симптомы и причины / Блог / JUST Украина

Дефицит витамина С отрицательно влияет на ряд метаболических реакций, включая образование соединительной ткани, костей и хрящей. Кроме того, витамин С является важным антиоксидантом, который, как предполагается, подавляет образование канцерогенных нитрозаминов. Здесь вы можете узнать больше о симптомах и причинах дефицита витамина С, а также о важности витамина С для нашего организма.

Почему важен витамин С?

Витамин С выполняет ряд важных процессов в нашем организме. Поэтому неудивительно, что он участвует примерно в 15 000 метаболических процессов. Включая выработку гормонов, а также формирование и поддержание функции соединительной ткани . Витамин С укрепляет соединительную ткань, вырабатывая коллаген. Это улучшает эластичность кожи, связок, сухожилий и кровеносных сосудов , а также прочность зубов и костей. Образование коллагена также положительно влияет на заживление ран.

Кроме того, витамин С активирует детоксикацию печени и, таким образом, обеспечивает расщепление токсинов . Он оптимизирует иммунную систему и улучшает усвоение кальция и железа. Витамин С также способствует нормальному метаболизму, дающему энергию, и уменьшает признаки усталости .

Витамин С — один из важнейших антиоксидантов. Он улавливает свободные радикалы и делает их безвредными. Витамин С поддерживает нормальное функционирование иммунной системы.

Читайте также: Тест: Нужен ли вам детокс?

Симптомы дефицита витамина С

Важность витамина С для человеческого организма неоспорима. Однако организм не может производить или хранить витамин С. Следовательно, необходимо постоянное поступление его с пищей.

Самая известная болезнь, связанная с дефицитом витамина С, — это цинга. Болезнь веками считалась болезнью моряков и экспедиций, так как во время длительных путешествий не было свежих продуктов, таких как фрукты и овощи. Однако в промышленно развитых странах цинга больше не встречается. Тем не менее, важно убедиться, что вы едите достаточно свежих фруктов и овощей.

Симптомами дефицита витамина С могут быть:

• Головная боль, боль в суставах и конечностях
• Кровоточащие десна
• Плохое заживление ран
• Повышенная восприимчивость к инфекции
• Усталость, снижение работоспособности и депрессия

Кроме того, даже небольшой дефицит витамина С может негативно сказаться на надпочечниках.

Читайте также: А каких витаминов не хватает тебе

Причины дефицита витамина С

Значительное количество натурального витамина С содержится только в свежих фруктах и овощах. Организм получает наибольшую пользу из натуральных источников витамина С, когда их едят сырыми и настолько свежими, насколько это возможно. Поскольку витамин С очень чувствителен к свету и кислороду, в зависимости от условий производства и хранения, а также обработки иногда происходят большие потери. Это объясняет, почему, например, замороженные продукты часто содержат больше витамина С, чем фрукты или овощи, пролежавшие несколько дней. Содержание витамина С больше всего в кожуре и непосредственно под ней.

Таким образом, одной из причин дефицита витамина С может быть диета, в которой слишком мало свежих фруктов и овощей. Хотя рекомендуемое потребление витамина C относительно низкое для взрослого человека — около 100 миллиграммов в день, следует учитывать, что организм не может накапливать витамин C, а также быстро его расходует. Поэтому рекомендуется пополнять баланс витамина С несколько раз в день.

Читайте также: Зеленый — цвет жизни и здоровья

Дефицит витамина С может также возникать из — за увеличенного потребления. Например, вам нужно больше витамина С если вы:

• Беременная или кормящая женщина
• Пожилой человек
• Человек с повышенными физическими и психологическими нагрузками
• Соревновательный спортсмен

Также примите во внимание определенные факторы образа жизни, такие как курение, диета и употребление алкоголя, которые влияют на потребность в витамине С. Также существует повышенная потребность из-за некоторых лекарств, таких как противозачаточные таблетки, антибиотики, противовоспалительные препараты или снотворное.

Другие факторы также могут привести к повышению потребности в витамине C или затруднить его усвоение:

• Заболевания желудка и кишечника
• Диализ
• Пищевая непереносимость
• Ослабленная иммунная система

Читайте также: Кислотно-щелочной баланс. Как им управлять и зачем

Суточная норма витамина С: как правильно покрыть свою суточную потребность?

Витамин С может всасываться с различными продуктами питания. Однако, если есть повышенная суточная потребность, рекомендуется профилактический прием витамина С.

Как правило, предполагается, что потребление в диапазоне от 100 до 200 мг в день может покрыть дополнительную потребность. Для терапевтических целей дозу можно увеличить до 1000 мг в день. Но стоит делать только при назначении врача. 

Продукты, содержащие витамин С, такие как облепиха, черная смородина и перец, могут восполнить его дефицит.

Чтобы гарантированно удовлетворить суточную потребность в витамине С,  необходимо применять пищевые добавки, содержащие витамин С.

Гиповитаминозы

Гиповитаминозы – это группа заболеваний, вызванных недостатком в организме одного или нескольких витаминов. Крайней степенью гиповитаминоза является авитаминоз.

Выделяют следующие виды гиповитаминозов: бери-бери (недостаток тиамина), пеллагра (недостаток никотиновой кислоты), «куриная слепота» (недостаток витамина А), цинга (недостаток витамина С), рахит (недостаток витамина D), а также другие патологические состояния, связанные с дефицитом фолиевой кислоты, биотина, витаминов Е, К, В₂, В₆ и В₁₂.

В настоящее время тяжелые гиповитаминозы встречаются в развитых странах редко. Однако результаты лабораторных исследований указывают на то, что легкие формы гиповитаминозов, протекающие без выраженных симптомов, распространены очень широко даже в странах с высоким уровнем жизни. Основными причинами недостатка витаминов в Европе и США являются хронические заболевания или операции на органы желудочно-кишечного тракта, диеты, алкоголизм, прием ряда лекарственных препаратов, неадекватное парентеральное питание (введение питательных веществ посредством инъекций). В России гиповитаминозы достаточно распространены, особенно среди пожилых людей и детей. Выраженность и распространенность различных видов гиповитаминозов может варьироваться в зависимости от региона, времени года.

Лечениегиповитаминозов заключается, соответственно, в восполнении недостатка витаминов. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Однако некоторые изменения, возникающие при длительном, выраженном дефиците определенных витаминов, могут быть необратимы.

Синонимы русские

Недостаток витаминов, болезни витаминной недостаточности, витаминная недостаточность.

Синонимы английские

Hypovitaminosis, vitamin deficiency, vitamin deficiency diseases, vitamin deficiency disorders, lack of vitamins.

Симптомы

Проявления гиповитаминозов очень разнообразны, это могут быть нарушения работы практически всех органов и систем организма. Выраженность симптомов зависит от степени дефицита витамина. Наиболее частыми признаками гиповитаминозов являются:

• слабость, утомляемость,
• анемия,
• кровотечения,
• дерматит,
• дисфункция нервной системы,
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта,
• нарушение остеогенеза,
• нарушение зрения,
• нарушение физического и психического развития ребенка.

Общая информация о заболевании

Витамины представляют собой низкомолекулярные соединения разнообразной структуры, необходимые для полноценной работы организма. Человеку необходимы витамины А, С, D, Е, К и витамины группы В (тиамин, рибофлавин, ниацин, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин, витамины В₁₂, В₆).  За исключением D и К, которые синтезируются в организме, большинство витаминов содержится в пище. Несмотря на очень малые количества, они жизненно необходимы для полноценного роста и развития организма. Витамины участвуют в большинстве реакций обмена веществ.

Причиной гиповитаминоза может стать недостаток витаминов в пище (при несбалансированной диете, голодании), нарушения всасывания витаминов в кишечнике (при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, после операций) или увеличение потребностей в витаминах (при беременности, лактации, приеме противосудорожных и других лекарственных препаратов). В результате дефицита витаминов нарушаются биохимические процессы в организме, что может проявляться как рядом общих симптомов (снижением аппетита, слабостью, утомляемостью), так и специфическими, характерными для каждого типа гиповитаминозов, признаками.

Витамины чаще всего делят на жирорастворимые и водорастворимые.

1. Жирорастворимые

• Витамин А (ретинол). Участвует в синтезе родопсина – пигмента сетчатки, поддержании целостности эпителия. Содержится в печени, рыбе, яйцах и в виде провитамина (каротиноидов) в овощах и некоторых фруктах. Его дефицит проявляется сухостью глаз, высыпаниями на коже и ослаблением иммунной системы.
• Витамин D. Превращается в организме в активные метаболиты, которые выполняют специфические функции в отдельных органах. Стимулирует развитие костной ткани, работу иммунной системы, в том числе противоопухолевый иммунитет, увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Основная часть витамина D синтезируется в коже под действием ультрафиолета, некоторое количество поступает с пищей (печень трески, яичный желток, сливочное масло). В развитых странах молочные продукты дополнительно обогащаются витамином D. Его нехватка вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.
• Витамины группы Е обладают антиоксидантными свойствами, то есть замедляют процесс старения. Они содержатся в растительном масле, в орехах. При их дефиците разрушаются эритроциты и нейроны, что приводит к анемии и неспецифической неврологической симптоматике.
• Витамин К. Частично синтезируется бактериями, находящимися в кишечнике человека, однако этого количества недостаточно для нормального функционирования организма. Содержится в зеленых овощах. При дефиците витамина К возникают кровотечения. Особенно подвержены его нехватке новорождённые, у которых она может вызывать геморрагическую болезнь.

2. Водорастворимые

• Витамин С, или аскорбиновая кислота. Участвует в синтезе коллагена, ряда аминокислот и гормонов, отвечает за прочность сосудистой стенки и костной ткани, улучшает работу иммунной системы и заживление ран. Содержится в брокколи, землянике, цитрусовых, помидорах, сладком перце, шиповнике, капусте. При дефиците витамина С развивается цинга, для которой характерны кровотечения, выпадение зубов, ломкость костей, гингивит, плохое заживление ран.
• Биотин. Участвует в качестве кофермента в реакциях метаболизма углеводов и жиров. Содержится в яичных желтках, печени, бобовых, дрожжах, орехах, цветной капусте. Дефицит биотина приводит к нарушению физического и психического развития детей, ухудшает работу иммунной системы, может вызывать сыпь, параличи.
• Фолиевая кислота (фолат). Необходима для созревания эритроцитов, развития нервной системы плода. Ее дефицит возникает при нарушении всасывания фолата в кишечнике либо при приеме лекарственных препаратов, хотя этот витамин и содержится в достаточном количестве во многих продуктах как растительного, так и животного происхождения. Гиповитаминоз вызывает мегалобластическую анемию и врождённые дефекты нервной трубки.

• Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид). Участвует в окислительно-восстановительных реакциях. Содержится в мясе, рыбе, бобовых, злаковых. Недостаток ниацина в диете может компенсироваться употреблением триптофана, так как последний в организме может превращаться в никотиновую кислоту. Дефицит ниацина вызывает дерматит, диарею или запор, неврологические нарушения, но в развитых странах он втречается очень редко.
• Тиамин (витамин В₁). Участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, аминокислот, в работе центральной и периферической нервной системы, миокарда. Содержится во многих продуктах, особенно в злаковых, мясе, картофеле. При недостатке тиамина возникает болезнь бери-бери –  нарушение работы нервной системы и миопатия.
• Рибофлавин (витамин В₂). Обеспечивает многие реакции углеводного обмена и поддержаивает целостность слизистых оболочек. При дефиците рибофлавина появляются признаки повреждения слизистых оболочек дерматит, анемия.
• Витамины группы В₆ (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин). Участвуют в обмене липидов, аминокислот, в реакциях, обеспечивающих функционирование ЦНС, клеток крови, кожи. Содержатся в злаках, бобовых, печени, рыбе. Их нехватка может вызывать дерматит, лимфопению, депрессию, судороги.
• Витамин В₁₂ (кобаламин). Участвует в синтезе ДНК, метионина, созревании эритроцитов, работе центральной нервной системы. Содержится в основном в продуктах животного происхождения: мясе, рыбе, яйцах, молоке. Дефицит кобаламина ведет к анемии и различным неврологическим нарушенияя: парестезии, атаксии, нарушения сознания.

Кто в группе риска?

• Беременные и кормящие женщины.
• Неполноценно питающиеся, не употребляющие конкретные продукты –  только разнообразный рацион может обеспечить нужное количество витаминов разных групп.
• Сидящие на диетах.
• Принимающие противосудорожные препараты.
• Страдающие хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта или перенесшие операции на желудке или кишечнике.
• Алкоголики.

Диагностика

Симптомы при выраженных формах гиповитаминозов, как правило, достаточно специфичны, что позволяет врачу легко  предположить дефицит того или иного витамина. Однако в случаях небольшого гиповитаминоза и наличия сопутствующих заболеваний со сходными прявлениями может потребоваться ряд лабораторных или инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

•   Определение уровня витаминов в сыворотке крови
•   Витамин В₁₂ (цианокобаламин)
•   Витамин B₉ (фолиевая кислота)
•   Витамин А (ретинол)
•   Витамин В₁ (тиамин)
•   Витамин В₅ (пантотеновая кислота)
•   Витамин В₆ (пиридоксаль-5-фосфат)
•   Витамин С (аскорбиновая кислота)
•   Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)
•   Витамин Е (токоферол)
•   Витамин К (филлохинон)
•   Общий анализ крови. При дефиците фолиевой кислоты или витамина В₁₂ может наблюдаться мегалобластическая анемия, при дефиците витамина В₆  – лимфопения.
•   Фосфатаза щелочная общая. Может быть повышена при рахите.
•   Протромбиновый индекс (ПИ), МНО (международное нормализованное отношение). При дефиците витамина К протромбиновый индекс может быть повышен при нормальных уровнях других показателей свертывания: фибриногена, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, количества тромбоцитов. При дефиците витамина С коагулограмма в норме.
•   Кальций в суточной моче. При рахите уровень кальция бывает снижен. Для контроля терапии рахита витамином D  может быть также использована проба Сулковича – определение количества кальция в разовой порции мочи. Результат обозначается в крестах от «+» до «++++».
•   Кальций ионизированный. При рахите также может быть снижен.
•   Кальций в сыворотке. Уровень кальция при рахите может быть снижен или находиться в пределах нормы за счет повышенной концентрации паратгормона.
•   Фосфор в сыворотке. Этот показатель иногда снижен при рахите.
•   Гомоцистеин. Уровень гомоцистеина повышается при дефиците витамина В₁₂.
•   Паратгормон. Уровень паратгормона может быть повышен из-за рахита.

Другие исследования

•   Рентген костей. При рахите изменения костной ткани напоминают атрофию, наблюдается уплощение эпифизов костей, надкостница приподнята и кальцифицирована.
•   Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – осмотр пищеварительной системы с помощью эндоскопа. Позволяет выявить заболевания, в результате которых нарушается всасывание витаминов.
•   МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография). Методы визуализации, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики гиповитаминозов с другими заболеваниями, сопровождаемыми поражением нервной системы, например с опухолями.

В некоторых случаях требуется консультация таких специалистов, как невролог, офтальмолог, гастроэнтеролог.

Лечение

Лечение заключается в пероральном, внутримышечном и внутривенном введении соответствующих доз витаминов, а также в терапии заболеваний, приводящих к нарушениям всасывания и обмена витаминов в организме.

Профилактика

Профилактика гиповитаминозов состоит в рациональном питании, а также в приеме дополнительных доз витаминов в случае необходимости (например, во время беременности или в период выздоровления после тяжелых заболеваний).

Рекомендуемые анализы

•   Общий анализ крови
•   Фосфатаза щелочная общая
•   Витамин В₁₂ (цианокобаламин)
•   Витамин B₉ (фолиевая кислота)
•   Витамин А (ретинол)
•   Витамин В₁ (тиамин)
•   Витамин В₅ (пантотеновая кислота)
•   Витамин В₆ (пиридоксаль-5-фосфат)
•   Витамин С (аскорбиновая кислота)
•   Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)
•   Витамин Е (токоферол)
•   Витамин К (филлохинон)
•   Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
•   Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
•   Фибриноген
•   Тромбиновое время
•   Кальций в суточной моче
•   Кальций в сыворотке
•   Кальций ионизированный
•   Фосфор в сыворотке
•   Гомоцистеин
•   Паратиреоидный гормон, интактный
•   Лабораторная диагностика рахита
•   Мониторинг профилактики рахита
•   Жирорастворимые витамины (A, D, E, K)
•   Водорастворимые витамины (B₁, B₅, B₆, В₉, В₁₂, С)
•   Комплексный анализ крови на витамины (A, D, E, K, C, B₁, B₅, B₆, В₉, B₁₂)

Литература

•   МаркХ. Бирс ( гл. ред.) –  The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение – 2011
•   Harrison S. Principles of Internal Medicine. 18Ed.

Дефицит витамина С — StatPearls

Непрерывное образование

Дефицит витамина С, также известный как цинга, представляет собой заболевание, в первую очередь связанное с социально-экономическим статусом и доступом к пище. Признаки и симптомы часто легко видны у людей, у которых развивается это заболевание. Классическое сочетание волос штопора, перифолликулярного кровоизлияния и кровоточивости десен свидетельствует о дефиците витамина С. В этом упражнении рассматривается история, клинические проявления, диагностика и лечение дефицита витамина С. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пострадавшими пациентами и повышении осведомленности о дефиците питательных веществ.

Цели:

• Ознакомьтесь с общими результатами обследований, связанными с дефицитом витамина С.

• Опишите патофизиологию дефицита витамина С.

• Кратко опишите этапы диагностики дефицита витамина С.

• Объясните важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание взаимодействию между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для улучшения как профилактического лечения, так и быстрого оказания помощи пациентам с дефицитом витамина С.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Цинга — это клинический синдром, возникающий в результате дефицита витамина С. Рассказы пиратов и британских моряков сделали болезнь печально известной. Впервые об этом заболевании сообщили в 1550 г. до н.э., когда люди точно описали диагностику и лечение с помощью лука и овощей. Гиппократ официально назвал это заболевание «илеос эматит» с описанием «во рту плохо; десны отслоились от зубов; кровь течет из ноздрей… изъязвления на ногах; некоторые из них заживают… кожа тонкая». В 1700-х годах Джеймс Линд из Британского королевского флота определил, что употребление лимонов и апельсинов приводит к ремиссии болезни, а в 1927 была опубликована структура аскорбинового фактора, а вскоре после этого был синтезирован аскорбиновая кислота, названная витамином С.[1][2][3][4]

Запасы витамина С в организме обычно истощаются через 4 – 12 недель, если прекращается прием витамина. На аскорбиновую кислоту влияет множество факторов, которые могут ухудшить всасывание и ее функции. Лучший способ предотвратить дефицит витамина С — регулярно употреблять фрукты и овощи.

Этиология

Большинству животных не требуется экзогенный витамин С. Однако для человека витамин С является важным витамином. У людей отсутствует фермент L-гулонолактоноксидаза, и люди должны его принимать. Таким образом, дефицит витамина С и его проявления в значительной степени являются результатом неадекватного питания. Витамин С естественным образом содержится в свежих фруктах и ​​овощах; например, грейпфруты, апельсины, лимоны, лаймы, картофель, шпинат, брокколи, красный перец и помидоры. до 90% витамина С потребляется в виде овощей и фруктов. Недостаток воздействия этих продуктов был наиболее частой причиной дефицита. Кроме того, витамин С чувствителен к теплу, и исторически сложилось так, что подготовка (кипячение или приготовление пищи) лишала его питательной ценности. В то время как небольшое количество витамина С содержится в лейкоцитах, надпочечниках или гипофизе, запасы витамина С в организме очень малы, и, следовательно, концентрация в плазме в значительной степени связана с недавним потреблением. Общее запасание витамина С в организме составляет 1500 мг, и клинические признаки дефицита проявляются после того, как этот уровень снижается до уровня менее 350 мг.[5][6][7][8]

Факторы риска дефицита витамина С включают:

• Алкоголизм

• Младенцы, питающиеся только коровьим молоком

• позволить себе фрукты и овощи

• Курильщики

• Лица с расстройствами пищевого поведения

• Диабет 1 типа с высокой потребностью в витамине С

• Лица с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как воспалительные заболевания кишечника.

• Лица с перегрузкой железом, что приводит к потере витамина С почками

• Лица с ограничительной диетой, пищевой аллергией мкмоль / л, а распространенность варьируется по всему миру: от 7,1% в Соединенных Штатах до 73,9% на севере Индии. Факторы риска дефицита включают употребление алкоголя, табакокурения, низкий доход, мужской пол, пациентов, находящихся на гемодиализе, и людей с общим плохим статусом питания. Хотя дефицит витамина С является распространенным явлением, даже в промышленно развитых странах явная цинга встречается редко. Заболеваемость в младенчестве также встречается редко, поскольку адекватными источниками являются грудное молоко и обогащенная смесь.

  Патофизиология

  Как клиническое проявление тяжелого дефицита витамина С, цинга вызывается ролью аскорбиновой кислоты в синтезе коллагена. Коллаген IV типа является основным компонентом стенок кровеносных сосудов, кожи и, в частности, зоны базальной мембраны, отделяющей эпидермис от дермы. Витамин С обеспечивает гидроксилирование и сшивание проколлагена, катализируемое лизилгидроксилазой. Недостаток витамина С снижает транскрипцию проколлагена. Кроме того, недостаток аскорбиновой кислоты приводит к эпигенетическому гиперметилированию ДНК и ингибирует транскрипцию различных типов коллагена, обнаруженных в коже, кровеносных сосудах и тканях. Наконец, ключевым признаком цинги является кровоизлияние, которое может возникнуть практически в любом органе. Кроме того, костеобразование изменяется и становится хрупким.

  Гистопатология

  Пункционная биопсия и последующая гистопатология сходны с клиническими проявлениями, показывающими расширенные волосяные фолликулы, закупорку кератином волосков штопора и невоспалительные перифолликулярные кровоизлияния.

  Анамнез и медицинский осмотр

  Дефицит витамина С проявляется симптоматически через 8-12 недель неадекватного приема и проявляется раздражительностью и анорексией. После этих начальных симптомов дерматологические признаки включают плохое заживление ран, отек десен с потерей зубов, кожно-слизистые петехии, экхимозы и гиперкератоз. Из-за нарушения образования дисульфидных связей возникают волосы как в виде штопора, так и в виде лебединой шеи. Перифолликулярные кровоизлияния чаще локализуются на нижних конечностях, так как ломкость капилляров не выдерживает гравитационно-зависимого гидростатического давления. Это может привести к «деревянному отеку». Находки на ногтях включают койлонихии и осколочные кровоизлияния. Помимо кожно-слизистых проявлений, также вовлекаются многие другие системы органов. Возникают ревматологические проблемы, в том числе болезненные гемартрозы и поднадкостничные кровоизлияния. Это кровотечение возникает из-за ломкости сосудов из-за нарушения образования коллагена. Костная патология также встречается и проявляется переломами ломких костей из-за нарушения эндохондрального формирования кости. Могут появиться «цинговые четки» в области реберно-хрящевого соединения и вдавления грудины. Глазные проявления кровоизлияния включают пламенные кровоизлияния, ватные пятна и ретробульбарное кровоизлияние в зрительные нервы, что приводит к атрофии и отеку диска зрительного нерва. Позднее заболевание может быть опасным для жизни анасаркой, гемолизом, желтухой и судорогами.

  Глазные симптомы включают сухость глаз, субконъюнктивальное кровоизлияние и иктеричность склер. Часто встречается алопеция, а кровоизлияния в суставы возникают при минимальной травме.

  Недавние исследования показывают, что дефицит витамина С может быть связан с неалкогольной жировой болезнью печени.

  Оценка

  Диагностика начинается с оценки факторов риска и медицинского осмотра. Дерматоскопия может использоваться для помощи в диагностике, подтверждая фолликулярную пурпуру и штопорообразные волосы с помощью 4-миллиметровой биопсии пораженных участков, демонстрирующей аналогичные результаты гистопатологии. Тестирование сыворотки на низкий уровень витамина С в плазме (менее 0,2 мг/дл) обычно соответствует цинге; однако, как указано выше, недавний прием или добавка могут повышать уровни в плазме крови и не отражать предшествующий продолжительный дефицит. Уровень витамина С в лейкоцитах является более точным при оценке разреженных запасов витамина С, поскольку они менее подвержены влиянию резких изменений в рационе. Уровень витамина С в лейкоцитах 0 мг/дл свидетельствует о латентной цинге. От нуля до 7 мг/дл соответствует дефициту, а более 15 мг/дл является адекватным [9].][10]

  В дополнение к оценке уровня витамина С следует провести скрининг на сопутствующий дефицит других витаминов. Поскольку дефицит в первую очередь связан с плохим потреблением, у пострадавших также может быть плохое потребление других необходимых витаминов и минералов. Витамин B12, фолиевая кислота, кальций, цинк и железо были заметно низкими в этой популяции пациентов. Кроме того, роль витамина С в усвоении железа делает людей с цингой более склонными к кровотечениям, и, в частности, следует оценивать дефицит железа.

  Визуализирующие исследования выявляют следующее:

  • Переломы, вывихи

  • Поднадкостничное возвышение

  • Резорбция альвеолярной кости

  9001 на дистальных концах лучевой кости, которая нечеткость над латеральной частью коры. Прогрессирование остеопороза является распространенным явлением.

  Лечение/управление

  Прямая замена витамина С является стандартной: до 300 мг в день для детей и от 500 до 1000 мг в день для взрослых. Конечная точка замены составляет один месяц или после разрешения клинических последствий. Альтернативные схемы лечения для взрослых включают от 1 до 2 г в течение 3 дней, затем 500 мг в день в течение недели, а затем 100 мг в день в течение 3 месяцев. В дополнение к немедленному приему добавок обучите пациента изменению образа жизни, чтобы обеспечить адекватное потребление, и порекомендуйте прекращение употребления алкоголя и табака.

  При отсутствии дефицита суточная потребность составляет до 45 мг в день для детей, 90 мг в день для мужчин, 75 мг в день для женщин и до 120 мг в день для кормящих женщин.

  Ключевым моментом является лечение основного заболевания, вызывающего цингу.

  Дифференциальный диагноз

  Дифференциальный диагноз включает множество кожных пурпурных патологий, включая иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, пурпуру Шенлейна-Геноха, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, пятнистую лихорадку Скалистых гор, менингококкемию или гиперчувствительный васкулит. Вовлечение слизистой оболочки может имитировать некротизирующий гингивит. Дефицит других витаминов, включая ниацин, биотин и цинк, может проявляться изменениями кожи; тем не менее, симметричная гиперпигментированная сыпь на открытых солнцу участках в первом случае и алопеция и отсутствие петехиальных и фолликулярных признаков в двух последних легко отличают их от цинги.

  Прогноз

  Улучшение конституциональных симптомов часто происходит в течение 24 часов, при этом самопроизвольное кровотечение уменьшается в течение нескольких дней или недель. Волоски штопора рассасываются в течение месяца, а полное исчезновение обычно наблюдается к трем месяцам. Костные аномалии могут потребовать хирургического вмешательства.

  Осложнения

  Как уже говорилось, запасы витамина С в организме очень малы; однако в редких случаях может возникнуть токсичность из-за чрезмерного приема добавок. Поскольку витамин С выводится с мочой, было изучено его влияние на другие метаболиты с мочой. В частности, было показано, что витамин С увеличивает экскрецию оксалата почками и последующее образование кристаллов оксалата кальция и образование камней.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Обучение пациентов будет зависеть от источника дефицита витамина С. Если это вторично по отношению к состоянию мальабсорбции, такому как язвенный колит при болезни Крона, лечение основного состояния потребует соблюдения пациентом рекомендаций и обучения.

  Если это связано с модифицируемыми факторами, пациенту следует посоветовать воздержаться от курения и ограничить употребление алкоголя, если это факторы. Они также могут получить инструкции о правильном питании, в том числе о том, какие продукты богаты витамином С, такие как цитрусовые, ягоды и некоторые виды дыни, а также овощи, такие как шпинат, красный и зеленый перец, помидоры, капуста, цветная капуста. , брокколи и брюссельская капуста. Наконец, они могут получить инструкции по соответствующим диетическим добавкам витамина С.

  Повышение эффективности медицинских работников

  Все медицинские работники должны поощрять правильное питание своих пациентов. Хотя цинга очень редко встречается в Северной Америке, она может развиться у людей, лишенных пищи, или у людей с проблемами кишечника. Всякий раз, когда обнаруживается дефицит одного витамина, важно провести скрининг на другие сопутствующие дефициты витаминов. Поскольку дефицит в первую очередь связан с плохим потреблением, у пострадавших также может быть плохое потребление других необходимых витаминов и минералов. Витамин B12, фолиевая кислота, кальций, цинк и железо были заметно низкими в этой популяции пациентов. Кроме того, роль витамина С в усвоении железа делает людей с цингой более склонными к кровотечениям, и, в частности, следует оценивать дефицит железа.

  Лечащий врач, практикующая медсестра, диетолог и фармацевт, работая как сплоченная межпрофессиональная команда, должны информировать пациентов о здоровом питании, богатом фруктами и овощами. Кроме того, пациентов следует поощрять к отказу от курения и употребления алкоголя. Любой пациент, состояние которого не улучшается в течение нескольких недель, должен быть направлен к специалисту для определения основной причины дефицита витамина С. Только благодаря межпрофессиональному командному подходу можно снизить заболеваемость дефицитом витамина С и оптимизировать результаты лечения пациентов. [Уровень 5]

  Исходы

  Если у пациентов диагностирован дефицит витамина С, лечение заключается в пищевых добавках и изменении диеты. Улучшение конституциональных симптомов часто происходит в течение 24 часов, при этом самопроизвольное кровотечение уменьшается в течение нескольких дней или недель. Волоски штопора рассасываются в течение месяца, а полное исчезновение обычно наблюдается к трем месяцам. Костные аномалии могут потребовать хирургического вмешательства. [Уровень 5]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Ссылки

  1.

  Shaikh H, Faisal MS, Mewawalla P. Дефицит витамина С: редкая причина тяжелой анемии с гемолизом. Int J Гематол. 2019 май; 109(5):618-621. [PubMed: 30666502]

  2.

  Каллус К.А., Велла С., Ферри П. Цинга вернулась. Nutr Metab Insights. 2018;11:1178638818809097. [Бесплатная статья PMC: PMC6249652] [PubMed: 30479485]

  3.

  Lux-Battistelli C, Battistelli D. Алкогольная абстиненция: возможный риск проявления скрытой цинги в виде усталости: исследование, соответствующее STROBE. J Clin Med Res. 2019 янв;11(1):26-34. [Бесплатная статья PMC: PMC6306134] [PubMed: 30627275]

  4.

  Байярд Р.В., Максвелл-Стюарт Х. Характерные признаки цинги и вопросы судебно-медицинской экспертизы. Am J Forensic Med Pathol. 2019 март;40(1):43-46. [PubMed: 30422823]

  5.

  Panchal S, Schneider C, Malhotra K. Цинга у пациента на гемодиализе. Редкий или игнорируемый? Гемодиал Инт. 2018 Октябрь; 22 (S2): S83-S87. [PubMed: 30411462]

  6.

  Ирвин И., Уолш Т., Капра М., Хейс Р. Цинга: необычное осложнение лечения рака у детей. Скелетный радиол. 2019 июнь; 48 (6): 995-998. [PubMed: 30374635]

  7.

  Равиндран П., Уилтшир С., Дас К., Уилсон Р.Б. Дефицит витамина С в австралийской когорте столичных хирургических пациентов. Патология. 2018 окт; 50 (6): 654-658. [В паблике: 30177219]

  8.

  Липнер С. Классический случай цинги. Ланцет. 2018 04 августа; 392 (10145): 431. [PubMed: 30102175]

  9.

  Челье Г., Маккиаруло Г., Марчили М.Р., Маркези А., Ротонди Ауфьеро Л., Ди Камилло К., Виллани А. Цинга: все еще угроза в сытом первом мире? Арч Дис Чайлд. 2019 Апрель; 104 (4): 381-383. [PubMed: 30087152]

  10.

  Антонелли М., Бурзо М.Л., Пекорини Г., Масси Г., Ландольфи Р., Флекс А. Цинга как причина пурпуры в XXI веке: обзор этой «древней» болезни. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 июль; 22 (13): 4355-4358. [В паблике: 30024630]

  Дефицит витамина С — StatPearls

  Непрерывное образование

  Дефицит витамина С, также известный как цинга, представляет собой заболевание, в первую очередь связанное с социально-экономическим статусом и доступом к пище. Признаки и симптомы часто легко видны у людей, у которых развивается это заболевание. Классическое сочетание волос штопора, перифолликулярного кровоизлияния и кровоточивости десен свидетельствует о дефиците витамина С. В этом упражнении рассматривается история, клинические проявления, диагностика и лечение дефицита витамина С. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пострадавшими пациентами и повышении осведомленности о дефиците питательных веществ.

  Цели:

  • Ознакомьтесь с общими результатами обследований, связанными с дефицитом витамина С.

  • Опишите патофизиологию дефицита витамина С.

  • Кратко опишите этапы диагностики дефицита витамина С.

  • Объясните важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание взаимодействию между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для улучшения как профилактического лечения, так и быстрого оказания помощи пациентам с дефицитом витамина С.

  Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Цинга — это клинический синдром, возникающий в результате дефицита витамина С. Рассказы пиратов и британских моряков сделали болезнь печально известной. Впервые об этом заболевании сообщили в 1550 г. до н.э., когда люди точно описали диагностику и лечение с помощью лука и овощей. Гиппократ официально назвал это заболевание «илеос эматит» с описанием «во рту плохо; десны отслоились от зубов; кровь течет из ноздрей… изъязвления на ногах; некоторые из них заживают… кожа тонкая». В 1700-х годах Джеймс Линд из Британского королевского флота определил, что употребление лимонов и апельсинов приводит к ремиссии болезни, а в 1927 была опубликована структура аскорбинового фактора, а вскоре после этого был синтезирован аскорбиновая кислота, названная витамином С.[1][2][3][4]

  Запасы витамина С в организме обычно истощаются через 4 – 12 недель, если прекращается прием витамина. На аскорбиновую кислоту влияет множество факторов, которые могут ухудшить всасывание и ее функции. Лучший способ предотвратить дефицит витамина С — регулярно употреблять фрукты и овощи.

  Этиология

  Большинству животных не требуется экзогенный витамин С. Однако для человека витамин С является важным витамином. У людей отсутствует фермент L-гулонолактоноксидаза, и люди должны его принимать. Таким образом, дефицит витамина С и его проявления в значительной степени являются результатом неадекватного питания. Витамин С естественным образом содержится в свежих фруктах и ​​овощах; например, грейпфруты, апельсины, лимоны, лаймы, картофель, шпинат, брокколи, красный перец и помидоры. до 90% витамина С потребляется в виде овощей и фруктов. Недостаток воздействия этих продуктов был наиболее частой причиной дефицита. Кроме того, витамин С чувствителен к теплу, и исторически сложилось так, что подготовка (кипячение или приготовление пищи) лишала его питательной ценности. В то время как небольшое количество витамина С содержится в лейкоцитах, надпочечниках или гипофизе, запасы витамина С в организме очень малы, и, следовательно, концентрация в плазме в значительной степени связана с недавним потреблением. Общее запасание витамина С в организме составляет 1500 мг, и клинические признаки дефицита проявляются после того, как этот уровень снижается до уровня менее 350 мг.[5][6][7][8]

  Факторы риска дефицита витамина С включают:

  • Алкоголизм

  • Младенцы, питающиеся только коровьим молоком

  • позволить себе фрукты и овощи

  • Курильщики

  • Лица с расстройствами пищевого поведения

  • Диабет 1 типа с высокой потребностью в витамине С

  • Лица с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как воспалительные заболевания кишечника.

  • Лица с перегрузкой железом, что приводит к потере витамина С почками

  • Лица с ограничительной диетой, пищевой аллергией мкмоль / л, а распространенность варьируется по всему миру: от 7,1% в Соединенных Штатах до 73,9% на севере Индии. Факторы риска дефицита включают употребление алкоголя, табакокурения, низкий доход, мужской пол, пациентов, находящихся на гемодиализе, и людей с общим плохим статусом питания. Хотя дефицит витамина С является распространенным явлением, даже в промышленно развитых странах явная цинга встречается редко. Заболеваемость в младенчестве также встречается редко, поскольку адекватными источниками являются грудное молоко и обогащенная смесь.

    Патофизиология

    Как клиническое проявление тяжелого дефицита витамина С, цинга вызывается ролью аскорбиновой кислоты в синтезе коллагена. Коллаген IV типа является основным компонентом стенок кровеносных сосудов, кожи и, в частности, зоны базальной мембраны, отделяющей эпидермис от дермы. Витамин С обеспечивает гидроксилирование и сшивание проколлагена, катализируемое лизилгидроксилазой. Недостаток витамина С снижает транскрипцию проколлагена. Кроме того, недостаток аскорбиновой кислоты приводит к эпигенетическому гиперметилированию ДНК и ингибирует транскрипцию различных типов коллагена, обнаруженных в коже, кровеносных сосудах и тканях. Наконец, ключевым признаком цинги является кровоизлияние, которое может возникнуть практически в любом органе. Кроме того, костеобразование изменяется и становится хрупким.

    Гистопатология

    Пункционная биопсия и последующая гистопатология сходны с клиническими проявлениями, показывающими расширенные волосяные фолликулы, закупорку кератином волосков штопора и невоспалительные перифолликулярные кровоизлияния.

    Анамнез и медицинский осмотр

    Дефицит витамина С проявляется симптоматически через 8-12 недель неадекватного приема и проявляется раздражительностью и анорексией. После этих начальных симптомов дерматологические признаки включают плохое заживление ран, отек десен с потерей зубов, кожно-слизистые петехии, экхимозы и гиперкератоз. Из-за нарушения образования дисульфидных связей возникают волосы как в виде штопора, так и в виде лебединой шеи. Перифолликулярные кровоизлияния чаще локализуются на нижних конечностях, так как ломкость капилляров не выдерживает гравитационно-зависимого гидростатического давления. Это может привести к «деревянному отеку». Находки на ногтях включают койлонихии и осколочные кровоизлияния. Помимо кожно-слизистых проявлений, также вовлекаются многие другие системы органов. Возникают ревматологические проблемы, в том числе болезненные гемартрозы и поднадкостничные кровоизлияния. Это кровотечение возникает из-за ломкости сосудов из-за нарушения образования коллагена. Костная патология также встречается и проявляется переломами ломких костей из-за нарушения эндохондрального формирования кости. Могут появиться «цинговые четки» в области реберно-хрящевого соединения и вдавления грудины. Глазные проявления кровоизлияния включают пламенные кровоизлияния, ватные пятна и ретробульбарное кровоизлияние в зрительные нервы, что приводит к атрофии и отеку диска зрительного нерва. Позднее заболевание может быть опасным для жизни анасаркой, гемолизом, желтухой и судорогами.

    Глазные симптомы включают сухость глаз, субконъюнктивальное кровоизлияние и иктеричность склер. Часто встречается алопеция, а кровоизлияния в суставы возникают при минимальной травме.

    Недавние исследования показывают, что дефицит витамина С может быть связан с неалкогольной жировой болезнью печени.

    Оценка

    Диагностика начинается с оценки факторов риска и медицинского осмотра. Дерматоскопия может использоваться для помощи в диагностике, подтверждая фолликулярную пурпуру и штопорообразные волосы с помощью 4-миллиметровой биопсии пораженных участков, демонстрирующей аналогичные результаты гистопатологии. Тестирование сыворотки на низкий уровень витамина С в плазме (менее 0,2 мг/дл) обычно соответствует цинге; однако, как указано выше, недавний прием или добавка могут повышать уровни в плазме крови и не отражать предшествующий продолжительный дефицит. Уровень витамина С в лейкоцитах является более точным при оценке разреженных запасов витамина С, поскольку они менее подвержены влиянию резких изменений в рационе. Уровень витамина С в лейкоцитах 0 мг/дл свидетельствует о латентной цинге. От нуля до 7 мг/дл соответствует дефициту, а более 15 мг/дл является адекватным [9].][10]

    В дополнение к оценке уровня витамина С следует провести скрининг на сопутствующий дефицит других витаминов. Поскольку дефицит в первую очередь связан с плохим потреблением, у пострадавших также может быть плохое потребление других необходимых витаминов и минералов. Витамин B12, фолиевая кислота, кальций, цинк и железо были заметно низкими в этой популяции пациентов. Кроме того, роль витамина С в усвоении железа делает людей с цингой более склонными к кровотечениям, и, в частности, следует оценивать дефицит железа.

    Визуализирующие исследования выявляют следующее:

    • Переломы, вывихи

    • Поднадкостничное возвышение

    • Резорбция альвеолярной кости

    9001 на дистальных концах лучевой кости, которая нечеткость над латеральной частью коры. Прогрессирование остеопороза является распространенным явлением.

    Лечение/управление

    Прямая замена витамина С является стандартной: до 300 мг в день для детей и от 500 до 1000 мг в день для взрослых. Конечная точка замены составляет один месяц или после разрешения клинических последствий. Альтернативные схемы лечения для взрослых включают от 1 до 2 г в течение 3 дней, затем 500 мг в день в течение недели, а затем 100 мг в день в течение 3 месяцев. В дополнение к немедленному приему добавок обучите пациента изменению образа жизни, чтобы обеспечить адекватное потребление, и порекомендуйте прекращение употребления алкоголя и табака.

    При отсутствии дефицита суточная потребность составляет до 45 мг в день для детей, 90 мг в день для мужчин, 75 мг в день для женщин и до 120 мг в день для кормящих женщин.

    Ключевым моментом является лечение основного заболевания, вызывающего цингу.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает множество кожных пурпурных патологий, включая иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, пурпуру Шенлейна-Геноха, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, пятнистую лихорадку Скалистых гор, менингококкемию или гиперчувствительный васкулит. Вовлечение слизистой оболочки может имитировать некротизирующий гингивит. Дефицит других витаминов, включая ниацин, биотин и цинк, может проявляться изменениями кожи; тем не менее, симметричная гиперпигментированная сыпь на открытых солнцу участках в первом случае и алопеция и отсутствие петехиальных и фолликулярных признаков в двух последних легко отличают их от цинги.

    Прогноз

    Улучшение конституциональных симптомов часто происходит в течение 24 часов, при этом самопроизвольное кровотечение уменьшается в течение нескольких дней или недель. Волоски штопора рассасываются в течение месяца, а полное исчезновение обычно наблюдается к трем месяцам. Костные аномалии могут потребовать хирургического вмешательства.

    Осложнения

    Как уже говорилось, запасы витамина С в организме очень малы; однако в редких случаях может возникнуть токсичность из-за чрезмерного приема добавок. Поскольку витамин С выводится с мочой, было изучено его влияние на другие метаболиты с мочой. В частности, было показано, что витамин С увеличивает экскрецию оксалата почками и последующее образование кристаллов оксалата кальция и образование камней.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Обучение пациентов будет зависеть от источника дефицита витамина С. Если это вторично по отношению к состоянию мальабсорбции, такому как язвенный колит при болезни Крона, лечение основного состояния потребует соблюдения пациентом рекомендаций и обучения.

    Если это связано с модифицируемыми факторами, пациенту следует посоветовать воздержаться от курения и ограничить употребление алкоголя, если это факторы. Они также могут получить инструкции о правильном питании, в том числе о том, какие продукты богаты витамином С, такие как цитрусовые, ягоды и некоторые виды дыни, а также овощи, такие как шпинат, красный и зеленый перец, помидоры, капуста, цветная капуста. , брокколи и брюссельская капуста. Наконец, они могут получить инструкции по соответствующим диетическим добавкам витамина С.

    Повышение эффективности медицинских работников

    Все медицинские работники должны поощрять правильное питание своих пациентов. Хотя цинга очень редко встречается в Северной Америке, она может развиться у людей, лишенных пищи, или у людей с проблемами кишечника. Всякий раз, когда обнаруживается дефицит одного витамина, важно провести скрининг на другие сопутствующие дефициты витаминов. Поскольку дефицит в первую очередь связан с плохим потреблением, у пострадавших также может быть плохое потребление других необходимых витаминов и минералов. Витамин B12, фолиевая кислота, кальций, цинк и железо были заметно низкими в этой популяции пациентов. Кроме того, роль витамина С в усвоении железа делает людей с цингой более склонными к кровотечениям, и, в частности, следует оценивать дефицит железа.

    Лечащий врач, практикующая медсестра, диетолог и фармацевт, работая как сплоченная межпрофессиональная команда, должны информировать пациентов о здоровом питании, богатом фруктами и овощами. Кроме того, пациентов следует поощрять к отказу от курения и употребления алкоголя. Любой пациент, состояние которого не улучшается в течение нескольких недель, должен быть направлен к специалисту для определения основной причины дефицита витамина С. Только благодаря межпрофессиональному командному подходу можно снизить заболеваемость дефицитом витамина С и оптимизировать результаты лечения пациентов. [Уровень 5]

    Исходы

    Если у пациентов диагностирован дефицит витамина С, лечение заключается в пищевых добавках и изменении диеты. Улучшение конституциональных симптомов часто происходит в течение 24 часов, при этом самопроизвольное кровотечение уменьшается в течение нескольких дней или недель. Волоски штопора рассасываются в течение месяца, а полное исчезновение обычно наблюдается к трем месяцам. Костные аномалии могут потребовать хирургического вмешательства. [Уровень 5]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Shaikh H, Faisal MS, Mewawalla P. Дефицит витамина С: редкая причина тяжелой анемии с гемолизом. Int J Гематол. 2019 май; 109(5):618-621. [PubMed: 30666502]

    2.

    Каллус К.А., Велла С., Ферри П. Цинга вернулась. Nutr Metab Insights. 2018;11:1178638818809097. [Бесплатная статья PMC: PMC6249652] [PubMed: 30479485]

    3.

    Lux-Battistelli C, Battistelli D. Алкогольная абстиненция: возможный риск проявления скрытой цинги в виде усталости: исследование, соответствующее STROBE. J Clin Med Res. 2019 янв;11(1):26-34. [Бесплатная статья PMC: PMC6306134] [PubMed: 30627275]

    4.

    Байярд Р.В., Максвелл-Стюарт Х. Характерные признаки цинги и вопросы судебно-медицинской экспертизы. Am J Forensic Med Pathol. 2019 март;40(1):43-46. [PubMed: 30422823]

    5.

    Panchal S, Schneider C, Malhotra K. Цинга у пациента на гемодиализе. Редкий или игнорируемый? Гемодиал Инт. 2018 Октябрь; 22 (S2): S83-S87. [PubMed: 30411462]

    6.

    Ирвин И., Уолш Т., Капра М., Хейс Р. Цинга: необычное осложнение лечения рака у детей. Скелетный радиол. 2019 июнь; 48 (6): 995-998. [PubMed: 30374635]

    7.

    Равиндран П., Уилтшир С., Дас К., Уилсон Р.Б. Дефицит витамина С в австралийской когорте столичных хирургических пациентов. Патология. 2018 окт; 50 (6): 654-658. [В паблике: 30177219]

    8.

    Липнер С. Классический случай цинги. Ланцет. 2018 04 августа; 392 (10145): 431. [PubMed: 30102175]

    9.

    Челье Г., Маккиаруло Г., Марчили М.Р., Маркези А., Ротонди Ауфьеро Л., Ди Камилло К., Виллани А. Цинга: все еще угроза в сытом первом мире? Арч Дис Чайлд. 2019 Апрель; 104 (4): 381-383. [PubMed: 30087152]

    10.

    Антонелли М., Бурзо М.Л., Пекорини Г., Масси Г., Ландольфи Р., Флекс А.