Синдром стафилококкового токсического шока у ребенка. Клиническое наблюдение | Карпович Г.С., Куимова И.В., Краснова Е.И., Марамыгин Д.С., Еникеев А.Ю.

Введение

Синдром токсического шока (СТШ) представляет собой острое полисистемное заболевание, развивающееся на фоне гипоперфузии тканей в результате инфицирования организма штаммами бактерий, способных к продукции высокотоксичных веществ. Клинико-лабораторные признаки СТШ, как правило, включают интоксикацию, кожные проявления в виде скарлатиноподобной сыпи с последующей десквамацией на ладонях и подошвах через 1–2 нед., рвоту, диарею, выраженную гуморальную активность в крови, развитие тканевой гипоперфузии вследствие стойкой артериальной гипотонии, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) различной степени выраженности [1, 2]. Наиболее частыми бактериальными патогенами, ассоциированными с СТШ, традиционно являются Staphylococcus aureus и стрептококки группы А. В настоящее время широкое распространение S. aureus, массивная контаминация кожного покрова данным бактериальным агентом, а также устойчивый рост числа мультирезистентных форм позволяют считать S. aureus одной из ведущих причин развития бактериальных инфекций у человека, в том числе и таких тяжелых, как СТШ [3].

Синдром токсического шока, связанный с S. aureus, был впервые описан в серии педиатрических случаев в 1978 г. [4, 5]. Заболеваемость резко возросла в 1980 г.: было зарегистрировано более 800 случаев СТШ, связанных с менструацией, в основном среди молодых женщин европеоидной расы [6, 7]. Клиническое заболевание возникало во время менструации и было связано с использованием абсорбирующих тампонов [5, 8]. Заболеваемость СТШ резко снизилась после отказа от некоторых марок тампонов. В настоящее время стафилококковый СТШ принято делить на менструальный и неменструальный. В то время как доля менструального СТШ продолжает снижаться, частота СТШ, не связанного с менструацией, увеличивается в структуре данной патологии и составляет до 50% случаев [9].

Пусковым моментом развития СТШ является образование S. aureus специфических супертоксинов (TSST-1, реже — энтеротоксинов В и С). Входными воротами для инфекции при менструальном СТШ может служить слизистая наружных половых органов, при неменструальном СТШ — места повреждения кожи, возможно распространение возбудителя из других очагов стафилококковой инфекции в организме. В клинической практике описаны примеры ожогового, раневого, посттравматического, а также послеродового неменструального СТШ [10–12].

Патогенез развития стафилококкового СТШ обусловлен действием фактора вирулентности S. aureus — токсина TSST-1, который способен взаимодействовать с CD40-клетками или другими неопределенными рецепторами эпителиальных клеток. В результате такого взаимодействия происходит гиперпродукция провоспалительных хемокинов: IL-8/СХCL8, CCL20, которые рекрутируют нейтрофилы и дендритные клетки. Содействие TSST-1 S. aureus в процессе активации CD4⁺ Т-лимфоцитов приводит к продукции широкого спектра цитокинов: IL-1β, IL-2, IL-6, IFN-γ, TNF-α, причем не только местно, но и на системном уровне. Так, было показано, что TSST-1 способствует продукции IL-2 Т-клетками не только в очаге поражения, но и в селезенке [13]. Таким образом, можно сделать вывод, что в ответ на действие TSST-1 S. aureus первично активируются CD4⁺ Т-клетки, которые в последующем способствуют усилению секреции IL-6, IFN-γ, TNF-α макрофагами и дендритными клетками. В результате происходит массированный выброс в ткани провоспалительных цитокинов, формирующих системный воспалительный ответ [14]. Бурная реакция со стороны практически всех органов и систем на токсины получила определение «цитокинового шторма». Именно он рассматривается многими исследователями в качестве основной причины возникновения СТШ [15–17].

Как уже было сказано ранее, для развития СТШ необходимы первичный очаг (входные ворота) и условия для распространения токсинов и возбудителей инфекции из очага («факторы прорыва»). Входными воротами могут служить мочевые пути (восходящий пиелонефрит), желчевыводящие пути (холангит, холецистит), брюшина (гнойный перитонит), стенки кишечника (псевдомембранозный энтероколит), трахеобронхиальное дерево (пневмония, абсцессы), кожный покров и подкожная жировая клетчатка (флегмона, ожоговая поверхность кожи, раны кожного покрова и др. ), гениталии (септический аборт, хориоамнионит, ретроплацентарная гематома и др.), катетеризация вены (периферической или центральной), особенно при длительном нахождении катетера, трансфузия бактериально загрязненных жидкостей и др. [18]. Однако на современном этапе главными входными воротами для S. aureus, особенно в педиатрической практике, является кожный покров [19]. Это обусловлено высокой контаминацией кожного покрова данным возбудителем. «Факторы прорыва» (вторичная обработка гнойной раны протеолитическими ферментами, отсутствие первичной хирургической обработки и адекватного ухода за раневой поверхностью и др.) вызывают повреждение биологических барьеров, локализующих инфекцию в первичном очаге.

Клиническая картина СТШ обычно характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой, прогрессирующей гипотензией, развитием СПОН: клинико-лабораторной картины острого почечного повреждения (олигоанурия, повышение уровня в крови креатинина и мочевины, гемоглобинурия), острого респираторного дистресс-синдрома, развития энцефалопатии (нарушение сознания разной степени выраженности, возможны проявления агрессивности), клиники отека и набухания головного мозга, прогрессирующего ДВС-синдрома. При стафилококковом СТШ прогноз серьезный: летальность колеблется от 3% до 22% [20–22]. Применение высокоэффективных методов этиопатогенетического лечения, включая антибактериальные препараты и инфузионную терапию, позволило снизить летальность и частоту данного состояния, однако значительно снизило настороженность практикующих врачей относительно возможности развития СТШ.

Представляем клиническое наблюдение развития стафилококкового СТШ у пациентки 5 лет.

Клиническое наблюдение

Пациентка В., 5 лет. Анамнез заболевания: известно, что 30.10.2020 битым стеклом был поврежден кожный покров голени. В связи с этим 30.10.2020 осмотрена хирургом: был проведен первичный туалет раны, рекомендованы ежедневные перевязки с антисептическими препаратами. Однако рекомендации хирурга не выполнялись, туалет раны и перевязки не проводились. Началом заболевания считают 04.11.2020, когда появилась рвота до 4 раз, храп во сне, температура тела повысилась до 38,4 °С. К 05.11.2020: максимальное повышение температуры тела до 37,9 °С, жидкий стул трехкратно, появление сыпи и яркой гиперемии вокруг раны. 06.11.2020 температура повысилась до 39,0 °С, отмечалась выраженная слабость, за сутки практически не вставала, аппетит резко снижен, от воды отказывалась. Участковым врачом-педиатром было принято решение о направлении на госпитализацию в стационар бригадой скорой медицинской помощи. В приемный покой ГБУЗ НСО «ДГКБ № 3» девочка была доставлена 06.11.2020.

Объективно при осмотре в приемном покое: частота дыхательных движений 26 в минуту, ЧСС 120 в минуту, АД 85/55 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Ребенок вялый, лежит, не встает, к осмотру относится негативно. Лицо одутловато, склеры гиперемированы, инъецированы, губы яркие с выраженной сухостью, покрыты геморрагическими корочками, в углах рта — заеды (рис. 1А). Кожа сухая, по всей поверхности тела визуализируется обильная мелкоточечная сыпь с концентрацией в естественных складках (рис. 1В). В области переднебоковой поверхности правой голени — резаная рана длиной около 4 см, заживающая вторичным натяжением, с образованием геморрагической корочки. Вокруг раны определяется зона яркой гиперемии диаметром около 7 см (рис. 1С). При осмотре зева определяется ярчайшая гиперемия дужки, uvule с обеих сторон, гипертрофия миндалин 2-й степени с очагами обильного гнойного налета, исходящего из лакун, размерами до 5 мм. Язык яркий, выраженная гипертрофия сосочков языка. Аускультативно определялось жесткое дыхание, хрипы не выслушивались. При исследовании сердечно-сосудистой системы определялся негрубый систолический шум на верхушке. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс частый, слабого наполнения. Симптом бледного пятна исчезает за 4 с. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в параумбиликальной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка — на 1,5 см. Диурез снижен, за прошедшие сутки составил 0,8 мл/кг/ч. Моча концентрированная. Лабораторные показатели пациентки В. при поступлении в стационар, а также их динамика представлены в таблице 1.

Указанная клиническая картина требовала проведения дифференциальной диагностики СТШ с генерализованной стрептококковой и иерсиниозной инфекциями (смешанные и генерализованные формы псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза). Учитывая данные анамнеза и объективного осмотра, тяжесть состояния, проявления инфекционно-токсического шока 1-й степени и данные лабораторных методов исследования, начали интенсивную терапию: антибактериальные препараты цефалоспоринового и аминогликозидового ряда (цефотаксим + амикацин) в возрастных дозировках; массивную инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в объеме, равном физиологической потребности; однократное введение глюкокортикостероидов в шоковой дозировке. Учитывая признаки гипокоагуляции, в терапию добавили препараты витамина К. Симптоматическая терапия включала местную обработку входных ворот антисептическими веществами, десенсибилизирующую и местную гемостатическую терапию. Осуществляли мониторинг жизненно важных показателей, в том числе АД и сатурацию кислорода. Отмечалось появление симптомов повышенной ломкости сосудов в виде положительных проб щипка, жгута (рис. 2). На фоне интенсивной терапии к 09.11.2020 удалось окончательно купировать гипотонию со стойким достижением целевого возрастного АД, что позволило отказаться от дальнейшей массивной инфузионной терапии. Отмечалось несколько эпизодов носового кровотечения, которые были купированы тампонадой с местными гемостатиками. Клиническое состояние пациентки 09.11.2020 с некоторой положительной динамикой: появился аппетит, выросла толерантность к физической нагрузке. Однако сохранялась лихорадочная реакция в виде периодических подъемов температуры тела до фебрильных цифр, в связи с чем была проведена коррекция антибактериальной терапии с назначением цефалоспорина IV поколения (цефепим). Посев на S. aureus с раневой поверхности, миндалин (от 07.11.2020), кала (от 08.11.2020) подтвердил стафилококковую этиологию заболевания. Посевы мочи (от 08.11.2020) и крови (от 09.11.2020) роста микрофлоры не выявили. Отрицательный уровень антистрептолизина-О, а также отсутствие нарастания титра в дальнейшем позволили исключить стрептококковую природу инфекционного процесса.

Данные инструментальных методов обследования: УЗИ органов брюшной полости от 11.11.2020 — признаки гепатоспленомегалии и пиелоэктазии на фоне умеренно наполненного мочевого пузыря; ЭхоКГ от 15.11.2020 — без существенных патологических изменений.

К 12.11.2020 на фоне проводимой терапии отмечалась стабилизация состояния. Состояние средней степени тяжести. Лихорадочная реакция купирована. Кожный синдром в динамике претерпел стереотипные изменения: мелкоточечные элементы разрешились, отмечалось формирование средне- и крупнопятнистых элементов, в местах крупных складок сливные эритематозные элементы, с единичными проявлениями эпидермолиза (в паховых складках) (рис. 3). В дистальных отделах конечностей отмечалось необильное отрубевидное шелушение с последующим усилением процесса. На миндалинах сохранялись точечные гнойные налеты, исходящие из лакун. Активность пациентки с выраженным улучшением, встает, ходит по палате. Аппетит восстановлен.

В дальнейшем отмечалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей. К 19.11.2020 состояние ребенка расценено как удовлетворительное, наблюдалось полное разрешение клинических проявлений, нормализация лабораторных параметров. Сохранялось выраженное пластинчатое шелушение дистальных отделов конечностей. 20.11.2020 пациентка выписана с рекомендациями на амбулаторный этап, под дальнейшее наблюдение участкового педиатра, с консультацией узких специалистов по показаниям. Заключительный диагноз: Генерализованная бактериальная инфекция, вызванная S. aureus (посевы на микрофлору из раны, кала, с миндалин — рост S. aureus): инфицированная рана правой голени, тонзиллит, гастроэнтерит, гепатит, нефрит. Синдром стафилококкового токсического шока. Острое почечное повреждение I стадии. Анемия легкой степени

тяжести.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует типичное течение СТШ. Развитие первичного аффекта в виде инфицированной раны правой голени с последующим ненадлежащим уходом за раневой поверхностью предрасположило к развитию генерализованного воспалительного процесса с вовлечением печени, почек, миндалин, желудочно-кишечного тракта. Системная сосудистая реакция проявлялась гипотонией, гипокоагуляцией в сочетании с признаками повышенного тромбообразования и ломкости сосудов. Олигурия, азотемия свидетельствовали о развитии у пациентки острого почечного повреждения, однако адекватные лечебные мероприятия в виде массивной инфузионной, а также системной комбинированной антибактериальной терапии позволили купировать данный патологический процесс на ранней стадии. Кожно-слизистые проявления стафилококкового СТШ также отличались стереотипностью: развитие воспалительных изменений вокруг «первичного аффекта», появление мелкоточечной сыпи с концентрацией в естественных складках с последующим формированием сливных пятнистых эритематозных элементов и единичных очагов эпидермолиза, разрешающихся пластинчатым шелушением, максимально выраженных в дистальных отделах конечностей. Выраженные воспалительные изменения в слизистых верхних дыхательных путей, миндалинах характеризуют определенную тропность стафилококка к указанным тканям, а малиновый цвет языка говорит о выраженной токсичности возбудителя. Обращает на себя внимание высокая гуморальная активность в крови: высокий уровень СРБ, прокальцитонина, выраженное ускорение СОЭ и токсическая зернистость нейтрофилов крови, также указывающая на генерализованный септический процесс.

В рамках диагностики СТШ большое значение имеет дифференциальная диагностика с генерализованными формами инфекций, вызываемых другими токсичными возбудителями, в частности иерсиниями и стрептококками группы А. Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез отличаются частым развитием абдоминально-болевого синдрома, морфологическим субстратом для которого является мезентериальный лимфаденит. В свою очередь, с целью исключения данных инфекций целесообразно широко применять современные методы этиологической верификации указанных возбудителей — полимеразную цепную реакцию и иммуноферментный анализ [23]. В рамках дифференциальной диагностики стрептококковой инфекции рационально широкое применение главного серологического маркера стрептококка — антистрептолизина-О. Указанная диагностика крайне важна для выбора наиболее адекватной этиотропной терапии.

Заключение

Таким образом, стафилококковый СТШ представляет собой тяжелое состояние с характерной клинической картиной в виде «первичного аффекта», с последующим развитием генерализованного бактериального процесса, включающего СПОН и артериальную гипотонию. Ввиду быстрого ухудшения клинического состояния таких пациентов требуется незамедлительная диагностика и проведение интенсивной терапии.

Сведения об авторах:

Карпович Глеб Сергеевич — ассистент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; врач-инфекционист детского инфекционного отделения № 3 ГБУЗ НСО «ДГКБ № 3»; 630040, Россия, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81; ORCID iD 0000-0003-0982-6952.

Куимова Ирина Валентиновна — д.м.н., профессор кафед­ры инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0003-4727-1636.

Краснова Елена Игоревна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ОRCID iD 0000-0003-3168-9309.

Марамыгин Данил Сергеевич — врач-педиатр детского инфекционного отделения № 1 ГБУЗ НСО «ДГКБ № 3»; 630040, Россия, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81; ORCID iD 0000-0002-0111-2640.

Еникеев Антон Юрьевич — врач-педиатр детского инфекционного отделения № 3 ГБУЗ НСО «ДГКБ № 3»; 630040, Россия, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81; ORCID iD 0000-0002-4297-6226.

Контактная информация: Карпович Глеб Сергеевич, e-mail: karpovich.gleb@yandex. ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 23.06.2021.

Поступила после рецензирования 16.07.2021.

Принята в печать 10.08.2021.

About the authors:

Gleb S. Karpovich — assistant of the Department of Infectious Diseases, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi prospect, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; infectiologist of the Children’s Department of Infectious Diseases No. 3, Children’s City Clinical Hospital No. 3; 81, Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0982-6952.

Irina V. Kuimova — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Infectious Diseases, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi prospect, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4727-1636.

Elena I. Krasnova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi prospect, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ОRCID iD 0000-0003-3168-9309.

Danil S. Maramygin — pediatrician of the Children’s Department of Infectious Diseases No. 1, Children’s City Clinical Hospital No. 3; 81, Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0111-2640.

Anton Yu. Enikeev — pediatrician of the Children’s Department of Infectious Diseases No. 3, Children’s City Clinical Hospital No. 3; 81, Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4297-6226.

Contact information: Gleb S. Karpovich, e-mail: [email protected].

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 23.06.2021.

Revised 16.07.2021.

Accepted 10.08.2021.

ГБОУ «ИТШ № 777» Санкт-Петербурга

Наша платформа — это открытое образовательное пространство, в котором созданы все условия для получения качественного технического, художественного, естественнонаучного, физкультурно-спортивного, социально-педагогического и туристско-краеведческого образования. Основой этой платформы является Центр дополнительного образования детей «Лахта-полис», где каждый ребенок найдет занятие по душе. 

Уважаемые родители!

Запись на приём детей в Центр дополнительного образования детей «Лахта-полис» ГБОУ «Инженерно-технологическая школа № 777» Санкт Петербурга на общеобразовательные общеразвивающие программы будет происходить через систему «Комплексная автоматизированная информационная система каталогизации ресурсов образования» с 15 июня и   при личном обращении  15 августа по 1 сентября 2022 года.

Центр дополнительного образования «Лахта-полис» — это:

• площадка для познавательной, творческой и исследовательской деятельности обучающихся;
• более 129 программ, направленных на развитие у детей инженерно-технологического творчества, стимулирование интереса к сфере инноваций и высоких технологий: «Роботехника», «3D-инсайт», «Компьютерная графика», «Лазерные технологии», «Робоинсайт», «Мехатроника», «Мобильный робот», «Программирование», «Инженерное черчение», «Фьюзинг», «Системы и технологии цифровой медицины», «Основы гончарного дела», «Виртуальная реальность» и другие;
• 224 групп различных направленностей для личностного развития и самообразования детей. На занятиях ЦДОД ребята смогут познакомиться с культурой разных стран через приготовление национальных блюд, танцевать в популярном в Санкт-Петербурге русском народном ансамбле «Золотое яблочко», играть в хоккей с мячом, изучать иностранные языки, плавать, конструировать, творить;
• развитие информационной и медийной грамотности у подростков в медиахолдинге школы: «Радиожурналистика», «Школа телевизионного репортера», «Моушен дизайн», «Компьютерная графика», «Сетевая журналистика», занятия по фотоискусству и операторскому мастерству и многое другое. Ребята под руководством опытных преподавателей создают свое радио, телевидение, сетевые и печатные издания, анимационные ролики, снимают фильмы, учатся писать тексты и говорить их на камеру;
• проекты «Шахматные бои», «Атлас профессий», «Театр мод», «Кулинарная битва», «Медиадебаты», открытый конкурс медиатворчества «ТВОРИМ #ХЭШТЭГ» и многое другое;
• 60 высококвалифицированных, молодых и опытных педагогов, влюбленных в свое дело.

Центр дополнительного образования детей «Лахта-полис» —  дружная команда творческих ребят, неравнодушных педагогов и родителей.

Фотогалерея

Зуд кожи у детей | Медицинский журнал Британской Колумбии

Все чешутся. Это нормально. Люди обычно могут игнорировать это ощущение, хотя у взрослых это получается лучше, чем у детей. Зуд ребенка может быть реальной проблемой.

Существует множество причин зуда у детей. Состояния, которые чаще всего вызывают «сыпь, зуд у детей», — это чесотка, атопический дерматит, папулезная крапивница, укусы насекомых, экзематизированный контагиозный моллюск и крапивница.

При установлении причины зудящей сыпи у ребенка, как и у взрослого, первым делом необходимо выявить первичное поражение. Характер поражения, расположение высыпаний и любые вторичные поражения также могут быть полезными. Часто может потребоваться более одного визита, чтобы установить причину проблемы, к большому разочарованию пациента и его семьи.

Чесотка является распространенным, зудящим и часто трудно диагностируемым заболеванием. Впервые он был идентифицирован в 1687 году, что делает его одним из первых заболеваний с идентифицируемым возбудителем — Sarcoptes scabiei var. гоминис.

Чесотка легко передается при тесном телесном контакте. У детей это обычно распространяется несексуальным контактом в семье и между товарищами по играм. Если зудящие высыпания появляются более чем у одного члена семьи, наиболее вероятной причиной является чесотка.

Классическая картина представлена ​​небольшими, симметричными, зудящими, эритематозными папулами, поражающими кисти (особенно межпальцевые перепонки), сгибательные поверхности запястий, передние подмышечные складки, ягодицы и гениталии (рис. 1). Зудящие, экскориированные папулы полового члена почти всегда имеют чесоточное происхождение. Диффузные экскориации и экзематизация, иногда с вторичной пиодермией, могут скрывать классические признаки чесотки. Ночной зуд является важным диагностическим признаком, особенно когда обычные неспецифические противозудные средства не помогли. Классический ход — короткое, линейное, а иногда и волнообразное поражение — часто отсутствует.

Особые формы чесотки

Чесотка инкогнито

Учитывая повсеместное применение местных кортикостероидов, признаки и симптомы чесотки при этой форме заболевания могут быть замаскированы. Поражения могут быть нетипичными по внешнему виду или распределению и могут быть необычными.

Узловатая чесотка

У некоторых людей появляются только несколько зудящих поражений. Эти поражения могут стать твердыми, слегка коричневатыми и экскориированными. Узелки обычно находятся в нижней части живота, ягодицах и мужских гениталиях. Эта форма чесотки чаще встречается у взрослых, чем у детей.

Чесотка у младенцев

Характер чесотки у младенцев часто более распространенный и экзематозный, чем у детей и взрослых. Также могут быть поражены лицо, скальп, а также верхние и подошвенные части стоп — области, которые редко поражаются у взрослых. Поражения могут быть более везикулярными и часто становятся импетигинизированными. Часто у самого младшего ребенка в семье самая обширная сыпь. Вовлечение подмышечных складок может быть заметным, учитывая обычную практику захвата младенцев под руки (рис. 2).

Чесотка в семьях с привередливыми к гигиене

У лиц с привередливыми к гигиене могут быть немногочисленные поражения, реже встречающиеся на кистях и запястьях. Поскольку поражений немного, проблема зуда намного меньше. Болезненный процесс может долгое время оставаться незамеченным.

Вовлечение кожи головы

У младенцев и детей младшего возраста, а также у пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом могут быть корковые поражения кожи головы, ушей и лица. Часто возникает вторичная инфекция от экскориаций.

Везикулобуллезная реакция

Буллезные поражения чаще встречаются у младенцев и детей младшего возраста. Это справедливо для различных дерматологических заболеваний. Например, стафилококковая пиодермия. Возможно, это связано с более слабой клеточной адгезией. Наличие везикулобуллезных поражений у детей раннего возраста не должно отговаривать врача от рассмотрения диагноза чесотки.

Норвежская чесотка

Эта необычная форма чесотки возникает в основном у лиц с иммунологическими нарушениями Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых. Сыпь представляет собой диффузный эритематозный шелушащийся процесс с выраженным образованием корок, особенно на кистях и стопах.

Высокий индекс подозрительности является первым шагом в диагностике чесотки. Присутствие других зудящих членов семьи или близких друзей также полезно. Ночной зуд, который развивается относительно внезапно у ребенка, у которого в остальном не было проблем с кожей, может наводить на размышления. У младенцев характерным, но необычным признаком чесотки является трение подошв стоп. Обычно видны эритематозные папулы.

Окончательный диагноз ставится при микроскопии клеща, яиц или фекалий. Это не всегда практично или легко сделать. Соскобы ходов или папул помещают на предметное стекло и исследуют под микроскопом при малом увеличении. Возможно, придется тщательно соскоблить несколько поражений, чтобы получить положительную идентификацию. С практической точки зрения, клиническое подозрение должно превалировать над отрицательным результатом микроскопии.

Помимо чесотки, в таблице перечислены наиболее распространенные заболевания, которые следует учитывать при наличии у ребенка зуда.

Атопический дерматит или детская экзема — распространенное генетически детерминированное заболевание. Классически у пациента появляются поражения лица в возрасте от 4 до 6 месяцев. На туловище и конечностях может быть нечеткая пятнистая экзема. В более позднем детстве картина более сгибательная, вовлекающая локтевые и подколенные ямки, а также сгибательные аспекты запястий (рис. 3). Зуд всегда усиливается ночью. Распространена семейная история кожной атопии, астмы и сенной лихорадки. Повторное расчесывание может привести к образованию персистирующих папул расчесов или пруриго с вторичной поверхностной корковой пиодермией или без нее.

Папулезная крапивница  это термин, обозначающий эпизодические симметрично расположенные эритематозные папулы, вызванные укусами насекомых, таких как комары, блохи и постельные клопы. Это состояние может быть более распространенным у детей с атопией. Зуд может быть значительным, особенно ночью (но зуд по любой причине часто усиливается ночью). Многократное расчесывание может вызвать хроническую проблему утолщенных кожных узелков (рис. 4). Азиатская кожа кажется более склонной к этой узловой реакции.

Укусы насекомых от блох и комаров обычно носят преходящий характер, ярко-красного цвета, с точкой в ​​центре. Часто задействованы крытые территории. Поражения могут быть локализованными, явление, известное как паттерн завтрак-обед-ужин (рис. 5). Для наиболее распространенных укусов насекомых морфология укуса не дает ключа к идентификации укуса насекомого. Не все люди имеют правильный «аромат» для укуса, и у некоторых не развиваются значительные местные реакции при укусе, поэтому нередко можно увидеть, что проблема возникает только у одного члена семьи. Из-за этого родители часто сбрасывают со счетов диагноз.

Контагиозный моллюск — распространенное доброкачественное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое специфическим поксвирусом. Может показаться, что контагиозный моллюск не является частью дифференциальной диагностики чесотки. Однако поражения моллюсков, которые становятся экзематизированными и воспаленными, бывает трудно идентифицировать. У детей контагиозный моллюск обычно не передается половым путем. Классическое поражение представляет собой папулу телесного цвета размером от 1 мм до 3 мм с углублением в центре (рис. 6). Поражения могут быть беспорядочно разбросаны по коже, хотя у маленьких детей они часто располагаются на боковых сторонах туловища, распространяясь на подмышечные впадины и внутренние поверхности плеч. Область подгузника, простирающаяся до ягодиц и бедер, также обычно поражается. Повреждений может быть несколько или сотни. Что иногда затрудняет диагностику, так это то, что вокруг поражений может развиться экзематозная реакция, так что экскориации и эритема скрывают небольшие поражения моллюском. На первый взгляд отмечается экзематозная реакция и пропускаются моллюсковые поражения.

Крапивница у детей встречается реже, чем у взрослых, и ее трудно распознать. Вместо того, чтобы замечать преходящие уртикарные волдыри у ребенка, родители могут замечать только раздражение и расчесы и слышать жалобы на зуд (рис. 7). Часто расчесывание зудящей кожи может вызвать вторичный дерматографизм. Это проявляется линейными эритематозными волдырями, которые заметно зудят. Люди, страдающие атопией, более склонны к дерматографизму.

После установления диагноза чесотки лечение может быть начато в двух направлениях: специфическая противочесоточная терапия и неспецифическое лечение вторичных проблем зуда, экзематизации и, возможно, пиодермии.

Принципы специфического лечения включают выбор агента на основе эффективности и потенциальной токсичности. Это может быть настоящей проблемой у очень маленьких детей. Агенты традиционно наносятся тонким слоем от шеи вниз на все области, независимо от того, поражены они или нет. Может возникнуть необходимость включить кожу головы, лица и ушей в зависимости от клинических проявлений. Лекарство оставляют, обычно на 8-10 часов, и смывают. Те предметы, которые были в тесном контакте с кожей больного — постельное белье, белье, нательное белье — стирают водой с мылом, а затем сушат в режиме горячей сушки. Нет необходимости проявлять агрессивность при чистке верхней одежды, матрасов или других поверхностей. Все члены семьи и другие лица, находящиеся в тесном контакте с больным, независимо от того, есть у них симптомы или нет, должны лечиться однократно. Обычно пациент получает вторую процедуру через 5-7 дней.

Специфические противочесоточные средства

В настоящее время 5% крем или лосьон с перметрином (лосьон Kwellada-P, крем-ополаскиватель Kwellada-P, крем Nix) являются средствами выбора. Перметрин — пиретроид, синтетический инсектицид. Не путайте лосьон Kwellada-P с лосьоном Kwellada, который был обычным продуктом с линданом, используемым в течение многих лет.

Профиль безопасности перметрина для местного применения хороший, хотя его не рекомендуется применять у детей младше 2 месяцев. В раннем младенчестве, а также во время беременности и лактации местный перметрин используется, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск. Препарат обычно хорошо переносится. Иногда это может вызвать жгучее раздражение. Крем-ополаскиватель с перметрином используется только при наличии поражений кожи головы. В первую очередь он используется для лечения педикулеза головы.

Лосьон с 1% линдана для местного применения используется уже много лет. Он так же эффективен, как перметрин. Когда-то он широко использовался под названием лосьон Kwellada, но в последние годы его использование резко сократилось из-за опасений по поводу системной токсичности (10% линдана, нанесенного на кожу, может всасываться). Сообщалось о токсичности центральной нервной системы, в основном в результате неправильного применения, чрезмерного использования и несоблюдения пациентом режима лечения. Не рекомендуется для младенцев и маленьких детей.

Местная 6%-ная серная мазь — старомодное средство, редко используемое в настоящее время, так как оно минимально эффективно, грязно и неприятно. Его безопасность у младенцев и детей младшего возраста не установлена. Применяется 3 ночи подряд.

Крем Кротамитон (Евракс) не очень эффективное противочесоточное средство, но эффективное местное противозудное средство. Крем использовался более широко в прошлом, когда было доступно меньше эффективных противочесоточных препаратов. Применяется два раза в день в течение 5-7 дней.

Неспецифическое лечение чесотки

Хотя специфическая противочесоточная терапия является обязательной, она не обязательно дает быстрое облегчение генерализованных экзематозных и раздраженных реакций. Облегчение зуда и вторичной экземы может занять от 2 до 4 недель. Часто постоянный зуд настолько беспокоит пациентов, что приводит к чрезмерному использованию раздражающих местных противочесоточных средств, которые сами по себе могут вызывать контактный дерматит.

Персистенция чесотки в течение любого периода времени обычно вызывает неспецифическую папулезную экзему, которая может поражать области, отличные от классических чесоточных локализаций. На самом деле фактическое количество клещей на коже обычно невелико по сравнению с широко распространенной сыпью. Эта «чесоточная экзема» может оставаться постоянной проблемой еще долгое время после того, как чесоточный клещ был искоренен. Цикл зуда-царапины может быть самовоспроизводящимся, вызывая у пациента сильный дискомфорт и тревогу.

Семьям следует передать следующие общие инструкции по лечению раздраженной экзематозной кожи:

• Принимать короткие прохладные ванны или душ с минимальным количеством мыла.
• Избегайте горячих ванн и вихревых ванн.
• Носите одежду из мягких тканей и избегайте раздражающей шерсти и синтетики.
• Избегайте переодевания в постельное белье, чтобы предотвратить перегрев ночью.
• Используйте местные противозудные средства, такие как мягкие смягчающие средства и противозудные лосьоны. К ним относятся лосьоны прамоксин/ментол/камфора (PrameGel, Sarna-P).
• Используйте местные кортикостероиды. Это ценные агенты для реакции вторичного раздражения. Начинайте местное применение кортикостероидов сразу после первого противочесоточного лечения, нанося два-три раза в день. Для младенцев и детей младшего возраста с незначительными проблемами обычно достаточно 1% крема с гидрокортизоном. Для более тяжелых и стойких реакций можно использовать местные кортикостероиды средней силы, такие как 0,1% крем триамцинолон или 0,05% крем бетаметазон, при условии, что продолжительность применения не превышает 1–3 недель. К кортикостероидной основе можно добавлять противозудные средства, такие как ментол (от 0,25% до 0,5%) или камфора (от 0,25% до 0,5%).
• Используйте пероральные противозудные средства. Они могут быть полезны, особенно при ночном зуде. Обычно используются гидроксизин и дифенгидрамин.

Если через 2-3 недели после начала лечения кажется, что лечение не помогло, следует задать следующий вопрос:

• Верен ли диагноз?
• Достаточно ли соблюдается пациентом режим?
• Не переусердствовал ли пациент с кожей?
• Был ли повторный контакт с чесоткой?
• Развилась ли у пациента постчесоточная экзема, которая стала самовоспроизводящейся?

Как и при любых других заболеваниях, пациент и его семья будут лучше информированы. Диагноз чесотки или даже предположение о чесотке может вызвать недоверие и эмоциональную реакцию, основанную на ошибочном понимании того, что причиной является неправильная гигиена. Управление может быть проблемой, особенно когда проблема не решается быстро.

Атопический дерматит — слишком большая тема, чтобы подробно обсуждать ее здесь. Тем не менее, обзор основных принципов может быть полезен. К факторам, вызывающим атопический кожный зуд, относятся следующие:

• Врожденный нижний порог кожного зуда.
• Сухая кожа.
• Увеличение числа контактов с раздражителем.
• Потливость и перегревание.
• Эмоциональное напряжение.
• Кожная суперинфекция, не всегда с классической пиодермией.
• Аллергический контактный дерматит, особенно в ответ на никель.

Усилия по минимизации вышеперечисленных факторов так же важны для дерматологического лечения ребенка с атопической экземой, как и назначение конкретных терапевтических средств. Иногда разнообразная этническая принадлежность наших пациентов и вытекающие из этого языковые барьеры могут затруднить соблюдение надлежащего режима лечения. Даже при отсутствии языкового барьера некоторым родителям трудно принять тот факт, что не существует простого и единственного метода лечения, гарантирующего быстрый клинический успех.

Общие неспецифические методы ухода за кожей, описанные при чесотке, также хороши и при нечесоточных состояниях. Важным дополнением является регулярное и тщательное смазывание атопичной кожи. Требуется нанесение мягких смягчающих средств на влажную (не сухую) кожу. Смягчающие средства будут варьироваться в зависимости от комфорта и предпочтений пациента и могут варьироваться от вазелина до более легких, менее жирных продуктов без запаха. Противозудная терапия включает пероральные средства, такие как гидроксизин и дифенгидрамин. Местные кортикостероиды являются основой местного лечения. Выбор конкретных агентов аналогичен выбору для лечения чесотки. Цель должна состоять в том, чтобы использовать наименее сильнодействующий продукт из-за потенциальных долгосрочных кожных побочных эффектов. Разумно не давать без присмотра местные кортикостероиды. Детская кожа более склонна к кожной атрофии, чем взрослая.

Значительным прогрессом в местной терапии атопического дерматита стало введение местных иммуномодуляторов: такролимус (0,03% или 0,1%) мазь (Протопик) и пимекролимус 1% крем (Элидел).[1,2] Эти агенты показаны для пациентам без иммунодефицита в возрасте 2 лет и старше в течение краткосрочного периода. Их также можно использовать с перерывами в течение длительного времени, а также при легком и умеренном заболевании. Они особенно ценны, когда традиционные методы лечения неадекватны или представляют риск. Их нельзя использовать при наличии клинических признаков вирусной инфекции. Наиболее распространенной побочной реакцией является ощущение жжения или тепла, которое обычно носит временный характер. Дороговизна препаратов делает их применение наиболее целесообразным при относительно локализованном заболевании.

Неспецифическое лечение других состояний

Папулезная крапивница обычно хорошо поддается лечению, если насекомые перестают кусаться. Следует использовать общие меры, чтобы кожа оставалась прохладной и не вызывала раздражения. Местные кортикостероиды, в основном те же самые, которые используются для лечения экзематозной реакции на чесотку, являются удовлетворительными. Могут быть полезны пероральные противозудные средства. Пациентам и членам их семей полезно получить уверенность в отношении характера процесса.

Укусы насекомых трудно поддаются лечению, потому что часто невозможно идентифицировать кусающее насекомое, что делает возможными только общие меры по охране окружающей среды. Необходимо обратить внимание на возможность заражения домашних животных. Помните, что взрослые блохи и их яйца могут месяцами сохранять жизнеспособность в пустующем доме. Репелленты от насекомых, такие как диэтилтолуманид (ДЭТА), являются предпочтительными агентами, хотя и не всегда полностью эффективными. (Сообщалось о случаях энцефалопатии, вызванной обширным и повторным применением диэтилтолуамида у детей.) Также может быть полезным опрыскивание одежды перметрином. Есть множество распространенных продуктов, таких как тиамин, у которых есть свои сторонники. К сожалению, научного обоснования их использования нет.

Контагиозный моллюск считается самоизлечивающейся инфекцией, хотя, судя по моему опыту, так бывает редко. Лечение зависит от места заражения, а также от возраста и способности пациента к сотрудничеству. Отдельные редкие поражения можно удалить физически путем экстракции, выскабливания или криотерапии. Множественные поражения, особенно у детей младшего возраста, можно успешно лечить с помощью местного раствора кантаридина (кантарона), вызывающего образование волдырей. Это лечение вызывает образование везикул на месте нанесения и обычно заживает без особых осложнений. Следует соблюдать осторожность при лечении поражений лица, а также у людей с более темной кожей. Часто требуются повторные сеансы лечения. Ищите также пострадавших членов семьи как источник повторного заражения.

У пациентов, которые не реагируют на обычное лечение, были получены обнадеживающие сообщения об использовании местного модулятора иммунного ответа, крема имихимод (Алдара) [3]. Преимущество этого крема в том, что он хорошо переносится и легко наносится (три раза в неделю). Недостатком является стоимость лекарства. Тем не менее, у детей или пациентов с распространенными или неудобно расположенными поражениями, например, на лице, это может быть очень удовлетворительным выбором. Курс лечения обычно составляет от 8 до 12 недель. Местные кератолитические агенты, такие как третиноин 0,025% или крем 0,05%, также иногда могут быть успешными, предположительно из-за эффекта пилинга, который они производят.

Справиться с зудящим ребенком непросто. Возраст пациента часто не позволяет мотивации или самодисциплине быть частью терапевтической программы. Не всегда легко поставить быстрый диагноз, и ожидания родителей в отношении продолжительности необходимого лечения могут быть нереалистичными. Несмотря на все усилия и высокую подозрительность, чесотку можно не заметить. Возможно, лучший подход — лечить все, что отдаленно похоже на чесотку, как если бы это была чесотка. Минус минимальный. Положительным моментом является то, что вы и пациент можете быть приятно удивлены результатами.

Не объявлено.

Табл. Общие условия, которые имитируют чесотку.

Ссылки

1. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Долгосрочная безопасность и эффективность мази такролимуса для лечения атопического дерматита у детей. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (дополнение 1): S58-64. PubMed Abstract
2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Безопасность и эффективность крема пимекролимус (ASM 981) 1% при лечении атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у детей и подростков. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504. PubMed Abstract Полный текст
3. Skinner RB Jr. Лечение контагиозного моллюска 5% кремом имихимод. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (дополнение 4): S221-S224. PubMed Abstract

Доктор Додд — частнопрактикующий дерматолог из Ванкувера, Британская Колумбия.

Зуд у детей раннего возраста

Клинический

2 декабря 2013 г. Джин Уоткинс

Зуд/сухость кожи

Изменения кожи

Меньше пяти

Здоровье подростков

Зуд является одной из наиболее частых дерматологических жалоб, наблюдаемых на практике. Джин Уоткинс обсуждает причины и лечение детей.

Зуд является одним из наиболее частых дерматологических симптомов ¹ , наблюдаемых на практике. Причин много, но в большинстве случаев хороший анамнез и тщательное обследование кожи подскажут причину. Иногда генерализованный зуд может быть признаком основного системного заболевания, которое требует дальнейшего изучения. ¹

Зуд является неприятным симптомом, который вызывает желание почесаться. Это может привести к повреждению кожи и ухудшению состояния кожи, увеличивая риск вторичной инфекции. Часто зуд может привести к бессонным ночам, что может повлиять не только на ребенка, но и на тех, кто ухаживает за ним, стремясь облегчить страдания ребенка. Как только причина установлена, цель состоит в том, чтобы решить основную проблему и обеспечить временное облегчение с помощью местных средств и/или антигистаминных препаратов. В этой статье будут обсуждаться некоторые из наиболее распространенных зудящих состояний у детей, в том числе атопический или контактный дерматит, сухость кожи, крапивница, инфекции, укусы насекомых, инвазии и инфекции.