Понятие «острый живот» и тактика при нем

Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно
круглосуточно бесплатно

Телефоны: 8 (812) 364-55-56, 8 (812) 750-01-68

Термин «острый живот» собирательный, под ним понимают ряд острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые имеют
много общих признаков и требуют, как правило, срочного
хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение
запаздывает, то возникают опасные для жизни осложнения.

Самым частым из ряда этих заболеваний является острый
аппендицит.При этом заболевании происходит воспаление
червеобразного отростка (аппендикса). Классические признаки этого
заболевания: боль в животе, повышение температуры тела, рвота,
задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (увеличение числа
лейкоцитов в крови) положительный симптом раздражения брюшины.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно, имеют постоянный
ноющий характер. В начале заболевания они распространены по всему
животу или в области желудка. Затем боль локализуется в правой
подвздошной области, усиливаясь при перемене положения тела.
Наиболее интенсивными боли бывают в первые часы заболевания, а затем
стихают, что связано с отмиранием нервного аппарата отростка. Боли в
животе мешают спать.

Рвота – одно или двухкратная, в начале заболевания. При появлении
осложнения – разрыв отростка и развитии разлитого перитонита
(воспаление брюшины), рвота постоянная.

Температура бывает в пределах 37,5-38º С, у 15% больных она может
быть нормальной. При появлении признаков осложнения аппендицита
(разлитой перитонит, гнойник в области отростка) температура
повышается до 39º С и выше.

В начале заболевания язык заболевшего чистый, может быть слегка
обложен белым налетом. При появлении осложнений, язык становится
сухим, на нем появляется налет. Отмечается задержка стула. При
появлении осложнений он может быть жидкий и частый.

В анализе крови отмечается увеличение числа лейкоцитов в пределах
11000-15000 тыс. в 1 мм и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При ощупывании живота (начинать исследование надо с левой половины
и делать это очень деликатно) можно определить, что боль усиливается
в правой половине. Можно также ощутить пассивное напряжение мышц
справа, которое не зависит от воли больного, а связано с
рефлекторным их сокращением.

Характерным для классической картины аппендицита является наличие
также положительного симптома раздражения брюшины. Его определяют
следующим образом. Кладут руку на живот больного и ладонью
постепенно и осторожно надавливают, а затем руку резко отнимают от
живота. При положительном симптоме раздражения брюшины боль при
отдергивании руки усиливается.

Наличие перечисленных признаков дает основание заподозрить
аппендицит.

Необходимо также знать, что это заболевание может протекать
атипично, особенно у маленьких детей и лиц преклонного возраста.

Во всех случаях, когда у заболевшего имеются боли в животе, прежде
всего надо исключить острое хирургическое заболевание, в данном
случае аппендицит, а это сделать может только врач.

Другим острым хирургическим заболеванием является острый
холецистит – воспаление желчного пузыря.

Это заболевание встречается в основном у взрослых (чаще у женщин)
и у детей старшего возраста. Причинами холецистита являются инфекция
(микробная и паразитарная – лямблии), дискенезия (нарушение
нормального оттока желчи). Способствует возникновению холецистита
неправильное питание с наличием обильной жирной пищи, малоподвижный
образ жизни и связанное с ним ожирение. Холецистит может быть
обычным некалькулезным и калькулезным, то есть с наличием в желчном
пузыре камней, которые могут закупоривать желчные протоки.

При некалькулезном остром холецистите обычно появляется довольно
резкая боль в правом подреберье, повышается температура тела до 38º
С, может быть тошнота и рвота.

В случаях калькулезного холецистита при закупорке желчных протоков
камнем или чем-то иным (киста, набухание слизистой оболочки протока
вследствие воспаления), течение этого заболевания обостряется. Боли
усиливаются с иррадиацией в область лопатки, температура
увеличивается до 39º С и выше, появляется рвота, а также признаки
раздражения брюшины. В случаях полной закупорки желчных протоков
появляется желтуха.

Вопрос о способе лечения больного с острым холециститом может
решить только хирург.

К острому хирургическому заболеванию относится также прободная
язва желудка, 12-ти перстной кишки и других отделов
кишечника. Чаще случается прободение желудка и 12-ти перстной кишки.
Обычно это бывает у лиц, длительное время болеющих язвенной
болезнью. Но возможно и бессимптомное течение этого заболевания и
тогда прободение случается как бы на фоне полного здоровья.

Вследствие разрушения в каком-то отделе пищеварительного тракта
стенки язвенным процессом наступает прободение и содержимое желудка
или кишечника изливается в брюшную полость, что ведет к развитию
перитонита.

Признаки прободения: острейшая (кинжальная) боль в животе, с
появлением холодного пота, резкое напряжение мышц живота
(доскообразный живот), исчезновение печеночной тупости. Так как газ
из пищеварительного тракта попадает в брюшную полость и скапливается
в области печени. В первые часы живот ладьевидно втянут, а затем
появляется его вздутие, положительный симптом раздражения брюшины,
вынужденное положение больного (с подогнутыми к животу коленями).

Непроходимость кишечника тоже является острым хирургическим
заболеванием. Срочное оперативное лечение требуется при механической
острой кишечной непроходимости. При ней имеется механическое
препятствие где-то по ходу кишечника. Это может быть сдавление петли
кишечника снаружи или изнутри, заворот кишечника вследствие чего
кишка в каком-то месте оказывается сдавленной; узлообразование, при
котором часть петель тонкого кишечника самопроизвольно завязывается
в узел; инвагинация, когда одна часть петли кишечника внедряется в
другую, закупоривая просвет кишечника и некоторые другие.

Самыми постоянными общими признаками перечисленных видов
механической острой кишечной непроходимости являются: часто сильные
приступообразные боли в животе, отсутствие отхождения газов и стула,
рвота, вздутие живота. Наличие указанных признаков указывает на
возможное наличие у больного острой кишечной непроходимости.

Первая помощь.

При всех острых хирургических заболеваниях надо срочно вызвать
бригаду скорой помощи и как можно быстрее и бережнее доставить
больного в хирургическое отделение. К животу приложить холод. Нельзя
прикладывать грелку, давать обезболивающие средства, а также пить и
есть. Можно только смачивать губы.

Синдром «острого живота» у детей

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей составляют одну из наиболее сложных групп заболеваний в диагностическом аспекте. Большое количество заболеваний у детей (в том числе и брюшной полости) проявляется одним из основных манифестирующих синдромов — болевым синдромом, что и объединяет их в группу так называемого «острого живота», требующего достаточно быстрого дифференцирования, установления истинного диагноза и действий в соответствии с поставленным диагнозом. «Острый живот» — группа заболеваний, при которых совершается наибольшее количество диагностических ошибок, а равно и неправильных лечебных действий, которые приводят к осложнениям и даже к летальным исходам.

Изучение и обсуждение диагностических ошибок – один из наиболее действенных способов совершенствования врачебного мастерства. Еще Н.И. Пирогов говорил: «Описав в подробности все мои промахи и ошибки, сделанные у постели больных, я не щадил себя». Бывают ошибки, которые зависят от недостатков организации обследования, отсутствия современной аппаратуры для исследования и лечения, недостаточно разработанной диагностики того или иного заболевания, а иногда они (ошибки) связаны с невозможностью воспользоваться квалифицированной консультацией. Врачебные ошибки также неизбежны при недостатке теоретических знаний и малом практическом опыте врача. Пробелы в знаниях — частая причина диагностических ошибок.

Особенностью профессии врача является то, что в за­труднительных случаях он далеко не всегда имеет возможность долго размышлять, почитать нужную книгу или посоветоваться. У хирургов такие случаи особенно часто встречаются именно при диагностике острых заболеваний брюшной полости у детей. Очень часто бывает так, что врач должен быстро и самостоятельно принять решение. Поэтому и нужно непрерывно совершенствовать свои знания в этой области. Грубая ошибка в распознавании и лечении болезни (особенно в ургентной хирургии) чаще всего связана с недостаточными знаниями и опытом врача.

Развиваемая сейчас в Украине тенденция к повсеместному внедрению принципов семейной медицины привносит в проблему диагностики острых хирургических заболеваний у детей новые и существенные трудности, связанные с привлечением к этому процессу семейных врачей, которые не имеют опыта общения с больным ребенком, достаточных знаний и опыта в диагностике заболеваний из группы «острого живота», что побудило к написанию этой статьи, целью которой стало желание познакомить врачей с основами диагностики острых хирургических заболеваний у детей.

Наиболее частым острым хирургическим заболеванием брюшной полости у детей является острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие у детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у врача при определении диагноза острого аппендицита у детей.

Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2–3 лет он бывает реже. Редкость заболевания в раннем возрасте объясняется многими факторами, среди которых большое значение имеет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры желудочно-кишечного тракта, характерного для детей более старшего возраста, характер питания и пр. Однако при возникновении острого аппендицита у детей раннего возраста недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинических исследований особенно важна — она решает диагноз заболевания.

Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с болями в животе появляются рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лейкоцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.

При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При бимануальной пальпации можно определить слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Во время пальпации ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или при продвижении ее к месту наибольшей болезненности начинает плакать. То же происходит и при перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у детей раннего возраста не всегда легко определяются.

Симптоматику острого аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает правосторонняя пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое воспалительное заболевание у детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «острый аппендицит» должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.

Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, высыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на пальпацию, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее необходимо произвести тщательное всестороннее исследование органов дыхания. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, дыхание у них учащенное, в нем принимают участие крылья носа, температура высокая, развивается кашель.

При пальпации живота обращает на себя внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется более четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при остром аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируют пневмонию, а в действительности имеет место нераспознанный аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания, тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого аппендицита, сопровождающегося поносом. В таких случаях ребенку нередко ставят кишечную инфекцию и лечат в соответствии с поставленным диагнозом. При наличии жидкого стула у ребенка с абдоминальным синдромом необходимо скрупулезно разобраться в характере стула, его кратности, наличии патологических примесей в испражнениях и, в первую очередь, приложить все усилия для исключения острого аппендицита, а затем лечить кишечную инфекцию.

Одним из частых и специфических для детского возраста является острый мезаденит. Воспаление брыжеечных лимфоузлов является малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают медицинские работники первичных звеньев здравоохранения. Это заболевание начинается и протекает с болями в животе, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто напоминая ряд острых хирургических заболеваний, прежде всего острый аппендицит, что требует внимательного обследования в процессе динамического наблюдения.

Причину возникновения мезаденита многие ученые связывают с бактериями и их токсинами, которые поступают в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхождении острого мезаденита. В связи с дискутабельностью патогенеза до настоящего времени существуют различные представления о симптоматологии мезаденита, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении этих больных. В клинической картине мезаденита можно выделить общие, диспептические и местные проявления. И хотя общие характеристики заболевания являются преимущественно субъективными, их правильная интерпретация позволяет лучшим образом раскрыть данные объективных обследований и определить присущие мезадениту признаки в отличие от другой патологии органов брюшной полости.

Из общих данных прежде всего необходимо собрать и оценить анамнез и жалобы, определить самочувствие и состояние ребенка. Сделать это у детей раннего, младшего и даже предшкольного возраста всегда бывает трудно с учетом общих и местных анатомо-физиологических возрастных особенностей.

В клинической картине мезаденита можно выделить два периода:

— начальный («маскирующий»), но склонный к гиперсенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивита, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов, что продолжается 12–24 часа, а иногда и более 2–3 суток;

— период клинических проявлений заболевания, характеризующийся ноющими, а затем приступообразными болями в средней части живота (область пупка, справа и ниже от него), что выступает на первый план в жалобах детей.

В начальный период при первичном осмотре такого больного легко склониться к выставлению ошибочного диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тщательную пальпацию живота, при которой можно выявить болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во многом поможет соблюдение техники последовательной пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной пальпации в левой и правой подвздошной областях и средней части, а затем в такой же последовательности проведения глубокой пальпации. Субъективный признак боли в центре живота и объективное определение болезненности в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с обнаружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ведущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыхания, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель вследствие проявления своего рода функциональной кишечной непроходимости спастического типа. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.

Общее состояние изменяется и чаще соответствует оценке средней тяжести. У преимущественного большинства больных детей с мезаденитом температура тела не превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и более высокие ее показатели.

Для мезаденита является характерным симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка. Другим специфичным для мезаденита является симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­том Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.

Несомненно, у всех детей с подозрением на мезаденит необходимо взять мочу и кровь для общего анализа. Уже в первом периоде заболевания чаще наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускоренная СОЭ. Во втором периоде заболевания патологические сдвиги в крови усиливаются почти вдвое. При наличии интоксикации может быть патологический анализ мочи.

Несмотря на кажущуюся относительную простоту симп­томатики мезаденита, установление диагноза представляется трудной задачей даже для опытного врача. С нею легче справляются детские хирурги, неоднократно встречавшиеся с этим заболеванием и хорошо знающие хирургическую и пограничную соматическую патологию, проявляющуюся болями в животе, диспептическими явлениями.

Однако с такими больными, в первую очередь, встречается врач-педиатр, который чаще всего показывает их другому специалисту ввиду наличия признаков, принадлежащих его патологии (инфекционист, отоларинголог, гастроэнтеролог). В лучшем случае ребенок осматривается хирургом общей практики, который чаще склоняется к соматической гастроэнтерологической патологии.

Такое многообразие ошибочных диагнозов указывает на необходимость более тщательного проведения диф­ференциальной диагностики всех случаев болей в животе у детей, следует помнить также о возможности мезаденита.

Резюмируя вышеизложенное, можно еще раз обратить внимание на многочисленность различных заболеваний детского возраста, которые сопровождаются выраженным абдоминальным синдромом. Провести их детальную характеристику в рамках одной статьи не представляется возможным, однако необходимо настойчиво обращать внимание врачей различных специальностей на необходимость тщательного дифференцирования при постановке диагноза и, в первую очередь, всеми возможными способами решать вопрос о наличии или отсутствии у ребенка такого грозного заболевания, как острый аппендицит.

Bibliography

1. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / Под ред. И.Н. Григорович. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. — 256 с.

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. — СПб.: Питер Пресс, 1997. — 464 с.

3. Боднар Б.М., Шестобуз С.В. Гострий брижовий лімфаденіт у дітей. — Чернівці: медакадемія, 2003. — 108 с.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. — М.: Медицина, 1980. — 192 с.

5. Москаленко В.З., Веселый С.В. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота // Клиническая хирургия. — 1987. — № 6. — С. 42-43.

6. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. — Прага: Авиценум, 1987. — 471 с.

7. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Кухар­чук О.Л. Диференційно-діагностичні відмінності між гострим брижовим лімфаденітом та апендицитом у дітей // Клінічна хірургія. — 2000. — № 7. — С. 39-40.

8. John S.D. Imaging of acute abdominal emergencies in infants and children // Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 2000. — V. 229, № 5. — P. 141-79.

9. Lee J.H., Rhee P.L., Lee K.T., Son H.J., Kirn J. J., Koh K.C., Paik S.W., Lee W.J., Lim H.K., Rhee J.C. The etiology and clinical characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults // J. Korean. Med. Sci. — 1997. — V. 12, № 2. — P. 105-110.

10. Puylaert J.B., van der Zant F.M. Mesenteric lymphadenitis or appendicitis? // Am. J. Roentgenol. — 1995. — V. 165, № 2. — P. 490.  

Оценка острого живота — Дифференциальная диагностика симптомов

Термин «острый живот» употребляется в отношении быстрого нарастания тяжелых симптомов, которые могут свидетельствовать о потенциально опасной для жизни внутрибрюшной патологии, при которой необходимо срочное медицинское вмешательство.

Клинические признаки

Признаком является боль в животе, однако острый живот может развиться и без боли, особенно у пожилых людей, у детей, у пациентов с ослабленным иммунитетом и на последнем триместре беременности. Часто наблюдаются острые симптомы со стороны брюшной полости.[1]Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006 Sep;33(3):659-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088154?tool=bestpractice.com
[2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Оценки варьируют, но в одном исследовании была выявлена частота возникновения боли в брюшной полости приблизительно у 50% людей,[4]Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com
в то время, как в обширном телефонном опросе было установлено, что 45% людей испытывали как минимум один симптом со стороны желудочно-кишечного тракта за последние 3 месяца.[5]Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;3(6):543-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952096?tool=bestpractice.com

Острая боль в брюшной полости является частой жалобой пациентов отделения неотложной медицинской помощи. Боль может:

• Локализоваться в любом квадранте брюшной полости

• Быть интермиттирующей, острой или тупой, ноющей или колющей

• Распространяться от места очага

• Сопровождаться тошнотой и рвотой.

Немедленная оценка должна быть направлена на выявление пациентов с истинными симптомами острого живота, при которых необходимо срочное хирургическое вмешательство и которые необходимо отличать от симптомов, при которых первично можно проводить консервативное лечение.[2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991. Данные по Великобритании указывают на то, что обращение к опытному хирургу снижает уровень нецелесообразной госпитализации.[6]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). April 2014 [internet publication].
https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B

Состояние пациента с острой хирургической патологией может быстро ухудшаться, таким образом, пациентам с тяжелыми непрекращающимися симптомами в течение первых нескольких часов необходимо проведение интенсивного исследования и тщательного мониторинга.

Диагностическое обследование

Острый живот диагностируется комплексно с учетом анамнеза, физикального обследования, рентгенографии и результатов лабораторных исследований. Если симптомы не указывают на необходимость немедленного хирургического вмешательства, а визуализация не позволяет установить окончательный диагноз, помочь определить основную причину может дальнейшее обследование брюшной полости опытным врачом.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Кроме того, диагностическая лапароскопия может проводиться для отдельных пациентов.[7]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com
[8]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3.
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com
[9]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. April 2010 [internet publication].
https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/
 Лапароскопия является не только полезным инструментом при диагностике, ее чаще всего используют в качестве терапевтической меры при аппендиците, холецистите, лизисе спаек, грыж и многих гинекологических причин возникновения острого живота.

Точность диагностики можно повысить за счет применения алгоритмов или инструментов принятия решений, хотя для полного оценивания их клинического использования требуются дальнейшие проспективные исследования. Шкала для оценивания воспалительного ответа при аппендиците (AIR) и новый калькулятор риска детского аппендицита (pARC) помогают стратифицировать риск аппендицита у пациентов с острой болью в брюшной полости.[10]Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25727811?tool=bestpractice.com
[11]Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Development and validation of a novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics. 2018 Apr;141(4).
https://pediatrics.aappublications.org/content/141/4/e20172699.long

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29535251?tool=bestpractice.com

Наркотические анальгетики

Применение наркотических анальгетиков пациентам с неподтвержденным диагнозом острый живот, как правило, не рекомендовано.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[13]Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009 Oct;10(7):1183-99.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2009.00718.x/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818030?tool=bestpractice.com
Это обусловлено опасениями, что симптомы могут быть скрыты, исследование затруднено и поэтому может быть установлен ошибочный диагноз. Однако недавние обзоры свидетельствуют о том, что применение наркотических анальгетиков не препятствует лечению и повышает комфорт пациента.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com

[ ]
In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullПоказать ответ Фентанил или один из его аналогов может быть полезным агентом в такой ситуации благодаря сочетанию эффективности и короткого периода полураспада.

Специальные группы

Боль в брюшной полости у пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и беременных женщин часто имеет атипичные проявления. В сочетании с недостаточным пониманием физиологических изменений в ответах пациентов на определенные заболевания это означает, что диагностика и лечение заболеваний часто задерживаются, а вероятность возникновения осложнений и уровень смертности соответственно повышаются.[14]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

• Пожилые люди

  • Пациенты пожилого возраста по сравнению с молодыми людьми обычно имеют более длительные сопутствующие заболевания, что в дальнейшем может повлиять на возможность воспроизведения характерного физиологического ответа (это может быть вызвано непосредственным влиянием самого сопутствующего заболевания, либо действием препаратов, применяемых для лечения этого сопутствующего заболевания). Пожилые пациенты также находятся в группе повышенного риска развития более тяжелой формы заболевания вследствие ослабления иммунной функции.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

  • Центральная и периферическая нервная системы страдают от процессов старения. Такие состояния, как деменция, могут ограничивать способность пожилого человека общаться, а снижение функции периферической нервной системы может изменить восприятие боли и температуры, усложняя диагностику и лечение. В одном исследовании пациентов с перфорированными язвами было выявлено, что только у 21% пациентов пожилого возраста был перитонит.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

• Беременность

  • Физические и физиологические изменения, связанные с беременностью, могут стать препятствием для диагностирования и лечения. Важным является проведение быстрого и тщательного обследования, поскольку задержка с диагностированием и лечением может причинить вред матери и плоду.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

    Расширение матки, которая смещает и сдавливает органы внутри брюшной полости, а также вялость брюшной стенки затрудняют локализацию боли и могут притупить перитонеальные симптомы.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    У беременных иногда может наблюдаться легкая форма физиологического лейкоцитоза, поэтому данный симптом является неспецифическим для таких пациенток с острым животом. Если есть высокий уровень подозрения на внутрибрюшную патологию, необходимы дальнейшие исследования, которые могут охватывать дополнительные лабораторные исследования, рентгенографические исследования или, в некоторых случаях, серийные физикальные осмотри.

  • Существует обеспокоенность среди медицинских работников и пациентов в связи с проблемой выполнения рентгенографии у беременных. Хотя известно, что влияние ионизированного излучения может привести к гибели клеток, мутации зародышевых клеток и обладает канцерогенным действием, пока не существует общепринятой современной радиографической процедуры, которая приводила бы к облучению на уровне, который ставит под угрозу самочувствие эмбриона или плода.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    Радиационное воздействие дозой <5 рад (доза облучения при компьютерной томографии брюшной полости/таза составляет 3,5 рад) не вызывает нарушений в развитии плода и не приводит к его потере.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    Тщательное экранирование пациента может также минимизировать влияние. Важно отметить, что применение ультразвукового исследования для установления диагноза во время беременности является абсолютно безопасным, хотя данный метод необходимо применять исключительно для оценивания и ответа на определенную клиническую проблему.[17]American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of obstetrical ultrasound. 2018 [internet publication].
    http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Obstetrical.pdf

  • Перед проведением рентгенографии важно обсудить с пациентом риски и пользу, связанные с ее проведением. Любой риск должен быть тщательно уравновешен с повышенным риском смерти плода или матери в результате задержки установления диагноза и лечения. Для таких пациентов важную роль играют альтернативные методы визуализации с применением ионизирующего излучения, такие как УЗИ и МРТ.

Острый живот у детей — презентация онлайн

ОСТРЫЙ ЖИВОТ У ДЕТЕЙ
Острый
живот
–
клиническое
понятие,
объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной
полости,
подлежащих
срочному
хирургическому
вмешательству (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1982)
Большое значение в постановке диагноза имеет последовательность
выявления симптомов и определение их специфических свойств.
Симптомы при остром животе у детей следует не считать, а взвешивать. (Г.
Мондор, 1937).
S. Waldschidt (1990) в его книге «Острый живот у детей» все возможные
симптомы в зависимости от их значения в постановке диагноза разделил на
четыре группы.
•Ключевые или ведущие симптомы: боль, рвота, напряжение мышц
передней брюшной стенки, расстройство функции кишечника.
•Сопутствующие общие (системные) симптомы, сами по себе не
имеющие специфичности, но обладающие диагностической ценностью,
когда дополняют общую клиническую картину. Они включают лихорадку,
недомогание, измененное сознание, бледность, гематурию и т. д.
•Сопутствующие
орган-специфические
симптомы (кожные
проявления, дыхательная недостаточность, кашель, боль в спине, плече,
суставе, желтуха) помогают далее сосредоточить диагностический
процесс на перечисленных симптомах.
•Поздние симптомы или последствия (осложнения) острого
абдоминального состояния, свидетельствующие о его тяжести: сепсис,
полиорганная недостаточность, спленомегалия, тромбоз и т. д.
Боль в животе относится к первостепенным симптомам, без
которого не может проявляться острое хирургическое заболевание органов
брюшной полости.
Характеристики: начало, локализация, иррадиация, периодичность,
интенсивность.
Начало: острое, внезапное или постепенное.
Острое начало- инвагинация или заворотом кишок, перекрутом
яичника. Постепенное- характерно для острого аппендицита.
При остром аппендиците отмечается постепенное развитие
заболевания от воспаления в слизистой оболочке с формированием язв,
флегмонозного воспаления, тромбоза сосудов, гангренозного воспаления до
перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.
В начале заболевания с растяжением червеобразного отростка
время от времени отмечается неопределенная колика или эпигастральная
боль. По прошествии нескольких часов воспалительный процесс поражает
всю стенку червеобразного отростка, достигая серозной оболочки. С этого
момента боль становится локализованной и анатомически соответствует
расположению червеобразного отростка. Постоянная, нарастающая
локальная боль в правой подвздошной области является единственным
наиболее важным основанием в диагностике острого аппендицита
В связи с постоянным характером боли в животе, дети не спят
ночью и не дают спать другим, особенно в первую ночь от начала
заболевания
Наиболее существенной характеристикой боли при остром
аппендиците является ее смещение с эпигастральной или околопупочной
области в правую подвздошную область. Смещение боли из одной
анатомической области в другую не встречается при других хирургических
заболеваниях.
Важное практическое значение имеет иррадиация боли. Следует
помнить, что в педиатрической практике могут быть иррадиирущие боли в
живот, симулирующие острую хирургическую патологию брюшной полости.
Например, воспалительные заболевания легких и плевры у детей, при
которых дети младшего возраста очень часто жалуются на боли в животе
Периодичность боли. Классическим примером может служить боль
в животе при инвагинации кишок у детей грудного возраста.
Приступообразные боли в животе со светлыми промежутками встречаются
только при данном заболевании, когда период сильной боли в животе
вследствие ущемления и натяжения брыжейки в инвагинате сменяется
периодом спокойствия и кажущегося благополучия.
Перитонеальные
боли
являются
следствием
поражения
висцеральной и париетальной брюшины и характеризуются отчетливой
локализацией в квадранте живота, соответствующего месту поражения. Эта
боль носит постоянный, без нарастания и стихания, характер.
Перитонеальная боль всегда усиливается при движении, смене
положения, при пальпации живота. Она часто сопровождается
сопутствующими общими симптомами повышения температуры тела,
недомогания, лейкоцитозом и т. Д
Рвота относится к ключевым и ведущим симптомам острого живота у
детей. В дифференциальной диагностике рвоты следует придавать значение
следующим ее характеристикам: количество, частота, цвет и характер
рвотных масс, наличие различных примесей.
При инвагинации кишок у детей грудного возраста рвота является
постоянным клиническим симптомом. Однако в начале заболевания она носит
рефлекторный характер и появляется одновременно с болью или через
небольшой промежуток времени. Если в начале заболевания рвотные массы
состоят из пищи, то затем появляется примесь желчи, а в запущенных случаях
рвотные массы состоят из тонкокишечного содержимого. Особенностью рвоты
при остром аппендиците является ее одно- или двукратный характер у детей
школьного возраста и, как правило, многократный – у детей до трех лет.
Врожденная кишечная непроходимость
Расстройство функции кишечника является постоянно присутствующим
симптомом острого живота, особенно у детей дошкольного возраста.
Задержка отхождения стула и газов — острая кишечной непроходимости.
Если в первые часы заболевания нарушение отхождения стула носит
динамический характер, то в более поздние сроки – механический характер. У
детей грудного возраста с инвагинацией кишок, наоборот, через 4-8 часов от
начала заболевания отмечается поступление слизи, окрашенной кровью, или
«стул без каловых масс» типа «малинового желе». Именно данный
патогномоничный симптом инвагинации часто бывает причиной диагностической
ошибки среди врачей. Неправильная оценка этого симптома при инвагинации
связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении:
кровянистый стул – дизентерия.
Врожденная КН — Нарушение отхождения стула в первые сутки после
рождения отмечается у 65% новорожденных с атрезией тощей кишки и у 71% – с
атрезией подвздошной кишки (Grosfeld S.L.,1998).
Наличие осложненного дивертикула Меккеля у детей дошкольного возраста
можно предположить по ключевому симптому, связанному с кровотечением.
Особенность этого симптома состоит в том, что при дивертикуле Меккеля
кровотечение безболезненное, обычно проявляется у детей младше 5 лет, может
быть представлено в виде дегтеобразного стула или наличием неизмененной
крови в испражнениях (кровянистый стул).
Следует помнить, что у детей до 3х лет острый аппендицит может
сопровождаться частым жидким стулом, что часто является причиной
диагностических ошибок среди педиатров.
«На первый взгляд, парадоксально и претенциозно звучит утверждение о
том, что для острого аппендицита у маленьких детей типично атипичное
течение, однако это действительно так. Гипертермия до 40Сº, понос,
многократная рвота, вялость, апатия, прогрессирующее обезвоживание,
менингиальные знаки — согласитесь, все это мало напоминает
классическую клиническую картину острого аппендицита! Не случайно
именно в младшей возрастной группе допускается наибольшее число
ошибок, именно здесь особенно часты запущенные, осложненные случаи
острого аппендицита и разлитого перитонита» (Рокицкий М.Р. 1986 г.).
Обследование ребенка с острым животом включает комплекс
исследований, проводимых для установления диагноза. Правильный диагноз и
соответствующее лечение невозможно без физикального исследования
(повторное- новые симптомы)
Физикальное
исследование,
которое
состоит
из
осмотра,
аускультации, перкуссии и пальпации, впервые было введено в клиническую
практику врачами Парижского госпиталя и затем распространено по всей
Европе во второй половине 19-го века
Осмотр ребенка позволяет оценить его состояние и самочувствие.
Острый живот, обусловленный воспалительным процессом, всегда
будет сопровождаться интоксикацией, признаками которой будут вялость,
адинамия, бледность кожных покровов
Вынужденное положение ребенка — высокоинформативный
симптом при ряде хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Положение на правом боку с поджатыми к животу ногами является наиболее
типичным для ребенка с острым аппендицитом, т. к. именно в таком положении
уменьшается боль в животе. Боль в животе при инвагинации кишок у детей
грудного возраста заставляет их принимать коленно-локтевое положение, лежа
на спине сучить ножками, отказываясь от рук матери.
Большое значение в постановке диагноза имеет осмотр живота
форма живота
симметричность
размеры
наличие видимой перистальтики
степень активного участия в акте дыхания.
Осмотра живота у мальчиков всегда надо начинать с наружных
половых органов. Перекрут яичка или ущемленная паховая грыжа могут
симулировать острый живот и быть причиной диагностических ошибок и
неверной тактики лечения.
Пальпация живота позволяет определить патогномоничные
симптомы.(Теплые Руки, отвлекать внимание ребенка)
Поверхностная пальпация- чувствительность передней брюшной
стенки, защитное мышечное напряжение.
Глубокая пальпация позволяет четко локализовать боль в животе,
определить наличие опухолевидного образования.
Синдром пальпируемой «опухоли» имеет высокую диагностическую
ценность, т. к. является одним из наиболее объективных признаком острого
живота. Пальпируемое образование может быть представлено инвагинатом у
детей грудного возраста, перекрученной кистой яичника у девочек,
аппендикулярным инфильтратом или абсцессом и т д.
Перкуссия живота имеет большое значение для обнаружения
свободного газа или жидкости в брюшной полости
Аускультация живота основана на высушивании звуковых явлений,
связанных с функциональной деятельностью кишечника
При острой кишечной непроходимости выше препятствия можно
услышать частые и звонкие перистальтические звуки. Полное исчезновение
перистальтических звуков наблюдается у детей с перитонитом и
паралитическим илеусом
Пальцевое ректальное исследование является завершающей и
обязательной частью обследования ребенка с острым животом
Пренебрежение пальцевым ректальным исследованием является
причиной диагностических ошибок при остром животе. Например, при
инвагинации кишок это исследование позволяет обнаружить симптом
«малинового желе» еще до появления кровянистых выделений из заднего
прохода.
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Аппендицит острый – аппендицит, проявляющийся приступом
острых болей в животе с признаками раздражения брюшины и нарушения
общего состояния организма (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1983).
Классификация. Выделяют 3 клинико-морфологические формы
острого неосложненного аппендицита: катаральную, флегмонозную,
гангренозную
Катаральный аппендицит – острый аппендицит, протекающий без
разрушения тканей аппендикса.
Флегмонозный аппендицит – характеризуется изъязвлением
слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса в
подлежащие слои стенки аппендикса с их гнойным расплавлением.
Гангренозный аппендицит – характеризуется некрозом всех слоев
стенки аппендикса на всем ее протяжении или на ограниченном участке
(Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983).
Симптомы
Частота, %
Анорексия
83
Тошнота и рвота
86
Перемещение болей в животе
61
Напряжение мышц передней брюшной стенки
99
Симптом Щеткина-Блюмберга
40
Температура тела выше 37,3 Сº
54
Лейкоцитоз
88
Частота симптомов острого неосложненного аппендицита
Davidson P.M., Douglas C.D., Hosking C.S. Grated cjmpression ultrasonography in the assessment of the
“tough decision” acute abdomen in childhool. Pediatr Surg int, 1999. – vol.15. – pp.32-35.
Особенности анамнеза и клинических проявлений острого аппендицита у детей старше 3 лет и младше
3 лет
1.
Анамнез
Возраст ребенка старше 3 лет
Постепенное начало заболевания
с появления болей в животе.
Нарушения общего состояния не
выражены.
1. Клиническая картина
Боли в животе
Характерным является появление
нелокализованных болей в животе,
которые возникают постепенно и
носят постоянный характер.
Первоначально они отмечаются по
всему животу или в
эпигастральной области,
иррадиируя в область пупка. Затем
болезненность более четко
определяется в правой
подвздошной области, усиливаясь
при движении, смехе, кашле и т.д.
Дети хуже всего спят в первую
ночь после начала заболевания.
Рвота
Температура тела
Изменения характера
стула
1. Осмотр
Осмотр ротоглотки
Осмотр живота
Поверхностная
пальпация живота
Глубокая пальпация
живота
Носит рефлекторный характер
(обычно одно- или двухкратная).
Субфебрильная. Симптом
расхождения пульса и
температуры (симптом «ножниц»)
не встречается.
Чаще нормальный, но может быть
задержка стула.
Возраст ребенка младше 3 лет
С самого начала заболевания
преобладают значительные
нарушения общего состояния:
ребенок становится вялым,
капризным, нарушается сон и
аппетит.
Чаще в области пупка. Ребенок
может не жаловаться на боли в
животе, но всегда существуют
эквиваленты боли, которые
выявляются при перемене
положения тела ребенка, одевании,
случайном прикосновении к животу.
Многократная (3–5 раз)
Фебрильная.
Чаще нормальный, но может быть
диарея.
Язык влажный, чистый, может
Язык влажный, но может быть сухой,
быть слегка обложен.
обложен.
Живот правильной формы и величины, не вздут, активно участвует в акте
дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет.
Определяется пассивное мышечное Определить пассивное
напряжение в правой подвздошной
напряжение мышц и локальную
области.
болезненность чрезвычайно
трудно.
Локализованная болезненность при
Положительные симптомы
пальпации справа, ниже пупка.
«правой ручки» и «правой ножки» Положительный симптом Щеткинапри пальпации во время сна
Блюмберга.
ребенок пытается отодвинуть руку
врача или подтягивает ногу к
животу.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
прямые
и
червеобразного
косвенные
отростка
и
признаки
воспаления
исключить
заболевания,
протекающие под маской острого аппендицита.
Прямые
признаки
аппендицита:
трубчатая
в
острого
продольном
структура,
сечении
заполненная
неосложненного
визуализируется
жидкостью,
не
сжимаемая при компрессии, с одним слепым концом,
диаметром более 6мм. Просвет аппендикса может быть
обтурирован только жидкостью или жидкостью с каловым
камнем. В поперечном сечении аппендикс представлен в
виде «мишени» с жидкостным компонентом в центре,
окруженный
гипоэхогенной
внутренней
эхогенной
подслизистой
мышечной
эхогенной
оболочкой.
выстилки,
оболочкой
и
Истончение
представленной
подслизистой оболочкой, указывает на раннюю стадию
неосложненного аппендицита. Фокальное или циркулярное
уменьшение внутреннего слоя подтверждает гангренозный
аппендицит. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов
до 5-30 мм наблюдается у 40% детей с аппендицитом
(Stefanutti G. et al., 2007).
Динамическое наблюдение.
Все дети с болями в животе до 3 лет подлежат обязательной госпитализации.
При сомнении в диагнозе дети госпитализируются и за ними осуществляется
динамическое
наблюдение
с
повторными
осмотрами
через
каждые
3-4
часа.
Продолжительность динамического наблюдения составляет 12 часов, после чего диагноз
исключается или принимается решение о выполнении диагностической лапароскопии.
Лечение.
Цель лечения: устранение очага воспалительного процесса в брюшной
полости, профилактика осложнений
Консервативное лечение.
Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков
широкого спектра действия, которые вводятся внутривенно до клинического
улучшения (в среднем 4-5 суток).
Показания: клинически и ультрасонографически установленный диагноз
неосложненного аппендицита, без признаков свободной жидкости в
брюшной полости. Эффективность консервативного лечения острого
неосложненного аппендицита составляет 93,7 – 100%, а частота рецидива
аппендицита в сроки от 1 до 12 месяцев колеблется от 13,3% до 27,3%
(Kaneko K. et al., 2004; Abes M. et al., 2007).
Хирургическое лечение.
Существует два метода хирургического лечения острого неосложненного
аппендицита: аппендэктомия через доступ Волковича-Дьяконова и
лапароскопическая аппендэктомия

Что делать, если болит живот у малыша?

БОЛИТ ЖИВОТ У МАЛЫША. ЧТО ДЕЛАТЬ?

После добавления в рацион новых продуктов, помимо материнского молока и молочных смесей малыши часто начинают плакать, так как для переваривания незнакомой пищи им не хватает специальных ферментов, вырабатываемых пищеварительными железами ЖКТ. Обычно это приводит к желудочным коликам и запору. Кроме того, причина колик  может быть связана с тем, что ребенок во время еды заглатывает воздух, который и вызывает неприятные ощущения в животе. При возникновении колик достаточно подержать ребенка вертикально, чтобы воздух из желудка вышел при срыгивании. По рекомендации врача показан прием ферментативных препаратов.

«Острый живот» — это резкая, внезапная, нестерпимая боль в животе. Живот становится твердый как доска, появляется потливость, температура. «Острый живот» отмечается при аппендиците, панкреатите, почечной колике и, у девочек, при целом ряде заболеваний гинекологического характера. В такой ситуации ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, в частности — пить таблетки. Это может ухудшить состояние ребенка и осложнить процесс его лечения после госпитализации. В подобных ситуациях ребенок в экстренном порядке должен быть осмотрен детским хирургом.

Причиной боли в животе может быть жирная, острая пища или фастфуд (нередко, увы — с родительского стола). Эти продукты оказывают отрицательное влияние на работу печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Чаще всего такие проблемы возникают у ребенка в начальной школе, когда у него появляются возможности самостоятельно разнообразить свой рацион. Пока идет воспитательная работа и привычка к здоровой пище у вашего чада еще уступает естественной детской страсти ко всему вкусному и вредному.

Не перекармливайте своих детей и внуков. Увы, нередко родителям, бабушкам и прабабушкам не верится в пользу гастрономической умеренности. Так что всегда нужно быть готовым к тому, что после обильного стола ребенка будут беспокоить вялость, апатия, тошнота, несмотря на то, что пища была самая вкусная и полезная.

Extempore — Extempore

Острая боль в животе – проблема, встречающаяся в педиатрической практике довольно часто и при этом нередко представляющая сложности. Как минимум 10% детей в возрасте от 4 до 18 лет хотя бы 1 раз в жизни переносили эпизод острой абдоминальной боли, ставшей поводом для обращения за медицинской помощью [1]. Среди пациентов отделений неотложной помощи дети с болью в животе составляют 5–10% [2].

 Острая боль в животе определяется как боль нетравматического характера длительностью до 5 суток. Чаще всего она вызвана нетяжелыми доброкачественными состояниями, которые разрешаются самостоятельно, но в 2–20% случаев причиной острой боли в животе является ургентная хирургическая или нехирургическая патология [1, 3]. Под ургентными понимают состояния, при которых отсутствие медицинской помощи в течение 24 часов может привести к развитию осложнений. Именно возможность ургентного состояния у ребенка с острой болью в животе определяет необходимость быстрой и четкой дифференциальной диагностики.

Диагностика

Несмотря на наличие широкого спектра диагностических тестов и методов визуализации, основными инструментами диагностики остаются клинические данные. При этом исследования показывают, что чувствительность данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов выше для определения ургентных состояний в целом, нежели для конкретного диагноза [4]. То есть точность диагностики при острой боли в животе увеличивается, когда фокус клинической оценки направлен на дифференциацию ургентных и неургентных состояний, а не на конкретный диагноз [4].

Сложности в дифференциальной диагностике при острой боли в животе у детей связаны с тем, что ее причины существенно отличаются в разных возрастных группах, что приводит к большим различиям в выборе методов диагностики и лечения. Кроме того, нередко симптомы заболеваний неспецифичны, заболевания могут протекать нетипично, а возможность проведения полного и надежного обследования имеется не всегда.

Таким образом, в настоящее время подход к оценке пациентов с острой болью в животе строится на дифференциации ургентных и неургентных состояний, а также хирургической и нехирургической патологии. Поскольку список дифференциальных диагнозов для острой боли в животе довольно длинный, логичным подходом является рассмотрение диагнозов по возрастным группам. В педиатрических публикациях последних лет мы нашли 2 классификации причин острой боли в животе у детей, основанных на возрасте и тяжести. Во многом они похожи, но для практики любая из них может оказаться предпочтительной. Поэтому мы приводим их обе. Классификация в табл. 1 предусматривает разделение причин по возрастам, частоте и тяжести (обозначение как «серьезное» и «менее серьезное» субъективно, но основано на необходимости немедленного действия; диагнозы перечислены не в порядке частоты). В табл. 2 диагнозы систематизированы по возрастам, ургентности, а также разделены хирургические и нехирургические состояния.

Как уже упоминалось, для оценки пациентов с острой абдоминальной болью требуется тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, а также нередко – лабораторные исследования и/или методы визуализации. Важно уже на первом этапе обследования определить, нуждается ли пациент в немедленной консультации хирурга (табл. 3).

При сборе анамнеза основное внимание направлено на три составляющих: собственно боль (ее локализация, иррадиация, интенсивность и характер боли, предыдущие эпизоды боли в животе, прогрессирование боли, а также связанные с ней симптомы), сопутствующие симптомы и предрасполагающие условия.

В случаях боли умеренной интенсивности, локализующейся в области средней линии, не сопровождающейся рвотой, скорее всего, имеют место неспецифические доброкачественные варианты [7, 8].

При острой хирургической патологии боль в животе обычно предшествует рвоте, тогда как при нехирургической – наоборот [9]. Внезапно возникшая, резкая, схваткообразная и четко локализованная боль указывает на внутрибрюшную хирургическую этиологию, например, такую как инвагинация [10].

В настоящее время классическая триада симптомов (кровь и слизь в кале, схваткообразная боль в животе и пальпируемые ректально или абдоминально образования) при инвагинации встречается лишь у трети пациентов, поэтому возможность данного диагноза должна учитываться даже в отсутствие классических признаков, если возраст пациента соответствующий [11].

О воспалении в брюшной полости можно думать, когда у ребенка наблюдается лихорадка и болезненность при пальпации живота в сочетании с рвотой с примесью желчи (обструкция кишечника) или стулом с кровью (ишемия кишечника).

Прогрессирующая боль, предшествующая рвоте, которая также может сопровождаться тошнотой, анорексией, диареей и лихорадкой, характерна для острого аппендицита [12]. Характер и иррадиация боли не являются сильными предикторами острого аппендицита, и даже при наличии классических проявлений есть вероятность ошибочного диагноза [12]. С другой стороны, в одном исследовании было показано, что отсутствие воспалительного ответа или его невысокий уровень, женский пол, длительное наличие симптомов и отсутствие рвоты (но не характер боли или степень болезненности при пальпации) являются предикторами негативных результатов хирургического обследования пациентов с подозрением на аппендицит [13].

Наличие и характер сопутствующих симптомов могут быть ключом к диагнозу заболеваний, не связанных с ЖКТ. Так, острая боль в животе, сопровождающаяся нормальным аппетитом, кратковременная боль, локализация боли в области поясницы или сбоку (во фланках) и/или гематурия (эритроциты >10), указывает на острую почечную колику [14, 15].  Абдоминальная боль у пациентов с кашлем, одышкой или болью в горле может быть вызвана респираторной инфекцией. Мочевые симптомы могут указывать на инфекцию мочевых путей или пиелонефрит.

У девочек пубертатного периода важно спросить об истории менструаций и сексуальной активности. Выделения из влагалища, с лихорадкой или без, нерегулярные или аномальные менструальные кровотечения с болью могут указывать на воспалительное заболевание органов малого таза.

Важно также получить сведения о перенесенных заболеваниях, предыдущих госпитализациях и предшествующих операциях, а также расспросить родителей о возможности проглатывания ребенком инородного тела.

Физикальное обследование ребенка с острой болью в животе должно начинаться с общей оценки внешнего вида (летаргия, зрительный контакт, реакция на утешение со стороны члена семьи и интерактивность), статуса гидратации, уровня активности и оценки витальных функций.

Наличие лихорадки предполагает инфекцию или воспаление; тем не менее, ее отсутствие не исключает этих процессов. Высокая температура с ознобом характерна для пиелонефрита и пневмонии [16, 17]. Тахикардия и гипотензия указывают на гиповолемию. При шоке у девушки в постменархе следует подозревать эктопическую беременность или синдром токсического шока. Гипертензия может быть связана с почечной недостаточностью, пурпурой Шенляйн-Геноха или гемолитико-уремическим синдромом, что требует немедленного целенаправленного обследования [18, 19]. Глубокое шумное дыхание может указывать на диабетический кетоацидоз.

Обследование брюшной полости должно проводиться осторожно, при этом бесконтактный осмотр является первым шагом. Стоит отвлекать ребенка при пальпации живота. Маленького ребенка лучше всего осматривать на руках родителей.

У пациентов, которые выглядят тяжело больными, первоначально следует немедленно исключить хирургические диагнозы, особенно связанные с обструкцией или ишемией (табл. 1 и 2).  Неотложный хирургический диагноз еще более вероятен, если есть вздутие или растяжение живота, перитонеальные симптомы и аномальные кишечные шумы [8, 12]. Нужно иметь в виду, что вздутие живота может отсутствовать у пациентов с обструкцией на уровне выхода из желудка или в проксимальных отделах тонкой кишки, как например, при проксимальной инвагинации у пациентов с пурпурой Шенляйн-Геноха [20], особенно если ребенка недавно вырвало.

Перитонеальные симптомы, включающие локальную болезненость, положительные симптомы раздражения брюшины, непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс), щажение больного участка, указывают на острый живот.

Тахикардия (пульс >100 уд./мин.), дефанс и симптомы раздражения брюшины характерны для острого аппендицита [12].

Высокий риск острой хирургической абдоминальной патологии имеет место, если боль длится более 48 часов, к боли присоединяется рвота, имеется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а также если есть указания на предшествующие хирургические вмешательства [10].

Исследования показывают, что наличие напряжения мышц живота и положительных симптомов раздражения брюшины являются полезными диагностическими показателями для хирургических состояний, тогда как отрицательные результаты пальпации имеют мало значения для полного исключения хирургической патологии [21].

Осмотр пациентов с болью в животе должен быть полным, включая горло, уши, кожу и гениталии. Таким образом можно выявить ущемленную грыжу и перекрут яичек, а также неургентные инфекции уха и горла.

Ректальное обследование может потребоваться для выявления перианального поражения или скрытой крови в кале. Тем не менее, рутинное ректальное обследование не имеет большого значения для диагностики аппендицита, перитонита или непроходимости кишечника [21]. 

Для девушек требуется исследование органов малого таза для исключения осложненной беременности и инфекций, передающихся половым путем. Обследование мошонки является обязательным для мальчиков с острой болью в животе для выявления перекрута яичка даже при отсутствии боли в яичках [22]. Отек и эритема мошонки или горизонтальное положение яичка указывают на возможный перекрут [22]. Отсутствие яичка в мошонке должно вызвать подозрение о возможном перекруте неопустившегося яичка [23]. Объем лабораторной диагностики зависит от клинической ситуации. В качестве начальных тестов у пациентов с острой болью в животе рекомендуют развернутый анализ крови, уровень C-реактивного белка и общий анализ мочи [24].  Тем не менее, важно помнить, что показатели лейкоцитарной формулы, уровня лейкоцитов или СРБ, СОЭ не позволяют надежно дифференцировать ургентные и неургентные состояния, диагностировать аппендицит или другую острую патологию брюшной полости [10, 25–28].  С другой стороны, когда клинически подозревается неургентное состояние, но при этом уровень CРБ превышает 100 мг/мл или количество лейкоцитов выше 15 Г/л, следует пересмотреть возможность неотложной хирургической патологии и получить дополнительную визуализацию [4, 25, 29, 30]. Объем начальных исследований, которые могут понадобиться при подозрении на острое хирургическое состояние, представлен в табл. 3. Потребность в других лабораторных тестах определяется тем, какой диагноз подозревается (табл. 4). Например, при подозрении на панкреатит рекомендуется одновременное измерение уровней амилазы и липазы в крови, но следует отметить, что повышенный уровень липазы при нормальном уровне амилазы вряд ли может быть связан с панкреатитом [31, 32]. Анализ мочи должен быть выполнен у всех пациентов с гематурией, выраженной дизурией или болью в боку (боках) [33]. Посев мочи на стерильность требуется для пациентов женского пола с лихорадкой, если нет другого источника лихорадки, а также при наличии неприятного запаха мочи или лейкоцитоза более 15 Г/л у пациента младше 6 месяцев [34, 35]. Тест мочи на беременность должен рутинно выполняться у всех девушек-подростков с болью в животе. Исследование уровня гликемии рекомендуется, если боль в животе сочетается с полиурией или полидипсией, а также с изменением ментального статуса.

При остром гастроэнтерите рекомендуется исследовать уровень электролитов у детей с изменением сознания, умеренной или тяжелой дегидратацией, клиническими признаками гипернатриемии или гипокалиемии, длительной тяжелой диареей или при подозрительных необычных анамнестических данных [36]. Микробиологические исследования при остром гастроэнтерите рекомендуют при тяжелом течении, наличии системных симптомов, истории путешествий, посещении детских коллективов, недавнем применении антибиотиков, наличии крови или слизи в кале, а также у пациентов с иммунодефицитом или в эндемических регионах [36].

При боли в правом верхнем квадранте живота, желтухе, признаках хронического заболевания печени (например, сосудистых звездочках) или изменениях ментального статуса, следует оценить печеночный комплекс, уровень альбумина и функций печени. При клиническом подозрении на острый холецистит проведения лабораторных тестов не требуется, так как для подтверждения диагноза достаточно визуализации [37].

Таким образом, лабораторные тесты могут сузить дифференциальный диагноз, подтвердить клиническое подозрение или исключить его, т. е. дать ответ на конкретный клинический вопрос, но ненадежны для дифференциации хирургических и нехирургических состояний [38]. Применение соответствующих методов визуализации позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний при острой боли в животе. Рентгенография брюшной полости показана пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости, с аномальными кишечными шумами или вздутием живота, указаниями в анамнезе на проглатывание рентгенконтрастного инородного тела или при наличии признаков перитонита [39, 40]. Рентгенография также может выявить пневмонию при болях в правом или левом верхнем квадранте, камни в почках или мочеточниках, объемное образование в брюшной полости, а также перфорацию кишечника (по наличию свободного газа) [41, 42, 43].

Когда подозревается хирургическая патология, предпочтительным начальным исследованием у детей является УЗИ [44–48]. При диагностике острого аппендицита у детей чувствительность УЗИ составляет 90–96%, специфичность 94–98%, а точность 94% [49, 50]. Чувствительность ультрасонографии снижается в центрах, где она используется редко, а также в случаях, когда аппендикс плохо визуализируется и когда продолжительность боли небольшая [51, 52]. УЗИ также позволяет выявить утолщения кишечника, очаговые интрамуральные гематомы кишечника при пурпуре Шенляйн-Геноха и симптом «мишени» или «пончика» при инвагинации [11, 19]. Это также предпочтительный метод для диагностики холецистита, панкреатита, гидронефроза, кист яичников, перекрута яичников и осложнений беременности [44–48, 53]. На точность ультрасонографии могут влиять такие факторы как ожирение, наличие свободного газа, рубцовой ткани, а также неопытность исследователя.

Несмотря на то, что КТ является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления неотложных состояний у пациентов с острой болью в животе, ее рутинное использование у детей из-за повышенной лучевой нагрузки в настоящее время не рекомендуется [47, 54]. Применение КТ у детей с острой болью в животе оправдано, если результаты УЗИ оказываются неубедительными или оно недоступно [4, 47, 53]. У пациентов с тяжелыми заболеваниями КT может проводиться без предшествующего УЗИ [4, 38]. КТ также предпочтительна для оценки осложнений панкреатита или аппендицита, для диагностики перекрута сальника, для идентификации этиологии обструкции кишечника или у пациентов с выраженным ожирением [53, 55, 56].

МРТ была бы идеальным методом визуализации для диагностики хирургической патологии у детей с абдоминальной болью, так как она обладает высокой чувствительностью и специфичностью для многих заболеваний брюшной полости, ее проведение не сопровождается лучевой нагрузкой, не требуется введения контрастных сред. Однако МРТ – дорогостоящий и трудоемкий тест, малодоступный в наших реалиях, к тому же требующий в ряде случаев седации детей.

Лечение

Лечение должно быть направлено на основную причину, если она может быть идентифицирована. Если ургентные состояния были исключены, ребенок с болью в животе может быть выписан при условии возможности очень близкого наблюдения и обучения родителей симптомам тревоги [38]. При выписке дети должны находиться в стабильном состоянии, с нормальными витальными функциями и уровнем насыщения крови кислородом, а также с адекватным контролем боли. Дети, которые не соответствуют этим критериям или соответствуют частично, должны быть госпитализированы, чтобы обеспечить постоянный мониторинг.

Повторная оценка как стационарного, так и амбулаторного лечения должна продолжаться до тех пор, пока боль не разрешится. Ухудшение боли или развитие новых симптомов требует уточнения диагноза.

У пациентов с неургентными медицинскими состояниями, начальная эмпирическая терапия на основе симптомов может быть начата в отсутствие установленного диагноза. В частности, это может быть применение антисекреторных препаратов (при боли в верхней части живота), слабительных (при запоре) или спазмолитиков (при боли в нижней части живота или спазмах). Для всех пациентов, получающих симптоматическое лечение, требуется тщательное наблюдение и повторная оценка ответа.

Заключение

Наиболее важной первоначальной целью при оценке острой боли в животе является дифференциация хирургических и нехирургических состояний с последующим разделением на ургентные и неургентные случаи. Для этого часто может быть достаточно тщательного анамнеза и физикального обследования. Лабораторные тесты нужны, скорее, чтобы оценить сопутствующие заболевания и выбрать метод визуализации. После исключения неотложного состояния, ведение пациента предполагает последовательную переоценку и симптоматическое лечение с последующим наблюдением до исчезновения боли.

Полный перечень литературы находится в редакции.

Острый живот у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, который указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюшинного пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, нарушения стула, повышение температуры тела. Диагностика острого живота включает физикальный осмотр, стандартный комплекс анализов крови, мочи, визуализационные методы — УЗИ и рентгенография брюшных органов, диагностическая лапароскопия. При симптомокомплексе ребенку нужна неотложная помощь детских хирургов, которая дополняется адекватной медикаментозной терапией.

Общие сведения

Острый живот — одна из самых сложных проблем детской хирургии, что обусловлено многообразием причин его развития у детей, необходимостью экстренной постановки диагноза и высоким риском осложнений. Важная роль отводится педиатру или семейному врачу, который обычно первым сталкивается с жалобами на острую боль в животе и должен направить ребенка к хирургам или лечить самостоятельно. Абдоминальный болевой синдром составляет до 15% причин обращения родителей к педиатру, но не более четверти всех случаев относятся к хирургической патологии.

Острый живот у детей

Причины

В педиатрической практике насчитывают несколько сотен причин острого живота. Установление этиологического фактора затрудняется еще и тем, что в младшем возрасте наблюдается функциональная незрелость пищеварительной системы, склонность к генерализации заболевания, неспособность ребенка четко обозначить свои жалобы. Основные причины абдоминальных болей у детей объединяют в следующие группы:

• Острые воспалительные болезни. Чаще всего болевой синдром вызван деструктивным аппендицитом (18%), в 10% случаев это состояние осложняется перитонитом, особенно в раннем и дошкольном возрасте. На втором месте по распространенности в педиатрии стоит мезаденит. Намного реже выявляются холециститы, панкреатиты, гепатиты.




• Кишечная непроходимость. В детском возрасте основной причиной нарушения пассажа каловых масс выступает инвагинация кишечника, которая преимущественно диагностируется на первом году жизни. Другие формы заболевания — обтурационная, спаечная, динамическая непроходимость — составляют до 5% от общего числа случаев.




• Перфорации полого органа. Резкие болевые ощущения возникают при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, которая чаще встречается в подростковом возрасте. Разрыв стенки кишечника возможен при попадании в ЖКТ острых инородных предметов, осложненном течении болезни Крона, развитии токсического мегаколона.




• Травмы живота. Интенсивная боль наблюдается при тяжелых травмах, повреждении или разрыве внутренних органов. Особо опасны гематомы печени, селезенки, которые могут разрываться спустя некоторое время после травмы, вызывая внезапное ухудшение самочувствия.




• Патологии дыхательных органов. Симптомы острого живота бывают при внутриплевральной локализации процесса, что связано с общей иннервацией. Это бывает у детей, страдающих деструктивной пневмонией, сухим и экссудативным плевритом, спонтанным пневмотораксом.




• Заболевания мочеполовой системы. Интенсивные боли в животе типичны для почечной колики, абсцесса или карбункула почки. У девочек причиной острого недомогания бывают перекруты и разрывы кисты яичника, у мальчиков — перекрут яичка.

К редким причинам болевого синдрома относят объемные новообразования брюшной полости: лимфому Беркитта, эхинококковую кисту печени, лимфангиому брыжейки. Симптомы, характерные для острого живота, иногда встречаются при ущемлении врожденной паховой и пахово-мошоночной грыжи у мальчиков. Среди нехирургических причин стоит выделить кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию, кампилобактериоз), менингококцемию, диабетический кетоацидоз.

Патогенез

Симптомы при остром животе вызваны двумя механизмами боли: висцеральной и соматической, что имеет решающее значение для дифференцировки хирургической и гастроэнтерологической патологии. Соматические ощущения появляются при раздражении нервных рецепторов брюшины, а соответствующие импульсы передаются в ЦНС через спиноталамические тракты. Такая боль имеет четкую локализацию, дополняется защитным напряжением передней стенки живота.

Висцеральный болевой синдром развивается при вовлечении в процесс рецепторов внутренних органов абдоминальной полости. Импульсы от них идут в составе чревного сплетения и вегетативного отдела спинномозговых нервов. Они вызваны растяжениями или сокращениями органа, его ишемией. При висцеральных болях невозможно четко указать локализацию. Подобные ощущения часто сопровождаются вегетативными расстройствами у детей.

Симптомы

Характер, локализация и периодичность боли — основные признаки, на которые необходимо обращать внимание. Дети старше 3-4 лет зачастую могут пожаловаться на дискомфорт в животе, но они не умеют определять источник боли и в лучшем случае способны показать рукой место наиболее болезненных ощущений. У малышей первых лет жизни симптомокомплекс проявляется беспокойством, криком и плачем, «сучением» и подтягиванием ножек к животу.

У старших детей, которые детально описывают симптомы, можно выяснить особенности болей. При постоянных нарастающих ощущениях в первую очередь думают об острых воспалительных процессах. Резкая и пронизывающая боль — признак перфорации стенки органа. Если болевые ощущения приходят волнообразно, предполагают кишечную непроходимость, инфаркт кишечника. Периодические схваткообразные боли беспокоят при желчной или почечной колике.

Тошнота и рвота — самые частые симптомы, которые сопровождают болевой синдром у детей. При воспалительных хирургических заболеваниях рвота носит рефлекторный характер, в желудочном содержимом нет патологических примесей. Срыгивание застойных масс с желчью или каловым запахом — симптомы кишечной непроходимости. Также у большинства пациентов возникают расстройств стула (диарея, запоры) и дизурические явления.

Острый живот характеризуется резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выражение, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, артериальное давление снижается.

Осложнения

Многие хирургические болезни при отсутствии своевременного лечения заканчиваются перитонитом. Чем младше ребенок, тем быстрее у него возникает генерализованное воспаление брюшины, обусловленное недостаточной активностью иммунитета. На фоне острого гнойного перитонита начинаются сепсис и септический шок, которые имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни.

При перфорации или травме органов может открыться массивное кровотечение, которое сопровождается снижением объема циркулирующей крови и гиповолемическим шоком. Такое острое состояние является наиболее частой причиной смерти, особенно у детей младше 5 лет. Из отдаленных последствий стоит отметить спайки в полости живота, которые формируются как исход воспаления или хирургического вмешательства. В будущем они могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика

Детский хирург имеет ограниченное время для обследования больного с острым животом, поэтому основную ценность имеют данные физикального осмотра: выявление патогномоничных симптомов, «доскообразного живота», перкуссия и аускультация передней брюшной стенки. На основании этих сведений опытный врач ставит предварительный диагноз. В план дальнейшего обследования ребенка включаются:

• УЗИ ОБП. Сонография — основной метод диагностики острого живота. Это быстрое и неинвазивное исследование, которое показывает воспалительные симптомы, признаки объемных новообразований, травматических повреждений. Для ультразвуковой визуализации не нужна подготовка, поэтому она производится в ургентном порядке сразу после поступления ребенка.




• Рентгенография брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок дает ценную информацию для диагностики кишечной непроходимости (чаши Клойбера, складки Керкринга), перфоративной язвы (серп воздуха под куполом диафрагмы). При подозрении на плевральную патологию дополнительно показана рентгенография ОГК.




• Диагностическая лапароскопия. Инвазивная инструментальная визуализация применяется при затруднениях в постановке диагноза. Осмотр брюшной полости изнутри позволяет хирургу со 100% уверенностью обнаружить пораженный орган и сразу же начать лечение.




• Лабораторные анализы. В гемограмме, как правило, есть неспецифические признаки воспалительного процесса — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют отклонения в печеночных пробах, электролитном составе крови, острофазовых показателях. Обязательно проводится клинический анализ мочи, копрограмма.

Если врач исключает хирургическую патологию, дальнейшим обследованием пациента занимается гастроэнтеролог, детский инфекционист. Для уточнения причины болей в животе назначают инструментальные методы — ЭФГДС, колоноскопию, ирригоскопию, суточную рН-метрию. Объем диагностических методов определяется возрастом ребенка, сопутствующими симптомами.

Лечение острого живота у детей

Консервативная терапия

Медикаменты вводятся в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный вариант лечения, когда отсутствуют показания к экстренному оперативному вмешательству. Терапию начинают со стабилизации состояния ребенка, для чего переливают инфузионные растворы, применяют анальгетики, спазмолитики. Обязательный компонент — антибиотики широкого спектра для предупреждения гнойных осложнений и ликвидации уже имеющихся процессов.

В случае исключения острого хирургического заболевания, детей переводят в профильный стационар (гастроэнтерологический, пульмонологический). Там назначается медикаментозная терапия противовоспалительными, обезболивающими, спазмолитическими средствами. При обнаружении мезаденита или аппендикулярного инфильтрата ребенок остается в хирургическом стационаре, но получает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

Если по результатам обследования установлена острая хирургическая патология, после сокращенной премедикации ребенку проводят оперативное вмешательство. Тип операции выбирается соответственно выявленному заболеванию. В детской абдоминальной хирургии предпочитают использовать минимально травматичные лапароскопические методы, преимущества которых заключаются в коротком реабилитационном периоде, быстром восстановлении работы ЖКТ.

При обширных гнойных процессах показана классическая полостная операция, которая дает врачу возможность осмотреть все этажи брюшины, произвести санацию и дренирование. Оперативное лечение требуется и при некоторых поражениях органов дыхания, проявляющихся абдоминальным синдромом. При экссудативном плеврите выполняют плевральную пункцию и ставят дренаж, при деструктивной пневмонии делают торакоскопическую операцию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от первопричины абдоминального синдрома и своевременности оказанной помощи. Если состояние диагностировано до развития перитонита, прогноз благоприятный. Оттягивание визита к врачу или затягивание сроков диагностики чревато жизнеугрожающими состояниями (перитонитом, сепсисом), и даже после успешного хирургического лечения больному потребуется длительный восстановительный период.

Первичная профилактика острого живота не разработана, что объясняется полиморфизмом этиологических факторов. Вторичные превентивные меры предполагают раннее обращение за врачебной помощью, даже если ребенок жалуется на абдоминальные боли невысокой интенсивности. Детские гастроэнтерологи должны проводить адекватное лечение и динамическое наблюдения детей с болезнями ЖКТ, чтобы не допустить обострений.

Острая боль в животе у детей

Педиатр Гастроэнтерол Hepatol Nutr. 2013 Dec; 16 (4): 219–224.

Джун Сунг Ким

Кафедра педиатрии, Университетская больница Ульсана, Медицинский колледж Ульсанского университета, Ульсан, Корея.

Отделение педиатрии, Университетская больница Ульсана, Медицинский колледж Ульсанского университета, Ульсан, Корея.

Автор, отвечающий за переписку. Автор, отвечающий за переписку: Джун Сунг Ким, отделение педиатрии, Университетская больница Ульсана, 877, Бангеоджинсунхван-доро, Донг-гу, Ульсан 682-714, КореяТел .: + 82-52-250-7060, Факс: + 82-52-250-8071, ten.muad@sjmikrd

Получено 19 ноября 2013 г .; Пересмотрено 5 декабря 2013 г .; Принято 7 декабря 2013 г.

© Корейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, 2013 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc / 3.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Острая боль в животе является частой жалобой в детстве и может быть вызвана целым рядом основных хирургических и нехирургических состояний. Наиболее частым нехирургическим заболеванием является гастроэнтерит, а наиболее частым хирургическим заболеванием — аппендицит. Боль в животе у детей зависит от возраста, сопутствующих симптомов и локализации боли. Хотя острая боль в животе обычно носит доброкачественный характер и проходит сама по себе, существуют редкие, но опасные для жизни состояния, требующие неотложной помощи.Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр необходимы для определения причины острой боли в животе и выявления детей с хирургическими заболеваниями, такими как аппендицит.

Ключевые слова: Боль в животе, Острый живот, Аппендицит, Ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Острая боль в животе является одной из наиболее частых жалоб у детей и представляет собой диагностическую проблему из-за множества основных причин. Острая боль в животе обычно является самоограничивающимся доброкачественным состоянием, например, при гастроэнтерите, запоре или вирусном заболевании [1].Однако задача врача состоит в том, чтобы выявить детей с необычными и потенциально опасными для жизни состояниями, требующими срочного обследования и лечения, такими как аппендицит, инвагинация, заворот кишечника или спаечный процесс [1,2]. Частота хирургического вмешательства у пациентов с острой болью в животе составляет около 1% [3], но возможность упустить из виду серьезную органическую этиологию вызывает серьезную озабоченность врачей. К сожалению, небольшое количество пациентов с острой абдоминальной болью может не получить окончательный диагноз при первом обследовании из-за ранней стадии заболевания или тонких и атипичных признаков [3].Важно понимать, что точная и своевременная диагностика является ключом к предотвращению значительной заболеваемости и смертности. В этой статье представлен обзор патогенеза, этиологии, клинической оценки и ведения детей с острой болью в животе.

ПАТОГЕНЕЗ

Боль в животе можно разделить на висцеральную, соматопариетальную и отраженную боль в зависимости от характера задействованных болевых рецепторов. Интересно, что боль в животе чаще всего связана с рецепторами висцеральной боли [4].

Рецепторы висцеральной боли расположены на серозной поверхности, в брыжейке, в кишечной мышце и на слизистой оболочке полых органов. Эти болевые рецепторы реагируют на механические и химические раздражители, такие как растяжение, напряжение и ишемия. Поскольку волокна висцеральной боли представляют собой немиелинизированные С-волокна и входят в спинной мозг с двух сторон на нескольких уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализована и ощущается по средней линии. Кроме того, есть три обширных области боли с анатомическими ассоциациями.Боль, исходящая от структур передней кишки (например, нижней части пищевода, желудка), ощущается в эпигастральной области, боль от структур средней кишки (например, тонкой кишки) ощущается в околопупочной области, а боль от структур задней кишки (например, толстой кишки) ощущается в низ живота.

Сомато-теменные болевые рецепторы расположены в париетальной брюшине, мышцах и коже. Боль, возникающая в результате воспаления, растяжения или разрыва париетальной брюшины, передается через миелинизированные волокна A-δ в определенные ганглии задних корешков.Сомато-теменная боль характеризуется резкими, более интенсивными и более локализованными ощущениями. Движение может усилить боль; таким образом, ребенок останется неподвижным.

Указанная боль хорошо локализована, но ощущается в отдаленных областях того же кожного дерматома, что и пораженный орган. Это результат общего уровня спинного мозга для афферентных нейронов из разных участков. Например, воспалительные состояния, поражающие диафрагму, могут восприниматься как боль в области плеча или нижней части шеи [4,5].

ЭТИОЛОГИЯ

Причины острой боли в животе у детей перечислены в.Широкий спектр хирургических и нехирургических состояний может вызвать острую боль в животе у детей. Далее следует краткое обсуждение некоторых опасных для жизни и распространенных причин острой боли в животе.

Таблица 1

Причины острой боли в животе у детей

Опасные для жизни причины боли в животе часто возникают в результате кровотечения, непроходимости или перфорации желудочно-кишечного тракта или внутрибрюшных органов и могут быть связаны с конкретными клиническими особенностями [ 2,4]. Экстраабдоминальные причины боли в животе (например,(например, диабетический кетоацидоз, гемолитико-уремический синдром и миокардит) также имеют другие отличительные клинические признаки. Общие причины боли в животе включают гастроэнтерит, запор, системные вирусные заболевания, инфекции вне желудочно-кишечного тракта (например, стрептококковый фарингит, пневмонию нижних долей и инфекцию мочевыводящих путей), мезентериальный лимфаденит и детские колики [1, 5-7].

Острый аппендицит

Острый аппендицит является наиболее частой хирургической причиной острой боли в животе у детей [4,7].Обычно дети с аппендицитом проявляют висцеральную неопределенную, плохо локализованную околопупочную боль. В течение 6-48 часов боль становится пристеночной, так как покрывающая брюшина воспаляется. Боль проявляется хорошо локализованной болью в правом нижнем квадранте. Однако некоторые из этих характерных проявлений часто отсутствуют, особенно у детей младшего возраста [8]. Поэтому врачи должны учитывать диагноз аппендицита во всех случаях у ранее здоровых детей, у которых в анамнезе были боли в животе и рвота, с лихорадкой или очаговой болезненностью живота или без них [8,9].

Травма живота

Травма живота может вызвать кровоизлияние или разрыв твердых органов, перфорацию кишечника, ишемию органа в результате сосудистого повреждения и интрамуральную гематому. Тупая травма живота встречается чаще, чем проникающая травма. Типичные механизмы травмы включают дорожно-транспортные происшествия, падения и жестокое обращение с детьми.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость может вызывать характерную схваткообразную боль. Эта клиническая особенность обычно связана с серьезными внутрибрюшными заболеваниями, которые требуют срочной диагностики и лечения.Причины кишечной непроходимости включают инвагинацию, мальротацию заворота средней кишки, некротический энтероколит, ущемленную паховую грыжу и послеоперационные спайки [7].

Гастроэнтерит

Гастроэнтерит — наиболее частое заболевание, связанное с болями в животе у детей [10]. У детей с острым гастроэнтеритом может развиться лихорадка, сильная схваткообразная боль в животе и диффузная болезненность живота до того, как начнется диарея. Вирусы, включая ротавирус, вирус Норуолк, аденовирус и энтеровирус, являются наиболее частыми причинами [10].Бактерии и паразиты также могут вызывать острую боль в животе у детей.

Запор

Дети с запорами часто проявляют закупорку каловых масс и сильную боль внизу живота. Запор вероятен у детей по крайней мере с двумя из следующих характеристик: менее трех стула в неделю, недержание кала, большой стул, пальпируемый в прямой кишке или через брюшную стенку, удерживающая поза или болезненная дефекация [11].

Брыжеечный лимфаденит

Поскольку мезентериальные лимфатические узлы обычно находятся в правом нижнем квадранте, это состояние иногда имитирует аппендицит, за исключением того, что боль более диффузная.Часто признаки перитонита отсутствуют. В одной серии из 70 детей с клиническим подозрением на острый аппендицит у 16% был окончательный диагноз брыжеечного лимфаденита, установленный с помощью УЗИ, клинического курса или хирургического вмешательства [12]. Этиология мезентериального лимфаденита включает вирусный и бактериальный гастроэнтерит, воспалительное заболевание кишечника и лимфому; вирусная инфекция встречается чаще всего.

Детские колики

Младенцы с коликами, особенно с гипертоническим характером, могут испытывать сильную боль в животе.Как правило, младенцы с коликами издают приступообразный плач и прижимают колени к животу. Колики облегчаются при отхождении газов или стула в течение первых трех-четырех недель жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

При обследовании ребенка с острой болью в животе наиболее важными компонентами являются тщательный сбор анамнеза и повторные медицинские осмотры. Для установления конкретного диагноза может потребоваться выборочное использование соответствующих лабораторных и радиологических исследований.Однако диагноз может оставаться неопределенным, несмотря на тщательную первоначальную оценку. Дети с острой болью в животе должны содержаться в отделении неотложной помощи с серийными медицинскими обследованиями для прояснения любых диагностических неопределенностей.

Сбор анамнеза

Важные детали анамнеза включают характер появления симптомов, прогрессирование, локализацию, интенсивность, характеры, провоцирующие и облегчающие факторы боли в животе и связанные с ними симптомы. Возраст пациента является ключевым фактором при оценке острой боли в животе, как указано в.Другие важные исторические переменные включают недавнюю абдоминальную травму, предыдущую абдоминальную операцию и тщательный анализ систем [4-6,10].

Таблица 2

Дифференциальная диагностика острой боли в животе по преобладающему возрасту

Обезболивание после дефекации указывает на состояние толстой кишки, а уменьшение боли после рвоты может происходить при состояниях, локализованных в тонкой кишке. При хирургическом вмешательстве в брюшной полости боль в животе обычно предшествует рвоте, а при медицинских условиях рвота предшествует боли в животе.Предполагается, что у младенцев и детей с рвотой желчью имеется непроходимость кишечника.

Медицинский осмотр

Тщательный медицинский осмотр важен для точного диагноза у детей с острой болью в животе. Осмотр наружных половых органов, яичек, заднего прохода и прямой кишки должен быть включен как часть оценки боли в животе. Кроме того, осмотр органов малого таза важен для сексуально активных девушек-подростков.

Общий вид

Дети с раздражением брюшины остаются неподвижными или сопротивляются движению, в то время как пациенты с висцеральной болью часто меняют положение, часто корчась от дискомфорта.

Показатели жизненно важных функций

Показатели жизнедеятельности полезны при оценке гиповолемии и дают полезные подсказки для постановки диагноза. Лихорадка указывает на инфекцию или воспаление, включая острый гастроэнтерит, пневмонию, пиелонефрит или внутрибрюшной абсцесс. Тахипноэ может указывать на пневмонию. Тахикардия и гипотония предполагают гиповолемию или потерю объема третьего пространства.

Абдоминальное обследование

Врач, проводящий обследование, должен осторожно пальпировать живот, двигаясь к области максимальной болезненности.Врач должен приложить усилия, чтобы определить степень болезненности живота, локализацию, болезненность отскока, ригидность, вздутие, новообразования или органегалию. Ректальное исследование дает полезную информацию о тонусе сфинктера, наличии новообразований, характере стула, гематохезии или мелены [13].

Исследования

Специальные лабораторные исследования и рентгенологические исследования помогают оценить физиологическое состояние пациента и поставить точный диагноз [14]. Полный анализ крови и мочи обычно показан всем пациентам с острой болью в животе.Измерение уровня глюкозы и электролитов в сыворотке помогает оценить состояние гидратации и кислотно-щелочной баланс пациента. Девушкам в постменархе следует проводить тест на беременность. Алгоритмический подход к детям с острой болью в животе, требующей срочного вмешательства, представлен в.

Алгоритмический подход к детям с острой болью в животе, требующей неотложной помощи. RLQ: правый нижний квадрант, RUQ: правый верхний квадрант, УЗИ: УЗИ, КТ: компьютерная томография, CBC: общий анализ крови, UA: анализ мочи, AST: аспартатаминотрансфераза, ALT: аланинаминотрансфераза, GGT: γ-глутамилтрансфераза.

Обычные рентгенограммы брюшной полости полезны при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию. Рентгенограммы грудной клетки могут помочь исключить пневмонию. В отделении неотложной помощи широко используются ультразвуковое исследование и компьютерная томография для определения причины боли в животе [12,15-17]. Хотя компьютерная томография более точна, чем ультразвук, ультразвук является предпочтительным методом визуализации для первоначальной оценки многих потенциальных причин детской боли в животе, поскольку это неинвазивный, безлучевой и менее дорогой метод [17].

УПРАВЛЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины боли в животе. Как показано на рисунке, срочное вмешательство и лечение требуются для детей, которые находятся в прострации и выглядят больными, имеют признаки непроходимости кишечника и признаки раздражения брюшины. Первоначальные реанимационные мероприятия включают коррекцию гипоксемии, восполнение потери внутрисосудистого объема и коррекцию метаболических нарушений. При непроходимости кишечника может потребоваться декомпрессия желудка с использованием назогастрального зонда.Эмпирические внутривенные антибиотики часто показаны при клиническом подозрении на серьезную внутрибрюшную инфекцию. Более того, пациенты с сильной болью должны получать адекватные анальгетики, желательно до хирургического обследования [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острая боль в животе — одна из наиболее частых жалоб в детстве, которая часто требует быстрой диагностики и лечения в отделении неотложной помощи. Хотя острая боль в животе, как правило, проходит самостоятельно и является доброкачественной, существуют потенциально опасные для жизни состояния, требующие срочного лечения, такие как аппендицит, инвагинация или непроходимость кишечника.Тщательный сбор анамнеза и повторные медицинские осмотры необходимы для определения причины острой боли в животе и выявления детей с хирургическими заболеваниями.

Список литературы

1. Д’Агостино Дж. Общие неотложные состояния органов брюшной полости у детей. Emerg Med Clin North Am. 2002. 20: 139–153. [PubMed] [Google Scholar] 2. Грант Х.В., Паркер М.С., Уилсон М.С., Мензис Д., Сандерленд Дж., Томпсон Дж. Н. и др. Спайки после абдоминальных операций у детей. J Pediatr Surg. 2008. 43: 152–156. [PubMed] [Google Scholar] 3.Шолер С.Дж., Питуч К., Орр Д.П., Диттус Р.С. Клинические исходы у детей с острой болью в животе. Педиатрия. 1996. 98: 680–685. [PubMed] [Google Scholar] 4. Росс A, LeLeiko NS. Острая боль в животе. Pediatr Rev.2010; 31: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 5. Люнг А.К., Сигалет Д.Л. Острая боль в животе у детей. Я семейный врач. 2003. 67: 2321–2326. [PubMed] [Google Scholar] 6. Reynolds SL, Jaffe DM. Диагностика боли в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатр Emerg Care. 1992. 8: 126–128. [PubMed] [Google Scholar] 7.Карти Х.М. Неотложные состояния в педиатрии: нетравматические состояния органов брюшной полости. Eur Radiol. 2002; 12: 2835–2848. [PubMed] [Google Scholar] 8. Квок М.Ю., Ким М.К., Горелик М.Х. Доказательный подход к диагностике аппендицита у детей. Педиатр Emerg Care. 2004. 20: 690–698. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мейсон JD. Оценка острой боли в животе у детей. Emerg Med Clin North Am. 1996. 14: 629–643. [PubMed] [Google Scholar] 11. Loening-Baucke V, Swidsinski A. Запор как причина острой боли в животе у детей.J Pediatr. 2007; 151: 666–669. [PubMed] [Google Scholar] 12. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Острый аппендицит у детей: оценка с помощью УЗИ. Радиология. 1990; 176: 501–504. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кристинссон Г., Уолл С.П., Крейн Э.Ф. Пальцевое ректальное исследование при детской травме: пилотное исследование. J Emerg Med. 2007. 32: 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кван К.Ю., Нагер А.Л. Диагностика детского аппендицита: полезность лабораторных маркеров. Am J Emerg Med. 2010. 28: 1009–1015.[PubMed] [Google Scholar] 15. Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT, Lam A. Диагностическая точность проведенной хирургом фокусированной абдоминальной сонографии (FAST) при тупой детской травме. Травма, повреждение. 2005; 36: 970–975. [PubMed] [Google Scholar] 16. Reich JD, Brogdon B, Ray WE, Eckert J, Gorell H. Использование компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита у детей. Педиатр Emerg Care. 2000. 16: 241–243. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сайто Дж. М. Помимо аппендицита: оценка и хирургическое лечение острой боли в животе у детей.Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 357–364. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ниссман С.А., Каплан Л.Дж., Манн Б.Д. Критическая переоценка основанной на литературе практики обезболивания при острой абдоминальной боли в отделении неотложной помощи до хирургической оценки. Am J Surg. 2003. 185: 291–296. [PubMed] [Google Scholar]

Острая боль в животе у детей

1. Loening-Baucke V,
Свидсинский А.
Запор как причина острой боли в животе у детей. J Педиатр .2007; 151 (6): 666–669 ….

2. Фарион К.Дж.,
Михаловски В,
Рубин С,
Вилк С,
Коррелл Р,
Габури И.
Проспективная оценка системы MET-AP, обеспечивающей планы сортировки при острой боли в животе у детей. Int J Med Inform .
2008. 77 (3): 208–218.

3. O’Shea JS,
Епископ ME,
Аларио Эй Джей,
Купер Дж. М..
Диагностика аппендицита у детей при острой боли в животе. Скорая помощь педиатру .1988. 4 (3): 172–176.

4. Рейнольдс С.Л.,
Jaffe DM.
Диагностика боли в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Скорая помощь педиатру .
1992. 8 (3): 126–128.

5. Цалкидис А,
Гардикис С,
Кассимос Д,

и другие.
Острый живот у детей из-за экстраабдоминальных причин. Педиатр Инт .
2008. 50 (3): 315–318.

6. Леунг А.К.,
Sigalet DL.
Острая боль в животе у детей. Ам Фам Врач .
2003. 67 (11): 2321–2326.

7. Монтгомери Д.Ф.,
Хорманн, доктор медицины.
Острая боль в животе: вызов для практикующего. J Педиатр здравоохранения .
1998. 12 (3): 157–159.

8. Карсон Л.,
Льюис Д.,
Цзоу М,

и другие.
Абдоминальная мигрень: недостаточно диагностированная причина повторяющихся болей в животе у детей. Головная боль .
2011. 51 (5): 707–712.

9. Сингх С.Дж.,
Кроакер Г.Д.,
Манглик П.,

и другие.Болезнь Гиршпрунга: опыт Австралийского педиатрического надзора. Педиатр Хирург Инт .
2003. 19 (4): 247–250.

10. Каппельман М.Д.,
Рифас-Шиман С.Л.,
Клейнман К,

и другие.
Распространенность и географическое распространение болезни Крона и язвенного колита в США. Клин Гастроэнтерол Гепатол .
2007. 5 (12): 1424–1429.

11. Госаин А,
Блейкли М,
Боулден Т,

и другие.Инфаркт сальника: предоперационная диагностика и лапароскопическое лечение у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A .
2010. 20 (9): 777–780.

12. Сайто Дж. М..
Помимо аппендицита: оценка и хирургическое лечение острой боли в животе у детей. Curr Opin Pediatr .
2012. 24 (3): 357–364.

13. Strohmeier Y,
Ходсон Э.М.,
Уиллис Н.С.,
Webster AC,
Craig JC.
Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .
2014; (7): CD003772.

14. Шейх Н.,
Morone NE,
Bost JE,
Фаррелл MH.
Распространенность инфекции мочевыводящих путей в детстве: метаанализ. Pediatr Infect Dis J .
2008. 27 (4): 302–308.

15. Уайтинг П.,
Вествуд М,
Ватт I,
Купер Дж.
Клейнен Дж.
Экспресс-тесты и методы забора мочи для диагностики инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей до пяти лет: систематический обзор. BMC Педиатр .
2005; 5 (1): 4.

16. Банди Д.Г.,
Байерли Дж. С.,
Лайлс Э.А.,
Перрин Э.М.,
Кацнельсон Дж.,
Рис HE.
У этого ребенка аппендицит? JAMA .
2007. 298 (4): 438–451.

17. Шейх Н.,
Morone NE,
Лопес Дж,

и другие.
У этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? JAMA .
2007. 298 (24): 2895–2904.

18. Кван KY,
Nager AL.Диагностика детского аппендицита: полезность лабораторных маркеров. Am J Emerg Med .
2010. 28 (9): 1009–1015.

19. Etoubleau C,
Reveret M,
Бруэ Д,

и другие.
Переход от мешка к катетеру для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей: парное сравнение посевов мочи. J Педиатр .
2009. 154 (6): 803–806.

20. МакГилливрей Д.,
Мок Э,
Малруни Э,
Kramer MS.Прямое сравнение: мешок с «чистой пористостью» и катетерный анализ мочи в диагностике инфекции мочевыводящих путей у детей младшего возраста. J Педиатр .
2005. 147 (4): 451–456.

21. Белый B.
Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей. Ам Фам Врач .
2011. 83 (4): 409–415.

22. Мильоретти DL,
Джонсон Э,
Уильямс А,

и другие.
Использование компьютерной томографии в педиатрии и связанное с этим облучение и оценка риска рака. Педиатр JAMA .
2013. 167 (8): 700–707.

23. Ярмиш Г.М., Смит М.П., ​​Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

24. Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, et al. Критерии соответствия ACR. Острая тазовая боль в репродуктивной возрастной группе. [Опубликовано досрочно 19 ноября 2015 г.]. Ультразвук Q.http://journals.lww.com/ultrasound-quarterly/Abstract/publishahead/ACR_App Matchness_Criteria_R__Acute_Pelvic_Pain.99880.aspx. По состоянию на 23 января 2016 г.

25. Кармазин Б., Коли Б.Д., Бинковиц Л.А. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Инфекция мочевыводящих путей — ребенок. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/UrinaryTractInfectionChild.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

26. Смит М.П., ​​Кац Д.С., Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии.Критерии соответствия ACR. Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. http://www.acr.org/~/media/7425a3e08975451eab571a316db4ca1b.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

27. Hayes R.
Боль в животе: общие методы визуализации. Eur Radiol .
2004; 14 (приложение 4): L123 – L137.

28. Шах С.
Обновленная информация об общих желудочно-кишечных осложнениях. Emerg Med Clin North Am .
2013; 31 (3): 775–793.

29. Мендес Д.,
Полость переменного тока,
Ма Л,
Macias CC.Диагностическая точность рентгенограммы брюшной полости с признаками и симптомами инвагинации. Am J Emerg Med .
2012. 30 (3): 426–431.

30. Миттал МК,
Даян П.С.,
Масиас К.Г.,

и другие.;
Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии.
Применение УЗИ в диагностике аппендицита у детей в многоцентровой когорте. Acad Emerg Med .2013. 20 (7): 697–702.

31. Бачур Р.Г.,
Даян П.С.,
Баджадж Л.,

и другие.;
Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии.
Влияние продолжительности боли в животе на точность диагностической визуализации детского аппендицита. Энн Эмерг Мед .
2012; 60 (5): 582–590.e3.

32. Джонсон А.К.,
Филиппи К.Г.,
Эндрюс Т,

и другие.Сверхбыстрая 3-Т МРТ при обследовании детей с острой болью внизу живота для выявления аппендицита. AJR Am J Рентгенол .
2012. 198 (6): 1424–1430.

33. Карти Х.М.
Неотложные состояния в педиатрии: нетравматические состояния органов брюшной полости. Eur Radiol .
2002. 12 (12): 2835–2848.

34. Зеленый R,
Bulloch B,
Кабани А,
Хэнкок Б.Дж.,
Тененбейн М.
Ранняя анальгезия для детей с острой болью в животе. Педиатрия .
2005. 116 (4): 978–983.

35. Ранджи С.Р.,
Голдман Л.Е.,
Симел ДЛ,
Shojania KG.
Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе? JAMA .
2006. 296 (14): 1764–1774.

36. Шарвуд Л.Н.,
Бабл ИП.
Эффективность и эффект опиоидной анальгезии при недифференцированной боли в животе у детей: обзор четырех исследований. Педиатр Анаест .
2009. 19 (5): 445–451.

37. Туренвлит БР,
Баккер РФ,
Грипп HC,
Меркус JW,
Хэмминг Дж. Ф.,
Breslau PJ.
Стандартная амбулаторная переоценка пациентов, не госпитализированных после обследования в отделении неотложной помощи на предмет острой боли в животе. Мир J Surg .
2010. 34 (3): 480–486.

38. Toorenvliet B,
Веллекоп А,
Баккер Р,

и другие.
Клиническая дифференциация острого аппендицита и острого мезентериального лимфаденита у детей. Eur J Pediatr Surg .
2011. 21 (2): 120–123.

39. Эбелл М.Х.,
Шинхольсер Дж.
Каковы наиболее клинически полезные пороговые значения для оценок Альварадо и детского аппендицита? Систематический обзор. Энн Эмерг Мед .
2014; 64 (4): 365–372.e2.

40. Харбанда А.Б.,
Тейлор Г.А.,
Фишман С.Дж.,
Бачур Р.Г.
Правило клинического решения для выявления детей с низким риском аппендицита. Педиатрия .
2005. 116 (3): 709–716.

41. Перец ВК,
Stanfill AB,
Жемчуг RH.
Диагностика и лечение детского аппендицита, инвагинации и дивертикула Меккеля. Surg Clin North Am .
2012; 92 (3): 505–526, vii.

42. Аппельбаум Х,
Авраам C,
Чой-Розен Дж.,
Акерман М.
Ключевые клинические предикторы ранней диагностики перекрута придатка у детей. J Педиатр Adolesc Gynecol .
2013. 26 (3): 167–170.

43.Американский колледж акушеров и гинекологов.
Бюллетень практики ACOG No. 94. Ведение внематочной беременности. Акушерский гинеколь .
2008. 111 (6): 1479–1485.

44. Бюллетени Комитета по Практике — Гинекология.
Бюллетень практики Американского колледжа акушеров и гинекологов № 150. Выкидыш на раннем сроке. Акушерский гинеколь .
2015; 125 (5): 1258–1267.

Острая боль в животе | Американская академия педиатрии

1. Роберт Д.Бейкер, доктор медицинских наук

2. ОПИСАНИЕ АВТОРА

   Д-р Бейкер сообщил, что он является вторым исследователем грантов PROKIDS (Организация детских ресурсов для детей с воспалительными заболеваниями кишечника) и RISK (Исследование стратификации рисков у детей).Этот комментарий не содержит обсуждения несанкционированного / исследовательского использования коммерческого продукта / устройства.

3. Сокращения:

   CRP:

   C-реактивный белок

   CT:

   компьютерная томография

   DRE:

   цифровое ректальное исследование

   ERCP:

   панкреатрографическая холангиография

   HIDA:

   гидроксииминодиуксусная кислота

   IV:

   внутривенно

   МРТ:

   магнитно-резонансная томография

   TPN:

   общее парентеральное питание

   WBC образование

   лейкоцитов

   Дети часто испытывают острую боль в животе.Врач должен определить, у какого ребенка потенциально катастрофическое состояние (<2%). Поскольку количество пациентов, которым требуется немедленное вмешательство, невелико, врача можно убаюкивать. В редких случаях острая боль в животе может быть катастрофической, поэтому врач должен знать о состояниях, требующих действий. Знания и суждения являются ключевыми.

   Цели

   После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

   1. Понять причины и частоту возникновения острой боли в животе в детстве.

   2. Разработайте дифференциальный диагноз на основе возраста и симптомов.

   3. Составьте план оценки и лечения острой боли в животе.

   4. Выберите подходящее визуализационное исследование для различных диагнозов.

   Острая боль в животе — частая и серьезная проблема, с которой сталкиваются педиатры. Причина острой боли в животе может варьироваться от «маленького живота» Джона Апли (1) до чрезвычайной ситуации, требующей немедленных действий.Оценка острой боли в животе — это ситуация, требующая отличной клинической проницательности, область, в которой педиатры должны «доказать свою ценность», превзойдя других медработников первичного звена. Постановка правильного диагноза может заслужить похвалу педиатра за спасение жизни (как в случае инвагинации или заворота средней кишки), но также может не завоевать друзей (например, когда матери сообщают, что причиной мучительной боли ее ребенка является запор). Ошибочный диагноз может иметь разрушительные результаты либо из-за бездействия, когда требуются действия, либо из-за выполнения ненужных тестов и процедур.

   Поскольку список дифференциальных диагнозов острой боли в животе длинный, логичным подходом является рассмотрение диагнозов по возрастным группам. Удобные возрастные категории…

   Клинические рекомендации: боль в животе

   См. Также

   Подростковая гинекология — боли внизу живота
   
   Острая боль или отек мошонки

   Запор
   
   Intussusception

   NB Случаи PIMS-TS — нового постинфекционного системного гипервоспалительного синдрома — были зарегистрированы у детей в Виктории.См. Предупреждение
   

   Ключевые моменты

   1. Повторное обследование полезно для выявления стойкости или эволюции признаков и оценки реакции на лечение.
   2. Следует использовать анальгезию, которая не маскирует потенциально серьезные причины боли
   3. При расследовании следует руководствоваться наиболее вероятной причиной. Большинство детей не нуждаются в обследовании
   4. Истинная рвота желчью темно-зеленого цвета и требует срочного хирургического вмешательства

   Общие сведения

   • Ключевым моментом при острой абдоминальной боли является различие между хирургическими и нехирургическими причинами.
   • Неспецифическая абдоминальная боль очень распространена, но при рассмотрении красных флажков это диагноз исключения.См. Дополнительные сведения в разделе «Дополнительные примечания» ниже.
   • Симптомы у новорожденных могут быть объяснены родителями как боль в животе. В этой группе следует учитывать тщательное обследование и широкую дифференциацию. Видеть
     Беспокойный ребенок

   Общие и критические по времени причины боли в животе к возрасту

   Следует учитывать важные неабдоминальные причины боли в животе:
   
   ДКА
   
   Головная боль (мигрень)
   
   Генох Шонляйн Пурпура
   
   Патология тазобедренного сустава
   
   Пневмония

   Психологические факторы
   
   Сепсис

   Инфекция, передающаяся половым путем
   
   Серповидно-клеточная анемия (вазоокклюзионный криз)
   
   Воздействие токсинов или передозировка
   
   ИМП / пиелонефрит
   

   Оценка

   История

   Симптомы и признаки, связанные с дифференциальным диагнозом (следующая диаграмма не является исчерпывающим списком, и презентации могут частично совпадать)
   

   Соответствующая история болезни

   Базовое условие	Возможные осложнения, вызывающие боль в животе
   Болезнь Гиршпрунга	Энтероколит (проявляется внезапным болезненным вздутием живота и кровавым поносом.Состояние этих детей может быстро ухудшаться из-за обезвоживания, электролитных нарушений и системной токсичности, и они подвержены риску перфорации толстой кишки)
   Муковисцидоз
   Заболевание печени и / или асцит	Первичный бактериальный перитонит
   Нефротический синдром
   Спленэктомия
   ВП шунт
   Химиотерапия	Панкреатит
   Об иммунодепрессантах
   ПЭГ / НГ / Нью-Джерси
   Воспалительное заболевание кишечника (особенно при сопутствующем заболевании Clostridium difficile )	Токсичный мегаколон
   С ослабленным иммунитетом
   Серповидно-клеточная анемия	Вазоокклюзионный криз (эпизоды острых болезненных болей в животе)

   Осмотр

   • Наблюдайте за движениями, походкой, положением и уровнем комфорта ребенка
   • Осмотрите живот на предмет:
     • очаговой или общей болезненности
     • болезненности при отскоке *
     • защиты или ригидности *
     • образований в брюшной полости
     • вздутия
     • 90 300 пальпируемых фекалий
   • Обследуйте неабдоминальные причины (список
     выше)

   * Перитонизм:

   • Ребенок часто не хочет двигаться в постели, не может удобно ходить или прыгать, у него будет болезненность живота при перкуссии, внутренняя ротация правого бедра может вызвать раздражение воспаленного аппендикса

   Ректальное или вагинальное обследование редко назначается у ребенка, это следует обсудить со старшим врачом и, при необходимости, следует проводить только один раз

   Менеджмент

   Расследования

   Большинство детей не нуждаются в обследовании

   Расследования, которые необходимо рассмотреть, в зависимости от дифференциального диагноза, могут включать:

   • Анализ мочи (+/- посев +/- тест на беременность, если показан)
   • электролиты +/- LFT
   • липаза при панкреатите
   • газы венозной крови
   • сахар в крови для DKA
   • LFT, липаза и UEC при травмах брюшной полости
   • визуализация
   • AXR при подозрении на обструкцию.Это бесполезно в диагностике запора
   • Рентгенография при подозрении на пневмонию
   • УЗИ может быть запрошено после обсуждения со старшим врачом (очень низкая эффективность при неизбирательном использовании)

   Лечение

   Лечение будет зависеть от вероятной этиологии

   • Может потребоваться жидкостная реанимация (см.
     Внутривенные жидкости)
   • Обеспечьте адекватную анальгезию. Морфин внутривенно или фентанил интраназально могут потребоваться в качестве начального обезболивания при сильной боли (см.
     Обезболивание при острой боли)
   • Держите детей голодными.Рассмотрите возможность введения жидкости через энтеральное или внутривенное введение, если оценка или диагностика откладываются (обратитесь к местным руководящим принципам голодания)
   • Раннее направление детей с возможными диагнозами, требующими хирургического или гинекологического лечения
   • Рассмотрите возможность введения назогастрального зонда при подозрении на непроходимость кишечника

   Рассмотрите возможность консультации с местным педиатром / хирургическая бригада при

   • Предполагаемая хирургическая причина
   • Сильная боль, не поддающаяся обезболиванию
   • Ребенок, требующий госпитализации

   Рассмотреть возможность перевода, когда

   Ребенку требуется уход, превышающий уровень комфорта местной больницы
   

   Примечание: Перед переводом младенцев или детей с возможными хирургическими заболеваниями убедитесь, что у ребенка есть адекватная анальгезия, венозный доступ и внутривенное введение жидкости

   Для получения неотложной помощи и перевода в педиатрическое или неонатальное отделение интенсивной терапии см. Служба поиска .

   Учитывать разряд при

   • Нет никаких клинических признаков
   • Представление, соответствующее неспецифической боли в животе (см. Дополнительные примечания ниже)
   • Был составлен четкий план последующего наблюдения, часто с местным терапевтом.
   • Родителям давали советы относительно того, когда обратиться за медицинской помощью

   Информация для родителей

   Боль в животе
   
   Информационные бюллетени

   Детской больницы Нового Южного Уэльса

   Дополнительные примечания

   Аппендицит у детей раннего возраста

   • Часто поздний диагноз
   • Может не проявляться с классическими симптомами
   • Часто проявляется перфорацией или сепсисом
   • Требует пристального внимания к введению жидкости и антибиотикам

   Неспецифическая боль в животе

   • Некоторые дети страдают повторяющейся неспецифической болью в животе, органическая причина которой не определена
   • Встречается у 10-15% детей (обычно в возрасте начальной школы)
   • Диагноз может быть поставлен только в том случае, если боль полностью утихает и не возникает сопутствующей рвоты , лихорадка и изменение привычки кишечника или перорального приема пищи
   • Психологические факторы (например, семья, школа или другие стрессовые проблемы) необходимо учитывать в некоторых случаях
   • Исследования обычно не проводятся
   • Немедикаментозные меры (успокоение, расслабление, растирание) и тепловые пакеты) можно попробовать и часто помогает
   • Последующие действия важны.Рассмотрите возможность амбулаторного общего педиатрического / подросткового направления

   Последнее обновление: ноябрь 2019 г.

   Острый живот у педиатрических пациентов, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи

   Предпосылки

   Острый живот у детей — серьезное заболевание, с которым часто сталкиваются в педиатрическом отделении неотложной помощи. Это исследование было направлено на анализ клинического спектра острого живота и изучение распространенности различной этиологии в разных возрастных группах детей, госпитализированных в педиатрическую реанимацию.

   Методы

   С 2005 по 2007 год мы ретроспективно набрали 3980 педиатрических пациентов, которые поступали в педиатрическую клинику с острой болью в животе. У 400 из этих пациентов был диагностирован острый живот. Затем эти пациенты были разделены на травматические и нетравматические группы, а также на четыре возрастные группы: младенцы, дошкольники, школьники и подростки. Статистически были проанализированы различия между травматическими и нетравматическими группами в распространенности, клинических проявлениях, результатах лабораторных исследований и визуализации, а также в госпитальном курсе.

   Результаты

   В нетравматической группе ( n = 335) наиболее частой этиологией у младенцев была ущемленная паховая грыжа (14/31, 45,1%), за которой следовала инвагинация (13/31, 41,9%), в то время как острый аппендицит был основной причиной у детей старше 1 года (68,7%). В травматической группе ( n = 65) основной причиной острого живота были дорожно-транспортные происшествия (76,9%). Чаще всего травмировалась печень, за ней следовала селезенка. Смертность была самой высокой у пациентов с полиорганной травмой.В обеих группах расширение петли кишечника и локальная кишечная непроходимость были двумя наиболее частыми находками, продемонстрированными рентгеновскими снимками с простой пленки. Все дети из травматической группы, которым была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, показали положительные результаты их диагнозов. Пациенты с перфорацией или непроходимостью кишечника имели наибольшую продолжительность госпитализации в группе нетравматических, в то время как пациенты с полиорганной травмой имели наибольшую продолжительность в группе травматических.

   Заключение

   Этиология острого живота варьировала в зависимости от возраста пациента.Острый аппендицит был наиболее частой причиной острого живота у детей старше 1 года, за которым следовала травма. КТ брюшной полости было полезным методом диагностической визуализации у пациентов с травматической и нетравматической болью в животе.

   КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

   боль в животе

   живот, острая

   ребенок

   скорая помощь, больница

   Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

   Просмотр аннотации

   Copyright © 2008 Тайваньская педиатрическая ассоциация.Опубликовано Elsevier BV

   Рекомендуемые статьи

   Цитирующие статьи

   Обследование острого живота у детей

   Резюме

   Анамнез и физикальное обследование (H&P) ребенка с острым животом — это возможность построить прочные отношения с ребенок и родители. Укрепление уверенности и доверия в сложных обстоятельствах требует искренней привязанности к детям и сочувствия к беспокойству родителей. Приезд хирурга — это сигнал о том, что болезнь серьезная и не поддается лечению обычными средствами.Поэтому к хирургу следует подходить осторожно и неторопливо. Сбор анамнеза должен быть недирективным и позволять родителю и ребенку беспрерывно описывать всю хронологию болезни. Медицинский осмотр следует проводить, не причиняя вреда ребенку, сначала наблюдая за тем, как ребенок ходит в постели и раздевается, а затем попросите ребенка контролировать пальпацию, взяв руку экзаменатора и оттягивая ее, если возникнет чрезмерная боль. Даже если диагноз и план операции, возможно, уже были поставлены, выход из комнаты для осмотра после H&P для просмотра лабораторных и радиологических изображений дает семье время для перегруппировки информации.Диагноз и решение об операции требуют простых и прямых объяснений, которые демонстрируют терпение, имеют обнадеживающий тон и неоднократно подтверждают, что родители понимают, о чем говорится. Идея заключается в том, что операция — это общее решение, и безопасность и благополучие ребенка всегда превыше всего. Для ребенка первостепенное значение должны иметь три момента: он не будет чувствовать боли во время или после процедуры; после операции они почувствуют себя лучше; и они не будут одни. Цель состоит в том, чтобы построить доверительные отношения, чтобы ребенок спокойно уходил в операционную, а родители охотно видели, как они уходят.

   Ключевые слова

   острый живот у детей

   физикальное обследование

   острый аппендицит

   общение

   отношения хирурга с пациентом

   Компетенции

   Профессионализм

   © Связь

   Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

   Смотреть полный текст 2016 Ассоциация директоров программ по хирургии. Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

   Рекомендуемые статьи

   Ссылки на статьи

   Практический подход к визуализации острого живота у детей

   1.

   di Giacomo V, Trinci M, van der Byl G, Catania VD, Calisti A, Miele V. Ультразвук у новорожденных и детей, страдающих острой нетравматической болью в животе: визуализация с клинической и хирургической корреляцией. J Ультразвук. 2015; 18 (4): 385–93.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   2.

   He L, Park E, Vachhani N, Vogelius E, Thupili C., Udayasankar U. Острая боль в животе у детей: полезность рентгенограмм брюшной полости с трех сторон в отделении неотложной помощи.Emerg Radiol. 2016; 23 (5): 469–75.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   3.

   Канди Т.П., Гент Р., Фрауэнфельдер С., Лукич Л., Линке Р.Дж., Го Д.В. Оценка эффективности ультразвука при остром аппендиците у детей. J Pediatr Surg. 2016; 51 (12): 1939–43.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   4.

   Гангадхар К., Килар А., Дигхе М.К., О’Мэлли Р., Ван С., Гросс Дж. А. и др.Мультимодальный подход к визуализации нетравматических острых абдоминальных состояний. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2016; 41 (1): 136–48.

   Артикул

   Google Scholar

   5.

   Coley BD. Детская диагностическая визуализация Caffey. 12-е издание: Elsevier; 2013.

   6.

   Уолтерс М., Робертсон Р. Детская радиология: реквизиты. 4-е издание: Elsevier Health Sciences; 2016.

   7.

   Пинто А., Ланца С., Пинто Ф., Грасси Р., Романо Л., Брунезе Л. и др.Роль простой рентгенографии в оценке попадания инородных тел внутрь у педиатрических пациентов. Семин УЗИ КТ МРТ. 2015; 36 (1): 21–7.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   8.

   Маглинт Д.Д., Поллак М.С., Коли Б.Д., Блумберг К., Наффаа Л.Н., Подберески Д.Д. ACR-SPR Практические параметры для выполнения рентгенографии брюшной полости. В: Американский колледж радиологии; 2016.

   9.

   Смит М., Кац Д.С., Розен М.П., ​​Лалани Т., Каруччи Л.Р., Кэш Б.Д. и др.Критерии соответствия ACR: боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. В: Американский колледж радиологии; 2013.

   10.

   Slovis TL. Концепция ALARA в детской компьютерной томографии: миф или реальность? Радиология. 2002. 223 (1): 5–6.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   11.

   Гильерман РП. От «Image Gently» к интеллектуальному изображению: индивидуальный взгляд на диагностический риск облучения. Pediatr Radiol. 2014; 44 (Дополнение 3): 444–9.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   12.

   Рид Дж. Р., Поццуто Дж., Моррисон С., Обуховски Н., Даврос В. Сравнение доз облучения гонад при компьютерной энтерографии и последующем наблюдении за тонкой кишкой у педиатрических пациентов. AJR Am J Roentgenol. 2015; 204 (3): 615–9.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   13.

   Кармазин Б., Фруш Д.П., Эпплгейт К.Э., Максфилд С., Коэн М.Д., Джонс Р.П.КТ с компьютерно смоделированной техникой снижения дозы для выявления детского нефроуретеролитиаза: сравнение стандартной и сниженной доз облучения. AJR Am J Roentgenol. 2009. 192 (1): 143–9.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   14.

   Худа В. Обзор радиологической физики. 4-е издание: Вольтерс Клувер; 2016.

   15.

   • Чанг П.Т., Ян Э., Свенсон Д.В., Ли Э.Й. Детская экстренная магнитно-резонансная томография: текущие показания, методы и клиническое применение.Магнитно-резонансная томография Clin N Am. 2016; 24 (2): 449–80. В данной статье рассматриваются современные показания, методы и применение экстренной детской магнитно-резонансной томографии

   Статья
   PubMed

   Google Scholar

   16.

   Керл Ю.Л., Клавдий И., Бехар С., Купер Дж., Доллбаум Р., Хардасмалани М. и др. Точность магнитно-резонансной томографии и УЗИ при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016; 23 (2): 179–85.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   17.

   Мур М.М., Кулайлат А.Н., Холленбик С.С., Энгбрехт Б.В., Диллман Дж. Р., Метратта СТ. Магнитно-резонансная томография при детском аппендиците: систематический обзор. Pediatr Radiol. 2016; 46 (6): 928–39.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   18.

   Мур М.М., Кулайлат А.Н., Брайан Дж.М., Хаку А., Халс М.А., Энгбрехт Б.В. и др.Альтернативные диагнозы при детском аппендиците МРТ. Clin Radiol. 2015; 70 (8): 881–9.

   CAS
   Статья
   PubMed

   Google Scholar

   19.

   Хаймс К., Джи М.С. Стратегии минимизации седативного эффекта при магнитно-резонансной томографии тела у детей. Pediatr Radiol. 2016; 46 (6): 916–27.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   20.

   Havidich JE, Beach M, Dierdorf SF, Onega T, Suresh G, Cravero JP.Сравнение недоношенных и доношенных детей: анализ побочных эффектов седации / анестезии и продольного риска. Педиатрия. 2016; 137 (3): e20150463.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   21.

   Wilder RT, Flick RP, Sprung J, Katusic SK, Barbaresi WJ, Mickelson C, et al. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология. 2009. 110 (4): 796–804.

   Артикул
   PubMed
   PubMed Central

   Google Scholar

   22.

   Zhang H, Du L, Du Z, Jiang H, Han D, Li Q. Связь между воздействием одной общей анестезии в детстве и развитием нервной системы: систематический обзор и метаанализ когортного исследования. Дж. Анест. 2015; 29 (5): 749–57.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   23.

   Сообщение FDA по безопасности лекарств: В результате обзора FDA появилось новое предупреждение об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. [12–14-2016].В: Администрация ЮСФаД, редактор. http://www.fda.gov; 2016.

   24.

   Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф., Блейк М.А., Мюллер П.Р., Novelline RA. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография. 2007. 27 (5): 1419–31.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   25.

   Кэрролл А.Г., Кавана Р.Г., Ни Лейдхин С., Куллинан Н.М., Лавел Л.П., Мэлоун, Делавэр. Сравнительная эффективность методов визуализации для диагностики кишечной непроходимости у новорожденных и младенцев: тема, оцениваемая критически.Acad Radiol. 2016; 23 (5): 559–68.

   CAS
   Статья
   PubMed

   Google Scholar

   26.

   Строус П.Дж., Эпплгейт К.Е., Криши К.Л., Краус С.Дж., Манден ММ. Параметры практики ACR-SPR для проведения педиатрических рентгеноскопических контрастных клизм. В: Американский колледж радиологии; 2016.

   27.

   Sadigh G, Zou KH, Razavi SA, Khan R, Applegate KE. Мета-анализ воздушной и жидкой клизм для уменьшения инвагинации у детей.AJR Am J Roentgenol. 2015; 205 (5): W542–9.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   28.

   Чиен М., Хабис А., Глинн Л., О’Коннор А., Смит Т.Л., Прендергаст Ф. Метод поэтапной визуализации для оценки детского аппендицита. Pediatr Surg Int. 2016; 32 (7): 671–8.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   29.

   •• Glass CC, Rangel SJ. Обзор и диагностика острого аппендицита у детей.Semin Pediatr Surg. 2016; 25 (4): 198–203. Эта статья считается очень важной, потому что острый аппендицит является наиболее частым хирургическим вмешательством у детей, однако клиническая оценка и диагностическая работа могут быть сложной задачей. В этой весьма актуальной статье рассматривается полезность клинической оценки, лабораторных показателей и визуализационных исследований в диагностике острого аппендицита.

   Статья
   PubMed

   Google Scholar

   30.

   Рид Дж. Р., Паладин А., Даврос В., Ли Е. Ю., Каррико К.Детская радиология (ротации в радиологии). 1-е изд .: Oxford University Press; 2014.

   31.

   Тулин-Сильвер С., Бабб Дж., Пинкни Л., Струбель Н., Лала С., Милла С.С. и др. Сложная ультразвуковая диагностика перфорированного аппендицита у детей: совокупность результатов сонографии повышает специфичность. Pediatr Radiol. 2015; 45 (6): 820–30.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   32.

   Карпентер Д.Л., Орт Р.С., Чжан В., Лопес М.Э., Мангона К.Л., Гиллерман Р.П.Наши диагностические возможности для дифференциации перфорированного аппендицита от неперфорированного детского аппендицита: проспективное когортное исследование. Радиология. 2017; 282 (3): 835–41.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   33.

   Бинковиц Л.А., Унсдорфер К.М., Тапа П., Кольбе А.Б., Халл Н.С., Зингула С.Н. и др. Детское УЗИ аппендикса: точность, определенность и клинические результаты. Pediatr Radiol. 2015; 45 (13): 1934–44.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   34.

   Диллман Дж. Р., Гадепалли С., Сроуф Н. ​​С., Давенпорт М. С., Смит Е. А., Чонг С. Т. и др. Сомнительный детский аппендицит: протокол неулучшенной МРТ для детей без седации — исследование клинической эффективности. Радиология. 2016; 279 (1): 216–25.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   35.

   Srinivasan A, Servaes S, Pena A, Darge K. Применение компьютерной томографии после сонографии при подозрении на аппендицит у детей: интеграция системы клинической оценки с протоколом поэтапной визуализации.Emerg Radiol. 2015; 22 (1): 31–42.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   36.

   Ezer SS, Oguzkurt P, Temiz A, Ince E, Gezer HO, Demir S, et al. Мальротация кишечника требует немедленного рассмотрения и исследования. Pediatr Int. 2016. 58 (11): 1200–4.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   37.

   Каллахан М.Дж., Талмадж Дж.М., МакДугалл Р.Д., Клейнман П.Л., Тейлор Г.А., Буономо К.Выбор подходящего желудочно-кишечного контрастного вещества для диагностической рентгеноскопической визуализации у младенцев и детей: практический подход. Pediatr Radiol. 2017; 47 (4): 372–81.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   38.

   Кумар Б., Кумар М., Кумар П., Синха А.К., Ананд У., Кумар А. Цветной допплер — эффективный инструмент для диагностики заворота средней кишки с мальротацией. Индийский J Gastroenterol. 2017; 36 (1): 27–31.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   39.

   Mehendale S, Kumar CP, Venkatasubramanian S, Prasanna T. Инвагинация кишечника у детей в возрасте до пяти лет. Индийский J Pediatr. 2016; 83 (10): 1087–92.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   40.

   Данеман А., Наварро О. Инвагинация. Часть 1: обзор диагностических подходов. Pediatr Radiol. 2003. 33 (2): 79–85.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   41.

   Сатья С., Уэйн С., Готч А., Винсент Дж., Салливан К.Дж., Наср А. Лапароскопическая и открытая пилоромиотомия у младенцев: систематический обзор и метаанализ. Pediatr Surg Int. 2017; 33 (3): 325–33.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   42.

   Эрнанц-Шульман М. Стеноз привратника: роль визуализации. Pediatr Radiol. 2009; 39 (Приложение 2): S134–9.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

   43.

   Тиле Р.Л., Смит Э.Х. Ультразвук в диагностике идиопатического гипертрофического стеноза привратника. N Engl J Med. 1977; 296 (20): 1149–50.

   CAS
   Статья
   PubMed

   Google Scholar

   44.

   Грегори С.