Лечение гипотиреоза у беременных | Мед центр b-healthy clinic

Если у Вас гипотиреоз и функция щитовидной железы снижена, то Вы ежедневно принимаете заместительную гормональную терапию препаратами LТ4 ( L-Тироксином или Эутироксом). В том случае если доза лекарства была подобрана правильно и при обследовании у Вас были выявлены нормальные показатели ТТГ (тиреотропина – тиреотропного гормона) и свободного Т4 (FT4 = свободного тироксина), то Ваш гипотиреоз адекватно компенсирован и не является противопоказанием для планирования беременности. Более того, ведение беременных с гипотиреозом ничем не должно отличаться от ведения обычных беременных. В таких случаях наступление беременности не должно Вас пугать.

• Консультация эндокринолога первичная
  450грн

• Консультация эндокринолога повторная в течение 1 месяца
  400грн

Записаться на прием

Дефицит йода и не компенсированный гипотиреоз

Дефицит йода и не компенсированный гипотиреоз во время беременности могут привести к осложнениям. Чаще всего это может быть низкий вес плода, повышение артериального давления и преэклампсия. В тяжёлых случаях отмечаются пороки развития, послеродовые кровотечения и даже внутриутробная гибель плода.

Профилактика йоддефицита у беременных

Профилактика йоддефицита у беременных должна проводится путём дополнительного приёма йодида калия. ЮНИСЭФ, ICCIDD и ВОЗ рекомендуют принимать 90 мкг детям до 5 лет, 120 мкг /сутки до 12 летнего возраста. Детям старше 12 лет, не беременным женщинам и женщинам планирующим беременность -150 мкг, 200 -250 мкг беременным и 150 мкг кормящим. Эти дозы могут обеспечить ежедневные потребности в йоде. Это будет лёгким и удобным способом профилактики дефицита йода и его последствий.

Жалобы при не компенсированном гипотиреозе и дефиците йода:

• зябкость, похолодание рук и ног, снижение температуры тела;
• медлительность, заторможенность, сонливость, слабость, повышенная утомляемость;
• отмечается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов в крови;
• при не значительной физической нагрузке (ходьбе) появляется ощущение нехватки воздуха и даже одышка;
• женщины жалуются на нарушение ритма сардца, сердцебиения;
• появляются не приятные ощущения «комка», сдавления в области щеи, щитовидной железы;
• снижение памяти, сухая кожа, чрезмерный набор веса, отёки лица, нижних конечностей;
• может отмечаться заложенность носа, храп во сне, изменение и осиплость голоса;
• плохое депрессивное настроение, раздражительность;

Нехватка гормона:

Очень часто у таких женщин выявляется нехватка гормона. При этом самочувствие самой беременной женщины может быть хорошим, а развитие главных структур нервной системы плода может страдать. Даже при нормальной закладке щитовидной железы у плода последствия нехватки LТ4 (гипотироксинемии) первой половины беременности считаются необратимыми. При наступлении беременности потребность в LT4 повышается и его суточная доза должна быть увеличена. И о необходимости этого женщина должна знать заранее.

Нормальные показатели уровня гормонов:

Нормы уровня гормонов для беременных женщин значительно отличаются. В первом триместре норма ТТГ от 0,1 до 2,5 мЕд/л. Практически всю первую половину беременности щитовидная железа плода не вырабатывает своего свободного Т4 и его развитие в полном объёме зависит от свободного тироксина матери. И если тиреотропный гормон выше 2,5, то он ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Во втором триместре нормальный уровень ТТГ- от 0,2 до 3, а в третьем триместре — от 0,3 до 3х.

Подбор дозы и схемы гормональной заместительной терапии:

Вы должны своевременно и правильно увеличить дозу получаемых гормонов. Вне беременности обычная доза LТ4 составляет 1,6 -1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг при тяжёлой форме заболевания). Хорошей (адекватной) компенсацией гипотиреоза соответствует поддержание уровня ТТГ в пределах от 0,4 до 2,0 мЕд/л. Если женщина планирует беременность, то дозу LT4 можно сразу увеличить после её наступления на 50 мкг / сутки, В дальнейшем контроль адекватности подобраного лечения контролируется 1 раз в 6 -8 недель.

Если гипотиреоз был впервые выявлен во время беременности, ориентировка на данные гормональные исследования при контроле адекватности дозы LT4 может быть затруднена, т. к. исходно повышенный уровень ТТГ будет снижаться относительно медленно. В таком случае исходят из расчётной дозы препарата на вес пациентки: 1,6 мкг на 1 кг веса плюс 50 -75 мкг или 2,3 мкг/кг массы тела в день.

Целью лечения гипотиреоза при этом является поддержание «низконормального» уровня ТТГ (от 0,2 до 2,0 ) и «высоконормального» уровня свободного Т4 (от 1,3 до 1,5 нг/дл). Увеличении дозы заместительной терапии у женщины с компенсированным гипотиреозом не несёт никакого риска передозировки, но надёжно предотвратит гипотироксинемию у плода.

При врождённом гипотиреозе у плода и компенсированной функция ЩЖ у матери в первые дни после родов, нормальный уровень ТТГ позволит сохранить достаточный уровень развития ребёнка, поскольку нервная система плода получала достаточное количество материнского тироксина, которое обеспечит адекватное развитие.

L-тироксин принимается ежедневно утром натощак за 30-40 минут до завтрака, запивая не большим количеством обычной воды. Если не соблюдаются правила приёма препарата и условия его хранения, то это может быть причиной декомпенсации гипотиреоза. Не рекомендуется принимать его после или во время еды, совмещать его с другими лекарствами, вечером перед сном, после истечения срока годности препарата, а так же при перегревании и переохлаждении препарата.

Помочь Вам в коррекции дозы заместительной терапии LT4 (L-Тироксином или Эутироксом) может врач, который профессионально занимается лечением гипотиреоза и ведением беременных с патологией щитовидной железы. Контроль, диагностика и лечение таких состояний осуществляется при помощи лабораторной диагностики нашим опытным врачом-эндокринологом.

Тиреотропный гормон: ТТГ

Анализ ТТГ является одним из самых важных исследований на гормоны, позволяющим выявить различные патологии щитовидной железы.

Биологический материал: венозная кровь.

ТТГ (тиреотропный гормон) обеспечивает регуляцию работы щитовидной железы и постоянную концентрацию группы тиреоидных гормонов, отвечающих за скорость основного обмена в организме. Синтезируется он гипофизом.

Что может повлиять на результат?

Повышение концентрации ТТГ возможно при приеме гормональных препаратов, а также в 3 триместре беременности. Уровень вещества может изменяться в течение суток. По этой причине рекомендуют проходить обследование в динамике в одно и то же время. Это обеспечит максимальную точность получаемых результатов.

Следует учитывать и то, что концентрация ТТГ изменяется при эмоциональных нагрузках и при острых инфекциях.

Важно! Интерпретация анализа проводится только врачом. При необходимости пациента направляют на другие обследования (в том числе инструментальные и функциональные).

Рекомендуем проконсультироваться со специалистом и пройти чекап.

Дополнительные исследования

Дополнительно пациента могут направить на сдачу анализов с целью определения таких показателей, как:

• Общий и свободный Т3
• Свободный и общий Т4
• Антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе

Какие врачи направляют на анализ?

Направление на обследование обычно выдается педиатром, терапевтом или такими врачами узких специальностей, как эндокринолог, гинеколог, хирург и невролог.

МЕДСИ заботится о своих пациентах

• Опытные специалисты. Они профессионально проводят взятие биологического материала и его исследование, что позволяет гарантировать точность диагностики
• Возможность пройти комплексное обследование. При необходимости можно сдать все нужные анализы
• Современное оснащение лаборатории. Оно соответствует высокому европейскому и общемировому уровню. В лаборатории используется оборудование таких ведущих производителей, как Beckman Coulter, Siemens, Ortho Clinical Diagnostics, Thermo Fisher, Sysmex, BD
• Комфортные условия сдачи теста. Сдать кровь можно в течение всего дня. Результаты будут доступны в личном кабинете
• Регулярное обслуживание аппаратуры и автоматизация процессов исследований. Все аналитические установки проходят сервисное обслуживание и отвечают стандартам качества. Все процессы максимально автоматизированы и выстроены в соответствии с LEAN-менеджментом
• Автоматизация процесса сортировки биоматериалов. Кровь идентифицируется при пациенте. Весь биоматериал сканируется при поступлении в лабораторию. Благодаря этому местонахождение пробирок легко отслеживается
• Кратчайшие сроки обработки материалов. Они обеспечиваются современным оборудованием и опытными специалистами

Для сдачи анализа ТТГ и уточнения его стоимости, а также для записи на прием к врачу для расшифровки результата позвоните по номеру +7 (495) 7 800 500. Специалист МЕДСИ ответит на все вопросы и предложит оптимальное время для посещения клиники. Также запись возможна через приложение SmartMed.

• Натощак (не ранее чем через 8 часов после последнего приема пищи).
• Воду пить можно.
• Накануне исследования нужно исключить физические нагрузки и стрессы, а за 30 минут до взятия крови необходим полный покой.
• Прием лекарств (заместительной терапии) перенести на время после сдачи крови (по согласованию с врачом).
• За несколько дней до проведения исследования исключить приём препаратов, содержащих йод (если нет особых предписаний лечащего врача). Взятие крови необходимо проводить до рентгеноконтрастных исследований.

Сдача анализа рекомендуется:

• С целью определения состояния щитовидной железы (в том числе у новорожденных).
• При отслеживании эффективности лечения заболеваний щитовидной железы.
• Для диагностики женского бесплодия и оценки эффективности лечения.

Сдать анализ важно в следующих случаях:

• при увеличении щитовидной железы (выявленном в рамках УЗИ или иных обследований)
• при появлении у пациентов симптомов гипотиреоза (запоров, выпадения волос, непереносимости холода и др.) или гипертиреоза (учащенного сердцебиения, дрожания рук, снижения массы тела, слабости, диареи, отечности и др.)
• при контроле лечения (обычно анализ сдают через определенные временные промежутки)
• при оценке состояния новорожденных, которые входят в группу риска по развитию различных патологий щитовидной железы

Повышение показателя ТТГ сопровождает следующие патологические состояния и заболевания:

• гипотиреоз
• тиреоидит Хашимото
• опухоль гипофиза
• надпочечниковую недостаточность
• синдром нерегулируемой секреции гормона
• преэклампсию
• опухоли легкого (с синтезом гормона)
• психические заболевания
• отравление свинцом

Снижение концентрации гормона может быть отмечено при:

• диффузном токсическом зобе
• аутоиммунном тиреоидите
• ТТГ-независимом тиреотоксикозе
• болезни Пламмера
• кахексии
• психических заболеваниях

Важно! Следует понимать, что отклонения ТТГ от нормы не могут быть объективными доказательствами наличия патологий. Важно дополнительно сдать и другие анализы. Только в этом случае возможно составление полной клинической картины.

Услуга: Тиреотропный гормон: ТТГ

Цена: 370

Верхний предел ТТГ при беременности: почему мы должны отказаться от фиксированных пределов 2,5 или 3,0 мЕд/л | Исследование щитовидной железы

• Комментарий
• Открытый доступ
• Опубликовано: 21 мая 2018 г.

• Тим И. М. Кореваар ¹  

Исследование щитовидной железы
том 11 , Номер статьи: 5 (2018)
Процитировать эту статью

• 98 тыс. обращений

• 14 цитирований

• 2 Альтметрический

• Сведения о показателях

Abstract

Физиологические изменения требуют использования специфических для беременности референтных диапазонов ТТГ и FT4 для диагностики дисфункции щитовидной железы во время беременности. Хотя во многих центрах используются фиксированные верхние пределы ТТГ, равные 2,5 или 3,0 мЕд/л, в этом комментарии описаны новые данные, указывающие на то, что такие пороговые значения слишком низкие и могут привести к гипердиагностике или даже к избыточному лечению. Новые рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы значительно изменили рекомендации относительно референсных диапазонов функции щитовидной железы при беременности. Также обсуждается поэтапный подход к интерпретации этих рекомендаций, а также соответствующая роль FT4 в диагностике.

Исходные данные

Физиология щитовидной железы изменяется во время беременности, и это требует использования референтных диапазонов ТТГ и FT4 для конкретной беременности для адекватной диагностики гестационного заболевания щитовидной железы [1]. В настоящее время многие центры используют референтный диапазон ТТГ с верхним пределом 2,5 мЕд/л в первом триместре и 3,0 мЕд/л во втором или третьем триместре для диагностики субклинического и явного гипотиреоза. Это основано на устаревших международных рекомендациях Американской ассоциации щитовидной железы (2011 г.), Эндокринного общества (2012 г.) и Европейской ассоциации щитовидной железы (2014 г.) [2,3,4]. Хотя каждое из этих руководств рекомендует рассчитывать референсные диапазоны ТТГ и FT4 для конкретных лабораторий, многие центры не имеют таких доступных референсных диапазонов. Вместо этого большинство центров придерживаются предыдущей второй рекомендации, которая заключается в том, что при отсутствии конкретных лабораторных референтных диапазонов фиксированные верхние пределы ТТГ (2,5 мЕд/л в первом и 3,0 мЕд/л во втором и третьем триместре) могут использоваться. Однако недавние исследования показали, что эти пороговые значения слишком низки и могут привести к гипердиагностике и ненужному лечению или даже к избыточному лечению. Основываясь на некоторых важных выводах, обсуждаемых ниже, в рекомендациях Американской ассоциации щитовидной железы 2017 года были обновлены рекомендации по верхнему пределу ТТГ во время беременности.

Основной текст

Различные исследования показали, что при использовании фиксированных верхних пределов ТТГ у 8–28% беременных концентрация ТТГ считается завышенной [5, 6]. Эти цифры намного больше, чем примерно 3–4%, которые имели бы слишком высокий уровень ТТГ, если бы для определения верхних пределов ТТГ использовались популяционные референтные диапазоны. Медикализация группы женщин, составляющей 8–28%, необоснованна, неустойчива и может принести больше вреда, чем пользы. Дополнительные данные указывают на то, что верхний предел ТТГ должен быть выше. Обобщив 14 исследований, в которых были рассчитаны специфические для беременных референтные диапазоны ТТГ и/или FT4, наша группа смогла показать, что в более чем 90% всех исследований верхний предел ТТГ был выше 2,5 или 3,0 мЕд/л [7]. Кроме того, в нескольких исследованиях, проведенных на популяции, в которой было доказано достаточное количество йода, сообщается о верхнем пределе ТТГ, равном 4,04 и 4,34 мЕд/л [7], однако влияние йодного статуса населения на значения референтного диапазона еще предстоит изучить. Интересно, что крупное рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого был проведен скрининг примерно 100 00 беременных женщин на предмет субклинического гипотиреоза и гипотироксинемии с использованием фиксированных пороговых значений ТТГ [8], пришлось изменить свои протоколы, поскольку верхний предел ТТГ оказался равным 4,0 мЕд/л после примерно 15 000 женщин. были экранизированы.

Руководство ATA 2017 года [9] теперь рекомендует следующее:

1. 1)

   Расчет референсных значений ТТГ и FT4 для беременности и лабораторных исследований

2. 2)

   Если 1 невозможно, примите референтный диапазон из литературы, полученный с использованием аналогичного анализа и желательно также в популяции со схожими характеристиками (например, этнической принадлежностью, ИМТ, йодным статусом)

3. 3)

   Если 1 и 2 невозможны, вычтите 0,5 мЕд/л из референтного диапазона при отсутствии беременности (что в большинстве центров приводит к пороговому значению примерно 4,0 мЕд/л)

Моя интерпретация этих рекомендаций, вероятно, более строгая, чем у большинства эндокринологов или гинекологов. Лабораторные референсные диапазоны лучше выявляют женщин с гестационной дисфункцией щитовидной железы, чем референсные диапазоны, определенные другой методологией [7, 10]. Рассчитать референсные диапазоны для конкретной лаборатории несложно, и каждая больница, в которой оказывается дородовая помощь, сможет провести хорошее исследование при очень низких затратах (т. е. менее нескольких тысяч евро/фунтов стерлингов), особенно при сотрудничестве с отделением клинической химии. . Адекватные референсные диапазоны можно получить, выбрав не менее 400 беременных женщин с одноплодной беременностью, без ранее существовавших заболеваний щитовидной железы, которые не принимают препараты, влияющие на щитовидную железу, которые не подвергались лечению ЭКО и имеют отрицательный результат на TPOAb [7]. Поэтому я считаю, что если в центре нет легкодоступных референсных диапазонов для конкретных лабораторий, врачи не должны автоматически переходить к шагу 2 или 3 рекомендаций руководства, а пытаться получить референсные диапазоны для конкретных лабораторий. Расчет таких референтных диапазонов мгновенно улучшит качество клинической диагностики дисфункции щитовидной железы при беременности. Когда не хватает специальных знаний, группы, занимающиеся вопросами щитовидной железы и беременности (включая нашу группу), будут более чем готовы поделиться своим опытом.

Хотя кажется очевидным, что фиксированные верхние пределы ТТГ в 2,5 мЕд/л или 3,0 мЕд/л больше нельзя считать адекватными, новые рекомендации ATA, по-видимому, делают одно исключение. Новая рекомендация указывает, что лечение левотироксином можно рассматривать при уровне ТТГ выше референтного диапазона у женщин с отрицательным результатом на ТПОАт, в то время как у женщин с положительным результатом на ТПОАт лечение можно рассматривать при уровне ТТГ выше 2,5 мЕд/л [9]. Это основано на данных обсервационных исследований, показывающих, что существует более высокий риск выкидыша и преждевременных родов у женщин с положительной реакцией на TPOAb и высокими нормальными концентрациями ТТГ (т. е. примерно выше 2,5 мЕд/л). Однако новые исследования, опубликованные вскоре после выпуска новых рекомендаций, не смогли показать каких-либо положительных эффектов лечения левотироксином у женщин с уровнем ТТГ выше 2,5 мЕд/л, но обнаружили положительные эффекты у женщин с уровнем ТТГ выше 4,0 мЕд/л [11]. ,12,13]. Тем не менее, необходимы более масштабные исследования, чтобы подтвердить эти данные и определить истинную концентрацию ТТГ, от которой увеличивается исход клинических неблагоприятных исходов.

Хотя большое внимание уделялось определению верхнего предела ТТГ, определение дисфункции щитовидной железы также зависит от концентрации FT4. Например, у гипотетического пациента с ТТГ 5,5 мЕд/л концентрация FT4 будет определять наличие явного гипотиреоза или субклинического гипотиреоза. Различие между этими клиническими формами болезни может иметь серьезные последствия для клинической работы и подхода. Хотя некоторые исследования поставили под сомнение достоверность иммуноанализа FT4 во время беременности, важно понимать, что подавляющее большинство пациентов, присутствующих на ранних сроках беременности, во время которых влияние анализа на белки, связывающие гормоны щитовидной железы, не имеет значения (актуально только в третьем триместре). ). Кроме того, лабораторные референсные диапазоны для FT4 по-прежнему будут правильно идентифицировать женщин с истинно низким или истинно высоким FT4, учитывая, что существует высокая корреляция между концентрациями FT4, измеренными с помощью иммуноанализа и после неравновесного диализа или с помощью ЖХ-МС [1]. Альтернатива увеличения пределов общего Т4 без беременности на 150% не представляется жизнеспособной, учитывая специфические изменения гестационного возраста и отсутствие связи общего Т4 с неблагоприятными исходами [1, 14].

Выводы

В заключение, любая больница или врач, которые все еще используют пороговое значение ТТГ 2,5 или 3,0 мЕд/л во время беременности, должны пересмотреть свою практику. При этом я настоятельно рекомендую начать исследование, чтобы определить референсные значения ТТГ и FT4 для конкретной лаборатории. Если нет абсолютно никакой возможности сделать это, поиск литературы для определения и принятия референсных диапазонов из аналогичной лаборатории был бы лучшей альтернативой. Хотя весьма вероятно, что использование пороговых значений 2,5 и 3,0 мЕд/л может привести к избыточному лечению, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, оказывает ли лечение левотироксином женщин с ТТГ или FT4 за пределами популяционных референтных диапазонов положительный эффект. .

Сокращения

АТА:

Американская ассоциация щитовидной железы

FT4:

свободный тироксин

ТШ:

тиреотропный гормон

Ссылки

1. ТИМ К., Медичи М., Виссер Т.Дж., Питерс Р.П. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017;13(10):610–22.

   Артикул
   КАС

   Google ученый

2. «>

   Де Гроот Л., Абалович М., Александр Э.К., Амино Н., Барбур Л., Кобин Р.Х., Истман С.Дж., Лазарус Дж.Х., Лутон Д., Мандель С.Дж. и др. Лечение дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–65.

   Артикул
   пабмед
   КАС

   Google ученый

3. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. Руководство Европейской ассоциации щитовидной железы 2014 г. по лечению субклинического гипотиреоза при беременности и у детей. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76–94.

   Артикул
   пабмед
   ПабМед Центральный
   КАС

   Google ученый

4. Стагнаро-Грин А., Абалович М., Александр Э., Азизи Ф., Местман Дж., Негро Р., Никсон А., Пирс Э.Н., Солдин О.П., Салливан С. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2011;21(10):1081–125.

   Артикул
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google ученый

5. Медичи М., де Рийке Ю.Б., Петерс Р.П., Виссер В., де Муинк Кейзер-Шрама С.М., Джаддоу В.В., Хофман А., Хоойкаас Х., Стигерс Э.А., Тимейер Х. и др. Ранняя беременность матери и параметры гормонов щитовидной железы у новорожденных: исследование поколения R. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):646–52.

   Артикул
   пабмед
   КАС

   Google ученый

6. Li C, Shan Z, Mao J, Wang W, Xie X, Zhou W, Li C, Xu B, Bi L, Meng T и другие. Оценка функции щитовидной железы во время беременности в первом триместре: каков рациональный верхний предел сывороточного ТТГ в первом триместре у беременных женщин из Китая? J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):73–9.

   Артикул
   пабмед
   КАС

   Google ученый

7. «>

   Медичи М., Кореваар Т.И., Виссер В.Е., Виссер Т.Дж., Петерс Р.П. Функция щитовидной железы при беременности: что в норме? Клин Хим. 2015;61(5):704–13.

   Артикул
   пабмед
   КАС

   Google ученый

8. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00388297, по состоянию на 23 июля 2017 г.

9. Александр EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel С.Дж. и др. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы 2017 года по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2017;27(3):315–89.

   Артикул
   пабмед

   Google ученый

10. Марака С., Оспина Н.М., О’Киф Д.Т., Эспиноса Де Иказа А.Е., Гионфриддо М.Р., Эрвин П.Дж., Коддингтон С.С. 3-й, Стэн М.Н., Мурад М.Х. , Монтори В.М. Субклинический гипотиреоз при беременности: систематический обзор и метаанализ. Щитовидная железа. 2016;26(4):580–90.

    Артикул
    пабмед
    ПабМед Центральный
    КАС

    Google ученый

11. Марака С., Мванги Р., Маккой Р.Г., Яо Х, Сангаралингем Л.Р., Сингх Оспина Н.М., О’Киф Д.Т., Де Иказа А.Е., Родригес-Гутьеррес Р., Коддингтон CC 3-й и др. Лечение гормонами щитовидной железы у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом: национальная оценка США. БМЖ. 2017;356:i6865.

    Артикул
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google ученый

12. Назарпур С., Рамезани Техрани Ф., Симбар М., Тохиди М., Алави Маджд Х., Азизи Ф. Влияние лечения левотироксином на исходы беременности у беременных женщин с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Евр Дж Эндокринол. 2017;176(2):253–65.

    Артикул
    пабмед
    КАС

    Google ученый

13. «>

    Назарпур С., Рамезани Техрани Ф., Симбар М., Тохиди М., Минуи С., Рахмати М., Азизи Ф. Влияние левотироксина на беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, отрицательный результат на антитела к тиреопероксидазе. J Clin Endocrinol Metab. 2017;103(3):926–35.

    Артикул

    Google ученый

14. Кореваар Т.И., Чакер Л., Медичи М., де Рийке Ю.Б., Джаддо В.В., Стигерс Э.А., Тимейер Х., Виссер Т.Дж., Питерс Р.П. Общий Т4 матери в первой половине беременности: физиологические аспекты и риск неблагоприятных исходов в сравнении со свободным Т4. Клин Эндокринол. 2016;85(5):757–63.

    Артикул
    КАС

    Google ученый

Ссылки на скачивание

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Кафедра внутренних болезней, Медицинский центр Университета Эразма, Академический центр болезней щитовидной железы, Роттердамский университетский медицинский центр, Wytemaweg, 3 800, Rotterdamaweg 150, RotterdamCN 3 Нидерланды

   Тим И. М. Кореваар

Авторы

1. Тим И. М. Кореваар

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Contributions

Автор прочитал и одобрил окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с
Тим И. М. Кореваар.

Декларации этики

Утверждение этических норм и согласие на участие

н/д

Конкурирующие интересы

TK получил оплату за лекции от Goodlife Healthcare, EXCEMED и Berlin Chemie.

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4. 0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от права Creative Commons на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное.

Перепечатки и разрешения

Об этой статье

Заболевания щитовидной железы в перинатальном периоде

История вопроса

Гормон щитовидной железы играет решающую роль в развитии плода. В
при беременности необходим повышенный синтез тиреоидных гормонов
удовлетворить потребности плода, что приводит к увеличению потребности в йоде.

Цель

В этой статье описаны изменения в физиологии щитовидной железы и
Потребность в йоде при беременности, особенности беременности
референтные диапазоны для тестов функции щитовидной железы и обнаружения и
Лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности.

Обсуждение

Дисфункция щитовидной железы встречается у 2–3% беременных женщин.
Референтные диапазоны, характерные для беременности, необходимы для определения
заболеваний щитовидной железы во время беременности и для руководства лечением.
Явный материнский гипотиреоз связан с неблагоприятными
исходы беременности; Лечение тироксином должно быть
началось сразу в этом состоянии. Тироксин
Также было показано, что лечение эффективно для беременных.
женщины с субклиническим гипотиреозом, у которых
положительный результат на антитела к пероксидазе. При гестационном тиреотоксикозе необходимо
дифференцировать с болезнью Грейвса и редко требует
лечение тионамидом. Послеродовой тиреоидит чаще всего
проявляется изолированным гипотиреозом, но двухфазным
манифестация и изолированный гипертиреоз: высокая
индекс подозрения оправдан для диагноза.

Физиология щитовидной железы и беременность

Плод зависит от трансплацентарного переноса материнского тироксина (Т4). Дейодирование материнского Т4 плодом приводит к локальной продукции лиотиронина (Т3) плодом, что особенно важно для неврологического развития. ^3,4 Материнский T3 не проникает через плаценту и, по-видимому, не играет никакой роли в развитии. Другие изменения во время беременности включают увеличение тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к большему объему распределения тиреоидных гормонов, увеличению экскреции йода с мочой и активности дейодиназы плаценты, что увеличивает метаболизм гормонов щитовидной железы. Таким образом, беременность является состоянием повышенной потребности в гормонах щитовидной железы, что требует увеличения синтеза гормонов щитовидной железы на целых 50%. ^5,6

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и тиреотропный гормон (ТТГ) являются гликопротеиновыми гормонами и имеют общую альфа-субъединицу; их бета-субъединицы также имеют значительную гомологию. ¹ В результате ХГЧ обладает тиреотропной активностью, и по мере увеличения его уровня во время беременности происходит соответствующее обратное снижение уровня ТТГ. ^7,8

Функциональные тесты щитовидной железы при беременности

Несколько популяционных исследований показали, что ТТГ при беременности является нормальным, если уровень ТТГ ниже классического нижнего предела нормы. ^9–12 Таким образом, использование референтных диапазонов для небеременных приводит к гипердиагностике состояний гипертиреоза и недостаточному распознаванию состояний гипотиреоза. ⁹ Лаборатории должны предоставить референсные диапазоны для конкретного триместра, но если они недоступны, рекомендуется диапазон ТТГ для конкретного триместра, указанный в таблице 1 . ¹³

Уровни свободного Т4 имеют тенденцию к увеличению в первом триместре, а затем постепенно снижаются на более поздних сроках беременности. ¹⁰ Иммунологические тесты на свободный Т4 обычно дают хорошие результаты, хотя их следует интерпретировать с осторожностью, поскольку между анализами существуют значительные различия, на которые могут влиять изменения в кинетике связывания белка из-за беременности. ^12,14

Тиреотропный гормон и свободный Т4 полезны для диагностики и мониторинга состояния щитовидной железы во время беременности. Поскольку свободный Т3 не проникает через плаценту, определение уровней свободного Т3 обычно ограничивается конкретными обстоятельствами, такими как тиреотоксикоз с преобладанием Т3 (обсуждается ниже).

Потребность в йоде

Потребность в йоде увеличивается во время беременности из-за увеличения выработки гормонов щитовидной железы для поддержания эутиреоза матери и увеличения экскреции йода с мочой. В Австралии Travers et al. продемонстрировали дефицит йода от умеренной до тяжелой степени, о чем свидетельствует экскреция йода с мочой <50 мкг/л у 16,6% беременных женщин. ¹⁵ Всемирная организация здравоохранения рекомендует 250 мкг йода в день при беременности и в период лактации для удовлетворения повышенных потребностей. ¹⁶ Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует беременным женщинам ежедневно потреблять 220 мкг йода, а кормящим женщинам — 270 мкг/день. ¹⁷ Женщины могут получать некоторое количество йода из обогащенного хлеба, молочных продуктов и морепродуктов; тем не менее, для беременных женщин во время кормления грудью и для тех, кто планирует беременность, рекомендуется прием йода в дозе 150 мкг/день для достижения рекомендуемой суточной дозы.

Хотя важность йода нельзя недооценивать, избыток йода может парадоксальным образом вызвать гипотиреоз плода, и следует избегать очень высоких доз йода (например, таблеток ламинарии, раствора Люголя).

Явный гипотиреоз

Явный гипотиреоз определяется как повышенный ТТГ, связанный с низким уровнем свободного Т4, и явно связан с неблагоприятными исходами беременности. В частности, Haddow et al продемонстрировали, что дети, рожденные от матерей с нелеченным явным гипотиреозом, имели коэффициент интеллекта (IQ) на семь пунктов ниже в возрасте 7–9 лет.лет по сравнению с детьми, рожденными от матерей с эутиреозом. ¹⁸ Также описаны акушерские осложнения самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, мертворождения и низкой массы тела при рождении. ^19,20

Явный гипотиреоз у матери требует срочного лечения тироксином. В тяжелых случаях следует рассмотреть возможность нагрузки тироксином 150–200 мкг/сут в течение 3–4 дней. ⁵ Замещения лиотиронином отдельно или в комбинации следует избегать, поскольку чрезмерное замещение Т3 может привести к гипотироксинемии у матери и, следовательно, гипотиреозу плода. Обычно используемые добавки кальция и железа могут снижать всасывание тироксина, поэтому их следует принимать отдельно.

Женщинам с ранее существовавшим гипотиреозом необходимо увеличить дозу тироксина примерно на 30% во время беременности – лучше всего это достигается путем приема двух дополнительных доз в неделю (в большинстве случаев увеличение с семи до девяти доз в неделю) при подозрении или подтверждении беременность. ²¹ Тиреотропный гормон и свободный Т4 следует повторно проверять через 4 недели и контролировать каждые 4–6 недель в первой половине беременности и по крайней мере один раз в период между 26 и 32 неделями беременности, стремясь удерживать ТТГ в определенных диапазонах триместра. После родов доза тироксина может быть снижена до уровня до беременности. ¹³ При адекватном лечении во время беременности в неонатальном исследовании функции щитовидной железы нет необходимости.

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз (СГ) связан с неблагоприятными исходами беременности, особенно с выкидышем, но не с нарушением когнитивной функции. ^19,20 Польза лечения тироксином была продемонстрирована у женщин с положительным результатом на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРОab) с SCH, но проспективных данных о вмешательстве у женщин с отрицательным TPOab мало. ¹³ До тех пор, пока не будут доступны проспективные данные для руководства, некоторые клиницисты могут рассмотреть возможность заместительной терапии низкими дозами тироксина, которая безопасна во время беременности, стремясь к значениям ТТГ в пределах референтных диапазонов для триместра у всех женщин с СКГ.

Универсальный скрининг в сравнении с выявлением случаев

Что касается явного гипотиреоза и субклинического гипотиреоза, вопрос о том, следует ли применять универсальный скрининг или выявление случаев, является спорным. В недавно опубликованном исследовании не удалось продемонстрировать нейрокогнитивную пользу универсального скрининга и вмешательства по сравнению с избранным скринингом, измеряемым IQ в возрасте 3 лет.22 Стоит отметить, что в этом исследовании заместительную терапию тироксином начинали в среднем на 13 неделе 3 дня беременности. , то есть после критического времени для развития нервной системы. ²² По-прежнему отсутствуют проспективные данные в поддержку всеобщего скрининга, поэтому он не поддерживается ни Королевским колледжем акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии, ни рекомендациями Национального института здравоохранения и клинического совершенства.

Сторонники всеобщего скрининга утверждают, что скрининг при первом дородовом посещении широко практикуется в некоторых регионах, представляется экономически эффективным и что при выявлении случаев дисфункции щитовидной железы не удается выявить 30% случаев. ^23–25

Руководящие принципы Американской ассоциации щитовидной железы не поддерживают всеобщий скрининг, но рекомендуют назначать ТТГ при первом дородовом посещении для женщин с признаками высокого риска дисфункции щитовидной железы (Таблица 2) , с рефлекторным определением Т4, если уровень ТТГ ненормальный. ¹³ Если ТТГ повышен, автор рекомендует тестирование ТПОаб. С практической точки зрения определение «высокого риска», данное Американской тиреоидологической ассоциацией, является широким и, вероятно, охватывает большую часть женщин. Точно так же следует уделить внимание скринингу ТТГ до зачатия у женщин с высоким риском, хотя это не было широко оценено.

Эутиреоидная женщина с положительным результатом на антитела к щитовидной железе

Антитела к щитовидной железе обнаруживаются примерно у 10% женщин, но дородовой скрининг на антитела не является рутинным. ²⁶ Скрининг на TPOab и ТТГ рекомендуется женщинам с привычным невынашиванием беременности.

У женщин с положительной реакцией на антитела к Эутиреоиду риск самопроизвольного выкидыша повышен в два-три раза, а риск преждевременных родов примерно удвоен. ²⁷ Положительный результат на антитела к щитовидной железе также является фактором риска перинатальной смерти. ²⁸ Однако проспективные данные о вмешательстве ограничены, и решение о лечении тироксином или мониторинге явного или субклинического гипотиреоза является спорным. В этих случаях рекомендуется проводить мониторинг функции щитовидной железы каждые 4 недели в течение первой половины беременности и один раз между 26 и 32 неделями беременности. ¹³ В случае привычного невынашивания беременности допустимо лечение низкими дозами тироксина при разумном мониторинге функции щитовидной железы, поскольку это безопасное лечение может принести потенциальную пользу.

Гипертиреоз

Явный гипертиреоз встречается в 0,4% беременностей, чаще всего из-за болезни Грейвса и гестационного тиреотоксикоза.

Пропилтиоурацил (ПТУ) является препаратом выбора для любой женщины с болезнью Грейвса, планирующей беременность, или в первом триместре, поскольку карбимазол связан с редкой эмбриопатией. Во втором и третьем триместрах был предложен переход на карбимазол из-за риска фульминантного гепатита с ПТУ. ^29–31 Однако переход с ПТУ на карбимазол потенциально может вызвать колебания функции щитовидной железы, и переход может быть еще более трудным, поскольку потребность в дозе тионамида часто снижается со второго триместра. В частности, во время перехода каждые 2–6 недель необходимо контролировать ТТГ и свободный Т4 и соответствующим образом корректировать антитиреоидные препараты.

Тиреотоксикоз с преобладанием Т3, обычно наблюдаемый у пациентов с токсическими узелками и у некоторых пациентов с болезнью Грейвса, представляет собой дилемму лечения. Лечение для нормализации Т3 может привести к гипотироксинемии и потенциально поставить под угрозу плод. Титрование лечения должно основываться на ТТГ и свободном Т4 и может потребовать некоторой степени повышения Т3.

При болезни Грейвса антитела к рецепторам ТТГ (TRab) могут проникать через плаценту и вызывать тиреотоксикоз плода/неонатального возраста и должны быть проверены на 28-32 неделе беременности. Сюда входят женщины с болезнью Грейвса в анамнезе, у которых был достигнут гипотиреоз с помощью радиоактивного йода или хирургического вмешательства, поскольку уровень TRab у этих женщин может оставаться повышенным. Новорожденным, рожденным от матерей с болезнью Грейвса, особенно с высоким уровнем TRab, необходимо проверить функцию щитовидной железы. Требуется регулярный мониторинг состояния матери после родов, так как тиреотоксикоз Грейвса может обостряться при восстановлении иммунитета. Умеренные дозы антитиреоидных препаратов (т.е. карбимазола 25-30 мг/день или ПТУ менее 300 мг/день) кажутся безопасными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании. ³² Насколько это возможно, лекарства следует принимать после грудного вскармливания. Следует рассмотреть вопрос о мониторинге функции щитовидной железы у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых принимают антитиреоидные препараты (особенно в высоких дозах).

Тиреотоксикоз, опосредованный гестацией или ХГЧ, обычно протекает менее тяжело, чем тиреотоксикоз Грейвса. Обычно он протекает самоограничивающимся течением и редко требует лечения антитиреоидными препаратами.

Послеродовой тиреоидит

Послеродовой тиреоидит (ППТ) поражает одну из 20 женщин. У большинства женщин имеется изолированный гипотиреоз (48%), но также распространены двухфазные проявления с гипертиреозом, за которым следуют гипотиреоз (22%) и изолированный гипертиреоз (30%). ³³ Неспецифический характер симптомов вызывает высокий уровень подозрений.

Женщины с положительным результатом на антитела к щитовидной железе подвергаются наибольшему риску (33–50%) развития ПРТ. Предыдущий ПРТ и совпадающие аутоиммунные состояния повышают риск. Постоянный гипотиреоз развивается у 20–40% женщин после ПРТ и более вероятен при более высоком уровне ТТГ и/или антител к щитовидной железе. ³³

Гипертиреоз обычно начинается через 3–6 месяцев после родов. Это необходимо дифференцировать с болезнью Грейвса. Тиреотоксическая фаза является самоограничивающейся: при симптоматическом тиреотоксикозе можно использовать бета-блокаторы, но тионамиды не показаны.

Если возникает гипотиреоз, его начало обычно происходит между 6 и 12 месяцами после родов. Тироксин назначают женщинам с симптомами гипотиреоза или тем, кто пытается забеременеть. Продолжение лечения тироксином во время последующих беременностей снижает риск непреднамеренного гипотиреоза, но, поскольку у значительной части женщин в конечном итоге восстанавливается нормальная функция щитовидной железы, следует попытаться отказаться от тироксина через 6–12 месяцев после последней беременности. Рекомендуется долгосрочное наблюдение с ежегодной TFT.

Ключевые точки

• Референтные диапазоны для беременных следует использовать для диагностики и мониторинга состояния щитовидной железы во время беременности.
• Всемирная организация здравоохранения рекомендует ежедневное потребление йода 250 мкг во время беременности и кормления грудью.
• Гипотиреоидные состояния следует лечить тироксином, стремясь к ТТГ <2,5 до зачатия и в первом триместре и ТТГ <3,0 во втором и третьем триместрах.
• Тироксин следует увеличить на две дополнительные дозы в неделю (или на 30%) при подозрении или подтверждении беременности у женщин, уже принимающих тироксин.