Календарь онлайн пдр: Онлайн калькулятор: Определение даты родов
БИБЛИОТЕКА
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(значение проблемы, возможности лечения)
Гарин А.М., Базин И.С., 1999
13. Хирургическое лечение РПЖ.
Споры по поводу роли хирургии при РПЖ на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения — отказ от радикальных операций совсем (99,100) и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения (101,102).
Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.
Отсутствие отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабильности — основание для предложения больному хирургического лечения.
Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, якобы поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается (103,104).
Тем не менее, такая тактика не всеми принята, поскольку в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях не удалось уменьшить ни послеоперационную летальность, ни число осложнений в группе больных с предварительным дренажем желчи по сравнению с больными, которым сразу проводилась панкреатодуоденэктомия (105,106).
Предоперационная подготовка требует применения парэнтерального питания и антибиотиков.
Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высоко-квалифицированными хирургами.
Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).
Затем выясняются возможности локальной резектабильности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия операционного решения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку панкреас от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка; кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы.
Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается также верхнебрыжеечная вена при изолированном опухолевом ее поражении, или место ее слияния с воротной веной.
Простое перечисление удаленных органов свидетельствует о сложнейшей технике этого оперативного вмешательства. Ведь хирургу еще предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз). В среднем, продолжительность операции — 6,5-7 часов.
Важны 3 технических маневра во время выполнения панкреатодуоденальной резекции — объем резекции паракавальной клетчатки, размах забрюшининой васкулярной диссекции и сохранение пилорического отдела желудка (107).
Паракавальная клетчатка — место, где чаще всего возникают рецидивы опухоли.
Васкулярная резекция осуществляется при изолированном опухолевом поражении места соединения верхней брыжеечной вены с воротной веной, или только верхнебрыжеечной вены.
Опухолевое поражение верхнебрыжеечной артерии чаще всего сопровождается массивным метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и является признаком нерезектабильности (108).
Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции, уменьшается время транзита по кишечнику, диарея (стеаторея), нормализуется метаболизм глюкозы и стабилизируется вес больных (109).
Результаты стандартной панкреатодуоденальной резекции во многих клиниках неудовлетворительные. В 1987 году Gudjonsson обобщил мировые данные. Оказалось, что из 4100 пациентов, которым была проведена панкреатодуоденальная резекция, лишь 144 больных (3,5%) выжили 5 лет (99).
Несколько лучше результаты получились от суммации материалов 8 клиник Douglass и соавторами. По их данным в девяностых годах из 437 больных подвергнутых панкреатодуоденальной резекции послеоперационная летальность составила 12,3%, 1 год прожили 43,1%, 5 лет — 16,7%.
Резектабильными оказались 21% (1).
В обзоре публикаций девяностых годов (13 сообщений) подводятся итоги выполнения панкреатодуоденальных резекций у 1238 больных. Средняя их выживаемость равна 15,5 месяцев. 5 лет выжили 11,1% (107).
Как мы уже писали, неудовлетворенность отдаленными результатами, высокими показателями послеоперационной летальности, технической сложностью панкреатодуоденальной резекции явились основанием для концепции отказа от радикальных вмешательств при РПЖ (99,100,110,111).
Тем не менее, в публикациях 2-ой половины восьмидесятых и девяностых годов сообщается о снижении послеоперационной летальности до 5% и повышении 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций до 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев (101,102).
Шанс выжить после гастропанкреатодуоденальной резекции имеют лишь больные , у которых по краям резекции не определяются опухолевые клетки. Те, у кого находят эти клетки живут в среднем столько же, сколько больные после химиолучевого лечения (112).
Низкая резектабильность РПЖ и слабые возможности стандартных радикальных операций (несмотря на их исключительную техническую сложность) в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов констатируются большинством специалистов, занимающихся лечением этой категории больных (113).
При РПЖ выполняются еще более объемные операции — тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция. Надобность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной диссекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас (67). Хотя сократились показатели послеоперационной летальности, отдаленные результаты от расширения объема операции не улучшились. Среди частых осложнений после таких операций — тяжелый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазированием в лимфоузлы.
(114,115).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, широко удаляются забрюшинные лимфоузлы от чревной артерии до подвздошной бифуркации. Разработчик техники этой операции Fortner добился отдаленной выживаемости в 20%, при послеоперационной летальности — 23% (116, 117).
Оптимистические результаты достигнуты от этой операции в Японии. Было показано, что выживаемость после расширенной панкреато-дуоденальной резекции достоверно выше, чем при стандартной (118). Однако, выше цитированные исследования Manabe были подвергнуты острой критике. Группа больных, оперированных по расширенной программе не имела метастазов в забрюшинных лимфоузлах в 63%, а группа со стандартной панкреатодуоденальной резекцией — лишь 20%, т.о. прогностически эта последняя группа была несопоставима с предыдущей (111).
Не улучшилась выживаемость больных с опухолями меньше 2 см от выполнения сверхрадикальных операций.
Оказалось, что после стандартной панкреатодуоденальной резекции и расширенной панкреато-дуоденальной резекции 27% больных в обеих группах выживают 5 лет, средняя продолжительность жизни пациентов также одинакова — 18 месяцев (119).
В Нью-йоркском исследовании расширенная резекция привела к средней медиане выживаемости в 22 месяца, стандартная — 18 месяцев. Результаты не достоверны (120).
Как мы уже писали, большинство больных РПЖ не резектабильны. Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей.
Желтуха и целый комплекс связанных с ней симптомов -тяжкие испытания для больных, вчера еще здоровых. Первое и важное заключение, которое следует принять врачу, курирующему больного РПЖ с желтухой — является ли последняя следствием внутрипеченочного метастазирования, связана ли она с холестазом или со сдавлением желчных протоков. Желтуха при раке головки панкреас связана со сдавлением дистального отдела общего желчного протока.
Методы желчеотведения: хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов, чрескожная, чреспечепочная холангиостомия и эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков. Желтуха разрешается от наложения анастомоза между желчным пузырем или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Последний анастомоз предпочтительней из-за возможности последующего сдавления пузырного протока. Технически выполнение анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой легче и послеоперационная летальность также почти в 2 раза меньше, чем при наложении холедохоэнте-ростомии (121).
При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей; установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3-4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким (122.
).
Очень развилась технология эндопротезирования. Используются пластиковые и металлические стенты- эндопротезы (123).
В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. К сожалению, эта операция сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности, а контроль рвоты возможен в течение 1-2 месяцев лишь у 10% больных (124). Иногда гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции (125).
Последний 10-15 лет отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрезкожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов (126, 127).
Помимо резиновых стентов используются и металлические (128).
Примером паллиативной операции для снятия болей является введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения. Алкоголизация притупляет боли или даже прерывает их на короткое время . У 2/3 пациентов боли возобновляются в течение месяца (129).
Т.о., завершая краткий анализ паллиативной хирургии РПЖ, отметим, что для больных с ожидаемой жизнью более 3 месяцев предпочтительней хирургическое наложение пузырнотонкокишечного анастомоза, чем введение стентов.
Выставки в Германии 2023-2024 | расписание, билеты, поездки
Выставки в Германии 2023-2024 | расписание, билеты, поездки | все тематики
В современной экономике Германия занимает лидирующие позиции среди других стран Европы и мира. Она может служить примером развития для остальных. Как известно, страна известна всему миру своей автомобильной промышленностью, но это далеко не единственное ее достоинство, ведущую роль занимают электротехническая, машиностроительная, судостроительная химическая отрасли, а также сфера услуг.
Большое количество международных выставок, проводимых в Германии, посвящены именно этим основным тематикам.
| Дата | Название выставки | Город, Выставочный центр |
|---|---|---|
| 12.04.2023 | Techno Classica Essen 2023 | Эссен, Messe Essen |
| 12.04.2023 | European Automotive Decarbonization and Sustainability Summit 2023 | Франкфурт-на-Майне, Франкфурт-на-Майне |
| 13.04.2023 | I-Mobility 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
13. 04.2023 | Markt des guten Geschmacks 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
| 13.04.2023 | Fair Handeln 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
| 13.04.2023 | Garten 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
| 13.04.2023 | Kreativ 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
| 13.04.2023 | Landpartie Schloss Wolfsburg 2023 | Вольфсбург, Wolfsburg Castle |
13. 04.2023 | FIBO 2023 | Кёльн, Koelnmesse |
| 13.04.2023 | Slow Food Fair 2023 | Штутгарт, Messe Stuttgart |
- Онлайн мероприятия
- Все
- Выставки
- Конференции
- Форумы
- Семинары
- Фестивали
12.
04.2023 — 16.04.2023
Techno Classica Essen 2023
Эссен, Германия
Международная выставка Techno Classica Essen 2023 винтажных, классических и престижных автомобилей, мотоспорта, мотоциклов, запасных частей в Эссене, Германия
- Автомобили, мотоциклы
- Автозапчасти
- Автомобили
- Мотоциклы
12.04.2023 — 13.04.2023
European Automotive Decarbonization and Sustainability Summit 2023
Франкфурт-на-Майне, Германия
Саммит European Automotive Decarbonization and Sustainability Summit 2023 автомобильной промышленности во Франкфурте, Германия
- Автомобили, мотоциклы
- Автозапчасти
- Автомобили
13.
04.2023 — 16.04.2023
I-Mobility 2023
Штутгарт, Германия
Выставка I-Mobility 2023 интеллектуальной и спортивной мобильности в Штутгарте, Германия
- Автомобили, мотоциклы
- Автомобили
13.04.2023 — 16.04.2023
Markt des guten Geschmacks 2023
Штутгарт, Германия
Международная выставка Markt des guten Geschmacks 2023 хорошего вкуса в Штутгарте, Германия
- Отели и рестораны
13.
04.2023 — 16.04.2023
Fair Handeln 2023
Штутгарт, Германия
Международная выставка и конгресс Fair Handeln 2023 по вопросам социально ответственной торговли в Штутгарте, Германия
- Бизнес, франчайзинг
- Технологии торговли и ритейла
13.04.2023 — 16.04.2023
Garten 2023
Штутгарт, Германия
Мюнхенская выставка-продажа Garten Stuttgart 2023 для любителей садоводства и цветоводства в Штутгарте, Германия
- Дом и офис
- Ландшафтный дизайн, сад, цветы
13.
04.2023 — 16.04.2023
Kreativ 2023
Штутгарт, Германия
Международная выставка Kreativ 2023 потребительских товаров, товаров для творчества в Штутгарте, Германия
- Культура, искусство и ремесла
- Хобби и Hand-made
- Куклы
- Рукоделие
- Вышивка
13.04.2023 — 16.04.2023
Landpartie Schloss Wolfsburg 2023
Вольфсбург, Германия
Международная выставка-ярмарка Landpartie Schloss Wolfsburg 2023 садовых аксессуаров в Вольфсбурге, Германия
- Дом и офис
- Культура, искусство и ремесла
- Ландшафтный дизайн, сад, цветы
- Ковры
- Антиквариат
13.
04.2023 — 16.04.2023
FIBO 2023
Кёльн, Германия
Международная выставка FIBO 2023 фитнеса, велнеса и здорового образа жизни в Кёльне, Германия
- Спорт, активный отдых
- Спортивное питание
13.04.2023 — 16.04.2023
Slow Food Fair 2023
Штутгарт, Германия
Международная выставка Slow Food Fair 2023 еды и блюд в Штутгарте, Германия
- Продукты питания и напитки
Сбросить все фильтры
© 2008-2023 World Expo Co.
Ltd — лучший календарь выставок 2022 по всему миру. Все права защищены. Использование любых материалов сайта возможно только с прямой ссылкой на источник.
2023 Бесплатный календарь PDF — Бесплатные шаблоны для печати
Авторизоваться
- Начать
#1 источник для любых нужд календаря
» Шаблоны календарей » 2023 Pdf Calendar » Просмотр шаблона
Факты о шаблоне: 2023-free-calendar-pdf-06.pdf
- Загрузки: 21041
- Версия: 2023
- Размер файла: 725 КБ
Customize Template
Download calendar template file as PDF document:
You might like these 2023 PDF calendar templates:
Popular 2023 Calendar Template Pages
-
2023 Templates
-
2023 Blank Calendar
-
Календарь в формате PDF на 2023 год
-
2023 Word Calendar
-
2023 Photo Calendar
-
2023 Excel Calendar
-
2023 Julian Calendar
-
2023 Family Calendar
-
2023 Moon Calendar
-
2023 Accounting Calendar
-
Деловой календарь на 2023 год
-
Финансовый календарь на 2023 год
-
Ежемесячный календарь на 2023 год
-
2023 Quarterly Calendar
-
2023 Yearly Calendar
-
2023 PowerPoint Calendar
-
2023 OneNote Calendar
-
2023 Google Docs Calendar
-
2023 Apple Pages Calendar
-
2023 Apple Numbers Calendar
-
Ученический календарь на 2023 год
-
Школьный календарь на 2023 год
-
Ежемесячный план на 2023 год
-
2023 Printable Calendar
-
2023 Google Docs Calendar
-
2023 Australia Calendar
-
2023 Canada Calendar
-
2023 UK Calendar
-
2023 India Calendar
-
2023 Singapore Calendar
-
Календарь 2023 г.
Малайзия -
Календарь 2023 г. Южная Африка
-
Календарь 2023 г. Германия
-
2023 Indonesia Calendar
-
2023 Hong Kong Calendar
-
2023 Ireland Calendar
-
2023 New Zealand Calendar
-
2023 Netherlands Calendar
-
2023 Pakistan Calendar
-
2023 Philippines Календарь
-
2023 Таиланд Календарь
-
2023 ОАЭ Календарь
-
2023 Календарь
-
January 2023 Calendar
-
February 2023 Calendar
-
March 2023 Calendar
-
April 2023 Calendar
-
May 2023 Calendar
-
June 2023 Calendar
-
July 2023 Calendar
-
Календарь на август 2023 г.
-
Календарь на сентябрь 2023 г.
-
Календарь на октябрь 2023 г.
-
November 2023 Calendar
-
December 2023 Calendar
-
2023 Buddhist Calendar
-
2023 Christian Calendar
-
2023 Hindu Calendar
-
2023 Islamic Calendar
-
2023 Jewish Calendar
Сикхский календарь на 2023 год
-
Календарь встреч на 2023 год
-
Детский календарь на 2023 год
-
2023 Календарь настенного календаря
2023 Стол. Садовый календарь
-
Трекер привычек
-
Планировщик для учителя
-
Почасовой планировщик
-
Weekly Planner
-
Appointment Book
-
Meal Planner
-
Chore Chart
-
Countdown Calendar
-
Goal Planner
-
T25 Calendar
-
Journal Template
-
Календарь дня рождения
-
Шаблон расписания
-
Лист посещаемости
-
Миллиметровая бумага
Настроенная бумага
Dot Paper
Расписание работы
Список дел
.
Шаблон временной шкалы-
Почасовой график
-
Ежедневный график
-
Недельный график
-
Месячный график
График смены
Расписание работников
График очистки
Планировщик бюджета
Расписание технического обслуживания
- . документ для печати доступен в виде редактируемого шаблона PDF. Настройте этот шаблон ежемесячного календаря Microsoft Word / Excel с помощью нашего инструмента настройки календаря.
Пожалуйста, помогите распространить информацию
✖
✖
Поделись сейчас и получи моментальную загрузку!
Подарите нам немного любви, поделившись этим. Когда вы делитесь, вы обеспечиваете будущее этого БЕСПЛАТНОГО веб-сайта.
Спасибо!
Загрузка начнется через мгновение. Если это не так, перезапустите загрузку.
Ой! Не удалось поделиться.
Спасибо за попытку. Ваша загрузка начнется через мгновение. Если это не так, перезапустите загрузку.
Ваша загрузка начнется автоматически после 180 секунд ожидания.
Календарь для печати — бесплатный пустой PDF Календарь на 2023–2024 годы
Рекламные ссылки
Рекламные ссылки
Один месяц на странице — традиционный формат календаря
Печать 12 (или более) страниц в одном PDF-файле по одному месяцу на каждой странице.12 недель на страницу — наш специальный формат экономии бумаги
До 52 недель (1 год) на странице, оставляя место для записи каждый день!Создайте свой собственный календарь — выберите формат выше
В колледже я разработал пустой формат многонедельного календаря, чтобы я мог видеть много недель вперед.
будущее, не переворачивая страницы календаря. Этот создатель календаря в формате PDF отображает 12 недель на одной странице, но
вы можете настроить его так, чтобы отображалось столько недель, сколько вы хотите.Возможности PDFCalendar.com
Месяц на одной странице, один год на одной странице и N недель на одной странице (12 недель на странице, 52 недели на 1 странице, до 104 недель на одной странице!)
Запуск календаря практически в любой день
Укажите, какой день должен быть в крайнем левом столбце (т. е. неделя начинается с воскресенья или начинается с понедельника в европейском стиле)
Дополнительный дисплей заголовка
Дополнительный дисплей дня года (1-365)
Дополнительный дисплей номера недели (1-52)
Отображение дней с рамками или без них
Пользовательский цвет и размер шрифта номеров дней
Пользовательская ширина линии
Пользовательский дисплей затенения с пользовательским цветом затенения
Размер Letter / A, Legal, Tabloid / Размер B, Размер C, Размер D, Размер E, Размеры страниц A0, A1, A2, A3, A4, A5, A6 и A7
Книжная или Альбомная ориентация страницы
Большой выбор языка: африкаанс, белорусский, болгарский, каталонский (Català),
чешский (čeština), датский (Dansk), голландский (Nederlands), английский, эсперанто, эстонский (eesti keel), финский (suomi), французский (Français),
Немецкий (Deutsch), греческий, индонезийский (Bahasa Indonesia), итальянский (Italiano), норвежский (букмол), португальский (Português), русский,
Сербский, испанский (Español), шведский (svenska), турецкий (Türkçe), украинский и валлийский (Cymraeg).Я надеюсь, что вы найдете это полезным. Пожалуйста, рассмотрите возможность подписки на нашу рассылку обновлений, так как будет добавлено много новых форматов календарей.
добавлено в ближайшее время.Настройте свой календарь PDF
Нажмите здесь, чтобы поделиться ссылкой на эту страницу на Facebook
предложения? Обратная связь? Комментарии?
Отправьте свои предложения и отзывы ниже.
Мы приветствуем любые отзывы!Имя:
Электронная почта:
Подпишитесь на рассылку PDFCalendar.com!
Получайте обновления по электронной почте при каждом обновлении PDFCalendar.com.
Никакого спама, обещаем. Вы можете отказаться от подписки, когда захотите.Разместите эту страницу на del.icio.us
0,018 • О PDFCalendar.
Малайзия
Шаблон временной шкалы
