Лихорадка неясного генеза: Лихорадка неясного генеза: симптомы и лечение

Содержание

Лихорадка неясного генеза. Мысли вслух — «ИнфоМедФармДиалог»

Лихорадка неясного генеза. Мысли вслух

Лихорадка неясного генеза. Мысли вслух

Принято писать, что лихорадка неясного генеза – это вызов для клинициста. Но несмотря на то, что фраза звучит банально, своей актуальности она не потеряла. При этом парадокс состоит в том, что с течением времени, несмотря на появление новых способов диагностики, искать причину ЛНГ становится все труднее. Теперь большинство диагностических загадок разрешаются на ранних стадиях, и «лихорадкой неясного генеза» становятся только по‑настоящему сложные случаи, когда рутинное обследование не смогло выявить причину.

Редкая ситуация

Алексей Мешков, врач‑ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно‑мышечной системы Российского геронтологического научно‑клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Заболеваемость ЛНГ постепенно снижается, и это действительно отражает улучшение диагностических возможностей. Настоящая ЛНГ – ситуация редкая. Те пациенты, у которых раньше было сложно установить диагноз, узнают причину повышения температуры еще на амбулаторном этапе и не попадают в группу ЛНГ. Поэтому, когда все обследования были проведены, но причина состояния так и осталась неясной, следующий диагностический или терапевтический шаг бывает сделать достаточно сложно.

Для выявления причины ЛНГ нет каких‑то универсальных алгоритмов, но есть несколько общих идей и правил. Во‑первых, если не было выполнено стандартное обследование (при этом никто не знает, что значит «стандартное»), его надо выполнить – хотя бы в объеме анализов крови, визуализации основных органов и систем. Потом (или даже до этого) сделать шаг назад и проверить: точно ли у пациента есть лихорадка? «Малая тройка» включает лекарственную лихорадку (практически любое лекарство потенциально может вызвать повышение температуры), поддельную лихорадку (манипуляции с градусником и т. п.) и психогенную (в этом случае показатели температуры обычно ниже, и чаще это молодые женщины).

Если первичное обследование выполнено, «малая тройка» исключена, а причина неясна, необходимо расширять обследование. Ответ на вопрос «что?» уже есть: повышение температуры, воспалительный процесс. Осталось ответить на вопрос «где?», и, чтобы не делать все исследования подряд, нам нужны любые «ключи» к наиболее быстрой диагностике. Обычно эти «ключи» ищут при тщательном осмотре и опросе.

Инфекции, опухоли и воспалительные заболевания

Случай 1. У пожилой женщины с лихорадкой и высокими значениями СРБ было выполнено все обследование, включающее позитронно‑эмиссионную томографию. Ничего особенного не выявлено. И только потом обнаружена инфицированная гематома между мышцами голени, которая, судя по всему, и была причиной лихорадки, хотя ярких локальных признаков воспаления не было.

Вообще, инфекция – одна из самых частых причин ЛНГ – входит в «большую тройку» наравне с опухолями и неинфекционными воспалительными заболеваниями. И если про инфекции и опухоли неплохо знают врачи всех терапевтических специальностей, то для исключения неинфекционных воспалительных (ревматических) заболеваний таких пациентов направляют к ревматологу. А ревматолог, в свою очередь, часто возвращается на предыдущие этапы обследования, исключая не только «свои» патологии.

Помимо сложностей, о которых я писал выше, современные эпидемиологические условия (новая коронавирусная инфекция, НКВИ) еще более запутывают диагностику. Лихорадок стало больше, часть из них развивается действительно в рамках осложнений коронавирусной инфекции, не всегда выявляется положительный мазок, не всегда сразу есть изменения на КТ (или наоборот, их уже нет, а лихорадка длительно остается). В таких случаях бывает действительно невозможно понять, когда повышение температуры и СРБ после разрешения острого периода НКВИ является естественным течением болезни, а когда необходимо искать вторичный бактериальный процесс или в целом другие причины.

Доверие и желание помочь

Со стороны пациента диагностика причины ЛНГ требует колоссального доверия, со стороны врача – устойчивости, коллегиальности и искреннего желания помочь, а зачастую – даже авантюризма. Пациенту тяжело и физически, и психологически, так как диагноза нет, состояние ухудшается, а врачи предлагают все более сложные, инвазивные, дорогостоящие методы диагностики и не спешат с назначением каких‑либо препаратов.

При этом врачу тоже очень непросто – не получается помочь, как бы ни хотелось, сложно давать прогнозы или говорить о причинах, и может появляться недовольство пациента или родственников. И тут, к сожалению, всем надо запастись терпением и продолжать работать, несмотря ни на что.

Казалось бы, существует несколько вариантов лекарственной терапии, которые позволят улучшить состояние пациента довольно быстро и не искать причину. Первыми обычно назначаются антибактериальные препараты. Часть вопросов это действительно решает, но чаще возникает путаница, связанная с назначением дополнительных лекарств. К тому же антибиотиков много, и мы можем просто не попадать в цель.

Со стороны пациента диагностика причины ЛНГ требует колоссального доверия, со стороны врача – устойчивости, коллегиальности и искреннего желания помочь, а зачастую – даже авантюризма

Случай 2. У пациентки, как выяснилось позже, быстро прогрессировало с лихорадкой неуточненное поражение легких (вирусное, аутоиммунное или побочный эффект препарата), что не было обнаружено на первой КТ. Но на фоне АБТ ей как будто ненадолго становилось лучше, что окончательно запутывало историю, хотя бактериальной инфекции там точно не было.

То же самое с глюкокортикостероидами (ГКС): они слишком хорошо помогают при любых нозологиях, от ревматоидного артрита до сепсиса (правда, в последнем случае ненадолго). И быстрый их эффект нам фактически ни о чем не говорит; а если они помогли стойко, но мы так и не понимаем, от чего, то потом возникает вопрос: с какой скоростью их снижать (скорость различается для разных нозологий) и, главное, что делать, если лихорадка возобновится?

Случай 3. Лихорадка у молодой девушки, которой, в конечном счете, терапевт назначил ГКС. Ей стало лучше, конечно, но при ПЭТ мы нашли воспаление забрюшинной клетчатки. На фоне ГКС сказать уже невозможно, что это было и повторится ли опять; признаков других болезней обнаружено не было. Видимо, к вопросам диагностики придется возвращаться, если после снижения дозы гормонов болезнь вернется.

К сожалению, в достаточно ощутимой части случаев так и не удается узнать, в чем была причина лихорадки. Она либо проходит сама, пока человек обследуется, либо назначаются антибиотики, либо ГКС, которые помогают, и болезнь не возвращается. Иногда по результатам исследований мы получаем данные, которые трудно интерпретировать (у пациентки с поражением легких (случай 2) обсуждается вирусное поражение, лекарственная реакция и активность системного заболевания, она продолжает обследование у пульмонологов; у пациентки с воспалением клетчатки (случай 3) нет маркеров IgG4‑ассоциированного заболевания, опухоли, а биопсия инвазивна и бессмысленна на ГКС). Еще чаще обнаруживаются небольшие отклонения, которые могут уводить в сторону от диагноза (дивертикулы без воспаления, полипы, инциденталомы, небольшие очаги в легких без динамики в дальнейшем), и вновь требуется работа, чтобы исключить вклад этих отклонений в текущее состояние.

Универсального алгоритма нет

Отдельно хочется сказать о методах обследования – к сожалению, не существует такого исследования, которое могло бы ответить нам на все вопросы. Иногда они нецелесообразны (например, исследование онкомаркеров для поиска онкологического заболевания в большинстве случаев), иногда проводятся слишком рано или слишком поздно (когда изменений уже нет или еще нет), иногда невозможно сделать исследование качественно и в полном объеме (доступность помощи или качество подготовки к эндоскопии, состояние пациента, личностные особенности). Даже у ПЭТ, которая казалась решением многих вопросов, есть много ограничений – не видны воспаленные височные артерии (когда исключаем гигантоклеточный артериит), в зону исследования не попадают голени (как у нашей пациентки с гематомой). Некоторые опухоли требуют других радиофармпрепаратов при ПЭТ, а иногда затруднена оценка воспаления в магистральных сосудах – слабо выраженный васкулит или интенсивный атеросклероз.

В наше время, когда очень модными становятся жесткие алгоритмы, рекомендации, доказательность в медицине, растет роль инструментальных обследований, очень важно сохранять клиническое мышление, живой интерес и даже фантазию и смелость. Пока никому не удалось создать универсальный алгоритм диагностики или протокол лечения ЛНГ, и, пожалуй, это один из разделов медицины, который еще долго будет нуждаться в живом и искреннем присутствии врача, способного мыслить и широко, и последовательно.

Nataliya2022-03-16T12:56:00+03:00

Page load link

Go to Top

Лечение лихорадок неясного генеза в Москве — Симптомы и признаки заболевания

Главная причина лихорадки — перестройка процессов регуляции теплообмена под действием особых веществ пирогенов, находящихся в составе оболочек большинства болезнетворных микроорганизмов. Если причина повышения температуры тела не установлена, при этом данный признак является доминирующим и сохраняется три и более недель, такая лихорадка называется неясной.

Лечением лихорадок неясного генеза (ЛНГ) у взрослых занимаются терапевты, инфекционисты, хирурги и другие специалисты. Постановка диагноза часто требует комплексного обследования пациента сразу несколькими врачами. Эта необходимость, в свою очередь, обусловлена широким спектром болезней, которые могут провоцировать ЛНГ. Среди них инфекционные заболевания, онкозаболевания, системные и аутоиммунные нарушения.

Если лихорадка не связана с пирогенами, такое состояние называют лихорадоподобным, или гипертермией. Причинами патологии в этом случае становятся поражения ЦНС, психогенные нарушения, в числе которых эндокринные и лекарственные факторы.

Виды лихорадки

Выделяют восемь видов лихорадки, характеризующихся своими особенностями течения.

Постоянная — в течение нескольких суток сохраняется устойчиво высокая температура (39оС). Колебания не более 1оС.

Послабляющая — колебание температуры в пределах 1–2оС без достижения нормальных показателей.

Перемежающаяся — чередование периодов с нормальными и очень высокими показателями.

Гектическая — значительные суточные или часовые резкие перепады показателей (до 3оС).

Возвратная — период сохранения высокой температуры (39–40оС) сменяется периодами нормы или субфебрилитета (до 38оС).

Волнообразная — колебания температуры с постепенным повышением и понижением показателей, сменяющих друг друга периодами в несколько дней.

Неправильная — нет закономерности показателей.

Извращённая — утренние показатели выше вечерних.

Симптомы и признаки неясных лихорадок

Лихорадки неясного генеза не имеют специфических симптомов. Наиболее характерными являются следующие признаки:

недомогание;

головная боль;

потливость;

болевой синдром мышц и костей;

ухудшение аппетита, похудение;

озноб;

тахикардия;

артралгия.

На осмотре могут быть обнаружены сыпь, увеличение лимфоузлов, печени и/или селезёнки, хрипы в лёгких, тоны и шумы сердца. Кроме того, ко всем этим признакам могут присоединиться симптомы заболеваний, которые являются первопричиной повышения и устойчивого сохранения высокой температуры тела. Подобные случаи наиболее благоприятны для быстрой постановки диагноза. Но не редки ситуации, в которых лихорадка является единственным клиническим симптомом. Тогда от специалиста требуется особая внимательность в сборе и анализе анамнеза пациента, его семьи. В 10% случаев причина ЛНГ так и не обнаруживается. Когда это происходит, пациенту рекомендуется регулярное длительное наблюдение у врача с поэтапным прохождением дифференциальной диагностики болезни.

Диагностика лихорадок неясного генеза

При сборе анамнеза пациента и его семьи важна каждая деталь: место работы, контакты с домашними животными, наличие генетических, хронических заболеваний. Перенесённые травмы, операции, инструментальные исследования, инфекции, респираторные состояния — всё это может стать фактором для распознания главной причины развития ЛНГ. Обязательным показанием к лабораторной диагностике лихорадки при длительном сохранении температуры тела являются недавние визиты в дальние страны, посещения эндемических районов с высоким распространением туберкулёза или малярии. Именно эти патологии будут первыми учитываться при назначении диагностических исследований.

Если пациент имеет частый контакт с животными, в частности работает на ферме или занимается с бездомными животными, первой целью для исключения будут зоонозные болезни (паразитарные поражения).

Особого подхода в диагностике требуют пациенты с аутоиммунными нарушениями. ВИЧ-инфекция, а также диагностированные СПИД-ассоциированные заболевания, могут быть первопричиной развития ЛНГ.

Диагностика осуществляется ступенчато: от простого осмотра и сбора анамнеза до более сложных методов лабораторных и инструментальных исследований. Основные этапы:

Стартовые анализы (биохимический/общий анализ крови, мочи, тестирование на ВИЧ, флюорография, УЗИ брюшной полости по показаниям, ЭКГ и другие).

Анализы на вирусные и онкомаркеры, ИППП, ревматоидный фактор, антитела к вируса и другие исследования, если первый этап не помог поставить диагноз.

Инструментальные методы.

Инвазивные методы (биопсия, пункция, лапароскопия).

Методы лечения в клинике

Терапия ЛНГ подбирается строго индивидуально. Важно определить иммунный статус пациента, учесть возраст. У пожилых людей возможные симптомы менее выражены. Кроме того, наличие хронических заболеваний и приём медикаментов могут «маскировать» лихорадку. Для беременных женщин опасность развития ЛНГ состоит в повышенном риске возникновения дефектов нервной трубки плода и преждевременных родов.

В то же время, при стабильном состоянии пациента специфическое лечение не назначается. Главной целью остаётся поиск заболевания, запустившего процесс развития лихорадки. На это время используется преимущественно симптоматическое лечение. Пациенту рекомендовано употреблять больше жидкости. При необходимости назначаются антибактериальные средства и гормональные препараты. Стоит ли включать их в схему терапии, рассматривается лечащим врачом индивидуально.

Стоимость лечения неясной лихорадки в Москве

Цены на лечение ЛНГ в инфекционной клинике H-Clinic зависят от состояния пациента, комплекса исследований, которые будут необходимы для постановки диагноза, и индивидуальных назначений врача. Записаться на приём к специалисту можно по телефону +7 (495) 191-10-18. Осмотр и консультация инфекциониста возможны на дому.

Записаться на прием

Уважаемые друзья!

Возможно текст, размещённый на данной странице, вам может показаться скучным, унылым и не имеющим особой практической ценности. Нам самим так иногда представляется.
К сожалению, мы вынуждены размещать именно такие тексты, чтобы поисковые системы выдавали наш сайт, где вы найдете действительно ценную и полезную информацию по важной для вас теме. Например, вот
здесь

Лихорадка неизвестного происхождения — StatPearls

Непрерывное обучение

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНН) была впервые описана доктором Петерсдорфом и доктором Бисомом в 1961 г. Лихорадка неизвестного происхождения была определена как температура 101 градус по Фаренгейту (38,3 градуса по Цельсию). или выше с минимальной продолжительностью три недели без установленного диагноза после интенсивного однонедельного обследования в больнице. Сегодня, благодаря технологическим достижениям, позволяющим проводить сложные амбулаторные обследования, однонедельное стационарное обследование больше не требуется. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления лихорадки неизвестного происхождения, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.

Цели:

Опишите обследование пациента с лихорадкой неизвестного происхождения.
Опишите причины лихорадки неизвестного происхождения.
Кратко о лечении пациентов с лихорадкой неизвестного генеза.
Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНН) была впервые описана доктором Петерсдорфом и доктором Бисомом в 1961 году[1]. FUO определяли как температуру 101 градус по Фаренгейту (38,3 градуса по Цельсию) или выше с минимальной продолжительностью в три недели без установленного диагноза, несмотря на не менее одной недели обследования в больнице. Позже это определение было изменено, чтобы учесть технологические достижения, позволяющие проводить сложные амбулаторные обследования, увеличивающееся число людей с ослабленным иммунитетом, в том числе с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), и становятся доступными более сложные варианты лечения. Пересмотренное определение, предложенное Дураком и Стритом в 1991 разделил случаи на четыре различных подкласса: классическая лимфаденэктомия, внутрибольничная лимфаденопатия, нейтропеническая лимфаденит и связанная с ВИЧ лимфаденильная лимфаденит [2].

Всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь в диагностике и прямом диагностическом тестировании. Рекомендуемые исследования для обследования включают общий анализ крови (CBC) с дифференциальным диагнозом, три набора культур крови (из разных мест, с интервалом в несколько часов и до начала антибактериальной терапии, если это показано), рентгенографию грудной клетки, полную метаболическую панель (включая гепатит серологии, если тесты функции печени ненормальны), анализ мочи с микроскопией и культурой мочи, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РА), антитела IgM к цитомегаловирусу или обнаружение вируса в кровь, тест на гетерофильные антитела, туберкулиновый кожный тест, тестирование на ВИЧ и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости.[3]

Более 200 злокачественных/опухолевых, инфекционных, ревматических/воспалительных и других заболеваний могут вызывать ЛНЯ.[4] Медицинские работники часто заказывают визуализацию без подсказок и специальные тесты в начале исследования FUO, что может вводить в заблуждение и, безусловно, неэкономично. Несмотря на обширные исследования и достижения в диагностике, до 51% случаев лимфатической лимфаденэктомии остаются недиагностированными.[5][6] В современной медицине ЛНЯ остается одним из самых сложных диагнозов.

Важно отметить, что пациентам с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированным может потребоваться совершенно другой подход к диагностике и лечению рецидивирующих лихорадок. Эта статья посвящена FUO у иммунокомпетентных взрослых пациентов [3].

Этиология

Причинами лихорадки неизвестного происхождения (ЛНН) часто являются обычные состояния, протекающие атипично. Список причин обширен и разбит на более широкие категории, такие как инфекции, неинфекционные воспалительные состояния, злокачественные новообразования и прочее.

Неинфекционные воспалительные причины ЛНЯ

Гигантоклеточный (височный) артериит
Взрослые Болезнь Стилла (ювенильный ревматоидный артрит)
Systemic lupus erythematosus (SLE)
Periarteritis nodosa/microscopic polyangiitis (PAN/MPA)
Rheumatoid arthritis (RA)
Antiphospholipid syndrome (APS)
Gout
Псевдоподагра
Болезнь Бехчета
Саркоидоз
Синдром Фелти
Артериит Такаясу0014
Болезнь Кикучи
Периодическая лихорадка аденит фарингит афтозная язва (PFAPA) синдром

Инфекционные причины ЛНЯ

Tuberculosis (TB)
Q fever
Brucellosis
HIV infection
Abdominopelvic abscesses
Cat scratch disease (CSD)
Epstein-Barr virus ( ВЭБ) инфекция
Цитомегаловирус (CMV) инфекция
Enteric (Typhoid) Fever
Toxoplasmosis
Extrepulmornary TB
111
.
- Южный бактериальный эндокардит (SBE)
- Хронический синусит/Мастоидитит
- Хронический простатит
- Дискрит
- Vascular Grans Infection
- Vascular Granfection
- .0005
- Whipple disease
- Multicentric Castleman disease (MCD)
- Cholecystitis
- Lymphogranuloma venereum (LGV)
Tickborne infections:
- Бабезиоз, эрлихиоз
- Анаплазмоз
- Клещевой возвратный тиф (зараженные грызунами домики)
4 инфекции
- Histoplasmosis
- Coccidioidomycosis
- Leptospirosis
- Visceral leishmaniasis
- Rat-bite fever
- Louse-borne relapsing fever

Злокачественные и неопластические причины лимфаденита

Лимфома
Почечно-клеточный рак
Миелопролиферативное заболевание
Acute myelogenous leukemia
Multiple myeloma
Breast/liver/pancreatic/colon cancer
Atrial myxoma
Metastases to brain/liver
Malignant histiocytosis

Разные причины FUO

Цирроз (вызванный портальными эндотоксинами)
Лекарственная лихорадка
Thyroiditis
Crohn disease
Pulmonary emboli
Hypothalamic syndrome
Familial periodic fever syndromes
Cyclic neutropenia
Factitious fever

Общие причины лихорадки у различных подклассов

Классическая лимфаденэктомия. Частота каждой категории зависит как от времени, так и от места, хотя эндокардит, осложненные инфекции мочевыводящих путей, абсцессы и туберкулез (ТБ) постоянно регистрируются у пациентов с классической лимфаденэктомией. У пациентов старше 65 лет чаще определяют заболевания соединительной ткани как причину лихорадки.[7] Лихорадка у путешественников, скорее всего, будет вторичной по отношению к таким инфекциям, как малярия, брюшной тиф и острый ВИЧ.[8]
Внутрибольничная лихорадка: лихорадка, связанная с оказанием медицинской помощи, может быть вызвана лекарственной лихорадкой, послеоперационными осложнениями, венозной тромбоэмболией, злокачественными новообразованиями, реакциями, связанными с переливанием крови, или инфекцией Clostridium difficile .[7] Факторы риска, такие как хирургические процедуры, инструменты, внутрисосудистые устройства, иммобилизация и лекарства, могут помочь определить диагностическое тестирование, необходимое для постановки диагноза.
Нейтропеническая лихорадка лихорадки: для этого подкласса характерна лихорадка, часто вызванная инфекцией.
Лихорадка, связанная с ВИЧ: лихорадка может наблюдаться во время острого заболевания, но также часто возникает при нелеченой инфекции, что означает дополнительную инфекцию условно-патогенными микроорганизмами.[9]

Эпидемиология

Эпидемиология лихорадки неизвестного происхождения (ЛНН) варьируется в зависимости от этиологии лихорадки, возрастной группы, географии, воздействия окружающей среды и иммунного/ВИЧ-статуса. В развивающихся странах инфекционная этиология ЛНЯ наиболее распространена, тогда как в развитых странах ЛНЯ, вероятно, связана с неинфекционным воспалительным заболеванием.[6]

Анамнез и физикальное исследование

Четкого диагностического подхода к лихорадке неизвестного происхождения (ЛНН) не существует. Тщательный анамнез с акцентом на наиболее вероятную этиологию, основанную на симптомах пациента, является ключом к точному определению происхождения лимфатической лимфаденэктомии. Не следует упускать из виду информацию о предыдущих заболеваниях, локализованных симптомах, употреблении алкоголя, домашних лекарствах, профессиональных воздействиях, домашних животных, путешествиях и семейных расстройствах. Созвездие симптомов, о которых сообщают пациенты, должно помочь поставщикам сузить этиологию этиологической категории лихорадок, поскольку каждая из них имеет клинические признаки. Например, если у пациента проявляются В-симптомы, раннее насыщение и значительная потеря веса, медицинскому работнику следует провести обследование на наличие злокачественных новообразований. С другой стороны, если у пациента возникают ознобы, следует учитывать инфекционную этиологию, тогда как поражение суставов является отличительной чертой ревматологических заболеваний.[4]

Важные аспекты истории

Семейная история
История иммунизации
История зубов
История профессиональной работы
История путешествий
. лекарства, запрещенные вещества)
Сексуальная история
Рекреационные привычки
Контакты с животными
Операции, травмы или процедуры

Модели лихорадки

Важно отметить, что лихорадку следует верифицировать в клинических условиях, а характер лихорадки следует анализировать. Анализ характера лихорадки может дать дополнительные сведения о конкретных инфекционных виновниках.

Третичная или четырехдневная лихорадка при затяжной малярии (возникающая каждый третий или четвертый день)
Волнообразная лихорадка при бруцеллезе (лихорадка и потливость по вечерам, разрешающиеся к утру)
Клещевой возвратный тиф при боррелиозе (недельные лихорадки с недельными ремиссиями)
Лихорадка Пеля-Эбштейна при болезни Ходжкина (недельные высокие лихорадки с недельными ремиссиями)

Периодические 90 лихорадки при циклической нейтропении

Двойная ежедневная лихорадка (два всплеска лихорадки в день) у взрослых Болезнь Стилла, малярия и брюшной тиф

Исторические подсказки и физическое обследование при инфекционных причинах FUO

Если вероятна инфекционная этиология, история болезни должна включать предшествующие инвазивные процедуры/операции, состояние зубов, воздействие туберкулеза, контакты с домашними животными, укусы комаров/клещей, воздействие грызунов, переливание крови в анамнезе и прием иммунодепрессантов.

В случае внутрибрюшного абсцесса, околопочечного абсцесса, абсцесса поясничной мышцы в анамнезе должны быть абдоминальные операции, травмы или перитонит, эндоскопия, урологические или гинекологические процедуры в анамнезе.
Наличие в анамнезе контакта с непастеризованными молочными продуктами может свидетельствовать о бруцеллезе, Ку-лихорадке , Yersinia enterocolitica.
Контакт с птицами может указывать на инфекцию Chlamydia psittaci .
Контакт с кошками может указывать на токсоплазмоз или болезнь кошачьих царапин.
Учитывайте ВИЧ, диссеминированную гонорею у путешественников и сексуальные контакты без барьерных мер предосторожности.
Острая инфекция вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в детских садах, так как она легко распространяется.

Важные результаты медицинского осмотра включают новый шум в сердце, который может свидетельствовать о бактериальном эндокардите, болезненность позвоночника, указывающую на остеомиелит позвоночника, спленомегалию, связанную с милиарным туберкулезом, вирусом Эпштейна-Барра (EBV) и цитомегаловирусом (CMV), и эпидидимальный узел, относящийся к для внелегочного туберкулеза. [4]

Исторические подсказки и физикальное обследование при злокачественных причинах FUO

При подозрении на злокачественное новообразование важно узнать о непреднамеренной потере веса, скрининге рака в соответствии с возрастом, семейном анамнезе рака, курении и употреблении алкоголя. При физикальном обследовании можно было заметить относительную брадикардию, наводящую на мысль о лимфоме/злокачественном поражении центральной нервной системы (ЦНС), новый шум в сердце, указывающий на предсердную миксому, или болезненность грудины, которая может свидетельствовать о миелопролиферативном заболевании. Изолированная гепатомегалия и лимфаденэктомия могут свидетельствовать о гепатоме или метастазах в печень [4].

Исторические подсказки и физикальное обследование при неинфекционных причинах ЛНЛ

Коллагеновые сосудистые и аутоиммунные заболевания могут проявляться лихорадкой лихорадки, если лихорадке предшествуют другие, более специфические проявления, такие как артрит, пневмонит или поражение почек. При рассмотрении ревматологического заболевания и лимфатической лимфаденэктомии спросите о боли/скованности в мышцах и суставах, язвах во рту и семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний. Ревматологическая этиология лимфаденита менее вероятна, если пациент сообщает о симптомах озноба или озноба. Анализ распределения лихорадки позволяет дифференцировать узелковый периартериит (утренняя лихорадка) и болезнь Стилла у взрослых (двойной ежедневный). При физикальном осмотре важно искать язвы в полости рта (болезнь Бехчета, системная красная волчанка [СКВ]), неравномерный пульс (артериит Такаясу), лимфаденопатию (СКВ, РА, саркоидоз) и сыпь (саркоидоз, СКВ, болезнь Стилла у взрослых). ). Эпидидимальный узел является признаком узелкового периартериита, СКВ и саркоидоза, тогда как гепатомегалия без спленомегалии свидетельствует против ревматологических заболеваний.

Исторические подсказки и физикальное обследование при различных причинах лимфатической лихорадки

Цирроз и болезнь Крона часто упускают из виду как различные причины ЛНЯ. При подозрении важно выяснить историю болезни, употребление алкоголя, внутривенное введение наркотиков, неалкогольный гепатостеатоз (НАСГ) и гепатит. При физикальном обследовании спленомегалия является важным диагностическим признаком болезни Крона и цирроза печени.[4]

Оценка

При дифференциальной диагностике ЛНЯ важно помнить, что причиной, скорее всего, является едва уловимое или атипичное проявление распространенного заболевания, а не редкое заболевание. Диагностика причины лимфаденита может быть трудоемкой задачей и требует многократного тщательного и тщательного сбора анамнеза наряду с полным физическим обследованием.

Неинвазивные тесты

Первичное диагностическое обследование должно включать:

Общий анализ крови с дифференциальным диагнозом
Полная метаболическая панель
Анализ мочи с микроскопией и культурой мочи
Три набора культур крови (из разных участков, с интервалом в несколько часов и до начала антибактериальной терапии)

Рентгенограмма органов грудной клетки 900

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
С-реактивный белок (СРБ)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Creatinine phosphokinase
ANA
Rheumatoid factor
Cytomegalovirus IgM/PCR
Heterophile antibody test
Tuberculin skin test or interferon-gamma release assay
HIV immunoassay
КТ брюшной полости
КТ грудной клетки
Кардиоэхокардиография может быть полезна при подозрении на культуральный эндокардит или миксому предсердий.

Для диагностики лимфаденита неинвазивное тестирование, описанное выше, должно было быть безрезультатным. На этом этапе клиницист должен исключить тайные манипуляции с термометром и проанализировать списки лекарств пациентов, чтобы выявить лихорадку, вызванную лекарствами.[6]

Тесты ядерной медицины

В прошлом тестирование ядерной медицины обычно проводилось для случаев, которые не были диагностированы после тщательной первоначальной оценки. Недавние европейские исследования предлагают использовать позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой (FDG-PET) / КТ ранее при обследовании FUO, если это возможно. ФДГ-ПЭТ/КТ и ФДГ/ПЭТ являются высокочувствительными и неинвазивными методами диагностики анатомической локализации инфекционных, воспалительных или неопластических процессов и, хотя и неспецифичны, могут направлять дальнейшие окончательные тесты, такие как биопсия или аспирация.

Если ФДГ-ПЭТ недоступен, в качестве альтернативы можно использовать исследования меченых лейкоцитов; однако они могут иметь более низкую диагностическую ценность. Исследования лейкоцитов, меченных галлием и индием, обладают высокой чувствительностью, но недостаточно специфичны для постановки диагноза. Тем не менее, эти тесты полезны для локализации вовлеченного участка для целевой оценки с помощью компьютерной томографии. Обратите внимание, что сканирование с индием имеет высокий уровень ложноотрицательных результатов при инфекциях костей. Позитронно-эмиссионная томография может помочь в выявлении скрытых инфекций или злокачественных новообразований.

Инвазивные тесты

Наиболее распространенными инвазивными тестами, связанными с лимфатической лимфаденэктомией, являются биопсия лимфатических узлов, печени, костного мозга, придатка яичка и височной артерии. Эти тесты выполняются только в том случае, если клиническая картина или первоначальные тесты выявляют результаты, требующие гистопатологической оценки. Биопсия чаще всего используется для диагностики злокачественных новообразований, некоторых инфекций, миелопролиферативных заболеваний и воспалительных состояний, вызывающих ЛНЯ. Например, биопсию височной артерии следует рассмотреть у пациента старше 60 лет и со значительно повышенной СОЭ, особенно если есть другие симптомы, указывающие на гигантоклеточный артериит. Кроме того, если физикальное обследование выявляет лимфаденопатию у пациента с лихорадкой лихорадки, рекомендуется биопсия лимфатического узла, которая может выявить окончательную этиологию лихорадки.

Следует провести эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, включая ретроградную холангиографию, когда она показана при болезни Крона, заболеваниях желчевыводящих путей и опухолях желудочно-кишечного тракта. Болезнь Крона — наиболее частая желудочно-кишечная причина ЛНЯ. Диарея и другие абдоминальные симптомы у молодых людей иногда отсутствуют.

Лечение/управление

Не существует единого стандартного протокола лечения лимфаденита, учитывая разнообразие возможных этиологий. Самое главное — провести расследование и исключить все возможные диагнозы. Специфическое лечение следует начинать после установления диагноза. Обратите внимание, что эмпирическая антибиотикотерапия не показана, за исключением случаев нейтропении у пациента с ЛНЯ. Антибиотики могут задержать диагностику некоторых скрытых инфекций. Эмпирические глюкокортикоиды также не показаны, если нет сильного клинического подозрения на специфический ревматологический диагноз. Однако у пациентов, состояние которых ухудшается, можно рассмотреть эмпирические терапевтические испытания антибиотиков, стероидов или противотуберкулезных препаратов.[5] Другими исключениями для начала лечения антибиотиками или стероидами, несмотря на отсутствие убедительных результатов, являются:

Эндокардит с отрицательным посевом
Скрытый диссеминированный туберкулез (или, иногда, другие гранулематозные инфекции)

Височный артериит с подозрением на потерю зрения, редко требуется хирургическое лечение

Конкретные примеры лечения

У пациентов с гранулемами печени 50% реагируют на лечение кортикостероидами, а остальные 50% разрешаются спонтанно.
Пациентов с гигантоклеточным артериитом лечат высокими дозами стероидов, а если пациент очень болен или имеет серьезные нарушения зрения, следует вводить стероиды внутривенно.
При ревматической полимиалгии лечением является стероидная терапия.
При подозрении на лекарственную лихорадку прекратите прием соответствующего препарата. У пациента отсутствовала бы лихорадка через два дня после прекращения приема препарата, вызывающего заболевание.

Напроксеновый тест может быть выполнен для дифференциации инфекционной и неопластической этиологии ЛНЯ. Тест проводится в течение 3–4 дней, в течение которых у пациентов измеряют температуру, пока пациент получает напроксен. Если температура значительно снижается, вероятна злокачественная/неопластическая этиология. Однако, если температура остается прежней или лишь незначительно снижается, ЛНЯО, вероятно, имеет инфекционное происхождение. Полезность теста на напроксен недостаточно изучена, и в настоящее время эксперты считают, что тест недостаточно специфичен, чтобы быть полезным для отдельного пациента.

Важно помнить, что до 51% случаев остаются недиагностированными. Однако прогноз для этих пациентов, как правило, благоприятный, и весьма вероятно, что лимфаденит спонтанно исчезнет в течение нескольких недель или месяцев. У стабильных пациентов без диагноза для симптоматического лечения можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты [6].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЛНЯ широко распространен, но его можно сгруппировать в следующие четыре категории в зависимости от этиологии: инфекции, новообразования, заболевания соединительной ткани и прочее.

На долю инфекций приходится около трети случаев ЛНЯ. The most common infections causing FUO are:

Miliary tuberculosis (TB)
Brucellosis
Q fever
Intraabdominal, pelvic, intranephric, and perinephric abscesses
Typhoid/enteric fever
Актиномикоз
Амебиаз
Атипичная микобактериальная инфекция
Blastomycosis
Brain abscess
Campylobacter infections
Cholangitis
Cholelithiasis
Chagas disease
Candidiasis
Dengue fever
Diabetic ulcers
Эмпиема грудной клетки
Эмпиема желчного пузыря
Токсоплазмоз
Giardiasis
Hepatitis A-E
Liver abscess
Lung abscess
Leptospirosis
Leishmaniasis
Libman-sacks endocarditis
Cat scratch disease (CSD )
Малярия
Микоплазма
Мукормикоз
ОРВИ COVID 19
Воспалительные заболевания тазового таза
ВИЧ
Цитомегаловирус

случаев ЛНЯ заразны, но редко из-за самого ВИЧ.[4]

Еще одна треть случаев ЛНЯ связана с ревматологическими и воспалительными заболеваниями, такими как:

Взрослый по -прежнему заболел
Гигантский клеточный/височный артерит
Периартерит nodosa
Микроскопический полиангит
Rhumatoid Arthritis (RA)
9.MERALES
1114.
Болезнь Кикучи
Саркоидоз
Синдром Фелти
Болезнь Гоше
Полиартикулярная подача

Псевдог. этиологии. Наиболее распространенными новообразованиями, связанными с ЛНЯ, являются:

Лимфома
Почечно-клеточный рак
Острый миелоидный лейкоз
Myeloproliferative disorders
Atrial myxoma
Multiple myeloma
Colon carcinoma
Pancreatic carcinoma
Hepatoma
CNC metastasis
Liver metastasis
Системный мастоцитоз[4]

Остальные этиологии ЛНЯ классифицируются как разные. К ним относятся:

Drug-induced fevers
Liver cirrhosis
Subacute thyroiditis
Crohn disease
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolus
Hematomas
Familial Mediterranean лихорадка
Дисфункция гипоталамуса
Гипертриглицеридемия (тип V)
Фиктивная лихорадка[4]

Прогноз

Прогноз при лихорадке неясного генеза (ЛНН) зависит от этиологии лихорадки и характера основного заболевания. Однако более плохой прогноз был зарегистрирован у пожилых пациентов и пациентов с диагнозом злокачественного новообразования. Дети без видимой причины, в конечном счете, чувствуют себя лучше, чем взрослые.

Осложнения

Осложнения также различаются в зависимости от диагноза определенных заболеваний, которые могли вызывать лихорадку неизвестного происхождения (ЛНН). Интересно, что у пациентов с невыявленной причиной лихорадки лихорадки исходы благоприятны, а осложнений после купирования лихорадки не зарегистрировано [13].

Предупреждение и просвещение пациентов

Важно, чтобы пациенты обращали внимание на трудности, связанные с диагностическим процессом, когда у них лихорадка неизвестного происхождения. Пациенты должны работать вместе с поставщиками, предоставляя подробный анамнез, чтобы помочь в направленном диагностическом тестировании.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

В современной медицине ЛНЯ остается одним из самых сложных диагнозов, поскольку она может быть вызвана более чем 200 неопластическими, инфекционными, воспалительными и другими заболеваниями. Диагностика лимфаденита требует тщательного сбора анамнеза, повторных медицинских осмотров и выборочного диагностического тестирования. Поставщикам услуг необходимо избегать использования «шотландского» подхода на ранних стадиях исследования FUO, поскольку это может ввести в заблуждение. Направленное диагностическое тестирование, основанное на анамнезе и физическом состоянии пациента, с большей вероятностью позволит поставить диагноз и является более рентабельным.

Междисциплинарный подход важен при проведении исследования для FUO. Важно донести важность наблюдения за лихорадкой без лечения, когда это уместно , с медицинским персоналом, чтобы оценить кривые лихорадки и провести дополнительное тестирование. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и госпиталисты должны работать вместе со специалистами (в зависимости от этиологии, но могут включать инфекционистов, ревматологов или гематологов/онкологов), чтобы обеспечить раннюю диагностику и лечение. Обсуждение случая с аптекой также может быть полезным для определения того, могут ли какие-либо лекарства, которые принимает пациент, вызывать лихорадку, вызванную лекарствами.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.: ПЕТЕРДОРФ РГ, БИСОН ПБ. Лихорадка невыясненного происхождения: отчет о 100 случаях. Медицина (Балтимор). 1961 февраль; 40:1-30. [PubMed: 13734791]
2.: Durack DT, Street AC. Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотрено и определено заново. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51. [PubMed: 1651090]
3.: Arnow PM, Flaherty JP. Лихорадка неизвестного происхождения. Ланцет. 1997 23 августа; 350 (9077): 575-80. [PubMed: 9284789]
4.: Кунья Б.А., Лортолари О., Кунья CB. Лихорадка неизвестного происхождения: клинический подход. Am J Med. 2015 окт;128(10):1138.e1-1138.e15. [PubMed: 26093175]
5.: Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EMHA, Mudde AH, Dofferhoff TSM, Richter C, Smilde TJ, Krabbe PFM, Oyen WJG, van der Meer JWM. Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола. Медицина (Балтимор). 2007 г., январь; 86 (1): 26–38. [В паблике: 17220753]
6.: Малдерс-Мандерс С., Саймон А., Бликер-Роверс С. Лихорадка неизвестного происхождения. Клин Мед (Лондон). 2015 июнь; 15 (3): 280-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4953114] [PubMed: 26031980]
7.: Хаякава К., Рамасами Б., Чандрасекар П.Х. Лихорадка неизвестного происхождения: обзор, основанный на доказательствах. Am J Med Sci. 2012 г., октябрь; 344 (4): 307-16. [PubMed: 22475734]
8.: Speil C, Mushtaq A, Adamski A, Khardori N. Лихорадка неизвестного происхождения у возвращающегося путешественника. Заразить Dis Clin North Am. 2007 дек; 21 (4): 1091-113, х. [PubMed: 18061090]
9.: Сепковиц К.А. Влияние профилактики на клинические проявления оппортунистических инфекций при СПИДе. Клин Инфекция Дис. 1998 апр; 26 (4): 806-10. [PubMed: 9564456]
10.: Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Corstens FH, Oyen WJ. Визуализация инфекционных заболеваний с использованием [18F] ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2008 март; 52(1):17-29. [PubMed: 17657204]
11.: Schönau V, Vogel K, Englbrecht M, Wacker J, Schmidt D, Manger B, Kuwert T, Schett G. Значение ¹⁸ F-FDG-PET/CT в выявлении причины лихорадки неизвестного происхождения (FUO) и воспаление неизвестного происхождения (ВНН): данные проспективного исследования. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):70-77. [PubMed: 28928271]
12.: Kouijzer IJE, Mulders-Manders CM, Bleeker-Rovers CP, Oyen WJG. Лихорадка неизвестного происхождения: значение ФДГ-ПЭТ/КТ. Семин Нукл Мед. 2018 март; 48(2):100-107. [В паблике: 29452615]
13.: Mansueto P, Di Lorenzo G, Rizzo M, Di Rosa S, Vitale G, Rini G, Mansueto S, Affronti M. Лихорадка неизвестного происхождения в средиземноморском исследовании, проведенном отделением внутренней медицины : отчет о 91 случае за 12-летний период (1991–2002 гг. ). Стажер Emerg Med. 2008 Сентябрь; 3 (3): 219-25. [PubMed: 18264668]

Подход к взрослому пациенту с лихорадкой неизвестного происхождения

АЛАН Р. РОТ, Д.О., И ДЖИНА М. БАСЕЛЛО, Д.О.

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНН) у взрослых определяется как температура выше 38,3 C (100,9 F), которая держится более трех недель без очевидного источника, несмотря на соответствующее обследование. Четыре категории потенциальной этиологии ЛНЯО: классическая, нозокомиальная, иммунодефицитная и связанная с вирусом иммунодефицита человека. Четыре подгруппы дифференциальной диагностики ЛНЯ включают инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и стандартные лабораторные исследования остаются основой первоначальной оценки пациента с ЛНЯ. Новые диагностические методы, включая обновленную серологию, вирусные культуры, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, играют важную роль в оценке этих пациентов.

Взрослые пациенты часто обращаются к врачу с лихорадкой (температура выше 38,3°C [100,9°F]). ¹ Большинство лихорадочных состояний легко диагностируются на основании имеющихся симптомов и целенаправленного физикального обследования. Иногда для постановки окончательного диагноза требуется простое тестирование, такое как общий анализ крови или посев мочи. Вирусные заболевания (например, инфекции верхних дыхательных путей) составляют большинство этих самоизлечивающихся случаев и обычно проходят в течение двух недель. ² При сохранении лихорадки следует провести более обширное диагностическое исследование. Хотя некоторые стойкие лихорадки являются проявлениями серьезных заболеваний, большинство из них можно легко диагностировать и лечить.

Определения и классификации

Определение лихорадки неясного происхождения (ЛНН), основанное на серии случаев у 100 пациентов, ³ указывает на повышение температуры выше 38,3°C в нескольких случаях; лихорадка, продолжающаяся более трех недель; и неспособность поставить диагноз, несмотря на одну неделю стационарного обследования. Это строгое определение не позволяет обычным и самоограничивающимся медицинским состояниям быть включенными в FUO. Некоторые эксперты выступают за более полное определение ЛНЯ, учитывающее достижения медицины и изменения в болезненных состояниях, такие как появление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и увеличение числа пациентов с нейтропенией. Другие утверждают, что изменение определения не принесет пользы для оценки и ухода за пациентами с лимфатической лихорадкой. ⁴

Четыре категории потенциальной этиологии лимфатической лихорадки сосредоточены на подтипах пациентов — классическом, нозокомиальном, иммунодефицитном и ВИЧ-ассоциированном. Каждая группа имеет уникальный дифференциальный диагноз, основанный на характеристиках и уязвимостях, и, следовательно, различный процесс оценки (Таблица 1) . ⁵

продолжительность стационарного лечения > для недель > в течение недель стационара

Категория ЛНЯ	Определение	Общая этиология
Классика	ТЕМПЕТАЦИЯ> 38,3 ° C (100,9 ° F)	Инфекция, злокачественная опухоль, коллагеновая сосудистая заболевания
	ДЛЯ ДАВЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯ 1111111111111111111119. ИС. 3 дня в стационаре
	Внутрибольничный		Температура >38,3°C	Clostridium difficile энтероколит, лекарственный, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит
Пациент, госпитализированный ≥24 часа, но отсутствие лихорадки или инкубации при поступлении
Оценка не менее 3 дней
иммуморебленность (нейтропеника)	. кандидоз, вирус герпеса
	Количество нейтрофилов ≤ 500 на мм ³
	Оценка не менее 3 дней
ВИЧ-ассоциированные	Температура >38,3°C	Цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare комплекс, Pneumocystis carinii пневмония, индуцированная лекарственными препаратами, саркома Капоши, лимфома


ВИЧ-инфекция подтверждена

CLASSIC

Классическая категория включает пациентов, отвечающих первоначальным критериям FUO, с новым акцентом на амбулаторное обследование ранее здоровых пациентов. ⁶ Пересмотренные критерии требуют оценки в течение как минимум трех дней в больнице, трех амбулаторных посещений или одной недели логического и интенсивного амбулаторного тестирования без выяснения причины лихорадки. ⁵ Наиболее частыми причинами классической ЛНЯ являются инфекции, злокачественные новообразования и заболевания коллагеновых сосудов.

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ

Внутрибольничная лихорадка определяется как лихорадка, возникающая несколько раз у пациента, который был госпитализирован в течение как минимум 24 часов и у которого не было выявлено очевидного источника инфекции, который мог присутствовать до госпитализации. Для постановки этого диагноза требуется минимум три дня обследования без установления причины лихорадки. ⁵ Состояния, вызывающие нозокомиальную ЛНЯ, включают септический тромбофлебит, легочную эмболию, Clostridium difficile энтероколит и лихорадку, вызванную лекарственными препаратами. У пациентов с назогастральным или назотрахеальным зондом причиной также может быть синусит. ^7,8

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЙ

Иммунодефицитная лихорадка, также известная как нейтропеническая лихорадка, определяется как рецидивирующая лихорадка у пациента с числом нейтрофилов 500 на мм ³ или менее, который оценивался в течение трех дней без установления этиологии лихорадки. ⁵ В большинстве этих случаев лихорадка вызвана оппортунистическими бактериальными инфекциями. Этих пациентов обычно лечат антибиотиками широкого спектра действия, чтобы покрыть наиболее вероятные возбудители. Необходимо учитывать наличие скрытых инфекций, вызванных грибками, таких как гепатоселезеночный кандидоз и аспергиллез. ⁹ Реже возбудителем может быть вирус простого герпеса, но эта инфекция имеет тенденцию проявляться характерными кожными проявлениями.

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ

ВИЧ-ассоциированная лихорадка определяется как рецидивирующая лихорадка в течение четырех недель у амбулаторного больного или в течение трех дней у госпитализированного пациента с ВИЧ-инфекцией. ⁵ Хотя острая ВИЧ-инфекция остается важной причиной классической ЛНЯ, вирус также делает пациентов восприимчивыми к условно-патогенным инфекциям. Дифференциальный диагноз ЛНЯ у ВИЧ-позитивных пациентов включает инфекции инфекционной этиологии, такие как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare , пневмония Pneumocystis carinii и цитомегаловирус. Географические соображения особенно важны при определении этиологии ЛНЯ у пациентов с ВИЧ. Например, пациент с ВИЧ, проживающий на юго-западе США, более восприимчив к кокцидиоидомикозу. У пациентов с ВИЧ-инфекцией неинфекционные причины ЛНЯ встречаются реже и включают лимфомы, саркому Капоши и лекарственную лихорадку. ^9,10

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЛНЯ обычно подразделяют на четыре основные подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (таблица 2) . Несколько факторов могут ограничивать применимость исследовательской литературы по FUO в повседневной медицинской практике. Эти факторы включают географическое расположение случаев, тип учреждения, сообщающего о результатах (например, общественная больница, университетская больница, амбулаторная клиника), и конкретные подгруппы пациентов с ЛНЯ, которые были изучены. Несмотря на эти ограничивающие факторы, инфекция остается наиболее частой причиной ЛНЯ в отчетах об исследованиях. ^3,11,12

Infections

Tuberculosis (especially extrapulmonary)

Abdominal abscesses

Pelvic abscesses

Dental abscesses

Endocarditis

Osteomyelitis

Sinusitis

Цитомегаловирус

Вирус Эпштейна-Барр

Human immunodeficiency virus

Lyme disease

Prostatitis

Sinusitis

Malignancies

Chronic leukemia

Lymphoma

Metastatic cancers

Почечно-клеточный рак

Рак толстой кишки

Гепатома

Миелодиспластические синдромы

Pancreatic carcinoma

Sarcomas

Autoimmune conditions

Adult Still’s disease

Polymyalgia rheumatica

Temporal arteritis

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid fever

Воспалительные заболевания кишечника

Синдром Рейтера

Systemic lupus erythematosus

Vasculitides

Miscellaneous

Drug-induced fever

Complications from cirrhosis

Factitious fever

Hepatitis (alcoholic, granulomatous, or lupoid)

Тромбоз глубоких вен

Саркоидоз

ИНФЕКЦИИ

Из многих инфекционных заболеваний, связанных с ЛНЯ, наиболее распространены туберкулез (особенно внелегочной локализации) и абсцессы брюшной полости или таза. ¹³ Внутрибрюшные абсцессы связаны с перфорацией полых внутренних органов (как это происходит при аппендиците), дивертикулитом, злокачественными новообразованиями и травмами. Другие распространенные инфекции, которые следует рассматривать как источник лимфаденита, включают подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и зубной абсцесс. ^11,13 По мере увеличения продолжительности лихорадки вероятность инфекционной этиологии снижается. Злокачественное новообразование и искусственная лихорадка являются более распространенными диагностическими соображениями у пациентов с длительной лихорадкой лихорадки. ¹⁴

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВОСТИ

Из-за значительного увеличения числа пожилых людей, а также достижений в диагностике и лечении заболеваний, распространенных в этой популяции, злокачественные новообразования стали частым этиологическим фактором у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования, которые иногда трудно диагностировать, такие как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и метастатический рак, часто обнаруживаются у пациентов с ЛНЯ. ¹²

АУТОИММУННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка — воспалительные заболевания, которые раньше обычно ассоциировались с лимфатической лихорадкой, но с развитием серологических исследований эти состояния обычно диагностируются быстрее. В настоящее время болезнь Стилла взрослых и височный артериит стали наиболее распространенными аутоиммунными источниками ЛНЯО, поскольку их по-прежнему трудно диагностировать даже с помощью лабораторных исследований.

Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, стали аутоиммунными состояниями, наиболее часто связанными с лимфаденитом у пациентов старше 65 лет. ¹⁵ Пожилые пациенты с симптомами, характерными для височного артериита, связанного с повышением скорости оседания эритроцитов, должны быть направлены на биопсию височной артерии. ¹⁶

РАЗНОЕ

Многие несвязанные патологические состояния могут проявляться лихорадкой лихорадки, наиболее распространенной из которых является лекарственная лихорадка. ^11,14 Это состояние является частью реакции гиперчувствительности на определенные лекарственные средства, такие как диуретики, обезболивающие, антиаритмические средства, противосудорожные средства, седативные средства, некоторые антибиотики, антигистаминные препараты, барбитураты, цефалоспорины, салицилаты и сульфаниламиды (Таблица 3) .

Allopurinol (Zyloprim)

Captopril (Capoten)

Cimetidine (Tagamet)

Clofibrate (Atromid-S)

Erythromycin

Heparin

Hydralazine ( Апрезолин)

Гидрохлоротиазид (Эзидрикс)

Изониазид

Меперидин (Демерол)

Methyldopa (Aldomet)

Nifedipine (Procardia)

Nitrofurantoin (Furadantin)

Penicillin

Phenytoin (Dilantin)

Procainamide (Pronestyl)

Quinidine

Осложнения цирроза печени и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного) также являются потенциальными причинами ЛНЯ. ^12,13 Тромбоз глубоких вен, хотя и является редкой причиной лимфатической лимфаденэктомии, следует рассматривать у соответствующих пациентов и проводить венозную допплерографию. ¹⁷ Искусственная лихорадка была связана с пациентами, имеющими медицинское образование или опыт, и лихорадкой, сохраняющейся более шести месяцев. ¹⁸ Неспособность установить окончательный диагноз у пациентов с лимфатической лихорадкой не является редкостью; 20 процентов случаев остаются недиагностированными. Даже если обширное исследование не выявляет причину лимфатической лимфаденэктомии, у этих пациентов обычно наблюдается благоприятный исход. ¹⁹

Обследование пациента с лихорадкой

Начальный подход к пациенту с лихорадкой должен включать сбор анамнеза, физикальное обследование и соответствующие лабораторные исследования. По мере развития основного процесса необходимо повторить сбор анамнеза и физическую оценку. Первым шагом должно быть подтверждение лихорадки в анамнезе и документирование характера лихорадки. Классические формы лихорадки, такие как перемежающаяся, устойчивая рецидивирующая и несоответствие температуры и пульса, могут оказаться полезными, но редко являются диагностическими. ²⁰

При сборе анамнеза у пациента с лимфатической лихорадкой особое внимание следует уделить недавним поездкам, контакту с домашними и другими животными, рабочей среде и недавнему контакту с людьми, проявляющими сходные симптомы. У больных, возвращающихся из районов, где распространены туберкулез и малярия, индекс подозрения на эти заболевания должен быть повышен. У пациентов, имевших контакт с домашними или другими животными, следует заподозрить заболевания, характерные для дрессировщиков.

Следует тщательно изучить семейный анамнез на наличие наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Медицинский анамнез также должен быть изучен на наличие таких состояний, как лимфома, ревматическая лихорадка или предшествующие заболевания брюшной полости (например, воспалительное заболевание кишечника), реактивация которых может быть причиной лихорадки. Наконец, у пациентов, принимающих лекарства, следует учитывать лихорадку, вызванную лекарственными препаратами. ¹⁹

Диагностические признаки часто не очевидны при физикальном обследовании; повторное обследование может быть необходимым. Важно уделять особое внимание коже, слизистым оболочкам и лимфатической системе, а также пальпировать брюшную полость на наличие новообразований или органомегалии. Выбор метода визуализации врачом должен основываться на результатах тщательного сбора анамнеза и физического осмотра ²¹ (например, сердечный шум при наличии отрицательных культур крови следует исследовать с помощью трансторакальной эхокардиограммы или, при необходимости, чреспищеводной эхокардиограммы), а не строго следовать поэтапному подходу, описанному в Рисунок 1 . Кроме того, клинические критерии Дьюка включают два основных и шесть второстепенных критериев, которые помогают определить вероятность эндокардита. ²² [уровень доказательности A, проверенный инструмент для принятия клинических решений] Для оценки этих пациентов необходим экономически эффективный индивидуальный подход, и без вдумчивого и целенаправленного исследования могут быть выполнены неподходящие тесты.

Предварительная оценка помогает в постановке дифференциального диагноза и направляет дальнейшие исследования, которые являются более инвазивными или дорогостоящими. Эти предварительные исследования должны включать общий анализ крови, исследование функции печени, скорость оседания эритроцитов, анализ мочи и основные культуры. Простые подсказки, обнаруженные во время начального тестирования, часто приводят клинициста к одной из основных подгрупп лимфатической лихорадки. Решение о проведении дальнейших диагностических исследований должно основываться на аномалиях, обнаруженных при первоначальном лабораторном исследовании, и не должно представлять собой бессистемное использование дорогостоящих или инвазивных методов.

Кожные пробы на туберкулез с использованием очищенного производного белка (PPD) — недорогой инструмент скрининга, который следует использовать у всех пациентов с лимфатической лимфаденитом, у которых нет известной положительной реакции PPD. Однако положительная реакция на ППД сама по себе не доказывает наличие активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть получена у всех пациентов для скрининга возможной инфекции, заболевания коллагеновых сосудов или злокачественных новообразований. Если эта первоначальная оценка не выявит источник лихорадки, на основании клинического подозрения следует провести более конкретные методы исследования, такие как серология, сонография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и радионуклидное сканирование.

УЗИ брюшной полости, УЗИ органов малого таза или компьютерная томография должны быть выполнены в начале диагностического процесса, чтобы исключить такие распространенные причины лимфаденита, как внутрибрюшной абсцесс или злокачественное новообразование, в зависимости от первичной оценки. ¹⁷ Это тестирование, включая направленную биопсию, значительно уменьшило потребность в более инвазивных оперативных исследованиях. ²³

МРТ следует зарезервировать для уточнения состояний, обнаруженных с помощью других методов, или когда диагноз остается неясным. Использование сканирования радионуклеотидов, таких как галлий 67, технеций Tc 99m, или меченные индием лейкоциты, оправдано для выявления воспалительных состояний и неопластических поражений, которые часто не диагностируются с помощью компьютерной томографии; однако эти тесты, как правило, не выявляют заболевания коллагеновых сосудов и другие разные состояния ²⁴ (Таблица 4) .

06.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

Визуализация		Возможные диагнозы
Рентгенограмма грудной клетки		Туберкулез, злокачественные опухоли Pneumocystis carinii pneumonia
CT of abdomen or pelvis with contrast agent		Abscess, malignancy
	Gallium 67 scan	Infection, malignancy
	Indium-labeled leukocytes	Occult septicemia
	Технеций Tc 99m	Острая инфекция и воспаление костей и мягких тканей
МРТ головного мозга		Злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния
ПЭТ -сканирование		злокачественные новообразования, воспаление
Трансторацический или транесесфагеальный эхокардиография		бактериальный эндокардит