Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных | #10/19

В последние годы наблюдается увеличение числа беременных с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и пневмонией и развитием печеночно-клеточной недостаточности [1–4]. Результаты ретроспективного анализа историй наблюдения за беременными и родами у женщин с пневмонией, закончившейся материнской смерт­ностью, показали, что врачи часто допускают ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП), в частности, нарушение принципов антибактериальной терапии. Отмечалось несвоевременное и беспорядочное назначение антимикробных препаратов (АМП) с акцентом на торговые названия. Общеизвестно, что применение лекарственных средств, в том числе и АМП, у беременных связано с наличием потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного [5–10].

Антибиотики, применяемые у беременных, имеют разную степень проникновения через плацентарный барьер, что диктует необходимость в каждом конкретном случае взвешивать пользу и потенциальный риск как для матери, так и для плода. Ни один из известных антибиотиков не является абсолютно безопасным для применения в период беременности. На сегодняшний день остаются актуальными разработка и внедрение протоколов антибактериальной терапии бактериальных инфекций в период беременности, которые предусматриват подбор препарата, пути введения, сокращение сроков назначения и влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Целью данного исследования было провести сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии у беременных.

Материал и методы

Учитывая вышеизложенное, нами была принята попытка дифференцированного изучения эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении ВП у беременных. В исследование были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым проводилась комбинированная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки и эритромицин 0,2 г 4 раза в сутки. Вторую группу составили беременные, которым назначали бензилпенициллина натриевую соль по 5 млн ЕД внутривенно 3 раза в сутки. По ходу лечения проводился ежедневный мониторинг состояния матери и внутриутробного плода в условиях реанимационного отделения.

Результаты

Нами была предпринята попытка изучения эффективности различных групп антибиотиков и режимов использования. Мы уделяли особое внимание выбору антибиотиков при лечении пневмонии, придерживаясь принципа ограничения назначения медикаментозных препаратов у беременных. До выбора конкретных антибиотиков важно определиться с целью. Основная цель лечения ВП у беременных это нивелирование интоксикации, что достигается непосредственным воздействием на возбудителей бактериальной инфекции (АМП) и проведением гемодилюции. При этом основной приоритет мы отдавали оральной гидратации.

Антибактериальная терапия ВП у беременных в нашем исследовании назначалась эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, сопутствующих заболеваний.

Препаратами выбора явились: бензилпенициллина натриевая соль, комбинированное назначение цефтриаксона и эритромицина. Основанием для выбора бензилпенициллина натриевой соли, несмотря на распространенное мнение о сформировавшейся резистентности возбудителей ВП, явилось его относительная безопасность. Пенициллины одна из самых известных групп («натуральных») антибиотиков, используемых с 40-х годов прошлого столетия, и информация по безопасности применения у беременных накапливалась более 50 лет [11].

В литературе высказываются мнения о возможности преодоления резистентности путем изменения режима применения тех же самых антибиотиков. Понятие чувствительности Streptococcus pneumoniae регулярно пересматривается Институтом клинических и лабораторных стандартов США (The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)). В настоящее время накопились данные о высокой эффективности пенициллина при пневмонии, вызванной пневмококками, определены критерии чувствительности для разных путей и режимов введения пенициллина [12].

Результаты проведенного дифференцированного анализа эффективности различных режимов антибактериальной терапии свидетельствует о том, что сроки исчезновения клинических симптомов интоксикации составили от 24 до 72 часов, и во второй группе 36,4 ± 3,7 часа (р < 0,05).

Лихорадка держалась от 2 до 5 суток: в среднем в первой группе 2,7 ± 0,2 дня и во второй группе составила 3,0 ± 0,5 дня. Хрипы выслушивались в среднем до 9,8 ± 0,8 дня у пациенток в первой группе и до 8,7 ± 0,9 дня во второй группе. Кашель регистрировался в течение двух недель в обеих группах обследованных. Лейкоцитоз регистрировался в течение недели, и в среднем в первой группе беременных в течение 5,4 ± 0,7 дня, а во второй группе 6,2 ± 1,2 дня. Что касается уровня прокальцитонина как маркеров активности бактериальной инфекции, то в первой группе он составил 3,7 ± 0,3 нг/мл, а во второй 3,3 ± 0,2 нг/мл, и достоверной разницы по группам обследованных не отмечено. Что касается инфильтрации легочной ткани на повторных рентгенограммах, то она сохранялась в течение от 5 дней до двух недель: в среднем в первой группе пациенток 12,4 ± 2,5 дня, а во второй группе — 10,7 ± 1,9 дня. Результаты анализа раннего неонатального периода позволили выявить осложненное течение периода адаптации у новорожденных (табл. 2).

Как следует из данных таблицы, течение периода новорожденности детей, родившихся у женщин с тяжелым течением пневмонии, было отягощенным. Вместе с тем в группе детей, родившихся у женщин, получавших болюсную терапию бензилпенициллина натриевой солью, достоверно реже регистрировались нарушения — 47,2% против 25,7% (p < 0,05).

Такое патологическое проявление, как синдром гипервозбудимости у новорожденных, почти в три раза чаще наблюдалось у матерей, получавших комбинированную антибактериальную терапию (8,9% против 22,6%; р < 0,05%). Если в частоте врожденной пневмонии существенной разницы по группам не наблюдалось, то в частоте неонатальной пневмонии отмечалась достоверная разница 2,2% против 5,7% в группе женщин, получивших комбинированную терапию антибиотиками, что в совокупности обусловило высокие показатели перинатальной, а именно ранней неонатальной смертности (р < 0,05).

Выводы

Результаты дифференцированного изучения эффективности различных протоколов антибактериальной терапии пневмонии у беременных позволили сформулировать ряд особенностей использования АМП:

1. Учитывая различную степень проникновения антибиотиков через плацентарный барьер и в кровоток плода, необходимо в каждом конкретном случае взвешивать потенциальный риск как для матери, так и для плода.
2. Терапию АМП целесообразно начинать с монотерапии и при необходимости подключать второй антибиотик.
3. Заключение об эффективности или неэффективности АМП следует делать в среднем через 48–72 часа.
4. Эффективность антибиотика, возможно в определенной степени, зависит от режима применения и увеличения дозы, для создания высоких концентраций препарата в очаге инфекции.

Авторы выражают благодарность Городскому перинатальному центру № 1 г. Ташкент и Областному перинатальному центру г. Бухара за возможность проведения данного научного исследования.

Литература

1. Белокриницкая Т. Е., Тарбаева Д. А., Трубицына А. Ю. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика // Врач. 2013. № 2. С. 32–36.
2. Бова А. А., Крыжановский В. Л. Этиология пневмоний. Медицинские новости. 2000. № 7. С. 31–36.
3. Жаркин Н. А., Подобед Н. Д. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: уроки пандемии // Журнал практического врача акушера-гинеколога. М., 2010. № 1 (18). С. 11–15.
4. Пересада О. А., Барсуков А. Н. Современные подходы к лечению гриппа и пневмонии у беременных // Медицинские новости. 2011. № 2. С. 19–26.
5. Романовская А. В. Роль маркеров острой воспалительной реакции для ранней диагностики бактериальных осложнений при гриппе у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 3. С. 27–31.
6. Михайлова Е. В., Романовская А. В., Малеев В. В., Хворостухина Н. Ф. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей, перенесших грипп h2N1 в различных формах тяжести // Вопросы практической педиатрии. 2017. Т. 12, № 2. С. 7–10.
7. Goodnight W. H., Soper D. E. Pneumonia in pregnancy // Crit Care Med. 2005, Oct; 33 (10 Suppl): S390–397.
8. Tevdorashvili G., Tevdorashvili D., Andghuladze M., Tevdorashvili M. Prevention and treatment strategy in pregnant women with group B streptococcal infection // Georgian Med News. 2015, Apr; (241): 15–23.
9. Laibl V. R., Sheffield J. S. Influenza and pneumonia in pregnancy // Clin Perinatol. 2005 Sep; 32 (3): 727–738.
10. Salmon B., Bruick-Sorge C. Pneumonia in pregnant women // AWHONN Lifelines. 2003, Feb-Mar; 7 (1): 48–52.
11. Hutter A., Parks Y. The transmission of Penicillin through the placenta: a preliminary report // Am Y Obstet Gynecol. 1945, 663–665.
12. Cherarard R. ex al. Antimicrobial resistant streptococcus pneumonia prevalence, mechanisms, and clinical implications // American journal of therapeutic. 2017. T. 24, № 3, с. 361–369.

Н. С. Надирханова*, кандидат медицинских наук
М. М. Асатова**, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ж. Аниёзова**^{, 1}

* РСНПМЦАиГ, Ташкент, Узбекистан
** ТИУВ, Ташкент, Узбекистан

¹ Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2019.71.91.013

Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных/ Н. С. Надирханова, М. М. Асатова, Д. Ж. Аниёзова
Для цитирования:  Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 65-67
Теги: пенициллин, цефтриаксон, эритромицин, инфекция, дыхательные пути.

Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика Информационно-методическое письмо | Байбарина

1. Грипп и беременность / Т. Е. Белокриницкая, К. Г. Шаповалов.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.- 144 с.

2. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома: клинические рекомендации Федерациии анестезиологов и реаниматологов России [Электрон, ресурс] / А. И. Грицан, А. И. Ярошецкий, А. В. Власенко [и др.]. — 2015.- Режим доступа: hiip://www.far.org.ru/recomendaiion.

3. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых/Российское респираторное общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).- 2014. Режим доступа: hiip://www. pulmonology.ru/download/TvagelavaVP.doc.

4. Лебединский К. М., Мазурок В. А., Нефедов А. В. Основы1 респираторной поддержки. С.-Петербург, 2007.- С. 166-171.

5. Мороз В. В., Власенко А. В., Голубев А. М. ОРДС — патогенез и терапевтические мишени // Анестезиология и реаниматология. 2014.- № 4.- С. 45-52.

6. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью (второй пересмотр) / Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».-2016. Режим доступа: http://www.far.org. ru/recomendaiion?download=57%3Aperioppulmo.

7. Применение неинвазивной вентиляции легких / Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»».-2013. Режим доступа: hiip://www. far.org.ru/recomendaii on? downl oad=36%3 Aniv.

8. Розенберг О. А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких. (Часть II). Общая реаниматология, 2014; 10 (5): С. 69-86.

9. Розенберг О. А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть I) Общая реаниматология 2014; 10 (5), С. 69-86.

10. Сумин С. А. Неотложные состояния: Учебное пособие. — 8-е изд., перераб. и доп.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013.-С. 206-294.

11. Чучалин А. Г., Синопальников А. И. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей М.: 2010.- 106 с.

12. Acuie respiraiory disiress syndrome: an overview for physician assisianis. Hariprashad A, Rizzolo D. JAAPA. 2013, Sep; 26 (9): 23-8

13. Chiumello D., Cressoni M., Carlesso E. ei al. Bedside seleciion of posiiive end- expiraiory pressure in mild, moderaie and severe acuie respiraiory disiress syndrome. Crii Care Med 2014; 42 (2): 252-264

14. Guerin C. Prone veniilaiion in acuie respiraiory disiress syndrome // Eur RespirRev. — 2014.- Vol. 23.- P. 249-257

15. Hariprashad A, Rizzolo D. Acuie respiraiory disiress syndrome: an overview for physician assisianis. JAAPA. 2013, Sep; 26 (9): 23-8.

16. Kash J. C., Taubenberger J. K. The Role of Viral, Hosi, and Secondary Bacierial Faciors in Influenza Paihogenesis. Am J Paihol. 2015 Jun; 185 (6): 1528-1536.

17. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueio A, Barileii JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whiiney CG Infeciious Diseases Socieiy of America/American Thoracic Socieiy consensus guidelines on ihe managemeni of communiiy — acquired pneumonia in adulis. Clin Infeci Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2: S 27-72. Meerhoff TJ, Simaku A, Ulqinaku D, Torosyan L, Gribkova N, Shimanovich V, Chakhunashvili G, Karseladze I, Yesmagambeiova A, Kuaibayeva A, Nurmaiov Z, Oiorbaeva D, Lupulescu E, Popovici O, Smorodiniseva E, Sominina A, Holubka O, Onyshchenko O, Brown CS, Gross D. Surveillance for severe acuie respiraiory infeciions (SARI) in hospiials in ihe WHO European region — an exploraiory analysis of risk faciors for a severe ouicome in influenza-posiiive SARI cases. BMC Infeci Dis. 2015 Jan 8; 15 (1): 1. Papazian L., Forel J. M., Gacouin A., Penoi-Ragon C., Perrin G., Loundou A., Jaber S. Neuromuscular blockers in early acuie respiraiory disiress syndrome // N Engl J Med.-2010.- Vol. 363.- P. 1107-1116.

18. Riiiayamai N., Brochard L. Receni advances in mechanical veniilaiion in paiienis wiih acuie respiraiory disiress syndrome // Eur Respir Rev. — 2015.- Vol. 24.- P. 132-140.

19. The ARDS Definition Task Force. Acuie respiraiory disiress syndrome. The Berlin definition of ARDS // JAMA. 2012, 307 (23): 2526-2533.

Диагностика пневмонии с помощью ультразвукового исследования легких у беременных c опухолевыми заболеваниями системы крови

АД — артериальное давление

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

БГ — бронхограмма

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КС — кесарево сечения

КТ — компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

ОЛ — острый лейкоз

ОРИТ — отделение реаниматологии и интенсивной терапии

ПП — пневмоцистная пневмония

ТМП/СМЗ — триметоприм/сульфаметоксазол

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФБС — фибробронхоскопия

ХТ — химиотерапия

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

Ультразвуковые методы диагностики широко применяются в различных областях медицины. Появление компактных, портативных, легких в использовании ультразвуковых аппаратов ускорило их использование врачами разных специальностей особенно в интенсивной терапии, где ультразвуковой метод применяется не только для диагностики поражений отдельных органов, но и для катетеризации сосудов [1], выполнения проводниковой, спинальной и эпидуральной анестезии [2, 3], трахеостомии [4] и т. д. На протяжении многих лет легкие были исключены из числа органов, подлежащих ультразвуковому исследованию (УЗИ), так как считалось [5], что воздушную легочную ткань практически невозможно визуализировать. Однако позднее была доказана возможность применения УЗИ легких для выявления не только пневмоторакса, но и жидкости в плевральных полостях, уплотнения легочной ткани различного генеза, ателектазов, отека и интерстициальных поражений легких [6]. При ателектазе, отеке легких, пневмонии в легочной ткани происходит утолщение межальвеолярных перегородок, возникает зона воспалительной инфильтрации, альвеолы заполняются экссудатом, что создает условия для отражения ультразвукового луча [1, 4, 7, 8].

У больных, находящихся в критическом состоянии, УЗИ легких более информативно, чем традиционная рентгенография [8, 9—12]. Поэтому в отделениях интенсивной терапии ряда клиник УЗИ легких рассматривается как прикроватный метод диагностики поражений легких и подбора параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [13]. Однако существует еще одна область применения, при которой УЗИ легких является предпочтительнее, чем рентгенологические методы диагностики. Это диагностика поражений легких у беременных. В таких ситуациях показания к рентгенологическому обследованию больных ограничены.

Цель настоящего исследования — представить успешное применение УЗИ легких для диагностики и контроля за лечением пневмонии у беременных с опухолевыми заболеваниями системы крови.

Материалы и методы

В 2012—2014 гг. проведено лечение 5 женщин, у которых во время беременности диагностированы опухолевые заболевания системы крови. У 4 женщин диагностированы различные варианты острого лейкоза (ОЛ), у 1 — первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома с поражением лимфатических узлов средостения. Возраст пациенток составил 29, 30, 35, 36 и 38 лет, сроки гестации на момент диагностики гемобластоза и госпитализации в ФГБУ ГНЦ — от 14 до 33 нед.

Диагноз и вариант ОЛ во всех случаях подтвержден морфологически, цитогенетически, цитохимически и иммунофенотипически. Диагноз неходжкинской лимфомы установлен на основании биопсии лимфатического узла, гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга. Показатели гемограммы и миелограммы у больных при включении в исследование представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели крови и костного мозга у больных при развитии инфекционных осложнений

В соответствии с разработанными в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ рекомендациями [14] в случае диагностики ОЛ или лимфомы в I триместре беременности выполняется ее прерывание по медицинским показаниям, во II триместре проводится химиотерапия (ХТ) с последующим родоразрешением, при диагностике в III триместре беременности в зависимости от сроков гестации либо выполнялось родоразрешение с последующей химиотерапией, либо проводится ХТ и родоразрешение в более поздние сроки гестации. У всех женщин, включенных в данное исследование, проводилась ХТ, родоразрешение выполнялось путем кесарева сечения (КС).

УЗИ легких проводили на аппарате M-Turbo («SonoSite», США) непосредственно у постели больных. При исследовании поверхностных отделов структур легких и плевры использовали датчик с частотой 10 МГц, при исследовании глубоких структур — конвексный датчик с частотой 5МГц. Исследование проводили с двух сторон грудной клетки. Датчик устанавливали перпендикулярно поверхности грудной клетки в межреберных промежутках. Метку датчика направляли краниально. Сканирование проводили в продольной плоскости в положении больных лежа на спине по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной и задней подмышечной линиям. Проведен анализ изображений по 20 точкам сканирования в каждом легком. Оценивали суммарное количество В-линий (множественные, сливающиеся в одну, единичные) во всех точках сканирования, наличие или отсутствие динамической воздушной бронхограммы (БГ), наличие или отсутствие консолидации, наличие А-линий. Для оценки плеврального выпота использовали формулу: выпот = сепарация (см)·20 [15].

У всех больных инфекционные осложнения возникли либо во время, либо после ХТ и проявлялись лихорадкой (37,5—39,5 °С). Рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки не проводили. У всех больных на момент развития инфекционных осложнений отмечалась глубокая нейтропения, обусловленная либо ХТ (у 1 больной), либо опухолевым агранулоцитозом (у 4).

Из 5 больных, включенных в исследование, у 3 выявлены острая дыхательная недостаточность и гипоксемия, у 2 потребовалось проведение неинвазивной масочной вентиляции легких.

В результате обследования (табл. 2) на основании обнаружения участков консолидации, динамической БГ, плеврального выпота у 1 больной диагностированы двусторонняя пневмония и альвеолярно-интерстициальный синдром (АИС), у 1 — правосторонняя, у 1 — левосторонняя пневмония, у 1 больной — отек легких, возникший после переливания концентрата тромбоцитов (трансфузионно обусловленное острое повреждение легких). У 1 больной диагноз пневмонии при УЗИ легких не подтвержден. В результате эмпирической антибактериальной терапии улучшилось состояние и регрессировали признаки инфекции у 2 больных с пневмонией, у 2 больных выполнен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), при этом у 1 из них (больная П.Л.В.) диагностирована пневмоцистная пневмония (ПП), у больной с отеком легких (К.З.М) при исследовании лаважной жидкости патогены не выявлены. У этой беременной УЗИ легких выполнено в плановом порядке при поступлении в ГНЦ, патологии не выявлено: сканировались А-линии с обеих сторон. На следующий день после переливания концентрата тромбоцитов остро возникла дыхательная недостаточность. При повторном УЗИ наряду с картиной отека легких (множественные, сливающиеся в одну, В-линии) отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца, легочной гипертензии. После проведения диуретической терапии и неинвазивной вентиляции легких в течение суток состояние улучшилось, при повторном УЗИ легких отмечалось исчезновение В-линий, признаков перегрузки правых отделов сердца и легочной гипертензии. Всего за время беременности выполнено от 1 до 11 УЗИ легких. Путем К.С., выполненного на сроках 32—34 нед беременности, родоразрешены 4 женщины, родились здоровые дети. Одна больная умерла впоследствии от инфекционных осложнений, развившихся на фоне миелотоксического агранулоцитоза после курса индукционной Х.Т. Приводим клиническое наблюдение обследования и лечения беременной с ОЛ и пневмонией.

Таблица 2. Результаты УЗИ легких беременных с подозрением на пневмонию

Клиническое наблюдение

Пациентка П.Л.В., 35 лет. Впервые изменения в анализах крови выявлены в феврале 2013 г. на сроке беременности 15 нед, когда при плановом обращении в женскую консультацию обнаружена анемия, лечение не проводилось. При повторном посещении женской консультации на сроке 20 нед обращено внимание на дальнейшее снижение уровня гемоглобина до 65 г/л. Проводилась заместительная терапия компонентами крови, перелиты 2 дозы эритроцитной массы. Больная обследована в гематологическом стационаре, где на основании исследования гемограммы предположен О.Л. Для дальнейшего обследования и лечения 4 апреля 2013 г. госпитализирована в ФГБУ «Гематологический научный центр» (ГНЦ) МЗ РФ.

При поступлении в ФГБУ ГНЦ состояние пациентки тяжелое, в ясном сознании, температура тела 38,7 °С, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин. В легких выслушивалось везикулярное дыхание, которое проводилось с обеих сторон, хрипов не было. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 85 уд/мин, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. Осмотрена акушером-гинекологом: беременность 22 нед, шевеление плода активное, матка в нормотонусе, выделения из половых путей слизистые. В гемограмме: анемия (гемоглобин 79 г/л), тромбоцитопения (139·10⁹/л), лейкоциты 6,1·10⁹/л, бластные клетки 88%, лимфоциты 12%. В миелограмме бластные клетки 80%. На основании клинической картины, данных исследования гемограммы и миелограммы, цитохимического и иммунофенотипического исследований бластных клеток, кариотипа 46, ХХ, der (4)t (4;11)(p16;q13) диагностирован острый миелобластный лейкоз (М1-вариант по FAB-классификации) [16]. Учитывая опухолевый агранулоцитоз, лихорадку без явного очага инфекции, начали эмпирическую антибактериальную терапию цефепимом внутривенно в дозе 4 г/сут, что в течение суток привело к снижению температуры тела до субфебрильной. На 2-е сутки госпитализации согласно принятому в ФГБУ ГНЦ «Протоколу лечения ОЛ у беременных» [14] индукционная ХТ по программе «7+3» (цитозар по 100 мг/м² 2 раза в день в течение 7 сут, даунорубицин 60 мг/м²/сут в течение 3 сут). Спустя 2 сут у больной появились потрясающие ознобы, лихорадка повысилась до 39 °C, в легких в нижних отделах стали вслушиваться мелкопузырчатые хрипы, появилась одышка с ЧДД до 26 в 1 мин, гипоксемия (по данным пульсоксиметрии при дыхании воздухом SрO2 84%, при ингаляции кислорода через носовые катетеры — 100%). Цефепим заменен меропенемом в дозе 3 г/сут. Однако это не привело к улучшению состояния больной: нарастала одышка (до 40 в 1 мин), гипоксемия, не корригируемая ингаляцией кислорода, в связи с чем на 4-е сутки проведения ХТ больная переведена в отделение реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ). При поступлении в ОРИТ состояние больной крайне тяжелое: положение в постели вынужденное, ортопноэ, одышка до 50 в 1 мин, аускультативно определяется ослабление дыхания над всей поверхностью легких, в нижних отделах с двух сторон выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 45 в 1 мин. При ингаляции кислорода через лицевую маску с фракцией кислорода 50% SpO2 93—94%. ЧСС 115 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (раО2/FiO2) составило 268, в сыворотке крови концентрация прокальцитонина достигала 0,5 нг/мл, лактатдегидрогеназы — 963 ед/л. В периферической крови: гемоглобин 86 г/л, тромбоциты 90·10⁹/л, лейкоциты 0,3·10⁹/л. Согласно протоколу [17], принятому в ФГБУ ГНЦ при поражениях легких у больных ОЛ, с диагностической целью выполняется КТ легких и фибробронхоскопия (ФБС) с БАЛ. Однако, учитывая беременность, а также выраженную острую дыхательную недостаточность, затруднявшую транспортировку больной, от выполнения КТ легких решили воздержаться. Проведено УЗИ легких с двух сторон в положении больной лежа на спине (см. рисунок, а). Датчик располагали в межреберном промежутке, перпендикулярно грудной клетке, метка направлена краниально. Исследовали точки со второго по шестой межреберный промежутки по парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям. Во всех сканируемых межреберьях отмечались множественные В-линии, свидетельствующие об интерстициальном поражении легочной ткани, в некоторых межреберьях сливающиеся в одну, с участками динамической Б.Г. Наиболее выраженные изменения наблюдались в нижних отделах правого легкого.

Ультразвуковая картина легких больной П.Л.В.

В соответствии с полученными данными решено выполнить ФБС с БАЛ из нижней доли правого легкого. Учитывая выраженную дыхательную недостаточность, ФБС с БАЛ провели в условиях масочной неинвазивной вентиляции легких. Полученный материал направлен на исследования согласно принятому протоколу [17]: бактериоскопия (окраска по Граму, Цилю—Нильсену, калькофлюором белым), количественная культура, бактериологическое исследование для выявления легионелл, исследования по выявлению антигена аспергилл (галактоманнан), пневмоцист (реакция иммунофлюоресценции), полимеразная цепная реакция на герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов). В результате обследования в лаважной жидкости выявлены Pneumocystis jiroveci более 10 в поле зрения и Acinetobacter baumannii 1·10⁴ КОЕ. С учетом полученных результатов к терапии добавлен триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ) в дозе 120 мг/кг/сут. Продолжена ранее начатая ХТ. В течение суток отмечались нормализация температуры тела, а также регресс острой дыхательной недостаточности: уменьшилась ЧДД до 18 в 1 мин, по данным пульсоксиметрии, SpO2 98% при дыхании воздухом без ингаляции кислорода, рaO2/FiO2 348. Уменьшилось количество хрипов в легких (см. рисунок, б). Через 2 сут пациентка в удовлетворительном состоянии переведена в гематологическое отделение для продолжения терапии. Курс Х.Т. закончен через 2 сут. Через 1 нед выполнено повторное УЗИ легких, при котором отмечено полное исчезновение В-линий и участков БГ, появились А-линии, что является вариантом нормы. Терапию ТМП/СМЗ продолжали в течение 21 сут, затем больную перевели на профилактический прием препарата. Спустя 24 сут после окончания первого курса ХТ у больной восстановились показатели гемограммы. На основании данных миелограммы (бластных клеток 0,4%) констатирована клинико-гематологическая, костномозговая ремиссия. С 15 по 21 мая 2013 г. больной проведен второй индукционный курс ХТ («7+3» с постоянной инфузией цитозара), который она перенесла удовлетворительно. По данным УЗИ легких, сохранялась нормальная картина легочной ткани. До родоразрешения больной проведено 8 УЗИ легких. 17 июля 2013 г. выполнено досрочно родоразрешение путем КС, родился здоровый мальчик массой тела 1740 г, ростом 53 см. В дальнейшем больной проводилась поддерживающая ХТ. В феврале 2014 г. выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от неродственного донора. В настоящее время сохраняется ремиссия ОЛ.

Развитие ОЛ у беременных регистрируется в 0,9—1,2 случаев на 75 000—100 000 беременностей [18—21]. Редкость сочетания беременности и лейкемии приводит к тому, что опыт ведения подобных больных у каждого центра небольшой, а подходы к их лечению противоречивы. Наряду с представлениями о том, что выявление лейкемии служит показанием к прерыванию беременности, ряд исследователей считают, что беременность следует сохранить, но при этом проводить ХТ ОЛ. В литературе описано всего около 350 случаев терапии ОЛ на фоне беременности [22, 23]. В ФГБУ ГНЦ за 20 лет накоплен опыт лечения 44 женщин, у которых ОЛ диагностирован на фоне беременности [16, 23]. Показана необходимость проведения ХТ в полных дозах, соответственно варианту ОЛ, направленной на максимально раннее достижение полной ремиссии ОЛ [16].

Наиболее частым осложнением при проведении ХТ у больных ОЛ является пневмония, которая встречаются у онкогематологических больных в 35% случаев при проведении индукционной ХТ [24]. Частота развития пневмонии у беременных составляет, по разным данным, от 1 на 367 случаев до 1 на 2388 случаев беременности [25, 26]. У беременных ОЛ при проведении ХТ пневмония встречаются значительно чаще: среди 9 больных острым промиелоцитарным лейкозом пневмонии выявлены у 4 [23]. В данном клиническом наблюдении у беременной диагностирована ПП. У беременных без нарушения иммунного статуса ПП, как правило, не возникает, но при этом даже у беременных без признаков пневмонии в 15% случаев в мазках со слизистой оболочки носа обнаруживают ДНК P. jiroveci [27]. При нарушении иммунного статуса это бессимптомное носительство может осложниться ПП. В литературе большинство описаний случаев ПП у беременных касаются ВИЧ-инфицированных пациенток [26, 28—30]. ПП является самой частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных беременных в США [28], у 59% из них развивается острая дыхательная недостаточность, а летальность составляет 50% [28, 29]. Имеется описание [31] ПП у беременных с неходжкинской лимфомой. В данных наблюдениях предрасполагающим фактором развития ПП послужила ХТ лимфом, в состав которой входили глюкокортикоидные гормоны. В нашем клиническом наблюдении фактором риска развития этого осложнения у беременных явился опухолевый агранулоцитоз.

Диагностика ПП у беременных, особенно у беременных с ОЛ, может представлять собой сложность.

Рентгенологические исследования приводят к облучению плода. Облучение оказывает на плод тератогенный и канцерогенный эффекты, вызывает мутации в эмбриональных клетках [32]. Тератогенный эффект (отставание в росте, микроцефалия, умственная отсталость) проявляется только при высоких дозах облучения и отмечен после атомной бомбардировки. Наибольший риск тератогенного эффекта отмечается при облучении на 8—15-й недели гестации при дозах от 20 рад и выше. Такие дозы невозможно получить при рентгенологическом обследовании (табл. 3). Канцерогенный эффект проявляется при значительно меньших дозах. Облучение плода в дозах 1—2 рад повышает риск развития лейкоза у него в 1—2 раза и составляет 1 на 2000 облученных детей, подвергшихся облучению в утробе матери. Такие дозы можно получить при повторных рентгенологических обследованиях (см. табл. 3). Риск канцерогенеза, вызванного облучением, значительно выше у детей, чем у взрослых. С помощью математической модели показано [34], что даже малые дозы облучения плода во время диагностических процедур повышают в 50 раз риск развития лейкоза у детей.

Таблица 3. Дозы облучения плода при радиологических процедурах (цит. по [33])

Среди рентгенологических методов наименьшее лучевое воздействие на плод оказывает рентгенография грудной клетки (см. табл. 3). Однако рентгенография грудной клетки у больных ОЛ не всегда позволяет диагностировать патологию легких [9]. У больных с нейтропенией пневмония протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани, поэтому у 18% этих больных с бактериальными пневмониями в течение первых 3 дней изменения выявляются только при КТ и не обнаруживаются на рентгенограммах [38]. Еще более скудные рентгенографические изменения выявляются при грибковых, вирусных пневмониях и ПП. В целом во время нейтропении чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в выявлении пневмонии различной этиологии составляет лишь 44% от чувствительности КТ [36]. КТ может рассматриваться как «золотой стандарт» при визуализации поражений легких у больных гемобластозами [33, 35]. Облучение плода при однократном исследовании составляет до 1 рад [36]. В нашем наблюдении суммарно на этапах проведения ХТ до родоразрешения пациентки потребовалось исследовать легкие 8 раз. Если бы с этой целью использовалась КТ, доза облучения плода составила бы почти 8 рад, что недопустимо. В этой связи в случаях, когда требуются повторные рентгенологические исследования, рекомендуется использовать другие диагностические методы, в частности УЗИ [2].

В последние годы для диагностики поражений легких как в нашей стране [37, 38], так и за рубежом все чаще используется УЗИ. Оно лишено лучевой нагрузки, что позволяет выполнять исследование часто, а это особенно важно у беременных. УЗИ легких позволяет диагностировать пневмонию, пневмоторакс, отек легких, фиброз, ателектаз, абсцессы, величину плеврального выпота, оценивать объем внесосудистой воды легких, подбирать параметры ИВЛ [9, 10, 39—41]. D. Lichtenstein и соавт. [42] показали преимущество УЗИ легких перед аускультацией и рентгенографией легких. УЗИ легких позволило диагностировать плевральный выпот в 97%, альвеолярную консолидацию — в 97%, АИС — в 95% случаев, тогда как аускультация и рентгенография грудной клетки диагностировали у этих же больных плевральный выпот в 61 и 47%, альвеолярную консолидацию — в 36 и 75%, АИС — в 55 и 72% случаев соответственно.

Используется разная техника сканирования грудной клетки. Исследование проводят в положении пациента сидя или лежа. Датчик устанавливают перпендикулярно грудной клетке, метку располагают краниально, по направлению к голове [12, 43]. Некоторые исследователи [8, 44] используют продольное сканирование, при котором датчик располагался вдоль реберного промежутка. Сканирование в каждом межреберье проводят параллельно вдоль ребра, по парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечной линиям. Применяют различные виды датчиков: 1—5 МГц используется для оценки глубоких структур легких, 5—10 МГ.— для исследования мягких тканей и плевры [45].

Для оценки объема плеврального выпота предложены различные методики. Большинство из них неточны в случае осумкованного выпота, а также при выпоте более 500—1000 мл. Используют разные формулы для расчетов объема выпота [46—48]. Наиболее часто применяется расчет индекса сепарации (расхождения) — расстояние от висцеральной и париетальной плевры, измеренное в сантиметрах (формулу см. выше) [15].

Альвеолярная консолидация появляется в результате заполнения альвеол жидкостью, которая отражает ультразвуковой сигнал. Чувствительность УЗИ легких для ее выявления составляет 90%, специфичность — 98% [8]. При альвеолярной консолидации вместо обычного воздушного барьера в здоровом легком наблюдается эхоструктура, напоминающие печеночную паренхиму. В отсутствие плеврита консолидация начинается от плевральной линии [49]. Множество точек или линейные гиперэхогенные тени, обнаруживаемых в консолидации, называются воздушной БГ. БГ может быть динамической и статической. Динамическая Б.Г.  является результатом движения воздуха от крупных бронхов к периферическим во время вдоха, что отличает ее от ателектаза. Динамическая Б.Г.  с большой долей вероятности указывает на наличие пневмонии. БГ называют статической, если отсутствует движение воздушной БГ [50]. Однако консолидация может быть и без Б.Г. Обычно консолидация располагается в нижней доле в латеральной области при сканировании грудной клетки в положении пациента лежа на спине. Редко консолидация располагается в передней области, чаще всего — это полный ателектаз. Изображение консолидации может включать дополнительные артефакты: плевральный выпот, «хвост кометы» или В-линии [49, 50].

АИС плохо диагностируется с помощью рентгенографии. Его вызывают острый респираторный дистресс-синдром, кардиогенный отек легких, пневмонии, хронические интерстициальные заболевания [44, 49]. Сонографическими признаками этого синдрома служат множественные В-линии («хвосты кометы»), обнаруживаемые при сканировании. В норме могут встречаться отдельные В-линии, которые располагаются в нижних отделах боковой области грудной клетки [8, 44, 49]. Интерстициальные изменения характеризуются отсутствием ревербераций («повторного эхо»), вместо которых позади расширенной гиперэхогенной линии возникают множественные артефакты «хвоста кометы». Возможен промежуточный вариант, при котором выявляются расширение пристеночной гиперэхогенной полосы, нечеткость ее отграничения от последующих рассеянных эхосигналов вплоть до полного исчезновения [36]. Показано [11], что УЗИ легких является более чувствительным и специфичным, чем рентгенография легких, методом диагностики АИС.

«Золотым стандартом» диагностики поражений легких считается К.Т. Однако УЗИ легких имеет ряд преимуществ перед К.Т. Ультразвуковое сканирование легких позволяет получать представление о состоянии легочной ткани в отличие от КТ не в виде статического изображения, а в реальном времени, когда видны скольжение листков плевры, динамическая БГ, функция диафрагмы, участие отдельных зон легкого в акте дыхания [1]. Кроме того, поскольку УЗИ легких в отличие от КТ — прикроватный метод диагностики, отпадает необходимость в транспортировке больного для обследования.

Факторами, ограничивающими проведение УЗИ легких, служат пневмоторакс, воздушная эмфизема, подкожная эмфизема; исследование затруднено у тучных пациентов; затрудняет исследование наличие повязок в зоне сканирования [8, 10, 43]. В 8% случаев поражения легких могут локализоваться в зонах, недоступных сканированию, быть скрыты за костными структурами [44].

В нашем наблюдении при УЗИ легких у беременной обнаружены все вышеперечисленные эхографические признаки поражения легких: участки консолидации с БГ, АИС.

В литературе приводятся единичные наблюдения использования УЗИ легких у беременных. L. Zieleskiewicz и соавт. [51] описали 2 наблюдения, в которых применяли УЗИ легких у беременных. В первом наблюдении ультразвуковая картина представляла собой множественные В-линии. При эхокардиографии выявлено высокое давление наполнения левого желудочка (ЛЖ). После лечения левожелудочковой недостаточности состояние пациентки улучшилось. По данным УЗИ легких, ранее выявленные вертикальные линии, В-линии исчезли, появились А-линии. Повторная эхокардиография показала нормальное давление наполнения Л.Ж. Во втором наблюдении [52] у пациентки диагностирована преэклампсия. При УЗИ легких В-линии не выявлялись, отмечалось также нормальное давление наполнения Л.Ж. Состояние пациентки ухудшилось, в связи с чем выполнено КС, которое осложнилось послеродовым кровотечением. Проводилась трансфузионная терапия. После пробуждения пациентка почувствовала одышку. Аускультативно дыхание было ослаблено с двух сторон, в нижних отделах с двух сторон выслушивалась крепитация. При УЗИ легких выявлены множественные В-линии, а также отмечено повышение давления наполнения ЛЖ по данным эхокардиографии. После терапии выполненное через 2 ч УЗИ выявило исчезновение В-линий, снижение давления наполнения ЛЖ [38].

L. Giannella и соавт. [52] описали наблюдение, в котором применили УЗИ легких для диагностики пневмонии у беременной. Они использовали конвексный датчик (3,5 МГц). При обследовании в нижних отделах левого легкого выявлена небольшая анэхогенная треугольная структура, занимавшая левый реберно-диафрагмальный синус с гиперэхогенными включениями внутри. На основании этих данных диагностирована пневмония. Проводилась антибактериальная терапия. В течение лечения пациентке выполнялись повторные УЗИ легких, в ходе которых отмечено сначала появление небольшого парапневмонического выпота. Через 10 дней терапии повторное УЗИ легких показало полную регрессию выявляемых ранее изменений [52].

Для лечения ПП у беременной с ОЛ в нашем наблюдении использовался ТМП/СМЗ. Он является препаратом выбора для лечения П.П. Препарат относится к категории С по критериям Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, хотя теоретически может проникать через плаценту и вызывать желтуху новорожденных [53]. Альтернативный препарат, применяемый для лечения ПП, — пентамидин, дает еще больший побочный эффект, поскольку ингибирует синтез протеинов и нуклеиновых кислот и таким образом оказывает тератогенное действие и поэтому не используется у беременных [53]. Другой препарат, используемый при пневмоцистной инфекции, — дапсон. Однако он действует на глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу и поэтому также не применяется у беременных [53]. В нашем наблюдении для лечения пневмоцистоза у беременной, как и другие авторы [3, 53], использован короткий курс терапии ТМП/СМЗ, не оказавший отрицательного влияния на плод.

Таким образом, у беременных, находящихся в иммунокомпрометированном состоянии, возможно развитие таких редких интерстициальных поражений легких, как ПП, плохо диагностируемых при обычном рентгенологическом исследовании. В условиях, когда лучевая нагрузка на беременную ограничена, а транспортировка больной в связи с дыхательной недостаточностью затруднена, УЗИ легких, выполняемое непосредственно у постели, может послужить альтернативой как рентгенографии, так и КТ легких. УЗИ легких позволяет не только диагностировать характер и локализацию поражения легких, но и контролировать эффективность проводимой терапии.

особенности течения заболевания. Лечение пневмонии у беременных в Москве

Пневмония у беременных представляет серьёзную угрозу не только для здоровья женщины, но и для будущего ребёнка. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пневмонии: уютные палаты с центральной вентиляцией, оснащённые кондиционерами, позволяющими поддерживать комфортный температурный режим, внимательное и уважительное отношение персонала к пациентам, индивидуальное полноценное питание.

Лечат беременных с пневмонией кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, ведущие специалисты в области пульмонологии. Обследование беременных женщин проводят на высокотехнологичных аппаратах. Для лечения пациенток применяют современные эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Врачи при составлении индивидуальной схемы терапии учитывают особенности течения пневмонии во время беременности.

Факторы риска развития пневмонии у беременных

Воспаление лёгких у беременных чаще развивается в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Эпидемии гриппа способствуют учащению случаев пневмоний, вызванных вирусами. Воспаление лёгких развивается под воздействием следующих факторов:

• курение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• приём наркотиков;
• анемия беременных;
• ВИЧ-инфекция;
• муковисцидоз;
• бронхиальная астма;
• приём глюкокортикоидов.

Во время беременности в организме женщины происходят изменения, влияющие на клинические проявления пневмонии и действие лекарственных препаратов, используемых для лечения заболевания. Отмечаются гиперемия и отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей, повышение секреции слизи, что обусловлено повышенным уровнем эстрогенов. Течение и лечение пневмонии у беременных в третьем семестре имеет свои особенности. Поперечный размер грудной клетки у беременной женщины увеличивается, диафрагма поднимается на 4см, при этом сохраняется функция грудных мышц. Имеют место изменения в показателях функции внешнего дыхания, уменьшается остаточная ёмкость лёгких. Это приводит к снижению дыхательного резерва выдоха на 20 %, повышению ранней обструкции дыхательных путей и снижению содержания кислорода в крови. На 30-50% повышается минутная вентиляция лёгких без изменения частоты дыхания, что приводит к возрастанию потребления кислорода на 20 %. Вследствие воздействия эстрогенов на дыхательный центр беременные ощущают нехватку воздуха. Во время беременности вследствие повышенного содержания в крови кортизола и прогестерона снижается уровень иммунитета, что способствует развитию пневмонии, особенно во II и III триместрах.

Причины пневмонии у беременных

Воспаление лёгких у беременных преимущественно вызывает пневмококк. Причиной вирусной пневмонии у беременных часто становятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и вирус ветряной оспы. Нередко заболевание развивается вследствие комбинации пневмококка, вирусов, гемофильной палочки и золотистого стрептококка. Пневмонии на основе сниженного иммунитета чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных беременных. Причиной воспаления лёгких у них является пневмококк, пневмоциста или синегнойная палочка.

Возбудитель пневмонии может проникнуть в респираторные отделы лёгких экзогенным и эндогенным путём. Внешнее инфицирование характерно для респираторных вирусов, хламидий, микоплазм, легионелл, некоторых видов высоковирулентных пневмококков, стафилококков и стрептококков. Они попадают в лёгкие либо с вдыхаемым воздухом, либо путём микроаспирации слизи, обсеменённой возбудителем, из носоглотки и ротоглотки. Эндогенный путь характерен для клебсиеллы, кокковой флоры, протея, синегнойной и кишечной.

Диагностика пневмонии

Пневмония у беременных проявляется следующими общими симптомами:

• острое начало заболевания;
• лихорадка 38^оС и выше;
• интоксикация;
• одышка.

Пациентки предъявляют жалобы на наличие сухого или влажного кашля, боли в грудной клетке, кровохарканья. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания. Во время перкуссии врачи определяют притупление перкуторного звука над поражёнными воспалительным процессом отделами лёгких. Аускультативно выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Иногда клиническая картина пневмонии у беременных при ограниченном очаговом поражении лёгких может проявляться стёртой симптоматикой и протекать под маской острого респираторного заболевания.

Особенно неблагоприятно протекает воспаление лёгких у беременных вследствие вирусной инфекции. Пациенток беспокоит выраженная одышка и кашель, боли в грудной клетке. У них имеет место кровохарканье, лихорадка, выраженная дыхательная недостаточность, развивается   респираторный дистресс-синдром. В анализе крови определяется повышенное содержание лимфоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Для подтверждения вирусной природы пневмонии врачи Юсуповской больницы выполняют электронную микроскопию или используют метод полимеразной цепной реакции.

Объём поражения лёгких определяют при помощи рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. Во время обследования используют защитный свинцовый фартук. Для уточнения локализации поражения и структуры лёгких делают спиральную компьютерную томографию. Ультрасонография лёгких позволяет уточнить локализацию и определить объём плеврального выпота.

Возбудитель выявляют при помощи микроскопии мокроты. После посева материала на питательную среду определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Для того чтобы определить общее состояние организма, беременным делают клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют кислотно-основное равновесие и газы артериальной крови.

Лечение пневмонии у беременных

Лечение воспаления лёгких у беременных проводят в клинике терапии. Не позже четырёх часов после установления диагноза врачи назначают антибиотики. Выбор антибиотика основывается на его вероятной эффективности лечения пневмонии. Пульмонологи Юсуповской больницы учитывают тяжесть течения и предполагаемый возбудитель, а также доказанную безопасность применения антибактериального препарата во время беременности.

Хороший профиль безопасности имеют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы). Они свободно проходят через плаценту, проникают в грудное молоко. Макролиды плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Наиболее эффективным и безопасным антибиотиком при беременности считается спирамицин.

При тяжёлом течении пневмонии у беременных, в случаях выявления устойчивых к бета-лактамам стрептококков и стафилококков используют гликопептиды и оксазолидиноны.   При беременности противопоказаны антибиотики класса фторхинолонов, тетрациклины и котримоксазол. Из противовирусных препаратов у беременных используется осельтамивир при постгриппозной пневмонии и ацикловир при развитии воспаления лёгких на фоне ветряной оспы. При микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину. Лечение пневмонии при беременности во 2 триместре проводят в клинике терапии.

Для купирования надсадного непродуктивного кашля назначают противокашлевые препараты (либексин, глаувент). Улучшают отхождение мокроты муколитики, мукорегуляторы (сироп термопсиса, алтея, подорожника). Их принимают внутрь. Лазолван назначают в виде ингаляций через небулайзер, вводят внутривенно или рекомендуют принимать внутрь. Восстанавливают проходимость бронхов бета 2-агонисты (вентолин). Через назальную канюлю или лицевую маску проводят оксигенотерапию. При неэффективности внешней вентиляции лёгких или развитии острого респираторного дистресс-синдрома беременных переводят на искусственную вентиляцию лёгких.

Тактика ведения беременных с пневмонией

Пневмония не является противопоказанием для дальнейшего вынашивания беременности. При тяжелом течении заболевания вопрос решается индивидуально. Если воспаление лёгких развилось на фоне гриппа или других вирусных инфекций в начале первого триместра, существует высокий риск врождённых аномалий плода. В этом случае вопрос пролонгации беременности решают совместно с гинекологами.

При пневмонии накануне родов следует отсрочить родовую деятельность по причине возможности утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений. Пациенткам назначают гинипрал или бриканил. Если беременность недоношена, пациентке внутривенно капельно вводят 10% раствор сульфата магния на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. При тяжелом течении пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью, женщину родоразрешают.

Если на фоне пневмонии началась родовая деятельность, роды ведут через естественные родовые пути, осуществляя мониторинг за состоянием матери и плода. Во втором периоде родов при наличии опасности развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности выполняют кесарево сечение. По показаниям производят вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы. В качестве анестезиологического пособия используют методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Беременным женщинам следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья. При подозрении на пневмонию звоните по телефону клиники. В Юсуповской больнице работают врачи, имеющие опыт ведения беременных с воспалением лёгких.

Четвертая беременная с COVID-19 скончалась в Ташкенте – Газета.uz

Министерство здравоохранения Узбекистана сообщило о смерти в Ташкенте 34-летней беременной женщины, у которой был подтвержден коронавирус. В три предыдущих дня также сообщалось о смерти беременных с диагнозом COVID-19.

Жительница Учтепинского района Ш. М. с 16 по 21 июля находилась на лечении в городском родильном комплексе №9 с диагнозом «двусторонняя пневмония, анемия и дыхательная недостаточность». Она была на 27-й неделе беременности, роды должны были быть пятыми по счету.

После подтверждения коронавируса женщину перевели в городской родильный комплекс №3. Пациентке диагностировали крайне тяжелое течение COVID-19 и двустороннюю пневмонию. Несмотря на реанимационные процедуры, Ш. М. скончалась от острой дыхательной и сердечно-сосудистой пневмонии.

Днем ранее сообщено о смерти 35-летней жительницы Чиланзарского района З. Х., у которой была третья беременность. Она с 15 по 20 июля находилась на стационарном лечении в городском родильном комплексе №7 с диагнозом «двусторонняя пневмония и анемия».

После подтверждения COVID-19 женщину перевели в родильный комплекс №3. Был поставлен диагноз «крайне тяжелое течение COVID-19, двусторонняя пневмония». Она также скончалась от острой дыхательной и сердечно-сосудистой пневмонии.

26 июля Минздрав сообщил о смерти 32-летней жительницы Сергелийского района Д. И. Она была на 30-й неделе беременности, роды были бы четвертыми. Со 2 июля у нее наблюдались слабость, температура до 38 градусов и кашель. 6 июля женщина обратились в частную клинику и затем несколько дней находилась на домашнем лечении.

С 9 июля пациентка находилась на стационарном лечении в городском родильном комплексе №7 с диагнозом «двусторонняя пневмония, анемия». После подтверждения коронавируса 17 июля женщину перевели в крайне тяжелом состоянии в родильный комплекс №3. Ей диагностировали тяжелое течение COVID-19 и двустороннюю пневмонию. Она умерла от острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких и полиорганной недостаточности.

25 июля сообщено о смерти 34-летней жительницы Алмазарского района Б. М. Пациентка была на 24-й недели третьей беременности, имела отягощенный акушерский анамнез и сопутствующие заболевания, отмечает Минздрав.

5 июля у нее подтвердили COVID-19, до 6 июля она находилась на лечении в клинике НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний. Затем женщину перевели в городской родильный комплекс №3, где ей диагностировали крайне тяжелое течение COVID-19, двустороннюю пневмонию, острую дыхательную и сердечную недостаточность. Она скончалась от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

1 мая и 7 июня Минздрав сообщал об успешных родах у женщин с диагностированным коронавирусом.

Ситуация с коронавирусом официально

НУР-СУЛТАН. КАЗИНФОРМ – О том, как сегодня лечат КВИ в Казахстане и мире, когда ожидать второй волны коронавируса, как правильно лечить женщин в положении и при каких случаях беременность надо прерывать, рассказал в беседе с корреспондентом МИА «Казинформ» генеральный директор Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», доктор медицинских наук Вячеслав Локшин.

«Пандемия для всех в мире была новой. Сегодня практически около 200 государств испытывают эти трудности. Вопросы диагностики и лечения всегда менялись, так как если по другим инфекциям есть опыт, то здесь опыт нарабатывался в процессе. Поэтому группа наших разработчиков работала вместе с группами других стран мира – России, ближнего и дальнего зарубежья. Многие препараты, которые были на начальном этапе лечения, хлоросодержащие препараты, они постепенно уходили, поскольку доказывали свою малую эффективность. В нашей стране мы получили много негатива от применения антибиотиков и даже антикоагулянтов, потому что такой сложился момент, когда заболеваемость резко выросла, лекарства в аптеках быстро исчезли, паника поднялась, мест в больницах не было, и, конечно, люди занимались самолечением и получили очень много побочных эффектов, нагрузку на печень, тромбозы и так далее. Но благодаря мировому и собственному опыту сегодняшний протокол лечения содержит меньше лекарственных препаратов», — рассказывает Вячеслав Локшин.

По его словам, на сегодня доказано, что легкие формы вообще не требуют лечения – достаточно только парацетомола, обильное питье и так далее.

«Доказано, что антикоагулянты должны приниматься под контролем свертывающейся системы крови, лечение ими должно продолжаться и после выписки пациента из стационара и прекращения наблюдения у врача, сегодня это все делается. Сейчас заработала система реабилитации, пока наше здравоохранение освободилось от большого количества больных. Очень много было надежд на американский препарат «Ремдесивир», сегодня данные говорят о том, что препарат не оправдывает себя, то есть он не является препаратом, который воздействует на коронавирус, также большие надежды на вакцины, которые сегодня многие разрабатывают. Есть казахстанская разработка вакцины, есть российская, китайская и так далее. То есть идет третья фаза испытаний и это очень важно», — добавил Вячеслав Локшин.

Отдельно он остановился на вопросе лечения беременных.

«Мы сделали протокол лечения для беременных, больных коронавирусом. Оказалось их в Казахстане около 2 тысяч. Но что радует, инфекция практически не влияет на плод, единичные дети оказались зараженными, а в основном инфекция не передается через плаценту и это обнадеживает, также как и доказали, что нет влияния на половые клетки – на сперматазоиды», — поясняет Вячеслав Локшин.

Доктор медицинских наук добавил, что была серьезная проблема с беременными – больными коронавирусной пневмонией.

«Сейчас мы разработали протокол с группой разработчиков, в которую я тоже вхожу – мы разработали протокол, где своевременно должны назначаться препараты — антикоагулянты, антибиотики практически не назначаются беременным женщинам, то есть очень щадящее лечение. Но при необходимости беременность должна прерываться. Если есть большая нагрузка на легкие и маска поджимает. Ну, и самое главное на сегодня — это дистанция, маска. Мы сейчас видим, что в мире поднимается новая волна. С одной стороны вследствие того, наверное, что и вирус мутирует, а с другой стороны, это связано с тем, что люди перестали следовать условиям карантина. Мы видим, что люди общаются без масок, это тоже вызывает новый виток заболеваемости. Третий еще важный момент, что постепенно, вероятно, создается иммунитет, то есть если заболеет 60-70% населения, то должна заболеваемость резко снизиться. Потому что прерывается заболеваемость, это тоже важный фактор, то есть вакцина и иммунитет могут нас в будущем защитить и завершить эту пандемию», — считает Вячеслав Локшин.

На сегодняшний день, как отметил медик, в первую очередь необходима социальная дистанция, ношение масок и гигиена.

«Я думаю, что вторая волна в Казахстане будет мягкая, поскольку очень много человек переболело с июня по июль. По статистике мы видим 106 тысяч заболевших, с моей точки зрения эта цифра может быть в 10 раз больше, потому что очень много людей лечились дома, вообще не было диагностики, люди не сдавали анализы. Конечно, сейчас мы должны вакцинироваться от сезонного гриппа и тем кому показано необходимо вакцинироваться от пневмококовой инфекции. Ситуация нормализуется в двух случаях – когда получим хорошую вакцину, возможно, в начале следующего года, второе – когда мы достигнем вот этого иммунитета, но это будет более долгий процесс, может быть к лету следующего года, но с вакциной — может быть она и появится к весне следующего года», — резюмировал эксперт.

Перинатальные осложнения беременных, перенесших пневмонию в различные сроки гестации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616-053.2+618+615.837.3+616-073.432.19

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПНЕВМОНИЮ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ

САИДЖАЛИЛОВА ДИЛНОЗА ДЖАВДАТОВНА

Доктор мед. наук, кафедры Акушерства и гинекологии №1,

Ташкентской Медицинской Академии, г.Ташкент.

ХУДАЙБЕРГЕНОВА ИРОДА КАМИЛЖОНОВНА

2-курс магистрант, Кафедры Акушерства и Гинекологии №1, Ташкентской Медицинской Академии, г.Ташкент.

E-mail: [email protected]

AННОТАЦИЯ

Проведены исследования течения беременности у 48 женщин после пневмонии, в зависимости от срока гестации. Наиболее частыми осложнениями у беременных, после перенесенной пневмонии, были угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, синдром отставания роста плода, внутриутробное инфицирование плода. Выявлена зависимость между сроком гестации, в котором беременная перенесла пневмонию, и частотой развития осложнений для матери и плода: в I триместре — у 31,6%, во II триместре — у 23,7 %, в III триместре — у 21,1%.

Ключевые слова: пневмония, фетоплацентарная недостаточность, синдром отставания роста плода, внутриутробная инфекция.

PERINATAL COMPLICATIONS OF PREGNANCY SUFFERED FROM PNEUMONIA AT DIFFERENT STAGES OF GESTATION

SAIDJALILOVA DILNOZA DJAVDATOVNA

Doctor of medical science Department of «Obstetrics and gynecology» №1 Tashkent Medical Academy, Tashkent.

KHUDAYBERGENOVA IRODA KAMILJONOVNA

2 course undergraduate, Department of «Obstetrics and gynecology» 1 Tashkent Medical Academy, Tashkent.

ABSTRACT

Investigations of pregnancy in 48 women after pneumonia, depending on gestational age. The most frequent complications in pregnancy, after pneumonia, have been threatened miscarriage, fetoplacental insufficiency, fetal growth lag syndrome, intrauterine infection of the fetus. A relationship between the gestational age in which pregnant suffered pneumonia and incidence of complications for mother and fetus: I trimester — from 31.6% in the II trimester — at 23.7%, in the III trimester — at 21.1%.

Keywords: pneumonia, fetoplacental insufficiency, fetal growth lag syndrome, intrauterine infection

Актуальность проблемы:

За последние годы отмечается повышение частоты пневмонии у беременных, достигающая 35,6% [1, 2], которая отрицательно влияет на течение и исход беременности. Пневмония оказывает

неблагоприятное влияние на развивающийся плод, особенно при вирусной этиологии: за счет его проникновении через плаценту к плоду [1, 2, 3]. Частота досрочного прерывания беременности при возникновении пневмонии на ранних сроках достигает 13-18%, на более поздних сроках — 25-50% [6, 7]. После перенесенной пневмонии возможны отклонения в развитии того или иного органа у плода (в зависимости от того, какой орган формировался в момент возникновения пневмонии) [5, 8]. Чем меньше срок беременности, тем более выраженные последствия могут быть для плода [9, 11]. Если же инфекционное вирусное заболевание проявляется в процессе родов, возрастает частота осложнений в послеродовом периоде. Часты и послеродовые воспалительные заболевания, дети, инфицированные внутриутробно, имеют отклонения в физическом развитии [4, 10].

В литературе недостаточно сведений о течении гестации и осложнениях со стороны плода, в зависимости от вида возбудителя, срока беременности и тяжести течения инфекционного процесса. Большой интерес представляет состояние фетоплацентарной системы, патоморфологическое и вирусологическое исследование плода и плаценты у женщин с пневмонией.

Однако анализ литературы показал, что недостаточно сведений о состоянии системы мать-плацента-плод при пневмонии в зависимости от срока гестации.

Цель исследования: Изучить осложнения беременности после перенесенной пневмонии беременной в различные сроки гестации.

Материал и методы исследования: Обследованы 48 женщин, получавших стационарное лечение по поводу пневмонии в 9 акушерском комплексе г.Ташкента. Из них основную группу составили 38 беременных с пневмонией в различные сроки гестации: в I

триместре — 12 беременных, во II триместре — 11; в III- 15 беременных. Группу контроля составили 10 женщин с физиологическим течением беременности.

Результаты исследования: Угроза прерывания беременности развилась у 26 (68,42%) беременных. Из них в I триместре угроза прерывания развилась у 15 (39,47%) беременных, во II триместре у 8 (21,05%) беременных, и в III триместре у 3 (7,9%) беременных.

По данным УЗИ внутриутробное инфицирование плода было заподозрено у 11 (28,9%) беременных женщин с пневмонией. Из них у 18,2% беременных, перенесших пневмонию в I триместре, у 27,3% — во II триместре, у 54,5% — во III триместре.

После перенесенной пневмонии хроническая фетоплацентарная недостаточность развилась у 23 (60,5%) беременных. Из них у 12 (52,16%) беременных, переболевших пневмонией в I триместре, что в дальнейшем привело к развитию данного осложнения, у 8 (34,8%) беременных — во II триместре и у 3 (13,04%) беременных — в III триместре.

Нарушения гемодинамики в фетоплацентарном комплексе развилась у 24 (63,16%) беременных, перенесших пневмонию: 1 А степени — у 11 (28,94%) беременных, 1 Б степени — у 10 (26,32%), 2 степени — у 3 (7,9%) беременных. Нарушение гемодинамики 1А степени наблюдалось у 27,3% беременных, перенесших пневмонию в I триместре, у 45,4% — во II триместре и у 27,3%- в III триместре .Из 26,32% беременных с нарушением гемодинамики 1Б степени пневмонией переболели в I триместре-20%, во Мтриместре — 50%, в III триметсре у 30%. Из 8% беременных с нарушением гемодинамики 2 степени пневмонией переболели в I триместре- 33,3% и во II триместре — 66,7%.

Синдром ограничения роста плода была диагностирован у 12 (31,6%) беременных, из них 16,7% беременных переболели пневмонией различной степени тяжести в I триместре, 25% беременных- во II триместре и 58,3% беременных в III триместре. СОРП 1 степени развился у 66,7% беременных, 2 степени — у 25% беременных, 3 степени -у 8,33% беременной.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что имеется достоверная связь частоты развития осложнений с триместром гестации, в котором беременная перенесла пневмонию.

Выводы:

1. Наиболее частыми осложнениями у беременных, после перенесенной пневмонии, были угроза прерывания беременности у 68,42% беременных, развитие ФПН -60,5%, внутриутробная гипоксия плода -44,7%, нарушение маточно-плацентарного кровообращения -36,8%, СОРП — 31,6%, ВУИ плода -28,9%.

2. Выявлена зависимость между сроком гестации, в котором беременная перенесла пневмонию, и частотой развития осложнений для матери и плода: в I триместре — у 31,6%, во II триместре — у 23,7 %, в III триместре — у 21,1%.

Литература:

1. Александрова М.А., Яковлев C.B. Пневмония как осложнение гриппа // Русский медицинский журнал. 2006. — Т. 14, №2. -С. 90-94.

2. Балясинская Г.Л. Острые респираторные вирусные инфекции и осложнения // Медицинский вестник. 2007. — №2. — С. 9-10.

3. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных М.: Триада Х, 2004г. — 144с.

4. Скотт М.Ф., Роллник С.А. Простудные заболевания и беременность // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. -№1. -С.66-68.

5. Боровкова, Е.И. Факторы и условия, влияющие на процесс инфицирования плода на разных сроках беременности // Вестник РАМН. -2004. -№1. -С.202-203.

6. Шехтман М.М. «Руководство по экстрагениальной патологии у беременных» М.: Триада X, 2007г. — 816 с.

7. Володин H.H. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей: Методические

рекомендации для врачей неонатологов. — М., 2001. — 94 с.

8. Воскресенский C. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль. Мн.: Книжный дом, 2004. -304с.

9. Пустотина О.А., Бубнова Н.И. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости) // Акуш. игинекол. — 2009. — № 4. — С. 3-5.

10. Сидорова И.С., Черниенко И.Н., Сидоров А.А. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — № 4. — С. 13-17.

11. Фетоплацентарная система при ОРВИ / Луценко М.Т., Пирогов А.Б., Гориков И.Н. и др.

Пневмония у беременных — PubMed

Задача:

Исторически сложилось так, что пневмония во время беременности была связана с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с небеременными женщинами. Целью данной статьи является обзор современной литературы, описывающей пневмонию у беременных. В этом обзоре будут определены факторы риска для матери, потенциальные осложнения и пренатальные исходы, связанные с пневмонией, а также описаны современные методы лечения различных причин пневмонии во время беременности.

Полученные результаты:

Сопутствующие материнские заболевания, включая астму и анемию, увеличивают риск заражения пневмонией во время беременности. Неонатальные последствия пневмонии во время беременности включают низкий вес при рождении и повышенный риск преждевременных родов, а серьезные материнские осложнения включают дыхательную недостаточность. Внебольничная пневмония является наиболее частой формой пневмонии во время беременности, при этом наиболее идентифицированными бактериальными микроорганизмами являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae.Бета-лактамные и макролидные антибиотики считаются безопасными при беременности и эффективны при большинстве внебольничных пневмоний во время беременности. Вирусные респираторные инфекции, включая ветряную оспу, грипп и тяжелый острый респираторный синдром, могут быть связаны с материнской пневмонией. Современные противовирусные и респираторные методы лечения могут снизить материнскую заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии. Вакцинация против гриппа может снизить частоту госпитализаций беременных женщин с респираторными заболеваниями во время сезона гриппа.Пневмоцистная пневмония продолжает нести значительный материнский риск для населения с ослабленным иммунитетом. Профилактика и лечение пневмоцистной пневмонии с помощью триметоприма / сульфаметоксазола эффективно снижает этот риск.

Выводы:

Своевременная диагностика и лечение с помощью современной противомикробной терапии и лечения респираторных заболеваний в отделении интенсивной терапии снизили материнскую заболеваемость и смертность от пневмонии во время беременности.Профилактика с помощью вакцинации среди групп риска может снизить распространенность и тяжесть пневмонии у беременных.

Пневмония и беременность | Thorax

Внебольничная пневмония (ВП) признана распространенной проблемой, вызывающей значительную заболеваемость и смертность. Бремя болезней ложится, в основном, на людей самого старшего возраста, а ВП у молодых людей встречается редко. Тем не менее пневмония у молодых людей может быть тяжелой и смертельной.1 У беременных пневмония является наиболее частой причиной неакушерских инфекций со смертельным исходом.

Обеспокоенность тем, что пневмония, возникающая у беременной пациентки, может быть более частой, проявлять атипичные особенности, протекать более тяжелым течением или ее труднее лечить, чем у небеременной пациентки, не является чем-то необычным. В основе этих опасений лежат признанные физиологические и иммунологические изменения, происходящие во время беременности, которые могут поставить под угрозу способность матери реагировать на инфекцию.К этому добавляются опасения за здоровье плода.

Изменения во время беременности

Сообщалось об изменениях клеточного иммунитета, которые в первую очередь направлены на защиту плода от матери. Эти изменения включают снижение пролиферативного ответа лимфоцитов, особенно во втором и третьем триместрах, снижение активности естественных клеток-киллеров, изменения в популяциях Т-клеток с уменьшением количества циркулирующих хелперных Т-клеток, снижение цитотоксической активности лимфоцитов и выработку трофобластом веществ. это может блокировать материнское распознавание основных антигенов гистосовместимости плода.3-7

Кроме того, гормоны, преобладающие во время беременности, в том числе прогестерон, хорионический гонадотропин человека, альфа-фетопротеин и кортизол, могут подавлять клеточно-опосредованную иммунную функцию.6 Эти изменения теоретически могут увеличить риск заражения, особенно вирусными и грибковыми патогенами.

Анатомически увеличивающаяся матка вызывает подъем диафрагмы до 4 см и расширение грудной клетки. Сообщалось об увеличении поперечного диаметра грудной клетки на 2,1 см и окружности грудной клетки на 5–7 см.8 Эти изменения могут снизить способность матери выводить выделения. Снижение функциональной остаточной емкости, увеличение потребления кислорода и увеличение количества воды в легких, происходящие во время беременности, повышают уязвимость легких к травмам в результате инфекции. Акушерские и анестезиологические вмешательства, включая интубацию трахеи, создают дополнительные риски, не в последнюю очередь из-за аспирационной пневмонии.

Заболеваемость

Трудно получить точную оценку заболеваемости пневмонией во время беременности.Немногочисленные исследования пневмонии во время беременности в основном ретроспективны и включают несколько случаев (таблица 1). На основании этих исследований очевидны заметные различия в заболеваемости с годами. До 1965 года сообщалось об очень высокой заболеваемости — от 6,3 на 1000 родов до 8,5 на 1000 родов10.
, 11 В 1970-х и начале 1980-х годов этот показатель снизился до 0,44–0,78 на 1000 родов, предположительно из-за введения антибиотиков и улучшения акушерской помощи.
, 13 Совсем недавно заболеваемость 1.Сообщалось о 2–2,7 на 1000 родов.14-16 Было высказано предположение, что это увеличение заболеваемости является отражением более высокой доли беременных женщин с хроническими заболеваниями.14 Однако пациенты в этих когортах исследования не могут быть напрямую сопоставлены и различные пропорции документально подтвержденного употребления запрещенных наркотиков (14–52%) и серопозитивности к ВИЧ (4–27%) могут быть не просто результатом временных тенденций.13–15

Таблица 1

Заболеваемость и смертность от пневмонии во время беременности

При В городской больнице Ноттингема, крупной клинической больнице в районе Трент в Великобритании, было зарегистрировано только шесть случаев пневмонии у беременных женщин за 5 лет с 1995 по 2000 год, согласно компьютерным записям.В то время было около 27 800 родов, что составляет 0,2 на 1000 родов.

Возможно, что более важно, показатели заболеваемости пневмонией во время беременности, о которых сообщалось в недавних исследованиях, существенно не отличаются от предполагаемой заболеваемости ВП у молодых небеременных взрослых. По данным популяционного исследования, проведенного в Финляндии, возрастная заболеваемость ВП в год среди лиц в возрасте 15–59 лет составляет 6 случаев на 1000 населения. Заболеваемость была выше у мужчин, чем у женщин.17 Аналогичным образом, Фой и др. оценили заболеваемость в год для субъектов в возрасте 15–59 лет как 5–8 на 1000 населения, в то время как Вудхед и др. сообщили об оценке 5 на 1000 для субъектов в возрасте 15–79 лет18.
, 19

Смертность

Пневмония была названа третьей по частоте причиной косвенной акушерской смерти в Северной Америке20. Однако в Докладе о конфиденциальных исследованиях материнской смертности в Великобритании за 1994-6 годы из 134 непрямых смертей, т. Е. смертность в результате ранее существовавшего заболевания или заболевания, развившегося во время беременности и не вызванного прямыми акушерскими причинами, а усугубленного физиологическими последствиями беременности, что эквивалентно 6 баллам.В 1 из 100 000 беременностей только шесть были вызваны пневмонией. У трех пациентов был муковисцидоз, у одного была пневмония, вызванная ветряной оспой, у одного была программа поддерживающей терапии метадоном, а у одного возникла болезнь через 3 дня после родов у здоровой матери. Кроме того, было три случая смерти из-за пневмококкового сепсиса, но ни у одного из этих пациентов не было признаков пневмонии. Таким образом, даже с учетом пациентов с муковисцидозом, материнская смертность от пневмонии в Великобритании встречается редко. Это отражено в сообщенных данных о материнской смертности 0–4% в недавних исследованиях, что приблизительно соответствует смертности от ВП у госпитализированных небеременных взрослых.Нет данных для прямого сравнения. Однако, согласно больничным исследованиям ВП, общая смертность среди взрослых находится в районе 10–15%, причем основная тяжесть заболевания лежит на пожилых людях.21 В многоцентровом исследовании BTS среди госпитализированных взрослых в возрасте от 16 до 16 лет сообщалось о смертности в 5,7%. 74 года по сравнению с 0–1% у амбулаторных молодых людей с ВП22.
, 23

Исход для плода

Имеются убедительные доказательства того, что материнская пневмония влияет на исход для плода. Матери с пневмонией значительно чаще рожают до 34 недель беременности, причем преждевременные роды происходят в 43% случаев.24 Это может быть продукция простагландина или воспалительная реакция хозяина на инфекцию. Кроме того, младенцы, рожденные от матерей с пневмонией, весят значительно меньше.24 Одно исследование показало разницу в 150 г в весе при рождении детей, рожденных от матерей с пневмонией, по сравнению с контрольной группой.16 Аналогичным образом, частота младенцев с низкой массой тела при рождении (2500 г. или меньше) был выше в случаях, чем в контроле (16% против 8%). Нет убедительных доказательств каких-либо различий в перинатальной смертности, основанных на исследованиях, проведенных за последние два десятилетия.

Факторы риска

Не было выявлено значительных различий в возрасте и рождении матери между женщинами, у которых была пневмония во время беременности, и женщинами, у которых нет 16. Риск пневмонии во время беременности, по-видимому, самый низкий в первом триместре — всего 0–16 % случаев, произошедших в этот период. Средний гестационный возраст при поступлении по поводу пневмонии составляет от 24 до 31 недели.13
, 16

Бенедетти и др.
12 отметили, что 19 из 37 беременных пациенток с пневмонией (47%) имели гемоглобин 10 г / дл или менее и, следовательно, подчеркнули возможность анемии как фактора риска пневмонии.12 Этот вывод не был подтвержден Richey и др.
15 человек, обнаруживших, что восемь из 71 пациента в своей серии (11%) имели анемию при поступлении. С другой стороны, у четверти их случаев (n = 17) была отмечена астма в анамнезе. Совсем недавно в исследовании случай-контроль с участием 59 женщин и 118 контрольных женщин было обнаружено, что как анемия, измеренная как гематокрит 30% или меньше при поступлении, так и астма в анамнезе, независимо друг от друга связаны с пятикратным повышением риска развития пневмония по многомерному анализу.24

В том же исследовании было обнаружено, что женщины с пневмонией чаще получали бетаметазон для повышения зрелости легких плода. Предположение о том, что дородовые кортикостероиды, назначаемые для снижения заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных, могут быть фактором риска развития материнской пневмонии, подтверждается другим исследованием случай-контроль с участием 37 случаев и 74 контрольных пациентов.25 Это показало, что использование дородовых кортикостероидов связано с с более высоким уровнем инфекционных заболеваний (64.8% случаев ( против 17,5% контрольных)), при этом серьезные бактериальные инфекции встречались в девяти (24,3%) случаях, включая четыре пневмонии у ранее здоровых субъектов.

Токолитические агенты, применяемые для стимуляции родов, были связаны с развитием пневмонии.24 Они также увеличивают риск респираторной недостаточности из-за пневмонии, способствуя развитию отека легких.26 Поэтому рекомендуется не применять их у беременных пациенток. с пневмонией.27

Курение является признанным фактором риска развития пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции у небеременных взрослых.28 год
, 29 Была показана зависимость «доза-ответ»; Сообщается, что 20–32% женщин с пневмонией во время беременности курят13.
, 15 Хотя это не было официально изучено, было бы разумно ожидать, что курение несет, по крайней мере, такой же риск развития пневмонии у беременных матерей, как и у других взрослых.

• Установленные факторы риска пневмонии во время беременности включают анемию, астму, прием дородовых кортикостероидов для повышения зрелости легких плода и использование токолитических агентов для стимуляции родов.

Диагноз

Диагноз пневмонии у здорового взрослого человека без ранее существовавшего кардиореспираторного заболевания обычно прост. Симптомы одышки, лихорадки и кашля, если они присутствуют, помогают указать правильный диагноз. Однако первоначальный неправильный диагноз у беременных не редкость. Йост и др.
16 обнаружили, что 14 из 133 случаев (10,5%) имели неправильный первоначальный диагноз. В их число вошли два пациента, у которых предполагался пиелонефрит, и двое других, перенесших операцию по поводу подозрения на аппендицит.Аналогичным образом, в серии из 25 случаев, изученных Madinger и соавт. , 13 пять (20%) были изначально неправильно диагностированы (один изначально лечился от подозреваемого пиелонефрита, у двух была операция по поводу подозрения на аппендицит, а у двух предполагались преждевременные роды с предрасполагающая причина не выявлена).

Трудности диагностики во время беременности отражают сложность различения симптомов, связанных с физиологическими изменениями, и более мрачных симптомов болезни. Сами пациенты могут связывать симптомы пневмонии с беременностью и, следовательно, откладывать консультацию.Одышка — частый симптом во время беременности. Она наблюдается у 50% женщин на сроке беременности 19 недель и у 76% женщин на сроке 31 недели30. Характерно, что физиологическая одышка обычно начинается на ранних сроках беременности и улучшается или выходит на плато по мере приближения срока беременности. Он не мешает повседневной деятельности и редко возникает в состоянии покоя. Дискомфорт в груди может также возникать на поздних сроках беременности, возможно, из-за механического воздействия матки на диафрагму. 31 Это может быть трудно отличить от других причин дискомфорта в груди.

У пациентов с одышкой, которая не соответствует ожидаемым симптомам, связанным с беременностью, следует рассмотреть возможность пневмонии. Другие возможные причины включают астму, тромбоэмболию легочной артерии, эмболию околоплодными водами, воздушную эмболию и аспирационный пневмонит. Кашель обычно не является признаком беременности и должен вызывать клиническое подозрение на его первопричину. Следует искать клинические признаки, хотя во время беременности иногда может быть слышна крепитация у основания легких, предположительно из-за ателектаза из-за поднятой диафрагмы, сдавливающей нижние области легких.32 Даже у пациентов с симптомами, совместимыми с инфекцией нижних дыхательных путей и односторонними симптомами грудной клетки, рентгенологически подтвержденная пневмония подтверждается только в 39% случаев.19 В конечном итоге точный диагноз пневмонии может быть поставлен только с помощью рентгенограммы грудной клетки.

РАДИОЛОГИЯ ГРУДНОЙ ГРУДИПоглощенная доза для матки и плода в 100 раз меньше (около 300 мкрад) 33. Боковая рентгенограмма грудной клетки дает большее облучение (доза для матери 150–250 мрад) и обычно не требуется. Дифференциальный диагноз альвеолярного затенения со специфической ссылкой на беременность включает некардиогенный отек легких при преэклампсии и эклампсии, отек легких, вторичный по отношению к токолитическим агентам, аспирационный пневмонит и, в редких случаях, хориокарциному с легочными метастазами, которые могут проявляться как небольшие или большие, плохо определенные. очаги, имитирующие пневмонию.34

Патогены

Детальных исследований, посвященных конкретно микробным агентам, вызывающим пневмонию во время беременности, не проводилось. Доступные данные получены в основном из наблюдательных (часто ретроспективных) исследований, в которых использовались только рутинные микробиологические исследования. Посевы мокроты и крови были основными столпами диагностики, в то время как серологические тесты использовались непоследовательно. Принимая эти ограничения, диапазон патогенов, идентифицированный в четырех недавних исследованиях, отражает опыт исследований госпитализированных небеременных взрослых с ВП (таблица 2).

Таблица 2

Патогены, вызывающие пневмонию во время беременности: из четырех исследований (n = 161) ^12–15

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И АТИПИЧНЫЕ ПАТОГЕНЫ

Streptococcus pneumoniae является наиболее часто встречающимся организмом, за которым следует Haemophilus influenzae . Заражение Legionella sp задокументировано, но встречается редко. Основываясь на нескольких зарегистрированных случаях, в целом считается, что нет увеличения риска инфицирования во время беременности и, возможно, нет разницы в тяжести заболевания.Лечение эритромицином оказалось успешным35.
Можно ожидать, что Mycoplasma pneumoniae будет более распространенной, особенно в этой возрастной группе. Неполное серологическое тестирование и сезонность могут объяснить относительно низкую частоту, о которой сообщалось в этих исследованиях. Заражение человека вирусом Coxiella burnetii (Ку-лихорадка) происходит в основном из-за аэрозолей, которые образуются у сельскохозяйственных животных при рождении или прерывании беременности, когда бактерии размножаются и достигают высоких концентраций в плаценте млекопитающих.Случаи заболевания чаще всего проявляются респираторными симптомами.36 Возможна передача инфекции от человека человеку путем аэрозолизации C burnetii во время родов плода и плаценты.37
C burnetii был выделен из плаценты бессимптомных женщин, и сообщалось, что этот организм вызывает аборты и мертворождения. Самая большая зарегистрированная серия пациентов с Ку-лихорадкой поступает из Франции. Из 1383 инфекций, выявленных за 13-летний период, у 15 пациенток была лихорадка Ку во время беременности.38 Эти пациенты сообщили о значительно большем количестве контактов с сельскохозяйственными или новорожденными животными, чем другие пациенты с острой Ку-лихорадкой. Исход плода был плохим; у 10 плод был абортирован, у трех ребенок родился преждевременно и только у двух беременность протекала нормально. Следовательно, хотя Ку-лихорадка во время беременности встречается редко, существуют важные вопросы, касающиеся передачи инфекции и исхода для плода.

В целом, клинические проявления этих инфекций во время беременности не обнаруживают признаков, отличных от инфекции у небеременных взрослых.В настоящее время признано, что при ВБП у взрослых клинические признаки не могут быть использованы для уверенной дифференциации вероятных респираторных патогенов, и нет никаких указаний на то, что это положение отличается во время беременности.

ВИРУСЫ

Вирус гриппа

Существует три антигенно различных типа миксовирусов гриппа, вызывающих заболевание человека: типы A, B и C. беременные пациентки.В эпидемии 1918 года материнская смертность составляла 30-50%, тогда как во время эпидемии азиатского гриппа в 1957-8 годах половина всех умерших женщин детородного возраста были беременными, что составляло 10% всех смертей от гриппа39.
, 40 Смертность была самой высокой у женщин в третьем триместре.39 Патологоанатомические исследования показали, что беременные женщины чаще всего умирают от молниеносной первичной вирусной пневмонии, тогда как небеременные пациенты умирают от вторичной бактериальной инфекции.41 Важно отметить, что с 1958 года эпидемии гриппа не ассоциировались. при повышенной заболеваемости или смертности беременных.

Вирус гриппа A может проходить через плаценту.40 Вопрос о том, может ли грипп вызывать врожденные пороки развития, является предметом обсуждения. Описаны пороки кровообращения и пороки развития центральной нервной системы. Однако обзор литературы не выявил убедительных доказательств определенной связи с беременностью42.

Вирус ветряной оспы

Ветряная оспа — необычное заболевание у взрослых, ежегодная заболеваемость у людей в возрасте 15 лет и старше в Англии и Уэльсе составляет 82–183 на 100 000 человек.43 Тенденции увеличения доли случаев заболевания среди взрослых за последние два десятилетия были зарегистрированы в Великобритании и США, хотя они не были подтверждены в Шотландии.43–45 Заболеваемость беременными оценивается в 5–10 случаев на человека. 10000 беременностей.46
, 47 В тропиках ветряная оспа чаще встречается, 20–50% случаев приходится на молодых людей48.
, 49

Неясно, возникает ли пневмония при ветряной оспе чаще и протекает ли более быстро у беременных женщин. Парьяни и др.
50 сообщили о пневмонии у четырех (9%) из 43 беременных женщин с ветряной оспой, в то время как Baren et al
51 наблюдал один случай пневмонии у 28 беременных (3.6%). Эти данные аналогичны частоте пневмонии у небеременных взрослых, составляющей 5–14%.

Нет различий в клинических проявлениях ветряной оспы у взрослых беременных и небеременных. Смертность от пневмонии от ветряной оспы составляет примерно 11% у небеременных взрослых и колеблется от 2% до 35% у беременных женщин, при этом в проспективных сериях представлены более низкие показатели смертности53. беременность противоречивы: некоторые данные указывают на отсутствие различий с небеременными взрослыми, в то время как другие данные предполагают, что беременные женщины с пневмонией ветряной оспы имеют более высокую смертность.53 Третий триместр, по-видимому, является временем наибольшей заболеваемости и наиболее тяжелым заболеванием. 54–56 Это может быть связано с заметными изменениями в клеточном иммунитете в это время.

Воздействие инфекции ветряной оспы у матери на плод сложное и связано со сроками заражения. Внутриутробное инфицирование может возникнуть в 8,7–26% случаев55.
, 57 Неясно, существует ли повышенный риск внутриутробной гибели плода. Полезный обзор по этому вопросу был подготовлен Консультативной группой Великобритании по ветряной оспе.53

Другие вирусы

Имеются сообщения о случаях пневмонии в результате рубеолы, инфекционного мононуклеоза и хантавирусной инфекции у беременных женщин.58–61 В этих отчетах описываются пациенты с тяжелым заболеванием и осложнениями, что, возможно, отражает предвзятость публикации. Истинная частота и тяжесть этих инфекций во время беременности неизвестны.

ГРИБКИ

Грибковая инфекция, особенно кокцидиоидомикоз, редко может осложнять беременность. Изменения иммунитета, опосредованного материнскими клетками, могут вносить свой вклад, хотя убедительных доказательств этому нет.

Расчетная частота кокцидиоидомикоза в исторических отчетах составляла 1 на 1000 беременностей.62 Совсем недавно Wack et al
63 выявили только 10 случаев кокцидиоидомикоза из 47 120 беременностей в период с 1979 по 1985 год. По-видимому, повышенный риск распространения, связанный с высокой смертностью, возникает, если инфекция приобретена во время третьего триместра62.
, 63

Криптококковая инфекция обычно проявляется в виде менингита и изолированной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых является редким явлением.Недавно зарегистрировано пять случаев изолированной криптококковой пневмонии у беременных женщин64.
, 65 Клинические проявления пневмонии варьировались от коварного кашля и усиливающейся одышки до внезапной сильной плевритической боли в груди. О смертельных случаях не сообщалось.

Также имеется ряд сообщений о случаях бластомикоза во время беременности.66-69 Это редкие события, и влияние беременности на них, и наоборот, неясно.62

Воздействие ВИЧ-инфекции

Бактериальные инфекции являются наиболее частыми респираторными осложнениями у пациентов с ВИЧ-инфекцией.70 В когорте, изученной в исследовании легочных осложнений ВИЧ-инфекции, заболеваемость бактериальной пневмонией составила 5,5 на 100 человеко-лет по сравнению с 5,1 на 100 человеко-лет для Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) .71 Другие сообщили о бактериальной пневмонии. заболеваемость пневмонией составляет до 12,5 на 100 человеко-лет, что значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов72.
, 73 Количество CD4 + лимфоцитов тесно связано с возникновением как PCP, так и бактериальной пневмонии, причем инфекция становится все более вероятной при количестве CD4 + лимфоцитов ниже 500 / мм ³ .73 Уровень бактериемии около 30% не является редкостью у ВИЧ-положительных пациентов71.
, 74 В целом, S pneumoniae является наиболее часто встречающимся организмом, хотя недавняя серия исследований показала, что P aeruginosa является более распространенным.

Распространенность ВИЧ-инфекции среди матерей, живущих в Лондоне, выросла более чем в пять раз в период с 1988 по 1996 год, с 0,032% до 0,19%. В других регионах Великобритании и Шотландии распространенность невысока и оставалась относительно стабильной в течение того же периода времени (данные за 1996 год 0.016% и 0,025% соответственно) .75 Большинство матерей (58%), вероятно, инфицированы гетеросексуальным путем за границей. Недавнее швейцарское когортное исследование, сравнивающее ВИЧ-инфицированных беременных и небеременных женщин, выявило тенденцию к более высокому уровню любых СПИД-определяющих событий у беременных (соотношение частот 1,92, 95% доверительный интервал от 0,80 до 4,64). Рецидивирующая бактериальная пневмония была единственным событием, определяющим СПИД, которое значительно чаще встречалось у беременных (соотношение частот 7,98, 95% доверительный интервал от 1,73 до 36,8).76

В отчетах о случаях PCP, осложняющего беременность, материнская смерть описана как наиболее частый исход.77-79 В исследовании с участием 20 женщин, умерших от СПИДа в течение или в течение 1 года после завершения беременности, наблюдаемый средний интервал между диагностикой СПИДа и смертью у беременных женщин с ПП длилось 59 дней.79 Однако, как и в других странах, существует мало исследований, непосредственно сравнивающих респираторные инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных и небеременных женщин. Судя по опубликованной в настоящее время литературе, клиническая картина заболевания, вероятно, не изменилась.80 Неясно, протекает ли осложнение беременности PCP более тяжелым течением, как и влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на PCP во время беременности.

Существует обширная литература о влиянии беременности на ВИЧ-инфекцию и ВИЧ-инфекции на исход для плода, которая выходит за рамки настоящего обзора. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин опубликованы в других источниках и регулярно обновляются (www.hivatis.org) 81.

Аспирационная пневмония и анаэробные инфекции

Беременная женщина подвержена риску аспирации из-за множества предрасполагающих факторов, включая вызванное прогестероном расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, задержку опорожнения желудка и повышение внутрижелудочного давления из-за сжатия брюшной полости маткой .Анестезиологические процедуры увеличивают риск. Считается, что у женщин, родивших путем кесарева сечения, риск аспирации выше, чем у женщин, родивших естественным путем.

При аспирации могут наблюдаться признаки обструкции дыхательных путей из-за вдыхания инородного тела или химического пневмонита, вызывающего отек легких, гипоксию и, иногда, дыхательную недостаточность. Риск пневмонита значительно увеличивается, если аспирируемая жидкость имеет pH менее 2,4. Загрязнение нижних дыхательных путей может вызвать анаэробную бактериальную пневмонию, некротизирующую пневмонию, абсцесс легкого или эмпиему.Нет конкретных исследований, посвященных микробным агентам, вызывающим аспирационную пневмонию у беременных женщин. В то же время нет никаких оснований предполагать какое-либо отличие от ситуации у небеременных взрослых. Анаэробы, такие как грамположительные кокки Peptostreptococcus и Peptococcus sp и грамотрицательные палочки Fusobacteroides и Bacteroides sp, преобладают в двух третях случаев83. устойчив к пенициллину.Если после длительного пребывания в больнице возникает аспирационная пневмония, большее значение приобретают грамотрицательные кишечные палочки (включая Pseudomonas aeruginosa ), что отражает колонизацию ротоглотки этими бактериями.84

Лечение

Противомикробные препараты не лицензированы для использования во время беременности. Осведомленная оценка рисков инфицирования по сравнению с рисками неблагоприятного воздействия лекарств на плод или мать имеет важное значение до начала применения любого противомикробного агента.Это особенно актуально в тех случаях, когда возможности лечения ограничены, вероятность побочных эффектов лекарств не определена, а инфекция потенциально тяжелая без соответствующего лечения. Имеющиеся данные по противомикробным препаратам при беременности обобщены в таблице 3. Сообщения о тератогенности необходимо сравнивать с фоновой частотой серьезных пороков развития в общей популяции, составляющей 2–3%.

Таблица 3

Безопасность во время беременности некоторых противомикробных препаратов, обычно используемых для лечения пневмонии

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

В 2001 году ожидается обновление руководящих принципов Британского торакального общества по ведению ВП у взрослых.Пенициллины, макролиды (включая более новые) и цефалоспорины, вероятно, будут основными рекомендованными антибактериальными средствами. Эти антибиотики имеют хорошие показатели безопасности при беременности. Следовательно, отказ от хинолонов, тетрациклинов, хлорамфеникола и сульфасоединений, которые противопоказаны при беременности, в большинстве случаев не должен создавать проблемы.

История недавнего контакта с сельскохозяйственными или новорожденными животными должна указывать на возможность пневмонии с лихорадкой Ку, при которой макролиды являются разумной альтернативой тетрациклинам у беременных пациенток.Если требуется прикрытие от анаэробной инфекции, особенно Bacteroides sp, что может иметь место при подозрении на аспирационную пневмонию, то коамоксиклав является полезной альтернативой метронидазолу. Большинство грамотрицательных инфекций можно лечить цефалоспоринами. Аминогликозиды можно использовать при наличии серьезных показаний, учитывая риск токсического воздействия на слуховой нерв плода. Пневмококковая вакцина не рекомендуется беременным женщинам или кормящим грудью.85

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Хотя амантадин использовался для лечения гриппа в прошлом, новые ингибиторы нейраминидазы, вероятно, будут предпочтительнее.86 Однако, поскольку эффективность и безопасность еще не установлены, рутинное использование этих агентов для лечения гриппа грипп при беременности нельзя рекомендовать.

Вакцина против гриппа не рекомендуется беременным женщинам, которые в противном случае не могли бы пройти иммунизацию в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения.87 Низкий риск материнской заболеваемости и смертности, а также неопределенное (хотя, вероятно, минимальное) воздействие вакцины на плод подтверждают эту рекомендацию. Если иммунизация оправдана, по возможности следует избегать первого триместра.

Рекомендации по лечению пневмонии при ветряной оспе во время беременности были подготовлены Консультативной группой Великобритании по ветряной оспе53. Предпочтительным вариантом является внутривенное введение ацикловира. Хотя этот препарат в настоящее время не одобрен для использования во время беременности, риски от отказа от лечения, вероятно, перевешивают риски, связанные с неблагоприятным воздействием препарата на плод или мать.

ПРОТИВОФУНГАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Американское общество инфекционных болезней недавно выпустило практические рекомендации по ведению различных грибковых инфекций.88–90 Однако, учитывая небольшое количество зарегистрированных случаев, оптимальное лечение этих состояний во время беременности неизвестно. Амфотерицин B успешно применялся для лечения кокцидиоидомикоза во время беременности. Действительно, ввиду риска диссеминированной инфекции лечение амфотерицином B следует рассматривать у всех женщин с диагнозом кокцидиоидомикоз в третьем триместре беременности или сразу в послеродовом периоде.89

Заключение

Наши текущие знания о пневмонии во время беременности в значительной степени основаны на небольших когортных исследованиях, которые в основном ретроспективны по дизайну, и на отдельных отчетах о случаях заболевания. Это отражает относительную редкость состояния. Было бы желательно провести большое проспективное исследование микробной этиологии с подробными тестами, но его сложно организовать. В некоторых исследованиях сравнивали беременных женщин с пневмонией и беременных женщин без пневмонии, чтобы установить факторы риска, связанные с развитием пневмонии и влиянием пневмонии на беременность.Однако исследований, непосредственно сравнивающих пневмонию у беременных и небеременных женщин, не проводилось. Следовательно, нет информации о том, отличается ли пневмония у беременных женщин и небеременных взрослых. Текущие данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий. Конечно, нет убедительных доказательств того, что задокументированные изменения в иммунной системе приводят к клинически значимой иммуносупрессии с повышенной восприимчивостью к инфекции дыхательных путей. Таким образом, стратегии лечения, разработанные для небеременных взрослых, могут широко применяться и к беременным женщинам с изменениями, которые учитывают токсичность для плода.

Характеристики и исходы беременности у пациенток с тяжелой пневмонией, осложняющей беременность: ретроспективное исследование 12 случаев и обзор литературы | BMC Беременность и роды

Характеристики матери и диагностическая оценка

В течение периода нашего исследования в PUMCH была диагностирована тяжелая пневмония у 12 беременных женщин (Таблица 1). Возраст матери составлял от 18 до 36 лет, средний возраст — 27 лет. Только пациентка 12 посещала регулярные дородовые консультации в нашей больнице.Остальные 11 женщин были переведены из других больниц. Восемь женщин находились в третьем триместре (29–38 недель), а остальные 4 пациентки на момент обращения находились в конце второго триместра (18–25 недель). Средний срок беременности 30 недель. Анемия была обнаружена у шести пациентов (50%) при обращении. Уровни гемоглобина у пациентов с анемией колеблются от 81 г / л до 93 г / л. У пациентки 1 ранее была диагностирована мембранозная нефропатия, но она вылечилась за 2 года до беременности. Пациент 3 в анамнезе болел туберкулезом.Пациентка 7 имела в анамнезе тяжелую преэклампсию во время последней беременности. У пациента 8 была хроническая артериальная гипертензия. Остальные восемь пациентов имели ничем не примечательные истории болезни в прошлом.

Таблица 1 Характеристики матери и клинические проявления

У всех пациентов была высокая температура (> 38 ° C) и одышка. Восемь пациентов (8/12, 67%) сообщили о продуктивном кашле. Сообщалось также о других симптомах, таких как боль в груди, недомогание и головная боль. При физикальном обследовании было выявлено снижение бронхиального дыхания у 10 (83%) пациентов и хрипы у 10 (83%) пациентов.У пациента 2 была обнаружена тупая перкуссия.

Лейкоцитоз (> 10,0 × 10 ⁹ / л) при обращении наблюдался у 7 пациентов (58%), а лейкопения (<4,0 × 10 ⁹ / л) наблюдалась в Пациент 12. Анализ газов артериальной крови показал тяжелую гипоксемию у всех пациентов с соотношением PaO ₂ / FiO ₂ от 73 до 220. Два пациента с самым низким соотношением PaO ₂ / FiO ₂ оба умерли. Обычные скрининговые тесты на возбудителя пневмонии, такие как посев мокроты, посев крови, мазки из носа и горла, а также серологические тесты, были проведены у 11 пациентов (за исключением пациента 8).Туберкулез был диагностирован у двух пациентов, вирусная пневмония — у трех пациентов; Было подтверждено, что патогенным вирусом являются h2N1, H7N9 и респираторно-синцитиальный вирус. Пациент 8 умер в течение 12 ч после поступления; таким образом, ни один из этих тестов не проводился. Рентгенограмма грудной клетки выявила легочную инфильтрацию или уплотнение двусторонних легких с плевральным выпотом или без него у всех 12 пациентов. У большинства пациентов болезнь прогрессировала быстро. Временной интервал между началом лихорадки и подтверждением диагноза обычно составлял менее 10 дней.Для пациентов 3 и 5 интервал был больше — 68 и 23 дня соответственно. Интересно, что оба окончательных диагноза у этих двух пациентов были туберкулезом.

Лечение

Все пациенты были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) из-за тяжелой гипоксемии (таблица 2). Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии варьировала от 1 до 50 дней. Всем пациентам выполнялась ИВЛ, продолжительность ИВЛ составляла от 1 до 48 дней. Двое пациентов также получали терапию экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) в течение 18 и 12 дней.Всем пациентам вводили антибиотики широкого спектра действия, такие как бета-лактамы, макролиды или фторхинолоны. Противовирусные препараты, а именно осельтамивир, ганцикловир или ацикловир, были назначены 7 пациентам (58%). Пациентам 3 и 5 была начата стандартная противотуберкулезная терапия сразу после постановки диагноза туберкулеза. Внутривенные курсы импульсного метилпреднизолона были назначены 8 пациентам (67%). Четверо пациентов также получали внутривенную терапию иммуноглобулинами.

Таблица 2 Полученное лечение

Осложнения и исходы

Двое из этих пациентов (пациент 8 и пациент 11) умерли от прогрессирующей дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности (Таблица 3).Остальные десять пациентов выздоровели. Среди основных осложнений, наблюдаемых у этих пациентов, были септический шок (5/12, 42%), респираторный дистресс-синдром у взрослых (5/12, 42%), печеночная недостаточность (4/12, 33%), острая почечная недостаточность (4/12). , 33%), тяжелая преэклампсия (3/12, 25%) и стрессовые язвы (2/12, 17%). У пациента 4 диагностирован синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), у пациента 10 — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP).

Таблица 3 Исходы для матери и плода / новорожденного

Из 4 пациенток, поступивших во второй триместр, 3 пациентки (пациентки 1, 3 и 4) решили прервать беременность после выздоровления от пневмонии по социальным причинам.Пациент 2 пережил внутриутробную гибель плода и самопроизвольный выкидыш через 40 дней после постановки диагноза пневмонии H7N9. После выкидыша прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности (СПИН) прекратилось, и она хорошо выздоровела. Из 8 пациенток, обратившихся в течение третьего триместра, у пациентки 5 были спонтанные преждевременные роды в первый день госпитализации, и она родила ребенка с тяжелой асфиксией (оценка по шкале Апгар 2 через 1 минуту), который умер через несколько часов. У пациента 6 были преждевременные роды через 30 дней после выздоровления.Пациент 8 умер в результате внутриутробной смерти при обращении. Остальным 5 пациенткам с гестационным возрастом от 31 недели до 38 недель было выполнено экстренное кесарево сечение, как только был поставлен диагноз тяжелой пневмонии. После родов настройки вентилятора были снижены для 4 пациентов, но для пациента 11, у которого была пневмония, вызванная вирусом h2N1, улучшения не наблюдалось. Хотя использовалась ЭКМО, ее кардиореспираторное состояние ухудшилось, и она умерла через 21 день. У ее новорожденного ребенка была легкая асфиксия (7 баллов по шкале Апгар через 1 мин), но он хорошо выздоровел после первичной реанимации.

Пневмония во время беременности: акушерско-гинекологическое обследование

Сообщается, что пневмония увеличивает риск заболеваний и смерти матери и плода, а в Соединенных Штатах является важной причиной неакушерской материнской смертности. С появлением антибиотиков материнская смертность резко снизилась. В этом проспективном исследовании участвовали 28 женщин, у которых развилась пневмония во время беременности и у которых были признаки и симптомы, а также острый легочный инфильтрат в одной из шести больниц в Эдмонтоне, Альберта, в течение двухлетнего периода в 2001–2003 годах.Заболеваемость составила 1,1 на 1000 родов. Группу сравнения составили 333 небеременных женщины в возрасте от 20 до 40 лет, перенесшие пневмонию (заболеваемость 1,3 на 1000).

Самыми частыми симптомами пневмонии у беременных были кашель, лихорадка и одышка. Никто из пострадавших не получил вакцину от гриппа. У небеременных женщин преобладали кашель, лихорадка и выделение мокроты. У беременных заметно отсутствовали сопутствующие заболевания. Напротив, в группу небеременных вошли женщины с хроническим обструктивным заболеванием легких, диабетом, сердечными заболеваниями, заболеваниями печени, раком и ВИЧ-инфекцией.Гестационный возраст, когда развилась пневмония, составлял в среднем 29 недель; более половины пациентов были в третьем триместре. Ни у одной из беременных женщин не наблюдалось многодолевого поражения, но у четырех беременных был плевральный выпот. У беременных женщин уровни гемоглобина, гематокрита и альбумина были ниже. Все беременные женщины имели относительно низкие баллы по тяжести заболевания с использованием системы PORT (Группа исследования результатов пациентов с пневмонией). Более 95% группы сравнения также имели оценки PORT с низким риском.

За исключением аборта на 10 неделе беременности, смертей плода не было. Живорожденные младенцы имели средний вес при рождении 3320 г и среднюю 1-минутную оценку по шкале Апгар 8,6. Ни у одного из новорожденных детей не было явных аномалий. Единственная умершая женщина не была беременной. 28 беременных женщин получали много разных антибиотиков, чаще всего цефуроксим, азитромицин и эритромицин. Беременные женщины в два раза чаще попадали в больницу, чем небеременные женщины той же возрастной группы, но у них была более короткая продолжительность пребывания.

Эти данные свидетельствуют о том, что беременные женщины хорошо переносят пневмонию и вряд ли у них разовьются легочные или иммунологические осложнения. Сама беременность не увеличивает риск пневмонии. Ни клинические данные, ни результаты не отличаются от таковых у небеременных женщин с пневмонией.

Пневмония у беременных: реаниматология

Цель:

Исторически пневмония во время беременности была связана с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с небеременными женщинами.Целью данной статьи является обзор современной литературы, описывающей пневмонию у беременных. В этом обзоре будут определены факторы риска для матери, потенциальные осложнения и пренатальные исходы, связанные с пневмонией, а также описаны современные методы лечения различных причин пневмонии во время беременности.

Результатов:

Сопутствующие материнские заболевания, включая астму и анемию, повышают риск заражения пневмонией во время беременности. Неонатальные последствия пневмонии во время беременности включают низкий вес при рождении и повышенный риск преждевременных родов, а серьезные материнские осложнения включают дыхательную недостаточность.Внебольничная пневмония является наиболее частой формой пневмонии во время беременности, при этом наиболее идентифицированные бактериальные организмы составляют Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae . Бета-лактамные и макролидные антибиотики считаются безопасными при беременности и эффективны при большинстве внебольничных пневмоний во время беременности. Вирусные респираторные инфекции, включая ветряную оспу, грипп и тяжелый острый респираторный синдром, могут быть связаны с материнской пневмонией.Современные противовирусные и респираторные методы лечения могут снизить материнскую заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии. Вакцинация против гриппа может снизить частоту госпитализаций беременных женщин с респираторными заболеваниями во время сезона гриппа. Pneumocystis Пневмония продолжает нести значительный материнский риск для населения с ослабленным иммунитетом. Профилактика и лечение пневмонии Pneumocystis с помощью триметоприма / сульфаметоксазола эффективно снижает этот риск.

Выводы:

Своевременная диагностика и лечение с использованием современной противомикробной терапии и лечение респираторных заболеваний в отделении интенсивной терапии снизили материнскую заболеваемость и смертность от пневмонии во время беременности.Профилактика с помощью вакцинации среди групп риска может снизить распространенность и тяжесть пневмонии у беременных.

Причины, симптомы и домашние средства правовой защиты

Наша цель FirstCry Parenting — предоставить вам наиболее полную, точную и актуальную информацию.

Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает несколько уровней рецензирования, как нашей редакционной командой, так и экспертами. Мы приветствуем ваши предложения по повышению полезности этой платформы для всех наших пользователей.Напишите нам по адресу [email protected]

.

Последнее обновление 27 октября 2020 г.

Иногда небольшая простуда или кашель могут привести к очень серьезному заболеванию, например, пневмонии, если не лечить немедленно. Беременные женщины могут иногда заболеть пневмонией из-за множества факторов, одним из которых является слабый иммунитет во время девятимесячного путешествия. Если вы беременны, лучше всего правильно отдыхать, заниматься спортом и избегать контактов с простуженными или кашляющими.

Что такое пневмония?

Это тип легочной инфекции, которая часто является тяжелым результатом кашля или простуды, которая постепенно распространяется на легкие. Если вы беременны и у вас развивается пневмония, это называется «материнская пневмония».

Причины пневмонии во время беременности

Материнская пневмония может возникнуть по ряду причин, например:

• Вирусная или бактериальная инфекция, например, простуда или кашель
• Ветряная оспа или ветряная оспа
• Грипп
• Респираторный дистресс-синдром
• Подавленная иммунная система, приводящая к предрасположенности к пневмонии
• Коронавирусная болезнь (COVID)

Симптомы пневмонии во время беременности

Пневмония в первую очередь начинается с гриппоподобных симптомов, и поэтому ее бывает трудно идентифицировать с первого раза.Если такие состояния, как головная боль, простуда и боль в груди, ухудшаются, это может быть пневмония.

Вот несколько симптомов, которые могут указывать на пневмонию:

Как передается пневмония во время беременности?

Пневмония может передаваться разными способами. Бактерии и вирусы, вызывающие пневмонию, в основном передаются воздушно-капельным путем при чихании или кашле без прикрытия рта. Кровь также может быть переносчиком инфекции, и это довольно часто бывает после рождения.

Распространенные типы пневмонии во время беременности

Существует несколько типов пневмонии, которыми можно заболеть, и они классифицируются на основе их происхождения.

1. Бактериальная пневмония

Это наиболее распространенный вид бактерий, переносимых кем-либо. Бактерии, вызывающие это, включают Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae .

2. Вирусная пневмония

Вирусный тип может быть вызван респираторными инфекциями, такими как грипп, ветряная оспа или острый респираторный синдром, которые могут представлять опасность для беременных.

3. Грибковая пневмония

Этот тип пневмонии встречается очень редко и в первую очередь возникает из-за грибковой инфекции, называемой кокцидиоидомикозом. Это может произойти в третьем триместре, а может произойти из-за низкого иммунитета.

Факторы риска развития пневмонии во время беременности

Если вы беременны, ваше тело претерпевает множество изменений, и много энергии тратится на питание ребенка. Следовательно, иммунная система беременной женщины немного ослаблена, что увеличивает риск заболевания пневмонией.Другие факторы риска:

Осложнения материнской пневмонии

Вы можете спросить: «Может ли пневмония повлиять на беременность?». Что ж, есть несколько опасностей как для матери, так и для ребенка, если мать заболеет пневмонией.

Осложнения для матери могут быть:

• Снижение уровня кислорода из-за скопления, что приводит к состоянию, называемому эмпиемой, когда жидкость может скапливаться вокруг легких
• Распространение инфекции из легких на другие органы
• Смертельно, если немедленно не принять меры

Осложнения для малыша могут быть:

Как диагностируется пневмония?

Если кашель или простуда не проходят и вы испытываете сильную боль в груди, первым делом следует обратиться к врачу.Затем врач диагностирует материнскую пневмонию, используя рентген грудной клетки, прислушиваясь к вашему дыханию, а также собирая образец мокроты (слюна или мокрота). Врач может обратиться к вашей истории болезни, прежде чем делать прогноз.

Лечение пневмонии у беременных

Существует несколько методов инфекционного лечения пневмонии во время беременности.

• Если это бактериальная пневмония, врач может назначить антибиотики, которые необходимо принимать в течение курса.
• Обезболивающие или безрецептурные болеутоляющие средства могут быть назначены для снятия заложенности носа и лихорадки. Обычно это парацетамол.
• Рекомендуется полноценный отдых и полноценное питание.
• Поскольку организм будет обезвоживаться, рекомендуется пить много жидкости в виде воды, сока или молока.

Как предотвратить пневмонию во время беременности?

Самый эффективный способ избежать риска пневмонии во время беременности — избегать людей, заболевших гриппом или какой-либо другой инфекцией, а также поддерживать хорошую гигиену.Беременные женщины особенно нуждаются в полноценном ночном сне и хорошем питании, а также должны регулярно мыть руки, чтобы избежать пневмонии и других инфекций.

Эффективные природные средства от материнской пневмонии

1. Мед

Смесь меда и теплой воды можно употреблять ежедневно, чтобы облегчить симптомы. Мед обладает антибактериальными, противогрибковыми и лечебными свойствами и используется для различных процедур.

2. Камфора

Две-три капли камфорного масла можно добавить в масло жожоба или оливковое масло и осторожно втирать в грудь и спину.Это противозастойное средство, которое творит чудеса, избавляясь от мокроты.

3. Чай из одуванчиков

Корни используются для лечения болезней и обладают множеством преимуществ для здоровья, например противовоспалительными свойствами. Из него можно приготовить горячий чай с куркумой и медом и употреблять ежедневно.

4. Куркума

Куркума — лучшее средство от множества болезней в индийских семьях! Он обладает антисептическими и противовоспалительными свойствами, и его можно употреблять с теплым молоком на ночь, чтобы уменьшить заложенность носа.

5. Чеснок

Это лучший антибиотик, доступный на вашей кухне от кашля и простуды. Он может уменьшить боль в груди, так как обладает противовоспалительным действием. Небольшое количество можно наносить на грудь ежедневно (в виде пасты).

6. Лакрица

Любой, кто страдает пневмонией, знает ужасный кашель, который сопровождает это. Лучший способ облегчить это — использовать лакрицу, которая способствует образованию защитной слизи, а также обладает противовирусными и антибактериальными свойствами.

7. Семена кунжута

Если у вас скопилось огромное количество мокроты, семена кунжута можно кипятить в воде и есть после процеживания, чтобы избавиться от мокроты.

8. Имбирь

Это старинное средство, которое рекомендует каждая бабушка при простуде и кашле! Имбирный чай или суп — хороший вариант для снятия заложенности и боли.

9. Паровая баня

Вы можете принять горячий душ и использовать несколько капель эфирных масел, таких как масло лаванды, камфары или эвкалипта.

10. Сок пастернака

Этот овощ содержит много витаминов и минералов, из которых калий отлично подходит для лечения пневмонии.

Теперь, когда вы знаете признаки, причины и симптомы материнской пневмонии, примите необходимые меры предосторожности, чтобы избежать пневмонии во время беременности и сохранить здоровье себя и своего ребенка. Если вы заболели, рекомендуется обратиться к врачу, как только вы почувствуете, что болезнь вышла за рамки обычной простуды, чтобы избежать осложнений.

Также читается

Бронхит во время беременности
Туберкулез во время беременности

Случай резистентной к макролидам Mycoplasma pneumoniae Пневмония во время беременности, леченная гареноксацином

Пневмония во время беременности связана с неблагоприятными исходами для матери и плода, поэтому необходимо интенсивное лечение соответствующими антибиотиками. Однако случаи, вызванные патогенами, устойчивыми к антибиотикам, подходящим для развивающегося плода, являются сложными.Мы сообщаем о случае резистентной к макролидам Mycoplasma pneumoniae пневмонии во время беременности. 40-летняя многоплодная беременная двойней обратилась с жалобами на кашель и лихорадку на 13 неделе беременности, ей поставили диагноз пневмония. Несмотря на то, что было начато эмпирическое лечение цефтриаксоном и пероральным азитромицином, ее состояние быстро ухудшалось. Результаты компьютерной томографии грудной клетки предполагают Mycoplasma pneumoniae пневмонию. Поскольку азитромицин не работал, этот штамм считался резистентным к макролидам.Был выбран гареноксацин, пероральный хинолон, который оказался чрезвычайно эффективным. Использование хинолона могло быть оправдано возникновением лекарственно-устойчивой бактериальной / атипичной пневмонии и в условиях, угрожающих жизни матери.

1. Введение

Пневмония у беременных может стать тяжелой и является наиболее распространенной неакушерской инфекцией, способствующей материнской смертности в послеродовой период. В последние годы возникла озабоченность по поводу возбудителей пневмонии, устойчивых к начальному эмпирическому лечению, таких как β -лактамные антибиотики.Стратегия лечения лекарственно-устойчивой пневмонии является сложной задачей, особенно у беременных, поскольку считается, что во время беременности следует избегать применения нескольких видов многообещающих антибиотиков. Здесь мы описываем случай резистентной к макролидам пневмонии Mycoplasma pneumoniae на 13 неделе беременности. Прием гареноксацина, перорального хинолонового антибиотика, резко уменьшил сильный кашель, одышку и лихорадку, и пациент быстро выздоровел. Насколько нам известно, это первый случай применения гареноксацина беременной женщине.Мы также обсуждаем обоснование и безопасность использования хинолонов во время беременности на основе соответствующих литературных источников.

2. История болезни

40-летняя женщина, беременность 3, пара 1, с ничем не примечательным анамнезом в анамнезе, зачатие в результате экстракорпорального оплодотворения. На 12 неделе и 5 днях беременности она была направлена ​​в нашу больницу с диагнозом дихорионическая диамниотическая беременность двойней. Жаловалась на небольшую общую утомляемость и анорексию. Два дня спустя, на 13 неделе и 0 днях беременности, она снова посетила нас с жалобой на непродуктивный кашель и лихорадку.Что касается акушерского осмотра, у нее не было никаких отклонений от нормы. Выделения из влагалища были желтоватыми, шейка матки закрыта. Трансвагинальное УЗИ показало длину шейки матки 5 см и нормальное сердцебиение у двух плодов. Ее жизненно важные функции были следующими: температура тела 38,1 ° C, пульс 102 ударов в минуту, артериальное давление 101/67 мм рт.ст., SpO ₂ 93% (комнатный воздух) и частота дыхания 25 в минуту. Лабораторные данные представлены в Таблице 1. Хотя у нее был постоянный кашель, результаты аускультации грудной клетки были незначительными; оценивался только слабый инспираторный хрип.Несмотря на то, что тест на антиген в моче Streptococcus pneumoniae и был отрицательным, рентгенография грудной клетки показала инфильтрат с бронхиальными трамвайными линиями в правой нижней доле (рис. 1 (а)). Таким образом, заподозрили пневмонию, и начали эмпирическую терапию с 1 г цефтриаксона каждые 12 часов и однократного приема 2 г азитромицина перорально для того, чтобы охватить как бактериальные, так и небактериальные патогены внебольничной пневмонии. Также применялась назальная оксигенация, чтобы поддерживать ее SpO ₂ выше 95%.Несмотря на 72-часовую антибактериальную терапию, лихорадка не снизилась, по-прежнему наблюдались кашель, одышка, и ее состояние быстро ухудшалось. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила уплотнение воздушного пространства, непрозрачность матового стекла, центрилобулярные узелки и утолщение стенок бронхов (рисунки 1 (b) и 1 (c)), которые являются отличительными чертами результатов компьютерной томографии Mycoplasma pneumoniae. пневмония [1]. В сочетании с тем фактом, что азитромицин не работал, заподозрили резистентную к макролидам Mycoplasma pneumoniae пневмонию.Таким образом, после консультации с терапевтом, пероральное введение 400 мг гареноксацина каждые 24 часа было начато на 13 неделе и 3 днях беременности. Вскоре после приема Гареноксацина одышка резко уменьшилась, и лихорадка начала спадать в течение 24 часов. Она принимала гареноксацин в течение семи дней и была выписана из больницы на 14 неделе и 6 днях беременности. В конце концов, на основании серологического теста ей был поставлен диагноз: Mycoplasma pneumoniae, пневмония; Титры агглютинации частиц Mycoplasma увеличились с 1:80 до 1: 2,560 (32 раза) за семь дней.Последующая беременность протекала без осложнений; так как первый плод был обнаружен в виде тазового предлежания, она родила двойню путем кесарева сечения на 37 неделе и 5 днях беременности. Младенцы-близнецы весили 2402 г и 2404 г соответственно и не имели никаких отклонений от нормы. Признаков инфекции тоже не было.

3. Обсуждение

Пневмония — относительно редкое осложнение беременности, возникающее при 0,78–2,7 на 1000 родов. Наиболее частыми этиологическими возбудителями пневмонии во время беременности являются типичные бактериальные патогены, такие как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Кроме того, идентифицированы атипичные бактериальные патогены, включая Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophilia .Хотя антибиотикотерапия продвинулась вперед, пневмония во время беременности может быть связана со значительной материнской смертностью и заболеваемостью [2]. Изменение клеточного иммунитета матери, а именно иммуносупрессия, вызванная беременностью или физиологическими изменениями матери, такими как снижение функциональной остаточной емкости легких, может быть связано с неблагоприятным течением пневмонии у беременных. Кроме того, пневмония во время беременности связана с неблагоприятными исходами беременности. Преждевременные роды — одно из самых заметных осложнений пневмонии во время беременности.Сообщается, что частота преждевременных родов достигла почти 44%, а среди преждевременных родов — 36% [3]. Другое недавнее популяционное исследование показало, что скорректированное отношение шансов преждевременных родов у беременных с пневмонией составляет 1,71; кроме того, показатели для низкого веса при рождении и маленького размера для гестационного возраста составляли 1,73 и 1,35 соответственно [4]. Таким образом, пневмонию во время беременности нужно лечить быстро и интенсивно с помощью соответствующих антибиотиков.

Mycoplasma pneumoniae пневмония — одна из распространенных внебольничных инфекций дыхательных путей, преобладающая среди детей школьного возраста и молодых людей [5].К сожалению, насколько мы искали, точная частота Mycoplasma pneumoniae пневмонии у беременных неизвестна. Основные клинические проявления — кашель, лихорадка, одышка и гипоксия. Как правило, Mycoplasma pneumoniae пневмония лечится с помощью макролидов, и молниеносные случаи относительно редки. Однако появление и распространение штаммов, устойчивых к макролидам, является насущной проблемой. Показатели устойчивости к макролидам у взрослых резко различаются в зависимости от района: 3.От 5 до 13% в Америке, от 0 до 10% в Европе, 3,3% в Океании, от 90 до 100% в Азии и от 56 до 89% в Японии [6]. Точная причина, почему этот показатель очень высок в Азии, включая Японию, в настоящее время неизвестен. Правдоподобное предположение состоит в том, что макролидная пневмония Mycoplasma была обнаружена в Японии впервые в мире [7], а количество рецептов на макролидные препараты велико в Китае и Японии [8]. Важно отметить, что штаммы, устойчивые к макролидам, чаще выделяются у подростков и детей, чем у взрослых; Таким образом, у взрослых в соответствии с руководящими принципами Японии макролиды по-прежнему рекомендуются для лечения пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, .Между тем, смена антибиотиков на препараты второго ряда также рекомендуется, если лихорадка не спадает в течение 48–72 часов после введения макролидов [9].

В случае устойчивости к макролидам у небеременных взрослых пациентов для лечения пневмонии Mycoplasma pneumoniae следует использовать тетрациклины или хинолоны [9]. Поскольку воздействие тетрациклина в утробе матери вызывает врожденные дефекты и необратимое изменение цвета костей и зубов, его следует избегать во время беременности. Хинолоны представляют собой класс противомикробных агентов широкого спектра действия, которые действуют путем ингибирования бактериальной ДНК-гиразы.По сути, окончательных доказательств тератогенного действия хинолонов пока нет. Вместо этого послеродовое воздействие хинолонов на молодых мышей и собак вызывало артропатию [10]. Таким образом, хинолоны в принципе считаются противопоказанными беременным женщинам, хотя о дегенерации хряща у новорожденных и детей не сообщалось. Напротив, в течение десятилетий накапливались клинические данные, свидетельствующие об относительной безопасности хинолонов при беременности.

Когортное исследование, проведенное Европейской сетью тератологической информационной службы, показало, что не было выявлено явных побочных реакций, включая врожденные дефекты, из-за внутриутробного воздействия хинолонов [11].Bar-Oz et al. провели метаанализ и пришли к выводу, что использование хинолонов в течение первого триместра беременности, по-видимому, не представляет повышенного риска серьезных пороков развития, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении [10]. Более того, согласно наблюдательному когортному исследованию Padberg et al., Повышенный риск самопроизвольного аборта или серьезных врожденных дефектов не был обнаружен после внутриутробного воздействия фторхинолона [12].

Гареноксацин — сравнительно новый пероральный хинолон, обладающий широким спектром антибактериальной активности и обладающий лучшей антимикоплазменной активностью среди хинолонов [13].Кроме того, согласно отчету производителя, тератогенность гареноксацина не была обнаружена ни у крыс, ни у кроликов. В настоящее время применение гареноксацина при беременности противопоказано, несмотря на недостаточность клинических данных. Однако в данном случае состояние пациентки быстро ухудшалось, что затрагивало как материнскую смертность, так и смертность плода. Кроме того, гестационный возраст пациентки, 13 недель, прошел за периодом органогенеза. Следовательно, после тщательной консультации с врачом-терапевтом и пациентом она полностью осознала опасения по поводу использования гареноксацина во время беременности и дала свое письменное согласие.