Что такое выкидыш, и почему он может произойти

###1###Что такое выкидыш

Прежде всего следует определиться с терминами. Выкидышем в гинекологической практике называется самопроизвольное прерывание беременности в первые 20–22 недели. Почему 20–22 недели? Есть такой консенсус: врачи спасают плод, родившийся с массой 500 граммов и более. Шансы на спасение того, кто родился с массой менее 500 граммов, нулевые. На 20–22 неделе плод как раз обычно и достигает такой массы.

Частота выкидышей достаточно велика: ими заканчиваются 15–20% беременностей.

То есть для практикующего врача это довольно часто встречающаяся ситуация, хотя в жизни каждого человека, понятно, это может случиться всего раз или вообще не произойти.

Медицинская статистика, которая позволяет перевести медицину на язык цифр и сделать ее более точной наукой, говорит о том, что из этих 15–20% беременностей, завершающихся выкидышами, 80% и более происходят в первые 12 недель. То есть чем больше срок беременности, тем меньше вероятность, что произойдет самопроизвольный выкидыш. Таким образом, если я как врач встречаюсь с женщиной, у которой стоит диагноз «угрожающий выкидыш», делаю ей ультразвук и вижу плод с сердцебиением, я сразу могу ей сказать, что вероятность выкидыша уже не 15%, а 5%. Если я вижу такую ситуацию, когда срок беременности уже более 12 недель, то вероятность уже 2–3%.

Как происходит выкидыш? Вне зависимости от причины, сценарий одинаков.

Сначала плод гибнет; затем начинается отслойка от стенок матки (тогда у женщины появляются кровянистые выделения, которые классифицируются как «угрожающий выкидыш»), а затем отслоившееся выкидывается из полости матки. Проблема в том, что те же симптомы могут наблюдаться и при внематочной беременности, и при нормальной, здоровой внутриматочной беременности. Если УЗИ показывает живую внутриматочную беременность, в большинстве случаев причина появлений кровянистых выделений на фоне беременности остается неизвестной. Именно появление кровянистых выделений на фоне живой внутриматочной беременности и обозначается врачами как «угрожающий выкидыш». В абсолютном большинстве случаев, несмотря на грозный диагноз, такая беременность совершенно благополучно донашивается. Конечно, любая женщина страстно желает знать, из-за чего эти кровянистые выделения, так как думает: вот я сейчас узнаю, из-за чего это, уберу из своей жизни этот фактор, и все будет хорошо, они у меня прекратятся. Приходится разочаровывать женщину: в большинстве случаев мы причины не знаем.

Выкидыш случайный и привычный

Все выкидыши подразделяются на два больших типа — спорадические (случайные) и привычные. В сущности, они определяются одной гаммой причин, только доля каждой из причин в двух случаях будет очень разной. В свою очередь, можно все причины подразделить на две большие группы: внутренние причины, вызванные проблемами плода, и внешние, вызванные проблемами в организме матери. Соответственно, спорадические выкидыши чаще всего определяются причинами, связанными с плодом, а привычные — с организмом матери.

Медицинская статистика показывает, что более половины спорадических выкидышей в первые 12 недель обусловлены генетическими нарушениями у плода.

Причем чем меньше срок беременности, тем выше вероятность того, что причиной являлось генетическое нарушение у плода. Это обобщенные данные многочисленных исследований, в основном западных. Рассмотрим сначала эту самую распространенную причину. Дело в том, что какими бы царями природы мы себя ни мнили, на нас действуют те же самые законы природы, что и на муравьишку, букашку, травинку.

Эти биологические законы никто не отменял: выживает лучший и сильнейший в хорошем смысле этого слова, в биологическом смысле.

Биологический индивидуум не может всегда выдавать 100-процентно качественные клетки (в данном случае речь идет о половых клетках). Так, в 1 мл спермы мужчины в среднем содержится 20 млн сперматозоидов, и в норме около 10% из них, то есть 2 млн, — это патологические формы. И такая спермограмма будет считаться нормальной. У женщины тоже могут созревать не очень качественные яйцеклетки, и чем старше мы становимся, тем больше вероятность того, что созреет некачественная яйцеклетка. Это не потому, что мы сознательно что-то делаем не так – подняли что-то тяжелое, выпили лишнюю чашку кофе, перетрудились дома/на работе. В отличие от сперматозоидов, которые постоянно обновляются, все яйцеклетки будущей женщины закладываются в тот момент, когда ее мама находится на 20 неделе беременности.

И новых яйцеклеток не закладывается больше никогда, они только расходуются, только теряются на протяжении всей жизни девочки/женщины.

Т. е. если вам 35 лет, то яйцеклетка, которая вышла из яичника у вас в этом месяце, пролежала в яичнике в ожидании своей очереди на овуляцию уже более 35 лет. Поэтому, конечно, у 20-летней и у 40-летней женщины не только количество, но и качество яйцеклеток будет разное. Потому что на первую все неблагоприятное, что есть вокруг нас в плане питания, окружающей среды, воздуха и воды, действует всего 20 лет, а на вторую – уже 40.

Зависимость частоты самопроизвольного выкидыша из-за генетических нарушений у плода именно от возраста яйцеклеток (а следовательно, от возраста женщины) была показана благодаря внедрению технологии экстракорпорального оплодотворения – ЭКО. Было проведено очень хорошее исследование на группе пациенток старше 40 лет, которым проводилось ЭКО. Половине из них подсаживали собственные оплодотворенные яйцеклетки, а второй половине – донорские, взятые у женщин моложе 25 лет. У той группы, которая вынашивала эмбрионы от донорских яйцеклеток, частота выкидышей соответствовала таковой у женщин до 25 лет и была в три-четыре раза ниже, чем у группы, которой подсаживали эмбрионы, полученные от своих, 40-летних, яйцеклеток. Таким образом, вероятность выкидышей и генетических нарушений плода определяется биологическим возрастом женщины. Это такая вещь, которую мы никак не можем повернуть вспять, и это следует учитывать, когда беременность откладывается на более поздний срок.

Таким образом, если произошла встреча дефектной яйцеклетки с нормальным сперматозоидом или наоборот, то возникшая беременность с некачественным эмбрионом на определенном этапе выбраковывается и происходит выкидыш.

И здесь наступает самое интересное, потому что мы до сих пор не знаем, какой именно механизм в организме распознает, что беременность некачественная. Но этот механизм есть, и он работает очень хорошо, иначе все аномальные беременности приводили бы к рождению не совсем здоровых или совсем нездоровых людей, и человечество бы уже выродилось. Мы этот механизм не знаем, но зато можем сказать: если у женщины произошел самопроизвольный выкидыш, то у нее эти механизмы работают и с биологической точки зрения она здорова. Гораздо хуже, если мы видим другую ситуацию (хотя она достаточно редкая): далеко за границей срока в 20 недель мы делаем ультразвук и обнаруживаем у плода тяжелые пороки. Из-за этих пороков после рождения он может оказаться либо инвалидом, либо вообще не сможет выжить, но сейчас он живет внутри матки, и это позволяет говорить о том, что механизмы, которые распознают здоровую и нездоровую беременность, у этой женщины не сработали.

Поэтому, при всех эмоциональных и психологических минусах, которые несет для женщины самопроизвольный выкидыш, в этом событии есть большой плюс, который не очевиден для пациента.

Это универсальный биологический механизм, который позволяет сохранить нас и наше потомство здоровыми и предотвращает появление неполноценного ребенка.

Если большая часть самопроизвольных выкидышей вызвана генетическими нарушениями, возникает вопрос, какие беременности тогда следует спасать. К сожалению, любой гинеколог сталкивался в своей практике со случаями, когда попытки неимоверными усилиями «вытянуть» беременность приводят к плачевному результату. То есть беременность угрожала прерваться, женщине давали многочисленные медикаменты, и она сохранялась, однако после 20-й недели выяснялось, что у плода есть серьезные нарушения в развитии. Следует отдельно сказать о медикаментах. Серьезные западные исследования (есть такой термин «двойные слепое плацебо-контролируемое исследование», оно максимально гарантирует качество и статистическую достоверность результатов) показывают, что нет ни одного медикамента, кроме прогестерона — женского гормона, который может повлиять на вынашиваемость беременности.

Если беременность обречена на гибель — она погибнет, если должна выжить — выживет, если, конечно, мы говорим о здоровой женщине, у которой работают неизвестные нам сейчас биологические механизмы выбраковки некачественных беременностей.

У нас, в России, другая практика, вызванная не научными объективными данными, а скорее, культурными различиями — тем, что наша медицина была долгое время изолирована от мирового сообщества.

Вторая по распространенности в ряду причин случайных выкидышей — инфекция. Это тот самый случай неудачи. Тяжелый грипп — очевидная причина для спорадического выкидыша. Беременность губит не болезнь, а ее следствие — общее плохое состояние организма женщины, той среды, которая обеспечивает жизнь плода. В отличие от генетических причин, когда эмбрион заложился «плохой», в случае инфекции эмбрион заложился здоровый и качественный. Но вдруг женщина заболела тяжелейшим гриппом — температура 40, рвота, обезвоживание организма. Крохотному существу сложно выжить в таких неблагоприятных условиях, и оно умирает. Гибель эмбриона обусловлена нарушениями окружения – высокой температурой, обезвоживанием, интоксикацией.

Если происходит повторный выкидыш, его трудно отнести на счет гриппа: трудно поверить, что из года в год на одном и том же сроке женщина заболевает одинаково тяжелым гриппом. Вот она – разница между спорадическим и привычным выкидышем.

Первый происходит действительно случайно — это классическая «неудача». Второй является закономерностью: когда мы видим женщину с привычным выкидышем, у нее, как правило, происходит прерывание примерно на одном и том же сроке. Тогда мы предполагаем, что есть причина, которая существует в организме не очень явно: она не мешает женщине жить вне состояния беременности, но она дает о себе знать, когда нормальная беременность наступает. Эта причина, не очень заметно существующая в организме женщины, мешает выносить беременность до срока. Она приводит к тому, что нормальные условия для выживания здорового плода не создаются, и он гибнет, причем это происходит из раза в раз. Вот в чем принципиальное различие привычного выкидыша от спорадического. В этом случае мы будем проводить ряд исследований (достаточно дорогостоящих), чтобы выяснить, что это за причина.

Сегодня в мировом научном сообществе существует консенсус относительно того, что привычным невынашиванием беременности считается случай, когда у женщины происходит два выкидыша подряд. Если у женщины был один выкидыш и она приходит ко мне и спрашивает, какова вероятность того, что это повторится, – это те же самые 15–20%. Если эта ситуация возникла два раза подряд, то вероятность того, что это повторится, уже порядка 30–35%, а если три раза подряд – почти 40%.

Примерно в 2% семейных пар жены страдают привычным выкидышем.

Если в случае спорадических выкидышей чаще всего в них «виноват» плод, его нарушения, то при привычных выкидышах обычно «виновато» его окружение, организм женщины. Как и в случае спорадических выкидышей, причиной может быть генетика. Но если в при спорадическом выкидыше генетика – это причина 70–80% (до 6 недель вообще 90%) всех прерываний, то в случае с привычным выкидышем генетические нарушения обнаруживаются только у 2–3% пациентов. То же верно и для инфекций: при привычном выкидыше вероятность того, что повторные прерывания беременности происходят из-за инфекции, составляет не более 1%.

Гормональные нарушения в организме женщины, напротив, являются более вероятной причиной привычного, а не случайного выкидыша.

Нарушения строения матки — перегородка внутри матки, двурогая матка, наличие синехий (так называются спайки внутри матки) — это все то, что также может приводить к повторным выкидышам.

Примерно у 40% женщин с диагнозом «привычный выкидыш» обнаруживают различные иммунные нарушения, которые вызывают отторжение плода материнским организмом. Иммунные нарушения подразделяются на аутоиммунные и аллоиммунные. Аутоиммунные нарушения – это ситуации, когда иммунная система женщины срабатывает против своих собственных генов, белков. Одно из наиболее распространенных заболеваний такого рода среди женщин с привычным выкидышем — антифосфолипидный синдром. Фосфолипиды — это «клей», который соединяет клетки между собой. У женщины с антифосфолипидным синдромом вырабатываются факторы (антитела) против своих собственных фосфолипидов, которых много в плаценте. В результате синдрома в мелких сосудах плаценты формируются тромбы, которые нарушают кровообращение — следовательно, нарушают функцию плаценты по доставке питательных веществ к плоду. Беременность в таких условиях долго «протянуть» не может — рано или поздно наступает гибель здорового эмбриона/плода. Страдающие антифосфолипидным синдромом женщины вынашивают беременность не более чем в 10% случаев. Его лечение позволяет обратить статистику – вынашивание происходит уже в 90% случаев. Женщине дают препараты, которые разжижают кровь и предотвращают образование тромбов, — плацента выполняет свою функцию, и беременность вынашивается.

Аллоиммунные причины — это агрессивные факторы, направленные против чужеродных белков, то есть отцовской части генома плода. Вообще наша иммунная система обязана вырабатывать антитела и избавляться от любых чужеродных и патологически измененных клеток. Почему не отторгается беременность, состоящая на 50% из «чужих» генов (не говоря уже от 100% генетической чужеродности, когда суррогатная мама вынашивает «чужой» эмбрион в программе ЭКО), пока не совсем понятно. Кстати, ученые полагают, что, когда будет выяснено, каков механизм, препятствующий отторжению клеток беременности с «чужими генами», это сможет помочь в разработке лекарства от рака. Ведь рак состоит из патологически измененных клеток, которые тоже почему-то не отторгаются, не уничтожаются иммунной системой. Так или иначе, при беременности у женщины по отношению к чужим генам/белкам плаценты и плода возникает состояние, которое называется иммунологическая толерантость — «чужих не замечаем и не атакуем». В случае привычного выкидыша этой толерантности нет: иммунная система матери распознает чужеродные гены и белки беременности, атакует их и тем самым приводит к повторным выкидышам.

Довольно часто, примерно в 40% всех случаев, проведя необходимое обследование обоих супругов, мы, к сожалению, вообще не находим причин, объясняющих, почему у этой пары наблюдаются повторные выкидыши.

Есть такой термин «необъяснимое привычное невынашивание», как и «необъяснимое бесплодие». Может быть, лет через пять медицина найдет что-то новое в этой области, новые объяснения, но пока этого нет. Это психологически сложный момент и для врача, и для пациентов.

Два мира, два подхода

При угрозе выкидыша у женщины действия врача в России и за рубежом будут принципиально отличаться, причем вызвано это не столько разными научными данными, сколько культурными различиями, возникшими за время изоляции нашей медицинской школы. За рубежом таких женщин просто отправляют домой: им «прописывают» постельный режим, общее клиническое обследование, половой покой. Время покажет, чем закончится эта ситуация: или беременность сохранится, или произойдет выкидыш, если она заложилась некачественной, — и это хорошо, что она была «отбракована» организмом.

В России немножко другое психологическое отношение населения к медицине и немного другая медицина.

У нас угрожающий выкидыш является непременным показанием для госпитализации в стационар: там пациенту назначают «но-шпу», препараты, которые расслабляют матку, кровоостанавливающие препараты. Это не вопрос биологических или медицинских различий — это вопрос психологии большей части нашего населения: если врач не дал таблетку, значит он не стремился помочь. И довольно трудно донести до людей, что тут действуют законы природы — на них не повлияешь. По нашему, российскому, протоколу я не имею права не предложить госпитализацию при угрозе выкидыша. Однако научные медицинские факты ясно показывают, что госпитализация ничего принципиально не меняет в прогнозе: вероятность самопроизвольного выкидыша от этого никак не снижается. Западные исследования показывают, что нет медикаментов, которые справляются со спорадическим выкидышем. Если беременность сохраняется, то это природа сохраняет беременность, а не лечение. Для привычного выкидыша такие медикаменты есть: если удалось выявить причину повторных прерываний беременности, на нее можно воздействовать. Это лечение назначают еще либо до наступления беременности, либо на ранних этапах беременности, до появления каких-либо симптомов угрозы прерывания.

После первого выкидыша мы обследуем женщину, но это обычный перечень исследований, который нужен перед любой беременностью. Конечно, в него могут быть добавлены тесты, исходя из нюансов медицинской истории конкретной женщины.

Но важно понимать, что ничего нельзя сделать, чтобы свести вероятность повторения прерывания при последующей беременности до нуля.

Даже если мы сделаем все нужные и ненужные тесты (что, к сожалению, очень часто встречается), проведем нужное лечение, вероятность того, что выкидыш повторится, составляет в среднем те же самые 15–20%. +++

Самопроизвольный выкидыш и замершая беременность

За последние 10 лет количество самопроизвольных выкидышей стремительно растет. Организация международной гистологической классификации (FIGO) объявила эпидемией ситуацию с повышением частоты замерших беременностей.

Самопроизвольный выкидыш – это прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного срока (до 22-х недель беременности и массе плода 500гр.).
Большая часть выкидышей (около 80%) происходит до 12 недель беременности. Причем, на ранних сроках до 8 недель беременности, причиной выкидыша являются хромосомные нарушения в 50% случаев. Получается, что природа отсеивает неполноценный продукт зачатия. И эти причины сложно предотвратить, особенно при наличии наследственных заболеваний. К счастью случайные поломки бывают значительно чаще, чем генетически обусловленные. Поэтому последующие беременности обычно заканчиваются благополучно.
Но остальные 50% выкидышей имеют совершенно реальные и устранимые причины. Их легко можно выявить на этапе подготовки к беременности у врача гинеколога.

Какие это причины?

— хронические заболевания: воспалительные заболевания матки и придатков, синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз, пороки развития половых органов.
— инфекции: токсоплазмоз, листериоз, туберкулез половых органов, половые инфекции –хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, сифилис.
— антифосфолипидный синдром.
— эндокринные заболевания: диабет, болезни щитовидной железы.
— нарушение обмена веществ в организме: ожирение, дефицит фолиевой кислоты, дефицит железа, витамина Д.
— мужской фактор.
Конечно, эти причины выявляются и устраняются до момента планируемого зачатия.

Существуют вредные факторы, которые могут повлиять на развитие плода на ранних этапах беременности и привести к выкидышу:

— употребление алкоголя.
— использование кофеина (4-5 чашек кофе в день).
— курение (более 10 сигарет в день).
— употребление наркотиков.
— прием медикаментов с тератогенным действием (например: аспирин, найз и другие из этой группы препаратов; противогрибковые средства; антидепрессанты; некоторые антибиотики и ряд других препаратов).
— токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов.

Какие признаки возможной потери беременности?

Это жалобы на боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Необходимо обратиться к врачу для исключения внематочной беременности и проведения дополнительного обследования (теста ХГЧ, анализа крови на прогестерон, УЗИ).
На ранних сроках беременности при сомнительных данных УЗИ или подозрении на неразвивающуюся (замершую) беременность выбирается выжидательная тактика с повторением осмотра гинеколога, УЗИ, тестов через 7-10 дней. Если
диагноз поставлен и факт маточной беременности подтвержден, при угрожающем выкидыше проводится сохраняющая терапия в условиях амбулаторного дневного стационара. Начавшийся выкидыш требует госпитализации в гинекологическое отделение. В случае неразвивающейся беременности проводится прерывание беременности.

В соответствии с клиническим протоколом лечения, утвержденным МЗ РФ от 07.06.2016г. предпочтение отдается медикаментозной терапии, направленной на прерывание беременности аналогами простагландинов (мизопростол) с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона). В случае необходимости хирургического лечения (при неполном выкидыше при инфицированном выкидыше) рекомендуется использовать аспирационный кюретаж (с электрическим источником вакуума или мануальный вакуум-аспиратор). Что имеет существенное преимущество перед выскабливанием полости матки поскольку менее травматичен и может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Все женщины, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, нуждаются в лечении, направленном на профилактику осложнений и предотвращение повторных выкидышей.
Почему необходима реабилитационная терапия?

Согласно решению XVIII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов диагноз хронического эндометрита следует ставить абсолютно всем женщинам, перенесшим неразвивающуюся беременность. Два из трех выкидышей по мнению профессора В.Е. Радзинского обусловлены именно этим заболеванием. При исследовании материала из полости матки были выделены инфекционные возбудители: уреаплазмы, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы (герпес, ВПЧ). Поэтому очень важно лечение провести сразу после прерывания беременности.
Если время упущено, необходимо провести дополнительную диагностику: пайпель-биопсию эндометрия с гистологическим исследованием и исследованием на инфекции, в том числе на туберкулез. Затем с учетом полученных результатов проводится симптоматическая противовоспалительная терапия (иммуномодуляторы, антибактериальные препараты, физиолечение, гинекологический массаж, грязелечение). Параллельно назначается обследование на выявление других причин выкидыша (мужского фактора, хронических заболеваний матери, половых инфекций, антифосфолипидного синдрома).
В медицинском центре «Мифра-Мед» на уровне современных требований медицины созданы все возможности полного адекватного обследования: все виды анализов, УЗИ, гистероскопия, аспирационная биопсия, консультации узких специалистов (эндокринолога, терапевта, невролога, уролога). Наши врачи-гинекологи высшей категории Мелько О.Н., Новицкая Е.Л., Тихонова Т.Н. и врач-уролог высшей категории Канаев С.А. имеют достаточный опыт в реабилитации и подготовке супружеских пар к следующей беременности с благополучным исходом. Лечение проводится в дневном стационаре с применением лекарственных препаратов, физиолечения, гинекологического массажа, массажа простаты.

МЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО ВАМ ПОМОЖЕМ!

ул. Яковлева, 16 ул. Кирова 47 Б
тел. 244-744 тел. 46-43-57

Описание случая позднего выкидыша на 16 неделе беременности, связанного с инфекцией SARS-CoV-2

J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021 март; 50(3): 102064.

Опубликовано в сети 13 января 2021 г. doi: 10.1016/j.jogoh.2021.102064

, ^{a, b} , ^{a 90 008, б, в, , б, d , e и a, b, ⁎}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Исходная информация

Данные об акушерских осложнениях материнской инфекции SARS-CoV-2 остаются скудными.

Случай

Беременная женщина, 40 лет, беременность 3 пара 1 без предшествующих акушерских осложнений, обратилась с поздним выкидышем на сроке 16 недель беременности на 9-й день заболевания COVID-19. Результаты ее мазка из носоглотки на SARS-CoV-2, проверенного в тот же день, были отрицательными, но плацента была инфицирована SARS-CoV-2, и через 11 дней серология была положительной. Никакой другой акушерской или инфекционной причины, объясняющей этот исход, обнаружено не было.

Заключение

Этот случай убедительно свидетельствует о том, что SARS-CoV-2 может привести к позднему выкидышу.

Ключевые слова: SARS-CoV-2, Поздний выкидыш, Плацентарная колонизация, Акушерские исходы

11 марта 2020 г. новым штаммом коронавируса под названием SARS-CoV-2, переросшим в пандемию. Этот новый коронавирус вызывает вирусную пневмонию и в основном респираторные осложнения. Данные об акушерских исходах беременных, инфицированных COVID-19постепенно описывались и сообщались материнские и неонатальные осложнения у инфицированных пациентов [[1], [2], [3], [4], [5]].

Инфекция COVID-19 связана с материнским воспалением и даже, в некоторых случаях, с «синдромом цитокинового шторма» [6]. Во время беременности материнская инфекция и воспаление могут вызывать спонтанные преждевременные роды и поздние выкидыши [[7], [8], [9]].

Акушерские осложнения, связанные с SARS-CoV-2, еще не были четко описаны, и только несколько случаев потери плода во втором триместре были связаны с COVID-19[10,11].

Мы сообщаем о случае инфекции COVID-19, связанной с поздним выкидышем на 16 неделе беременности с колонизацией плаценты SARS-CoV-2.

На сроке 16 недель и 4 дня беременности в родильное отделение поступила женщина 40 лет (беременность 3, пункт 1) без особого медицинского или хирургического анамнеза с болезненными сокращениями матки и преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек ( пПРОМ). Ее акушерский анамнез включал неосложненные срочные роды через естественные родовые пути и ранний выкидыш, леченный медикаментозно на шести неделях беременности. Ее индекс массы тела составлял 20 кг/м², и у нее не было такой зависимости, как курение. Текущая спонтанная беременность протекала без осложнений до 15 недель, с нормальным УЗИ в первом триместре и нормальными сывороточными маркерами. Произошел pPROM 9через несколько дней после видеопосещения 21 марта 2020 г. ее лечащим врачом. Он считал ее пациенткой, инфицированной COVID-19, на основании симптомов, которые включали лихорадку 39 ° C, сухой кашель, миалгию и головную боль. Он решил не проводить полимеразную цепную реакцию SARS-CoV-2 в реальном времени (RT-PCR).

При поступлении 30 марта частота дыхания была нормальной — 18 вдохов в минуту, сатурация кислородом 98 %, артериальное давление 120/82 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 97 ударов в минуту, температура 37,1°С. При обследовании обнаружено, что плод извергнут во влагалище, без сердечной деятельности. Внутриматочная аспирация для полного удержания плаценты производилась в условиях хирургической асептики в операционной. Последствия прошли без происшествий, и на следующий день ее выписали без последующего родовспоможения или COVID-19.осложнения.

Обширные лабораторные тесты были нормальными, за исключением лимфопении. Назофарингеальная ОТ-ПЦР, проведенная 30 марта, была отрицательной, но ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 двух разных образцов плаценты, взятых в тот же день, была строго положительной (порог цикла ОТ-ПЦР: 11, методика Bosphore 2019 nCoV набор для обнаружения [Anatolia geneworks ]), и ее серология SARS-CoV-2 9 апреля также была положительной с помощью экспресс-теста Covid-Presto IgG/IgM (AAZ) и подтверждена автоматизированной серологией IgG на Alinity-i (Abbott) с индексом 6,4 (положительный результат). порог 1.4) (
).

Таблица 1

Результаты лабораторных исследований.

9007 9 1500– 7000

90 079 –

9 0068

9007 9 –

Переменная	Референсный диапазон	Результат
Анализы крови (30. 03.2020)
Гемоглобин (г/дл)	12–16	13
Гематокрит (%)	35–47	37,2
Число тромбоцитов (на мм³)	150 000–400 ,000	251,000
Количество лейкоцитов (на мм³)	4000–10000	10340
Абсолютное количество нейтрофилов (на мм³)	8 890
Абсолютное количество лимфоцитов (на мм³ )	1500–4000	1030
Протромбиновый коэффициент (%)	> 70	100
Коэффициент активированного частичного тромбопластинового времени (секунды)	0,80–1,20	0,91
Гаптоглобин (г/л)	0,55–1,46	2,82
Натрий (ммоль/л)	136–144	138
Калий (ммоль/л)	3,5–5,0	4,1
Креатинин (мг/дл)	45–80	51
Аспартатаминотрансфер аза (Ед/литр)	< 32	36
Аланинаминотрансфераза (Ед /литр)	< 32	47
Общий билирубин (мг/дл)	< 17	5
Кле Тест ihauer Betke	–	0
Посев крови	–	Отрицательный результат
Бактериология (30. 03.2020)
Вагинальная бактериология	Отрицательный
Цитобактериология мочи	–	Отрицательный
Плацентарная бактериология	–	Отрицательный
Вирусология
Назофарингеальная ОТ-ПЦР SARS-CoV-2 (30.03.2020) a	–	Отрицательно
Назофарингеальная ОТ-ПЦР на другие респираторные вирусы	–	Отрицательно
RT-PCR для стула SARS-CoV-2 (09. 04./2020) b	–	Отрицательный
Плацентарный ОТ-ПЦР SARS-CoV-2 (30.03.2020) b	Положительный
Печень и легкие плода RT -ПЦР SARS-CoV-2 (30.03.2020) b	–	Отрицательный
Серология крови на SARS-CoV-2 (09.04.2020) c 900 08	–	Положительный

Открыть в отдельном окне

^a Проведено анализом Allplex 2019-nCoV RT-PCR Assay (Seegene).

^b Выполняется набором для обнаружения Bosphore 2019 nCoV RT-PCR (Anatolia geneworks).

^c Выполняется с помощью экспресс-теста Covid-Presto IgG/IgM (AAZ) и SARS-CoV-2 IgG Alinity-i (Abbott).

Патологоанатомическое исследование плаценты выявило ишемически-геморрагические поражения без признаков вирусной инфекции или воспалительной реакции плода на 6 различных срезах с окрашиванием гематоксилин-эозином. Специфическое иммуноокрашивание нуклеопротеина SARS-CoV-2 (MyBioSource, Сан-Диего, Калифорния) сообщает о синцитиотрофобластическом окрашивании группы ворсинок, как описано ранее [12] (
). В этих специфических ворсинках количество гистиоцитов было немного увеличено, как показало иммуноокрашивание CD68. Таким образом, имел место реактивный виллит, особенно в инфицированных ворсинках, но не интервиллит.
). При вскрытии плода был обнаружен плод с нормальной биометрией для 16 недель гестации и без врожденных пороков развития. Отрицательные результаты ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 в печени и легких плода показали отсутствие вертикальной передачи плоду ().

Открыть в отдельном окне

Гистопатология плаценты. Синцитиотрофобластное окрашивание нуклеопротеином SARS-CoV-2 () группы ворсинок. (×10).

Открыть в отдельном окне

Гистопатология плаценты. Увеличение количества внутриворсинчатых гистиоцитов (*), выявленное иммуногистохимическим окрашиванием CD68, отсутствие гистиоцитов в межворсинчатом пространстве (ИС). (×10).

Мы сообщаем о случае потери плода, который может быть связан с заражением плаценты SARS-CoV-2. Существует физиологическая вероятность того, что SARS-CoV-2 может вызывать преждевременные роды или потерю плода [4].

Действительно, некоторые инфекции негенитального тракта, такие как пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, пневмония и аппендицит, связаны с преждевременными родами [9]. Было обнаружено, что амниохориальная инфекция связана с преждевременными родами или потерей плода [13].

В частности, pPROM представляет собой заболевание плодных оболочек, при котором ось воспаление-окислительный стресс, потенциально индуцируемая амниохориальной инфекцией, играет важную роль в формировании путей, которые могут привести к разрыву плодных оболочек [14].

В этом случае заражение плаценты SARS-CoV-2 могло вызвать потерю плода из-за местного воспаления. Этому, возможно, способствовала плацентарная экспрессия рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), используемого SARS-CoV-2 в качестве точки входа в клетки-хозяева [15]. Narang и al сообщают, что из-за более высокой экспрессии рецептора ACE2 беременные женщины могут подвергаться повышенному риску осложнений от инфекции SARS-CoV-2. [16]

Данные о преждевременных родах и SARS-CoV-2 все еще ограничены. Проспективное национальное популяционное когортное исследование с использованием Системы акушерского наблюдения Великобритании (UKOSS), включающее 427 женщин, сообщило о 25 % преждевременных родов у женщин, госпитализированных по поводу COVID-19.[17]. Серия случаев беременных женщин с COVID-19 в исследовательской сети из 33 французских родильных отделений, включающая 620 женщин, сообщила о 48% преждевременных родов у женщин, нуждающихся в кислороде [18]. По сравнению с женщинами без заболевания у женщин с COVID-19 может быть повышенный риск преждевременных родов (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,2–7,9) [19]. Однако вопрос о том, является ли недоношенность спонтанной или индуцированной, должным образом не исследовался.

В 3 триместре описаны случаи вероятной передачи SARS-CoV-2 от женщин, инфицированных COVID-19, в частности, случай, описанный Vivanti и al [20], в котором сообщалось о пациентке в возрасте 35 лет и 2 неделях беременности, инфицированной SARS-CoV-2, у которой на третий день госпитализации были обнаружены серьезные аномалии сердца плода, что указывало на кесарево сечение. . Вирусологический анализ плаценты и амниотической жидкости выявил положительный результат ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. Ребенок был немедленно помещен в изолятор с предъявленными неврологическими симптомами на третьи сутки жизни, при этиологическом анализе которого обнаружена только инфекция SARS-CoV-2. Это может быть элементом в пользу вероятной плацентарной передачи SARS-CoV-2.

Существует только одно другое описание потери плода, очень похожее на наше, связанное с плацентарной инфекцией SARS-CoV-2 [10]. В этом случае сообщается о симптоматической 28-летней женщине с положительным результатом ПЦР на SARS-CoV 2, у которой произошла потеря плода на 19 неделе беременности. У нее был поздний выкидыш, как у нашей пациентки. Различия между двумя случаями заключаются в следующем: i) в их случае у пациентки не было в анамнезе доношенных родов, как у нашей пациентки; ii) Их медицинские работники дали отрицательный результат на SARS-CoV-2. Мы не проводили этот тест в нашей больнице, потому что медицинские работники были бессимптомны и носили маску с пациентом. iii) Они обнаружили отрицательный вагинальный мазок на SARS-CoV-2, но мы не взяли тест, потому что наша пациентка попала в больницу во время родов. Гистопатологические анализы были аналогичными. В нашем случае многочисленные гистиоциты были обнаружены при иммунологии CD68 в пределах нескольких ворсинок, связанных с реактивным виллитом, но без признаков интервиллита, в отличие от случая, описанного Baud и 9.0359 и [10]. Отмеченные ворсинки были только COVID-позитивными, но не все COVID-положительные ворсинки были отмечены, вероятно, из-за ранней стадии воспалительной реакции.

Основным предметом обсуждения является причинно-следственная связь между плацентарной инфекцией SARS-CoV-2 и невынашиванием беременности. Хотя единственной причиной, обнаруженной в этом случае, была плацентарная инфекция SARS-CoV-2, мы не можем полностью исключить другие невыявленные причины потери плода.

В заключение, этот случай иллюстрирует потенциальное воздействие SARS-CoV-2 на беременных женщин. Конкретные расследования последствий COVID-19инфекции на акушерские исходы необходимы.

1. Галанг Р.Р., Чанг К., Стрид П., Снид М.С., Вудворт К.Р., Хаус Л.Д. и др. Тяжелые коронавирусные инфекции при беременности: систематический обзор. Акушерство Гинекол. 2020;136(2):262–272. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Хуан Дж., Гил М.М., Ронг З., Чжан Ю., Ян Х., Пун Л.К. Влияние коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) на материнские, перинатальные и неонатальные исходы: систематический обзор. УЗИ Акушерство Гинекол. 2020;56(1):15–27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Дириба К., Авулахью Э., Гету Э. Влияние коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2, MERS-CoV и SARS-CoV) на беременность и возможность вертикальной передачи от матери к плоду: систематическая обзор и метаанализ. Евр J Med Res. 2020;25(1):39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Smith V., Seo D., Warty R., Payne O., Salih M., Chin K.L., et al. Материнские и неонатальные исходы, связанные с инфекцией COVID-19: систематический обзор. ПЛОС Один. 2020;15(6) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Capobianco G., Saderi L., Aliberti S., Mondoni M., Piana A., Dessole F., et al. COVID-19 у беременных: систематический обзор и метаанализ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 252: 543–558. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J.J. COVID-19: рассмотреть синдромы цитокинового шторма и иммуносупрессию. Ланцет. 2020;395(10229):1033–1034. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Калагири Р.Р., Кардер Т., Чоудхури С., Вора Н., Баллард А.Р., Гованде В. и соавт. Воспаление при осложненной беременности и его исход. Ам Дж. Перинатол. 2016;33(14):1337–1356. [PubMed] [Google Scholar]

8. Дешмукх Х., Уэй С.С. Иммунологические основы рецидивирующей потери плода и осложнений беременности. Анну Рев Патол. 2019;14:185–210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Гольденберг Р.Л., Калхейн Дж.Ф., Ямс Дж.Д., Ромеро Р. Эпидемиология и причины преждевременных родов. Ланцет. 2008;371(9606): 75–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Baud D., Greub G., Favre G., Gengler C., Jaton K., Dubruc E., et al. Выкидыш во втором триместре у беременной с инфекцией SARS-CoV-2. ДЖАМА. 2020;323(21):2198–2200. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Hachem R., Markou G.A., Veluppillai C., Poncelet C. Поздний выкидыш как проявление COVID-19. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Hosier H., Farhadian S.F., Morotti R.A., Deshmukh U., Lu-Culligan A., Campbell K.H., et al. Заражение плаценты SARS-CoV-2. Джей Клин Инвест. 2020;130(9):4947–4953. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Helmo F.R., Alves E.A.R., Moreira R.A.A., Severino V.O., Rocha LP, Monteiro M., et al. Внутриутробная инфекция, иммунная система и преждевременные роды. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(9):1227–1233. [PubMed] [Google Scholar]

14. Менон Р., Ричардсон Л.С. Преждевременный предродовой разрыв плодных оболочек: заболевание плодных оболочек. Семин Перинатол. 2017;41(7):409–419. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Li M., Chen L., Zhang J., Xiong C., Li X. Экспрессия ACE2 рецептора SARS-CoV-2 на интерфейсе матери и плода и органов плода с помощью исследования транскриптома одной клетки. ПЛОС Один. 2020;15(4) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Narang K., Enninga E.A.L., Gunaratne M., Ibirogba E.R., Trad A. T.A., Elrefaei A., et al. Инфекция SARS-CoV-2 и COVID-19 во время беременности: междисциплинарный обзор. Мэйо Клин Proc. 2020;95 (8): 1750–1765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Knight M., Bunch K., Vousden N., Morris E., Simpson N., Gale C., et al. Характеристики и исходы беременных женщин, поступивших в больницу с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в Великобритании: национальное когортное популяционное исследование. БМЖ. 2020;369:m2107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. Kayem G., Lecarpentier E., Deruelle P., Bretelle F., Azria E., Blanc J., et al. Снимок пандемии Covid-19 среди беременных женщин во Франции. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020;49(7) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

19. Allotey J., Stallings E., Bonet M., Yap M., Chatterjee S., Kew T., et al. Клинические проявления, факторы риска, материнские и перинатальные исходы коронавирусной болезни 2019 г. при беременности: живой систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2020;(370):м3320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20. Vivanti A.J., Vauloup-Fellous C., Prevot S., Zupan V., Suffee C., Do Cao J., et al. Трансплацентарная передача инфекции SARS-CoV-2. Нац коммун. 2020;11(1):3572. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Выкидыш: ответы на ваши вопросы | Статьи о беременности и поддержка

Это одна из самых сложных тем для обсуждения, но она невероятно распространена. Вот что вам нужно знать о выкидыше.

Что такое выкидыш?

Выкидыш — это потеря беременности в течение первых 23 недель (NHS Choices, 2018).

Какова вероятность выкидыша?

Большинство выкидышей происходит в начале беременности. Общая вероятность беременности, закончившейся выкидышем, в Великобритании составляет: 25% в четыре недели; 5% через восемь недель; 1,7% через 12 недель; и 0,5% через 16 недель (Датайзе, 2016).

Более 80% выкидышей происходят в течение первых 12 недель беременности. Через 12 недель частота быстро снижается (Dante et al, 2013; Houry and Salhy, 2014).

Что вызывает выкидыш?

Хороший вопрос. Несмотря на то, что примерно 25% беременностей заканчиваются выкидышем, мы в основном до сих пор не знаем, почему (Датайзе, 2016; Бранн и Бьют, 2017; Ассоциация выкидышей, 2018).

Сказав это, некоторые факторы могут сделать это более вероятным:

• Возраст – риск выкидыша составляет около 20% в 35 лет, 40% в 40 лет и 75% в 45 лет (Andersen et al, 2000).
• Предыдущие выкидыши.
• Давно пытается завести ребенка.
• Вспомогательное зачатие.
• Низкий вес до беременности (ИМТ).
• Регулярное или чрезмерное употребление алкоголя.
• Курение.
• Употребление более 200 мг кофеина в день (Выбор NHS, 2018 г.).
• Употребление более двух порций алкоголя в неделю.
• Чувство стресса, хотя ведутся споры о том, может ли это быть фактором (Maconochie et al, 2007; NHS Choices, 2018).

Что вызывает поздний выкидыш?

Хотя большинство выкидышей происходит на ранних сроках беременности, некоторые случаются во втором или даже третьем триместре, что может быть очень травмирующим. Если это происходит между 12 и 24 неделями, это называется поздним выкидышем. Существует несколько причин:

• Хромосомные проблемы, такие как синдром Дауна, синдром Эдварда и синдром Тернера (Goddijn and Leschot, 2000).
• Структурные проблемы, такие как расщелина позвоночника или врожденный порок сердца.
• Антифосфолипидный синдром (АФС), расстройство иммунной системы, вызывающее повышенный риск образования тромбов (NHS Choices, 2015).
• Инфекции, такие как краснуха, цитомегаловирус, бактериальный вагиноз, ВИЧ, хламидиоз, гонорея, сифилис и малярия.
• Анатомические – двумя основными анатомическими причинами позднего выкидыша являются:

1. матка необычной формы, особенно та, которая частично разделена на две части
2. слабая шейка матки (шейка матки), которая может начать раскрываться по мере того, как матка становится тяжелее на более поздних сроках беременности.

• Долгосрочные заболевания, такие как диабет, высокое кровяное давление, волчанка, заболевания почек или проблемы со щитовидной железой (Ассоциация выкидышей, 2018 г.; Выбор NHS, 2018 г.).

Можно ли предотвратить выкидыш?

Нет. Вы никогда не должны винить себя за то, что вы сделали. Занятия спортом во время беременности не могут стать причиной выкидыша, равно как и занятия сексом или работа.

Единственное, что вы можете сделать, чтобы снизить риск повторного выкидыша, — это отказаться от курения, употребления алкоголя и наркотиков, иметь здоровый вес и правильно питаться. Если у вас повторяющиеся выкидыши, врачи могут назначить лекарства, чтобы помочь.

Что такое внематочная беременность и каковы ее симптомы?

Внематочная беременность – это когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, обычно в одной из фаллопиевых труб. Фаллопиевы трубы соединяют яичники с маткой, и если в них застрянет яйцеклетка, из нее не разовьется ребенок. Ваше здоровье может быть в опасности, если беременность сохранится.

К сожалению, внематочную беременность спасти невозможно, и ее обычно приходится удалять с помощью лекарств или операции. В Великобритании примерно одна из каждых 80-90 беременностей является внематочной (Выбор NHS, 2016).

Внематочная беременность не всегда вызывает симптомы и может быть обнаружена только во время обычного сканирования беременности. Если у вас есть симптомы, они, как правило, развиваются между 4 и 12 неделями беременности.

Симптомы могут включать сочетание:

• боли в животе
• вагинальное кровотечение или коричневые водянистые выделения
• боль в кончике плеча
• дискомфорт при мочеиспускании.

  (Выбор NHS, 2016 г.)

Внематочная беременность может быть серьезной, поэтому важно немедленно получить консультацию. Внематочная беременность лечится одним из следующих способов:

• Выжидательная тактика – здесь за вами тщательно наблюдают, и если оплодотворенная яйцеклетка не растворяется сама по себе, применяется один из приведенных ниже методов лечения.
• Лекарство – инъекция останавливает развитие беременности.
• Хирургия – хирургия замочной скважины (лапароскопия) проводится под общим наркозом для удаления оплодотворенной яйцеклетки, как правило, вместе с пораженной фаллопиевой трубой.

Почему у некоторых женщин случаются привычные выкидыши?

Привычный выкидыш означает наличие трех или более выкидышей подряд. Примерно у каждой сотни пар, пытающихся зачать ребенка, возникает эта проблема (Ассоциация выкидышей, 2011).

Если у вас было три выкидыша подряд, вам должны предложить анализы, чтобы попытаться найти причину. Вам могут предложить пройти обследование после двух ранних выкидышей, если вам за тридцать или за сорок, или если вам потребовалось много времени, чтобы зачать ребенка (Ассоциация выкидышей, 2011). Это должно произойти независимо от того, есть ли у вас уже дети.

Иногда просто невозможно понять, почему у тебя продолжаются выкидыши. Возможные причины:

Дополнительная информация

Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.

Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о родах, родах и жизни с новорожденным.

Подружитесь с другими будущими родителями и новыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, наблюдая за тем, какие мероприятия NCT происходят поблизости.

Для получения дополнительной информации о привычном выкидыше и возможных вариантах лечения см. брошюру Ассоциации выкидышей.

Рекомендации

Нюбо Андерсен А.М., Вольфарт Дж., Кристенс П., Олсен Дж., Мелби М. (2000) Возраст матери и потеря плода: исследование взаимосвязи регистров на основе популяции. БМЖ. 320 (7251): 1708-1712. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10864550 [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Бранн М., Бьют Дж.Дж. (2017) Общение для продвижения обоснованных решений в контексте потери беременности на ранних сроках. Пациент Educ Couns. 100(12):2269-2274. doi:10.1016 Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28645640 [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Данте Г., Ваккаро В., Факкинетти Ф. (2013) Использование прогестагенов на ранних сроках беременности. Факты Просмотры Vis Obgyn 5 (1): 66-71. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24753930 [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Датайзе. (2016) График вероятности выкидыша. Доступно по адресу: https://datayze.com/miscarriage-chart.php [По состоянию на 9 апреля 2018 г.].

Goddijn M, Leschot NJ. (2000). Генетические аспекты невынашивания беременности. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 14(5):855-865. Доступно по адресу: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S152169.3400

X [По состоянию на 9 апреля 2018 г.].

Houry DE, Salhi BA. (2014) Острые осложнения беременности. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс. [По состоянию на 9 апреля 2018 г.].

Маконочи Н., Дойл П., Прайор С., Симмонс Р. (2007) Факторы риска выкидыша в первом триместре — результаты популяционного исследования случай-контроль в Великобритании. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 114(2):170-186. [По состоянию на 9 апреля 2018 г.].

Ассоциация выкидышей. (2011) Привычный выкидыш. Доступно по адресу: https://www.miscarriageassociation.org.uk/wp-content/uploads/2016/10/Recurrent-Miscarriage.pdf [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Ассоциация невынашивания беременности. (2018) Причины невынашивания беременности. Доступно по адресу: https://www.miscarriageassociation.org.uk/information/miscarriage/ [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Варианты NHS. (2015) Антифосфолипидный синдром. Доступно по адресу: https://www.nhs.uk/conditions/antiфосфолипидный-синдром/ [Доступ 904.04.2018].

Варианты NHS. (2016) Внематочная беременность. Доступно по адресу: https://www.nhs.uk/conditions/ectopic-pregnancy/ [Проверено 9 апреля 2018 г. ].

Варианты NHS. (2018) Выкидыш. Доступно по адресу: https://www.nhs.uk/conditions/miscarriage/ [По состоянию на 9 апреля 2018 г.].

Рай Р., Риган Л. (2006) Привычный выкидыш. Ланцет. 368 (9535): 601-611. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16

5 [Проверено 9 апреля 2018 г.].

Дополнительная литература

Коэн Дж. (2005 г.). Приближаясь к сроку: раскрытие правды о выкидыше. Хоутон Миффлин Харкорт.

EPICure (2012) Популяционные исследования выживаемости и последующего состояния здоровья крайне недоношенных детей на http://www.epicure.ac.uk

Fertility Authority (2018) Выкидыш. Доступно по адресу: https://www.fertilityauthority.com/articles/there-are-many- Different-Types-Miscarriage

Goldenberg RL, Gravett MG, Iams J, Papageorghiou AT, Waller SA, Kramer M, et al. (2012). Синдром преждевременных родов: вопросы, которые следует учитывать при создании системы классификации. Американский журнал акушерства и гинекологии, 206(2):113-118.

Healthline (2018) Выкидыш: виды. Доступно по адресу: https://www.healthline.com/health/miscarriage#types

Lashen H, Fear K, Sturdee DW (2004). Ожирение связано с повышенным риском первого триместра и привычного невынашивания беременности: сопоставленное исследование случай-контроль. Репродукция человека, 19(7):1644-1646.

Macfarlane PI, Wood S, Bennett J (2003) Нежизнеспособные роды на 20–23 неделе беременности: наблюдения и признаки жизни после рождения, Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 88:F199-Ф202.

Информация от NCT, которой можно доверять

Когда дело доходит до контента, наша цель проста: каждый родитель должен иметь доступ к информации, которой он может доверять.

Все наши статьи были тщательно изучены и основаны на последних данных из авторитетных и надежных источников. Мы создаем наши статьи с дородовыми учителями NCT, послеродовыми лидерами и консультантами по грудному вскармливанию, а также с учеными и представителями соответствующих организаций и благотворительных организаций.