Щитовидная железа и беременность / Эндокринология / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Щитовидная железа оказывает огромное влияние на репродуктивную функцию женщины.   Гормоны  щитовидной железы:

— регулируют процессы развития, созревания, специализации и  обновления всех тканей плода;

 —  имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода;

—  формируют интеллект ребенка, обучаемость, IQ;

—  роста и созревания костного скелета, половой системы ребенка.

Гормоны щитовидной железы производятся из поступающего с пищевыми продуктами йода. Если до беременности производство тиреоидных гормонов относительно стабильно, то с первых недель беременности уже происходит изменение функционирования щитовидной железы. Изменения в гормональной системе, обмене веществ в первый триместр беременности прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщины. В первый триместр беременности щитовидная железа плода ещё не функционирует (до 15 недели беременности) и высокая потребность в тиреоидных гормонах у плода, а именно правильное и качественное развитие плода, формирование его центральной нервной системы, щитовидной железы, других органов и систем, обеспечивается только за счет достаточного содержания гормонов матери, особенно в первый триместр беременности, когда происходит закладка органов плода.  В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается до 50%.

Даже после начала синтеза гормонов щитовидной железой плода во 2 половине беременности материнские гормоны своей роли не теряют.

Заболевания щитовидной железы матери могут оказывать существенное влияние на синтез тиреоидных гормонов железой матери и приводить к недостаточному или избыточному количеству их для плода.

Итак, согласно современным представлениям  о влиянии патологии щитовидной железы на репродукцию, можно сформулировать несколько постулатов:

1.Во время беременности происходит изменение функционирования щитовидной железы матери.

2.Беременность является мощным фактором, стимулирующим щитовидную железу, что при определенных условиях может приобретать патологическое значение.

3.Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах, необходим нормальный уровень гормонов щитовидной железы матери

4.Принципы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных существенно отличаются от стандартных лечебно-диагностических подходов

5. Как сниженная, так и повышенная функция щитовидной железы могут обусловить снижение репродуктивной способности у женщин и являются фактором риска нарушений развития плода.

6.Беременность может развиваться как на фоне гипотиреоза (сниженной функции ЩЖ), так и на фоне тиреотоксикоза (повышенной функции ЩЖ)

7.Показания для прерывания беременности у женщин с нарушениями функции щитовидной железы существенно ограничены.

8.Показания для оперативного лечения патологии щитовидной железы во время беременности существенно ограничены.

9.Во время беременности проводится коррекция нарушенной функции щитовидной железы медикаментозными препаратами в соответствие с принятыми принципами лечения беременных.

Необходимые обследования.

В настоящее время обследование функции щитовидной железы у здоровых женщин не внесено в обязательные рекомендации для подготовки к беременности. Тем не менее существуют клинические рекомендации с хорошей степенью доказательности, принятые во всем мире, которые говорят о том, что лучшие условия для зачатия, вынашивания, развития плода существуют именно при определенных интервалах тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4св) как до зачатия, так и во время беременности, особенно в 1 триместре.

Так, наилучший интервал ТТГ для зачатия находится в пределах 0,4-2,5 МЕД\л при нормальных значениях Т4св. При выпадении ТТГ из необходимых интервалов, существует возможность подкорректировать содержание гормонов.

По законам физиологии ТТГ в 1 половине беременности должен снижаться, иногда достаточно сильно; уровень Т4 должен повышаться, иногда до верхней границы нормы. Во 2 половине беременности ТТГ выравнивается, повышается по сравнению с низким уровнем в 1 половине; Т4 может быть нормальным или низконормальным.

В последнее время изменились референсные интервалы (допустимое содержание) тиреоидных гормонов у беременных в 1, 2, 3 триместрах беременности, требуется консультация эндокринолога.

Иные подходы к женщинам, страдающих патологией щитовидной железы. Необходимо постоянное наблюдение и лечение у эндокринолога, контроль гормонов щитовидной железы с определенной регулярностью, которая зависит от вида заболевания.

Если вам назначили определение АТ/ТПО и выявлено их повышение, не следует бить тревогу. Так называемое «носительство АТ/ТПО» — распространенный феномен в популяции, определяется у здоровых женщин и далеко не всегда имеет прогностическое значение. Среди беременных АТ/ТПО выявляются не менее чем в 10% случаев и не оказывают патологического влияния на плод.

Тем не менее увеличение АТ/ТПО может быть диагностическим критерием хр. аутоиммунного тиреоидита, а также иметь прогностическое значение в развитие послеродового тиреоидита и гипотиреоза (сниженной функции щитовидной железы) в последующем, требуется консультация эндокринолога.

УЗИ щитовидной железы во время беременности не противопоказано.

Пункционная биопсия узлов щитовидной железы во время беременности не противопоказана в любом сроке беременности. Узлы с размером больше 1 см и с прогрессирующим ростом , особенно во время беременности, подлежат обязательной биопсии.

Фаустова Елена Вячеславовна,

врач эндокринолог высшей категории

Ключевые слова беременность, эндокриология

Субклинический гипотиреоз и беременность | Шестакова Т.П.

В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы.

    Введение

   Особое отношение к субклиническому гипотиреозу объясняется тем, что до настоящего времени не выработана однозначная тактика в отношении этого заболевания, особенно когда оно выявляется во время планирования или после наступления беременности. Многие вопросы или не изучены, или имеют противоречивые данные, так что врач принимает решение, основываясь на своих представлениях об этом заболевании. В последнее время опубликованы данные многочисленных исследований, метаанализов, посвященных этой теме. В связи с этим представляется актуальным рассмотреть некоторые вопросы, связанные с субклиническим гипотиреозом и беременностью, которые интересуют прежде всего практического врача.
    Ключевыми вопросами являются, во‑первых, критерии диагностики субклинического гипотиреоза во время беременности, которые неразрывно связаны с понятием нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных; во‑вторых, влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины, течение и исходы беременности.

    Нормы ТТГ при беременности

    Прежде всего обсудим понятие нормы ТТГ для беременных женщин. Отличия от общей популяции обусловлены физиологическими изменениями тиреоидной функции во время беременности.
    Проникновение тиреоидных гормонов через плаценту к плоду, увеличение концентрации тиреоидсвязывающего 
глобулина, сопровождающееся повышенным связыванием гормонов, и их повышенный распад в плаценте под воздействием дейодиназы 3-го типа диктуют увеличение синтеза тиреоидных гормонов в организме женщины. Для усиленного синтеза гормонов необходимо, чтобы щитовидная железа имела достаточно функциональных резервов и отсутствовал дефицит йода. Дополнительным стимулом для повышения функциональной активности щитовидной железы в I триместре беременности является плацентарный гормон — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ТТГ, способный взаимодействовать с его рецепторами. Около 8-й недели на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, так что для I триместра типично снижение ТТГ, иногда ниже нормы. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [1].
    В исследованиях показано, что уровень ТТГ и свободного Т₄, но несвободного Т₃, статистически значимо изменяется в разные сроки беременности, причем минимальный уровень ТТГ наблюдается в начале беременности, а минимальный уровень свободного Т₄ — в конце беременности [2].
    Нормальный уровень тиреоидных гормонов важен и для беременной женщины, и для плода, особенно в I триместре, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует. Принимая во внимание физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности и важность сохранения нормального уровня тиреоидных гормонов для правильного формирования и роста плода, необходимо четко определить понятие нормы для беременной женщины, и эту норму сохранять на протяжении всей беременности. Кроме того, необходимо оценить оправданность медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и здоровье ее будущего ребенка.
   

С 2011 г. в нашей стране, как и во многих других странах, использовались триместрспецифичные нормы ТТГ, рекомендуемые Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА): для I триместра 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра — 0,2–3,0 мЕд/л и для III триместра — 0,3–3,0 мЕд/л. Необходимо заметить, что в рекомендациях АТА данные нормы предлагались только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые референсные интервалы ТТГ основывались на результатах шести когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, в которых было показано, что в I триместре уровень ТТГ у беременных значительно ниже, чем во II и III триместрах [3].
    Однако использование такой нормы приводило во многих странах к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза. Так, при использовании в качестве верхней границы нормы ТТГ для I триместра 2,5 мЕд/л в одном исследовании, проведенном в Китае, субклинический гипотиреоз выявлялся у 27,8% беременных, в некоторых районах Испании у 37%, а в Чехии у 21% [4–6].
    В связи с этим во многих странах Азии и Европы были проведены исследования по определению собственных норм ТТГ. При суммировании данных этих исследований было показано, что уровень ТТГ у беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в различных регионах, значительно отличается. В I триместре верхняя граница нормальных показателей ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л. При использовании региональных норм ТТГ частота гипотиреоза значительно снижалась и составила в среднем около 4% [7, 8].
    Надо заметить, что более высокая, чем 2,5–3,0 мЕд/л, верхняя граница нормы ТТГ была выявлена не только в странах Азии, таких как Индия, Южная Корея, Китай [4, 9], но и в некоторых странах Европы, например Нидерландах, Чехии, Испании [10–12]. Эти отличия могут объясняться этническими особенностями, а также обеспеченностью йодом региона, в котором проводится исследование, и распространенностью носительства антитиреоидных антител [13].
    Учитывая накопленные данные, рекомендации АТА вышли в 2017 г. с некоторыми изменениями. По-прежнему предпочтительным является использование нормы ТТГ для беременных, определенной в данной популяции с учетом места проживания. Но если такие нормы не могут быть определены по каким-либо причинам, то рекомендуется использовать обычно применяемые в данной популяции референсные значения [14]. Однако в этом случае не учитываются физиологические изменения ТТГ, особенно в I триместре беременности. В исследовании, проведенном в Нидерландах, показано, что при использовании общепопуляционных норм ТТГ невозможно выявить вовремя всех беременных со сниженной функцией щитовидной железы, что сказывается на исходах беременности [15]. В связи с этим целесообразно снизить обычно используемую верхнюю границу нормы ТТГ на 0,5 мЕд/л, что также учтено в последних рекомендация АТА [14].
    Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время рекомендуется использовать либо нормы для беременных, определенные в данной этнической группе с учетом региона проживания, либо обычно используемые популяционные нормы со сниженной верхней границей на 0,5 мЕд/л.

    К сожалению, в России в настоящее время нет национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. В такой ситуации каждый врач основывается на доступных ему информационных ресурсах. На известном в России и пользующeмся большой популярностью у врачей интернет-ресурсе «Тиронет.ру» в клинических рекомендациях, основанных на предыдущей версии рекомендаций АТА, уровень ТТГ

    Влияние субклинического гипотиреоза на фертильность, течение и исходы беременности 

    Чтобы определить показания для лечения субклинического гипотиреоза, необходимо учитывать влияние различного уровня ТТГ на течение беременности и ее исходы. К сожалению, не во всех исследованиях выделяют группы беременных с разной степенью повышения ТТГ и учитывают титр антитиреоидных антител, которые также влияют на течение беременности. В исследовании N. Benhadi [17] выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ, начиная с нормальных показателей, и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕд/л у женщин без антитиреоидных антител сопровождается повышением риска выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности [18, 19].
    Надо заметить, что влияние субклинического гипотиреоза на вынашивание беременности возрастает при использовании локальных норм ТТГ. Исследование, проведенное в Австралии, показало, что риск выкидыша увеличивается в 3,66 раза при ТТГ>95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования [20].

    Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. [21] было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.

    Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu [22] статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ
    В Кокрановском обзоре проведено сравнение исходов беременности при тотальном скрининге на тиреоидную дисфункцию и скрининге на основании факторов риска. При ТТГ>2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности [23]. Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
    Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. [24] выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
    Как было показано T. Korevaar et al. [25], осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед.  — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
    Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось [26, 27]. Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы [28]. При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. [29].
     При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии [11]. Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen [30] выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
    Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено [31]. Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
    Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено [31, 32].
    Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
    Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности [32]. Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности [33].
    Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ. 
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. [34].
    В исследовании S. Maraka et al. [35] показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
    В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности [36–38].
    Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
    Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.

    Субклинический гипотиреоз и фертильность

    Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности 

и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.

    При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. [39]. В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной [40]. Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин [41]. Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ [42].

    В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления 

и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден [43].

    С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов 

(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л [44].

    Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей [45]. В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации [46], хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л [47]. Результативность ЭКО при уровне ТТГ<2,5 мЕд/л была даже выше и качество эмбрионов было выше, чем у женщин с более высоким ТТГ [48–50].

    Но не во всех исследованиях получены одинаковые данные. Так, M. Aghahosseini et al. [51] не выявили статистически значимых различий в частоте наступления беременности в результате ВРТ в зависимости от уровня ТТГ. В проспективном исследовании показано, что назначение заместительной терапии женщинам с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,2–20,0 мЕд/л и свободный Т4 в норме) перед проведением ЭКО улучшает его исходы и они сопоставимы с эутиреоидными женщинами. Но речь в данном исследовании идет об уровне ТТГ выше популяционной нормы, но не о высоконормальном ТТГ. После назначения заместительной терапии различий по исходам беременности в зависимости от целевого уровня ТТГ (0,5–2,5 или 2,5–4,0 мЕ/л) не получено, достаточно только его нормализации [52].

    Таким образом, назначение заместительной терапии на стадии планирования беременности, в т. ч. женщинам, планирующим проведение ВРТ, показано только при повышении уровня ТТГ выше общепопуляционной нормы. Использование на этом этапе нормативов для беременных не оправданно.

    Интересен также вопрос об отдаленных рисках женщин с субклиническим гипотиреозом, выявленным во время беременности. В исследовании, проведенном в Индии, показано, что через 2 года после беременности у 17,8% женщин развился гипотиреоз субклинический или манифестный. Факторами риска заболевания был возраст (23,6–25,5 года), зоб, степень повышения ТТГ во время беременности (7,9–5,1 мЕд/л), повышенный титр антител к ТПО [53]. Такими образом, при наличии таких факторов риска следует проводить периодическое обследование на гипотиреоз, частота обследований, однако, не определена.

    Заключение


    Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают необходимость определения локальной нормы ТТГ для беременных. При решении вопроса о назначении лечения во время беременности необходимо учитывать не только повышенный уровень ТТГ, но и уровень антител к ТПО, т. к. именно у этой группы беременных имеется наибольший риск осложненного течения беременности. На стадии планирования беременности лечение при превышении ТТГ общепопуляционных референсных значений обязательно. Но не доказано преимущество заместительной терапии у женщин, планирующих беременность, в т. ч. с помощью репродуктивных технологий, с высоконормальным уровнем ТТГ.

.

ТТГ (тиреотропный гормон) в медицинском центре «Мать и Дитя»

Тиреотропный гормон (ТТГ) – гликопротеин, вырабатываемый клетками передней доли гипофиза. Он является важным элементом системы обмена веществ и управляет функциями щитовидной железы, поэтому ТТГ называют регулирующим гормоном.

Роль и значение ТТГ в организме

Тиреотропин регулирует активность тиреоидных гормонов – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Все они тесно связаны по типу обратной связи. Недостаток Т3 и Т4 стимулирует выработку ТТГ, а их избыток угнетает синтез тиреотропина. Кроме регулирующей функции, тиреотропный гормон:

• контролирует поступление йода в ткани щитовидной железы;
• стимулирует процесс расщепления жиров;
• ускоряет образование в организме белков, фосфолипидов, ДНК и РНК.

При нарушении выработки ТТГ ткани щитовидной железы разрастаются, железа увеличивается в размере, и эту патологию называют зобом. При этом функция гипертрофированной железы нарушается, что влияет на обменные процессы во всем организме.

Для определения уровня гормона ТТГ проводят анализ крови. Количество гормона измеряется в мЕд\л и варьирует в зависимости от возраста, времени суток, состояния, вида употребляемых лекарств.

Показания к назначению анализов

Основанием для назначения анализа на ТТГ является:

• подозрение на дисфункцию щитовидной железы;
• бесплодие у мужчин или ослабление потенции;
• лечение с помощью гормонзаместительной терапии;
• заболевания сердца;
• облысение;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• депрессивное состояние;
• миопатия – патология мышечной ткани;
• задержка физического и умственного развития у детей и др.

Анализ на ТТГ, как правило, проводят с одновременным исследованием содержания в крови гормонов щитовидной железы, для того чтобы получить полную картину функции и состояния «щитовидки». Когда сдавать анализ, определяет опытный эндокринолог, так как некоторые состояния, например, беременность, время суток, состояния после оперативного вмешательства могут влиять на уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ.

Подготовка и проведение анализа

Анализ на ТТГ можно сдавать в любой лаборатории, принимающей кровь на анализ – в поликлинике по месту жительства или в частной лаборатории медицинского центра, в ведомственном медучреждении. Перед тем, как отправиться на исследования уровня гормона ТТГ, необходимо предварительно подготовиться. Подготовка должна начаться заранее и состоять из следующих правил:

• за 2-3 дня до того, как сдавать кровь нужно исключить прием лекарственных препаратов (после согласования с врачом), высокие физические нагрузки, избегать стрессов;
• исключить прием алкоголя, курение, воздействие низких или высоких температур на организм;
• анализ крови сдают натощак, поэтому за 12 часов до назначенного времени не стоит принимать пищу, ограничиться только водой;
• анализ сдают утром (8-11 часов) из-за наличия циркадных ритмов в синтезе гормона.

Несоблюдение перечисленных правил подготовки к сдаче анализа крови негативно отразится на его результате.

После подготовки сотрудник лаборатории берет кровь из вены для проведения анализа. Если у человека уже проводился подобный анализ, и результат исследований был выше нормы, то необходимо проводить контроль уровня ТТГ дважды в год.

Норма ТТГ указана в бланке анализа и можно самостоятельно сравнить полученный результат с референсными значениями, но расшифровку должен провести специалист. Норма ТТГ зависит от возраста и состояния, поэтому референсные значения различаются:

Референсные значения уровня ТТГ в разных возрастных группах (мЕд/л)
У детей
новорожденных	1,1-17,0
1-2,5 мес	0,6-10,0
2,5-14 мес	0,4-7,0
14 мес. – 5 лет	0,4-6,0
5-14 лет	0,4-5,0
старше 14 лет	0,4-4,0
У женщин
Половозрелого возраста	0,4-4,0
При беременности:
1 триместр	0,1-0,4
2 триместр	0,3-2,8
3 триместр	0,4-3,5
У мужчин
Половозрелого возраста	0,29-4,9

На показатели ТТГ при беременности влияет даже количество плодов. Так при многоплодной беременности уровень гормона снижается обязательно, а при одноплодной – в ¼ случаев.

Расшифровка результатов исследований

Если уровень ТТГ повышен, то это может указывать на ряд патологий в организме, например:

• состояние после резекции желчного пузыря;
• беременность;
• нарушение функции надпочечников;
• резистентность (устойчивость) к гормонам щитовидной железы;
• новообразование в гипофизе;
• дисфункция ЦНС;
• тиреоидит Хашимото.

Высокий уровень ТТГ может свидетельствовать о нарушении правил подготовки к анализу. Низкий уровень гормона может быть вызван строгой диетой, голоданием, стрессом, воспалительным процессом.

Если уровень тиреотропина понижен, то это может свидетельствовать о:

• нарушении структуры щитовидки – новообразование, гиперплазия;
• психических заболеваниях;
• токсикоинфекции или травме железы;
• нарушении дозы гормональных препаратов;
• некрозе клеток после гестоза.

Расшифровка результата должна проводиться только специалистом, так как причины дисбаланса могут быть различны и должны рассматриваться в совокупности симптомов и признаков.

Стоимость анализа

В зависимости от региона, уровня медицинского учреждения и количества исследуемых гормонов формируется цена на услугу. Можно предварительно провести мониторинг цен на исследование ТТГ по опубликованным на сайтах лабораторий прейскурантам. Сколько стоит анализ, лучше узнавать непосредственно в лаборатории, так как многие частные учреждения применяют систему скидок, бонусов и программу кредитования.

Беременность и щитовидная железа — OXY-center

Во время беременности во всем организме женщины происходит множество изменений, а один из самых важных органов репродуктивной системы – щитовидная железа. От уровня функциональности которой зависит состояние здоровья беременной, ее гормональный статус и, конечно, правильное развитие малыша.

Как работает щитовидная железа?

Основная задача щитовидной железы – выработка гормона тироксина, который выступает регулятором обменных процессов и воздействует на все клетки и ткани.

Работу железы также регулирует гипофиз посредством тиреотропного гормона (ТТГ), который в свою очередь регулируется гипоталамусом, и на все эти взаимодействия оказывает непосредственное влияние центральная нервная система.

При нарушении этих процессов регуляции и взаимодействия и возникают патологические изменения.

Другими словами, в норме щитовидная железа выделяет достаточное количество гормонов, гипофиз определяя их концентрацию выделяет достаточное количество ТТГ, которое требуется для нормальной работы щитовидной железы и гормональный статус находится в равновесии.

При недостаточной функции щитовидной железы развивается гипотиреоз и наоборот при высокой концентрации гормонов – гипертиреоз.

Что происходит во время беременности?

Во время беременности уровень ТТГ снижается, в норме он составляет 0,4-4 мЕд, у беременных в 1 триместре – менее 2,5 мЕд, во 2 и 3 – менее 3 мЕд.

Это происходит из-за повышения уровня ХГЧ (хорионический гормон человека), который кроме поддержания беременности оказывает стимулирующее воздействие на щитовидную железу схожее с ТТГ. Соответственно ЩЖ активнее работает, выпускает больше гормонов. В ответ гипофиз понимает, что гормонов щитовидной железы стало больше и выбрасывает в кровь меньше ТТГ. Так происходит при нормальном течение беременности.

Однако в некоторых случаях гормональный статус при беременности меняется не одинаково и ХГЧ воздействует на щитовидную железу так активно, что уровень ТТГ снижается до 0,1 мЕд. В этом случае, при отсутствии выраженных симптомов (тахикардии, токсикоза) может быть диагностирован гестационный гипертиреоз, которые не требует лечения, но предполагает регулярное наблюдение у врача-эндокринолога и контроль уровня гормонов.

Контроль и диагностика таких состояний осуществляет при помощи лабораторной диагностики врачом-эндокринологом.

Записаться в нашу клинику на прием врача можно по телефону или через форму записи на сайте.

Нормы ТТГ при беременности. Таблица

Тиреотропный гормон, который сокращенно называют ТТГ, не является гормоном щитовидной железы, как ошибочно можно предположить. Однако, он жизненно необходим для полноценной работы не только эндокринной системы, но и всех органов человека.

Источник: GettyImages

ТТГ вырабатывается в части мозга, точнее — гипофизе, напрямую влияет на синтез щитовидной железой трийодтиронина и тироксина, гормонов Т3 и Т4. Тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы взаимодействуют по принципу обратной связи – чем меньше в крови Т3 или Т4, тем больше вырабатывается ТТГ, а уменьшение гормонов щитовидки влечет снижение выработки ТТГ.

Источник: Shutterstock

Время беременности гормональный фон женского организма значительно меняется, в том числе, выработка гормонов щитовидной железы и ТТГ. Кроме того, уровень ТТГ зависит от возраста, состояния здоровья, питания и даже времени суток.

Нормы ТТГ у женщин

Возраст	ТТГ (мЕд/л)
14 – 25 лет	0,6 – 4,5
25-50 лет	0,4–4,0
Норма гормона для беременных	0,2 – 4

• Гормон ТТГ в крови у женщин, планирующих беременность не должен превышать отметку 2,5 мЕд/л.

Источник: Shutterstock

Тиреотропный гормон во время беременности

В первом триместре беременности, когда происходит формирование органов эмбриона, ТТГ несколько снижен, Объясняют это тем, что вплоть до 10-й недели беременности у плода собственные гормоны не вырабатываются, а поступают к нему мамины плаценту и хорион. Лишь к концу первого триместра будущий ребенок уже имеет собственную щитовидную железу, которая способна реагировать на ТТГ и синтезировать трийодтиронин и тироксин.

Срок беременности	ТТГ (мЕд/л)
I триместр	0,2 — 0,4
II триместр	0,3 — 3
III триместр	0,3 — 4

Гормоны щитовидной железы очень важны для развития ребенка, это особенно касается головного мозга. Обычно активное созревание мозга начинается с середины беременности и достигает апогея в третьем триместре. Поэтому нехватка гормонов щитовидной железы у матери может привести к повреждению мозга плода. – Е.П. Березовская

В случае значительных отклонений от нормы в сторону увеличения или уменьшения, врач может назначить дополнительные обследования и необходимое в вашем конкретном случае лечение. Важно помнить, во время беременности категорически нельзя принимать какие-либо лекарственные препараты без консультации с врачом и не стоит игнорировать назначения.

Shutterstock/Fotodom Ukraine

Как сдавать анализ на ТТГ правильно

Выработка тиреотропного гормона меняется в течение суток, зависит от вашего эмоционального состояния и даже питания. Потому, для максимально достоверно результата стоит подготовиться к сдаче анализа

• Анализ крови на ТТГ сдают натощак – не менее чем через 8 часов после приема пищи. Потому лучше это делать утром.
• Накануне, перед сдачей анализа, исключить физические нагрузки.
• Если необходимо проследить динамику выработка ТТГ, анализ следует сдавать в одно и то же время, с учетом первых двух правил.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Использование фото: П.4 ст.21 ЗУ «Об авторских и смежных правах — «Воспроизведение с целью освещения текущих событий средствами фотографии или кинематографии, публичное сообщение или сообщение произведений, увиденных или услышанных во время таких событий, в объеме, оправданном информационной целью.»

Повышенный ТГГ во время беременности, каких последствий ожидать?

Актуальность 

Известно, что нелеченый гипотиреоз отрицательно сказывается на беременности, однако как влияет слегка повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) на акушерские и перинатальные исходы не до конца ясно. 

Американские коллеги изучили влияние повышенного уровня ТТГ на исходы беременности в ретроспективном анализе. 

Дизайн исследования 

В ретроспективный анализ вошли 8413 беременных женщин в возрасте 18 лет и старше, которые наблюдались в медицинском центре Бостона Речь шла о женщинах с одноплодной беременностью и отсутствием заболеваний щитовидной железы. 

Результаты 

• Средний возраст женщин составил 29 лет, средний гестационный возраст детей 38,5 недели, средний вес при рождении 3155 г. 
• Уровень ТТГ рассматривался как повышенный при показателе >4 мЕд/л. 
• Средний уровень ТТГ у беременных составил 1,06 мЕд/л, у 130 женщин (1,6%) уровень ТТГ был выше 4 мЕд/л. 
• Показано, что у детей, матери которых имели повышенный уровень ТТГ, был выше в 2 раза риск родиться недоношенными (относительный риск, 2,17, [95% доверительный интервал (ДИ) 1.15-4.07, P=0,016) и выше практически в 3 раза риск развития неонатального респираторного дистресс-синдрома (относительный риск, 2.83, 95% ДИ 1,02-7,86, P=0.046). 
• Отмечено повышение относительного риска потери плода, преэклампсии/эклампсии и низкого веса при рождении при уровне материнского ТТГ >4 мЕд/л, однако различие не достигло статистической значимости. 
• Повышение уровня ТТГ выше 4 мЕд/л не было ассоциировано с отслойкой плаценты, кесаревым сечением, гестационной гипертензией или диабетом или необходимостью в госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии. 

Заключение

Материнский уровень ТТГ выше 4 мЕд/л ассоциирован с повышением в 2 раза риска недоношенности и неонатального респираторного дистресс-синдрома. 

Источник: Lee SY et al. Associations between maternal thyroid function in pregnancy and obstetric and perinatal outcomes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgz275,

Влияние уровня гормона ТТГ при беременности на здоровье матери и плода

Норма ТТГ при беременности

Гормон гипофиза, ответственный за работу щитовидной железы колеблется в пределах – 0,2 – 3,5 мЕд/л у беременных.

Уровень ТТГ гормона при беременности может колебаться:

— Первый триместр: 0,1-2,5 мЕд/л

— Второй триместр 0,2-3,0 мЕд/л

— Уровень ТТГ гормона при третьем триместре беременности составляет 0,3-3,0 мЕд/л.

Расшифровка показателей ТТГ гормона при беременности

Уровень гормона ТТГ на различных этапах беременности может быть как повышен, так и незначительно понижен. Однако серьёзные колебания его концентрации говорят о необходимости дополнительных исследованиях и возможных гормональных нарушениях.

ТТГ – гормон при беременности может снижаться у 20 или 30% женщин в случае одноплодной беременности и у 100% при многоплодии. У 10% на фоне подавленной выработки ТТГ повышается уровень тироксина.

Значительное повышение ТТГ гормона при беременности (на ранних сроках)  может привести к необходимости лечения L- тироксином для создания условий для нормального течения беременности.

Особенно важен контроль уровня гормонов, в том числе и ТТГ гормона до 10 недели беременности. ТТГ при беременности на этом сроке особенно влияет на развитие эндокринной и прочих систем ребёнка, поскольку щитовидная железа плода в этот период ещё не работает.

Врачи продолжают повторять, что беременность – это стресс-тест для щитовидной железы, результатом которого является гипертиреоз у женщин с йодным дефицитом или ограниченным тироидным резервом. Оценка ТТГ гормона при беременности, а также после неё важна для женщин со скрыто протекающим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, который до беременности мог «маскироваться» под нормальное эутиреоидное состояние.

Определение ТТГ гормона при беременности значение:

• Контроль функции щитовидной железы и йодного дефицита у женщин в разные триместры беременности;

• Выявление скрытых нарушений, в том числе и аутоиммунного поражения щитовидной железы;

• Прогноз на дальнейшее течение беременности и полноценное развитие ребёнка;

• Раннее обнаружение необходимости скорректировать уровень гормонов или восполнить недостаток йода, либо прибегнуть к другим видам терапии,  для сохранения здоровья матери и ребёнка. 

Где сдать кровь на ТТГ при беременности?

В LAB4U сдать кровь на ТТГ при беременности можно в любой из многочисленных клиник-партнеров. При этом, в интернет-лаборатории LAB4U высокое качество анализа крови на ТТГ сочетается с доступной ценой.

эталонных интервалов для определения функции щитовидной железы у беременных женщин из Басры, Ирак с использованием электрохемилюминесцентного иммуноанализа для каждого триместра

Заболевания. 2016 июн; 4 (2): 20.

Аммар Мохаммед Саид Алмомин

¹ Специализированный центр диабета, эндокринной системы и метаболизма Аль-Файха (FDEMC), Басра 61013, Ирак; [email protected]

Аббас Али Мансур

² Отделение диабета, эндокринной системы и метаболизма, Департамент медицины, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак

Мэйсун Шариф

³ Отделение Акушерство, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак; мок.oohay @ 06feirahsnoosyam

Маурицио Баттино, научный редактор

² Отделение диабета, эндокринной системы и метаболизма, Департамент медицины, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак

Получено 30 декабря 2015 г .; Принято 18 апреля 2016 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Abstract

Справочная информация: Результаты исследования функции щитовидной железы у здоровых беременных женщин отличаются от результатов у здоровых небеременных женщин.Это исследование было направлено на определение референсных диапазонов для триместра общего тетрайодтиронина (Т4), свободного Т4, общего трийодтиронина (Т3) и гормона стимуляции щитовидной железы (ТТГ) с использованием электрохемилюминесцентных методов у практически здоровых беременных женщин в Басре. Материалы и методы. В период с января 2014 г. по июнь 2015 г. было проведено перекрестное исследование. Всего в исследовании приняли участие 893 беременных женщины. Клиническое обследование, оценка свободного Т4, общего Т4, общего Т3, ТТГ и антител к тироидной пероксидазе (анти-ТПО). ) с использованием электрохемилюминесцентной техники, выполненной для каждого.Результаты: Специфический для триместра нормальный диапазон ТТГ в мкМЕ / мл составлял 0,04–3,77, 0,30–3,21 и 0,60–4,50 мкМЕ / мл соответственно для каждого триместра. Для FreeT4 нормативный диапазон для конкретного триместра составлял 0,8–1,53, 0,7–1,20 и 0,7–1,20 нг / дл для каждого триместра, соответственно. Референсный диапазон для общего T4 для первого, второго и третьего триместра составлял 7,31–15,00, 8,92–17,38 и 7,98–17,70 мкг / дл соответственно. Кроме того, в последнем триместре референсный диапазон для общего T3 составлял 0,90–2,51, 1,99–2,87 и 1.20–2,70 нг / мл соответственно. Заключение: Используя это исследование функции щитовидной железы, мы впервые в Ираке установили для первого триместра референсные диапазоны для каждого теста функции щитовидной железы и статуса антител к щитовидной железе. Референсные диапазоны отличаются от всех предыдущих исследований за пределами Ирака, а референсные диапазоны отличаются от использованного нами метода.

Ключевые слова: определение функции щитовидной железы, референсные интервалы, беременность, электрохемилюминесцентный иммуноанализ

1.Введение

Заболевания щитовидной железы распространены, им страдают около 5% населения в целом, и в основном они поражают женщин [1]. Дисфункция щитовидной железы относительно часто встречается во время беременности. Распространенность гипертиреоза составляет около 0,4%, субклинического гипертиреоза — около 3,3% [2], гипотиреоза — около 0,3% [3], а субклинического гипотиреоза может достигать 2,5% и более [4].

Достаточность питания различается в разных географических регионах мира. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), два миллиарда человек страдают дефицитом йода [5], а гипотиреоз из-за дефицита йода может возникнуть в любой момент жизни, но наиболее критическим периодом является период, когда он возникает в период внутриутробного развития плода и в раннем детстве.При возникновении на ранних сроках беременности гипотиреоз и развитие аутоантител к щитовидной железе во время беременности связаны с материнской заболеваемостью в более позднем возрасте [6]. Вылеченный материнский гипотиреоз не связан с неблагоприятным перинатальным исходом [7].

Значение выявления аномалий щитовидной железы у матери во время беременности заключается в том, что гипотиреоз может быть связан с выкидышами, низкой массой тела при рождении, анемией, гипертонией, вызванной беременностью, преэклампсией, отслойкой плаценты, послеродовым кровотечением, врожденными дефектами кровообращения, дистрессом плода, преждевременными родами и т. Д. плохое развитие зрения, помимо вероятного нейропсихологического дефекта у ребенка [8,9,10].

Текущие руководящие принципы рекомендуют гормон стимуляции щитовидной железы (ТТГ) в качестве почти универсального скринингового теста на щитовидную железу у госпитализированных пациентов с сохранной функцией гипоталамуса / гипофиза [11]. Кроме того, следует измерять уровень гормонов щитовидной железы, чтобы прояснить картину дисфункции щитовидной железы при наличии показаний.

В настоящее время общий тетрайодтиронин (Т4) предпочтительнее свободного Т4 в период беременности после корректировки в 1,5 раза, чтобы компенсировать ожидаемое повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина (ГТГ) [10].Результаты тестирования функции щитовидной железы у здоровых беременных женщин отличаются от результатов у здоровых небеременных женщин. Для этого требуются специфические для беременности и, в идеале, триместры референсные интервалы для всех функциональных тестов щитовидной железы, но, в частности, для наиболее широко применяемых тестов, таких как ТТГ, свободный Т4, общий Т4 и общий трийодтиронин (Т3) [12].

Исследования показали, что гипотироксинемия во время беременности связана с неблагоприятным исходом, а женщины с аутоиммунитетом щитовидной железы подвергаются повышенному риску осложнений беременности, поэтому оценка функции щитовидной железы у беременных женщин с положительными антителами к тироидной пероксидазе (анти-ТПО) кажется полезной [13 , 14]

Хотя скрининг на дисфункцию щитовидной железы у здоровых небеременных женщин не рекомендуется, скрининг щитовидной железы во время беременности является спорным.Некоторые предлагают целенаправленный скрининг (выявление случаев) только для группы высокого риска, в то время как другие рекомендуют скрининг на ТТГ для всех беременных женщин к девятой неделе гестации или во время их первого визита [15,16].

Цель

Определить специфические для триместра референсные диапазоны для общего Т4, свободного Т4, общего Т3 и ТТГ с использованием метода электрохемилюминесценции (ECL) у практически здоровых беременных женщин в Басре.

2. Материалы и методы

2.1. Настройка

Это исследование проводилось в период с января 2014 года по июнь 2015 года.Участниками этого поперечного исследования были практически здоровые беременные женщины, выбранные из числа женщин, посещающих центры первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), больницы, амбулаторные клиники и частные гинекологические клиники в городе Басра (южный Ирак).

Были даны инструкции врачам и специалистам первичной медико-санитарной помощи направлять беременных женщин, посещающих плановые дородовые визиты, для оценки их статуса щитовидной железы в Специализированном центре диабета, эндокринной системы и метаболизма Аль-Файха (FDEMC).

В этом исследовании приняли участие 893 беременных женщины, выбранных выборочно; 31 из них были исключены после подробного анамнеза и физического обследования, а 9 женщин также были исключены из-за высокого значения ТТГ> 10 мкМЕ / мл.Всего 643 женщины были протестированы на анти-ТПО; из них только 103 пациентки дали положительный результат, в то время как оставшиеся 540 женщин были распределены на протяжении разных триместров беременности, 123 женщины в первом триместре, 246 женщин во втором триместре и оставшиеся 171 женщина в третьем триместре.

Убедившись, что пациент допущен к участию в исследовании, были взяты образцы венозной крови объемом 3-5 мл с использованием пробирки, содержащей активатор тромбоза от беременных женщин, а затем центрифугированы для анализа в тот же день.В дополнение к отбору образцов, беременных женщин также подвергали физическому обследованию и краткой анкете, включающей некоторые параметры, полезные в исследовании. Вся информация, полученная от беременных женщин, хранится в компьютеризированных системах FDEMC.

У каждой пациентки, включенной в исследование, брали пробы один раз во время ее беременности и не брали пробы повторно на протяжении той же беременности; это делается во избежание пропуска последующего наблюдения за пациентом, увеличения размера выборки и увеличения разнообразия выборки.

2.2. Субъекты

Критерии включения в исследование (): очевидно здоровые беременные женщины с неосложненной однократной внутриутробной беременностью. Первый триместр считался с недель 1–12, второй — с недель 13–27, а недели 28–40 составляли третий триместр. Все испытуемые дали устное информированное согласие, а протокол исследования был одобрен Университетом Басры.

2.3. Критерии исключения

Исключались женщины со следующими критериями:

• В анамнезе гиперемезис беременных, заболевание щитовидной железы или использование лекарств, влияющих на функцию щитовидной железы, таких как амиодарон, литий, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

• Беременность двойней.

• Семейный анамнез заболевания щитовидной железы.

• Наличие зоба более легкой степени на клиническом основании.

• Явный гипотиреоз или гипертиреоз.

• Женщины с серьезными острыми или хроническими заболеваниями также были исключены, оставив только здоровых или практически здоровых беременных женщин для участия в исследовании.

• ТТГ> 10 (за исключением девяти беременных).

• Беременные, положительные по анти-ТПО.

2.4. Основной показатель результата

Основные измеряемые результаты включают клиническое обследование, свободный Т4, общий Т4, общий Т3, ТТГ и анти-ТПО с использованием метода ECL, выполненного для каждой беременной женщины.

2.5. Биохимические тесты

Все биохимические тесты были выполнены с использованием метода ECL с коммерчески доступными наборами от Roche Diagnostics (Германия) с анализатором cobas e 411. Гормональный анализ проводился в ФДЭМК.

2.6. Research Instruments

Анализатор Cobas e 411

Электро-хемилюминесцентный иммуноанализ Roche, «ECLIA», Тест Elecsys TSH — это тест на ТТГ 3-го поколения.

Диапазон измерения ТТГ 0,005–100,0 мкМЕ / мл с эталонным диапазоном 0,27–4,2 мкМЕ / мл и указанная точность внутри анализа 0,1–4 мкЕд / мл (<5% CV).

Общий диапазон измерения T4 0,420–24,86 мкг / дл с референсным диапазоном 5,1–14,1 мкг / дл и указанная точность внутри анализа <50 нмоль / л (<5% CV).

Диапазон измерения FreeT4 0,023–7,77 нг / дл с эталонным диапазоном 0,93–1,7 нг / дл и указанная точность внутри анализа 25–100 пмоль / л (<3% CV).

Диапазон измерения общего Т3 0,195–6,51 нг / мл с эталонным диапазоном 0,8–2,0 нг / мл и указанная точность внутри анализа 2,5–10 нмоль / л (<3% CV).

Диапазон измерения анти-ТПО 5–600 МЕ / мл с положительными значениями> 34 МЕ / мл и указанная точность внутри анализа> 40 МЕ / мл (<7% CV).

2.7. Статистический анализ

Для статистики все данные были рассчитаны и проанализированы с помощью SPSS (версия 15.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Непрерывные переменные суммировались как среднее (± стандартное отклонение (SD), а категориальные переменные суммировались в процентах. Диапазон от 5-го до 95-го центиля считался эталонным диапазоном для каждого теста отдельно. Односторонний дисперсионный анализ (одно- способ ANOVA) был использован для сравнения среднего значения.

3. Результаты

Средний возраст всех беременных женщин составил 27,9 ± 7,3 года с общим возрастным диапазоном от 14 до 48. В первом триместре было 123 женщины (22,8%). , 246 (45.5%) во втором триместре и 171 (31,7%) в третьем.

показывает возрастное распределение женщин, участвовавших в этом исследовании, где чаще всего встречается группа в возрасте 20–30 лет (242, 45,1%), за которой следует возрастная группа 30–40 лет (181, 33,6%). %).

Таблица 1

Возрастное распределение беременных.

Возраст в годах	Число (%)
<20	76 (13,9)
20–30	242 (45.2)
30–40	181 (33,6)
> 40	41 (7,3)
Всего	540 (100)

показывает функцию щитовидной железы каждый триместр, где значение ТТГ увеличивалось с приближающейся беременностью с 1,51 ± 1,16 мкМЕ / мл в первом триместре до 1,87 ± 1,11 мкМЕ / мл в третьем триместре, и разница была статистически значимой. Уровень свободного Т4 снизился с 1,15 ± 0.От 23 нг / дл в первом триместре до 0,90 ± 0,16 нг / дл в третьем триместре. Общий T4 и общий T3 увеличились во время беременности, где общий T4 составляет 11,07 ± 2,62 мкг / дл в первом триместре и 12,43 ± 3,0 мкг / дл в третьем триместре, в то время как общий уровень T3 составляет 1,62 ± 0,47 мкг / дл и 1,99 ± 0,44 мкг / дл в первом и третьем триместре соответственно. Все эти три различия функции щитовидной железы между триместрами статистически различаются.

Таблица 2

Средние значения параметров теста функции щитовидной железы за каждый триместр.

Значение

2.0001

1

Триместр	ТТГ мкМЕ / мл Среднее ± стандартное отклонение	p Значение	FreeT4 нг / дл Среднее значение ± SD	p Значение	TotalT4 мкг / дл Среднее ± SD
TotalT3 нг / мл Среднее значение ± стандартное отклонение	p Значение
Первый	1,51 ± 1,16	0,011	1,15 ± 0,23	<0,000164	1,62 ± 0,47	<0,0001
Второй	1,58 ± 0,94		0,97 ± 0,16		13,02 ± 2,59		1,99 ± 0,47
1,99 ± 0,47
1,99 ± 0,47
1	12,43 ± 3,0	1,99 ± 0,44

показывает среднее значение каждого теста функции щитовидной железы в течение разных триместров. Как правило, он показывает повышение уровня ТТГ, общего Т3 и общего Т4 по мере наступления беременности, в то время как значение свободного Т4 снижается по мере прогрессирования беременности.

Среднее значение тестов функции щитовидной железы для каждого триместра.

показывает референсный диапазон для каждого теста щитовидной железы от 5-го до 95-го центиля для каждого триместра. Специфические для триместра нормальные диапазоны ТТГ в мкМЕ / мл составляли 0,04–3,77, 0,30–3,21 и 0,6–4,5 мкМЕ / мл, соответственно, для первого, второго и третьего триместров. Для Free T4 нормативные диапазоны для конкретного триместра составляли 0,8–1,53, 0,7–1,20 и 0,7–1,20 нг / дл для первого, второго и третьего триместров, соответственно. Референсные диапазоны для общего T4 в первом, втором и третьем триместрах составляли 7.31–15,0, 8,92–17,38 и 7,98–17,70 мкг / дл соответственно. Наконец, специфические для триместра референсные диапазоны для общего T3 составляли последовательно 0,90–2,51, 1,30–2,87 и 1,2–2,70 нг / мл.

Таблица 3

Значения 5-го и 95-го центилей параметров тестов функции щитовидной железы для каждого триместра.

9016 4 Второй триместр

Первый

Тесты	Триместр	5-й центиль	95-й центиль
TSH мкМЕ / мл	Первый триместр	0.04	3,77
	Второй триместр	0,30	3,21
	Третий триместр	0,60	4,50
FreeT4 ng16163 9015 9015 9016 9015	0,70	1,20
	Третий триместр	0,70	1,20
	Общий T4 мкг / дл	Первый триместр	7.31	15,0
Второй триместр		8,92	17,38
Третий триместр		7,98	17,70
				901 2,5			Второй триместр	1,30	2,87
	Третий триместр	1,20	2,70

показывает аутоиммунитет щитовидной железы, обнаруженный с помощью положительного анти-ТПО.В этой таблице из 853 женщин, включенных в первоначальную оценку, тестирование на анти-ТПО было проведено только у 643 женщин, 103 из них (16,2%) дали положительный результат.

Таблица 4

Положительные антитела к тироидной пероксидазе (анти-ТПО).

34

Уровень анти-ТПО МЕ / мл	Число (%)
Пропущенные значения	210 (24,6)
0–34	540 (63153)	103 (12.1)
Всего	853 (100)

4. Обсуждение

В литературе есть много исследований референсных диапазонов для конкретных триместров (). Однако сравнение исследований — непростая задача, в основном из-за использования разных лабораторных методов оценки гормонов щитовидной железы, а также из-за разных критериев включения и исключения. Некоторые используют диапазон от 2,5 до 95 центилей, а другие — от 5 до 95 центилей. Кроме того, некоторые использовали эталонное среднее ± стандартное отклонение.

Таблица 5

Сравнение между разными странами в течение определенного триместра референтного интервала.

6 Анализаторы Beckman

+ SD

ECM (анализ) Электроанализ COBAS e601

Страна, год	Тест на щитовидную железу	Размер выборки	Первый триместр	Второй триместр	Третий триместр	Методы / инструмент
	ТТГ мкМЕ / мл	540	0,04–3,77	0.30–3,21	0,6–4,5	Анализатор ECL / cobas e411
Среднее значение ± стандартное отклонение			1,51 ± 1,16	1,58 ± 0,94	1,87 ± 1,11
5–95 центиль	СвободныйT4 нг / дл		0,8–1,53	0,70–1,20	0,70–1,20
Среднее ± стандартное отклонение			1,15 ± 0,23	0,97 ± 0,16	0.90 ± 0,16
5–95 центиль	Общий T4 мкг / дл		7,31–15,0	8,92–17,38	7,98–17,7
Среднее ± стандартное отклонение			11,07 ± 2,62	13,02 ± 2,59	12,43 ± 3,0
5–95 центиль	Общий T3 нг / мл		0,90–2,51	1,30–2,87	1,20–2,70
Среднее ± стандартное отклонение			1.62 ± 0,47	1,99 ± 0,47	1,99 ± 0,44
Арт. Текущее исследование
Малайзия, 2009 Среднее ± стандартное отклонение	ТТГ MIU / L	626	1,04 ± 0,08	1,82 + 0,07 мМЕ / л	1,92 + 0,06	Платформа AbbottassaySYM.
Среднее ± стандартное отклонение	Свободный Т4 пмоль / л		13,86 ± 5,9	9,35 + 2,07	8,40 + 1,30
Среднее ± SD	Общий T4 нмоль / л		143.56 ± 38,26	140,89 + 26,99	138,03 + 22,79
Среднее ± SD	Общий T3 нмоль / л		1,18 ± 0,38	1,29 + 0,24	1,29 + 0,30
Арт. [17]
Нью-Дели, Индия, 2008 5–95-й центиль	ТТГ мкМЕ / мл	541	0,6–5	0,435–5,78	0,74–5,7	10ys Analyzer ECL / Elecs
5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		12–19.45	9,48–19,58	11,3–17,71
Арт. [18]
Северная Калькутта, Западная Бенгалия, Индия, 2014 Среднее ± стандартное отклонение	ТТГ мкМЕ / мл	* 402	0,25–3,35	0,78–4,96	0,9–4,6	ELIS
Среднее ± SD	Свободное T4 нг / дл		0,64–2,0	0,53–2,02	0,64–1,99
Арт. [19] *
Тегеран, Иран, 2013 5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	* 152	0.2–3,9	0,5–4,1	0,6–4,1	Иммуноферментный анализ (IRMA) / Wizard, Wallac Oy, Турку, Финляндия).
5–95 центиль	Общий T4 (мкг / дл)		8,2–18,5	10,1–20,6	9,0–19,4
5–95 центиль	Общий T3 (нг / дл)		138–278	155–328	137–324
Арт. [20] *
Тебриз, Иран, 2005 Среднее + SD	ТТГ мкМЕ / мл	229	1.71 + 1,38	1,89 + 1,24	2,12 ± 0,77	Радиоиммуноанализ / гамма-счетчик Gammamatic II (Contron, Швейцария).
Среднее + SD	Свободное Т4 пмоль / л		14,90 ± 4,67	13,07 ± 3,06	6,91 + 3,20
Среднее + SD	Общий T4 нмоль / л		87,98 + 40,87	94,30 ± 41,70	123,80 + 50,50
Среднее + SD	TT3 нмоль / л		2.54 + 1,41	3,15 + 1,76	2,90 ± 1,5
Арт. [21]
Австралия, 2013 5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	130	0,05–2,33	0,47–2,71	0,42–2,65
Свободный T4 пмоль / л		5,9–15,5	4,9–11,3	4,5–11,0
Арт. [22]
Корея, 2012 Среднее + SD	ТТГ мкМЕ / мл	531	0.01–4,10	0,01–4,26	0,15–4,57	Тесты щитовидной железы ECL / Elecsys, Roche Diagnostics
Среднее + SD	FreeT4 нг / дл		0,83–1,65	0,71–1,22	0,65–1,13
Арт. [23]
Цзянсу, Китай, 2010 2,5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	301	0,02–3,65	0,36–3,46	0,44–5,04
2.5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		11,85–21,51	9,45–6,26	9,30–17,14
Арт. [24]
Шанхай, Китай, 2013 2,5–95 центиль	ТТГ мМЕ / л	2743	0,06–3,13	0,07–4,13	0,15–5,02	Beckmanel ™ Coulter ™
2,5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		8.72–15,22	7,10–13,55	6,16–12,03
Арт. [25]

В это исследование включены 540 беременных женщин, разделенных на три триместра. Возрастное распределение лиц включает беременных женщин обоих крайних репродуктивных возрастов, в том числе около 14% в возрасте до 20 лет, до 14 лет и около 7% в возрасте от 40 до 48 лет. Средний возраст женщин в исследовании составляет около 28 лет. Приблизительные к этим возрастным ограничениям также наблюдаются в более крупном исследовании, проведенном в Испании, где в исследование были включены 1198 беременных женщин в возрасте от 15 до 45 лет [26].

Хотя в оптимальном варианте распределение участников должно быть равным в каждом триместре, мы не смогли обеспечить равенство между триместрами, но сопоставимое количество беременных сохраняется.

Во время беременности происходят некоторые физиологические изменения, которые, в свою очередь, могут повлиять на нормальные значения наиболее широко используемых параметров теста функции щитовидной железы. Было проведено несколько исследований функциональных тестов щитовидной железы в разных географических регионах с разными значениями нормального референсного диапазона, что позволяет предположить, что почти каждая популяция может иметь уникальные нормальные значения [27,28].

Большой разброс в нормальных значениях функции щитовидной железы является реальной проблемой во всем мире из-за специфических методов анализа, этнических различий и различий в индексе массы тела. Таким образом, каждое учреждение должно иметь свой собственный референсный интервал нормальной функции щитовидной железы во время беременности, поскольку отсутствие легкой дисфункции щитовидной железы во время беременности может иметь серьезные последствия для плода и матери [29].

В этом исследовании мы нацелены на население с особыми диетическими привычками, особыми экологическими и социальными обстоятельствами и особым уровнем образования и здравоохранения.

В этом исследовании, отслеживая среднее значение ТТГ для каждого триместра (), мы заметили, что значение ТТГ в первом триместре ниже, чем во втором триместре, в то время как третий триместр имеет самое высокое значение во время беременности.

Первоначальное снижение значения ТТГ, вероятно, связано с хорионическим гонадотропином человека с его миметическим эффектом ТТГ, характерным для ранних сроков беременности. По мере ослабления эффекта хорионического гонадотропина человека по мере наступления беременности концентрация ТТГ начинает повышаться, достигая максимальной концентрации на поздних сроках беременности.Эта восходящая наклонная кривая уровня ТТГ наблюдалась также Glinoer et al. в 1990 г., а также другими исследованиями, проведенными в Малайзии и Китае [17,25,30].

Нижний предел референсного диапазона ТТГ в этом исследовании был ниже в первом триместре, чем у небеременных женщин, и составлял 0,04 мкМЕ / мл по сравнению с 0,27 мкМЕ / мл для небеременных женщин с использованием метода ECL от Roche. Диагностика с помощью анализаторов cobas e 411. В аналогичных исследованиях с участием индийских беременных женщин с использованием аналогичных аналитических методов значения ТТГ обычно имели более высокие пределы нормы по сравнению с нашими результатами [18], в то время как исследование, проведенное в Китае, показало результаты, сопоставимые с нашими, особенно на ранних сроках беременности [24].

Референсный диапазон ТТГ во втором триместре был уже, чем в первом и третьем триместрах. ATA предлагает использовать значения ТТГ для каждого триместра в каждой популяции. Если референсные интервалы для конкретного триместра недоступны, можно использовать следующие референсные интервалы: первый триместр, 0,1–2,5 мМЕ / л; второй триместр 0,2–3,0 мМЕ / л; третий триместр — 0,3–3,0 мМЕ / л [10].

Результаты референсного диапазона второго триместра ближе к значениям, предложенным АТА для беременных женщин, чем диапазон ТТГ в первом и третьем триместрах.

В целом, значения ТТГ, полученные в текущем исследовании, отличаются от значений, предложенных ATA для беременных женщин, , то есть , референсный диапазон для каждого триместра, универсально предложенный ATA, может быть неприменим к нашему обществу.

Сообщалось о снижении уровня свободного Т4 на протяжении всей беременности [21]. В этом исследовании среднее значение свободного Т4 показывает прогрессивное снижение с первого триместра до третьего триместра. Это ожидаемое открытие, поскольку повышенное связывание гормонов щитовидной железы со все более продуцируемым ТБГ приводит к сокращению свободной формы по мере наступления беременности.

Отсутствие стандартизации измерений свободных гормонов щитовидной железы затрудняет применение для них общепринятых стандартных эталонных значений. Таким образом, необходимо было выработать собственные нормальные ценности.

Нормальный референсный диапазон свободного Т4 в этом исследовании постоянно ниже, чем предполагаемый для общей популяции на всех этапах беременности, где самый высокий диапазон в первом триместре составляет 0,8–1,53 нг / дл по сравнению с нормальным диапазоном популяции 0,93– 1.7 нг / дл. Этот вывод согласуется с исследованием из Кореи [23].

Легче измерить общие концентрации тироидных гормонов, которые измеряются на наномолярных уровнях, чем прямые концентрации свободного Т4 и свободного Т3 в сыворотке крови, которые циркулируют в пикомолярном диапазоне. Напротив, что касается свободных гормонов щитовидной железы, которые не имеют международной стандартизации, общий уровень гормонов щитовидной железы стандартизирован более 40 лет, и влияние беременности на нормальный диапазон общих гормонов щитовидной железы можно преодолеть, умножив концентрацию гормона на 1. .5, чтобы компенсировать ожидаемое повышение общего уровня гормонов щитовидной железы [10]. Общие значения Т4 и общего Т3, наблюдаемые в этом исследовании, составляли приблизительно 7,3-15 мкг / дл и 0,9-2,5 мкг / дл, соответственно, в первом триместре и 7,9-17,7 мкг / дл и 1,20-2,7 мкг / дл, соответственно. , в третьем триместре.

Значения как общего Т3, так и общего Т4 увеличиваются с первого триместра до второго триместра, а затем это возрастает почти на плато с минимальным снижением в конце беременности.

Это может быть связано с повышенным связывающим эффектом ТБГ, который имеет тенденцию усиливаться по мере наступления беременности.Очень похожие результаты были получены в иранском исследовании, проведенном около десяти лет назад, и в американском исследовании, проведенном между 1988 и 1994 годами [20,31].

В этом исследовании 16,2% женщин дали положительный результат на анти-ТПО (). Это означает, что у значительного числа женщин был аутоиммунитет щитовидной железы. Это хорошо установленный факт, 10–20% внешне здоровых беременных женщин оказались анти-ТПО положительными [32].

Используя это исследование, мы впервые в Ираке установили нормальные значения теста функции щитовидной железы во время беременности.Нормальные значения наборов для каждого триместра отличаются от значений, полученных в этом исследовании. Для ТТГ референсный диапазон набора для каждого триместра составлял 0,33–4,59, 0,35–4,1 и 0,21–3,15 мкМЕ / мл; для свободного Т4 они составляли 0,94–1,52, 0,75–1,32 нг / дл и 0,65–1,21 нг / дл; для общего T4 они составляли 7,33–14,8, 7,93–16,1 и 6,95–17,7 мкг / дл; а для общего T3 — 1,05–2,30, 1,29–2,62 и 1,35–2,62 нг / мл соответственно для первого, второго и третьего триместров [33]. Это означает важность разработки местных эталонных диапазонов для нашей популяции, поскольку они отличаются от эталонных диапазонов набора, рекомендованных во время беременности.

Данные по Ирану о референсных диапазонах ТТГ для каждого триместра составляли 0,2–3,9, 0,5–4,1 и 0,6–4,1 мкМЕ / мл, а для общего Т4 составляли 8,2–18,5, 10,1–20,6 и 9,0–19,4 мкг / дл для первый, второй и третий триместры соответственно. В отличие от нашего исследования, иранское исследование исключило беременных женщин с положительными антителами к тиреоглобулину и дефицитом йода. Он также включал только персидскую этническую принадлежность и зависел от наблюдения за одной и той же выборкой женщин в течение каждого триместра [20]. В то время как в Индии референсный интервал ТТГ для первого, второго и третьего триместра был равен 0.25–3,35, 0,78–4,96 и 0,9–4,6 мкМЕ / мл соответственно, тогда как для свободного Т4 они составляли 0,64–2,0, 0,53–2,02 и 0,64–1,99 нг / дл. Индийское исследование отличается от нашего тем, что в нем использовалась методика ELISA для оценки гормонов, связанных с щитовидной железой, и были исключены беременные женщины, перенесшие самопроизвольный аборт в анамнезе [19].

5. Заключение

Это исследование функции щитовидной железы впервые в Ираке установило референсные диапазоны для каждого триместра для каждого теста функции щитовидной железы и статуса антител к щитовидной железе.Контрольные диапазоны отличаются от всех предыдущих исследований за пределами Ирака, а контрольный набор варьируется от метода, который мы использовали.

Благодарности

Авторы были благодарны медицинскому персоналу FDEMC и не получили средств на оплату исследования.

Вклад авторов

Все авторы внесли равный вклад в исследование. A.M.S.A. способствовал сбору данных и анализу данных. A.A.M. участвовали в дизайне исследования, анализе данных и обсуждении. РС. участвует в анализе исследования и обзоре литературы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Страчан М. В. Дж., Ньюэлл-Прайс Дж. Эндокринная болезнь. В: Уокер Б.Р., редактор. Принципы Дэвидсона и практика медицины. 22-е изд. Черчилль Ливингстон; Эдинбург, Великобритания: 2014. С. 738–740. [Google Scholar] 2. Раджпут Р., Гоэль В., Нанда С., Раджпут М., Сет С. Распространенность дисфункции щитовидной железы среди женщин в первом триместре беременности в больнице высокоспециализированной медицинской помощи в Харьяне.Индийский J. Endocrinol. MeTable. 2015; 19: 416–419. DOI: 10.4103 / 2230-8210.152791. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Кляйн Р.З., Хаддов Дж. Э., Фэикс Дж. Д., Браун Р. С., Хермос Р. Дж., Пулккинен А., Митчелл М. Л. Распространенность недостаточности щитовидной железы у беременных. Clin. Эндокринол. 1991; 35: 41–46. DOI: 10.1111 / j.1365-2265.1991.tb03494.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Lazzarus J. Регуляция и дисфункция щитовидной железы у беременных. [(доступ 8 октября 2015 г.)]. Доступно в Интернете: https: // www.thyroidmanager.org.5. Джеймсон Дж. Л., Уитман А. П. Заболевания щитовидной железы. В: Фаучи А.С., редактор. Принципы внутренней медицины Харрисона. 17-е изд. Мак Гроу Хилл; Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: 2008. С. 2224–2229. [Google Scholar] 6. Mannisto T., Vaarasmaki M., Pouta A., Hartikainen AL, Ruokonen A., Surcel HM, Bloigu A., Järvelin MR, Suvanto E. Дисфункция щитовидной железы и аутоантитела во время беременности как прогностические факторы осложнений беременности и материнской заболеваемости в более позднем возрасте . J. Clin. Эндокринол.MeTable. 2010; 95: 1084–1094. DOI: 10.1210 / jc.2009-1904. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Маталон С., Шейнер Э., Леви А., Мазор М., Визницер А. Взаимосвязь леченного гипотиреоза матери и перинатального исхода. J. Reprod. Med. 2006; 51: 59–63. [PubMed] [Google Scholar] 8. Су П.Ю., Хуан К., Хао Дж.Х., Сюй Ю.К., Янь С.К., Ли Т., Сюй Ю.Х., Тао Ф. Функция щитовидной железы матери в первые двадцать недель беременности и последующее развитие плода и младенца: проспективное популяционное когортное исследование в Китае.J. Clin. Эндокринол. MeTable. 2011; 96: 3234–3241. DOI: 10.1210 / jc.2011-0274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Назарпур С., Рамезани Т.Ф., Симбар М., Азизи Ф. Дисфункция щитовидной железы и исходы беременности. Иран Дж. Репрод. Med. 2015; 13: 387–396. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Рабочая группа Американской ассоциации щитовидной железы по заболеваниям щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Стагнаро-Грин А., Абалович М., Александр Э., Азизи Ф., Местман Дж., Негро Р., Никсон А., Пирс Э. Н., Солдин О. П. и др.Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа. 2011; 21: 1081–1125. DOI: 10.1089 / th.2011.0087. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Гарбер JR, Cobin RH, Gharib H., Hennessey JV, Klein I., Mechanick JI, Pessah-Pollack R., Singer PA, Woeber KA, Американская ассоциация клинических эндокринологов и рабочая группа Американской тироидной ассоциации по гипотиреозу у взрослых Рекомендации по клинической практике для гипотиреоз у взрослых: спонсируется Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской ассоциацией тиреоидов.Endocr. Практик. 2012; 18: 988–1028. DOI: 10.4158 / EP12280.GL. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Bahn Chair R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A. и др. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: рекомендации по лечению Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндоцинологов. Щитовидная железа. 2011; 21: 593–646. [PubMed] [Google Scholar] 13. Клири-Голдман Дж., Мэлоун Ф.Д., Ламберт-Мессерлиан Г., Салливан Л., Каник Дж., Портер Т.Ф., Люти Д., Гросс С., Бьянки Д.В., Д’Алтон М.Э. Гипофункция щитовидной железы матери и исход беременности. Акушерство. Гинеколь. 2008; 112: 85–92. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181788dd7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Глиноер Д., Риахи М., Грюн Дж. П., Кинтаерт Дж. Риск субклинического гипотиреоза у беременных с бессимптомными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 1994. 79: 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 15. Де Гроот Л., Абалович М., Александр Е.К., Амино Н., Барбур Л., Кобин Р.Х., Истман С.Дж., Лазарус Дж.Х., Лутон Д., Мандель С.Дж. и др. Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 2012; 97: 2543–2565. DOI: 10.1210 / jc.2011-2803. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Вайдья Б., Энтони С., Билоус М., Шилдс Б., Друри Дж., Хатчисон С., Билоус Р. Выявление дисфункции щитовидной железы на ранних сроках беременности: универсальный скрининг или целевое выявление случаев высокого риска? Дж.Clin. Эндокринол. MeTable. 2007. 92: 203–207. DOI: 10.1210 / jc.2006-1748. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Thevarajah M., Chew Y.Y., Lim S.C., Sabir N., Sickan J. Определение референсных интервалов для триместра гормонов щитовидной железы во время беременности у малазийских женщин. Малайзия. J Pathol. 2009. 31: 23–37. [PubMed] [Google Scholar] 18. Марваха Р.К., Чопра С., Гопалакришнан С., Шарма Б., Канвар Р.С., Састри А., Сингх С. Установление контрольного диапазона гормонов щитовидной железы у здоровых беременных индийских женщин.BJOG. 2008; 115: 602–606. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01673.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Маджи Р., Нат С., Лахири С., Саха Дас М., Бхаттачарья А. Indian J. Clin. Biochem. 2014; 29: 167–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Мехран Л., Амузегар А., Делшад Х., Аскари С., Хедаяти М., Амиршекари Г., Азизи Ф. Референсные диапазоны гормонов щитовидной железы у беременных женщин Ирана, специфичные для триместра.J. Thyroid Res. 2013; 2013 DOI: 10.1155 / 2013/651517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Заргами Н., Робани Нубар М., Хосровбейги А. Статус гормонов щитовидной железы во время беременности у нормальных иранских женщин. Indian J. Clin. Biochem. 2005. 20: 182–185. DOI: 10.1007 / BF02867424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ekinci E.I., Lu Z.X., Sikaris K., Bittar I., Cheong K.Y., Lam Q. Продольная оценка функции щитовидной железы во время беременности. Аня. Clin. Biochem. 2013; 50 (Pt 6): 595–602.DOI: 10,1177 / 0004563213486450. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Мун Х.В., Чунг Х.Д., Пак К.М., Хур М., Юн Ю.М. Установление референсных интервалов для гормонов щитовидной железы у корейских беременных женщин. Аня. Лаборатория. Med. 2015; 35: 198–204. DOI: 10.3343 / alm.2015.35.2.198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Yu B., Wang Q.W., Huang R.P., Cao F., Zhu Z.Q., Sun D.C. Установление самопоследовательных продольных эталонных интервалов функции щитовидной железы матери во время беременности.Exp. Биол. Med. 2010; 235: 1212–1215. DOI: 10.1258 / EBM.2010.010136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zhang J., Li W., Chen Q.B., Liu L.Y., Zhang W., Liu M.Y., Wang Y.T., Li W.Y., Zeng L.Z. Установление триместра-специфичного тиреотропного гормона и референтного интервала свободного тироксина у беременных китаянок с помощью Beckman Coulter UniCel ™ DxI 600. Clin. Chem. Лаборатория. Med. 2015; 53: 1409–1414. DOI: 10.1515 / cclm-2014-0615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Бокос-Терраз Дж. П., Искьердо-Альварес С., Bancalero-Flores JL, Alvarez-Lahuerta R., Aznar-Sauca A., Real-López E., Ibáñez-Marco R., Bocanegra-García V., Rivera-Sánchez G. Гормоны щитовидной железы в зависимости от гестационного возраста у беременных Испанский женщины. BMC Res. Примечания. 2009; 26: 237. DOI: 10.1186 / 1756-0500-2-237. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Sriphrapradang C., Pavarangkoon S., Jongjaroenprasert W., Chailurkit L.O., Ongphiphadhanakul B., Aekplakorn W. Референсные диапазоны сывороточного ТТГ, FT4 и аутоантител щитовидной железы у населения Таиланда: Национальное обследование состояния здоровья.Clin. Эндокринол. 2014; 80: 751–756. DOI: 10,1111 / сенз.12371. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Каракоста П., Чаци Л., Багкерис Э., Дараки В., Алегакис Д., Кастанас Э., Кожевинас М., Кампа М. Референтные интервалы гормонов щитовидной железы в первом и втором триместре беременности у матери «Рея» детская когорта, крит, греция. J. Thyroid Res. 2011; 2011: 4
. DOI: 10.4061 / 2011/4
. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Медичи М., Кореваар Т., Виссер В.Э., Виссер Т.Дж., Петерс Р.П. Функция щитовидной железы при беременности: что является нормальным? Clin. Chem. 2015; 61: 704–713. DOI: 10.1373 / Clinchem.2014.236646. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Глинер Д., де Найер П., Бурду П., Лемон М., Робин С., ван Штейртегем А., Кинтарт Дж., Лежен Б. Регулирование материнской щитовидной железы во время беременности. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 1990; 71: 276–287. DOI: 10.1210 / jcem-71-2-276. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Солдин О.П., Солдин Д., Састок М. Уровни тироксина и тиреотропного гормона, специфичных для беременных, в США и во всем мире.Ther. Препарат Монит. 2007. 29: 553–559. DOI: 10.1097 / FTD.0b013e31815709ac. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Мехран Л., Тохиди М., Сарвгади Ф., Делшад Х., Амузегар А., Сольдин О.П., Азизи Ф. Управление эутиреоидными женщинами с антителами к тироидной пероксидазе во время беременности: Сравнение рекомендаций Американской ассоциации тиреоидов и рекомендаций эндокринного общества. J. Thyroid Res. 2013; 2013: 542692. DOI: 10.1155 / 2013/542692. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Беременность в третьем триместре: чего ожидать

3-й триместр беременности: чего ожидать

Третий триместр беременности может быть утомительным и неудобным.Вот что поможет облегчить симптомы — и беспокойство — по мере приближения срока родов.

Персонал клиники Мэйо

Третий триместр беременности может быть тяжелым физически и эмоционально. Из-за роста и положения вашего ребенка вам может быть сложно устроиться поудобнее. Возможно, вы устали от беременности и хотите перейти к следующему этапу. Если вы готовились к сроку родов, вы можете быть разочарованы, если он приходит и уходит без происшествий.

Постарайтесь сохранять позитивный настрой в ожидании конца беременности.Скоро ты будешь держать малыша на руках! Вот чего ожидать тем временем.

Ваше тело

По мере роста вашего ребенка его или ее движения станут более очевидными. Эти захватывающие ощущения часто сопровождаются усилением дискомфорта и другими признаками и симптомами, в том числе:

• Сокращения Брэкстона-Хикса. Вы можете ощущать эти легкие нерегулярные сокращения как легкое напряжение в животе. Они чаще возникают днем ​​или вечером, после физической активности или после секса.Эти схватки также имеют тенденцию происходить чаще и усиливаться по мере приближения срока родов. Обратитесь к своему врачу, если схватки становятся регулярными и неуклонно усиливаются.
• Боли в спине. Гормоны беременности расслабляют соединительную ткань, которая удерживает ваши кости на месте, особенно в области таза. Эти изменения могут сильно сказаться на вашей спине и часто приводят к дискомфорту в третьем триместре. Сидя, выбирайте стулья с хорошей опорой для спины.Регулярно выполняйте физические упражнения. Носите обувь на низком каблуке, но не на плоской подошве, с хорошей поддержкой свода стопы. Если у вас сильная или постоянная боль, обратитесь к своему врачу.
• Одышка. Вы можете легко запыхаться. Практикуйте правильную осанку, чтобы дать легким больше возможностей для расширения.
• Изжога. Гормоны беременности, расслабляющие клапан между желудком и пищеводом, могут вызвать рефлюкс желудочного сока в пищевод, вызывая изжогу. Чтобы предотвратить изжогу, ешьте небольшими порциями и часто и избегайте жареной пищи, цитрусовых, шоколада, а также острой или жареной пищи.
• сосудистые звездочки, варикозное расширение вен и геморрой. Повышенное кровообращение может привести к появлению крошечных красно-пурпурных вен (сосудистых звездочек) на лице, шее и руках. Покраснение обычно исчезает после родов. Вы также можете заметить опухшие вены (варикозное расширение вен) на ногах. Еще одна возможность — болезненное зудящее варикозное расширение вен в области прямой кишки (геморрой). Чтобы уменьшить отек, часто выполняйте упражнения и поднимайте ноги, включите в свой рацион большое количество клетчатки и пейте много жидкости.Для облегчения геморроя примите теплую ванну или нанесите на эту область подушечки из гамамелиса.
• Частое мочеиспускание. По мере того, как ваш ребенок погружается в ваш таз, вы ощущаете большее давление на мочевой пузырь. Вы можете чаще мочиться. Это дополнительное давление также может вызвать утечку мочи, особенно когда вы смеетесь, кашляете, чихаете, наклоняетесь или поднимаетесь. Если это проблема, подумайте об использовании ежедневных прокладок. Если вы подозреваете, что у вас могут протекать околоплодные воды, обратитесь к своему врачу.

Ваши эмоции

По мере роста ожиданий опасения по поводу родов могут стать более стойкими. Насколько это будет больно? Как долго это будет продолжаться? Как я справлюсь? Если вы еще этого не сделали, подумайте о посещении уроков по родам. Вы узнаете, чего ожидать, и встретите тех, кто разделяет ваше волнение и беспокойство. Поговорите с другими людьми, у которых был положительный опыт родов, и спросите своего врача о вариантах обезболивания.

Реальность отцовства тоже может начать оседать.Вы можете испытывать беспокойство, особенно если это ваш первый ребенок. Чтобы сохранять спокойствие, записывайте свои мысли в дневник. Также полезно планировать заранее. Если вы кормите грудью, вы можете купить бюстгальтер для кормления или молокоотсос. Если вы ждете мальчика или не знаете пол ребенка, подумайте о том, что подходит вашей семье в отношении обрезания.

Дородовая помощь

В течение третьего триместра ваш лечащий врач может попросить вас приходить на более частые осмотры — возможно, каждые две недели, начиная с 32 недели, и каждую неделю, начиная с недели 36.

Как и при предыдущих посещениях, ваш лечащий врач проверит ваш вес и артериальное давление и спросит о любых признаках или симптомах, которые вы испытываете. Независимо от вашего прививочного статуса, одна доза столбнячного анатоксина, дифтерийного анатоксина и бесклеточной вакцины против коклюша (Tdap) рекомендуется во время каждой беременности — в идеале — в третьем триместре, между 27 и 36 неделями беременности. Это может помочь защитить вашего ребенка от коклюша до того, как ему сделают прививку. Вам также понадобятся скрининговые тесты на различные состояния, в том числе:

• Гестационный диабет. Это тип диабета, который иногда развивается во время беременности. Своевременное лечение и выбор здорового образа жизни могут помочь вам контролировать уровень сахара в крови и родить здорового ребенка.
• Железодефицитная анемия. Железодефицитная анемия возникает, когда у вас недостаточно здоровых эритроцитов, чтобы доставлять достаточное количество кислорода к тканям вашего тела. Анемия может вызвать сильную усталость. Для лечения анемии вам может потребоваться прием препаратов железа.
• Стрептококковая инфекция группы B. Стрептококк группы B — это тип бактерий, которые могут жить во влагалище или прямой кишке. При контакте с ним во время родов он может вызвать серьезную инфекцию у вашего ребенка. Если у вас положительный результат теста на стрептококк группы B, ваш врач порекомендует антибиотики во время родов.

Ваш лечащий врач также проверит размер и частоту сердечных сокращений вашего ребенка. Ближе к концу беременности ваш лечащий врач также проверит положение вашего ребенка и спросит о его движениях.Он или она может также спросить о ваших предпочтениях в отношении ведения родов и обезболивания, когда вы готовитесь к родам. Если у вас есть определенные предпочтения в отношении родов и родов — например, роды в воде или отказ от лекарств — укажите свои пожелания в плане родов. Посоветуйтесь с вашим лечащим врачом, но помните, что из-за проблем с беременностью планы могут измениться.

По мере приближения срока родов продолжайте задавать вопросы. Знание того, чего ожидать, может помочь вам получить самые положительные впечатления от родов.

27 февраля 2020 г.

Показать ссылки

1. Американский колледж акушеров и гинекологов. Ваша беременность и роды от месяца к месяцу. 6-е изд. Американский колледж акушеров и гинекологов; 2015.
2. Ауэрбах М. Лечение железодефицитной анемии у взрослых. http://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 22 октября 2019 г.
3. Lockwood CJ, et al. Пренатальный уход: второй и третий триместры. http://www.uptodate.com/contents/search.Проверено 22 октября 2019 г.
4. Часто задаваемые вопросы: FAQ по беременности115. Боль в спине при беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Back-Pain-During-Pregnancy. Проверено 22 октября 2019 г.
5. Часто задаваемые вопросы: FAQ по беременности 169. Состояние кожи во время беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Skin-Conditions-During-Pregnancy. Проверено 22 октября 2019 г.
6. Часто задаваемые вопросы: Роды, роды и послеродовой уход FAQ004.Как узнать, когда начались роды. Американский колледж акушеров и гинекологов. http://www.acog.org/Patients/FAQs/How-to-Tell-When-Labor-Begins. Проверено 22 октября 2019 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Номер 711 (Заменяет Заключение Комитета № 524, май 2012 г.)

Комитет по акушерской практике

Американское общество наркологической медицины

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ.Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А. Маскола, доктором медицины, магистром здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр медицины, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицины, магистр здравоохранения.

---

РЕЗЮМЕ: В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, что соответствует эпидемии, наблюдаемой среди населения в целом.В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнообразную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. Младенцы, рожденные женщинами, употреблявшими опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление для лечения беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям.

---

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) делает следующие рекомендации и выводы:

• Ранний всеобщий скрининг, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) , а также направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.

• Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным.

• Регулярный скрининг должен основываться на проверенных инструментах скрининга, таких как анкеты, включая 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет и младше).

• При хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку синдром отмены связан с высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам.Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

• Младенцы, рожденные от женщин, которые употребляли опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома, синдрома отмены лекарств, который новорожденные, подвергшиеся воздействию опиоидов, могут испытывать вскоре после рождения.

• Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, поставщикам медицинских услуг необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на инфекции, передаваемые половым путем [ИППП], дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если существуют опасения по поводу аномалий роста плода и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента.

• Перед назначением опиоидов своим пациентам акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны убедиться, что опиоиды указаны надлежащим образом; обсудить риски и преимущества употребления опиоидов и пересмотреть цели лечения; и составьте подробный анамнез употребления психоактивных веществ и просмотрите Программу мониторинга рецептурных препаратов, чтобы определить, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды.

• Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своих опиоидных агонистах, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).Женщин следует проинформировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидива.

• Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения наркозависимости и профилактики рецидивов.

• Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности.

---

История вопроса

Употребление опиоидов во время беременности резко возросло в последние годы, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году поставщики медицинских услуг в США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что в два раза больше, чем в 1998 году 1. Показатели приема в программы лечения наркозависимости из-за злоупотребления рецептурными опиоидами выросли более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 год 2 3, и показатели смертности от опиоидных анальгетиков выросли почти на 400% в период с 2000 по 2014 год 4.Наряду с увеличением злоупотребления опиоидами, отпускаемыми по рецепту, резко возросло потребление героина. Смертность от передозировки героином увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 году до более чем 10 500 в 2014 5.

В 2007 году 22,8% женщин, участвовавших в программах Medicaid в 46 штатах, заполнили анкету. Назначение опиоидов во время беременности 6. В исследовании, посвященном диагностическим кодам при выписке из больницы, потребление опиоидов матерями до родов увеличилось почти в пять раз с 2000 по 2009 год 7.Растущая распространенность употребления опиоидов во время беременности привела к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случаев на 1000 родов в больнице в 1999 году до 6,0 на 1000 родов в 2013 году, с соответствующими ежегодными больничными расходами на 1,5 миллиарда долларов. В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смертей, связанных с беременностью 9 10.

---

Определение расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это модель употребления опиоидов, характеризующаяся толерантностью, тягой, неспособностью контролировать употребление и продолжением употребления, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является хроническим излечимым заболеванием, с которым можно успешно справиться путем сочетания лекарств с поведенческой терапией и поддержкой восстановления 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью. Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокой частотой рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5.Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянному уходу в программах лечения опиоидов.

Диагноз ставится на основании определенных критериев, таких как безуспешные попытки сократить потребление или контролировать его, а также употребление, которое привело к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство по Психические расстройства , пятое издание (DSM-5), заменило термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.В DSM-5 выделяются 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяется тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов в течение 12-месячного периода. Степень тяжести классифицируется как легкая (два-три симптома), средняя (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов). 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предыдущих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на предыдущей терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерской помощи

Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Правильное назначение опиоидных препаратов жизненно важно.Перед назначением опиоидов своим пациентам акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны сделать следующее:

• Убедитесь, что опиоиды указаны надлежащим образом. Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рекомендуется фармакотерапия опиоидными агонистами. В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом с самого начала. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у ребенка неонатального абстинентного синдрома (НАС) secRef. Тем не менее, медицинские работники должны без колебаний назначать опиоиды только из-за опасений по поводу неонатального абстинентного синдрома.

• Изучите историю употребления психоактивных веществ и ознакомьтесь с Программой мониторинга рецептурных лекарственных средств, которая в настоящее время действует в 49 штатах и ​​округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие лекарства высокого риска, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступный по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может дать рекомендации по безопасному назначению препаратов и помочь выявить пациентов, страдающих от злоупотребления опиоидами или расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, и которым будет полезно лечение.В некоторых штатах теперь требуется, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга рецептурных препаратов перед назначением определенных контролируемых веществ.

• Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.

• Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен сочетаться с необходимостью устранения боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной для отказа от лечения острой боли из-за опасений злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и юридических последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием проверенных инструментов скрининга, предложение краткосрочных вмешательств (таких как привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление при необходимости за специализированной помощью, являются важными элементами медицинской помощи 14 Вставка 1.Кроме того, важно защищать эту часто маргинализированную группу пациентов, особенно с точки зрения работы над улучшением доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовной ответственности. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, которые требуют отчетности, лица, определяющие политику, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство и определить и реализовать научно обоснованные стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостью 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это научно обоснованная практика, используемая для выявления, снижения и предотвращения проблемного употребления алкоголя и других веществ и зависимости от них.Модель SBIRT была продиктована рекомендацией Института медицины (теперь известной как Отдел здравоохранения и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призвала к скринингу на уровне сообществ на предмет поведения, связанного с риском для здоровья, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Медицинский работник оценивает пациента на предмет опасного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, используя стандартные инструменты скрининга. Скрининг может проводиться в любом медицинском учреждении.

Краткое вмешательство — Специалист в области здравоохранения вовлекает пациента, демонстрирующего опасное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткой беседе, предоставляя обратную связь и совет.

Направление на лечение — Медицинский работник направляет на краткую терапию или дополнительное лечение пациентов, которые проходят обследование и нуждаются в дополнительных услугах.

Данные центра комплексных решений для здравоохранения SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 года.

---

Физиология и фармакология употребления опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, что может привести к их неправильному употреблению. 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Героин — это быстродействующий опиоид, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос. 18. Героин имеет короткий период полураспада, и чтобы избежать симптомов отмены опиоидов, физически зависимый героин должен принимать несколько доз в день. Назначенные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, потенциально могут быть использованы не по назначению.Эти продукты можно глотать, вводить путем инъекций, вдыхать через нос, курить, жевать или использовать в качестве суппозиториев 19. Начало и интенсивность эффекта будут варьироваться в зависимости от того, как было принято лекарство, и от состава; однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных агонистов опиоидов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекция опиоидов также сопряжена с риском целлюлита и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции.Совместное использование приспособлений для нюхания также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное долгосрочное употребление любого опиоида приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит к симптомы отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают генерализованную боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, мурашки по коже, беспокойство и беспокойство.При употреблении опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиваться в течение 4–6 часов после употребления, достигать максимума через 1–3 дня и постепенно уменьшаться в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, абстиненция от опиоидов редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.

---

Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре беременности и врожденными аномалиями была обнаружена в некоторых исследованиях 23 24 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при использовании назначенных женщинами опиоидов за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование обнаружило возможную связь между употреблением опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при использовании кодеина специально 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к смещению и ошибочности воспоминаний. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют собой незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, сравнивавший метадон и бупренорфин, не обнаружил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, частота аномалий, о которых сообщалось, была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции 29. В целом беспокойство по поводу потенциально небольшого повышенного риска врожденных дефектов, связанного с фармакотерапией опиоидными агонистами во время беременности, следует сопоставить с явными рисками, связанными с продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченая зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным проникновением мекония 30. Кроме того, нелеченная зависимость связана с вовлечением в виды деятельности с повышенным риском, такие как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску заражения ИППП, насилию и правовым последствиям, включая потерю опеки над детьми, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, в частности депрессией, травмами в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, включенных в программу лечения наркозависимости, дали положительный результат скрининга на умеренную и тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвергаются повышенному риску употребления других веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили систему поддержки, что привело к возникновению потребностей в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением для получения специализированной многопрофильной помощи важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.

---

Скрининг на употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и должен проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, в том числе рецептурных опиоидов и других лекарств, используемых в немедицинских целях.В начале разговора пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задают всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент один, важны и позволят раскрыть наиболее полную информацию. Поставщики акушерской помощи должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность взаимоотношений между пациентом и врачом в той степени, в которой это разрешено законами, касающимися раскрытия информации о расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-during-pregnancy. Врачи должны знать, что требования к отчетности сильно различаются и должны быть знакомы с законодательными требованиями в своем штате или сообществе 15. Регулярный скрининг должен опираться на проверенные инструменты скрининга, такие как анкеты, включающие 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого интервью как врачами, так и нефизиками, и могут быть внедрены в клиническую практику с использованием компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-нибудь из ваших родителей проблемы с употреблением алкоголя или других наркотиков?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков?

P ast: Были ли у вас в прошлом трудности в жизни из-за алкоголя или других наркотиков, включая лекарства, отпускаемые по рецепту?

P возмущено: Употребляли ли вы в прошлом месяце алкоголь или другие наркотики?

Подсчет баллов: Любое «да» должно вызывать дополнительные вопросы.

NIDA Quick Screen ^†

Просмотрите своих пациентов

• Шаг 1. Спросите пациента об употреблении наркотиков в прошлом году — NIDA Quick Screen

• Шаг 2. Начните работу с модифицированной NIDA ASSIST

• Шаг 3. Определите уровень риска

Проведите краткое вмешательство

CRAFFT — проверка на злоупотребление психоактивными веществами для подростков и молодых взрослых ^‡

C Вы когда-нибудь ездили в автомобиле (в том числе вы сами) кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

R Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, почувствовать себя лучше или приспособиться?

A Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, находясь в одиночестве или ОДИН?

F ЗАБЫВАЕТЕ ли вы когда-нибудь о вещах, которые вы делали, употребляя алкоголь или наркотики?

F Ваша СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вам следует сократить употребление алкоголя или наркотиков?

T У вас когда-нибудь были ПРОБЛЕМЫ, когда вы употребляли алкоголь или наркотики?

Подсчет баллов: два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

Джон Р. Найт, доктор медицины, Бостонская детская больница, 2016. Все права защищены. Воспроизведено с разрешения. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [email protected].

* Юинг Х. Практическое руководство по оказанию медицинских и социальных услуг беременным и послеродовым наркоманам и алкоголикам: теоретические основы, инструмент краткого скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии направления к ресурсам по выздоровлению. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990 г.

^† Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Справочник по ресурсам: скрининг на употребление наркотиков в медицинских учреждениях общего профиля. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

^‡ Центр исследований подростковой токсикомании, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.pdf. Проверено 28 апреля 2017 г.

Тестирование на наркотики в моче также использовалось для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, в том числе о любых обязательных требованиях к отчетности. 15 16. Регулярный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Тестирование на наркотики в моче позволяет оценить только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; Таким образом, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, включая синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты тестов могут быть получены при иммунном тестировании, и юридические последствия могут быть разрушительными для пациента и ее семьи. Медицинские работники должны быть осведомлены о тестовых характеристиках своей лаборатории и требовать проведения подтверждающего тестирования с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных, в одном исследовании было обнаружено улучшение показателей выявления употребления психоактивных веществ матерями по сравнению со стандартными методами 37. Однако в этом исследовании не использовались проверенные вербальные инструменты скрининга в группе сравнения, что ограничивает полезность этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на исходы у матери и новорожденного. По этим причинам утвержденные инструменты вербального скрининга, такие как те, что обсуждались ранее, являются предпочтительным методом для первоначального скрининга.Инструменты сбора анамнеза и устного скрининга дают возможность поставщику услуг по дородовой помощи предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациента в короткий разговор, дать обратную связь и дать совет), обучить пациентов и использовать принципы мотивационного собеседования, чтобы вызвать желание при необходимости изменить поведение, сопряженное с повышенным риском 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркозависимости.Заручившись помощью социальных служб для облегчения направления пациентов к специалистам, и общение с поставщиками медицинских услуг по лечению наркозависимости оптимизирует уход за пациентами.

---

Лечение

Фармакотерапия опиоидными агонистами

С 1970-х годов фармакотерапия опиоидными агонистами (также называемая медикаментозным лечением) метадоном в сочетании с консультированием и поведенческой терапией была стандартным лечением героиновой зависимости во время беременности 30 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов 30 38 у беременных женщин.

Фармакотерапия опиоидными агонистами во время беременности имеет множество причин. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность к программам дородового ухода и лечения зависимостей. Было продемонстрировано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с пренатальным уходом снижает риск акушерских осложнений 30 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, которое может следовать за пренатальным воздействием опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для оказания помощи младенец.

Медицинские работники, занимающиеся лечением наркозависимости, должны быть знакомы с федеральными постановлениями, касающимися конфиденциальности записей пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют наличия определенных элементов 42 CFR Часть 2 для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте 40. Список местных программ лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно найти на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами http://dpt2.samhsa.gov /treatment/directory.aspx 41.

Метадон

Метадон отпускается ежедневно по зарегистрированной программе лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, обучение питанию и другие медицинские и психосоциальные услуги как показано беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозировка метадона для матери регулируется специалистами по лечению наркозависимости в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а общение между акушерской бригадой и программой лечения опиоидами способствует качественному уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и беспокойство. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими лекарствами, такими как антиретровирусные средства, и может увеличивать интервал QTc в зависимости от дозы, что следует учитывать перед введением новых лекарств.

Если женщина получала стабильную дозу метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать корректировки дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать симптомы отмены в течение 24 часов. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях раздельные дозы могут быть оптимальными 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку доз следует проводить на клинической основе.

Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до тех пор, пока у нее не исчезнут симптомы, в соответствии с протоколами безопасной индукции. Неадекватная дозировка метадона для матери может привести к легким или умеренным признакам и симптомам отмены опиоидов, которые могут вызвать стресс у плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

В нескольких исследованиях изучали, в какой степени материнская доза метадона связана с тяжестью неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозировки метадона для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования показывают более низкие показатели НАС при использовании раздельных режимов дозирования метадона 43.

В большинстве ситуаций беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидами.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о приеме на следующий день для прохождения программы лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, которые начали принимать бупренорфин в стационаре, могут получать рецепт до их назначения лицензированным врачом, выписывающим бупренорфин.Перед выпиской необходимо установить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

За исключением бупренорфина, в настоящее время для врача незаконно выписывать рецепт на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, помимо лицензированной программы лечения опиоидами (где лекарства отпускаются) 45. Бупренорфин является единственным опиоидным агонистом, одобренным в настоящее время для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, по рецепту в офисных условиях 46.Однако врачи могут отпускать метадон и бупренорфин в условиях больницы без исключения. Лица, выписывающие рецепты, должны быть знакомы с федеральными постановлениями (доступны по адресу www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml и постановлениями штата относительно назначения лекарств. для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Бупренорфин

Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но действует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее количество лекарственных взаимодействий, возможность лечения в амбулаторных условиях. без необходимости ежедневного посещения программы лечения опиоидами и свидетельств меньшей необходимости в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, несколько исследований демонстрируют доказательства менее тяжелой неонатальной абстиненции 49.К недостаткам по сравнению с метадоном относятся редкие сообщения о печеночной дисфункции, отсутствие долгосрочных данных о последствиях для младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска ускоренной абстиненции, и повышенный риск утечки (т. Е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в виде комбинированного препарата с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает тяжелые симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не является активным при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями 47 симптомов отмены не возникает. Монопрепарат бупренорфина рекомендован во время беременности, чтобы избежать любого потенциального пренатального воздействия налоксона, особенно при инъекции 50. Однако недавние исследования, в которых оценивалась эффективность Использование комбинированного продукта бупренорфина с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были аналогичными по сравнению с одним бупренорфином 51 52. Использование комбинированного продукта во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал для неправильного использования, например, для внутривенных инъекций и утечки, и более высокую уличную ценность по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарства, особенно если прописан монопродукт. В отличие от метадона, который можно вводить только через строго контролируемые программы, бупренорфин может быть назначен для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, обученными и U.S. Утвержденные Администрацией по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в медицинских учреждениях, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигму 47. Управление по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для прописывания бупренорфина www. samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин 53.

Пациенты, которым назначено лечение бупренорфином вместо метадона, должны иметь возможность безопасно принимать препарат самостоятельно и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неподходящим для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить на другой курс лечения. к бупренорфину из-за значительного риска ускоренной отмены.Подобного риска отмены при переходе с бупренорфина на метадон нет. Всегда следует учитывать потенциальный риск нераспознанных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ при использовании любых относительно новых лекарств во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило имплантат бупренорфина длительного действия, который обеспечивает низкие или умеренные дозы бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных об использовании имплантата у беременных.

Отмена под медицинским наблюдением

Для беременных женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, варьирующейся от 59% до более 90 % 58 и более низкие результаты. Рецидив представляет собой серьезный риск, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородовой помощи.Если женщина не принимает лечение опиоидным агонистом или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако для достижения успеха часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и следует предпринять усилия для улучшения доступности местных ресурсов.В ранних сообщениях о случаях было высказано беспокойство по поводу того, что отказ от опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и смерти плода 59 60. Более поздние исследования не находят четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и смертью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63, особенно с точки зрения частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

Налтрексон

Налтрексон является неселективным антагонистом опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется для помощи небеременным пациентам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию абстиненции. Хотя пероральная форма демонстрирует плохое соблюдение режима лечения, недавно одобренная инъекционная форма длительного действия более эффективна, чем плацебо, в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее применении во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения относительно неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвращением к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования лечения налтрексоном во время беременности создают этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркозависимости, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном для женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, которое сравнивает ограниченные данные по безопасности с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидов короткого действия, который может быстро обратить вспять эффекты опиоидов и может спасти жизнь в условиях передозировки опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует применять беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно медицинскими работниками или специалистами скорой медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку форму для автоинъекций и предварительно упакованный назальный спрей могут вводить члены семьи или другие прохожие. комплект доступен в любое время. Во многих штатах разрешается назначать налоксон третьему лицу, например члену семьи или опекуну, который может помочь в случае передозировки www.drugabuse.gov/related-topics/naloxone; www.prescribetoprevent.org.

---

Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

Дородовой уход

Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими или употребляющими опиоиды, будут зависеть от ситуации каждого пациента и сопутствующих заболеваний. Следует рассмотреть ряд вопросов, включая следующие:

• Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты B и C, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Если женщина относится к группе повышенного риска, может быть показано повторное тестирование в третьем триместре. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, но с высоким риском заражения гепатитом В.

• Необходимо проводить скрининг на депрессию и другие нарушения психического здоровья.

• В дополнение к ультразвуковому обследованию для оценки состояния плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для наилучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки веса плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода.

• Консультации с анестезиологами, наркологами, специалистами по лечению боли, педиатрами, медициной матери и плода, поведенческим здоровьем, питанием и социальными службами должны проводиться по мере необходимости.

• Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают свои опиоидные агонисты, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны обеспечивать опережающее грудное вскармливание. руководство в дородовой период 67.

• Тесное общение между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Неонатальная консультация, если таковая имеется, может быть рассмотрена во время беременности, чтобы обсудить уход за младенцем после родов.

• Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Обследование и обсуждение этого и других веществ имеет важное значение, и следует предлагать услуги по прекращению употребления табака.

Уход во время родов

Роженицам, принимающим метадон или бупренорфин, следует продолжить прием поддерживающей дозы опиоидного агониста и получить дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предложить эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли в труда или для доставки. Следует избегать приема опиоидных агонистов-антагонистов, таких как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую отмену у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты, которые физиологически зависимы от опиоидов, могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому медицинские работники могут не знать об их употреблении опиоидами. Из-за этого некоторые подразделения решили удалить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг на неонатальный абстинентный синдром.

Как правило, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания требуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к поддерживающей дозе. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, потребовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, которые не принимали бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны для снятия боли в послеродовом периоде и после кесарева сечения.Суточные дозы метадона или бупренорфина следует поддерживать во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстинентный синдром, и пациентов следует информировать об этом плане заранее, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре приема каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительная анальгезия. 68. Обезболивание во время родов и в послеродовом периоде у пациентов, получающих терапию опиоидными агонистами, может быть сложной задачей из-за их повышенной переносимости лекарств и гиперчувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезна беременным женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для составления плана обезболивания, адаптированного к конкретному пациенту. Мультимодальный подход к обезболиванию с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для эффективного обезболивания во время родов и в послеродовой период. симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшей потребности в фармакотерапии и более короткого пребывания ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует установлению привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает уход кожа к коже и обеспечивает ребенку иммунитет. Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своем опиоидном агонисте, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73 74. Женщин следует проконсультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин, принимающих метадон и бупренорфин, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих лекарств в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило этикетку с предупреждением о том, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у ребенка из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если кодеинсодержащие лекарства считается предпочтительным выбором, риск и преимущества этого препарата, а также причины предупреждения FDA должны быть обсуждены с каждой семьей.

Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и в послеродовом периоде можно ожидать снижения дозировки, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в снижении дозировки метадона в послеродовом периоде 77. Значительное снижение дозы в послеродовом периоде не следует проводить рутинно, но следует титровать до признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинство женщин, принимающих бупренорфин, не будут испытывать значительных корректировок дозировки во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77.Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, поскольку они могут увеличить риск угнетения дыхания у матери 78.

Женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами в послеродовом периоде. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рецидивы гораздо чаще возникают в послеродовом периоде по сравнению с периодом беременности 79. Причинами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, необходимость ухода за новорожденным. , недосыпание и угроза потери опеки над ребенком.Психиатрические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Скрининг послеродовой депрессии должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических расстройств, если имеется предшествующий анамнез или есть опасения 78 80. Употребление психоактивных веществ и передозировка все чаще оказываются основными факторами, способствующими смертности, связанной с беременностью. Соединенные Штаты Америки 9 10. Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программ профилактики рецидивов 81.Кроме того, послеродовые женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение передозировке и, предпочтительно, назначить налоксон для профилактики передозировки 82.

Частота нежелательной беременности среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляет примерно 80%, что значительно выше, чем в общей популяции. Использование надежных противозачаточных средств среди этой группы женщин также ниже по сравнению с группой сравнения, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение полного спектра вариантов контрацепции следует начинать с этих пациенток пренатально.В частности, акушерские работники должны проконсультировать женщин о возможности немедленного послеродового лечения обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний и является очень эффективной и удобной 84.

---

Синдром неонатальной абстиненции

Неонатальный абстинентный синдром — это синдром отмены лекарств, который может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, наблюдаемым у 30–80% младенцев, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный крик, плохой сон и несогласованные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому питанию. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и исчезает к 7 дням 50.Последние данные показывают, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование проверенных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением результатов для этих младенцев 72. Каждый детский сад должен разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения младенца с неонатальным абстинентным синдромом, а женщины должны быть проинформированы об основных компонентах этой политики (например, о любых отложенная выписка младенца или требования к отчетности).Следует поощрять семьи посещать своих младенцев и заботиться о них, а женщин следует поддерживать в их усилиях по кормлению грудью своих младенцев, если это уместно. Несколько перинатальных совместных инициатив по обеспечению качества позволили получить ценные ресурсы для поставщиков медицинских услуг и пациентов, чтобы оптимизировать диагностику и лечение неонатального абстинентного синдрома и способствовать сотрудничеству между поставщиками акушерской и неонатальной помощи www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.

---

Долгосрочные исходы у младенцев

Долгосрочные исходы у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию опиоидов, оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основная проблема при оценке этих результатов — изолировать эффекты опиоидных агонистов от других мешающих факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские препараты) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, плохое пренатальное состояние). по уходу) 87. По большей части исследования не выявили значительных различий в когнитивном развитии между детьми в возрасте до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона внутриутробно, и контрольной группой, сопоставимой по возрасту, расе и социально-экономическому статусу, хотя оценки часто были ниже в обе группы по сравнению с данными населения 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход в раннем и текущем родительских годах, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней среды, вероятно, будут полезными 89.

---

Заключение

Раннее всеобщее обследование, кратковременное вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление обратной связи и рекомендаций) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должна проходить под совместным ведением акушерского врача и медицинского работника, обладающего опытом лечения наркозависимости, и от пациентки должно быть получено соответствующее согласие в соответствии с 42 CFR Часть 2 на разглашение информации, чтобы можно было обмениваться информацией. информация между поставщиками медицинских услуг.Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если есть опасения по поводу аномалий роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента. Непрерывность лечения, включая обеспечение постоянного ежедневного приема бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям. Поставщики акушерской помощи несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

---

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Авторские права, август 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности.Заключение Комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e81–94.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

(PDF) Референсные диапазоны гормонов щитовидной железы у беременных для каждого триместра

2. Объекты и методы

2.1. Популяция исследования

В этом проспективном обсервационном исследовании мы набрали 805 беременных

женщин детородного возраста во время их плановых посещений в период с

11 июля по 28 ноября 2012 г. Участницы в первом триместре

(1–12 недель беременность) были набраны в Наньцзин

Центр общественных услуг Наньху, Центр общественных услуг Синлун

, Центр общественных услуг Наньюань и Центр обслуживания округа Биньху

; участники 2-го и 3-го триместров исследований

были из клиники акушерства и гинекологии

Аффилированной больницы интегрированной традиционной китайской и западной

медицины (13–27 и 28–40 недель, соответственно).Медицинский комитет по этике

Афилированной больницы интегрированной

Традиционной китайской и западной медицины одобрил исследование,

и информированное согласие было получено от всех субъектов. Участницы

в небеременной контрольной группе состояли из

небеременных женщин, проходивших регулярные осмотры в примыкающей больнице

интегрированной традиционной китайской и западной медицины. Наконец, в исследование было включено

1087 женщин.Из них 282 составляли

,

— небеременную контрольную группу, а 288, 255 и 262 —

,

, группы 1-го, 2-го и 3-го триместров для беременных участниц.

За 2 недели до визита

не разрешалось принимать пищу с высоким содержанием йода, такую ​​как водоросли, умывальники, медузы и т.д.

Критерии исключения: личный или семейный анамнез заболеваний щитовидной железы;

зоб видимый или пальпируемый; нарушение функции печени, почек или сердца

; использование эстрогенов или антитиреоидных препаратов.

2.2. Методы

2.2.1. Опросник. Анкета на китайском языке была составлена ​​для

, чтобы изучить общую информацию участников. Было зарегистрировано

подробностей демографического, клинического и семейного анамнеза участников, особенно личного и семейного анамнеза

заболеваний щитовидной железы или положительных аутоиммунных антител к щитовидной железе,

видимого или пальпируемого зоба, аномальной функции печени, почка или

сердце, а также личный анамнез использования медиации.

2.2.2. Сбор образцов. Было собрано не менее 10 мл мочи в среднем потоке

, из которых 1,5 мл хранились при 4 ° C. Три миллилитра из

образцов крови были получены от каждого участника утром

после ночного голодания, а изолированные образцы сыворотки были

и хранились при 4 ° C. Функция щитовидной железы [ТТГ, трийодтиронин (TT3),

тироксин (TT4), свободный трийодтиронин (FT3), свободный тироксин

(FT4), антитела к тироидпероксидазе (TPOAb)] были измерены

в течение 24 часов.

2.2.3. Измерение функции щитовидной железы. ТТГ, FT3, FT4,

,

TT3, TT4 и TPOAb измеряли с помощью хемилюминесценции.

Приборы и реактивы предоставлены компанией Siemens

(Centaur CP, Германия). Функциональная чувствительность анализа TSH

составила 0,02 мМЕ / л. Коэффициент вариаций

(CV) сывороточного ТТГ, FT4, FT3 и TPOAb внутри анализа составлял от 1,57% до 4,12%,

от 2,24% до 6,33%, от 0,57% до 4,31% и от 2,42% до 5,63%.

соответственно.Значения CV между анализами составляли от 1,26% до 5,76%,

от 4,53% до 8,23%, от 3,50% до 5,19% и от 5,23% до 8,16% соответственно.

Выведение йода с мочой измеряли колориметрическим методом цериевой золы

иона мышьяковистой кислоты, основанным на реакции Санделла – Колтхоффа.

Значения CV внутри и между анализами составляли 7,0%.

2.3. Диагностические критерии

2.3.1. Йодное питание. Норма йода для беременных

немного отличается от нормы для взрослых.Концентрация йода в моче

(UIC) <150 мг / л, 150 мг / л UIC <250 мг / л,

250 мг / л UIC <500 мг / л и UIC ≥500 мг / л определяются как

дефицит йода, достаточный, более чем достаточный и избыток,

соответственно. Достаточное количество йода считается оптимальным питанием с содержанием йода

в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

и рекомендациями 2017 г. Американской ассоциации по диагностике и лечению щитовидной железы

Заболевания во время беременности и в послеродовом периоде.

[4]

2.3.2. Контрольный диапазон для функции щитовидной железы. Эталонный диапазон

больницы интегрированного традиционного китайского

и западной медицины был предложен клинической лабораторией как

следующим образом: ТТГ от 0,55 до 4,78 мМЕ / л, FT3 от 3,5 до 6,5 пмоль / л, FT4

от 11,5 до 22,7 пмоль / л, TT3 от 0,92 до 2,79 нмоль / л, TT4 от 24,5 до

171,6 нмоль / л, TPOAb от 0 до 60 МЕ / мл.

Это исследование было проведено в 2012 году, поэтому эталонный диапазон ТТГ

был основан на Руководстве ATA, установленном в 2012 году.«Рекомендации

Американской ассоциации по диагностике щитовидной железы и

« Ведение заболеваний щитовидной железы во время беременности и

в послеродовом периоде », верхний референсный предел ТТГ 2,5 мМЕ / л в 1-м триместре

и 3,0 мМЕ / л в 2-й и 3-й триместры.

Чтобы установить нормальный референсный диапазон для конкретного триместра, равный

функции щитовидной железы для беременных женщин, необходимо минимум 120

беременных женщин. Критерии включения: возраст ≥18, но ≤40

года; отсутствие в личном анамнезе заболеваний щитовидной железы; нет видимого или

пальпируемого зоба; отсутствие нарушений функции печени / почек / сердца; нет семьи

Заболевания щитовидной железы в анамнезе; отсутствие в анамнезе эстрогенов или

антитиреоидных препаратов; и оптимальное йодное питание.

[5]

Исключение

Критерии: функциональный тест щитовидной железы, йод в моче или вопросник

неполные. Доверительный интервал от 2,5% до 97,5% для каждого индекса функции щитовидной железы

в 3 триместрах будет составлять конкретный референсный диапазон нормы щитовидной железы

триместр соответственно. Изолированная гипотироксинемия

определяется как нормальная материнская концентрация ТТГ

в сочетании с уровнями FT4 в нижнем 5-м

или 10-м процентиле референсного диапазона.

Исследование уже было зарегистрировано на веб-сайте http: //

www.medresman.org/ 3 марта 2014 г .; Регистрационный номер

ChiCTR-ECS-14004317.

2.4. Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического пакета

для социальных наук и решения проблем (SPSS, версия

16.0). P <0,05 указывает на статистически значимую разницу. Для сравнения двух различных показателей использовался критерий Chi-

в квадрате.Среднее (X)

представляло центральную тенденцию количественных данных, а

стандартное отклонение (S) представляло дискретную тенденцию.

3. Результаты

3.1. Исходные характеристики

Всего в исследовании приняли участие 1087 женщин. Из них 282

были включены в небеременную контрольную группу со средним возрастом

26,88 ± 3,10 года; 288 в группе 1 триместра, 27,73 ±

3,41 года; 255 в группе 2 триместра, 26.60 ± 3,67 года; и

262 в группе 3-го триместра, 26,33 ± 3,77 года (таблица 1). Медианные UIC

в группах 1-го, 2-го и 3-го триместров составили

180,7, 170,1 и 165,4 мг / л, соответственно, что указывает на адекватное питание беременных женщин в Нанкине с содержанием йода

.

3.2. Референсный диапазон функции щитовидной железы для конкретного триместра

Чтобы установить референсный диапазон функции щитовидной железы для конкретного триместра

, 132, 124 и 127 подходящих беременных женщин в 3

Zhang et al.Медицина (2019) 98: 4 Медицина

2

Begini Tanda дан Proses Berlangsungnya

Fase atau kala aktif

Memasuki fase aktif melahirkan normal, pembukaan lahiran dari leher rahim ataubariks lebih lebih.

Джика себелумня ханья сэкитар 3-4 см, кини севикс биса мелебар кира-кира 4-9 см. Салах сату faktornya karena kekuatan kontraksi di fase ini juga bertambah besar.

Selain sensasi dari kontraksi asli melahirkan yang bertambah kuat, gejala lain selama fase ini bisa meliputi sakit punggung, kram, dan perdarahan.

Kemungkinan Anda juga akan merasakan seperti ada air yang menetes karena ketuban yang pecah.

Lama waktu fase aktif menjelang melahirkan normal biasanya berlangsung sekitar 3-5 jam.

Jika Masih Berada di Rumah atau belum mengunjungi dokter, dalam kondisi ini Anda disarankan Untuk segera pergi ke Rumah sakit.

Dokter nantinya akan melakukan pemeriksaan panggul guna mengetahui sudah seberapa lebar serviks terbuka.

Денган бегиту, вакту мелахиркан атау персалинан нормальный биса сегера дипредикси.

Fase atau kala transisi

Setelah berhasil melewati fase awal dan aktif menjelang melahirkan normal, kini Anda tiba di fase transisi.

Selama fase transisi, kini serviks telah mengalami pembukaan lahiran sepenuhnya hingga 10 cm yang kira-kira bisa dimasuki 10 jari tangan.

Berbeda dengan kedua fase sebelumnya, di fase transisi ini kekuatan kontraksi akan meningkat pesat sehingga terasa sangat hebat, kuat, dan menyakitkan.

Frekuensi kontraksi Juga Terasa Cukup Intens, Ян Биса Мункул Сетяп 30 Детик Хингга 4 Менит Секали Дан Берлангсунг Селама 60-90 Детик.

Fase transisi menjelang persalinan atau melahirkan normal biasanya berlangsung selama kurang lebih 30 menit sampai dengan 2 jam lamanya.

2. Tahap kedua: mengejan dan melahirkan bayi

Ketika dokter telah menyatakan pembukaan serviks ke-10, tandanya Anda sudah siap untuk menjalani proses melahirkan normal.

Beberapa wanita kerap mengalami adanya dorongan untuk mengejan karena seperti ada sesuatu di dalam tubuh yang hendak keluar.

Pastikan Anda menerapkan cara mengejan saat melahirkan yang tepat.

Sebelum benar-benar timbul keinginan untuk mengejan, efek kontraksi yang kuat seharusnya sudah mendorong posisi bayi.

Kepala bayi biasanya telah berada di posisi cukup rendah псевдоним sudah sangat siap untuk keluar melalui vagina.

Ketika serviks sudah terbuka sepenuhnya, dokter biasanya menganjurkan Anda untuk mengejan.

Kemudian tubuh bayi akan bergerak menuju vagina yang merupakan jalan lahir bayi dengan cara normal.

Proses mengejan selama melahirkan normal ini bertujuan Untuk mendorong bayi keluar.

Dokter дан Tim medis янь мембанту proses persalinan Anda, biasanya juga akan memberikan Instruksi kapan Anda harus menarik napas dan kapan harusmbuangnya.

Tahapan persalinan normal bayi keluar melalui vagina

Lama waktu proses melahirkan normal ini bisa berbeda-beda, mulai dari hitungan menit sampai jam.

Jika ini merupakan kali pertama Anda melahirkan, tahapan persalinan normal melalui vagina ini bisa berlangsung sekitar 3 jam.

Sementara bagi Anda yang sudah pernah melalui tahapan persalinan sebelumnya, proses ini biasanya bisa berlangsung lebih singkat sekitar 2 jam lamanya.

Akan tetapi, kembali lagi, waktu ini tergantung dari kondisi tubuh masing-masing ibu.

Ketika kepala bayi sudah mulai menyentuh vagina, dokter akan melihat kepala bayi dan meminta Anda untuk berhenti mendorong dan mengambil napas.

Hal ini akan memberikan waktu bagi otot perineum (otot di antara vagina dan anus) Untuk menggang sehingga kemudian Anda akan melahirkan dengan perlahan.

Terkadang, dokter juga dapat melakukan prosedur episiotomi atau guntuk vagina untuk mempercepat jalannya proses kelahiran.

Episiotomi adalah bedah kecil di mana kulit dan otot perineum disayat Untuk memperlebar vagina sehingga memudahkan jalan keluarnya bayi saat lahir.

Supaya tidak merasakan sakit, Anda akan diberikan bius lokal. Сетелах байи лахир, сайатан Ини кемудиан акан диджахит кембали сеперти семула.

3. Tahap ketiga: mengeluarkan plasenta

Lega dan bahagia saja rasanya mungkin tidak cukup untuk mengungkapkan rasa haru setelah berhasil melahirkan bayi dengan normal.

Намун, перджуанган Anda belum selesai sampai di sini.

Кини, Anda memasuki tahap akhir persalinan, di mana Anda masih harus berusaha Untuk mengeluarkan plasenta.

Plasenta adalah орган янь melindungi дан Menjaga kehidupan bayi selama berada di dalam kandungan.

Dalam kondisi ini, rahim masih terus berkontraksi sehingga memicu plasenta untuk keluar melalui vagina.

Haid Tapi Hamil Mungkinkah Terjadi? Ini Penjelasannya secara Medis

Ibu hamil bisa saja mengalami menstruasi selama kehamilan.Намун, berbeda dengan haid pada umumnya, haid saat hamil berlangsung lebih singkat, yaitu sekitar 1-2 hari. Намун, багаймана кондиси кратесебут дапат терджади? Simak penjelasannya dalam artikel berikut.

Secara ilmiah, menstruasi saat hamil tidak mungkin terjadi. Меманг ада себагиан ибу хамил ян mengeluhkan бахва орган интим mengeluarkan дарах секара беркала лайакня седанг менгалами хайд. Намун, пердарахан ян терджади саат хайд дан саат хамил адалах дуа кондиси янь berbeda.

Menstruasi umumnya terjadi ketika endometrium atau lapisan dinding rahim luruh dan menyebabkan keluarnya darah menstruasi melalui vagina. Hal ini terjadi akibat tidak adanya pembuahan sel telur oleh sperma.

Jika terjadi pembuahan atau dengan kata lain terjadi kehamilan, lapisan dinding rahim akan bertahan guna mendukung pertumbuhan janin. Инилах ян menyebabkan менгапа хаид тапи хамил тидак мунгкин терджади.

Хайд тапи Хамил Так Мунгкин Терджади, Кенапа Биса Келуар Дарах Саат Хамил?

Keluarnya darah saat hamil merupakan kondisi yang umum menimpa ibu hamil дан bukanlah haid tapi hamil.Секитар 20% ибу хамил менгалами кондиси иници пада триместр пертама маса кеамилан.

Намун, унтук беберапа касус, пердарахан влагалище селама кэамилан джуга дапат дисебабкан олех кондиси медис тертенту. Tak hanya pada trimester pertama, kondisi ini juga dapat terjadi pada trimester kedua atau ketiga. Berikut ini adalah penjelasannya:

Perdarahan vagina pada trimester pertama

Кондиси хаид тапи хамил ян терджади пада триместр пертама биса дисебабкан олех беберапа хал, ди антаранья:

• Perdarahan implantasi, yaitu perdarahan yang biasanya terjadi sekitar 10–14 hari setelah pembuahan
• Кегугуран атау хилангня джанин секара мендадак себелум usia kehamilan 20 мингу
• Масала пада лехер рахим, сеперти инфекси атау пераданган
• Kehamilan ektopik atau kehamilan di luar rahim
• Хамил анггур, яиту аданья масса ненормальный ян тумбух ди далам рахим сетелах терджадинья пембуахан

Perdarahan vagina pada trimester dua atau tiga

Selain пада триместра pertama kehamilan, perdarahan di vagina yang sering disangka haid tapi hamil ini bisa juga terjadi pada trimester kedua atau ketiga.Berikut ini adalah beberapa penyebab perdarahan vagina pada kedua trimester ini:

• Ektropion serviks atau perubahan pada leher rahim
• Solusio plasenta, yaitu kondisi serius ketika plasenta terlepas dari dinding rahim
• Plasenta previa, yaitu kondisi terhalangnya seluruh atau sebagian jalur kelahiran bayi akibat letak plasenta yang terlalu rendah dalam rahim
• Внутриутробная смерть плода (IUFD) , yaitu kematian janin di dalam kandungan setelah usia kehamilan di atas 20 мингу

Selain itu, perdarahan pada trimester kedua atau ketiga masa kehamilan juga bisa menjadi tanda-tanda awal persalinan.Kondisi ini ditandai dengan keluarnya lendir dari leher rahim yang bisa berupa gumpalan atau bercak darah.

Хайд тапи хамил адалах суату кондиси ян секара медис тидак мунгкин терджади. Олег Карена Иту, Сетиап Ибу Хамил Харус Васпада Джика Менгалами Пердарахан, Карена Биса Менджади Танда Аданья Масалах Пада Кехамилан.

Segera periksakan kondisi kehamilan ke dokter jika Anda mengalami perdarahan saat hamil. Nantinya, dokter akan melakukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab kondisi yang menyerupai haid tapi hamil tersebut dan memberikan penanganan bila memang diperlukan.

Hal yang Dilakukan Sebelum дан Sesudah Vaksin Covid Ibu Hamil

Джакарта, CNN, Индонезия —

Ibu hamil mesti segera mendapatkan vaksin Covid-19 untuk melindungi diri dan bayi yang dikandung dari infexi virus corona. Terdapat beberapa hal yang dilakukan sebelum дан sesudah vaksin Covid pada ibu hamil.

Kementerian Kesehatan juga sudah mengeluarkan surat edaran Untuk memberikan vaksinasi Covid-19 pada ibu hamil Untuk mencegah infexi Covid-19 янь семакин тингги пада ибу хамил.

Ибу хамил ян судах мемасуки триместр кедуа атау усиа кеамилан 13 мингу болех мендапаткан вакшинаси ди лайанан кешехатан тердекат.

«Иб Хамиль silahkan daftarkan Diri KE Sentra vaksinasi terdekat atau fasilitas layanan Kesehatan terdekat. Ки berkolaborasi dengan Teman-Teman Бидана дан BKKBN Untuk vaksinasi пад Иб Хамиль,» кат Sekretaris Jenderal Perkumpulan Obstetri дана Ginekologi Индонезия (POGI) Profesor Доктер Будите Wiweko kepada CNNIndonesia.com, Селаса (3/8).

Буди менджеласкан ибу хамил судах дапат дивакшинаси пада усиа кэхамилан янь судах мемасуки триместр кедуа.

Berikut hal yang harus dilakukan sebelum vaksin Covid pada ibu hamil:

Terdapat beberapa hal yang dilakukan sebelum дан sesudah vaksin Covid ibu hamil. (Фото: iStockphoto / Марина Демидюк)

1. Pastikan sudah makan dengan nutrisi yang seimbang
2. Hindari aktivitas berat sebelum divaksin Covid-19
3. Jaga suhu tubuh tetap normal дан tidak lebih dari 37,5 derajat Celcius
4. Контроль теканан дарах тидак лебих дари 140/90 мм рт. Ст.
5. Pastikan tidak memiliki gejala preeklampsia berupa kaki bengkak, sakit kepala, nyeri ulu hati, pandangan kabur, dan tekanan darah tidak lebih dari 140/90 мм рт.
6. Jika punya penyakit penyerta seperti jantung, диабет, асма, ginjal, hipertiroid, pastikan kondisi penyakit terkontrol dengan baik.

Берикут Хал Ян Харус Дилакукан Сетелах Ваксин Ковид Пада Ибу Хамил

1. Tunggu 30 menit setelah vaksinasi untuk melihat reaksi kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
2. Hindari aktivitas berat setelah vaksinasi
3. Джика менгалами демам паска ваксин, ибу хамил болех менгонсумси парасетамол
4. Ибу хамил джуга дапат область менгомпрес сунтикан джика мерасакан ньери
5. Tetap patuhi protokol kesehatan meski telah divaksin.

«Studi terbesar di Amerika serikat menemukan tidak ada KIPI yang serius setelah vaksinasi pada ibu hamil. Walaupun sudah divaksin tetap patuhi protokol kesehatan, memakai masker, menghindari kerumunan, dan kcuataci tani.»

Itulah hal yang dilakukan sebelum дан сетелах vaksin Covid ibu hamil.

(ptj)

[Гамбас: Видео CNN]

.