Разное

Образец согласие на прививку образец в школу: Согласие на профилактические прививки в школе образец. Отказ от прививок

Содержание

Заявка на вакцинацию от COVID-19

Размер:

A

A

A

Цвет:
CCC

Изображения
Вкл.Выкл.

Обычная версия сайта

AA

Запись на платный приём

Войти

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области Городская клиническая больница № 14 город Екатеринбург

Адрес и график работы


  • Главная страница
  •  

  • Медицинские услуги Он-лайн
  •  

  • Заявка на вакцинацию от COVID-19

Заявка на вакцинацию от COVID-19


График работы прививочных кабинетов: 

кабинет №1 (пер. Суворовский 5) 

пн-пт 8.00 — 14.30


кабинет №331 (пер. Суворовский 5в)

пн-пт 8.00-19.00

сб 9.00 — 14.00


Явка на прививку в прививочный кабинет с заполненной анкетой и согласием   


Анкета перед вакцинацией против COVID-19


(Пример заполненной анкеты перед вакцинацией)


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак или отказ от нее


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на проведение вакцинации Спутник Лайт или отказ от нее


(Пример заполненного информированного добровольного согласия на проведение вакцинации)



Уважаемые пациенты, после оформления заявки ожидайте звонка специалиста по указанному Вами телефону.


В одной заявке заполняются данные на одного человека.


При желании дату рождения (возраст) указывать в примечании.


Желаемую дату и время вакцинации указывать в примечании.

 
Ваша фамилия*
Ваше имя*
Ваше отчество*
Ваш номер контактного телефона*
Примечание
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

Я принимаю ответственность за правильность предоставленных персональных данных и даю согласие на их обработку

 

* — обязательные поля

Зачисление в школу в Германии