симптомы, причины и лечение остеомиелита челюстных костей

Сильнейшая пульсирующая боль в зубе, сложность в пережевывании пищи, лихорадка, общее плохое самочувствие, отек тканей десны и слизистой рта, спазмы жевательных мышц – все это признаки серьезного заболевания, которое называется остеомиелитом челюсти.  Сложная и опасная болезнь без адекватного лечения приводит к негативным последствиям, вплоть до летального исхода в отдельных случаях.

Что такое остеомиелит челюсти?

Остеомиелит – это патологический процесс, который часто встречается в  стоматологии. Суть заболевания в гнойно-некротических процессах, затрагивающих кости челюсти.

Причиной развития болезни является микрофлора. Стрептококки, стафилококки, присутствующие во рту каждого человека, запускают воспалительные процессы. Инфекция быстро распространяется и поражает ткани челюстно-лицевой системы.

Чтобы микроорганизмы проникли в костную ткань, необходимы определенные условия. К ним можно отнести:

·         запущенный кариес, разрушивший коронку и добравшийся до пульпы;

·         механическое повреждение зуба – надлом, трещину;

·         некачественную пломбу или ее дефект;

·         лучевую терапию.

Важно: Не каждый из описанных случаев приводит к развитию такого серьезного заболевания, как челюстной остеомиелит. Однако риск очень велик.

Есть еще одна причина, которая может привести к болезни. Это хронический очаг инфекции в близлежащих органах – в ушах, в горле, в носу.  Бактерии по кровеносным сосудам проникают к костям челюсти и начинают активное размножение. Если у человека ослабленный иммунитет, сахарный диабет, нарушения свертываемости крови, риск развития остеомиелита гораздо выше. Ведь раны при таких заболеваниях заживают сложнее, и патогенная микрофлора прекрасно себя чувствует. 

Статистика: Наиболее часто патология развивается на нижней челюсти. Это объясняется тем, что зубные элементы в нижнем ряду наиболее подвержены механическим травмам и кариозным процессам.   

Есть некоторые факторы, которые повышают риск развития заболевания. Это:

·         наличие вредных привычек;

·         тонкая зубная эмаль;

·         употребление алкоголя;

·         некачественное питание;

·         химиотерапия.

Важно: Если лечение начато не вовремя, а также в случае симптоматического лечения или бесконтрольного приема антибиотиков может развиться хронический остеомиелит челюсти. В этом случае терапия затянется, часто возникают осложнения.

Классификация остеомиелита челюсти

По способу заражения остеомиелит челюстных костей классифицируют таким образом:

·         Гематогенный тип вызывает инфекция, которая проникает в кости челюсти по кровотоку из близлежащих инфицированных органов. При этом типе патология развивается на фоне иной болезни – гнойного воспаления наружного или среднего уха, ангины, скарлатины, гайморита. Инфекция сначала распространяется на кости, а лишь потом поражает десны.

·         Одонтогенный остеомиелит кости челюсти вызывают бактерии, которые попадают через внешние пути – через инфицированную пульпу или поврежденный зубной корень.

·         Травматический тип заболевания вызывают переломы челюсти, при которых рана инфицируется.

По клинической картине и симптоматике разделяют острый остеомиелит челюсти, подострый или хронический вид. Также бывает локальная и распространенная форма болезни.

Остеомиелит челюсти: симптомы

С момента инфицирования и до того, как появятся первые выраженные симптомы заболевания, проходит много времени. Первыми проявлениями при остеомиелите становятся боли в челюсти не только во время пережевывания пищи, но и в состоянии покоя. Начинается периостит. По мере распространения инфекции:

·         боль усиливается, отдает в ухо, височную часть;

·         мягкие ткани полости рта отекают, десна становится болезненной;

·         зубы с воспаленной стороны демонстрируют подвижность;

·         пережевывать пищу и даже глотать ее становится сложно;

·         при поражении нижней челюсти часто наблюдается онемение подбородка;

·         появляется неприятный запах из ротовой полости;

·         из-за скованности челюсти наблюдается затруднение речи;

·         из-за сильного воспаления увеличиваются близлежащие лимфатические узлы;

·         опухоль мягких тканей приводит к изменению овала лица.

Если остеомиелит челюсти развивается стремительно, у пациента поднимается температура тела, развивается гнойный абсцесс. Далее образуется свищевой ход, через который гной вытекает наружу. Острая бактериальная инфекция мягких тканей требует срочного медицинского вмешательства.

Важно: Из-за схожести симптомов стоматологическую патологию иногда путают с эпидемическим паротитом.

Очень важно! Острые воспалительные процессы, сопровождаемые нагноениями, требуют незамедлительного обращения к врачу. Категорически не рекомендуется пробовать решить проблему, снять симптоматику народными методами в домашних условиях.

Иногда пациенты используют обезболивающие препараты, чтобы снять симптоматику. Как только завершается острый период, продолжительность которого около двух недель, заболевание переходит в подострую стадию. Она начинается, когда гной выходит через свищевой ход. Отек незначительно уменьшается, боль утихает. Однако зубы продолжают шататься, жевать больно. Нередко в подострой форме происходит утрата одного или нескольких зубов.   

На следующем этапе остеомиелит нижней челюсти или верхней челюстной кости принимает хроническую форму. Симптоматика этого периода вялая. Но через пару недель отмершие ткани костей отторгаются. Благоприятным считается исход, при котором отмершая ткань с гнойным экссудатом будет самостоятельно выходить через свищевой ход. Но если отток гноя не происходит, развивается обширный абсцесс.

Записаться на прием

Выберите услугуПрофилактикаСтоматологическое диагностированиеЛечение и реставрация зубовОтбеливание зубовПротезирование зубовИмплантацияХирургическая стоматологияСедацияПародонтологияОртодонтияДетская стоматологияПервый визит к врачуГигиена и профилактикаЛечение детей под седациейУстановка кап Invisaling

Выберите желаемое время9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

Диагностика остеомиелита челюсти

Если у вас возникла боль в челюсти, если зубы обрели подвижность, наблюдается отек десен, необходимо обратиться к стоматологу. После осмотра специалист может привлечь к консультации и лечению ортодонта или хирурга. Если пациент обращается в кабинет дантиста на начальной стадии, симптомы могут быть нечеткими, смазанными. Чтобы подтвердить или исключить болезнь, врач может назначить рентген.

Во время осмотра стоматолог обращает снимание на следующие проявления:

·         Состояние десен.

·         Подвижность зубов.

·         Болезненность при простукивании.

Обнаружив у пациента признаки остеомиелита челюсти, врач может назначить лабораторные исследования образцов крови. Ведь гнойный инфекционный процесс в организме может затрагивать работу ряда систем и органов. Обязательно проводится бактериологический посев экссудата, чтобы определить тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.  

Важно: Если есть возможность сделать компьютерную томографию челюсти, это будет очень кстати. Этот метод диагностики поможет выявить очаги мертвой ткани, оценить масштабы воспалительного процесса.

Осложнения остеомиелита челюсти

Своевременная постановка диагноза и вовремя начатое лечение способствует полному выздоровлению. Если эти факторы не сложились, остеомиелит верхней челюсти грозит сепсисом, гнойными воспалениями глазницы, гайморитом. При патологии нижней челюсти часто развивается воспаление головного мозга, поражение лицевой вены, абсцесс легкого. Любое из этих состояний требует незамедлительной врачебной помощи, ведь существует риск смерти пациента.

При вялом течении хронической формы часто случаются надломы скуловой кости, повреждение челюстного сустава. Часто формируется рубцовые контрактуры жевательной мускулатуры. В результате развивается ограниченность подвижность челюсти.

Как лечить остеомиелит челюсти?

Как лечение остеомиелита нижней челюсти, так и терапия костей верхней челюсти может проводиться консервативно. Врач может назначить:

·         Санацию полости рта антисептическими растворами.

·         Удаление мертвых костных тканей, десен.

·         Препараты, снимающие воспаления, и антибиотики.

·         Лечение кариеса, восстановление поврежденных пломб.

Если уже образовался свищ, проводится операция. Под наркозом удаляются все патологические ткани. Подвижные зубы подвергаются шинированию. Лечение предусматривает прием комплекса витаминов и препаратов, повышающих иммунитет.

Частые вопросы и ответы стоматологов про остеомиелит челюсти☝

Кто чаще всего болеет остеомиелитом челюсти ❓

Часто заболевание встречается у мужчин, что является последствием пагубных привычек. Но треть всех больных – это дети. У ребенка заболевание связано с кариесом. Также инфекция может попасть в десну после удаления зуба, при смене молочных зубов на постоянные зубные элементы.

Есть ли способ предупредить развитие остеомиелита ❓

Лучшим способом профилактики заболевания является регулярное посещение стоматолога. Своевременно поставленный диагноз позволит на ранних стадиях провести лечение патологий ротовой полости. Соответственно распространение инфекции будет предупреждено. Также следует бережно относиться к зубам, избегать ситуаций, которые могут привести к травме зуба, десен.

Можно ли вылечить остеомиелит таблетками ❓

Только на начальных стадиях это возможно. К сожалению, пациенты на этом этапе болезни редко обращаются к врачу, так как заболевание развивается бессимптомно. Операция нужна, чтобы ликвидировать гнойные очаги в костях, убрать отмершие ткани мягких тканей.

Если зубы здоровы, остеомиелит может развиться ❓

Такой риск существует, если инфекция проникает в костную ткань с кровотоком из других органов.

Остеомиелит челюсти у детей — Центр Семейной Стоматологии в Кожухово, Москва

У детей данное заболевание в челюсти встречается гораздо чаще. Почему? Потому что костная ткань имеет свои отличия в строении, а также отличается работа иммунной системы.

Классификация

Остеомиелит может классифицироваться согласно локализации, пути проникновения, остроты процесса.

Если говорить о течении заболевания, то различают острый либо хронический вид.

Если речь идет о том, каким путем костная ткань инфицировалась, то здесь стоит отметить три вида остеомиелита – посттравматический, гематогенный, одонтогенный.

Если учитывать локализацию гнойного процесса, то стоит выделять заболевание нижней челюсти и верхней челюсти.

Острый остеомиелит у детей

Чаще всего отмечают у детей именно такую форму заболевания. Здесь клиническая картина имеет ярко выраженные симптомы, которые свойственны общей интоксикации. Также развивается воспаление, деструкция. Это происходит не только в кости, но и в тех мягких тканях, которые находятся вокруг.

Остеомиелит у детей часто возникает в результате определенных особенностей организма (функциональных, анатомических):

• отмечается сверхчувствительность к инфекциям, высокий показатель реактивности;
• активно растет костная ткань;
• когда прорезаются либо меняются молочные зубы, перестраиваются челюстные структуры;
• гаверсовые каналы обладают большей шириной, а костные трабекулы довольно тонкие;
• обильная сеть сосудов.

Причины возникновения

• одонтогенный остеомиелит острой формы возникает из зубов, которые поразил кариес или же от того, что проникли патогенные микроорганизмы. Обычно подобная форма диагностируется на нижней челюсти. При этом возрастной период детей – 7-12 лет;
• гематогенный остеомиелит острой формы является результат инфекции, которая появилась из других очагов. К примеру, это может быть омфалит (когда пупочное кольцо воспаляется), гнойный мастит, которым страдает мать малыша. Если говорить о детях постарше, то они могут инфицироваться в результате кожных инфекций, тонзиллита, гнойного отита. Такая форма возникает в верхней челюсти и сопровождается инфицированием внутренних органов;
• травматический остеомиелит острой формы редко диагностируется. Он может быть спровоцирован инфицированием линии, где отмечают перелом челюсти. Это происходит в случае травм, также после проведения операций в этой области. Часто такое заболевание возникает, если неправильно лечить, иммобилизовать отломки костей, а также в том случае, если попали в линию перелома кариозные зубы, повредились кожные покровы, слизистые рта.

Симптомы

Острый остеомиелит появляется очень резко. Если дети маленькие, то за ними отмечают капризность и вялость. Они не хотят кушать, плохо спят, у них поднимается температура. Если ребенок постарше, тогда у него наблюдают недомогание, общую слабость, он может жаловаться на зубную боль.

Когда болезнь находится еще на ранних стадиях, то могут присутствовать такие проявления:

• боли в кости. Изначально она обладает локальным характером, а потом разлитым;
• отекает слизистая рта, отмечается гиперемия;
• на той стороне, которая поражена, мягкие ткани становятся припухлыми;
• лицо обретает асимметричность;
• жевательная мускулатура может спазмировать.

Если случилась травма, то признаки заболевания появляются спустя 3-5 дней. Ребенок чувствует себя значительно хуже, поднимается температура, а также может выделяться гной, если была повреждена слизистая.

Осложнения

У малышей обычно воспалительный процесс находится в области челюстных пазух, черепной ямке, орбиты. При этом часто развивается менингит, тромбоз синуса, гнойный синусит. Если ребенок старшего возраста, то в районе средостения и шеи появляются флегмоны.

Когда речь заходит о самых тяжелых осложнениях, то это генерализация инфекции, когда развивается у ребенка септический шок либо сепсис.

Диагностика

В ее основе находится рентгенологическое обследование. Когда заболевание только начинается, то снимки могут показать симптомы остеопороза (в той области, где идет воспалительный процесс). А через несколько дней рентгенограммы уже показывают очаги деструкции. Спустя еще 2-3 недели уже виден некроз кости, а также места, где сформировались секвестры.

Лечение

Здесь нужно осуществить определенные мероприятия, которые помогут ликвидировать очаги воспаления, восстановить те функции, которые были нарушены.

Каждый случай детского остеомиелита необходимо срочно лечить. Для этого следует вызвать врача и класть ребенка в стационар. Если вовремя выполнить хирургическое вмешательство, тогда можно говорить о положительном прогнозе и исходе.

В случае одонтогенного остеомиелита следует быстро удалить зуб, который спровоцировал воспалительный процесс. Когда речь идет о детях, то здесь удалять могут зубы, как молочные, так и постоянные зубы. После проведения экстракции зуба. лунка выступает в качестве естественного дренажа. Однако иногда вскрывают костномозговые пространства, чтобы улучшить отток гноя.

После того, как зуб удалили, вскрывают поднакостничные абсцессы либо выполняют периостотомию.

При санации не просто вскрывают, а также хорошо очищают полость деструкции, убирают оттуда некротизированные массы. Для промывания используют антибиотики и антисептики, а также делают дренаж.
Что касается консервативной терапии, то здесь применяют специальные препараты из групп иммуностимуляторов, противовоспалительных и антибактериальных.

Хронический остеомиелит у детей

Это результат патологии острой формы. Данное заболевание обладает вторичным характером. Часто оно развивается из-за того, что у ребенка ослаблен иммунитет, неправильно диагностировали болезнь и провели терапию.

Вторичный хронический

У детей отмечают быструю хронизацию воспалений. Спустя 3 недели пропадают острые явления, однако ребенок не становится здоровее.

Когда речь идет о хроническом воспалении, то здесь происходит активный процесс деструкции, а также расплавления элементов костного вещества. После чего формируются участки некроза. Кроме того, благодаря внутрикостным структурам и надкостнице, костная ткань активно восстанавливается. Особенность такого вида остеомиелита – наличие зачатков постоянных зубов. Если они вовлечены в патологию, то могут потом гибнуть, их поведение при этом будет напоминать секвестров.

Симптомы хронического остеомиелита

Когда происходит хронизация воспалительного процесса, то острые признаки уменьшаются. Спустя 10 дней после того, как заболевание началось, ребенку становится лучше (приходит в норму аппетит, сон, пропадает лихорадка и симптоматика интоксикации). Но дети еще чувствуют слабость, они быстро утомляются, у них обильно выделяется пот, а кожный покров отличается бледностью. Иногда дети говорят, что на той стороне, которая поражена, слегка болит челюсть.

Во время осмотра такого пациента, можно заметить определенные проявления воспалительного процесса:

• над тем местом, где был очаг остеомиелита, имеются инфильтраты мягкий тканей;
• ощущается боль, когда ребенку прощупывают челюсть;
• отмечаются свищи, при которых выделяется гной. Они могут быть множественными либо одиночными;
• лимфоузлы в области шеи, челюсти увеличиваются в размере и болят;
• плохо заживают лунки зуба, который был удален. Из него также может идти гной;
• сильно шатаются зубы.

Когда болезнь обостряется, симптоматика напоминает острый остеомиелит.

Диагностика хронического остеомиелита

Чтобы подтвердить диагноз, следует сделать рентген. Он позволит увидеть очаги деструкции, те зачатки зубов, которые погибли, секвестры. Если поражение имеет обширный характер, тогда могут даже выявить переломы челюсти.

Лечение хронического остеомиелита

Когда речь идет о вторичном остеомиелите хронической формы, то здесь применяют консервативную методику лечения:

• терапия антибиотиками. Какие именно препараты подойдут? Все это определяется после того, как пациенту проведут посев гноя, выделяющийся из свищей. Таким образом, будет определен вид микроорганизма, спровоцировавший патологию и его чувствительность к разным препаратам;
• десенсибилизирующая терапия. Сюда входят антигистаминные средства, которые уберут аллергическую реакцию, а также увеличат сопротивляемость организма;
• терапия, с помощью которой можно стимулировать иммунную систему и укрепить организм в целом;
• физиотерапия. Для этого проводят УВЧ-терапию, облучение лазером.

Чтобы проводить остеотомию, секвестрэктомию, нужно иметь для этого показания:

• секвестры, обладающими большими размерами, которые не подвергаются самопроизвольному лизису длительное время;
• имеются зачатки постоянных зубов, которые погибли. Они поддерживают воспаление;
• возник риск появления амилоидоза внутренних органов.

Если заболевание обостряется, то лечение будет идентичным, что и в случае острого остеомиелита. Но главный метод – это оперативное вмешательство, во время которого вскрываются очаги с гноем, проводится дренаж.

Первично-хронический

Встретить подобную форму можно редко. Обычно к такому заболеванию приводят слабоактивные микроорганизмы. Они проникают из зубов, пораженных кариесом. Именно они поддерживают воспаление длительное время.

Такая форма остеомиелита отличается продуктивным характером, поскольку слабо выражаются процессы деструкции, отмечающиеся в костной ткани. Однако во время этого активно образовывается новая кость.

Если изучать клиническую картину первично-хронического остеомиелита, то здесь опускается острый период. Состояние ребенка в общем остается прежним, появляется лишь утомляемость, бледность кожи, слабость. Что касается местных признаков, то немного болит область причинного зуба, увеличиваются челюстные кости, их толщина, а также в лимфоузлах появляется симптоматика лимфаденита. На кожных покровах, слизистых нет свищей.

На ранней стадии продуктивная форма болезни отлично лечится консервативными методами. Если правильно подобрать средства, то можно добиться положительных результатов довольно быстро и без последствий. Если случай запущенный, тогда понадобится хирургическое вмешательство. С его помощью удаляют костную ткань, которой слишком много, а также погибшие зачатки зубов. После этого они моделируют правильный контур челюсти.

Последствия и реабилитация

Остеомиелит может иметь довольно серьезные последствия в детском возрасте:

• дефекты, связанные с костной тканью;
• переломы челюсти, из-за которых формируются неправильные суставы;
• деформируется челюсть;
• отсутствие постоянных зубов, адентия;
• артрозы, анкилозы, артриты, которые имеют отношение к суставам висков, нижней челюсти;
• челюсть растет гораздо медленнее, отмечается микрогения;
• мягкие ткани деформируются и имеют вид рубцов.

Из-за вышеперечисленных осложнений могут возникать дефекты косметического типа, однако никакого влияния на жевательный аппарат, его работу не имеют.

Чтобы по максимуму восстановить анатомию области лица и челюсти, обеспечить ее нормальное функционирование, нужно предпринимать определенные реабилитационные мероприятия:

• иногда используют пластическую хирургию. Но такое выполняют только после того, как перестанет расти лицевая кость;
• если развивается адентия, то можно делать временное протезирование зубов. А как только скелет окончательно сформируется, тогда разрешается проводить постоянное протезирование;
• чтобы улучшить височно-нижнечелюстной сустав и его работу, стоит применить физиотерапевтические процедуры.

Все дети, которые перенесли остеомиелит, затронувший область челюсти, ставятся на учет в диспансере. Они обязаны посещать стоматолога как минимум 2 раза в год.

Остеомиелит челюсти у пациентов с COVID-19: редкое заболевание с высоким риском тяжелых осложнений

Введение

Остеомиелит — это инфекция кости, возникающая из костного мозга и редко поражающая здоровых людей (1). Это может быть вызвано гематогенным (в основном у детей) или смежным распространением инфекции (после травмы, операции по замене сустава или одонтогенной инфекции) или быть связано с сосудистой недостаточностью (например, у пациентов с плохо регулируемым диабетом) (2) . Кости челюсти предрасположены к инфекциям из-за первичной контаминации среды полости рта, пародонтальных карманов, в которых обитает множество анаэробных бактерий, тонкой слизистой оболочки, прилипшей к надкостнице, а также наличия зубов и пневматизации верхней челюсти. Инсульт, такой как инфекция или травма, вызывает повышение интрамедуллярного давления, что приводит к снижению кровотока и иммунного ответа, что еще больше способствует распространению инфекции (2). Нижнечелюстной остеомиелит обычно является одонтогенным, но также может быть вызван травмой, некоторыми лекарствами (такими как бисфосфонаты) и лучевой терапией шеи. Верхнечелюстной остеомиелит также может быть результатом гайморита (1, 3).

Вирус тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS CoV-2) быстро распространился по миру и стал пандемией всего через несколько месяцев после его первого выделения и идентификации (4). Это респираторный вирус, который может вызывать все клинические сценарии, начиная от пациента, который является бессимптомным носителем, и заканчивая тяжелым респираторным дистресс-синдромом, который может привести к летальному исходу у пациента с ослабленным иммунитетом (4, 5). Гипервоспаление, вызванное инфекцией SARS CoV-2, может влиять и усугублять ранее существовавшие состояния (6), но сомнительно, влияет ли бессимптомное заболевание на здоровых (7). Поскольку миллионы людей заражаются этим новым вирусом, последствия инфекции как для здоровых, так и для больных пациентов еще предстоит выяснить.

В этой статье мы представляем три случая остеомиелита челюсти, осложненного инфекцией SARS CoV-2, в том числе только два зарегистрированных случая одонтогенного остеомиелита челюсти, связанного с COVID. Случаи перечислены от наименее (1) до наиболее тяжелых (3). Обсуждаются возможные последствия сопутствующего SARS CoV-2 для инфицирования костей.

Случаи

Случай 1

28-летняя здоровая женщина обратилась в службу неотложной челюстно-лицевой помощи по поводу отека в левой поднижнечелюстной области, который начался через неделю после удаления зуба 38. Анализ на SARS CoV-2 отрицательный. вируса при поступлении и лечился внеротовым разрезом и дренированием под общей анестезией и курсом внутривенных антибиотиков (клиндамицин и гентамицин). Интраоперационный мазок показал, что инфекция, вызванная Prevotella denticola , комменсальная бактерия полости рта. Реабилитация прошла гладко, пациентка выписана на 4-е сутки после операции.

Через три недели пациент обратился в отделение неотложной челюстно-лицевой помощи с отеком в прооперированной области. Опять же, у нее был отрицательный результат на вирус SARS CoV-2. Компьютерная томография показала пластинчатое околонижнечелюстное гнойное скопление, флегмону мягких тканей и остеомиелит, окружающий альвеолу удаленного зуба (Рисунок 1). Ей сделали еще один внеротовой разрез, дренаж и вторую партию внутривенных антибиотиков. На второй день после операции у нее положительный результат на COVID-19.и была переведена в хирургическое отделение COVID, где ее выздоровление прошло без осложнений. Ее выписали на пятый день после операции, и у нее не было никаких симптомов, связанных с SARS CoV-2.

Рисунок 1 . Предоперационная аксиальная КТ шеи на уровне С2, показывающая остеомиелит в области 38 ветви нижней челюсти. На пораженной стороне наблюдается потеря кортикального края (стрелка) и отек мягких тканей.

Последующее наблюдение включало сканирование Panorex и сцинтиграфию, которые показали ремоделирование угловой области нижней челюсти и регресс воспаления.

Случай 2

Пациентом был 29-летний мужчина, ранее не болевший. У него была 10-дневная история диффузной зубной боли, околочелюстной и околоушной опухоли, прежде чем он обратился в службу неотложной челюстно-лицевой помощи. Его дыхательные пути были скомпрометированы тризмом и отеком мягких тканей шеи. При поступлении в больницу он дал положительный результат на вирус SARS CoV-2.

КТ показала массивный околочелюстной, парафарингеальный, околоушный, височный и подвисочный абсцесс, вызванный воспалением 48 зуба. Ему была проведена экстренная трахеотомия, внеротовой разрез и дренирование с последующим курсом парентерального введения антибиотиков (пенициллин В, метронидазол, и гентамицин). Пациенту потребовалась дополнительная оксигенация, и он провел один день в респираторном отделении COVID. Выписан на 10-е сутки после операции на домашний карантин. Микробиологические мазки гнойного сбора, взятые во время операции, были стерильны.

Через неделю пациент обратился в ЧС СМП с очередным приступом отека в околоушно-жевательной области. КТ подтвердила рецидив абсцесса в ранее инфицированных областях. Его лечили повторным разрезом, дренированием и внутривенным введением антибиотиков (клиндамицин и гентамицин). Послеоперационная сцинтиграфия показала воспаление ветви нижней челюсти, а КТ подтвердила образование секвестра в ветви (рис. 2). Выполнена секвестрэктомия и санация пораженной кости с последующей реконструкцией и остеосинтезом реконструктивной титановой пластиной.

Рисунок 2 . Аксиальная КТ шеи на уровне С1 после рецидива инфекции. ( A ) Трехмерная реконструкция, показывающая секвестр кости с гофрированным дренажем, правильно размещенным над остеомиелитической областью. ( B ) Поперечное сечение остеомиелитической ветви нижней челюсти — кость тонкая с утратой как мозгового вещества, так и коры. Была установлена ​​реконструктивная пластина, чтобы нижняя челюсть могла выдерживать жевательные нагрузки.

При контрольных сцинтиграфиях отмечен регресс воспалительных процессов нижней челюсти, пациентка направлена ​​в стоматологическую службу для дальнейшего лечения.

Случай 3

Пациент — 71-летний мужчина с множественной миеломой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью в анамнезе, перенесший двустороннюю пневмонию, вызванную SARS CoV-2. Он был выписан из отделения COVID за 2 недели до поступления в челюстно-лицевую службу неотложной помощи с покраснением и отеком вокруг левого глаза. У него была потеря зрения в пораженном глазу, левосторонний парез лица, корки в левой носовой полости и мацерация левой части твердого неба. Его лабораторные результаты при поступлении следующие: количество лейкоцитов (WBC) 33,9.×10 ⁹ /л, СРБ 216,7 мг/л и повышенные показатели функциональных проб печени и почек. Уровень глюкозы у пациента был повышен до 18,1 ммоль/л, а уровень HbA1c составлял 9,9%, хотя пациент сообщил о лучшем контроле уровня глюкозы до этой инфекции. Его первоначальная компьютерная томография показала абсцесс в левой верхнечелюстной пазухе и решетчатой ​​решетке. Его лечили разрезом и дренированием орбитального и параназального абсцессов — оба разреза дали обильное количество гноя — и назначили курс внутривенного введения цефтриаксона и клиндамицина. Интраоперационные мазки показали Enterococcus faecium , Enterococcus fecalis VRE и Candida lusitanie инфекции. После подтверждения грибковой инфекции к его лекарствам добавили флуконазол.

После первоначального разреза и дренирования лабораторные показатели пациента оставались повышенными (лейкоциты 30,5 × 10 ⁹ /л, СРБ 167,9 мг/л), а его общее состояние ухудшилось. Повторные КТ и МРТ (Рисунок 3) показали прогрессирование воспаления, которое лечили хирургическим путем с удалением некротических тканей, ирригацией и йодоформной марлевой повязкой. Всего выполнено шесть операций под общей анестезией: экзентерация орбиты, частичная этмоидэктомия, санация твердого и мягкого неба, сошника, секвестрэктомия верхней челюсти. Гистопатологический анализ иссеченной ткани показал воспаление, некроз и обильное образование гиф.

Рисунок 3 . Коронарная МРТ орбит и придаточных пазух, сделанная на четвертые сутки после госпитализации: флегмона левой орбиты с гиперинтенсивным сигналом в пресептальной и постсептальной областях. Воспалительное утолщение слизистой оболочки левой лобной пазухи, решетчатых ячеек и верхнечелюстной пазухи.

Выписан после 29 дней пребывания в стационаре с акриловой обтурационной пластиной, которая служила для закрытия дефекта твердого неба. Часть некротизированной верхней челюсти оставалась видимой через кожный свищ.

Повторно госпитализирован через 2,5 месяца на реконструкцию. Его основными жалобами были ороназальное недержание мочи при питье или приеме мягкой пищи и неприятный запах. Из-за множества сопутствующих заболеваний мы решили не реконструировать костную часть верхней челюсти. Вместо этого он получил микрососудистый переднебоковой плотный лоскут, который служил для выравнивания глазничного, носового и небного дефекта и отделения носовой полости от рта (рис. 4). Цель состояла в том, чтобы добиться лучшего качества жизни и ороназального воздержания. Он был выписан на девятый день после операции, и его выздоровление не было осложнено инфекцией или расхождением швов.

Рисунок 4 . Реконструкция дефекта. ( A ) Предоперационное планирование с модифицированным разрезом Вебера-Фергюсона. ( B ) Обнаженная некротизированная кость. ( C ) 9-месячное наблюдение. Глазничный и лицевой дефект закрывается, а верхнечелюстное мертвое пространство облитерируется большей частью ALT-лоскута. Носовая пирамида наклонена в оперированную сторону, так как опора из кости и хряща удалена. ( D ) Лоскут ALT, выстилающий небный дефект.

При последующем наблюдении через 6 месяцев жалоб в донорском и принимающем регионе не предъявлял.

Обсуждение

Остеомиелит челюсти становится относительно редкой болезнью из-за лучшей гигиены полости рта, ухода за зубами и широкого применения антибиотиков. Тем не менее, во время пандемии COVID-19 увеличилось количество сообщений об остеомиелите лицевых костей (8), а также об увеличении числа инфекций глубоких отделов шеи (9).

Особенностью костей челюстей является их соотношение с зубами и пневматизированными пространствами верхнечелюстных пазух. И в зубах, и в пазухах может быть субклиническая инфекция, которая становится острой в случае снижения иммунного статуса хозяина или появления более вирулентного штамма возбудителя (3, 10). Таким образом, челюстные кости подвергаются постоянному риску распространения инфекции из окружающих очагов.

Остеомиелит начинается с воспаления губчатого вещества кости. После того, как первоначальный бактериальный очаг закрепляется в кости, лейкоциты начинают выделять воспалительные факторы, вызывающие усиление кровотока в острой фазе остеомиелита (10). Кость не может расширяться, поэтому мельчайшие кровеносные сосуды в костях закупориваются. Этому способствует относительная гипоперфузия в очаге инфекции и реактивная гиперемия на окраинах. Гипоксические области становятся недоступными для иммунной системы организма, а также для антибиотиков, поэтому сегменты костей некротизируются и образуют секвестры (2).

Локальная гипоперфузия вызывает снижение биодоступности антибиотиков в воспаленной кости, в то время как проникновение антибиотиков внутрь гнойного скопления ограничено (3). Гной, образовавшийся вокруг некротизированной кости, невозможно удалить без разреза, дренирования и хирургической обработки. Исследование на животных моделях показало, что хирургические дренажи и промывание остеомиелитического участка улучшают заживление кости по сравнению с простой хирургической обработкой (11). Некоторые хирурги утверждают, что даже в тех случаях, когда при разрезе не удается получить гной, ранний разрез и дренирование уменьшают давление на ткани и улучшают кровообращение, тем самым ускоряя выздоровление (12, 13).

Широко известно, что SARS CoV-2 вызывает дисфункцию иммунной системы, которая может изменить течение болезни с бессимптомного или легкого на тяжелое (7, 14). Клинические исследования показывают, что инфекция SARS CoV-2 может вызывать истощение определенных штаммов лейкоцитов, что снижает способность хозяев бороться с инфекцией, хотя нет исследований, доказывающих прямую связь (15). Ретроспективное исследование пациентов отделения интенсивной терапии в Ухане показало снижение лимфоцитов CD4 и CD8, которые отвечают за координацию иммунного ответа в борьбе с вирусной и бактериальной инфекцией, а также раком, примерно так же, как это делает ВИЧ-инфекция (16). ). Этот механизм может быть причиной атипичных клинических проявлений остеомиелита у наших пациентов.

Помимо повреждения иммунной системы, COVID-19 вызывает васкулопатию, которая может способствовать клиническим проявлениям у наших пациентов. Прокоагуляционный статус при COVID-19 опосредуется поражением эндотелия с отложениями фибриногена и комплемента (17–19). Эти места могут способствовать окклюзионным тромбам, которые приводят к ишемии тканей и неадекватной перфузии (19), которая уже замедлена в областях хронической инфекции костей челюсти (20). Усугубляющим фактором развития остеомиелита может быть снижение кровотока, вызванное васкулопатией COVID-19, с повышенной проницаемостью сосудов и отеком периваскулярной ткани.

«Счастливая гипоксемия» — это одно из проявлений болезни COVID-19, когда у пациента выраженная гипоксемия, но нет признаков дыхательной недостаточности (14, 21). Области гипоперфузии и системной гипоксии благоприятствуют анаэробным бактериям, которых обычно много в микробиоте полости рта (22, 23). Кроме того, нижняя челюсть физиологически более восприимчива к инфекции, поскольку ее кровоснабжение ниже, чем у других лицевых костей (3).

Фаучи и др. сообщили о том, что 80% инфекций остаются незарегистрированными (5), либо потому, что пациент протекает бессимптомно и не знает, что он инфицирован, либо симптомы настолько легкие, что им не требуется медицинская помощь. Неудивительно, что в настоящее время нет исследований иммунного ответа бессимптомного или легкого течения COVID-19.пациенты. Некоторые субклинические дисфункции иммунной системы могут предрасполагать бессимптомных пациентов с COVID-19 к бактериальным суперинфекциям или сопутствующей инфекции.

Пандемия COVID-19 привела к непредвиденным медицинским последствиям, которые нельзя полностью связать с болезнью COVID-19. Поскольку пациентам рекомендуется избегать второстепенных визитов к врачу, иногда бывает трудно определить, когда медицинская проблема становится «существенной». Исследование ортодонтических пациентов, проходящих лечение, выявило 9-недельную задержку приема во время пандемии, при этом треть пациентов испытывали неотложные состояния при ортодонтическом лечении (24). В нашем отделении количество амбулаторных посещений сократилось всего на одну треть по сравнению с периодом до пандемии (25). Подобные эффекты опубликованы по медицинским специальностям (26–29).). Как практикующие врачи, мы должны стремиться оказывать нашим пациентам тот же уровень помощи, что и до пандемии.

Заключение

В этой серии случаев мы представили трех пациентов с необычным течением инфекции головы и шеи, которая привела к остеомиелиту челюсти. Все пациенты дали положительный результат на вирус SARS CoV-2 незадолго до или во время заражения. В этих случаях иммунная дисфункция и гипоксия тканей, вызванные заболеванием COVID-19, могут быть отягощающими факторами для сопутствующей инфекции. Раннее хирургическое вмешательство (разрез, дренирование, санация) и целенаправленная антибактериальная терапия имеют решающее значение для разрешения острого остеомиелита.

Мы надеемся, что эта серия случаев поднимет вопросы о влиянии легкой формы COVID-19 на сопутствующие инфекции и иммунологическую систему инфицированных пациентов, ответы на которые будут даны в будущих исследованиях.

Заявление о доступности данных

Первоначальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью, дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору.

Заявление об этике

Этическая экспертиза и одобрение не требовались для исследования с участием людей в соответствии с местным законодательством и институциональными требованиями. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. От лица (лиц) было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад автора

AKP и VZ разработали эту серию корпусов. ПСР собрала данные и написала первый черновик. В.З. редактировал проект и руководил редактированием. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Ссылки

1. Prasad KC, Prasad SC, Mouli N, Agarwal S. Остеомиелит головы и шеи. Акта Отоларингол . (2007) 127(2):194–205. doi: 10.1080/00016480600818054.17364352

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Лью Д.П., Вальдфогель Ф.А. Остеомиелит. Ланцет . (2004) 364 (9431): 369–79. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16727-5.15276398

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Hupp JR, ​​Ferneini EM. Инфекции головы, шеи и рото-лицевой области: междисциплинарный подход . Сент-Луис: Эльзевир (2016).

4. Шарма А., Ахмад Фарук И., Лал С.К. COVID-19: обзор эволюции, передачи, обнаружения, контроля и профилактики новой коронавирусной болезни. Вирусы . (2021) 13(2):202. doi: 10.3390/v13020202.33572857

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Фаучи А.С., Лейн Х.К., Редфилд Р.Р. COVID-19 — путешествие по неизведанным. N Английский J Med . (2020) 382 (13): 1268–9. doi: 10.1056/NEJMe2002387.32109011

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, Liang HR, Chen ZS, Li YM, et al. Сопутствующая патология и ее влияние на 1590 пациентов с COVID-19 в Китае: общенациональный анализ. Евр Респир J . (2020) 55(5):2000547. doi: 10.1183/13993003.00547-2020.32217650

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Callender LA, Curran M, Bates SM, Maresse M, Weigandt J, Betts CJ. Влияние ранее существовавших сопутствующих заболеваний и терапевтических вмешательств на COVID-19. Фронт Иммунол . (2020) 11(11):1991. doi: 10.3389/fimmu.2020.01991.32