они отвечают за нашу энергию. Есть такое понятие, как «надпочечниковая недостаточность» — когда вырабатывается очень мало кортизола. В этом случае, пациент с самого утра ощущает бесконечную слабость. Надпочечники отвечают также за кожные проявления – стрии(растяжки) и пигментации. И если у человека высокое давление, мы обязательно проводим диагностику надпочечников на наличие в них каких-либо образований и на избыточную выработку гормонов.

Как понять, что щитовидка увеличена, какие симптомы?


Визуальное увеличение щитовидной железы – уже симптом. Это признак того, что что-то не в порядке в организме. Иногда увеличение щитовидной железы заметно только на УЗИ или при пальпации – зависит от степени:

1. Нулевая, когда у человека нет увеличения.
2. Первая, определяется с помощью УЗИ или врачом наощупь.
3. Вторая – когда увеличенную область щитовидной железы можно заметить при разговоре с пациентом.


Причин много:

• Избыток выработки гормонов: человек может ощущать снижение массы тела на фоне привычного образа жизни, сердцебиение;
• На фоне воспалительного процесса;
• При недостатке йода;
• При наличии образований в щитовидной железе;
• На фоне, наоборот, сниженной выработки гормонов;

Как похудеть при болезни щитовидной железы?


При нормализации гормонального фона нормализуется и вес – и проблему нужно искать в другом месте:

• переедание, низкая физическая активность;
• возможно, проблема в гипофизе – вырабатывается в большом количестве пролактин;
• проблемы в надпочечниках тоже могут провоцировать набор веса.

Как правильно питаться при сахарном диабете?


При диабете у человека повышается уровень глюкозы крови на фоне дефекта секреции инсулина (который “гасит” глюкозу), его действия или совместного воздействия двух факторов. Поэтому мы рассматриваем все продукты на количественное содержание углеводов, повышающих уровень сахара. И если питаться продуктами с низким количеством углеводов, то сахар крови будет значительно меньше, на фоне чего риск возникновения осложнений сахарного диабета меньше.

Как проверить работу надпочечников?


Сначала назначается анализ крови и дополнительно — слюны и мочи. И только если гормональный фон не в порядке – направляем на КТ надпочечников. Заметьте, не УЗИ и МРТ, а именно компьютерная томография, т.к. дает наиболее полную картину.

Как распознать проблемы с щитовидной железой у женщин?


Сделать УЗИ щитовидной железы и сдать анализ крови натощак. Существует 3 стандартных анализа: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный. В зависимости от жалоб и от того, что покажет УЗИ, можем попросить дополнительно сдать анализы на различные антитела.

Как снизить сахар при сахарном диабете?


Снизить сахар можно снизив массу тела.

Чувствительность к собственному инсулину (диабет 2го типа) или к инсулину в инъекциях (диабет 1го типа или инсулинозависимый 2го типа) заметно улучшается, если человек с ожирением снижает массу тела на 5 и более килограмм. Если масса тела у пациента в пределах нормы, уменьшаем количество съеденных углеводов или корректируем терапию.

Как считать хлебные единицы при сахарном диабете?


Хлебные единицы – что это такое? Взяли все продукты, посмотрели, сколько в них углеводов и приравняли их к хлебу — самому распространенному продукту. Выяснили, что в куске хлеба 10-12 г углеводов и решили, что такой кусок хлеба будет равен одной хлебной единице.

Соответственно рассмотрели все остальные продукты: в каком количестве продукта тоже будет 10-12 грамм. Взяли картошку, размером с куриное яйцо и выяснили, что там тоже 10-12 г углеводов. В двух конфетах – тоже 10-12 г. И все эти продукты распределили в зависимости от содержания углеводов. Одну хлебную единицу округлили и приняли, как 10 г углеводов. Так, если из тарелки риса человек съел 6 ложек – это будет 3 хлебные единицы, т.к. в одной хлебной единице содержится две ложки отварного риса. Съев одну картошку – он съел одну хлебную единицу. Картошку и один кусочек хлеба – съел 2 хлебные единицы.

Есть продукты, которые не содержат углеводов, или содержат очень мало – такие мы даже не считаем. Например, кусок мяса, кусок твердого сыра, творог не содержат хлебные единицы. Все употребляемые продукты нужно рассматривать в хлебных единицах.

Как часто нужно делать УЗИ щитовидки?


Если у пациента есть какие-то жалобы, и он никогда не делал УЗИ – нужно сделать обязательно. Если на УЗИ все в норме, в следующий раз я бы рекомендовала делать УЗИ щитовидной железы не раньше чем через 3 года. Если у человека есть какая-то патология – УЗИ щитовидной железы назначается раз в полгода или в год в зависимости от диагноза.

Какие анализы назначает эндокринолог?


При первичном приеме, чтобы не назначать лишних анализов, сначала слушаем жалобы, смотрим, как давно пациент сдавал кровь и на что. Далее чаще всего назначаю анализы: сахар (глюкоза), ТТГ, железо ферритин, общий анализ крови, кортизол, пролактин, мужчинам тестостерон.

Какие анализы нужно сдать, что бы исследовать функцию щитовидной железы?


Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный и антитела в зависимости от того, что мы подозреваем у пациента.

Какие витамины нужны при гипертиреозе?


Гипертиреоз – это состояние, сопровождающееся избыточной выработкой гормонов щитовидной железой. Тироциты (клетки щитовидной железы) очень любят йод. Если будем употреблять йод – она будет еще больше вырабатывать гормоны. Соответственно, йод точно исключаем. При данной патологии я бы рекомендовала специально для щитовидной железы никакие витамины не пить – она и так активно работает при гипертиреозе. Есть какие-то жалобы, например, на выпадение волос – конечно, витамин D. Все остальное – в зависимости от жалобы. Но именно для щитовидной при гипертиреозе ничего не надо, а надо лечить препаратами, направленными на подавление избыточной функции щитовидной железы.

Какие должны быть размеры щитовидной железы?


У женщин до 18 кубических см, у мужчин – до 25, у детей – в зависимости от возраста и веса.

Какие ограничения после удаления щитовидной железы, что можно есть и пить?


При удалении щитовидной железы назначается заместительная гормональная терапия, т.к. тироксин перестает вырабатываться организмом, его в правильно подобранной дозировке необходимо ежедневно получать из медикаментов. Если терапия подобрана правильно – гормональный фон нормализуется, и пациент в остальном ничем не отличается от здорового человека.

Какие последствия удаления щитовидной железы у женщин?


Такие же, как и у мужчин – нужно просто каждый день примерно за 30 минут до завтрака принимать тироксин (дозировка индивидуально подбирается врачом).

Какие препараты принимают при гипертиреозе?


Блокаторы щитовидной железы – препараты, которые снижают избыточную продукцию гормонов щитовидной железы. Дозировка препаратов индивидуально подбирается врачом под регулярным контролем анализов крови.

Какие фрукты можно есть при сахарном диабете?


Все фрукты содержат примерно одинаковое количество углеводов. Поэтому, если человеку очень нравятся бананы, я бы не стала их запрещать, но ограничила бы размер порции и обязательно на фоне регулярного контроля глюкозы крови. Абсолютно все фрукты поднимают сахар, поэтому человеку нужно выбрать, что он больше любит и употреблять это в небольшом количестве.

Какой сок можно пить при сахарном диабете?


Иногда людям с сахарным диабетом нужно поднять сахар – такое тоже бывает – здесь подойдет любой фруктовый сок. Причем поднимают они все сахар почти одинаково. Если человеку с сахарным диабетом глюкозу поднимать не надо, но очень хочется сока – пускай выпьет, но в небольшом количестве и под контролем уровня гликемии (сахара) . Вместо фруктового сока лучше предпочесть овощной, в нём углеводов в два раза меньше.

Можно ли есть арбуз, дыню, вишню при сахарном диабете?


Если человеку очень хочется поесть арбуз — я бы не стала это запрещать, но ограничила бы размер порции и обязательно под контролем уровня глюкозы.

Можно ли есть яйца при сахарном диабете?


Употребление яиц в умеренном количестве не повысит уровень сахара, но важно знать нет ли у пациента осложнений сахарного диабета, при наличие диабетической нефропатии употребление белка, который содержится в яйцах, необходимо ограничить.

Можно ли пить молоко при сахарном диабете?


Если человеку очень хочется выпить молока — я бы не стала это запрещать, но ограничила бы объем порции в зависимости от наличия осложнений сахарного диабета со стороны почек.

Можно ли пить чай при сахарном диабете?


Можно. Чай (без сахара, молока и плюшек) не содержит хлебных единиц, то есть не поднимет уровень сахара.

Мможно ли есть клубнику при сахарном диабете 2го типа?


Можно при любом диабете, но в небольших количествах и под дополнительным контролем уровня гликемии.

Можно ли есть капусту при гипертиреозе?


Никакой связи не выявлено. Можно.

Можно ли есть сало при сахарном диабете?


В небольших количествах – можно. Так же, как и всем остальным. Сало почти не влияет на сахар. Оно влияет на разные осложнения при сахарном диабете. В каждом случае надо ориентироваться на конкретного пациента. Если у него только чуть-чуть повышен сахар, и он любит сало – лучше съесть немножко, чтобы потом не “сорваться” и не съесть большой кусок.

Я редко говорю пациентам: ”Вам нельзя это кушать”. Обычно мы обсуждаем, почему употребление данного продукта плохо сказывается на здоровье и ограничиваем порцию до размера «можно попробовать».

Какой уровень ТТГ при гипертиреозе?


Необходимо держать уровень ТТГ в пределах 0,4-2,5. Лабораторно часто видим норму до 4, но на самом деле при любом лечении, при беременности и вообще для хорошего качества жизни лучше, когда он меньше 2,5. Т.е. нижняя граница нормы: 0,4, верхняя — 2,5.

Может ли влиять работа щитовидной железы на вес?


Может, если гормональный фон не нормальный. При гипотиреозе щитовидная железа работает плохо и недостаточно вырабатывает тироксин, чем замедляет метаболизм. Если по анализам подтверждаем, что ттг высокий, назначаем дополнительные препараты, и уже при нормализации гормонального фона человек не должен набирать массу тела.

Можно ли похудеть при гипотиреозе?


При нормализации гормонального фона нормализуется и вес. Если проблема осталась, проблему нужно искать в другом месте:

• переедание, низкая физическая активность;
• возможно, проблема в гипофизе – вырабатывается в большом количестве пролактин;
• проблемы в надпочечниках тоже могут провоцировать набор веса.


Надо искать причину.

Может ли человек жить без надпочечников?


Может обязательно на фоне заместительной терапии теми гормонами, которые раньше вырабатывали надпочечники.

Можно загорать при заболевании щитовидной железы?


Если это не злокачественное образование – можно.

Можно ли вылечить гипертиреоз без гормонов?


Гипертиреоз может возникнуть на фоне лечения другими медикаментами. Например, на фоне приёма Кордарона (очень важный препарат, назначаемый кардиологами) может развиться тиреотоксикоз, после отмены препарата избыточная выработка гормона прекращается. Но если гипертиреоз не вызван приемом каких-то медицинских препаратов – не получится его вылечить просто травками и народными методами.

Можно ли ехать на море с заболеванием щитовидной железы?


Смотря с каким – надо сделать УЗИ и сдать гормоны. Если гормональный фон компенсирован, а в щитовидной железе нет злокачественных образований – можно ехать на море.

Можно ли забеременеть при гипертиреозе?


Забеременеть можно, но процесс вынашивания будет сложным. Возможны пороки развития у плода, и потребуется медикаментозная терапия. Но не стоит путать с гестационным, когда щитовидная железа начинает вырабатывает очень много гормонов после прикрепления плодного яйца. Многие путают данное состояние с тиреотоксикозом, которое необходимо лечить медикаментозно.

Если пациентка более 1,5 лет наблюдается с тиреотоксикозом, перед планированием беременности заранее обсудить с врачом дополнительные методы лечения.

Можно ли загорать при гипертиреозе?


Компенсированный или некомпенсированный? Если мы впервые выявили человека заболевание, и он еще не скомпенсирован – у него трясутся руки, учащенное сердцебиение, снижение массы тела, то далеко от врача его отпускать не рекомендовано. Если компенсированный гипертиреоз ( пациент наблюдается у врача, принимает препараты в правильной дозировке) противопоказаний нет, он рассматривается как здоровый пациент.

Можно ли заниматься спортом при болезни щитовидной железы?


Смотря на сколько болезнь скомпенсирована. Заболевания щитовидной железы разные. Если препаратами все компенсировано – можно заниматься под наблюдением врача. Среди спортсменов есть люди даже с сахарным диабетом, они выступают на олимпийских играх и занимают отличные места. Под контролем врача их заболевание компенсировано. Так же и у людей с заболеваниями щитовидной железы. При отличной компенсации конечно разрешены занятия спортом.

На какой день цикла можно делать УЗИ щитовидки?


Не зависит от дня цикла.

Передается ли сахарный диабет по наследству?


Скорее, увеличивается вероятность – чем больше кровных родственников с сахарным диабетом, тем выше шанс, что у ребенка он тоже будет – но не обязательно. Например, если у мамы есть диабет, а у папы нет – процент того, что у детей будет диабет – не такой большой, как если бы оба родителя болели сахарным диабетом. И даже если и у мамы и у папы диабет — не факт, что и у ребенка будет, но это возможно процентов на 50.

Положена ли инвалидность при сахарном диабете?


Да, положена, но зависит от типа. Допустим, при первом типе диабета инвалидность точно положена, а при втором – если есть какие-либо осложнения. Т.е. не при всех случаях.

Почему нельзя йод при гипертиреозе?


Потому что клетки, которые вырабатывают тироксин (клетки щитовидной железы) очень любят йод. А гипертиреоз — это состояние, когда и так очень много гормонов. Соответственно, если мы даем человеку йод – клетки начинают еще больше вырабатывать гормон тироксин, на фоне чего ухудшается течение этого заболевания и возникают разные симптомы. Такие как тремор рук, снижение массы тела, сердцебиение.

Можно ли принимать рыбий жир при гипертиреозе?


Необходимо читать полный состав препарата. Если есть дополнительно йод, то препарат употреблять нельзя. Если нет, скорее препарат будет не вреден для щитовидной железы. Обязательно надо полный состав препарата изучать.

Можно ли йод при гипертиреозе?


Нельзя, потому что клетки, которые вырабатывают тироксин, клетки щитовидной железы – они очень любят йод, а гипертиреоз это состояние, когда и так очень много гормонов. Соответственно, если мы даем человеку йод – клетки начинают еще больше вырабатывать гормон тироксин, на фоне чего ухудшается течение заболевания и возникают разные симптомы. Такие как тремор рук, снижение массы тела, сердцебиение.

Почему при гипертиреозе выпадают волосы?


Надо искать, нет ли недостатка витаминов – в первую очередь витамина D. Что важно: если бы не было гипертиреоза, то у пациента не так сильно выпадали бы волосы – гипертиреоз усугубляет проблему, но не является первопричиной.

Что вызывает сахарный диабет?


Самая популярная причина – ожирение, либо избыток массы тела. Разные дефекты самой поджелудочной железы. Она вырабатывает инсулин, и если есть какие-то патологические состояния – не может выработать его в нужном количестве, когда бэта-клеточки вырабатывающие инсулин травмированы. Есть антитела, которые передаются от мамы или ребенок переболел какой-нибудь инфекцией, что дало осложнения на поджелудочную, и она перестала вырабатывать инсулин.

Что делать при увеличении щитовидной железы 3 степени?


Вообще, есть три группы: 0я, 1я и 2я. Видимо, речь идет о 2й. Первым делом надо сделать УЗИ и сдать гормоны, чтобы понять, в какую сторону отклонения. Если гормонов много – подавить их блокаторами, если мало – дать ей эти гормоны из-за чего она так увеличилась. Необходимо исключить дефицит йода и увеличение железы за счёт наличия в ней дополнительных образований.

Щитовидная железа давит на горло что делать?


Сделать УЗИ и посмотреть на сколько она увеличена и нет ли сдавливания внутренних органов. Если сдавливания нет – все равно сдать дополнительные анализы. Если и там все чисто – идти к неврологу, потому что очень часто люди с нервными переживаниями жалуются на приступы удушья и сдавливание в области в шее. В 50 % это оказываются неврологические заболевания. Тогда невролог назначает лечение и дискомфорт больше не беспокоит.

Воздействие беременности на сердечно-сосудистую систему: первый кардиологический стресс-тест

 

Воздействие беременности на сердце женщины, особенно в отношении изменения ее липидного профиля и риска развития гестационного сахарного диабета или преэклампсии, иногда может предсказать ее будущее сердечно-сосудистый (СС) статус. Таким образом, состояние беременности может служить «сердечным стресс-тестом», который может предупредить ее лечащего врача о потенциальных сердечно-сосудистых проблемах, которые, возможно, можно предотвратить или смягчить.

Ключевые слова: беременность, липидный профиль, гестационный диабет,

преэклампсия, сердечно-сосудистые заболевания

После наступления беременности женщина, скорее всего, сосредоточится на здоровье своего растущего плода; она не обязательно может учитывать влияние беременности на свое здоровье, за исключением того, как это может повлиять на ее будущего ребенка. По сути, однако, беременность может оказать сильное влияние на здоровье женщины и, по сути, может стать ее первым «кардиальным стресс-тестом». Даже у здоровой женщины во время беременности повышается уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ) и, возможно, артериального давления (АД). Женщина, которая набирает избыточный вес или ведет неправильный образ жизни во время беременности, может усилить уже происходящие метаболические изменения и подвергнуть ее риску развития гестационного сахарного диабета (ГСД) или преэклампсии. Эти события могут не только поставить под угрозу исход беременности, но и увеличить риск развития у женщины сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем.

Сердечно-сосудистый статус женщины во время беременности дает ее лечащему врачу (HCP) представление о том, как ее организм может реагировать как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, когда она испытывает сильный физический стресс. Начало ГСД или артериальной гипертензии (АГ; признак преэклампсии) во время беременности может предоставить медицинским работникам уникальную возможность выявить молодых женщин, которые могут подвергаться повышенному риску развития ССЗ в будущем. ¹ Следует отметить, что положительная связь ГСД и преэклампсии с постбеременным сердечно-сосудистым риском может быть в значительной степени обусловлена ​​факторами риска до беременности, такими как ожирение, дислипидемия и АГ, а не отражением прямого влияния осложнения беременности . ¹ Но эти факторы риска до беременности могут не проявляться клинически до тех пор, пока беременность не создаст особую нагрузку на сердце.

Нормальные метаболические изменения во время беременности

Во время беременности метаболизм матери адаптируется для обеспечения роста и развития плода. ² Этот процесс можно разделить на две фазы: фаза 1 включает первый и второй триместры, а фаза 2 включает третий триместр. Во время фазы 1 потребности плода в энергии ограничены, но запасы висцерального жира у матери увеличиваются. Этот последний эффект частично объясняется изменениями поведения матери, включая гиперфагию и усиление липогенеза жировой ткани. Также во время фазы 1 чувствительность к инсулину нормальная или слегка улучшенная, с нормальной периферической чувствительностью к инсулину и нормальным базальным производством глюкозы в печени. ² В условиях такой метаболической среды связанные с беременностью эндокринные изменения (например, повышение уровня эстрогена, прогестерона и кортизола) способствуют липогенезу и накоплению жира. ²

Во время второй фазы беременности анаболическое состояние переходит в катаболическое. ² Повышение резистентности к инсулину приводит к повышению активности гормоночувствительной липазы и снижению активности липопротеинлипазы, что, в свою очередь, приводит к заметному увеличению скорости липолиза и увеличению поступления свободных жирных кислот в печень. Свободные жирные кислоты направляются на синтез печеночных ТГ и повышенную секрецию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ² В то же время эстрадиол увеличивает выработку ЛПОНП в печени, способствует выработке аполипопротеина A1 (Apo A1) и снижает активность печеночной липазы, что приводит к увеличению выработки липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). ²

Изменения профиля липидов во время беременности

Концентрация липидов в плазме крови заметно повышается по мере увеличения срока беременности. ² Например, концентрации ТС и ТГ в плазме повышаются на 25-50% и 200-400% соответственно. Повышение уровня ТГ происходит в основном за счет ТГ ЛПОНП, которое возрастает в три раза между концом первого триместра и поздними сроками беременности. ЛПОНП состоят из двух фракций: ЛПОНП1, который секретируется печенью для снабжения тканей жирными кислотами ТГ в постабсорбционном состоянии, и ЛПОНП2, который является основным предшественником переносящих холестерин частиц липопротеинов средней плотности и липопротеинов низкой плотности. липопротеины плотности (ЛПНП). По мере увеличения уровня ТГ в плазме с увеличением срока беременности ЛПОНП1 и ЛПОНП2 увеличиваются в среднем в четыре раза.

Обилие ЛПОНП-ТГ обусловлено их повышенной продукцией печенью и
замедленным липолизом в присутствии повышенной активности белков-переносчиков эфиров холестерина, что имеет место в середине беременности. Обмен ТГ на этерифицированный холестерин облегчается между ЛПОНП и либо ЛПНП, либо ЛПВП. ТГ накапливаются во фракциях липопротеинов более высокой плотности, ЛПНП и ЛПВП. ³ К третьему триместру большинство женщин имеют профиль липидов, который считается высокоатерогенным в небеременном состоянии. ^4,5

При нормальной беременности уровни холестерина ЛПВП (ХС-ЛПВП) повышаются к концу первого триместра и достигают пика в конце второго триместра (общее повышение около 40%). ²
Повышение ХС-ЛПВП в основном связано с повышением концентрации эстрогена, который способствует выработке аполипопротеина А1 и снижает активность печеночной липазы. На поздних сроках беременности повышенный уровень ТГ отрицательно влияет на состав ЛПНП, вызывая сдвиг в сторону мелких плотных частиц, которые более атерогенны. Концентрация холестерина ЛПНП повышается примерно на 70% во время нормальной беременности. После родов женщины могут ожидать, что показатели их липидов вернутся к норме в период от 4 недель до 3 месяцев.

Эффекты преувеличенных изменений липидов: гестационный диабет и преэклампсия

Дополнительные метаболические стрессы у матери, такие как ожирение и другие факторы риска СД, могут усугубить изменения в метаболизме липопротеинов, которые имеют место при нормальной беременности. ²

Например, беременные женщины с ожирением, по сравнению с более худыми, имеют более высокие уровни ТГ и ХС ЛПОНП в сыворотке крови и более низкие уровни ХС ЛПВП. ² Это нарушение регуляции метаболизма липидов у матери может предрасполагать их к ГСД и преэклампсии.

Гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет определяется как любая степень непереносимости глюкозы, впервые выявленная во время беременности. ² От 4 до 9% беременных страдают ГСД. При нормальной беременности нормальное развитие резистентности к инсулину компенсируется повышенной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы. У женщин с ГСД наблюдается дисбаланс между резистентностью к инсулину и способностью к секреции инсулина, что приводит к повышению уровня циркулирующей глюкозы. Недавнее исследование показало, что в течение первого триместра беременности у женщин с относительно более низким уровнем адипонектина, адипокина, предположительно обладающего сенсибилизирующими к инсулину свойствами, чаще развивалась резистентность к инсулину и ГСД. ⁶ Преэклампсия
Это состояние, которое характеризуется повышенным АД и, в большинстве случаев, большим количеством белка в моче, встречается у 2–4% беременных. ² Хотя причина и патогенез преэклампсии окончательно не установлены, гиперлипидемия при нормальной беременности (т. е. повышенный уровень ОХ и ТГ) становится более выраженной у женщин, у которых развивается преэклампсия. Преувеличенное повышение уровня ТГ приводит к увеличению продукции малых плотных ЛПНП (почти в 3 раза выше уровня, наблюдаемого при нормальной беременности) и снижению ХС-ЛПВП. Этот липидный профиль может способствовать эндотелиальной дисфункции.

Ситуация осложняется тем, что факторы, высвобождаемые из плаценты, усиливают периферический липолиз, который уже стимулируется гормоночувствительной липазой, что приводит к повышенному притоку свободных жирных кислот в печень. Эти свободные жирные кислоты в первую очередь направляются на синтез ТГ в печени, что приводит к увеличению секреции липопротеинов, богатых ТГ. Накопление ТГ происходит в гепатоците, когда этот путь насыщен. Повышенные концентрации ЛПОНП1 в кровотоке стимулируют выработку атерогенных липопротеинов. Этот путь играет роль в формировании насыщенных липидами макрофагов (пенистых клеток) в спиральных артериях базальной децидуальной оболочки и может быть вовлечен в усиление плацентарной продукции провоспалительных медиаторов при преэклампсии.

Использование гиполипидемических препаратов во время беременности

Женщины с ранее диагностированной гиперлипидемией, которые забеременели во время приема статинов, должны немедленно прекратить это лечение. ^7,8 Статины относятся к категории препаратов X; то есть они противопоказаны беременным женщинам с положительными признаками серьезных аномалий плода у животных. В качестве препаратов категории С следует избегать применения фибратов (например, гемфиброзила, фенофибрата), эзетимиба, никотиновой кислоты и отпускаемых по рецепту этиловых эфиров омега-3-кислот во время беременности; исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод. Секвестрант желчных кислот холестирамин относится к категории C, но колесевелам, секвестрант желчных кислот категории B, можно безопасно использовать при беременности. Сообщалось, что этот агент снижает LDL-C примерно на 15%. ⁷

Благотворное влияние грудного вскармливания на липидный профиль матери

Тело женщины продолжает меняться после родов. Всем женщинам следует рекомендовать исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни. ⁹ Как указывалось ранее, во время беременности накапливается висцеральный жир, повышается резистентность к инсулину и уровни липидов и ТГ. Эти изменения, по-видимому, исчезают быстрее и полнее при лактации. ¹⁰ Данные нескольких крупных когортных исследований показывают, что грудное вскармливание благотворно влияет на ожирение, липидный и гомеостаз глюкозы. ¹⁰ Исследователи обнаружили защитную связь между продолжительностью грудного вскармливания и частотой гиперлипидемии, АГ, СД 2 типа, метаболическим синдромом и инфарктом миокарда (ИМ). ¹¹

Во время беременности в физиологии женщины происходят кардинальные изменения, поскольку она приспосабливается к требованиям «метаболизма за двоих». Эти изменения поддерживают развивающийся плод
и позволяют накапливать запасы энергии в ожидании лактации. Это накопление характеризуется хорошо описанным увеличением висцерального жира, выработки инсулина, резистентности к инсулину и уровней циркулирующих липидов. Считается, что после рождения лактация играет центральную роль в мобилизации этих накопленных запасов жира и перезагрузке материнского метаболизма, тем самым снижая материнский риск метаболических заболеваний. Чем дольше женщина кормит грудью, тем полнее она избавляется от этих накопленных запасов. И наоборот, когда женщина не кормит грудью, неблагоприятные метаболические изменения сохраняются в течение более длительного периода времени, увеличивая риск ее заболевания. ¹¹

Влияние ГСД и преэклампсии на здоровье матери в будущем

Женщины с гестационой глюкозурией или ГСД в анамнезе, вероятно, будут иметь более высокие уровни глюкозы и инсулина натощак через много лет после беременности. ¹² Почти у 50% женщин с ГСД в анамнезе развивается СД 2 типа в течение 10 лет. Спустя почти два десятилетия после беременности женщины с гестацион- ной АГ или преэклампсией в анамнезе по сравнению с женщинами с нормотензией во время беременности имеют повышенный индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и АД.

У женщин с преэклампсией в анамнезе по сравнению с женщинами без преэклампсии в два раза выше вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца, ИМ, сердечной недостаточности). ¹³ У этих женщин также выше вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний в более раннем возрасте. Хотя преэклампсия является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, который нельзя изменить, беременные женщины могут помочь предотвратить преэклампсию, в первую очередь, ограничивая увеличение веса. Женщинам с преэклампсией в анамнезе следует уделять особое внимание контролю других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, высокий уровень холестерина ЛПНП, низкий уровень холестерина ЛПВП, АГ) по мере их старения.

В рамках Avon Longitudinal Study of Parents and Children исследователи изучили ассоциации сахарного диабета беременных (прегестационный сахарный диабет, ГСД и глюкозурия) и гипертензивных расстройств беременных (ГДП; гестационный гипертензия и преэклампсия) с широким спектром факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, измеренных через 18 лет после беременности (средний возраст на момент оценки исхода 48 лет) в проспективной когорте из более чем 3000 женщин. ¹² Беременность СД был связан с более высокими концентрациями глюкозы через 18 лет после беременности, даже когда контролировались потенциальные искажающие факторы, включая ИМТ до беременности. Кроме того, СД беременных был связан с более высоким уровнем глюкозы; ГСД и глюкозурия были связаны с более высоким уровнем инсулина и проинсулина; а глюкозурия была связана с более высокими уровнями ТГ. Как гестационная АГ, так и преэклампсия были связаны с большим количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний через 18 лет после беременности: более высокий ИМТ, окружность талии, систолическое и диастолическое АД, инсулин, проинсулин и ТГ, а также более низкий уровень холестерина ЛПВП.

Эти результаты позволяют предположить, что преэклампсия по сравнению с ГСД является более сильным маркером сердечно-сосудистых заболеваний в будущем; в исследовании преэклампсия была связана с большим количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как ГСД был связан с большей гликемией в более позднем возрасте. ¹² Результаты также предполагают, что механизмы, лежащие в основе этих ассоциаций, различны; в исследовании СД беременных и ГБП были связаны с различными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, то, как женщина себя чувствует во время беременности, может служить ранним кардиологическим стресс-тестом, выявляющим будущий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Клинические рекомендации

До зачатия
Медицинские работники должны рекомендовать женщинам в возрасте 20 лет и старше, которые рассматривают возможность беременности и которые не измеряли липидный профиль в течение последних 5 лет, пройти этот скрининг. ¹⁴ Женщинам, у которых показатели липидов выходят за пределы нормы, следует изменить образ жизни и, при необходимости, назначить лекарства для нормализации показателей, прежде чем пытаться забеременеть. Женщин с нарушением холестерина, таким как семейная гиперхолестеринемия (СГ), аутосомно-доминантным заболеванием, следует проконсультировать о риске беременности для их собственного здоровья, а также о возможности передачи этого расстройства будущим детям. ¹⁵ Женщина с гетерозиготной СГ имеет 50% шанс передачи мутантного гена каждому ребенку. Женщина с гомозиготной СГ, гораздо более тяжелой формой СГ, чем гетерозиготная СГ, обязательно передаст копию мутировавшего гена и, следовательно, гетерозиготную СГ своим детям. Медицинские работники должны рекомендовать женщинам, принимающим статины, фибраты или эзетимиб, которые пытаются забеременеть (или которым стало известно, что они беременны), немедленно прекратить прием лекарства и связаться с врачом, который его прописал.

Во время беременности
Беременных женщин необходимо консультировать по поводу необходимого набора веса и давать рекомендации по питанию. Умеренные аэробные упражнения (150 минут в неделю) безопасны и подходят для большинства беременных женщин. Женщинам, ведущим малоподвижный образ жизни, страдающим ожирением или имеющим другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, следует проконсультироваться со своим врачом, чтобы определить необходимый уровень физической нагрузки и наблюдения.

Женщины, у которых показатели липидов сильно повышены в начале беременности (например, ОХ > 300 мг/дл, Х-ЛПНП > 190 мг/дл, ТГ >500 мг/дл) следует ежемесячно проверять липидный профиль. Они должны соблюдать диету, разработанную с учетом их аномалий липидов. Например, женщины с повышенным уровнем ТГ должны соблюдать диету с низким содержанием жиров и углеводов. ¹⁴
Беременных женщин следует проконсультировать относительно рекомендуемой прибавки в весе на основании их ИМТ до беременности: в общей сложности 11–20 фунтов, если они страдали ожирением до беременности, и 15–25 фунтов, если до беременности у них был избыточный вес. ¹⁶ Целью является снижение риска СД и ССЗ как у матери, так и у ребенка.

После родов
Грудное вскармливание рекомендуется для укрепления иммунной системы младенцев и помощи в снижении веса матери, что также может помочь снизить значения TC и TG у матерей. Кроме того, грудное вскармливание приводит к повышенной чувствительности матери к инсулину. Профили липидов следует назначать каждые 3 месяца женщинам, у которых показатели липидов были повышены во время беременности. Как и беременным женщинам, кормящим женщинам следует отложить использование средств, снижающих уровень холестерина, опять же, за исключением колесевелама. Статины, фибраты, эзетимиб и никотиновая кислота не рекомендуются для использования кормящими матерями. Через 6 месяцев после родов женщины, чей уровень холестерина ЛПНП >190 мг/дл и/или чей уровень ТГ >500 мг/дл через 6 месяцев после родов должен серьезно рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания, чтобы они могли принимать лекарства, снижающие уровень холестерина, для снижения сердечно-сосудистого риска.

Заключение

Внимание к сердечно-сосудистому здоровью женщины до зачатия, во время беременности и после родов позволяет медицинским работникам выявлять факторы риска, поощрять сердечно-здоровое поведение и эффективно и безопасно использовать фармакотерапию, когда это необходимо для лечения дислипидемии. Эта помощь может помочь снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с возрастом.

Курсы ведения беременных женщин могут дать медицинским работникам представление об их будущем сердечно-сосудистом здоровье. Выявление беременности с дисгликемией одновременно выявит женщин с повышенным последующим кардиометаболическим риском. отказ). При выявлении дисгликемической беременности или преэклампсии у медработников есть возможность не только контролировать состояние во время беременности, но и снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем с помощью целенаправленного вмешательства. Здоровье сердца относится к охране здоровья всех женщин, в том числе в репродуктивном возрасте.

Сюзанна Шугг — клинический специалист по липидам и член Национальной липидной ассоциации. Она руководит клиникой профилактической кардиологии в Summit Medical Group в Беркли-Хайтс, штат Нью-Джерси, и является адъюнкт-профессором Университета Рутгерса. Сюзанна основала и помогала в создании других клиник профилактической кардиологии в Соединенных Штатах, а также входит в правление фонда LP(a). Автор заявляет, что у нее нет финансовой заинтересованности или иных отношений с каким-либо коммерческим продуктом, упомянутым в этой статье.

Благодарность

Автор выражает особую благодарность Томасу Дейспрингу, доктору медицины, за его неоценимый вклад в мир липидологии, а также за его руководство и наставничество.

Ссылки
1. Romundstad PR, Magnussen EB, Smith GD, Vatten L. Артериальная гипертензия во время беременности и последующий сердечно-сосудистый риск. Тираж . 2010;122(6):579-584.

2. Худа С. С., Саттар Н., Фримен Д.Дж. Метаболизм липопротеидов и сосудистые осложнения при беременности. Клин Липидол . 2009;4(1):91-102.

3. Herrera E, Ortega-Senovilla H. Метаболизм липидов у матери во время нормальной беременности и его последствия для развития плода. Клин Липидол . 2010;5(6): 899-911.

4. Martin U, Davies C, Hayavi S, et al. Является ли нормальная беременность атерогенной? Clin Sci (Лондон) . 1999;96(4):421-425.

5. Lippi G, Albiero A, Montagnana M, et al. Липидный и липопротеиновый профиль при физиологической беременности. Лаборатория Клин . 2007;53(3-4):173-177.

6. Lacroix M, Battista MC, Doyon M, et al. Более низкие уровни адипонектина в первом триместре беременности связаны с повышенной резистентностью к инсулину и более высоким риском развития гестационного сахарного диабета. Лечение диабета . 2013; 36(6):1577-1583.

7. Женщины с СГ и беременностью. Сайт Фонда ФХ. 2014. http://
thefhfoundation. org/about-fh/women-with-fh-pregnancy/

8. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Высокий уровень холестерина — лекарства, которые вам помогут. Обновлено 23 февраля 2010 г. www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForWomen/ucm118595.htm

9. Всемирная организация здравоохранения. Питание. Эксклюзивное грудное вскармливание. 2014. www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/

10. Stuebe AM, Rich-Edwards JW. Гипотеза сброса: лактация и материнский метаболизм. Ам Дж Перинатол . 2009 г.; 26(1):81-88.

11. Schwartz EB, Ray RM, Stuebe AM, et al. Продолжительность лактации и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у матери. Акушер-гинеколог. 2009;113(5):974-982.

12. Fraser A, Nelson SM, Macdonald-Wallis C, et al. Ассоциации осложнений беременности с рассчитанным риском сердечно-сосудистых заболеваний и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в среднем возрасте: Продольное исследование родителей и детей Avon. Тираж . 2012;125
(11):1367-1380.

13. Рич-Эдвардс Дж. Прогнозирование беременности: что осложненные беременности говорят нам о будущем сердечно-сосудистом риске матери. Тираж. 2012; 125(11):1336-1338.

14. Группа экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых. Резюме третьего доклада группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (группа III по лечению взрослых). ДЖАМА . 2001;285 (19):2486-2497.

15. Национальные институты здоровья. Национальный исследовательский институт генома человека. 26 декабря 2013 г. www.genome.gov/25520184#al-5

16. Институт медицины. Увеличение веса во время беременности: пересмотр рекомендаций. 28 мая 2009 г.

17. Брюстер С., Зинман Б., Ретнакаран Р., Флорас С. Кардиометаболические последствия гестационной дисгликемии. J Am Coll Кардиол. 2013;62(8):677-684.

Дислипидемия при беременности — Американский колледж кардиологов

Введение

Беременность у здоровых женщин связана с нормальными изменениями липидного обмена, которые необходимы для роста и развития плода. Однако в условиях эпидемии ожирения мы все чаще сталкиваемся с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предшествующими гестации, а также с незамаскированными сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. Кроме того, в подгруппе беременных женщин с гестационной гипертензией и диабетом и/или преэклампсией наблюдается более выраженное нарушение атерогенного профиля липидов. Эти изменения в липогенезе были связаны с перинатальной заболеваемостью и смертностью в недавних исследованиях, которые открыли область дислипидемии во время беременности как горячую область для исследования исходов.

Нормальная беременность

Нормальная беременность связана с прогнозируемыми изменениями липидного обмена и повышением концентрации липидов по мере развития беременности. ^1,2 В течение первого триместра отмечается заметное отложение и гипертрофия материнских адипоцитов с повышенной экспрессией рецепторов инсулина, так что глюкоза доступна для удовлетворения метаболических потребностей растущего плода. ³ Увеличение материнского инсулина в дополнение к продукции прогестерона приводит к липогенезу со сниженным липолизом и повышенной выработкой липидов, которые затем транспортируются через плаценту и метаболизируются; это указывает на существенную роль липидов в нормальном развитии плода. ^1,2

В то время как общий уровень холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) повышается на протяжении всей беременности, ТГ, в частности, повышается непропорционально по сравнению с другими фракциями липидов, достигая в два-четыре раза уровня до беременности к третьему триместру. ¹ Однако эти изменения считаются в целом неатерогенными и после родов резко падают до уровня, существовавшего до беременности. ^1,4 Беременность также связана с изменениями состава и размера частиц ЛПНП. Предыдущие исследования показали, что по мере увеличения уровня ТГ происходит уменьшение общего размера ЛПНП с увеличением доли более мелких и плотных частиц ЛПНП, которые считаются более атерогенными. ^4,5

Уровни ХС-ЛПВП и уровни аполипопротеина А-I также повышаются во время нормальной беременности с пиковыми уровнями во втором триместре. Исследования показали потенциальный защитный эффект для матери, компенсирующий повышение уровня атерогенного холестерина ЛПНП и триглицеридов. ⁴ У повторнородящих женщин наблюдается относительное снижение уровня холестерина ЛПВП по сравнению с их первородящими женщинами. ⁵ Эти нарушения повышенных фракций ХС-ЛПНП при более низких уровнях ХС-ЛПВП, по-видимому, более выражены у женщин с гестационной гипертензией и диабетом, а также с преэклампсией. ^4,6  Кроме того, женщины с более высокими концентрациями мелких плотных фракций ЛПНП во время беременности, как правило, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. ⁵

Липопротеин (а)

Липопротеин [Lp(a)] уже давно признан важным фактором, определяющим прогрессирование коронарной болезни, и состоит из ЛПНП, ковалентно связанных с аполипопротеином (а) вдоль участка В100 . ^7,8 Хотя точная взаимосвязь повышения Lp(a) остается неясной, предыдущие исследования предполагали проатерогенный и протромботический эффекты. ⁸  Также существует гендерная предрасположенность, при которой одинаковый Lp(a) несет больший риск атеросклероза у женщин по сравнению с мужчинами того же возраста. ^7,9 Во время беременности уровни Lp(a) увеличиваются с увеличением гестационного возраста и, подобно другим липидным фракциям, снижаются до уровня, существовавшего до беременности, в течение шести месяцев после родов. ^7,10 Женщины с преэклампсией, как правило, имеют повышенный уровень Lp(a), однако ни одно исследование на сегодняшний день не продемонстрировало неблагоприятных исходов беременности с повышением концентрации Lp(a). ⁷

Липиды и риск преждевременных родов

Недавнее исследование ABCD показало, что атерогенные липидные профили в первом триместре повышают риск неблагоприятных исходов беременности, включая материнскую заболеваемость, смертность и преждевременные роды. ² Женщины, рожавшие раньше срока, также подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте, как и недоношенные новорожденные, которые либо слишком малы, либо слишком велики для своего гестационного возраста. ^7,11,12 Однако точная патофизиология этой взаимосвязи липидных нарушений до беременности и в первом триместре остается не полностью охарактеризованной.

В крупном европейском когортном исследовании, включавшем почти 4000 здоровых женщин без диабета со средним возрастом 30,9 ± 4,9 года, исследователи обнаружили, что повышенные уровни ТГ, но не уровни ТС, в течение первого триместра были независимо связаны с неблагоприятными последствия как для матери, так и для новорожденного. ² Эти неблагоприятные исходы определяются как гестационная гипертензия без протеинурии и преэклампсии у матери, а также недоношенные дети, слишком крупные для гестационного возраста. Авторы предполагают, что модификация образа жизни с акцентом на снижение веса и увеличение физической активности у этих женщин может предотвратить гипертензивные осложнения и преждевременные роды у этих женщин. ^2,13

В отдельном исследовании многоцентрового продольного наблюдательного исследования развития риска коронарных артерий у молодых взрослых (CARDIA) Катов и др. обследовали 1010 женщин, 49% из которых были афроамериканками, со средним возрастом 24 года. ¹¹ Выявлена ​​U-образная связь между уровнем липидов до беременности и риском преждевременных родов у здоровых женщин с нормальным артериальным давлением, не страдающих диабетом. Женщины с низким (<156 мг/дл) или высоким (>19 мг/дл) ТС до беременности.5 мг/дл) имели самую высокую частоту преждевременных родов между 34 и 37 неделями беременности, независимо от расы, индекса массы тела и паритета. Кроме того, не было доказанной связи между уровнями ХС-ЛПНП или ХС-ЛПВП до беременности и риском преждевременных родов. ¹¹

Однако пути низкого и высокого уровня ТС в отношении неблагоприятных исходов беременности весьма несопоставимы. Низкий уровень ОХС до беременности и на ранних сроках гестации связан с притупленным повышением концентрации ТГ и более высокой частотой задержки внутриутробного развития плода в дополнение к преждевременным родам. ^11,14 С другой стороны, более высокие уровни ТС как на ранних, так и на поздних сроках гестации могут представлять собой «проатерогенный фенотип» с повышенным риском преждевременных родов, однако также с повышенным сердечно-сосудистым риском в более позднем возрасте. ¹¹ Авторы предполагают, что беременность может функционировать как кардиометаболический стресс-тест у этих пациентов, а неблагоприятные репродуктивные события могут фактически представлять будущий сердечно-сосудистый риск.

Липиды и гипертензивные осложнения при беременности

Существует целый ряд гипертензивных расстройств, которые могут возникать во время беременности. Во-первых, это хроническая гипертензия, при которой зачатию предшествует повышение артериального давления. Гестационная гипертензия, с другой стороны, представляет собой повышенное кровяное давление без протеинурии во время беременности. Это может быть свидетельством основного гипертензивного расстройства, выявленного во время беременности и повышенного кардиометаболического стресса, или может разрешиться во время родов. Преэклампсия — это четко определенный синдром, определяемый впервые возникшей гестационной гипертензией и протеинурией, возникающий примерно в 5–8% беременностей и являющийся основным источником заболеваемости и смертности матери и плода. ^6,15,16 Когда преэклампсия становится связанной с неврологическим дефицитом, этот синдром известен как эклампсия, и показаны экстренные роды, учитывая чрезвычайно высокую материнскую и внутриутробную смертность.

Преэклампсия определяется как двухстадийный процесс, во время которого инициирующим механизмом на стадии 1 является неадекватное ремоделирование плацентарной сосудистой сети, приводящее к снижению плацентарной перфузии. ¹⁷ Гипоплазия сосудов матки в дополнение к материнским факторам генетики, гипертонии, диабета, ожирения, секреции андрогенов и черной расы приводит к материнским проявлениям преэклампсии с ассоциированной эндотелиальной дисфункцией и выраженным системным воспалением. ^16,17 Преэклампсия имеет различную градацию от легкой до тяжелой в зависимости от степени повышения артериального давления и протеинурии.15,16 Преэклампсия, связанная с более выраженной более 100 000/м ³ , а неврологический дефицит классифицируется как тяжелое заболевание. ^15,16,18

В нескольких исследованиях были выявлены проатерогенные закономерности концентрации липидов, которые предшествуют клиническим проявлениям преэклампсии. ^4,6,7,15 Женщины с преэклампсией, как правило, имеют повышенный уровень Lp(a), значение которого неясно. плотные атерогенные частицы ЛПНП. ^4,6,15 Повышенные фракции ЛПНП с более низким уровнем ХС-ЛПВП более выражены у женщин с гестационной гипертензией и диабетом, а также с преэклампсией. ^4,6 Кроме того, женщины с более высокими концентрациями малых плотных фракций ЛПНП во время беременности, как правило, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. ⁵ Дислипидемия, особенно в середине беременности, связана с легкой преэклампсией. ^6,15 Женщины с тяжелой преэклампсией, как правило, имеют низкие уровни холестерина ЛПНП с менее атерогенным профилем, что свидетельствует о различных патологических механизмах между легким и тяжелым заболеванием. ¹⁵

Липиды и сахарный диабет во время беременности

Подобно гипертонии, существует целый ряд диабетических заболеваний, возникающих во время беременности, включая ранее существовавший сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа и гестационный диабет.

Профили липидов у женщин с неосложненным предсуществующим СД 1 типа аналогичны таковым у здоровых женщин без диабета. ¹⁹ Однако в сочетании с другими материнскими метаболическими факторами риска, такими как ожирение, гипертония, плохой гликемический контроль и преэклампсия, СД 1 типа связан с более высокими уровнями ТГ в первом триместре и более низкими уровнями ЛПВП-Х по сравнению со здоровыми аналогами. . ^1,19,20

Существуют тонкие различия в СД 1 типа и сопутствующих заболеваниях, клиническая значимость которых неясна. Например, дисфункция почек и СД 1 типа связаны с более высокими фракциями ОХ и ЛПНП, в то время как женщины с плохим гликемическим контролем и СД 1 типа имеют более высокие уровни ТГ и более низкие ХС-ЛПВП без существенных изменений фракций ЛПНП по сравнению с нормой. ^19-21 Аналогичным образом женщины с ранее существовавшим СД 2 типа имеют более высокие уровни ТГ и более низкие уровни ХС-ЛПВП в течение первого триместра без значительных изменений уровней ХС-ЛПНП и Лп(а) по сравнению с нормой. ^1,19,21 У женщин с гестационным диабетом уровни ТГ и ОХ могли повышаться до неизменных уровней и стабильных фракций ЛПНП на протяжении всей беременности, хотя эти результаты были сомнительными. ^19-21

С другой стороны, материнское ожирение, с явным гестационным диабетом или без него, связано с атерогенными профилями липидов и неблагоприятными исходами беременности, частично из-за воспаления и эндотелиальной дисфункции. ^13,19 Беременность у женщин с ожирением чаще связана с повышенным уровнем ТГ и небольшими плотными фракциями ЛПНП с низким уровнем ХС-ЛПВП. ^19,21 Новорожденные, рожденные от матерей с ожирением, также имеют тенденцию быть крупными для гестационного возраста и могут иметь повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений в более позднем возрасте. ^9,19,22

Антигиперлипидемическая терапия при беременности

К сожалению, несмотря на известное положительное влияние многих антигиперлипидемических препаратов на атерогенные липидные профили и клинические исходы, исследований, проведенных при беременности, недостаточно. . На самом деле, беременных женщин обычно исключают из клинических испытаний. В результате рекомендации по лечению выраженной дислипидемии у беременных ограничены. Жирные кислоты омега-3 можно безопасно использовать во время беременности в качестве монотерапии, и они снижают уровень ТГ у матери. ^19,23 Никотиновая кислота (ниацин) снижает уровень ТГ, одновременно повышая уровень ЛПВП; однако он изучался только в отчетах о случаях беременности и поэтому не рекомендуется. ^23,24

Фибраты, которые снижают концентрацию ТГ, увеличивают клиренс ЛПНП и повышают уровень ХС-ЛПВП, также недостаточно изучены у беременных женщин и, соответственно, не рекомендуются. ^19,23 В исследованиях по применению ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, также известных как статины, во время беременности были получены противоречивые данные о тератогенности и врожденных пороках развития, поэтому их обычно не рекомендуют. ²³

Заключение

Беременность представляет собой уникальную возможность для выявления субклинической дислипидемии. Нормальная беременность характеризуется увеличением выработки липидов, что способствует здоровому развитию плода. Тем не менее, появляются данные о том, что наличие атерогенной дислипидемии до беременности и на ранних сроках гестации, характеризующейся высоким уровнем ТГ, небольшой плотностью ЛПНП и низким уровнем ХС-ЛПВП, повышает риск неблагоприятных исходов беременности, а также риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте. жизнь. Сопутствующие состояния преэклампсии, гестационной гипертензии и диабета, а также ожирение у матери могут усугубить эти неблагоприятные изменения в структуре липидов и клинических исходах.

Атерогенные липидные профили во время беременности также связаны с преждевременными родами и новорожденными, большими для гестационного возраста. Эти дети также, по-видимому, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте, что еще раз указывает на важность раннего выявления и изменения риска дислипидемии во время беременности. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить роль антигиперлипидемической терапии у беременных с дислипидемией.

---

Ссылки

1. Hadden DR, McLauglin C. Нормальный и ненормальный метаболизм матери во время беременности. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14(6):401.
2. Vrijkotte TG, Krukziener N, Hutten BA, et al. Липидный профиль матери на ранних сроках беременности, осложнения и исходы беременности: исследование ABCD. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(11):3917-25.
3. Эррера Э. Липидный обмен при беременности и его последствия у плода и новорожденного. Эндокринный 2002;19:43–55
4. Бело Л., Каслейк М., Гаффни Д. и др. Изменения размера ЛПНП и концентрации ЛПВП при нормальной и преэклампсии при беременности. Атеросклероз 2001;162:425-32.
5. Брицци П., Тоноло Г., Эспозито Ф. и др. Метаболизм липопротеинов при нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol 1999;181:430-4.
6. Enquobahrie DA, Williams MA, Butler CL, et al. Концентрация липидов в плазме крови матери на ранних сроках беременности и риск преэклампсии. Am J Hypertens 2004;17:574-81.
7. Fanshawe AE, Ibrahim M. Текущее состояние липопротеина (а) при беременности: обзор литературы. J Cardiol 2013;61:99-106.
8. Хаджар К.А., Гавиш Д., Бреслоу Дж.Л. и др. Липопротеин (а) модуляция фибринолиза поверхности эндотелиальных клеток и его потенциальная роль в развитии атеросклероза. Природа 1989;339:303–5.
9. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. Липопротеин (а) как фактор сердечно-сосудистого риска: текущий статус. Eur Heart J 2010; 31: 2844–53.
10. Manten GT, Franx A, van der Hoek YY, et al. Изменения липопротеина(а) плазмы во время и после нормально протекающей беременности у представителей европеоидной расы. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;14:91–5.
11. Catov JM, Ness RB, Wellons MF, et al. Липиды до беременности, связанные с риском преждевременных родов: исследование развития риска коронарной артерии у молодых взрослых. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3711-8.
12. Глюкман П.Д., Хэнсон М.А., Купер С., Торнбург К.Л. 2008 Влияние условий внутриутробного развития и раннего периода жизни на здоровье и болезни взрослых. N Engl J Med 2008; 359:61–73.
13. Демпси Дж. К., Уильямс М. А., Лейзенринг В. М. и соавт. Масса тела матери при рождении в зависимости от концентрации липидов в плазме на ранних сроках беременности. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1359-68.
14. Саттар Н., Грир И.А., Галлоуэй П.Дж. и др. Концентрации липидов и липопротеинов при беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития плода. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:128–30
15. Бейкер А.М., Кляйн Р.Л., Мосс К.Л. и др. Дислипидемия материнской сыворотки возникает на ранних сроках беременности у женщин с легкой, но не тяжелой преэклампсией. Am J Obstet Gynecol 2009;201:293.e1-4.
16. Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M: Резюме рабочей группы NHLBI по исследованиям гипертонии во время беременности. Гипертония 2003;41:437–445.
17. Робертс Дж.М., Гэммилл Х.С. Преэклампсия: последние данные. Гипертония 2005;46:1243-9.
18. Бюллетени комитета ACOG по акушерству. Практический бюллетень ACOG №. 33: диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Am J Obstet Gynecol 2002;99:159-67.
19. Барретт Х. Л., Марлос Д.Н., Макинтайр Х.Д., Каллауэй Л.К. Нормализация обмена веществ при диабетической беременности: пора ли таргетировать липиды? Diabetes Care 2014;37:1484-93.
20. Вендер-Озеговска Э., Завейска А., Михаловска-Вендер Г. и др . Метаболический синдром при сахарном диабете 1 типа. Влияет ли это на течение беременности? J Physiol Pharmacol 2011;62:567–73.
21. Gobl CS, Handisurya A, Klein K, et al. Изменения уровня липидов в сыворотке крови во время беременности у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. Diabetes Care 2010;33:2071–3.
22. Мерзук Х., Мегелли-Бушенак М., Лукиди Б. и др. Нарушение липидов и липопротеинов в сыворотке крови при макросомии плода, связанной с ожирением матери. Биол новорожденных 2000;77:17–24
23. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. Группа рекомендаций ACC/AHA по холестерину, 2013 г. Руководство ACC/AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения сердечно-сосудистого риска атеросклероза у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.