Острый живот у детей. Что такое Острый живот у детей?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, который указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюшинного пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, нарушения стула, повышение температуры тела. Диагностика острого живота включает физикальный осмотр, стандартный комплекс анализов крови, мочи, визуализационные методы — УЗИ и рентгенография брюшных органов, диагностическая лапароскопия. При симптомокомплексе ребенку нужна неотложная помощь детских хирургов, которая дополняется адекватной медикаментозной терапией.

МКБ-10

R10.0 Острый живот

• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение острого живота у детей
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Острый живот — одна из самых сложных проблем детской хирургии, что обусловлено многообразием причин его развития у детей, необходимостью экстренной постановки диагноза и высоким риском осложнений. Важная роль отводится педиатру или семейному врачу, который обычно первым сталкивается с жалобами на острую боль в животе и должен направить ребенка к хирургам или лечить самостоятельно. Абдоминальный болевой синдром составляет до 15% причин обращения родителей к педиатру, но не более четверти всех случаев относятся к хирургической патологии.

Острый живот у детей

Причины

В педиатрической практике насчитывают несколько сотен причин острого живота. Установление этиологического фактора затрудняется еще и тем, что в младшем возрасте наблюдается функциональная незрелость пищеварительной системы, склонность к генерализации заболевания, неспособность ребенка четко обозначить свои жалобы. Основные причины абдоминальных болей у детей объединяют в следующие группы:

• Острые воспалительные болезни. Чаще всего болевой синдром вызван деструктивным аппендицитом (18%), в 10% случаев это состояние осложняется перитонитом, особенно в раннем и дошкольном возрасте. На втором месте по распространенности в педиатрии стоит мезаденит. Намного реже выявляются холециститы, панкреатиты, гепатиты.
• Кишечная непроходимость. В детском возрасте основной причиной нарушения пассажа каловых масс выступает инвагинация кишечника, которая преимущественно диагностируется на первом году жизни. Другие формы заболевания — обтурационная, спаечная, динамическая непроходимость — составляют до 5% от общего числа случаев.
• Перфорации полого органа. Резкие болевые ощущения возникают при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, которая чаще встречается в подростковом возрасте. Разрыв стенки кишечника возможен при попадании в ЖКТ острых инородных предметов, осложненном течении болезни Крона, развитии токсического мегаколона.
• Травмы живота. Интенсивная боль наблюдается при тяжелых травмах, повреждении или разрыве внутренних органов. Особо опасны гематомы печени, селезенки, которые могут разрываться спустя некоторое время после травмы, вызывая внезапное ухудшение самочувствия.
• Патологии дыхательных органов. Симптомы острого живота бывают при внутриплевральной локализации процесса, что связано с общей иннервацией. Это бывает у детей, страдающих деструктивной пневмонией, сухим и экссудативным плевритом, спонтанным пневмотораксом.
• Заболевания мочеполовой системы. Интенсивные боли в животе типичны для почечной колики, абсцесса или карбункула почки. У девочек причиной острого недомогания бывают перекруты и разрывы кисты яичника, у мальчиков — перекрут яичка.

К редким причинам болевого синдрома относят объемные новообразования брюшной полости: лимфому Беркитта, эхинококковую кисту печени, лимфангиому брыжейки. Симптомы, характерные для острого живота, иногда встречаются при ущемлении врожденной паховой и пахово-мошоночной грыжи у мальчиков. Среди нехирургических причин стоит выделить кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию, кампилобактериоз), менингококцемию, диабетический кетоацидоз.

Патогенез

Симптомы при остром животе вызваны двумя механизмами боли: висцеральной и соматической, что имеет решающее значение для дифференцировки хирургической и гастроэнтерологической патологии. Соматические ощущения появляются при раздражении нервных рецепторов брюшины, а соответствующие импульсы передаются в ЦНС через спиноталамические тракты. Такая боль имеет четкую локализацию, дополняется защитным напряжением передней стенки живота.

Висцеральный болевой синдром развивается при вовлечении в процесс рецепторов внутренних органов абдоминальной полости. Импульсы от них идут в составе чревного сплетения и вегетативного отдела спинномозговых нервов. Они вызваны растяжениями или сокращениями органа, его ишемией. При висцеральных болях невозможно четко указать локализацию. Подобные ощущения часто сопровождаются вегетативными расстройствами у детей.

Симптомы

Характер, локализация и периодичность боли — основные признаки, на которые необходимо обращать внимание. Дети старше 3-4 лет зачастую могут пожаловаться на дискомфорт в животе, но они не умеют определять источник боли и в лучшем случае способны показать рукой место наиболее болезненных ощущений. У малышей первых лет жизни симптомокомплекс проявляется беспокойством, криком и плачем, «сучением» и подтягиванием ножек к животу.

У старших детей, которые детально описывают симптомы, можно выяснить особенности болей. При постоянных нарастающих ощущениях в первую очередь думают об острых воспалительных процессах. Резкая и пронизывающая боль — признак перфорации стенки органа. Если болевые ощущения приходят волнообразно, предполагают кишечную непроходимость, инфаркт кишечника. Периодические схваткообразные боли беспокоят при желчной или почечной колике.

Тошнота и рвота — самые частые симптомы, которые сопровождают болевой синдром у детей. При воспалительных хирургических заболеваниях рвота носит рефлекторный характер, в желудочном содержимом нет патологических примесей. Срыгивание застойных масс с желчью или каловым запахом — симптомы кишечной непроходимости. Также у большинства пациентов возникают расстройств стула (диарея, запоры) и дизурические явления.

Острый живот характеризуется резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выражение, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, артериальное давление снижается.

Осложнения

Многие хирургические болезни при отсутствии своевременного лечения заканчиваются перитонитом. Чем младше ребенок, тем быстрее у него возникает генерализованное воспаление брюшины, обусловленное недостаточной активностью иммунитета. На фоне острого гнойного перитонита начинаются сепсис и септический шок, которые имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни.

При перфорации или травме органов может открыться массивное кровотечение, которое сопровождается снижением объема циркулирующей крови и гиповолемическим шоком. Такое острое состояние является наиболее частой причиной смерти, особенно у детей младше 5 лет. Из отдаленных последствий стоит отметить спайки в полости живота, которые формируются как исход воспаления или хирургического вмешательства. В будущем они могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика

Детский хирург имеет ограниченное время для обследования больного с острым животом, поэтому основную ценность имеют данные физикального осмотра: выявление патогномоничных симптомов, «доскообразного живота», перкуссия и аускультация передней брюшной стенки. На основании этих сведений опытный врач ставит предварительный диагноз. В план дальнейшего обследования ребенка включаются:

• УЗИ ОБП. Сонография — основной метод диагностики острого живота. Это быстрое и неинвазивное исследование, которое показывает воспалительные симптомы, признаки объемных новообразований, травматических повреждений. Для ультразвуковой визуализации не нужна подготовка, поэтому она производится в ургентном порядке сразу после поступления ребенка.
• Рентгенография брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок дает ценную информацию для диагностики кишечной непроходимости (чаши Клойбера, складки Керкринга), перфоративной язвы (серп воздуха под куполом диафрагмы). При подозрении на плевральную патологию дополнительно показана рентгенография ОГК.
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивная инструментальная визуализация применяется при затруднениях в постановке диагноза. Осмотр брюшной полости изнутри позволяет хирургу со 100% уверенностью обнаружить пораженный орган и сразу же начать лечение.
• Лабораторные анализы. В гемограмме, как правило, есть неспецифические признаки воспалительного процесса — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют отклонения в печеночных пробах, электролитном составе крови, острофазовых показателях. Обязательно проводится клинический анализ мочи, копрограмма.

Если врач исключает хирургическую патологию, дальнейшим обследованием пациента занимается гастроэнтеролог, детский инфекционист. Для уточнения причины болей в животе назначают инструментальные методы — ЭФГДС, колоноскопию, ирригоскопию, суточную рН-метрию. Объем диагностических методов определяется возрастом ребенка, сопутствующими симптомами.

Лечение острого живота у детей

Консервативная терапия

Медикаменты вводятся в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный вариант лечения, когда отсутствуют показания к экстренному оперативному вмешательству. Терапию начинают со стабилизации состояния ребенка, для чего переливают инфузионные растворы, применяют анальгетики, спазмолитики. Обязательный компонент — антибиотики широкого спектра для предупреждения гнойных осложнений и ликвидации уже имеющихся процессов.

В случае исключения острого хирургического заболевания, детей переводят в профильный стационар (гастроэнтерологический, пульмонологический). Там назначается медикаментозная терапия противовоспалительными, обезболивающими, спазмолитическими средствами. При обнаружении мезаденита или аппендикулярного инфильтрата ребенок остается в хирургическом стационаре, но получает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

Если по результатам обследования установлена острая хирургическая патология, после сокращенной премедикации ребенку проводят оперативное вмешательство. Тип операции выбирается соответственно выявленному заболеванию. В детской абдоминальной хирургии предпочитают использовать минимально травматичные лапароскопические методы, преимущества которых заключаются в коротком реабилитационном периоде, быстром восстановлении работы ЖКТ.

При обширных гнойных процессах показана классическая полостная операция, которая дает врачу возможность осмотреть все этажи брюшины, произвести санацию и дренирование. Оперативное лечение требуется и при некоторых поражениях органов дыхания, проявляющихся абдоминальным синдромом. При экссудативном плеврите выполняют плевральную пункцию и ставят дренаж, при деструктивной пневмонии делают торакоскопическую операцию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от первопричины абдоминального синдрома и своевременности оказанной помощи. Если состояние диагностировано до развития перитонита, прогноз благоприятный. Оттягивание визита к врачу или затягивание сроков диагностики чревато жизнеугрожающими состояниями (перитонитом, сепсисом), и даже после успешного хирургического лечения больному потребуется длительный восстановительный период.

Первичная профилактика острого живота не разработана, что объясняется полиморфизмом этиологических факторов. Вторичные превентивные меры предполагают раннее обращение за врачебной помощью, даже если ребенок жалуется на абдоминальные боли невысокой интенсивности. Детские гастроэнтерологи должны проводить адекватное лечение и динамическое наблюдения детей с болезнями ЖКТ, чтобы не допустить обострений.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении острого живота у детей.

Источники

1. Острая боль в животе у детей: причины и механизмы формирования/ Е.А. Романова, Л.С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология. — 2017.
2. Хирургия детского возраста/ В.А. Катько. — 2015.
3. Острый живот в практике семейного врача/ И.Э Кушнир//Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2014.
4. Острый живот в практике педиатра/ О.В. Карасева// Педиатрическая фармакология. — 2011.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром «острого живота» у детей

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей составляют одну из наиболее сложных групп заболеваний в диагностическом аспекте. Большое количество заболеваний у детей (в том числе и брюшной полости) проявляется одним из основных манифестирующих синдромов — болевым синдромом, что и объединяет их в группу так называемого «острого живота», требующего достаточно быстрого дифференцирования, установления истинного диагноза и действий в соответствии с поставленным диагнозом. «Острый живот» — группа заболеваний, при которых совершается наибольшее количество диагностических ошибок, а равно и неправильных лечебных действий, которые приводят к осложнениям и даже к летальным исходам.

Изучение и обсуждение диагностических ошибок – один из наиболее действенных способов совершенствования врачебного мастерства. Еще Н.И. Пирогов говорил: «Описав в подробности все мои промахи и ошибки, сделанные у постели больных, я не щадил себя». Бывают ошибки, которые зависят от недостатков организации обследования, отсутствия современной аппаратуры для исследования и лечения, недостаточно разработанной диагностики того или иного заболевания, а иногда они (ошибки) связаны с невозможностью воспользоваться квалифицированной консультацией. Врачебные ошибки также неизбежны при недостатке теоретических знаний и малом практическом опыте врача. Пробелы в знаниях — частая причина диагностических ошибок.

Особенностью профессии врача является то, что в за­труднительных случаях он далеко не всегда имеет возможность долго размышлять, почитать нужную книгу или посоветоваться. У хирургов такие случаи особенно часто встречаются именно при диагностике острых заболеваний брюшной полости у детей. Очень часто бывает так, что врач должен быстро и самостоятельно принять решение. Поэтому и нужно непрерывно совершенствовать свои знания в этой области. Грубая ошибка в распознавании и лечении болезни (особенно в ургентной хирургии) чаще всего связана с недостаточными знаниями и опытом врача.

Развиваемая сейчас в Украине тенденция к повсеместному внедрению принципов семейной медицины привносит в проблему диагностики острых хирургических заболеваний у детей новые и существенные трудности, связанные с привлечением к этому процессу семейных врачей, которые не имеют опыта общения с больным ребенком, достаточных знаний и опыта в диагностике заболеваний из группы «острого живота», что побудило к написанию этой статьи, целью которой стало желание познакомить врачей с основами диагностики острых хирургических заболеваний у детей.

Наиболее частым острым хирургическим заболеванием брюшной полости у детей является острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие у детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у врача при определении диагноза острого аппендицита у детей.

Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2–3 лет он бывает реже. Редкость заболевания в раннем возрасте объясняется многими факторами, среди которых большое значение имеет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры желудочно-кишечного тракта, характерного для детей более старшего возраста, характер питания и пр. Однако при возникновении острого аппендицита у детей раннего возраста недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинических исследований особенно важна — она решает диагноз заболевания.

Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с болями в животе появляются рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лейкоцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.

При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При бимануальной пальпации можно определить слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Во время пальпации ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или при продвижении ее к месту наибольшей болезненности начинает плакать. То же происходит и при перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у детей раннего возраста не всегда легко определяются.

Симптоматику острого аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает правосторонняя пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое воспалительное заболевание у детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «острый аппендицит» должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.

Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, высыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на пальпацию, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее необходимо произвести тщательное всестороннее исследование органов дыхания. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, дыхание у них учащенное, в нем принимают участие крылья носа, температура высокая, развивается кашель.

При пальпации живота обращает на себя внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется более четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при остром аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируют пневмонию, а в действительности имеет место нераспознанный аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания, тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого аппендицита, сопровождающегося поносом. В таких случаях ребенку нередко ставят кишечную инфекцию и лечат в соответствии с поставленным диагнозом. При наличии жидкого стула у ребенка с абдоминальным синдромом необходимо скрупулезно разобраться в характере стула, его кратности, наличии патологических примесей в испражнениях и, в первую очередь, приложить все усилия для исключения острого аппендицита, а затем лечить кишечную инфекцию.

Одним из частых и специфических для детского возраста является острый мезаденит. Воспаление брыжеечных лимфоузлов является малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают медицинские работники первичных звеньев здравоохранения. Это заболевание начинается и протекает с болями в животе, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто напоминая ряд острых хирургических заболеваний, прежде всего острый аппендицит, что требует внимательного обследования в процессе динамического наблюдения.

Причину возникновения мезаденита многие ученые связывают с бактериями и их токсинами, которые поступают в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхождении острого мезаденита. В связи с дискутабельностью патогенеза до настоящего времени существуют различные представления о симптоматологии мезаденита, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении этих больных. В клинической картине мезаденита можно выделить общие, диспептические и местные проявления. И хотя общие характеристики заболевания являются преимущественно субъективными, их правильная интерпретация позволяет лучшим образом раскрыть данные объективных обследований и определить присущие мезадениту признаки в отличие от другой патологии органов брюшной полости.

Из общих данных прежде всего необходимо собрать и оценить анамнез и жалобы, определить самочувствие и состояние ребенка. Сделать это у детей раннего, младшего и даже предшкольного возраста всегда бывает трудно с учетом общих и местных анатомо-физиологических возрастных особенностей.

В клинической картине мезаденита можно выделить два периода:

— начальный («маскирующий»), но склонный к гиперсенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивита, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов, что продолжается 12–24 часа, а иногда и более 2–3 суток;

— период клинических проявлений заболевания, характеризующийся ноющими, а затем приступообразными болями в средней части живота (область пупка, справа и ниже от него), что выступает на первый план в жалобах детей.

В начальный период при первичном осмотре такого больного легко склониться к выставлению ошибочного диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тщательную пальпацию живота, при которой можно выявить болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во многом поможет соблюдение техники последовательной пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной пальпации в левой и правой подвздошной областях и средней части, а затем в такой же последовательности проведения глубокой пальпации. Субъективный признак боли в центре живота и объективное определение болезненности в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с обнаружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ведущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыхания, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель вследствие проявления своего рода функциональной кишечной непроходимости спастического типа. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.

Общее состояние изменяется и чаще соответствует оценке средней тяжести. У преимущественного большинства больных детей с мезаденитом температура тела не превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и более высокие ее показатели.

Для мезаденита является характерным симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка. Другим специфичным для мезаденита является симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­том Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.

Несомненно, у всех детей с подозрением на мезаденит необходимо взять мочу и кровь для общего анализа. Уже в первом периоде заболевания чаще наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускоренная СОЭ. Во втором периоде заболевания патологические сдвиги в крови усиливаются почти вдвое. При наличии интоксикации может быть патологический анализ мочи.

Несмотря на кажущуюся относительную простоту симп­томатики мезаденита, установление диагноза представляется трудной задачей даже для опытного врача. С нею легче справляются детские хирурги, неоднократно встречавшиеся с этим заболеванием и хорошо знающие хирургическую и пограничную соматическую патологию, проявляющуюся болями в животе, диспептическими явлениями.

Однако с такими больными, в первую очередь, встречается врач-педиатр, который чаще всего показывает их другому специалисту ввиду наличия признаков, принадлежащих его патологии (инфекционист, отоларинголог, гастроэнтеролог). В лучшем случае ребенок осматривается хирургом общей практики, который чаще склоняется к соматической гастроэнтерологической патологии.

Такое многообразие ошибочных диагнозов указывает на необходимость более тщательного проведения диф­ференциальной диагностики всех случаев болей в животе у детей, следует помнить также о возможности мезаденита.

Резюмируя вышеизложенное, можно еще раз обратить внимание на многочисленность различных заболеваний детского возраста, которые сопровождаются выраженным абдоминальным синдромом. Провести их детальную характеристику в рамках одной статьи не представляется возможным, однако необходимо настойчиво обращать внимание врачей различных специальностей на необходимость тщательного дифференцирования при постановке диагноза и, в первую очередь, всеми возможными способами решать вопрос о наличии или отсутствии у ребенка такого грозного заболевания, как острый аппендицит.

Острый живот у детей при различных проявлениях осложненного дивертикула Меккеля: серия случаев | Анналы детской хирургии

• Оригинальные исследования
• Открытый доступ
• Опубликовано: 30 ноября 2020 г.
• Хишам А. Альметахер ¹ и
• Мохаммед Авад Мансур ¹  

Анналы детской хирургии
том 16 , Номер статьи: 45 (2020)
Процитировать эту статью

• 2362 доступа

• 5 Цитаты

• Сведения о показателях

Abstract

История вопроса

Дивертикул Меккеля (MD) является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта, встречающейся у 2% населения в целом. Он остается бессимптомным, но может привести к опасным для жизни осложнениям. Эти осложнения могут быть неправильно диагностированы с другими желудочно-кишечными расстройствами, такими как острый аппендицит, что затрудняет его диагностику для педиатров и детских хирургов. В этом исследовании мы сообщили о пяти случаях с различными проявлениями осложненного МД у детей.

Результаты

В период с января 2016 г. по январь 2020 г. было зарегистрировано пять пациентов с различными проявлениями БМ. Были зарегистрированы и проанализированы демографические данные пациентов, клинические проявления, результаты исследований, операционные данные и послеоперационные результаты.

Выводы

В настоящем исследовании рассматриваются различные проявления БМ. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения симптоматической МД либо путем клиновидной резекции дивертикула малого основания, либо путем резекции анастомоза тонкой кишки в широком основании и воспаленном дивертикуле.

Актуальная информация

Дивертикул Меккеля (МД) является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта, которая встречается примерно у 2% населения в целом с преобладанием мужчин 2:1 [1]. Он представляет собой неполную инволюцию кишечного конца желточного протока, соединяющего первичную кишку с желточным мешком, на 5–8-й неделе беременности [2, 3]. Он обладает всеми тремя слоями тонкой кишки и гистологически содержит гетеротопическую слизистую оболочку желудка, толстой кишки и поджелудочной железы примерно в 20–50% случаев [4]. Он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки и осложняется у 2% больных на протяжении жизни, как правило, в возрасте до 2 лет [5]. К таким осложнениям относятся желудочно-кишечные кровотечения, острое воспаление, грыжа Литтре, кишечная непроходимость и перфорация [1, 6, 7]. Клиническая картина этих осложнений неспецифична и может быть неправильно диагностирована с другими желудочно-кишечными расстройствами, такими как острый аппендицит, что затрудняет его диагностику; поэтому педиатры и детские хирурги должны ориентироваться на его проявления и осложнения [8]. В этом исследовании мы сообщили о пяти случаях с различными проявлениями МД у детей.

Methods

Мы изучили записи о педиатрической экстренной лапаротомии с окончательным диагнозом БМ или осложненной БД — на основании окончательной выписки — в период с января 2016 г. по январь 2020 г. в нашем учреждении и дочерних больницах. Было получено пять записей с различными презентациями MD. Были разработаны специальные диаграммы для извлечения из файлов следующих данных: демографические данные пациентов, клинические проявления, исследования, данные операции и послеоперационный результат.

Случай 1

Ребенок 5-ти лет поступил в больницу скорой медицинской помощи с острой болью внизу живота в течение 4-х дней и повторной рвотой желчью. Температура 38,7°С, пульс 110 уд/мин. Клиническое обследование выявило болезненность и болезненность рикошетом в нижней части живота. УЗИ брюшной полости не было достоверным, за исключением минимального количества свободной жидкости в малом тазу. Исследование проводилось через нижний подпупочный срединный разрез. Приложение было найдено нормально выглядящим. Исследование дистального отдела подвздошной кости выявило воспаленный БМ (рис. 1). Выполнена клиновидная резекция воспаленного МД. Послеоперационное восстановление у больного было хорошим, выписан из стационара на 5-е послеоперационные сутки.

Рис. 1

Воспаленный MD

Увеличенное изображение

Случай 2

Ребенок 3-х лет поступил в отделение неотложной помощи с болями внизу живота в течение 3-х дней, повторной рвотой желчью, вздутием живота. . Жизненно важные показатели были в пределах нормы. При осмотре брюшной полости выявлено вздутие живота с болезненностью по всему животу и усиленная перистальтика в нижних отделах живота. Обзорная рентгенограмма в вертикальном положении выявила множественные уровни воздушной жидкости. УЗИ брюшной полости показало вздутие петель кишечника с движениями туда-сюда. Установлен диагноз тонкокишечной непроходимости. Во время лапаротомии была обнаружена растянутая петля тонкой кишки, обтурированная фиброзным тяжем, простирающимся от БД до пупка (рис. 2). Выполнено иссечение фиброзного тяжа для устранения обструкции и клиновидная резекция ГД. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 5-е сутки после операции. Наблюдение в поликлинике продлено на 6 месяцев с благоприятным исходом.

Рис. 2

a Растянутая петля тонкой кишки, обтурированная фиброзным тяжем, простирающимся от MD до пупка, и b иссечение фиброзного тяжа для устранения непроходимости У летнего мальчика появились боли в животе, многократная рвота желчью в течение 4 дней и абсолютный запор в течение 2 дней. Температура и артериальное давление были в норме. Частота пульса 105 в мин. При клиническом осмотре выявлено вздутие живота с усиленной перистальтикой и пустым перректальным исследованием. Лабораторные исследования выявили дегидратацию, гипокалиемию, лейкоцитоз. Случай был диагностирован как тонкокишечная непроходимость, что было подтверждено рентгенологическим исследованием брюшной полости в вертикальном положении и ультразвуковым исследованием брюшной полости. Начальная реанимация проводилась внутривенным введением жидкости для коррекции обезвоживания и гипокалиемии. При абдоминальном исследовании выявлено ущемление проксимальной части петли подвздошной кишки в углубление, образованное сращением верхушки гигантского МД со слепой кишкой (рис. 3). Проксимальные петли тонкой кишки были расширены, но, к счастью, не ишемизированы. Сильно расширенные петли тонкой кишки, расположенные проксимальнее места обструкции, резецированы вместе с МД и непрерывность кишки восстановлена ​​анастомозом конец в конец. Пациент после операции восстанавливался без осложнений и был выписан на 5-е сутки после операции без зарегистрированных осложнений в периоде наблюдения, который удлинился до 6 мес.

Рис. 3

а , б Ущемление проксимальной петли подвздошной кишки в углубление, образованное спаиванием верхушки гигантского МД со слепой кишкой

Изображение в натуральную величину Старый младенец мужского пола поступил с непрерывным плачем и желчной рвотой продолжительностью 1 день. При клиническом осмотре живот вздут с неустранимой припухлостью правой паховой области. Температура была нормальной. При лабораторном исследовании выявлены анемия, гипокалиемия, лейкоцитоз. При УЗИ органов брюшной полости и пахово-мошоночной области выявлена ​​кишечная непроходимость вследствие ущемленной правосторонней врожденной паховой грыжи. Исследование проводилось через поперечный разрез по нижней складке живота. Грыжа вскрыта, содержимое извлечено. Обнаружена ущемленная петля тонкой кишки, включающая МД (рис. 4). Произведена резекция ущемленной кишки и МД с кишечным анастомозом конец в конец. Грыжевой мешок ушит. Больная выписана на 7-е сутки после операции. Последующее наблюдение проводилось в течение 6 месяцев без рецидива грыжи.

Рис. 4

Ущемленная петля тонкой кишки, включая MD

Изображение в натуральную величину

Случай 5

Новорожденный мальчик 7 дней поступил с непрекращающейся желчной рвотой, вздутием живота и запорами продолжительностью 2 дня. . При осмотре у больного выявлено вздутие живота с грыжей культи пуповины черного цвета. При лабораторном исследовании выявлены повышенный билирубин сыворотки, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения. Сделали УЗИ брюшной полости, выявили ущемленную пупочную грыжу. Предоперационная реанимация проводилась внутривенным введением жидкости, назогастральной декомпрессией и внутривенным введением цефалоспоринов третьего поколения. Произведено исследование грыжевого мешка, которое выявило ущемление ишемизированной петли тонкой кишки в грыжевой мешок с перфорацией ГМ (рис. 5). Произведено выделение кишки из мешка с последующей резекцией перфоративного МД и наложением анастомоза конец в конец. Выписка пациента была отложена (12 дней) для лечения желтухи и сепсиса. Наблюдение за больным продлено на 2 месяца. Операционный участок был осложнен инфекцией и лечился ежедневными перевязками и пероральными антибиотиками.

Рис. 5

а Грыжа пуповины. b Ущемление ишемизированной петли тонкой кишки в грыжевой мешок с перфорацией ГД

Изображение полного размера

Дискуссия

Дивертикул Меккеля обычно выглядит как мешочек, который начинается от антимезентрического края дистального отдела подвздошной кишки на разной длине от илеоцекального перехода [9]. Его длина колебалась от 1 до 6 см. Это происходит из-за сохранения омфало-мезентрального протока, который обычно не облитерируется к 5-й неделе беременности [10]. Он рассматривается как истинный дивертикул, включающий все слои кишечника, и обычно имеет эктопированные ткани желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы и эндометрия в 30–50% случаев. Дивертикул кровоснабжается из омфаломезентериальной артерии, которая происходит от подвздошной ветви верхней брыжеечной артерии [11]. БМ имеет различные проявления, и около 60% симптоматической БМ встречается у детей. Наиболее частым проявлением у детей является желудочно-кишечное кровотечение (40%), за которым следуют различные виды тонкокишечной непроходимости (30%) и, наконец, острый дивертикулит (20%) [12]. Остальные 10% симптоматической МД возникают у детей младше 1 года и проявляются перфорацией кишечника [12]. Сообщается, что симптоматическая МД у новорожденных составляет 20% всех педиатрических случаев и обычно связана с кишечной непроходимостью. Перфорация БМ у новорожденных встречается очень редко, и до 2008 г. в англоязычной литературе было зарегистрировано только семь случаев [13,14,15,16,17,18,19].]. Наиболее частой причиной перфорации БД у новорожденных является некротизирующий энтероколит [20]. Менее распространенные причины включают болезнь Гиршпрунга, мекониальную непроходимость кишечника с кистозным фиброзом, атрезию кишечника и заворот новорожденного. В данном исследовании мы сообщили об одном случае перфорации МД у новорожденного вследствие его ущемления в грыже пуповины.

Диагностика осложнений дивертикула Меккеля является сложной задачей. Хотя различные методы визуализации, такие как УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, контрастные исследования желудочно-кишечного тракта и ангиография, редко могут диагностировать это состояние, Tc-9Пертехнетатное сканирование с длиной волны 9 мкм имеет хорошо зарекомендовавшую себя высокую диагностическую чувствительность [21].

Профилактическая резекция бессимптомного МД у детей не рекомендуется. Во многих сообщениях утверждается, что нормально выглядящий МД, обнаруженный во время операции, не должен быть резецирован, за исключением случаев, когда имеется грубая патология, предполагающая наличие эктопической ткани, гигантского дивертикула > 4 см в длину и узкого основания < 2 см в ширину. Существует несколько подходов к лечению сложных МД; клиновидную или V-образную резекцию выполняли при узкобазальном дивертикуле и резекционном анастомозе ограниченного сегмента тонкой кишки в воспаленном или изъязвленном дивертикуле [22]. В текущем исследовании оба метода использовались в соответствии с этими критериями.

Дивертикулит составляет 20% симптоматической БМ и чаще встречается у взрослых, чем у детей [23]. Клинические проявления аналогичны проявлениям острого аппендицита и должны рассматриваться у пациентов с жалобами на боль в правом нижнем отделе живота. Если аппендикс во время операции выглядит нормально и его проявления не были объяснены, следует доставить и исследовать дистальный отдел подвздошной кишки на наличие МД. Острое воспаление может быть связано с застоем и избыточным бактериальным ростом, который возникает из-за закупорки просвета феколитом, инородным телом или паразитами [24]. Острый дивертикулит может быть следствием язвенной болезни подвздошной эктопированной слизистой оболочки желудка. Это также может быть связано с перекрутом дивертикула и ишемией [25]. Невылеченный острый дивертикулит может привести к перфорации и острому перитониту. Это состояние следует лечить хирургическим путем либо открытым, либо лапароскопическим доступом с резекцией воспаленного МД у его основания и закрытием перпендикулярно оси кишки. В текущем исследовании у пациента были острые боли в животе и многократная рвота, но предоперационное обследование не дало окончательного диагноза. Исследование проводилось через подпупочный срединный разрез и выполнялась резекция воспаленного дивертикула.

Кишечная непроходимость является вторым распространенным проявлением у детей. Кишечная непроходимость вследствие БМ может быть представлена ​​различными механизмами, такими как (а) заворот дистального отдела подвздошной кишки из-за фиброзного тяжа; (b) инвагинация, при которой дивертикул является очагом, обеспечивающим инвагинацию одной петли кишечника в другую, что приводит к инвагинации подвздошно-подвздошной и ободочной кишки; (c) грыжа Литтре, при которой дивертикулы ущемляются в паховую или бедренную грыжу; (г) мезодивертикулярный пучок, в котором дистальный отдел подвздошной кишки защемляется под кровоснабжением дивертикула; д) тяж, проходящий между дивертикулом и основанием брыжейки подвздошной кишки и слепой кишки, образующий петлю, в которую защемляется часть подвздошной кишки, вызывая обструкцию; (е) другие причины включают литиаз дивертикула Меккеля, стриктуры, вторичные по отношению к хроническому дивертикулиту, карциноидные опухоли и желчнокаменную непроходимость [8, 26, 27, 28, 29]. ,30]. Какой бы ни была причина непроходимости, у больного проявляется клиническая картина тонкокишечной непроходимости в виде острой боли в животе, повторной желчной рвоты, вздутия живота и запоров. Для точного диагноза необходимы обычный рентген брюшной полости, УЗИ брюшной полости и, возможно, КТ брюшной полости. Следовательно, кишечную непроходимость следует рассматривать как неотложную помощь, требующую немедленного исследования брюшной полости либо открытым, либо лапароскопическим путем после хорошей предоперационной реанимации [31, 32]. В этом исследовании мы представили три случая с различными механизмами кишечной непроходимости. Первый случай был у ребенка мужского пола с заворотом петли подвздошной кишки поверх фиброзного тяжа, простирающегося от MD до пупка. Во втором случае был младенец мужского пола с ущемленной паховой грыжей, ущемленной МД с ишемией. Третий случай был у ребенка мужского пола с гордиевым узлом из-за защемления проксимальной петли подвздошной кишки в другую петлю, образованную прилипанием кончика гигантского МД к слепой кишке. Исследование проводилось у всех пациентов с ограниченной резекцией БД или резекцией тонкой кишки.

Выводы

В настоящем исследовании рассматриваются различные проявления БМ. Дооперационная диагностика осложнений МД затруднена и требует высокой степени настороженности. В большинстве случаев это интраоперационная неожиданность, несмотря на наличие недавних расширенных исследований изображений. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения симптоматической МД либо путем клиновидной резекции дивертикула малого основания, либо путем резекционного анастомоза кишки в широком основании и воспаленном дивертикуле.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, использованные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Сокращения

MD:

Дивертикул Меккеля

Ссылки

1. «>

   Mackey WC, Dineen P. Пятидесятилетний опыт работы с дивертикулом Меккеля. Хирургический гинекологический акушер. 1983;156(1):56–64.

   КАС
   пабмед

   Google Scholar

2. Акбулут С., Ягмур Ю. Гигантский дивертикул Меккеля: исключительная причина кишечной непроходимости. Мир J Gastrointest Surg. 2014;6(3):47–50.

   Артикул

   Google Scholar

3. St-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard H. Дивертикул Меккеля у детей: 20-летний обзор. J Pediatr Surg. 1991;26(11):1289–92.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

4. Дампер Дж., Маккензи С., Митчелл П., Сазерленд Ф., Куан М.Л., Мью Д. Осложнения дивертикулов Меккеля у взрослых. Может J Surg. 2006;49(5):353–7.

   ПабМед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

5. «>

   Huang CC, Lai MW, Hwang FM, Yeh YC, Chen SY, Kong MS и др. Разнообразные проявления дивертикула Меккеля у детей: обзор 100 случаев. Педиатр Неонатол. 2014;55(5):369–75.

   Артикул

   Google Scholar

6. Раттан К.Н., Сингх Дж., Далал П., Раттан А. Дивертикул Меккеля у детей: наш 12-летний опыт. Afr J Paediatr Surg. 2016;13(4):170–4.

   Артикул

   Google Scholar

7. Сагар Дж., Кумар В., Шах Д.К. Дивертикул Меккеля: систематический обзор. JR Soc Med. 2006;99(10):501–5.

   Артикул

   Google Scholar

8. Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, Fingerhut AL. Дивертикул Меккеля. J Am Coll Surg. 2001;192(5):658–62.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

9. Мур К.Л., Персо ТВН. Клинически ориентированная эмбриология. В: WB, редактор. Развивающийся человек. Филадельфия: компания Saunders; 1993. с. 255–6.

   Google Scholar

10. Солтеро М.Дж., Билл А.Х. Естественная история дивертикула Меккеля и его связь со случайным удалением. Исследование 202 случаев дивертикула Меккеля, обнаруженных в округе Кинг, штат Вашингтон, за пятнадцатилетний период. Am J Surg. 1976;132(2):168–73.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

11. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Визуализирующие проявления дивертикула Меккеля. AJR Am J Рентгенол. 2007;189(1):81–88.

    Артикул

    Google Scholar

12. Мегид М., Канти Т., Эраклис А.Дж. Осложнения дивертикула Меккеля у детей раннего возраста. Хирургический гинекологический акушер. 1974;139(4):541–4.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

13. «>

    Gandy J, Byrne P, Lees G. Неонатальное дивертикулярное воспаление Меккеля с перфорацией. J Pediatr Surg. 1997;32(5):750–1.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

14. Кумар П., Оджха П., Сингх, Великобритания. Спонтанная перфорация дивертикула Меккеля у новорожденного. Индийский педиатр. 1998;35(9):906–8.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

15. Оячи Н., Такано К., Хасуда Н., Араи Х., Кошизука К., Мацумото М. Перфорация дивертикула Меккеля, проявляющаяся асептическим перитонитом у новорожденного: отчет о случае. Серж сегодня. 2007;37(10):881–3.

    Артикул

    Google Scholar

16. Yeh JT, Lai HS, Duh YC. Перфорация дивертикула Меккеля у новорожденного. J Formos Med Assoc. 1996;95(8):644–5.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

17. «>

    Ford EG, Woolley MM. Трахеопищеводный свищ, связанный с перфорацией дивертикула Меккеля. J Pediatr Surg. 1992;27(9):1223–4.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

18. Захраа Дж., Абу-Эктейш Ф., Аль-Бассам А.Р., Носир А.А. Перфоративный дивертикул Меккеля у новорожденного, имитирующий некротизирующий энтероколит. Педиатр Неотложная помощь. 2003;19(6):418–9.

    Артикул

    Google Scholar

19. Чан Ю.Т., Линь Ю.Й., Хуан Ю.С. Спонтанная перфорация дивертикула Меккеля без перитонита у новорожденного: клинический случай. Серж сегодня. 2006;36(12):1114–7.

    Артикул

    Google Scholar

20. Белл М.Дж. Перфорация желудочно-кишечного тракта и перитонит у новорожденного. Хирургический гинекологический акушер. 1985; 160(1):20–6.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

21. «>

    Леви AD, Хоббс CM. Из архива AFIP. Дивертикул Меккеля: рентгенологические признаки с патологической корреляцией. Рентгенография. 2004;24(2):565–87.

    Артикул

    Google Scholar

22. Шарма Р.К., Джейн В.К. Экстренная операция по поводу дивертикула Меккеля. World J Emerg Surg. 2008;3:27.

    Артикул

    Google Scholar

23. Эверс БМ. Тонкий кишечник. В: Townsend CM, редактор. Сэбистон Учебник хирургии. 17-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2004. с. 1366–8.

24. Чирдан Л.Б., Юсуфу Л.М., Амех Э.А., Шеху С.М. Дивертикулит Меккеля, вызванный Taenia saginata : клинический случай. East Afr Med J. 2001;78(2):107–8.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

25. Беннет Г.Л., Бирнбаум Б.А., Бальтазар Э.Дж. КТ дивертикулита Меккеля у 11 больных. AJR Am J Рентгенол. 2004;182(3):625–9.

    Артикул

    Google Scholar

26. Зани А., Итон С., Рис С.М., Пьеро А. Случайно обнаруженный дивертикул Меккеля: резецировать или не резецировать? Энн Сург. 2008;247(2):276–81.

    Артикул

    Google Scholar

27. Мендельсон К.Г., Бейли Б.М., Балинт Т.Д., Пофаль В.Е. Дивертикул Меккеля: обзор и хирургическое лечение. Карр Сур. 2001;58(5):455–7.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

28. Томикава М., Таомото Дж., Саку М., Такешита М., Ёсида К., Сугимати К. Петлевидное образование дивертикула Меккеля: случай с обструкцией подвздошной кишки. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2003;9(2):134–6.

    ПабМед

    Google Scholar

29. Си ЭД, Шан ЮС, Цай ХМ, Лин Ч. Дивертикул Меккеля, связанный с заворотом подвздошной кишки у новорожденного. Pediatr Surg Int. 2002;18(5-6):529–31.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

30. Нейдлингер Н.А., Мадан А.К., Райт М.Дж. Дивертикул Меккеля, вызывающий заворот слепой кишки. Am Surg. 2001;67(1):41–3.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

31. Смарт Н., Иммануэль А., Мерсер-Джонс М. Лапароскопическая пластика грыжи Литтре с помощью имплантата из свиного дермального коллагена (Permacol). Грыжа. 2007;11(4):373–6.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

32. Vasquez JCLS, Coimbra R, Hoyt DB. Непроходимость тонкой кишки, вызванная энтеролитом дивертикула Меккеля. Интернет J Surg. 2002; 3:2.

    Google Scholar

Ссылки на скачивание

Благодарности

Неприменимо.

Финансирование

Это исследование не финансировалось из каких-либо источников.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение общей хирургии, медицинский факультет, Университет Танта, Танта, Египет

   Хишам А. Альметахер и Мохаммед Авад Мансур

Авторы

1. Хишам А. Альметахер

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

2. Mohammed Awad Mansour

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Contributions

Все авторы прочитали и приняли участие в разработке проекта и анализе данных и одобрили окончательный вариант рукописи.

Информация об авторах

Неприменимо.

Автор, ответственный за переписку

Хишам А. Альметахер.

Декларация этики

Одобрение этики и согласие на участие

Это ретроспективное исследование. Этическое одобрение исследования не применимо; однако разрешение на сбор и анализ данных для целей исследования было получено от научного комитета кафедры общей хирургии медицинского факультета Университета Танта, Египет.

Согласие на публикацию

Информированное согласие было подписано всеми родителями на операцию и использование данных в научных целях только во время управления в Университете Танта. Все личные данные пациентов, такие как имя, адрес и номер телефона или даже фотографии, не будут отображаться в исследовании. Согласия находятся в медицинских картах пациентов.

Конкурирующие интересы

Все авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей, о которых следует сообщать. Контент не публиковался где-либо еще, а статья нигде не подавалась.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Перепечатки и разрешения

Об этой статье

Острая боль в животе у ребенка EMRA

Мы представляем случай 2-летнего мальчика, который был обследован в педиатрическом отделении неотложной помощи по поводу острой сильной боли в животе.



УЗИ в стационаре продемонстрировало большое интраабдоминальное кистозное образование на уровне пупка, которое интраоперационно было определено как заполненный жидкостью дивертикул Меккеля с сопутствующей частичной тонкокишечной непроходимостью.

Случай
Двухлетний мальчик поступил в педиатрическое отделение неотложной помощи (НПС) по поводу сильной боли в животе, которая началась за час до поступления. Начало острое, больной начал жаловаться на боли во время еды с локализацией в правой половине живота. Обзор систем был положительным в отношении учащенного мочеиспускания в день обращения и отсутствия дефекации в течение 3 дней. Семья сообщила, что в остальном он чувствовал себя хорошо. Сопутствующей лихорадки, кашля, гиперемии, полидипсии, рвоты, диареи, дизурии, гематурии или сыпи не было. Семья отрицала какие-либо предшествующие падения или другие травмы. Контактов с больными не было, и пациент был полностью иммунизирован.

Показатели жизнедеятельности при поступлении в приемное отделение: температура 36,4°С, ЧСС 100/мин, ЧД 32/мин, АД 123/73 мм рт. ст. Больной был в сознании и лежал на каталке. При осмотре брюшной полости была выявлена ​​генерализованная умеренная болезненность. Сильная болезненность была локализована в околопупочной области живота и правом нижнем квадранте живота с сопутствующим непроизвольным охранным движением. Звуки кишечника были нормальными, не было вздутия живота или пальпируемой гепатоспленомегалии. Мочеполовое исследование было ничем не примечательным, без признаков паховой грыжи, увеличения яичка или болезненности.

Первоначальный дифференциальный диагноз включал инвагинацию кишечника, кишечную непроходимость, запор и аппендицит. Было проведено рентгенологическое исследование брюшной полости, которое показало слегка выступающую петлю тонкой кишки в правой средней части живота и отсутствие признаков свободного воздуха или аномального газообразования в кишечнике (рис. 1).

Рентгенологическое УЗИ выявило сложную кистозную структуру с уровнями жидкости и внутренним мусором около пупка диаметром 4,6 см. УЗИ по месту оказания медицинской помощи было проведено врачом-педиатром третьего года обучения, чтобы продемонстрировать результаты семье и оптимизировать понимание. В медиальной части живота визуализировалось большое округлое бессосудистое образование, простирающееся книзу от уровня пупка. Содержимое образования было резко анэхогенным, предполагающим наличие жидкости, с гиперэхогенными элементами на внутренних стенках, имелось акустическое усиление сзади (рис. 2, 3, 4). Печень, селезенка, почки и мочевой пузырь визуализировались и были в норме.

Рисунки 2, 3, 4. Масса брюшной полости

Лабораторная оценка включала общий анализ крови, С-реактивный белок и комплексную метаболическую панель, которые были ничем не примечательны. Экспресс-тест на COVID-19, грипп и респираторно-синцитиальный вирус дал отрицательный результат.

Пациент был госпитализирован в отделение детской хирургии и перенес хирургическую резекцию новообразования. Во время операции было обнаружено, что образование представляет собой заполненный жидкостью дивертикул Меккеля с ножкой в ​​брыжейке терминального отдела подвздошной кишки. Имелась частичная тонкокишечная непроходимость проксимальнее дивертикула, вторичная по отношению к спайкам серозной оболочки с тонкой кишкой. Пораженная кишка резецирована проксимально дистально до дивертикула Меккеля, наложен анастомоз конец в конец.

Внутривенно вводили цефтриаксон и метронидазол в качестве хирургической профилактики в течение 2 дней. Пациент был выписан на 4-й день после операции, когда его боли значительно уменьшились, он мог самостоятельно передвигаться и переносить пероральную диету.

Данные УЗИ
УЗИ в месте оказания медицинской помощи выявило большое круглое образование в подпупочной области живота. В поперечной и сагиттальной проекциях визуализировалось эллиптическое образование размерами 3,6 х 4,7 х 4,2 см. Стены конструкции были тонкими и многослойными на вид. Внутренние стенки структуры были гиперэхогенными с гиперэхогенными проекциями внутрь, а окружающая стенка была гипоэхогенной. Внутреннее содержимое было резко анэхогенным, что наводило на мысль о жидкости, а общая структура демонстрировала заднее акустическое усиление (рис. 2, 3). С помощью цветного допплера визуализировался сосудистый кровоток в окружающих тканях, а внутри образования сосудистый кровоток отсутствовал (рис. 4).

Ультразвуковая техника
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у детей проводится с использованием низкочастотных криволинейных датчиков и датчиков с фазированной решеткой. ^1,2   Линейный датчик работает на более высоких частотах и ​​предпочтительнее при оценке поверхностных структур из-за улучшенного разрешения. ^1,3,4 Криволинейный датчик предпочтительнее у пациентов с крупным габитусом и для структур на большей глубине из-за большей площади контакта датчика и оптимального проникновения в ткани. ^1–3   При обследовании брюшной полости на наличие патологии осмотр следует начинать с места наибольшей боли или чувствительности. ^4,5 Для осмотра целевой области наносится гель на водной основе и используется минимальное давление, необходимое для визуализации, чтобы обеспечить максимальный комфорт для пациента. ^1,3,4

Ступенчатая компрессия является рекомендуемым методом для оценки состояния кишечника и нижней части живота на наличие патологии. Этот метод вытесняет кишечный газ и улучшает визуализацию оцениваемых внутрибрюшных структур. ^1,3–5 При визуализации аномалии датчик следует повернуть на 90 градусов для оценки области в 2 плоскостях. ^2,4,6 Любые структуры, заполненные жидкостью, могут демонстрировать заднее акустическое усиление. ^2,3

Ультразвук может быть оптимально использован для выявления дивертикула Меккеля в виде слепого выпячивания кишки, выступающего из тонкой кишки. ^7,8 Внешний вид дивертикула Меккеля зависит от того, воспалена ли структура. В обоих случаях дивертикул может содержать видимую жидкость и газ. ^7,9 Часто ценится кишечная подпись, которая относится к многослойному внешнему виду кишечника. ^5,7,9,10 С помощью УЗИ можно визуализировать слои кишечника, окружающие заполненное жидкостью содержимое: гиперэхогенный внутренний слой, часто неравномерный, представляющий собой слизистую и подслизистую оболочки, гипоэхогенный промежуточный мышечный слой и гиперэхогенный наружный слой. серозный слой. ^8,10 Во время обследования следует использовать цветную допплерографию, так как при воспалении дивертикула его стенки кажутся утолщенными и гиперемированными по сравнению со стенками нормальной кишки. ^5,7,9,10


Обсуждение
Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом и представляет собой врожденный остаток омфаломезентериального протока, который присутствует у 2% населения в целом. Структура присутствует в подвздошной кишке, на 40-100 см проксимальнее илеоцекального клапана. Его диаметр обычно составляет примерно 2 см; однако были описаны случаи с диаметром до 10 см. ^8,11 Большинство этих дивертикулов бессимптомны, от 4,2 до 9% пациентов с дивертикулом Меккеля, у которых в течение жизни развились симптомы. ¹² У 46,7% детей с тонкокишечной непроходимостью, как и у нашего пациента, включая случаи, вторичные по отношению к завороту кишечника или инвагинации, по сравнению с 25,3% детей с безболезненным ректальным кровотечением и 19,5% с дивертикулитом. ^7,8,11,12 Осложнения дивертикула Меккеля могут возникнуть в любом возрасте; однако они чаще встречаются у детей, средний возраст которых колеблется от 4 до 5 лет. ¹²

Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи было описано как жизнеспособный метод визуализации первой линии, используемый для обнаружения дивертикула Меккеля у пациентов с симптомами. ^5,9 Проявления аппендицита и симптоматического дивертикула Меккеля могут быть схожими, в частности, в случаях обструкции и воспаления, связанных с дивертикулом, которые могут проявляться лихорадкой, тошнотой, рвотой и болью в правом нижнем квадранте. ^5,6,9 Как и при аппендиците, фокальная боль при симптоматическом дивертикуле Меккеля также может быть описана как околопупочная. ^5,13

Сонографические сходства аппендикса и дивертикула Меккеля могут еще больше затруднить дифференциацию, в том числе признаки кишечника, создаваемые несколькими слоями кишечника, а также несжимаемость, утолщенные гиперемированные стенки и отсутствие перистальтики, оцененные в как аппендицит, так и воспаленные дивертикулы Меккеля. ^5,6,8,9  Однако визуализация нормального сжимаемого аппендикса с помощью УЗИ в месте оказания медицинской помощи помогает сузить дифференциал при подозрении на аномалии тонкой кишки, такие как дивертикул Меккеля. ⁵ Кроме того, дивертикул Меккеля обычно больше несжимаемой структуры, наблюдаемой при аппендиците, и расположен в другом месте. Дивертикул Меккеля имеет примерно 2 см в диаметре и 5 см в длину и расположен на большем расстоянии от слепой кишки, чем от червеобразного отростка. Для сравнения, аппендикс прикрепляется непосредственно к слепой кишке, а определяющий диаметр аппендицита превышает 0,6 см. ^5,8,13 Как и в нашем случае, дивертикул Меккеля иногда может визуализироваться в области пупка, а может быть виден в нижней части живота или правом подреберье. ^5,6,9,10

Заключение
Ультразвуковое исследование в месте оказания помощи может быть использовано для выявления дивертикула Меккеля как основной этиологии болей внизу живота у детей. В нашем случае семейное обучение у постели больного и демонстрация результатов были прямым преимуществом ультразвукового исследования по месту оказания медицинской помощи. Ускоренное лечение является сопутствующим потенциальным преимуществом УЗИ в месте оказания медицинской помощи для оценки боли в животе опытными специалистами.

---

Каталожные номера

1. Ма О.Дж., Матеер Дж.Р., Рирдон РФ, Бярс Д.В., Кнапп Б.Дж., Лауденбах А.П. Экстренное ультразвуковое исследование Ма и Матеера . 4-е изд. Макгроу-Хилл; 2020.
2. Доусон М., Маллин М. Введение в прикроватное УЗИ: Том 1 . Решения для экстренной ультразвуковой диагностики; 2013.
3. Маллин М., Доусон М. Введение в прикроватное УЗИ: Том 2 . Решения для экстренной ультразвуковой диагностики; 2013.
4. Кац Лавин Э., Сол Т., Фрасур С.Е., Льюис Р.Е. Ультразвуковое исследование у пациента с перфоративным аппендицитом. Неотложная помощь педиатру . 2014;30(9):665-667. doi:10.1097/PEC.0000000000000219
5. Корнблит А.Э., Донигер С.Дж. Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи при аппендиците раскрывает два альтернативных диагноза. Детская неотложная помощь . 2016;32(4):262-265. doi:10.1097/PEC.0000000000000623
6. Choi J, Dorinzi N, Pagenhardt J, Steratore A, Sharon M, Minardi J. Сонографическое обнаружение перекрученного дивертикула Меккеля, ошибочно истолкованного как острый аппендицит. Clin Pract Cases Emerg Med . 2019;3(3):278-281. doi:10.5811/cpcem.2019.5.42976
7. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Визуализирующие проявления дивертикула Меккеля. Am J Рентгенол . 2007;189(1):81-88. дои: 10.2214/AJR.06.1257
8. Francavilla ML, Anupindi SA, Kaplan SL, Biko DM. Ультразвуковая оценка кишечника: воспалительные заболевания кишечника и состояния за его пределами. Педиатр Радиол . 2017;47(9):1082-1090. doi: 10.1007/s00247-017-3877-y
9. Фридман Н., Готи М., Ли М.С. Молодой мужчина с болью в животе. Энн Эмерг Мед . 2019;73(1):e7-e8. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.07.015
10. Baldisserotto M. Результаты цветной допплерографии воспаленного и перфорированного дивертикула Меккеля. J УЗИ Мед . 2004;23(6):843-848. doi:10.7863/июнь 2004.23.6.843
11. Срисаджакул С., Прапайсилп П., Бангчокди С. Многогранный дивертикул Меккеля и его осложнения. Jpn J Radiol . 2016;34(5):313-320. doi: 10.1007/s11604-016-0530-x
12. Hansen CC, Søreide K.