Расходящееся косоглазие | Причины, симптомы, лечение

При аномальном развитии органов зрения глазные яблоки часто отклоняются в сторону височной зоны от точки фиксации.

Оглавление:

Причины
Классификация
Симптомы расходящегося косоглазия
Диагностика
Методы лечения расходящегося косоглазия

При аномальном развитии органов зрения глазные яблоки часто отклоняются в сторону височной зоны от точки фиксации. Такое состояние называется расходящимся косоглазием, или экзотропией, при этом пациент жалуется на нарушение бинокулярного зрения. Эта патология составляет 15-20% от всех случаев гетеротропии.

Причины

Этиология расходящейся формы гетеротропии остается до конца не изученной. Косоглазие может развиваться под влиянием генетической наследственности и сопровождаться иными отклонениями в функционировании органов зрения, например, миопией. Отрицательное влияние на расположение глазных яблок при экзотропии могут оказывать внутриутробные инфекционные агенты, работа женщины на вредном производстве в период беременности, воздействие излучения.

Главными причинами развития косоглазия ученые считают:

• 
  Неврологические патологии. При повышении внутричерепного давления меняется и угол отклонения глазных яблок от зрительной оси при экзотропии.
• 
  Травмы. Если затронуты экстраокулярные мышцы, стенки глазницы или нервы, глазное яблоко не может двигаться полноценно.
• 
  Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с нарушениями остроты зрения.
• 
  Помутнение оптических сред. Катаракта, бельмо, патологии стекловидного тела приводят к тому, что больной глаз отклоняется к виску.

При расходящемся косоглазии нарушается поступление нервных импульсов в кору мозга, в частности в ее зрительную часть. Возможно поражение рецепторов, корковых и подкорковых центров, проводящих путей. В результате пациент не в состоянии направить взгляд обоих глаз и сфокусировать его на предмете.

Классификация

При постоянной форме расходящееся косоглазие бывает врожденное и приобретенное. Первое появляется вследствие внутриутробных нарушений, родовых травм. В течение первых месяцев у новорожденного может наблюдаться «плавающий» глаз. Вторичная экзотропия появляется после неудачного коррекционного вмешательства.

Сенсорное косоглазие диагностируется на фоне катаракты, изменений в стекловидном теле, в результате чего больной глаз оказывается не включен в процесс зрения. Это влечет нарушение функционирования двигательных глазных мышц.

Наряду с постоянным, существует и непостоянное расходящееся косоглазие (экзофория). Отклонение глазных яблок в височную сторону незначительное. Факторами развития болезни являются близорукость и усиленная дивергенция (движение глаз друг от друга).

Симптомы расходящегося косоглазия

При постоянной экзотропии глаз стремится к виску, снижена острота зрения. Нередко эта разновидность патологии развивается параллельно с неврологическими аномалиями, поэтому пациенту может быть показана консультация невролога.

При непостоянной форме больной может жаловаться на быструю утомляемость при длительных зрительных нагрузках, жжение и боль при усиленной освещенности, пелену перед глазами. Удержание взгляда на предмете при экзотропии требует значительных усилий.

Внешне экзотропия проявляется видимым отклонением глазного яблока к виску. Иногда симптом может проявляться только при одной направленности взгляда. Родителям стоит внимательнее присматриваться к ребенку, чтобы не пропустить развитие косоглазия и вовремя приступить к лечению.

Диагностика

Обследование больного начинается с визуального осмотра и сбора анамнеза. Офтальмолог исследует движение глазных яблок, оценивает фиксацию взгляда на разных расстояниях. В комплекс диагностических процедур при косоглазии входят:

• 
  Визометрия. При постоянной экзотропии острота зрения на одном глазу снижена, в то время как при непостоянной она может долго сохраняться на высоком уровне.
• 
  Авторефрактометрия. Патология сочетается с аномалиями рефракции, чаще с близорукостью. Исследование проводится в условиях медикаментозного отключения аккомодационной мышцы.
• 
  Тест Уорса. Исследование применяется, чтобы определить характер зрения. Небольшой уровень отклонения ассоциируется с бинокулярным характером, больший – с монокулярным.
• 
  Исследование на синоптофоре. Высокоточный анализ, позволяющий определить угол девиации.

Полное обследование помогает офтальмологу точнее поставить диагноз и назначить терапевтический курс.

Методы лечения расходящегося косоглазия

Консервативная терапия при экзотропии направлена на достижение симметричного расположения глаз. Комплексный подход включает очковую коррекцию, которая позволяет повысить остроту зрения и контролировать положение глазного яблока, окклюзию (закрытие здорового глаза с помощью окклюдера).

В перечень традиционных методик входит и ортоптическое лечение экзотропии и экзофории, подразумевающее тренировку с применением особых компьютерных программ. Для улучшения аккомодации и пространственного зрения, гемодинамики и расслабления мышц назначается лазерная терапия.

Оперативное лечение показано в том случае, когда консервативная терапия не дает эффективного результата. При экзотропии проводится рецессия наружной и резекция внутренней мышцы. При необходимости может быть выполнена сначала рецессия, а через некоторое время – резекция внутренних прямых мышц.

Наша клиника располагает обширной аппаратной базой, которая дает возможность лечить любую степень расходящегося косоглазия. Офтальмологи обладают многолетним опытом, позволяющим диагностировать и лечить даже сложные случаи экзотропии. Полное обследование можно пройти в рамках учреждения, а также получить консультацию профильных специалистов.

В нашей клинике также проводят хирургическое вмешательство по коррекции зрения при косоглазии. Опытные врачи успешно выполняют такие операции и получают положительные отзывы пациентов. В ходе реабилитационного периода после лечения экзотропии пациент непрестанно находится под контролем офтальмолога.

Запись на первичный прием осуществляется по звонку. Обращайтесь по указанным на сайте контактам!

его виды и методы лечения

Часто при наличии косоглазия у детей родителей интересуют причины и лечение исключительно косметического дефекта. Далеко не многие задумываются о последствиях влияния косоглазия на зрение ребенка в будущем. А ведь отсутствие бинокулярного зрения, которое формируется до 14 лет, накладывает много запретов и неудобств для будущего вашего малыша.

При этом дефекте зрения без корректировки запрещено водить автомобиль. Работать по профессиям связанным с точностью, движущимися объектами, мелкими предметами, быстрой ориентировкой в пространстве, оценкой расстояний, на высоте и многое другое.

Что такое детский страбизм

Детское косоглазие, или страбизм, – это отклонение зрительной оси одного или обоих глаз в момент фиксации на предмете, асинхронность движений глазных яблок. Движением глаз управляют 12 глазодвигательных мышц, по 6 на каждый глаз. При сосредоточивании на предмете мышцы глаза двигаются одновременно, сообща. Управляет этим процессом головной мозг, а также бинокулярное зрение.

Отклонение оси

Бинокулярное зрение – это возможность видеть трехмерное пространство. Правильно оценивать объем, толщину, глубину, скорость, расстояние до предмета. Оно формируется у ребенка в процессе приобретения зрительного опыта. Мозг обучается правильно видеть, формируя необходимые нервные связи в коре головного мозга.

Если на момент формирования бинокулярного зрения будут какие-либо отклонения в зрительном аппарате, то оно либо не сформируется, либо сформируется неправильно. Поэтому маленьким детям, дошкольникам и подросткам врач-окулист советует носить контактную оптику в виде линз, а не очки. Так как в очках, пусть даже минимально, но по бокам, снизу и сверху искажается поле зрения, а при формировании зрительного навыка это нежелательно.

При страбизме механизм синхронизации глазных яблок нарушается. Визуально наблюдается постоянное отклонение одного глаза от центрального положения. При этом изображения, поступающие в головной мозг с правого и левого глаза, разного качества. Это не дает возможности сопоставить две картинки воедино, так как с косящего глаза поступает нечеткая, размытая информация.

Косоглазие и нормальное зрение

Мозг начинает адаптироваться, приглушая нечеткое изображение. Со временем отстающий глаз полностью выключается из работы, перестает контролироваться. Поэтому начинает косить, видит все хуже и хуже, что в конце концов приводит к атрофии. Мозг учится воспринимать зрительные образы без слабого звена, только с одного источника, формируя не  бинокулярное, а  монокулярное (плоское) двумерное зрение.     Это прямой путь к амблиопии  (синдром ленивого глаза), при которой восстановить остроту зрения в  возрасте старше 14 лет будет невозможно.

Когда косоглазие норма

Косоглазие (страбизм) у грудничков является физиологическим. Не бойтесь, если косят глаза у новорожденного.

Это норма для детского косоглазия даже в 6 месяцев, до этого возраста тревогу бить не стоит.

Дело в том, что зрительный аппарат ребенка еще недоразвит, растет скелет, мускулатура и глаза в том числе. Глазное яблоко формируется, увеличивается передняя и задняя зрительная ось, развиваются оптические

среды, постепенно снижается близорукость. Косоглазие, плавающий взгляд у детей должны полностью исчезнуть до года. Это происходит не внезапно, а медленно и постепенно. Именно в течение первых двух лет жизни обнаруживаются все врожденные патологии, которые уже со 100% вероятностью можно отличить от естественных состояний. Это очень важный период. Если вы заметили какие-то отклонения во взгляде

ребенка, немедленно обратитесь за помощью к врачу-офтальмологу.

Классификация заболевания

Как уже говорилось выше, страбизм может быть врожденным и приобретенным. Врожденное косоглазие выражено с первых дней жизни ребенка, не исчезает спустя шесть месяцев или даже после года.  риобретенный страбизм развивается в течение жизни ребенка, как следствие или осложнение другой офтальмологической проблемы.

Виды косоглазия у детей:

1. В зависимости от траектории смещения оси точки фиксации, косоглазие бывает горизонтальным и вертикальным.

• Горизонтальное делится на: сходящееся косоглазие (эзотропия) у детей     и расходящееся (экзотропия).
• Вертикальный страбизм бывает с отклонением косящего глаза ко лбу (гипертропия), восходящее косоглазие, и к подбородку (гипотропия), нисходящее косоглазие.

2. По распрастранению деляться на:

• При монолатеральном страбизме косит только один глаз, его функции снижаются, ограничиваются и со временем полностью затухают и не используются.
• При альтернирующем косоглазии у ребенка поочередно косит то правый, то левый глаз, оба задействованы, поэтому снижение остроты зрения значительно меньше.

3. По стабильности страбизм бывает постоянный и непостоянный.
4. По выраженности симптоматики бывает

• скрытое косоглазие (гетерофория)
• компенсированное
• субкомпенсированное
• декомпенсированное.

5. При содружественном (рефракционном) косоглазии у детей движение глазных яблок сохраняется, угол отклонения стабильный, двоение отсутствует.

 Содружественное делится на:

• аккомодационное косоглазие,
• неаккомодационное,
• частично-аккомодационное.

6. Паралитическое косоглазие у детей характеризуется параличом, бездействием одной или нескольких глазодвигательных мышц со стороны косящего глаза. Глаз косит в сторону поврежденной мышцы.

7. Мнимое косоглазие бывает при определенном анатомическом строении глазного аппарата, когда центральная зрительная ось немного смещена. При этом на обследовании никаких других отклонений и жалоб не выявляется.

8. Экзофория – это форма страбизма, при котором ось отклонения стремится наружу.

9. Неврологическое косоглазие развивается вследствие воспаления, повреждения нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы.

Нередко разные виды страбизма пересекаются, объединяя симптоматику, например:

• непостоянное (блуждающее) расходящееся косоглазие у детей;
• при близорукости характерно расходящееся содружественное косоглазие;
• при дальнозоркости – содружественное сходящееся косоглазие.

Причины заболевания

Причины косоглазия у детей зависят от формы заболевания. Как мы уже говорили, страбизм бывает врожденный (проявляется максимум до 3 лет) или приобретенный (может появиться в любом возрасте), и причины развития этих двух состояний, естественно, разные.

Отчего появляется врожденное детское косоглазие, почему дети рождаются с косоглазием:

• нарушение внутриутробного развития плода;
• преждевременные роды;
• тяжелые, патологические роды;
• генетическая предрасположенность;
• анатомические аномалии развития структур глаза;
• болезнь Дауна, гидроцефалия, ДЦП, опухоли мозга;
• паралич глазодвигательных мышц;
• высокое внутричерепное давление;
• неблагоприятное влияние на мать в период беременности: облучение, болезни, лекарственные средства, травмы, интоксикации.

Причины возникновения приобретенного страбизма:

• дальнозоркость;
• астигматизм;
• близорукость;
• катаракта;
• глаукома;
• травмы, ушибы головы или зрительного аппарата;
• сильный психологический стресс, страх, потрясение;
• длительные зрительные перенапряжения;
• бельмо на глазу, опухоли, злокачественные новообразования;
• инфекционные заболевания глаз;
• общие болезни: корь, скарлатина, грипп, дифтерия, коклюш, краснуха,

ОРВИ;

• ревматоидный артрит;
• инфекционные болезни мозговых оболочек: менингит, энцефалит.

Как определить косоглазие (страбизм) у ребенка

Распознать страбизм у ребенка до года способен только окулист. В этом возрасте страбизм – норма, поэтому посещайте офтальмолога по плану, задавайте вопросы, если что-то вас смущает. Именно такой позиции придерживается всеми любимый педиатр, доктор Комаровский, говоря о косоглазии детей до года.

В старшем возрасте признаки косоглазия прежде всего проявляются визуально. При скрытом или непостоянном косоглазии ребенок конкретных жалоб не предъявляет, для него это норма, так как с рождения другого зрения он не видел. Следите за реакцией малыша при зрительных нагрузках.

Возможно, он пожалуется, что в школе или на улице ребята его обзывают косоглазым, на это стоит обратить внимание.

Косоглазие у ребенка

Самый простой тест – это сфокусировать внимание ребенка на определенном предмете и при этом посветить ему в глаза фонариком, который должен находиться на одном уровне с предметом. Обратите внимание на рефлекс (блик от фонарика), в норме он симметричен относительно обоих глаз и находится в центре роговицы. Потом по очереди закройте один и другой глаз, посмотрите, не смещается ли рефлекс при этой манипуляции. Если все на месте, то косоглазия у малыша нет.

Диагностика

Точно узнать, есть ли у ребенка косоглазие, вам поможет врач-окулист с помощью тщательного обследования. Помимо самого страбизма, доктор поможет выяснить его причину – основное заболевание, осложнением которого является косоглазие.

Обследование при страбизме:

• проверка остроты зрения;
• исследование рефракции глаза;
• скиаскопия;
• офтальмоскопия;
• периметрия;
• измерение угла косоглазия по Гиршбергу;
• УЗИ глазного яблока;
• осмотр глазного дна;
• проверка на синоптофоре.

Как исправить косоглазие у ребенка

Лечится ли страбизм у детей? Лечение косоглазия у детей поэтапное, в 90% случаев успех зависит от своевременной диагностики. Чем раньше родители обратятся к специалисту, тем проще и легче будет избавиться от патологии. Консервативное лечение успешно применяется в домашних условиях.

При своевременном обращении к специалисту формирование зрительных связей, а также бинокулярного зрения не нарушается.

Что делать, если вы обнаружили у ребенка косоглазие? Существует общий принцип, как лечиться от сходящегося или расходящегося страбизма и любого другого вида косоглазия. Четыре основных метода, применяемых при терапии у детей:

1. Плеоптическое лечение – повышение остроты зрения.
2. Ортоптическое лечение – аппаратная выработка и развитие бинокулярного зрения.
3. Хирургическое лечение – при больших углах косоглазия, восстановление положения глазных яблок путем воздействия на глазодвигательные мышцы.
4. Ортоптическое послеоперационное лечение – обучение ребенка в послеоперационном периоде правильно видеть и формировать зрительные образы в коре головного мозга.

Оптика

Коррекция зрения с помощью контактных линз или очков помогает устранитьразницу в остроте зрения между двумя глазами. На ранних этапах очковаякоррекция способна полностью устранить косоглазие. С помощью специальных линз очки помогают получать с обоих глаз одинаковое изображение, формировать бинокулярное зрение. Когда оно полностью сформируется, то будет самостоятельно синхронизировать работу глазных яблок до сотых градуса, а очки больше не потребуются.

Плеоптика

Это один из видов лечения без операции. Суть этого метода заключается в окклюзии ведущего здорового глаза с помощью детской наклейки на глаза. Это позволит полноценно включить в работу отстающий глаз и заставить мозг с ним работать.

Вторым вариантом этого метода является закапывание атропина в основной глаз. Этот препарат расслабляет аккомодацию, что приводит к стабильному ухудшению зрения на несколько часов. Таким образом, происходит работа со слабым глазом, но без повязки.

Аппаратное лечение

Применяется после полной коррекции косоглазия у детей и правильном расположении глазных яблок. Суть метода заключается в использовании компьютерных программ, которые помогают формировать бинокулярное зрение.

Ребенку разделяют поле зрения обоих глаз и посылают специальные картинки, объединение которых воедино способствует перестраиванию головного мозга на правильную работу.

С помощью амблиокора дети просматривают мультики, во время которых меняется резкость изображения. Это провоцирует попытки мозга найти оптимальный вариант для четкости изображения в виде развития бинокулярной функции.

Операция

Исправление косоглазияу детей хирургическими методами применяется при отсутствииэффекта от консервативного лечения. Операция несложная, происходит подместной анестезией, длительность около 30-45 минут. Применяется привысоких углах косоглазия, проблемах с глазодвигательными мышцами,повреждением, параличом, нарушением иннервации.

Суть операции заключается в ослаблении сильных, перенапряженных мышц иусилении слабых. Это дает баланс, правильное расположение глазного яблока относительно центральной оси точки фиксации. При запущенных случаях одной операции может не хватить, будьте готовы к возможности повторного вмешательства.

Операция не возвращает остроту зрения, а только лишь восстанавливает синхронность глазных яблок. Поэтому очки придется носить и после операции, а также выполнять несложную гимнастику и посещать аппаратное лечение.

Профилактика

Профилактика косоглазия у детей заключается в правильном освещении помещения, где находится малыш. Старайтесь ставить кроватку возле окна, чтобы было достаточное количество дневного света. Расположение игрушек над кроватью не должно быть слишком близко и на уровне прямого взгляда ребенка. Малыш не должен коситься или выворачивать голову для того, чтобы увидеть погремушку.

Следите за зрительными нагрузками ребенка, не позволяйте долго смотреть на экраны мониторов и телефонов, постоянное перенапряжение мышц глаз тоже может стать причиной страбизма. При чтении, учении уроков и любой работе с мелкими предметами должно быть правильное, достаточное освещение рабочего места.

Основной же профилактической мерой являются регулярные посещения    врача-офтальмолога. Не пропускайте, не пренебрегайте обследованием,    ведь косоглазие не всегда заметно для родителей.

Что такое перемежающееся косоглазие? — Optometrists.org

Косоглазие, также называемое поворотом глаз, может быть прерывистым или постоянным — в зависимости от того, как часто оно возникает.

Перемежающееся косоглазие возникает изредка, чаще всего во время стрессовых ситуаций или при болезни человека. Постоянное косоглазие присутствует во все времена.

Различие между периодическим и постоянным косоглазием является важным определяющим фактором в диагностике косоглазия, поскольку помогает определить тип и сроки лечения.

До первых шести месяцев перемежающееся косоглазие является нормальным этапом развития. Если поворот глаз присутствует через шесть месяцев, его должен оценить глазной врач, имеющий опыт терапии косоглазия и зрения.

Типы перемежающегося косоглазия

Перемежающаяся эзотропия

Перемежающаяся эзотропия — это вид косоглазия, при котором глаз поворачивается внутрь . Этот тип косоглазия часто можно контролировать большую часть дня. Однако чаще всего это происходит во время стрессовых ситуаций или при длительной деятельности вблизи.

Перемежающаяся экзотропия

Перемежающаяся экзотропия является распространенным типом косоглазия, при котором глаз поворачивается наружу . Этот тип поворота глаз может быть заметен только во время стрессовых ситуаций или когда человек устал, болен или встревожен.

Преимущества прерывистого поворота глаз

Когда поворот глаз происходит лишь изредка, а глаза хотя бы некоторое время остаются прямо, зрительная система ребенка продолжает развиваться, особенно его бинокулярное зрение и восприятие глубины.

Кроме того, возможность развития улучшенного зрения и зрительных навыков в будущем все еще существует, так как между мозгом и повернутым глазом существует хоть какая-то связь.

Дальнейшее развитие связей между глазом и мозгом может быть достигнуто с помощью терапии зрения.

Недостатки прерывистого поворота глаз

Если поворот глаз происходит лишь время от времени, он может оставаться незамеченным и недиагностированным в течение многих лет. Кроме того, случайный поворот глаз может привести к тому, что человек будет ошибочно принят за человека с плохим зрительным контактом, отвлеченным, незаинтересованным, мечтательным или ленивым.

Запишитесь на обследование глаз и начните лечение периодического косоглазия и поворотов глаз у вашего ребенка с помощью терапии зрения.

СМ. СВЯЗАННЫЕ: Хирургия косоглазия

Найдите детского офтальмолога рядом с вами

Как диагностируется перемежающееся косоглазие?

Окулисту может быть трудно диагностировать перемежающееся косоглазие из-за характера поворота глаз. Родители могут заметить случайный поворот глаз своего ребенка и привести его на осмотр глаз, но офтальмолог может быть не в состоянии обнаружить или вызвать его. Это может произойти, когда ребенок изо всех сил старается привлечь внимание или произвести хорошее впечатление. Однако дети с этим типом косоглазия часто закрывают глаза при ярком солнечном свете или при попадании в глаза яркого света — этот признак может помочь диагностировать поворот глаз.

Окулист-эволюционист с опытом лечения косоглазия и коррекции зрения имеет необходимую подготовку для выявления перемежающейся экзотропии.

Начните программу лечения зрения у офтальмолога рядом с вами лечите периодическое косоглазие и повороты глаз у вашего ребенка.

Как лечить перемежающееся косоглазие?

Хирургия глазных мышц редко рекомендуется оптометристами в качестве первого варианта лечения из-за того, что поворот глаз происходит лишь изредка, а любое постоянное изменение после операции может нарушить связь между глазом и мозгом. Хирургия увеличивает риск необратимой потери зрения и/или ленивого глаза.

Наиболее распространенные варианты лечения перемежающегося косоглазия включают коррекцию зрения, повязку и ношение очков с корректирующими линзами.

Наиболее успешная форма лечения – это офтальмологическая терапия под наблюдением врача с домашним подкреплением.

Зрительная терапия восстанавливает связи между глазом и мозгом и помогает вылечить основную проблему.

В сравнительном исследовании с использованием как оптометрических, так и офтальмологических журналов общий показатель успеха терапии зрения составил 78 процентов по сравнению с хирургическим вмешательством, при котором показатель успеха составил 48 процентов.

Хирургическое вмешательство следует использовать в качестве крайней меры, только когда поворот глаз значителен, как в случаях прерывистой экзотропии под большим углом, и только после того, как офтальмологическая терапия не была столь успешной, как ожидалось. В этих случаях операция, вероятно, принесет только косметический эффект.

Может ли перемежающееся косоглазие быть симптомом другого нарушения зрения?

Если поворот одного глаза наружу происходит только во время задач вблизи, то такой поворот может быть симптомом или результатом другой распространенной проблемы с бинокулярным зрением, называемой недостаточность сходимости.

Недостаточность конвергенции (НК) является наиболее распространенным типом зрительно-моторной проблемы, затрагивающей до 13% детей и взрослых.

Наиболее распространенные симптомы КН могут включать диплопию (двоение в глазах), головные боли, укачивание, потерю концентрации при чтении, избегание чтения, нечеткость зрения и/или зрительное напряжение. Симптомы ухудшаются при длительном чтении, работе за столом и использовании компьютера.

Когда обращаться к окулисту

Если вас беспокоит время от времени поворот глаз, запишитесь на прием к окулисту , у которого есть опыт лечения косоглазия и лечения зрения.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ:  Руководство по поворотам глаз

Окулист, прошедший обучение по терапии зрения, может диагностировать поворот глаз и предложить эффективный план лечения, помогая вам всегда четко видеть и комфортно видеть.

Прерывистая экзотропия — Американская академия офтальмологии

Введение

Перемежающаяся экзотропия — наиболее распространенная форма косоглазия, характеризующаяся перемежающимся отклонением глаз наружу, поражающая до 1% населения. ^1,2 Это состояние чаще всего проявляется в детстве и чаще поражает женщин, чем мужчин. Контроль перемежающейся девиации может меняться в течение дня. ^3,4  

Этиология

Этиология перемежающейся экзотропии в значительной степени неизвестна, ⁵ и отклоняющее движение имеет общие черты с нормальными дивергентными движениями глаз, но у этих пациентов тон дивергенции может превышать тон конвергенции, что коррелирует с гипометрическими аддукционными саккадами . ^6,7

История болезни

Пациенты с перемежающейся экзотропией часто протекают бессимптомно, хотя дети с этим заболеванием иногда закрывают любой глаз, симптом, который может усугубляться ярким светом, что дает этому состоянию другое название «косоглазие». ” Пациенты также могут редко сообщать о перемежающейся бинокулярной горизонтальной диплопии или чувстве дискомфорта, связанном с отклонением глаз. Угол или контроль отклонения могут усугубляться системными состояниями, включая усталость, системное заболевание, или у взрослых прием алкоголя или других седативных средств. ² Кроме того, могут быть выявлены симптомы, связанные с качеством жизни и трудностями при зрительном контакте и социальных взаимодействиях, поскольку интермиттирующая экзотропия связана со снижением связанного со здоровьем качества жизни у детей с интермиттирующей экзотропией, а также у их родителей. . ⁸ И взрослые, и дети с этим заболеванием могут негативно восприниматься сверстниками, и это может даже повлиять на возможность трудоустройства. ^9,10

Диагностическая оценка и классификация

Пациенты с перемежающейся экзотропией обычно имеют одинаковую остроту зрения обоих глаз, хотя предпочтение фиксации может быть связано с косоглазой амблиопией. Подвижность глаз обычно полная, а отклонение комитантное. Полная сенсомоторная оценка должна быть дополнена измерениями косоглазия, проведенными на расстоянии, вблизи и во всех направлениях взгляда, что может дать представление о подтипе прерывистой экзотропии, впервые описанном Бурианом в 1966 г. ^11,12

Хотя эта традиционная классификация Буриана широко цитируется, Кушнер предложил реклассификацию или расширение, чтобы включить такие категории, как прочный проксимальный спондилодез, высокое отношение AC/A, низкое отношение AC/A, проксимальная конвергенция и недостаточность псевдоконвергенции . ¹³

Описано несколько методов количественной оценки контроля пациентов с перемежающейся экзотропией. Оценка клинического контроля описана ниже и оценивается от 0 до 5, где 5 соответствует худшему контролю. Оценки от 5 до 3 основаны на 30-секундном периоде наблюдения. Если в этот период экзотропия не наблюдается, баллы 2 и ниже основаны на худшем из 3 10-секундных периодов наблюдения с окклюзией. ^4,14

Контрольная оценка экзотропии

Оценка по шкале Ньюкасла и обновленная оценка по шкале Ньюкасла включают данные как о визите в клинику, так и о симптомах, наблюдаемых дома, и оцениваются по шкале от 0 до 9, где 9 соответствует наихудшему контролю. Очки из дома, измерения на расстоянии и вблизи добавляются для расчета окончательной оценки. ^15,16

Рейтинг Ньюкасла

Как правило, стереоскопия вблизи является нормальной у пациентов с перемежающейся экзотропией, хотя стереоскопическое зрение вдаль часто может быть хуже, чем в контрольной группе. ¹⁷ Снижение остроты зрения вдаль, вероятно, свидетельствует о плохом контроле отклонения и часто учитывается при определении того, кому следует провести хирургическую коррекцию (см. ниже).

Дополнительное обследование

Периодическая экзотропия обычно не связана с неврологическим заболеванием. Его чаще можно увидеть у детей с гипотонией или задержкой развития, но не рекомендуется проводить какое-либо специальное обследование, если сенсомоторное исследование согласуется с перемежающейся экзотропией.

Лечение

В то время как в целом прерывистая экзотропия считается простой формой косоглазия с предсказуемыми хирургическими исходами, остается много загадок в отношении лечения этого состояния. ¹⁸

При рассмотрении вопроса о лечении полезно сначала рассмотреть естественное течение перемежающейся экзотропии. Хотя естественная история еще не полностью выяснена, этому посвящено несколько наблюдательных исследований. В проспективном обсервационном исследовании 183 детей в возрасте от 3 до 10 лет с перемежающейся экзотропией, которым хирургическое вмешательство не было сочтено необходимым, вероятность ухудшения состояния через 3 года (постоянная экзотропия или снижение стереопсиса) составила 15%. ¹⁹ Аналогично, ретроспективное исследование пациентов в возрасте от 5 до 25 лет показало, что без операции угол оставался стабильным у 58%, улучшался у 19% и ухудшался у 23%; ²⁰ это было похоже на предыдущие значения. ²¹

Помимо наблюдения, было описано множество методов лечения перемежающейся экзотропии, хотя нет ясности в отношении критериев вмешательства и оптимального вмешательства. ^22,23

Хирургия

Прежде чем решать, какой тип хирургического вмешательства следует выполнять при прерывистой экзотропии, полезно рассмотреть хирургические цели для хирурга и пациента. Была описана основа для этого, разбивая цели хирургического лечения на следующие категории: бинокулярный потенциал, восстановление зрительного контакта, контроль диплопии и кривошея. ²⁴

Двумя классическими хирургическими процедурами при интермиттирующей экзотропии являются двусторонняя латеральная рецессия прямой мышцы или односторонняя медиальная резекция прямой мышцы в сочетании с латеральной рецессией прямой мышцы. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, в котором сравнивались эти 2 хирургических подхода у детей в возрасте от 3 до 10 лет с интермиттирующей экзотропией, не было выявлено различий в успехе хирургического вмешательства: 63% против 54% в группе резекции/резекции. ²⁵ Аналогичные результаты были зарегистрированы у детей младшего возраста. ²⁶ Ретроспективное исследование показало, что резекция/резекция имели несколько лучшие результаты, хотя было признано, что предпочтения хирурга, вероятно, повлияли на результаты. ²⁷ Аргументом в пользу билатеральной симметричной хирургии является стремление избежать горизонтальной несостоятельности и предотвратить сужение глазной щели, иногда связанное с горизонтальной резекцией прямой мышцы. В ситуациях, когда пациенты считают, что отклонение затрагивает только 1 глаз, или имеется односторонняя глазная патология, может быть предпочтительнее резекция/резекция.

Другой описанный хирургический метод — «увеличенная двусторонняя рецессия прямой мышцы живота». ²⁸ Это обновленный операционный стол, в котором предлагается дополнительное углубление на 1,5–2,5 мм на каждый глаз по формуле Парка в зависимости от угла отклонения. Сравнение этой методики со стандартной боковой рецессией прямой мышцы живота показало более низкую частоту недокоррекции в группе с аугментацией. ²⁸

При планировании хирургического вмешательства независимо от подхода возникают две общие проблемы: соответствующее предоперационное отклонение от цели, а также предикторы успеха. Что касается предоперационной цели, некоторые выступают за нацеливание на отклонение после 1 часа монокулярной окклюзии или на самый большой угол экзотропии, когда-либо измеренный. ²⁹ Кушнер рекомендовал зафиксировать пациента на дальнем расстоянии (например, ¼ мили), чтобы потенциально выявить больший угол отклонения и нацелиться на это отклонение. ³⁰

Предикторы успеха после операции по поводу перемежающейся экзотропии менее ясны, хотя небольшое ретроспективное исследование показало, что проведение операции до достижения пациентом 7-летнего возраста или до того, как продолжительность экзотропии пациента достигнет 5 лет, может быть связано с лучшим долгосрочным сенсорным результатом. ³¹ Другое ретроспективное исследование с долгосрочными результатами (10 лет) показало, что пациенты с анизометропией, боковой несостоятельностью и немедленной послеоперационной недостаточной коррекцией подвергались наибольшему риску неблагоприятных исходов после операции по поводу интермиттирующей экзотропии. ³² Приблизительно 1 из 5 детей с перемежающейся экзотропией подвергается повторной операции, хотя у 50% сенсомоторные исходы были неоптимальными. ³³

Ботулинический токсин (ботокс)

Ботулинический токсин используется для лечения косоглазия с 1990-е. Нерандомизированное исследование случай-контроль у детей в возрасте от 3 до 144 месяцев с прерывистой экзотропией показало результаты, сходные с теми, что были в предыдущих хирургических отчетах, когда им вводили 2,5 единицы ботокса в каждую из латеральных прямых мышц. ³⁴ В этом исследовании 69% пациентов, которым вводили ботокс, сохраняли ортофорию через 12–44 месяца после вмешательства. Более поздние исследования подтверждают эти результаты. ³⁵

Наложение повязок

Наложение повязок предназначено для лечения перемежающейся экзотропии с целью сохранения бинокулярности и уменьшения экзодевиации. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании оценивалась роль пластырей у детей в возрасте от 3 до 10 лет с интермиттирующей экзотропией. ³⁶ Дети были рандомизированы для наблюдения в течение 6 месяцев с ежедневной повязкой по 3 часа (1 глаз или чередование глаз, по усмотрению лечащего врача). Через 6 месяцев скорость ухудшения состояния в обеих группах была низкой, что позволяет предположить, что и наблюдение, и наложение повязки являются разумными вариантами лечения в этой популяции пациентов. В аналогичном исследовании, посвященном тому же вопросу у более молодых пациентов в возрасте от 12 до 35 месяцев, результаты были аналогичными, но не было достаточных доказательств, чтобы рекомендовать наложение пластыря в этой популяции пациентов. ³⁷

Призмы

При лечении перемежающейся экзотропии описаны как притертые призмы, так и временные наклеиваемые призмы. Базовые призмы можно использовать для нейтрализации отклонения, чтобы стимулировать слияние, или для чрезмерной коррекции отклонения в надежде уменьшить отклонение, ³⁸ , но этот метод лечения сегодня обычно не используется.

Очки Over-Minus

Считается, что назначение миопической коррекции рефракции от 2,0 до 4,0 диоптрий детям с перемежающейся экзотропией вызывает конвергенцию, способствует слиянию и уменьшает угол смещения глаз. Это может быть полезным инструментом у маленьких детей с надеждой на продвижение бифовеальной фиксации в случае отсрочки операции. Показатели успеха были описаны как 46%, демонстрирующие улучшение качества спондилодеза и 26% демонстрирующие улучшение качества спондилодеза и количественное уменьшение угла отклонения. ³⁹ Есть опасения, что сверхминусовая терапия может привести к усилению близорукости, и хотя ретроспективное исследование показало, что эта терапия не связана с усилением миопии при перемежающейся экзотропии, ⁴⁰ результаты проспективной группы исследователей детских глазных болезней (PEDIG ) исследование по оценке эффективности этого лечения ожидается.

Заключение

Перемежающаяся экзотропия — очень распространенная форма косоглазия, обычно не связанная с неврологическими или системными заболеваниями. Естественное течение болезни до конца не изучено. Описаны множественные вмешательства, включая хирургию косоглазия, наложение повязок, минусовые очки и призмы; они имели переменный успех. ⁴¹ Дальнейшие исследования этиологии этого состояния могут привести к улучшению вариантов лечения и результатов.

Ссылки

1. Хатчинсон А.К. Периодическая экзотропия. Ophthalmol Clin North Am . 2001;14(3):399-406.
2. Говиндан М., Мохни Б.Г., Дил Н.Н., Берк Дж.П. Заболеваемость и типы детской экзотропии: популяционное исследование. Офтальмология . 2005 г., январь; 112 (1): 104-8.
3. Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. Преобладание женского пола при прерывистой экзотропии. Am J Офтальмол . 2005;140(3):546-547.
4. Хатт С.Р., Мохни Б.Г., Леске Д.А., Холмс Дж. М. Изменчивость контроля при перемежающейся экзотропии. Офтальмология . 2008;115(2):371-376.e372.
5. Ямпольский А. Физиология перемежающейся экзотропии. Ам Ортопт J . 1963; 13:5-13.
6. Экономидес Дж. Р., Адамс Д. Л., Хортон Дж. К. Съемка момента потери слияния при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 2017;124(4):496-504.
7. Экономидес Дж. Р., Адамс Д. Л., Хортон Дж. К. Выбор глаза для обнаружения целей при чередующемся косоглазии. Дж Нейроски . 2014;34(44):14578-14588.
8. Хатт С.Р., Леске Д.А., Ямада Т., Брэдли Э.А., Коул С.Р., Холмс Дж.М. Разработка и первоначальная валидация опросников качества жизни при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 2010;117(1)163-168.
9. Уретмен О., Эгрилмез С., Козе С., Памукчу К., Аккин С., Паламар М. Негативное социальное предубеждение против детей с косоглазием. Acta Ophthalmol Scand . 2003;81(2):138-142.
10. Олицкий С.Е., Судеш С. , Грациано А., Хамблен Дж., Брукс С.Е., Шаха С.Х. Негативные психосоциальные последствия косоглазия у взрослых. J AAPOS . 1999;3(4):209-211.
11. Буриан ХМ. Экзодевиации: их классификация, диагностика и лечение. Ам Офтальмол . 1966;62(6):1161-1166.
12. Американская академия офтальмологии. Курс фундаментальных и клинических наук . Детская офтальмология и косоглазие. Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии. 2019-2020:99-103.
13. Кушнер Б.Дж., Мортон Г.В. Расстояние/близость различий в прерывистой экзотропии. Арка Офтальмол . 1998;116(4):478-486.
14. Мохни Б.Г., Холмс Дж.М. Кабинетная шкала для оценки контроля при перемежающейся экзотропии. Косоглазие . 2006;14(3):147-150.
15. Хаггерти Х., Ричардсон С., Хрисос С., Стронг Н.П., Кларк М.П. Контрольная шкала Ньюкасла: новый метод оценки тяжести перемежающейся экзотропии расстояния. Br J Офтальмол . 2004;88(2):233-235.
16. Бак Д. , Кларк М.П., ​​Хаггерти Х. и др. Оценка тяжести перемежающейся экзотропии расстояния: пересмотренная контрольная оценка Ньюкасла. Br J Офтальмол . 2008;92(4):577.
17. Статакопулос Р.А., Розенбаум А.Л., Занони Д. и соавт. Стереозрение на расстоянии: оценка контроля при прерывистой экзотропии. Офтальмология . 1993;100(4):495-500.
18. Хойт К.С., Пешич А. Многие загадки прерывистой экзотропии. Br J Офтальмол . 2012;96(10):1280-1282.
19. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Трехлетнее наблюдение за детьми от 3 до 10 лет с нелеченой интермиттирующей экзотропией. Офтальмология . 2019;126(9):1249-1260.
20. Романчук К.Г., Дотчин С.А., Зуревинский Ю.Ю. Естественная история нелеченой интермиттирующей экзотропии – взгляд в далекое будущее. J AAPOS . 2006;10(3):225-231.
21. Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. Течение прерывистой экзотропии в популяционной когорте. Офтальмология . 2006;113(7):1154-1158.
22. Hatt SR, Gnanaraj L. Вмешательства при прерывистой экзотропии. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013(5).
23. Гнанарадж Л., Ричардсон С.Р. Вмешательства при прерывистой дистанционной экзотропии: обзор. Глаз (длинный) . 2005;19(6):617-621.
24. Чанг Ю.Х., Мелвин П., Даги Л.Р. Целевые метрики для оценки результатов операции экзотропии. J AAPOS . 2015;19(4):304-310.
25. Группа исследователей детских глазных болезней; Авторский комитет, Донахью С.П., Чендлер Д.Л., Холмс Дж.М. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее двустороннюю латеральную рецессию прямой мышцы живота с односторонней рецессией и резекцией при перемежающейся экзотропии основного типа. Офтальмология . 2019;126(2):305-317.
26. Чхве Дж., Чанг Дж.В., Ким С.Дж., Ю.С. Анализ долгосрочной выживаемости двусторонней боковой рецессии прямой мышцы живота по сравнению с односторонней рецессией-резекцией при перемежающейся экзотропии. Am J Офтальмол . 2012;153(2):343-351.e341.
27. Чиа А., Синьен Л., Лонг QB. Хирургический опыт двухмышечной хирургии для лечения перемежающейся экзотропии. J AAPOS . 2006;10(3):206-211.
28. Ли С.И., Хён Ким Дж., Такер Н.М. Увеличение двусторонних боковых рецессий прямых мышц живота при базовой перемежающейся экзотропии. J AAPOS . 2007;11(3):266-268.
29. Ким С., Хван Дж. М. «Наибольший угол к цели» в хирургии прерывистой экзотропии. Глаз (длинный) . 2005;19(6):637-642.
30. Кушнер Б.Дж. Угол расстояния до цели при хирургическом лечении прерывистой экзотропии. Арка Офтальмол . 1998;116(2):189-194.
31. Абромс А.Д., Мохни Б.Г., Раш Д.П., Паркс М.М., Тонг П.Ю. Своевременное хирургическое вмешательство при прерывистой и постоянной экзотропии для улучшения сенсорных результатов. Am J Офтальмол . 2001;131(1):111-116.
32. Пинелес С.Л., Эла-Далман Н., Званский А.Г., Ю.Ф., Розенбаум А. Л. Отдаленные результаты хирургического лечения перемежающейся экзотропии. J ААПОС . 2010;14(4):298-304.
33. Экдави Н.С., Нуш К.Дж., Дил Н.Н., Мохни Б.Г. Послеоперационные результаты у детей с перемежающейся экзотропией из популяционной когорты. J AAPOS . 2009;13(1):4-7.
34. Спенсер Р.Ф., Такер М.Г., Чой Р.Ю., Макнир К.В. Лечение ботулиническим токсином интермиттирующей экзотропии у детей. Офтальмология . 1997;104(11):1762-1767.
35. Этезад Разави М., Шарифи М., Арманфар Ф. Эффективность ботулинического токсина при лечении перемежающейся экзотропии. Косоглазие . 2014;22(4):176-181.
36. Группа исследователей детских глазных болезней; Коттер С.А., Мохни Б.Г., Чандлер Д.Л. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее неполный рабочий день повязки с наблюдением за детьми в возрасте от 3 до 10 лет с прерывистой экзотропией. Офтальмология . 1 декабря 2014 г.; 121(12):2299-2310.
37. Группа исследователей детских глазных болезней; Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al.