Как перейти на ив с гв в 1 месяц: как правильно перейти с грудного вскармливания на искусственное

Содержание

Как перейти с грудного молока на смесь либо с одной смеси на другую

Как перевести малыша на искусственное или смешанное вскармливание, как выбрать адаптированную смесь, как изменяется режим питания от типа вскармливания

Часто бывает так, что мама по тем или иным причинам испытывает трудности с кормлением грудью. Когда все средства для стимуляции лактации испробованы, а эффекта нет, малыша приходится переводить на смешанное вскармливание, добавляя к его рациону адаптированную детскую смесь. Часто жизненные обстоятельства, такие как выход на работу или необходимость приема лекарств, несовместимых с кормлением, вынуждают маму и вовсе прекратить кормить ребенка грудью. Тогда малыша переводят на искусственное вскармливание адаптированной детской молочной смесью.

При смешанном вскармливании ребенок первого года жизни питается и грудным молоком, и детской молочной смесью. А если грудное молоко полностью отсутствует в рационе малыша (или его доля незначительна), и он питается исключительно смесью, то можно говорить о том, что он находится на искусственном вскармливании.

К выбору адаптированной смеси нужно подходить серьезно и вдумчиво, учитывая индивидуальные особенности здоровья и физического развития Вашего малыша, поэтому обязательно проконсультируйтесь с педиатром.

Конечно, ни одна современная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока, но если вы правильно подобрали смесь, то Ваш малыш, возможно, максимально получит все необходимое для развития.

Важно не только подобрать подходящую смесь, но и придерживаться ряда правил во время перехода на нее.

Вступайте в клуб Similac «Растем вместе!» и получайте скидки, подарки и
советы от экспертов.

Вступить в клуб →

Чтобы пищеварительная система крохи могла легче адаптироваться к другому питанию, переход на искусственное вскармливание рекомендуется осуществлять постепенно. Малышу нужно привыкнуть к новому вкусу и консистенции своего питания, а его пищеварительный тракт должен адаптироваться к новому продукту.

Как правило, на упаковке от смеси есть подробная информация для мамы о том, сколько раз в день и каким количеством смеси кормить ребенка в зависимости от возраста. Но существуют и специальные формулы для расчета объема смеси.

Обратитесь к вашему врачу — он поможет определить объем питания, необходимый Вашему ребенку

Конечно, при изменении типа вскармливания приходится менять и режим питания малыша. Детям, переведенным на искусственное вскармливание, как правило, рекомендуется 6-7 разовое кормление, примерно через 3- 3,5 часа с 6-6,5 часовым ночным интервалом. Длительность промежутка между кормлениями зависит от возраста ребенка, после введения прикорма ребёнок может быть переведён на 5-ти разовое кормление.

Режим питания малыша при смешанном вскармливании остается максимально свободным. С помощью контрольного взвешивания определяют приблизительное количество грудного молока, которое получает ребенок. Затем недостающий до суточной нормы объем питания восполняют с помощью адаптированной смеси. При смешанном вскармливании важно, чтобы малыш получал как можно больше материнского молока. Поэтому кормление нужно начинать с прикладывания ребенка к обеим грудям и только после этого давать ему докорм.

Предпочтительнее докармливать малыша с ложечки, потому что из-за более легкого поступления смеси через соску ребенок может отказаться от груди.

Бутылочку можно использовать только при большом объеме докорма. Но в таком случае важно подобрать упругую соску с маленькими отверстиями, чтобы малыш как следует потрудился, высасывая смесь.

При переходе на искусственное вскармливание маме очень важно не потерять эмоциональный контакт с малышом.

Обязательно кормите его, держа на руках. Так кроха будет чувствовать Ваше тепло, ему будет уютно и спокойно.

Переход с одной смеси на другую

Иногда бывает так, что малыш нуждается в замене смеси. К примеру, у него могут наблюдаться такие проблемы, как аллергия, чрезмерные срыгивания, колики или запоры, и в таком случае, посоветовавшись с педиатром, текущую смесь заменяют на специальную лечебную.

Также как и переход с грудного вскармливания на смесь, смена детской молочной смеси – это стресс для организма малыша, поэтому такая замена должна быть всегда обоснована. Недопустимо произвольно менять одну смесь на другую, это может привести к различным нарушениям пищеварения.

Есть несколько общих правил замены одного продукта в рационе малыша на другой (например одной смеси на другую):

1.Переход должен быть постепенным. Даже если смесь полностью подходит младенцу, резкий переход может вызвать желудочно-кишечные расстройства.

2.Разводить смеси необходимо в отдельных бутылочках.

3.Любую новую детскую смесь нужно давать в небольшом количестве.

4.Новую смесь дают ребенку перед кормлением привычной смесью.

5.Новую детскую смесь в первую очередь начинают давать ребенку во время дневных кормлений, а в последнюю очередь продукт заменяют в утреннее и ночное кормление.

6.По мере увеличения количества новой смеси объем привычной смеси уменьшают.

Существуют различные схемы перехода с одной смеси на другую, но они все носят примерный характер. В первую очередь ориентируйтесь на то, как малыш переносит новый продукт.

Примерная схема перехода на новую смесь.

День	Количество новой смеси на 1 кормление, мл	Кратность кормления новой смесью за сутки	Количество новой смеси в сутки, мл
1-ый	10	1	10
2-ой	10	3	30
3-ий	20	3	60
4-ый	50	5	250
5-ый	100	4	400
6-ой	150	4-5	600 и более

Если в процессе замены одной смеси на другую у Вашего малыша появились признаки желудочно-кишечного дискомфорта (колики, запоры, срыгивания или аллергия), введение нового продукта следует приостановить и обратиться за консультацией к врачу-педиатру.

Перевод малыша на новую смесь требует от мамы определенных усилий и времени. И порой очень хочется «махнуть рукой» и просто дать малышу новую смесь, не соблюдая никаких правил. Не следует этого делать ни в коем случае, проявите немного терпения! Ведь тогда организм крохи скажет Вам спасибо. А здоровый малыш – лучшая награда за мамины усилия.

Ребенок не берет бутылочку | Philips Avent

Если вы выполнили вышеуказанные действия, а ваш малыш все равно отказывается от бутылочки, не расстраивайтесь. Есть много других способов отучить ребенка от груди и приучить к бутылочке. Вот несколько нехитрых приемов, которые можно добавить к процессу кормления из бутылочки. ^[2]

1. Напомните ребенку о маме.

Иногда ребенка может кормить кто-то, кроме его мамы, — папа, бабушка или, например, няня. Если ребенок суетится во время кормления из бутылочки, попробуйте завернуть бутылочку во что-то, источающее запах мамы, например, предмет одежды или какую-либо ткань. Это упростит кормление ребенка, когда мамы нет рядом.

2. Старайтесь сохранять телесный контакт во время кормления из бутылочки.

Некоторым детям сложнее отлучиться от груди из-за потребности в контакте «кожа к коже». Попробуйте кормить ребенка, когда он только в подгузнике, прислоните его к себе и держите его в удобной позе. Однако некоторые дети лучше едят из бутылочки, находясь в совершенно противоположном положении, чем когда их кормили грудью. Например, есть положение с согнутыми ногами. Положите ребенка к себе на согнутые колени, лицом к себе, направив ножки ребенка к своему животу. Во время кормления малыш сможет смотреть на вас и контактировать таким образом с вами. Если малыш отказывается от бутылочки, поэкспериментируйте, чтобы понять, какой помогает лучше.

3. Двигайтесь во время кормления.

Иногда все, что нужно, чтобы ваш ребенок взял бутылочку, — это слегка покачаться или походить. В следующий раз, когда малыш начнет плакать во время кормления из бутылочки, попробуйте немного подвигаться ритмично, чтобы успокоить его.

4. Попробуйте изменить температуру молока.

Если ребенок все еще не хочет брать бутылочку, проследите, не слишком ли горячее или холодное молоко в бутылочке. Перед кормлением капните немного подогретого грудного молока на внутреннюю поверхность запястья, чтобы проверить температуру. Молоко должно быть теплым, если же оно показалось вам горячим, просто поместите бутылочку ненадолго под струю холодной воды.

Грудное (естественное) вскармливание — «Мой переход от ГВ к ИВ. Почему мы отказались от ГВ и я полностью довольна?!»

Всем привет! Сегодня я бы хотела поговорить о ГВ, СВ и ИВ.

К сожалению мы прошли все эти 3 этапа. Когда малышка родилась на 32 неделе, то кормили в роддоме молоком и смесью для недоношенных, потом в больничке тоже смешанное вскармливание было. По приезду домой с малышкой (спустя 1,5 месяца после рождения) я решила что будет — Грудное вскармливание и врачи дали добро.

Грудное вскармливание длилось недолго (1,5 месяца). Кормились мы по требованию и отчасти меня это устраивало. У дочки после больницы все равно был режим и просила грудь она спустя 2,5-3 часа. Кормить грудью мне не нравилось. Я не чувствовала никакой близости с дочкой, а только неприятные ощущения и отчасти хотела прекратить ГВ. Это постоянное мытье груди, мокрый сосок который постоянно трогают…брррр.

Также тяжело и физически и морально соблюдать диету для кормящих. Я никогда не сидела на диетах и для меня чисто психологически было крайне тяжело чего-то не есть, даже ради ребенка и какой был кайф опять начать кушать то что хочется.

Молока у меня было достаточно, но ребенок плохо набирал вес, так как невысасывала норму для ее веса, тяжело ей было. Пришлось покупать весы и постоянно взвешивать и требовать чтобы ребенок наедал норму на весах. Врачи советовали докармливать смесью, я была против. Давала грудь чаще, но ничего не вышло. Решила сцеживаться и давать кушать через бутылочку. Дочка съедала всё, но стала много срыгивать. Прям постоянно, даже спустя 3 часа после кормления перед кормлением срыгивала и опять же мало набирала. По совету врачей решили перейти на СВ.

Плюсы ГВ:

— полезно

— быстро

— дешево

Минусы ГВ:

— диета

— на улице не всегда удобно накормить

— тщательная гигиена груди

— малыш чаще висит на груди и нет режима

— у многих трескаются соски и доставляют дискомфорт маме

Смешанное вскармливание длилось недели 3. В начале мы подобрали смесь которая быстро перестала нам подходить (опять же срыгивания и больной животик). Потом почитав отзывы, решили попробовать смесь низколактозную. Проблема больного живота прошла, но срыгивания остались. Кормить и грудью и смесью очень неудобно. К проблеме описанной выше что постоянно кто-то трогает сосок и постоянно мыть гргудь добавляется стерилизация бутылки. И так каждое кормление. Тяжко особенно ночью. Решили полностью перейти на Искусственное вскармливание по причини неусвоения молока.

Плюсы СВ:

— быстрее малыш будет набирать вес

— смесь не так быстро расходуется чем при ИВ

Минусы СВ:

— неудобно давать в одно кормление и грудь и смесь

— неудобно кормить на улице и тем и тем

— ребенку тяжело усваивать и молоко и смесь

На искуственном вскрамливании мы до сих пор. Кушаем низколактозную смесь Нестожен которая нам полностью подошла. Больной животик нас не беспокоит, срыгивания прекратились и мы спокойно набираем вес. Сейчас нам 6 месяцев и скоро будем вводить первый прикорм. Кормить просто смесью мне нравится. Это удобно даже на улице, хоть с собой и несешь и воду и смесь и бутылочки, зато покормить можно где угодно не стесняясь посторонних глаз, не надо прикрываться платком, корми хоть зимой. Да,это занимает больше времени с этой возней с бутылочками, но пережить можно.

Плюсы ИВ:

— ребенок не тискает твою грудь

— так же полезно

— есть четкий режим кормления

— можно отлучиться от ребенка на весь день по делам

— покормить ребенка можно везде не стесняясь голой груди и осуждающих взглядов прохожих

Минусы ИВ:

— тяжело подобрать смесь (у многих деток аллергия)

— дорого

— не всегда удобна возня с бутылочками

Соглашусь что полезнее естественное вскармливание и если бы молоко хорошо усваивалось, то мы бы и продолжали это практиковать. Но и в смеси есть тоже полезные вещества и витамины. За пол года еще ни разу не болели и я не считаю что кто не кормит грудью то те дети чаще болеют.

Подведя итог вышесказанному я СОВЕТУЮ и ПОРЕКОМЕНДУЮ грудное вскармливание, но ставлю 3, так как мне НЕ ПОНРАВИЛОСЬ кормить грудью, но есть слово надо.

Всем удачного кормления ваших малышей и надеюсь вы найдете свой способ кормления!)

Грудь или бутылка: внутри секты ГВ и ИВ

Сторонницы грудного кормления пускают в ход тяжёлую артиллерию в сообществе «Молочные феи» и хреначат ядерным оружием в знаменитом сообществе «Я ФАНАТКА своего ребёнка» на babyblog.ru. Создательница последнего — небезызвестная Синди. По мнению многих участниц блога, за маской яростной поклонницы грудного вскармливания скрывается толстый бородатый мужик, ибо — ну нельзя же так.

Вот только пара примеров её рассуждений:

«На ИВ-семьи надо распространять более высокий налог на доходы и заработную плату. Потому что, покуда ГВ-мама сидит дома и упускает финансовые возможности, ИВ-мама в это время зарабатывает деньгу. Когда их дети растут и когда вырастают, то на их детей больше требуется медицинских расходов, включая работу самых разных специалистов, не только педиатров и медсестёр, ортопедов, хирургов, психиатров. Да и психушки, колонии и тюрьмы тоже недёшевы нынче, а молодёжи и взрослым, которые получали суррогат (смесь. — Прим.авт.), а не ГМ (грудное молоко. — Прим.авт.), они чаще требуются по тем или иным причинам».

И ещё:

«Вам нравится, когда Вас называют фанаткой ГВ, т. к. Вы кормите больше года-полутора-двух? Мне такое определение из уст «недоматерей» (некормивших грудью до природной нормы) не нравится, и мне всё равно какая там у них психозащита заставляет нападать, мне не нравится, что они пытаются нормализовать своё состояние за счёт нападок на естественный процесс у нормальных, подчеркну, состоявшихся матерей и их замечательных младенцев».

Синди известна и горячо «любима» обеими конфликтующими сторонами. Как только её ни называют: «икона ГВ-стиля», «прапраматерь всех кормящих», «мать-перемать», «психопатка», «пизданутая», «помешанная», «сексуально неудовлетворённая женщина», «трамвайная хамка», «шкаф с сиськами» и даже «фашистка». Её троллят, ненавидят и жалеют. Однако встречаются мамы, которые искренне ей благодарны.

На мою просьбу ответить на вопросы для статьи Синди реагирует довольно быстро и охотно. О себе рассказывает коротко: «Двое детей, для которых я была опекуном, двое родных. Два высших образования. Свой бизнес. Семья полная, муж иностранец. Увлекаюсь окружающей средой, то есть её благополучием». Сыновей Синди кормила по четыре с половиной года каждого — и беременная, и тандемом, при этом «сэкономила на смесях и лекарствах, вложила сэкономленные деньги в недвижимое имущество и развитие бизнеса».

Эти слова заставляют меня нервничать. Я ведь тоже грудью дочь кормлю, но нет у меня почему-то ни недвижимого имущества, ни своего бизнеса… А Синди тем временем расстраивается, что «у ребёнка нет права на ГВ, законодательно. Не считаю это справедливым». И, естественно, проходится по оппоненткам: «Разумеется, ИВ надо снижать в популярности, всеми методами. Это война, только, к сожалению, ГВ-мамы и ГВ-дети в меньшинстве, что, разумеется, не сулит нам ничего хорошего, силы не равны! ИВ нездоровое и опасное направление, как для самих пользователей, так и для тех, кто к этому не хочет иметь никакого отношения! Так-то».

Правда, потом спохватывается и желает им мира и добра: «Сообществу ИВ я желаю только здоровья, как мамам, так и детям. Материнский труд нелёгок, и надо его себе облегчать, не в ущерб детям, конечно. Многим ГВ облегчает, кому-то ИВ. Главное, чтоб в конечном итоге всё было хорошо. Конфликты ни к чему хорошему не ведут, они не самоцель. Цель – повысить информированность нашего общества о пользе ГВ и вреде ИВ в плане здоровья мамы, ребёнка и общества. При этом не надо задевать конкретных мам».

Действительно, трудно задеть, называя их «недоматерями».

В каких случаях не стоит переводить ребенка на молочную смесь

Все мамы знают, что кормить малыша лучше грудью. Но сегодня в продаже так много разнообразных и хорошо адаптированных смесей, что у многих молодых мам, особенно если с лактацией не все гладко, возникает соблазн. Зачем тратить время и усилия на грудное вскармливание, если можно просто дать малышу бутылочку с качественной смесью?

Владлена Гармаева

к. м. н., педиатр Детской клиники МЕДСИ

Современные смеси приближаются к грудному молоку по своему составу, но целиком «повторить» природу невозможно. Многие из биологически активных соединений и компонентов, содержащихся в материнском молоке, искусственно воспроизвести нельзя. Грудное молоко – продукт уникальный. У разных матерей молоко различается по составу. Более того, его состав постоянно меняется, подстраиваясь под нужды ребенка. Например, когда малыш заболевает, в молоке повышается уровень защитных антител. Даже в разных порциях в течение дня различается содержание питательных веществ – белков, жиров и углеводов. В утреннем молоке больше углеводов, ведь малышу днем нужно много энергии. В дневном молоке содержится больше белков – строительного материала для клеток. А в вечернем – жиров, чтобы малыш хорошо насытился и его сон был спокойным и крепким. Ну как все это можно предусмотреть в искусственных смесях?

Защита от болезней

Грудное вскармливание – реальный долгосрочный вклад мамы в здоровье своего ребенка. Доказано: если детей кормят грудью, то они реже простужаются и более устойчивы к инфекционным заболеваниям. У них реже развиваются аллергии, более стойкий поствакцинальный иммунитет.

В материнском молоке есть незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты, влияющие на развитие мозга. Кроме этого, у вскормленных грудью детей снижается риск развития таких грозных заболеваний, как атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Иногда самое непродолжительное (до полутора месяцев) грудное вскармливание может обеспечить защиту против болезней в более поздний период жизни.

О противопоказаниях

Конечно, бывают случаи, когда грудное вскармливание невозможно. В некоторых из них молочные смеси – вынужденная, но единственно возможная мера. Например, при тяжелых заболеваниях у матери, таких как открытая форма туберкулеза, ВИЧ-инфицирование, эклампсия (осложнение беременности, при котором резко и непредвиденно повышается артериальное давление) и другие.

Случается, что сразу после родов мама не может кормить малыша грудью. Например, если была родовая травма, тяжелая асфиксия у ребенка в родах, судороги, врожденные нарушения в работе ЖКТ, сердца и других органов.

Если есть серьезные противопоказания или все меры, направленные на поддержание лактации, не привели к успеху, врач (а не сами родители!) индивидуально подбирает ребенку молочную смесь. Но в то же время мама должна быть проинформирована о том, что перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание может привести к нежелательным последствиям. Причем как для ребенка, так и для матери.

Что знают о молочных смесях мамы. Результаты опроса эксперта Роскачества смотрите ЗДЕСЬ

Риски, связанные с введением искусственной смеси для ребенка:

Развитие проблем с ЖКТ, аллергии, бронхиальной астмы.

Изменение прикуса.

Дефицит питательных элементов.

Повышение риска развития онкологии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, кишечных инфекций.

СПРАВКА

Рекламу детских смесей как заменителей грудного молока хотят запретить. Соответствующий проект закона уже внесен на рассмотрение в Госдуму РФ группой сенаторов во главе с вице-спикером Галиной Кареловой.

По словам авторов инициативы, реклама заменителей грудного молока, а также сопутствующие ей инструменты маркетинга, которые в настоящий момент используются некоторыми производителями и продавцами, является немаловажным фактором, побуждающим матерей отказываться от грудного вскармливания в пользу искусственного.

Предполагается, что закон вступит в силу с 1 января 2020 года.

При выборе заменителей молока специалист учитывает множество факторов: состояние здоровья ребенка, его физическое развитие, поведение, аппетит, наличие или отсутствие аллергических реакций и т. д. Это важно, чтобы не допустить появления нежелательных симптомов и проблем со здоровьем.

Отказ матери от грудного вскармливания приводит к повышенному риску развития заболеваний груди, яичников, эндометрии, а также остеопороза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, депрессии, сахарного диабета и других.

Как наладить процесс кормления грудью и сделать так, чтобы он приносил пользу и удовольствие и маме, и малышу?

Основные принципы успешного грудного вскармливания – рано, часто, правильно.

Рекомендации для длительной лактации:

Прикладывать здорового новорожденного ребенка к груди рекомендуется уже в родильном зале, сразу после рождения.

Не предлагайте ребенку ничего, кроме грудного молока.

Применяйте естественное вскармливание не по часам или режиму, а только по требованию ребенка. Так часто, как малыш хочет. Количество молока зависит от числа прикладываний к груди. Ни еда, которую ест мама, ни количество воды, которое она пьет, определяющей роли здесь не играют.

Не используйте имитирующие грудь предметы (бутылочки, соски, пустышки).

Соблюдайте рекомендации врача по правильной технике кормления грудью.

Родным и близким нужно создать для молодой мамы комфортные условия, чтобы она вовремя смогла поесть, поспать, не перетруждалась физически.

Как долго кормить?

Не менее 1–1,5 года. А в идеале, чтобы дать ребенку наилучший старт в жизни, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует кормить до двух лет. Впрочем, можно и дольше, если ребенок и мама при этом чувствуют себя комфортно.

До шести месяцев рекомендовано исключительно грудное вскармливание. После шести месяцев следует вводить прикорм. Начинают прикорм с овощей или каши. Тут нужно ориентироваться на вес ребенка. При дефиците веса лучше начинать с каши; если с весом все в порядке – с овощей. Но не с соков! Они раздражают слизистую желудка и кишечника. По той же причине не стоит торопиться вводить в рацион малыша фрукты.

Проконтролировать, наедается ли малыш, несложно. У ребенка старше семи дней, которому хватает грудного молока, будет не меньше шести тяжелых мокрых подгузников в сутки. В первые шесть недель стул у него будет не менее трех раз в сутки, далее возможно реже. Нормальная прибавка в весе, признанная международными стандартами, – 125 грамм в неделю или 550–600 грамм в месяц.

Узнавайте о новых материалах Роскачества первыми, подписавшись на нашу рассылку.

Хочу перейти на ИВ и внутри прям сжираю себя, почему-то стр…

Хочу перейти на ИВ и внутри прям сжираю себя, почему-то страшно это сделать и чувство вины испытываю. Как будто я где-то очень сильно накосячила и не знаю как сказать родителям (вот такое чувство внутри, из детства что-то) , когда очень боязно за действия…
Наверное страшно из-за того, что ничего не знаю о ИВ и страшно за последствия. Но с ГВ замучилась и я, и сын! Ещё в роддоме у меня не задалось с ГВ…
Перед родами с 5ого месяца у меня вытекало очень много молозива , и когда родила оно текло рекой и так же молоко пришло как положено, молока очень много было. Меня это радовало, ведь я всегда жила мыслью, что буду кормить грудью без проблем, но я и понятия не имела, как это сложно!
У меня не получается правильно вставлять грудь, она у меня не упругая, а как жиле и большая, ребёнку вечно всё лицо ей закрываю и приходиться очень долго «играться», чтобы покормить ребёнка. Вечно потею как слон, а он постоянно нервничает в кормление, потому что хочет есть, а у нас не получается нормально вставить грудь и найти удобное положение. В итоге купила накладку на грудь и начала кормить только с ней и стало лучше, а вчера наткнулась на статью, что накладка максимум 3-4 дня и потом убирать и кормить без неё, так как накладка вызывает ряд проблем и в том числе — можно лишиться молока и ведь правда, молока стало приходить мало и ребёнок не наедается им.
И он требовал тут грудь, чтобы успокоиться, а получалось переедание и потом молоко это с него фонтанами выходило…
Так же я после роддома задалась вопросом о моём питании и тут сказали, что почти все едят всё без ограничений на ГВ, ну я с радости и наелась , а так же выпила газировки, ну и привет колики! А теперь ещё у ребёнка на нёбе появилась молочница, вот и думай от чего, грудь не обрабатываю или насадку плохо мою , я не понимаю…
Но суть в том, что ГВ вызывает у нас ряд негатива и проблем, ребёнок постоянно страдает, а с ним страдаю я!
Купили с мужем смесь попробовать дать и всё хорошо…никаких проблем, покушал и спит спокойно. Никаких тебе срыгиваний, никаких истерик…
И вот из-за всего этого я хочу уйти на ИВ и плюс ко всему чувствую, что молоко само уже уходит…
Но мне почему-то что-то мешает😞
А ещё я купила смесь,грубо говоря, первую попавшуюся , а сейчас читаю, что с этим всё строго. Нужно чтобы она подходила и если переводить потом на другую, то какие-то ритуалы по введению новой смеси нужно проводить.
Короче чувство «говномамы» не покидает меня ни на день🤦🏼‍♀️ внутри сидит червяк, который говорит постоянно «ты портишь ребёнка, ты делаешь всё не так, какая из тебя мать»
И вот сейчас я очень сильно жалею, что будучи беременной, я не ходила на курсы. Я так хочу знать все тонкости, как правильно, как лучше.
Вечно моё стремление к идеалу во всём, мешает мне жить.

Детский запор и лучшие средства от него | Pampers

Запор — редкий, твердый и болезненный стул — является распространенной проблемой, которая возникает у 3 % детей дошкольного и 1–2 % детей школьного возраста. Стул раз в несколько дней не является отклонением, если это привычно для вашего малыша. На самом деле, у 96 % детей в возрасте трех лет наблюдаются различия в норме стула: от трех раз в день до трех раз в неделю.

Каковы причины запора

Запор у младенца может быть вызван следующими причинами:

Диета. Недостаточное количество клетчатки.
Поведение. Ребенок может пытаться сдерживать стул во время приучения к туалету.
Реакция на боль. Одно болезненное движение кишечника может вызвать у ребенка страх дефекации и попытки сдерживать стул в будущем.

Какой бы ни была причина, каловые массы ребенка скапливаются в кишечнике. Каждое последующее движение кишечника вызывает боль, и проблема усугубляется, мешая ребенку расслабиться и сходить в туалет.

Недержание вследствие переполнения

Если запор сохраняется уже некоторое время, мягкий стул может иногда проходить в обход твердого и подтекать. Вы можете заметить на нижнем белье ребенка пятна полужидкого стула или даже признаки диареи. Такое состояние также называется недержанием вследствие переполнения и не является нормальным процессом опорожнения кишечника. Ребенок не может его контролировать. Это признак того, что необходимо принять меры, особенно если это влияет на социальную жизнь ребенка.

Что делать, если у ребенка запор

С учетом того, что причиной запора могут быть физические или медицинские проблемы, будет разумно обратиться за помощью к педиатру или другому врачу. Скорее всего ребенку не понадобится сдавать много анализов; доктор оценит историю проблемы, проверит рост и вес ребенка и проведет базовый осмотр. Врач может проверить ректальное отверстие пальцем, и это не должно доставить ребенку болезненных ощущений .

Восстановление «памяти» кишечника

Первый шаг борьбы с запором состоит в том, чтобы вывести твердый стул. Существует несколько способов это сделать. Ваш врач может начать с введения простой глицериновой ректальной свечи или предложит сделать детскую клизму. Чтобы поддерживать стул ребенка мягким, доктор может прописать ему размягчающие лекарства, которые нужно будет принимать несколько недель или даже месяцев. Целью этого является восстановление «памяти» кишечника: регулярный график опорожнений, который поможет растянутым и ленивым стенкам кишечника восстановить силу и тонус.

Добавьте клетчатку

Пересмотрите питание своего ребенка. Детям, которые пьют слишком много молока, едят мало фруктов, овощей, цельнозерновых каш и хлеба, может просто не хватать клетчатки. Добавляйте клетчатку в рацион ребенка всеми возможными способами: давайте ему яблоки и груши вместо бананов, мюсли вместо шоколадных батончиков, овсяное печенье вместо обычного, цельнозерновой хлеб вместо белого, и, конечно, овощи. Если малыш привередлив в еде, педиатр может посоветовать вам пищевые добавки с клетчаткой.

Сделайте акцент на вознаграждении

Не наказывайте ребенка и не выражайте злость или недовольство тем, что малыш сдерживает стул или не хочет сходить в туалет. Вместо этого хвалите ребенка каждый раз после того, как все получается. Хотя небольшое количество крови в стуле при запорах является нормальным, немедленно обратитесь к врачу, если у ребенка внезапно заболел живот, начались одновременный запор и рвота или появилось много крови и сильные боли.

Помните, что запор является распространенной детской проблемой, особенно у привередливых в еде малышей. Изменения в питании ребенка могут решить проблему быстрее, чем вы думаете!

Практика перехода с внутривенных на пероральные антибиотики

Госпитализированные пациенты, первоначально принимавшие антибиотики внутривенно, могут быть безопасно переведены на пероральный эквивалент в течение третьего дня госпитализации после установления клинической стабильности. Это преобразование имеет много преимуществ, таких как меньшее количество осложнений, меньшие расходы на здравоохранение и более ранняя выписка из больницы. Три типа конверсии из внутривенного в пероральный включают последовательную, переключающую и понижающую терапию.Целью исследования было оценить практику перехода с внутривенных на пероральные антибиотики, ее типы и влияние на клинические исходы. Это было ретроспективное обсервационное исследование, проведенное в трех ливанских больницах в течение шести месяцев. Взрослые стационарные пациенты, получавшие антибиотики внутривенно в течение 2 дней и более, имели право на участие в исследовании. Исключались пациенты, госпитализированные в отделения или хирургические отделения, а также пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями, инфекциями, требующими длительного курса парентеральной терапии, или злокачественными новообразованиями.Исследование показало, что из 452 курсов внутривенных антибиотиков от 356 пациентов, которые соответствовали критериям конверсии, только одна треть была заменена, а остальные продолжили лечение внутривенными антибиотиками после 3-го дня (P <0,0001). Средняя продолжительность внутривенной терапии обращенных пациентов была значительно короче, чем у не обращенных (P <0,0001), без значительного изменения средней продолжительности пребывания. Фторхинолоны и макролиды были наиболее часто превращаемыми антибиотиками. Тем не менее, последовательная терапия была основным типом конверсии, практикуемым в этом исследовании.На основании результатов исследования значительная часть пациентов может рассматриваться как переходная. Это подчеркивает важный пробел в области перехода от внутривенной к пероральной антибиотикотерапии и необходимость интеграции и усиления соответствующих программ управления антибиотиками в больницах.

Ключевые слова:

Управление антибиотиками; Клинические результаты; Преобразование IV в PO; Внутривенные или пероральные антибиотики; Переключите терапию.

Электронный пусковой механизм для оптимизации перехода от внутривенных к пероральным антибиотикам: контролируемое исследование с прерывистым временным рядом | Устойчивость к противомикробным препаратам и инфекционный контроль

Это контролируемое исследование проводилось в больнице Канисиус-Вильхемина, Неймеген, Нидерланды, в неакадемической учебной больнице на 455 коек. Исследование проводилось в течение 26 месяцев. Период до вмешательства был определен как первые 13 месяцев периода исследования, а период после вмешательства был определен как последние 13 месяцев периода исследования.Вмешательство проводилось в палатах внутренней медицины. Контрольные палаты включали все остальные больничные палаты.

Вмешательство

Компьютеризированные напоминания

Многопрофильная группа по контролю за противомикробными препаратами (AST) (состоящая из специалиста по инфекционным заболеваниям, микробиолога и клинического фармацевта) создала автоматическую систему предупреждения, которая определяет кандидатов, которые имеют право на внутривенно-пероральную терапию. Этот инструмент был основан на голландском национальном руководстве по замене антибиотиков [3] и был разработан в Crystal Reports® с использованием данных из базы данных больничных аптек и отдела клинической химии.

Пациенты были определены как подходящие для перехода на внутривенно-пероральную терапию, если лечение антибиотиками было назначено за 48–72 часа до этого. Чтобы предупредить врача о возможности перехода на в / в пероральный прием, на 3-й день лечения было отправлено автоматическое напоминание. Этот триггерный инструмент автоматически проверял, препятствуют ли следующие клинические или фармакологические условия переключить терапию: (i) повышение уровня СРБ во время внутривенного лечения; (ii) нейтрофилы <0,5 * 10 ⁹ / мл; (iii) лейкоциты <1 * 10 ⁹ / мл; (iv) использование только парентеральных препаратов или полного парентерального питания как неспособность прогнозировать пероральное потребление; (v) специфический антибиотик или антибиотик в высоких дозах, указывающий на тяжелую инфекцию (e.грамм. эндокардит, менингит) (Дополнительный файл 1: Приложение 1). Пациенты, соответствующие одному или нескольким из этих критериев, не были выбраны для смены терапии. Если один пациент получал более одного антибиотика, каждое отдельное назначение (выписанное на срок более 48 часов) проверялось с помощью пускового инструмента, чтобы определить его право на переход на внутривенное и пероральное лечение. Каждое утро для каждого подходящего пациента автоматически создавалось письменное уведомление, которое отправлялось секретарю отделения. Эта форма содержала идентификационные данные пациента, антибиотики, которые могли быть заменены, а также возможные пероральные варианты или альтернативы этим антибиотикам.Анкета была вручена лечащему врачу во время обхода отделения секретарем отделения. Решение о переключении или отказе принималось врачом в зависимости от клинической ситуации пациента. Для каждого пациента врача попросили заполнить форму, в которой были перечислены соображения, касающиеся переключения (возможность переключения, препятствующие причины). Причины, исключающие переход на внутривенный-пероральный прием, были классифицированы как «клиническая нестабильность», невозможность перорального приема, тяжелая инфекция (например, бактериемия Staphylococcus aureus, , менингит, эндокардит) или резистентные микроорганизмы, для которых пероральная терапия недоступна.

Второе напоминание было отправлено, когда заказ на внутривенное введение лекарства был начат за 96–120 часов до этого, и пероральное переключение еще не было выполнено, на основе того же алгоритма, который упоминался ранее. Чтобы предотвратить утомление от тревог, было выбрано максимум два напоминания для каждого заказа лекарств для каждого пациента.

Из-за организационных факторов сменные бланки в выходные не раздавались.

Образовательная программа

Началу вмешательства предшествовала образовательная программа.Карманные карточки с протоколом переключения были вручены каждому врачу. В больничном протоколе (Дополнительный файл 2: Приложение 2) рекомендуется выбирать пероральный антибиотик на основании результатов посева. Когда нет пероральной композиции внутривенного антибиотика, подходящего для замены, и результаты посева отрицательны, рекомендуется пероральный антибиотик, охватывающий тот же спектр, что и эмпирически назначенный внутривенный антибиотик (например, цефтриаксон следует заменить пероральным амоксициллином / клавулановой кислотой).

В целях оптимизации соблюдения режима лечения врачи, работающие в отделениях интервенции, получили прямую обратную связь и обучение на еженедельных коротких собраниях.

Во время этой 15-минутной встречи (называемой «Смена недели») одна или несколько заполненных форм смены были выбраны специалистом по инфекционным заболеваниям (T.S.), и содержание было представлено врачам. Обсуждались как подходящие, так и несоответствующие решения врачей, и была дана обратная связь по принятым решениям.

Проспективное обсервационное исследование для оценки эффективности вмешательства

Чтобы определить эффективность вмешательства в продвижении внутривенно-пероральной переходной терапии, данные обо всех в / в назначениях антибиотиков были собраны из базы данных больничных аптек за весь период исследования.Группа вмешательства была представлена пациентами из отделений внутренней медицины, а контрольная группа была представлена пациентами из всех других отделений той же больницы в тот же период. Вмешательство проводилось в отделениях внутренней медицины в течение последних 13 месяцев периода исследования. Процент назначения внутривенных инъекций, которые превышают 72 часа (%> 72 часов), и средняя продолжительность лечения в днях внутривенной терапии в палатах вмешательства были рассчитаны и сравнены с контрольным периодом и контрольными палатами.

Подробная проспективная оценка подмножества рецептов для оценки целесообразности

В течение первых 4 месяцев периода вмешательства рецепты на антибиотики, выбранные с помощью триггерного инструмента, были включены в подробный анализ для оценки эффективности и целесообразности вмешательства. Для классификации переключения были собраны следующие данные пациента: возраст и пол пациента, источник инфекции, время госпитализации, противомикробное лечение, дата начала, доза, температура тела, количество лейкоцитов в крови, количество нейтрофилов в крови, результаты посева и причины, препятствовавшие лечению. switch, на основе возвращенных switch-форм.Целесообразность перехода с в / в на пероральный оценивал специалист по инфекционным заболеваниям (TS). Варианты классификации конверсии были: «подходящее переключение», «несоответствующее переключение», «соответствующее продолжение в / в терапии» и «несоответствующее продолжение в / в терапии. Категоризация была основана на следующих критериях переключения: отсутствие показаний для длительного внутривенного лечения антибиотиками (например, Staphylococcus aureus, бактериемия, эндокардит, менингит), улучшение показателей жизнедеятельности, наличие чувствительных микроорганизмов (в случае культивирования) к пероральным антибиотикам и наличие функциональный tractus digestivus.Пациент, который выполнил эти 4 критерия переключения и который был переведен на пероральную антибактериальную терапию, был отнесен к категории подходящего переключателя (Дополнительный файл 2: Приложение 2 — Таблица S3).

Конечные точки

Основными конечными точками было изменение процентной доли внутривенного лечения, превышающее> 72 ч для всех пациентов как в группе вмешательства, так и в контрольной группе между периодом до и после вмешательства, а также процент пациентов, надлежащим образом перешедших на пероральную терапию. на 3 день лечения.Вторичным результатом было изменение средней продолжительности лечения.

Статистика

Все данные были проанализированы с помощью программного пакета IBM SPSS20. Мы выполнили анализ прерывистых временных рядов (ITSA), для которого мы использовали сегментированную линейную регрессию, чтобы оценить значимость изменений уровня и наклона линий регрессии до и после введения вмешательства как для группы вмешательства, так и для контрольной группы [11, 12]. Эта методология оценивает данные, собранные в разные моменты времени до и после вмешательства, чтобы определить, оказало ли вмешательство больший эффект, чем ожидаемая вековая тенденция.Эффект резкого вмешательства представляет собой изменение уровня результата непосредственно после того, как вмешательство осуществлено. Наклон представляет собой постепенное изменение параметра результата в течение сегмента [12]. Мы разделили набор данных на месячные периоды (из них было 26; 13 периодов до начала вмешательства и 13 периодов после начала вмешательства). Анализ проводился для процента исходов внутривенного лечения> 72 ч и средней продолжительности лечения как в группе вмешательства, так и в контрольной группе.Мы использовали значение p <0,05 в качестве порога для всех статистических тестов.

Приверженность вмешательству определялась путем деления рецептов, которые были заменены надлежащим образом (числитель), на общее количество рецептов, подлежащих замене (знаменатель).

Заявление об этике

Что касается в / в смены антибиотиков перорально, то терапия доказала свою безопасность и эффективность и является важным элементом многих программ контроля над противомикробными препаратами, которые мы рассматривали своевременное переключение как стандарт лечения, и наше исследование представляет собой оценку нового метода. продвигать этот стандарт ухода.Данные пациентов собирались анонимно. Это исследование не входит в сферу действия Закона о медицинских исследованиях с участием людей (ВМО). Таким образом, исследование может быть проведено в Нидерландах без одобрения аккредитованного комитета по этике исследований и без явного информированного согласия участников.

Андрогенная терапия у мужчин с раком простаты: развивающаяся практика и перспективы на будущее

Ключевые статистические данные по раку простаты. Американское онкологическое общество; 2016 г.

Статистика рака: распространенные места рака. Программа надзора, эпидемиологии, конечных результатов Национального института рака. Национальный институт здоровья; 2017.

Факты статистики рака: рак простаты. Программа надзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака. Национальный институт здоровья; 2017.

Higgins IT. Эпидемиология рака простаты. J Chronic Dis. 1975; 28: 343.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Wilding G. Важность стероидных гормонов при раке простаты. Cancer Surv. 1992; 14: 113–130.

CAS
PubMed

Google ученый

Culig Z, Santer FR. Передача сигналов рецептора андрогенов при раке простаты. Метастазы рака — Rev.2014; 33: 413–427.

CAS
Статья

Google ученый

Оефелейн М.Г., Фенг А., Сколиери М.Дж., Риккиутти Д., Резник М.И.Переоценка определения кастрированных уровней тестостерона: значение для принятия клинических решений. Урология. 2000; 56: 1021–1024.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Исикбай М., Отто К., Крегель С., Кач Дж., Кай Й., Вандер Гринд Д. Д. и др. Активность глюкокортикоидных рецепторов способствует устойчивости к андрогенной терапии рака простаты. Гормональный рак. 2014; 5: 72–89.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

Нури М., Раттер Э., Стилиану Н., Нельсон С.С., Холлиер Б.Г., Уильямс Э.Д. Андроген-таргетная терапия, индуцированная эпителиальной мезенхимальной пластичностью и нейроэндокринной трансдифференцировкой при раке простаты: возможность вмешательства. Фасад Онкол. 2014; 4: 370.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

10.

Седер Ю., Бьяртелл А., Кулиг З., Рубин М.А., Томлинс С., Висакорпи Т. Молекулярная эволюция устойчивого к кастрации рака простаты.Eur Urol Focus. 2016; 2: 506–513.

PubMed
Статья

Google ученый

11.

Парими В., Гоял Р., Поропатич К., Ян Х. Дж. Нейроэндокринная дифференциация рака простаты: обзор. Am J Clin Exp Urol. 2014; 2: 273–285.

PubMed
PubMed Central

Google ученый

12.

Ху Дж, Ван Г., Сун Т. Анализ роли рецептора андрогена в раке простаты с молекулярной точки зрения.Tumor Biol. 2017; 39: 1010428317692259.

PubMed

Google ученый

13.

Клотц Л., Торен П. Андрогенная депривационная терапия при распространенном раке простаты: является ли прерывистая терапия новым стандартом лечения? Curr Oncol. 2012; 19 (Приложение 3): S13–21.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google ученый

14.

Перакино М., Кавалли В., Брави Ф. Уровни тестостерона у пациентов с метастатическим раком простаты, получавших терапию лютеинизирующим гормон-рилизинг-гормоном: прогностическое значение? BJU Int.2010; 105: 648–651.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

15.

Клотц Л., О’Каллаган С., Динг К., Торен П., Дирнали Д., Хигано С.С. и др. Надир тестостерона в течение первого года терапии андроген-депривацией (ADT) предсказывает время до кастрационно-резистентного прогрессирования: вторичный анализ исследования PR-7 с прерывистой и непрерывной ADT. J Clin Oncol. 2015; 33: 1151–1156.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

16.

Grundker C, Emons G. Роль гонадотропин-рилизинг-гормона в пролиферации и метастазировании раковых клеток. Передний эндокринол. 2017; 8: 187.

Артикул

Google ученый

17.

Ферральдески Р., Шарифи Н., Аукус Р. Дж., Аттард Г. Молекулярные пути: ингибирование биосинтеза стероидов при раке простаты. Clin Cancer Res. 2013; 19: 3353–3359.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

18.

Crona DJ, Whang YE. Зависимые и независимые от рецепторов андрогенов механизмы, участвующие в резистентности к терапии рака простаты. Раки 2017; 9:18.

19.

Лю Х., Ван Л., Тиан Дж., Ли Дж., Лю Х. Изучение молекулярной динамики механизмов устойчивости к энзалутамиду, вызванных мутациями рецепторов андрогенов. J Cell Biochem. 2017; 118: 2792–2801.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

20.

Боккардо Ф.Гормональная терапия рака простаты: есть ли роль монотерапии антиандрогенами? Crit Rev Oncol Hematol. 2000. 35: 121–132.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

21.

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T. и др. Рекомендации ЕАУ по раку простаты. Часть II: лечение распространенного, рецидивирующего и устойчивого к кастрации рака простаты. Eur Urol. 2014; 65: 467–479.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

22.

Иверсен П., Тиррелл С.Дж., Кайсари А.В., Андерсон Дж.Б., Ван Поппель Х., Таммела Т.Л. и др. Монотерапия бикалутамидом по сравнению с кастрацией у пациентов с неметастатическим местнораспространенным раком простаты: период наблюдения 6,3 года. J Urol. 2000; 164: 1579–1582.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

23.

Cooke BA, Sullivan MH. Механизмы действия агонистов LHRH в тканях гонад. Mol Cell Endocrinol. 1985; 41: 115–122.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

24.

Damber JE, Tammela TL, Iversen P, Abrahamsson PA, Boccon-Gibod L, Olesen TK, et al. Влияние исходного уровня тестостерона на эффективность дегареликса и лейпролида: дополнительные сведения из 12-месячного сравнительного исследования фазы III у пациентов с раком простаты. Урология. 2012; 80: 174–180.

PubMed
Статья

Google ученый

25.

LUPRON DEPOT ^® (ацетат лейпролида для депо-суспензии) [информация по назначению]. Северный Чикаго, Иллинойс, США: Abbott Laboratories; 2016.

26.

ЭЛИГАРД ^® (лейпролида ацетат для инъекционной суспензии) [информация о назначении]. Форт-Коллинз, Колорадо, США: Tolmar Pharmaceuticals Inc; 2017.

27.

TRELSTAR ^® (инъекция памоата трипторелина, порошок, лиофилизированный, для суспензии) [информация о назначении]. Парсиппани, Нью-Джерси, США: Actavis Pharma, Inc.; 2014.

28.

ZOLADEX ^® (имплантат гозерелина ацетата) 10,8 мг [информация о назначении]. Лейк-Форест, Иллинойс, США: TerSera Therapeutics; 2017.

29.

ZOLADEX ^® (имплантат гозерелина ацетата) 3,6 мг [информация о назначении]. Лейк-Форест, Иллинойс, США: TerSera Therapeutics; 2016.

30.

Vantas ™ (имплантат гистрелин) [информация о назначении]. Ньюбери, штат Нью-Джерси, США: Valera Pharmaceuticals, Inc.; 2014.

31.

Crawford ED, Moul JW, Sartor O, Shore ND. Препараты лейпролида ацетата с пролонгированным высвобождением, рассчитанные на 6 месяцев, для лечения запущенного рака простаты: достижение уровня тестостерона ниже 20 нг / дл. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2015; 11: 1465–1474.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

32.

Shore ND, Chu F, Moul J, Saltzstein D, Concepcion R, McLane JA, et al. Препараты лейпролида ацетата с полимерной доставкой позволяют достичь и поддерживать кастратные концентрации тестостерона в четырех открытых исследованиях у пациентов с распространенным раком простаты.BJU Int. 2017; 119: 239–244.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

33.

Шпиц А., Гиттельман М., Карш Л. И., Драгнич С., Солиман А. М., Леле А. и др. Внутримышечные депо-препараты лейпролида ацетата подавляют уровни тестостерона ниже порогового значения 20 нг / дл: ретроспективный анализ двух исследований фазы III. Res Rep Urol. 2016; 8: 159–164.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google ученый

34.

Маклеод Д., Зиннер Н., Томера К., Глисон Д., Фотерингем Н., Кэмпион М. и др. Фаза 3, многоцентровое открытое рандомизированное исследование абареликса по сравнению с ацетатом лейпролида у мужчин с раком простаты. Урология. 2001. 58: 756–761.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

35.

Kao CC, Chang YH, Wu T, Sun GH, Yu DS, Chang SY, et al. Открытое многоцентровое исследование фазы IV для оценки эффективности и переносимости трипторелина у тайваньских пациентов с распространенным раком простаты.J Chin Med Assoc. 2012; 75: 255–261.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

36.

Диас Сильва Е., Феррейра Ю., Матеус В., Фариа Е. Ф., Сильва Г. Д., Сайто М. и др. Гозерелин в сравнении с лейпролидом в химической кастрации пациентов с раком простаты. Int Urol Nephrol. 2012; 44: 1039–1044.

PubMed
Статья
CAS

Google ученый

37.

Saltzstein D, Shore ND, Moul JW, Chu F, Concepcion R, de la Motte S.и другие. Фармакокинетическое и фармакодинамическое сравнение препаратов лейпролида ацетата для подкожного и внутримышечного введения у мужчин. Ther Adv Urol. 2017; 10: 43–50.

PubMed
PubMed Central
Статья
CAS

Google ученый

38.

Saltzstein D, McLane JA, Atkinson S, Boldt-Houle D, Renzulli JF. Доставляемый биоразлагаемым полимером, подкожно вводимый ацетат лейпролида постоянно достигал низких уровней тестостерона на уровне надир ≤5 нг / дл.28-е Ежегодное международное обновление рака простаты; Бивер-Крик, Колорадо.

39.

Киратли Б.Дж., Сринивас С., Перкаш И., Террис М.К. Прогрессивное снижение плотности костной ткани за 10 лет терапии андрогенной депривацией у пациентов с раком простаты. Урология. 2001; 57: 127–132.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

40.

Moorjani S, Dupont A, Labrie F, Lupien PJ, Gagne C., Brun D, et al. Изменения липопротеинов плазмы во время различных методов подавления андрогенов у мужчин с карциномой предстательной железы: эффекты орхиэктомии, эстроген и комбинированное лечение агонистом лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона и флутамидом.J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: 314–322.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

41.

Seidell JC, Bjorntorp P, Sjostrom L, Kvist H, Sannerstedt R. Накопление висцерального жира у мужчин положительно связано с уровнями инсулина, глюкозы и С-пептида, но отрицательно с уровнем тестостерона. Обмен веществ. 1990; 39: 897–901.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

42.

Crawford ED, Hou AH. Роль антагонистов LHRH в лечении рака простаты. Онкология. 2009. 23: 626–630.

PubMed

Google ученый

43.

Firmagon ^® (дегареликс для инъекций) [информация о назначении]. Парсиппани, Нью-Джерси, США: Ferring Pharmaceuticals; 2016.

44.

Plenaxis (абареликс для инъекционной суспензии) [вкладыш для врача]. Литл-Фолс, Нью-Джерси, США: Praecis Pharmaceuticals, Inc.; 2001.

45.

Klotz L, Boccon-Gibod L, Shore ND, Andreou C, Persson BE, Cantor P, et al. Эффективность и безопасность дегареликса: 12-месячное сравнительное рандомизированное открытое исследование III фазы в параллельных группах у пациентов с раком простаты. BJU Int. 2008. 102: 1531–1538.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

46.

Сога Н., Кагеяма Т., Огура Ю., Ямада Т., Хаяши Н. Клинический эффект переключения с агониста высвобождающего лютеинизирующего гормона гормона на антагонист у пациентов с устойчивым к кастрации раком простаты и уровнем тестостерона в сыворотке крови> / = 20 нг / дл.Curr Urol. 2016; 9: 31–35.

PubMed
PubMed Central
Статья
CAS

Google ученый

47.

Гарник М.Б., Моттет Н. Новая парадигма лечения рака простаты: начальная терапия абареликсом для немедленного подавления тестостерона с последующим приемом агониста лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона. BJU Int. 2012; 110: 499–504.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

48.

Клотц Л., Миллер К., Кроуфорд Э.Д., Шор Н., Томбал Б., Каруп С. и др. Результаты контроля заболевания на основе анализа объединенных данных отдельных пациентов из пяти сравнительных рандомизированных клинических испытаний дегареликса по сравнению с агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона. Eur Urol. 2014; 66: 1101–1108.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

49.

Albertsen PC, Klotz L, Tombal B, Grady J, Olesen TK, Nilsson J. Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с агонистами и антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.Eur Urol. 2014; 65: 565–573.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

50.

Crawford ED, Shore ND, Petrylak DP, Higano CS, Ryan CJ. Абиратерона ацетат и преднизон у пациентов с раком простаты, ранее не получавших химиотерапию: обоснование, доказательства и клиническое применение. Ther Adv Med Oncol. 2017; 9: 319–333.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

51.

Таплин М.Э., Монтгомери Б., Логотетис С.Дж., Бубли Г.Дж., Ричи Дж.П., Далкин Б.Л. и др. Интенсивная андроген-депривационная терапия абиратерона ацетатом плюс лейпролида ацетатом у пациентов с локализованным раком простаты высокого риска: результаты рандомизированного неоадъювантного исследования фазы II. J Clin Oncol. 2014. 32: 3705–3715.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

52.

de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, Fizazi K, North S, Chu L, et al.Абиратерон и увеличение выживаемости при метастатическом раке простаты. N Eng J Med. 2011; 364: 1995–2005.

Артикул

Google ученый

53.

Райан С.Дж., Смит М.Р., Физази К., Саад Ф., Малдерс П.Ф., Штернберг С.Н. и др. Абиратерона ацетат плюс преднизон по сравнению с плацебо плюс преднизон у мужчин, ранее не получавших химиотерапии, с метастатическим устойчивым к кастрации раком простаты (COU-AA-302): окончательный анализ общей выживаемости рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3.Ланцет Онкол. 2015; 16: 152–60.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

54.

Физази К., Тран Н., Фейн Л., Мацубара Н., Родригес-Антолин А., Алексеев Б.Ю. и др. Абиратерон плюс преднизон при метастатическом, чувствительном к кастрации раке простаты. N Eng J Med. 2017; 377: 352–360.

CAS
Статья

Google ученый

55.

Джеймс Н.Д., де Боно Дж. С., Спирс М. Р., Кларк Н. В., Мейсон М. Д., Дирнали Д. П. и др.Абиратерон при раке простаты, ранее не получавший гормональную терапию. N Eng J Med. 2017; 377: 338–351.

CAS
Статья

Google ученый

56.

Шор Н.Д., Чоудхури С., Виллерс А., Клотц Л., Сименс Д.Р., Фунг Д.П. и другие. Эффективность и безопасность энзалутамида по сравнению с бикалутамидом у пациентов с метастатическим раком простаты (TERRAIN): рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2. Ланцет Онкол. 2016; 17: 153–163.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

57.

Пенсон Д.Ф., Армстронг А.Дж., Консепсьон Р., Агарвал Н., Олссон С., Карш Л. и др. Сравнение энзалутамида и бикалутамида при устойчивом к кастрации раке простаты: испытание STRIVE. J Clin Oncol. 2016; 34: 2098–2106.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

58.

ZYTIGA ^® (абиратерона ацетат) Таблетки [информация по назначению]. Хоршем, Пенсильвания: Janssen Biotech, Inc .; 2018.

59.

Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K, et al.Повышение выживаемости энзалутамида при раке простаты после химиотерапии. N Eng J Med. 2012; 367: 1187–1197.

CAS
Статья

Google ученый

60.

Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, et al. Энзалутамид при метастатическом раке простаты перед химиотерапией. N Eng J Med. 2014; 371: 424–433.

Артикул
CAS

Google ученый

61.

Xtandi ^® (энзалутамид). Нортбрук, Иллинойс, США: Астеллас Фарма США, Инк .; 2017.

62.

ERLEADA ™ (апалутамид) таблетки для перорального применения. Основные сведения о прописывании. Хоршам, Пенсильвания: Фармацевтические компании Янссен; 2018.

63.

Физази К., Массард К., Боно П., Джонс Р., Катая В., Джеймс Н. и др. Активность и безопасность ODM-201 у пациентов с прогрессирующим метастатическим резистентным к кастрации раком простаты (ARADES): открытое исследование фазы 1 повышения дозы и рандомизированное исследование увеличения дозы фазы 2.Ланцет Онкол. 2014; 15: 975–985.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

64.

MacLean DB, Shi H, Faessel HM, Saad F. Медицинская кастрация с использованием исследуемого перорального антагониста GnRH TAK-385 (Relugolix): исследование фазы 1 на здоровых мужчинах. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 4579–4587.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

65.

Рудди К., Майер Э., Партридж А. Приверженность и настойчивость пациентов при пероральном противоопухолевом лечении. CA Cancer J Clin. 2009; 59: 56–66.

PubMed
Статья

Google ученый

66.

Лоурентчук Н., Фернандес К., Белл Д., Баркин Дж., Флешнер Н. Эффективность агонистов высвобождающего гормона лютеинизирующего гормона второй линии после прогрессирующего биохимического рецидива рака простаты. J Urol. 2011; 185: 848–854.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

67.

Моттет Н., Беллмант Дж., Болла М., Бриерс Э., Камбербэтч М.Г., Де Сантис М. и др. Рекомендации EAU-ESTRO-SIOG по раку простаты. Часть 1: обследование, диагностика и местное лечение с лечебной целью. Eur Urol. 2017; 71: 618–629.

Артикул
PubMed

Google ученый

68.

Bruchovsky N, Rennie PS, Coldman AJ, Goldenberg SL, To M, Lawson D. Влияние отмены андрогенов на состав стволовых клеток карциномы Shionogi.Cancer Res. 1990; 50: 2275–2282.

CAS
PubMed

Google ученый

69.

Хуссейн М., Танген С.М., Берри Д.Л., Хигано С.С., Кроуфорд Э.Д., Лю Г. и др. Прерывистая и непрерывная депривация андрогенов при раке простаты. N Eng J Med. 2013; 368: 1314–1325.

CAS
Статья

Google ученый

70.

Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, Sankila A, Viitanen J, Lundstedt S, et al.Сравнение периодической и постоянной депривации андрогенов и качества жизни между пациентами с местнораспространенным и метастатическим раком простаты: апостериорный анализ рандомизированного исследования FinnProstate Study VII. Сканд Дж Урол. 2014; 48: 513–522.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

71.

Шульман С., Корнел Э, Матвеев В., Таммела Т.Л., Шрамл Дж., Бенсадун Х. и др. Прерывистая терапия по сравнению с продолжительной андрогенной депривацией у пациентов с рецидивирующим или местнораспространенным раком простаты: рандомизированное исследование фазы 3b (ИСЛАНДИЯ).Eur Urol. 2016; 69: 720–727.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

72.

Hershman DL, Unger JM, Wright JD, Ramsey S, Till C, Tangen CM, et al. Неблагоприятные последствия для здоровья после периодической и постоянной депривации андрогенов у пациентов с метастатическим раком простаты. JAMA Oncol. 2016; 2: 453–461.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

73.

Сайни С. ПСА и не только: альтернативные биомаркеры рака простаты. Cell Oncol. 2016; 39: 97–106.

CAS
Статья

Google ученый

74.

Шахиди М., Норман А.Р., Гадд Дж., Худдарт Р.А., Хорвич А., Дирнали Д.П. Восстановление уровней тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови после циторедукции неоадъювантного гормона и радикальной лучевой терапии при локализованном раке простаты. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2001; 13: 291–295.

CAS

Google ученый

75.

Swerdloff RS, Walsh PC. Подавление ЛГ и ФСГ тестостероном и эстрадиолом у взрослых самцов крыс: продолжительность кастрации, продолжительность лечения и комбинированное лечение. Acta Endocrinol (Копен). 1973; 73: 11–21.

CAS
Статья

Google ученый

76.

Мороте Дж., Планас Дж., Рамирес К., Гомес Е., Равентос С. Х., Плэйсер Дж. И др. Оценка соотношения тестостерона и простатспецифического антигена в сыворотке как предиктор риска рака простаты.BJU Int. 2010; 105: 481–484.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

77.

Morote J, Ramirez C, Gomez E, Planas J, Raventos CX, de Torres IM, et al. Взаимосвязь между общим и свободным тестостероном сыворотки и риском рака простаты и агрессивностью опухоли. BJU Int. 2009. 104: 486–489.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

78.

van der Sluis TM, Bui HN, Meuleman EJ, Heijboer AC, Hartman JF, van Adrichem N, et al. Более низкие уровни тестостерона при терапии агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона, чем при хирургической кастрации: новые идеи, достигнутые с помощью масс-спектрометрии. J Urol. 2012; 187: 1601–1606.

PubMed
Статья
CAS

Google ученый

79.

Morote J, Comas I, Planas J, Maldonado X, Celma A, Placer J, et al. Уровни тестостерона в сыворотке крови у пациентов с раком простаты, проходящих терапию агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона.Clin Genitourin Cancer. 2018; 16 (2): e491 – e496.

80.

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T. и др. Рекомендации ЕАУ по раку простаты. часть 1: скрининг, диагностика и местное лечение с обновлением целевого лечения 2013. Eur Urol. 2014; 65: 124–137.

Артикул
PubMed

Google ученый

81.

Джаван Б., Истхэм Дж., Гомелла Л., Томбал Б., Танежа С., Дианат С.С. и др. Тестостерон при раке простаты: консенсус Bethesda.BJU Int. 2012; 110: 344–352.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

82.

Рак простаты: обновлено руководство NCCN по раку простаты. Нат Рев Урол. 2015; 12:63.

83.

Dason S, Allard CB, Wang JG, Hoogenes J, Shayegan B. Прерывистая андрогенная депривационная терапия рака простаты: перевод рандомизированных контролируемых исследований в клиническую практику. Может Дж Урол. 2014; 21: 28–36.

PubMed

Google ученый

84.

Камада С., Сакамото С., Андо К., Мурои А., Фьюз М., Кавамура К. и др. Надир тестостерона после длительного наблюдения позволяет прогнозировать прогноз у пациентов с раком простаты, получавших комбинированную андрогенную блокаду. J Urol. 2015; 194: 1264–1270.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

85.

Morote J, Orsola A, Planas J, Trilla E, Raventos CX, Cecchini L, et al. Переопределение клинически значимых уровней кастрации у пациентов с раком простаты, получающих непрерывную терапию депривацией андрогенов.J Urol. 2007. 178 (4 Pt 1): 1290–1295.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

86.

Ахмед С.Р., Грант Дж., Шале С.М., Хауэлл А., Чоудхури С.Д., Уэзерсон Т. и др. Предварительный отчет об использовании депо-рецептуры аналога LHRH ICI 118630 (Zoladex) у пациентов с раком простаты. BMJ. 1985. 290: 185–187.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

87.

Shore ND, Abrahamsson PA, Anderson J, Crawford ED, Lange P. Новые аспекты ADT при распространенном раке простаты и возрастающая роль антагонистов GnRH. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2013; 16: 7–15.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

88.

Gittelman M, Pommerville PJ, Persson BE, Jensen JK, Olesen TK. Degarelix Study G. 1-летнее открытое рандомизированное исследование фазы II для определения доз дегареликса для лечения рака простаты в Северной Америке.J Urol. 2008; 180: 1986–1992.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

89.

Van Poppel H, Tombal B, de la Rosette JJ, Persson BE, Jensen JK, Kold Olesen T. Degarelix: новый блокатор рецепторов гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) — результат 1-летнего исследования. многоцентровое рандомизированное исследование фазы 2 по поиску доз при лечении рака простаты. Eur Urol. 2008. 54: 805–813.

PubMed
Статья
CAS

Google ученый

90.

Huhtaniemi IT, Dahl KD, Rannikko S, Hsueh AJ. Сывороточный биоактивный и иммунореактивный фолликулостимулирующий гормон у пациентов с раком предстательной железы во время лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и после орхидэктомии. J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66: 308–313.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

91.

Гарник М.Б., Кэмпион М. Abarelix Depot, антагонист ГнРГ, v суперагонисты ЛГРГ при раке простаты: дифференциальные эффекты на фолликулостимулирующий гормон.Учебная группа Abarelix Depot. Мол Урол. 2000. 4: 275–277.

CAS
PubMed

Google ученый

92.

Chen DY, см. LC, Liu JR, Chuang CK, Pang ST, Hsieh IC, et al. Риск сердечно-сосудистых ишемических событий после хирургической кастрации и терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона при раке простаты: общенациональное когортное исследование. J Clin Oncol. 2017; 35: 3697–3705.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

93.

Crawford ED, Schally AV, Pinthus JH, Block NL, Rick FG, Garnick MB и др. Потенциальная роль фолликулостимулирующего гормона в сердечно-сосудистых, метаболических, скелетных и когнитивных эффектах, связанных с терапией депривации андрогенов. Урол Онкол. 2017; 35: 183–191.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

94.

Zareba P, Duivenvoorden W, Leong DP, Pinthus JH. Андрогенная депривация и сердечно-сосудистые заболевания: каков механизм связи? Ther Adv Urol.2016; 8: 118–129.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

95.

Карнейро А., Сассе А.Д., Вагнер А.А., Пейксото Г., Катагуири А., Нето А.С. и др. Сердечно-сосудистые события, связанные с терапией депривации андрогенов у пациентов с раком простаты: систематический обзор и метаанализ. Мир Дж Урол. 2015; 33 (9): 1281–1289.

96.

Баркин Дж. Риски, преимущества и подходы к гормональной блокаде при раке простаты.Основные моменты встречи Европейской ассоциации урологов, 20-24 марта 2015 г., Мадрид, Испания. Может Дж Урол. 2015; 22: 7847–7852.

PubMed

Google ученый

97.

Д’Амико А.В., Чен М.Х., Реншоу А.А., Лоффредо М., Кантофф П.В. Подавление андрогенов и радиация против только радиации при раке простаты: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2008. 299: 289–295.

PubMed
Статья

Google ученый

98.

Scher H, Roe M. Испытание по сравнению сердечно-сосудистой безопасности Дегареликса с леупролидом у пациентов с распространенным раком простаты и сердечно-сосудистыми заболеваниями (PRONOUNCE). Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

99.

Balk SP, Ko YJ, Bubley GJ. Биология простатоспецифического антигена. J Clin Oncol. 2003. 21: 383–391.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

100.

Цзя Л., Ким Дж., Шен Х., Кларк П.Е., Тилли В.Д., Кутзи Г.А.Активность рецепторов андрогенов в локусе специфического антигена простаты: стероидные и нестероидные механизмы. Mol Cancer Res. 2003; 1: 385–392.

CAS
PubMed

Google ученый

101.

Zhang J, Zhang S, Murtha PE, Zhu W., Hou SS, Young CY. Идентификация двух новых цис-элементов в промоторе гена простатоспецифического антигена, которые необходимы для усиления трансактивации, опосредованной рецептором андрогена. Nucleic Acids Res. 1997; 25: 3143–3150.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

102.

Oudard S, Banu E, Scotte F, Banu A, Medioni J, Beuzeboc P, et al. Время удвоения простат-специфического антигена до начала химиотерапии как предиктор выживаемости для пациентов с гормонорезистентным раком простаты. Энн Онкол. 2007; 18: 1828–1833.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

103.

Семенюк Р.С., Веннер П.М., Норт С. Время удвоения простат-специфического антигена связано с выживаемостью у мужчин с гормонорезистентным раком простаты. Урология. 2006. 68: 565–569.

PubMed
Статья

Google ученый

104.

Murtha P, Tindall DJ, Young CY. Андрогенная индукция простат-специфического калликреина человека, hKLK2: характеристика элемента андрогенного ответа в 5 ’промоторной области гена. Биохимия.1993. 32: 6459–6464.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

105.

Кера М., Кроуфорд Д., Моралес А., Салония А., Моргенталер А. Новая эра тестостерона и рака простаты: от физиологии к клиническим последствиям. Eur Urol. 2014; 65: 115–123.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

106.

Хайденрайх А., Поррес Д., Эпплен Р., ван Эрпс Т., Пфистер Д.[Замена аналога LHRH при прогрессирующем раке простаты, резистентном к кастрации]. Урол А. 2012; 51: 1282–1287.

CAS
Статья

Google ученый

107.

Morote J, Comas I, Planas J, Celma A, Ferrer R, Regis L. Поведение хемилюминесцентных анализов для измерения сывороточного тестостерона во время терапии андрогенной депривации. Int J Urol. 2016; 23: 957–958.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

108.

Мацумото AM, Бремнер WJ. Анализ сывороточного тестостерона — точность имеет значение. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 520–524.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

109.

Voelcker L, Maschmann R. Исследование абиратерона ацетата плюс ADT по сравнению с АПАЛУТАМИДОМ в сравнении с абиратероном и АПАЛУТАМИДОМ у пациентов с распространенным раком простаты с некастрированным уровнем тестостерона. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

110.

Taplin M-E. Неоадъювантный и адъювантный абиратеронацетат + апалутамид при раке простаты после простатэктомии. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

111.

Efstathiou E. Эффекты апалутамида плюс агонист LHRH или апалутамида плюс абиратерона ацетат плюс агонист LHRH в течение шести месяцев для пациентов с раком простаты с высоким риском рецидива. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2017.

112.

Courtney KD. Энзалутамид и гормональная терапия до, во время и после облучения при локализованном раке простаты высокого риска.Национальная медицинская библиотека США NIH; 2014.

113.

Pfizer. Исследование безопасности и эффективности энзалутамида в сочетании с леупролидом у пациентов с неметастатическим раком простаты (EMBARK). Национальная медицинская библиотека США NIH; 2014.

114.

Wacker M. Энзалутамид в сравнении со стандартной андрогенной депривацией для лечения гормоночувствительного рака простаты. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2014.

115.

Bayer. ODM-201 в дополнение к стандартным ADT и доцетакселу при метастатическом раке простаты, чувствительном к кастрации (ARASENS).Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

116.

Garcia, MD JA. ARN-509 и лейпролид при раке простаты средней и высокой степени риска. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

117.

Антагонист рецепторов андрогенов ARN-509 с или без ацетата абиратерона, аналога гонадотропин-рилизинг гормона и преднизона при лечении пациентов с раком простаты высокого риска, подвергающихся хирургическому вмешательству. Национальная медицинская библиотека США NIH; 2016.

118.

Причард С.К., Матео Дж., Уолш М.Ф., Де Саркар Н., Абида В., Белтран Х и др. Унаследованные мутации гена репарации ДНК у мужчин с метастатическим раком простаты. N Eng J Med. 2016; 375: 443–453.

CAS
Статья

Google ученый

119.

Матео Дж., Каррейра С., Сандху С., Миранда С., Моссоп Х., Перес-Лопес Р. и др. Дефекты репарации ДНК и олапариб при метастатическом раке простаты. N Eng J Med. 2015; 373: 1697–1708.

CAS
Статья

Google ученый

120.

Графф Дж. Н., Алумкал Дж. Дж., Дрейк К. Г., Томас Г. В., Редмонд В. Л., Фархад М. и др. Ранние доказательства активности анти-PD-1 при энзалутамид-резистентном раке простаты. Oncotarget. 2016; 7: 52810–52817.

PubMed
PubMed Central

Google ученый

121.

Soloway MS, Schellhammer PF, Smith JA, Chodak GW, Kennealey GT. Бикалутамид в лечении запущенной карциномы простаты: многоцентровое исследование фазы II. Урология. 1996; 47 (1А Дополнение): 33–37.обсуждение 48−53

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

122.

Йошимура К., Сумиёси Ю., Хашимура Т., Уэда Т., Камирё Ю., Ямамото А. и др. Неоадъювантная монотерапия флутамидом при локальном раке простаты. Int J Urol. 2003. 10: 190–195.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

123.

Serretta V, Daricello G, Dispensa N, Allegro R, Pavone C, Pavone-Macaluso M.Долгосрочные результаты монотерапии антиандрогенами при распространенной карциноме простаты: 12-летние результаты исследования фазы II. BJU Int. 2003. 92: 545–549. обсуждение 549–550

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

124.

Накабаяши М., Реган М.М., Лифси Д., Кантофф П.В., Таплин М.Э., Сартор О. и др. Эффективность нилутамида в качестве вторичной гормональной терапии при андроген-независимом раке простаты. BJU Int. 2005; 96: 783–786.

PubMed
Статья

Google ученый

125.

Debruyne FJ, Murray R, Fradet Y, Johansson JE, Tyrrell C, Boccardo F и др. Лиарозол — новый подход к лечению распространенного рака простаты: результаты большого рандомизированного исследования по сравнению с ацетатом ципротерона. Группа изучения Лиарозола. Урология. 1998. 52: 72–81.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

126.

Verhagen PC, Wildhagen MF, Verkerk AM, Vjaters E, Pagi H, Kukk L, et al. Прерывистый или непрерывный прием ципротерона ацетата при метастатическом раке простаты в кости: результаты рандомизированного исследования.Мир Дж Урол. 2014; 32: 1287–1294.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

127.

Шпиц А., Янг Дж. М., Ларсен Л., Маттиа-Голдберг С., Доннелли Дж., Хвалис К. Эффективность и безопасность 6-месячного депо лейпролида ацетата для подавления выработки тестостерона у пациентов с раком простаты. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2012; 15: 93–99.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

128.

Lundstrom EA, Rencken RK, van Wyk JH, Coetzee LJ, Bahlmann JC, Reif S, et al. 6-месячный состав трипторелина для лечения пациентов с местнораспространенным и метастатическим раком простаты: открытое, несравнительное, многоцентровое исследование фазы III. Clin Drug Investigation. 2009. 29: 757–765.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

129.

Бреул Дж., Лундстром Э., Пурсеа Д., Венетц В.П., Кабри П., Дутаилли П. и др.Эффективность подавления тестостерона трипторелином с замедленным высвобождением при распространенном раке простаты. Adv Ther. 2017; 34: 513–523.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

130.

Wilke D, Patil N, Hollenhorst H, Bowes D, Rutledge R, Ago C. Подавление тестостерона агонистами лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (LHRH) у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака простаты. Фармакотерапия. 2018; 38 (3): 327–333.

131.

Аттард Дж., Рид А.Х., А’Херн Р., Паркер С., Ооммен Н.Б., Фолкерд Е. и др. Селективное ингибирование CYP17 ацетатом абиратерона очень активно при лечении резистентного к кастрации рака простаты. J Clin Oncol. 2009. 27: 3742–3748.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

132.

Attard G, Reid AH, Yap TA, Raynaud F, Dowsett M, Settatree S, et al. Фаза I клинических испытаний селективного ингибитора CYP17, абиратерона ацетата, подтверждает, что устойчивый к кастрации рак простаты обычно остается гормонально-зависимым.J Clin Oncol. 2008; 26: 4563–4571.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

133.

Смит М.Р., Антонаракис Е.С., Райан С.Дж., Берри В.Р., Шор Н.Д., Лю Дж. И др. Исследование фазы 2 безопасности и противоопухолевой активности апалутамида (ARN-509), мощного антагониста рецепторов андрогенов, в когорте неметастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы высокого риска. Eur Urol. 2016; 70: 963–970.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google ученый

134.

Shore ND. Даролютамид (ODM-201) для лечения рака простаты. Эксперт Opin Pharmacother. 2017; 18: 945–952.

CAS
PubMed
Статья

Google ученый

Безопасность быстрого перехода с амиодарона на дофетилид у пациентов с ФП с помощью ИКД

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная аритмия в мире, от которой страдают примерно 33,5 миллиона взрослых. ¹ Только в США около 5-8 миллионов взрослых страдают от ФП, и ожидается, что к 2050 году ее распространенность удвоится.² Он был признан глобальной проблемой общественного здравоохранения из-за огромного бремени заболеваемости и смертности в результате эмболического инсульта, острого коронарного синдрома, застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и ухудшения качества жизни. ^1,3 Хотя катетерная аблация ФП стала эффективной стратегией терапевтического лечения ФП, эффективность процедуры сильно варьируется и зависит от оператора. ⁴ Антиаритмические препараты (AAD) продолжают использоваться у большинства пациентов с ФП, хотя и с ограниченной эффективностью и более высокой частотой побочных эффектов.⁵ Текущие данные свидетельствуют о том, что амиодарон является наиболее мощным ААД, доступным для преобразования и поддержания синусового ритма (СР) при ФП. 5 Дофетилид — еще один широко используемый ААД с минимальными внесердечными побочными эффектами и умеренной эффективностью в восстановлении СР. ⁶ Однако связь дофетилида с удлинением интервала QTc и torsades de pointes (TdP) требует назначения препарата в стационаре наряду с ежедневным электрокардиографическим (ЭКГ) мониторингом. Аналогичным образом, для пациентов, уже принимающих амиодарон, немедленный переход на другой AAD ограничен его большим объемом распределения, длительным периодом полувыведения и повышенным риском лекарственного взаимодействия.⁷ Поскольку такие данные, относящиеся к переходу амиодарона на дофетилид, остаются неуловимыми, подходящие временные рамки для минимизации риска удлинения QTc и TdP неизвестны.

Амиодарон и дофетилид — единственные два ААД, которые в настоящее время одобрены для восстановления СР при ФП с сопутствующей ЗСН и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса ≤35%). ⁵ Почти у трети пациентов с дисфункцией ХСН и ЛЖ имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД).⁸ Теоретически ИКД могут минимизировать риск внезапной сердечной смерти от TdP, если удлинение интервала QT из-за лекарственного взаимодействия должно было произойти во время перехода амиодарона на дофетилид. Мы ранее сообщали о возможности такого быстрого переключения в ретроспективном наблюдательном исследовании. ⁹ В этом обзоре мы предлагаем наше экспертное мнение о безопасности быстрого перехода с амиодарона на дофетилид у пациентов с ФП, у которых уже есть ИКД.

Текущие доказательства роли амиодарона в AF

Амиодарон — наиболее эффективный ААД, доступный в настоящее время для восстановления и поддержания СР как при пароксизмальной, так и при персистирующей ФП.

Фармакокинетика

Амиодарон представляет собой йодированное липофильное соединение с непредсказуемой абсорбцией в желудочно-кишечном тракте, а биодоступность колеблется в широких пределах от 22% до 86%. ¹⁰ Обладает большим объемом распределения (0,9–148 л / кг) и высоким связыванием с белками плазмы (96%). Предполагаемый период полувыведения из плазмы колеблется от 3,2 до 79,7 часов после приема однократной дозы. Однако период полувыведения может увеличиваться до 100 дней при постоянном приеме.¹⁰ Он активно метаболизируется в печени до активного соединения, дезэтиламиодарона, и <1% выводится в неизмененном виде с мочой.

Судебные доказательства

В рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) было обнаружено, что амиодарон более эффективен, чем соталол, дронедарон и пропафенон. ^11,12 В SAFE-T (испытание эффективности фибрилляции предсердий соталола и амиодарона) амиодарон и соталол были связаны с одинаковой скоростью восстановления SR.Но амиодарон был почти в шесть раз более эффективным в поддержании СР при увеличении времени до рецидива ФП (487 против 74 дней) (Таблица 1). ¹¹ В CTAF (Canadian Trial of Atrial Fibrillation), в котором сравнивали амиодарон с соталолом и пропафеноном, амиодарон был связан со значительно более низким риском ФП (35% против 63%). ¹² В субисследовании AFFIRM (Последующее исследование фибрилляции предсердий для управления ритмом) амиодарон более успешно поддерживал SR через 1 год по сравнению с соталолом (60% против38%). ¹³ Амиодарон также сравнивался с дронедароном в РКИ DIONYSOS (двойное слепое испытание для оценки эффективности и безопасности дронедарона), где он был связан с более низким риском рецидива ФП (42% против 63,5%). ¹⁴ При сравнении смешанного лечения с вышеуказанными препаратами амиодарон был связан с почти 80% снижением риска рецидива ФП (отношение шансов [OR] 0,22; 95% доверительный интервал [CI], 0,16-0,29; p <0,0001). ¹⁵ Однако он также был связан с самой высокой частотой серьезных нежелательных явлений (OR 2.41; 95% ДИ, 0,96-6,06) и последующие отмены лечения (ОШ 2,91; 95% ДИ, 1,66-5,11), чем любой другой AAD. ¹⁵ В метаанализе, сравнивающем амиодарон с плацебо или агентами, контролирующими частоту сердечных сокращений, такими как дигоксин и блокаторы кальциевых каналов, амиодарон в четыре раза более эффективен в достижении SR (отношение рисков 4,33; 95% ДИ, 2,76-6,77) для продолжительности ФП. > 48 часов и на 40% эффективнее при AF ≤48 часов. ¹⁶ В настоящее время амиодарон является наиболее часто назначаемым препаратом ААД, на его долю приходится почти 45% ежегодных назначений ААД.⁵ Тем не менее, некоторые из его основных побочных эффектов, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такие как токсичность для легких, печени и щитовидной железы, могут ограничить его использование в долгосрочной перспективе.

Таблица 1: Исследования, сравнивающие AAD

Исследование / Автор, год ^REF	Период обучения	Всего населения	Группа сравнения	Результаты
Амиодарон
SAFE-T, 2005 ¹¹	апрель 1998 г. — октябрь 2002 г.	6 582	Соталол и плацебо	Среднее время (в днях) до рецидива ФП составило 487 для амиодарона, 74 для соталола, 6 для плацебо.Амиодарон оказался более эффективным, чем плацебо, в отношении конверсии в SR (79,8% против 68,2%).
CTAF, 2000 ¹²	ноябрь 1996 г. — февраль 1999 г.	403	Соталол и пропафенон	Более низкий риск рецидива ФП при приеме амиодарона по сравнению с соталолом или пропафеноном (35% против 63%, p <0,001). Более высокий риск нежелательных явлений при приеме амиодарона (18% против 11%, p = 0,06).
Подисследование AFFIRM, 2000 ¹³	ноябрь 1995 г. — октябрь 1999 г.	222	Соталол и агенты I класса	Амиодарон оказался более эффективным для преобразования в SR по сравнению с препаратами I класса (62% vs.23%, p <0,001) и соталол (60% против 38%, p = 0,002).
ДИОНИСОС, 2010 ¹⁴	июнь 2007 г. — октябрь 2008 г.	504	Дронедарон	После рецидива был ниже при приеме амиодарона, чем дронедарона (42% против 63,5%). Досрочное прекращение приема препарата снижается с помощью дронедарона (10,4% против 13,3%).
Freemantle et al., 2011 ¹⁵	Не применимо	39 РКИ	Соталол, флекаинид и пропафенон	Амиодарон продемонстрировал наибольшее снижение частоты рецидивов ФП (OR 0.22; 95% ДИ, 0,16-0,29; р <0,0001). Амиодарон имел самую высокую частоту нежелательных явлений (OR 2,41; 95% ДИ, 0,96-6,06) и отмены лечения (OR 2,91; 95% ДИ, 1,66-5,11).
Дофетилид
DIAMOND-CHF (Датские исследования аритмии и смертности от дофетилида), 1999 ¹⁸	Не сообщается	1,518	Плацебо	Дофетилид оказался более эффективным в восстановлении, чем плацебо (12% vs.1%) и поддерживающей терапии (отношение рисков [HR] 0,35; 95% ДИ, 0,22-0,57; p <0,001).
АЛМАЗ-МИ, 2000 ¹⁹	Не сообщается	1,510	Плацебо	Дофетилид оказался более эффективным, чем плацебо, при восстановлении (42,3% против 12,5%) и поддержании SR (58,6% против 17,6%).
SAFIRE-D (Исследование симптоматической фибрилляции предсердий на дофетилиде), 2000 ⁶	Не сообщается	325	Плацебо	Преобразование в SR с 125, 250 и 500 мкг дофетилида составило 6.1%, 9,8% и 29,9% по сравнению с 1,2% для плацебо. Поддержание SR дофетилидом было дозозависимым (40%, 37% и 58% при увеличении доз).
ИЗУМРУД (Европейское и австралийское многоцентровое оценочное исследование дофетилида фибрилляции предсердий), 1998 ²⁰	Не сообщается	671	Соталол и плацебо	Дофетилид был более эффективным для восстановления SR, чем плацебо (29% против 1%). Вероятность сохранения SR на 1 год равнялась 0.66 с дофетилидом 500 мкг, 0,49 с соталолом и 0,21 с плацебо.

Текущие данные о роли дофетилида в AF

Дофетилид — еще один широко используемый AAD, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ФП. ⁴

Фармакокинетика

Дофетилид имеет хорошую биодоступность при приеме внутрь (90%), а расчетный период полувыведения составляет примерно 10 часов.Дофетилид сильно связывается с белками (от 60% до 70%), и стабильная концентрация в плазме достигается через 2-3 дня. ¹⁷ Примерно 20% метаболизируется в печени, и 80% препарата выводится почками, из которых 80% выводится в неизмененном виде, а остальные 20% в виде неактивных метаболитов. ¹⁷ Доза и концентрация дофетилида в плазме напрямую коррелируют с удлинением интервала QTc. ¹⁷ Факторы риска, связанные с повышением TdP при применении дофетилида, представлены в таблице 2.

Таблица 2: Факторы риска нежелательных явлений при приеме дофетилида

Демографические характеристики

Изменения ЭКГ
- Удлиненный QTc
- Альтернативный зубец T
- Увеличенная дисперсия QT

Электролитные нарушения
- Гипокалиемия
- Гипомагниемия

Пониженный клиренс креатинина
История лекарственного удлинения QTc или TdP
Недавнее преобразование AF в SR
CHF

Судебные доказательства

Одобрение FDA дофетилида для лечения ФП было основано на данных, экстраполированных из двух исследований DIAMOND.¹⁸ В исследовании DIAMOND-CHF дофетилид был более эффективен в отношении конверсии (12% против 1%) и поддержания SR (HR 0,35; 95% ДИ 0,22-0,57; p <0,001) по сравнению с плацебо у пациентов с ХСН и тяжелая дисфункция ЛЖ. ¹⁸ В исследовании DIAMOND-MI, в котором изучалась эффективность дофетилида у пациентов с дисфункцией ЛЖ после острого инфаркта миокарда, дофетилид был более эффективным, чем плацебо, в конверсии (42,3% против 12,5%) и поддержании SR (58,6% против 17,6%). ¹⁹ Другие РКИ, которые показали превосходную эффективность дофетилида, включают испытания SAFIRE-D и EMERALD (таблица 1).^6,20

Рекомендация FDA относительно начала и повторной инициации дофетилида

Хотя вышеупомянутые РКИ продемонстрировали превосходную эффективность дофетилида, их недостаточно для оценки безопасности препарата. Серьезной проблемой, связанной с клиническим применением дофетилида, остается дозозависимый торсадогенный эффект. ¹⁷ Расчетный риск TdP колеблется от <3% в РКИ до 15% в реальном клиническом опыте. ^18,19 Кроме того, постмаркетинговое исследование безопасности продемонстрировало повышенную смертность среди пациентов, у которых развился TdP на фоне приема дофетилида.²¹ Таким образом, этикетка производителя FDA требует госпитализации в течение не менее 3 дней с непрерывным мониторингом ЭКГ во время начала или повторного начала приема дофетилида. ²² Хотя практические рекомендации для de novo начала приема дофетилида хорошо известны, они менее стандартизированы для повторного введения того же препарата после короткого периода перерыва. Ранее мы сообщали о широких различиях в практике врача при повторном назначении дофетилида; по крайней мере одна треть кардиологов принимала пациентов только <10% времени.Это отражает существенное отклонение практики от трехдневной госпитализации, рекомендованной для повторной госпитализации, а также на этикетке производителя дофетилида. ²³

Свидетельства относительно переключения AAD

Хотя AAD может эффективно устранять злокачественные аритмии, их узкое терапевтическое окно и возможность летальной проаритмии представляют собой уникальную проблему в клинической практике. Как мы обсуждали выше, амиодарон является наиболее часто назначаемым и наиболее эффективным ААД, доступным для лечения ФП.Это также самый токсичный ААД, при этом предполагаемая частота нежелательных явлений достигает почти 50% при длительном применении. ⁷ Таким образом, переключение амиодарона на другой AAD в какой-то момент после инициации — не редкость. Однако текущие данные, относящиеся к переходу между AAD, очень ограничены. Более того, длительный период полувыведения амиодарона и большой объем распределения заставляют врачей ждать не менее 2-3 периодов полувыведения или 3 месяцев или до тех пор, пока уровень амиодарона в сыворотке не станет <0,3 мкг / мл, прежде чем начинать прием других ААД.Данные свидетельствуют о том, что уровень амиодарона в плазме напрямую не коррелирует с его клиническими эффектами. ⁷ Таким образом, регулярный мониторинг лекарств в плазме не рекомендуется, и его следует избегать. На сегодняшний день в литературе опубликовано только 2 исследования, в которых сообщается о возможности быстрого переключения амиодарона на другой ААД (дронедарон и дофетилид). Иммордино и др. изучали безопасность быстрого перехода на дронедарон в течение 2 дней после отмены амиодарона, сравнивая его с de novo , начавшим дронедарон, используя данные 2 РКИ (EURIDIS [Европейское исследование пациентов с фибрилляцией предсердий или трепетанием, принимающих дронедарон для поддержания синусового ритма. ] и ADONIS [Американо-австралийско-африканское испытание дронедарона у пациентов с фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий для поддержания синусового ритма]).²⁴ По сравнению с группой de novo , начавшей дронедарон, быстрое переключение не было связано с каким-либо повышенным риском серьезных нежелательных явлений, но в группе была несколько более низкая частота сердечных сокращений, что отражало лишь ограниченный аддитивный эффект дронедарона и амиодарона. ²⁵ В отличие от дронедарона, торсадогенный эффект дофетилида препятствует такому быстрому переходу от амиодарона из-за риска развития TdP. На практике большинство кардиологов ждут не менее 6 недель после прекращения приема амиодарона.²³ Ранее мы сообщали, что быстрый переход на дофетилид после 7 дней отмены амиодарона возможен с минимальным риском TdP (1,1% в нашем исследовании) у пациентов с ФП с ИКД. ⁹ Таким образом, по опыту авторов, переход от амиодарона к дофетилиду должен выполняться у пациентов с ФП с ИКД только в условиях стационара, при тщательном мониторинге ЭКГ и электролитов и избегании применения других препаратов, удлиняющих интервал QT (рис. ). Мы настоятельно предостерегаем от применения такой стратегии у пациентов без трансвенозного ИКД или даже у пациентов с подкожным ИКД из-за риска индуцированного брадикардией TdP.Дозировку дофетилида следует рассчитывать на основе расчетной скорости клубочковой фильтрации (по уравнению Кокрофта-Голта) и вводить в дозах 500, 250 и 125 мг два раза в день для расчетной скорости клубочковой фильтрации> 60 мл / мин, 40-60 мл / мин и 20-40 мл / мин соответственно. ЭКГ в 12 отведениях необходимо снимать через 2 часа приема каждой дозы для оценки ΔQT. Для расчета QTc мы рекомендуем использовать самый длинный интервал QT на ЭКГ в 12 отведениях и формулу Базетта (QTc = QT / RR) для ритмов без стимуляции и коррекцию, предложенную Bogossian et al.(QTc = QT — 50% QRS) для ритма кардиостимуляции (особенно с блокадой левой ножки пучка Гиса). ²⁵ Кроме того, мы также призываем к будущим исследованиям, которые тщательно спланированы со значительным периодом наблюдения, чтобы дополнительно изучить возможность переключения между различными AAD.

Рисунок 1: Блок-схема, предлагающая переключить амиодарон на дофетилид у пациентов с ИКД

Заключение

Наконец, имеющиеся данные подтверждают возможность быстрого перехода с амиодарона на дофетилид и дронедарон, хотя и с разными временными рамками.Данные, относящиеся к переходу на другие ААД, ограничены и требуют дальнейших исследований с долгосрочным наблюдением.

Список литературы

Патель Нью-Джерси, Атти В., Митрани Р. Д., Вилес-Гонсалес Дж. Ф., Гольдбергер Дж. Дж. Глобальные тенденции к росту фибрилляции предсердий: серьезная проблема общественного здравоохранения. Сердце 2018; 104: 1989-90.
Colilla S, Crow A, Petkun W, Singer DE, Simon T, Liu X. Оценки текущей и будущей заболеваемости и распространенности фибрилляции предсердий в U.С. взрослого населения. Am J Cardiol 2013; 112: 1142-7.
Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Всемирная эпидемиология фибрилляции предсердий: исследование глобального бремени болезней 2010 г. Тираж 2014; 129: 837-47.
Tung R, Buch E, Shivkumar K. Катетерная абляция фибрилляции предсердий. Тираж 2012; 126: 223-9.
Зиметбаум П. Антиаритмическая лекарственная терапия фибрилляции предсердий. Тираж 2012; 125: 381-9.
Сингх С., Зобле Р.Г., Йеллен Л. и др.Эффективность и безопасность перорального дофетилида в преобразовании и поддержании синусового ритма у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий: исследовательское исследование симптоматической фибрилляции предсердий, посвященное исследованию дофетилида (SAFIRE-D). Тираж 2000; 102: 2385-90.
Эпштейн А.Е., Ольшанский Б., Наккарелли Г.В., Кеннеди Д.И. младший, Мерфи Е.Дж., Голдшлагер Н. Практическое руководство для врачей, которые лечат пациентов амиодароном. Am J Med 2016; 129: 468-75.
Аль-Хатиб С.М., Хеллкамп А.С., Эрнандес А.Ф. и др.Тенденции использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора среди пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: изменились ли ранее наблюдаемые гендерные и расовые различия с течением времени? Тираж 2012; 125: 1094-101.
Шарма С.П., Турагам М., Аткинс Д. и др. Безопасность быстрого перехода с амиодарона на дофетилид у пациентов с фибрилляцией предсердий с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором. Ритм сердца 2019; 16: 990-5.
Latini R, Tognoni G, Kates RE.Клиническая фармакокинетика амиодарона. Clin Pharmacokinet 1984; 9: 136-56.
Сингх Б.Н., Сингх С.Н., Реда Д.Д. и др. Амиодарон в сравнении с соталолом при фибрилляции предсердий. N Engl J Med 2005; 352: 1861-72.
Рой Д., Таладжич М., Дориан П. и др. Амиодарон для предотвращения рецидива фибрилляции предсердий. Канадское испытание исследователей фибрилляции предсердий. N Engl J Med 2000; 342: 913-20.
AFFIRM Первые исследователи подгруппы по антиаритмическим препаратам.Поддержание синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий: субисследование AFFIRM первого антиаритмического препарата. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 20-9.
Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. Краткосрочное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах для оценки эффективности и безопасности дронедарона по сравнению с амиодароном у пациентов со стойкой фибрилляцией предсердий: исследование DIONYSOS. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 597-605.
Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M. Сравнение смешанного лечения дронедароном, амиодароном, соталолом, флекаинидом и пропафеноном для лечения фибрилляции предсердий. Europace 2011; 13: 329-45.
Letelier LM, Udol K, Ena J, Weaver B, Guyatt GH. Эффективность амиодарона для преобразования мерцательной аритмии в синусовый ритм: метаанализ. Arch Intern Med 2003; 163: 777-85.
Макклеллан К.Дж., Маркхэм А.Дофетилид: обзор его использования при фибрилляции предсердий и трепетании предсердий. Наркотики 1999; 58: 1043-59.
Torp-Pedersen C, Møller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Дофетилид у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка. Датские исследования аритмии и смертности, проведенные исследовательской группой дофетилида. N Engl J Med 1999; 341: 857-65.
Кёбер Л., Блох Томсен П.Е., Мёллер М. и др. Эффект дофетилида у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка: рандомизированное исследование. Ланцет 2000; 356: 2052-8.
Ананд В., Вакил К., Толаканахалли В., Ли Дж. М., Макфоллс Е., Адабаг С. Прекращение приема дофетилида из-за удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии в реальном мире. JACC Clin Electrophysiol 2016; 2: 777-81.
Abraham JM, Saliba WI, Vekstein C, et al. Безопасность перорального дофетилида для контроля ритма фибрилляции предсердий и трепетания предсердий. Электрофизиол циркулярной аритмии 2015; 8: 772-6.
Информация о Tikosyn (дофетилид) (веб-сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США).9 марта 2016 г. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/information-tikosyn-dofetilide . По состоянию на 4 ноября 2019 г.
Турагам М.К., Афзал М.Р., Редди М. и др. Варианты практики при повторном приеме дофетилида: обсервационное исследование. Int J Cardiol 2017; 236: 221-5.
Immordino L, Connolly S, Crijns H и др. Действие дронедарона началось быстро после отмены амиодарона. Clin Cardiol 2013; 36: 88-95.
Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, et al. Новая формула для оценки интервала QT у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. Ритм сердца 2014; 11: 2273-7.

Клинические темы: Острые коронарные синдромы, аритмии и клиническое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, Врожденные пороки сердца и детская кардиология, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, Имплантируемые устройства, Основы науки EP, генетические аритмические состояния, SCD / желудочковая аритмия Наджелудочковые аритмии, врожденные пороки сердца, ИБС и педиатрия и аритмии, ИБС, педиатрия и профилактика, ИБС, педиатрия и улучшение качества, Статины, острая сердечная недостаточность

Ключевые слова: Антиаритмические агенты, Пропафенон, Фибрилляция предсердий, Блокаторы кальциевых каналов, Дигоксин, Torsades de Pointes, Дефибрилляторы, имплантируемые, Факторы риска Исследования, Фармацевтические препараты, Острый коронарный синдром, Интервалы уверенности, Биологическая доступность, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Качество жизни, Двойной слепой метод, Свидетельство эксперта, Общественное здравоохранение, Последующие исследования, Технико-экономические обоснования, Объем инсульта, Амиодарон, Фенэтиламины, Сульфаниламиды, Катетерная абляция, Электрокардиография, Смерть, внезапная, сердечная , Синдром удлиненного интервала QT, 9 0023 Сердечная недостаточность, Взаимодействие с наркотиками, Инсульт, Продольные исследования, Трепетание предсердий, Фибрилляция предсердий, Брадикардия, Блокада ветвей пучка, Международная классификация болезней, Мониторинг лекарств , Скорость клубочковой фильтрации, Частота сердечных сокращений, Фенэтиламины, Сульфаниламиды, Электрокардиография, Инфаркт миокарда, Электролиты

<Вернуться к списку

Снижение использования ванкомицина в отделениях интенсивной терапии IV уровня

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ: Ванкомицин остается одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков в отделениях интенсивной терапии, несмотря на рекомендации ограничить его использование при известных устойчивых инфекциях.Исходные данные, свидетельствующие о значительно более высоком уровне использования ванкомицина в нашем отделении интенсивной терапии по сравнению с аналогичными учреждениями, послужили основой для нашей инициативы по повышению качества. Наша цель состояла в том, чтобы снизить частоту назначения ванкомицина новорожденным, госпитализированным в нашем отделении интенсивной терапии, на 50% в течение 1 года и поддерживать его в течение 1 года.

МЕТОДЫ: В отделении интенсивной терапии на 60 коек уровня IV академического справочного центра мы использовали структуру повышения качества для разработки ключевых движущих сил и вмешательств, включая (1) обучение врачей с оценкой частоты назначения антибиотиков; (2) инициированные аптекой 48-часовые перерывы на прием антибиотиков во время обходов; (3) разработка клинических методов для стандартизации эмпирического выбора антибиотиков для лечения сепсиса с ранним началом, сепсиса с поздним началом и некротического энтероколита; в сочетании с (4) ежедневным проспективным аудитом с обратной связью от программы управления противомикробными препаратами.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Мы использовали u-диаграммы статистического процесса, чтобы показать, что использование ванкомицина снизилось со 112 до 38 дней терапии на 1000 пациенто-дней. После обучения, 48-часовых перерывов в работе аптек и разработки клинических схем употребление ванкомицина снизилось на 29% и еще на 52% после проведения проспективного аудита с обратной связью. Острое повреждение почек, связанное с ванкомицином, также снизилось с 1,4 до 0,1 случая на 1000 пациенто-дней.

ВЫВОДЫ: Благодаря последовательному внедрению подхода к обучению, стандартизации помощи с клиническими схемами, 48-часовым перерывам в работе фармацевта и проспективному аудиту с обратной связью, количество дней терапии ванкомицином сократилось на 66% за год. срок и выдержан 1 год.

Сокращения:

AKI —

острая почечная недостаточность

ASP —

программа управления противомикробными препаратами

CI —

доверительный интервал

CNH —

Детская национальная больница

DOT — дневная терапия ID —

инфекционные болезни

LOS —

поздний сепсис

MRSA —

метициллин-резистентный золотистый стафилококк

NEC —

00 9142 969 9142 936 9142 улучшенное качество энтероколит являются наиболее часто назначаемым классом лекарств в отделениях интенсивной терапии ^1,2, и их часто назначают с большой разницей между поставщиками и учреждениями.^2,3 Хотя использование антибиотиков доказало свою эффективность в снижении детской смертности от бактериальных инфекций, ⁴ чрезмерное употребление является обычным явлением. ² Чрезмерное использование антибиотиков у новорожденных связано с повышенным риском смертности ^5,6 и заболеваемости, включая некротический энтероколит (НЭК), ⁵ кандидоз, ⁷ устойчивые патогены, ^8,9 и побочные эффекты лекарств например, нефротоксичность. ¹⁰ Воздействие антибиотиков на новорожденных также связано с дополнительными долгосрочными заболеваниями, такими как астма, ¹¹ воспалительное заболевание кишечника, ¹² и ожирение.¹³

Ванкомицин — один из наиболее часто назначаемых антибиотиков в отделениях интенсивной терапии. ¹⁴ Он в первую очередь показан для лечения метициллин-резистентных стафилококковых инфекций, поскольку его использование по другим показаниям часто неоправданно, поскольку предпочтительны менее токсичные альтернативы. ^14–17 Ванкомицин ассоциируется с острым повреждением почек почти у 9% новорожденных. ¹⁰ Из-за вышеупомянутого риска Американская академия педиатрии и Общество педиатрических инфекционных болезней в рамках кампании «Выбирая разумно» рекомендуют разумное использование ванкомицина и избегать эмпирического применения ванкомицина у новорожденных, если только не существует известного риска резистентности к препаратам более узкого спектра. агенты.¹⁸

По сравнению с больницами сверстников, использование ванкомицина в ОИТН Детской национальной больницы (CNH) в 2016 г. было в 3 раза выше (95-й процентиль), чем среднее использование в детских больницах, внесенных в базу данных Информационной системы здоровья детей (112 против 34 дня терапии [DOTs] на 1000 пациенто-дней). Основываясь на этих сравнительных данных и предварительных данных, показывающих, что примерно половина ванкомицина использовалась по показаниям, для которых, по мнению нашей группы, ванкомицин не нужен (эмпирическое использование для НЭК и сепсиса с отрицательной культурой), нашей конкретной целью было снижение DOT ванкомицина на 1000 пациентов. -дней на 50% через 1 год и выдержать это снижение в течение 1 года.

Методы

Условия

Этот перспективный одноцентровый проект повышения качества (QI) проводился в отделении интенсивной терапии IV уровня на 60 коек в городской академической отдельно стоящей детской больнице. Все младенцы, поступившие в отделение CNH NICU, были рождены и переведены на специализированную помощь. После госпитализации все младенцы проходят назальный тест на метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) по полимеразной цепной реакции во время госпитализации и затем еженедельно.Частота колонизации MRSA за период исследования составила 0,92 на 1000 пациенто-дней. ¹⁹ В течение 1 года с момента начала этого проекта была разработана программа управления противомикробными препаратами (ASP) для всей больницы, направленная на разработку клинических путей, но еще не включающая меры координирующей роли ОИТ. Этот проект был предпринят как инициатива QI в CNH; оно не являлось исследованием на людях и не находилось под надзором наблюдательного совета учреждения.

Планирование основных вмешательств

Чтобы понять показания к применению ванкомицина, с июля по сентябрь 2017 года был проведен обзор диаграммы, в котором было выявлено 514 дней терапии ванкомицином. Записи врачей были просмотрены для определения показаний к применению ванкомицина. Признак «исключения сепсиса» был определен как использование ванкомицина <72 часов для «подозрения на сепсис» в ожидании результатов посева, тогда как «отрицательный посев на сепсис» был определен, когда использование ванкомицина продолжалось ≥72 часов, несмотря на отрицательные результаты посева, когда термин « «подозрение на сепсис» или «сепсис с отрицательной культурой».Для клинических показаний, при которых результаты посева не повлияли на выбор антибиотика, регистрировали результат рутинного мазка пациента для наблюдения за MRSA. Наиболее частыми показаниями к применению ванкомицина были НЭК, исключение сепсиса, и поздний сепсис с отрицательным посевом (LOS) (рис. 1). Исходные данные информировали о развитии клинических путей для общих состояний, приводящих к эмпирическим курсам ванкомицина.

РИСУНОК 1

Исходные показания к применению ванкомицина в отделении интенсивной терапии, июль 2017 г. — сентябрь 2017 г.Эта диаграмма Парето показаний для ванкомицина показывает, что 76% всех курсов ванкомицина были связаны с некротическим энтероколитом (с отрицательным результатом скрининга MRSA), с исключенным сепсисом или с сепсисом с отрицательным посевом (отрицательный результат на MRSA) .. ПРОТИВ, коагулаза отрицательный Стафилококки ; ч / о, история.

Вмешательства

Модель улучшения Института улучшения здравоохранения использовалась в качестве основы для нашей инициативы QI. Схема ключевых драйверов (рис. 2) представляет собой руководство по реализации проекта.В этом проекте было 4 основных вмешательства, описанных ниже.

РИСУНОК 2

Диаграмма основных факторов снижения ванкомицина в отделении интенсивной терапии. Были реализованы уровни надежности (LOR) 1 (помощь командам в разработке стандартизированного рабочего процесса) и 2 (разработка устойчивых к ошибкам систем для предотвращения обходных путей) ²⁰; вмешательства уровня 3 не использовались. ^a Снижение на 50% к сентябрю 2018 года по сравнению с сентябрем 2016 года по август 2017 года.

Вмешательство 1: Развитие междисциплинарной группы и обучение поставщиков

В междисциплинарную команду QI вошли практикующие специалисты из неонатологии, инфекционных заболеваний (ID), аптек , уход и QI.Руководителем группы был врач-терапевт.

Учебная сессия, проведенная врачом-терапевтом и неонатологом, обобщила институциональную практику назначения антибиотиков по сравнению с аналогичными больницами и обосновала необходимость управления. Во время этой сессии врачей-неонатологов опрашивали об их практике назначения лекарств. Форма оценки после курса, разосланная всем участникам, показала, что все респонденты, вероятно, поменяют практику после учебной сессии.

Вмешательство 2: 48-часовой тайм-аут по инициативе фармацевта

Фармацевтическое подразделение ввело официальную политику, требующую от клинических фармацевтов и фармацевтов, работающих в отделении, выполнять «48-часовой тайм-аут для приема антибиотиков.”²¹ С помощью Sentri7 (Pharmacy OneSource, Inc, Мэдисон, Висконсин) на персонализированной информационной панели всех клинических фармацевтов были идентифицированы пациенты, принимавшие антибиотики более 48 часов. С понедельника по пятницу клинический фармацевт оценил список пациентов и поочередно предложил обсудить план приема антибиотиков. Поставщикам услуг было рекомендовано либо прекратить прием ванкомицина, либо перейти на антибиотик более узкого спектра действия, как указано.

Вмешательство 3: Разработка клинического пути

На основе этой инициативы были разработаны новые клинические пути для LOS и NEC при согласии преподавателей неонатологии, ID и хирургии (дополнительные рисунки 7 и 8).Клинические подходы были разработаны после обзора существующей литературы, национальных согласованных руководств, данных о местной чувствительности к антибиотикам из клинических культур госпитализированных новорожденных за последние несколько лет и руководств, внедренных в других учреждениях. ^22–26 В нашем учреждении стандартным является проведение всеобщего эпиднадзора за MRSA для всех младенцев после поступления в отделение интенсивной терапии и еженедельно в дальнейшем. Эти результаты скрининга MRSA были включены в клинические исследования для выявления младенцев с низким риском инфицирования MRSA.Клинические методы рекомендовали прекращение приема ванкомицина у младенцев без колонизации MRSA, если через 48 часов из культур не были выделены патогены, требующие терапии ванкомицином. Клинические схемы были пересмотрены на основе отзывов заинтересованных сторон. Окончательное одобрение было предоставлено заинтересованными сторонами и институциональным антимикробным подкомитетом комитета по фармации и терапии. Маршруты были размещены в отделении интенсивной терапии на рабочих станциях, мобильных компьютерах и во внутренней сети, распространены по электронной почте среди неонатологов и рассмотрены на учебных занятиях для практикующих неонатологов и стажеров.

Вмешательство 4: Предполагаемый аудит ASP и обратная связь

Сотрудник ASP (врач или фармацевт) проверял все заказы ванкомицина в отделении интенсивной терапии ежедневно (с понедельника по пятницу). Если возможности для деэскалации были выявлены, рекомендации сообщались либо через фармацевта отделения интенсивной терапии, либо напрямую с помощью телефонных звонков медицинской бригаде. Если рекомендация не была соблюдена в течение 24 часов, медицинский директор ASP обращался непосредственно к лечащему врачу-неонатологу.

Меры

Показатель результата

Первичным критерием результата было количество DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней.DOT был определен как ≥1 доза ванкомицина внутривенно, вводимая пациенту в течение календарного дня. Данные по антибиотикам были получены из базы данных по лекарствам в больничных аптеках. Пациент-дни ОИТН были получены из ежедневной переписи населения больницы.

Вторичным критерием исхода было связанное с ванкомицином острое повреждение почек (ОПП), определенное в соответствии с критериями неонатальной модифицированной почечной недостаточности, улучшающими глобальные результаты, ²⁷ как повышение уровня креатинина сыворотки выше исходного уровня на ≥50% (наименьшее из 6 месяцев до начала приема ванкомицина) с повышенным значением выше порога 0.5 мг / дл или абсолютное увеличение на 0,3 мг / дл, которое произошло во время курса ванкомицина или до 48 часов после его отмены.

Показатели процесса

Соответствие клиническому пути для путей NEC и LOS определяли путем измерения DOT ванкомицина после 48 часов для (1) NEC и (2) культурально-отрицательного сепсиса у пациентов с отрицательным результатом скрининга MRSA. Они считались показателями результатов подгруппы. Было проведено три трехмесячных аудита посредством обзора карт с изучением медицинских карт всех младенцев, которым назначен ванкомицин.Для каждого аудита все курсы ванкомицина за этот период анализировались для определения показаний к ванкомицину. Каждая DOT ванкомицина была связана с определенным показанием. Чтобы обеспечить контекст для возможных изменений в практике назначения антибиотиков для НЭК, данные о нормах НЭК на 1000 пациенто-дней были получены от Консорциума неонатальных детских больниц.

Третий показатель процесса, количество заказов ванкомицина в месяц, для которых был выполнен 48-часовой перерыв и задокументирован фармацевтом подразделения (и соблюдался ли он), использовался для мониторинга соблюдения фармацевтами 48 -часовой тайм-аут.

Балансирующие меры

Чтобы гарантировать отсутствие вреда для пациента в результате сокращения использования ванкомицина, отслеживалась частота инфекций кровотока S aureus и смертность, связанная с грамположительным сепсисом, на 1000 пациенто-дней. Смертность, связанная с грамположительным сепсисом, определялась как смерть в условиях посева крови с ростом грамположительных бактериальных патогенов в течение 14 дней. Положительные результаты посева крови были извлечены из базы данных микробиологической лаборатории, а данные о смертности — из базы данных нашего учреждения, которая ведется в рамках Консорциума новорожденных детской больницы.

Чтобы отслеживать влияние этих вмешательств на общее и альтернативное использование антибиотиков, дополнительные меры по сбалансированности включали общее количество DOT антибиотиков на 1000 пациенто-дней ОИТ и клиндамицин, оксациллин и ампициллин на 1000 пациенто-дней ОИТ.

Анализ

Показатель результата

Статистические контрольные диаграммы процесса отслеживали показатели результатов с течением времени и были созданы с использованием программного обеспечения продуктов для улучшения процессов (диаграммы QI) и макросов QI для Excel. Правила статистических диаграмм управления процессом применялись для различения вариаций по частным и общим причинам.²⁸ u-диаграмма использовалась для оценки исходов DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней и связанных с ванкомицином событий AKI на 1000 пациенто-дней.

Показатели процесса

Для первых 2 показателей процесса использовались модифицированные контрольные диаграммы, оценивающие DOT ванкомицина после первых 48 часов терапии для пациентов с НЭК с отрицательными результатами скрининга MRSA и сепсисом с отрицательными посевами с отрицательными результатами скрининга MRSA. Частота НЭК на 1000 пациенто-дней с 95% доверительным интервалом (ДИ) была рассчитана для распределения Пуассона и сравнивалась между периодами до и после вмешательства.Поскольку дата события (NEC) не была доступна, а была связана с датой поступления пациента, 3 месяца (что составляет> 95-й процентиль для продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии в нашем учреждении) были использованы в качестве периода вымывания. Для третьего показателя процесса была использована p-диаграмма для оценки доли 48-часовых перерывов в приеме ванкомицина по инициативе фармацевта, зарегистрированных каждый месяц, с использованием всех курсов ванкомицина, назначенных для> 48 часов, в качестве знаменателя, исключая те возможности, которые имели место. в выходные, когда фармацевт недоступен.

Балансирующие меры

Смертность, связанная с грамположительным сепсисом, и уровень заболеваемости S aureus эпизодов бактериемии на 1000 пациенто-дней с 95% доверительным интервалом, рассчитанным для распределения Пуассона, сравнивались между исходным уровнем (сентябрь 2016 г. — сентябрь 2017 г.) и периоды после реализации (октябрь 2017 г. — сентябрь 2019 г.). Количество антибиотиков DOT на 1000 пациенто-дней отслеживалось с помощью u-диаграммы.

Результаты

Первичная оценка результатов

В течение 1-летнего базового периода (сентябрь 2016 г. — сентябрь 2017 г.) среднее использование ванкомицина составляло 112 DOT на 1000 пациенто-дней.После создания группы QI и реализации первых 3 вмешательств (обучение поставщиков, 48-часовые перерывы по инициативе фармацевтов и развертывание клинических маршрутов) были обнаружены отклонения по особым причинам, что привело к снижению использования ванкомицина на 29% до 80 DOT. на 1000 пациенто-дней. После проведения ежедневного анализа группой ASP был обнаружен второй сдвиг центральной линии с дальнейшим снижением использования ванкомицина до 38 DOT на 1000 пациенто-дней. В течение 12 месяцев (октябрь 2017 г. — сентябрь 2018 г.) эти вмешательства привели к снижению общего использования ванкомицина на 66% по сравнению с исходным уровнем.Эти результаты сохранялись в течение 1 года (рис. 3).

РИСУНОК 3

Использование ванкомицина в Детском национальном отделении интенсивной терапии, 2016–2019: U-диаграмма для DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней. Зеленая пунктирная линия указывает целевые точки DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней (50% от исходного уровня; 56 DOT на 1000 пациенто-дней). Сплошной красной линией обозначены средние значения DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней для неонатальных служб (34 DOT на 1000 пациенто-дней) среди 40 детских больниц, предоставляющих данные в Информационную систему здоровья детей.LCL, нижний контрольный предел; UCL, верхний предел контроля.

Вторичный результат

Для исходного периода частота возникновения ОПП, связанных с ванкомицином, составляла 1,4 события на 1000 пациенто-дней. После вмешательств была отмечена вариация по особым причинам со снижением до 0,1 случая на 1000 пациенто-дней (рис. 4).

РИСУНОК 4

Ванкомицин-ассоциированных случаев ОПН на 1000 пациенто-дней ОИТН (u-диаграмма). LCL, нижний контрольный предел; UCL, верхний предел контроля.

Показатели процесса

DOT ванкомицина для НЭК после первых 48 часов терапии снизились с 66 в месяц в течение базового периода (июль – сентябрь 2017 г.) до 20 DOT в месяц (февраль – апрель 2018 г.), а затем до 8 DOT в месяц. (Август – октябрь 2018 г.) с общим сокращением на 88%.За исключением первых 2 DOT, количество DOT ванкомицина для лечения сепсиса с отрицательным посевом снизилось с 22 DOT в месяц в базовом периоде до 13 DOT в месяц (февраль – апрель 2018 г.), а затем до 8 DOT в месяц (август – октябрь 2018 г.) (всего 63 % снижения) (рис. 5). Уровень заболеваемости НЭК в период до вмешательства (сентябрь 2016 г. — июль 2017 г.) составлял 4,31 на 1000 пациенто-дней (95% ДИ: 3,24–5,73) и 2,63 на 1000 пациенто-дней (95% ДИ: 1,88–3,67) в постинтервенционный период (декабрь 2017 г. — декабрь 2018 г.).Коэффициент заболеваемости в период после вмешательства по сравнению с периодом до вмешательства составил 0,61 (95% ДИ: 0,39–0,95).

РИСУНОК 5

A, Контрольная таблица для DOT ванкомицина для NEC после первых 48 часов и с отрицательными результатами скрининга MRSA. B, Контрольная таблица для DOT ванкомицина для отрицательного результата посева на LOS после первых 48 часов и с отрицательными результатами скрининга MRSA. LCL, нижний контрольный предел; UCL, верхний предел контроля.

После внедрения, доля задокументированных интервенций 48-часового перерыва из всех возможных, инициированных фармацевтом, составила в среднем 49% с большими вариациями от месяца к месяцу (дополнительные рисунки 9 и 10).

Балансирующие меры

S aureus Заболеваемость бактериемией колебалась от 0 до 1 эпизода в месяц, без существенной разницы в частоте от периода до вмешательства (0,42 эпизода на 1000 пациенто-дней) до периода после вмешательства (0,31 эпизода на 1000 пациентов -дней) ( P = 0,57). Уровень смертности от грамположительного сепсиса составил 0,089 смертей на 1000 пациенто-дней в период до вмешательства (сентябрь 2016 г. — сентябрь 2017 г.) и 0,099 смертей на 1000 пациенто-дней в период после вмешательства (октябрь 2017 г. — январь 2019 г.). коэффициент инцидентности 1.10 (95% ДИ: 0,12–10,1).

Назначение антибиотиков для всех антибиотиков в отделении интенсивной терапии снизилось на 20% с 600 в базовом периоде до 480 DOT на 1000 пациенто-дней в период после вмешательства. Использование ампициллина осталось прежним, тогда как частота назначения клиндамицина и оксациллина увеличилась (рис. 6).

РИСУНОК 6

A, Общее количество точек приема антибиотиков на 1000 пациенто-дней, u-диаграмма за сентябрь 2016 г. — декабрь 2018 г. B, ДОТ ампициллина на 1000 пациенто-дней, u-диаграмма за сентябрь 2016 г. — декабрь 2018 г.C, DOT оксациллина на 1000 пациенто-дней, u-диаграмма за сентябрь 2016 г. — декабрь 2018 г. D, DOT клиндамицина на 1000 пациенто-дней, u-диаграмма за сентябрь 2016 г. — декабрь 2018 г. CL, центральная линия; LCL, нижний контрольный предел; UCL, верхний предел контроля.

Обсуждение

В отделении интенсивной терапии IV уровня городской академической автономной детской больницы с высоким исходным уровнем назначения ванкомицина, последовательным подходом к обучению (уровень надежности 1), стандартизацией медицинской помощи с клиническими схемами (надежность уровня 2), фармацевт- инициировал 48-часовые тайм-ауты (уровень надежности 2), а проспективный аудит с обратной связью (уровень надежности 2) снизил частоту приема ванкомицина DOT на 1000 пациенто-дней на 66% за период в 1 год.Это превысило план и выдерживалось в течение 1 года. Значение этого достижения для безопасности пациентов подчеркивается снижением числа связанных с ванкомицином ОПП без изменения смертности, связанной с грамположительным сепсисом, или инфекций S aureus . Хотя количество DOT ванкомицина на 1000 пациенто-дней снизилось на 66%, было отмечено общее снижение общего количества DOT антибиотиков на 1000 пациенто-дней на 20%, что позволяет предположить, что не все снижение ванкомицина было достигнуто за счет замены альтернативным антибиотиком.

Актуальность этих результатов подчеркивается недавним большим ретроспективным обзором> 300 отделений интенсивной терапии в США, в котором ванкомицин был признан четвертым по распространенности лекарством. ¹⁴ Мы обнаружили острую потребность в снижении дозы ванкомицина в нашем отделении интенсивной терапии на основе сравнительных данных, но поскольку ванкомицин продолжает оставаться одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков в отделениях интенсивной терапии в Соединенных Штатах, описанные нами вмешательства, вероятно, помогут быть интересным для других центров.

Авторы предыдущих исследований, оценивающих разумное использование ванкомицина в условиях отделения интенсивной терапии интенсивной терапии, использовали стратегии, сосредоточенные как на ограничении эмпирических стартов ванкомицина ^29,30, так и на деэскалации ванкомицина, ³¹, что было основным направлением нашего исследования. Насколько нам известно, это первая работа, в которой обнаружено значительное изменение ОПП, ассоциированной с ванкомицином, у новорожденных. По общему признанию, это не удивительный результат, учитывая высокую частоту назначения ванкомицина на исходном уровне и значительное снижение возможностей развития связанной с ванкомицином ОПП.Два ретроспективных обзора карт крови, положительных для LOS, показали, что отсутствие эмпирического использования ванкомицина для LOS не оказало отрицательного влияния на клинические исходы, включая продолжительность сепсиса и уровень смертности. ^29,30 Chiu et al. ³² внедрили рекомендации в 2 отделениях интенсивной терапии с низкими показателями MRSA-инфекции и обнаружили как значительное уменьшение количества начальных приемов ванкомицина, так и уменьшение количества младенцев, получавших лечение. ванкомицин на 1000 пациенто-дней.По сравнению с их исследованием, наша инициатива привела к большему сокращению DOT ванкомицина, при этом основное внимание уделялось деэскалации ванкомицина, а не ограничению начала эмпирического приема ванкомицина. Holzmann-Pazgal et al. ³¹ оценили эффективность сочетания обучения, разработки рекомендаций и проспективного аудита с обратной связью в одноцентровом отделении интенсивной терапии интенсивной терапии. Они обнаружили значительное снижение использования ванкомицина после обучения и разработки руководств, но не обнаружили дополнительных сокращений после добавления аудита с обратной связью.Наше исследование, с другой стороны, показало первоначальное снижение использования ванкомицина на 30% после обучения и внедрения клинических методов, но только после проведения проспективного аудита с обратной связью наша цель была достигнута со снижением использования ванкомицина> 50%. Одно заметное отличие состоит в том, что в их исследовании проспективный аудит с обратной связью проводился штатными врачами отделения интенсивной терапии, тогда как в нашей модели группа по контролю за противомикробными препаратами (врач-терапевт и / или фармацевт) предоставила обратную связь врачам отделения интенсивной терапии для деэскалации ванкомицина при наличии показаний. .

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, клинические пути, разработанные для NEC и LOS, были основаны на передовой практике и мнениях экспертов, поскольку отсутствуют четкие доказательства в пользу одной схемы антибиотиков по сравнению с другой. Интересно отметить, что показатели НЭК были ниже в период после вмешательства по сравнению с периодом до вмешательства, подразумевая, что другие факторы могли способствовать снижению использования ванкомицина для НЭК (измерение процесса). Во-вторых, хотя определение ассоциированного с ванкомицином ОПП часто используется в опубликованной литературе, не учитывались дополнительные факторы, способствующие ОПП, такие как сопутствующие нефротоксические препараты и тяжесть заболевания.Кроме того, 48-часовые тайм-ауты были задокументированы только как выполненные примерно половину времени для всех потенциальных возможностей; это могло быть отчасти из-за нехватки фармацевтов в течение нескольких месяцев и представляет собой возможность для улучшения в будущем. Наконец, хотя меры по обеспечению баланса являются важными компонентами любого проекта QI для мониторинга потенциальных непредвиденных последствий, следует отметить, что это не предназначалось для исследования, направленного на выявление различий в инфекциях S aureus или смертности, связанной с грамположительным сепсисом. .Поскольку это редкие события, эта методология может не обнаружить разницы.

Дальнейшие направления нашей инициативы включают использование поддержки принятия клинических решений в электронной медицинской карте для оповещения через 48 часов и стратификацию рисков, которым следует эмпирически начать лечение ванкомицином. ³²

Выводы

Благодаря последовательному внедрению подхода к обучению, стандартизации лечения с использованием клинических схем, 48-часовым перерывам в работе по инициативе фармацевтов и проспективному аудиту с обратной связью, DOT ванкомицина снизились более чем на 60% по сравнению с 1- годовой период.Эта инициатива QI безопасно снизила ненужное воздействие потенциально нефротоксичного препарата, который следует использовать для лечения известных инфекций, устойчивых к антибиотикам.

Благодарности

Мы благодарим дополнительных членов команды QI Маршу Конрой, PharmD и Анну Эспеланд, PharmD, а также Софию Пераццо, Гильермо Мияшита и Мэтью Цао за помощь в сборе данных, а также докторов Робина Штайнхорна, Билли Лу Шорт и Роберте ДеБиази за их исполнительную поддержку этого проекта.

Сноски

Адресная переписка с Рана Ф. Хэмди, MD, MPH, MSCE, Отдел инфекционных заболеваний, Детская национальная больница, 111 Michigan Ave NW, West Wing 3.5, Suite 100, Вашингтон, округ Колумбия 20010. Электронная почта: rhamdy {at} childrensnational.org
РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.
ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.

Сколько времени нужно Opdivo на работу и как узнать, работает ли она?

Опдиво (ниволумаб) представляет собой моноклональное антитело или тип иммунотерапии, применяемый для лечения ряда различных типов рака. Opdivo — это ингибитор запрограммированной смерти-1 (PD-1), который помогает Т-клеткам вашей иммунной системы идентифицировать и атаковать раковые клетки. Он делает это, помогая блокировать способность раковой клетки маскироваться и уклоняться от обнаружения иммунной системой.

Опдиво вводят в виде 30-60-минутной внутривенной инфузии каждые 2-4 или 6 недель.

Сколько времени нужно Opdivo на работу?

Иммунотерапия работает иначе, чем традиционные химиотерапевтические препараты, и может занять больше времени, потому что как только Opdivo начинает помогать иммунной системе обнаруживать раковые клетки, иммунной системе требуется время, чтобы идентифицировать и атаковать их.

Во время клинических испытаний Opdivo исследователи измеряют «время до ответа», которое обеспечивает временные рамки, в течение которых вы ожидаете увидеть признаки того, что рак пациента реагирует на лечение, и Opdivo начинает работать.

«Время до ответа» — это время, прошедшее со дня, когда пациенту назначено лечение, до первого дня, когда у пациента наблюдается частичный или полный ответ на лечение. «Время до ответа», наблюдаемое в ряде клинических испытаний, использованных для получения одобрения Opdivo, указано в таблице ниже.

Время до ответа после обработки Opdivo

Тип рака (Название испытания)	Среднее время ответа
Меланома (CheckMate-066)	Опдиво: 2.1 месяц (диапазон 1,2-7,6) и Дакарбазин 2,1 месяца (диапазон 1,8-3,6)
Почечно-клеточный рак (CheckMate-214)	Опдиво + Ервой: 2,8 месяца (диапазон 0,9-11,3) и Сутент (сунитиниб): 3,0 месяца (диапазон 0,6-15,0)
Почечно-клеточный рак (CheckMate-9ER)	Опдиво + Кабометикс (кабозантиниб): 2.8 месяцев и Сутент: 4,2 месяца
Классическая лимфома Ходжкина (CheckMate-205)	Опдиво: 2,1 месяца (диапазон 1,9-2,7)
Плоскоклеточный рак головы и шеи (CheckMate-141)	Опдиво: 2,1 месяца (диапазон 1,8-7,4) и Выбор исследователя (метотрексат, доцетаксел или цетуксимаб): 2.0 (диапазон 1,9-4,6)
Гепатоцеллюлярная карцинома (CheckMate-040)	Опдиво + Ервой каждые 3 недели (4 дозы), затем Опдиво каждые 2 недели (Группа A): 32% (95% ДИ 20-47): 2,0 месяца (диапазон от 1,3 до 2,7 месяцев)
Карцинома уротелия (CheckMate-275)	Опдиво: 2,0 месяца (диапазон 1,6-13,8)

Как узнать, работает ли Opdivo?

Чтобы определить, отвечаете ли вы на лечение Opdivo, ваш врач назначит периодические тесты, такие как КТ (компьютерная томография) и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография).Эти тесты помогают определить, меняется ли размер ваших опухолей или появились новые опухоли.

Важно отметить, что иногда при иммунотерапевтическом лечении, таком как Opdivo, сначала может показаться, что ваш рак прогрессирует, даже если он становится лучше. Это называется «псевдопрогрессией» и приводит к кратковременному увеличению размера опухоли или появлению новой опухоли с последующим замедленным уменьшением опухоли.

КОДЕКС ПРАВИТЕЛЬСТВА ГЛАВА 423. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕСПИРАТОРНЫХ САМОЛЕТОВ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОД

РАЗДЕЛ 4.ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ФИЛИАЛ

ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ B. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ОБЩЕСТВЕННАЯ ЗАЩИТА

ГЛАВА 423. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕСПРОВОДНЫХ САМОЛЕТОВ

Гл. 423.001. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В этой главе «изображение» означает любую запись звуковых волн, теплового, инфракрасного, ультрафиолетового, видимого света или других электромагнитных волн, запаха или других условий, существующих на недвижимом имуществе или около него в этом состоянии или у человека, находящегося на этом участке.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (Г.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.002. НЕПРИМЕНИМОСТЬ. (a) Создание изображения с использованием беспилотного летательного аппарата в этом состоянии является законным:

(1) для профессиональных или научных исследований и разработок или для других академических целей лицом, действующим от имени высшего учебного заведения. или частное или независимое высшее учебное заведение, как эти термины определены в Разделе 61.003 Кодекса об образовании, включая лицо, которое:

(A) является профессором, сотрудником или студентом данного учреждения; или

(B) находится по контракту или иным образом действует под руководством или от имени учреждения;

(2) в воздушном пространстве, обозначенном в качестве испытательного полигона или полигона, разрешенного Федеральным управлением гражданской авиации с целью интеграции беспилотных авиационных систем в национальное воздушное пространство;

(3) как часть операции, учения или миссии любого подразделения вооруженных сил США;

(4) если изображение получено со спутника для картографирования;

(5), если изображение снято или для электроэнергетической или газовой коммунальной или телекоммуникационной компании:

(A) для эксплуатации и технического обслуживания коммунальных или телекоммуникационных объектов с целью поддержания надежности и целостности коммунальных или телекоммуникационных систем ;

(B) для проверки коммунальных или телекоммуникационных объектов с целью определения потребностей в ремонте, техническом обслуживании или замене во время и после строительства таких объектов;

(C) для оценки роста растительности с целью сохранения разрешений на сервитуты коммунальных предприятий или телекоммуникаций; и

(D) для маршрутизации и размещения коммунальных или телекоммуникационных объектов с целью предоставления коммунальных или телекоммуникационных услуг;

(6) с согласия лица, которое владеет или на законных основаниях занимает недвижимость, запечатленную на изображении;

(7) на основании действующего ордера на обыск или арест;

(8), если изображение снято правоохранительным органом или лицом, которое находится по контракту или иным образом действует под руководством или от имени правоохранительного органа:

(A) в немедленном преследовании по закону о личности у сотрудников правоохранительных органов есть разумные подозрения или вероятные основания подозревать, что они совершили правонарушение, за исключением проступков или правонарушений, наказуемых только штрафом;

(B) для документирования места преступления, где было совершено правонарушение, за исключением проступков или правонарушений, наказуемых только штрафом;

(i) гибели человека;

(ii) дорожно-транспортное происшествие, повлекшее смерть или серьезное телесное повреждение человека; или

(iii) любое дорожно-транспортное происшествие на автомагистрали штата, федеральной автомагистрали или автомагистрали;

(D) в связи с поиском пропавшего без вести;

(E) с целью проведения тактической операции повышенного риска, представляющей угрозу для жизни людей;

(F) частной собственности, которая обычно открыта для общественности, если владелец собственности соглашается с обязанностями правоохранительных органов в области общественной безопасности; или

(G) недвижимого имущества или лица на недвижимом имуществе, которое находится в пределах 25 миль от границы Соединенных Штатов с единственной целью обеспечения безопасности границы;

(9), если изображение снято государственными или местными правоохранительными органами или лицом, которое заключило договор или иным образом действует под руководством или от имени государственных органов, для целей:

(A) съемки место катастрофы или другого ущерба для определения необходимости объявления чрезвычайного положения;

(B) обеспечение общественной безопасности, защита собственности или обследование ущерба или загрязнения во время законно объявленного чрезвычайного положения; или

(C) проведение регулярного отбора проб и мониторинга качества воздуха в соответствии с законодательством штата или местным законодательством;

(10) на месте разлива или предполагаемого разлива опасных материалов;

(11) для тушения пожара;

(12) с целью спасения человека, жизнь или благополучие которого находятся в непосредственной опасности;

(13), если изображение было снято лицензированным брокером по недвижимости в Техасе в связи с маркетингом, продажей или финансированием недвижимости, при условии, что на изображении не идентифицируется ни одно лицо;

(14) с высоты не более восьми футов над уровнем земли в общественном месте, если изображение было снято без использования каких-либо электронных, механических или других средств для усиления изображения за пределами обычного человеческого восприятия;

(15) государственного недвижимого имущества или лицо, находящееся в этом имуществе;

(16), если изображение снято владельцем или оператором нефтегазового, водного или другого трубопровода с целью проверки, обслуживания или ремонта трубопроводов или других связанных объектов, и снято без намерения провести наблюдение за физическим или недвижимым имуществом, находящимся в этом штате;

(17) в связи с безопасностью нефтепроводов и защитой буровых установок;

(18) в связи с надзором и охраной порта;

(19), если изображение сделано зарегистрированным профессиональным геодезистом в связи с практикой профессиональной съемки, как эти термины определены в разделе 1071.002, Код профессии, при условии, что на изображении нельзя идентифицировать человека;

(20), если изображение снято профессиональным инженером, имеющим лицензию в соответствии с подразделом G главы 1001 Профессионального кодекса, в связи с инженерно-технической практикой, как это определено в разделе 1001.003 Кодекса профессий, при условии, что ни одно лицо не может быть идентифицировано в изображение; или

(21), если:

(A) изображение снято сотрудником страховой компании или аффилированного лица компании в связи с оформлением страхового полиса, рейтингом или корректировкой страхового возмещения относительно недвижимого имущества или строения на недвижимом имуществе; и

(B) оператор беспилотного летательного аппарата уполномочен Федеральным управлением гражданской авиации проводить операции в воздушном пространстве, из которого делается снимок.

(b) Данная глава не применяется к производству, сборке, распространению или продаже беспилотных летательных аппаратов.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

Изменено:

Acts 2015, 84th Leg., R.S., Ch. 360 (H.B. 2167), п. 1, эфф. 1 сентября 2015 г.

Деяния 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 583 (S.B.840), гл. 1, эфф. 1 сентября 2017.

сек. 423.003. ПРАВОНАРУШЕНИЕ: НЕЗАКОННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕСПИРАТОРНОГО САМОЛЕТА ДЛЯ СЪЕМКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ.(a) Лицо совершает преступление, если оно использует беспилотный самолет для съемки изображения физического лица или частной собственности в этом штате с намерением вести наблюдение за человеком или имуществом, запечатленным на изображении.

(b) Правонарушение по этому разделу является мисдиминором класса C.

(1), как только лицо узнало, что изображение было снято с нарушением этого раздела; и

(2) без раскрытия, отображения или распространения изображения третьим лицам.

(d) В этом разделе «намерение» имеет значение, присвоенное Разделом 6.03 Уголовного кодекса.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.004. ПРАВОНАРУШЕНИЕ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, РАСКРЫТИЕ, ОТОБРАЖЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ. (а) Лицо совершает правонарушение, если лицо:

(1) делает снимок в нарушение Раздела 423.003; и

(2) владеет, раскрывает, отображает, распространяет или иным образом использует это изображение.

(b) Правонарушение согласно этому разделу за хранение изображения является правонарушением класса C. Правонарушение в соответствии с этим разделом за раскрытие, демонстрацию, распространение или иное использование изображения является правонарушением класса B.

(c) Каждое изображение, которое лицо хранит, раскрывает, демонстрирует, распространяет или иным образом использует в нарушение этого раздела, является отдельным правонарушением.

(d) Защита от судебного преследования по этому разделу за владение изображением означает, что лицо уничтожило изображение, как только это лицо узнало, что изображение было снято с нарушением Раздела 423.003.

(e) Это защита от судебного преследования в соответствии с данным разделом за раскрытие, отображение, распространение или иное использование изображения, которое лицо прекратило раскрывать, отображать, распространять или иным образом использовать изображение, как только это лицо знал, что изображение было снято с нарушением Раздела 423.003.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.0045. ПРАВОНАРУШЕНИЕ: ЭКСПЛУАТАЦИЯ БЕСПИРАТОРНОГО ВОЗДУШНОГО СУДНА НАД КОРРЕКЦИОННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, СРЕДСТВОМ СХОЖДЕНИЯ ИЛИ КРИТИЧЕСКИМ СРЕДСТВОМ ИНФРАСТРУКТУРЫ.(a) В этом разделе:

(1) «Исправительное учреждение» означает:

(A) исправительное учреждение, находящееся в ведении или по контракту с любым отделом Департамента уголовного правосудия Техаса;

(B) муниципальная или окружная тюрьма;

(D) исправительное или охраняемое исправительное учреждение, как определено в Разделе 51.02 Семейного кодекса.

(1-a) «Объект критически важной инфраструктуры» означает:

(A) одно из следующего, если оно полностью ограждено забором или другим физическим барьером, который явно предназначен для защиты от злоумышленников, или если он четко обозначен знаком или знаки, размещенные на территории, с большой вероятностью привлекут внимание злоумышленников и указывают на то, что вход запрещен:

(i) нефтеперерабатывающий завод или завод по переработке глинозема;

(ii) электростанция, подстанция, коммутационная станция или центр управления электроэнергией;

(iii) предприятие по производству химикатов, полимеров или резины;

(iv) водозаборное сооружение, водоочистное сооружение, водоочистное сооружение или насосная станция;

(v) компрессорная станция природного газа;

(vi) терминал или хранилище сжиженного природного газа;

(vii) центральная коммутационная станция электросвязи или любая структура, используемая как часть системы для предоставления услуг проводной или беспроводной связи;

(viii) порт, государственный или частный аэропорт, изображенный на любой действующей аэронавигационной карте, опубликованной Федеральным управлением гражданской авиации, железнодорожный коммутатор, грузовой терминал или любой другой объект грузовых перевозок;

(ix) газоперерабатывающий завод, включая завод, используемый для обработки, обработки или фракционирования природного газа;

(x) средство передачи, используемое радио- или телестанцией с федеральной лицензией;

(xi) сталеплавильный завод, на котором для производства стали используется электродуговая печь;

(xii) плотина, классифицированная Техасской комиссией по качеству окружающей среды как особо опасная;

(xiii) операция по концентрированному кормлению животных, как определено в Разделе 26.048, Водный кодекс; или

(xiv) военный объект, принадлежащий или управляемый федеральным правительством, государством или другим государственным учреждением или для них; или

(B), если они ограждены забором или другим физическим барьером, явно предназначенным для предотвращения проникновения злоумышленников:

(i) любой участок наземного нефте-, газового или химического трубопровода;

(ii) буровая площадка на нефть или газ;

(iii) группа резервуаров, используемых для хранения сырой нефти, например батарея резервуаров;

(iv) предприятие по производству нефти, газа или химии;

(v) устье нефтяной или газовой скважины; или

(vi) любое нефтегазовое предприятие, на котором имеется действующий факел.

(2) «Плотина» означает любой барьер, включая любые сопутствующие сооружения, который построен с целью постоянного или временного накопления воды.

(3) «Следственный изолятор» означает учреждение, находящееся в ведении Иммиграционной и таможенной службы США или по контракту с ним с целью задержания иностранцев и помещения их в производство по высылке.

(b) Лицо совершает преступление, если это лицо намеренно или сознательно:

(1) управляет беспилотным летательным аппаратом над исправительным учреждением, следственным изолятором или критически важным объектом инфраструктуры, и беспилотный самолет находится на высоте не более 400 футов над землей. уровень;

(2) позволяет беспилотному летательному аппарату устанавливать контакт с исправительным учреждением, следственным изолятором или критически важным объектом инфраструктуры, включая любое лицо или объект на территории учреждения или внутри него; или

(3) позволяет беспилотному летательному аппарату приблизиться к исправительному учреждению, следственному изолятору или критически важному объекту инфраструктуры, который находится достаточно близко, чтобы помешать работе учреждения или вызвать беспокойство.

(1) поведению, описанному в Подразделе (b), которое связано с исправительным учреждением, следственным изолятором или критически важным объектом инфраструктуры и обязано:

(A) федеральным правительством , государство или правительственное учреждение;

(B) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени федерального правительства, штата или государственного учреждения;

(D) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени правоохранительного органа; или

(E) оператор беспилотного летательного аппарата, который используется в коммерческих целях, если операция проводится в соответствии с:

(i) каждым применимым правилом, ограничением или освобождением Федерального управления гражданской авиации; и

(ii) все необходимые разрешения Федерального управления гражданской авиации; или

(2) поведение, описанное в Подразделе (b), которое касается объекта критической инфраструктуры и совершается:

(A) владельцем или оператором объекта критической инфраструктуры;

(B) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени владельца или оператора объекта критической инфраструктуры;

(D) владелец или арендатор собственности, на которой расположен критически важный объект инфраструктуры, или лицо, имеющее предварительное письменное согласие владельца или арендатора этой собственности.

(d) Правонарушение согласно этому разделу является мисдиминором класса B, за исключением того, что правонарушение является мисдиминором класса A, если действующее лицо ранее было осуждено в соответствии с этим разделом или разделом 423.0046.

Добавлен законами 2015 г., 84-й лег., Р.С., гл. 1033 (H.B. 1481), разд. 1, эфф. 1 сентября 2015 г.

Изменено:

Acts 2017, 85th Leg., R.S., Ch. 824 (H.B. 1643), гл. 1, эфф. 1 сентября 2017 г.

Деяния 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 824 (H.B. 1643), гл.2, эфф. 1 сентября 2017 г.

Деяния 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 1010 (H.B. 1424), разд. 1, эфф. 1 сентября 2017 г.

Деяния 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 1010 (H.B. 1424), разд. 2, эфф. 1 сентября 2017 г.

Деяния 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 1010 (H.B. 1424), разд. 3, эфф. 1 сентября 2017 г.

Деяния 2019 г., 86-й лег., Р.С., гл. 467 (H.B. 4170), разд. 8.011 (а), эфф. 1 сентября 2019 г.

Деяния 2019 г., 86-й лег., Р.С., гл. 467 (H.B. 4170), разд. 8.011 (б), эфф. 1 сентября 2019 г.

Деяния 2019 г., 86-й лег., Р.С., гл. 467 (H.B. 4170), разд. 8.012, эфф. 1 сентября 2019 г.

Деяния 2019 г., 86-й лег., Р.С., гл. 1297 (H.B. 3557), разд. 3, эфф. 1 сентября 2019 г.

Деяния 2019 г., 86-й лег., Р.С., гл. 1297 (H.B. 3557), разд. 4, эфф. 1 сентября 2019 г.

Деяния 2021 г., 87-й лег., Р.С., гл. 538 (С. Б. 149), п. 1, эфф. 1 сентября 2021 г.

сек. 423.0046. НАРУШЕНИЕ: ЭКСПЛУАТАЦИЯ БЕСПИРАТОРНОГО САМОЛЕТА НАД СПОРТИВНЫМ МЕСТОМ. (a) В этом разделе «спортивное сооружение» означает арену, автомобильный ипподром, колизей, стадион или другой тип территории или объекта, который:

(1) вмещает 30 000 или более человек; и

(2) в основном используется для одного или нескольких профессиональных или любительских спортивных или легкоатлетических мероприятий.

(b) Лицо совершает правонарушение, если оно намеренно или сознательно управляет беспилотным летательным аппаратом над спортивным сооружением, и беспилотный летательный аппарат находится на высоте не более 400 футов над уровнем земли.

(1) федеральным правительством, штатом или правительственным учреждением;

(2) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени федерального правительства, штата или государственного учреждения;

(3) правоохранительный орган;

(4) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени правоохранительного органа;

(5) оператор беспилотного летательного аппарата, который используется в коммерческих целях, если операция проводится в соответствии с:

(A) каждым применимым правилом, ограничением или освобождением Федерального управления гражданской авиации; и

(B) все необходимые разрешения Федерального управления гражданской авиации;

(6) собственник или оператор спортивного сооружения;

(7) лицо по контракту или иным образом действующее под руководством или от имени владельца или оператора спортивного объекта; или

(8) лицо, имеющее предварительное письменное согласие владельца или оператора спортивного объекта.

Добавлен законами 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 1010 (H.B. 1424), разд. 4, эфф. 1 сентября 2017.

сек. 423.005. НЕЗАКОННО ИЛИ СЛУЧАЙНО ЗАПИСАННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИЕ РАСКРЫТИЮ. (a) Если иное не предусмотрено Подразделом (b), изображение снято с нарушением Раздела 423.003, или изображение, снятое беспилотным летательным аппаратом, которое было связано с законным захватом изображения:

(1) не может использоваться в качестве доказательства в уголовном или несовершеннолетнем судопроизводстве, гражданском иске или административном разбирательстве;

(2) не подлежит разглашению, проверке или копированию в соответствии с группой 552; и

(3) не подлежит раскрытию, вызову в суд или другим средствам юридического принуждения для его освобождения.

(b) Изображение, описанное в Подразделе (а), может быть раскрыто и использовано в качестве доказательства для доказательства нарушения данной главы и подлежит обнаружению, вызову в суд или другим средствам юридического принуждения с этой целью.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.006. ГРАЖДАНСКИЕ ДЕЙСТВИЯ. (a) Владелец или арендатор частной недвижимости, расположенной в этом штате, может предъявить иск к лицу, которое в нарушение Раздела 423.003 сделало снимок собственности или владельца или арендатора во время нахождения в собственности, в отношении:

(1) предписать нарушение или неизбежное нарушение статей 423.003 или 423.004;

(2) взыскать гражданский штраф в размере:

(A) 5000 долларов за все изображения, снятые в одном эпизоде в нарушение статьи 423.003; или

(B) 10 000 долларов за раскрытие, демонстрацию, распространение или другое использование любых изображений, снятых в одном эпизоде, в нарушение Раздела 423.004; или

(3) взыскать фактический ущерб, если лицо, снявшее изображение в нарушение Раздела 423.003, раскрывает, демонстрирует или распространяет изображение со злым умыслом.

(b) Для целей взыскания гражданского штрафа или фактического ущерба в соответствии с Подразделом (а) все владельцы участка недвижимости считаются одним владельцем, а все арендаторы участка недвижимости считаются холостяк.

(c) В этом разделе «злой умысел» имеет значение, присвоенное Разделом 41.001 Кодекса гражданской практики и средств правовой защиты.

(d) В дополнение к любым гражданско-правовым штрафам, разрешенным в соответствии с настоящим разделом, суд должен присудить судебные издержки и разумные гонорары адвокату выигравшей стороне.

(e) Место рассмотрения иска в соответствии с данным разделом регулируется главой 15 Кодекса гражданской практики и средств правовой защиты.

(f) Иск, возбужденный в соответствии с этим разделом, должен быть возбужден в течение двух лет с даты, когда изображение было:

(1) снято в нарушение Раздела 423.003; или

(2), первоначально раскрытые, отображаемые, распространенные или использованные иным образом в нарушение Раздела 423.004.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.007. ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Департамент общественной безопасности должен принять правила и инструкции по использованию беспилотного летательного аппарата правоохранительными органами в этом штате.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.008. ОТЧЕТНОСТЬ ЮРИДИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА. (a) Не ранее 1 января и не позднее 15 января каждого нечетного года каждое правоохранительное учреждение штата и каждое правоохранительное учреждение округа или муниципалитета, расположенное в округе или муниципалитете, в зависимости от обстоятельств, с населением более 150 000 человек. , который использовал или эксплуатировал беспилотный самолет в течение предшествующих 24 месяцев, должен выпустить письменный отчет губернатору, вице-губернатору и каждому члену законодательного органа и должен:

(1) сохранить отчет для всеобщего обозрения; и

(2) разместить отчет на общедоступном веб-сайте правоохранительных органов, если таковой существует.

(b) Отчет должен включать:

(1) количество раз использования беспилотного летательного аппарата с разбивкой по дате, времени, месту, а также типам инцидентов и типам обоснования использования;

(2) количество уголовных расследований, которым способствовало использование беспилотного летательного аппарата, и описание того, как беспилотный самолет помогал каждому расследованию;

(3) количество раз, когда беспилотный самолет использовался для правоохранительных операций, кроме уголовного расследования, даты и места этих операций, а также описание того, как беспилотный самолет помогал каждой операции;

(4) тип информации, собранной о человеке, месте жительства, собственности или территории, которые не были предметом правоохранительных операций, и частота сбора этой информации; и

(5) общая стоимость приобретения, обслуживания, ремонта и эксплуатации или иного использования каждого беспилотного летательного аппарата в течение предшествующих 24 месяцев.

Добавлен законами 2013 г., 83-й лег., Р.С., гл. 1390 (H.B.912), разд. 2, эфф. 1 сентября 2013 г.

сек. 423.009. РЕГУЛИРОВАНИЕ БЕСПИРАТОРНЫХ САМОЛЕТОВ ПОЛИТИЧЕСКИМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ. (a) В этом разделе:

(1) «Политическое подразделение» включает округ, совместное правление, созданное в соответствии с разделом 22.074 Транспортного кодекса, и муниципалитет.

(2) «Особое мероприятие» означает фестиваль, празднование или другое мероприятие, которое:

(A) включает:

(i) резервирование и временное использование всего или части общественного парка, дороги или иное имущество административно-территориального образования; и

(ii) развлечения, продажа товаров, продуктов питания или напитков или массовое участие в спортивном мероприятии; и

(B) требует значительного использования или координации услуг политического подразделения.

(b) За исключением случаев, предусмотренных Подразделом (c), политическое подразделение не может принимать или обеспечивать соблюдение каких-либо постановлений, приказов или других подобных мер, касающихся эксплуатации беспилотных летательных аппаратов.

(c) Политическое подразделение может принять и обеспечить выполнение постановления, приказа или других аналогичных мер, касающихся:

(1) использования беспилотного летательного аппарата во время особого мероприятия;

(2) использование беспилотного летательного аппарата политическим подразделением; или

(3) использование беспилотного летательного аппарата вблизи объекта или инфраструктуры, принадлежащих политическому подразделению, если политическое подразделение:

(A) подает заявку и получает разрешение от Федерального управления гражданской авиации на принятие правила; и

(B) после предоставления разумного уведомления проводит публичные слушания о намерении политического подразделения подать заявку на разрешение.

(d) Постановление, приказ или другая подобная мера, нарушающая Подраздел (b), является недействительной и не имеющей исковой силы.

Добавлен законами 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 824 (H.B. 1643), гл. 3, эфф. 1 сентября 2017.

Как перейти на ив с гв в 1 месяц: как правильно перейти с грудного вскармливания на искусственное

Как перейти с грудного молока на смесь либо с одной смеси на другую

Переход с одной смеси на другую

Есть несколько общих правил замены одного продукта в рационе малыша на другой (например одной смеси на другую):

Примерная схема перехода на новую смесь.

Ребенок не берет бутылочку | Philips Avent

Грудное (естественное) вскармливание — «Мой переход от ГВ к ИВ. Почему мы отказались от ГВ и я полностью довольна?!»

Грудь или бутылка: внутри секты ГВ и ИВ

В каких случаях не стоит переводить ребенка на молочную смесь

Хочу перейти на ИВ и внутри прям сжираю себя, почему-то стр…

Детский запор и лучшие средства от него | Pampers

Практика перехода с внутривенных на пероральные антибиотики

Вмешательство

Компьютеризированные напоминания

Образовательная программа

Проспективное обсервационное исследование для оценки эффективности вмешательства

Подробная проспективная оценка подмножества рецептов для оценки целесообразности

Конечные точки

Статистика

Заявление об этике

Андрогенная терапия у мужчин с раком простаты: развивающаяся практика и перспективы на будущее

Безопасность быстрого перехода с амиодарона на дофетилид у пациентов с ФП с помощью ИКД

Снижение использования ванкомицина в отделениях интенсивной терапии IV уровня

Abstract

Методы

Условия

Планирование основных вмешательств

Вмешательства

Вмешательство 1: Развитие междисциплинарной группы и обучение поставщиков

Вмешательство 2: 48-часовой тайм-аут по инициативе фармацевта

Вмешательство 3: Разработка клинического пути

Вмешательство 4: Предполагаемый аудит ASP и обратная связь

Меры

Показатель результата

Показатели процесса

Балансирующие меры

Анализ

Показатель результата

Показатели процесса

Балансирующие меры

Результаты

Первичная оценка результатов

Вторичный результат

Показатели процесса

Балансирующие меры

Обсуждение

Выводы

Благодарности

Сноски

Сколько времени нужно Opdivo на работу и как узнать, работает ли она?

Сколько времени нужно Opdivo на работу?

Как узнать, работает ли Opdivo?

КОДЕКС ПРАВИТЕЛЬСТВА ГЛАВА 423. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕСПИРАТОРНЫХ САМОЛЕТОВ

Добавить комментарий Отменить ответ