В чем различия непереносимости лактозы и аллергии на коровий молочный белок

До сих пор существует путаница в понимании разницы между непереносимостью лактозы и аллергией на коровье молоко как среди пациентов, так и среди врачей, что может привести к ненужным диетическим ограничениям или неблагоприятным реакциям, таким как как анафилаксия. 

Такие термины, как подозрение на «молочную аллергию», «непереносимость молока», а также «непереносимость лактозы» часто используются без четкого понимания различных значений, понимания различных механизмов, лежащих в их основе, или диетических последствий диагноза. Лечение этих состояний совершенно различно, и неправильная диагностика или лечение могут иметь серьезные последствия для пациента. 

Непереносимость коровьего молока

Причиной непереносимости молока является непереносимость лактозы, которая возникает из-за дефицита фермента, называемого лактазой, который отвечает за расщепление этого сахара (лактозы) на два его основных компонента: глюкозу и галактозу. Когда лактоза остается непереваренной из-за того, что она не была расщеплена, появляются такие симптомы, как затрудненное пищеварение, метеоризм, диарея и боль в животе. Важно отметить, что это состояние никогда не является причиной ректального кровотечения. Интенсивность и количество симптомов варьируют в зависимости от уровня дефицита лактазы и количества съеденной пищи. 

Различают первичную непереносимость лактозы, когда уровни фермента лактазы естественным образом снижаются, что обычно происходит после 3-летнего возраста в некоторых группах населения (например, у африканцев и азиатов). Лактаза также снижается или перестает вырабатываться у людей, которые не пьют молоко, так как этот фермент вырабатывается в организме исключительно для расщепления лактозы. Однако его выработка восстанавливается за счет постепенного введения в рацион молока.

Врожденная непереносимость лактозы встречается очень редко и проявляется только в изолированных популяциях, например, у финнов и русских. Вторичная непереносимость лактозы возникает в результате повреждения ворсинчатого кишечного эпителия повреждения слизистой оболочки, обычно после тяжелого гастроэнтерита. Эта непереносимость обычно носит временный характер при процессах, которые изменяют кишечные ворсинки, таких как кишечные инфекции или при глютенсодержащей диете у людей с непереносимостью глютена, и исчезает после восстановления здорового состояния ворсинок.

Аллергия на коровье молоко

Пищевая аллергия вызвана белками в молоке. Они действуют как аллергены, вызывая в организме аномальную и преувеличенную иммунную реакцию, вырабатывая специфические антитела против этих продуктов. Это сопровождается обычными клиническими проявлениями аллергии, которые проявляются на уровне пищеварительной, дыхательной или кожной систем и интенсивность которых варьирует в каждом конкретном случае.

Аллергия на белок молока может быть либо опосредованной иммуноглобулином Е (IgE), либо не-IgE-опосредованной. IgE-опосредованные реакции казеину, бета-лактоглобулин и/или альфа-лактальбумин обычно возникают сразу после приема внутрь, а клинические проявления проявляются немедленно, появляясь через несколько минут после приема белков внутрь в связи с процессом дегрануляции тучных клеток и высвобождении гистамина и серотонина, опосредованного этими специфическими антителами IgE, направленными против молочных белков. 

Не-IgE-опосредованные аллергические реакции отсрочены и развиваются до 48 часов, но все же вовлекают реакцию иммунной системы. Это симптомы не-IgE-опосредованного заболевания, как раз чаще всего ошибочно называют «симптомами непереносимости», используя либо термины «непереносимость лактозы», либо «непереносимость молока». Такое состояние нередко возникает у детей в течение первого года жизни.  В этом случае уровни IgA в сыворотке обнаруживаются выше уровней, которые можно было бы ожидать, а клинические проявления проявляются медленно и незаметно, с началом через несколько часов или даже дней после употребления коровьего молока. Обычно состояние проявляется желудочно-кишечными симптомами (65%), которые могут повлиять на пищевой статус ребенка и/или кожными симптомами (35%). Симптомы улучшаются, когда белок коровьего молока удаляется из рациона, и вновь появляются после повторного воздействия на него.

Аллергия на белок коровьего молока занимает третье место среди причин пищевой аллергии после аллергии на яйца и рыбу, и составляет четверть всех пищевых аллергий у детей. Наблюдается тесная связь между аллергией на молоко, арахис и яйца и атопическим дерматитом. Аллергия на белок коровьего молока является наиболее распространенной аллергией у детей раннего возраста. Большинство случаев разрешается спонтанно ко второму или третьему году жизни, а 95% случаев — к 5 годам.

Основным фактором риска является введение в рацион белков коровьего молока в течение первых месяцев жизни (с максимальной частотой в возрасте от 3 до 4 месяцев), когда ребенок должен находиться на исключительно грудном вскармливании. Тем не менее, это может произойти у детей, вскармливаемых только грудным молоком (из-за небольшого количества белка, переходящего из грудного молока, если мать потребляет молоко и/или его производные) или у детей, вскармливаемых молочными смесями.  

В случае аллергии у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, белком, наиболее вызывающим аллергию, является бета-лактоглобулин, который не существует в материнском грудном молоке, но переходит в него в небольших количествах через коровье молоко, которое принимает мать. Это проявляется, прежде всего, кожными заболеваниями, такими как экзема, крапивница и ангионевротический отек, астматическими респираторными проявлениями, болями в животе, рвотой или диареей. Интенсивность и количество симптомов варьируется в зависимости от индивидуальной предрасположенности и количества потребляемого белка. Иногда первым проявлением аллергии у детей раннего возраста к белкам коровьего молока является капризы при грудном вскармливании, которые иногда могут быть единственным проявлением без других клинических симптомов.

Желудочно-кишечные расстройства и отказ ребенка от молока вызывают длительные изменения в росте ребенка, о чем свидетельствует задержка в росте и весе, превращаясь в истинную патологию, которую необходимо выявить и как можно раньше лечить с исключением белков коровьего молока.

Лечение непереносимости лактозы

Лечение аллергии и непереносимости молочного белка заключается в исключении из рациона ребенка коровьего молока и его производных: сыров, йогуртов, творога, кремов, масла, заварных кремов, и некоторых других переработанных пищевых продуктов, которые могут содержать в своем составе белки коровьего молока. 

Детям с подозрением на непереносимость лактозы обычно не требуется никакого обследования, и их состояние должно улучшиться в течение 48 часов при соблюдении диеты с низким содержанием лактозы. При вторичной непереносимости лактозы, например, после тяжелого гастроэнтерита, лактоза обычно снова становится переносимой примерно через 6 недель. Всемирная организация здравоохранения предполагает, что инфекция должна длиться в течение минимум 2 недель, чтобы иметь возможность влиять на непереносимость лактозы. Грудное вскармливание должно продолжаться, несмотря на высокое содержание лактозы в грудном молоке.  Если нет энтеропатии с повреждением тонкой кишки, вызывающим вторичную непереносимость лактозы, большинство младенцев с аллергией на коровье молоко могут хорошо переносить лактозу.  

Лечение аллергии на коровье молоко 

Младенцу с подозрением на IgE-опосредованную аллергию на коровье молоко потребуется тестирование на специфический IgE к молоку (кожный прик-тест или анализы крови). Младенцам с подозрением на не-IgE-опосредованное заболевание эти тесты не нужны. Диетическое лечение включает удаление аллергенного белка из рациона. Все молочные продукты должны быть исключены также и из рациона кормящей матери при подозрении на аллергию на молоко у младенца и назначении добавок кальция. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, выбор смеси определяется тяжестью симптомов. Большинство младенцев хорошо реагируют на сильно гидролизованные смеси, в которых содержится расщепленный молочный белок. Использование аминокислотных смесей следует зарезервировать для тяжелых симптомов и тех, кто не реагирует положительно на сильно гидролизованные смеси. 

Аминокислотная смесь также должна использоваться в качестве первой линии, если требуется дополнительное питание у младенца, который находится исключительно на грудном вскармливании и у которого проявляются симптомы, указывающие на аллергию на коровье молоко. Приобретение толерантности при аллергии на коровье молоко следует оценивать, как минимум, после 6 месяцев диеты, свободной от молочного белка. 

Некоторые другие важные факты о диете при аллергии на молоко:

• — соя не рекомендуется до 6-месячного возраста из-за того, что она содержит изофлавоны, которые могут оказывать слабое эстрогенное действие. Существует также риск перекрестной реактивности: до 14% людей с IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко также реагируют на сою, как и до 60% людей с не-IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко.
• — рисовое молоко не рекомендуется детям младше 4,5 лет из-за содержания мышьяка.
• — существует перекрестная реакция между молоком млекопитающих. Козье молоко и его продукты не подходят для младенцев с аллергией на коровье молоко.

Начиная с годовалого возраста, можно попробовать введение коровьего молока при условии, что первой аллергической реакцией на коровье молоко не была анафилактическая реакция. Употребление молока без лактозы не решает проблемы, потому что это молоко, из которого удаляется лактоза, но его белки остаются нетронутыми.

После второго или третьего года жизни эти аллергии обычно проходят. Они исчезают в годовалом возрасте в 28-56% случаев, в 2-летнем возрасте в 60-77% и в трехлетнем возрасте в 71-87% случаев. Клиническая переносимость белков коровьего молока обычно составляет 95% в возрасте 5 лет. По этой причине важно постепенно вводить молоко и его производные в рацион ребенка, так как приучение ребенка к этим продуктам гарантирует поступление в организм кальция, необходимого для правильного развития костной и зубной системы.

Литература

Edwards CW, Younus MA. Cow Milk Allergy. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542243/

Jensen SA, Fiocchi A, Baars T, Jordakieva G, Nowak-Wegrzyn A, Pali-Schöll I, Passanisi S, Pranger CL, Roth-Walter F, Takkinen K, Assa’ad AH, Venter C, Jensen-Jarolim E; WAO DRACMA guideline group. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines update — III — Cow’s milk allergens and mechanisms triggering immune activation. World Allergy Organ J. 2022 Sep 15;15(9):100668. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100668. PMID: 36185551; PMCID: PMC9483786.

Walsh J, Meyer R, Shah N, Quekett J, Fox AT. Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE mediated) from lactose intolerance: understanding the underlying mechanisms and presentations. Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11. doi: 10.3399/bjgp16X686521. PMID: 27481986; PMCID: PMC4979917.

Распознавание признаков аллергии на молоко и непереносимости молока у детей – Aptaclub.ee

Причина и следствие

Выявление реакции на коровье молоко

От желудочных колик до тошноты и диареи — симптомы непереносимости молока и аллергии на молоко во многом схожи. Более того, названия этих заболеваний часто используются как синонимы и не во всех случаях корректно. Знание о том, как распознать их и когда следует обратиться к врачу, поможет быстрее поставить диагноз Вашему ребенку, а также позволит применить эффективную программу диетотерапии. Это обеспечивается посредством соблюдения диеты Вами, если Ваш ребенок находится на грудном вскармливании, или посредством использования специализированной молочной смеси для детей, страдающих аллергией, если ребенок на искусственном вскармливании.

Аллергия на молоко и непереносимость молока у детей

У детей может быть аллергия на молоко или его непереносимость. Поскольку некоторые симптомы аллергии на молоко и непереносимости молока совпадают, отличить одно состояние от другого в рамках диагностики может быть затруднительно.

Аллергия на молоко представляет собой иммунную реакцию на один или несколько белков, присутствующих в молоке, тогда как непереносимость молока иммунную систему не затрагивает. Непереносимость определяется неспособностью организма справиться с теми или иными веществами, содержащимися в молоке, например, с лактозой. Одним из примеров непереносимости, о котором часто говорят, является непереносимость лактозы, когда организмы некоторых людей не производят фермент лактазу, которая расщепляет лактозу, или производят ее в недостаточном количестве. Непереваренная лактоза вызывает неприятные симптомы, такие как диарея, вспучивание и газы.

Как распознать аллергию на молоко

Если у Вашего ребенка аллергия на молоко, он будет реагировать на детскую смесь на основе коровьего молока, а также иногда (но в очень редких случаях) на Ваше грудное молоко, если вы недавно употребляли молочные продукты. Необходимо обращать внимание на следующие симптомы: желудочные колики, рвота, диарея, сыпь, крапивница, экзема и затрудненное дыхание. Отдельные симптомы в некоторых случаях могут быть связаны с наличием инфекции, однако если одновременно реагируют две разные части организма Вашего ребенка, например, желудок (рвота) и кожа (крапивница), вам следует обратиться за консультацией к своему патронажному работнику или врачу.

Как правило, дети с аллергией на коровье молоко, также проявляют аллергическую реакцию на козье и овечье молоко, поскольку оно содержит аналогичные белки. К сожалению, не существует одного универсального теста, позволяющего диагностировать аллергию на коровье молоко: для этого требуется несколько тестов, а также поочередное исключение из рациона и повторное введение в рацион различных продуктов. Такие тесты обычно проводятся один раз, после того как врач направит малыша к специалисту. Если Вы подозреваете, что у Вашего ребенка аллергия, очень важно, чтобы вы обратились за консультацией к своему врачу: он поставит правильный диагноз и назначит лечение.

Как Вы можете помочь врачу поставить диагноз

Предоставьте врачу как можно больше информации о симптомах, наблюдаемых у Вашего ребенка — это поможет ускорить постановку диагноза. Если Вы будете вести дневник его симптомов, указывая, в том числе, когда они наблюдаются и как долго сохраняются, Вы можете помочь врачу определить АКМ или исключить ее. Фотографии кожных реакций, таких как сыпь, также могут оказаться полезными. Кроме того, Вам следует сообщить врачу о случаях аллергии в Вашей семье.

Кормление и аллергия на молоко

Лечение аллергии на коровье молоко подразумевает полное исключение коровьего молока из рациона Вашего ребенка, поэтому Вам потребуется внимательно читать этикетки на пищевых продуктах и состав их ингредиентов, поскольку молоко может присутствовать в самых неожиданных местах. В этом Вам помогут законодательные требования к маркировке пищевой продукции, поскольку общепризнанные аллергены, такие как молоко, обязательно должны быть указаны на упаковке расфасованных продуктов.

Если Ваш ребенок находится на искусственном вскармливании, и у него диагностировали аллергию на коровье молоко, врач может прописать ему высоко гидролизованную смесь. Белки в смеси этого типа расщеплены до столь маленького размера, что иммунная система ребенка не распознает их как аллерген; при этом указанный процесс не влияет на питательную ценность смеси.

Употреблять соевые смеси не рекомендуется до тех пор, пока ребенку не исполнится 6 месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены (соединения  растительного происхождения с аналогичными эстрогену свойствами), поэтому дети, реагирующие на смеси на основе коровьего молока, часто также реагируют и на смеси на основе сои. Смеси на основе козьего молока также не рекомендуется использовать при лечении аллергии на коровье молоко, поскольку белки козьего молока имеют сильные аллергенные свойства, как и белки коровьего молока, и после короткого периода улучшения у ребенка разовьется аллергия на козье молоко, которая может проявляться по-разному и вводить в заблуждение.

В редких случаях ребенок может реагировать на белки молока, поступающие из употребляемой Вами пищи в грудное молоко. Если у Вашего ребенка диагностировали аллергию на коровье молоко, и он находится на грудном вскармливании, возможно, Вам придется изменить свой рацион питания. Однако это следует делать только после консультации с врачом, поскольку такие случаи довольно редки.

Является ли аллергия на молоко у детей распространенным явлением?

Аллергия на коровье молоко встречается лишь приблизительно у 2–7,5 % детей в возрасте до одного года. К трем годам большинство детей перерастает свою аллергию на коровье молоко, но у некоторых из них она может сохраняться до 6-8 лет. В ряде случаев аллергия может продолжиться и во взрослой жизни, особенно если аллергия в семье передается по наследству.

Как определить, что у Вашего ребенка непереносимость лактозы

У ребенка с непереносимостью лактозы, как правило, наблюдаются менее тяжелые реакции, чем у малыша с аллергией. Как и в случае с аллергией на молоко, симптомы непереносимости лактозы могут включать диарею, рвоту и желудочные колики, но обычно в их число не входят крапивница или затрудненное дыхание. Еще одно различие состоит в том, что непереносимость лактозы невозможно определить по анализу крови или посредством кожной инъекционной пробы. Тем не менее, реакция Вашего малыша будет заметной, если не столь же тяжелой, как в случае аллергии.

Существует два основных типа непереносимости лактозы. Первый представляет собой первичную непереносимость лактозы, которую вызывает дефицит фермента лактазы. Однако это не означает, что лактозу необходимо полностью исключить из рациона: в зависимости от конкретного организма, люди, страдающие первичной непереносимостью лактозы, зачастую способны воспринять ее в определенном количестве.

Вторичную непереносимость лактозы обычно вызывает повреждение кишечника, например, после серьезной желудочной инфекции. Однако в этой форме заболевание, как правило, носит временный характер, и продолжается до тех пор, пока кишечник не придет в норму. В очень тяжелых случаях может потребоваться исключить лактозу из рациона питания на несколько недель, но это следует делать только по согласованию с врачом.

Прежде чем начинать слишком переживать об аллергии на молоко и непереносимости молока, стоит помнить, что младенцы и маленькие дети часто подхватывают различные инфекции, когда контактируют с другими детьми, у которых проявляются те же неприятные последствия. Однако, если симптомы у Вашего ребенка сохраняются, или Вы замечаете их повторение, Вам следует обратиться за консультацией к врачу.

Лечение аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) — вопросы и ответы

Для эффективного лечения АБКМ требуется полностью отказаться от употребления коровьего молока и продуктов из коровьего…

ПОДРОБНЕЕ

Что делать, ели Вы думаете, что у Вашего ребенка аллергия на коровье молоко

Если у Вашего ребенка, по всей видимости, возникает неблагоприятная реакция после кормления грудью, кормления из бутылочки…

ПОДРОБНЕЕ

Симптомы аллергии

Симптомы пищевой аллергии могут затрагивать один орган, однако чаще всего они затрагивают многие органы и системы, например…

ПОДРОБНЕЕ

Советы, как избежать аллергии

Знали ли Вы, что примерно 20-30 % детей страдают аллергией? Одним из самых значительных факторов, способствующих развитию. ..

ПОДРОБНЕЕ

У моего ребенка аллергия — что теперь?

Если у Вашего ребенка появляется аллергическая реакция на определенные продукты питания, Вы должны поговорить с педиатром.

ПОДРОБНЕЕ

Пищевая аллергия у детей

Пищевая аллергия не является широко распространенной проблемой, однако ее наличие может вызвать серьезные симптомы…

ПОДРОБНЕЕ

Расширение рациона ребенка и предотвращение пищевой аллергии

Расширение рациона ребенка — это проблема для его родителей. Наибольшее беспокойство вызывает введение в детский рацион…

ПОДРОБНЕЕ

Отказ от использования определенных продуктов в случае детской аллергии

Почти каждый родитель маленького ребенка сталкивался с детской аллергией. Как развивается аллергия у…

ПОДРОБНЕЕ

Как справиться с пищевой аллергией Вашего ребенка?

Диагноз «пищевая аллергия» не обязательно означает, что Вашего ребенка теперь будут воспринимать как «другого» или исключат. ..

ПОДРОБНЕЕ

Элиминационная диета для ребенка с пищевой аллергией

У ребенка с пищевой аллергией симптомы и возможный вред здоровью, который она причиняет, преимущественно возникают…

ПОДРОБНЕЕ

Гипоаллергенная молочная смесь, если грудное вскармливание невозможно: за или против?

Если грудное вскармливание малыша с аллергией невозможно, врач может порекомендовать использовать…

ПОДРОБНЕЕ

Откуда появляется пищевая аллергия?

Развитие аллергии у маленьких детей может зависеть от многих факторов. Самым значимым из них является генетическая…

ПОДРОБНЕЕ

Разовьется ли у Вашего малыша аллергия?

Если у Вас или Вашего партнера есть аллергия, Вы, возможно, переживаете о том, не разовьется ли она и у Вашего ребенка.

ПОДРОБНЕЕ

4 шага для защиты вашего ребенка от аллергии

Если Вы аллергик и еще только ожидаете появления малыша на свет, Вы, возможно, переживаете о том, не станет ли Ваш ребенок аллергиком.

ПОДРОБНЕЕ

Воздействие антибиотиков на кишечную микробиоту

В настоящее время антибиотики широко используются для избавления от бактерий, вызывающих заболевания.

ПОДРОБНЕЕ

Как маркировка пищевой продукции может помочь вам в отношении аллергии Вашего ребенка?

Если у Вашего ребенка пищевая аллергия, Вы не можете себе позволить относиться к деталям поверхностно.

ПОДРОБНЕЕ

Сильная иммунная система — меньше шансов для аллергии

Хорошие новости: аллергию можно предотвратить. Если в Вашей семье имеются случаи аллергии, вероятность того, что у Вашего ребенка…

ПОДРОБНЕЕ

Кесарево сечение и развитие кишечной микробиоты у ребенка

Каждый ребенок уникален. Будучи родителями, Вы стремитесь обеспечить своему малышу наилучшие условия для развития…

ПОДРОБНЕЕ

Bifidobacterium breve: что это такое и откуда она берется?

Естественные роды и грудное вскармливание оказывают благоприятное воздействие на формирования кишечной микробиоты. ..

ПОДРОБНЕЕ

Аллергия на белок коровьего молока

Согласно результатам многих новых исследований доказано, что длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты…

ПОДРОБНЕЕ

Аллергия на белок коровьего молока у детей: выявление и лечение

Около 1–2% детей в возрасте 1–3 лет в Европе имеют подтвержденную аллергию на белок коровьего молока (АБКМ), при этом в Соединенном Королевстве отмечается самая высокая распространенность подтвержденного АБКМ в этом регионе.

Hero Images Inc. / Alamy Стоковое Фото

Аллергия — это неблагоприятная чрезмерная реакция иммунной системы на безвредное вещество. Пищевая аллергия возникает, когда определенные компоненты пищи (обычно белки) распознаются аллерген-специфическими антителами или клетками, вызывая специфические иммунологические реакции, которые приводят к характерным симптомам ^[1]
. Пищевая аллергия является важной проблемой общественного здравоохранения, которая затрагивает как взрослых, так и детей ^[1]
.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) представляет собой ненормальную реакцию на белки, содержащиеся в коровьем молоке или продуктах, содержащих молочные белки. Сообщаемая распространенность АБКМ варьируется из-за возможных неверных интерпретаций предполагаемых реакций на молоко и диагностических критериев и часто переоценивается. Панъевропейское исследование с использованием золотого стандарта пищевого теста для диагностики подтвердило АБКМ примерно у 1% детей в возрасте до двух лет ^[2]
.

Идентификация АБКМ может быть затруднена, поскольку типичные симптомы не являются специфическими только для АБКМ, а часто встречаются у детей (например, кожная сыпь, рефлюкс, колики и диарея). Если не лечить, АБКМ может привести к прерывистому росту, стойким неприятным симптомам и в редких случаях может быть опасным для жизни. Кроме того, АБКМ часто путают с непереносимостью лактозы, что еще более затрудняет диагностику ^{[3], [4]}
. Лактоза входит в состав молока и молочных продуктов; непереносимость может возникнуть при недостатке лактазы, фермента, необходимого для расщепления лактозы на глюкозу и галактозу. Эта мальабсорбция приводит к желудочно-кишечным побочным эффектам (например, вздутию живота, диарее и метеоризму), но непереносимость лактозы маловероятна у ребенка в возрасте до трех лет, если у него в анамнезе нет желудочно-кишечной инфекции ^[5]
.

В этой статье представлен обзор того, как фармацевты, аптечные бригады и другие медицинские работники могут помочь выявить ребенка с возможным АБКМ, обеспечивая своевременную диагностику и инициирование наиболее подходящего плана ведения. Дополнительную информацию можно найти в Руководстве ^[6]
«Аллергия на молоко в первичной медико-санитарной помощи» (MAP).

Как возникает аллергия на белок коровьего молока?

Белок коровьего молока может присутствовать в грудном молоке, если в рационе матери есть коровье молоко, а также в смеси с белком коровьего молока. Реакции могут быть либо опосредованными иммуноглобулином Е (IgE), либо не опосредованными IgE.

IgE-опосредованные реакции

Эти реакции обычно развиваются быстро и возникают, когда молочный белок (аллерген) связывается со специфическими для молока IgE на поверхности тучных клеток (на коже и в крови), которые распознают белок как вредный. В ответ на это IgE инициирует процесс внутриклеточной передачи сигналов, приводящий к высвобождению гистамина и других воспалительных маркеров, вызывающих локальные тканевые реакции, характерные для аллергической реакции (см. табл. 1).

IgE-опосредованные реакции чаще всего возникают у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или в начале смешанного вскармливания ^[6]
.

Таблица 1. Общие симптомы у детей с опосредованной иммуноглобулином Е (IgE) аллергией на белки коровьего молока

	Желудочно-кишечный	Кожный	Респираторный
Легкая IgE-опосредованные симптомы от легкой до умеренной	Рвота Диарея Боль в животе/колики	Острый зуд (зуд) Erythe ma (приливы) Крапивница (крапивница) Ангионевротический отек (отек) Острое «вспышка» атопическая экзема	Острый ринит и/или конъюнктивит
Тяжелые IgE-опосредованные симптомы 90 071	Редко	Постоянные симптомы	Выраженные респираторные и/или сердечно-сосудистые симптомы
При возникновении анафилаксии звоните по номеру 999

Не-IgE-опосредованные реакции

Диагностика не-IgE — опосредованная аллергия на молоко более сложна, поскольку нет временного отношение к приему пищи. Симптомы также часто наблюдаются у детей, у которых нет АБКМ. Симптомы могут появиться через пару часов, но также могут проявиться через 72 часа после приема белка коровьего молока; ребенок может находиться на искусственном вскармливании, исключительно на грудном вскармливании или может возникать в начале смешанного вскармливания. Симптомы имеют тенденцию усиливаться при увеличении воздействия аллергена; поэтому видно, что они накапливаются в течение определенного периода времени после повторного воздействия через кормление (см. Таблицу 2).

Данные из Великобритании показывают, что у большинства детей с подозрением на АБКМ клинические проявления не-IgE-опосредованной аллергии ^[7]
.

Факторы риска

Дети с другими подтвержденными пищевыми аллергиями или сопутствующими заболеваниями (например, экземой) более склонны к АБКМ. Существует также повышенная вероятность, если в семейном анамнезе есть атопия, такая как аллергия или астма ^[5],[7]
.

Симптомы

Часто симптомы АБКМ являются обычными проявлениями, которые могут не иметь никакой связи с АБКМ. Как правило, АБКМ следует подозревать у детей с одним или несколькими перечисленными признаками и симптомами (см. Таблицу 1 и Таблицу 2), особенно у детей с персистирующими симптомами, затрагивающими различные системы органов. CMPA также следует подозревать у детей с симптомами, которые не реагируют адекватно на обычное лечение, и следует направить к врачу общей практики для дальнейшего обследования ^[6]
. Опрос родителей и опекунов о симптомах их ребенка поможет поставить диагноз (см. вставку 1).

Вставка 1: Вопросы, которые следует задать родителям, чтобы определить возможность аллергии на белок коровьего молока

• Каковы признаки и симптомы?
• Сколько лет было вашему ребенку, когда вы впервые заметили симптомы?
• Как быстро развиваются симптомы после кормления?
• Как часто они случаются? Они каждый раз одинаковые?
• Возникают ли одни и те же симптомы каждый раз, когда ваш ребенок ест/пьет определенную пищу?
• Есть ли случаи аллергии в семье, особенно у родителей или братьев и сестер?
• Подозреваете ли вы, что речь идет о каком-то конкретном продукте — либо в рационе вашего ребенка, либо в рационе матери, если ребенок находится на грудном вскармливании? Если да, то сколько подозреваемой пищи нужно съесть вашему ребенку, чтобы появились симптомы?

Диагностика

Клинические проявления АБКМ варьируют по типу и степени тяжести, что затрудняет диагностику аллергии. Необходим тщательный сбор анамнеза в зависимости от возраста и заболевания с соответствующими исследованиями, руководствуясь предполагаемым механизмом реакции. Детям с немедленными IgE-опосредованными реакциями необходимо провести тесты на аллергию (например, кожные прик-тесты или анализ крови на специфические IgE-антитела) для подтверждения диагноза ^[6]
. Врачу общей практики также может быть целесообразно направить ребенка в аллергологическую клинику для получения дополнительной консультации.

При подозрении на не-IgE-опосредованную АБКМ исследования будут включать диагностическую элиминационную диету, чтобы увидеть, улучшаются ли симптомы, с последующим запланированным повторным введением, чтобы проверить, повторяются ли симптомы при повторном добавлении молока в рацион. Определение того, какие исследования необходимы, и формальный диагноз обычно проводится врачом общей практики или педиатром, интересующимся аллергией.

Лечение

У младенцев экзема может начинаться с сухой зудящей сыпи на щеках, которая распространяется по всему телу. Лечение с рутинным использованием смягчающих средств предотвратит сухость кожи и должно уменьшить зуд. Местные кортикостероиды могут быть рекомендованы, если только смягчающие средства неэффективны ^[8]
. Обострения после употребления коровьего молока могут свидетельствовать о АБКМ, особенно при наличии других сопутствующих симптомов.

Загущенные корма предназначены для снижения тяжести и частоты срыгивания; однако дети часто испытывают частую рвоту и боль в животе после кормления. Альгинат натрия также можно опробовать у детей для облегчения таких симптомов ^[9]
.

Колики являются еще одним распространенным проявлением в аптеках и определяются как плач в остальном здорового ребенка по крайней мере три часа в день, три дня в неделю, по крайней мере, в течение трех недель и могут быть вызваны захваченным газом. Родителям следует порекомендовать держать ребенка вертикально, чтобы воздух не выходил наружу, а при грудном вскармливании матери следует посоветовать избегать кофеина, алкоголя, острой пищи и шоколада, так как они могут усугубить колики у ребенка. Несмотря на то, что существует мало данных об их использовании, можно попробовать пеногасители или продукты, содержащие бикарбонат натрия (например, противогрибковую воду) ^[8]
. CMPA следует рассматривать как возможность, если эти варианты не увенчались успехом.

Многие дети страдают запорами, которые обычно проходят без лечения. Точно так же диарея должна пройти в течение 24 часов у детей в возрасте до одного года или в течение 48 часов у детей в возрасте до трех лет. Младенца с хроническим запором или диареей следует направить к врачу общей практики для дальнейшего обследования ^[8]
.

Родителям следует порекомендовать, чтобы их ребенок (в возрасте старше шести месяцев) получал адекватную гидратацию водой, если есть постоянная рвота или диарея, до тех пор, пока эти симптомы не исчезнут. При подозрении на АБКМ родителям не следует рекомендовать пробовать другие безрецептурные заменители молока.

Подозрение на АБКМ

При подозрении или диагностировании АБКМ ребенку следует назначить соответствующую гипоаллергенную смесь (см. Таблицу 3).

Лечение симптомов легкой и средней степени тяжести: IgE- и не-IgE-опосредованная АБКМ

Если мать находится на исключительно грудном вскармливании, ей следует рекомендовать исключить из своего рациона все коровье молоко и продукты из коровьего молока ^{[2 ]}
.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, его следует опробовать на глубоко гидролизованной смеси (eHF).

Если ребенок получает и грудное молоко, и молочную смесь, мать должна исключить коровье молоко из своего рациона и использовать ЭГФ, когда это необходимо. Если ребенок находился на грудном вскармливании без симптомов, мать может продолжать употреблять молоко в своем рационе ^[6]
.

Если причиной этих симптомов является АБКМ, они больше не должны возникать при подозрении на IgE-опосредованное заболевание, когда возникает немедленная реакция. Однако при подозрении на не-IgE-опосредованное заболевание симптомы обычно исчезают в течение двух-четырех недель после начала исключающей диеты.

При не-IgE-опосредованном заболевании диагноз подтверждается повторным введением молока, либо с повторным введением смеси, либо путем повторного добавления молока в рацион матери. Следует избегать употребления молочного белка до четырех недель (минимум две недели), пока не наступит явное улучшение симптомов, поскольку они могли быть вызваны другими факторами. Повторное введение не следует рассматривать, если ребенок нездоров. Коровье молоко следует вводить медленно, и родители должны вести учет того, что ребенок потребляет в период повторного введения, а также любых возможных симптомов (например, рвоты, изменений в кишечнике, сыпи или изменений в его экземе) ^[6]
.

Лечение тяжелых симптомов: опосредованное IgE

Немедленные реакции с тяжелыми симптомами со стороны дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы требуют неотложного лечения и госпитализации. После постановки диагноза мать должна исключить потребление коровьего молока, если ребенок находится на грудном вскармливании, и следует использовать смесь с аминокислотами (AAF), если ребенок находится на искусственном вскармливании. Ребенок также должен находиться под наблюдением детской аллергологической службы ^[6]
.

Лечение тяжелых симптомов: не опосредованное IgE

При тяжелых симптомах мать должна исключить потребление коровьего молока, если есть симптомы, связанные только с грудным вскармливанием, и потребуется ААФ, если ребенок находится на искусственном вскармливании. AAF также может быть назначен после пробной eHF, если не было явного улучшения симптомов. Тем не менее, родители должны знать, что может пройти до четырех недель, прежде чем симптомы исчезнут после того, как ребенок будет переведен на исключающую диету 9.0005 [6]
. Все дети с тяжелыми симптомами нуждаются в срочном направлении к своему терапевту для дальнейшего направления в детскую аллергологическую клинику.

Варианты смесей

Продукты на основе сои не рекомендуются для детей младше шести месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены. Кроме того, у некоторых детей может быть аллергия на сою. IgE-опосредованная аллергия на сою, сопутствующая АБКМ, оценивается в 7-14%, но гораздо выше при не-IgE-опосредованной аллергии на сою, сопутствующей АБКМ, примерно в 30-50% ^[10]
.

Частично гидролизованные молочные смеси, продаваемые в супермаркетах, содержат белки, которые расщепляются лишь частично и также могут вызывать аллергическую реакцию. Смеси на основе козьего молока также вызывают реакции у подавляющего большинства детей с ВМЛА. Поэтому детям с подтвержденным диагнозом ВМП рекомендуется назначать соответствующую смесь (см. табл. 3). Если родители подозревают, что у их ребенка АБКМ, им следует посоветовать обратиться за медицинской помощью и не покупать другие продукты.

Таблица 3: Альтернативы молоку ^[8]

* Белок был расщеплен, чтобы снизить вероятность аллергической реакции, переносимой большинством детей (90%). **Это альтернатива для детей, которые не переносят eHF, или для детей с тяжелыми симптомами и/или множественными пищевыми аллергиями.
Сильно гидролизованный состав *	Подходит для возрастных категорий	Производитель и особенности
Компоненты на основе молочной сыворотки (содержат лактозу)
Аптамил Пепти 1	Бир	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
Aptamil Pepti 2	Шесть месяцев и старше	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
SMA Althera	Рождение и старше	SMA Nutrition
Компоненты на основе казеина (без глютена и лактозы)
Similac Alimentum	После рождения	Abbott Nutrition (не подходит для вегетарианцев) )
Nutramigen LIPIL 1	Рождение и далее	Мед Johnson
Nutramigen LIPIL 2	Через шесть месяцев	Mead Johnson
Формулы аминокислот**
Neocate LCP	С рождения	Nutricia
Nutrimigen Puramino	С рождения	Mead Johnson (без глютена, без лактозы)
Alfamino	С момента рождения	Nestlé

Рекомендации для родителей, беспокоящихся о своем ребенке с подозрением на АБКМ

Как фармацевту важно рассматривать АБКМ как возможный диагноз для младенцев с неустраненными симптомами, которые не реагируют на традиционное лечение. При подозрении на АБКМ родителям следует порекомендовать отвести ребенка к врачу общей практики. Они также должны вести дневник потребления молока (даже если они находятся на исключительно грудном вскармливании) и записывать появление симптомов, поскольку это поможет в постановке диагноза. Фармацевты должны заверить родителей в том, что существуют альтернативные заменители молока, если у их ребенка диагностирован АБКМ и нет связанных долгосрочных осложнений. Исследования показывают, что большинство детей с не-IgE-опосредованной АБКМ и IgE-опосредованной АБКМ становятся толерантными к молоку к трем и пяти годам соответственно 9.0005 [11], ^[12]
. Повторное введение коровьего молока с использованием молочной лестницы должно осуществляться под наблюдением медицинского работника, обычно диетолога. Может быть полезно направить родителей на национальные веб-сайты поддержки пациентов (см. полезные ресурсы).

Полезные ресурсы

• Аллергия на молоко в первичной медико-санитарной помощи (MAP) руководство
• Allergy UK
• Кампания по анафилаксии

Финансовые вопросы и конфликты интересов раскрытие:

Автор не имеет соответствующих связей или финансового участия с какой-либо организацией или юридическим лицом, имеющим финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи. При написании этой рукописи помощь в написании не использовалась.

Чтение этой статьи засчитывается в ваш CPD

Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать свои знания и действия из этой статьи от Pharmaceutical Journal Publications.

Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашей учетной записи здесь по адресу The Pharmaceutical Journal . Для этого вы должны быть зарегистрированы и авторизованы на сайте. Чтобы просмотреть результаты модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Мой CPD».

Любые мероприятия по обучению, обучению или развитию, которые вы проводите для CPD, также могут быть зарегистрированы в качестве доказательства как часть вашего практического портфолио RPS на факультете при подготовке к членству на факультете. Чтобы начать знакомство с факультетом RPS уже сегодня, ознакомьтесь с портфолио и инструментами на сайте www.rpharms.com/Faculty 9.0003

Если ваше обучение было запланировано заранее, нажмите:

Если ваше обучение было спонтанным, нажмите:

Ссылки

^[1] Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW et al . Рекомендации по диагностике и лечению пищевой аллергии в США: отчет группы экспертов, спонсируемой NIAID. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6):S1–S58. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.007

^[2] Шумейкер А.А., Сприккельман А.Б., Гримшоу К.Е. и др. . Заболеваемость и естественное течение доказанной аллергии на коровье молоко у европейских детей — когорта рождения EuroPrevall. Аллергия 2015;70(8):963–972. doi: 10.1111/all.12630

^[3] Luyt D, Ball H, Makwana N и др. . Руководство BSACI по диагностике и лечению аллергии на коровье молоко. Clin Exp Allergy 2014;44(5):642–672. doi: 10.1111/cea.12302

^[4] Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J и др. . Пересмотренная номенклатура аллергии. Заявление о позиции EAACI от рабочей группы по номенклатуре EAACI. Аллергия 2001;56(9):813–824. doi: 10.1111/j.1398-9995.2001.00002.x-i1

^[5] Ludman S, Shah N & Fox AT. Лечение аллергии на коровье молоко у детей. BMJ 2013;347:f5424. doi: 10.1136/bmj.f5424

^[6] Venter C, Brown T, Meyer R et al . Лучшее распознавание, диагностика и лечение не-IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко у детей раннего возраста: iMAP – международная интерпретация руководства MAP (Аллергия на молоко в первичной медицинской помощи). Clin Transl Allergy 2017(7):26. doi: 10.1186/s13601-017-0162-y

^[7] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Клинические рекомендации [CG116]. Пищевая аллергия у детей и подростков. Диагностика и оценка пищевой аллергии у детей и подростков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и по месту жительства. 2011. Доступно по ссылке: https://www.nice.org.uk/guidance/cg116/resources/cg116-food-allergy-in-children-and-young-people-full-guideline3 (по состоянию на май 2018 г.)

^[8] Британский национальный формуляр 75. 2018 г. Доступно по адресу: https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/ (по состоянию на май 2018 г.)

^[9] Kennedy E & Clyde J. CPPE. Реакция на легкие недомогания: образование NHS для Шотландии. 2008 г. Доступно по адресу: http://www.nes.scot.nhs.uk/media/360683/responding_to_minorailmentsloresweb.pdf (по состоянию на май 2018 г.)

^[10] Кампания по анафилаксии. Аллергия на сою: факты. 2014. Доступно по адресу: https://www.anaphylaxis.org.uk/wp-content/uploads/2015/06/Soya-Allergy-Factsheet-v10-food-labelling-update-new-logo.pdf (по состоянию на май 2018 г.). )

^[11] Fiocchi A, Schunemann H, Brozek J и др. . Диагностика и обоснование действий против аллергии на коровье молоко (DRACMA): краткий отчет. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6):1119–1128. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.011

^[12] Venter C, Brown T, Shah N et al . Диагностика и лечение не-IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко в грудном возрасте — практическое руководство по оказанию первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. Clin Transl Allergy 2013;3(1):23. дои: 10.1186/2045-7022-3-23

Последнее обновление 11 мая 2023 14:31

Цитирование

Фармацевтический журнал , PJ, май 2018 г., том 300, № 7913;300(791 3)::DOI:10.1211/PJ.2018.20204583

Непереносимость молочного белка у младенцев

Что такое непереносимость молочного белка?

«Непереносимость молочного белка — это состояние, при котором кишечник детей младшего возраста, особенно младенцев, чувствителен к молочным белкам», — говорит Марк Мосс, доктор медицинских наук, детский аллерголог из больниц и клиник Университета Висконсина. «Результатом часто является повреждение кишечника, которое вызывает симптомы, варьирующиеся от диареи до более частого стула и крови в стуле». Кровь в стуле может быть видна или не видна невооруженным глазом, но может способствовать развитию анемии или снижению количества эритроцитов.

Младенцы с непереносимостью молочного белка почти всегда могут без труда усваивать грудное молоко, но некоторые из них чувствительны к молочным продуктам в рационе мамы. Если это так, отказ от молочных продуктов во время грудного вскармливания должен решить проблему.

Каковы симптомы непереносимости молочного белка у детей?

Как правило, это частый жидкий стул, который может быть с примесью крови. Ребенок с непереносимостью молочного белка также может быть беспокойным после кормления.

Существуют ли тесты на непереносимость молочного белка?

Не совсем так. Педиатр вашего ребенка может проверить уровень крови ребенка и найти кровь в стуле, но ни один тест не может окончательно диагностировать непереносимость молочного белка.

Вместо этого знание того, что у ребенка непереносимость молочного белка, зависит от его или ее истории болезни и медицинского осмотра. Ожидайте, что ваш педиатр спросит вас, было ли (и когда) молоко (коровье или смесь) введено в рацион ребенка. Он или она также задаст вам вопросы о привычках кишечника ребенка. Он или она захочет увидеть образец стула и может проверить его на наличие крови, поскольку ее не всегда можно увидеть. Ребенка также могут проверить на анемию.

Если вы кормите ребенка грудью и неясно, есть ли у него непереносимость молочного белка, вы можете исключить молочные продукты из своего рациона на некоторое время.

Насколько распространена непереносимость молочного белка у младенцев?

По словам Мосса, непереносимость молочного белка встречается «очень редко». Однако чаще всего это встречается у детей в возрасте до 3 лет. К 3 годам 80 процентов детей с непереносимостью молочного белка перерастают ее и могут без проблем переносить молочные продукты.

Как у моего ребенка возникла непереносимость молочного белка?

Хороший вопрос! Врачи точно не знают, что вызывает непереносимость молочного белка, кроме того факта, что это, по-видимому, какая-то аллергическая реакция в кишечнике. Нет доказательств того, что непереносимость молочного белка передается по наследству, и нет доказательств того, что раннее (или позднее) введение молока влияет на развитие непереносимости молока.

Как лучше всего лечить непереносимость молочного белка у детей?

Если вы кормите грудью, лучше всего отказаться от всех молочных продуктов до тех пор, пока ребенок не будет отлучен от груди.

Кормление из бутылочки? Избегайте давать ребенку коровье молоко. Ваш педиатр может помочь вам найти подходящие заменители, например смесь на основе сои. Когда ребенок подрос, рисовое или соевое молоко можно заменить коровьим молоком. Помните, что дети с непереносимостью молока вообще не переносят коровье молоко в любой форме, поэтому не давайте ему или ей мороженое или сыр, пока он или она не перерастут свою непереносимость.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить непереносимость молочного белка у моего ребенка?

Вы не можете предотвратить непереносимость, но вы можете предотвратить дискомфорт и недостаток питания, которые часто сопровождают непереносимость молочного белка. Убедитесь, что ваш ребенок получает много жидкости и соответствующий заменитель молока, если ваш врач рекомендует его. По мере того, как ваш ребенок растет, вы можете постепенно восстанавливать молочные продукты.

Что делают другие мамы, когда у их детей непереносимость молочного белка?

«У одной из моих 11-месячных девочек-двойняшек в четыре месяца диагностировали аллергию на молочный белок. С тех пор, как она начала использовать Neocate, она стала совершенно новым ребенком — намного здоровее и счастливее! По мере того, как мы приближаемся к ее первому дню рождения, я начинаю беспокоиться о молочном челлендже. Наш детский гинеколог сказал просто перевести ее на цельное коровье молоко в год и посмотреть, как она себя поведет».

«У Ашера сильная множественная белковая аллергия. Мы не будем переходить с Неокейта на коровье молоко, потому что у него аллергия на молоко приводит к анафилаксии. Ашер перейдет на Neocate Junior. У Ашера также аллергия на яйца, пшеницу, казеин, арахис, лесные орехи и сою.