РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМОЙ ГЛИКОГЕНОВОЙ БОЛЕЗНИ | Сурков

1. Розенфельд Е. Л., Попова И. А. Гликогеновая болезнь. М.: Медицина. 1979. С. 288.

2. Фармакотерапия детских болезней: Руководство для врачей. Под ред. А. Д. Царегородцева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2010. С. 880.

3. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. Учебник-пособие для студентов медицинских ВУЗов. СПб.: ЭЛБИ. 2000. С. 688.

4. Краснопольская К. Д. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат». 2005. С. 364.

5. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Сурков А. Н., Потапов А. С., Баканов М. И., Полякова С. И., Гундобина О. С., Лозоватор А. Л. Гликогеновая болезнь у детей. М.: Союз педиатров России. 2012. 128 с.

6. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (18): 2541–2553.

7. Попович Ю. Г., Чибисов И. В., Потапова-Виноградова И. Н. и др. Клинико-биохимические и морфологические особенности печеночной формы гликогенозов у детей. Педиатрия. 1988; 1: 35–39.

8. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2008. C. 608.

9. Goldbeck L., Melches J. Quality of life in families of children with congenital heart disease. Qual Life Res. 2005; 14 (8): 1915–1924.

10. Bisegger C., Cloetta B., von Rueden U. Health-related quality of life: gender differences in childhood and adolescence. Soz Praventivmed. 2005; 50 (5): 281–291.

11. Thwaites R. M. A., Price M. S. Уменьшение бремени бронхиальной астмы: улучшение качества жизни пациентов. Пульмонология. 1998; 3: 19–23.

12. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.: Союз педиатров России. 2010. C. 272. (Серия «Социальная педиатрия»; вып. 10).

13. Михайлова Т. Л., Румянцев В. Г., Кольченко И. И. и др. Качество жизни больных с синдромом раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 12 (6): 70–75.

14. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС. 2002. С. 321.

15. Новик А. А., Денисов Н. Л., Ионова Т. И. и др. Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы конференции «Исследование качества жизни в медицине». СПб., 2000. С. 97–98.

16. Гурылева М. Э., Карданова Л. Д. Проблема качества жизни в медицине. Нальчик: Эль-Фа. 2007. С. 96.

17. Подсеваткин В. Г., Токарева Н. Г. Клинико-психопатологическая и психологическая оценка качества жизни больных эпилепсией: методическое пособие. Саранск. 2000. С. 24.

18. Сурков А. Н., Черников В. В. Актуальные проблемы реабилитации детей с гликогеновой болезнью. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2011; 1–2: 48–53.

19. Черников В. В., Сурков А. Н., Потапов А. С. Оценка качества жизни детей с гликогеновой болезнью. Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва. 2009. С. 436–437.

20. Черюканов А. В., Витрищак А. А. Динамика качества жизни у детей и подростков с ограниченными возможностями. Вестн. СПб. Гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. 2007; 3: 24–28.

21. Fadrowski J., Cole S. R., Hwang W. et al. Changes in physical and psychosocial functioning among adolescents with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2006; 21 (3): 394–399.

22. Marklund B., Ahlstedt S., Nordstrom G. Health-related quality of life in food hypersensitive schoolchildren and their families: parents’ perceptions. Health Qual Life Outcomes. 2006; 10 (4): 48.

23. Тимофеева А. Г., Винярская И. В. Исследование качества жизни у детей с хроническими заболеваниями. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (6): 28–29.

24. Колбасина Е. В., Воробьева В. А., Азова Е. А., Рассохин В.Ф. Качество жизни детей и подростков, больных сахарным диабетом типа 1. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (5): 14–18.

25. De Civita M., Regier D., Alamgir A. H. et al. Evaluating healthrelated quality-of-life studies in paediatric populations: some conceptual, methodological and developmental considerations and recent applications. Pharmacoeconomics. 2005; 23 (7): 659–685.

Ведение детей с гликогеновой болезнью (нозологические формы с поражением печени). Современные клинические рекомендации | Баранов

1. Cori GT. Glycogen structure and enzyme dificiencies in Glycogen Storage Disease. Harvey Lect. 1952–1953;48:145–171.

2. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь у детей: новые аспекты патогенеза, современные подходы к диагностике, оптимизация ведения пациентов: автореф. дис. … докт. мед. наук. М.; 2019.

3. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J Gastro enterol. 2007;13(18):2541–2553. doi: 10.3748/wjg.v13.i18.2541.

4. Lei KJ, Chen YT, Chen H, et al. Genetic basis of glycogen storage disease type 1a: prevalent mutations at the glucose-6-phosphatase locus. Am J Hum Genet. 1995;57(4):766–771.

5. Kishnani PS, Austin SL, Arn P, et al. Glycogen storage disease type III diagnosis and management guidelines. Genet Med. 2010;12(7):446–463. doi: 10.1097/GIM.0b013e3181e655b6.

6. Lerner A, Iancu TC, Bashan N, et al. A new variant of glycogen storage disease. Type IXc. Am J Dis Child. 1982;136(5):406–410. doi: 10.1001/archpedi.1982.03970410024004.

7. Hendrickx J, Willems PJ. Genetic deficiencies of the glycogen phosphorylase system. Hum Genet. 1996;97(5):551–556. doi: 10.1007/BF02281858.

8. Ellingwood SS, Cheng A. Biochemical and Clinical Aspects of Glycogen Storage Diseases. J Endocrinol. 2018;238(3):R131–R141. doi: 10.1530/JOE-18-0120.

9. Chen YT. Glycogen storage diseases. In: The Metabolic Bases of Inherited Disease. 8th ed. Scriver CR., Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. NY: McGraw-Hill: 2000. pp. 1521–1551.

10. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. Ч. 2. Основы патохимии. СПб.: ЭЛБИ; 2000. 688 с.

11. Brody LC, Abel KJ, Castilla LH, et al. Construction of a transcription map surrounding the BRCA1 locus of human chromosome 17. Genomics. 1995;25(1):238–247. doi: 10.1016/0888-7543(95)80131-5.

12. Цыгин А.Н. Сочетанные заболевания печени и почек у детей // Клиническая нефрология. — 2009. — № 3. — С. 47–51.

13. Chen YT. Type I glycogen storage disease: kidney involvement, pathogenesis and its treatment. Pediatr Nephrol. 1991;5(1):71–76. doi: 10.1007/BF00852851.

14. Ueno N, Tomita M, Ariga T, et al. Impaired monocyte function in glycogen storage disease type Ib. Eur J Pediatr. 1986;145(4): 312–314. doi: 10.1007/BF00439409.

15. Leuzzi R, Banhegyi G, Kardon T, et al. Inhibition of microsomal glucose-6-phosphate transport in human neutrophils results in apoptosis: a potential explanation for neutrophil dysfunction in glycogen storage disease type 1b. Blood. 2003;101(6):2381–2387. doi: 10.1182/blood-2002-08-2576.

16. Shen J, Bao Y, Liu H-M, et al. Mutations in exon 3 of the glycogen debranching enzyme gene are associated with glycogen storage disease type III that is differentially expressed in liver and muscle. J Clin Invest. 1996;98(2):352–357. doi: 10.1172/JCI118799.

17. Li XH, Gong QM, Ling Y, et al. Inherent lipid metabolic dysfunction in glycogen storage disease IIIa. Biochem Biophys Res Commun. 2014;455(1–2):90–97. doi: 10.1016/j.bbrc.2014.10.096.

18. Moses SW, Parvari R. The variable presentations of glycogen storage disease type IV: a review of clinical, enzymatic and molecular studies. Curr Mol Med. 2002;2(2):177–188. doi: 10.2174/1566524024605815.

19. Burwinkel B, Bakker HD, Herschkovitz E, et al. Mutations in the liver glycogen phosphorylase gene (PYGL) underlying glycogenosis type VI (Hers disease). Am J Hum Genet. 1998;62(4):785–791. doi: 10.1086/301790.

20. Chang S, Rosenberg MJ, Morton H, et al. Identification of a mutation in liver glycogen phosphorylase in glycogen storage disease type VI. Hum Molec Genet. 1998;7(5):865–870. doi: 10.1093/hmg/7.5.865.

21. Hug G, Schubert WK, Chuck G. Deficient activity of dephoshophosphorylase kinase and accumulation of glycogene in the liver. J Clin Invest. 1969;48(4):704–715. doi: 10.1172/JCI106028.

22. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ: справочное пособие для врачей. М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат»; 2005. 364 с.

23. Розенфельд Е.Л., Попова И.А. Врожденные нарушения обмена гликогена. М.; 1989. 239 с.

24. Humbert M., Labrune P., Simonneau G. Severe pulmonary arterial hypertension in type 1 glycogen storage disease. Eur J Pediatr. 2002;161(Suppl 1):S93–S96. doi: 10.1007/s00431-002-1012-y.

25. Лобзин В.С., Сайкова Л.А., Шиман А.Г. Нервно-мышечные болезни. СПб.; Гиппократ. 1998. 224 с.

26. Visser G, Rake JP, Labrune P, et al. Consensus guidelines for management of glycogen storage disease type 1b — European Study on Glycogen Storage Disease Type 1. Eur J Pediatr. 2002;161 (Suppl 1):S120–S123. doi: 10.1007/s00431-002-1017-6.

27. Visser G, Rake JP, Fernandes J, et al. Neutropenia, neutrophil dysfunction, and infl ammatory bowel disease in glycogen storage disease type Ib: results of the European Study on Glycogen Storage Disease type I. J Pediatr. 2000;137(2):187–191. doi: 10.1067/mpd.2000.105232.

28. Kure S, Hou DC, Suzuki Y, et al. Glycogen storage disease type Ib without neutropenia. J Pediatr. 2000;137(2):253–256. doi: 10.1067/mpd.2000.107472.

29. Melis D, Fulceri R, Parenti G, et al. Genotype/phenotype correlation in glycogen storage disease type 1b: a multicentre study and review of the literature. Eur J Pediatr. 2005;164(8):501–508. doi: 10.1007/s00431-005-1657-4.

30. Shen JJ, Chen YT. Molecular characterization of glycogen storage disease type III. Curr Mol Med. 2002;2(2):167–175. doi: 10.2174/1566524024605752.

31. L’Hermine-Coulomb A, Beuzen F, Bouvier R, et al. Fetal type IV glycogen storage disease: clinical, enzymatic, and genetic data of a pure muscular form with variable and early antenatal manifestations in the same family. Am J Med Genet. 2005;139A(2):118–122. doi: 10.1002/ajmg.a.30945.

32. Szymanska E, Szymanska S, Truszkowska G, et al. Variable clinical presentation of glycogen storage disease type IV: from severe hepatosplenomegaly to cardiac insufficiency. Some discrepancies in genetic and biochemical abnormalities. Arch Med Sci. 2018; 14(1):237–247. doi: 10.5114/aoms.2018.72246.

33. Malfatti E, Barnerias C, Hedberg-Oldfors C, et al. A novel neuromuscular form of glycogen storage disease type IV with arthrogryposis, spinal stiffness and rare polyglucosan bodies in muscle. Neuromuscul Disord. 2016;26(10):681–687. doi: 10.1016/j.nmd.2016.07.005.

34. Roscher A, Patel J, Hewson S, et al. The natural history of glycogen storage disease types VI and IX: Long-term outcome from the largest metabolic center in Canada. Mol Genet Metab. 2014; 113(3):171–176. doi: 10.1016/j.ymgme.2014.09.005.

35. Hodax JK, Uysal S, Quintos JB, Phornphutkul C. Glycogen storage disease type IX and growth hormone deficiency presenting as severe ketotic hypoglycemia. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30(2): 247–251. doi: 10.1515/jpem-2016-0342.

36. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Сурков А.Н. и др. Гликогеновая болезнь у детей: учебное пособие. М.: ПедиатрЪ; 2012. 128 с.

37. Rake JP, Visser G, Labrune P, et al. Guidelines for management of glycogen storage disease type I — European Study on Glycogen Storage Disease Type I (ESGSD I). Eur J Pediatr. 2002;161(Suppl 1): S112–S119. doi: 10.1007/s00431-002-1016-7.

38. Laumonier H, Bioulac-Sage P, Laurent C, et al. Hepatocellular adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of molecular pathological classification. Hepatology. 2008;48(3): 808–818. doi: 10.1002/hep.22417.

39. Дворяковская Г.М., Уварова Е.В., Дворяковский И.В. и др. Роль ультразвуковой диагностики при обследовании детей с печеночной формой гликогенозов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С. 53–59.

40. Попович Ю.Г., Чибисов И.В., Потапова-Виноградова И.Н. и др. Клинико-биохимические и морфологические особенности печеночной формы гликогенозов у детей // Педиатрия. — 1988. — № 1. — С. 35–39.

41. Pathology of the liver. 4th ed. MacSween RNM, Burt AD, Portmann BC, eds. London: Churchill Livingstone; 2001. 982 p.

42. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врача. Под ред. Т.Э. Боровик, К.С.Ладодо. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2008. 608 с.

43. Heller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47 (Suppl1): S15–S21. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181818ea5.

44. Steunenberg TAH, Peeks F, Hoogeveen IJ, et. al. Safety issues associated with dietary management in patients with hepatic glycogen storage disease. Mol Genet Metab. 2018;125(1–2):79–85. doi: 10.1016/j.ymgme.2018.07.004.

45. Уварова Е.В. Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 28 с.

46. Correia CE, Bhattacharya K, Lee PJ, et al. Use of modified cornstarch therapy to extend fasting in glycogen storage disease types Ia and Ib. Am J Clin Nutr. 2008;88(5):1272–1276. doi: 10.3945/ajcn.2008.26352.

47. Visser G, Rake J, Labrune P, et al. Granulocyte colonystimulating factor in glycogen storage disease type 1b. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type 1. Eur J Pediatr. 2002;161 (Suppl 1):S83–S87. doi: 10.1007/s00431-002-1010-0.

48. Melis D, Parenti G, Della Casa R, et al. Crohn’s-like ileo-colitis in patients affected by glycogen storage disease Ib: two years’ follow-up of patients with a wide spectrum of gastrointestinal signs. Acta Paediatr. 2003;92(12):1415–1421. doi: 10.1080/08035250310007033.

49. Готье С.В., Цирульникова О.М., Мнацаканян Д.С. и др. Трансплантация печени у детей с болезнями накопления гликогена: оценка риска и необходимость ее проведения // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2013. — Т. XV. — № 1. — С. 67–74.

50. Филин А.В., Семенков А.В., Коротеева Н.А. и др. Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт // Трансплантология. — 2011. — № 2–3. — С. 24–28.

51. Boers SJ, Visser G, Smit PG, Fuchs SA. Liver transplantation in glycogen storage disease type I. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:47. doi: 10.1186/1750-1172-9-47.

52. Oshita A, Itamoto T, Amano H, et al. Perioperative management of benign hepatic tumors in patients with glycogen storage disease type Ia. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(2):200–203. doi: 10.1007/s00534-007-1244-3.

Гликогеноз IX типа у ребенка 9 лет | Болотова

В настоящее время отмечается рост болезней обмена веществ. Большую группу заболеваний представляют гликогенозы, включающие 15 известных на данный момент типов. Гликогенозы — группа достаточно редких наследственных заболеваний, связанных с дефектами различных ферментов, необходимых для синтеза и распада гликогена. Гликогенозы встречаются в среднем с частотой 1 случай на 40 000—68 000 населения. Прогноз у каждого вида гликогеноза свой: некоторые имеют благоприятное течение, и больные доживают до старости, другие заканчиваются летально в детском возрасте.

Описание случая

Мальчик впервые поступил в детское эндокринологическое отделение КБ им. С.Р. Миротворцева Саратова в июле 2015 г. в возрасте 7 лет с жалобами на периодические приступы слабости, потливости, тремор, судороги, сопровождающиеся чувством голода.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности (1-я закончилась рождением здоровой девочки, 2-я — медицинским абортом), протекавшей на фоне угрозы прерывания на 10-й и 24-й неделях гестоза I и II триместров. Роды срочные путем кесарева сечения на фоне обвития пуповиной. Длина тела при рождении 51 см, масса 2900 г. С рождения отмечались высокие темпы роста: 5—6 см, прибавки массы тела 2—2,5 кг ежемесячно. Рост в 1 год составлял 82 см, масса — 12 300 г. Наследственность отягощена по линии матери: у дедушки и его родного брата, у прабабушки с раннего детства отмечались гипогликемические состояния. У дедушки и родной сестры бабушки — сахарный диабет 2-го типа.

У ребенка с 1 года отмечались приступы слабости, потливости, тремор, судороги, сопровождавшиеся чувством голода (чаще после ночного сна и после физической нагрузки), купировавшиеся приемом легкоусвояемых углеводов. Подобные состояния сопровождались кетонурией. Ребенок трижды обследовался в педиатрическом стационаре по месту жительства с подозрением на эпилепсию. Диагноз был исключен. За 3 мес до поступления в детское эндокринологическое отделение у ребенка отмечалось гипогликемическое состояние с потерей сознания — гликемия составляла 1,1 ммоль/л. Периодически отмечались повышения гликемии, максимально до 19,6 ммоль/л. Для уточнения причины нарушения углеводного обмена ребенок был направлен в детское эндокринологическое отделение КБ им. С.Р. Миротворцева.

При поступлении: рост 138 см, масса тела 28 кг, ИМТ 14,2 кг/м². SDS роста 1,55. Физическое развитие выше среднего (соответствует 10 годам) гармоничное. Костно-мышечная система без особенностей. Мышечная сила достаточная. Кожные покровы чистые бледные. Видимые слизистые розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень определяется по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Нервно-психическое развитие: ребенок в сознании, ориентирован во времени и пространстве, на вопросы отвечает адекватно, развит по возрасту.

За время госпитализации у мальчика многократно были зафиксированы гипогликемические состояния с минимальным уровнем гликемии 2,1 ммоль/л. Приступы гипогликемии сопровождались кетозом, неукротимой рвотой, тахикардией до 140 уд/мин.

Для исключения гиперинсулинизма ребенку была проведена голодовая проба. Минимальный уровень гликемии составил 2,6 ммоль/л, голодный промежуток — 12 ч. В момент гипогликемии ИРИ 0,8 мМЕ/мл, С-пептид 0,18 нг/мл. Результаты голодовой пробы, ацетонемические состояния на фоне гипогликемии позволили предположить, что гипогликемические состояния не связаны с гиперинсулинизмом. Также у ребенка за период наблюдения в стационаре трехкратно были зафиксированы эпизоды гипергликемии — максимально до 18,9 ммоль/л, отмечалось ацетонемическое состояние — многократная рвота, ацетонурия. Уровень сахара крови самостоятельно снижался до нормогликемии без введения инсулина. Глюкозурия зафиксирована не была. Для исключения сахарного диабета ребенку был проведен пероральный глюкозотолерантный тест: гликемия натощак 3,09 ммоль/л, ИРИ 2 мМЕ/мл, С-пептид 0,45 нг/мл. Через 1 ч: гликемия 4,77 ммоль/л, ИРИ 33,2 мМЕ/мл, С-пептид 5 нг/мл. Через 2 ч: гликемия 5,28 ммоль/л, ИРИ 39,6 мМЕ/мл, С-пептид 5 нг/мл. Антитела к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, бета-клеткам поджелудочной железы отсутствовали. Отсутствие гипергликемии на фоне углеводной нагрузки, отсутствие глюкозурии, а также отрицательный титр аутоантител позволили на данном этапе диагностического поиска исключить сахарный диабет. Ребенок был выписан с диагнозом: нарушение углеводного обмена, гипогликемии неясного генеза.

Образец крови ребенка был направлен в Эндокринологический научный центр Москвы, где при проведении генетического обследования были выявлены 2 гетерозиготные мутации: pE750Q(rs201996097) в гене RFX6 и p.A3V (rs/146089816) в гене PTF1A.

Патологическая значимость мутаций неизвестна, но оба гена отвечают за работу бета-клеток поджелудочной железы.

Через 6 мес ребенок повторно поступил в КБ им. С.Р. Миротворцева в связи с учащением гипогликемических состояний. Для уточнения диагноза пробы крови и мочи ребенка были отправлены в Лабораторию наследственных болезней обмена веществ Москвы. При исследовании органических кислот и кетоновых тел в моче, ТМС (аминокислоты, ацилкарнитины) получен отрицательный результат.

Тем временем у ребенка участились приступы гипогликемий (до 2—3 раз в неделю), сопровождающиеся неукротимой рвотой и кетоацидозом, часто с потерей сознания. При повторном стационарном обследовании в детском эндокринологическом отделении КБ им. С.Р. Миротворцева через полгода после последней госпитализации у ребенка была выявлена гепатомегалия (правая доля 121 мм, левая 78 мм), уровень трансаминаз при этом соответствовал норме.

Ребенок был направлен в Лабораторию наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», где при проведении генетического анализа методом таргентного секвенирования (проведен анализ 47 генов) была выявлена гемизиготная мутация в гене РНКА2 (гликогеноз IX типа). У матери пациента выявлена мутация с.226G>А(р.Е76К) в гене РНКА2 в гетерозиготном состоянии. Мать пробанда является носителем мутации. По результатам генетического исследования пациенту был выставлен окончательный диагноз — гликогеноз IX типа. Молекулярно-генетическое исследование проведено в рамках программы «Альфа-Эндо».

После получения результатов молекулярно-генетического обследования ребенок находился в Эндокринологическом научном центре Москвы с 13.12.16 по 19.12.16, где получал специализированное лечение. Для определения дальнейшей программы лечения ребенок был консультирован специалистами клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Назначена индивидуальная персонализированная диета при гликогеновой болезни с исключением пищевого сахара, жирных продуктов, включающая значительное содержание белка, рекомендован кукурузный крахмал — 30 г через каждые 6 ч и на ночь.

На фоне строгого соблюдения диеты приступы стали реже, тяжесть приступов уменьшилась.

Обсуждение

Гликогеноз IX типа является одним из редких заболеваний обмена веществ. Частота встречаемости 1:100 000 населения.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) — наследственное заболевание, которое обусловлено дефицитом фермента киназы фосфорилазы, участвующего в обмене гликогена. Фосфокиназа состоит из 4 разных субъединиц, каждую из которых кодируют различные гены, располагающиеся в различных хромосомах и по-разному экспрессирующиеся в различных тканях: α (PHKA2), β (PHKAB), γ (PHKG2), δ (РНКА1). Субъединицы α и β выполняют регуляторные функции, γ — каталитическую функцию, а δ — функцию связывания ионов Са²⁺. Субъединица α имеет две изоформы — мышечную и печеночную, кодируемые двумя разными генами, располагающимися на Х-хромосоме. Гены, кодирующие остальные субъединицы, находятся в аутосомных хромосомах. Мутации в генах PHKA2, PHKAB и PHKG2 вызывают гликогеновую болезнь IXa, IXb и IXc типов соответственно. Тип IXa (с 2 подтипами — IXa1, IXa2) имеет Х-сцепленный вариант наследования, тогда как остальные — аутосомно-рецессивный.

Самыми частыми клиническими проявлениями являются гепатомегалия, задержка роста и моторного развития, гипотония, повышение активности трансаминаз. Вариабельность клинических проявлений зависит от характера мутации гена. В частности, при обследовании 6 детей с подтвержденным гликогенозом IX типа были выявлены разные мутации РНКА2 у каждого из них. Гепатомегалию имели все 6 детей, бессимптомные гипогликемические состояния — 2 из 6, задержка роста отмечалась у двоих, гиперлипидемия встречалась у 50% больных. Течение заболевания было относительно удовлетворительным [2]. Основными принципами лечения гликогеноза IX типа является специфическая гликогеновая диета, исключающая пищевой сахар, включающая белоксодержащие продукты (2,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки), кукурузный крахмал в суточной дозе 1,5—3 г/кг в 3 приема [3, 4]. На фоне лечения у пациентов, как правило, отмечается положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, нормализации мышечного тонуса, нормализации размеров печени, показателей печеночных трансаминаз, купирования гипогликемий. Течение заболевания у большинства пациентов благоприятное, однако имеются случаи тяжелого течения с проявлениями кетоза, цирроза, тяжелых гипогликемий и печеночной недостаточности.

Заключение

Течение заболевания в описанном случае можно расценить как тяжелое, лабильное с частыми гипогликемическими состояниями, порой сопровождающееся потерей сознания, судорогами. Особенностями течения заболевания у данного пациента являются развитие тяжелых гипогликемических состояний, кетоза, высокие темпы роста, позднее развитие гепатомегалии, нормальный уровень транс аминаз. Вариабельность клинических проявлений коррелирует с различным характером мутаций у пациентов, возможной различной степенью пенетрантности поражаемых генов, вероятным сочетанием с другими мутациями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Законный представитель ребенка (мать) дала добровольное согласие на публикацию клинического случая своего ребенка в журнал «Проблемы эндокринологии» в письменном виде

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ФАРМАТЕКА » Гликогеновая болезнь у детей: проблемы диагностики и лечения

Несмотря на значительные успехи отечественной медицины, в нашей стране продолжает сохраняться гиподиагностика целой группы наследственных нарушений углеводного обмена, объединенных под общим термином «гликогеновая болезнь» и характеризующихся избыточным накоплением гликогена с нормальной или измененной структурой в различных органах и тканях, чаще в печени и мышцах. Патогенетическая терапия для печеночных форм гликогеновой болезни (ГБ) до настоящего времени не разработана. Все это неминуемо влечет за собой раннюю инвалидизацию пациентов и значительно увеличивает риск летального исхода от несовместимых с жизнью осложнений. Тем не менее, строгое соблюдение специализированной диеты, симптоматическая терапия и эффективный самоконтроль позволяют избежать метаболической декомпенсации, что значительно улучшает прогноз заболевания и повышает качество жизни пациентов. В связи с этим необходимо постоянное совершенствование врачей в плане диагностики и терапии ГБ у детей. В статье представлены обобщающие сведения по данным вопросам и обсуждены наиболее актуальные темы дальнейших исследований.

Введение

В сфере детской практической гепатологии особое место занимают орфанные заболевания, протекающие с поражением печени, к которым, в частности, относится гликогеновая болезнь (ГБ). В нашей стране опыт курации таких пациентов ввиду редкости этой нозологии относительно невелик, а соответственно, отсутствует достаточное число врачей-специалистов в данной области. Клинико-лабораторная картина заболевания чрезвычайно многообразна, что часто затрудняет своевременную его диагностику, приводит к развитию тяжелых осложнений и инвалидизации больных. В связи с этим представляется актуальным изложить в настоящей статье современные сведения по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам диагностики и лечениия ГБ у детей.

Классификация

В структуру понятия «гликогеновая болезнь» входит не менее 15 типов генетически обусловленных патологических состояний, в основе которых лежит нарушение синтеза или расщепления гликогена с накоплением последнего в различных органах и тканях, преимущественно в печени и мышцах. В настоящее время принято использовать классификацию, предложенную G. Cori в 1954 г. и построенную по хронологическому принципу: типы ГБ обозначаются римскими цифрами и располагаются в порядке открытия фенотипа и соответствующих ферментных дефектов [1]. Однако классификация постоянно пересматривается, что вызывает сложности при проведении дифференциальной диагностики между разными типами заболевания. Например, сейчас отсутствует деление на подтипы VIa и VIb. Также исключен из номенклатуры VIII тип ГБ. При этом значительно расширена классификация типа IX, в структуре которого выделено 5 подтипов (а1, а2, b, c, d). Кроме того, в классификацию добавлены новые типы – XIV, XV. Ранее индекс Х был присвоен заболеванию, связанному с дефицитом циклической 3,5-АМФ-зависимой киназы (описан у единственной больной), но впоследствии эта форма патологии была отнесена к типу VI. Сейчас к подтипу X относят заболевание, вызванное недостаточностью мышечной фосфоглицератмутазы-2. Хотя дефицит гликогенсинтазы не приводит к избыточному накоплению гликогена в печени, а наоборот – к его крайне низкому содержанию, эта форма патологии часто классифицируется как ГБ типа 0, поскольку она также является дефектом метаболизма гликогена и вызывает изменения, сходные с другими формами ГБ. Важно отметить, что у одного пациента возможно сочетание нескольких ферментных дефектов, и в таких случаях принято говорить о неидентифицированных типах этого заболевания [2]. В настоящей статье мы коснемся только тех типов ГБ, которые протекают с преимущественным поражением печени (типы I, III, VI и IX).

Этиология

Гликогеновую болезнь Iа-типа вызывают мутации гена G6PC, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу, что приводит к ее недостаточности в печени, почках, слизистой оболочке кишечника [3, 4], а также, по некоторым данным, – в островках β-клеток поджелудочной железы и желчного пузыря [5]. Причиной возникновения ГБ Ib-типа являются мутации гена SLC17A4, кодирующего микросомальный транспортный белок Т1 (транслоказу глюкозо-6-фосфатазы), что приводит к ее дефициту в печени, почках, слизистой оболочке кишечника [6]. Гликогеновая болезнь III типа возникает в результате мутаций гена AGL, кодирующего гликоген-деветвящий фермент, который имеет две каталитические единицы: амило-1,6-глюкозидазу и 4-альфа-глюканотрансферазу, способные функционировать независимо друг от друга, однако для нормального действия деветвящего фермента необходима активность обеих каталитических единиц. Подавляющее большинство больных имеют дефицит этого энзима как в печени, так и в мышцах (подтип IIIa), однако примерно у 15 % пациентов он отмечается только в печени (подтип IIIb). Наличие указанных подтипов объясняется различной экспрессией фермента в тканях [7–10].

Причиной возникновения ГБ VI- типа являются мутации гена PYGL, кодирующего фосфорилазу печени [11, 12]. Гликогеновая болезнь IX-типа развивается на фоне мутаций в гене PHKA2 – для IXa1, IXa2 подтипов, в PHKAB – для IXb подтипа [13, 14].

Патогенез

Описание основных звеньев патогенеза и клинико-лабораторных проявлений ГБ I типа может служить основанием для понимания симптомов всех остальных печеночных форм этой патологии. Причиной развития I типа ГБ является наследственный дефект глюкозо-6-фосфатазы – фермента, обеспечивающего выход глюкозы в кровоток после ее высвобождения из гликогена клеток печени. Таким образом, нарушается реакция образования свободной глюкозы из глюкозо-6-фосфата, следствием чего является гипогликемия. Кроме того, вследствие дефекта глюкозо-6-фосфатазы происходит накопление в клетках печени субстрата блокированной реакции – глюкозо-6-фосфата, который, вовлекаясь в процесс катаболизма, превращается в пируват и лактат. При этом в крови значительно повышается уровень лактата, поэтому возможно развитие метаболического лактат-ацидоза. В тяжелых случаях результатом гипогликемии могут быть судороги, кома и летальный исход. Гипогликемия сопровождается уменьшением содержания инсулина и снижением отношения инсулин/глюкагон, что в свою очередь ведет к ускорению липолиза жировой ткани (в результате действия глюкагона) и выходу в кровь жирных кислот. В крови повышается концентрация триглицеридов как результат снижения активности липопротеин липазы жировой ткани – фермента, активируемого инсулином и обеспечивающего усвоение триглицеридов клетками жировой ткани. Одновременно на фоне значительно возрастающего содержания глюкозо-6-фосфата в клетках увеличивается его использование в пентозофосфатном пути с повышенным образованием рибозо-5-фосфата – субстрата для синтеза пуриновых нуклеотидов, конечным продуктом которого является мочевая кислота. Снижается и выведение мочевой кислоты с образованием уратов вследствие увеличения продукции лактата и изменения рН мочи в кислую сторону, что затрудняет выведение уратов – труднорастворимых солей мочевой кислоты [2, 15–18].

Клиническая картина, лабораторные проявления

Дебют ГБ I типа происходит в первые дни после рождения ребенка. Главным признаком болезни является выраженная гипогликемия, возникающая даже при малейшем голодании. Ее клиническими проявлениями могут быть немотивированный продолжительный плач и беспокойство ребенка, повышенная потливость, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, вялость; могут развиваться судороги. Вскоре присоединяется выраженная гепатомегалия, приводящая к значительному увеличению размеров живота, что изначально может ошибочно приниматься за вздутие или асцит и приводит к неверной интерпретации патологии. У детей с ГБ I типа могут отмечаться локальные отложения подкожной жировой клетчатки, преимущественно на щеках («кукольное» лицо), груди, ягодицах, бедрах [3, 18]. С возрастом заболевание прогрессирует, развиваются множественные осложнения. На фоне чрезмерного отложения гликогена в печени и выраженных дистрофических изменений гепатоцитов формируется фиброз с возможностью последующей цирротической трансформации. Также могут возникать аденомы печени, имеющие потенциальный риск малигнизации [19–21]. На фоне гиперлипидемии нередко развивается хронический панкреатит [22, 23]. В постпубертатный период на первый план выступает гиперурикемия с ее клиническими осложнениями в виде подагрического артрита. Почечные поражения при ГБ I типа проявляются фокально-сегментарным гломерулосклерозом, сопровождающимся протеинурией со снижением почечных функций, тубулярными нарушениями проксимального типа, напоминающими синдром ДеТони–Дебре–Фанкони, нефролитиазом и нефрокальцинозом [3, 5, 24]. Пациенты отстают в росте, отмечаются остеопороз, повышенная склонность к переломам. Может иметь место интермиттирующая диарея, напоминающая таковую при воспалительных заболеваниях кишечника (кроно-подобный синдром) [25].

У детей с ГБ Ib-типа ввиду выраженной нейтропении (вплоть до агранулоцитоза) отмечаются частые рецидивирующие инфекции с развитием гнойно-септических очагов [26]. Прогноз при ГБ I типа относительно благоприятный только при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Без специальной диеты, частых кормлений и самоконтроля прогноз неблагоприятный – большинство больных умирают в раннем детском возрасте от гипогликемической комы, присоединяющихся тяжелых инфекций, в старшем возрасте – от гепатоцеллюлярной карциномы и подагрической нефропатии [3, 18].

При ГБ III типа нарушается дегенерация гликогена, что ведет к образованию патологического гликогена, накапливающегося в гепатоцитах и мышцах и имеющего токсический эффект. Клинические проявления ГБ III типа во многом сходны с таковыми при I типе: гепатомегалия (при циррозе присоединяется спленомегалия), отставание в росте. Кроме того, отмечается кардиомегалия, мышечная слабость. Лабораторно имеют место гипогликемия и гиперлипидемия, умеренный ацидоз и кетонурия, синдром цитолиза. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако описаны случаи прогрессирования заболевания с развитием цирроза печени и тяжелой миопатии [3, 18].

Для ГБ VI типа характерна гепатомегалия, гипогликемия, гиперхолестеринемия, повышение уровней трансаминаз в сыворотке крови. Прогноз благоприятный, т.к. нарушения в обмене гликогена компенсируются за счет глюконеогенеза. Проявления ГБ IX практически идентичны таковым при VI типе [18].

Диагностика

Как уже говорилось, ГБ можно заподозрить на основании совокупности описанных клинико-лабораторных признаков. Однако для окончательной верификации диагноза требуется молекулярно-генетическое исследование, для выполнения которого требуется специализированное оборудование и обученный персонал, что влечет за собой большие финансовые затраты и пока не позволяет широко применять этот метод в клинической практике [3, 18]. Вместе с этим важным моментом является оценка степени выраженности фиброза печени у детей с ГБ. При рутинном ультразвуковом исследовании невозможно разграничить промежуточные стадии печеночного фиброза и не всегда удается выявить начальные признаки цирроза. Основным методом диагностики выраженности патологических изменений в печени является пункционная биопсия [27]. Однако ее применение в педиатрической практике ограничено ввиду инвазивности процедуры, необходимости анестезиологического пособия, проведение которого не всегда возможно детям с тяжелым течением ГБ из-за выраженной метаболической декомпенсации и высокого риска развития осложнений. В последние годы активно обсуждается роль сывороточных маркеров фиброза печени. Наиболее изученные – гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксные металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы. Была показана их информативность в диагностике различных стадий фиброза печени у детей с хроническими формами ее патологии, в т.ч. и при ГБ [28, 29].

Лечение

На сегодняшний день наиболее актуальной проблемой для пациентов с печеночными формами ГБ и лечащих врачей является отсутствие разработанной патогенетической терапии, что неизбежно отражается на прогнозе заболевания и качестве жизни больных. Поэтому основным методом лечения продолжает оставаться специфическая диетотерапия, главной целью которой является нормализация углеводного обмена и профилактика вторичных метаболических нарушений путем максимально возможного длительного поддержания нормогликемии. В этом плане большое значение придается организации дробного питания с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток, с этой целью количество приемов пищи увеличивается до 6–8 раз в день (включая ранний завтрак и поздний ужин). Неотъемлемой составляющей диеты является назначение сырого кукурузного крахмала, имеющего свойство медленно и непрерывно расщепляться под действием панкреатической амилазы до глюкозы, что продлевает период нормогликемии. Крахмал необходимо употреблять каждые 4–6 часов (включая ночной прием). Из пищевого рациона исключаются сахароза (пищевой сахар), фруктоза и галактоза, т.к. эти сахара у пациентов с ГБ обмениваются не до глюкозы, как у здоровых, а до лактата, что может усугублять лактат-ацидоз. Также строго ограничиваются содержащие сахар фрукты (свежие и сушеные), все сладкие кондитерские изделия, соки, фруктовые воды, мед, некоторые медикаменты. Разрешаются зеленые яблоки, лимон, варенье, приготовленное на глюкозе, из овощей – капуста, шпинат, лук-порей [30].

В качестве гепатопротекторной терапии могут быть использованы препараты урсодеоксихолевой кислоты (например, Урсофальк, Урсосан) и эссенциальные фосфолипиды (например, Эссенциале-форте Н). При вторичных осложнениях ГБ проводится коррекция тубулярных расстройств, остеопороза, устранение застойных явлений в желчном пузыре. Основным лечебным мероприятием при возникновении метаболического ацидоза является в/в введение щелочных растворов натрия гидрокарбоната. При нейтропении к детям с ГБ Ib-типа применяется гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор [26].

Перспективным направлением экспериментальной медицины за рубежом в настоящее время служит исследование эффективности аденовирусных векторов в качестве потенциальной патогенетической ферментозаместительной терапии при печеночных формах ГБ, которое, однако, пока проводится только на животных моделях [31].

За последние годы появились данные об успешной трансплантации печени небольшому числу пациентов с ГБ [32]. В нашей стране за 2009–2011 гг.

первые подобные операции были проведены трем детям с I типом этой патологии. Дальнейшее наблюдение за пациентами показало положительные результаты: нормализовались лабораторные показатели, случаев гипогликемии не фиксировалось, нивелировался лактат-ацидоз. Таким образом, первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров и открывает перспективы для радикального лечения пациентов с гликогенозом I типа в России [33, 34].

В настоящее время благодаря развитию эффективных диагностических и лечебных подходов большинство хронических заболеваний можно реально контролировать и обеспечивать профилактику осложнений. Полноценное и своевременное применение этих мер существенно продлевает жизнь больных, а также повышает ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание без активного участия самого пациента не представляется возможным. Владение навыками контроля и лечения своего заболевания требует специальной подготовки с участием специалистов, которую называют обучением больных [35]. Как и при сахарном диабете, при ГБ чрезвычайно важна необходимость самоконтроля. С помощью современных методов экспресс-анализа (глюкометры, тест-полоски) больные самостоятельно могут оценивать важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Целями самоконтроля служат профилактика осложнений, нормальное самочувствие, нормальное физическое развитие и рост, полноценная жизнь в обществе и высокое качество жизни. Следует помнить, что основной смысл самоконтроля – не только регулярная проверка показателей гликемии, но и адекватная оценка результатов, самостоятельная коррекция лечения и планирование определенных действий, если результаты самоконтроля неудовлетворительны [36, 37].

В настоящее время в нашей стране терапевтическое обучение пациентов с ГБ не разработано, несмотря на то что это является чрезвычайно актуальной проблемой отечественного здравоохранения. В связи с этим следует отметить, что любое хроническое заболевание снижает качество жизни ребенка, а также семьи, в которой он воспитывается [38]. Поэтому процесс реабилитации детей с ГБ должен подразумевать и оценку данного показателя. В последнее время это понятие стало неотъемлемой частью здравоохранения и прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. В зарубежной педиатрии показатель качества жизни включен в стандарты обследования больных, активно используется в популяционных исследованиях для разработки возрастно-половых нормативов, осуществления индивидуального мониторинга различных контингентов детей, оценки эффективности лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, прогноза заболевания, а также определения комплексного влияния хронической патологии на детей [39]. Качество жизни – это многогранное понятие, с помощью которого исследователи пытаются измерить оценку людьми собственного состояния. Оно охватывает физическое, психологическое и социальное благополучие так, как его воспринимает сам пациент и позволяет количественно оценить влияние на перечисленные составляющие болезней, травм и методик лечения [40]. В ряде научных исследований было показано, что качество жизни хронически больных людей по всем параметрам ниже, чем здоровых [41]. При этом существуют и особенности нарушения этого показателя в зависимости от нозологии как по степени снижения, так и по нарушению отдельных составляющих качества жизни [42]. Кроме того, было установлено, что качество жизни в период обострения заболевания значительно ухудшается по сравнению с ремиссией, а также зависит от частоты обострений [43]. В то же время необходимо отметить, что качество жизни не всегда идентично тяжести и длительности заболевания [44]. Так, в дебюте болезни все составляющие качества жизни могут сильно снижаться в результате стресса от факта установления диагноза, а затем больной привыкает к наличию хронического заболевания и его качество жизни может снова повыситься. Помимо этого качество жизни оценивает, как именно больной переносит свое состояние: оптимистично настроенные люди имеют более высокие показатели, чем пессимисты [45].

Нами было установлено, что у детей с ГБ отмечается резкое ограничение физической, психической и социальной адаптации, а также изменяется процесс межличностного взаимодействия больного ребенка с окружающими, поскольку он часто не может посещать детские коллективы, полноценно общаться со сверстниками. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к социально-психологической дезадаптации, что значительно снижает качество жизни больных ГБ [46]. Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценивать психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию [47]. Исследование качества жизни детей открывает возможность полноценного комплексного анализа состояния здоровья ребенка и повышает эффективность оказываемой ему медицинской помощи. Информация о параметрах качества жизни ребенка может представлять ценность не только для педиатров, психологов и других специалистов, но и для родителей ребенка. Включение оценки качества жизни в программу комплексной реабилитации детей с ГБ может решить эту проблему, что позволит повысить качество медицинской и социальной помощи этой группе больных [48].

Таким образом, подводя итог вышесказанному, актуальными проблемами для детей с ГБ являются повышение качества диагностики этой патологии врачами поликлиник, своевременное направление таких пациентов в специализированные медицинские учреждения для назначения комплексного лечения и последующего регулярного динамического наблюдения с целью оценки эффективности проводимой терапии и своевременной ее коррекции в случае необходимости. Чрезвычайно важна организация индивидуального и группового терапевтического обучения детей с ГБ в амбулаторных и стационарных условиях с изданием специализированной литературы для врачей, медицинских сестер, пациентов и их родителей. Необходимо беспрепятственное обеспечение пациентов с ГБ по месту жительства необходимыми лекарственными препаратами и индивидуальными средствами самоконтроля (глюкометры, тест-полоски). Требуются активные научные исследования, направленные на разработку эффективного патогенетического лечения ГБ в России.

1. Cori G.T. Glycogen structure and enzyme dificiencies in Glycogen Storage Disease. Harvey Lecturec. 1954;48:145–47.
2. Розенфельд Е.Л., Попова И.А. Врожденные нарушения обмена гликогена. М., 1989. 239 с.
3. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J. Gastroenterol. 2007;13(18):2541–53.
4. Chen Y.T. Glycogen storage diseases. In The Metabolic Bases of Inherited Disease. 8 edition. Edited by: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D. McGraw-Hill, New-York; 2000. P. 1521–51.
5. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. М., 2005. 364 с.
6. Froissart R., Piraud M, Boudjemline A.M., Vianey-Saban C., Petit F., Hubert-Buron A., Eberschweiler P.T., Gajdos V., Labrune P. Glucose-6-phosphatase deficiency. Orphanet J. Rare Dis. 2011;6:27.
7. Shen J., Bao Y., Chen Y.-T. A nonsense mutation due to a single base insertion in the 3-prime-coding region of glycogen debranching enzyme gene associated with a severe phenotype in a patient with glycogen storage disease type IIIa. Hum. Mutat. 1997;9:37–40.
8. Shen J., Bao Y., Liu H.-M., Lee P., Leonard J. V., Chen Y.-T. Mutations in exon 3 of the glycogen debranching enzyme gene are associated with glycogen storage disease type III that is differentially expressed in liver and muscle. J. Clin. Invest. 1996;98:352–57.
9. Shen J., Liu H.-M., Bao Y., Chen Y.-T. Polymorphic markers of the glycogen debranching enzyme gene allowing linkage analysis in families with glycogen storage disease type III. J. Med. Genet. 1997;34:34–38.
10. Endo Y., Horinishi A., Vorgerd M., et al. Molecular analysis of the AGL gene: heterogeneity of mutations in patients with glycogen storage disease type III from Germany, Canada, Afghanistan, Iran, and Turkey. J. Hum. Genet. 2006;51:958–63.
11. Burwinkel B., Bakker H.D., Herschkovitz E., et al. Mutations in the liver glycogen phosphorylase gene (PYGL) underlying glycogenosis type VI (Hers disease). Am. J. Hum. Genet. 1998;62:785–91.
12. Chang S., Rosenberg M.J., Morton H., et al. Identification of a mutation in liver glycogen phosphorylase in glycogen storage disease type VI. Hum. Molec. Genet. 1998;7:865–70.
13. Hendrickx J., Willems P.J. Genetic deficiencies of the glycogen phosphorylase system. Hum. Genet. 1996;97:551–56.
14. Van den Berg I.E., Berger R. Phosphorylase b kinase defi ciency in man: a review. J Inherit. Metab. Dis. 1990;13:442–51.
15. Мари Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 1. Пер. с англ. М., 1993. 384 с.
16. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. (Учебник пособие для студентов медицинских ВУЗов). СПб., 2000; 688 с.
17. Биохимия: Учеб. для вузов. Под ред. Е.С. Северина. М., 2004. 779 с.
18. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Сурков А.Н., и др. Гликогеновая болезнь у детей: учебное пособие. М., 2012. 128 с.
19. Rake J.P., Visser G., Labrune P. et al. Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I (ESGSD I). Eur. J. Pediatr. 2002;161(Suppl.1):S20–S34.
20. Oshita A., Itamoto T., Amano H., Ohdan H., Tashiro H., Asahara T. Perioperative management of benign hepatic tumors in patients with glycogen storage disease type Ia. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008;15(2):200–03.
21. Franco L.M., Krishnamurthy V., Bali D., et al. Hepatocellular carcinoma in glycogen storage disease type Ia: a case series. J. Inherit. Metab. Dis. 2005;28:153–62.
22. Vivatrat N., Barshop B.A., Jones K.L. Severe hypertriglyceridemia and recurrent pancreatitis in a girl with type Ia glycogen storage disease and type III hyperlipoproteinemia. Am. J. Med. Genet. A. 2009;149A(11):2557–59.
23. Ubels F.L., Rake J.P., Slaets J.P., et al. Is glycogen storage disease 1a associated with atherosclerosis? Eur. J. Pediatr. 2002;161(Suppl.1):S62–S64.
24. Цыгин А.Н. Сочетанные заболевания печени и почек у детей. Клиническая нефрология. 2009;3:47–51.
25. Melis D., Parenti G., Della Casa R., et al. Crohn’s-like ileo-colitis in patients affected by glycogen storage disease Ib: two years’ follow-up of patients with a wide spectrum of gastrointestinal signs. Acta Paediatr. 2003;92(12):1415–21.
26. Chou J.Y., Jun H.S., Mansfield B.C. Neutropenia in type Ib glycogen storage disease. Curr. Opin. Hematol. 2010;17(1):36–42.
27. Сурков А.Н., Потапов А.С., Туманова Е.Л., Четкина Т.С. Частота развития цирроза у детей в исходе хронических болезней печени различной этиологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;20(1, прил. 35):16.
28. Сурков А.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., и др. Динамика маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей. Российский педиатрический журнал. 2009;3:23–26.
29. Сурков А.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., и др. Взаимосвязи сывороточных маркеров фиброзирования с изменениями структурно-функционального состояния печени у детей. Российский педиатрический журнал. 2010;2:28–31.
30. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. Под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. М., 2008. 608 с.
31. Demaster A., Luo X., Curtis S., et al. Long-term efficacy following readministration of an adeno-associated virus vector in dogs with glycogen storage disease type Ia. Hum. Gene Ther. 2012;23(4):407–18.
32. Boers S.J., Visser G., Smit P.G., Fuchs S.A. Liver transplantation in glycogen storage disease type I. Orphanet. J. Rare Dis. 2014;9:47.
33. Готье С.В., Цирульникова О.М., Мнацаканян Д.С. и др. Трансплантация печени у детей с болезнями накопления гликогена: оценка риска и необходимость ее проведения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013;15(1):67–74.
34. Филин А.В., Семенков А.В., Коротеева Н.А., et al. Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт. Трансплантология. 2011;2–3:24–28.
35. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М., 2004. 200 с.
36. Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Обучение больных сахарным диабетом: руководство для медицинских сестер. М., 2007. 112 с.
37. Сахарный диабет и его осложнения: книга для детей / Под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова. М., 2009. 100 с.
38. Goldbeck L., Melches J. Quality of life in families of children with congenital heart disease. Qual. Life Res. 2005;14(8):1915–24.
39. Bisegger C., Cloetta B., von Rueden U. Health-related quality of life: gender differences in childhood and adolescence. Soz. Praventivmed. 2005;50(5):281–91.
40. Thwaites R.M.A., Price M.S. Уменьшение бремени бронхиальной астмы: улучшение качества жизни пациентов. Пульмонология. 1998;3:19–23.
41. Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Кольченко И.И. и др. Качество жизни больных с синдромом раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002;12(6):70–75.
42. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб., М., 2002. 321 с.
43. Новик А.А., Денисов Н.Л., Ионова Т.И. и др. Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы конференции «Исследование качества жизни в медицине». СПб., 2000. C. 97–98.
44. Гурылева М.Э., Карданова Л.Д. Проблема качества жизни в медицине. Нальчик, 2007. 96 с.
45. Подсеваткин В.Г., Токарева Н.Г. Клинико-психопатологическая и психологическая оценка качества жизни больных эпилепсией: методическое пособие. Саранск, 2000. 24 c.
46. Сурков А.Н., Черников В.В., Баранов А.А., и др. Результаты оценки качества жизни детей с печеночной формой гликогеновой болезни. Педиатрическая фармакология. 2013;10(4):90–94.
47. De Civita M., Regier D., Alamgir A.H. et al. Evaluating health-related quality-of-life studies in paediatric populations: some conceptual, methodological and developmental considerations and recent applications. Pharmacoeconomics. 2005;23(7):659–85.
48. Алексеев С.В., Янушанец О.И., Азыдова Г.В. Изучение качества жизни детей как одна из задач экологии ребенка. Материалы научно-практической конференции «Социальная педиатрия – проблемы, поиски, решения». СПб., 2000. С. 140–41.

А.Н. Сурков – ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Витаминный статус детей с печеночными формами гликогеновой болезни: современные представления | Прохорова И.В., Строкова Т.В., Коденцова В.М., Сурков А.Г., Багаева М.Э., Павловская Е.В., Таран Н.Н., Зубович А.И., Васильева Е.А.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного оценке витаминного статуса у детей с печеночными формами гликогеновой болезни.

Болезни накопления гликогена (гликогеновые болезни, гликогенозы, ГБ, МКБ-10 Е74.0) — группа наследственных болезней углеводного обмена, в основе патогенетических механизмов которых лежит дефект генов, кодирующих ферменты — регуляторы основных процессов гликогеногенеза, гликогенолиза [1, 2]. Уровень общей заболеваемости гликогенозами в зависимости от типа заболевания составляет 1 случай на 20 000–43 000 живых новорожденных детей [3, 4].

Следствием нарушений процессов синтеза или распада гликогена является его избыточное накопление в органах и тканях, преимущественно в печени и мышцах. В настоящее время выделяют 15 типов ГБ согласно хронологической последовательности открытия фенотипа, которые относят к печеночным, мышечным или смешанным формам [3, 5, 6].

К гликогенозам, протекающим с преимущественным поражением печени, относятся I, III, IV, VI и IX типы. Течение заболевания имеет свои особенности, обусловленные патогенетическими реакциями и наличием компенсаторных механизмов при каждом типе. Тяжелое течение I типа характеризуется выраженными и частыми эпизодами гипогликемии, что обусловлено блокировкой процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, в то время как при III и VI–IX типах процессы глюконеогенеза не затронуты и позволяют поддерживать уровень глюкозы в пределах референсных значений значительно дольше. Каждый тип заболевания имеет свои подтипы, что также определяет полиморфность клинической картины.

Характерными симптомами заболевания являются выраженная задержка физического развития и отставание в росте у данной группы пациентов, проявления остеопении с раннего возраста, жалобы на выраженную слабость и плохую переносимость физической нагрузки, повышенную заболеваемость, сухость кожных покровов, частые носовые кровотечения, выраженную потливость, изменения характера стула. Объективно отмечается увеличение окружности живота за счет гепатомегалии, расширение венозной сети передней брюшной стенки (преимущественно у пациентов с I типом заболевания), капиллярит ладоней и стоп [7, 8].

ГБ является тяжелым заболеванием, в большинстве случаев приводящим к инвалидизации больных и требующим комплексного пожизненного лечения [9]. Патогенетическое лечение для печеночных форм ГБ в настоящее время не разработано. Основой лечения является диетотерапия, требующая раннего вмешательства, длительного контроля и внесения необходимых корректировок в процессе роста и развития пациента, страдающего данным наследственным заболеванием [10–12]. Диетотерапия у пациентов с ГБ позволяет минимизировать метаболические нарушения, связанные с течением болезни, а также снизить риск развития отсроченных осложнений [13, 14]. Важным методом коррекции на протяжении многих лет является проведение заместительной терапии кукурузным крахмалом [15]. Из рациона пациентов с ГБ исключают сахарозу, строго ограничивают потребление фруктозы и галактозы [16].

Диетотерапия у пациентов с болезнями накопления должна основываться на детальном изучении пищевого статуса и включать комплекс диагностических мероприятий: антропометрию, оценку фактического питания, исследование состава тела, измерение основного обмена методом непрямой калориметрии, непрерывное мониторирование уровня глюкозы, определение уровня макро- и микронутриентного состава сыворотки крови [17]. У детей с печеночными формами ГБ вследствие генетически обусловленных ферментативных нарушений и изменений метаболизма отмечается дефицит различных макро- и микронутриентов, в т. ч. витаминов [18]. На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе представлены немногочисленные исследования, посвященные оценке витаминного статуса у детей с ГБ [19–21]. Изучение данного вопроса позволяет определить принципы и сформулировать рекомендации для оптимизации рационов питания детей с ГБ с целью обогащения по витаминному, макро- и микронутриентному составу, что улучшит качество жизни и прогноз заболевания.

Целью исследования являлась оценка витаминного статуса детей с печеночными формами ГБ.

Материал и методы

Исследование витаминного статуса проведено у 81 пациента, из них 55 мальчиков и 26 девочек. Количество детей с I типом ГБ составило 20 человек (24,7%), с III типом — 15 человек (18,5%), с VI–IX типами — 46 человек (56,8%). В связи с идентичными клиническими проявлениями VI и IX типов ГБ данные дети были объединены в одну группу. В группе пациентов с I типом заболевания мальчиков — 6, девочек — 14; в группе пациентов с III типом мальчиков — 7, девочек — 8; в группе с VI–IX типами ГБ — 42 мальчика и 4 девочки. Медиана возраста детей составила 5,0 [2,3; 8,5] лет. Медиана возраста при I типе заболевания — 6,0 [1,4; 8,2], при III типе — 3,0 [2,0; 6,3], при VI–IX типах — 5,0 [2,6; 11,0].

Концентрацию витамина Е (сумма содержания α- и γ-токоферолов) определяли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии, содержание витамина С (сумму аскорбиновой и дегидроаскорбиновой кислот) в сыворотке крови — фотометрическим методом с использованием набора «Vitamin C» (Immundiagnostik AG, Германия). Концентрацию витамина В₂ (рибофлавина) оценивали спектрофлуориметрически с использованием рибофлавинсвязывающего апобелка, содержание фолата в сыворотке крови — микробиологическим методом с использованием набора «ID–Vit Folic acid» (Immundiagnostik AG, Германия). Для определения концентрации витамина В₁₂ и 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови использовали иммуноферментный метод с помощью наборов «ID–Vit Vitamin В12» (Immundiagnostik AG, Германия) и «25-Hydroxy Vitamin D EIA» (Immunodiagnostic systems, Великобритания). Содержание 4-пиридоксиловой кислоты и 1-метилникотинамида в утренней порции мочи оценивали флуоресцентными методами.

Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась с использованием критерия Шапиро — Уилка. Во всех случаях распределение отличалось от нормального, поэтому при описании данных использованы медиана и интерквартильный размах. При сравнении более двух групп применяли непараметрический метод дисперсионного анализа — критерий Краскела — Уоллиса, для апостериорных сравнений использовали критерий Данна. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмена. Для решения поставленных задач в качестве программного обеспечения использовали программы Statistica v10.0, GraphPad Prizm v7.0. Оценивали двусторонний уровень значимости. Значения p<0,05 считались статистически значимыми, во всех случаях приводились абсолютные значения достигнутых уровней значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты (табл. 1, рис. 1) свидетельствуют об адекватном уровне витаминов С, В₁₂ и фолиевой кислоты в общей группе пациентов с ГБ. Медиана концентрации витамина Е в плазме крови достигала верхней границы референсных значений. Показатели уровня токоферолов были достоверно выше в группе девочек (p=0,0439), превышение отмечалось в 59% случаев, максимальный уровень повышения — 3,6 мг/дл. Превышение границы нормы витамина Е (максимально до 2,7 мг/дл) в группе мальчиков выявлено у 35% больных. Снижение концентрации транспортной формы витамина D зарегистрировано в 78% случаев общей группы пациентов с ГБ, нормальные показатели отмечались у 9 (17,3%) мальчиков и 8 девочек (33%). Достоверных различий уровня витамина D в зависимости от пола отмечено не было. Снижение концентрации рибофлавина в сыворотке крови наблюдалось у 25% мальчиков и у 61,5% девочек, отмечалась тенденция к более выраженному снижению концентрации ниже пороговых значений у девочек, но достоверных различий в ходе анализа не получено (p=0,0550). Результаты оценки уровня рибофлавина в пробах мочи свидетельствовали о достоверно более выраженном снижении данного показателя в группе девочек с ГБ (p=0,0023). Снижение экскреции с мочой рибофлавина зарегистрировано у 20% мальчиков и 80% девочек. Снижение экскреции 4-пиридоксиловой кислоты зарегистрировано у 3/4 детей, достоверно более значимое снижение отмечено в группе девочек (p=0,0065). Следует отметить, что сниженная экскреция данного показателя может быть обусловлена как недостаточным содержанием витамина В₆ в рационе, так и дефицитом витамина В₂, коферментные формы которого участвуют в метаболизме пиридоксина. Снижение экскреции 1-метилникотинамида с мочой отмечено у 90% пациентов с ГБ, достоверных различий уровня снижения в зависимости от пола не выявлено. Вероятной причиной недостаточности никотиновой кислоты могут служить особенности питания пациентов с ГБ, диета которых является преимущественно высокоуглеводной, богатой зерновыми культурами, при сравнительно низком количестве белков животного происхождения.

При оценке витаминного статуса пациентов с ГБ в зависимости от типа (рис. 2) наибольший процент случаев повышения уровня витамина Е (62%) и снижения концентрации витамина D (87%) зарегистрирован при III типе заболевания. У пациентов с I типом ГБ наиболее выражен дефицит витамина В₂ (73%) в плазме крови и, как следствие, максимальный процент случаев недостаточности метаболитов В₂ (75%) и В₆ (87%) при экскреции с мочой. Снижение концентрации 1-метилникотинамида с мочой отмечалось в высоком проценте случаев при всех типах заболевания, что является возможным результатом высокого содержания углеводов и крахмала в рационе больных.

В процессе сравнительного анализа (табл. 2) концентрации витаминов в зависимости от типа ГБ выявлены достоверные различия уровня рибофлавина в плазме крови и моче, которые при попарном сравнении с учетом уровня значимости множественных сравнений отразили достоверно более низкие показатели витамина в группе с I типом ГБ по отношению к группе с VI–IX типами ГБ (p=0,0158, p=0,0009). Достоверно более низкий уровень 1-метилникотинамида отмечался при I типе ГБ в сравнении с III (p=0,0139) и VI–IX типами ГБ (p=0,0147). Данные показатели отражают наиболее слабую обеспеченность витаминами группы В у пациентов с I типом, который характеризуется наиболее тяжелыми клиническими проявлениями.

Анализ уровня витамина Е в зависимости от типа заболевания не выявил статистически значимых различий (p=0,2607). При всех типах было отмечено значительное повышение уровня витамина Е, которое коррелировало с высоким уровнем триглицеридов (ТГ) в плазме крови (r=0,2956, p=0,0207) (рис. 3). При выражении содержания токоферолов в расчете на ТГ недостаток витамина Е выявлялся в 2,1 раза чаще (в 18,9% случаев в общей группе пациентов), преимущественно у пациентов с ГБ I и III типов.

Анализ обеспеченности витамином D не выявил достоверных различий в группах сравнения, при всех типах отмечалось снижение концентрации показателя ниже пороговых значений, которое имело сезонный характер (рис. 4). Так, уровень витамина D достигал нормальных значений в летний период и имел выраженную тенденцию к снижению в осенне-зимний и весенний периоды.

Крупномасштабные исследования, которые были проведены в популяционных выборках различных стран, указывают на статистически значимые корреляции между недостаточностью витамина D и снижением минеральной плотности костной ткани, что имеет большое значение для пациентов с печеночными формами ГБ. Мы провели анализ, направленный на выявление зависимости минеральной плотности костной ткани у пациентов с ГБ от уровня транспортной формы витамина D в плазме крови. Использовали критерий Z-score, отражающий величину стандартного отклонения показателей пациента от средневозрастной нормы. Отмечалось статистически значимое снижение минеральной плотности костной ткани при низких концентрациях витамина D в общей группе больных (r=0,4764, p=0,0022). Анализ в группах в зависимости от типа подтвердил наличие корреляции у пациентов с I (r=0,7448, p=0,0267) и VI–IX (r=0,4786, p=0,0209) типами ГБ (рис. 5).

При анализе концентрации витаминов в зависимости от возрастного фактора наблюдается статистически значимая обратная связь уровня рибофлавина в плазме крови от возраста у детей с ГБ (r=-0,4677, p=0,0020). Отмечается достоверное снижение уровня рибофлавина с возрастом у пациентов с I (r=-0,7834, p=0,0065) и VI–IX (r=-0,4738, p=0,0259) типами заболевания (рис. 6). При анализе уровня рибофлавина в моче достоверное снижение концентрации витамина с возрастом было отмечено только при I типе ГБ (r=-0,7042, p=0,0135) (рис. 7).

В ходе анализа уровня витамина D в зависимости от возраста отмечается достоверное снижение концентрации витамина с возрастом у пациентов с I (r=-0,7149, p=0,0017) типом заболевания (рис. 8).

Результаты анализа витаминного статуса у пациентов с печеночными формами ГБ свидетельствовали о наличии витаминной недостаточности у 94% пациентов. Сочетанный недостаток двух витаминов отмечался в 81% случаев, трех и более витаминов — в 56% случаев. Отмечался адекватный уровень обеспеченности витаминами С, В₁₂ и фолиевой кислотой в общей группе пациентов и в зависимости от типа заболевания.

Повышение содержания витамина Е было отмечено в 43% случаев среди пациентов с ГБ, медиана концентрации достигала верхней границы референсных значений. Наибольший процент случаев повышения уровня витамина Е (62%) был зарегистрирован при III типе заболевания. Сравнительный анализ уровня повышения витамина не имел достоверных различий в зависимости от типа (p=0,2607). Данные изменения характерны при развитии гиперлипидемии, которая сопровождается повышением уровня липопротеидов, участвующих в транспорте токоферолов [22, 23]. Проведенный анализ отразил наличие прямой корреляции с высоким уровнем триглицеридов в плазме крови (r=0,2956, p=0,0207), в то время как при выражении содержания токоферолов в расчете на ТГ дефицит витамина Е выявлялся в 2,1 раза чаще, преимущественно у пациентов с ГБ I и III типов. Необходимо отметить значимую роль витамина Е в антиоксидантной системе. У пациентов с Ib типом ГБ в целом ряде исследований была продемонстрирована эффективность назначения витамина Е в терапевтических дозировках (600–900 мг/сут) с целью повышения уровня нейтрофилов, защиты нейтрофилов от апоптоза и улучшения их функции, снижения частоты рецидивирующих тяжелых инфекций и воспалительных изменений в кишечнике [19, 24]. Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с ГБ Ib типа в случае выраженной нейтропении не препятствует индукции апоптоза в циркулирующих нейтрофилах и несет в себе риск возникновения целого ряда побочных эффектов. Введение витамина Е позволяет снизить частоту и дозировку гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, улучшая качество жизни пациента. Важным моментом при назначении витамина Е является назначение природных форм. Синтетический витамин Е не является биохимическим эквивалентом натуральных форм, представляет собой смесь из 8 стерео­изомеров, только один из которых приравнивается к D-альфа-токоферолу. Натуральный витамин Е эффективнее синтетического витамина Е, является основным безопасным антиоксидантом, который состоит из 8 различных компонентов. При этом прием только альфа-токоферола в дозировке 400 МЕ значительно снижает концентрацию в сыворотке крови γ- и δ-токоферола. Высокие показатели α-токоферола в крови могут говорить о недостатке других компонентов витамина, что, в свою очередь, может вызывать клинические проявления гиповитаминоза витамина Е. В связи с этим показано назначение натурального витамина Е, представленного в виде D-α-токоферола, а также смеси изомеров токоферола (D-β, D-δ, D-γ).

Снижение концентрации транспортной формы витамина D зарегистрировано в 78% случаев, наибольший процент случаев дефицита зафиксирован при III типе заболевания (87%). Уровень концентрации витамина D при сравнительном анализе в группах достоверно не отличался (p=0,2570). Снижение концентрации витамина отмечалось преимущественно в осенне-зимний и весенний периоды. Выявлена прямая корреляция, отражающая снижение минеральной плотности костной ткани при низких концентрациях витамина D в общей группе больных (r=0,4764, p=0,0022). В соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов в качестве показателя обеспеченности витамином D был принят уровень циркулирующей формы витамина D (25(ОН)D) в сыворотке крови. Уровень <20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствовал дефициту витамина, диапазон 21–29 нг/мл (50–75 нмоль/л) свидетельствовал о недостаточной обеспеченности организма этим витамином. При адекватной обеспеченности организма концентрация находилась в диапазоне 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л), при глубоком дефиците концентрация снижалась до уровня менее 10 нг/мл. Лишь у 2 пациентов младшего возраста концентрация витамина D достигла показателя 70 ммоль/л, в то время как снижение уровня менее 10 нг/мл было отмечено у 9 пациентов. Дефицит витамина D у пациентов с ГБ Ib типа преимущественно связан с ограничительным характером диеты, нарушением обмена веществ и синдромом мальабсорбции на фоне воспалительных изменений [21]. Недостаточность инсоляции, скудный рацион питания, недостаточность витаминов А, К₂, нарушение процессов всасывания являются возможными причинами дефицита витамина D у пациентов с ГБ. Сам по себе витамин D не активен, реализация его биологических эффектов возможна лишь после метаболических преобразований в печени до 25-ОН-гидроксивитамина D (кальцидола) и в почках до 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола), который является конечным и самым активным метаболитом витамина D, а по специфике своего действия приравнивается к гормонам, обладая паракринным, аутокринным и эндокринным действием. Таким образом, основные механизмы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. Заболевания печени и почек могут служить эндогенными причинами дефицита витамина D.

Снижение концентрации рибофлавина в сыворотке крови (46%) и при экскреции с мочой (45%), метаболитов пиридоксина (у 76% пациентов) и ниацина (в 90% случаев) было характерно для всех исследуемых типов заболевания. Содержание рибофлавина в сыворотке крови (p=0,0158) и при экскреции с мочой (p=0,0009) было достоверно ниже при I типе ГБ в сравнении с VI–IX типами заболевания. Сравнительный анализ концентрации 4-пиридоксиловой кислоты при экскреции с мочой в зависимости от типа ГБ не выявил достоверных различий. Следует отметить, что сниженная экскреция данного показателя может быть обусловлена как недостаточным содержанием витамина В₆ в рационе, так и функциональной недостаточностью, обусловленной дефицитом витамина В₂, коферментные формы которого участвуют в метаболизме пиридоксина [25, 26]. Достоверно более низкие показатели 1-метилникотинамида регистрировались при I типе ГБ в сравнении с III (p=0,0139) и VI–IX типами ГБ (p=0,0147). Снижение уровня рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты в организме наблюдается при воспалительно-дистрофических заболеваниях тонкого кишечника (на относительно ранних стадиях развития энтерита, протекающего с синдромом мальабсорбции или при болезни Крона), что определяет необходимость своевременной диагностики содержания данных показателей у детей с ГБ, преимущественно I типа. Также гиповитаминоз никотиновой кислоты развивается в случаях диеты, включающей в себя преимущественно зерновые культуры, с высоким процентом углеводного компонента и относительно низким содержанием белков животного происхождения. При ГБ рекомендована высокоуглеводная диета с назначением кукурузного крахмала, на долю которого приходится до 30% суточной калорийности рациона больных. Витамин РР в кукурузе и кукурузном крахмале содержится в минимальном количестве и труднорастворимой форме, что повышает риск развития дефицита никотиновой кислоты у пациентов с ГБ. Применение никотиновой кислоты показано при заболеваниях печени, частых инфекционных заболеваниях и гиперлипидемии. Данные критерии отражают особую важность оценки количественного содержания витамина РР у пациентов с ГБ. Выявленные изменения показателей витаминного статуса являются основанием для оптимизации диетотерапии у больных с печеночными формами ГБ.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о типовых и возрастных изменениях композиционного витаминного статуса у пациентов с печеночными формами ГБ. Дефицит витамина D (78%), снижение концентрации рибофлавина в сыворотке крови (46%) и при экскреции с мочой (45%), метаболитов пиридоксина (76%) и ниацина (90%) были характерны для всех исследуемых типов заболевания и являются основанием для проведения своевременной и адекватной коррекции. Повышение концентрации витамина Е (43%) является следствием гиперлипидемии. Истинную концентрацию токоферолов необходимо оценивать в расчете отношения содержания витамина Е к показателям уровня триглицеридов.

Диагностика витаминной обеспеченности в практике ведения пациентов с ГБ является обязательным компонентом комплексной оценки пищевого статуса и важным этапом лечебно-профилактических мероприятий, направленных на своевременную коррекцию выявленных изменений с целью предотвращения долгосрочных осложнений и улучшения качества жизни.

.

Непрерывное мониторирование гликемии у детей с гликогенозами | Строкова

1. Александрова ЛА, Михайлова ИА, Томсон ВВ. Специальные вопросы биологии человека: учебное пособие. СПб.: СПбГУ ИТМО; 2009. 99 с.

2. Chen YT. Glycogen storage diseases. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, editors. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th edition. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 1521–51.

3. Matern D, Seydewitz HH, Bali D, Lang C, Chen YT. Glycogen storage disease type I: diagnosis and phenotype/genotype correlation. Eur J Pediatr. 2002;161 Suppl 1:S10–9. doi: 10.1007/s00431-002-0998-5.

4. Chen YT. Glycogen storage disease and other inherited disorders of carbohydrate metabolism. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17th edition. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2319–23.

5. Chen YT, Bali DS. Glycogen storage diseases. In: Fuchs J, Podda M, editors. Encyclopedia of diagnostic genomics and proteomics. New York: Marcel Dekker Inc.; 2004. p. 543–9.

6. Ozen H. Glycogen storage diseases: new perspectives. World J Gastroenterol. 2007;13(18): 2541–53. doi: 10.3748/wjg.v13.i18.2541.

7. Краснопольская КД. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат»; 2005. 364 с.

8. Froissart R, Piraud M, Boudjemline AM, Vianey-Saban C, Petit F, Hubert-Buron A, Eberschweiler PT, Gajdos V, Labrune P. Glucose-6-phosphatase deficiency. Orphanet J. Rare Dis. 2011;6:27. doi: 10.1186/1750-1172-6-27.

9. Shen J, Bao Y, Chen YT. A nonsense mutation due to a single base insertion in the 3′-coding region of glycogen debranching enzyme gene associated with a severe phenotype in a patient with glycogen storage disease type IIIa. Hum Mutat. 1997;9(1):37–40. doi: 10.1002/(SICI) 1098-1004 (1997)9:1<37::AID-HUMU6>3.0.CO;2-M.

10. Shen J, Bao Y, Liu HM, Lee P, Leonard JV, Chen YT. Mutations in exon 3 of the glycogen debranching enzyme gene are associated with glycogen storage disease type III that is differentially expressed in liver and muscle. J Clin Invest. 1996;98(2):352–7. doi: 10.1172/JCI118799.

11. Shen J, Liu HM, Bao Y, Chen YT. Polymorphic markers of the glycogen debranching enzyme gene allowing linkage analysis in families with glycogen storage disease type III. J Med Genet. 1997;34(1):34–8.

12. Endo Y, Horinishi A, Vorgerd M, Aoyama Y, Ebara T, Murase T, Odawara M, Podskarbi T, Shin YS, Okubo M. Molecular analysis of the AGL gene: heterogeneity of mutations in patients with glycogen storage disease type III from Germany, Canada, Afghanistan, Iran, and Turkey. J Hum Genet. 2006;51(11):958–63. doi: 10.1007/s10038-006-0045-x.

13. Burwinkel B, Bakker HD, Herschkovitz E, Moses SW, Shin YS, Kilimann MW. Mutations in the liver glycogen phosphorylase gene (PYGL) underlying glycogenosis type VI. Am J Hum Genet. 1998;62(4):785–91. doi: http://dx.doi.org/10.1086/301790.

14. Chang S, Rosenberg MJ, Morton H, Francomano CA, Biesecker LG. Identification of a mutation in liver glycogen phosphorylase in glycogen storage disease type VI. Hum Mol Genet. 1998;7(5):865–70. doi: 10.1093/hmg/7.5.865.

15. Hendrickx J, Willems PJ. Genetic deficiencies of the glycogen phosphorylase system. Hum Genet. 1996;97:551–6. doi: 10.1007/BF02281858.

16. Van den Berg IE, Berger R. Phosphorylase b kinase deficiency in man: a review. J Inherit Metab Dis. 1990;13(4):442–51.

17. Phillip M, Danne T, Shalitin S, Buckingham B, Laffel L, Tamborlane W, Battelino T; Consensus Forum Participants. Use of continuous glucose monitoring in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2012;13(3):215–28. doi: 10.1111/j.1399-5448.2011.00849.x.

18. Филиппов ЮИ. Непрерывное мониторирование концентрации глюкозы крови в практике эндокринолога. Ожирение и метаболизм. 2012;9(4):15–22. doi: http://dx.doi.org/10.14341/2071-8713-5124.

19. Тарасов ЮВ, Филиппов ЮИ, Борисова ЕА, Федорова ЕА, Майоров АЮ, Шестакова МВ. Технологии непрерывного мониторирования глюкозы: успехи и перспективы. Проблемы эндокринологии. 2015;61(4): 54–72. doi: http://dx.doi.org/10.14341/probl201561454-72.

20. Wolfsdorf JI, Weinstein DA. Glycogen storage diseases. Rev Endocr Metab Disord. 2003;4(1): 95–102.

21. Chou JY, Matern D, Mansfield BC, Chen YT. Type I glycogen storage diseases: disorders of the glucose-6-phosphatase complex. Curr Mol Med. 2002;2(2):121–43. doi: 10.2174/1566524024605798.

22. Варначева ЛН, Шабунина ЕИ, Лаврова АЕ, Коркоташвили ЛВ, Сазанова НЕ, Абрамов СА, Дмитриева ГВ, Галова ЕА, Борисова ЕЮ. Метаболические заболевания печени у детей, диагностика и лечение. Медицинский альманах. 2010;(4):211–4.

Гликогеновая болезнь І типа: особенности клинического течения, диагностики и диетологической поддержки на современном этапе

Modern Pediatrics.Ukraine.2020.3(107):67-76; doi 10.15574/SP.2020.107.67
Горобец А. А.¹, Березенко В. С.², Козинкевич Г. Э.^1
1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
²ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев

Для цитирования: Горобец АА, Березенко ВС, Козинкевич ГЭ. (2020). Гликогеновая болезнь І типа: особенности клинического течения, диагностики и диетологической поддержки на современном этапе. Современная педиатрия. Украина. 67-76; doi 10.15574/SP.2020.107.67
Статья поступила в редакцию 18.12.2019 г., принята в печать 11.04.2020 г.
Представлены современные данные относительно особенностей клинического течения, диагностики и диетологической поддержки при гликогеновой болезни, или гликогенозе, 1 типа — орфанного инвалидизирующего заболевания, в основе которого лежит нарушение обмена гликогена, результатом которого является его накопление в печени, почках, кишечнике и других органах. Акцентируется внимание на актуальности проблемы гликогенозов в Украине в силу отсутствия государственных протоколов лечения и реабилитации для большинства типов заболевания. Приведены данные касательно распространенности заболевания, его этиологии, механизмах развития и обусловленных этими механизмами патофизиологических нарушениях в различных органах и системах детского организма. Клиническая картина рассматривается в зависимости от типа гликогеновой болезни (Іа или Іb тип), а также в зависимости от возраста, в котором заболевание манифестировало. Особое внимание уделяется гипогликемическим состояниям, к развитию которых особенно склонны дети первого года жизни, а также их потенциально неблагоприятным для дальнейшего физического и психоневрологического развития последствиям. В статье также приводятся основные аспекты клинической и лаборно-инструментальной диагностики, а также представлена дифференциальная диагностика с основными заболеваниями со схожей клинической симптоматикой. Основное внимание уделяется диетологической поддержке пациентов с гликогеновой болезнью 1 типа, как основному методу лечения, способному не только улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, но и способствовать полному разрешению патологических изменений в органах и системах детского организма. В этом разделе статьи представлены качественные и количественные характеристики рациона детей с гликогенозом І типа, а также его особенности в соответствии с возрастом ребенка. Уделяется внимание необходимости использования сырого кукурузного крахмала, даются рекомендации по определению необходимого его количества и режиму назначения в разных возрастных категориях. Объясняется необходимость непрерывных ночных кормлений, благодаря которым возможно избежать развития гипогликемии и тяжелых ее последствий. Кроме того, рассматриваются рекомендации относительно способов контроля гликемии и лактатемии. В статье также приведены особенности диетологической коррекции при таком патологическом проявлении заболевания, как нарушение липидного обмена, а также таких отсроченных последствиях, как остеопороз и подагра. В конце статьи приведены рекомендации детям с гликогенозом І типа, внедрение которых значительно способствует улучшению качества жизни данной группы пациентов.
Ключевые слова: дети, гликогеновая болезнь, гликогеноз, диетологическая поддержка, орфанные заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС, Сурков АН, Потапов АС, Баканов МИ, Полякова СИ, Гундобина ОС, Лозоватор АЛ. (2012). Гликогеновая болезнь у детей: учебное пособие (Болезни детского возраста от А до Я). Москва: ПедиатрЪ: Союз педиатров России: 128.

2. Клиническая диетология детского возраста (20е изд.). (2015). Руководство для врача. Под ред. Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Москва: ООО «Медицинское информационное агенство»: 717.

3. Кондрахина ИИ, Сурков АН, Намазова-Баранова ЛС, Батырова АС, Сновская МА, Кожевникова ОВ, Потапов АС. (2015). Опыт использования системы непрерывного мониторинга содержания глюкозы у детей с гликогеновой болезнью. Клиническая лабораторная диагностика: 60(1): 4–11.

4. Сурков АН. (2019). Гликогеновая болезнь у детей: новые аспекты патогенеза, современные подходы к диагностике, оптимизация ведения пациентов.Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.08. Москва: 27.

5. Alsultan A, Sokol RJ, Lovell MА, Thurman G, Ambruso DR. (2010). Long term G-CSF-induced remission of ulcerative colitis-like inflammatory bowel disease in a patient with glycogen storage disease Ib and evaluation of associated neutrophil function. Pediatr. Blood Cancer. 55(7): 1410–1413. https://doi.org/10.1002/pbc.22706; PMid:20830779

6. Baheti AD, Yeh MM, O’Malley R, Lalwani N. (2015). Malignant Transformation of Hepatic Adenoma in Glycogen Storage Disease Type-1a: Report of an Exceptional Case Diagnosed on Surveillance Imaging. J Clin Imaging Sci. 5(3): 47. https://doi.org/10.4103/2156-7514.163991; PMid:26430540 PMCid:PMC4584445

7. Beegle RD, Brown LM, Weinstein DA. (2015). Regression of hepatocellular adenomas with strict dietary therapy in patients with glycogen storage disease type I. JIMD Rep. 18: 23–32. https://doi.org/10.1007/8904_2014_344; PMid:25308557 PMCid:PMC4361930

8. Biers SJ, Visser G, Smit PG, Fuchs SA. (2014). Liver transplantation in liver storage disease type I. Orphanet J Rare Dis. 9:47. https://doi.org/10.1186/1750-1172-9-47
PMid:24716823 PMCid:PMC4113191

9. Burda P, Hochuli M. (2015). Hepatic glycogen storage disorders: what have we learned in recent years? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 18(4): 415–421. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000181; PMid:26001652

10. Chou JY, Jun HS, Mansfield BC. (2010). Neutropenia in type Ib glycogen storage disease. Curr. Opin. Hematol. 17(1): 36–42. https://doi.org/10.1097/MOH.0b013e328331df85; PMid:19741523 PMCid:PMC3099242

11. Cohen JS, Biesecker BB. (2010). Quality of life in rare genetic conditions: a systematic review of the literature. Am J Med Genet A. 152A: 1136–1156. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.33380; PMid:20425818 PMCid:PMC3113481

12. Correia CE, Bhattacharya K, Lee PJ, Shuster JJ, Theriaque DW, Shankar MN, Smit GP, Weinstein DA. (2008). Use of modified cornstarch therapy to extend fasting in glycogen storage disease types Ia and Ib. Am J Clin Nutr. 88(5): 1272–1276.

13. Dambska M, Labrador EB, Kuo CL, Weinstein DA. (2017). Prevention of complications in glycogen storage disease type Ia with optimization of metabolic control. Pediatr Diabetes. 18(5): 327–331. https://doi.org/10.1111/pedi.12540; PMid:28568353

14. Davit-Spraul A, Piraud M, Dobbelaere D, Valayannopoulos V, Labrune P, Habes D, Bernard O, Jacquemin E, Baussan C. (2011). Liver glycogen storage diseases due to phosphorylase system deficiencies: diagnosis thanks to non invasive blood enzymatic and molecular studies. Mol Genet Metab. 104(1—2): 137—143. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2011.05.010; PMid:21646031

15. Derks TG, Martens DH, Sentner CP, van Rijn M, de Boer F, Smit GP, van Spronsen FJ. (2013). Dietary treatment of glycogen storage disease type Ia: uncooked cornstarch and/or continuous nocturnal gastric drip-feeding? Mol Genet Metab. 109(1): 1—2. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2013.02.005; PMid:23480859

16. Derks TG, van Rijn M. (2015). Lipids in hepatic glycogen storage diseases: pathophysiology, monitoring of dietary management and future directions. J Inherit Metab Dis. 38(3): 537—543. https://doi.org/10.1007/s10545-015-9811-2; PMid:25633903 PMCid:PMC4432100

17. Ekstein J, Rubin BY, Anderson SL, Weinstein DA, Bach G, Abeliovich D, Webb M, Risch N. (2004). Mutation frequencies for glycogen storage disease Ia in the Ashkenazi Jewish population. Am J Med Genet. 129A: 162—164. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.30232; PMid:15316959

18. Eminoglu FT, Tumer L, Okur I, Ezgu FS, Hasanoglu A. (2013). Clinical properties and disease prognosis in cases of glycogen-storage disease type 1a and type 1b. Turk Arch Ped. 48: 117—122. https://doi.org/10.4274/tpa.185

19. Galli L, Orrico A, Marcolongo P, Fulceri R, Burchell A, Melis D, Parini R, Gatti R, Lam C, Benedetti A, Sorrentino V. (1999). Mutations in the glucose-6-phosphate transporter (G6PT) gene in patients with glycogen storage diseases type 1b and 1c. FEBS Lett. 459(2): 255—258. https://doi.org/10.1016/S0014-5793(99)01248-X

20. Heller S, Worona L, Consuelo A. (2008). Nutritional therapy for glycogen storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 47 (1): S15—21. https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e3181818ea5; PMid:18667910

21. Hicks J, Wartchow E, Mierau G. (2011). Glycogen storage diseases: a brief review and update on clinical features, genetic abnormalities, pathologic features, and treatment. Ultrastruct Pathol. 35(5): 183—196. https://doi.org/10.3109/01913123.2011.601404; PMid:21910565

22. Jun HS, Weinstein DA, Lee YM, Mansfield BC, Chou JY. (2014). Molecular mechanisms of neutrophil dysfunction in glycogen storage disease type Ib. Blood. 123(18): 2843—2853. https://doi.org/10.1182/blood-2013-05-502435; PMid:24565827 PMCid:PMC4007611

23. Kasapkara CS, Cinasal DG, Hasanoglu A, Tumer L. (2014). Continuous glucose monitoring in children with glycogen storage disease type I. Eur J Clin Nutr. 68(1): 101—105. https://doi.org/10.1038/ejcn.2013.186; PMid:24149443

24. Kishnani PS, Austin SL, Abdenur JE et al. (2014). Diagnosis and management of glycogen storage diasease type I: a practical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genet Med. 16(11): el. https://doi.org/10.1038/gim.2014.128; PMid:25356975

25. Lawrence NT, Chengsupanimit T, Brown LM, Derks TG, Smit GP, Weinstein DA. (2017). Inflammatory Bowel Disease in Glycogen Storage Disease Type Ia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 64(2): e52-e54. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000592; PMid:25304890

26. Lee PJ, Dixon MA, Leonard JV. (1996). Uncooked cornstarch-efficacy in type I glycogenosis. Arch Dis Child. 74: 546—547. https://doi.org/10.1136/adc.74.6.546; PMid:8758135 PMCid:PMC1511553

27. Melis D, Pivonello R, Cozzolino M, Della Casa R, Balivo F, Del Puente A, DionisiVici C, Cotugno G, Zuppaldi C, Rigoldi M, Parini R, Colao A, Andria G, Parenti G. (2014). Impaired bone metabolism in glycogen storage disease type 1 is associated with poor metabolic control in type 1a and with granulocyte colony-stimulating factor therapy in type 1b. Horm Res Paediatr. 81(1): 55—62. https://doi.org/10.1159/000351022; PMid:24401800

28. Melis D, Cozzolino M, Minopoli G et al. (2015). Progression of renal damage in glycogen storage disease type I is associated to hyperlipidemia: a multicenter prospective Italian study. J Pediatr. 166(4): 1079—1082. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.12.015; PMid:25641239

29. Nalin T, Venema K, Weinstein DA, de Souza CF, Perry ID, van Wandelen MT, van Rijn M, Smit GP, Schwartz IV, Derks TG. (2015). In vitro digestion of starches in a dynamic gastrointestinal model: an innovative study to optimize dietary management of patients with hepatic glycogen storage diseases. J Inherit Metab Dis. 38(3): 529—536. https://doi.org/10.1007/s10545-014-9763-y; PMid:25224825

30. Ovchinsky N, Moreira RK, Lefkowitch JH, Lavine JE. (2012). Liver biopsy in modern clinical practice: a pediatric point-of-view. Adv Anat Pathol. 19(4): 250—262. https://doi.org/10.1097/PAP.0b013e31825c6a20; PMid:22692288 PMCid:PMC3404724

31. Rousseau-Nepton I, Huot C, Laforte D, Mok E, Fenyves D, Constantin E, Mitchell J. (2018). Sleep and quality of life of patients with glycogen storage disease on standard and modified uncooked cornstarch. Mol Genet Metab. 123 (3): 326—330. https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2017.09.003; PMid:29223626

32. Santos BL, Souza CF, Schuler-Faccini L, Refosco L, Epifanio M, Nalin T, Vieira SM, Schwartz IV. (2014). Glycogen storage disease type I: clinical and laboratory profile. J Pediatr (Rio J). 90(6): 572—579. https://doi.org/10.1016/j.jpedp.2014.08.002

Детская болезнь накопления гликогена

Болезнь накопления гликогена (GSD) — это редкое наследственное заболевание, при котором организм неправильно использует и накапливает гликоген, один из основных источников энергии.

Что такое болезнь накопления гликогена у детей?

Если у ребенка болезнь накопления гликогена (GSD), это означает, что у него есть генетическое заболевание, которое меняет то, как его организм использует и хранит гликоген.

Обычно гликоген накапливается в печени, где ферменты могут расщеплять его до глюкозы, когда организму требуется больше энергии.Когда гликоген не хранится или не используется должным образом, или когда фермент, необходимый для его расщепления на глюкозу, отсутствует, гликоген накапливается в тканях ребенка и может вызвать проблемы в печени, мышцах и органах.

Какие существуют типы болезни накопления гликогена у детей?

Существует восемь типов болезни накопления гликогена, в зависимости от того, какой фермент поражен или отсутствует. Три наиболее распространенных типа заболевания:

Тип I

Также называемая болезнью фон Гирке, это наиболее распространенный тип болезни накопления гликогена.При типе I фермент в печени, необходимый для превращения гликогена в глюкозу, отсутствует.

Тип II

Также называется болезнью Кори или болезнью Форбса, тип III возникает, когда ребенку не хватает фермента разветвления, который помогает расщеплять гликоген.

Тип IV

Также называется болезнью Андерсена, тип IV вызывает аномальное образование гликогена, который заставляет иммунную систему организма атаковать печень и другие органы.

Каковы признаки и симптомы болезни накопления гликогена у детей?

Симптомы болезни накопления гликогена аналогичны для наиболее распространенных типов болезни.Симптомы включают:

Каковы причины болезни накопления гликогена у детей?

Болезнь накопления гликогена вызвана генетическим дефектом. Чтобы иметь болезнь накопления гликогена, ребенок должен унаследовать дефектный ген от обоих родителей.

Болезнь накопления гликогена (GSD) | Детская больница Филадельфии

Болезнь накопления гликогена (GSD) — это редкое нарушение обмена веществ, при котором организм не может должным образом накапливать или расщеплять гликоген, одну из форм сахара или глюкозы.GSD поражает печень, мышцы и другие части тела, в зависимости от конкретного типа.

Клеткам организма для функционирования необходим постоянный запас топлива в виде простого сахара, называемого глюкозой. Пища, которую мы едим, разбита на различные питательные компоненты, включая глюкозу. Избыточная глюкоза, которая не нужна сразу, откладывается в виде гликогена в печени и мышечных клетках, чтобы использовать их позже. Когда организму требуется больше энергии, ферменты расщепляют гликоген на глюкозу, этот процесс называется метаболизмом гликогена или гликогенолизом.

У детей с GSD отсутствует один из нескольких ферментов, расщепляющих гликоген, и гликоген может накапливаться в печени, вызывая проблемы в печени, мышцах или других частях тела. Когда дефицит ферментов поражает печень, это приводит к низкому уровню глюкозы в крови (также называемому гипогликемией) во время голодания (между приемами пищи или ночью).

GSD является наследственным, то есть передается от родителей к детям. Для большинства типов GSD оба родителя являются незатронутыми носителями, то есть они несут одну копию гена с ошибкой, которая может вызвать GSD в паре с нормальной копией гена.Когда оба родителя передают ребенку ген с ошибкой, у ребенка нет нормальной копии этого гена, и поэтому у него развивается GSD. В большинстве случаев диагноз GSD ставится в течение первого года жизни, но в некоторых случаях диагноз может быть установлен только в более позднем детстве.

Нарушения накопления гликогена встречаются примерно у одного из 20 000–25 000 новорожденных.

Для обработки гликогена в организме используется множество различных ферментов. В результате существует несколько типов GSD.

Один тип болезни накопления гликогена, тип II (болезнь Помпе), входит в состав групп скрининга новорожденных во многих штатах.Этот тип GSD не вызывает гипогликемии. Если он будет обнаружен в крови ребенка, его направят в педиатрическую больницу, например, в Детскую больницу Филадельфии, где есть опыт ухода за младенцами с редкими заболеваниями.

Проявления GSD часто выглядят как другие проблемы со здоровьем и могут включать:

• плохой рост
• низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия)
• увеличенная печень (может проявляться вздутием живота)
• аномальные анализы крови
• низкий мышечный тонус
• Боль в мышцах и спазмы при физической нагрузке
• слишком много кислоты в крови (ацидоз)
• усталость

Тщательный медицинский анамнез также может привести врача к подозрению на GSD, поскольку он передается по наследству.Другие диагностические тесты могут включать:

• Анализы крови для проверки уровня глюкозы в крови и того, как функционируют печень, почки и мышцы
• УЗИ брюшной полости, чтобы узнать, увеличена ли печень
• Биопсия ткани для исследования образца ткани мышцы или печени для измерения уровня гликогена или ферментов
• генетическое тестирование, которое может подтвердить GSD

Каждый тип GSD основан на определенном ферменте или наборе ферментов, участвующих в хранении или распаде гликогена.GSD в основном поражает печень и мышцы, но некоторые типы вызывают проблемы и в других частях тела. Типы GSD (с их альтернативными названиями) и части тела, на которые они влияют больше всего, включают:

• тип 0 (болезнь Льюиса) — печень
• тип I (болезнь фон Гирке) Тип Ia — печень, почки, кишечник; Тип Ib — печень, почки, кишечник, клетки крови
• тип II (болезнь Помпе) — мышцы, сердце, печень, нервная система, сосуды
• тип III (болезнь Форбса-Кори) — печень, сердце, скелетные мышцы, клетки крови
• тип IV (болезнь Андерсена) — печень, мозг, сердце, мышцы, кожа, нервная система
• тип V (болезнь Макардла) — скелетные мышцы
• тип VI (болезнь Герса) — печень, клетки крови
• тип VII (болезнь Таруи) — скелетные мышцы, клетки крови
• тип IX (дефицит фосфорилазы киназы) — печень
• тип XI (синдром Фанкони-Бикеля) — печень, почки, кишечник

Наиболее распространенными типами GSD являются типы I, II, III и IV, на которые приходится почти 90% всех случаев.Считается, что около 25% пациентов с GSD имеют тип I. GSD типов VI и IX могут иметь очень легкие симптомы и могут быть недооценены или не диагностированы до взрослого возраста.

В настоящее время лекарства от GSD не существует. Лечение будет зависеть от типа GSD у вашего ребенка; однако общая цель — поддерживать надлежащий уровень глюкозы в крови, чтобы у клеток было топливо, необходимое для предотвращения долгосрочных осложнений.

В Детской больнице Филадельфии дети с типами 0, Ia, Ib, III, VI и IX находятся в специальной клинике по лечению гликогеновых болезней Отделения эндокринологии и диабета, так как у этих детей будет низкий уровень сахара в крови, который необходимо снизить. удалось.Дети с другими типами наблюдаются в Центре лизосомных болезней накопления CHOP, который входит в программу метаболических заболеваний.

До начала 1980-х годов у детей с GSD было мало вариантов лечения, и ни один из них не помогал. Затем было обнаружено, что регулярное употребление сырого кукурузного крахмала в течение дня помогает этим детям поддерживать стабильный безопасный уровень глюкозы. Кукурузный крахмал — сложный углевод, который трудно переваривать организмом; поэтому он действует как медленно высвобождаемый углевод и поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови в течение более длительного периода времени, чем большинство углеводов в пище.

Терапия кукурузным крахмалом сочетается с частым приемом пищи (прием пищи каждые два-четыре часа) диетой, ограничивающей сахарозу (столовый сахар), фруктозу (сахар, содержащийся во фруктах) и лактозу (только для людей с GSD I). Обычно это означает отказ от фруктов, сока, молока или сладостей (печенье, торты, конфеты, мороженое и т. Д.), Потому что эти сахара в конечном итоге в виде гликогена попадают в печень. Младенцев нужно кормить каждые два часа. Те, кто не находится на грудном вскармливании, должны принимать безлактозные смеси.

Некоторые типы GSD требуют диеты с высоким содержанием белка.Добавки кальция, витамина D и железа могут быть рекомендованы, чтобы избежать дефицита.

Детям необходимо часто проверять уровень глюкозы в крови в течение дня, чтобы убедиться, что у них нет гипогликемии, что может быть опасно. Некоторым детям, особенно младенцам, может потребоваться ночное кормление для поддержания безопасного уровня глюкозы в крови. У этих детей гастростомическая трубка, часто называемая g-трубкой, помещается в желудок, чтобы облегчить ночное кормление с помощью насоса непрерывного действия.

Детям могут быть назначены лекарства для лечения побочных эффектов GSD.К ним относятся:

• Аллопуринол, лекарство, способное снижать уровень мочевой кислоты в крови, может быть полезным для контроля симптомов подагрического артрита в подростковом возрасте у пациентов с GSD I.
• Могут быть назначены лекарства для снижения уровня липидов и профилактики и / или лечения заболеваний почек.
• Человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF) может использоваться для лечения рецидивирующих инфекций у пациентов с GSD типа Ib.

При определенных типах GSD дети должны ограничивать количество упражнений, чтобы уменьшить мышечные судороги.

Прогноз зависит от типа GSD и пораженных органов. Благодаря последним достижениям в терапии лечение стало эффективным в борьбе с болезнями накопления гликогена, которые поражают печень.

У детей может быть увеличенная печень, но по мере роста и увеличения объема печени их выступающий живот будет менее заметен.

Другие осложнения включают доброкачественные (доброкачественные) опухоли печени, рубцевание (цирроз) печени и, если уровень липидов остается высоким, образование жировых наростов на коже, называемых ксантомами.

Чтобы справиться с осложнениями, детей с GSD должен осматривать врач, разбирающийся в GSD, каждые три-шесть месяцев. Анализ крови нужен каждые полгода. Раз в год им нужно делать УЗИ почек и печени.

Генетическое консультирование рекомендуется пострадавшим людям и их семьям.

Исследования в области заместительной ферментной терапии и генной терапии являются многообещающими и могут улучшить перспективы на будущее. CHOP станет площадкой для предстоящих клинических испытаний генной терапии для типов I и III.В GSD Clinic будет дополнительная информация.

Нарушения накопления гликогена | Американская педиатрическая академия

1. Роберт В. Марион, доктор медицины *
2. Эсма Палевич, PNP ^†

1. ^* Детская больница при Медицинском колледже Монтефиоре / Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-Йорк
2. ^† Школа медсестер Университета Пейс, Плезантвиль, Нью-Йорк

Болезни накопления гликогена (GSD) — это группа наследственных нарушений обмена веществ, каждое из которых вызвано дефицитом фермента, участвующего в производстве или распаде гликогена.Нарушения и их характеристики перечислены в таблице. GSD можно разделить на 4 категории: 1) GSD, преимущественно поражающие печень и оказывающие прямое влияние на уровень глюкозы в крови (типы I, VI и VIII), 2) GSD, преимущественно поражающие мышцы и оказывающие прямое влияние на функцию мышц ( типы V и VII), 3) GSD, поражающие печень и мышцы и оказывающие прямое влияние на уровень глюкозы в крови и функцию мышц (тип III), и 4) GSD, поражающие печень, мышцы и другие ткани и не оказывающие прямого влияния на кровь глюкоза или функция мышц (типы II и IV).

Посмотреть эту таблицу:

• В этом окне
• В новом окне

ТАБЛИЦА.

Классификация и характеристики наиболее распространенных типов болезней накопления гликогена

Клеткам требуется постоянное поступление глюкозы. Во время и сразу после еды глюкозы много; между приемами пищи поступление глюкозы с пищей уменьшается. Распад гликогена, формы хранения глюкозы, которая концентрируется в печени и скелетных мышцах, обеспечивает стабильное поступление глюкозы.Гликогенолиз, расщепление гликогена, требует присутствия группы ферментов. Неспособность произвести один из этих ферментов вызывает нарушение гликогенолиза.

GSD встречается примерно у 1 из 25 000 живорождений. Типы I и II являются наиболее распространенными.

GSD типа I (болезнь фон Гирке)

Болезнь фон Гирке, встречающаяся примерно у 1 из 50 000 новорожденных, является наиболее распространенной. Он влияет на печень и существенно влияет на уровень глюкозы в крови. Было идентифицировано четыре отдельных подтипа GSD I, каждый из которых вызван…

Болезнь накопления гликогена (GSD)

Типы болезни накопления гликогена

Существует не менее 10 различных типов GSD.Типы разделены на группы в зависимости от того, какой фермент отсутствует. Наиболее распространенными формами GSD являются типы I (один), III (три) и IV (четыре). Примерно один из 20 000 человек имеет тот или иной тип GSD.

GSD I, также известная как болезнь фон Гирке. : результат недостатка фермента глюкозо-6-фосфатазы.

GSD III, также известная как болезнь Кори. : результат недостатка фермента, расщепляющего ответвления. Это заставляет организм формировать молекулы гликогена, которые имеют аномальную структуру, которая предотвращает расщепление гликогена на свободную глюкозу.

GSD IV, также известный как амилопектиноз : В тканях нет повышенного количества гликогена. Вместо этого гликоген, который накапливается в тканях, имеет очень длинные внешние ответвления. У этого типа GSD отсутствует фермент ветвления. Считается, что этот аномальный гликоген стимулирует иммунную систему. В результате возникает сильное рубцевание (цирроз) печени, а также других органов, таких как мышцы и сердце.

Причины болезни накопления гликогена

Когда глюкоза превращается в гликоген, на каждом этапе требуется другой фермент.Если один из этих ферментов неисправен (ненормально) и не может завершить свой этап, процесс останавливается. Эти дефекты ферментов вызывают болезни накопления гликогена.

GSD передается через семьи (генетически) и возникает из-за унаследованного изменения генов от обоих родителей. Обычно у нас есть две копии каждого гена. Чтобы у людей была GSD, обе их генные копии не должны работать должным образом. Когда люди являются носителями, это означает, что только один из их генов не работает должным образом. Если оба родителя несут дефектный ген, это:

• Вероятность того, что у их ребенка разовьется заболевание, составляет 25 процентов

• 50-процентная вероятность того, что их ребенок получит изменение гена от одного из родителей, что означает, что у ребенка не будут проявляться симптомы заболевания, но он является «носителем».

• 25-процентная вероятность, что у их ребенка будет две рабочие копии и не будет GSD

Признаки и симптомы

Симптомы зависят от того, какой фермент отсутствует.Обычно они возникают в результате накопления гликогена или невозможности производить глюкозу, когда это необходимо. Поскольку GSD возникает в основном в мышцах и печени, в этих областях проявляется больше всего симптомов.

Симптомы могут включать:

• Слабый рост
• Мышечные судороги
• Низкий уровень сахара в крови
• Сильно увеличенная печень
• Вздутие живота
• Аномальный анализ крови

Возраст появления симптомов и степень их тяжести зависит от типа GSD.У детей с GSD I редко развивается цирроз (заболевание печени), но у них повышен риск развития опухолей печени.

В некотором смысле GSD III является более мягкой версией GSD I. Это также очень редкая причина печеночной недостаточности, но может вызывать фиброз (раннее рубцевание печени, которое может быть вызвано восстановительной реакцией на травму, инфекцию). или воспаление). GSD II — это мышечное заболевание, которое не влияет на печень.

Болезнь накопления гликогена IV вызывает цирроз; это также может вызвать дисфункцию сердца или мышц.Часто у младенцев, рожденных с GSD IV, диагностируют увеличенную печень и неспособность развиваться в течение первого года жизни. У них к 3-5 годам развивается цирроз печени.

Лечение болезни накопления гликогена (GSD)

Лечение зависит от типа GSD. Некоторые типы GSD не поддаются лечению; другие довольно легко контролировать, устраняя симптомы.

Пациенты, которые поддаются лечению, должны тщательно соблюдать специальную диету.

• Частые приемы пищи с высоким содержанием углеводов в течение дня .Некоторым детям ежедневное употребление нескольких небольших приемов пищи, богатых сахаром и крахмалом, помогает предотвратить снижение уровня сахара в крови.
• Кукурузный крахмал . Некоторым маленьким детям давать сырой кукурузный крахмал каждые четыре-шесть часов, в том числе в ночное время, также может помочь предотвратить снижение уровня сахара в крови. Врач знал бы, сколько кукурузного крахмала понадобится ребенку.
• Непрерывное ночное кормление . Некоторым детям потребуется специальный зонд для кормления, помещенный в желудок для поддержания уровня глюкозы в крови.Затем через зонд для кормления получают смесь с высокой концентрацией глюкозы. Это помогает контролировать уровень сахара в крови.
• Лекарство: GSD вызывает накопление мочевой кислоты (отходы жизнедеятельности) в организме. Это накопление мочевой кислоты может вызвать подагру (болезненное воспаление суставов) и камни в почках. Часто необходимы лекарства.

При некоторых типах этого заболевания дети должны ограничивать количество физических упражнений, чтобы уменьшить мышечные спазмы.

Долгосрочная перспектива

Некоторые типы GSD нельзя вылечить, в то время как другие довольно легко контролировать, устраняя симптомы.Пациенты с излечимой GSD очень хорошо себя чувствуют, если уровень глюкозы в крови поддерживается в пределах нормы. Поддержание здорового уровня глюкозы в крови может обратить все признаки этого заболевания, позволяя ребенку прожить долгую жизнь.

В более тяжелых случаях GSD могут возникнуть инфекции и другие осложнения. К ним относятся печеночная, сердечная и дыхательная недостаточность. В случае печеночной недостаточности единственным вариантом является трансплантация печени. Трансплантаты оказались эффективными в обращении симптомов GSD.

Болезнь накопления гликогена | Детская больница Колорадо

Что такое болезнь накопления гликогена?

Существует несколько различных типов болезни накопления гликогена (GSD). Все типы GSD являются врожденными, что означает, что каждый человек, у которого она есть, рождается с ней. И в любом случае GSD является генетическим наследственным заболеванием, при котором печень не может выделять сахар в кровь и, следовательно, хранит сахар в форме гликогена.В результате в печени сохраняется высокий уровень сахара, а в кровь выделяется недостаточное количество глюкозы, что приводит к состоянию, называемому гипогликемией (низким уровнем сахара в крови).

Сахара, включая глюкозу, содержатся в пище и используются в качестве источника энергии для организма. Обычно, когда в организме есть лишние сахара, он сохраняет их в форме гликогена, чтобы использовать их позже. Гликоген должен обрабатываться ферментами, чтобы организм мог использовать его в качестве энергии. Людям с GSD не хватает фермента, необходимого для расщепления гликогена, поэтому организм не может использовать его для получения энергии.Это может привести к проблемам со здоровьем, таким как нарушение роста, задержка полового созревания и увеличение печени и почек.

Несмотря на то, что существует несколько типов GSD, в этой статье основное внимание уделяется болезни накопления гликогена, Тип 1a, которая является наиболее распространенным типом GSD. На его долю приходится около 90% всех видов GSD. Болезнь накопления гликогена, тип 1a, также называется GSD1a или болезнью фон Гирке.

Что вызывает GSD1a?

GSD1a передается по наследству и вызывается уникальными генетическими изменениями в порядке генов, который определяет, как формируется тело и какие клетки оно производит.В этом случае генетические изменения специфически влияют на последовательность гена G6PC.

Кто получает GSD1a?

GSD1a — редкое врожденное заболевание, которое начинает проявляться в младенчестве и детстве и в равной степени поражает всех полов и национальностей.

Каковы признаки и симптомы GSD1a?

Дети с GSD1a могут иметь несколько признаков и симптомов, связанных с этим заболеванием, в том числе:

• Утомляемость, вызванная гипогликемией
• Возможность судорог, вызванных гипогликемией
• Нарушение роста и задержка полового созревания
• Истончение костей от остеопороза
• Увеличение язв и инфекций во рту
• Отек и боль в животе из-за увеличения печени и почек

Какие тесты используются для диагностики GSD1a?

Анализы крови могут указать на диагноз GSD1a.У пациентов с GSD1a анализы крови часто показывают высокий уровень лактоацидоза, кетоацидоза, мочевой кислоты и липидов. Чтобы подтвердить диагноз GSD1a, мы проводим генетический тест.

Как поставить диагноз GSD1a?

Чтобы провести генетическое тестирование на GSD1a, мы возьмем образец крови у вашего ребенка и отправим его в национальную лабораторию, с которой мы сотрудничаем, для тестирования. Лаборатории может потребоваться от 4 до 6 недель, чтобы сообщить нам о результатах.

Мы диагностируем GSD1a на основании клинических признаков и симптомов, и диагноз подтверждается генетическим тестированием.

Почему выбирают нас для диагностики GSD1a?

Наш педиатрический центр печени является одним из крупнейших в стране и обеспечивает быстрый и целенаправленный подход к точной диагностике GSD1a. Мы сотрудничаем с Программой генетики и наследственных метаболических заболеваний, чтобы предоставить самые передовые методы лечения.

Как лечится GSD1a?

Лечение

GSD1a в младенчестве и детстве направлено на обеспечение адекватной доступности глюкозы.Это означает разработку плана, позволяющего избегать любого периода голодания продолжительностью от 4 до 6 часов. Мы также научим вас и вашу семью методам, которые помогут увеличить доступность глюкозы с помощью определенных продуктов. Например, вы можете использовать сырой кукурузный крахмал в качестве источника медленно высвобождающейся глюкозы, которую мы обычно рекомендуем регулярно давать вашему ребенку в течение дня.

Мы научим вас отслеживать уровень глюкозы и кетонов в крови в течение дня и соответственно скорректировать план. Посредством последующих посещений мы также будем отслеживать признаки осложнений, связанных с GSD1a, таких как почечная недостаточность, лактоацидоз, увеличение печени, остеопороз и образование аденомы печени.Мы обеспечиваем долгосрочное наблюдение и лечение этих сопутствующих заболеваний и соответственно планируем лечение.

Почему выбирают нас для лечения GSD1a?

Наш педиатрический центр лечения печени находится в авангарде ухода за детьми с GSD1a. В сотрудничестве с Программой по генетике и наследственным метаболическим заболеваниям мы возглавляем исследования на национальном уровне, чтобы понять естественное развитие этого заболевания, а также предлагаем клинические испытания с целью уменьшения тяжести симптомов и предотвращения гипогликемии и других хронических заболеваний. осложнения.

Обеспечим вашу безопасность, где бы вы ни находились

Мы здесь, когда вам нужны те же безопасные и качественные услуги, которые мы всегда предлагали, даже во время пандемии. Теперь во многих случаях вы можете получить эту помощь, даже не выходя из дома, потому что мы предлагаем виртуальные визиты по всем нашим специальностям.

Узнайте, подходит ли телемедицина вашему ребенку

Болезнь накопления гликогена, тип III: MedlinePlus Genetics

Болезнь накопления гликогена, тип III (также известная как GSDIII или болезнь Кори) — это наследственное заболевание, вызванное накоплением сложного сахара, называемого гликогеном, в клетках организма.Накопленный гликоген является структурно ненормальным и нарушает функцию определенных органов и тканей, особенно печени и мышц.

GSDIII делится на типы IIIa, IIIb, IIIc и IIId, которые различаются по типу признаков и симптомов. GSD типов IIIa и IIIc в основном поражают печень и мышцы, а GSD типов IIIb и IIId обычно поражают только печень. Очень сложно различить типы GSDIII, которые влияют на одни и те же ткани. GSD типов IIIa и IIIb являются наиболее частыми формами этого состояния.

Начиная с младенчества, люди с любым типом GSDIII могут иметь низкий уровень сахара в крови (гипогликемию), избыточное количество жиров в крови (гиперлипидемия) и повышенный уровень ферментов печени в крови. По мере взросления у детей с этим заболеванием обычно увеличивается печень (гепатомегалия). Размер печени обычно возвращается к норме в подростковом возрасте, но у некоторых больных в более позднем возрасте развивается хроническое заболевание печени (цирроз) и печеночная недостаточность. Люди с GSDIII часто имеют медленный рост из-за проблем с печенью, что может привести к низкому росту.У небольшого процента людей с GSDIII в печени могут образовываться доброкачественные (доброкачественные) опухоли, называемые аденомами.

У людей с GSDIIIa в более позднем возрасте может развиться мышечная слабость (миопатия). Эти мышечные проблемы могут влиять как на сердечную (сердечную) мышцу, так и на мышцы, которые используются для движения (скелетные мышцы). Поражение мышц сильно различается у разных людей. Первыми признаками и симптомами обычно являются плохой мышечный тонус (гипотония) и миопатия легкой степени в раннем детстве.Миопатия может стать серьезной к возрасту от раннего до среднего возраста. Некоторые люди с GSDIIIa имеют ослабленную сердечную мышцу (кардиомиопатия), но у больных обычно не бывает сердечной недостаточности. У других людей с GSDIIIa проблем с сердечной мышцей нет.

Болезнь накопления гликогена (GSD); Симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое гликоген и болезнь накопления гликогена (GSD)?

Клеткам тела требуется постоянный запас топлива для правильного функционирования.Это топливо представляет собой простой сахар, называемый глюкозой. Глюкоза образуется в результате расщепления пищи, которую мы едим. Организм использует столько глюкозы, сколько ему необходимо для функционирования, а остальное сохраняет, чтобы использовать позже.

Прежде чем его можно будет хранить, организм должен объединить простые единицы глюкозы в новый сложный сахар, называемый гликогеном. Затем гликоген накапливается в печени и мышечных клетках. Когда организму требуется дополнительное топливо, он расщепляет гликоген, хранящийся в печени, обратно на единицы глюкозы, которые клетки могут использовать. Специальные белки, называемые ферментами, помогают производить и расщеплять гликоген в процессе, называемом метаболизмом гликогена.

Иногда человек рождается без фермента, необходимого для этого процесса, или он может работать неправильно. Тогда организм не сможет хранить или расщеплять гликоген должным образом. Это может привести к очень низкому уровню глюкозы в крови во время голодания. Мышцам и органам для правильной работы необходим определенный уровень глюкозы в крови.

Когда в организме отсутствует фермент или имеется дефектный фермент и он не может правильно использовать гликоген, это приводит к состоянию, называемому болезнью накопления гликогена (GSD).Для обработки гликогена организм использует множество различных ферментов. И, как следствие, существует несколько типов GSD.

Какие бывают типы GSD?

Каждый тип GSD основан на определенном ферменте или наборе ферментов, участвующих в хранении или распаде гликогена. Существует как минимум 13 типов болезни накопления гликогена. Врачи знают о некоторых типах больше, чем о других. GSD в основном поражает печень и мышцы. Некоторые типы вызывают проблемы и в других частях тела. Типы GSD и части тела, на которые они влияют больше всего, включают:

• Тип 0 (болезнь Льюиса) — Печень.
• Тип I (болезнь фон Гирке) Тип Ia — печень, почки, кишечник; Тип Ib — печень, почки, кишечник, клетки крови.
• Тип II (болезнь Помпе) — Мышцы, сердце, печень, нервная система, кровеносные сосуды.
• Тип III (болезнь Форбса-Кори) — печень, сердце, скелетные мышцы, клетки крови.
• Тип IV (болезнь Андерсена) — печень, мозг, сердце, мышцы, кожа, нервная система.
• Тип V (болезнь Макардла) — Скелетные мышцы.
• Тип VI (болезнь Херса) — Печень, клетки крови.
• Тип VII (болезнь Таруи) — Скелетные мышцы, клетки крови.
• Тип IX — Печень.
• Тип XI (синдром Фанкони-Бикеля) — печень, почки, кишечник.

Насколько они распространены?

Расстройство накопления гликогена встречается примерно у одного из 20 000–25 000 младенцев. Наиболее распространенными типами GSD являются типы I, II, III и IV, причем тип I является наиболее распространенным. Считается, что почти 90% всех пациентов с GSD имеют типы от I до IV. Считается, что около 25% пациентов с GSD имеют тип I.Однако GSD типов VI и IX могут иметь очень легкие симптомы и не могут быть диагностированы.

Большинство тяжелых форм GSD диагностируется у младенцев и детей. Некоторые из более мягких типов не могут быть обнаружены, пока человек не станет взрослым.

Симптомы и причины

Каковы симптомы болезни накопления гликогена (GSD)?

Симптомы зависят от типа GSD. Некоторые GSD поражают в основном печень. К ним относятся типы 0, I, III, IV, VI и IX. Однако иногда они могут иметь частично совпадающие симптомы, влияющие на мышцы и сердце.Эти типы (за исключением GSD типа 0) могут вызывать увеличение печени. Увеличение печени связано с низким уровнем глюкозы в крови, потому что избыток гликогена хранится в печени, а не выделяется в виде глюкозы в кровоток. Симптомы низкого уровня глюкозы в крови или гипогликемии включают потливость, тремор, сонливость, спутанность сознания, а иногда и судороги. Некоторые GSD, такие как типы V и VII, в основном поражают скелетные мышцы. Мышечная слабость и мышечные судороги являются наиболее частыми симптомами этих типов.

Другие симптомы, которые могут возникнуть, включают:

• Усталость.
• Очень медленный рост.
• Ожирение (избыточный вес).
• Проблемы с кровотечением и свертыванием крови.
• Проблемы с почками.
• Низкая устойчивость к инфекциям.
• Проблемы с дыханием.
• Проблемы с сердцем.
• Язвы во рту.
• Подагра.

Что вызывает GSD?

GSD возникают, когда есть проблема с геном, который имеет инструкции по производству фермента, который отсутствует или работает неправильно.Ген передается от родителей к детям. В большинстве случаев, чтобы иметь GSD, ребенок должен получить плохой ген от обоих родителей. Тот факт, что у обоих родителей есть этот ген, не всегда означает, что они оба передадут его своим детям.

Диагностика и тесты

Как выявляются типы болезней накопления гликогена (GSD)?

Есть четыре симптома, по которым врач может заподозрить тип GSD, поражающий печень.

Сюда входят:

• Низкий уровень глюкозы в крови.
• Увеличенная печень.
• Отставание в росте.
• Аномальные анализы крови.

Поскольку GSD могут работать в семьях, подробный медицинский анамнез также может дать врачу первую подсказку. Он или она может предложить несколько тестов, которые могут включать:

• Анализы крови — чтобы узнать уровень глюкозы в крови и посмотреть, как работают ваша печень, почки и мышцы.
• УЗИ брюшной полости — чтобы увидеть, увеличена ли ваша печень.
• Биопсия ткани — исследование образца ткани мышцы или печени для измерения уровня гликогена или присутствующих ферментов.
• Тестирование генов — поиск проблем с генами различных ферментов. Генное тестирование может подтвердить GSD.

Ведение и лечение

Как лечится болезнь накопления гликогена (GSD)?

Лечение зависит от типа GSD. При типах GSD, поражающих печень, лечение направлено на поддержание нужного уровня глюкозы в крови. Этого часто бывает достаточно, чтобы поддерживать потребности элементов в топливе и предотвращать долгосрочные осложнения, связанные с плохо контролируемым GSD.Лечение заключается в регулярном приеме сырого кукурузного крахмала и / или пищевых добавок. Кукурузный крахмал — сложный углевод, который трудно переваривать организмом; поэтому он поддерживает нормальный уровень сахара в крови в течение более длительного периода времени, чем большинство углеводов в пище. Употребление большого количества небольших блюд с низким содержанием сахара может помочь поддерживать нормальный уровень сахара в крови, предотвращая при этом избыточное хранение гликогена в печени.

Растворы углеводов можно давать постоянно в течение ночи, чтобы предотвратить падение уровня глюкозы в крови во время сна, но это несет больший риск тяжелой гипогликемии по сравнению с круглосуточным употреблением сырого кукурузного крахмала.

GSD типа IV с прогрессирующим заболеванием печени, возможно, потребуется рассмотреть для трансплантации печени после тщательной оценки.

Профилактика

Можно ли предотвратить болезнь накопления гликогена (GSD)?

GSD передаются от родителей к детям через их гены. Следовательно, их нельзя предотвратить. Родители могут узнать с помощью генетического тестирования, несут ли они ген GSD. У обоих родителей должен быть ген одного и того же типа GSD, чтобы ребенок унаследовал заболевание.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для человека с болезнью накопления гликогена (GSD)?

Прогноз зависит от типа GSD и пораженных органов. Благодаря недавним достижениям в терапии, лечение очень эффективно при лечении болезней накопления гликогена, поражающих печень. GSD типа I считался смертельным заболеванием до 1971 года, когда было обнаружено, что постоянный источник глюкозы улучшает метаболические нарушения, связанные с этим заболеванием.В 1982 году сырой кукурузный крахмал начал использоваться в качестве постоянного источника глюкозы, и прогноз для пациентов, страдающих этим заболеванием, резко улучшился. Люди с этими типами теперь могут жить полноценной нормальной жизнью.

GSD, которые не лечить должным образом, могут привести к таким проблемам, как печеночная недостаточность, сердечная недостаточность и легочная недостаточность. В этих случаях снижается качество жизни и ожидаемая продолжительность жизни. Поскольку они влияют на очень многие системы органов, GSD типа II (болезнь Помпе) и GSD типа IV (болезнь Андерсена) очень трудно поддаются лечению и могут привести к летальному исходу.

Исследования в области заместительной ферментной терапии и генной терапии являются многообещающими, что может улучшить перспективы на будущее.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу GSD?

Позвоните своему врачу, если у вас необъяснимая мышечная слабость или какие-либо симптомы низкого уровня глюкозы в крови, такие как потливость, тремор, сонливость и спутанность сознания.

.