Расходящееся косоглазие | Причины, симптомы, лечение

При аномальном развитии органов зрения глазные яблоки часто отклоняются в сторону височной зоны от точки фиксации.

Оглавление:

Причины
Классификация
Симптомы расходящегося косоглазия
Диагностика
Методы лечения расходящегося косоглазия

При аномальном развитии органов зрения глазные яблоки часто отклоняются в сторону височной зоны от точки фиксации. Такое состояние называется расходящимся косоглазием, или экзотропией, при этом пациент жалуется на нарушение бинокулярного зрения. Эта патология составляет 15-20% от всех случаев гетеротропии.

Причины

Этиология расходящейся формы гетеротропии остается до конца не изученной. Косоглазие может развиваться под влиянием генетической наследственности и сопровождаться иными отклонениями в функционировании органов зрения, например, миопией. Отрицательное влияние на расположение глазных яблок при экзотропии могут оказывать внутриутробные инфекционные агенты, работа женщины на вредном производстве в период беременности, воздействие излучения.

Главными причинами развития косоглазия ученые считают:

• 
  Неврологические патологии. При повышении внутричерепного давления меняется и угол отклонения глазных яблок от зрительной оси при экзотропии.
• 
  Травмы. Если затронуты экстраокулярные мышцы, стенки глазницы или нервы, глазное яблоко не может двигаться полноценно.
• 
  Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с нарушениями остроты зрения.
• 
  Помутнение оптических сред. Катаракта, бельмо, патологии стекловидного тела приводят к тому, что больной глаз отклоняется к виску.

При расходящемся косоглазии нарушается поступление нервных импульсов в кору мозга, в частности в ее зрительную часть. Возможно поражение рецепторов, корковых и подкорковых центров, проводящих путей. В результате пациент не в состоянии направить взгляд обоих глаз и сфокусировать его на предмете.

Классификация

При постоянной форме расходящееся косоглазие бывает врожденное и приобретенное. Первое появляется вследствие внутриутробных нарушений, родовых травм. В течение первых месяцев у новорожденного может наблюдаться «плавающий» глаз. Вторичная экзотропия появляется после неудачного коррекционного вмешательства.

Сенсорное косоглазие диагностируется на фоне катаракты, изменений в стекловидном теле, в результате чего больной глаз оказывается не включен в процесс зрения. Это влечет нарушение функционирования двигательных глазных мышц.

Наряду с постоянным, существует и непостоянное расходящееся косоглазие (экзофория). Отклонение глазных яблок в височную сторону незначительное. Факторами развития болезни являются близорукость и усиленная дивергенция (движение глаз друг от друга).

Симптомы расходящегося косоглазия

При постоянной экзотропии глаз стремится к виску, снижена острота зрения. Нередко эта разновидность патологии развивается параллельно с неврологическими аномалиями, поэтому пациенту может быть показана консультация невролога.

При непостоянной форме больной может жаловаться на быструю утомляемость при длительных зрительных нагрузках, жжение и боль при усиленной освещенности, пелену перед глазами. Удержание взгляда на предмете при экзотропии требует значительных усилий.

Внешне экзотропия проявляется видимым отклонением глазного яблока к виску. Иногда симптом может проявляться только при одной направленности взгляда. Родителям стоит внимательнее присматриваться к ребенку, чтобы не пропустить развитие косоглазия и вовремя приступить к лечению.

Диагностика

Обследование больного начинается с визуального осмотра и сбора анамнеза. Офтальмолог исследует движение глазных яблок, оценивает фиксацию взгляда на разных расстояниях. В комплекс диагностических процедур при косоглазии входят:

• 
  Визометрия. При постоянной экзотропии острота зрения на одном глазу снижена, в то время как при непостоянной она может долго сохраняться на высоком уровне.
• 
  Авторефрактометрия. Патология сочетается с аномалиями рефракции, чаще с близорукостью. Исследование проводится в условиях медикаментозного отключения аккомодационной мышцы.
• 
  Тест Уорса. Исследование применяется, чтобы определить характер зрения. Небольшой уровень отклонения ассоциируется с бинокулярным характером, больший – с монокулярным.
• 
  Исследование на синоптофоре. Высокоточный анализ, позволяющий определить угол девиации.

Полное обследование помогает офтальмологу точнее поставить диагноз и назначить терапевтический курс.

Методы лечения расходящегося косоглазия

Консервативная терапия при экзотропии направлена на достижение симметричного расположения глаз. Комплексный подход включает очковую коррекцию, которая позволяет повысить остроту зрения и контролировать положение глазного яблока, окклюзию (закрытие здорового глаза с помощью окклюдера).

В перечень традиционных методик входит и ортоптическое лечение экзотропии и экзофории, подразумевающее тренировку с применением особых компьютерных программ. Для улучшения аккомодации и пространственного зрения, гемодинамики и расслабления мышц назначается лазерная терапия.

Оперативное лечение показано в том случае, когда консервативная терапия не дает эффективного результата. При экзотропии проводится рецессия наружной и резекция внутренней мышцы. При необходимости может быть выполнена сначала рецессия, а через некоторое время – резекция внутренних прямых мышц.

Наша клиника располагает обширной аппаратной базой, которая дает возможность лечить любую степень расходящегося косоглазия. Офтальмологи обладают многолетним опытом, позволяющим диагностировать и лечить даже сложные случаи экзотропии. Полное обследование можно пройти в рамках учреждения, а также получить консультацию профильных специалистов.

В нашей клинике также проводят хирургическое вмешательство по коррекции зрения при косоглазии. Опытные врачи успешно выполняют такие операции и получают положительные отзывы пациентов. В ходе реабилитационного периода после лечения экзотропии пациент непрестанно находится под контролем офтальмолога.

Запись на первичный прием осуществляется по звонку. Обращайтесь по указанным на сайте контактам!

Непостоянное сходящееся косоглазие у детей

Сходящееся косоглазие зачастую развивается рано, в 2-3 года, проявляясь в непостоянной форме. Явные признаки заболевания на раннем этапе отсутствуют. Из-за этого возникают трудности при выявлении болезни. Не всегда вовремя замечается наличие у ребенка отклонения, и лечение назначается поздно.

В этой статье

• Что такое функциональное косоглазие у детей?
• Причины косоглазия у детей
• Виды косоглазия у детей
• Паралитическое косоглазие у ребенка
• Другие виды косоглазия у детей
• Что такое скрытое косоглазие?
• Непостоянное сходящееся косоглазие у детей: лечение
• Лечение косоглазия с помощью очков и аппаратное лечение
• Гимнастика при косоглазии у детей
• Оперативное лечение косоглазия у детей
• Методы хирургического лечения косоглазия

Косоглазие, также называемое гетеротопией и страбизмом, является патологией, при которой нарушается положение глаз в орбитах. Один из них или оба отклоняются от точки фиксации и не могут сфокусироваться на объекте.

При скоординированной работе глаз изображение после преломления лучей в оптических средах попадает на центральные области сетчатки. В результате в мозг поступают две одинаковые картинки, объединяющиеся в одну. При страбизме их слияния в единое бинокулярное изображение не происходит. Развивается диплопия. Из-за этого возникают такие симптомы, как головокружение, головные боли, быстрая утомляемость.

Организм пытается защититься от этих признаков, а потому нервная система блокирует сигналы от одного глаза, который косит. Постоянное функционирование ЦНС и глаз в такой неправильной форме приводит к развитию амблиопии. Одно глазное яблоко частично или полностью оказывается незадействованным в процессе зрения. Если не исправить это в детстве, зрение останется монокулярным.

Это общий механизм развития страбизма. Существуют различные его формы. Разберем причины патологии, после чего перейдем к ее формам.

Что такое функциональное косоглазие у детей?

Не следует путать непостоянное косоглазие с функциональным, которое патологией не является. Оно наблюдается почти у всех младенцев примерно до 6 месяцев, в течение которых у ребенка могут косить глазки. Физиологическая форма страбизма связана со слабостью глазных мышц. Глаза малыша не могут двигаться согласованно. Причиной этого явления могут быть и особенности строения лицевого скелета. Через несколько месяцев обе стороны его выровняются, а глазные мышцы окрепнут. Ребенок сможет смотреть на один объект двумя глазами, двигая ими синхронно. Примерно у 9 из 10 новорожденных функциональное косоглазие проходит самостоятельно без какой-либо терапии. Если же глазные яблоки продолжают отклоняться от точки фиксации, необходимо принять меры по устранению дефекта. Возможно, развивается патология. Чем раньше будет начато лечение, тем быстрее получится избавиться от отклонения.

Причины косоглазия у детей

Сначала можно разделить все факторы, которые способны вызвать страбизм, на две группы. В первую входят причины врожденной гетеротопии у детей:

• инфекционные болезни, перенесенные женщиной во время беременности;
• курение, алкоголизм, прием наркотиков матерью в период вынашивания плода;
• генетические нарушения;
• рождение ребенка раньше положенного срока и как следствие — несформированность органов зрения;
• врожденные аномалии глазных яблок неизвестной этиологии;
• ДЦП.

Это не прямые причины, а факторы, которые могут привести к развитию косоглазия у детей. Точно определить, почему у ребенка врожденный страбизм, не всегда представляется возможным.

• Во вторую группу входят причины, которые приводят к возникновению гетеротопии приобретенной:
• поражение некоторых центров головного мозга младенца, которые отвечают за движения глаз;
• родовая травма;
• инфекционные болезни — грипп, корь и пр. ;
• неправильный уход за ребенком;
• патологии центральной нервной системы;
• параличи и парезы;
• травмы глаз;
• стресс;
• психические нарушения и испуг;
• наличие аномалии рефракции.

Есть и такой фактор, как генетическая предрасположенность. Данное заболевание может передаваться по наследству. Изучаются механизмы передачи дефектного гена, однако способов воздействия на него пока не разработано.

Могут быть и другие причины, которые приводят к развитию конкретной формы страбизма. Их достаточно много. Заболевание классифицируется по нескольким основаниям. Рассмотрим их кратко и узнаем, чем отличается непостоянное сходящееся косоглазие от других его форм.

Виды косоглазия у детей

По происхождению косоглазие у ребенка может быть содружественным и паралитическим. Это две основные разновидности патологии. В первом случае у малыша косит то один, то второй глаз. При этом угол отклонения на обоих примерно одинаковый. Заболевание зачастую развивается на фоне анизометропии — разной рефракции глаз, или аметропии, причем, как правило, при гиперметропии средней или высокой степени. Сходящееся косоглазие наблюдается у детей с дальнозоркостью, а расходящееся — с близорукостью.

Выделяют следующие причины содружественного страбизма у детей:

• снижение остроты зрения на одном глазу;
• офтальмологические недуги, которые приводят к резкому ухудшению зрительных функций или слепоте;
• некорригируемая аметропия, то есть отсутствие оптики при миопии, гиперметропии или астигматизме;
• офтальмопатологии и патологические процессы, сказывающиеся на прозрачности оптических сред — хрусталика и роговицы;
• поражения ЦНС;
• разное строение глазных яблок.

Содружественное косоглазие у детей проявляется следующим образом:

• один глаз отклоняется к виску или к носу;
• попеременное отклонение глазных яблок от точки фиксации;
• они сохраняют подвижность во все стороны;
• отсутствует стереоскопическое зрение;
• понижение остроты зрения на поврежденном глазу;
• ухудшение степени аметропии.

При монокулярном зрении ребенок может часто спотыкаться, натыкаться на предметы. Это может свидетельствовать о том, что он видит картинку не в 3D-формате, а только одним глазом.

Паралитическое косоглазие у ребенка

Эта форма страбизма может возникнуть не только в детстве, но и во взрослом возрасте. Характеризуется патология отклонением одного глаза от направления на рассматриваемый объект. Более того, нарушена подвижность глазного яблока. Он частично или полностью оказывается обездвиженным. Паралитическое косоглазие может быть вызвано травмой, отравлением, заболеваниями нервной системы и другими факторами, которые приводят к параличу глазных мышц. Сопровождается отклонение такими симптомами:

• монокулярное зрение;
• диплопия;
• ограниченная подвижность глазного яблока в орбите;
• наклонение головы в сторону поврежденного глаза;
• головокружение.

Некоторые признаки заметны со стороны. При их обнаружении необходимо показать ребенка офтальмологу.

Другие виды косоглазия у детей

По виду отклонения косоглазие разделяют на сходящееся и расходящееся. В первом случае зрительная ось одного из глаз направлена к носу. Такое чаще бывает при дальнозоркости. Дети рождаются дальнозоркими. Глазные яблоки у них маленькие. По мере роста ребенка глаза увеличиваются в размере и гиперметропия исчезает. Однако нередко врожденная форма дальнозоркости, которая не является заболеванием, становится причиной сходящегося косоглазия. Более того, нередко оно протекает как непостоянное. Это значит, что признаки его то появляются, то пропадают. Не всегда удается сразу заметить наличие дефекта.

При расходящемся косоглазии один глаз отклоняется в противоположную от носа сторону. Зачастую данная форма патологии диагностируется при близорукости, при которой изображение формируется перед сетчаткой. Мозг пытается исправить этот дефект и заставляет глаз отклоняться в сторону, чтобы картинка передвинулась на центральную точку сетчатки, что провоцирует возникновение расходящегося косоглазия.

Существует также вертикальное косоглазие.  Его причина в 9 из 10 случаев — паралич верхних или нижних прямых и косых глазных мышц. Глазное яблоко отклоняется вверх. Другие признаки у этой патологии не отличаются от симптомов косоглазия сходящегося или расходящегося.

Что такое скрытое косоглазие?

При скрытой гетеротопии визуально не наблюдаются какие-либо отклонения. Глаза ребенка выглядят здоровыми, они двигаются синхронно. Дефект становится заметным при выпадении одного глазного яблока из зрительного процесса, что приводит к отсутствию бинокулярности. Так, если закрыть один глаз или прикрыть его рукой, то есть искусственно создать монокулярное зрение, другой начинает косить. Причина этого — неодинаковый тонус глазодвигательных мышц.

Скрытое косоглазие не требует лечения. В той или иной степени оно наблюдается у 70-80% людей и называется также гетерофорией. Бинокулярное зрение при этом не нарушается. В некоторых источниках данный вид заболевания рассматривают как разновидность непостоянного косоглазия. Однако это другая патология или точнее — степень ее развития. Впоследствии страбизм становится постоянным.

Непостоянное сходящееся косоглазие у детей: лечение

При косоглазии дети рискуют утратить бинокулярное зрение навсегда. Косметический дефект, вызываемый страбизмом, можно устранить в любом возрасте. Бинокулярность же необходимо восстанавливать в детстве. Лечение косоглазия у детей проводится сегодня успешно и без операции. Главное — вовремя начать терапию. Она включается в себя:

• ношение очков;
• аппаратное лечение;
• гимнастика для глаз.

Все эти методы применяются и после операции для формирования бинокулярности. Родителям нужно набраться терпения. Лечение косоглазия — это длительный процесс, который может растянуться на год-полтора. Но если оно начато рано, то есть сразу после появления первых симптомов заболевания, то вероятность полного излечения достаточно высокая.

Лечение косоглазия с помощью очков

Страбизм зачастую возникает из-за миопии или гиперметропии. При этих дефектах рефракции назначаются очки. Нередко при правильном их ношении удается исправить и косоглазие. Применяется так называемый метод окклюзии, когда одна из линз заклеивается черной бумагой, которая не пропускает световые лучи. Открытым остается косящий глаз. Ребенок старается смотреть именно им. Таким образом укрепляются мышцы слабого глазного яблока.

Аппаратное лечение косоглазия у детей

Оно направлено на развитие бинокулярного зрения. Сегодня применяются такие методы, как ортоптика и диплоптика. Цель первого — развить фузионный рефлекс, то есть способность соединять в голове две картинки в одно изображение. В ортоптике используется синоптофор — специальный прибор, разделяющий поля зрения левого и правого глаз. Он демонстрирует больному две части какого-либо рисунка, стимулируя головной мозг и глазные яблоки объединять их в одно целое. Когда больной научится это делать, начинается следующий этап лечения — диплоптика. Она помогает закрепить достигнутый результат.

В данном случае разделения зрительных полей не происходит. При диплоптике искусственно вызывается двоение одного изображения. Пациент должен собственными усилиями соединить раздвоившуюся картинку. Диплопия провоцируется призматическим стеклом, оптическая сила которого постепенно корректируется.

Ортоптика и диплоптика применяются только при наличии двух условий:

• пациенту больше 2 лет;
• угол косоглазия не превышает 7 градусов.

Гимнастика при косоглазии у детей

Зарядка для глаз назначается на всех этапах лечения. Стоит понимать, что косоглазие должно лечиться комплексно. Даже после операции применяются аппаратные процедуры и специальные упражнения, позволяющие укрепить глазные мышцы. Делается зарядка для глаз при страбизме 3-4 раза в день по 20 минут. Комплекс упражнений подбирает врач, исходя из возраста пациента, вида заболевания и его степени.

При сходящемся косоглазии можно делать такую зарядку:

• сядьте перед столом и выберите какой-нибудь предмет, за которым нужно наблюдать;
• здоровый глаз следует прикрыть ладонью;
• косящим нужно смотреть на выбранный предмет;
• далее необходимо медленно поворачивать голову в сторону здорового глазного яблока, не отрывая взгляда от точки фиксации.

Такую гимнастику непросто провести с маленьким ребенком. Нужно его заинтересовать. Проведите зарядку в форме игры. При расходящемся косоглазии могут быть подобраны другие упражнения.

Оперативное лечение косоглазия у детей

Цель операции при косоглазии — устранить косметический дефект и вернуть бинокулярное зрение. Однако второе возможно только в том случае, если лечение проводится в детском возрасте. Лучше всего делать операцию в 4-5 лет. Существует два вида процедур по устранению страбизма:

• усиливающая, направленная на укрепление мышцы, неспособной удерживать глазное яблоко в правильном положении;
• ослабляющая, в ходе которой подавляется действие более сильной мышцы, отклоняющей глаз в сторону.
• Чтобы усилить мышцу, ее укорачивают, а для ослабления — ее разрезают.

Готовиться к операции практически не нужно. Ребенок должен поесть за 12 часов до процедуры. Это условие является обязательным, так как проводится лечение под общим наркозом. Иногда за месяц до операции назначается комплекс упражнений, позволяющих расслабить глазные мышцы и привести их в естественное положение.

Методы хирургического лечения косоглазия

Выбор метода определяется медицинскими показаниями. Применяются следующие способы оперативного лечения:

• Рецессия — процедура, в ходе которой глазодвигательная мышца рассекается в месте ее прикрепления к глазу и подшивается к склеральной оболочке. Благодаря этому уменьшается сила натяжения, а глазное яблоко принимает правильное положение.
• Миэктомия — рассечение мышцы без последующего ее подшивания к склере.
• Резекция — укорочение мышцы.

Операция может быть проведена снова на следующий день при сильной или недостаточной коррекции. Повторная процедура делается без наркоза. Врач исправляет дефект в амбулаторных условиях, после чего пациент может отправиться домой. На протяжении 3-4 недель нужно придерживаться ряда правил:

• делать гимнастику для глаз;
• закапывать витаминные капли;
• применять при необходимости противовоспалительные и антибактериальные препараты;
• носить повязку на глазу или солнцезащитные очки;
• не ходить в баню и бассейн;
• не заниматься спортом.

Полное восстановление происходит за месяц. В первые дни могут быть такие неприятные симптомы, как покраснение глаза, отек, болевые ощущения. Эти признаки являются побочными эффектами, а не осложнениями. Они проходят через 3-5 дней. Каждую неделю следует показывать ребенка офтальмологу.

Лечение любого косоглазия должно осуществляться всеми возможными методами. Забрасывать терапию ни в коем случае нельзя. После незначительного улучшения возможен рецидив. Глаз снова начнет косить. Чтобы не допустить этого, выполняйте все предписания врача.

Перемежающаяся экзотропия — Американская академия офтальмологии

Введение

Перемежающаяся экзотропия — наиболее распространенная форма косоглазия, характеризующаяся периодическим отклонением глаз наружу, поражающая до 1% населения. ^1,2 Это состояние чаще всего проявляется в детстве и чаще поражает женщин, чем мужчин. Контроль перемежающейся девиации может меняться в течение дня. ^3,4  

Этиология

Этиология перемежающейся экзотропии в значительной степени неизвестна, ⁵ , и отклоняющее движение имеет общие черты с нормальным расходящимся движением глаз, но у этих пациентов тон дивергенции может превышать тон конвергенции, что коррелирует с гипометрическими аддукционными саккадами. ^6,7

История болезни

Пациенты с перемежающейся экзотропией часто протекают бессимптомно, хотя дети с этим заболеванием иногда закрывают любой глаз, симптом, который может усугубляться ярким светом, что дает этому состоянию другое название «косоглазие». ” Пациенты также могут редко сообщать о перемежающейся бинокулярной горизонтальной диплопии или чувстве дискомфорта, связанном с отклонением глаз. Угол или контроль отклонения могут усугубляться системными состояниями, включая усталость, системное заболевание, или у взрослых прием алкоголя или других седативных средств. ² Кроме того, могут быть выявлены симптомы, касающиеся качества жизни и затруднений при зрительном контакте и социальных взаимодействиях, поскольку интермиттирующая экзотропия связана со снижением связанного со здоровьем качества жизни у детей с интермиттирующей экзотропией, а также у их родителей . ⁸ И взрослые, и дети с этим заболеванием могут негативно восприниматься сверстниками, и это может даже повлиять на возможность трудоустройства. ^9,10

Диагностическая оценка и классификация

Пациенты с перемежающейся экзотропией обычно имеют одинаковую остроту зрения обоих глаз, хотя предпочтение фиксации может быть связано с косоглазой амблиопией. Подвижность глаз обычно полная, а отклонение комитантное. Полная сенсомоторная оценка должна быть дополнена измерениями косоглазия, проведенными на расстоянии, вблизи и во всех направлениях взгляда, что может дать представление о подтипе прерывистой экзотропии, впервые описанном Бурианом в 1966 г. ^11,12

Хотя эта традиционная классификация Буриана широко цитируется, Кушнер предложил реклассификацию или расширение, чтобы включить такие категории, как прочный проксимальный спондилодез, высокое отношение AC/A, низкое отношение AC/A, проксимальная конвергенция и недостаточность псевдоконвергенции . ¹³

Описано несколько методов количественной оценки контроля пациентов с перемежающейся экзотропией. Оценка клинического контроля описана ниже и оценивается от 0 до 5, где 5 соответствует худшему контролю. Оценки от 5 до 3 основаны на 30-секундном периоде наблюдения. Если в этот период экзотропия не наблюдается, баллы 2 и ниже основаны на худшем из 3 10-секундных периодов наблюдения с окклюзией. ^4,14

Контрольная оценка экзотропии

Оценка по шкале Ньюкасла и обновленная оценка по шкале Ньюкасла включают данные как о визите в клинику, так и о симптомах, наблюдаемых дома, и оцениваются по шкале от 0 до 9, где 9 соответствует наихудшему контролю. Очки из дома, измерения на расстоянии и вблизи добавляются для расчета окончательной оценки. ^15,16

Рейтинг Ньюкасла

Как правило, стереоскопия вблизи является нормальной у пациентов с перемежающейся экзотропией, хотя стереоскопическое зрение вдаль часто может быть хуже, чем в контрольной группе. ¹⁷ Снижение остроты зрения вдаль, вероятно, свидетельствует о плохом контроле отклонения и часто учитывается при определении того, кому следует провести хирургическую коррекцию (см. ниже).

Дополнительное обследование

Периодическая экзотропия обычно не связана с неврологическим заболеванием. Его чаще можно увидеть у детей с гипотонией или задержкой развития, но не рекомендуется специальное обследование, если сенсомоторное исследование согласуется с перемежающейся экзотропией.

Лечение

В то время как в целом прерывистая экзотропия считается простой формой косоглазия с предсказуемыми хирургическими исходами, остается много загадок в отношении лечения этого состояния. ¹⁸

При выборе лечения полезно сначала рассмотреть естественное течение перемежающейся экзотропии. Хотя естественная история еще не полностью выяснена, этому посвящено несколько наблюдательных исследований. В проспективном обсервационном исследовании 183 детей в возрасте от 3 до 10 лет с перемежающейся экзотропией, которым хирургическое вмешательство не было сочтено необходимым, вероятность ухудшения состояния через 3 года (постоянная экзотропия или снижение стереопсиса) составила 15%. ¹⁹ Аналогично, ретроспективное исследование пациентов в возрасте от 5 до 25 лет показало, что без операции угол оставался стабильным у 58%, улучшался у 19% и ухудшался у 23%; ²⁰ это было похоже на предыдущие значения. ²¹

Помимо наблюдения, было описано множество методов лечения перемежающейся экзотропии, хотя нет ясности в отношении критериев вмешательства и оптимального вмешательства. ^22,23

Хирургия

Прежде чем решать, какой тип хирургического вмешательства следует выполнять при прерывистой экзотропии, полезно рассмотреть хирургические цели для хирурга и пациента. Была описана основа для этого, разбивая цели хирургического лечения на следующие категории: бинокулярный потенциал, восстановление зрительного контакта, контроль диплопии и кривошея. ²⁴

Двумя классическими хирургическими вмешательствами при интермиттирующей экзотропии являются двусторонняя латеральная рецессия прямой мышцы или односторонняя медиальная резекция прямой мышцы в сочетании с латеральной рецессией прямой мышцы. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, сравнивавшем эти 2 хирургических подхода у детей в возрасте от 3 до 10 лет с прерывистой экзотропией, не было выявлено различий в успехе хирургического вмешательства: 63% против 54% в группе резекции/резекции. ²⁵ Аналогичные результаты были зарегистрированы у детей младшего возраста. ²⁶ Ретроспективное исследование показало, что резекция/резекция имели несколько лучшие результаты, хотя и было признано, что предпочтения хирурга, вероятно, повлияли на результаты. ²⁷ Аргументом в поддержку билатеральной симметричной хирургии является предотвращение горизонтальной несостоятельности и предотвращение сужения глазной щели, иногда связанного с горизонтальной резекцией прямой мышцы. В ситуациях, когда пациенты считают, что отклонение затрагивает только 1 глаз, или имеется односторонняя глазная патология, может быть предпочтительнее резекция/резекция.

Другой описанный хирургический метод — «увеличенная двусторонняя латеральная рецессия прямой мышцы живота». ²⁸ Это обновленный операционный стол, в котором предлагается дополнительное углубление на 1,5–2,5 мм на каждый глаз по формуле Парка в зависимости от угла отклонения. Сравнение этой методики со стандартной боковой рецессией прямой мышцы живота показало более низкую частоту недокоррекции в группе с аугментацией. ²⁸

При планировании хирургического вмешательства, независимо от подхода, возникают две общие проблемы: соответствующее предоперационное отклонение от цели, а также предикторы успеха. Что касается предоперационной цели, некоторые выступают за нацеливание на отклонение после 1 часа монокулярной окклюзии или на самый большой угол экзотропии, когда-либо измеренный. ²⁹ Кушнер рекомендовал зафиксировать пациента на дальнем расстоянии (например, ¼ мили), чтобы потенциально обнаружить больший угол отклонения и нацелиться на это отклонение. ³⁰

Предикторы успеха после операции по поводу перемежающейся экзотропии менее ясны, хотя небольшое ретроспективное исследование показало, что выполнение операции до достижения пациентом 7-летнего возраста или до того, как продолжительность экзотропии пациента достигнет 5 лет, может быть связано с лучшим долгосрочным сенсорным результатом. ³¹ Другое ретроспективное исследование с долгосрочными результатами (10 лет) показало, что пациенты с анизометропией, боковой нестабильностью и немедленной послеоперационной недостаточной коррекцией подвергались наибольшему риску неблагоприятных исходов после операции по поводу прерывистой экзотропии. ³² Приблизительно 1 из 5 детей с перемежающейся экзотропией подвергается повторной операции, хотя у 50% сенсомоторные исходы были неоптимальными. ³³

Ботулинический токсин (ботокс)

Ботулинический токсин используется для лечения косоглазия с 1990-е. Нерандомизированное исследование случай-контроль у детей в возрасте от 3 до 144 месяцев с прерывистой экзотропией показало результаты, сходные с теми, что были в предыдущих хирургических отчетах, когда им вводили 2,5 единицы ботокса в каждую из латеральных прямых мышц. ³⁴ В этом исследовании 69% пациентов, которым вводили Ботокс, сохраняли ортофорию через 12–44 месяца после вмешательства. Более поздние исследования подтверждают эти результаты. ³⁵

Наложение повязок

Наложение повязок предназначено для лечения перемежающейся экзотропии с целью сохранения бинокулярности и уменьшения экзодевиации. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании оценивалась роль пластырей у детей в возрасте от 3 до 10 лет с интермиттирующей экзотропией. ³⁶ Дети были рандомизированы для наблюдения в течение 6 месяцев с ежедневной повязкой по 3 часа (1 глаз или чередование глаз, по усмотрению лечащего врача). Через 6 месяцев скорость ухудшения состояния в обеих группах была низкой, что позволяет предположить, что и наблюдение, и наложение повязки являются разумными вариантами лечения в этой популяции пациентов. В аналогичном исследовании, посвященном тому же вопросу у более молодых пациентов в возрасте от 12 до 35 месяцев, были получены аналогичные результаты, но не было достаточных доказательств, чтобы рекомендовать наложение пластыря у этой группы пациентов. ³⁷

Призмы

При лечении перемежающейся экзотропии описаны как притертые призмы, так и временные наклеиваемые призмы. Базовые призмы можно использовать для нейтрализации отклонения, чтобы стимулировать сращение, или для чрезмерной коррекции отклонения в надежде уменьшить отклонение, ³⁸ , но этот метод лечения сегодня широко не используется.

Очки Over-Minus

Считается, что назначение миопической коррекции рефракции от 2,0 до 4,0 диоптрий детям с перемежающейся экзотропией вызывает конвергенцию, способствует слиянию и уменьшает угол смещения глаз. Это может быть полезным инструментом у маленьких детей с надеждой на продвижение бифовеальной фиксации в случае отсрочки операции. Показатели успеха были описаны как 46%, демонстрирующие улучшение качества спондилодеза и 26% демонстрирующие улучшение качества спондилодеза и количественное уменьшение угла отклонения. ³⁹ Есть опасения, что сверхминусовая терапия может привести к усилению миопии, и хотя ретроспективное исследование показало, что эта терапия не связана с усилением близорукости при перемежающейся экзотропии, ⁴⁰ результаты проспективной группы исследователей педиатрических заболеваний глаз (PEDIG ) исследование по оценке эффективности этого лечения ожидается.

Заключение

Прерывистая экзотропия — очень распространенная форма косоглазия, обычно не связанная с неврологическими или системными заболеваниями. Естественное течение болезни до конца не изучено. Описаны множественные вмешательства, включая хирургию косоглазия, наложение повязок, минусовые очки и призмы; они имели переменный успех. ⁴¹ Дальнейшие исследования этиологии этого состояния могут привести к улучшению вариантов лечения и результатов.

Ссылки

1. Хатчинсон А.К. Периодическая экзотропия. Ophthalmol Clin North Am . 2001;14(3):399-406.
2. Говиндан М., Мохни Б.Г., Диль Н.Н., Берк Дж.П. Заболеваемость и типы детской экзотропии: популяционное исследование. Офтальмология . 2005 г., январь; 112 (1): 104-8.
3. Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. Преобладание женского пола при прерывистой экзотропии. Am J Офтальмол . 2005;140(3):546-547.
4. Хатт С.Р., Мохни Б.Г., Леске Д.А., Холмс Дж. М. Изменчивость контроля при перемежающейся экзотропии. Офтальмология . 2008;115(2):371-376.e372.
5. Ямпольский А. Физиология перемежающейся экзотропии. Ам Ортопт J . 1963; 13:5-13.
6. Экономидес Дж. Р., Адамс Д. Л., Хортон Дж. К. Съемка момента потери слияния при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 2017;124(4):496-504.
7. Экономидес Дж. Р., Адамс Д. Л., Хортон Дж. К. Выбор глаза для обнаружения целей при чередующемся косоглазии. Дж Нейроски . 2014;34(44):14578-14588.
8. Хатт С.Р., Леске Д.А., Ямада Т., Брэдли Э.А., Коул С.Р., Холмс Дж.М. Разработка и первоначальная валидация опросников качества жизни при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 2010;117(1)163-168.
9. Уретмен О., Эгрилмез С., Козе С., Памукку К., Аккин С., Паламар М. Негативное социальное предубеждение против детей с косоглазием. Acta Ophthalmol Scand . 2003;81(2):138-142.
10. Олицкий С.Е., Судеш С. , Грациано А., Хамблен Дж., Брукс С.Е., Шаха С.Х. Негативные психосоциальные последствия косоглазия у взрослых. Дж ААПОС . 1999;3(4):209-211.
11. Буриан ХМ. Экзодевиации: их классификация, диагностика и лечение. Ам Офтальмол . 1966;62(6):1161-1166.
12. Американская академия офтальмологии. Курс фундаментальных и клинических наук . Детская офтальмология и косоглазие. Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии. 2019-2020:99-103.
13. Кушнер Б.Дж., Мортон Г.В. Расстояние/близость различий в прерывистой экзотропии. Арка Офтальмол . 1998;116(4):478-486.
14. Мохни Б.Г., Холмс Дж.М. Кабинетная шкала для оценки контроля при перемежающейся экзотропии. Косоглазие . 2006;14(3):147-150.
15. Хаггерти Х., Ричардсон С., Хрисос С., Стронг Н.П., Кларк М.П. Контрольная шкала Ньюкасла: новый метод оценки тяжести перемежающейся экзотропии расстояния. Br J Офтальмол . 2004;88(2):233-235.
16. Бак Д. , Кларк М.П., ​​Хаггерти Х. и др. Оценка тяжести перемежающейся экзотропии расстояния: пересмотренная контрольная оценка Ньюкасла. Br J Офтальмол . 2008;92(4):577.
17. Статакопулос Р.А., Розенбаум А.Л., Занони Д. и соавт. Стереозрение на расстоянии: оценка контроля при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 1993;100(4):495-500.
18. Хойт К.С., Пешич А. Многие загадки прерывистой экзотропии. Br J Офтальмол . 2012;96(10):1280-1282.
19. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Трехлетнее наблюдение за детьми от 3 до 10 лет с нелеченой интермиттирующей экзотропией. Офтальмология . 2019;126(9):1249-1260.
20. Романчук К.Г., Дотчин С.А., Зуревинский Ю.Ю. Естественное течение хирургически нелеченой перемежающейся экзотропии — взгляд в далекое будущее. Дж ААПОС . 2006;10(3):225-231.
21. Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. Течение прерывистой экзотропии в популяционной когорте. Офтальмология . 2006;113(7):1154-1158.
22. Хатт С.Р., Гнанарадж Л. Вмешательства при перемежающейся экзотропии. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013(5).
23. Гнанарадж Л., Ричардсон С.Р. Вмешательства при прерывистой дистанционной экзотропии: обзор. Глаз (длинный) . 2005;19(6):617-621.
24. Чанг Ю.Х., Мелвин П., Даги Л.Р. Целевые метрики для оценки результатов операции экзотропии. Дж ААПОС . 2015;19(4):304-310.
25. Группа исследователей детских глазных болезней; Авторский комитет, Донахью С.П., Чендлер Д.Л., Холмс Дж.М. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее двустороннюю латеральную рецессию прямой мышцы живота с односторонней рецессией и резекцией при перемежающейся экзотропии основного типа. Офтальмология . 2019;126(2):305-317.
26. Чхве Дж., Чанг Дж.В., Ким С.Дж., Ю.С. Анализ долгосрочной выживаемости двусторонней боковой рецессии прямой мышцы живота по сравнению с односторонней рецессией-резекцией при перемежающейся экзотропии. Am J Офтальмол . 2012;153(2):343-351.e341.
27. Чиа А., Синьен Л., Лонг QB. Хирургический опыт двухмышечной хирургии для лечения перемежающейся экзотропии. Дж ААПОС . 2006;10(3):206-211.
28. Ли С.И., Хён Ким Дж., Такер Н.М. Увеличение двусторонних боковых рецессий прямых мышц живота при базовой перемежающейся экзотропии. Дж ААПОС . 2007;11(3):266-268.
29. Ким С, Хван Дж. М. «Наибольший угол к цели» в хирургии прерывистой экзотропии. Глаз (длинный) . 2005;19(6):637-642.
30. Кушнер Б.Дж. Угол расстояния до цели при хирургическом лечении прерывистой экзотропии. Арка Офтальмол . 1998;116(2):189-194.
31. Абромс А.Д., Мохни Б.Г., Раш Д.П., Паркс М.М., Тонг П.Ю. Своевременное хирургическое вмешательство при прерывистой и постоянной экзотропии для улучшения сенсорных результатов. Am J Офтальмол . 2001;131(1):111-116.
32. Пинелес С.Л., Эла-Далман Н., Званский А.Г., Ю.Ф., Розенбаум А. Л. Отдаленные результаты хирургического лечения перемежающейся экзотропии. Дж ААПОС . 2010;14(4):298-304.
33. Экдави Н.С., Нуш К.Дж., Диль Н.Н., Мохни Б.Г. Послеоперационные результаты у детей с перемежающейся экзотропией из популяционной когорты. Дж ААПОС . 2009;13(1):4-7.
34. Спенсер Р.Ф., Такер М.Г., Чой Р.Ю., Макнир К.В. Лечение ботулиническим токсином интермиттирующей экзотропии у детей. Офтальмология . 1997;104(11):1762-1767.
35. Этезад Разави М., Шарифи М., Арманфар Ф. Эффективность ботулинического токсина при лечении перемежающейся экзотропии. Косоглазие . 2014;22(4):176-181.
36. Группа исследователей детских глазных болезней; Коттер С.А., Мохни Б.Г., Чандлер Д.Л. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее неполный рабочий день повязки с наблюдением за детьми в возрасте от 3 до 10 лет с прерывистой экзотропией. Офтальмология . 1 декабря 2014 г.; 121(12):2299-2310.
37. Группа исследователей детских глазных болезней; Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее неполный рабочий день повязки с наблюдением за прерывистой экзотропией у детей в возрасте от 12 до 35 месяцев. Офтальмология . 2015;122(8):1718-1725.
38. Хардести HH. Призмы в лечении перемежающейся экзотропии. Ам Ортопт J . 1972; 22:22-30.
39. Калтридер Н., Ямпольски А. Гиперкоррекция минусовой линзовой терапии для лечения перемежающейся экзотропии. Офтальмология . 1983;90(10):1160-1165.
40. Кушнер Б.Дж. Вызывает ли близорукость гиперкоррекция минус-линзовой терапии при прерывистой экзотропии? Арка Офтальмол . 1999;117(5):638-642.
41. Джойс К.Е., Бейер Ф., Томсон Р.Г., Кларк М.П. Систематический обзор эффективности лечения в изменении естественного течения перемежающейся экзотропии. Br J Офтальмол . 2015;99(4):440-450.

Что такое перемежающееся косоглазие? — Optometrists.org

Косоглазие, также называемое поворотом глаз, может быть прерывистым или постоянным — в зависимости от того, как часто оно возникает.

Перемежающееся косоглазие возникает изредка, чаще всего во время стрессовых ситуаций или при болезни человека. Постоянное косоглазие присутствует во все времена.

Различие между периодическим и постоянным косоглазием является важным определяющим фактором в диагностике косоглазия, поскольку помогает определить тип и сроки лечения.

До первых шести месяцев перемежающееся косоглазие является нормальным этапом развития. Если поворот глаз присутствует через шесть месяцев, его должен оценить глазной врач, имеющий опыт терапии косоглазия и зрения.

Виды перемежающегося косоглазия

Перемежающаяся эзотропия

Перемежающаяся эзотропия — это разновидность косоглазия, при которой глаз поворачивается внутрь . Этот тип косоглазия часто можно контролировать большую часть дня. Однако чаще всего это происходит во время стрессовых ситуаций или при длительной деятельности вблизи.

Перемежающаяся экзотропия

Перемежающаяся экзотропия является распространенным типом косоглазия, при котором глаз поворачивается наружу . Этот тип поворота глаз может быть заметен только во время стрессовых ситуаций или когда человек устал, болен или встревожен.

Преимущества прерывистого поворота глаз

Когда поворот глаз происходит лишь изредка, а глаза хотя бы некоторое время остаются прямо, зрительная система ребенка будет продолжать развиваться, особенно его бинокулярное зрение и восприятие глубины.

Кроме того, возможность развития улучшенного зрения и зрительных навыков в будущем все еще существует, поскольку между мозгом и повернутым глазом существует хоть какая-то связь.

Дальнейшее развитие связей между глазом и мозгом может быть достигнуто с помощью терапии зрения.

Недостатки прерывистого поворота глаз

Если поворот глаз происходит лишь время от времени, он может оставаться незамеченным и недиагностированным в течение многих лет. Кроме того, случайный поворот глаз может привести к тому, что человек будет ошибочно принят за человека с плохим зрительным контактом, отвлеченным, незаинтересованным, мечтательным или ленивым.

Запишитесь на обследование глаз и начните лечение периодического косоглазия и поворотов глаз у вашего ребенка с помощью терапии зрения.

СМ. СВЯЗАННЫЕ: Хирургия косоглазия

Найдите детского офтальмолога рядом с вами

Как диагностируется перемежающееся косоглазие?

Окулисту может быть трудно диагностировать перемежающееся косоглазие из-за характера поворота глаз. Родители могут заметить случайный поворот глаз своего ребенка и привести его на осмотр глаз, но офтальмолог может быть не в состоянии обнаружить или вызвать его. Это может произойти, когда ребенок изо всех сил старается привлечь внимание или произвести хорошее впечатление. Однако дети с этим типом косоглазия часто закрывают глаза при ярком солнечном свете или при попадании в глаза яркого света — этот признак может помочь диагностировать поворот глаз.

Окулист-эволюционист с опытом лечения косоглазия и коррекции зрения имеет необходимую подготовку для выявления перемежающейся экзотропии.

Начните программу терапии зрения у офтальмолога рядом с вами для лечения периодического косоглазия и поворотов глаз у вашего ребенка.

Как лечить перемежающееся косоглазие?

Хирургия глазных мышц редко рекомендуется оптометристами в качестве первого варианта лечения из-за того, что поворот глаз происходит лишь изредка, а любое постоянное изменение после операции может нарушить связь между глазом и мозгом. Хирургия увеличивает риск необратимой потери зрения и/или ленивого глаза.

Наиболее распространенные варианты лечения перемежающегося косоглазия включают коррекцию зрения, повязку и ношение очков с корректирующими линзами.

Наиболее успешная форма лечения – это офтальмологическая терапия под наблюдением врача с домашним подкреплением.

Зрительная терапия восстанавливает связь между глазом и мозгом и помогает вылечить основную проблему.

В сравнительном исследовании с использованием как оптометрических, так и офтальмологических журналов общий показатель успеха терапии зрения составил 78 процентов по сравнению с хирургическим вмешательством, при котором показатель успеха составил 48 процентов.

Хирургическое вмешательство следует использовать в качестве крайней меры, только когда поворот глаз значителен, как в случаях прерывистой экзотропии под большим углом, и только после того, как офтальмологическая терапия не была столь успешной, как ожидалось. В этих случаях операция, вероятно, принесет только косметический эффект.

Может ли перемежающееся косоглазие быть симптомом другого нарушения зрения?

Если поворот одного глаза наружу происходит только во время задач вблизи, то такой поворот может быть симптомом или результатом другой распространенной проблемы с бинокулярным зрением, называемой недостаточность сходимости.

Недостаточность конвергенции (НК) является наиболее распространенным типом глазных мышц или зрительно-моторной проблемы, поражающей до 13 процентов детей и взрослых.

Наиболее распространенные симптомы КН могут включать диплопию (двоение в глазах), головные боли, укачивание, потерю концентрации при чтении, избегание чтения, нечеткость зрения и/или зрительное напряжение.