Передозировка витамина д у грудничка что делать: врач рассказала о последствиях передозировки витамина D

Содержание

Гипервитаминоз витамином Д: 13 симптомов передозировки у детей

Не превышать: норма для детей
Переизбыток: внешние симптомы
Чем так опасен гипервитаминоз
Передозировка у грудничков
Как определить, нужен ли дополнительный прием

Популярность биологически активных добавок (БАД) и препаратов, содержащих витамин D3, в последнее десятилетие приобрела практически массовый характер. Врачи, особенно педиатры, бьют тревогу и небезосновательно. Многие люди, начитавшись в Интернете и других СМИ о «чудесном» действии этого вещества на весь организм, самостоятельно покупают его в аптеках и начинают принимать на свое усмотрение или по рекомендации знакомых, причем зачастую по принципу «чем больше — тем лучше».

К сожалению, в Cети можно найти утверждения, что этот витамин является чуть ли не панацеей от всех болезней. Однако бесконтрольное употребление любых препаратов, в том числе витаминных, может привести к передозировкам и нежелательным последствиям, которые иногда могут быть серьезнее, чем сам дефицит. Хотя в случае с нехваткой D3 повышается риск возникновения рахита, о чем многие родители знают. Но передозировка витамина D у детей до года и в более старшем возрасте может привести к опасным заболеваниям.

Не пропустите

Не пропустите
Как правильно принимать витамин D3 (ежедневная норма и чем грозит передозировка)

Не превышать: норма для детей

Вот почему так важно получить консультацию врача, если кто-то начал задумываться о покупке препарата с этим веществом, чтобы оценить целесообразность его приема и для подбора индивидуальной адекватной дозы. Особенно это касается детей — ведь в детском организме передозировка любого препарата происходит намного быстрее.

Так, например, для взрослых токсический эффект возникает при приеме в течение 4-6 месяцев 50000МЕ (1250 мкг) в сутки, а у детей — при приеме 40000 МЕ (1000 мкг) ежедневно от 1 до 4 месяцев.

Причем, до определенного момента организм способен успешно бороться с поступлением избыточного количества вещества, так как его обмен регулируется многими механизмами: паратгормоном, уровнями кальция и фосфора, а также своей собственной концентрацией и ферментами печени, которые преобразуют неактивный витамин D в 25(ОН)D, а в почках он превращается в активную форму 1,25(ОН)2D. Поэтому для того, чтобы получить токсический эффект от избытка этого витамина, поступающего извне, требуется от одного до нескольких месяцев.

Переизбыток витамина D: внешние симптомы у детей

Острая интоксикация высокими дозами этого, казалось бы, полезного вещества может возникать в течение 2-10 недель и проявляться вялостью, сонливостью, жаждой, рвотой, головной болью, зудом кожи, послаблением стула или, наоборот, запорами.

При хронической передозировке в течение нескольких месяцев, когда доза не настолько высока, чтобы вызвать токсический эффект быстро, у ребенка может появляться снижение аппетита вплоть до его потери, нарушение сна, раздражительность, боли в костях и поясничной области, учащенное мочеиспускание. Но это все видимые, внешние признаки. А что же происходит в самом организме при избытке?

Не пропустите

Не пропустите
10 продуктов, в которых больше всего содержится витамина D

Чем так опасен гипервитаминоз

Во-первых, повышается уровень кальция в крови. Откуда же он берется? Кальций вымывается из костей, зубов и поступает в кровь. А если кальция в костях мало, то они становятся более хрупкими и повышается риск переломов. Повышается риск поражения зубов из-за нарушения минерализации зубной эмали. Избыток кальция почки стараются вывести с мочой, но не все соли кальция выходят из организма таким образом, часть оседает в лоханках почек и мочеточниках, вызывая образование камней.

Те же самые процессы отложения солей кальция происходят в стенках кровеносных сосудов, в сердце, легких, печени с развитием желчнокаменной болезни даже в детском возрасте. Селезенка и печень увеличиваются в размерах.

Передозировка витамина D у грудничков: симптомы

Переизбыток витамина D у ребенка от 1 года и старше встречается даже реже, чем у грудных малышей. Они получают его в процессе лактации с молоком матери. Но порой этого бывает недостаточно (особенно, если ребенок родился в несолнечный сезон). Однако самостоятельный бесконтрольный прием вещества очень опасен — у грудных детей еще недостаточно жировой ткани, куда оно отложилось бы про запас, поэтому в крови его становится слишком много.

Среди признаков гипервитаминоза у младенцев: беспокойный сон, ночной плач, частые срыгивания, рвота, понос, потеря аппетита и резкое снижение веса. Все эти симптомы — повод обязательного обращения к врачу.

Не пропустите

Как определить, нужен ли дополнительный прием

Прежде, чем определить, сколько витамина D нужно каждому конкретному человеку, следует вспомнить, что сам организм синтезирует его в коже под действием ультрафиолетовых лучей, также мы его получаем с пищей, в основном из рыб жирных сортов (рыбьего жира), в меньшей степени из мяса, печени, яиц, молока, молочных и кисломолочных продуктов. Поэтому необходимо учитывать как индивидуальные особенности организма (возраст — с возрастом синтез витамина в коже уменьшается, темный пигмент кожи препятствует проникновению ультрафиолета и образованию в ней этого вещества, проблемы с пищеварением и, соответственно, со способностью усваивать D3 из пищи, непереносимость молочных продуктов — лактазная недостаточность, аллергические реакции на рыбу и морепродукты, яйца), так и характер питания (вегетарианство, веганство, отказ от некоторых продуктов).

Прежде, чем назначить прием, рекомендуется исследовать уровень вещества в крови, особенно у детей, потому что от этого зависит, какую дозу препарата назначит врач — профилактическую или лечебную. Если же нет такой возможности, то принимать большие (лечебные) дозы категорически нежелательно, рекомендуется ограничиться диетой, богатой витамином, солнечными ваннами и в осенне-зимне-весенний период (октябрь-апрель) принимать профилактическую дозу, которая составляет в зависимости от региона проживания от 500 (в средних и южных широтах) до 1000 (на севере) МЕ в сутки.

Автор

Ульяна Румянцева

к.м.н., врач-диетолог, врач-эндокринолог «СМ-Клиника»

Какое впечатление произвела на вас эта статья?

Витамин D ребенку до года: все, что важно знать родителям

Щелкунова Валерия Максимовна

неонатолог-реаниматолог, специалист по детскому медицинскому массажу, блогер, основатель онлайн-школы для мам Hellobaby_school

Можно ли полагаться на детское питание и солнечные лучи в качестве источника витамина D для грудничков? Как восполнить дефицит этого витамина и какой препарат витамина D детям до года лучше использовать на грудном, смешанном и искусственном вскармливании? О рекомендациях детских специалистов рассказала врач-неонатолог из Испании Валерия Максимовна Щелкунова.

— Валерия Максимовна, чем витамин D важен для детей от 0 до 12 месяцев?

— Витамин D важен для всех, и малыши не исключение. Фосфорно-кальциевый обмен, который связан с витамином D, — необходимый фактор для правильного формирования и роста костей и зубов. Если наблюдается его недостаточность, то могут возникать костные деформации и проблемы с зубами.

Ранее мы уже обсуждали особенности иммунитета новорожденных и говорили, что маленькие дети болеют ОРВИ независимо от вида вскармливания. Сегодня существуют исследования, которые доказывают взаимосвязь витамина D с иммунной системой. Не доказано, что высокие дозы витамина D в крови снижают риск ОРВИ, но достоверно известно, что при его недостаточном количестве в организме ребенок болеет ОРВИ чаще.

С нехваткой витамина D у грудничка связывают нарушения нервной системы, а также респираторные проблемы, особенно у недоношенных детей и детей, которые родились с отклонениями в работе органов дыхания. Поэтому нельзя игнорировать пользу витамина D для растущего организма ребенка.

— По каким симптомам можно понять, что у малыша имеется дефицит или избыток витамина D?

— Передозировка витамина D у грудничков — теоретически может развиться вследствие длительного приема больших доз лекарственного препарата. Поэтому прем этого витамина должен осуществляться под строгим контролем врача педиатра. Если ребенок постоянно находится на солнце, переизбыток витамина D явление редкое.

С дефицитными состояниями дело обстоит иначе. В течение первого года после рождения симптомы его недостаточности очень неспецифичны, и порой их трудно сразу связать с недостатком витамина D у младенцев.

Недостаток витамина D у грудничка: симптомы

— Берут ли кровь на витамин D детям до года?

— В большинстве случаев исследовать уровень витамина D в крови у детей до года не имеет смысла. Диагностические нормы в медицинских анализах установлены только для рахитоподобных состояний, и если есть такие проблемы, то педиатр решает вопрос о целесообразности проведения лабораторного медицинского анализа, чтобы по результатам пересмотреть дозировку препарата.

— Сколько нужно витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании или вскармливании детской смесью?

— Педиатры сходятся во мнении, что даже если кормящие мамы принимают витамин D, чтобы удовлетворить потребности своего организма, их дети оказываются первыми в зоне риска по дефициту витамина D, поскольку невозможно отследить, сколько витамина поступает младенцу с грудным молоком, а сколько уходит маме. Поэтому профилактическая доза витамина D назначается всем детям первого года жизни независимо от вида вскармливания. Состав грудного молока на дозировку не влияет.

Сколько нужно витамина D грудничку в сутки

В 2021 году была обновлена Национальная программа по коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков в Российской Федерации, согласно которой установлены следующие профилактические дозы, вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании):

0–1 мес.: 500 МЕ/сут.
1мес. – 1 год: 1000 МЕ/сут.

Как давать витамин D грудничку

Прежде чем давать какой-либо препарат младенцу, необходимо проконсультироваться с педиатром.

Дозировку рассчитывают исходя из того, сколько в 1 капле ME полезного вещества конкретного препарата.

Детские капли лучше давать в первой половине дня.

Информационные источники

Пигарова Е. А., Петрушкина А. А. Неклассические эффекты витамина D. Остеопороз и остеопатии. 2017;20(3):90-101.

Национальная программа по коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции. Союз педиатров России, издательство Педиатръ, Москва, 2021 г.

#грудное вскармливание

#детские смеси

#Советы маме

#Развитие малыша

Младенец с бессимптомной интоксикацией витамином D: длительное и устойчивое выздоровление

Представитель Endocrinol. 2022 г.; 2022: 7072815.

Опубликовано в сети 27 февраля 2022 г. doi: 10.1155/2022/7072815

, ^{1
,} ^{2
,} ³ , ² , ^{2
,} ⁴ , ^{2
,} ⁵ , ^{6
,} ⁷ и ^{1
,} ^{2
,} ³

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Дополнительные материалы

Заявление о наличии данных

Интоксикация витамином D (VDI) обычно развивается из-за ненадлежащего использования витамина D в высоких дозах семьями младенцев с жалобами, указывающими на дефицит витамина D, такими как задержка прорезывания зубов, стук в коленях или замедленная ходьба. Мы представляем здесь опыт лечения ребенка с бессимптомным VDI, который имел длительный курс выздоровления и устойчивый уровень витамина D в течение периода наблюдения 2,5 года. У нашего пациента уровень витамина D начал неуклонно снижаться после месяца прекращения приема добавок с витамином D, но не до нормального уровня. До приемлемого уровня он дошел только через полгода. Этот случай подчеркивает важность информирования родителей об эмпирическом использовании витамина D без рецепта, оценке исходного уровня уровня витамина D в сыворотке до начала лечения и подчеркивает ценность проверки дополнительных пищевых источников витамина D или пероральных добавок в организме пациента. история.

Витамин D существует в трех неактивных формах: холекальциферол, эргокальциферол и 7-дегидрохолестерол. Холекальциферол содержится в продуктах животного происхождения, тогда как эргокальциферол в основном поступает из растительных источников и обогащенных продуктов. Во время пребывания на солнце в коже эндогенно вырабатывается 7-дегидрохолестерин; затем указанные выше три неактивные формы превращаются в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D) в печени. Окончательное гидроксилирование до 1,25-дигидроксивитамина D (1,25-(OH)2D) происходит в почках до активной формы витамина D [1]. Активная форма связывается с рецептором витамина D (VDR) для увеличения всасывания кальция и фосфатов в кишечнике [2, 3].

25-гидроксивитамин D в сыворотке отражает статус витаминов человека. Уровень витамина D >50 нмоль/л рассматривается как достаточность витамина D, тогда как уровни от 30 до 50 нмоль/л считаются недостатком витамина D, а <30 нмоль/л – дефицитом витамина D. Физиологически организм поддерживает концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови в узком диапазоне 75–220 нмоль/л при поступлении витамина D посредством гомеостатического процесса [4]. Это включает в себя критические точки метаболизма, которые контролируют уровень 25(OH)D посредством катаболизма 25(OH)D в печени с выделением избытка в желчь и в тканях по всему телу путем расщепления боковой цепи в неактивная форма 24,25(OH)D [5].

Рутинное использование пищевых добавок с витамином D по назначению врача оправдано у детей с высоким риском дефицита витамина D, таких как младенцы на грудном вскармливании, недостаточное пребывание на солнце, более темный цвет лица, ожирение, трудности с усвоением жира в диета или желудочное шунтирование, а также при остеопорозе или других метаболических заболеваниях костей [6]. Однако легкая доступность витамина D для пациентов без рецепта и эмпирическое назначение врача, учитывая его важность для общего самочувствия, как указано выше, являются факторами риска передозировки и интоксикации [7, 8]. В последнее время возрос интерес к оценке уровня витамина D во время беременности и влияния дефицита витамина D на плод и ребенка [9].]. Тем не менее, VDI так же важен, как и дефицит витамина D, поскольку нет единого мнения о том, когда начинать прием витамина D, об оптимальной дозе и продолжительности лечения, а также об оптимальном уровне витамина D во время беременности [10].

VDI обычно развивается из-за неправильного использования витамина D в высоких дозах семьями младенцев с жалобами, свидетельствующими о дефиците витамина D, такими как задержка прорезывания зубов или стук в коленях в нижних конечностях и замедленная ходьба. Другие причины VDI включают эмпирическое назначение добавок витамина D медицинскими работниками до постановки точного диагноза дефицита витамина D [11]. Верхние допустимые пределы витамина D, установленные Американской академией педиатрии для каждого возраста, составляют 1000 МЕ/день для детей от 0 до 1 года, 2500 МЕ/день для детей 1–3 лет, 3000 МЕ/день для детей 4–8 лет. и 4000 МЕ/день для детей от девяти лет и старше [12]. Пациенты с VDI обычно имеют симптомы гиперкальциемии, такие как полиурия и полидипсия, со снижением аппетита, потерей веса и желудочно-кишечными проявлениями в виде тошноты, рвоты и запоров; они также могут проявляться обезвоживанием и судорогами в тяжелых случаях [9]., 10]. При VDI высокие концентрации либо свободного 1,25(OH)2D, либо 25-гидроксивитамина D приводят к гиперкальциемии за счет всасывания кальция в кишечнике и резорбции костей [13]. Гиперкальциемия увеличивает нагрузку на почки за счет выведения кальция в дистальные канальцы, вызывая гиперкальциурию. Стойко повышенная концентрация кальция в сыворотке крови ухудшает концентрационную способность почек и вызывает полиурию и дегидратацию. Это также может привести к нефрокальцинозу [9].

Интоксикация витамином D (VDI) встречается редко, но, вероятно, не является чем-то необычным, и в последнее время число сообщений о ней увеличилось [11]. Передозировка и интоксикация могут возникнуть из-за ошибок при назначении, производстве или рецептуре [14]. Пациенты и врачи должны быть более осведомлены о потенциальных опасностях передозировки витамина D. По данным Американской академии педиатрии, уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке выше 250 нмоль/л (100 нг/мл) считается гипервитаминозом D. Напротив, уровень 25(OH)D в сыворотке выше 375 нмоль/л (150 нг/мл) ассоциируется с интоксикацией витамином D (VDI) [15].

Мы представляем здесь опыт лечения младенца с бессимптомным VDI, который имел длительный курс разрешения и устойчивый уровень витамина D в течение длительного периода наблюдения 2,5 года, по сравнению с ранее зарегистрированными случаями.

У одиннадцатимесячной девочки, доношенной, родившейся в результате операции кесарева сечения, с массой тела 2,67 кг в дородовом периоде выявлен гидронефроз 1 степени. Выписана с мамой в удовлетворительном состоянии. Мать была здорова с уровнем 25(OH)D в сыворотке 30,3 нмоль/л во втором триместре, что указывало на дефицит витамина D. Она принимала только сульфат железа, но не принимала добавки с витамином D.

Во время планового визита ребенка в возрасте 11 месяцев в детскую поликлинику для вакцинации она росла хорошо и была бессимптомной, с ростом 72,5 см (25–50 процентиль) и весом 9,2 кг (50 процентиль). Ее жизненные показатели были приемлемыми. Она была бодра и хорошо обезвожена, при осмотре жизнеспособна, без лихорадки, с приемлемыми для ее возраста параметрами роста. Другое обследование было ничем не примечательно, алопеции не было.

В связи с обеспокоенностью матери поздним прорезыванием зубов и выпадением волос главный врач запросил плановые лабораторные анализы. Он показал уровень 25(OH)D в сыворотке 555 нмоль/л (референтный диапазон токсичности >250 нмоль/л) с нормальным скорректированным уровнем кальция и фосфата 2,49.нмоль/л, 1,77 ммоль/л соответственно; она принимала дополнительную формулу с поливитаминами, которая содержит 400 МЕ витамина D один раз в день в течение одного месяца, прописанную без рецепта. Кроме того, мать прикладывала ампулу витамина D (Стерил Девит-3 в/м/пероральная ампула), содержащую 300 000 МЕ, к десне ребенка за месяц до визита по рекомендации одного из ее родственников. Во время наблюдения у ребенка не было никаких симптомов, а уровень 25(OH)D в сыворотке крови нормализовался до 105,3 нмоль/л через 6 месяцев после прекращения приема добавок витамина D (1). Кроме того, у пациента были нормальные другие хронологические исследования костного профиля, включая уровни кальция в сыворотке (10). Уровень 25(OH)D оставался нормальным после 2,5 лет прекращения лечения, несмотря на отсутствие дополнительных источников добавок с витамином D или дополнительное воздействие солнечного света (1). Повторное УЗИ почек показало стойкий двусторонний гидронефроз 1 степени без нефрокальциноза.

Открыть в отдельном окне

Уровни витамина D за 2,5 года наблюдения.

Таблица 1

Биохимические показатели у наших пациентов за 2 года наблюдения.

9 0080 04.03.2019 в возрасте 12 месяцев

9010 0 105,3

Альбумин

901 00 156–369 U/L

Исследования	Референтное значение	03. 02.2019 в возрасте 11 месяцев	03.03.2019 в возрасте 11 месяцев	18 /09/2019 в возрасте 17 месяцев	08.16.2020 в возрасте 28 месяцев	08.04.2021 в возрасте 38 месяцев
Всего 25-OH vit D	нмоль/л	555,7	500	461	73,9	64,9
Adj Ca	2,20–2,70 ммоль/л	38–54 г/л	44	41	44	44	45	46
Ca	2. 20–2.70 mmol/L	2.57	2.49	2.41	2.54	2.52	2.54
Phosphorus	1.10–1.95 mmol/L	1.74	1,81	1,62	1,88	1,82	1,61
Щелочная фосфатаза	284	214	221	270	262	246

Открыть в отдельном окне

Уровень витамина D у нашей пациентки превысил верхний допустимый предел для ее возраста. Тем не менее, она оставалась бессимптомной и поддерживала нормальный уровень 25(OH)D в течение 2,5 лет после приема супрафизиологической дозы витамина D. . Эти исследования показали, что концентрации 25(OH)D в плазме, связанные с токсичностью, всегда превышали 375 нмоль/л [16]. По этическим причинам систематические экспериментальные исследования VDI у людей не проводились. Тем не менее, в многочисленных анекдотических отчетах за эти годы описывались случайные VDI. Джонс в обзоре фармакокинетики токсичности витамина D обнаружил, что во всех зарегистрированных случаях с явными симптомами VDI концентрация 25(OH)D значительно превышала нормальный диапазон и составляла 710–1587 нмоль/л, а у нескольких пациентов значения были постоянными. около 750 нмоль/л [16]. Поддерживая предыдущий вывод Vieth et al., Джонс установил, что гиперкальциемия возникает только тогда, когда концентрация 25(OH)D3 всегда была выше 375–500 нмоль/л [7, 16]. В недавнем обзоре, проведенном Педиатрическим эндокринологическим обществом, оценивался риск VDI у младенцев и детей, и отчеты о VDI у младенцев и детей младшего возраста были представлены с тяжелой гиперкальциемией и уровнем 25(OH)D в сыворотке в диапазоне 250–670 нг/нг. мл (625–1675 нмоль/л). Между этими случаями существует значительная вариабельность количества вводимого витамина D и концентраций 25(OH)D в сыворотке. Диагноз VDI основывался не на конкретном уровне 25(OH)D, а на повышенных концентрациях 25(OH)D в сыворотке, связанных с гиперкальциемией или гиперкальциурией, тогда как уровни 1,25(OH)2D в сыворотке были нормальными, а ПТГ был подавлен.

Несмотря на рандомизированные клинические испытания с доказательствами того, что симптоматическая токсичность была зарегистрирована только при уровнях 25(OH)D в сыворотке >500 нмоль/л. Чтобы обеспечить большой запас прочности, глобальный консенсус в отношении алиментарного рахита определил токсичность витамина D как гиперкальциемию и уровень 25(OH)D в сыворотке >250 нмоль/л с гиперкальциурией и подавлением ПТГ [6].

Наш пациент был бессимптомным со случайным обнаружением высокого уровня витамина D, превышающего 500 нмоль/л, через месяц после приема разовой дозы перорального витамина D3 во время планового визита, с нормальными скорректированными уровнями кальция и фосфора, а также нормальными уровнями ПТГ . У нее не было предварительных отчетов об уровне витамина D.

Анализируя предыдущую литературу о младенцах с VDI (Приложение A), мы постулируем, что различия в продолжительности и частоте передозировки могут привести к вариабельности сопутствующих симптомов из-за различных гормональных реакций, которые контролируют метаболизм витамина D. В предыдущих отчетах младенцы с симптоматической интоксикацией витамином D ежедневно получали большие дозы (50 000–200 000 МЕ витамина D3) в течение более длительного периода времени (1–4 месяца) [13, 17–24]. С другой стороны, пациенты с бессимптомным течением заболевания получали относительно гораздо меньшие дозы (10 000–12 000 МЕ витамина D3) в течение более короткого периода времени (менее месяца) до поступления [23, 24]. Более того, также может быть важно обследовать пациентов с VDI, особенно при бессимптомном течении, на наличие полиморфизма белка, связывающего витамин D (DBP), и генных мутаций CYP24A1, которые кодируют фермент 24-гидроксилазу, превращающий витамин D в неактивную форму. К сожалению, у нашего пациента эти тесты не проводились.

Наш пациент, десятимесячный ребенок, принял разовую мегадозу витамина D, которая была случайно обнаружена через месяц после этого события. Продолжительность приема токсичных количеств добавок витамина D (застойная доза) и результирующий уровень кальция в сыворотке, по-видимому, влияют на симптоматику. Вероятно, однократная неповторная большая доза у нашего пациента не «впитывала» ДАД по сравнению с застойной дозой в течение более длительного периода, описанного в предыдущих отчетах, что сделало нашего пациента бессимптомным. Кроме того, как и в предыдущих отчетах, пороговое значение уровня витамина D, выше которого можно было бы ожидать появления симптомов, составляло 750 нмоль/л, а уровень витамина D у нашего пациента был ниже этого уровня [16]. Несмотря на то, что уровень витамина D 375 нмоль/л был описан как критический уровень для VDI в предыдущих отчетах, пороговые значения уровней Ca, связанных с симптомами с использованием корреляции Спирмена в этих турецких отчетах, оказались выше 3,5 ммоль/л [11]. , 25]. Поскольку у нас нет предыдущих лабораторных результатов уровня кальция у нашей пациентки, вероятно, у нее был легкий (2,5–2,9ммоль/л) до умеренного (3,0–3,5 ммоль/л) уровня кальция в сыворотке до ее первоначального обращения через месяц после приема передозировки витамина D. Отсутствие или умеренный всасывающий эффект ДАД, уровень витамина D менее 750 нмоль/л и возможная гиперкальциемия от легкой до умеренной до поступления могли способствовать бессимптомному течению болезни у нашего пациента.

Период полураспада витамина D3 составляет примерно 15 дней; однако для разрешения VDI может потребоваться несколько месяцев даже после прекращения приема лекарств, поскольку это липофильный витамин, который откладывается в жире [9].]. У нашего пациента уровень витамина D начал неуклонно снижаться после месяца прекращения приема добавок с витамином D, но не до нормального уровня до тех пор, пока не прошло шесть месяцев с момента первоначального проявления. И последнее, но не менее важное: все предыдущие отчеты были сосредоточены на влиянии VDI на тот момент, когда пациенты выздоравливали, то есть когда уровень витамина D нормализовался. У нашего пациента при динамическом наблюдении через 2,5 года после выздоровления, т. е. при нормальном уровне витамина D через шесть месяцев наблюдения, выявлен стабильный уровень витамина D (около 65 нмоль/л) без дополнительных источников витамина D, включая дополнительное воздействие солнечных лучей.

Врачи должны оценить исходные уровни витамина D в крови у детей до начала приема добавок витамина D, чтобы избежать использования более высоких доз, которые могут привести к бессимптомному, но потенциально опасному течению VDI с длительным выздоровлением и устойчивыми высокими уровнями даже без дополнительных добавок витамина D. витамина D в рационе, как и у нашего пациента.

Авторы хотели бы поблагодарить пациента и его семью за их любезное согласие на публикацию этих данных.

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, включены в статью и в доступный файл дополнительной информации.

Мать нашего пациента подписала согласие на публикацию этого материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы задумали и разработали исследование, получили данные, проанализировали и интерпретировали данные, утвердили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за статью и гарантировать, что все вопросы, касающиеся точности или достоверности статьи исследуются и решаются. И.А., Н.А., Ю.А. и А.Б. подготовили статью. ZM, IA и AB критически пересмотрели его для важного интеллектуального содержания.

Дополнительные материалы

: уровни витамина D в зависимости от количества недель в течение 2,5 лет наблюдения. : биохимические показатели, связанные с метаболизмом витамина D у наших пациентов в течение 2 лет наблюдения. Дополнение А: клинические, биохимические и терапевтические характеристики предыдущих младенцев с интоксикацией витамином D с указанием течения болезни у пациентов с симптомами и без симптомов.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть файл с дополнительными данными. ^{(50K, doc)}

1. Кимбалл С., Фулейхан Г. Э.-Х., Вит Р. Витамин D: перспектива роста.
Критические обзоры клинических лабораторных наук
. 2008;45(4):339–414. doi: 10.1080/10408360802165295. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Bouillon R., Cromphaut S.V., Carmeliet G. Всасывание кальция в кишечнике: механизмы, опосредованные молекулярным витамином D.
Журнал клеточной биохимии
. 2003;88(2):332–339. doi: 10.1002/jcb.10360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Bell T.D., Demay M.B., Burnett-Bowie S.-A. М. Биология и патология контроля витамина D в костях.
Журнал клеточной биохимии
. 2010;111(1):7–13. doi: 10.1002/jcb.22661. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита.
Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
. 2016;101(2):394–415. doi: 10.1210/jc. 2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Vieth R. Добавки витамина D, концентрации 25-гидроксивитамина D и безопасность.
Американский журнал клинического питания
. 1999;69(5):842–856. doi: 10.1093/ajcn/69.5.842. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Наир Р., Масих А. Витамин D: «солнечный» витамин.
Журнал фармакологии и фармакотерапии
. 2012;3(2):118–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Vogiatzi M.G., Jacobson-Dickman E., DeBoer MD. Добавки витамина D и риск токсичности в педиатрии: обзор современной литературы.
Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
. 2014;99(4):1132–1141. doi: 10.1210/jc.2013-3655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Аник А., Чатлы Г., Абаджи А., Диздарер К., Бебер Э. Острая интоксикация витамином D, возможно, из-за неправильного производства поливитаминных препаратов.
Журнал клинических исследований в детской эндокринологии
. 2013;5(2):136–139. doi: 10.4274/Jcrpe.896. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Alwan I.A., Badi M.A., Badri M., et al. Повышенная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у детей, рожденных от матерей с дефицитом витамина D.
Архив остеопороза
. 2019;14(1):стр. 102. doi: 10.1007/s11657-019-0651-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Кучукали Г. К., Кескин М., Эрдеве Ш. С., Четинкая С. Перинатальные исходы введения высоких доз витамина D в последнем триместре.
Турецкий журнал акушерства и гинекологии
. 2021;18(2):159–162. doi: 10.4274/tjod.galenos.2021.^{. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}

11. Озкан Б., Хатун С., Берекет А. Интоксикация витамином D.
Турецкий журнал педиатрии
. 2012;54(2):93–98. [PubMed] [Google Scholar]

12. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A., et al. Отчет 2011 года о рекомендуемом потреблении кальция и витамина D в рационе Института медицины: что нужно знать клиницистам.
Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
. 2011;96(1):53–58. doi: 10.1210/jc.2010-2704. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Waheed N., Cheema H. A., Saeed A., et al. Интоксикация витамином D у 7-месячного ребенка при рекомендуемом ежедневном приеме витамина D.
Журнал медицинского колледжа Аюб, Абботтабад
. 2018;30(4 Приложение 1):S673–S675. [PubMed] [Google Scholar]

14. Galior K., Grebe S., Singh R. Развитие токсичности витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D: обзор историй болезни.
Питательные вещества
. 2018;10(8):с. 953. doi: 10.3390/nu10080953. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Misra M., Pacaud D., Petryk A., Collett-Solberg P.F., Kappy M., Комитет по лекарствам и терапии Детской эндокринной больницы им. Лоусона Уилкинса Общество Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций.
Педиатрия
. 2008;122(2):398–417. doi: 10.1542/пед.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D.
Американский журнал клинического питания
. 2008;88(2):582С–586С. doi: 10.1093/ajcn/88.2.582s. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Mühlendahl K., Nawracala J. Интоксикация витамином D.
Европейский журнал педиатрии
. 1999;158:с. 266. [PubMed] [Google Scholar]

18. Talarico V., Barreca M., Galiano R., Galati M.C., Raiola G. Витамин D и риск интоксикации витамином A у 18-месячного мальчика.
Истории болезни в педиатрии
. 2016;2016:3. doi: 10.1155/2016/1395718.1395718 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Cantrell L., Hogen E. Передозировка витамина D у младенца из-за безрецептурных капель витамина D.
Американский журнал системы здравоохранения Аптека
. 2015;72(15):1262–1263. doi: 10.2146/ajhp150191. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Ketha H., Wadams H., Lteif A., Singh R. J. Ятрогенная токсичность витамина D у младенцев — клинический случай и обзор литературы.
Журнал стероидной биохимии и молекулярной биологии
. 2015; 148:14–18. doi: 10.1016/j.jsbmb.2015.01.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Бильбао Н. А. Токсичность витамина D у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании: отчет о 2 случаях.
Global Pediatric Health
. 2017;4 doi: 10.1177/2333794X17731695.2333794X1773169 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

ошибочно изготовленной БАД у семи детей.
Педиатрия
. 2014;133(1):e240–e244. doi: 10.1542/пед.2013-0711. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Радлович Н., Лекович З., Ристич Д. и др. Описан клинический случай острой интоксикации витамином D у ребенка.
Сербский Архив За Целокупно Лекарство
. 2014;142(11–12):736–739. doi: 10.2298/sarh2412736r. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Rajakumar K., Reis E.C., Holick M.F. Ошибка дозирования безрецептурной добавки витамина D: риск токсичности витамина D у младенцев.
Клиническая педиатрия
. 2013;52(1):82–85. doi: 10.1177/0009922812439245. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Demir K., Döneray H., Kara C., et al. Сравнение схем лечения тяжелой гиперкальциемии вследствие интоксикации витамином D у детей.
Журнал клинических исследований в детской эндокринологии
. 2019;11(2):140–148. doi: 10.4274/jcrpe.galenos.2018.2018.0131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Отчет о клиническом случае: тяжелая гиперкальциемия после интоксикации витамином D у младенца, недооцененная опасность пищевых добавок

Введение

Витамин D представляет собой жирорастворимый гормон, синтезируемый либо эндогенно, либо в результате внешнего приема витаминов. Витамин D выполняет плейотропные функции (1, 2), в первую очередь в отношении фосфокальциевого и костного гомеостаза, что имеет решающее значение для детей раннего возраста (3). Французское агентство по пищевым продуктам, окружающей среде и гигиене труда и технике безопасности (ANSES) (4) и Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) пересмотрели рекомендации по питанию для детей младше 6 месяцев. мкг или 400 МЕ в сутки. В этом контексте, в соответствии с рекомендациями руководств, добавление витамина D обычно начинается у младенцев (5) под медицинским контролем. Институт медицины (IOM) и EFSA также определили верхние переносимые уровни (UL) витамина D в зависимости от возраста (6, 7), даже если порог острой токсичности все еще неясен (3). Учитывая риск нарушений роста и гиперкальциемии, UL витамина D для детей младше 6 месяцев составляет 25 мкг или 1000 МЕ в день (4, 7, 8). Мы сообщаем о случае передозировки витамина D у младенца, вызванной ошибочной заменой назначенной добавки пищевой добавкой.

Описание случая

В августе 2020 года 3-месячный ребенок был доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи с тяжелой анорексией, рвотой и потерей веса. После неосложненной беременности (36 недель и 5 дней аменореи) родился в срок, массой 2,3 кг. С тех пор он находился исключительно на грудном вскармливании и не представлял никаких проблем со здоровьем.

На момент поступления ребенок весил 4,5 кг. У него не было лихорадки, частота сердечных сокращений 109 ударов в минуту, артериальное давление 107/85 мм рт.ст., сатурация кислорода 99%. Артериальное давление позже несколько раз переоценивали, и оно было признано нормальным или на верхней границе нормы для данного возраста. Клиническое обследование ничем не примечательно, за исключением общей гипотонии и наличия умеренных темных кругов вокруг глаз. Натриемия 139 ммоль/л, калиемия 4,4 ммоль/л, щелочной резерв 21 ммоль/л, гемоглобин 9,1 г/дл, лейкоциты 11,11 г/л, тромбоциты 471 г/л, С-реактивный белок (СРБ) 13 мг/л. с отрицательным прокальцитонином. Анализ газов крови и функциональные пробы печени были в пределах нормы. Натрийурез был <20 ммоль/л при калиурезе 33 ммоль/л, что свидетельствует о гиповолемии. Гемокультура, бактериальный посев кала и вирусология, а также результаты люмбальной пункции были отрицательными. Люмбальная пункция была выполнена, потому что у младенца была глобальная гипотония и серьезные поведенческие изменения при отсутствии очевидного диагноза. Антитела к иммуноглобулину Е (IgE) к коровьему молоку были отрицательными. Ультрасонография черепа и магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) были в норме. Через пять дней после госпитализации УЗИ брюшной полости, подтвержденное через 3 дня, выявило некоторые отложения в мочевом пузыре, которые были сочтены клинически незначимыми.

Из-за подозрения на инфекцию мочевыводящих путей была начата вероятностная внутривенная антибиотикотерапия, которая была прекращена через 3 дня, поскольку не было обнаружено ни воспалительного синдрома, ни бактерий в анализе мочи (включая микобактерии на фоне стерильной лейкоцитурии). Грудное вскармливание дополняли детским молоком и внутривенной гидратацией.

Впервые кальциемия была оценена через 12 дней после госпитализации и составила 3,08 ммоль/л (нормальные значения: 2,15–2,55 ммоль/л) с альбуминемией 41 г/л (нормальные значения: 34–42 мг/л). л). Паратгормон (ПТГ) был ниже предела количественного определения (нормальные значения: 18-88 нг/л), тогда как кальцидиол был выше верхнего предела количественного определения (нормальные значения: 30-400 нг/мл), а кальцитриол был 200 пг/мл ( нормальное значение <182 пг/мл). Фосфат – 1,8 ммоль/л (норма: 1,6–2,4 ммоль/л). Креатинин сыворотки был 23 мкмоль/л (нормальные значения: 15–37 мкмоль/л), а мочевина – 2,3 ммоль/л (нормальные значения: 1,8–6,4 ммоль/л). Уровень кальция в моче составил 2,75 ммоль/л, креатинурия – 1 ммоль/л.

Электрокардиограмма в норме, аритмий при мониторинге не зафиксировано. Младенца поддерживали гидратацией, и кальциемия постепенно снижалась до 2,78 ммоль/л в середине сентября. Бисфосфонаты не считались необходимыми. В итоге ребенок был выписан с весом 4,8 кг и рекомендовано тщательное наблюдение за его кальциемией. На контрольном осмотре через 2 недели кальциемия составила 2,6 ммоль/л, вес ребенка 5,2 кг. На последней контрольной консультации через 3 месяца после появления симптомов он весил 5,6 кг и был клинически бессимптомным. УЗИ почек показало отложения кальция в мочевыводящих путях.

При детальном опросе родителей выявлена хроническая передозировка витамина D. Чтобы обеспечить рекомендуемую суточную дозу для новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, медицинский персонал родильного дома первоначально прописал 4–5 капель в день ZymaD ^®, торговая марка, содержащая холекальциферол, в дозе 10 000 международных единиц (МЕ) / мл, одна капля, содержащая 300 МЕ витамина D (9). Оказавшись дома, заботливая акушерка предложила родителям заменить первоначально назначенную добавку витамина D на так называемую «натуральную» пищевую добавку (ДБ) на основе витамина D. Она действительно считала, что «классические» лекарства, включая витамин D, могут содержать эндокринные разрушители, а также консерванты, и считала, что «натуральный» витамин D, продаваемый как DS, должен быть полезнее. Она также была убеждена, что СД будет ассоциироваться с меньшей болью в животе у новорожденных. Акушерка предложила несколько DS, доступных в Интернете, и позволила родителям выбрать один из них. Она порекомендовала родителям поддерживать «ту же дозу», что и первоначально назначенная (для ZymaD 9).0007 ® ).

В связи с этим родители купили в Интернете DS Sunday Natural ^® марки D3 10 000 МЕ (+ витамин К2). Считается, что этот продукт содержит 10 000 МЕ на капли (а не на мл), и производитель рекомендует принимать по одной капле каждые 10 дней. Однако, как первоначально было предписано ZymaD ^®, вводили 4–5 капель в день. Этот переход между двумя неэквивалентными препаратами с разными дозировками, следовательно, подвергал младенца воздействию 40 000–50 000 МЕ в день, что в 50 раз превышает рекомендуемый верхний допустимый уровень (ВУ). Такая экспозиция привела к симптоматической тяжелой передозировке витамина D с 15-дневным пребыванием в больнице и потенциальными последствиями, такими как нефрокальциноз и литиаз.

Обсуждение

Этот случай подчеркивает ключевую роль практикующих врачей в ограничении риска злоупотребления лекарствами и пищевыми добавками, даже в отношении так называемых безвредных «витаминов». Из-за различных нормативных областей размытые границы между рекомендуемым использованием и потенциально опасными ошибками могут привести к серьезной опасности для здоровья. Эта ситуация может становиться все более и более частой, особенно с учетом нынешней шумихи вокруг витамина D.

Передозировка витамина D подозревается, когда гиперкальциемия сосуществует с кальцидиолом > 150 нг/мл (10) и низким уровнем паратгормона в плазме (11, 12). Клинические проявления обусловлены последующей острой гиперкальциемией: спутанность сознания, полиуро-полидипсия и дегидратация, анорексия, различные транзиторные расстройства, нарушения сердечного ритма и проводимости. В этом случае у младенца, вероятно, была тяжелая симптоматическая гиперкальциемия, так как она была > 3 ммоль/л, несмотря на гидратацию, на 12-й день госпитализации. Действительно, он, вероятно, страдал от задержки в диагностике, поскольку гиперкальциемия не подозревалась до 2-й недели госпитализации. Ранняя оценка кальциемии резко изменила бы тактику ведения этого пациента, предотвратив задержку диагностики и необоснованные исследования. Острая интоксикация кальцитриолом длится всего несколько дней из-за его короткого периода полувыведения. И наоборот, кальцидиол имеет высокое сродство к своему транспортному связывающему белку, следовательно, период полувыведения из кровотока составляет 2–3 недели (13), и он накапливается в жировой ткани (14) и печени (15). Поэтому интоксикация кальцидиолом может длиться месяцами.

Сообщалось об интоксикации витамином D у пациентов, потреблявших большие дозы добавок, содержащих витамин D, либо добровольно, либо в результате ошибок при приеме лекарств и пищевых добавок. Последние относятся к многочисленным торговым маркам, типам упаковки и составам пищевых добавок, что приводит к ошибкам при назначении или применении (11, 13, 16, 17).

В данном случае отсутствие общения и/или понимания между родителями и акушеркой привело к ошибке при назначении лекарств. Он основан на замене лекарственного витамина D биологически активной добавкой в различных дозировках. Риск еще больше увеличивается из-за множества альтернативных формул, доступных в Интернете, с различными концентрациями и дозировками. Во Франции доступно до 28 фармацевтических марок витамина D, не говоря уже о DS и различных поливитаминных комплексах. Маркировка продуктов с витамином D (лекарственные препараты и пищевые добавки) страдает от отсутствия гармонизации, что вводит потребителя в заблуждение и подвергает опасным титрованиям.

Кроме того, продукты, содержащие витамин D, подпадают под действие двух отдельных правил, касающихся их квалификации в качестве лекарств или пищевых добавок. Действительно, единственное уведомление компетентных органов без каких-либо возражений в течение 2 месяцев позволяет производителю выпустить пищевую добавку на рынок. Производители могут вводить потребителя в заблуждение, чтобы извлечь выгоду из ауры предполагаемой натуральности своего БАД, поддерживая путаницу с эквивалентными препаратами. Тем не менее считается, что содержание витамина D в нелицензированных БАД сильно отличается от заявленного на этикетке, поскольку БАД производятся в соответствии с менее строгими стандартами качества (18). Тем не менее, пациенты, потребляющие пищевые добавки, редко относятся с подозрением к этим продуктам, которые считаются безвредными и считаются полезными для здоровья, в то время как они считают препараты с регистрационным удостоверением сомнительными. Действительно, растущее использование DS частично связано с присутствием в лекарствах вспомогательных веществ-антиоксидантов, таких как бутилгидрокситолуол (BHT), которые родители и некоторые медицинские работники считают вредными. В любом случае, некоторые препараты не облагаются BHT, но в большинстве случаев их стоимость не возмещается (например, Deltius 9).0007 ® ).

Риск ошибки при выдаче или назначении лекарств еще больше возрастает в послеродовой период, по возвращении домой. Мать и ребенок имеют свои собственные рецепты, иногда включающие одни и те же фармакологические классы или препараты (например, витамин D, вакцины), что может привести к возможным ошибкам. Родители восприимчивы к маркетинговым аргументам, настаивая на натуральности продуктов, предназначенных для их ребенка.

Наш случай подчеркивает риск передозировки витамина D, особенно у детей. COVID-19Пандемия вызвала интерес к потенциальному защитному эффекту витамина D, и в других местах растет ажиотаж в отношении его потенциальной роли в развитии рака или иммунитета , среди прочего (12). Это может подтолкнуть все больше и больше пациентов к искушению самолечения и/или неправильного использования продуктов, содержащих витамин D. Действительно, с 2010 г. было опубликовано более трех четвертей сообщений об интоксикации витамином D (17). В этих условиях, способствующих ошибкам, следует предпринять действия, чтобы свести к минимуму все дополнительные предотвратимые источники ошибок, поскольку большинство случаев интоксикации витамином D можно было бы легко предотвратить (17).

Каким бы ни был препарат, необходимо, чтобы пациенты были адекватно проинформированы и проинструктированы о том, как вводить соответствующую дозу. В любом случае, принимая во внимание риск интоксикации витамином D, ранняя оценка кальциемии имеет решающее значение для диагностического подхода к необъяснимым изменениям поведения и анорексии у младенцев. Настоящий доклад и два других побудили ANSES выпустить предупреждение о рекомендации препаратов, содержащих витамин D, а не DS (19, 20). В целом существует реальная потребность в гармонизации регулирования, дозирования и рекомендаций по применению пищевых добавок.

Заявление о доступности данных

Первоначальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал. Дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору/авторам.

Заявление об этике

Было получено письменное информированное согласие законного опекуна/ближайших родственников несовершеннолетнего (несовершеннолетних) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить родителей пациента за то, что они позволили нам сообщить об этом случае. Авторы выражают благодарность за корректуру этой рукописи Элизе Ван Обберген (доктор медицинских наук), носителю английского языка из Соединенных Штатов Америки. Она не получила вознаграждения за эту работу.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2022.816965/full#supplementary-material

Ссылки

1. Brewer LC, Michos ED, Reis JP. Витамин D при атеросклерозе, сосудистых заболеваниях и эндотелиальной функции. Цели Curr Drug. (2011) 12:54–60. doi: 10.2174/138945011793591617