Гипотермия у новорожденных: лучшие вмешательства согласно Кокрановскому обзору

Гипотермия у новорожденных, как определено Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), это снижение температуры тела до <36,5 °C или температуры кожи до <36 °C. Поддержание оптимальной температуры тела, особенно во время реанимационных мероприятий, может быть затруднительным даже при соблюдении всех актуальных рекомендаций. Например, в Великобритании распространенность гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <32 нед, колеблется в пределах 25–28% в первый час после родоразрешения.

Новорожденные не могут испытывать дрожь, более того, обнаженный новорожденный, подверженный воздействию температуры окружающей среды 23 °C, испытывает те же потери тепла, как и обнаженный взрослый человек при 0 °C, поэтому контроль температуры тела ребенка является важной составляющей его первичной адаптации, хотя холодовой стресс в ряде случаев может быть даже необходим, например при инициировании самостоятельного дыхания или как защитный механизм в отношении головного мозга при асфиксии. Тем не менее следует избегать длительного воздействия холода, особенно у недоношенных детей.

Факторы, повышающие риск развития гипотермии, включают недоношенность и недостаточную массу тела при рождении, задержку внутриутробного развития, асфиксию, врожденные аномалии, такие как гастрошизис, а также повреждения центральной нервной системы. Длительные периоды холодового стресса ассоциируются с различными побочными эффектами, например гипогликемией, респираторным дистрессом и хроническими заболеваниями легких, некротизирующим энтероколитом, гипоксией и метаболическим ацидозом, нарушением свертываемости крови, острой почечной недостаточностью и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, недостаточным увеличением массы тела, поздним сепсисом и даже летальным исходом.

В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор исследований, изучающих эффективность и без­опасность дополнительных вмешательств, направленных на противодействие гипотермии у недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела и применяемых в течение первых 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале. Результаты этой работы опубликованы 12 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews). Исследователи разделили меры по предотвращению гипотермии у новорожденных на две категории: 1) барьеры против потери тепла; 2) внешние источники тепла.

Вмешательства в первой группе

Эти методы главным образом направлены на уменьшение потерь тепла при испарении жидкости с поверхности кожи новорожденных и включают в себя обертывания и/или покрытие головы младенцев при помощи различных материалов. Ранее был предложен полиэстеровый костюм с алюминиевым покрытием, который эффективен в отношении младенцев с массой тела при рождении >3000 г, однако, поскольку материал непрозрачен, он непрактичен для использования во время реанимационных мероприятий.

Также применяют пластиковые покрывающие материалы, такие как пузырчатая пленка и специальные однослойные халаты, которые продемонстрировали эффективность при их использовании непосредственно в родильных залах в отношении здоровых новорожденных и младенцев с массой тела при рождении >2000 г соответственно. Сообщается, что использование окклюзионной прозрачной полиэтиленовой пленки или сумки из этого же материала сразу после рождения эффективно для профилактики гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <27 нед, между 28-й и 30-й неделями, и на сроке <33 нед беременности, а также у детей с недостаточной и крайне малой массой тела при рождении по сравнению с обычным подходом.

Вмешательства во второй группе

Эти подходы подразумевают применение специальных подогреваемых матрацев, метода кожа-к-коже и метода кенгуру. Показано, что недорогие матрацы, заполненные подогреваемой водой, сходны по эффективности с инкубаторами с подогревом воздуха и комнатами с подогревом в отношении недоношенных и детей с недостаточной массой тела, а также эффективны при транспортировке младенцев с крайне малой массой тела при рождении. Недавно было предложено использовать матрацы с экзотермическим химическим гелем (ацетат натрия), которые излучают скрытое тепло кристаллизации при активации, во время реанимационных мероприятий и стабилизации состояния новорожденных.

Метод кожа-к-коже заключается в немедленном перемещении младенца сразу после рождения на грудь или живот матери, после чего его кожу высушивают и укутывают ребенка в одеяло. Преимущества непрерывного контакта кожа-к-коже сразу после родоразрешения хорошо задокументированы и включают улучшение температурного контроля и физиологической стабильности, однако этот подход применим в основном в отношении здоровых новорожденных или после стабилизации состояния недоношенных (<37 нед беременности) или младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении.

Новые подходы для противодействия развитию гипотермии у новорожденных

В последние годы в нескольких исследованиях основное внимание уделялось новым стратегиям, разработанным для поддержания температуры тела недоношенных новорожденных сразу после родоразрешения и при транспортировке младенцев, таких как использование нагретого увлажненного воздуха во время респираторной поддержки. В целом все вмешательства по предотвращению гипотермии у новорожденных должны быть направлены на уменьшение потери тепла телом ребенка, при этом в случае необходимости обеспечивая достаточный доступ во время реанимационных мероприятий и минимизируя потенциальный риск развития побочных эффектов, таких как гипертермия, ожоги, мацерация или инфекция.

Критерии отбора исследований и их участников

Как сообщают ученые, критериями включения в настоящий систематический обзор стали исследования, изучающие новорожденных <37 нед гестационного возраста и младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении. При этом исключены испытания среди младенцев с врожденными пороками развития, особенно с дефектами брюшной стенки. Поиск проведен в Центральном кокрановском реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, базе данных национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Database), Реестре и платформе международных клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Trials Registry and Platform), Реестре международных стандартизированных рандомизированных контролируемых исследований (International Standard Randomised Controlled Trial Number Registry) и др. В результате изучены 25 подходящих исследований (2433 участника, завершивших испытания), в которых вмешательства были разделены на три группы: 1) барьеры на пути потери тепла; 2) внешние источники тепла; 3) комбинация вмешательств.

Результаты систематического обзора

Выявлено, что, согласно данным умеренного качества, недорогие пластиковые покрывающие материалы и сумки наиболее эффективно сохраняют температуру тела недоношенных новорожденных, причем наиболее выраженно в отношении крайне недоношенных младенцев.

Установлено, что подогреваемые матрацы и метод кожа-к-коже также снижают риск развития гипотермии у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении по сравнению с традиционным уходом за младенцами. Тем не менее, как отмечают исследователи, необходимо проявлять осторожность с целью профилактики ятрогенной гипертермии, особенно при одновременном применении нескольких методов поддержания нормальной температуры тела новорожденных. Многие обсервационные исследования демонстрируют повышенную смертность у недоношенных новорожденных с гипотермией по сравнению с нормотермией, однако предоставленных доказательств недостаточно, чтобы предположить, что эти вмешательства снижают риск смертности в условиях стационара (или в течение 6 мес с поправкой на беременность) во всех группах сравнения.

В заключение исследователи пришли к выводам, что гипотермия у новорожденных остается глобальной проблемой, особенно среди недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела, при этом любое дополнительное вмешательство, направленное на предотвращение гипотермии у данной категории младенцев в течение 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале, является более эффективным по сравнению с обычным подходом в практических условиях.

Исследователи акцентируют внимание, что стратегии ухода за недоношенными новорожденными должны быть адаптированы к индивидуальным условиям с учетом окружающей среды, имеющихся ресурсов (как структурных, так и финансовых) и базовых показателей температуры тела младенцев. Эти стратегии должны быть совместными, мультидисциплинарными, стандартизованными и основанными на доказательствах подходами к управлению температурой тела новорожденных.

Олег Мартышин

симптомы и причины, стадии. Как лечить?

1. 
   Причины гипотермии

2. 
   Процессы регулирования температуры

3. 
   Симптомы и стадии гипотермии

4. 
   Диагностика переохлаждения

5. 
   Первая медицинская помощь

Температура – это важный показатель состояния здоровья. Критическое переохлаждение тела с понижением температуры ниже 35°С называется гипотермией. Типичные симптомы — тремор, спутанность сознания, изменение частоты дыхания и пульса, посинение губ, пальцев рук и ног.

Причины гипотермии

Гипотермия как процесс нарушения теплообмена возникает, когда организм теряет больше тепла, чем производит. Скорость метаболизма и адаптивной реакции регулируется гормонами, производимыми в надпочечниках и щитовидной железе.

Существует два механизма теплопродукции тела: обязательный и дополнительный. Обязательный происходит на фоне физиологических процессов организма. Выделяемого тепла хватает на поддержания нормальной температуры при условии, что организм находится в комфортных температурных условиях от +18°С до +22°С. Дополнительный активизируется, когда окружающая температура выходит за рамки комфортной. Он состоит из двух видов термогенеза:

• 
  Несократительный. В организме человека присутствует бурый жир, который питается кровью. В его состав также входят митохондрии – крошечные энергетические клетки. Благодаря их внутреннему сгоранию сжигается много калорий и выделяется тепло. Этот процесс известен как термогенез. Больше всего бурого жира у младенцев. Это необходимо для создания естественной защиты от холода. У взрослых он также есть, но в гораздо меньшем соотношении. Бурый жир расположен между лопатками, на шее, в области почек.

• 
  Сократительный. Дрожь (тремор) в теле возникает из-за мышечного тонуса, это — неконтролируемый процесс и защита организма от гипотермии.

Процессы регулирования температуры 

Способность поддерживать постоянную температуру тела около 37°C называется терморегуляция. Центр управления расположен в гипоталамусе. Здесь же устанавливается так называемое целевое температурное значение. Каждый участок тела снабжен температурным «датчиком» (рецептором), который сигнализирует о температурных колебаниях.

С точки зрения создания комфортных температурных условий жизненно важные органы занимают главенствующее место, а кожа и конечности – по остаточному принципу. В условиях умеренной гипотермии, для снижения потерь тепла на большой площади тепло расходуется прежде всего на внутренние органы. Показатели температуры кожи могут отличаться от внутренних, колебание находится в пределах до 9 °C.

Температурный диапазон, воспринимаемый телом как приятный, не требует больших затрат для терморегуляции и может поддерживаться на постоянном уровне только за счет кровообращения в коже. Такое состояние называется температурой безразличия. Она составляет 28-30 °C при условии, что расчетные значения берутся для человека без одежды в состоянии покоя и со средней влажностью воздуха. Для одетого человека этот параметр снижается до 22 °C.

Температура тела – это индивидуальный параметр. У детей она всегда немного повышена из-за активности и интенсивного метаболизма. У пожилых температура может быть ниже нормы — 34-35 градусов Цельсия, что обусловлено в скорости химических реакций.

Различают периферическую и центральную температуру. Периферическая (поверхностная) – температура кожных покровов. Измеряется на лбу и в подмышечных впадинах. Центральная – фиксирует температуру внутренних органов и крупных сосудов, держится на уровне 36,1-38,2 градусов Цельсия. Области для замера – прямая кишка, рот, пищевод, носоглотка, мочевой пузырь.

Симптомы и стадии гипотермии

Состояние гипотермии замедляет все физиологические функции, включая сердечно-сосудистую и дыхательную системы, скорость нервной проводимости, остроту ума, время нервно-мышечной реакции и скорость метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре чуть ниже 30 0C, тогда тело полностью зависит от внешних источников тепла.

Сначала возникает сильная дрожь, которая спадает при температуре ниже 310C, что способствует еще более быстрому падению температуры тела. Дисфункция центральной нервной системы прогрессирует по мере снижения температуры тела, человек перестает ощущать холод. Вялость, сонливость, неуклюжесть сменяются спутанностью сознания, раздражительностью, иногда галлюцинациями и, наконец, комой. Дыхание и сердцебиение замедляются, а со временем прекращаются вовсе. 

Выделяют три стадии гипотермии:

• 
  1-я стадия — «легкое переохлаждение». Температура составляет 32-36 °C, тело пытается поддерживать постоянную внутреннюю температуру, выделяя тепло за счет мышечного тремора. При этом на периферии происходит сужение сосудов, что уменьшает рассеивание тепла в области конечностей.

• 
  2-я стадия — «умеренное переохлаждение». При снижении температуры до 28-32 °C происходит нарастающая потеря сознания и переход от сонного состояния к сопорозному или коматозному состоянию. Протекает плавно. Защитные рефлексы снижаются, и выделение тепла прекращается. Шкала комы Глазго рекомендуется для точной оценки состояния человека.

• 
  3-я стадия — «сильное переохлаждение». Если температура опускается ниже 28 °C, наступает полная потеря сознания. Уменьшается пульс, падает артериальное давление, возникает асистолия, ригидные зрачки, паралич мышц.

Диагностика переохлаждения

• 
  Измерение внутренней температуры тела. Если пострадавшие находятся без сознания, температура тела (в прямой кишке или в полости рта) может указывать на фазу переохлаждения.

• 
  Наблюдение за состоянием сознания. Крайняя усталость, сильная сонливость, нарастающая спутанность сознания, сниженная и нескоординированная мышечная активность указывают на переохлаждение.

• 
  Электрокардиограмма. Показывает нарушения сердечных ритмов.

• 
  Анализ газов крови. Содержание кислорода и значение pH (ионный баланс) указывают на текущий метаболический статус организма.

Первая медицинская помощь

Если у человека присутствует симптомы переохлаждения, особенно спутанность сознания, проблемы с мышлением, следует немедленно вызвать скорую помощь. Если человек без сознания, нужно проверить дыхательные пути. При необходимости — сделать искусственное дыхание, также метод рекомендуется, если пострадавший делает меньше 6 вдохов в минуту.

До приезда врачей следует предпринять следующие шаги:

1. 
   Переместить человека в теплое помещение, снять всю мокрую или тесную одежду и переоденьте в сухую (по возможности).

2. 
   Согреть человека, приложив теплые компрессы к шее, грудной клетке и паху. Если человек бодрствует и способен глотать, дать ему теплую, подслащенную жидкость. Давать алкоголь человеку с обморожением строго запрещено. Употребление алкоголя увеличивает риск переохлаждения из-за сосудорасширяющего действия. Происходит резкий приток крови к коже и конечностям, что вызывает у человека ощущение тепла, одновременно увеличивая его потерю. От 33% до 73% случаев переохлаждения осложняются алкоголем.

3. 
   Оставаться с пациентом до прибытия медицинской помощи.

описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипотермия – нарушение теплообмена, которое проявляется значительным понижением температуры тела (менее 35,5°С). Возникает при длительном воздействии низких температур окружающей среды или понижении выработки тепла и повышении его отдачи. Гипотермия зачастую становится признаком некоторых заболеваний.

Механизм производства тепла

Обязательная теплопродукция – это тепло, которое производится в процессе обменных процессов организма. Его хватает для поддержания нормальной температуры тела, но только при условии комфортной температуры окружающей среды. Для взрослого человека считается комфортным диапазон от 18 до 23°C, но при минимальной физической активности и наличии легкой одежды. При переохлаждении тела тонус мышц повышается, поэтому появляется мышечная дрожь.

Однако существует понятие дополнительной теплопродукции. Она становится активной, если температура воздуха становится слишком низкой. Дополнительная теплопродукция включает сократительный термогенез, в основе которого непроизвольное сокращение мышц, а также несократительный термогенез, осуществляемый путем расщепления бурого жира. Его практически нет у взрослых людей, поскольку он регрессирует при взрослении. Бурая жировая ткань располагается в районе почек, лопаток, на шее. У маленьких детей ее больше, и она метаболически очень активна, поскольку защищает их от сильного переохлаждения.

На скорость метаболизма влияют гормоны щитовидной железы, а также надпочечников. В гипоталамусе расположен центр терморегуляции. Центральную температуру тела измеряют в ротовой полости, прямой кишке, слуховом проходе, а в условиях медучреждения – в мочевом пузыре, носоглотке и пищеводе. В центральных сосудах и большинстве внутренних органах она поддерживается на уровне 36–38°C.

Периферическую температуру тела измеряют в подмышечных впадинах или на лбу. В норме она немного ниже центральной.

Показатели температуры индивидуальны для каждого человека и отличаются в зависимости от части тела. Существует определенная норма, которая незначительно меняется в течение суток.

Причины гипотермии

К возможным причинам снижения температуры тела относятся:

• патологии ЦНС;
• низкая мышечная масса;
• алкогольная или иные виды интоксикации;
• длительные физические нагрузки;
• снижение скорости обмена веществ;
• период беременности;
• воздействие лекарственных средств;
• восстановительный период после длительной болезни.

Причиной гипотермии становится и продолжительное нахождение в ледяной воде, мокрой одежде, а также при низкой температуре окружающей среды. Данные факторы нередко приводят к нарушению термообмена и потере тепла.

Виды пониженной температуры

Гипотермия бывает эндогенной, когда наблюдаются патологии внутренних органов, или экзогенной, когда температура тела зависит от внешних факторов.

Медикаментозную гипотермию также относят к экзогенному виду. Ее применяют, когда требуется временное замедление кровообращения. То есть ее задачей является снижение метаболизма и активности в органах и тканях. Это необходимо для повышения устойчивости к нехватке кислорода. Медикаментозная гипотермия показана во время открытых хирургических вмешательствах на сердце и кровеносных сосудах, при повреждениях головного и спинного мозга, ишемическом инсульте, гипоксии новорожденных.

Отмечают следующие виды пониженной температуры:

1. Легкая степень – наблюдается при температуре тела от 32,2 до 35°С, характеризуется сонливостью, ознобом, учащением сердцебиения и дыхания.
2. Средняя степень – отмечают при температуре от 27 до 32,1°С, для нее характерно снижение рефлексов, брадикардия и замедление дыхания.
3. Тяжелая степень –наблюдается при температуре ниже 27°С, когда человек находится в угнетенном состоянии, и у него полностью отсутствуют рефлексы.

Степень тяжести оценивает врач не только по уровню снижения центральной температуры, но и по некоторым клиническим признакам.

Патологии, вызывающие гипотермию

К наиболее редким причинам относят:

• травмы спинного мозга;
• терминальная печеночная недостаточность;
• септическое состояние;
• уремия;
• некоторые типы диабета.

Среди частых причин гипотермии – инфаркт и инсульт, болезнь Аддисона, гипотиреоз, анемия, гипокликемия, а также ВСД и депрессивные состояния.

Температура тела может понижаться во время шоковых состояний, при резком расширении кровеносных сосудов. Теплоотдача повышается в разы, а температура тела падает на 4–5°С ниже принятой нормы. Если это сочетается с грудными болями и низким АД, то возможен инфаркт миокарда.

Иногда причиной гипотермии становится ишемический инсульт. Пациент ощущает сонливость, некоторую оглушенность, возможна кратковременная потеря сознания. Как правило, неврологические симптомы и снижение температуры нарастают постепенно.

Снижение температуры ниже 32°С отмечают при кровоизлияниях или воспалительных процессах в области гипоталамуса. Когда поражен задний гипоталамус, наблюдаются колебания температуры, связанные с окружающей средой (пойкилотермия). В условиях холода возможна гипотермическая кома с необратимыми последствиями для некоторых отделов головного мозга.

Болезнь Аддисона также нередко является причиной снижения температуры. Кортикостероиды, которые синтезируются надпочечниками, поддерживают обмен веществ на должном уровне и температуру в том числе. Однако при их недостаточной выработке появляется ряд расстройств, на их фоне понижается температура тела. Внезапное снижение АД, мышечная слабость, потеря сознания в сочетании с температурой ниже 33°С указывают на аддисонический криз.

При гипотиреозе замедляется метаболизм, а мозговой центр, отвечающий за правильную терморегуляцию, снижает свою активность. Подобные состояния негативно отражаются на кожных покровах: бледность, восковидность – основные признаки. Из-за нарушения микроциркуляции могут выпадать волосы. Пациент жалуется на упадок сил, постоянную сонливость.

Изначально при гипогликемии наблюдается незначительное понижение температуры, но если не устранить причины, то состояние стремительно ухудшается, а температура продолжает снижаться. Возможен глубокий обморок, поскольку при гипогликемии наступает энергетическое голодание головного мозга.

Гипотермия при анемии обусловлена низким уровнем эритроцитов и гемоглобина. Среди клинических признаков головная боль, потемнение в глазах, быстрая утомляемость. Ухудшается состояние ногтей, волос, кожи.

При ВСД гипотермия обусловлена нарушением циркуляции крови, вегетативной регуляции. Такие состояния характеризуются слабостью, головокружением, дрожью в конечностях. Подобные приступы наступают периодически, их провоцируют продолжительные стрессы, физические нагрузки, длительное нахождение в душном помещении.

Нередко после вирусной инфекции наблюдается низкая температура тела. Это связано с вялой активностью иммунной системы и истощением организма. Среди симптомов астении – утомляемость, слабость, сонливость. Состояние сохраняется в течение 2–3 недель.

В некоторых случаях гипотермия отмечается при депрессии, поскольку изменяются ассоциативные связи, и нарушается работа лимбической системы, что вызывает неполадки в центре терморегуляции. Однако температурные показатели редко устанавливаются ниже 34,5°С, хотя гипотермия при депрессивных расстройствах длительна. Вместе с низкой температурой пациенты испытывают угнетенное состояние, проблемы со сном, у них холодные конечности с мраморным рисунком на коже.

Гипотермия возможна при различных интоксикациях организма. Токсины, накапливаясь в крови, проникают в отделы головного мозга, нарушая передачу импульсов. Под воздействием токсичных соединений температура тела снижается, общее состояние организма ухудшается.

К какому врачу обратиться при понижении температуры тела?

Если незначительное снижение температуры, которое не связано с переохлаждением, сохраняется долгое время, то необходима консультация терапевта, невролога, эндокринолога.

При резком снижении температуры, которая сопровождается другими симптомами, опасными для жизни, сильном переохлаждении потребуется вмешательство скорой помощи.

Диагностика гипотермии

Объем диагностических мероприятий зависит от степени снижения температуры и общего состояния организма. При показателях ниже 32°С необходимы инструментальные исследования организма, а также расширенные лабораторные анализы. Самыми информативными считаются:

• биохимический анализ крови для определения уровня азота и мочевины;
• гормональное исследование на содержание тироксина и свободного Т3, гормонов гипофиза;
• КТ головного мозга;
• сцинтиграфия щитовидки;
• электрографические методы – ЭКГ, ЭЭГ для оценки мозговой активности, в условиях клиники – электромиография и электронейрография.

Однако в первую очередь потребуются физикальные исследования, например термометрия и проверка сохранности болевых рефлексов.

Автор

Уланова Елена Викторовна

терапевт, врач функциональной диагностики

Врач высшей категории

Стаж 37 лет

+7 (495) 032-15-21

Терапевтическая гипотермия в неонатологии

По данным ВОЗ, ежегодно в мире рождается 4 млн детей в асфиксии, 1 млн — в последующем имеют стойкие нервно-психические отклонения. При тяжелых формах гипоксического повреждения головного мозга летальность превышает 50 %, половина детей погибает в первый месяц. Часть детей с тяжелыми неврологическими нарушениями погибают в младенчестве в основном от сопутствующих инфекций. На сегодняшний день нет ни одного препарата, который может с 100 % эффективностью прервать каскад разрушающих нейроны процессов, вызывающих их гибель и неврологический дефицит. Перспективной методикой, позволяющей снизить неблагоприятные последствия перенесенной асфиксии при рождении, является терапевтическая гипотермия.

 

История вопроса

 

Первое упоминание о применении гипотермии у новорожденного относится к 1697 году, когда французский врач Бернар де Гордон опустил в бадью с ледяной водой младенца, родившегося по современным представлениям в асфиксии. Ребенок выжил, получил имя в честь оживившего его доктора, а спасительное действие низких температур стало поводом для исследований.

 

Екатерина Дегтярева, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации новорожденных детей 5-й ГКБ Минска. В 1954 году Марин Лакомм из Франции применила управляемую гипотермию в лечении 29 недоношенных детей. Ее опыт не имел положительного результата, однако помог другим ученым в постижении данного вопроса. В 1958 году Джеймс Миллер из Нового Орлеана провел исследование, включившее 10 новорожденных с оценкой по шкале Апгар 0–1 балл на первой минуте жизни. Он опускал новорожденных в ванну с ледяной водой (над поверхностью оставались нос, рот и пуповина ребенка), в которую вводились инфузионные растворы и препараты крови. Девять из 10 малышей выжили.

 

Ученые из СССР также пытались применить перспективную методику. В 1965 году был создан аппарат для гипотермии «Холод 2Ф», а в 1985-м модифицирована техника охлаждения — избирательное воздействие на голову холодной водой, циркулирующей по резиновым трубкам в шлеме. Однако методика не получила широкого распространения из-за часто возникавших тяжелых осложнений.

 

Новая стратегия — индуцированная гипотермия

 

Очередной виток исследований по применению гипотермии начался в 21-м веке. Благодаря техническому прогрессу и клинико-лабораторным возможностям появилась отдельная терапевтическая стратегия: умеренная аппаратная терапевтическая гипотермия (ТГ). Она подразумевает контролируемое индуцируемое снижение температуры тела пациента до 33–34 °С.

 

Метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в общей сложности 1 505 детей, подтвердил благотворное влияние ТГ на доношенных и поздних недоношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Международный комитет по содействию в области реанимации (ILCOR) отнес ТГ к жизненно необходимым мероприятиям и внедрил ее в стандарты оказания неотложной помощи новорожденным. С 2015 года методика управляемой ТГ включена в обновленные руководства по сердечно-легочной реанимации Европейского и Американского обществ реаниматологов, а впоследствии и в национальные протоколы многих стран мира.

 

Повреждающее действие гипоксии на клетки

 

Наиболее уязвимым к повреждающему действию гипоксии является головной мозг, что объясняется интенсивностью метаболизма нейронов. Лишь несколько минут отделяют начало острой гипоксии от старта масштабной церебральной катастрофы. Острый период гипоксически-ишемического повреждения длится первые 6 часов. Основные патофизиологические механизмы, происходящие на этом этапе:

 

• глубокий метаболический дисбаланс;

• некроз — разрушение клетки с поступлением разрушенных фрагментов ядер, органелл и др. во внеклеточное пространство, привлечением в очаг повреждения макрофагов, вырабатывающих процитокины и цитокины;

• апоптоз — запрограммированная клеточная гибель, запускаемая острой церебральной гипоксией, объем клетки постепенно уменьшается, межклеточные контракты пропадают.

У новорожденных основной путь гибели нейронов — апоптоз. Происходит он двумя путями. В первом варианте активируется внутриклеточный фермент каспаза, а с ней — разрушительный каскад биохимических реакций. Второй механизм, специфичный именно для нервной ткани, — эксайтотоксичность — обозначает гибель нервных клеток под действием нейромедиаторов.

 

Как замедлить патогенетические механизмы?

 

К сожалению, остановить начавшийся процесс клеточного разрушения невозможно. Тем не менее можно попытаться уберечь еще жизнеспособные нейроны. Для этого в первую очередь нужно замедлить метаболизм: охлаждение головного мозга всего на 1 °С значительно снижает метаболические потребности клетки, замедляет прогрессирование метаболического дисбаланса и делает нейроны менее чувствительными к гипоксии. Кроме того, охлаждение противодействует накоплению макрофагов в очаге поражения, предотвращая выброс провоспалительных цитокинов и отек, способный усугубить ишемию.

 

По современным представлениям, ТГ блокирует экспрессию каспазы — самого главного белка, связанного с апоптозом. Хотя апоптоз стартует в остром периоде гипоксического повреждения мозга, клинические проявления несколько запаздывают и приходятся уже на следующий этап — подострый. Он начинается спустя 6 часов с момента гипоксии и длится несколько суток, максимально — до недели. Восстановление кровообращения после длительной ишемии сопровождается реперфузионным повреждением:  происходит вторая волна гибели нейронов, по своей силе в десятки раз превышающая первую. Воздействуя на процессы, происходящие в остром периоде, ТГ уменьшает интенсивность вторичного повреждения.

 

Таким образом, ТГ блокирует большинство патофизиологических механизмов гипоксически-ишемического повреждения головного мозга и одновременно усиливает нейропротективные процессы (см. табл. 2).Терапевтическое окно, в течение которого должна быть начата гипотермия, составляет 6 часов: это тот самый «светлый» промежуток, после завершения которого прогрессирует вторичное повреждение головного мозга.

 

Белорусский опыт

 

С 2018 года в условиях отделения анестезиологии и реанимации новорожденных детей (ОАиРН) 5-й ГКБ Минска с использованием методики ТГ пролечено 10 новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии.

 

На факт наличия тяжелой интранатальной асфиксии указывали следующие анамнестические данные: разрыв матки, отслойка плаценты, тугое трехкратное обвитие пуповины вокруг шеи ребенка, рождение ребенка с помощью акушерских щипцов, антенатальное инфицирование и развитие синдрома фетального воспалительного ответа.

 

Критерии отбора для проведения ребенку ТГ определялись на основании регламентированных документов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, центра неонатологии Вильнюса, европейских и американских рекомендаций и отражены в таблице (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Критерии для проведения общей терапевтической гипотермииОбщими критериями отбора на ТГ для новорожденных являлись: гестационный возраст более 35 недель и масса тела при рождении более 1 800 г. Далее новорожденные последовательно оценивались по трем группам критериев.

 

Результаты наблюдений показали максимальную эффективность ТГ при более раннем начале от момента рождения. Исходя из этого мы оценивали возможность включения ребенка в группу исследования на этапе первичной реанимации в течение первых 10 минут жизни. Это определяло аспекты первичного ухода за новорожденным и его транспортировки в отделение.

 

Стабилизация состояния в отделении реанимации

 

При поступлении в ОАиРН дети помещались в открытую реанимационную систему Babytherm 8004. Реанимация и стабилизация состояния проводились в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными приказом Минздрава Республики Беларусь от 28.01.2011 № 81. Дети получали стандартную посиндромную терапию, гемодинамика поддерживалась с помощью волемических нагрузок, инотропных и вазопрессорных препаратов в различных комбинациях (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин). Гемодинамический мониторинг осуществлялся инвазивным и неинвазивным методами.

 

С 2021 года используем методику функциональной прикроватной эхокардиографии, которая также дает ценную информацию о состоянии гемодинамики и волемичского статуса. В течение часа повторно определялись критерии из групп А и В, у всех детей присутствовало как минимум по 2 критерия каждой группы.

 

Пациентам была проведена нейросонография (НСГ) с допплерометрией мозгового кровотока с целью исключения массивных внутричерепных кровоизлияний и оценки состояния церебральной гемодинамики. В связи с возможной технической задержкой для проведения и расшифровки ЭЭГ начинали нейромониторинг уже на фоне проведения ТГ. С родителями проводили подробную беседу, объясняли суть методики с целью максимально раннего получения информированного согласия на проведение манипуляций, в т. ч. ТГ.

 

Алгоритм индуцированного снижения температуры

 

Для достижения контролируемой гипотермии применяем аппарат Blancetrol III. Температуру тела новорожденных постепенно снижаем до 33,5 ± 0,5 °C и поддерживаем на таком уровне в течение 72 часов с последующим согреванием до нормального уровня в течение 6 часов со скоростью 0,5 °C в час. У всех детей группы ТГ была начата в течение первого часа жизни, ко второму часу были достигнуты значения ректальной температуры в диапазоне от 33,2 до 33,8 °C.

 

Динамика показателей на фоне проводимой ТГ

 

При поступлении в ОАиРН оценивались степень тяжести ГИЭ с использованием модифицированной шкалы Sarnat и дальнейшая неврологическая динамика, наличие судорог, динамика кислотно-щелочного баланса, параметры ИВЛ (фракция кислорода во вдыхаемой смеси FiO2, среднее давление в дыхательных путях MAP до и во время процедуры охлаждения).

 

У всех детей при поступлении отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз (гиперлактатацидоз). На фоне проводимой ТГ уже через 3 часа удалось уменьшить метаболические расстройства, что сопровождалось снижением уровня дефицита оснований и лактата крови. К концу первых суток у всех детей были достигнуты приемлемые показатели газового состава крови и в дальнейшем не было значимых нарушений кислотно-щелочного равновесия.

 

Все дети при рождении имели неэффективное дыхание, что потребовало проведения ИВЛ, у половины — высокочастотной, пролонгировалась более 5 суток. По нашим наблюдениям, FiO2 и MAP снижались к 12-му часу жизни и доходили до минимума к концу 3-х суток.

 

Гемодинамические нарушения различной степени выраженности отмечались во всех клинических случаях, в двух диагностирован комбинированный гиповолемический и перераспределительный шок. Высокие и средние терапевтические дозы кардиотоников и вазопрессоров для стабилизации гемодинамики использовались у всех пациентов. Средняя длительность инотропной поддержки составила 5 дней (индивидуально максимальная — 17 дней, минимальная — 3 дня).

 

Нарушения коагуляции разной степени выраженности наблюдались во всех случаях и проявлялись повышенной кровоточивостью из мест инъекций, контактной кровоточивостью слизистых желудка и трахеобронхиального дерева, изменениями коагулограммы в виде гипофибриногенемии менее 1,5 г/л и удлинения показателей активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени (у 90 % детей). Всем детям проводились трансфузия факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма, «Октаплас») и введение витамина К.

 

Противопоказаниями для применения ТГ являются: гестационный возраст менее 35 недель, вес ≤1 800 г, массивные внутричерепные геморрагии, повреждение мягких тканей головы или переломы костей свода черепа, атрезия ануса или множественные пороки развития, возраст старше 6 часов.

 

Аппарат Blancetrol III для проведения контролируемой гипотермии.

 

Случаи из практики

 

1. Анамнез матери: монохориальная диамниотическая двойня. Срочные роды через естественные родовые пути первым плодом. Острая гипоксия второго плода. Экстренное кесарево сечение.

 

Оценка по шкале Апгар 1/ИВЛ. В родильном зале проводился комплекс реанимационных мероприятий. Восстановление сердечной деятельности на 4-й минуте. С родзала ребенок не согревался. На 10-й минуте — глубокое угнетение ЦНС, зрачки широкие, реакция зрачков на свет (РЗС) отсутствовала.

 

ТГ начата в течение первого часа.

 

Из обследования: ОАК — анемический синдром, БАК — повышение АсАТ, АлАТ. КЩС: декомпенсированный метаболический лактат-ацидоз (рН 6,8; ВЕ -22,0; лактат 18 ммоль/л). НСГ: выраженная перивентрикулярная инфильтрация, ИР ПМА 0,58, затруднение венозного оттока.

 

ЭЭГ на 1-е сутки (на фоне ТГ): постоянный фоновый паттерн с крайне низким вольтажом (см. рис. 1). Клинически — кома. РЗС за период лечения отсутствует. Выраженные вегетативно-висцеральные нарушения. Длительная потребность в инотропной помощи.

 

Рисунок 1. Тяжелые нарушения фоновой активности (макс. амплитуда ≤ 10 мкВ; мин. амплитуда ≤ 5 мкВ)Наличие бульбарных расстройств, невозможность экстубации.

 

КТ: снижение плотности мозговой паренхимы, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности.

 

Исход: тяжелое органическое поражение ЦНС, паллиативная помощь.

 

2. Анамнез матери: женщина поступила в приемный покой в потужном периоде 4-х самопроизвольных родов. Длительный безводный период (18 ч). Тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода.

 

Оценка по шкале Апгар 1/ИВЛ. В родзале — комплекс реанимационных мероприятий. Восстановление сердечной деятельности на 5-й минуте. Глубокое угнетение ЦНС. Через 3 часа после рождения появился легкий тремор, реакция на осмотр в виде вздрагиваний, восстановилась РЗС.

 

Из обследования: ОАК, БАК: возрастная норма. КЩС: декомпенсированный метаболический лактат-ацидоз (рН 6,9; ВЕ -26,0; лактат 23). НСГ: ПВИ. Снижение ИР и скорости артериального кровотока, кровоток в вене Галена не определяется.

 

ЭЭГ (2-е сутки): прерывистый паттерн с нормальным вольтажом (см. рис. 2).

 

Рисунок 2.  

Экстубирован на 5-е сутки. Переведен в ПО на 8-е сутки. С 10-х суток совместное пребывание с матерью, приложен к груди.

 

КТ, МРТ: без структурной патологии.

 

Растет и развивается по возрасту.

 

3. Анамнез матери: Роды первые, срочные, слабость потуг. Острая гипоксия плода. Извлечение плода с использованием вакуум-экстрактора. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода.

 

Оценка по шкале Апгар 3/ИВЛ. В родильном зале — комплекс реанимационных мероприятий. На фоне ИВЛ со 2-й минуты восстановление нормальной сердечной деятельности. 

 

Из обследования: ОАК: лейкоцитоз без сдвига лейкоформулы. БАК: повышен АсАТ. КЩС: декомпенсированный метаболический лактат-ацидоз (рН 7,0; ВЕ -26,0, лактат 15). НСГ: ПВИ. Отек ГМ. Выраженная дисциркуляция мозгового кровотока — маятникообразный характер артериального кровотока, резко снижена скорость венозного кровотока. Раннее появление тонико-клонических судорог. РЗС сохранена, симметрична. Исключены травматические повреждения черепа и головного мозга, массивные ВЧК.

 

ЭЭГ: судорожная активность (см. рис. 3).

 

Рисунок 3. 
Увеличена доза мидазолама до максимальной. Мультифокальные клонические судороги. Ребенок введен в барбитуровую кому. С 3-х суток — фенобарбитал перорально. Судороги не повторялись.

 

Экстубирован на 7-е сутки.

 

ЭЭГ на 7-е сутки: прерывистый паттерн с нормальным вольтажом без судорожной готовности.

 

НСГ: восстановление допплерометрических характеристик по артериальному и венозному кровотоку.

 

Переведен в ПО на 9-е сутки. С 10-х суток совместное пребывание с матерью, сосет из рожка.

 

КТ, МРТ: без структурной патологии.

 

Растет и развивается по возрасту.

 

Результаты

У всех пациентов из группы наблюдения отмечена положительная динамика состояния, летальных исходов в неонатальном периоде не было. У большинства детей — положительная динамика по неврологическому статусу. Экстубированы 8 пациентов (70 %), переведены в педиатрическое отделение (ПО). Два пациента на фоне продолжающейся ИВЛ были переведены в реанимационное отделение 3-й ГДКБ.

 

Анализ катамнестических данных показывает наличие тяжелого органического поражения ЦНС к концу 1-го года жизни у 2 пациентов. Пятеро из 10 детей на данный момент здоровы, растут и развиваются по возрасту (отдаленные последствия пока неизвестны).

 

Вне сомнения, некорректно делать какие-либо выводы, опираясь всего на 10 исследований. Доказательная медицина не знает сослагательного наклонения, наша команда использовала мировой опыт и внедрила его в свою работу.

 

Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных

• Главная

»

• Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных

Как хорошо известно, вот уже около 100 лет (B.Salge, 1912) для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляции необычайно волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до Р.Х) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Частота.

Когда мы обсуждаем значимость какой-либо патологии, то принято не только говорить о тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам литературе за последние 10 лет мы не встретили больших исследований, посвященных вопросам эпидемиологии нарушений температурного баланса у новорожденных, но в 1993 году Ji X. C. et al. опубликовали данные эпидемиологического исследования, охватившего 14809 новорожденных. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7%. Среди основных факторов риска они указывают гестационный возраст, вес при рождении, низкую температуру тела в родильной комнате, перенесенную асфиксию. Таким образом, частота данной патологии у новорожденных детей очень высока, и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых. В 1998 году в исследовании, посвященном осложнениям при транспортировке новорожденных и охватившим 750 детей, Albavera-Lagunas C. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением. В среднем, она отмечена, у 26% новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2%, а метаболический ацидоз – 1,3% детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 минут, то гипотермия выявлена уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура менее 36,0 , то гипотермия зарегистрирована у 62,5% детей. И все это в теплой Мексике, а что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что в подавляющем большинстве регионов просто нет специальных автомашин, транспортных кювезов, катастрофически не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т.д. А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования, распространяются все шире и шире. Хотя, уже 10 лет назад А.П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВЧ ИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством «целителей» – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства..…….И тезис «спешите пользоваться новым лекарством пока оно помогает» вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит», но, добавим мы от себя, чаще всего, почему-то, последний тезис в нашей стране никого не интересует. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии выше, чем указывают Ji X.C. et al. Так, при исследовании больных с сепсисом мы установили следующие закономерности.

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия не учитывается или ее проявления трактуются как, например, склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т.д. В этой связи хотелось бы отметить, что в центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 Санкт-Петербурга в последние 5- 6 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего, с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат …….негигиенического ухода за недоносками. Лечение: Первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае, окружить грелками» (Гундобин Н.П., 1907). А B. Salge (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела, как признак слабого обмена веществ, играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т.п. нисколько не улучшаются».

Поэтому, необходимо сразу же оговориться, на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо-электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т. д.

Обсуждая гипотермию, хорошо видно сколько ошибочных представлений может быть по такому, казалось бы, «простому» вопросу. А что говорить о более сложных, для доказательства эффективности которых требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому, нам кажется, что любая категоричность типа «так делают во всем мире, развитых странах и т.д», особенно касающаяся относительно новых методов, обманчива и опасна. На наш взгляд, врач, внедряя и оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным, должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».

Впервые, по крайней мере, судя по доступной нам литературе, научное наблюдение о влияние холода на организм осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, который в 1862 году, в Киеве, на втором съезде естествоиспытателей, выступил с докладом «предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе А.П. Вальтер отметил следующее: «… Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20°С, то оно приходит в состояние, при котором, хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращение сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться и умирает…». Неправда ли, насколько эта картина напоминает то, что мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены.

Патологоанатом А.М. Афанасьев через 15 лет в 1877 при исследованиях после охлаждения у экспериментальных животных отмечал наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению, погибших детей. Правда, чаще всего мы трактуем эти изменения не как влияние гипотермии. Хотя, возможно, что у части больных это влияние именно этого фактора.

В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 грамм снижается ниже 32°С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32°С и 35°С 90%, но если она выше 35°С, то смертность, независимо от формы патологии, составляет 23% (цит. по Н.П.Шабалову, 1995).

К сожалению, до 50- 60 годов 20 века, особенно у доношенных детей, и как это в настоящее время не покажется странным, особенно за рубежом (мы уж настолько привыкли, а некоторые возвели это в ранг истины, что «у них» лучше), достаточно небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных, хотя нужно отметить, что русские педиатры М.С.Маслов, А.Ф.Тур и др. всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, М.С. Маслов в 1926 году указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к 3 моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая их этих задач встречает на пути большие препятствия».

За рубежом, напротив, преимущественно во Франции, Ливане и некоторых других странах, начиная с конца 40-х годов 20 века, проводилось широкомасштабное применение гипотермии в клинике детских болезней. Так, Boreau T. et al. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов. M. Lacome et al. в 1954 году изучали влияние гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибли в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. Имелись и другие многочисленные попытки. Результаты этих работ позволили Н.Н. Сиротинину в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности, гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в достаточной степени оценено; в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных. Хотелось бы отметить, что достаточно значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом и в настоящее время (N.M. Mellen et al., 2002; G. Compagnoni et al., 2002; S. Shankaran et al., 2002). На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, что считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «необходимы дальнейшие исследования».

На западе применение гипотермии продолжалось относительно не долго. Роль теплового режима и влажности в инкубаторе были тщательно изучены в 1957 г. В. Сильверманом. У детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 15°С (с 28°С до 29,5°С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61% до 83%), особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей

После этих, ставшими уже классическими работами, проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России и в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимания. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящее методы лечения, которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (M.J. Tobin, 2003) из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A. H. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов. Вместо того, чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей. Конечно, может иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть лучше не доводить его до такого состояния, в частности, переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобиться.

Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется некоторое расхождение конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными, в основном, ясен (см. Шабалов Н.П., 1995). Ниже мы приводим данные, полученные Lyon A.J et al. в 1997 году при регистрации температуры живота и ноги через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 грамм. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.

Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела при рождении имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде и дети вели себя как пойкилотермные животные. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36°С, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1°С. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11% недоношенных с экстремально низкой массой тела.

На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей. Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.

Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице 2 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного, больше в 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.

симптомы, первая помощь при переохлаждении и обморожении

Гипотермия – это критическое переохлаждение организма, когда температура тела падает до 35 °С и ниже. Тяжелая гипотермия приводит к остановке сердца и смерти. Переохлаждение наступает незаметно, при понижении температуры тела на 1-2 градуса, даже при движении и физической работе. Ниже рассмотрим, как его вовремя обнаружить и оказать помощь.

Симптомы гипотермии

Основная причина гипотермии – потеря тепла на холоде через кожу и дыхание. Включается защитная программа – механизм терморегуляции. Организм спасает важные органы, жертвуя кожными покровами, пальцами рук и ног, носом – без этого человек может выжить.

Гипотермию разделяют на три стадии:

1. Легкая

Температура падает до первой критической отметки 35-34 °С. Появляется дрожь – выделение тепла через мышечную активность. Сосуды сужаются – кожа бледнеет. На этом этапе легко получить обморожение. Замедляется обмен веществ, поэтому человек чувствует заторможенность, апатию, страдает критическое мышление. К симптомам легкой гипотермии относятся проблемы с памятью, человек не помнит куда или откуда направляется. Если гипотермия начинается на природе в этот момент легко потерять ориентиры. Голод и усталость усиливают симптомы.

2. Средней тяжести

Температура тела понижается до 30 °С. Пульс слабый – сердце замедляет работу, чтобы сохранить тепло и защитить мозг. Кожа становится холодной, бескровной – характерного мраморного оттенка. Конечности с трудом сгибаются. Нарушается обмен веществ, и химические реакции в нервной системе. Прогрессируют нарушения сознания – сильная сонливость, нарушения речи, иногда начинаются галлюцинации.

3. Тяжелая

Пониженная температура, до 27 °С и ниже. Человек теряет сознание, конечности коченеют, сильное обморожение. Пульс практически исчезает – можно нащупать на сонной артерии. Начинаются проблемы с дыханием – редкое и прерывистое. На этой стадии зрачки не реагируют на свет, может остановиться сердце.

Первый спутник гипотермии – отморожение конечностей. Происходит спазм капилляров, к тканям не поступает достаточно кислорода и питания. Процесс происходит на разных стадиях переохлаждения. Негативные последствия усиливают:

•  голод и переутомление;
• неподвижное или неудобное положение;
• тесная обувь;
• влажная одежда;
• ослабленный иммунитет;
• болезнь сосудов;
• механические повреждения;
• кровопотеря;
• алкогольное опьянение.

Средства первой помощи при гипотермии

Если у пострадавшего признаки гипотермии, цель первой помощи – прекратить потерю тепла. На всех стадиях переохлаждения или обморожения запрещена горячая ванна или душ. Больного нельзя вносить в жаркое помещение, растирать снегом и давать алкоголь.

Одеяло спасательное Blizzard

Термоодеяло спасательное Blizzard — cредство первой помощи №1 при гипотермии. Спасательное покрывало..

2 065.00 грн.

Первая помощь при переохлаждении

Создаются условия, чтобы организм смог согреться – вытаскивают потерпевшего из воды или снега, уходят из холодного помещения или открытой местности.

1. Согреть больного.
2. Снять мокрую одежду, особе внимание уделить обуви.
3. Укрыть теплым одеялом, положить грелку, согреть своим телом или организовать другой источник тепла.
4. Если есть возможность – организовать теплую ванну или душ. Температуру воды повышать постепенно, вначале едва теплая. Чтобы резкое усиление кровообращения не разрушило сосуды. Воду постепенно доводят до 40 °С. Принимать ванну нужно, пока температура тела не поднимется до стадии легкой гипотермии – 34 °С
5. При сильном переохлаждении первой помощи недостаточно. Нужно вызвать врача или отвезти пострадавшего в больницу.

Первая помощь при обморожении

1. Нужно убрать больного с мороза, постепенно согреть обмороженный участок, растереть рукой до покраснения. Это делают аккуратно, усиливают нажим постепенно, чтобы не повредить сосуды. После дают больному теплое, не горячее питье.
2. Когда конечностям возвращается чувствительность, пострадавший чувствует боль в пораженном участке, необходимо заранее подготовить обезболивающее.
3. Далее конечность укутывают теплой тканью и фиксируют на перевязи, чтобы отек был меньше. При сильном обморожении больного отвозят в больницу. Перед этим больного тщательно утепляют.
4. Нельзя класть отмороженные руки на батарею, другие горячие поверхности, растирать снегом, смазывать жиром.

Профилактика гипотермии

Защитные меры делятся на два этапа:

1. Пассивная защита от холода

• Пассивная защита – это правильно подобранная одежда, в которой есть три отдельных слоя:
• Базовый — убирает влагу от кожи. Лучший вариант – термобелье.
• Термоизоляционный – удерживает тепло.
• Защитный – не дает сырости проникнуть внутрь. В современных куртках – это водонепроницаемая мембрана.
• Одежда должна быть чистой, грязь мешает испаряться влаге.

2. Активное восполнение тепла.

Пополнить запасы тепла в организме поможет еда, лучше выбирать высококалорийные порции, плотно обедать перед выходом. Термос с теплым питьем не даст замерзнуть. На холоде не чувствуется жажды, поэтому обезвоживание заработать легче, чем на жаре, а недостаток воды в организме усиливает симптомы гипотермии.

Внешний источник тепла – самый простой способ согреться. При прогулках по городу нужно делать паузы и заходить в помещения. Подходящий вариант – термохимические и электрические грелки.

Причины, что делать, обращение за помощью

Подобно температуре взрослого человека, температура ребенка может незначительно колебаться в зависимости от таких факторов, как время суток, активность и даже способ измерения температуры.

Температура у ребенка может достигать 95,8°F (35,5°C) утром и достигать 99,9°F (37,7°C) в конце дня при измерении с помощью орального термометра. По данным Американской академии педиатрии (AAP), эти температуры по-прежнему считаются типичными.

Но измерять оральную температуру у младенцев нельзя, так как они не могут держать градусник под языком. По данным AAP, при измерении ректальным термометром температура у ребенка может быть от 96,8 ° F (36 ° C) утром до 100,3 ° F (37,9 ° C) в конце дня.

Еще одним широко используемым методом является измерение температуры у ребенка под мышкой (в подмышечной впадине). Это легче сделать, но все же менее точно, чем измерение ректальной температуры. Подмышечная температура обычно по крайней мере на градус ниже ректальной температуры.

Если ректальная температура вашего ребенка падает ниже 95°F (35°C), в соответствии с AAP считается, что у него гипотермия.

Гипотермия — низкая температура тела. Низкая температура тела у младенцев может быть опасна и, хотя и редко, может привести к смерти.

Читайте дальше, чтобы узнать больше о низкой температуре тела у младенцев, включая причины и последующие действия.

Помимо низкой температуры тела, к другим симптомам гипотермии у младенцев относятся:

• вялость
• плохое питание
• слабый крик
• бледная, холодная кожа
• проблемы с дыханием 2013.

  Еще одним фактором риска является низкий вес при рождении. По данным этого исследования 2013 года, у детей весом 3,3 фунта (1,5 кг) или меньше вероятность развития гипотермии сразу после рождения выше на 31–78 процентов, чем у детей с более высоким весом при рождении.

  Новорожденные дети и дети с низким весом при рождении подвергаются более высокому риску переохлаждения из-за большого отношения площади поверхности к объему. Это относится к тому факту, что ребенок — это крошечный человек, особенно если он родился рано или с низким весом при рождении, а это означает, что он не может удерживать в своем теле столько тепла, как дети старшего возраста или взрослые.

  Дополнительными способствующими факторами являются:

  • отсутствие изолирующего жира в организме
  • все еще развивающаяся нервная система
  • неспособность эффективно проводить тепло

  Вскоре после родов в больнице, если ваш ребенок родился недоношенным или имеет низкий вес при рождении, его поместят в специально разработанные люльки с обогреваемыми лампами и матрасами с подогревом.

  Когда вы приносите ребенка домой, используйте эти советы, чтобы помочь регулировать температуру его тела:

  • Плотно запеленайте или заверните ребенка в одно одеяло.
  • Наденьте на ребенка шапочку, если он будет находиться на улице в холодную погоду, чтобы уменьшить потерю тепла.
  • Предельные ванны. Вода, испаряющаяся с кожи, может снизить температуру тела, поэтому купание (кроме купания губкой) не рекомендуется для детей до тех пор, пока их пуповина не отпадет примерно в 2-недельном возрасте.

  Холодная среда при родах

  Многие дети, даже доношенные, рождаются с температурой тела, близкой к гипотермической. Рождение в холодном месте может привести к быстрому падению температуры тела вашего ребенка.

  В больнице может применяться ряд протоколов для согревания вашего ребенка, в том числе:

  • немедленное обсушивание ребенка после родов для удаления влажных и холодных околоплодных вод
  • помещение ребенка в люльку с лучистым теплом
  • использование подогреваемых матрасов и одеяла
  • поощрение контакта кожа к коже с родителем
  • отсрочка первое купание не ранее, чем через 12 часов после рождения, когда ребенок может немного лучше согреться

  Если ваш ребенок родился вне больницы, важно согреть его, используя аналогичные методы. Хотя у вас может не быть матраса с подогревом, вы можете обсушить ребенка, использовать контакт кожа к коже и запеленать или завернуть его в одеяло.

  Гипогликемия

  Гипогликемия — это состояние, при котором в организме циркулирует слишком мало глюкозы или сахара в крови. Глюкоза используется вашим телом для получения энергии.

  У ребенка может развиться гипогликемия при рождении или вскоре после него из-за:

  • инфекции
  • врожденных аномалий
  • здоровья родителя во время беременности

  беременности и следуйте рекомендациям врача по увеличению веса.

• Ведите лечение диабета во время беременности, если у вас есть такое заболевание, и проверьтесь на гестационный диабет.
• Придерживайтесь регулярного графика кормления ребенка.

Инфекция

Некоторые серьезные инфекции связаны с падением температуры тела.

Менингит — это воспаление оболочек, окружающих спинной мозг. Иногда это может вызвать лихорадку у младенцев, но в других случаях может вызвать температуру тела ниже средней.

Сепсис, опасная бактериальная инфекция крови, обычно вызывает низкую температуру тела у младенцев. В некоторых случаях это может привести к лихорадке.

Как менингит, так и сепсис являются серьезными инфекциями, угрожающими жизни. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если заметите у ребенка несколько из следующих симптомов:

• бледная, липкая кожа, пятна на коже, а иногда и сыпь
• плохой аппетит
• учащенное дыхание
• стонущий крик
• холодные руки и ноги

Низкая температура тела может быть серьезной.

Когда температура тела ребенка падает ниже обычного диапазона, его организм использует больше кислорода, чтобы согреться. Это увеличение может создать огромный стресс для крошечного тела.

В некоторых случаях низкая температура тела может даже привести к смерти, хотя в Соединенных Штатах это происходит крайне редко.

В ходе исследования, проведенного в 2010 году в Непале, исследователи наблюдали за новорожденными в течение первых 72 часов после рождения и обнаружили, что те, у кого температура тела ниже 94,1 ° F (34,5 ° C) имели в 4,8 раза больше шансов умереть в течение недели после рождения, чем те, у кого была более высокая температура.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка низкая температура тела, первое, что вы должны сделать, это измерить его температуру!

Ректальная температура может быть более точной, но если у вас нет ректального термометра, вы можете использовать подмышечный термометр. Никогда не используйте подмышечный термометр в прямой кишке и наоборот.

Если у вашего ребенка низкая температура, попробуйте повысить ее на:

• добавление одежды
• использование тепла вашего тела
• пеленание в одеяло

Если эти шаги не помогают и температура остается низкой, немедленно позвоните педиатру.

Врач может порекомендовать вам обратиться за неотложной медицинской помощью. Если вы не можете связаться с врачом, а ваш ребенок кажется больным, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Своевременное лечение может помочь снизить риск серьезных осложнений. Всегда звоните врачу вашего ребенка, если вы подозреваете, что что-то не так. Лучше ошибиться в сторону осторожности.

Ректальная температура ниже 95°F (35°C) подвергает ребенка повышенному риску:

• инфекций
• респираторных заболеваний
• нарушений свертываемости крови
• смерти

Младенцы теряют тепло быстрее, чем взрослые. Если вы заметили какие-либо симптомы гипотермии у младенцев, такие как учащенное или затрудненное дыхание, бледность кожи, вялость или отсутствие интереса к еде, постарайтесь повысить температуру вашего ребенка с помощью дополнительной одежды и теплых жидкостей и немедленно обратитесь за медицинской помощью. .

Будьте особенно внимательны, если ваш ребенок родился рано или с низкой массой тела при рождении, так как у таких детей более низкая температура тела, чем у доношенных детей.

Неонатальная гипотермия и связанные с ней факторы среди новорожденных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии новорожденных реферальной больницы Десси, регион Амхара, северо-восточная Эфиопия

• Список журналов
• Int J Педиатр
• v. 2020; 2020
• PMC7519202

Int J Pediatr. 2020; 2020: 3013427.

Опубликовано в Интернете 14 сентября 2020 г. doi: 10.1155/2020/3013427

, ^{, , и}

Заявление о наличии данных

Введение

Неонатальная гипотермия — это снижение температуры тела новорожденного (менее 36,5°C). Это глобальная проблема новорожденных, рожденных как в больницах, так и дома, но она более распространена в развивающихся странах (> 90%). Хотя гипотермия редко является непосредственной причиной смерти, она способствует значительной доле неонатальной смертности во всем мире.

Цель

Оценить неонатальную гипотермию и связанные с ней факторы среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси.

Методы и материалы

Перекрестное исследование на базе учреждения проводилось с 15 марта по 30 мая 2018 г. Данные были собраны у матери и карты новорожденного с использованием полуструктурированного вопросника. Данные были очищены, закодированы и введены в EPI-info версии 7.1.2.0, а затем экспортированы в программное обеспечение Statistical Package for Social Sciences (SPSS) версии 20 для анализа. Для обобщения данных использовалась описательная статистика. Двумерная и многомерная логистическая регрессия, а также грубое и скорректированное отношение шансов с их 9Был рассчитан 5% доверительный интервал. Наконец, значение p <0,05 использовалось для определения переменных, которые имели значительную связь с неонатальной гипотермией.

Результат

Доля неонатальной гипотермии в районе исследования составила 66,8%. Преждевременные роды (AOR = 2,6, 95% ДИ: 1,1, 6,2), отсутствие контакта кожа к коже в течение 1 часа после родов (AOR = 3,0, 95% ДИ: 1,3, 7,8), роды в ночное время (AOR = 2,0). , 95% ДИ: 1,02, 4,0), и новорожденных, которые были реанимации (AOR = 2,9, 95% ДИ: 1,1, 7,2) показали значительную связь с неонатальной гипотермией.

Заключение

В этом исследовании доля гипотермии была высокой. Преждевременные роды, отсутствие контакта кожа-к-коже в течение 1 часа, ночные роды и проведение реанимационных мероприятий в значительной степени ассоциировались с неонатальной гипотермией. Поэтому необходимо уделять особое внимание тепловому уходу за недоношенными новорожденными и новорожденными, родившимися в ночное время. Кроме того, необходимо строго следовать экономически эффективным рекомендациям по тепловому уходу, таким как тепловая реанимация и контакт кожа к коже.

Во всем мире в первые месяцы жизни в 2017 г. умерло 2,5 млн детей, что составляет 47% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет [1]. Большинство неонатальных смертей (99%) происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, а основными причинами смерти являются недоношенность, родовая асфиксия, инфекции и врожденные дефекты [2]. Хотя гипотермия редко является непосредственной причиной смерти, она способствует значительной доле неонатальной смертности во всем мире, в основном как сопутствующее заболевание [3]. О высокой распространенности неонатальной гипотермии сообщалось в странах с самым высоким бременем неонатальной смертности [4]. Таким образом, снижение распространенности неонатальной гипотермии в сообществах с низким уровнем ресурсов вносит значительный вклад в снижение глобального бремени неонатальной смертности [4, 5].

Неонатальная гипотермия представляет собой прогрессирующее снижение подмышечной температуры новорожденного (температура < 36,5°C). Ее классифицируют как легкую гипотермию (36–36,4 °С), умеренную гипотермию (32–35,9 °С) и тяжелую гипотермию (<32 °С) [6]. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и последующей гипотермии из-за большого соотношения площади поверхности тела к массе тела, уменьшения подкожного жира, незрелости кожи, высокого содержания воды в организме, плохо развитого метаболического механизма и измененного кожного кровотока [7]. Новорожденные с переохлаждением имели более высокий риск развития гипогликемии, респираторного дистресс-синдрома, желтухи и метаболического ацидоза [8].

Хотя неонатальная гипотермия является глобальной проблемой, возникающей у новорожденных, рожденных как в больницах (32%-85%), так и дома (11%-92%), она более широко распространена в развивающихся странах (>90%) [3, 9]. ]. Точно так же различные исследования, проведенные в Эфиопии, показали, что распространенность неонатальной гипотермии колеблется от 53% до 69,8% [3, 10, 11].

Физиологические, экологические и поведенческие факторы риска предрасполагают новорожденных к неонатальной гипотермии [4]. Тепловое лечение является основным компонентом основного пакета ухода за новорожденными, включенного в Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), который должен применяться повсеместно для всех детей с целью снижения неонатальной смертности [12]. В Эфиопии принцип контакта кожа к коже и начало грудного вскармливания в течение первого часа после рождения был обычной практикой для предотвращения гипотермии, что также рекомендуется ВОЗ [13]. Помимо этого вмешательства, неонатальная гипотермия все еще высока в Эфиопии [3, 10, 11].

Таким образом, выявление различных факторов, связанных с неонатальной гипотермией, имеет важное значение для разработки соответствующей стратегии вмешательства для уменьшения неонатальной гипотермии, а также для улучшения качества ухода за новорожденными. Таким образом, это исследование было направлено на оценку неонатальной гипотермии и связанных с ней факторов среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси.

2.1. План исследования, условия и период

План перекрестного исследования на базе больницы проводился с 15 марта по 30 мая 2018 г. в отделении интенсивной терапии реферальной больницы Десси. Город Десси расположен в южной зоне Уолло регионального штата Амхара, в 401 км от Аддис-Абебы, столицы Эфиопии, и в 480 км от Бахир-Дара, столицы регионального штата Амхара. Больница Dessie Referral Hospital оказывает медицинские услуги пациентам, прибывающим из разных районов, в том числе из региона Афар. В 2017 году услуги дородового, родового и послеродового ухода получили более пяти тысяч матерей, а в отделение интенсивной терапии новорожденных было госпитализировано 1868 новорожденных.

2.2. Исходная и исследуемая популяция

Все новорожденные с матерями, поступившие в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси, были исходными популяциями, а исследуемые популяции были случайно выбранными новорожденными с матерями, поступившими в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси с 15 марта по 30 мая. 2018.

2.3. Критерии исключения

Новорожденные, мать которых не присутствовала в течение периода исследования, были исключены.

2.4. Определение объема выборки и процедура отбора проб

Размер выборки был определен с использованием формулы доли одной популяции с допущением 64% ( p = 0,64) доли неонатальной гипотермии, взятой из исследования, проведенного в Аддис-Абебском университете, с доверительной вероятностью 95% и разницей 5%. ошибки [10]. Первоначальный размер выборки был рассчитан на уровне 354 человек. Исходная совокупность в период сбора данных оценивалась в 415 человек, что меньше 10 000 человек. В результате для расчета окончательного размера выборки использовалась следующая формула коррекции:

nf=ni1+ni/N=3541+354/415=191,

(1)

где n _f – окончательный размер выборки, n _{i 9025, и N — общее расчетное число госпитализаций новорожденных за время сбора данных.}

Принимая во внимание 10-процентный процент неответивших участников, окончательный размер выборки составил 210 человек. Метод систематической случайной выборки ( k = 2) был использован для отбора участников исследования на основе их допуска и регистрационного номера.

2.5. Инструмент сбора данных, процедура и контроль качества

Данные были собраны от матери и карты новорожденного с использованием полуструктурированного вопросника, который был адаптирован и модифицирован на основе исследования, проведенного в Аддис-Абебе, Гондаре, Нигерии и Уганде [10, 11, 14, 15]. Подмышечную температуру новорожденному измеряли при поступлении цифровым термометром (модель МТ-101), точность измерения которого составляла ±0,1°С в диапазоне температур 35,5–42,0°С и ±0,2°С. °С для диапазона температур 32,0–35,5 °С и выше 42,0 °С [10, 16]. Данные были собраны тремя медсестрами бакалавра неонатологии, которые работали в отделении интенсивной терапии новорожденных под наблюдением одной медсестры, специализирующейся на педиатрии и детском здоровье. Для сборщиков данных было выделено два дня обучения, а предварительное тестирование было проведено в 5% окончательного размера выборки в больнице Акаста. Более того, научный руководитель и главные исследователи проводили регулярные наблюдения и проверяли данные на полноту.

2.6. Обработка данных, анализ и представление

Все полевые анкеты были проверены на полноту, согласованность и точность. Данные были введены в EPI info (версия 7.1.2.0), а затем экспортированы в SPSS (статистический пакет для социальных наук, версия 22) для анализа данных. Описательная статистика (таблица частот, круговая диаграмма и гистограмма) использовалась для обобщения данных. Двумерная логистическая регрессия использовалась для оценки связи независимых переменных с переменной результата. Обнаружено, что переменные имеют p значения <0,2 в двумерной логистической регрессии были дополнительно проанализированы с использованием многомерной логистической регрессии. Отношение шансов (OR) с 95% CI использовалось в качестве меры связи, а переменные, которые имели значение p менее 0,05 в многомерной логистической регрессии, рассматривались как значимо связанные переменные.

2.7. Рабочее определение и определение терминов

Гипотермия: подмышечная температура ниже 36,5°C.

Легкая гипотермия (холодовой стресс): подмышечная температура 36,0°С-36,4°С.

Умеренная гипотермия: температура в подмышечной впадине от 32,0°С до 35,9°С.

Тяжелая гипотермия: подмышечная температура <32,0°C.

Негипотермический: подмышечная температура ≥36,5°C.

Новорожденный: младенец в возрасте до 28 дней.

Температура при поступлении: первая температура, полученная у новорожденного при поступлении в отделение интенсивной терапии.

Врожденный: новорожденный, доставленный из исследовательской больницы (реферальная больница Десси).

Внерожденный: новорожденный, родившийся не в исследовательской больнице.

3.1. Социально-демографические характеристики

Всего в исследование было включено 202 новорожденных с матерью, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных, что дало 96,2% ответов. Большинство (72,3%) матерей были в возрасте 20-29 лет (средний возраст и SD = 25,88 ± 4,86 ​​года). 154 (76,2%) и 65 (32,2%) респондентов были городскими жителями и имели начальное образование соответственно. Семьдесят пять (37,1%) были домохозяйками, а сто восемнадцать (58,4%) респондентов имели ежемесячный доход ≥ 2500 ETB (среднее значение и SD = 29).44 ± 1731 этб) ().

Таблица 1

Социально-демографические характеристики матерей в реферальной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

9036 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 336 33 33 33 336 33 33 33 33 33 33 33 33 33 336 33 33 336 33 33 33 33 336 33 33 336 336 33 336 33 336 33 336 336 33322

99336

Variables	Category	Frequency (%)
		Hypothermic	Nonhypothermic	Total
Age of the mother (years)	<20	8 (3.96% )	7 (3,47%)	15 (7.4%)
	20-29	101 (50%)	45 (22.28%)	146 (72. 3%)
	30-39	22 (10.9%)	14 (6.9%)	36 (17.8%)
	≥40	4 (1.98%)	1 (0.5%)	5 (2.5%)
Ethnicity	Amhara	127 (62,9%)	65 (32,2%)	192 (95%)
	Тиграй	5 (2,5%)	1 (0. 5%)	6 (3%)
	Oromo	3 (1.5%)	1 (0.5%)	4 (2%)
Religion	Orthodox	41 (20.3%)	24 (11.9%)	65 (32.2%)
	Protestant	13 (6.4%)	1 (0.5%)	14 (6.9%)
	Muslim	81 (40,1%)	42 (20,8%)	123 (60,9%)
Резиденция	URBAN	102 (50,5%)	52 (25,7%)	154 (76,2%)
	RURAL
. %)
Educational status	Unable to read and write	24 (11.9%)	13 (6.4%)	37 (18.3%)
	Primary education	41 (20.3%)	24 (11,9%)	65 (32,2%)
	Secondary education	35 (17.3%)	17 (8.4%)	52 (25.7%)
	Diploma and above	35 (17. 4%)	13 (6.4%)	48 (23.8 %)
Материнская оккупация	Домохозяйка	49 (24,2%)	26 (12,9%)	75 (37,1%)
	75 (37,1%). %)	36 (17,8%)
	Самозанятые	30 (14.9%)	14 (6.9%)	44 (21.8%)
	Student	8 (4%)	2 (1%)	10 (5%)
	Farmer	22 (10,9%)	15 (7,4%)	37 (18,3%)
Семейный месячный доход	<1000	12 (5,	<1000	12 (5,	<1000	12 (5,	<1000	12 (5,	. 16 (7,9%)
	1000-1499	29 (14,4%)	10 (5%)	39(19.4%)
	1500-2499	15 (7.4%)	14 (6.9%)	29 (14.3%)
	≥2500	79 (39.1%)	39 (19.3 %)	118 (58,4%)

Открыть в отдельном окне

3.2. Характеристики новорожденных

Из 202 новорожденных 111 (55%) были мальчиками, а 146 (72,3%) имели гестационный возраст ≥ 37 недель (среднее значение и стандартное отклонение = 37,4 ± 2,5 недели) на момент родов. Большинство новорожденных 124 (61,4%) имели массу тела при рождении ≥ 2500  г (среднее значение и стандартное отклонение = 2580,9).г ± 732,8 г), и 44 (21,8%) новорожденных получили СЛР. У 161 (79,7%) был контакт кожа-к-коже сразу после рождения, а у 175 (86,6%) было позднее начало грудного вскармливания ().

Таблица 2

Неонатальные факторы участников исследования в реферальной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

.1035

)

9035

)

)

40335

9

6 78 (38,6%)

29.

6 78 (38,6%)

29.

6 78 (38,6%). (23,8%)3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333. 3755) (21,3%)

Переменные	Категория	Частота (%)
		Гипотермический	Негипотермический	Total
Sex of neonate	Male	75 (37. 1%)	36 (17.8%)	111 (54.9%)
	Female	60 (29.7%)	31 (15,3%)	91 (45%)
Возраст новорожденного (часы)	<24	79 (39,1%)	45 (22,3%)	.	≥24	56 (27,7%)	22 (10,9%)	78 (38,6%)
	Вес при рождении (грамм)	<2500	59 (29,2%)	19 (9,4%)	78 (38,6%)
124 (61,4%)
Гестационный возраст (недели)	<37	46 (22,8%)	10 (4,9%)
	89 (44,1%)	57 (28,2%)	146 (72,3%)
купание до 24 часа	Да	19 (9,4%)	5 (2,5%)	24 (11,9%)
	NO
NO
NO
NO
NO
)	178 (88. 1%)
Start breastfeeding within 1 hour after birth	Yes	15 (7.4%)	12 (6%)	27 (13.4%)
	No	120 ( 59,4%)	55 (27,2%)	175 (86,6%)
Контакт с кожей сразу после рождения	Да	17 (8,4%)	24 (11,9%)	41 (20,3%)
	NO
NO
NO
161 (79,7%)
48,5%)	60 (29,7%)	158 (78,2%)

Открыть в отдельном окне

3.

3. Акушерские и экологические факторы

Большинство беременностей 192 (95%) были одноплодными, 116 (57,4%) матерей были первородящими, и 126 (62,4%) новорожденных родились с ВСД. У большинства участниц 179 (88,6%) акушерских осложнений не было, а 118 (58,4%) матерей рожали в ночное время. Почти все новорожденные 199 (98,5%) были госпитализированы в ОИТН при комнатной температуре ≥25°C (среднее значение и стандартное отклонение = 27,2 ± 1,3°C) ().

Таблица 3

Акушерские факторы и факторы окружающей среды участников исследования в реферальной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

.

Variables	Category	Frequency (%)
		Hypothermic	Nonhypothermic	Total
Parity	Primiparous	79 (39. 1%)	37 (18.3% )	116 (57,4%)
	Multiparous	56 (27.7%)	30 (14.9%)	86 (42.6%)
Pregnancy type	Single	128 (63.3%)	64 (31.7%)	192 (95%)
	Twin	7 (3.5%)	1 (0.5%)	8 (4%)
	Triple	—	2 (1%)	2 (1%)
Осложнение во время беременности	Да	18 (8. 9%)	5 (2.5%)	23 (11.4%)
	No	117 (57.9%)	62 (30.7%)	179 (88.6%)
Режим доставки	SVD	82 (40,6%)	44 (21,8%)	126 (62,4%)
	(62,4%)
	. (20,8%)
КС	26 (12,9%)	8 (4%)	34 (16,8%)
Place of delivery	Inborn	58 (28. 7%)	27 (13.4%)	85 (42.1%)
	Outborn	77 (38.1%)	40 (19.8%)	117 (57,9%)
Установка для родов. 42,7%)	13 (11,1%)	63 (53,8%)
	частное учреждение	—	6 (5,1%)	6 (5,1%)
	В ДОМА.
	118 (58,4%)
Комнатная температура ОРИТН	<25 ° C	1 (0,5%)	2 (1%)	3 (1,5%)
	≥25 ° C	134 (66,3%)%).	199 (98,5%)

Открыть в отдельном окне

3.4. Доля гипотермии

Из общего числа новорожденных 135 (66,8%) были гипотермией на момент поступления в ОИТН, а среднее значение и стандартное отклонение подмышечной температуры составляли 35,8 ± 1,3°C. Из этих новорожденных с гипотермией у большинства (53,3%) была гипотермия средней степени (рисунки -).

Открыть в отдельном окне

Распределение новорожденных в связи с наличием гипотермии в реферальной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

Открыть в отдельном окне

Распределение новорожденных с гипотермией в зависимости от степени гипотермии в специализированной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

Открыть в отдельном окне

Сравнение гипотермии с гестационным возрастом и временем родов в реферальной больнице Десси, Северо-Восточная Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

3.5. Двумерный и многомерный анализы факторов, связанных с гипотермией новорожденных

роды и проведение СЛР показали связь с возникновением неонатальной гипотермии (значение p <0,2) ().

Стол 4

Двумерный логистический регрессионный анализ факторов, связанных с неонатальной гипотермией в отделении интенсивной терапии реферальной больницы Десси, Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

9036 59 59 (29. 2535

9036 59 59 (29.2%)

9036 59 59 (29.2%)

6 <2500

9036 59 59 (29.2%)0335

6 57 (28,2%).

Переменные		Гипотермия		COR (95% ДИ)	P Значение
		Да,	NO
Вес при рождении (граммы)	<2500	<2500	<2500
	0.036
≥2500		76 (37.6%)	48 (23.8%)	1
GA (weeks)	<37	46 (22.8%)	10 (5 %)	2,9 (1,4, 6,3)	0,005
	≥37	89 (44%)	57 (28,2%)	1
17 (8,4%)	24 (11,9%)	1	0,0001
no	118 (58,4%)	43 (21,3%)		3,9 (1,9, 7,9)
. Иниация из BF в пределах 1.
	. (6%)	1	0.185
No		120 (59.4%)		55 (27.2%)	1.7 (0.8, 4)
Bathing within 24 hours	Yes	19 (9,4%)	5 (2,5%)	2 (0,7, 5,7)	0. 18
	No	116 (57.4%)	62 (30.7%)	1
Time of delivery	Day	45 (22.3%)	39 (19.3%)	1	0.001
	Night	90 (44.6%)	28 (13.8%)	2.8 (1.5, 5)
CPR	Yes	37 (18. 3%)	7 (3,5%)	3,2 (1,4, 7,7)	0,008
	NO	98 (48,5%)	60 (29,7%)	1

Open в отдельном окне

Variables, что было Variables

. анализ, были дополнительно проанализированы с использованием многомерной логистической регрессии. Результат этого анализа показал, что преждевременные роды, отсутствие телесного контакта с матерью сразу после рождения, время родов и проведение процедуры СЛР были значимо связанными переменными.

Вероятность гипотермии у недоношенных новорожденных почти в 2,6 раза выше, чем у доношенных новорожденных ( p = 0,03, 95% ДИ: 1,1–6,2). У новорожденных, у которых не было контакта кожа к коже с матерью сразу после родов, вероятность гипотермии была в 3,1 раза выше по сравнению с теми, у кого был контакт кожа к коже ( p = 0,041, 95% ДИ: 1,3–7,8). ). Точно так же у новорожденных, рожденных в ночное время, вероятность гипотермии была в 2 раза выше, чем у новорожденных, рожденных днем ​​(9).0211 p = 0,045, 95% ДИ: 1,02-4). Новорожденные, которым проводилась реанимация при рождении (СЛР), в 2,9 раза чаще переохлаждались по сравнению с теми, кому реанимация не проводилась ( p = 0,024, 95% ДИ: 1,1-7,2) ().

Таблица 5

Многофакторный логистический регрессионный анализ факторов, связанных с неонатальной гипотермией в отделении интенсивной терапии реферальной больницы Десси, Эфиопия, 2018 г. ( N = 202).

6

5

6

5

6

9

5

6

5

6

5

Переменные		Гипотермия		COR (95% ДИ)	AOR (95% ДИ)	p value
		Yes	No
Birth weight (grams)	<2500	59 (29. 2%)	19 (9.4%)	1.96 (1.04, 3.7)	1 (0.5-2.3)	0.9
	≥2500	76 (37.6%)	48 (23.8%)	1	1
GA (weeks)	<37w	46 (22,8%)	10 (5%)	2,95 (1,4, 6,3)	2,60 (1,1-6,2) ∗	0,03
	≥37w	89 (44%)	57 (28. 2%)	1	1
Skin-to-skin contact	Yes	17 (8.4%)	24 ( 11,9%)	1	1	0,014
	№	118 (58,4%)	43 (21,3%)	3,87 (1,9, 7,9)	3,14 (1,3-7,8) ∗
Initiation of BF within 1 hr	Yes	15(7. 4%)	12 (6%)	1	1	0.39
	No	120 (59.4% )	55 (27,2%)	1,75 (0,8, 4)	1,6 (0,5-4,8)
Купание в течение 24 часов	3 996 5	36 5 (2,5%)	2,03 (0,7, 5,7)	1,9 (0,6-5,6)	0,26
			116 (57,4%)
116 (57,4%)
116 (57,4%)
116 (57,4%)
116 (57,4%)
.
Время доставки	День	45 (22,3%)	39 (19,3%)	1	1	0,045
	Ночь	90 (44,6%)	28 (13,8%)	2,79 (1,5, 5)	2,03 (1,02-4) ∗
Проходит СЛР	Да	37 (18,3%)	7 (3,5%)	3,24 (1,4, 7,33) 9033 9037 2,88 (1,1-7,2) ∗	0,024
	no	98 (48,5%)	60 (29,7%)	1		1

Открытый в A —

29

Открытый в A —

29

Открытый в A.

. % ДИ.

В этом исследовании доля гипотермии составила 66,8% (95% ДИ = 60,4–73,7%). Результаты этого исследования были сопоставимы с исследованиями, проведенными в Нигерии (62% и 67,6%), в учебно-справочной больнице Гондара (68,9%) и в государственных больницах в Аддис-Абебе (64%) [10, 11, 15, 17]. Однако этот результат был выше, чем в исследованиях, проведенных в Иране (53,3%), Бангладеш (34%), Индии (43%) и Южной Африке (21%) [18–21], но ниже, чем в исследовании, проведенном в Непале [9]. ]. Возможной причиной такого несоответствия может быть изменение погодных условий в исследуемых районах, поскольку Десси – холодный город, расположенный на высоте 2470 м над уровнем моря [22]. Кроме того, различиям могут способствовать различия в дизайне исследования, условиях исследования, месте измерения температуры, а также культурные и экономические факторы.

В этом исследовании гестационный возраст был в значительной степени связан с неонатальной гипотермией. Вероятность неонатальной гипотермии была в 2,6 раза выше у недоношенных, чем у доношенных новорожденных. Возможной причиной этого вывода может быть то, что недоношенные новорожденные имеют большую площадь поверхности тела по отношению к массе тела, минимальные запасы подкожного жира, плохое клиническое состояние, низкий тонус и ограниченную способность генерировать тепло из жировых запасов [23]. Этот вывод согласуется с исследованиями, проведенными в Аддис-Абебе (AOR = 4,81), Тыграе (AOR = 3,7) и Иране (AOR = 1,73) [10, 18, 24].

Новорожденные, не имевшие телесного контакта в течение 1 часа после родов, имели в 3,1 раза более высокую вероятность гипотермии по сравнению с теми, кто имел телесный контакт. Контакт «кожа к коже» позволяет новорожденному достигать и поддерживать температурный контроль, лучший набор температуры и меньшую заболеваемость [25, 26]. Этот вывод сопоставим с исследованиями, проведенными в Иране (AOR = 3,27), Аддис-Абебе (AOR = 4,39), Тыграе (AOR = 6,2) и Гондаре (AOR = 2,82) [10, 11, 24].

Время родов было другой переменной, которая показала значительную связь с неонатальной гипотермией. У новорожденных, рожденных в ночное время, риск развития гипотермии был в 2 раза выше, чем у новорожденных, рожденных днем. Это связано с разницей температур в ночное и дневное время. Когда нет дополнительного тепла в холодные ночи, новорожденный подвергается риску гипотермии [27]. Кроме того, в этом исследовании большинство (58,4%) новорожденных были родоразрешены ночью, когда в родильном отделении работает ограниченное количество персонала. Этот вывод согласуется с исследованиями, проведенными в Гондаре (AOR = 6,6) и Тыграе (AOR = 6,25) [11, 24].

Другой переменной, которая показала значительную связь в этом исследовании, была неонатальная реанимация. Вероятность гипотермии была в 2,9 раза выше у новорожденных с сердечно-легочной реанимацией, чем у тех, у кого ее не было. Потеря тепла является особой проблемой при реанимации. Поддерживать младенцев в достаточном тепле сразу после рождения, особенно во время реанимации, сложно [28, 29]. Аналогичный результат был получен в исследованиях, проведенных в Аддис-Абебе (AOR = 3,65), Бангладеш (AOR = 2,43) и Иране (AOR = 1,91) [10, 18, 19]. ].

4.1. Ограничения исследования

Это исследование не проводилось в нескольких медицинских учреждениях, включая частные больницы, и оно не включало качественный метод для изучения культурных и поведенческих факторов, влияющих на неонатальную гипотермию. Влияние сезонных колебаний не учитывалось из-за короткого периода сбора данных.

В этом исследовании доля гипотермии была высокой (66,8%). Недоношенность, отсутствие телесного контакта с матерью, ночные роды и неонатальная реанимация имели значительную связь с неонатальной гипотермией. Таким образом, медицинские работники должны уделять особое внимание тепловому уходу за недоношенными новорожденными и новорожденными, родившимися в ночное время. Кроме того, необходимо строго соблюдать рекомендации ВОЗ по тепловому уходу за новорожденными, включая реанимацию теплом и контакт кожа к коже сразу после родов.

Авторы хотели бы поблагодарить Университет Волло за покрытие расходов на это исследование, и мы также благодарим всех участников исследования, руководителей и сборщиков данных за их безоговорочные усилия и готовность принять участие в этом исследовании. Университет Волло покрыл расходы на инструменты сбора данных, сбор данных и контролеров.

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Этическое разрешение и одобрение были получены от этического комитета Университета Волло. В реферальную больницу Десси было направлено официальное письмо, и от ответственного органа было получено разрешение на проведение исследования.

После подробного объяснения целей исследования от всех участников исследования перед сбором данных было получено информированное письменное согласие.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

1. ВОЗ. Новорожденные: снижение смертности. 2019 г., https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reduction-mortality.

2. Лоун Дж. Э., Кусенс С., Зупан Дж. 4 миллиона неонатальных смертей: когда? Где? Почему? Ланцет . 2005;365(9462):891–900. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71048-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Лунце К., Блум Д. Э., Джеймисон Д. Т., Хамер Д. Х. Глобальное бремя неонатальной гипотермии: систематический обзор основных проблем выживания новорожденных. Медицина BMC . 2013;11(1):стр. 24. doi: 10.1186/1741-7015-11-24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Кумар В., Ширер Дж. К., Кумар А., Дармштадт Г. Л. Неонатальная гипотермия в условиях ограниченных ресурсов: обзор. Журнал перинатологии . 2009;29(6):401–412. doi: 10.1038/jp.2008.233. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Mullany L.C., Katz J., Khatry S.K., LeClerq S.C., Darmstadt G.L., Tielsch J.M. Риск смертности, связанный с неонатальной гипотермией на юге Непала. Архивы педиатрии и подростковой медицины . 2010;164(7):650–656. doi: 10.1001/archediatrics.2010.103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. ВОЗ. Пакет «Мать-ребенок» (WHO/RHT/MSM/97.2, ред. 1) Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1997. [Google Scholar]

7. CMNRP. Самообучающийся модуль терморегуляции новорожденных. 2013. http://www.cmnrp.ca/uploads/documents/Newborn_Thermoregulation_SLM_2013_06.pdf.

8. Найери Ф., Нили Ф. Гипотермия при рождении и связанные с ней осложнения у новорожденных: последующее исследование. Иранский журнал общественного здравоохранения . 2006;35(1):48–52. [Google Scholar]

9. Mullany L.C., Katz J., Khatry S.K., LeClerq S.C., Darmstadt G.L., Tielsch J.M. Заболеваемость и сезонность гипотермии среди новорожденных на юге Непала. Архивы педиатрии и подростковой медицины . 2010;164(1):71–77. doi: 10.1001/archediatrics.2009.239. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Demissie B.W., Abera B.B., Chichiabellu T.Y., Astawesegn F.H. Неонатальная гипотермия и связанные с ней факторы среди новорожденных, поступивших в отделения интенсивной терапии новорожденных государственных больниц в Аддис-Абебе, Эфиопия. BMC Pediatrics . 2018;18(1):стр. 263. doi: 10.1186/s12887-018-1238-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Сейюм Т., Эбрахим Э. Доля неонатальной гипотермии и сопутствующих факторов среди новорожденных в Учебно-справочной больнице Гондарского университета, северо-запад Эфиопии: перекрестное исследование на базе больницы. Общая медицина: открытый доступ . 2015; 3(4) doi: 10.4172/2327-5146.1000198. [CrossRef] [Google Scholar]

12. Организация WH. Рекомендации ВОЗ по охране здоровья новорожденных: рекомендации, одобренные Комитетом по обзору рекомендаций ВОЗ . Всемирная организация здравоохранения; 2017. [Google Академия]

13. Организация WH. Карманный справочник по больничному уходу за детьми: руководство по ведению распространенных заболеваний с ограниченными ресурсами . Всемирная организация здравоохранения; 2005. [Google Scholar]

14. Бьяруханга Р., Бергстром А., Оконг П. Неонатальная гипотермия в Уганде: распространенность и факторы риска. Журнал тропической педиатрии . 2005;51(4):212–215. doi: 10.1093/tropej/fmh098. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Огунлеси Т. А., Огунфовора О. Б., Адеканмби Ф. А., Фетуга Б. М., Оланреваджу Д. М. Гипотермия в месте госпитализации среди новорожденных из группы высокого риска в Нигерии. BMC Педиатрия . 2008;8(1):с. 40. doi: 10.1186/1471-2431-8-40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Bayih W. A., Assefa N., Dheresa M., Minuye B., Demis S. Неонатальная гипотермия и сопутствующие факторы в течение шести часов после родов в восточной части Эфиопии: перекрестное исследование. BMC Pediatrics . 2019;19(1):стр. 252. doi: 10.1186/s12887-019-1632-2. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Огунлеси Т. А., Огунфовора О. Б., Огундейи М. М. Распространенность и факторы риска гипотермии при поступлении у нигерийских детей в возрасте до 72 часов. Журнал перинатальной медицины . 2009;37(2):180–184. doi: 10.1515/jpm.2009.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Zayeri F., Kazemnejad A., Ganjali M., Babaei G., Nayeri F. Заболеваемость и факторы риска неонатальной гипотермии в специализированных больницах в Тегеране . Исламская Республика Иран; 2007. [PubMed] [Google Scholar]

19. Актер С., Парвин Р., Ясмин Б. Х. Н. Гипотермия при поступлении новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных. Журнал Непальского педиатрического общества . 2013;33(3):166–171. doi: 10.3126/jnps.v33i3.8312. [CrossRef] [Google Scholar]

20. Бхатия А., Сривастава А., Шарма У., Растоги Р. Заболеваемость и факторы риска неонатальной гипотермии при поступлении. International Journal of Medical Research Professionals (IJMRP) 2017;3(3):175–179. [Google Scholar]

21. Thwala MD Качество неонатальных транспортных систем между учреждениями в столичном регионе Йоханнесбурга . WIReDSspace; 2012. [Google Академия]

22. Фелек Д. Г., Вейдж Э. К., Гетачью Т., Гедефи А. Кишечные паразитарные инфекции и связанные с ними факторы среди уличных жителей города Десси, северо-восток Эфиопии: поперечное исследование. Исследовательские заметки BMC . 2019;12(1):стр. 262. doi: 10.1186/s13104-019-4302-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Макнамара Н. Терморегуляция у младенцев из группы высокого риска . Руководство RPA по клинической практике ухода за новорожденными; 2009. [Google Академия]

24. Тасев Х., Гебрекристос К., Кидану К., Марие Т., Теклай Г. Детерминанты гипотермии у новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии государственных больниц центральной зоны, Тыграй, Эфиопия 2017: непревзойденный случай-контроль исследование. Исследовательские заметки BMC . 2018;11(1):стр. 576. doi: 10.1186/s13104-018-3691-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Нимбалкар С. М., Патель В. К., Патель Д. В. , Нимбалкар А. С., Сети А., Фатак А. Эффект раннего контакта кожа-к-коже после нормальных родов о частоте гипотермии у новорожденных с массой тела более 1800 г: рандомизированное контрольное исследование. Журнал перинатологии . 2014;34(5):364–368. doi: 10.1038/jp.2014.15. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Шривастава С., Гупта А., Бхатнагар А., Датта С. Влияние очень раннего контакта кожа к коже на успешность грудного вскармливания и предотвращение ранней гипотермии у новорожденных. Индийский журнал общественного здравоохранения . 2014;58(1):22–26. doi: 10.4103/0019-557X.128160. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Организация WH. Терморегуляция новорожденного: практическое руководство . Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1993. [Google Scholar]

28. Уолдрон С., Мак К. Р. Неонатальная терморегуляция. Пехота . 2007;3(3):101–104. [Google Scholar]

29. McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L. , Vohra S., Johnston L. Меры по предотвращению гипотермии при рождении у недоношенных и/или маловесных детей. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018; (2) doi: 10.1002/14651858.CD004210.pub5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

---

Здесь представлены статьи из Международного журнала педиатрии, любезно предоставленные Hindawi Limited

---

Низкая температура у ребенка: причины, лечение и профилактика

Низкая температура у здорового ребенка может не свидетельствовать о проблеме. Однако очень низкие температуры могут указывать на серьезные проблемы со здоровьем или вызывать их.

Средняя температура тела здорового человека составляет 98,6°F. Изменения в уровне активности ребенка или окружающей среде могут повлиять на его температуру, в то время как разные методы измерения температуры могут давать несколько разные показания.

Новорожденные и младенцы в меньшей степени способны регулировать температуру своего тела. Из-за этого, когда у ребенка низкая температура, важно быстро устранить причину.

Поделиться на PinterestУ ребенка может быть низкая температура после длительного нахождения в воде.

Спровоцировать низкую температуру у ребенка могут самые разные факторы. К ним относятся:

• холодная погода
• длительное пребывание в воде
• не вытирание ребенка после рождения

Наиболее распространенной причиной низкой температуры тела является то, что младенцы, особенно новорожденные, не могут регулировать температуру своего тела так же, как дети старшего возраста. и взрослые. Так что воздействие даже слегка низких температур с большей вероятностью вызовет низкую температуру тела у новорожденного.

Также важно помнить, что неправильное измерение температуры или использование несоответствующего оборудования могут привести к неправильным показаниям. Использование различных методов или термометров может устранить неточности.

Низкая температура тела представляет большую опасность для новорожденных, особенно родившихся недоношенными или маловесными.

Ребенок с низкой температурой тела может:

• посинеть губы или пальцы
• чувствовать себя очень холодно
• проявлять вялость или тошноту

К рискам длительной низкой температуры тела относятся:

• проблемы с обменом веществ у ребенка
• проблемы с дыханием
• повышенный риск смерти, даже если низкая температура тела не является непосредственной причиной смерти

Share on Показания температуры прямой кишки обычно дают наиболее точную информацию.

Идеальная температура ребенка зависит от метода измерения температуры. У детей в возрасте до 2 лет показания ректальной температуры дают наиболее точную информацию при условии, что родитель или опекун правильно проводят измерение с использованием работающего оборудования.

Здоровые показания температуры следующие:

• Ректал : 97,9 до 100,4 ° F
• рот : 95,9 до 99,5 ° F
• ARMPIT : 97,8 до
• ARMPIT : 97,8 до
• : 97,8 до
• 1381

  81

• 81. до 100,4°F

Температуры ниже этих диапазонов могут свидетельствовать о переохлаждении, что является опасно низкой температурой тела. Температура выше этих диапазонов может быть признаком лихорадки. Лихорадка может означать, что у ребенка инфекция или ему слишком жарко.

Все дети разные. Иногда падающая температура свидетельствует о проблеме, даже если температура у ребенка в пределах нормы. Поэтому спросите врача об идеальной температуре для ребенка.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует измерять температуру очень плохого ребенка не реже одного раза в час. У очень маленького ребенка измерение температуры два-четыре раза в день может помочь в выявлении нездоровых колебаний температуры. ВОЗ рекомендует ежедневно измерять температуру у младенца, состояние которого улучшается.

Правильное лечение зависит от того, почему у ребенка низкая температура. Младенцы уязвимы как к холоду, так и к перегреву. Из-за этого родители или опекуны не должны переодевать младенцев, ставить их перед горячими батареями или иным образом подвергать их воздействию сильного тепла, пытаясь согреть их.

Важно обратиться к врачу, если у ребенка низкая температура, которая не поднимается после использования таких стратегий, как более теплое одевание ребенка или повышение температуры в доме.

Когда у новорожденного возникают проблемы с регулированием температуры тела, могут помочь некоторые стратегии. К ним относятся:

• обтирание ребенка для предотвращения потери тепла
• держание ребенка кожа к коже у теплого тела родителя или опекуна
• укрытие ребенка одеялом, особенно во время контакта кожа к коже
• грудное вскармливание

Если эти стратегии не срабатывают, поставщик медицинских услуг может порекомендовать:

• устройства для обогрева, такие как надкроватный обогреватель или обогревательная лампа
• помещение ребенка в открытую кроватку с лучистым обогревателем
• помещение ребенка в инкубатор

Одевание ребенка в соответствующую сезону одежду — без чрезмерного одевания или перегрева — может предотвратить переохлаждение. Контакт кожа к коже с родителем или опекуном также полезен, потому что их теплое тело может помочь регулировать температуру тела ребенка.

Однако предотвратить все случаи гипотермии или низкой температуры тела невозможно. Иногда низкая температура тела указывает на то, что мозг ребенка не посылает правильных сигналов для регулирования температуры тела или что тело ребенка не может выполнять определенные действия, которые обычно повышают температуру тела.

Своевременное обращение за медицинской помощью при температуре тела ребенка более чем на градус ниже нормы может помочь предотвратить серьезные осложнения.

Поделиться на Pinterest Родители и опекуны должны обратиться к врачу, если у их ребенка аномальная температура.

Инфекции более опасны для детей раннего возраста. Младенцы и новорожденные также в меньшей степени способны регулировать температуру своего тела.

Родители или опекуны должны проявлять осторожность, когда у ребенка аномальная температура, особенно если ребенок родился недоношенным или ему меньше 3 месяцев. Вызывайте врача каждый раз, когда температура тела ребенка выходит за пределы нормы.

Обратитесь за неотложной помощью, если ребенок кажется вялым или его температура продолжает падать, несмотря на попытки его согреть.

Родители детей с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей должны узнать у врача, когда обращаться за неотложной помощью при низкой температуре.

Важно серьезно относиться к изменениям температуры, особенно если у ребенка есть другие факторы риска для здоровья, такие как инфекция, проблемы с дыханием в анамнезе или ребенок родился недоношенным.

Однако низкая температура тела не является поводом для паники, особенно если она всего на несколько десятых процента выходит за пределы нормы.

Педиатр или другой поставщик медицинских услуг может помочь родителям или опекунам решить, является ли низкая температура нормальным явлением или признаком проблемы. Обратитесь за лечением как можно скорее, поскольку поставщик медицинских услуг может обеспечить душевное спокойствие и гарантировать, что ребенок получит правильное лечение.

7. Контроль температуры и гипотермия

Пройдите тест по главе до и после прочтения этой главы.

Открытая викторина

Закрытая викторина

Первый раз? Зарегистрироваться бесплатно. Просто введите свой адрес электронной почты или номер мобильного телефона и создайте пароль.

Ожидание подключения к Интернету…

Перезагрузить страницу

Закрытый тест

Содержание

• Цели
• Измерение температуры тела
• Производство и потери тепла
• Гипотермия
• Пирексия
• Тематические исследования

Цели

После завершения этого модуля вы сможете:

• Согревать младенцев.
• Объясните, почему у младенцев может развиться гипотермия.
• Распознайте признаки и перечислите опасности гипотермии.
• Профилактика и лечение гипотермии.
• Перечислите причины и осложнения лихорадки.

Измерение температуры тела

7-1 Как измерить температуру у младенца?

У младенцев обычно измеряют температуру кожи, а не оральную или ректальную температуру. Поскольку младенцам обычно становится холодно, а не жарко, предпочтительно измерять температуру кожи в подмышечной впадине (подмышечной впадине) или на животе, поскольку кожа охлаждается первой частью тела.

Примечание

Напротив, оральная или ректальная температура полезна для выявления лихорадки у детей старшего возраста и взрослых, поскольку сердцевина тела (центр) нагревается первой частью тела.

Температуру кожи можно измерить с помощью:

1. Цифрового термометра: Цифровой термометр помещают в подмышечную впадину младенца на 2 минуты перед измерением. Когда термометры не используются, их следует хранить сухими, чтобы предотвратить перекрестное заражение.
2. Телетермометр: (электрический термометр). При использовании телетермометра датчик обычно помещают над левой, нижней частью живота или нижней частью спины. Избегайте правой верхней части живота, так как печень производит много тепла, и это может дать слишком высокие показания. Телетермометры следует регулярно калибровать.

Стеклянные ртутные термометры с низкими показаниями больше не должны использоваться у детей из-за риска отравления ртутью, если термометр разобьется во рту.

7-2 Каков нормальный диапазон температуры тела?

Зависит от места измерения температуры:

1. Нормальная подмышечная температура составляет 36,5–37 °C.
2. Нормальная температура кожи живота составляет 36–36,5 °C.

Все новорожденные имеют одинаковый диапазон нормальной температуры тела.

Примечание

Нормальная оральная температура составляет 37–37,5 °C, а ректальная температура — 37,5–38 °C. Ни один из них обычно не используется у новорожденных.

г.

Производство и потеря тепла

7-3 Что определяет температуру тела?

Температура тела зависит от баланса между:

1. Скоростью выработки тепла (насколько быстро вырабатывается тепло).
2. Скорость потери тепла (насколько быстро теряется тепло).

Если скорость теплопродукции низкая или скорость теплоотдачи высока, температура тела может упасть. Точно так же чрезмерное выделение тепла или снижение теплоотдачи вызывают повышение температуры тела (лихорадку или лихорадку).

7-4 Как новорожденные вырабатывают тепло?

Взрослые и дети старшего возраста могут увеличить выработку тепла, дрожа и выполняя физические упражнения. Новорожденные не могут дрожать или двигаться. Однако в течение первых нескольких недель жизни младенец способен расщеплять (метаболизировать) бурый жир , который выделяет большое количество тепла. Бурый жир – это особая ткань, откладывающаяся на шее, груди и животе плода в течение последних недель беременности. Он коричневого цвета из-за наличия большого количества нервов и кровеносных сосудов и во многом отличается от обычного белого жира, который находится под кожей. Когда температура тела падает, младенец расщепляет бурый жир и, таким образом, вырабатывает тепло для коррекции температуры тела.

В меньшей степени младенец также может использовать другие запасы энергии для производства тепла, такие как:

• Белый жир, который находится под кожей.
• Гликоген, который хранится в печени.
• Молочные продукты.

7-5 Какие младенцы выделяют слишком мало тепла?

Следующие дети часто не могут производить достаточное количество тепла для поддержания нормальной температуры тела:

1. Недоношенные дети. Они рождаются до того, как будут отложены достаточные запасы бурого жира.
2. Недостаточный вес для гестационного возраста или истощение младенцев. Они израсходовали свои запасы бурого жира перед родами.
3. Инфицированные дети или дети с гипоксией. Генерализованная инфекция или тяжелая гипоксия препятствуют нормальному расщеплению бурого жира и тем самым снижают теплопродукцию. Таким образом, у инфицированных и гипоксических младенцев обычно наблюдается снижение, а не повышение температуры тела.

Инфекция у новорожденных вызывает скорее падение, чем повышение температуры тела.

7-6 Как младенцы теряют тепло?

Младенцы отдают тепло от кожи в окружающую среду следующими способами:

1. Конвекцией. Это потеря тепла кожей младенца в окружающий воздух. Младенцы теряют много тепла в результате конвекции при воздействии холодного воздуха или сквозняков.
2. Проводка. Это потеря тепла, когда младенец лежит на холодной поверхности. Младенцы быстро теряют тепло за счет теплопроводности, когда их кладут голыми на холодный стол, весы или рентгенографическую пластину или заворачивают в холодное одеяло или полотенце.
3. Испарение. Это потеря тепла влажной кожей младенца в окружающий воздух. Младенцы теряют тепло путем испарения после родов или после купания. Даже младенец в мокром подгузнике может терять тепло из-за испарения.
4. Радиация. Это потеря тепла от кожи младенца к удаленным холодным объектам, таким как холодные оконные стекла, стены и колпак инкубатора. Многим людям трудно понять излучение, поскольку потеря тепла от теплого объекта к удаленному холодному не зависит от температуры окружающего воздуха. Даже если комната и инкубатор теплые, младенец все равно может излучать тепло на холодное оконное стекло. Чем ближе младенец находится к холодному окну, тем больше тепла теряется. Занавески уменьшают потери тепла в ночное время, когда окна наиболее холодные.

7-7 Какие младенцы теряют слишком много тепла?

Следующие дети обычно теряют слишком много тепла и, следовательно, могут понизить температуру тела:

1. Маленькие дети. Все маловесные дети имеют большую площадь поверхности по отношению к массе тела. Таким образом, недоношенные дети с недостаточным весом для гестационного возраста, как правило, быстро теряют тепло.
2. Младенцы с небольшим количеством подкожного жира. Недоношенные дети, дети с недостаточным весом для гестационного возраста и дети с истощением имеют очень мало БЕЛОГО жира под кожей (подкожного жира), который защищает их тело от потери тепла. Большая часть белого жира откладывается под кожей в последние недели беременности. Таким образом, недоношенные дети рождаются до того, как они способны накапливать запасы белого жира. Недостаточный вес для гестационного возраста и дети с истощением также имеют мало белого жира, поскольку они израсходовали свой белый жир до родов.
3. Младенцы в холодной среде могут терять тепло путем теплопроводности, конвекции, испарения или излучения. Потеря тепла наиболее велика, если младенец остается голым и не укрытым.
4. Влажные младенцы теряют тепло путем испарения. Младенцы мокрые после родов, после купания и в мокром подгузнике.
5. Младенцы с плохим мышечным тонусом. Гипотонические дети, такие как недоношенные или больные дети, лежат с раскинутыми руками и ногами. Поэтому они подвергают большую площадь кожи для потери тепла, чем доношенные младенцы, которые держат руки и ноги согнутыми относительно тела.

Гипотермия

7-8 Что такое гипотермия?

Абдоминальная температура ниже 36 °C или подмышечная температура ниже 36,5 °C является аномально низкой. Этих малышей нужно согревать. Поэтому рабочим определением гипотермии (низкой температуры тела) является температура тела ниже этих значений. Как только температура тела падает ниже 35 °C, ребенку угрожают осложнения, связанные с переохлаждением. Поскольку ректальная температура обычно выше, чем в других местах, ректальная температура ниже 35 °C особенно опасна.

Гипотермия – температура брюшной полости ниже 36°С или подмышечной температуры ниже 36,5°С

7-9 Какие младенцы подвергаются наибольшему риску гипотермии?

Младенцы, которые производят слишком мало тепла или теряют слишком много тепла, подвергаются наибольшему риску. Эти дети из группы высокого риска:

1. Недоношенные дети
2. Недостаточный вес для детей гестационного возраста
3. Истощенные младенцы
4. Младенцы, которых не кормили
5. Инфицированные младенцы
6. Новорожденные с гипоксией
7. Влажные младенцы
8. Младенцы, подвергшиеся воздействию холода
9. Младенцы, которых вскармливают обнаженными и непокрытыми
10. Младенцы, вскормленные у холодного окна

7-10 Как предотвратить переохлаждение?

1. Выявление всех младенцев с высоким риском гипотермии. Сюда входят все младенцы, которые могут производить слишком мало тепла или терять слишком много тепла.
2. Обеспечивают энергией (калории) через рот, через назогастральный зонд или внутривенно. Это очень важно для младенцев, которые рождаются с небольшим количеством коричневого и белого жира. Раннее кормление грудным молоком или молочными смесями помогает снизить частоту гипотермии, обеспечивая ребенка энергией, необходимой для выработки тепла.
3. Обеспечьте теплую среду для всех младенцев. Чем меньше младенец, тем теплее необходимая среда. Большинству младенцев с массой тела менее 1800 г необходим какой-либо источник тепла. Вам следует:
   • По возможности используйте уход кожа к коже (метод кенгуру).
   • Никогда не помещайте младенца в холодный инкубатор.
   • Держите порты инкубатора закрытыми.
   • Всегда заворачивайте рентгеновскую кассету в полотенце перед использованием.
   • По возможности нагревайте и увлажняйте кислород.
   • Не кормите ребенка грудью возле холодного окна.
   • Повесьте шторы в детскую.
   • Не купайте маленьких или больных младенцев.
4. Изолируйте младенца. Оденьте младенца и наденьте шерстяную шапочку. Голова новорожденного теряет много тепла за счет излучения, так как площадь поверхности скальпа велика, мозг производит много тепла, а волос мало для изоляции. Шерстяная кепка более эффектна, чем пинетки или леггинсы. Лучше всего, если все это будет использовано. Шерстяная шапочка особенно важна, если младенец получает ненагретый кислород из напорного ящика. Большинство младенцев в инкубаторах должны носить шерстяную шапочку.
5. Все влажные младенцы должны быть немедленно высушены , а затем завернуты в другое, теплое, сухое полотенце. Не оставляйте младенца в мокром полотенце. Не забудьте высушить голову младенца.
6. Лечение любой инфекции или гипоксии.
7. Мониторинг температуры кожи или подмышечной впадины у всех младенцев с повышенным риском гипотермии. Крайне важно как можно скорее обнаруживать любое падение температуры.

Шерстяная шапочка предотвращает потерю лучистой теплоты головы младенца.

7-11 Какая оптимальная температура окружающей среды?

Наилучшая температура окружающей среды (например, в комнате или инкубаторе) зависит от:

1. Веса и гестационного возраста младенца. Чем меньше вес и раньше срок беременности, тем выше необходимая температура окружающей среды. Младенцы с недостаточным весом для гестационного возраста или истощенные также нуждаются в более высокой температуре окружающей среды.
2. постнатальный возраст младенца. Чем старше постнатальный возраст, тем ниже необходимая температура окружающей среды, т. е. по мере взросления ребенка необходима более низкая температура окружающей среды.
3. Болезнь. Больным младенцам нужна более высокая температура окружающей среды.

Например, недоношенному ребенку весом 1000 г в 1-й день может потребоваться температура окружающей среды 37 °C, чтобы согреться, в то время как здоровому доношенному ребенку на 5-й день может потребоваться температура окружающей среды всего 20 °C.

В клинической практике с каждым младенцем следует обращаться индивидуально, а вышеперечисленные факторы, влияющие на температурные потребности младенца, следует рассматривать только как рекомендации. Температура окружающей среды для каждого младенца должна быть отрегулирована таким образом, чтобы обеспечить нормальную температуру кожи живота или подмышечной впадины. Это может быть достигнуто автоматически, если используется инкубатор с сервоприводом или лучистый обогреватель.

Потребность младенца в энергии и кислороде минимальна, когда температура кожи нормальная и младенец находится на грудном вскармливании при правильной температуре окружающей среды. Потребность в энергии и кислороде увеличивается, если температура кожи младенца выше или ниже нормы. Младенцы прибавляют в весе быстрее всего, когда их держат при правильной температуре окружающей среды.

Температуру окружающей среды следует отрегулировать, чтобы получить нормальную подмышечную или кожную температуру.

Примечание

Нейтральная тепловая среда (наилучшая температура в помещении или инкубаторе) — это температура окружающей среды, при которой температура кожи является нормальной, а скорость метаболизма младенца является самой низкой. В этом состоянии младенец использует наименьшее количество кислорода и энергии. Следовательно, энергия кормов может использоваться для роста, а не для выработки тепла. Важно обеспечить, чтобы все младенцы находились на грудном вскармливании как можно ближе к их собственной нейтральной тепловой среде.

г.

7-12 Как вы согреваете младенца?

Существует несколько способов согреть младенца:

1. Тепло материнского тела (кожа к коже). Младенцев можно очень легко и эффективно согреть, приложив их обнаженными к обнаженной груди матери. Младенец должен носить шерстяную шапочку и подгузник. И мать, и младенец должны быть покрыты. Тепло тела матери будет согревать младенца. Этот простой метод является важной частью кенгуру-материнского ухода (KMC).

   Уход за мамой по методу кенгуру – лучший способ согреть здорового младенца.

2. Закрытый инкубатор. Это традиционный способ вскармливания большинства маловесных или больных младенцев, поскольку температуру можно тщательно контролировать. Сегодня все больше и больше младенцев выхаживают с помощью кенгуру, а не в инкубаторе.
3. Радиаторы (потолочные лучистые обогреватели). Лучистый обогреватель используется для реанимации младенца или для выхаживания тяжелобольного младенца в отделении интенсивной терапии. Потери воды на испарение выше, чем в закрытом инкубаторе. Толстая полиэтиленовая пленка или «пузырчатая пленка» на младенца уменьшают потерю воды. Как только больным младенцам станет лучше, их следует перевести из лучистого обогревателя в закрытый инкубатор или кенгуру-кенгуру.
4. Теплая комната. Большинство здоровых доношенных детей можно кормить в кроватке или люльке в теплой детской, палате или дома. Температура в помещении должна быть около 20 °C. Младенец должен быть одет, чтобы предотвратить потерю тепла путем излучения на холодные окна или стены.
5. Горячая комната. Многих младенцев с низкой массой тела при рождении можно согреть в люльке, если они находятся на грудном вскармливании в помещении, где температура поддерживается на уровне 25–30 °C. Чем меньше младенец, тем выше будет требуемая комнатная температура. Однако предпочтительнее совместное содержание матери и ребенка при кенгуру.
6. Переодевание младенца. Младенца можно согреть, покрыв тело изолирующим слоем и тем самым предотвратив потерю тепла путем конвекции с холодным воздухом и излучением на холодные предметы в комнате. Это делается путем одевания младенца в подгузник, куртку, шерстяную шапку и пинетки. Шерстяная шапка наиболее важна для предотвращения потери тепла излучением. Часто младенцев в закрытых инкубаторах одевают.
7. Термоодеяло. Младенца можно согреть в течение нескольких часов, если его завернуть в тепловое одеяло, серебряный пеленатель или алюминиевую фольгу толстой толщины, обычно используемую для приготовления пищи. Это эффективный метод предотвращения потери тепла во время транспортировки, если KMC или транспортный инкубатор недоступны. Младенец должен быть теплым и сухим, прежде чем его завернуть в тепловое одеяло. Никогда не кладите замерзшего младенца в термоодеяло и не используйте термоодеяло в инкубаторе.
8. Теплозащитный экран из плексигласа. Прозрачный экран из плексигласа можно поместить на младенца в инкубаторе, чтобы уменьшить потери тепла из-за излучения.

Шерстяная шапочка и теплозащитный экран из плексигласа уменьшают потери тепла из-за излучения у младенцев, находящихся на вскармливании в инкубаторе.

Для каждого человека следует выбрать наиболее подходящий метод. Нет оправдания переохлаждению младенца, потому что гипотермию можно предотвратить. Всегда доступен уход кожа к коже со стороны матери, отца, члена семьи, медсестры, врача или фельдшера.

Гипотермию можно предотвратить.

7-13 Когда маленькому ребенку больше не нужен инкубатор?

Большинство детей раннего возраста способны поддерживать температуру тела в теплом помещении, когда они достигают веса 1800 г. Тем не менее, многие маленькие дети могут поддерживать температуру тела гораздо раньше с помощью кенгуру. Большинство здоровых младенцев можно перевести из инкубатора в кенгуру при весе 1600 г.

7-14 Как распознать младенца с гипотермией?

Гипотермия новорожденных со следующими признаками:

1. Они холодные на ощупь.
2. Вялые, гипотонические, плохо питаются, слабо кричат.
3. Их руки и ноги обычно бледные или синие, а язык и щеки розовые. Обратите внимание, что они не цианозированы по центру. Розовые щеки могут ошибочно указывать на то, что младенец здоров.
4. Периферический отек или склерема (ощущение деревянистости или пластичности кожи).
5. Поверхностное, замедленное дыхание или признаки дыхательной недостаточности.
6. Кровотечение изо рта, носа или уколов иглой. Дети с переохлаждением часто умирают от массивного легочного кровотечения.

Чем тяжелее гипотермия (особенно если температура тела падает ниже 35 °C), тем больше клинических признаков.

7-15 Какие метаболические проблемы часто встречаются у детей с гипотермией?

1. Гипогликемия. Это частая причина смерти холодных детей и наиболее важное осложнение гипотермии. Холодные дети тратят много энергии, пытаясь согреться. В результате они расходуют все запасы энергии, что приводит к гипогликемии.
2. Гипоксия. Когда гемоглобин становится холодным, он поглощает, но не выделяет кислород. Кислород задерживается в гемоглобине и не выделяется клеткам организма. Таким образом, холодный младенец кажется розовым в центре даже при смерти от гипоксии. Гипотермия также увеличивает потребность организма в кислороде, что усугубляет гипоксию.
3. Метаболический ацидоз. Из-за плохой периферической перфузии кровь не переносит достаточное количество кислорода к клеткам. В результате гипоксия вызывает метаболический ацидоз.

Примечание

Холодный младенец увеличивает скорость метаболизма для производства тепла и быстрого расщепления глюкозы. Это, в свою очередь, увеличивает потребность клеток в кислороде, усугубляя любую гипоксию. Результирующий анаэробный метаболизм глюкозы вызывает избыточное производство молочной кислоты. Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия также часто встречается при выраженной гипотермии.

Младенцы с переохлаждением часто умирают от гипогликемии.

7-16 Как лечить гипотермию?

1. Согрейте младенца в закрытом инкубаторе, потолочном лучистом обогревателе или теплой комнате. Уход «кожа к коже» — очень эффективный метод согревания простудного младенца. Температуру инкубатора следует установить на уровне 37 ° C до тех пор, пока температура кожи не вернется к норме. Теплая вода (37 ° C) также использовалась для коррекции гипотермии.
2. Подайте энергию , пока младенца согревают. Во время согревания может возникнуть гипогликемия. Энергию можно давать в виде перорального или назогастрального молока или внутривенной поддерживающей жидкости, содержащей 10% декстрозной воды (например, Neonatalyte).
3. Обеспечение кислородом. Несмотря на розовый цвет в центре, холодные младенцы часто страдают гипоксией. Поэтому давайте 30% кислород (FiO₂ 0,3), пока младенца согревают. Нормальное насыщение кислородом у холодного младенца исключает гипоксию тканей, поскольку кислород задерживается в эритроцитах.
4. Дайте 4% бикарбонат натрия. Большинство детей с гипотермией имеют метаболический ацидоз. Если жидкость вводится внутривенно, добавьте 10 мл 4% раствора бикарбоната натрия к 100 мл поддерживающей жидкости (Neonatalyte). Если возможно, сделайте анализ газов крови и наполовину скорректируйте дефицит оснований.
5. Наблюдения. Контролируйте и записывайте температуру, пульс, дыхание, цвет кожи и концентрацию глюкозы в крови ребенка до тех пор, пока они не станут нормальными и стабильными.
6. Антибиотики. Назначьте парентеральные антибиотики, если есть какие-либо признаки инфекции.

Пирексия

7-17 Что такое лихорадка?

Пирексия или лихорадка (высокая температура тела) определяется как температура кожи живота 37 °C или выше или температура подмышечной впадины 37,5 °C или выше. Поскольку новорожденные потеют лишь немного, они не могут охладиться и поэтому легко перегреваются.

Пирексия может быть вызвана:

1. Высокая температура окружающей среды. Обычно это происходит из-за того, что в инкубаторе или в комнате слишком жарко для нужд младенца, или из-за того, что младенца помещают на солнце или слишком близко к обогревателю.
2. Инфекция. Однако у большинства младенцев при инфицировании развивается гипотермия.

7-18 Опасна ли лихорадка?

Да. Пирексия является важной причиной рецидивирующего апноэ, которое может привести к смерти, если ребенка не охладить. Длительная лихорадка также может привести к обезвоживанию и увеличению потребности организма в кислороде и энергии.

Пример из практики 1

Недоношенная девочка доставлена ​​в ясли из родильного отделения завернутой в мокрое полотенце. Подмышечная температура 32,5°С. Предполагаемый гестационный возраст ребенка составляет 35 недель. Щеки и язык розовые, но руки и ноги серые и холодные. Младенец вялый.

1. Есть ли у младенца гипотермия? Назовите свои причины.

Да. Подмышечная температура ниже 36 °C ниже нормального диапазона и определяется как гипотермия.

2. Какова вероятная причина периферического цианоза у этого ребенка?

Периферический цианоз почти наверняка был вызван переохлаждением и, следовательно, должен исчезнуть, когда температура младенца нормализуется. Холодные младенцы часто имеют розовый цвет в центре, даже если они находятся в состоянии гипоксии.

3. Как вы думаете, почему этот младенец замерз?

Поскольку младенец не был хорошо высушен после рождения и завернут вторым теплым сухим полотенцем. Это распространенная ошибка. Родильное отделение также могло быть холодным. Следовательно, тепло тела будет теряться как за счет испарения, так и за счет конвекции. Кроме того, ребенок недоношен. Недоношенные дети быстро теряют тепло, так как у них мало подкожного жира.

4. Как этот младенец должен был согреться в родильном отделении?

Самым простым способом согреть этого ребенка после родов было бы хорошо высушить его, а затем поместить голым в положение кенгуру к груди матери. Кожа матери согревала младенца.

5. Каким должно быть лечение этого младенца?

Младенца следует снять с мокрого полотенца и хорошо высушить. Не забудьте высушить голову младенца. Затем поместите младенца в предварительно нагретый закрытый инкубатор с температурой 37 °C или под потолочный лучистый обогреватель. Если ни то, ни другое недоступно, можно использовать уход кожа к коже (KMC) или обогреваемое помещение. Дайте 30% кислорода в напорной камере, пока младенца согревают. Энергию следует вводить внутривенно в виде инфузии поддерживающей жидкости (например, Neonatalyte). Необходимо как можно скорее начать назогастральное кормление молоком для предотвращения гипогликемии. Следует проводить тщательное наблюдение до тех пор, пока младенец не согреется и не станет клинически нормальным.

6. Какие исследования, по вашему мнению, следует провести, когда младенец поступает в ясли?

Необходимо определить концентрацию глюкозы в крови и тщательно контролировать температуру с помощью цифрового термометра или термометра с малыми показаниями до тех пор, пока младенец не согреется. Любая гипогликемия должна лечиться.

Пример 2

5-дневный доношенный младенец мужского пола купается в холодной палате. После этого младенец выглядит хорошо, но ему холодно. Показания телетермометра над правой верхней частью живота дают результат 34 °C. Младенца, который при рождении весил 2400 г и клинически истощен, быстро согревают, помещая его рядом с настенным обогревателем.

1. Назовите 3 вероятные причины, по которым у этого младенца возникла гипотермия.

Младенец имеет недостаточный для гестационного возраста вес и также истощен. Оба этих состояния могут вызывать гипотермию, так как у младенцев мало белого и бурого жира. Кроме того, младенец, вероятно, замерз после купания, потому что его плохо высушивали, а в комнате было холодно.

2. Какая ошибка была допущена при определении температуры у ребенка?

Не следует измерять температуру печени, так как это очень теплый орган. Температуру кожи следует измерять над левой стороной живота. Также можно было измерить подмышечную температуру.

3. Когда следует кормить этого младенца?

Так как этот младенец подвержен высокому риску гипогликемии, его следует кормить как можно скорее. Проверьте концентрацию глюкозы в крови.

4. Как следует согревать младенца в течение следующих нескольких дней?

Следует одеть и выдать шерстяную шапку. Если ночью в комнате становится холодно, младенца можно согреть в постели матери или дать кенгуру.

Пример из практики 3

Доношенная девочка доставлена ​​в отдаленную клинику холодным зимним днем. Мать родила на 30 минут раньше и должна быть направлена ​​в больницу из-за задержки плаценты. Подмышечная температура у младенца 34,5 °C, но младенец выглядит активным. Инкубатора нет ни в поликлинике, ни в скорой помощи.

1. Как можно согреть этого младенца в клинике?

Для коррекции температуры у младенца можно использовать обогреватель, теплую комнату или теплую воду. Один из сотрудников или член семьи может обеспечить уход кожа к коже. Младенца также можно согреть, прижав его кожей к коже к матери и завернув обоих в одеяла.

2. Когда ребенка следует перевести в больницу?

Если возможно, лучше сначала согреть младенца перед транспортировкой в ​​больницу.

3. Как можно согреть младенца в машине скорой помощи?

Младенец должен быть тепло одет, если у вас есть одежда. В противном случае обеспечьте контакт кожа к коже или заверните ребенка в одеяло. Младенца также можно обернуть термоодеялом (или алюминиевой фольгой). Помните, что младенца необходимо согреть перед тем, как положить его в термоодеяло. В случае необходимости бригада скорой помощи может оказать помощь «кожа к коже». Это простой, но очень эффективный метод согревания ребенка во время транспортировки

Видео

Согревание ребенка

Видео проекта Global Health Media Project, доступное по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License

Холодный ребенок

Видео проекта Global Health Media Project, доступное по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License

Горячий ребенок

Видео проекта Global Health Media Project доступно по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License

Гипотермия новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Заявление о позиции

Опубликовано: 12 июня 2018 г.

---

Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

Основной автор(ы)

Бриджит Лемир, Ванн Чау; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным

Paediatr Child Health 2018, 23(4):285–291

Abstract

Терапевтическая гипотермия является стандартом лечения новорожденных ≥36 недель гестационного возраста (ГВ) с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Поскольку в некоторые исследования были включены дети, рожденные на 35-й неделе гестации, гипотермию следует рассматривать, если они соответствуют другим критериям. Охлаждение младенцев <35 недель гестации не рекомендуется. Пассивное охлаждение следует начинать незамедлительно в общественных центрах после консультации с неонатологом центра третичной помощи, при этом тщательно контролируя температуру ребенка. Наилучшие данные свидетельствуют о том, что поддержание внутренней температуры тела между 33°C и 34°C в течение 72 часов с последующим периодом согревания от 6 до 12 часов является оптимальным. При наличии клинических или электрографических припадков следует использовать противоэпилептические препараты. Поддержание уровня электролитов и глюкозы в сыворотке крови в пределах нормы, а также недопущение гипо- или гиперкапнии и гипероксии являются важными дополнительными методами лечения. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) рекомендуется вскоре после согревания, а в случаях, когда более ранние данные не соответствуют клинической картине, предлагается повторная МРТ через 10 дней жизни. Рекомендуется междисциплинарное наблюдение за развитием нервной системы.

Ключевые слова: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия; Терапевтическая гипотермия

ПРЕДПОСЫЛКИ

Неонатальная энцефалопатия представляет собой клинический синдром нарушения неврологической функции, проявляющийся в раннем возрасте, с частотой приблизительно от 1/1000 до 6/1000 живорождений [1]. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) составляет значительную долю новорожденных с энцефалопатией. Несмотря на достижения в перинатальной помощи, острая перинатальная ГИЭ средней и тяжелой степени у поздних недоношенных и доношенных новорожденных остается важной причиной смертности, острого неврологического повреждения и последующей длительной неврологической инвалидности [1]. Нарушение мозгового кровотока на фоне гипоксии является основным механизмом повреждения головного мозга после интранатальной гипоксии-ишемии.

На клеточном уровне гипоксия-ишемия приводит к двум фазам энергетического сбоя. Первичная фаза следует за снижением кровотока и снабжения кислородом с падением уровня аденозинтрифосфата (АТФ), отказом натриевой (Na+)/калиевой (K+) помпы, деполяризацией клеток, лактоацидозом, высвобождением возбуждающих аминокислот, проникновение кальция в клетку и, в тяжелых случаях, некроз клеток [2]. После реанимации и реперфузии существует латентный период от 1 до 6 часов, когда нарушение церебрального окислительного метаболизма может хотя бы частично восстановиться до необратимого нарушения функции митохондрий [2]. Эта латентная фаза является терапевтическим окном для нейропротекторных вмешательств [2][3].

Риск инвалидности и нарушения когнитивного развития коррелирует с тяжестью ГИЭ [4][5]. Мягкое снижение температуры мозга с 2°C до 4°C, начатое в течение 6 часов после рождения, было первой терапией, демонстрирующей нейропротекцию у новорожденных животных [6]. Нейропротекторный механизм терапевтической гипотермии является многофакторным и связан с широкой ингибирующей активностью в отношении множества вредных клеточных процессов.

ГИЭ часто бывает непредвиденным, и многие младенцы сначала лечатся в местных больницах. Поэтому важно, чтобы специалисты, занимающиеся уходом за такими младенцами, — семейные врачи, акушеры, акушерки, медсестры, участковые педиатры и неонатологи — понимали, когда охлаждение может быть полезным. В этом заявлении обобщаются текущие данные, касающиеся терапевтической гипотермии для нейропротекции новорожденных с ГИЭ, и даются рекомендации для клиницистов в отношении этой терапии.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАЗРАБОТКЕ

Поиск в MEDLINE, включая «незавершенные и другие неиндексированные цитаты» (с 1946 г. по 6 мая 2016 г.), Embase (с 1974 г. по 6 мая 2016 г.) и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. (CENTRAL, апрель 2016 г.) был выполнен сертифицированным библиотекарем с использованием интерфейса OVID [7]. Поисковые термины включали: «гипотермия, индуцированная», «гипотермия* или охлаждение», «гипоксия-ишемия головного мозга», «гипоксия*или ишемия*», «новорожденный» и «младенец* или новорожденный* или новорожденный* или новорожденный». *’. Были рассмотрены списки литературы. Всего было получено 1511 ссылок, из которых были проанализированы полные тексты статей и Кокрейновские обзоры.

К выявленным публикациям применялась иерархия доказательств Центра доказательной медицины (www.cebm.net). Рекомендации основаны на формате, разработанном Shekelle et al. [8].

СЛЕДУЕТ ЛИ РЕГУЛЯРНО ПРОВОДИТЬ ГИПОТЕРМИЯ НОВОРОЖДЕННЫМ С ГИЭ?

Систематический обзор и метаанализ 11 испытаний (всего 1505 новорожденных), включая семь исследований с последующим наблюдением в течение не менее 18 месяцев, пришли к выводу, что гипотермия эффективна для снижения смертности или задержки развития нервной системы от умеренной до тяжелой степени (ЗЗН). в возрасте от 18 до 24 месяцев (0,75 руб.; 95% ДИ от 0,68 до 0,83), с числом необходимых для лечения (NNT) 7 (95% ДИ от 5 до 10) и увеличением выживаемости без NDD (ОР 1,63; 95% ДИ от 1,36 до 1,95) [9]–[19 ]. Дальнейший анализ, основанный на степени клинической энцефалопатии при рандомизации (пять испытаний), показал преимущества гипотермии для обоих детей с умеренной энцефалопатией (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,56 до 0,84), ЧБНЛ 6 (95% ДИ от 4 до 13). и с тяжелой энцефалопатией (ОР 0,82; 95% ДИ от 0,72 до 0,93) и NNT 7 (95% ДИ от 4 до 17).

Таким образом, терапевтическая гипотермия считается стандартом лечения новорожденных с ГИЭ средней и тяжелой степени, которые соответствуют критериям включения. Уровень доказательности: 1a

КАКИХ ДЕТЕЙ СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ ГИПОТЕРМИЕЙ?

Время получения травмы имеет решающее значение. Терапевтическая гипотермия эффективна при острых перинатальных инсультах (например, отслойке плаценты, выпадении пуповины), а не при антенатальных или хронических инсультах. Текущие данные показывают, что дети, которым помогает гипотермия, — это доношенные и поздние недоношенные дети ≥36 недель гестационного возраста с ГИЭ в возрасте ≤6 часов, которые соответствуют либо критериям лечения A, либо критериям лечения B, а также критериям C [20]:

A. pH пуповины ≤7,0 или дефицит оснований ≥–16, OR

B. pH 7,01–7,15 или дефицит оснований от –10 до –15,9 при пуповинном газе или газах крови в течение 1 ч AND

1. Острое перинатальное событие в анамнезе (например, но не ограничиваясь выпадением пуповины, отслойкой плаценты или разрывом матки) И
2. Оценка по шкале Апгар ≤5 через 10 минут или не менее 10 минут вентиляции с положительным давлением

C. Признаки умеренной или тяжелой энцефалопатии, подтверждается наличием припадков ИЛИ по крайней мере одним признаком в трех или более из шести категорий, указанных в таблице 1.

Если возможно, оценка с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ) в течение не менее 20 минут для документирования аномальных кривых или судорог, особенно у младенцев с умеренной энцефалопатией, может быть полезной для определения приемлемости. Нормальная аЭЭГ не является предиктором нормального МРТ или благоприятного острого исхода [21]. Использование непрерывной ЭЭГ (если доступно) или аЭЭГ в течение первых 48 часов после рождения может быть полезным для выявления электрических припадков или легкой ГИЭ [22]. Недавние ретроспективные исследования показывают, что у младенцев с легкой ГИЭ могут быть последствия и, возможно, их следует рассматривать для терапевтической гипотермии [23]–[25]. Однако на данный момент недостаточно данных, чтобы сделать эту рекомендацию.

Все младенцы с депрессией при рождении должны быть обследованы, чтобы определить, соответствуют ли они критериям А или В. Младенцы, которые соответствуют критериям А или В, должны затем пройти тщательное неврологическое обследование, чтобы определить, соответствуют ли они критериям С. Младенцы, которые соответствуют критериям А и В. C или B и C следует предложить гипотермию. Некоторые случаи трудно классифицировать и требуют обсуждения с неонатологом третичного уровня. По мере подготовки к охлаждению, если неврологический статус младенца полностью нормализовался (в течение 30–45 минут после рождения), охлаждение можно отложить при постоянном тщательном наблюдении за признаками рецидива энцефалопатии. Уровень доказательности: 1a

КАКИМ НОВОРОЖДЕННЫМ НЕ ПОДЛЕЖИТ ГИПОТЕРМИЯ?

В большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) терапевтической гипотермии критерии исключения включали: умирающие младенцы или младенцы с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение; младенцы с выраженной задержкой внутриутробного развития; младенцы с клинически значимой коагулопатией; и младенцы с признаками тяжелой травмы головы или внутричерепного кровотечения. Изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние не может быть абсолютным противопоказанием; однако это руководство основано на очень ограниченных данных [26]. Несмотря на нехватку данных, показывающих, что начало охлаждения после 6-часового возраста может быть полезным, терапевтическая гипотермия все же может быть рассмотрена после обсуждения с родителями, всегда признавая неопределенность в отношении ее пользы и учитывая возможные побочные эффекты (например, геморрагический диатез, гипотензию). , легочная гипертензия и сердечные аритмии) [19[27]. Показания и противопоказания следует как можно скорее обсудить с центром третичной медицинской помощи. Уровень доказательности: 1a

КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕРМИИ?

У младенцев, подвергшихся гипотермии, клинические испытания сообщали о синусовой брадикардии (частота сердечных сокращений от 80 до 100 ударов в минуту), гипотензии с возможной потребностью в инотропных препаратах, легкой тромбоцитопении и стойкой легочной гипертензии с нарушением оксигенации. Гипотермия также может увеличить время кровотечения. Младенцы с ГИЭ, независимо от того, получают они терапевтическую гипотермию или нет, более склонны к аритмиям, анемии, лейкопении, гипогликемии, гипокалиемии, задержке мочи и коагулопатии [11]. Клиницисты, ухаживающие за младенцами с ГИЭ, получающими терапевтическую гипотермию, должны предвидеть возможные осложнения и внимательно следить за ними. Показания к прекращению гипотермии и согреванию младенца включают: гипотензию, несмотря на инотропную поддержку; персистирующая легочная гипертензия с гипоксемией, несмотря на адекватное лечение; и клинически значимая коагулопатия, несмотря на лечение. Некроз подкожной жировой клетчатки с гиперкальциемией или без нее описан как потенциально редкое осложнение [28]. Охлаждение останавливают нечасто (<10% случаев) из-за осложнений. Уровень доказательности: 2а

КАКОЙ МЕТОД СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГИПОТЕРМИИ?

В клинических испытаниях использовались два метода охлаждения — селективное охлаждение головы и охлаждение всего тела. В одном небольшом одноцентровом исследовании сравнивались оба метода охлаждения и не было обнаружено различий в исходах в возрасте 12 месяцев у включенных в исследование младенцев [29]. В более крупных клинических испытаниях было обнаружено сходное влияние на смертность и инвалидность при сравнении любого метода с плацебо [30].

Селективное охлаждение головы может быть достигнуто с помощью охлаждающих колпачков, надетых на голову младенца, с целью поддержания температуры родничка ниже 30°C. Ректальную температуру 34°C ± 0,5°C поддерживают с помощью сервоуправляемого лучистого обогревателя. Эта система является дорогостоящей и трудоемкой и может вызвать отек кожи головы или повреждение кожи. Также труднее поддерживать ректальную температуру и ограничен доступ к отведениям ЭЭГ. Охлаждение всего тела до ректальной температуры 33,5°C ± 0,5°C может быть достигнуто с помощью пассивного охлаждения, охлаждающих компрессов и/или имеющихся в продаже охлаждающих одеял. Охлаждающие одеяла с сервоуправлением обеспечивают более стабильную целевую температуру [31].

Охлаждение всего тела предпочтительно рекомендуется, поскольку его проще установить и использовать, он дешевле, обеспечивает лучший доступ к ЭЭГ и более доступен. Уровень доказательности: 1b

ГДЕ СЛЕДУЕТ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ГИПОТЕРМИЯ?

Гипотермию следует проводить в центрах, располагающих как персоналом, обладающим опытом и компетентностью в тонкостях лечения, включая распознавание осложнений, так и ресурсами для лечения не только полиорганной недостаточности, иногда связанной с ГИЭ, но и других потенциально серьезных осложнений гипотермии. . Центры, предоставляющие гипотермию, должны иметь доступ к УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и возможность проводить электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Этим требованиям отвечают отделения для новорожденных 3 и 4 уровня. Уровень доказательности: 5

КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ?

У новорожденных крысят 12-часовая задержка начала гипотермии увеличивала повреждение головного мозга после тяжелой гипоксии-ишемии, что имеет клиническое значение, если те же результаты применимы к новорожденным людям [32]. В ожидании транспортировки в отделение третичной медицинской помощи следует настоятельно рассмотреть возможность начала пассивного охлаждения (например, снятие с младенца шапочки, одеяла и отключение обогревателя над головой) в районных больницах после консультации с лечащим неонатологом. Ректальную температуру или, если это невозможно, подмышечную температуру следует контролировать каждые 15 минут, чтобы убедиться, что температура младенца не опускается ниже 33°C.

Чем раньше будет запущено пассивное охлаждение, тем раньше будет достигнута целевая температура [33]. Использование пакетов со льдом или охлаждающих гелей необученным персоналом, что может привести к сильному переохлаждению, не рекомендуется. Уровень достоверности: 2b

КАКОЙ ЦЕЛЕВОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ДОЛЖЕН БЫТЬ ДОСТИГНУТ?

Оптимальная ректальная или пищеводная температура составляет 33,5°C ± 0,5°C для охлаждения всего тела и 34,5°C ± 0,5°C для селективного охлаждения головы. Охлаждение до 32,0 °C в одном исследовании не дало лучших результатов [31]. Уровень доказательности: 1a

КАК ДОЛГО ДОЛЖНА ДЕЙСТВОВАТЬ ГИПОТЕРМИЯ?

Исследования, проведенные на животных моделях, показывают, что гипотермия наиболее эффективна, когда она применяется в латентной фазе, до вторичного отказа окислительных механизмов, и продолжается на протяжении всей вторичной фазы [2]. В большинстве клинических испытаний в группе лечения использовалось 72 часа охлаждения. Недавнее исследование не показало, что более длительное охлаждение (например, 120 часов) превосходит охлаждение в течение 72 часов [34]. Уровень доказанности: 1a

КАК СЛЕДУЕТ СОГРЕВАТЬ НОВОРОЖДЕННОГО?

Скорость согревания остается спорной. В рандомизированных клинических исследованиях младенцев согревали в течение 6–12 часов (на 0,5 °C каждые 1–2 часа). В большинстве центров младенцев согревают на 0,5 °C каждые 1–2 часа. Сообщалось о судорогах и ухудшении клинической энцефалопатии при согревании [35]. В таких случаях специалисты предлагают повторное охлаждение в течение 24 часов и возобновление согревания [36]. Уровень доказательности: 5

МОЖНО ЛИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ГИПОТЕРМИЯ НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ?

Гипотермия связана с повышенной смертностью недоношенных детей. В настоящее время нет доказательств того, что терапевтическая гипотермия дает какие-либо преимущества для детей младше 35 недель гестации. Данные по младенцам в возрасте до 35 недель ограничены сообщениями о случаях, небольшими когортными исследованиями или исследованиями, оценивающими охлаждение при состояниях, отличных от перинатальной асфиксии, таких как некротизирующий энтероколит [26, 37, 38]. Несколько младенцев в возрасте 35 недель GA были включены в некоторые клинические испытания [12][19].], а некоторые канадские центры предлагают эту терапию младенцам в возрасте ≥35 недель гестации. Уровень доказательности: 4

СЛЕДУЕТ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИИ?

В моделях на животных индуцированная гипотермия вызывает значительный физиологический стресс и связана с длительным повышением уровня циркулирующего кортизола после асфиксии, что может увеличить потерю нейронов [39][40]. Инфузия анальгетика, такого как морфин, значительно снижает концентрацию кортизола и норадреналина в плазме у новорожденных, находящихся на ИВЛ, по сравнению с лечением плацебо [41]. Однако у новорожденных людей влияние седативной и обезболивающей терапии во время гипотермии на краткосрочные и долгосрочные исходы неясно; необходимо соблюдать осторожность [3]. Гипотермия приводит к более длительному клиренсу морфина, фентанила и мидазолама из сыворотки [42]. Инфузии морфина со скоростью выше 10 мкг/кг/час были связаны с токсичными уровнями в сыворотке у подгруппы младенцев, включенных в одно исследование [43]. В качестве начального подхода для облегчения дискомфорта рекомендуется вливание небольшого количества морфина (≤10 мкг/кг/ч) или эквивалентного опиоида. Уровень доказательности: 3b

Аналогичным образом противоэпилептические препараты следует использовать с осторожностью у новорожденных с ГИЭ из-за их известной нейротоксичности [44]. Несмотря на эту оговорку, специалисты рекомендуют лечить неонатальные судороги, которые часто встречаются при ГИЭ и предположительно являются независимой причиной повреждения головного мозга [22, 45, 46]. Следует тщательно рассмотреть возможность определения уровня противоэпилептических средств в сыворотке, особенно в первые 72 часа, если требуется повторная доза. Уровень доказательности: 4

Раннее минимальное энтеральное питание (от 10 мл/кг/сут до 20 мл/кг/сут) во время гипотермии, начатое в первые несколько дней жизни, безопасно и выполнимо для новорожденных с ГИЭ [47]. На самом деле гипотермия всего тела может даже оказывать благотворное влияние на желудочно-кишечные заболевания и толерантность к пище [48]. Тем не менее, больше, чем минимальное количество пищи, не так безопасно, потому что перфузия кишечника может быть снижена во время охлаждения [49].].

Сведение к минимуму колебаний уровня углекислого газа в крови, недопущение гипероксии, обеспечение адекватной перфузии тканей за счет надлежащего применения вазопрессоров или инотропных средств, поддержание нормального уровня глюкозы в сыворотке, лечение гипербилирубинемии и минимизация ненужной стимуляции или манипуляций являются дополнительными стратегиями ведения для оптимизации исхода [50]. – [53].

Существует значительный интерес и продолжаются исследования по оценке нейропротекторной эффективности различных агентов (аллопуринола, ксенона, мелатонина, эритропоэтина, нейральных стволовых клеток и сульфата магния) в сочетании с гипотермией [54]–[60], но недостаточно доказательства, чтобы рекомендовать их использование в настоящее время.

КАКОЕ ОПТИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ МОЗГА?

МРТ является предпочтительным методом визуализации головного мозга младенцев с неонатальной энцефалопатией [61]. Исследования, изучающие прогностическую роль ультразвука и спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона, продолжаются. В эпоху доохлаждения дни с 3 по 5 жизни были лучшим временным окном для МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией, для прогностических целей и возможности перенаправления клинической помощи [62]. Несколько когортных исследований, изучающих корреляцию между результатами МРТ в разном возрасте и более поздними результатами, теперь позволяют предположить, что у младенцев, получающих терапевтическую гипотермию, МРТ, проведенная между 2 и 4 днями, правильно идентифицирует поражения на последовательности DWI, которые видны после 10 дня на T1. и последовательности Т2 [63][64].

Проведение МРТ у младенца, подвергающегося активному охлаждению, является сложной задачей из-за необходимости поддержания постоянной температуры и совместимости оборудования для терморегуляции с МРТ. При отсутствии совместимой с МРТ изоленты и другого специализированного оборудования рекомендуется пройти МРТ после согревания, на 4-й или 5-й день жизни. Обычно визуализацию можно проводить, запеленав ребенка, и после кормления, т.к. в отличие от общего наркоза. Центры должны пытаться выполнять такие МРТ в один и тот же день жизни для всех пациентов, чтобы увеличить местный опыт в чтении и интерпретации результатов. Рассмотрите повторную МРТ между 10 и 14 днями жизни, когда визуализация и клинические признаки не согласуются или когда сохраняется диагностическая неопределенность [65]. Уровень доказательности: 3

КАКОЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ СЛЕДУЕТ ОРГАНИЗОВАТЬ МЛАДЕНЦАМ, ПОЛУЧИВШИМ ГИПОТЕРМИЯ?

Детский церебральный паралич или тяжелая инвалидность встречаются более чем у 30% новорожденных с ГИЭ и чаще всего у новорожденных с тяжелой энцефалопатией [66]. Растет признание того, что когнитивный дефицит может быть заметным даже при отсутствии церебрального паралича [67]. Тяжелые нарушения зрения или слепота возникают у 25% детей после умеренной или тяжелой энцефалопатии, особенно на фоне гипогликемии. Также описаны снижение остроты зрения, поля зрения или стереопсис [68]. Нейросенсорная тугоухость, вероятно, вторичная по отношению к повреждению ствола головного мозга, затрагивает до 18% выживших после умеренной энцефалопатии без церебрального паралича [69].]. Когнитивные нарушения, особенно трудности с чтением, правописанием и арифметикой, наблюдаются у 30-50% детей, перенесших умеренную ГИЭ [70]. Поведенческие трудности, такие как гиперактивность и эмоциональные проблемы, также следует учитывать даже у выживших, которые не испытывают двигательной инвалидности [71]. У новорожденных с ГИЭ средней и тяжелой степени, получавших терапевтическую гипотермию, детская эпилепсия выявляется у 13% выживших, причем 7% требуют противоэпилептических препаратов в школьном возрасте [72].

Последующее наблюдение в сроки от 18 до 24 месяцев было стандартом лечения в исследованиях гипотермии. Однако, учитывая широкий спектр нарушений развития нервной системы после гипоксически-ишемической энцефалопатии головного мозга и индивидуальную гетерогенность, важно внимательно наблюдать за больными новорожденными в младенчестве и в более позднем детстве. Многопрофильное последующее наблюдение может включать неонатолога или педиатра, медсестру, физиотерапевта, трудотерапию, психологию, программу развития младенцев, невролога, педиатра по развитию, офтальмолога и аудиолога. Совместная работа специалистов для оценки долгосрочных двигательных, психообразовательных, слуховых и когнитивных результатов является важным компонентом ухода за младенцами, перенесшими терапевтическую гипотермию. Уровень доказательности: 2b

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Легкая терапевтическая гипотермия до центральной ректальной температуры 33,5°C ± 0,5°C, начатая как можно раньше в течение первых 6 часов жизни, снижает смертность и/или тяжелые длительные нарушения развития нервной системы у младенцев с умеренной до тяжелой ГИЭ, без увеличения частоты инвалидности у выживших. Терапевтическая гипотермия должна быть обеспечена в третичных неонатальных отделениях и начата после консультации с неонатологом уровня 3 перед транспортировкой. Необходимо тщательное наблюдение за младенцами во время процесса охлаждения, учитывая риск осложнений как ГИЭ, так и охлаждения. Долгосрочное междисциплинарное наблюдение за выжившими для оценки и устранения нейрокогнитивных функций имеет важное значение для качественного лечения.

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

• Младенцы ≥36 недель ГВ с ГИЭ средней и тяжелой степени, которые соответствуют критериям включения, должны получать терапевтическую гипотермию. Уровень рекомендации A.
• Младенцам ≥35 недель ГВ с ГИЭ от умеренной до тяжелой степени, которые соответствуют другим критериям включения, следует рассмотреть вопрос о терапевтической гипотермии. Степень рекомендации B.
• Терапевтическая гипотермия не должна предлагаться следующим пациентам: умирающим младенцам или младенцам с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение, младенцам с тяжелой задержкой внутриутробного развития или клинически значимой коагулопатией, или младенцев с признаками тяжелой черепно-мозговой травмы или внутричерепного кровотечения. Уровень рекомендации А.
• Врачи по месту жительства, ухаживающие за младенцами с подозрением на ГИЭ, для которых рассматривается терапевтическая гипотермия, должны проконсультироваться с неонатологом относительно начала пассивного охлаждения как можно скорее после рождения. Все младенцы, нуждающиеся в терапевтической гипотермии, должны быть переведены в отделение реанимации новорожденных третичного уровня с соответствующими знаниями и ресурсами. Уровень рекомендации D.
• Эффективны как выборочное охлаждение головы, так и охлаждение всего тела. Охлаждение всего тела легче настроить и использовать, оно дешевле и обеспечивает доступ к ЭЭГ; поэтому он рекомендуется для центров, в которых в настоящее время не используется селективное охлаждение головок. Уровень рекомендации B.
• Терапевтическую гипотермию следует продолжать в течение 72 часов с целевой ректальной (или пищеводной) температурой от 33°C до 34°C для охлаждения всего тела или от 34°C до 35°C для селективного охлаждения головы. Согревание должно происходить в течение 6–12 часов (на 0,5 °C каждые 1–2 часа). Уровень рекомендации A.
• Терапевтическая гипотермия у детей младше 35 недель не рекомендуется. Уровень рекомендации C.
• Рекомендуется лечение боли или дискомфорта во время охлаждения низкими дозами опиоидов. Уровень рекомендации B.
• Рекомендуется лечение судорог, несмотря на ограниченность знаний о побочных эффектах противоэпилептических препаратов, поскольку преимущества, вероятно, перевешивают риски. Уровень рекомендации D.
• Рекомендуется наблюдение за новорожденными, перенесшими гипотермию, как минимум до 2 лет, а в идеале до школьного возраста, в неонатологическом диспансере. Последующее наблюдение должно сочетаться с уходом педиатра по месту жительства. Уровень рекомендации B.

Благодарности

Это заявление с изложением позиции было рассмотрено общественным комитетом по педиатрии и неотложной помощи Канадского педиатрического общества.

---

CPS КОМИТЕТ ПО ПЛОДАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Mireille Guillot MD, Leonora Hendson MD, Ann Jefferies MD (предыдущий председатель), Thierry Lacaze-Masmonteil MD (председатель), Brigitte Leighy MD, Michael Leghyre MD, Michael Narvey MD Anne Allwood Newhook MD (представитель правления), Vibhuti Shah MD

Связи: Radha Chari MD, Общество акушеров и гинекологов Канады; Уильям Эхман, доктор медицинских наук, Колледж семейных врачей Канады; Roxanne Laforge RN, Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Юджин Х Нг, доктор медицинских наук, отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Doris Sawatzky-Dickson RN, Канадская ассоциация неонатальных медсестер; Кристи Ваттерберг, доктор медицинских наук, Комитет по плодам и новорожденным, Американская академия педиатрии

Основные авторы: Brigitte Lemyre MD, Vann Chau MD

---

Ссылки

1. Ferriero DM. Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1985–95.
2. Друри П.П., Ганн Э.Р., Беннет Л., Ганн А.Дж. Механизмы гипотермической нейропротекции. Клин Перинатол 2014;41(1):161–75.
3. Вассинк Г., Лир К.А., Ганн К.С., Дин Дж.М., Беннет Л., Ганн А.Дж. Анальгетики, седативные, противосудорожные препараты и охлаждение головного мозга. Semin Fetal Neonatal Med 2015;20(2):109–14.
4. Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д. и др. Оценка повреждения мозговой ткани после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Нейрол 2010;9(1):39–45.
5. Баркович А.Дж., Хайнал Б.Л., Виньерон Д. и др. Прогнозирование нейромоторного исхода при перинатальной асфиксии: оценка систем оценки МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19(1):143–9.
6. Ганн А.Дж., Ганн Т.Р., Ганнинг М.И., Уильямс К.Э., Глюкман П.Д. Нейропротекция длительным охлаждением головы начиналась перед постишемическими судорогами у эмбрионов овец. Педиатрия 1998;102(5):1098–106.
7. McGowan J, Sampson M, Salzwedel DM, Cogo E, Foerster V, Lefebvre C. Экспертная оценка стратегий электронного поиска в PRESS: заявление о рекомендациях 2015 года. J Clin Epidemiol 2016; 75:40–6.
8. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Разработка клинических руководств. West J Med 1999;170(6):348–51.
9. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD003311.
10. Аззопарди Д.В., Стром Б., Эдвардс А.Д. и др.; Исследовательская группа ТОБИ. Умеренная гипотермия для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med 2009;361(14):1349–58.
11. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2005;365(9460):663–70.
12. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP и др. Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Педиатр Нейрол 2005;32(1):11–7.
13. Шанкаран С., Лаптук А.Р., Эренкранц Р.А. и др.; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека. Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–84.
14. Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R; Участники испытания neo.NEURO.network. Системная гипотермия после неонатальной энцефалопатии: результаты РКИ neo.NEURO.network. Педиатрия 2010;126(4):e771–8.
15. Чжоу В.Х., Ченг Г.К., ШаоХМ и др.; Китайская исследовательская группа. Селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Китае. J Pediatr 2010;157(3):367–72, 372.e1–3.
16. Акису М., Гусейнов А., Ялаз М., Цетин Х., Культурсай Н. Селективное охлаждение головы с гипотермией подавляет образование фактора активации тромбоцитов в спинномозговой жидкости новорожденных с перинатальной асфиксией. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003;69(1):45–50.
17. Шанкаран С., Лаптук А., Райт Л.Л. и др. Гипотермия всего тела при неонатальной энцефалопатии: наблюдения за животными как основа для рандомизированного контролируемого пилотного исследования у доношенных детей. Педиатрия 2002; 110 (2 ч. 1): 377–85.
18. Линь З.Л., Ю. Х.М., Линь Дж., Чен С.К., Лян З.К., Чжан З.И. Мягкая гипотермия посредством селективного охлаждения головы в качестве нейропротекторной терапии у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: опыт одного отделения интенсивной терапии новорожденных. Дж. Перинатол 2006; 26 (3): 180–4.
19. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE и др.; Сотрудничество по оценке охлаждения младенцев. Гипотермия всего тела для доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(8):692–700.
20. Американская академия педиатрии. Комитет по плодам и новорожденным; Папиле Л. А., Бейли Дж.Е. и соавт. Гипотермия и неонатальная энцефалопатия. Педиатрия 2014;133(6):1146–50.
21. Саркар С., Баркс Д.Д., Донн С.М. Следует ли использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию для выявления детей, подходящих для гипотермической нейропротекции? Дж. Перинатол 2008; 28 (2): 117–22.
22. Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA, et al. Факторы риска судорог ЭЭГ у новорожденных, получавших гипотермию: многоцентровое когортное исследование. Неврология 2014;82(14):1239–44.
23. Мюррей Д.М., О’Коннор К.М., Райан К.А., Коротчикова И., Бойлан Г.Б. Ранняя степень ЭЭГ и исход через 5 лет после легкой неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2016;138(4):pii:e20160659.
24. Gagné-Loranger M, Sheppard M, Ali N, Saint-Martin C, Wintermark P. Новорожденные, направленные на терапевтическую гипотермию: связь между начальной степенью энцефалопатии и тяжестью черепно-мозговой травмы (как насчет новорожденных с легкой энцефалопатией при поступлении?) . Ам Дж. Перинатол 2016; 33 (2): 195–202.
25. Уолш Б.Х., Нил Дж., Мори Дж. и др. Частота и тяжесть аномалий магнитно-резонансной томографии у младенцев с легкой неонатальной энцефалопатией. J Pediatr 2017;187:26–33.e1.
26. Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Охлаждение новорожденных, которые не соответствуют стандартным критериям охлаждения — краткосрочные и долгосрочные результаты. Acta Paediatr 2015;104(2):138–45.
27. Ли Т., Сюй Ф., Ченг С. и др. Системная гипотермия, индуцированная в течение 10 ч после рождения, улучшала неврологический исход у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Хосп Практ (1995) 2009;37(1):147–52.
28. Стром Б., Хобсон А., Броклхерст П., Эдвардс А.Д., Аззопарди Д.; UK TOBY Cooling Register. Некроз подкожно-жировой клетчатки после умеренной терапевтической гипотермии у новорожденных. Педиатрия 2011;128(2):e450–2.
29. Челик Ю., Атыджи А., Гуласи С., Окуяз С., Махароблидзе К., Сунгур М.А. Сравнение выборочного охлаждения головы с охлаждением всего тела. Pediatr Int 2016;58(1):27–33.
30. Тагин М.А., Вулкотт К.Г., Винсер М.Дж., Уайт Р.К., Стинсон Д.А. Гипотермия при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: обновленный систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(6):558–66.
31. Акула В.П., Джо П., Тусу К. и др. Рандомизированное клиническое исследование режима терапевтической гипотермии при транспортировке при неонатальной энцефалопатии. J Pediatr 2015;166(4):856–61. е1–2.
32. Sabir H, Scull-Brown E, Liu X, Thoresen M. Немедленная гипотермия не оказывает нейропротекторного действия после тяжелой гипоксии-ишемии и вредна при задержке на 12 часов у новорожденных крыс. Инсульт 2012;43(12):3364–70.
33. Лемир Б., Ли Л., Чау В. и др. Инициирование пассивного охлаждения в направляющем центре является наиболее прогностическим признаком достижения ранней терапевтической гипотермии у новорожденных с асфиксией. Pediatr Child Health 2017;22(5):264–8.
34. Шанкаран С., Лаптук А.Р. , Паппас А. и др.; Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальный институт детского здоровья и развития человека, Сеть неонатальных исследований. Влияние глубины и продолжительности охлаждения на смертность в отделении интенсивной терапии новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014;312(24):2629–39.
35. Баттин М., Беннет Л., Ганн А.Дж. Рецидивные судороги во время согревания. Педиатрия 2004;114(5):1369.
36. Кендалл Г.С., Мэтисон С., Мик Дж., Ренни Дж.М. Охлаждение при рикошетных приступах после согревания при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2012;130(2):e451–5.
37. Лора Ф., Мори А., Татаранно М.Л. и др. Терапевтическая гипотермия у позднего недоношенного ребенка. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25 Suppl 1:125–7.
38. Hall NJ, Eaton S, Peters MJ и др. Умеренная контролируемая гипотермия у недоношенных новорожденных с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом. Педиатрия 2010;125(2):e300–8.
39. Дэвидсон Дж. О., Фрейзер М., Нейлор А. С., Рулфсема В., Ганн А. Дж., Беннет Л. Влияние церебральной гипотермии на кортизол и реакцию адренокортикотропного гормона после окклюзии пуповины у недоношенных овец. Педиатр Рез 2008;63(1):51–5.
40. Куме М.Э., Дэвидсон Д.О., Друри П.П. и др. Антенатальный прием дексаметазона после асфиксии увеличивает повреждение нервов у недоношенных овец. PLOS One 2013;8(10):e77480.
41. Саймонс С.Х., ван Дейк М., ван Линген Р.А. и др. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния морфина на концентрацию адреналина/норадреналина в плазме у новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(1):F36–40.
42. Занелли С., Бак М., Фэирчайлд К. Физиологические и фармакологические аспекты терапии гипотермией у новорожденных. Дж. Перинатол 2011;31(6):377–86.
43. Róka A, Melinda KT, Vásárhelyi B, Machay T, Azzopardi D, Szabó M. Повышенные концентрации морфина у новорожденных, получавших морфин и длительную гипотермию по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2008;121(4):e844–9.
44. Шетти Дж. Неонатальные судороги при гипоксически-ишемической энцефалопатии – риски и преимущества противосудорожной терапии. Dev Med Child Neurol 2015; 57 Дополнение 3:40–3.
45. Glass HC, Nash KB, Bonifacio SL и др. Судороги и магнитно-резонансная томография — выявленные повреждения головного мозга у новорожденных, охлажденных по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж. Педиатр 2011; 159(5): 731–735.e1.
46. Shah DK, Wusthoff CJ, Clarke P, et al. Электрографические припадки связаны с повреждением головного мозга у новорожденных, перенесших терапевтическую гипотермию. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99(3):F219–24.
47. Thyagarajan B, Tillqvist E, Baral V, Hallberg B, Vollmer B, Blennow M. Минимальное энтеральное питание во время лечения гипотермией новорожденных при перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии безопасно и осуществимо. Acta Paediatr 2015;104(2):146–51.
48. Торнтон К.М., Дай Х., Септер С. , Петрикин Ю.Е. Влияние терапевтической гипотермии всего тела на желудочно-кишечные заболевания и толерантность к кормлению у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Международный педиатр 2014; 2014: 643689.
49. Файнгольд Р., Кассия Г., Премпунпонг К., Морно Л., Сант-Анна Г.М. Ультрасонография кишечника у детей раннего возраста с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или тяжелой степени, получающих гипотермию. Педиатр Радиол 2016;46(1):87–95.
50. Hansen G, Al Shafouri N, Narvey M, Vallance JK, Srinivasan G. Высокая изменчивость углекислого газа в крови и неблагоприятные исходы при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29(4):680–3.
51. Вонг Д.С., Поскитт К.Дж., Чау В. и др. Особенности поражения головного мозга при гипогликемии при неонатальной энцефалопатии. Am J Neuroradiol 2013;34(7):1456–61.
52. Al Shafouri N, Narvey M, Srinivasan G, Vallance J, Hansen G. Высокая вариабельность уровня глюкозы связана с плохими исходами развития нервной системы при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. J Neonatal Perinatal Med 2015;8(2):119–24.
53. Кападия В.С., Чалак Л.Ф., Дюпон Т.Л., Роллинз Н.К., Брайон Л.П., Вайкофф М.Х. Перинатальная асфиксия с гипероксемией в течение первого часа жизни связана с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Pediatr 2013;163(4):949–54.
54. Carloni S, Perrone S, Buonocore G, Longini M, Proietti F, Balduini W. Мелатонин защищает от долгосрочных последствий неонатальной гипоксически-ишемической травмы головного мозга у крыс. Дж. Пинеальная рез. 2008; 44 (2): 157–64.
55. Бендерс М.Дж., Бос А.Ф., Радемакер К.М. и др. Аллопуринол в раннем послеродовом периоде не улучшает краткосрочные исходы после тяжелой асфиксии при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(3):F163–5.
56. Ма Д., Хоссейн М., Чоу А. и др. Ксенон и гипотермия в сочетании обеспечивают нейропротекцию от асфиксии новорожденных. Энн Нейрол 2005; 58 (2): 182–9.3.
57. Чжу С., Кан В., Сюй Ф. и др. Эритропоэтин улучшил неврологические исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия 2009;124(2):e218–26.
58. Ву Ю.В., Бауэр Л.А., Баллард Р.А. и др. Эритропоэтин для нейропротекции при неонатальной энцефалопатии: безопасность и фармакокинетика. Педиатрия 2012;130(4):683–91.
59. Мюллер Ф.Дж., Серобян Н., Шрауфштаттер И.Ю. и др. Адгезивные взаимодействия между нейральными стволовыми клетками человека и воспаленным эндотелием сосудов человека опосредованы интегринами. Стволовые клетки 2006;24(11):2367–72.
60. Гринвуд К., Кокс П., Мехмет Х. и др. Лечение сульфатом магния после транзиторной гипоксии-ишемии у новорожденного поросенка не защищает от поражения головного мозга. Педиатр Рез 2000;48(3):346–50.
61. Чау В., Поскитт К.Дж., Данэм С.П., Хендсон Г., Миллер С.П. Магнитно-резонансная томография у энцефалопатии доношенного новорожденного. Curr Pediatr Rev 2014; 10 (1): 28–36.
62. McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ и др. Проспективное продольно-диффузионное тензорное исследование черепно-мозговой травмы у новорожденных. Неврология 2002;59(6): 824–33.
63. Харон В., Пройзи М., Ферре Дж. К. и др. Сравнение ранней и поздней МРТ при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии с использованием трех методов оценки. Педиатр Радиол 2015;45(13):1988–2000.
64. Винтермарк П., Хансен А., Соул Дж., Лабрек М., Робертсон Р.Л., Уорфилд СК. Ранняя и поздняя МРТ у новорожденных с асфиксией, леченных гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(1):F36–44.
65. Чаккарапани Э., Поскитт К.Дж., Миллер С.П. и др. Надежность ранней магнитно-резонансной томографии (МРТ) и необходимость повторного МРТ у неохлаждаемых и охлаждаемых новорожденных с неонатальной энцефалопатией. Дж. Чайлд Нейрол 2016; 31 (5): 553–9..
66. Барнетт А., Меркури Э., Резерфорд М. и др. Неврологические и перцептивно-моторные исходы в возрасте 5–6 лет у детей с неонатальной энцефалопатией: связь с МРТ головного мозга новорожденных. Нейропедиатрия 2002;33(5):242–8.
67. Гонсалес Ф.Ф., Миллер С.П. Нарушает ли перинатальная асфиксия когнитивные функции без церебрального паралича? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(6):F454–9.
68. Меркури Э., Аткинсон Дж., Брэддик О. и др. Поражение базальных ганглиев и нарушение зрительных функций у новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77(2):F111–4.
69. Lindström K, Lagerroos P, Gillberg C, Fernell E. Исходы подросткового возраста после рождения в срок с умеренной неонатальной энцефалопатией. Педиатр Нейрол 2006;35(4):268–74.
70. Диленге М.Э., Майнемер А., Шевелл М.И. Отдаленные последствия развития асфиксии доношенных новорожденных. Дж. Чайлд Нейрол 2001; 16 (11): 781–92.
71. Марлоу Н., Роуз А.С., Рэндс К.Э., Дрейпер Э.С. Нейропсихологические и педагогические проблемы в школьном возрасте, связанные с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(5):F380–7.
72. Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Уменьшение младенческой и детской эпилепсии после лечения гипотермией неонатальной энцефалопатии. Эпилепсия 2017; 58 (11): 1902–11.

---

Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают исключительного курса лечения или процедуры, которой необходимо следовать. Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

Терапевтическая гипотермия | Детское здоровье Райли

• Найти доктора

• Запросить встречу

• На этой странице:
• Что ожидать
• Ключевые моменты, которые следует помнить
• Связанные условия и отделы

Вернуться к началу страницы

Терапевтический
гипотермия – это лечение, при котором температура тела новорожденного снижается для
предотвратить или свести к минимуму повреждение головного мозга, вызванное недостатком кислорода или другой травмой
до или во время родов.

Научные исследования и клинические наблюдения показали, что температура тела влияет на то, как человек заживает после травмы. Люди, которые более холодны, когда получают травмы, кажутся менее травмированными и быстрее заживают от определенных типов травм, чем люди, которые более теплые, когда получают травмы. Примером этого явления является ребенок, упавший в ледяное озеро и полностью выздоровевший после нескольких минут пребывания под водой.

Врачи до сих пор не совсем уверены, что делает терапевтическую гипотермию действенной. Это может быть замедление нормальных биологических функций, уменьшение воспаления или какой-то другой неизвестный процесс. В то время как исследователи продолжают изучать эту процедуру, чтобы лучше понять, как она работает, многие эксперты продолжают выступать за это лечение, поскольку было показано, что оно значительно улучшает исходы развития нервной системы у новорожденных с:

• Неонатальной энцефалопатией. Неонатальная энцефалопатия — или депрессия при рождении — это состояние нарушения неврологической функции у новорожденного, которое может привести к проблемам с дыханием и судорогам.
• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия — это тип неонатальной энцефалопатии, вызванный низким содержанием кислорода во время родов.
• Другие черепно-мозговые травмы. Физическая травма во время родов может привести к черепно-мозговой травме.

Терапевтическая гипотермия также сводит к минимуму, а иногда и предотвращает долговременные осложнения, связанные с этими состояниями, такие как церебральный паралич, нарушение обучаемости или умственная отсталость, а также проблемы со слухом и зрением.

Хотя примерно каждый четвертый ребенок с состоянием, требующим терапевтической гипотермии, все еще может испытывать проблемы с развитием нервной системы, лечение значительно улучшает результаты и в настоящее время является единственным известным методом лечения.

Что ожидать

Чего ожидать

Для лечения травм головного мозга у новорожденных, терапевтических
гипотермия наиболее эффективна, если ее начать в течение шести часов после рождения.
Лечение будет продолжаться в течение трех дней, что является стандартной продолжительностью времени.
необходимо для того, чтобы мозг начал восстанавливаться.

В отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) в Riley в IU
На здоровье, Вашего малыша поместят в специальную люльку с охлаждающим одеялом. А
специальный зонд, вставленный в горло или прямую кишку вашего ребенка, будет контролировать
вашего ребенка, чтобы убедиться, что его или ее температура тела остается в безопасном диапазоне.
Охлаждающее одеяло будет постоянно регулировать свою температуру в зависимости от показаний.
от зонда.

Во время лечения ваш ребенок также
круглосуточный мониторинг с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для наблюдения за состоянием мозга и уровнями активности. Приступы
часто, поэтому этот мониторинг позволяет немедленно начать лечение. нейрофизиолог
и детский невролог находятся на месте 24 часа в сутки, чтобы оказать немедленную помощь
лечения, если происходят судороги или другие аномальные активности ЭЭГ.