СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ СВЯЗАН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Главная » СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ СВЯЗАН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ

Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: Link to Premature Delivery

Беременные женщины с субклиническим гипотиреозом демонстрируют повышение риска преждевременных родов на 50%, согласно результатам нового исследования, доложенным на 86-й Ежегодной конференции Американской ассоциации по щитовидной железе. Результаты двух исследований показали снижение некоторых осложнений при назначении лечения левотироксином.

Проблема обследования на субклинический гипотиреоз во время беременности ─ предмет дебатов из-за противоречивых данных о преимуществах такого обследования. Рекомендации Американской ассоциации по щитовидной железе (American Thyroid Association (ATA)) с 2011 г. пришли к заключению, что доказательства недостаточны, чтобы рекомендовать за или против рутинного измерения уровня тиреотропного гормона в первом триместре беременности, таких же рекомендаций придерживается эксперты  Американской коллегии акушеров-гинекологов (American College of Obstetrics and Gynecology). Публикация новых рекомендаций ATA по этому вопросу ожидается в ближайшие месяцы.

Д-р Lee и его коллеги из Медицинского центра г. Бостона провели исследование с участием более 6000 беременных женщин, наблюдавшихся с января 2003 по май 2014 гг., у которых имелись данные об уровне тиреотропного гормона (ТТГ). Результаты исследования были доложены на 86-й Ежегодной конференции АТА.¹ Исследователи констатировали наличие гипотиреоза при следующих концентрациях уровня ТТГ: от 0,1 до 2,5 мМЕ/л в 1-ом, от 0,2 до 3 мМЕ/л во 2-ом и от  0,3 до 3 мМЕ/л в 3-м триместрах беременности. Женщины с установленным диагнозом заболевания щитовидной железы или получавшие лечение по этому поводу не включались в исследование. Данные по антителам к тиреоидной пероксидазе (ТПО) были доступны у 281 женщины, из которых у 5% тест был положительным.

Результаты исследования показали, что повышение уровня ТТГ в любом триместре беременности коррелировало со статистически значимым повышением частоты преждевременных родов (т.е. ранее 37 недель гестации) по сравнению с женщинами с нормальным уровнем этого показателя (отношение шансов, 1,52; 95% ДИ 1,06–2,16; P = 0,02). «В целом, превышение уровня специфического для определенного триместра уровня ТТГ было связано с повышением частоты преждевременных родов на 50%», отметила в своем докладе д-р Lee. Однако более высокая концентрация ТТГ в сыворотке не была связана с повышенным риском каких-либо других пренатальных осложнений.

В ходе конференции были доложены, уже опубликованные результаты небольшого исследования, выполненного в Mayo Clinic (Rochester, Minnesota) между январем 2011 и декабрем 2013 гг. с участием 56 ТПО-негативных беременных женщин с субклиническим гипотиреозом. ² Критерием субклинического гипотиреоза авторы считали уровень ТТГ менее 2,5 мМЕ/л в 1-ом и   более 3 мМЕ/л во 2-ом и 3-ем триместрах беременности, но менее 10 мМЕ/л. Базовые уровни ТТГ были статистически значимо выше в группе женщин, получавших левотироксин (LT4): средний уровень 4,9 мМЕ/л  vs 3,5 мМЕ/л у не получавших лечение женщин (P < 0,001), что и привело к тому, что этим женщинам было предложено лечение, объяснил главный исследователь, д-р Maraka. При сравнении акушерских результатов у получавших лечение LT4 женщин (n = 22) с не получавшими лечения (n = 34) было показано, что на фоне лечения отмечалась более низкая частота преждевременных родов (4,6% vs 23,5%), а также потерь беременности, гипертензии беременных и преэклампсии; однако из-за малого числа участниц различия не достигали статистической значимости. На фоне лечения не отмечено ни одного случая низкого веса новорожденного по сравнению с 14,3% не леченных женщин; однако, опять эта разница не достигала статистической значимости (P = 0,13).

«Несмотря на увеличение в 2 раза числа беременных женщин, получающих заместительную терапию левотироксином при субклиническом гипотиреозе после выпуска обновленных рекомендаций (ATA и Эндокринного общества), они не были повсеместно внедрены в клиническую практику. По-видимому, это частично связано с недостатком сильных поддерживающих рекомендации данных, а также ограниченное ознакомление с ними специализированных групп врачей», считают авторы исследования из Mayo Clinic.

Только что на конференции Эндокринологического общества Великобритании в г. Брайтоне (Society for Endocrinology Annual Conference) были доложены результаты исследования  д-ра Taylor и его коллег из Университетской клиники г. Кардифф в Уэльсе.³ Когорта участниц включала 13 224 женщин со сроком беременности от 12 до 16 недель, из которых у 340 женщин был выявлен субклинический гипотиреоз, а у 305 женщин ─ изолированная гипотироксинемия (прим. состояние, когда при нормальном уровне ТТГ определяется сниженный уровень Т4). Результаты исследования показали, что назначение левотироксина беременным женщинам с умеренно выраженным гипотиреозом служат профилактикой замершей беременности, рождения плода с низким для своего гестационного возраста весом и необходимости в преждевременном родоразрещении путем кесарева сечения.

Источник:

1. American Thyroid Association (ATA) 2016 Annual Meeting (September 21-23, 2016 Denver, Colorado)

2. Maraka S, Singh Ospina NM, O’Keeffe DT, et al. Effects of Levothyroxine Therapy on Pregnancy Outcomes in Women with Subclinical Hypothyroidism. Thyroid. July 2016, 26(7): 980-986

3. Society for Endocrinology Annual Conference. Brighton, United Kingdom. November 7–9, 2016. Abstract OC6.3

28 ноября 2016

Гипотиреоз при беременности и гибель плода

Гипотиреоз при беременности и возможные причины внутриутробной гибели плода, которая произошла на сроке 14-15 недель на фоне аутоиммунного тиреоидита и некомпенсированного гипотиреоза.

Вопрос: «Полгода назад пережила внутриутробную гибель плода на сроке 14-15 недель. Обнаружили врачи на сроке 19-20  недель. Тяжелая операция кесарева сечения, четвертая по счету. До этого было 3 здоровых беременности». То есть, было 3 операции кесарева сечения по каким-то показаниям, но они были нормальными, в срок. И вдруг получается вот такая история.

«Из анализов: ИФА, на сроке 16 недель» — ИФА – это просто иммуноферментный анализ, стандартный метод, по которому смотрят большинство гормонов, «…альфа-фетопротеин МоМ 3,9 был; ХГЧ МоМ  0,53».

«Заключение гистологии: поздний выкидыш на сроке 15 недель. Внутриутробная гипоксия плода, впервые отмеченная до родов, Гематогенная инфекция плода. Продуктивный децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность.

Я планирую беременность. Очень надеюсь на Ваш совет. На какие виды анализов обратить внимание. Из заболеваний: хронический пиелонефрит, цистит; аутоиммунные – тиреоидит, гипотиреоз. Принимаю  L-Тироксин, 100 мкг. Во время последней беременности был ТТГ 7,7 на сроке 6 недель. Потом скорректировали до 3,4. Заранее благодарю Вас»

Что здесь получается по этим показателям? Как мы их анализируем, и почему для нас это очень важно?

Если при трех здоровых беременностях не было никаких особых проблем, возможно, что здесь была случайность. Потому что, если бы была какая-то выраженная система, то тогда, скорее всего, какие-то проблемы были не во время беременности, когда предстояли четвертые роды, а раньше.

Насколько я понимаю, было 3 операции кесарева сечения. Вы не написали ничего по поводу абортов, выскабливаний и так далее. То есть были ли какие-то воздействия на шейку матки, которые могли бы потребовать дополнительных исследований, касающихся истмико-цервикальной недостаточности?

Но, если абортов не было, никаких воздействий на шейку матки не было, расширения канала шейки матки не было, Вы не рожали сами (через естественные родовые пути), поэтому никакой травматизации шейки матки не было, то вероятность истмико-цервикальной недостаточности  (ИЦН) здесь невелика. Соответственно, это повышает вероятность того, что все будет хорошо.

Самая неприятная ситуация, которую мы видим, начиная с этих сроков беременности после 14-16 недель, это истмико-цервикальная недостаточность. Когда циркулярный аппарат соединительнотканных волокон матки недостаточно хорошо держит этот пассивный «замок», не дающий шейке матки раскрыться. Тогда повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, и возникновения какой-то проблемы.

На 16 неделе Вы сдали анализ. Альфа-фетопротеин (АФП) был 3,9, ХГЧ 0,53. Этот анализ очень настораживающий, и здесь, конечно, я не знаю, как считали эти риски. Я бы обратил внимание.

Альфа-фетопротеин – это показатель, который может повышаться, как правило, в двух случаях. Если есть какая-то патология со стороны внутриутробного плода, или если есть нарушение целостности плодного яйца.

И ХГЧ МоМ – 0,53. Мы говорили о том, что обычно, когда страдает плод,  возникают какие-то более высокие цифры ХГЧ. Но вот эти цифры, когда МоМ – 3,9 и ХГЧ – 0,53, характерны для еще живого, но уже гибнущего плода. Либо для гибнущего плода, но с наличием подтекания околоплодных вод.

Когда возникает нарушение целостности плодного яйца, а такое может быть при целом ряде проблем, если нарушается жизнедеятельность ребенка, то, соответственно, может повышаться МоМ. Не только при наличии каких-то аномалий, но и при нарушении целостности.

Если идет подтекание околоплодных вод, то тогда мы так же видим большее значение МоМ по альфа-фетопротеину. Здесь АФП был повышен в 3,9, считайте, в 4 раза. Я бы, конечно, если бы увидел этот анализ, обязательно обратил бы внимание на соотношение этих показателей. Это говорит о том, что проблема с ребенком была. К сожалению, всё это было обнаружено только на сроке 19-20 недель, мы не знаем ничего, что там было. Плацентит и так далее — это все уже вторичные изменения, которые могли наступить уже после того, как развитие беременности остановилось.

Я считаю, что здесь нужно провести целый ряд исследований, которые позволили бы уже при подготовке к выходу на следующую беременность подстраховаться.

Возможно, что это была какая-то проблем с конкретным ребенком. Сейчас мы уже не узнаем. Но возможно, что-то там формировалось не так; было заложено не так. Трудно сказать. Может быть, какой-то дефект у ребенка, сопровождающийся повышением уровня АФП.  Есть целый ряд патологий плода, который сопровождается такими цифрами.

Плод мог начинать гибнуть,  и поэтому  плацента начала производить меньше ХГЧ. То есть ХГЧ может быть резко снижен, но когда идет вот такое сочетание и такой анамнез, в вашем случае это говорит о том, что, скорее всего, что-то там уже шло не так с плацентарной функцией, что-то не так шло с самой жизнедеятельностью плода.

Иногда мы видим вот такие вещи, такие цифры при антенатальной смерти плода на этом сроке. Когда плод погиб, плацента еще работает, но АФП будет более высоким. Я считаю, что нужно было обязательно делать УЗИ, как только Вы получили вот эти показатели. В нашем Центре обязательно сделали бы ультразвуковое исследование.

Общий вывод. Во-первых, это могла быть случайность. Потому что это ситуация, выходящая из ряда. У Вас уже есть трое здоровых детей. Это очень хорошо! И вдруг в четвертый раз что-то случилось. Не было никаких явных факторов риска. Мы предполагаем, что все идет достаточно нормально. Но я бы всё же исследовал бы: нет ли какого-то риска, связанного с повышением риска проблем с развитием внутриутробного плода?

Один из рисков Вы описали. Это повышение уровня ТТГ – гипотиреоз, который при цифрах 7,7 не был компенсирован. Этот некомпенсированный гипотиреоз является фактором риска для формирования плацентарной функции, фактором риска, повышающим резко (примерно в 3 раза) риск осложнения беременности. Поэтому, при планировании следующей беременности, я обратил бы на это внимание обязательно. Назначить адекватную дозу L-Тироксина, что позволило бы полностью скорректировать уровень ТТГ.

Это очень значимый показатель, и возможно это была главная причина, которая привела ко всем этим проблемам. Некомпенсированный гипотиреоз повышает риски проблем состояния плода. Это было тем фоном, на который, возможно, ложилось еще что-то, что помешало нормальному развитию. И мы такую получаем ситуацию.

Здесь, конечно, это легко коррегируется. Безусловно, важна консультация эндокринолога. Коррекция уровня ТТГ, коррекция компенсации хронического аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза и до беременности, и особенно в цикле, когда уже наступила беременность. Самое главное – с ранних сроков беременности.

Поэтому мы у себя в Центре, когда пациентка приходит к нам беременная на малом сроке, всегда стараемся не нагружать анализами. Потому что большую часть анализов мы можем посмотреть и позже. Например, общий анализ крови, общий анализ мочи. Когда пациентка только пришла с беременностью, она волнуется, переживает, не нужно «гонять» ее по анализам, если нет какой-то необходимости. Не нужно назначать ей какое-то лечение, потому что здесь важно, чтобы внешнее воздейстие на этом сроке было минимальным.

Но 2 анализа мы рекомендуем сдавать обязательно сразу по факту получения положительного анализа на ХГЧ: это гемостазиограмма (мы ее смотрим обязательно, потому что там могут быть изменения, требующие быстрой коррекции), и функция щитовидной железы.

Мы для себя, в нашем Центре, выработали такой план.

Приходит беременная женщина. Мы рекомендуем ей сдать расширенную гемостазиограмму. Второй анализ, который мы рекомендуем ей сдать — это определение функции щитовидной железы. В него мы включаем следующие показатели:ТТГ – обязательно; Т3 свободный и Т4 свободный – обязательно, и антитела к ТПО, чтобы одновременно было понятно, есть или нет какие-то проблемы со щитовидной железой.

Либо же мы назначаем, если пациент говорит, что много назначений, хотя я считаю, что лучше сделать расширенный анализ, чтобы сразу получить представление о проблеме, но если брать узко, то тогда следует посмотреть хотя бы ТТГ.

Гемостазиограмма + ТТГ сразу на ранних сроках. Потому что это нужно корригировать сразу.

Опустили до 3-4 — это, в принципе, нормально. Целевой зоной считается 2,5. Это цифры ТТГ, к которым мы стремимся. Но я считаю, что цифры 3-4 — это нормально. Но, возможно, начать это нужно было раньше. Показатель ТТГ и наличие хронического аутоиммунного тиреоидита нужно учитывать, это повышает риски проблем с развитием внутриутробного плода.

Что получается дальше? Было 3 беременности, и четвертая беременность пошла вот таким путем. Могут быть какие-то скрытые проблемы, которые могут предрасполагать к нарушению плацентарной функции. И когда организм был моложе (я не думаю, что сейчас Вы – старая, но просто так считают в акушерстве: чем меньше возраст, тем меньше риск целого ряда осложнений) тогда, возможно, были какие-то скрытые предрасполагающие факторы, которые никак себя не проявляли.  А в эту беременность какие-то скрытые вещи, которые в организме были, вдруг проявились.

И лучше здесь не полагаться на случайность. Я считаю, что всегда лучше перестраховаться, проверить все эти вещи.

Каким образом? Что мы смотрим?

Мы смотрим риски нарушений плацентарной функции. Если не смотрели гены, ассоциированные с преэклампсией, по нашему прейскуранту это называется «Полиморфизмы сосудистого тонуса», обязательно надо посмотреть. Это может быть тем фоном, который предрасполагает, в числе прочих факторов, к нарушению формирования плацентарной функции. Я бы рекомендовал.

По гемостазу: посмотреть вне беременности, сделать анализ на полиморфизм генов гемостаза и на полиморфизм генов фолатного цикла. Здесь также могут быть выявлены какие-то факторы, которые могут вмешаться.

И еще один анализ, который я бы рекомендовал сделать в Вашем случае, это анализ на аутоиммунные антитела. Имеются в виду антитела к ДНК, антитела к фосфолипидам, потому что у Вас уже есть внутри Вашего организма хронический аутоиммунный процесс. То есть, если есть аутоиммунный тиреоидит, то антитела в этом случае направлены против щитовидной железы. Это узкоорганные антитела: они направлены, в основном, против щитовидной железы, и, в подавляющем большинстве случаев, ничего другого не происходит.

В классических статьях «отца иммунологии», расшифровавшего механизмы, касающиеся аутоиммунного тиреоидита, Айвана Ройта, очень интересно описано, как хронический аутоиммунный тиреоидит был открыт.

Это было первое заболевание, аутоиммунный характер которого был доказан. Получилось так, что оно носит название «аутоиммунное», хотя Айван Ройт говорил, что это неправильно. Лучше называть «аутоаллергическое», что будет более понятным и более точным. Но так получилось, что не совсем точное название «аутоиммунный тиреоидит» закрепилось в клинической терминологии. Ройт является автором классического учебника иммунологии, который выдержал много изданий.

Как правило, в тех изданиях, где сам Ройт был автором глав, он всегда писал об аутоиммунных заболеваниях. И там была «пирамидка», где на вершине пирамиды ставят хронический аутоиммунный тиреоидит, узконаправленное заболевание. Чуть ниже находится аутоиммунный гастрит, Синдром Гудпасчера. Дальше расширяется зона пирамиды, и там идут ревматоидный артрит и так далее. А внизу идут такие состояния, которые характеризуются тем, что аутоантитела образуются против всех органов и систем. Это антитела к ДНК, антифосфолипидные антитела. Системная красная волчанка находится там внизу, потому что уже против всего организма образуются антитела.

Айван Ройт — великий английский эндокринолог, человек, расшифровавший механизм хронического аутоиммунного тиреоидита, писал, что при наличии конкретного органного заболевания, допустим, против щитовидной железы, против желудка или против какой-то другой ткани, куда направлены антитела, могут быть системные антитела. Поэтому, эти системные антитела нужно проверить обязательно.

Потому что основная проблема хронического аутоиммунного тиреоидита в том, что мы не знаем: не присоединились ли в процессе вашей жизни с хроническим аутоиммунным тиреоидитом какие-то дополнительные аутоиммунные тела, которые стали образовываться, и которые могут создавать проблемы с вынашиванием беременности.

Поэтому, тоже обязательно сдайте анализ на панель аутоиммунных антител. У нас, по нашему прейскуранту, он идут как «Анализ на аутоантитела», но туда входит обычно три вида антител: антитела к ДНК; антитела против щитовидной железы; и довольно широкая панель антител против различных антител, ассоциированных с антифосфолипидным синдромом. Если мы этот анализ получаем, то тогда мы получаем законченную картину. Эти факторы нужно посмотреть.

Итак, полиморфизм генов сосудистого тонуса, полиморфизм генов гемостаза, панель аутоиммунных антител. Это то, что нужно обязательно посмотреть.

И еще один показатель. Поскольку мы не знаем, что конкретно произошло с ребенком, возможно, это была какая-то проблема, связанная с какими-то нарушениями микрофлоры со стороны половых путей. Этого мы тоже не можем исключить, теоретически такой вариант возможен.

Здесь очень важно сдать сейчас до беременности гинекологический мазок, посмотреть, какой уровень лейкоцитов. Сдать анализ ПЦР на инфекции из шейки матки, из половых путей. Если будут какие-то отклонения со стороны микрофлоры, лучше пролечиться. Если идут какие-то изменения, допустим, инфекции нет, но есть повышение уровня лейкоцитов в мазке, я как иммунолог всегда рекомендую сдать анализ кала на дисбиоз кишечника. Потому что это часто является причиной того, что меняется микрофлора половых путей, причем инфекции никакой нет, но идет дисбиоз. Его можно пытаться лечить локально, просто пытаться лечить дисбиоз половых путей, влагалища и шейки матки, но очень часто никакого эффекта, никакого успеха не будет. Очень часто он связан с тем, что есть дисбиоз кишечника. Микрофлора кишечника – это то, что определяет весь иммунитет абсолютно всех слизистых оболочек.

Поэтому, если есть какой-то дисбиоз кишечника, его нужно лечить. Поэтому, пока идет подготовка к беременности, посмотрим: есть он или нет, давайте пролечим. Его нужно пролечить.

Если провести все эти анализы, то тогда у нас будет полная картина, позволяющая исключить те возможные скрытые риски, которые можно легко пропустить, не учесть. Цена ошибки здесь очень велика – это жизнь внутриутробного плода.

Я всегда повторяю, всегда говорю, что лучше здесь перестраховаться. Лучше сделать компактное обследование, но более полное, потому что речь идет именно об этом. И тогда мы приближаемся к идеалу современной медицины – это трансляционное акушерство и медицина, где используется системная биология, то есть закономерности, связанные с системной биологией. Вот такой вопрос.

Сейчас мы посмотрим еще парочку вопросов, на которые отвечу. Мне хотелось ответить более подробно, чтобы вы понимали, чтобы всем было интересно послушать, как мы анализируем, как мы подходим к анализу этих иногда, казалось бы, простых ситуаций. Здесь очень важно учитывать все нюансы, потому что все проблемы складываются из деталей и нюансов.

Я помню, как на одной конференции, где-то примерно примерно в 2002-2010 годы или даже позже у нас был такой тандем с Николаем Дмитриевичем Фанченко. Николай Дмитриевич Фанченко был очень хорошим специалистом по лабораторной диагностике, очень умным, эрудированным. Он был заведующим лабораторией Центра акушерства и гинекологии. Мы с ним часто выступали в тандеме: он рассказывал о каких-то гормонах, я рассказывал о функции яичника. Я помню, на одной такой конференции был задан вопрос. Вышел эндокринолог (общий) и начал говорить о том, что «Не нужно это! Мы смотрим «прогестерончик», ТТГ посмотрели, вот это посмотрели, отклонения исключили и всё — дальше можно уже не смотреть, потому что статистически это доказано, то доказано…» Тогда Николай Дмитриевич встаёт и говорит: «Нет, я не могу с Вами согласиться. Потому, что всё, что касается беременности, складывается из нюансов, деталей и оттенков».

Если мы не знаем всех этих деталей, нюансов и оттенков, мы легко можем пропустить кучу всяких вещей. И только внимательный глаз увидит заранее, заранее назначит какую-то профилактику. Неопытный глаз может этого не увидеть. А если вы просто берете вот такими крупными мазками: «бывает это или бывает другое» – это не то. Жизнь показывает, что у каждого человека могут быть какие-то свои особенности. Если мы эти особенности не учитываем, мы рискуем получить повторение ситуации.

Я почти уверен в том, что конкретно Ваша ситуация, которая была во время той беременности, если будет проведено правильное обследование, перестрахуемся, подготовимся к беременности — вероятность повторения той ситуации, которая была, будет стремиться к очень низким значениям.

Да, с возрастом повышается риск еще хромосомных аномалий, который, безусловно, нужно смотреть и исследовать. В моем ответе на предыдущий вопрос  я постарался развернуто показать, как очень аккуратно, бережно нужно подходить ко всем этим вещам, не травмируя психику пациентки. Но в то же время, если такие анализы есть, если на это пациенты и врачи идут, то нужно все же, если разбираться и «копать», то «копать» до конца. Разбираться до конца. И тогда мы сможем максимально хорошо и успешно подходить к тому обычному нормальному физиологическому процессу, каким является беременность.

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к Вашим пожеланиям.

Ведение женщин с субклиническим гипотиреозом во время беременности

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

PDF

Обзор

Ведение женщин с субклиническим гипотиреозом во время беременности

1. Кейт Уайлс, MSc MRCP, научный сотрудник NIHR, докторант

1. Департамент здоровья женщин и детей, Королевский колледж Лондона и фонд NHS Foundation Trust Гая и Св. Томаса, Лондон SE1 7EH, Великобритания
Переписка с kate.wiles{at}kcl.ac.uk

http://dx.doi.org/10.1136/dtb.2018.000010

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Ключевые моменты обучения

• Беременным женщинам не требуется рутинное исследование функции щитовидной железы для выявления субклинического гипотиреоза (SCH). Если проверяется функция щитовидной железы, не диагностируйте SCH, если уровень тиреотропного гормона находится в пределах нормального референтного диапазона для беременности или <4,0 мЕд/л.

• Нет убедительных доказательств того, что SCH причиняет вред беременным или что лечение тироксином полезно.

• Любое лечение SCH во время беременности в настоящее время основано на доказательствах низкого качества. Можно использовать низкую начальную дозу тироксина (50 мкг) и пересмотреть тесты функции щитовидной железы через 4–6 недель, чтобы убедиться в отсутствии вреда от ятрогенного тиреотоксикоза.

• Необходимы дополнительные данные для информирования тактики ведения женщин с СКГ, у которых обнаружены антитела к щитовидной железе

Введение нормальная концентрация свободного тироксина (Т4). Систематический обзор и метаанализ показывают, что заместительная терапия тироксином у небеременных взрослых с СГ не дает никаких преимуществ ни в отношении симптомов, связанных со щитовидной железой, ни в качестве жизни.

При беременности для определения SCH требуются референтные интервалы ТТГ и Т4, характерные для беременности, или ТТГ от 4,0 до 10,0 мЕд/л. По оценкам, SCH поражает 3–5% беременных женщин. В то время как явный гипотиреоз признан вредным для беременности, а лечение положительно влияет на исход беременности и развитие ребенка, остается неясным, распространяются ли риск и польза от лечения на субклинический спектр. В данной статье рассматривается влияние беременности на щитовидную железу и функциональные тесты щитовидной железы. Описаны контрольные интервалы для функции щитовидной железы, включая новый верхний предел ТТГ, определенный Американской тиреоидной ассоциацией в 2017 г.

Влияние беременности на щитовидную железу

Эндокринные и гемодинамические изменения во время беременности означают, что ее часто рассматривают как физиологический «стресс-тест» для различных систем органов. Это проявляется в щитовидной железе, где чистый эффект …

Просмотр полного текста

Сноски

Прочитайте полный текст или загрузите PDF:

Подписаться (£100)

Войдите, используя свое имя пользователя и пароль

Для личного счета ИЛИ менеджеры институциональных счетов

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Прочитайте полный текст или загрузите PDF:

Подписка (£100)

Войдите в систему, используя свое имя пользователя и пароль

Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Субклинический гипотиреоз при беременности | CMAJ

Практика

Шивон Дешауэр и Ахрааз Вин

CMAJ 17 июля 2017 г. 189 (28) E941; Doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.161388

• Статья
• Ответы
• METRICS
• PDF

Подклинический гипотизм. СПОРМИЗИЙС. наличие повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ).1 Во время беременности его частота встречается чаще, чем явный гипотиреоз, от 15% до 28% в йододефицитных регионах.2 Верхний предел нормы для ТТГ варьируется в зависимости от триместра. и должны быть определены лабораторией для отражения местного населения. Если эти данные недоступны, можно использовать верхний предел 4,0 мМЕ/л.1,

Субклинический гипотиреоз может быть связан с неблагоприятными исходами беременности

Доказательства связи субклинического гипотиреоза с неблагоприятными исходами беременности непоследовательны и противоречивы. нарушение когнитивного развития младенцев.2 Однако более поздние исследования не подтвердили эти ассоциации.3

Универсальный скрининг субклинического гипотиреоза не следует проводить во время беременности

Универсальный скрининг не снижает нежелательных явлений по сравнению с целевым скринингом. 4 Скрининг рекомендуется женщинам сразу же после подтверждения беременности, если у них есть симптомы или факторы риска гипотиреоза, указанные во вставке 1, с использованием диапазонов уровня ТТГ по триместрам .1

Вставка 1:

Факторы риска субклинического гипотиреоза1

• Географический район с йодной недостаточностью

• Заболевания щитовидной железы в личном или семейном анамнезе

• Положительные антитела к щитовидной железе

• Диабет 1 типа 1 и другие аутоиммунные заболевания

• ИСТОРИЯ НЕДВИЖИМОСТИ ДОСТАВКИ, СОВЕТСТВЕННЫЕ БЕРПИЯ, ЗАЯВЛЕНИЕ

• Две или больше предыдущих беременных

  9000

• Прихожая или более плановые или более платтные беременности

  9000

• Прихожая или более плановые или более пластичные беременности

  9000

• .

• Радиационное облучение головы или шеи

• Морбидное ожирение: индекс массы тела > 40

• Возраст старше 30 лет

Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и антителами к тиреоидной пероксидазе требуется заместительная терапия щитовидной железы Уровень ТТГ более 2,5 мМЕ/л должен быть оценен.

1 Если у них TPOAb-позитивный, таких женщин следует лечить левотироксином, нацеленным на нижнюю половину диапазона ТТГ, характерного для триместра.1 TPOAb-негативные женщины должны лечиться, только если ТТГ выше 10,0.1 Левотироксин следует принимать отдельно от пренатальных добавок или добавок железа, поскольку лекарственные взаимодействия могут влиять на всасывание.5,

Большинству пациенток с субклиническим гипотиреозом во время беременности не требуется послеродовое лечение.

Левотироксин обычно можно отменить после родов, если пациенты не получали заместительную терапию щитовидной железы до зачатия. Послеродовой тиреоидит может возникнуть примерно у 5% женщин, с более высокой частотой у женщин с ТПОАт во время беременности. У женщин с субклиническим гипотиреозом уровень ТТГ и свободного тироксина следует измерять через шесть недель после родов. Если отмечаются симптомы гипер- или гипотиреоза , следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту.

Сноски

Ссылки

1. ↵
   1. Александр Э. К.,
   2. Пирс Э.,
   3. Брент Г.,
   4. и др.

      1. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа 2017; 27:315–389.

   5. ↵
      1. Уайлс К.С.,
      2. Джарвис С.,
      3. Нельсон-Пирси С

      . Не переусердствуем ли мы с субклиническим гипотиреозом во время беременности? БМЖ 2015;351:h5726.

   6. ↵
      1. Plowden TC,
      2. Schistermann EF,
      3. Sjaarda LA,
      4. и др.

      . Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы не связаны с плодовитостью, невынашиванием беременности или живорождением. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2358–65.

   7. ↵
      1. Негр Р,
      2. Шварц А,
      3. Gismondi R,
      4. и др.