Особенности течения вторичной легочной гипертензии у ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении | Черкасов Н.С., Трунцова Е.С., Аверина И.А.

В статье приводится клинический случай тяжелой легочной гипертензии на фоне сочетания врожденного порока сердца и бронхолегочной дисплазии у ребенка с экстремально низкой массой при рождении.

Актуальность

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это гетерогенное, часто многофакторное состояние, которое может быть как самостоятельной, изолированной патологией, так и осложнением большого спектра заболеваний, включая врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию (БЛД), бронхиальную астму, генетические и хромосомные болезни, заболевания соединительной ткани и другую патологию. По различным оценкам, распространенность ЛАГ в детском возрасте редкая, примерно 2–16 случаев на 1 млн детского населения. Однако в некоторых группах риска эта патология встречается во много раз чаще [1, 2]. Значительная часть, более 30% случаев, ЛАГ связана с патологией органов дыхания, в т. ч. с БЛД [3, 4]. Следует признать, что распространенность легочной гипертензии часто недооценивают. Обычно она расценивается как продолжительный динамический процесс, который может проявиться только на поздних стадиях хронического бронхолегочного заболевания. Начальная стадия ЛАГ протекает с небольшим, часто интермиттирующим увеличением давления в легочной артерии, которое не требует значительного усиления работы правого желудочка и, как правило, не имеет ранних клинических проявлений [5, 6]. Поэтому диагностика ЛАГ в начальной стадии зависит от многих факторов, включая возраст пациента, тяжесть сопутствующей патологии, тип поражения сердца и, в первую очередь, от информированности специалистов об этой патологии, встречающейся в самом раннем детском возрасте.

У детей первых месяцев жизни ведущее место отводится вторичной легочной гипертензии [7]. Наиболее выраженные изменения легочной гемодинамики у младенцев, как правило, имеются при БЛД, хроническом бронхиолите и другой хронической обструктивной патологии легких [8–10].

У пациентов с БЛД легочная гипертензия может быть связана с перемежающейся хронической гипоксией, гиперкапнией, повреждением ткани легкого и воздухоносных путей, диастолической дисфункцией, задержкой роста сосудов и стенозом легочных вен [11]. Одной из основных причин является артериальная гипоксемия вследствие гиповентиляции. Давление в легочной артерии зависит от изменений легочного кровотока из-за повреждения эндотелия легочных сосудов. Дисфункция эндотелия этих сосудов приводит к нарушению синтеза простагландинов и простациклина, а также к выраженному повышению продукции тромбо­ксана и эндотелина-1 на фоне существенного уменьшения образования оксида азота. Эти нарушения способствуют дополнительной вазоконстрикции, увеличению легочного сосудистого сопротивления, и ЛАГ принимает хронический характер [12].

Как описали еще в прошлом веке W.J. Northway et al. (1967), БЛД может возникать после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и кислородотерапии преимущественно у недоношенных новорожденных. Однако за последние годы на фоне успехов и достижений перинатологии проблема выхаживания недоношенных детей, особенно рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), стала еще более актуальной в силу высокой летальности в неонатальном периоде. В этом периоде у детей с низкой массой тела при рождении риск летальности усугублен развитием таких заболеваний, как сепсис, врожденные инфекции, пневмонии и БЛД, распространенность которой значительно варьирует, по данным различных источников, и составляет до 30% среди детей, получавших ИВЛ, особенно длительную [13]. Частота развития БЛД у новорожденных имеет обратную корреляцию с массой тела при рождении и зависит от сроков и режимов проведения ИВЛ и кислородотерапии. Хочется подчеркнуть, что у детей с ЭНМТ тяжесть изменений сердечно-сосудистой системы и БЛД, а также прогрессирование ретинопатии, как правило, являются звеньями одной цепи, в основе которой лежит глубокая морфофункциональная незрелость органов и систем [14, 15].

В современных условиях, несмотря на оптимизацию сроков ИВЛ, рациональное использование сурфактанта, сохраняется высокий риск летальности, обусловленный, в частности, прогрессирующей легочной гипертензией. Наряду с этим встречаются случаи ЛАГ, при которых можно достичь менее тяжелого течения заболевания и при своевременной корригирующей терапии получить исход в виде значительного улучшения или даже выздоровления. По-прежнему ощущается нехватка данных по индивидуальному подходу и оптимальному ведению детей с легочной гипертензией [1, 16]. Все это обусловливает актуальность проблемы ранней диагностики и адекватного лечения детей с ЛАГ на фоне БЛД и врожденных пороков сердца.

Клиническое наблюдение

С целью акцентирования внимания на этой проблеме педиатров, детских кардиологов и пульмонологов приводим интересный клинический случай течения ЛАГ на фоне сочетания БЛД и врожденного порока сердца у ребенка с ЭНМТ при рождении.

Ребенок А. женского пола, от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой и второй половине, рожден от 1-х преждевременных родов на 26-й нед. гестации, путем операции «кесарево сечение», с массой 870 г и длиной 34 см, с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов.

С первых часов жизни у девочки отмечалось тяжелое состояние с проявлением синдрома дыхательных расстройств. Проводились реанимационные мероприятия с применением ИВЛ, кислородотерапии, заместительная терапия сурфактантом, режим кувеза. На 2-е сут жизни выявлен гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП), применен ибупрофен внутривенно 3 дозы по обычной схеме, без положительного эффекта. В динамике проявления сердечной недостаточности нарастали. В связи с этим ребенок получал сердечные гликозиды, дофаминомиметики, β-адреномиметики (допамин, дигоксин, добутамин). На этой терапии состояние несколько стабилизировалось, хотя оставалось тяжелым. Отмечалась стойкая дыхательная недостаточность III степени, с 3-х сут отмечены анемия (Hb 102 г/л), гематурия, аускультативно в легких выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация с обеих сторон. На 8-е сут жизни выявлены рентгенологические изменения в виде двустороннего снижения пневматизации за счет нежных инфильтративных затенений в обоих легких с усилением бронхососудистого рисунка за счет интерстициального компонента (рис. 1), лейкоцитоз (21,0×10⁹/л), имелась отрицательная динамика в анализах крови на 1-й нед. жизни (нарастание лейкоцитоза, СОЭ, снижение гемоглобина).

Был выставлен диагноз: Неонатальная пневмония, двусторонняя, очаговая, тяжелой степени тяжести, стадия инфильтрации. ДН III степени. Микробиологический посев из зева и эндотрахеального аспирата выявил Klebsiella pneumoniae. Кроме того, у ребенка с отягощенным акушерским анамнезом, артериитом и флебитом пупочных сосудов, анемией, пневмонией регистрировались признаки SIRS (тромбоцитопения, нарушение терморегуляции, воспалительные изменения в крови), которые предполагали ведение его как угрожаемого по неонатальному сепсису. В связи с множеством заболеваний девочка получала комплексную терапию (в т. ч. антибактериальную) и продолжала длительно находиться на ИВЛ (FiO₂ 0,45; f 40 в 1 мин; piр. 19 мм в. ст.; SaO₂ 90–92%). Периодически предпринимались попытки снизить параметры ИВЛ, однако из-за стойкой гиперкапнии (pCO₂ 55 мм рт. ст.) и гипоксии (рО₂ 24 мм рт. ст.), ацидоза, по данным кислотно-щелочного состава крови (лактат 1,1 ммоль/л; сНСО₃ 38,2 ммоль/л; ВЕ 12,3 ммоль/л), низких показателей сатурации кислорода экстубировать ребенка не удавалось.

С 28-го дня жизни в соответствии с комплексом критериев [14] был выставлен диагноз: Бронхолегочная дисплазия недоношенных, новая форма, тяжелой степени. Основным моментом для постановки диагноза стала потребность в кислороде концентрацией более 21% на 28-е сут жизни, кислородозависимость в 36 нед. постконцептуального возраста свидетельствовала о тяжелом течении БЛД. На компьютерной томограмме были выявлены основные признаки БЛД — фиброзные тяжи, «матовое стекло», буллезные вздутия (рис. 2). По поводу заболевания ребенок получал терапию ингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС) будесонидом в дозе 1,0 мг/сут, муко- и бронхолитическую терапию через небулайзер (амброксол, фенотерол, ипратропия бромид).

В возрасте 2,5 мес. жизни подтвержден диагноз: Врожденный порок сердца (ВПС): ОАП. На ЭХО-КГ: ОАП 3,5 мм со сбросом крови в легочную артерию с градиентом 4 мм рт. ст., аневризма межпредсердной перегородки (АМПП) и открытое овальное окно 3,5 мм со сбросом крови справа налево, высокая ЛАГ 89 мм рт. ст. с расширением правого предсердия (ПП) (рис. 3).

На ЭКГ выявлялись признаки перегрузки ПП. Рентгенографически: признаки расширения правых отделов сердца. В гемограмме: анемия Hb 90 г/л, Эр 3,88 × 10¹²/л, ЦП 0,9, лейкоцитарная формула без признаков воспаления. Глюкоза крови составляла 5,0 ммоль/л, креатинин 51,5 ммоль/л, АЛТ 0,5 мкмоль/л, АСТ 0,94 мкмоль/л. В возрасте 3,5 мес. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань) проведена операция по поводу ОАП (лигирование). Ранний послеоперационный период прошел без осложнений.

По поводу выявленной патологии ВПС + ЛАГ ребенок получал комплексную терапию, включающую кислородотерапию, диуретики (спиронолактон под контролем креатинина и калия), силденафил (в дозе 3,5 мг × 4 р./сут), дигоксин в поддерживающей дозе (10 мг/кг/сут), добутамин (1,5 мкг/кг/мин). Состояние ребенка стабилизировалось, одышка уменьшилась, улучшился аппетит, и девочка начала прибавлять в массе тела от 350 г и более за неделю.

Выставлен диагноз: Глубокая недоношенность (26 нед. гестации). БЛД недоношенных, новая форма, тяжелой степени тяжести, дыхательная недостаточность II степени. ВПС: ОАП, сердечная недостаточность IIА стадии, ФК II, малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно. Последствия гипоксического поражения ЦНС, синдром угнетения. Ранняя анемия недоношенных средней степени тяжести. Ретинопатия сетчатки обоих глаз III стадии, активная фаза.

Далее на фоне лечения и положительной клинико-лабораторной динамики (прирост весоростовых показателей, отсутствие воспалительных изменений в гемограмме, отрицательные показатели СРБ и ПКТ, отсутствие патологических отклонений остальных биохимических показателей, улучшение показателя SaО₂: 94–95%) на 65-й день жизни ребенок был экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. Ингаляционная терапия по поводу тяжелой БЛД ИГКС (будесонидом) была продолжена в прежнем объеме.

На фоне стабилизации состояния в возрасте 5 мес. проведено оперативное лечение ретинопатии недоношенных (в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете Минздрава России, отделении патологии новорожденных и детей грудного возраста). После операции в динамике у ребенка сохранялась стойкая дыхательная недостаточность (ЧДД 42–44, при беспокойстве до 85 в минуту; SаО₂ 90–94%), с которой связана продолжительная кислородная поддержка, общая продолжительность получения воздушно-кислородной смеси составила около 6 мес.

Амбулаторно ребенок наблюдался у педиатра, пульмонолога, кардиолога с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия недоношенных, новая форма, тяжелой степени тяжести, осложненная вторичной высокой легочной гипертензией (89 мм рт. ст.). Состояние после коррекции ВПС (лигирование ОАП, АМПП, открытое овальное окно, эктопическая хорда в полости левого желудочка). Парез левой голосовой связки. Последствия гипоксического поражения ЦНС. Задержка физического и моторного развития. Ретинопатия сетчатки обоих глаз III стадии, активная фаза (оперативное лечение: транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки). Анемия недоношенных средней степени. Белково-энергетическая недостаточность III степени.

На протяжении первого года жизни ребенок имел крайне низкое физическое развитие, дисгармоничное за счет дефицита массы (в 1 год масса 6,0 кг и длина тела 58 см) -6,2SD и -3,2SD по росту и массе соответственно [17]. Обращали на себя внимание повышенная слабость, утомляемость, сухой кашель в течение дня, периодически стридорозное дыхание, одышка в покое смешанного характера от 65 дыхательных движений в минуту в покое, ремиссии и до 82 в минуту в периоды обострения БЛД. Сатурация кислородом в периферической крови при пульсоксиметрии составляла 90–95%. За период наблюдения наиболее тяжелое ухудшение состояния отмечалось дважды в возрасте 6 мес. и 8 мес., что было связано с респираторными инфекциями.

Девочка получала базисную терапию БЛД препаратом будесонид в дозе 1,0 мг/сут с момента установления диагноза непрерывно в течение 6 мес., затем 0,5 мг 1 р./сут в течение 6 мес. В период обострения заболевания доза ИГКС увеличивалась до 2,0 мг/сут, для купирования одышки применялся ипратропия бромид в дозе 0,075 мг (до 6 капель).

При амбулаторном лечении по поводу легочной гипертензии был продолжен курс силденафила в дозе 4 мг/кг/сут × 4 р./сут в течение 2 нед., затем 1 мг/кг/сут в течение 6 мес., спиронолактон 2 мг/кг × 2 р./сут.

За время наблюдения в течение 1 года систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) имело положительную динамику. На ЭКГ регистрировался синусовый ритм, миграция водителя ритма, электрическая ось сердца резко отклонена вправо, â=+150°, ЧСС 120–150 в минуту, PQ 0,1. На ЭХО-КГ отмечается: состояние после лигирования ОАП, проток закрыт герметично, пограничные размеры правых камер сердца (правый желудочек 1,77 см; ПП 1,76 см). Глобальная сократимость левого желудочка не нарушена. Фракция выброса SF 60%. Эктопическая хорда в полости левого желудочка. Митральная регургитация 0–I степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Легочная артерия 1,46 см, СДЛА 46 мм рт. ст. Перикард без особенностей. Максимальный градиент давления на Ао 8,1 мм рт. ст. Сатурация О₂ 94%.

На фоне лечения отмечена положительная динамика СДЛА с 89 до 46 мм рт. ст., клинические признаки ЛАГ значительно уменьшились, сохраняются признаки БЛД и последствия гипоксического поражения ЦНС, задержки физического и психомоторного развития, перенесенной коррекции ВПС.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует развитие легочной гипертензии на фоне БЛД и врожденного порока сердца у ребенка с экстремально низкой массой тела. Авторы пытались акцентировать внимание педиатров, детских кардиологов и пульмонологов на проблеме ЛАГ, которая расценивалась как вторичная, ассоциированная с двумя основными тяжело протекающими заболеваниями. На фоне комплексного адекватного лечения БЛД, своевременной коррекции ВПС (ОАП) и терапии ЛАГ (силденафилом) к концу первого года жизни наступила положительная динамика в течении БЛД, врожденного порока сердца, в физическом развитии ребенка, и ЛАГ приобрела стабильное течение с тенденцией к дальнейшему снижению СДЛА.

.

Легочная артериальная гипертензия

А. Г. Мрочек, директор РНПЦ «Кардиология», академик НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Беларусь:

— При легочной артериальной гипертензии в одинаковой степени страдают сердце и легкие. Достаточно сложно говорить о том, что превалирует в этой ситуации. Почему в современной кардиологии и кардиохирургии возникла такая проблема, как легочная артериальная гипертензия, и с чем это связано?

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Проблема легочной артериальной гипертензии в кардиохирургии была всегда, но о ней забыли. На первый план вышли ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушение ритма, сердечная недостаточность. Нет диагноза, который соответствовал бы  давлению в легочной артерии 40—45 мм. Поэтому наш разговор о легочной гипертензии очень актуален. Необходимо привлечь внимание к данной проблеме. При легочной гипертензии нагрузка происходит на правые отделы сердца. В настоящее время появилось много новых препаратов, которые раньше не использовались. Продолжительная работа с препаратом позволяет его чувствовать, знать, в каких ситуациях и сколько назначать. Сегодня пойдет разговор о новой группе препаратов, которая практически не знакома врачам Беларуси. Кардиология сталкивается с легочной гипертензией, есть васкулиты, системный склероз, при которых страдает сосудистая система и для которых характерно поражение сердца, легких и легочный фиброз сердца. Поэтому очень важно определить место современных препаратов. В ревматологии уже сформировался подход к необходимой постоянной базисной терапии. Целью лечения является увеличение вероятности ремиссии.

А. Г. Мрочек:

— Не только фармакология помогает при лечении легочной гипертензии, появились средства технической поддержки. Трансплантология также достигла определенных результатов. Одновременная пересадка легких и сердца — выход из ситуации, когда в одинаковой степени поражены оба органа. Игорь Эдуардович, какими способами диагностируется легочная гипертензия?

И. Э. Адзерихо, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО, член Европейского общества кардиологов, доктор медицинских наук:

— Легочная гипертензия, в соответствии с последними рекомендациями 2015 г., определяется как повышение среднего давления в легочной артерии выше или равное 25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца. В рекомендациях 2009 и 2013 гг. оценивалось еще и давление в легочной артерии при физической нагрузке (более 30 мм рт. ст.), но этот критерий уже не используется. Важным и до конца нерешенным остается вопрос о возможности использования эхокардиографии для постановки диагноза легочной гипертензии.
В 2016 г. было проведено большое проспективное исследование, в котором оценивали диагностическую ценность эхокардиографии по сравнению с катетеризацией сердца. Полученные результаты показали, что в половине всех случаев уровень давления в легочной артерии, по данным эхокардиографии, не совпадает с инвазивным давлением более чем на 10 мм рт. ст. При этом в 49% случаев этот показатель ниже, а в 51% — выше, чем при катетеризации, поэтому диагноз «легочная гипертензия» должен быть верифицирован прежде всего с помощью катетеризации сердца.

А. Г. Мрочек:

— Мы можем говорить о том, что у пациента есть легочная гипертензия, только на основании эхокардио­графии?

И. Э. Адзерихо:

— Можем, но только в сочетании с другими методами обследования. Существует 4 этапа в постановке диагноза. На первом этапе заболевание можно заподозрить на основании клинического осмотра. На втором — необходимо верифицировать диагноз с помощью различных методов исследования, в том числе и эхокардио­графии. На третьем — провести функциональную оценку для установления клинического класса гипертензии. И наконец, на четвертом — дать оценку заболевания для определения типа легочной гипертензии. Поэтому эхокардиография должна активно использоваться в проведении диагностики заболевания.

А. Г. Мрочек:

— Нужно заподозрить болезнь, чтобы провести измерения. Какие клинические признаки могут свидетельствовать о том, что у пациента формируется легочная гипертензия?

И. В. Лазарева, зав. кардиологическим отделением № 2 РНПЦ «Кардиология», член Европейского общества кардиологов, председатель правления Белорусской Лиги по борьбе с высоким артериальным давлением, кандидат медицинских наук:

— Клинические проявления любой легочной гипертензии неспецифичны. В клинической практике они могут проявляться, когда болезнь уже запущена. Первый и самый главный признак — одышка при физической нагрузке, которая раньше человеком переносилась хорошо, а также общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение. Головокружение при физической нагрузке связано с недостаточным сердечным выбросом из левых отделов. Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к правожелудочковой недостаточности и отекам, которые иногда бывают самыми первыми признаками, с которыми человек приходит на прием к терапевту.

А. Г. Мрочек:

— С чем связана одышка при легочной гипертензии?

И. В. Лазарева:

— Она связана со снижением сердечного выброса левых отделов и с выраженной тахикардией. Снижение перфузионной способности и оксигенации крови при идиопатической легочной артериальной гипертензии — признак неспецифический.

Т. Д. Тябут:

— Механизм возникновения одышки следующий. Появляется воспаление, которое нарушает функцию эндотелия, выработку биологически активных веществ, развиваются спазмы в сосудах, нарушается оксигенация, изменяется работа дыхательных центров. Однако фактор воспаления сегодня просматривается везде, например при ишемической болезни сердца. Поэтому для диагностики легочной гипертензии я бы советовала обращать внимание на более глубинные механизмы, такие как дисфункция эндотелия, которая приводит к нарушению функ­ции вазоконстрикции, нарушению кровотока, что локально увеличивает нагрузку на правые отделы сердца.

А. Г. Мрочек:

— Патогенез легочной гипертензии достаточно интересен. Первично может страдать сердце, а вторично — легкие, или наоборот, но в итоге оба органа претерпевают одни и те же изменения. На этом построена патогенетическая терапия. Как формируется легочная гипертензия у детей?

Д. В. Пашкевич, зав. кардиохирургическим отделением № 1 РНПЦ детской хирургии:

— Изначально все дети после рождения имеют повышенное давление в системе легочной артерии, которое постепенно снижается ко 2—3-й неделе жизни. Это связано с особенностями гемодинамики новорожденных. Легочная гипертензия у детей, с которой мы встречаемся, делится на две большие группы.

В первой группе пациентов легочная гипертензия напрямую связана с врожденными пороками сердца (ВПС). Чаще всего в развитии гипертензии в этом случае имеет значение перегрузка объемом малого круга кровообращения из-за септальных дефектов. Также достаточно быстро легочная гипертензия может развиваться из-за обструкции легочных вен, которая может встречаться как в изолированном виде, так и в комплексе с другими ВПС.

Если пациенту вовремя не провести оперативное лечение, то легочная гипертензия прогрессирует и приводит к терминальной стадии, когда давление в правом и левом желудочке уравнивается, возникает право-
левый сброс и развивается тотальный цианоз — так называемый комплекс Эйзенменгера.

Вторая группа — пациенты с первичной легочной гипертензией. По нашим данным, их число составляет 1—2 пациента в год. Как правило, это женщины молодого возраста, имеющие небольшой, гемодинамически малозначимый дефект межпредсердной перегородки либо персистирующее овальное окно.

Таким пациентам мы в обязательном порядке выполняем зондирование сердца для исключения ВПС (при высокой легочной гипертензии неинвазивная визуализация некоторых ВПС значительно затруднена) и кислородную пробу: рассчитываем коэффициент Вуда, давление заклинивания, измеряем давление в левом предсердии и уже на основании этого выставляем диагноз первичной легочной гипертензии.

В настоящее время пациентов, имеющих высокую легочную гипертензию вследствие некорригированного ВПС, практически не осталось. Это связано прежде всего с достаточно ранней коррекцией ВПС в нашем центре.

При повышенном легочном давлении не всегда может развиваться необратимая легочная гипертензия. Небольшой дефект межпредсердной перегородки не может вызвать развитие первичной легочной гипертензии. Оно связано не с наличием небольших септальных дефектов, а с какими-либо нарушениями формирования сосудистой стенки легочного русла.

А. Г. Мрочек:

— При отсутствии условий для повышения давления в правом желудочке, но при наличии проблемы конкретно в легких можно поставить диагноз первичной легочной гипертензии?

И. Э. Адзерихо:

— Неспецифичность клинических симптомов данного заболевания оказывает решающее влияние при его своевременной диагностике. По статистике от момента дебюта до выявления заболевания проходит 2—3 года, так что в самом начале болезни клиническая симптоматика малоспецифична и обусловлена нарушением транспорта кислорода и снижением сердечного выброса, что имитирует многие распространенные заболевания. Сюда входят и одышка, и боли в груди, и синкопе. Поэтому в таких случаях заподозрить легочную гипертензию действительно сложно.

А. Г. Мрочек:

— Насколько часто встречается первичная легочная гипертензия? Как лечится это заболевание?

И. В. Ускова, зав. кардиологическим отделением № 1 Гродненского областного клинического кардиологического центра:

— Встречается первичная легочная гипертензия довольно редко, чаще у женщин в возрасте до 40 лет, по статистике 2—3 случая на 1 млн. В 2017 г. в отделение кардиологии № 1 УЗ «ГОККЦ» поступили 2 женщины, одной — около 40 лет, второй — 32 года, которым поставили диагноз «первичная легочная гипертензия». Появляются новые препараты, но лечение идет сугубо симптоматическое, в зависимости от превалирования признаков. Лечение заболевания начинается с приема мочегонных препаратов и силденафила. Назначаем ингибиторы АПФ, бета-блокаторы в зависимости от того, что в данном клиническом случае превалирует.

А. Г. Мрочек:

— Существует ли наследственная первичная легочная гипертензия?

И. В. Лазарева:

— Она обсуждается, но клинически не значима. Разницы в лечении и ведении пациентов с идиопатической или наследственной легочной гипертензией нет. В современной клинической практике отмечается прогресс в фармакологическом лечении легочной гипертензии. На последних конгрессах кардиологов докладывают о хороших результатах применения комбинированной специфической терапии, которая используется во всем мире. Для нас она, к сожалению, пока недоступна, но комбинированная двойная или тройная терапия приносит значительное улучшение продолжительности и качества жизни.

А. Г. Мрочек:

— Давайте сориентируемся в патогенетических принципах этой терапии. Какие механизмы формируют
первичную легочную гипертензию, какая последо­вательность патогенетической связи формирования
патологии легких и сердца? Когда принимается решение идти по пути механической поддержки, оперативных вмешательств?

И. В. Лазарева:

— При идиопатической легочной гипертензии выявляется нарушение эндотелиальной функции (NO-синтезирующая функция). Соответственно вся терапия направлена на коррекцию эндотелиальной функции. Ее снижение или нарушение приводит к утолщению мышечного слоя легочной артерии, изменению вазодилатирующей функции эндотелия легочных сосудов, из-за чего утолщается мышечный и эндотелиальный слои легочных артерий, что ведет к повышению артериального давления, расширению легочных сосудов и легочного ствола. Одним из диагностических критериев первичной легочной артериальной гипертензии является широкий ствол легочной артерии и отношение диаметра аорты к легочной артерии более единицы. Часто при УЗИ-диагностике, когда измеряют среднее либо систолическое легочное давление в легочной артерии, именно отношение размера легочного ствола и ветвей к диаметру аорты является одним из диагностических критериев, позволяющим заподозрить гипертензию. В дальнейшем происходит дилатация полости ствола легочной артерии и правых отделов, развивается недостаточность клапанов легочной артерии и трикуспидальная недостаточность.

А. Г. Мрочек:

— Оксид азота расширяет артерии. На этом принципе такие донаторы, как нитроглицерин, оказывают свое действие. Антагонисты кальция также связаны с оксидной функцией. В процессе вазоконстрикции участвует эндотелин.

Т. Д. Тябут:

— Да, избыточное образование эндотелина нарушает процесс вазоконстрикции, что приводит к гипертрофии, фиброзу, воспалению и тромбообразованию.

А. Г. Мрочек:

— Дилатационный принцип бронхиального дерева давно существовал в тактике лечения легочной гипертензии. Использовались эуфиллин, нитраты. Потом очень популярными оказались антагонисты кальция третьего поколения, например амлодипин. Но современная терапия выглядит по-другому. В чем основная причина?

И. Э. Адзерихо:

— Перед тем как подойти к специфической или патогенетической терапии, было действительно апробировано много препаратов. Самая большая проблема заключалась в том, что они снижали системное давление, но не снижали давление в легочной артерии, не влияли на ремоделирование. В настоящее время описывают увеличение медиальных структур, изменения в эндотелии и адвентиции. Более или менее подходят антагонисты кальция, хотя по разным оценками только от 5 до 20% пациентов могут реагировать на эти препараты. Используется две группы препаратов: дилтиазем и дигидропиридины, но они опять же снижают давление в легочной артерии, не оказывая влияния на систему. Первыми представителями специфической терапии были простаноиды, потом появилась группа препаратов, влияющих на эндотелин, антагонисты эндотелиновых рецепторов. Они вызывают снижение давления в легочной артерии и ремоделирование легочных сосудов. Происходит уменьшение легочного сосудистого русла в результате облитерации мелких дистальных сосудов, за счет чего уменьшаются обструкция и апноэ.

А. Г. Мрочек:

— Значит, уже сегодня с помощью фармакотерапии мы можем сдержать необратимость процесса облитерации?

И. Э. Адзерихо:

— Современная фармакотерапия легочной гипертензии добилась впечатляющих результатов. Если средняя ожидаемая продолжительность жизни пациентов без патогенетической терапии достигает всего 2—3 года, то при ее использовании у 50% пациентов продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. Полученные результаты сопоставимы с трансплантацией сердца и легких. Поэтому так называемая специфическая терапия вызывает огромный интерес у специалистов.

А. Г. Мрочек:

— Как патогенетический принцип действует при формировании вторичной легочной гипертензии?

Е. И. Давидовская, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь:

Легочная гипертензия (ЛГ) при респираторной патологии носит вторичный характер и представляет собой синдром, осложняющий течение основного заболевания, по механизмам развития отличающийся от первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Наиболее часто развитием вторичной ЛГ сопровождаются интерстициальные заболевания легких, бронхообструктивные заболевания в тяжелой форме (особенно в период обострения), хроническая альвеолярная гиповентиляция, острое тяжелое повреждение легких и др. При этих состояниях на начальных этапах ЛГ носит компенсаторный характер и является механизмом, увеличивающим доставку кислорода в сосудистое русло в условиях гипоксии. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют сведения, достоверно подтверждающие эффективность при респираторной патологии ЛАГ-специфичной терапии, составной частью которой являются антагонисты рецепторов эндотелина, в том числе бозентан. Основным методом лечения в таких случаях является патогенетическая терапия основного заболевания и адекватная длительная кислородотерапия, направленная на достижение показателя насыщения крови кислородом (сатурация кислорода — SpO2) более 90%. Не стоит рассматривать лекарственные средства ЛАГ-специфичной терапии как препараты выбора при вышеуказанных заболеваниях органов дыхания.

Однако при сохраняющемся высоком уровне вторичной ЛГ с риском развития и прогрессирования правожелудочковой недостаточности, что существенно ухудшает жизненный прогноз таких пациентов, вопрос о возможности назначения ЛАГ-специфичной терапии (например, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа или антагонистов рецепторов эндотелина) может решаться индивидуально исходя из клинической ситуации. Следует помнить, что это лечение «вне показаний», ответственность за которое полностью лежит на враче. На мой взгляд, такое решение необходимо принимать коллегиально с учетом всех сопутствующих факторов, всех «за» и «против», а лечение должно проводиться с титрованием дозы препарата от минимально возможной, на фоне длительной кислородотерапии и под контролем SpO2.

И. Д. Чижевская, зав. кафедры педиатрии БелМАПО, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Республики Беларусь:

— Патогенез легочной артериальной гипертензии не зависит от возраста человека, она может развиться как у новорожденного ребенка, так и у взрослого. По статистике, около 70% случаев заболевания среди детского населения — это дети с ВПС, которые либо не были прооперированы по тем или иным причинам, либо были поздно прооперированы, и у них не произошел регресс легочной гипертензии. У этих детей, несмотря на выполненную коррекцию порока сердца, легочная артериальная гипертензия сохраняется. У детей чем дольше существует легочная артериальная гипертензия, тем больше возрастает вероятность ремоделирования сосудов. Очень важно своевременно провести коррекцию ВПС. Первичная легочная артериальная гипертензия в детском возрасте встречается крайне редко: от 0,7 до 4,4 случая на 1 млн детского населения. Если говорить о вторичных причинах, то очень много случаев легочной артериальной гипертензии, обусловленной системными поражениями соединительной ткани: системный склероз, тяжелые системные васкулиты (в детском возрасте встречаются довольно редко), системная красная волчанка, при которых у пациентов развивается пневмофиброз и, как следствие, легочная гипертензия. В 2017 г. к нам поступили два новых ребенка с классическим системным склерозом, как у взрослых: лимитированная форма с дигитальными язвами. Именно при этой форме часто формируется легочная гипертензия. Это достаточно проблемные пациенты, качество их жизни страдает, при отдаленном прогнозе встает вопрос о выживании. Поэтому проблема доступности медикаментозной терапии легочной гипертензии у детей очень актуальна.

А. Г. Мрочек:

— Страдает в первую очередь сердце, и пусковым звеном в формировании фиброза легких является утолщение мышечного слоя. Чем это обусловлено?

Д. В. Пашкевич:

— У детей с ВПС пусковой механизм всегда одинаковый — перегрузка объемом, из-за чего происходит увеличение объема крови и сосуды реагируют дилатацией. Однако она не может происходить бесконечно, в итоге развивается склероз с последующей гипертензией. Пока никто не может объяснить, почему у одних детей перегрузка объемом при одинаковых размерах того же дефекта развивается годами, у других — занимает очень короткий период времени. За исключением детей с болезнью Дауна, у которых быстрое развитие гипертензии обусловлено прежде всего особенностью строения сосудистой стенки легких. Поэтому таких детей стараемся как можно раньше оперировать. Если по каким-то причинам сопутствуют тяжелые пороки развития, таких детей ведем по пути бандирования: сужаем легочную артерию для того, чтобы предупредить эту самую перегрузку объемом. Рецидивирующий характер имеет гипертензия у детей с синдромом трисомии. Можно прооперировать ребенка в возрасте 2—3 мес, сделать ему хорошую хирургическую коррекцию, а через 2 года он возвращается с выраженной легочной гипертензией.

И. В. Лазарева:

— В настоящее время очень широко применяются антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина. Надо отметить, что временный прием женщинами этих препаратов может вызвать у новорожденных детей персистирующую легочную гипертензию. Об этом нужно знать и рассказывать, поскольку сейчас антидепрессанты применяют и беременные, и подростки.

А. Г. Мрочек:

— Приобретенные пороки сердца и другие заболевания тоже могут сформировать легочную гипертензию?

Т. Д. Тябут:

— Если посмотреть данные 50—60-х годов прошлого столетия, пациент с болезнью Аэрза жил 18—20 лет. Сегодня пациентке с таким диагнозом 34 года, она третий раз беременна. Классификация на первичную и вторичную легочную гипертензию, как и все остальные классификации, условна. Благодаря современным знаниям мы понимаем, что механизмов развития заболевания гораздо больше. Это и гемодинамическая перегрузка, и перегрузка давлением, и влияние биологически активных веществ. Масса факторов: свертывающие и противосвертывающие, вазодилататоры, вазоконстрикторы, воспаления, противовоспалительные. Что такое сосудистый эндотелий? Еще один эндокринный орган. Поэтому пороки сердца — это типичный вариант гемодинамиче­ского формирования. Механизмы возникновения митрального порока сердца — это перегрузка давлением, затем перегрузка объемом по правому желудочку.

И. Э. Адзерихо:

— Диагностировать первичную легочную гипертензию достаточно сложно, поэтому часто встречается ее гипердиагностика. Надо помнить, что первичная легочная гипертензия диагностируется только методом исключения других форм легочной гипертензии,  таких как хрониче­ская тромбоэмболическая, а также легочная гипертензия при заболеваниях легких и патологии левых отделов сердца. Основной метод дифференциальной диагностики первичной легочной гипертензии — это катетеризация сердца, с помощью которой измеряется давление не только в легочной артерии, но и во всех полостях сердца. Особое место занимает давление заклинивания легочной артерии, уровень которого позволяет исключить легочную гипертензию при поражении левых отделов сердца. Повышенный уровень среднего давления в легочной артерии в сочетании с давлением заклинивания ниже 15 мм рт. ст. и увеличением легочного сосудистого сопротивления выше 3 ед Вуда входит в триаду признаков, достаточных для постановки первичной легочной гипертензии. Так что врачи часто ставят диагноз «первичная легочная гипертензия» неправильно. Поэтому, считаю, что 34-летней пациентке с третьей беременностью диагноз первичной легочной гипертензии выставлен ошибочно.

Т. Д. Тябут:

— К вопросу о скорости развития легочной гипертензии у разных пациентов. Существует синдром Марфана, при котором расширяется аорта и легочная артерия.
Необязательно у пациента будут присутствовать все признаки этого синдрома, но может быть марфаноподобный фенотип. У человека высокого роста, астенического тело­сложения, с широкой легочной артерией есть риск развития легочной гипертензии. Структура соединительной
ткани, сосудистые стенки также могут играть определенную роль в развитии заболевания с быстрым или медленным течением. Не только механизмы, но и индивидуальные особенности пациента чрезвычайно важны.

И. Д. Чижевская:

— Легочная гипертензия у детей может быть ассоциирована с генетическими и хромосомными аномалиями. Например, синдромы Ди Джорджи и Нунан, трисомия 13, 18, 21, нейрофиброматоз, болезнь Гоше и многие другие диагностируются не сразу при рождении ребенка. Признаки легочной гипертензии появляются по мере развития симптомов заболевания. И при наличии этих симптомов мы не всегда можем провести генетическое обследование, чтобы сказать, что это редкий генетический синдром, а не первичная легочная гипертензия.

И. Э. Адзерихо:

— Наследственная форма легочной гипертензии встречается очень редко. Например, по данным американского регистра, наличие наследственной легочной гипертензии доказано только у 200 семей.

А. Г. Мрочек:

— Лариса Николаевна, расскажите, как менялись подходы к лечению легочной гипертензии в историче­ском плане.

Л. Н. Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава Республики Беларуси:

— Легочная артериальная гипертензия в США и в Европе относится к орфанным заболеваниям. Например, на долю легочной артериальной гипертензии в Европе приходится 5—10 случаев на 1 млн населения.

В нормативных документах нашей страны отсутствует определение «орфанное заболевание», а также сведения о том, с какой частотой оно должно встречаться в популяции, отсутствуют пока и регистры пациентов с такими заболеваниями, но определение «орфанное лекарственное средство» приводится в Законе о лекарственных средствах. Пациенты, имеющие орфанные заболевания, могут пройти современное детальное обследование и адекватную фармакотерапию. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества 2015 г., в которых проанализирована более чем 10-летняя история современных подходов к диагностике и фармакотерапии легочной гипертензии. Терапия легочной гипертензии стремительно развивается. Хотелось бы акцентировать внимание на необходимости создания экспертного центра по диагностике, выявлению и ведению регистра пациентов с легочной артериальной гипертензией в республике. Наша страна станет более привлекательной для регистрации новых орфанных лекарственных средств, а пациенты с легочной гипертензией получат возможность применения комбинированной, двойной, тройной терапии, самых эффективных разработок в лечении, которые позволят достичь значимых результатов — увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. В европейских рекомендациях обсуждаются аспекты возможности вторичного развития гипертензии на фоне беременности. Беременность не рекомендуется пациенткам, у которых выявлена легочная гипотензия. Гормональная контрацепция также рассматривается как один из факторов риска. Лекарственные средства и токсины (например, анорексигенные препараты — фенфлюрамин, дексфенфлюрамин: амфетамины, L-триптофан, мета-амфетамины, кокаин, химиотерапевтические препараты) являются факторами риска развития артериальной гипертензии. На продолжительность и качество жизни пациента с легочной гипертензией оказывают влияние эффективная профилактика инфекционных осложнений и соответствующее адекватное применение антибактериальных препаратов, профилактика тромботических осложнений и применение антикоагулянтов, хотя до настоящего времени нет единого мнения о том, какие именно антикоагулянты предпочтительны. Традиционно в комплексной терапии применяются сердечные гликозиды и диуретики, остаются открытыми вопросы относительно сроков применения новых классов диуретиков, влияния их на продолжительность жизни пациентов. Для специфической терапии легочной артериальной гипертензии используется группа блокаторов кальциевых каналов. В последних рекомендациях акцент делается на применении нифедипина, дилтиазема и амлодипина. Выбор зависит от исходного состояния гемодинамики, частоты сердечных сокращений у пациента. Необходимо назначение очень высоких доз, эффективность которых была доказана: дилтиазема (240—720 мг/сут), нифедипина (120—240 мг/сут), амлодипина (до 20 мг/сут). Начинают терапию с низких доз под контролем переносимости терапии (ограничивающие факторы — системная гипотензия, отеки нижних конечностей). При первичной легочной гипертензии не рекомендуется рутинное применение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина и ивабрадина, кроме случаев, когда эти препараты имеют высокую степень рекомендаций применения по основному, первичному заболеванию. Для специфиче­ской терапии группа антагонистов эндотелиновых рецепторов в нашей стране представлена лекарственным средством «Бозентан», зарегистрированным в Республике Беларусь. Бозентан включен в Республиканский формуляр и в проект перечня основных лекарственных средств, доступен в лекарственных формах таблетки 125 и 62,5 мг, назначается по решению врачебного консилиума. В утвержденных инструкциях по применению бозентана указано на недостаточность данных и ограниченный клинический опыт применения у детей до 2 лет, лекарственная форма не обеспечивает точного дозирования у детей с массой тела менее 31 кг. Продолжаются исследования эффективности и безопасности других антагонистов эндотелиновых рецепторов (амбризентан, мацитентан). Для специфической терапии пациентов с легочной артериальной гипертензией изучается возможность применения антагонистов эндотелиновых рецепторов в комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы. В республике зарегистрировано лекарственное средство «Силденафил» в лекарственной форме таблетки 20 мг. В соответствии с утвержденной инструкцией, показанием к применению является «Лечение взрослых пациентов с легочной артериальной гипертензией функционального класса II и III по классификации ВОЗ». Эта лекарственная форма, в отличие от капсульных и таблетированных форм силденафила по 50 и 100 мг, позволяет проводить титрование режима эффективного дозирования. Безопасность и эффективность силденафила у детей младше 1 года не установлены. Лекарственное средство «силденафил» включено в Республиканский формуляр и в проект перечня основных лекарственных средств, назначается по решению врачебного консилиума. Выбор между ингибиторами фосфодиэстеразы и антагонистами эндотелиновых рецепторов или применение их в комбинации зависит не только от особенностей заболевания, возраста пациента, но и от знаний и опыта врача, результатов диагностических мероприятий. Возможно, если бы эти препараты были доступны раньше, опыт работы с ними сегодня позволил бы принимать более правильные решения и делать более оптимистические прогнозы. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества для лечения легочной гипертензии предлагаются ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил), стимуляторы гуанилатциклазы (риоцигуат). Еще одна перспективная группа препаратов — аналоги простациклина и антагонисты простациклиновых рецепторов (берапрост, эпо­простенол, илопрост, трепростинил, селексипаг). Очень надеюсь на то, что эти препараты в скором времени появятся и в нашей стране. Сегодня в мультицентровых клинических испытаниях некоторых из этих препаратов принимают участие специалисты РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ детской хирургии. Они имеют уникальную возможность приобретать опыт использования новых лекарственных средств, что в последующем позволит создать национальные регистры пациентов с легочной артериальной гипертензией и клинические протоколы диагностики и лечения. Проводятся исследования рациональности совместного применения в комбинации препаратов представителей не только двух, но и трех и более классов. Необходимость исследований новых соединений и стратегий лечения легочной гипертензии подчеркивает важность участия наших специалистов в проведении рандомизированных клинических исследований. Следует также отметить, что в настоящее время Министерство здравоохранения инициирует внесение заболевания «легочная гипертензия» в перечень заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств, при амбулаторном лечении. Перечень утвержден постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 1650 от 30 ноября 2007 г.

А. Г. Мрочек:

— В моей клинической практике только сейчас появились оптимистичные ноты в лечении артериальной легочной гипертензии. Подход к лечению этого заболевания сложный, и эффекты во многих случаях отсутствовали, особенно моментальный клинический эффект, побочным действием которого было сокращение жизни. А как реализуются нефармакологические подходы?

Л. В. Рачок, зав. кардиологическим отделением № 3 РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:

— С 2016 года в РНПЦ «Кардиология» началась работа по формированию листа ожидания трансплантации комплекса сердце — легкие и трансплантации легких. Успешно выполнено 3 трансплантации легких и комплекса сердце — легкие. Есть небольшой опыт трансплантации сердца. Бозентан с положительными результатами мы используем для снижения уровня давления в системе легочной артерии у пациентов с ВПС, которые дожили до 26—28 лет и участвуют в программе трансплантации. В мире проведено достаточно большое исследование, включающее более 1600 пациентов с ВПС и вторичной легочной гипертензией, доказывающее положительное влияние бозентана у данной группы пациентов. Но у основной массы пациентов с левожелудочковой недостаточностью, на фоне которой развивается вторичная легочная гипертензия, данные по применению бозентана противоречивы. Имеется много негативных публикаций по использованию данного препарата. Я думаю, что это направление будет развиваться, уже получены результаты, которые свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого направления в терапии. Трансплантация легких в случае первичной гипертензии или запущенной вторичной с коррекцией пороков сердца дает хороший результат.

А. Г. Мрочек:

— В Вашем отделении находятся пациенты с трансплантацией сердца, сердца и легких и только легких. Пересадка комплекса сердце — легкие — самая редкая трансплантация в мире, это означает, что врачам не у кого научиться проводить подобную операцию. Появление такого рода пациентов в листе ожидания говорит об упущении на этапе лечения при определении дальнейшей тактики хирургического ведения. Мы не успеваем отменить пациенту неэффективное фармакологиче­ское лечение и имплантировать новые легкие, пока сердце еще не задействовано.

И. В. Лазарева:

— В прошлом году у нас в отделении несколько раз лежала пациентка с вторичной легочной гипертензией. Заболевание прогрессировало, а нам нечем было ее лечить, кроме силденафила. Весной ей пересадили оба легких. После операции она уже дважды лежала в нашем отделении. Обследование до операции и после показало огромную разницу. Легочная гипертензия на УЗИ сердца была 100 мм рт. ст., после операции — 30 мм рт. ст. Правое предсердие визуально сократилось, нет одышки, заметно улучшилось качество жизни. Это один из выходов для наших пациентов, которым не подходит комбинированная терапия. Трансплантация органов возможна для пациентов, которые длительно наблюдаются, участвуя в международном исследовании, и получают специфическую комбинированную терапию. Одна из таких пациенток пока что отказывается от предложенной трансплантации легких.

Д. В. Пашкевич:

— Хирургическое лечение высокой легочной гипертензии путем атриосептостомии — иссечения межпредсердной перегородки для разгрузки правых отделов сердца — в настоящее время имеет скорее исторический аспект. Высокая летальность после данной операции и появление препаратов для лечения легочной гипертензии предполагают проведение консервативной терапии у данной группы пациентов.

В РНПЦ детской хирургии на базе отделения дет­ской кардиохирургии № 1 проводилось мультицентровое
исследование, отвечающее международным рандо­мизированным требованиям, в которое входила большая группа пациентов с необратимой легочной гипертензией из разных стран мира. Задачей данного исследо­­ва­ния было определение критериев эффективности
кратности приема бозентана. Пациенты, входящие в эту группу, принимали препарат 2 или 3 раза в сутки.
Результатом исследования являлся вывод о том, что кратность приема бозентана не влияет на эффективность, но вследствие его высокой гепатотоксичности рекомендуется назначать препарат дважды в день. Кроме того, отмечено, что на фоне приема бозентана улучшилось качество жизни пациентов; наблюдение за данными пациентами и опрос их родителей показали стойкое улучшение их состояния и самочувствия, что позволило им вести полноценную жизнь, вернуться в социальную среду, продолжать обучение.

Небольшие дозы бозентана, которые мы давали новорожденным детям после операции, были достаточно эффективны. Пока у нас нет возможности применять оксид азота, хотя он широко используется в других клиниках в до- и послеоперационной терапии пациентов с ВПС.

Эффект применения силденафила и бозентана очень хороший как в послеоперационном периоде, когда мы уже устранили причину развития легочной гипертензии, но пациенту и его легочному кровотоку необходимо время для адаптации гемодинамики, так и до операции, когда необходимо снизить давление в системе легочной артерии.

Опыт использования силденафила составляет уже более 10 лет, с момента его появления и регистрации в нашей республике. У нас достаточно много детей получают его до и после операции. Особенно это касается пациентов, которым выполнена или предстоит гемодинамическая коррекция ВПС, при этом давление в системе легочной артерии во многом определяет прогноз и возможность выполнения этапных операций, таких как операции Гленна, Фонтена.

И. Э. Адзерихо:

— Бозентан был первым препаратом из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов. Он неселективно воздействует на рецепторы типа А и В и обладает высокой клинической эффективностью у пациентов с легочной гипертензией функционального класса III и IV. Но его применение необходимо тщательно контролировать, так как препарат негативно действует на печень, вызывая повышение печеночных трансаминаз, а также снижает уровень гемоглобина, что может вызвать анемию. Если на фоне терапии бозентаном содержание трансаминаз повышается более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, то это может быть причиной для его отмены. Необходимо учитывать также взаимодействие бозентана с другими препаратами, потому что они могут быть небезопасными. Например, бозентан увеличивает метаболизм варфарина, что требует увеличения его дозы; практически нельзя использовать бозентан с кордароном, так как при этом значительно увеличивается концентрация бозентана. Поэтому хочу обратить внимание на побочные эффекты препарата, что определяет необходимость длительного наблюдения за пациентом.

А. Г. Мрочек:

— В целом для легочной гипертензии нет большой разницы между дозировками силденафила 100, 50 или 20 мг. 20 мг — это минимальная доза, которая окажет эффект такой же, как и 50. Но сейчас наблюдается тенденция к применению высоких доз, например до 240 мг.

Ирина Николаевна, Вы стояли у истоков создания национальных рекомендаций по легочной гипертензии. В каком состоянии они сегодня?

И. В. Лазарева:

— В 2016 г. национальные рекомендации были созданы на базе европейских 2015 г. и во многом их повторяют. В национальных рекомендациях прописаны препараты для специфической терапии, которые советует Европейское общество кардиологов, даже несмотря на то что их нет на нашем рынке. Надеемся, что вскоре они появятся и мы сможем вносить эти препараты в планируемые протоколы.

А. Г. Мрочек:

— Сегодня отмечается разное отношение к антагонистам кальция. По данным европейских исследователей, они входят в группу специфической терапии. Но многие ученые не относят их к специфической терапии. Чтобы назначить антагонисты кальция, нужен вазореактивный тест, для которого необходим NO или илопрост.
У нас нет этих препаратов, значит, антагонисты кальция мы назначаем вслепую. Но если пациент реагирует на антагонисты кальция, их необходимо применять, это увеличивает продолжительность жизни.

И. Э. Адзерихо:

— Я считаю, что антагонисты кальция не решат проблему идиопатической легочной гипертензии.

Т. Д. Тябут:

— Нужно быть реалистами. Пока пациент попадет в РНПЦ, он пройдет район, город, область. Будет преступлением, оставить его только с теми препаратами, которые прописаны в европейских и американских рекомендациях. Поэтому мы должны четко обеспечивать все уровни оказания медицинской помощи.              

Кроме первичной легочной гипертензии, есть еще и заболевания-мишени. Так, проведено несколько исследований по применению бозентана при системном склерозе, при дигитальных язвах. На ранних этапах наблюдается положительный эффект: уменьшает потребности в обезболивающих препаратах, улучшает прогноз. Поэтому необходимо учитывать, что не только пациенты с легочной гипертензией, но и другие будут иметь возможность получать качественную терапию на ранних этапах.

И. Э. Адзерихо:

— Пациенты с легочной гипертензией при системном склерозе имеют самую высокую смертность по сравнению с другими формами гипертензии, поэтому им крайне необходима эта группа препаратов.

А. Г. Мрочек:

— Европейские и американские рекомендации двух мощнейших кардиологических обществ мира базируются на доказательной базе, на конкретных многоцентровых исследованиях. Мы столкнулись с проблемой, когда некоторые препараты, которые, казалось бы, имели доказательную базу, то вычеркиваются из рекомендаций, то опять возвращаются. Я имею в виду флекаинид, но он у нас не продается. Зато есть этацизин, пропафенон, которые не входят или относительно входят в европейские рекомендации. Они клинически эффективны, и мы должны их использовать.

Появление на фармацевтическом рынке Беларуси новых препаратов из группы ЛАГ-специфической терапии бозентана и силденафила расширит возможности для лечения пациентов с легочной гипертензией, позволит улучшить качество жизни и продлить жизнь пациентам с серьезной патологией.

Автор: М. Елистратова
Здравоохранение, март 2018

 Поделитесь

Легочная гипертензия у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией: проспективное исследование

Резюме

Цель исследования — оценить распространенность, факторы риска и оптимальные сроки проведения эхокардиографии (ЭхоКГ) у детей с легочной гипертензией (ЛГ) на фоне бронхолегочной дисплазии (БЛД).

Дизайн. В данное проспективное исследование включены дети <30 нед гестации, поступившие в отделение интенсивной терапии с июля 2015 г. по июнь 2017 г., у которых возникала потребность в проведении респираторной поддержки или терапии кислородом в ≥28 дней постнатального возраста. Оценивали серию эхокардиограмм: в 4-6 нед жизни, 32 нед (только для рожденных ≤25 нед), в 36 и 40 нед постменструального возраста (ПМВ) для ЛГ.

Результаты. Из 126 новорожденных (средняя масса тела при рождении 858±221 г; средний гестационный возраст 26,1±1,6 нед) у 48 (38%) в любое время в период госпитализации была диагностирована ЛГ. Первое ЭхоКГ-исследование было выполнено в среднем возрасте 31-я неделя ПМВ. Распространенность ЛГ при первичной диагностике была 36/126 (28,5%), 6/30 (20%) в 32 нед, 24/111 (21,6%) в 36 нед и 10/59 (17%) в 40 нед. Не выявлено новых случаев ЛГ в 40 нед. В 36 нед ПМВ ни один ребенок с легкой БЛД не имел ЛГ, тогда как у 20% детей со среднетяжелой и у 32% с тяжелой формой БЛД была диагностирована ЛГ. Тяжелая БЛД [отношение рисков (ОР) 3,31, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12-9,74] и пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (вентилятор-ассоциированная пневмония) (ОР 17,9, 95% ДИ от 3,9 до 82,11), оставались независимыми факторами риска развития ЛГ, ассоциированной с БЛД.

Заключение. Эхокардиографический скрининг легочной гипертензии может быть безопасно ограничен детьми с БЛД средней или тяжелой степени в 36 нед ПМВ. Вентилятор-ассоциированная пневмония расценена как независимый фактор риска возникновения легочной гипертензии.

Ключевые слова:бронхолегочная дисплазия, недоношенные, легочная гипертензия, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких пневмония

Уважаемые читатели!
Полнотекстовый вариант данной статьи доступен только в бумажной версии журнала.

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ | Иванов

1. Белозеров Ю.М., Агатипов Л.И. Первичная легочная гипертензия у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005; 2: 7–13.

2. Кароли Н.А., Ребров А.П. Некоторые механизмы развития легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Терапевтический архив. 2005; 3: 87–93.

3. Мартынюк Т.В., Масенко В.П., Чазова И.Е. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией. Кардиология. 1997; 10: 25–29.

4. Budhiraja R., Tuder R., Hassoun P. Endothelial dysfunction in pulmonary hypertension. Circulation. 2004; 109 (2): 159–165.

5. Kasper M. Phenotypic characterization of pulmonary arteries in normal and diseased lung. Chest. 2005; 128 (6): 547–552.

6. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно–сосудистых заболеваний. Международный медицинский журнал. 2001; 3: 202–209.

7. Бова А.А, Трисветова Е.Л. Роль вазоактивных эндотелиальных факторов в развитии артериальной гипертензии. Гедеон Рихтер. 2001; 4: 4–9.

8. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Масенко В.П. и др. Роль легких в метаболизме некоторых маркеров повреждения эндотелия в норме и при первичной легочной гипертензии. Кардиология. 2000; 40 (8): 13–15.

9. Stenmark K., Fagan K., Frid M. Hypoxia induced pulmonary vascular remodeling: cellular and molecular mechanisms. Circ. Res. 1999; 99 (7): 675–691.

10. Hansson G. Immunology of Atherosclerosis: 14th Int. Congress of Clin. Chem. Lab. Med. Euromedlab. Prague. 2001. P. 2001–2514.

11. Tsai W., Lin C. Li Y. et al. Effect of smoking on serum antioxidant and endothelial dysfunction after a high-fat meal. J. Hypertens. 2003; 21 (4): 161.

12. Furchgott R., Zawadzki J. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288 (5789): 373–376.

13. Schranz D. Pulmonale Hypertension im kindes und jugendalter. Monatsschr Kinder-heilkd. 2003; 151: 424–441.

14. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гельпер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций. Терапевтический архив. 1997; 3: 68–73.

15. Myers P., Minor R., Guerrs R. et al. Vasorelaxant properties of the endothelium-derived relaxing factor more closely resembles S–nitrosocysteine than nitric oxide. Nature. 1990; 345: 161–163.

16. Манухина Е.Б., Малышев И.Ю. Роль оксида азота в сердечно–сосудистой патологии: взгляд патофизиолога. Российский кардиологический журнал. 2000; 5: 55–63.

17. Dinh-Xuan A., Higenbottam T., Clelland C. et al. Impairment of endothelium-dependent pulmonary-artery relaxation in chronic obstructive lung disease. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1539–1547.

18. Cella G., Saetta M., Baraldo S. et al. Endothelial cell activity in chronic obstructive pulmonary disease without severe pulmonary hypertension. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2005; 11 (4): 435–440.

19. Андрианова Е.Н. Клинико-функциональные особенности гемоциркуляторных и респираторных нарушений при бронхиальной астме у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогнозирование, реабилитация). Автореф. дис. … докт. мед. наук. Иваново. 2002. 18 с.

20. Cacoub P., Dorent R., Nataf P. et al. Endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. Cardiovasc. Res. 1997; 33: 196–200.

21. Гомазков О.А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты. Кардиология. 2001; 2: 50–58.

22. Luscher T. Endothelin: systemic arterial and pulmonary effects of a new peptide with potent biologic properties. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 146 (5): 56–60.

23. Peacock A., Dawes K., Shock A. et al. Endothelin-1 and endothelin-3 induce chemotaxis and replication of pulmonary artery fibroblasts. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 1992; 7 (5): 492–499.

24. Saijonmaa O., Ristimaki A., Fyhrquist F. Atrial natriuretic peptide, nitroglycerine and nitroprasside reduce basal and stimulated endothelin production from cultured endothelial cells. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1990; 173: 514.

25. Faller M., Kessler R., Sapin R. et al. Regulation of endothelin–1 at rest and during a short steady-state exercises in 21 COPD patients. Pulm. Pharmacol. Ther. 1998; 11: 155–157.

26. Амбатьелло Л.Г., Чазова И.Е., Масенко В.П. и др. Уровень некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с дефектом межпредсердной перегородки, оперированных в возрасте старше 25 лет. Кардиология. 2001; 41 (8): 38–42.

27. Агатипов Л.И., Белозеров Ю.М. Эндотелин и фактор Виллебранда у детей с легочной гипертензией. Материалы V конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М. 2006. С. 151–152.

28. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина. 1992. Т. 3. 443 с.

29. Rosendorff C. The renin-angiotensin system and vascular hypertrophy. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 803–812.

30. Christman B., McPherson C., Newman J. et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacycline metabolites in pulmonary hypertension. The New Engl. J. Med. 1992; 327 (2): 70–75.

31. Hoshikawa Y., Voelkel N., Gesell T. et al. Prostacyclin receptor-dependent modulation of pulmonary vascular remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 314–318.

32. Cacoub P., Dorent R., Carayon A. Thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N. Engl. J. Med. 1992; 327 (20): 1456–1457.

33. Voelkel N., Tuder R. Hypoxia-induced pulmonary vascular remodeling: a model for what human disease? J. Clin. Invest. 2000; 106: 733–738.

34. Shaul P., Kinane B., Farrar M. et al. Prostacyclin production and mediation of adenylate cyclase activity in the pulmonary artery. Alterations after prolonged hypoxia in the rat. J. Clin. Invest. 1991; 88 (2): 447–455.

35. Lammers A.E., Hislop A.A., Flynn Y. et al. Epoprostenol treatment in children with severe pulmonary hypertension. Heart. 2007; 93 (6): 739–743.

36. Кароли Н.А., Ребров А.П. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой с хроническим легочным сердцем. Российский медицинский журнал. 2002; 4: 22–25.

37. Соколов Е.И., Попкова А.М., Медведева С.И. и др. Динамика показателей системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем при хроническом обструктивном бронхите. Кардиология. 1996; 5: 59–62.

38. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. и др. Полиморфизм генов NO-синтетазы и рецептора ангиотензина II 1-го типа и эндотелиальный гемостаз у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2000; 40 (11): 28–32.

39. Geggel R., Carvalho A., Hoyer L. Reid L.M. von Villebrand factor abnormalities in pri¬mary pulmonary hypertension. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 135 (2): 294.

40. Наконечников С.Н., Чазова И.Е., Панченко Е.П. и др. Состояние системы гемостаза и фибринолиза у больных с различными формами легочной гипертензии. Кардиология. 1995; 2: 37–41.

41. Hayward C., Kelly R., Macdonald P. Inhaled nitric oxide in cardiology practice. Cardiovasc. Res. 1999; 43 (3): 628–638.

42. Ким В.Н. Ранняя оценка и коррекция эндотелийзависимых расстройств гемодинамики в рамках профилактики атеросклероза у молодых мужчин. Автореф. дис. …докт. мед. наук. Томск. 2006. 52 с.

43. Ghofrani H., Grimminger F. Treatment of pulmonary arterial hypertension with phosphodiesterase–5 inhibitors. Dtsch. Med. Wochenschr. 2006; 131 (9): 311–314.

Научный семинар кафедры педиатрии РУДН «Легочная гипертензия у детей. Легочная гипертензия при респираторных заболеваниях у детей. Обзор международных и национальных клинических рекомендаций»

Cookie-файлы

X

Этот сайт использует файлы cookie. Собранная при помощи cookie информация не может идентифицировать вас, однако может помочь нам улучшить работу нашего сайта. Продолжая использовать сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie.

Научный семинар кафедры педиатрии РУДН «Легочная гипертензия у детей. Легочная гипертензия при респираторных заболеваниях у детей. Обзор международных и национальных клинических рекомендаций»

Мероприятие прошло

14 ноября 2019

Место проведения

г. Москва, ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ», административный корпус, голубой зал

Контактное лицо

Дмитрий Юрьевич Овсянников

О мероприятии

14 ноября состоится научный семинар кафедры педиатрии РУДН «Легочная гипертензия у детей. Легочная гипертензия при респираторных заболеваниях у детей. Обзор международных и национальных клинических рекомендаций», семинар проводит зав. кафедрой педиатрии РУДН, д.м.н. Дмитрий Юрьевич Овсянников.

На семинаре будут представлены современный сведения об этиологии, классификации, клинической и инструментальной диагностике легочной гипертензии у детей на основе современных международных и национальных согласительных документов. Будут представлены результаты собственных исследований, проведенных коллективом кафедры педиатрии медицинского института РУДН, отражающие особенности легочной гипертензии при хронических заболеваниях легких у детей: бронхолегочной дисплазии и интерстициальных заболеваниях лёгких.

Время с 10.00 до 13.20.

IX Всероссийская конференция «Глобальные векторы развития фармацевтического образования, науки в практики в условиях непредсказуемой внешней среды и цифровизации»

X Российский гомеопатический съезд

Научно-методический симпозиум по вопросам партнёрства образовательных учреждений

XII Всероссийская научно–практическая конференция «Средства массовой коммуникации в многополярном мире: проблемы и перспективы»

Первичная легочная гипертензия у новорождённого. Клинический случай

Первичная легочная гипертензия (ПЛГ)  – болезнь Айэрсы –  является редким тяжелым прогрессирующим заболеванием неизвестной этиологии и характеризуется неблагоприятным прогнозом [1, 2]. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) диагностируется при повышении среднего давления в легочной артерии до и более 25 мм рт. ст. в покое и 30 мм рт. ст. при нагрузке [3].

По данным литературы встречаемость идиопатической легочной гипертензии составляет 1 – 1,7 случаев на миллион человек населения [2], причем заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин почти в 2 раза. Возраст пациентов с таким диагнозом в среднем составляет 36,4 года [1]. Не утешительны данные статистики выживаемости пациентов с ПЛГ – при отсутствии интенсивного лечения средняя продолжительность жизни составляет около 3 лет с момента постановки диагноза [2].

Несмотря на активное изучение проблемы, этиология ПЛГ остается невыясненной, однако исследователи предполагают важную роль генетических нарушений в развитии заболевания [4]. В частности, развитие ПЛГ ассоциируют с мутацией гена BMPR2, локализованном во второй хромосоме, однако патогенетическая связь между данным нарушением и ПЛГ не открыта [11].

Несмотря на то, что факторы, приводящие к запуску патологических изменений в легочных сосудах, точно не установлены,  на сегодняшний день исследователи основной в вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания считают теорию эндотелиальной дисфункции (ЭД), которая свидетельствует, что повреждение и дисфункция эндотелия легочных сосудов приводит к развитию вазоконстрикции и ремоделированию сосудистого русла. В патогенезе выделяют четыре основных патофизиологических феномена: вазоконстрикция, редукция легочного сосудистого русла, снижение эластичности легочных сосудов, их облитерация вследствие тромбоза и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК). Эти процессы индуцируются возникающим при ЭД дисбалансе выработки вазоактивных медиаторов, который заключается в усиленном синтезе эндотелиоцитами вазоконстрикторных веществ (тромбоксан А2, эндотелин-1) и дефиците выработки вазодилатирующих (NO, простациклин). Играет роль также нарушение работы потенциал-зависимых калиевых каналов ГМК, которое вызывает вазоконстрикцию и пролиферацию ГМК вследствие повышенного внутриклеточного содержания ионов кальция. Ключевое значение в развитии и прогрессировании ЛАГ отводится дефициту NO, который способствует хроническому вазоспазму, клеточной пролиферации, внутрисосудистому тромбообразованию [5].

Таким образом, замыкается порочный круг – прогрессирующее повреждение эндотелия приводит к ремоделированию сосудов [11].

Патологические процессы при ЛАГ затрагивают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток (эндотелиальные, ГМК, фибробласты). Структурные нарушения начинаются с артерий мышечного типа и артериол легких. Процесс начинается с гипертрофии и мускуляризации средней оболочки артериол. Кроме того, наблюдается миграция ГМК в интиму сосуда, в которой происходит активная пролиферация клеточных элементов. Сначала утолщение интимы обратимо, однако вскоре развиваются необратимые изменения – фиброз и фиброэластоз. В ряде случаев концентрический фиброз интимы полностью закрывает просвет сосуда. При этом могут определяться плексогенные и плексиморфные структуры, которые, как правило, возникают проксимальнее места обтурации. В адвентиции наблюдается повышенная продукция экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Секреция медиаторов выраженного сосудосуживающего действия трансформирует состояние сосудистого русла из обычного антикоагулянтного в прокоагулянтное и способствует развитию тромбоза  [10, 11].

Современные функциональные исследования с помощью различных неинвазивных методик оценки состояния периферического кровотока не подтверждают генерализацию эндотелиальной дисфункции у пациентов с ПЛГ, однако отмечается повышенная констрикторная способность ГМК [6].

Рост сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения (МКК) инициирует возникновение синдрома гипердинамии миокарда с развитием гипертрофии правого желудочка (ПЖ). Данное явление обусловлено физиологической реакцией, описанной Старлингом, которая заключается в увеличении силы сердечного сокращения в ответ на нагрузку объемом или сосудистым выходным сопротивлением [7]. Легочное сердце (ЛС) развивается при первичной или вторичной ЛАГ, возникшей в результате нарушения функции эндотелиоцитов сосудов легких, структурных и функциональных изменений легочных сосудов [8]. В развитии легочного сердца выделяют несколько стадий. В начальную стадию происходит увеличение резистентности легочных сосудов, является следствием ЛАГ. Во вторую стадию выявляются изменения в ПЖ в ответ на повышение легочного артериального давления. Третья стадия заключается в выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, происходят изменения в васкуляризации последнего, может наблюдаться правожелудочковая сердечная недостаточность (ПЖСН) [9].

При формировании ЛС наблюдаются изменения миокарда в виде гипертрофии, дистрофии, атрофии и некроза кардиомиоцитов ПЖ. В мышечных волокнах ПЖ могут наблюдаться атрофически-склеротические процессы, в правом предсердии и ПЖ – выраженный фиброэластоз эндокарда. Реже отмечается расширение полости левого желудочка [12].

Диагностика ПЛГ затруднена, поскольку жалобы пациентов носят неспецифический характер и могут напоминать врожденный порок сердца. В большинстве случаев клинические проявления формируются после развития необратимых изменений в легких. Отмечают слабость, усталость, одышку, кровохарканье, ангинозную боль в области сердца, головокружение, абдоминальный дискомфорт. При осмотре обнаруживаются пульсация шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Пальпаторно определяется пульсация в четвертом межреберье слева от грудины, увеличение правого желудочка. Аускультируется усиление второго тона во втором межреберье справа [13].

Консервативное лечение ПЛГ предусматривает, в первую очередь, назначение антагонистов кальция, проведение антикоагулянтной терапии, применение диуретиков при ПЖСН. Силденафила цитрат (действующее вещество «Виагры») имеет одинаковые вазодилатирующие способности как в сосудах гениталий, так и легких, в связи с чем был одобрен в США в качестве препарата для лечения ПЛГ [4]. Возможно и хирургическое лечение – трансплантация органокомплекса «сердце-легкие» [11]. Однако полное устранение ПЛГ на данный момент не представляется возможным, лечение носит поддерживающий характер.

В отдельную категорию относят персистирующую легочную гипертензию новорождённых (ПЛГН) в связи с наличием характерных патогенетических и клинико-морфологических аспектов, связанных с особенностями кровообращения плода и отличающими её от ПЛГ. ПЛГН – заболевание, характеризующееся аномально повышенным давлением в легочных сосудах и, как следствие, право-левым шунтированием крови через овальное отверстие и (или) открытый артериальный проток при отсутствии других пороков сердца. Среди вариантов ПЛГН, в свою очередь, выделяют идиопатическую (первичную) и осложняющую различные неонатальные сердечно-легочные осложнения (вторичную) [14]. ПЛГН встречается в 0,2-0,3 случаях на 1000 новорождённых, однако идиопатический вариант составляет до 20% от всех случаев ПЛГН [15].

Ведущей этиологией идиопатической ПЛГН является длительная внутриутробная гипоксия, которая приводит к ремоделированию сосудистого русла, которое выражается в гиперплазии гладких мышц сосудов, распространяющейся на внутридольковые артерии, что приводит к повышению сосудистого сопротивления  [15].

У здоровых новорождённых в ответ на многочисленную стимуляцию, происходящую во время рождения, в том числе на увеличение парциального давления кислорода, изменения pH крови, меняется активность вазоактивных веществ [14]. Основным патогенетическим звеном идиопатической ПЛГН также считается дисбаланс синтеза вазоконстрикторных и вазодилатирующих веществ [15].

Таким образом, первичная легочная гипертензия – редкое и тяжелое, с крайне неблагоприятным прогнозом заболевание. Однако накопившийся клинический опыт предоставляет возможности открывать механизмы его патогенеза и разрабатывать новые методы диагностики и лечения, позволяющие не только продлить жизнь пациентам, но и улучшить ее качество. В этой связи актуальным является описание клинических случаев идиопатической легочной гипертензии.

Клинический случай

Из анамнеза известно, что мальчик Е.Д. родился от пятой беременности (вторые роды), протекающей на фоне угрозы прерывания беременности, отеков беременных, низкой плацентации, частичной прогрессирующей отслойки низкорасположенной плаценты, отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза, хронической внутриутробной гипоксии плода. Преждевременные роды при сроке гестации 32-33 недели были разрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Новорождённый находился в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 4-5-6-6 баллов. Тяжесть состояния была обусловлена дыхательными нарушениями, неврологической симптоматикой на фоне недоношенности и морфофункциональной незрелости. Антропометрические данные ребенка при рождении: масса тела 2530 г, рост 47 см, окружность груди 31 см, окружность головы 33 см.

С рождения находился на ИВЛ. На этапе родильного дома проводилась респираторная, инфузионная, антибактериальная и гемостатическая терапия. С целью дальнейшего обследования, лечения и выхаживания мальчик был переведён бригадой санитарной авиации из роддома в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых Саратовской Областной Детской Клинической больницы (СОДКБ).

На основании проведенных обследований был поставлен основной конкурирующий клинический диагноз: 1. Врождённая пневмония. 2. Церебральная ишемия 3 степени, острый период. Синдром угнетения. Осложнения: синдром полиорганной недостаточности (отек головного мозга, кома 3 степени; дыхательная недостаточность 3 степени; острая сердечно- сосудистая недостаточность 3 степени; острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии; отечный синдром; геморрагический синдром; легочная гипертензия). Сопутствующие заболевания: дефект перимембранозный подтрикуспидальный межжелудочковой перегородки 0,24 см; открытый артериальный проток: 0,30см; открытое функционирующее овальное окно: 0,42см, лево-правый сброс. Фоновый диагноз: респираторный дистресс-синдром новорождённых; недоношенность 32-33 недели.

В условиях проводимой терапии (инотропная поддержка, сурфактанты, увеличение параметров вентиляции до максимально возможных) состояние ребенка оставалось тяжелым с динамикой ухудшения. На фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности была отмечена асистолия, констатирована биологическая смерть ребенка.

При вскрытии грудной полости отмечено обычное расположение органов, однако легкие полностью выполняют плевральную полость. Форма сердца конусовидная, расположение обычное. Величина и расположение вилочковой железы без особенностей. В мягких тканях имеются кровоизлияния ярко-красного цвета размерами до 1 см.

При исследовании дыхательных путей отмечены обычных размеров отечные розовые небные миндалины. В просвете гортани, трахеи и бронхов определяется небольшое количество слизистого содержимого. Слизистая оболочка указанных органов отечная, гладкая по всей длине. Листки париетальной и висцеральной плевры гладкие, бледно-розового оттенка. Легкие темно-красного цвета, плотной консистенции, легочная ткань на разрезе однородная, обильно пропитана кровью, при надавливании выделятся жидкая кровь и отечная жидкость. Масса левого легкого 40 грамм, правого легкого 37 грамм. Кусочки, вырезанные из  легких, при погружении в воду тонут. На гистологическом исследовании легких в просветах альвеол обнаружены очаговые скопления эритроцитов, формирующиеся гиалиновые мембраны; в сосудах отмечена гипертрофия мышечного слоя артерий и вен более чем на 25%, выявлены пролиферация интимы с фиброзом, а также тромботические массы.

При исследовании органов кровообращения обнаружено небольшое количество желтоватой прозрачной жидкости в сердечной сорочке. Листки перикарда гладкие, блестящие. Сердце массой 20 г. Миокард розово-красный, упругой консистенции. Клапанный и пристеночный эндокард на всем протяжении тонкий, полупрозрачный, блестящий, с сероватым оттенком. Толщина миокарда левого желудочка 0,7 см, правого 0,3 см (норма 0,2 см). Периметр легочного ствола над клапанами 2,2 см, аорты – 1,9 см. Интима аорты гладкая, блестящая, красновато-желтого цвета. В полостях сердца и в крупных сосудах темная жидкая кровь. Клапаны сердца развиты правильно, не изменены. Межжелудочковое сообщение размером 0,2 см; овальное окно размером около 0,3 см открыто; открытый артериальный проток размером 0,3 см. На гистологическом исследовании обнаружены дистрофия и гипертрофия кардиомиоцитов.

При вскрытии полости черепа обнаружено, что твердая мозговая оболочка тонкая, с перламутровым блеском. Мягкие мозговые оболочки отечные, полнокровные. Извилины головного мозга уплощены, борозды сглажены. Боковые желудочки немного увеличены в размерах,  содержат прозрачный ярко-желтый ликвор. В полости правого желудочка имеется небольшой сверток крови ярко-красного цвета объемом около 5 мл. Сосудистые сплетения полнокровные, с прозрачным содержимым. Белое и серое вещество больших полушарий различимо, на поверхности разрезов определяются темно-красные точки, легко смываемые водой. Остальные структуры головного мозга без видимых изменений. Масса головного мозга  265 грамм. На гистологическом исследовании выявлено неравномерное кровенаполнение сосудов головного мозга.

При вскрытии брюшной полости выделилось около 5 мл желтой жидкости. Петли тонкого кишечника в нижних отделах темно-красного цвета, немного увеличены в размерах; сосуды кишечника  полнокровны. Слизистая тонкого кишечника со сглаженным рисунком, темно-красного цвета. В просвете нижних отделов тонкого кишечника геморрагическое содержимое. Печень массой 105 грамм красного цвета, на поверхности и на разрезе имеет обычную структуру. На гистологическом исследовании печени обнаружена дистрофия гепатоцитов, полнокровие печеночных синусов.

При вскрытии почек отмечено, что на разрезе корковое вещество синюшно-красного цвета, а мозговое – темно-красное; паренхима  плотной консистенции; слизистая лоханок гладкая, чистая с единичными мелкими кровоизлияниями. Слизистая оболочка мочеточников и мочевого пузыря без особенностей. На гистологическом исследовании почек обнаружена дистрофия эпителия извитых почечных канальцев, а также неравномерное кровенаполнение сосудов.

При вскрытии остальных органов и систем значимых особенностей выявлено не было.

На основе проведенного вскрытия и гистологического исследования был поставлен патологоанатомический диагноз – первичная легочная гипертензия; осложнения основного заболевания – гипертрофия миокарда правого желудочка сердца; вторичные гиалиновые мембраны; кровоизлияния в легких; паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Обсуждение

В данном случае ПЛГ у новорожденного сочеталась с открытым овальным окном и открытым артериальным протоком, а также перимембранозным дефектом межжелудочковой перегородки, что привело к существенным изменениям гемодинамики в неонатальном периоде. Следствием длительной гипоксии стало ишемическое повреждение различных органов, развитие паренхиматозной дистрофии и полиорганной недостаточности, что и обуславливало тяжесть состояния пациента. Непосредственной причиной смерти больного стала дыхательная недостаточность.

Заключение

Таким образом, ПЛГ – тяжелое прогрессирующее заболевание, плохо поддающееся лечению, – у новорожденных осложняется особенностями гемодинамики и неминуемо приводит к летальному исходу. Изучение этиологии и патогенетических механизмов идиопатической легочной гипертензии позволит найти новые пути помощи больным, страдающим от данной болезни.

Легочная гипертензия | Руководство по кардиологии

(Ю.Н. Сиренко)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — синдром, связанный с группой разных по своей природе заболеваний, при котором отмечают сложные нарушения функции эндотелия легочных сосудов, его пролиферацию и ремоделирование легочных сосудов. Течение заболевания характеризуется прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и преждевременной смерти. Основным клиническим признаком ЛГ является уровень среднего АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давления, который хорошо адаптируется к нагрузке объемом, но очень плохо — к нагрузке давлением, что приводит к его гипертрофии и дисфункции. Легочное сердце (cor pulmonale) определяют при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, ассоциированной с хроническими заболеваниями паренхимы легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛГ включает идиопатическую или первичную форму ЛГ, в том числе так называемую семейную форму, ЛГ при поражении сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани, при врожденных пороках сердца вследствие шунтирования крови из большого круга кровообращения в малый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, хронической рецидивующей ТЭЛА, поражения левой половины сердца и заболеваний легких. Все эти болезни имеют общие патофизиологические механизмы, включающие прогрессивные изменения легочной микроциркуляции.

Современная клиническая классификация ЛГ (Venice expert meeting, 2003) представлена в табл. 1.1.

Согласно МКБ-10 первичная ЛГ кодируется I27.0, другие уточненные формы ЛГ — I27.8, другие формы ЛГ неуточненные — I27.9, а ЛГ после ТЭЛА — I26.

Таблица 1.1

Клиническая классификация ЛГ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные относительно распространенности ЛГ имеют разнородный характер из-за практического отсутствия четких регистров и значительного количества нозологических форм, отнесенных к этому синдрому. В Украине официальных статистических данных по распространенности ЛГ нет. По данным американских регистров, идиопатическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн населения. В то же время эксперты отмечают, что указанная частота может быть большей при более агрессивном использовании диагностических инструментальных методик. Соотношение мужчины/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2. Средний возраст при установлении диагноза — 36 лет. Средняя продолжительность симптомов заболевания до установления диагноза составляет приблизительно 2 года, выживание в течение 1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет — 34%. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 2,8 года.

ЭТИОЛОГИЯ

Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всех случаев этого заболевания. Развитие семейных форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов семейства факторов роста TGF-β. Более 50% больных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичных случаев оказываются редкими мутациями рецепторов морфогенетического протеина костного мозга. Этот цитокин является мощным регулятором и индуктором роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки и апоптоза.

Более редким врожденным вариантом ЛГ является наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Это заболевание обусловлено мутацией другого гена — ALK 1. Знания о генетических мутациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расширяются, возможно, будут выявлены и другие гены, играющие роль в развитии этого заболевания.

При системных заболеваниях соединительной ткани могут отмечать ЛГ как с поражением паренхимы легких, так и без него. По данным разных регистров только около 40% больных системными заболеваниями соединительной ткани не имеют поражения паренхимы или сосудов легких. Среди других 60% больных 19% имеют изолированную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легких и 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют у 37% пациентов с системной склеродермией, у 14% — системной красной волчанкой и у 5% — с ревматоидным артритом. По этим данным, еще около 13% пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани имеют недиагностированную ЛГ.

Распространенность ЛГ вследствие врожденных пороков сердца с шунтированием крови слева направо точно не установлена, но учитывая, что частота врожденных пороков сердца составляет около 0,8% всех живорожденных, в Украине это означает появление 5 тыс. случаев врожденных пороков сердца ежегодно. Количество таких больных продолжает увеличиваться, в том числе и вследствие улучшения оказания им помощи, усовершенствования хирургического лечения. Размер и локализация шунта, а также генетические факторы и реакция системы нейроэндокринной регуляции определяют скорость и степень развития ЛГ. По данным американских исследователей, выживание таких больных несколько лучше, чем пациентов с другими типами ЛГ; при условии хирургической коррекции 1-летнее выживание составляет 92%, 2-летнее — 89%, 3-летнее — 77%, и 5-летнее — 77%.

Легочно-печеночные сосудистые нарушения на поздних стадиях поражения печени включают гепатопульмональный синдром и портопульмональную АГ. Гепатопульмональный синдром, который отмечают у 20% пациентов с болезнями печени, характеризуется прогрессивной гипоксемией вследствие вазодилатации внутрилегочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ и проходит после трансплантации печени. Портопульмональный тип ЛГ характеризуется повышением давления в ЛА без снижения оксигенации крови, его выявляют приблизительно у 20% больных на поздних стадиях поражения печени.

Выделяют три гемодинамических типа:

(а) гипердинамический тип, при котором отмечают умеренное повышение давления в ЛА (при этом значительно увеличивается сердечный выброс), нормальное легочное капиллярное давление (давление заклинивания) и сниженное ЛСС;

(б) гиперволемический тип, при котором увеличивается ОЦК, умеренно возрастает давление в ЛА, увеличивается сердечный выброс, повышается давление в легочных капиллярах при нормальном ЛСС;

(в) вазопролиферативный тип — наиболее редкий и связанный со значительным повышением давления в ЛА и ЛСС, умеренным снижением легочного капиллярного давления и умеренным увеличением, с дальнейшим уменьшением в динамике, сердечного выброса. Вообще после трансплантации печени ЛГ уменьшается или исчезает, но в ряде случаев проведение операции связано с высоким риском.

ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, составляет 0,5% всех случаев. Некоторые эксперты усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным инфицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса 8-го типа, при котором развивается саркома Капоши. Выживание составляет 58% на 1-м году, 39% — за 2 года и 21% — в течение 3 лет.

Препараты и токсины, связанные с развитием ЛГ, включают анорексигенные препараты — аминорекс, амфетамины и кокаин. Использование этих лекарственных средств на протяжении более чем 3 мес повышает риск развития ЛГ в 30 раз по сравнению со здоровым населением. Считают, что развитие ЛГ может быть опосредовано нарушением функционирования транспортера серотонина, который локализуется в гладких мышцах сосудов легочного бассейна.

Установлено, что 20–40% пациентов с β-таласемией и серповидно-клеточной анемией склонны к развитию ЛГ. Развитие ЛГ ухудшает прогноз заболевания: смертность при серповидно-клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем при серповидно-клеточной анемии без ЛГ.

Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Согласно современным представлениям, ХОБЛ — состояние, которое характеризуется прогрессирующей необратимой обструкцией дыхательных путей с патологическим воспалительным ответом и фиброзом легких вследствие воздействия вредных частичек и газов. Прогрессирование обструкции дыхательных путей наступает вследствие как воспаления бронхиол, так и снижения эластичности паренхимы легких из-за ее воспалительной деструкции, эластолизиса и потери соответствующих альвеол. Морфологически это проявляется хроническим бронхитом, бронхиолитом и эмфиземой. Воспаленные участки легочной и бронхиальной ткани выделяют реактивные продукты перекисного окисления, которые в свою очередь высвобождают провоспалительные цитокины. При ХОБЛ в легочной сосудистой сети также повышена экспрессия эндотелина-1, особенно в период обострения заболевания.

Поражение паренхимы легких может быть следствием системных заболеваний соединительной ткани, которые описаны выше, или вследствие идиопатического легочного фиброза (фиброзирующий альвеолит), и очень редко — саркоидоз легких.

В зависимости от этиологии, распространенность ЛГ при ХОБЛ может варьировать. Так, ЛГ выявляют у 31% больных с идиопатическим легочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более значительному функциональному ограничению и сопровождается более высокой смертностью. Отмечают линейную обратную корреляцию между давлением в ЛА и клиническим прогнозом. Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза выше, чем без ЛГ.

Синдром ночного апноэ — наиболее опасная форма нарушения сна: его выявляют у 5–15% взрослого населения. Следствием синдрома ночного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено. Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же факторы, что и в отношении других упомянутых патологических состояний: гипоксемия, нарушение вегетативной регуляции, гиперсимпатикотония, дисфункция эндотелия, гиперагрегация тромбоцитов, активация провоспалительных и протромботических факторов и другие. По мнению большинства авторов, ведущим фактором для формирования ЛГ при синдроме ночного апноэ является нарушение функции эндотелия и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно пациенты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это лица старшего возраста, имеющие сниженную функцию легких. При синдроме ночного апноэ ЛГ имеет умеренный характер и, как правило, отмечают положительный ответ на применение специфического лечения синдрома ночного апноэ — использование дыхания с положительным давлением в конце выдоха.

ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии развивается у 0,1–4% больных, перенесших острую легочную эмболию. Тем не менее, по мнению многих авторов, ее распространенность недооценена. Тромбоэмболические события отмечают в анамнезе у 60% больных с ЛГ, а нарушение коагуляции (наиболее часто положительный титр волчаночного антикоагулянта) — у 30% пациентов. Полиморфизм гена транспортера серотонина выявляют у 30% больных с хронической тромбоэмболической ЛГ. Наличие этого генетического полиморфизма, возможно, неблагоприятно модулирует клиническое течение болезни. Правильный диагноз этой формы ЛГ крайне важен, потому что некоторые пациенты могут быть излечены методом хирургической тромбэктомии.

Хроническая ЛГ может быть следствием поражения левой половины сердца — СН вследствие приобретенных пороков сердца и/или нарушения его сократительной способности (ИХС, ДКМП и миокардит) или наполнения (АГ, ГКМП и рестриктивная кардиомиопатии). Около ²/₃ больных c левосторонней СН имеют нарушение систолической функции ЛЖ и ¹/₃ — диастолической функции. Хроническую СН с систолической дисфункцией ЛЖ отмечают приблизительно у 1% населения, которое в Украине составляет около 500 тыс. Количество таких больных увеличивается из года в год. Это связано как с естественным процессом старения населения, так и повышением эффективности лечения и выживания больных с хронической СН. Чаще при этих состояниях ЛГ имеет мягкий характер, но приблизительно у ¹/₃ больных она может быть тяжелой. Прогноз целиком зависит от прогноза основного заболевания. Соответственно следует проводить более тщательное обследование всех больных с хронической СН с целью выявления у них ЛГ.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ЛГ до настоящего времени недостаточно исследован. Участие основных патогенетических механизмов в формировании ЛГ представлено на рис. 1.1. В процесс формирования ЛГ в различной степени на разных стадиях процесса вовлекаются системы регуляции кровообращения, вазоактивные субстанции, факторы роста, медиаторы воспаления, тромбоцитарные факторы, компоненты свертывающей системы крови.

Ключевым моментом патогенеза ЛГ является дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она может возникнуть из-за наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, изменяющих естественный баланс метаболизма оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и тромбоксана — с другой. Это приводит к нарушениям вазореактивности легочных сосудов и их вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса активируются внутриклеточные механизмы, запускающие гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных элементов, апоптоз, пролиферацию фибробластов, воспаление и ангиогенез.

Одним из ключевых моментов патогенеза АГ является активация рецепторов к эндотелину. Эта активация может иметь острые и хронические последствия. К острым относят вазоконстрикцию и воспаление, к хроническим — пролиферацию фибробластов, чрезмерный синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование легочных сосудов, повышение секреции ренина и альдостерона, образование ангиотензина II, гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста концентрации эндотелина может быть как увеличение его продукции, так и уменьшение его утилизации в легких. Значительное повышение содержания эндотелина отмечают при идиопатической форме ЛГ, врожденных пороках сердца, заболеваниях соединительной ткани. Эффекты эндо-телина реализуются посредством эндотелиновых рецепторов А- и В-типов. А-тип локализуется на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках эндотелия. Блокада эффектов эндотелина может включать как уменьшение его образования (ингибиция эндотелин-конвертирующего фермента), так и блокаду его рецепторов (селективную или неселективную).

Другим важным механизмом в патогенезе является нарушение синтеза и/или доступности NO. Проявлением нарушения функции эндотелия при ЛГ является снижение синтеза оксида азота. С одной стороны, это следствие снижения активности эндотелиальной NO-синтазы. С другой — отмечают снижение биодоступности оксида азота в связи с гипоксией, оксидантным стрессом и снижением содержания L-аргинина вследствие роста активности аргиназы в клетках эндотелия и эритроцитах. У больных с ЛГ ингаляции NO приводят к снижению давления в ЛА и клиническому улучшению. Вторым клинически значимым механизмом повышения концентрации оксида азота в легочных сосудах является снижение его распада под влиянием ФДЭ, особенно ее изоэнзима-5. В легочном сосудистом бассейне выявляют значительное количество этого типа ФДЭ и соответственно влияние на нее является важным терапевтическим механизмом.

Весомый элемент в патогенезе заболевания — нарушение или снижение нормальной функции вольтажзависимых калиевых каналов гладкомышечных клеток легочных сосудов. В результате таких нарушений дополнительно выводится калий и увеличивается внутриклеточное содержание кальция, что приводит к вазоконстрикции. Активация тромбоцитов сопровождается освобождением целого ряда биологически активных субстанций: тромбоцитарного фактора роста, серотонина, факторов свертываемости крови и проагрегации. Следствием этого является прокоагулянтное состояние в системе ЛА и возникновение тромботических осложнений. Указанные изменения приводят к тому, что дисфункция эндотелия легочных сосудов прогрессирует.

Еще один важный компонент в патогенезе ЛГ — снижение синтеза простациклина. При ЛГ отмечают снижение экспрессии простациклинсинтетазы в ЛА малого и среднего диаметра. Соответственно повышается концентрация антагониста простациклина — тромбоксана. Описанные нарушения чаще выявляют у больных с идиопатической ЛГ и c ЛГ при заболеваниях соединительной ткани.

Поражение миокарда ЛЖ и его структурно-функциональная перестройка (ремоделирование) являются основными компонентами развития СН. Ведущее участие в формировании СН принимают нейрогуморальные системы регуляции кровообращения: РААС, альдостерон, симпатоадреналовая система, эндотелиновая, кининовая, оксида азота, простагландиновая и прочие. Взаимодействие систем нейрогуморальной регуляции запускает определенные механизмы, которые приводят к дополнительному нарушению регуляции сосудистого тонуса в системе ЛА. Следствием этого каскада реакций является формирование стойкой ЛГ с ремоделированием легочных сосудов, гипертрофией и ремоделированием ПЖ: порочный круг замыкается. При врожденных пороках сердца ремоделирование легочных сосудов является следствием влияния сил стресса растяжения (shear-stress) под действием высокого давления в ЛА. На поздних стадиях процесса, по мере его хронизации, ЛГ идиопатического генеза патофизиологически не будет отличаться от ЛГ вследствие коллагеновых заболеваний, врожденных пороков или левожелудочковой СН.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Без надлежащего лечения при ЛГ отмечают быстрое развитие и прогрессирование гипертрофии ПЖ, его дилатации и правожелудочковой СН. Это является основной причиной смерти. При проведении патогенетической терапии скорость прогрессирования заболевания значительно замедляется, развитие правожелудочковой СН замедляется и соответственно снижается смертность.

Диагностический подход при ЛГ требует проведения серии исследований с целью подтверждения ЛГ, определения функциональных изменений (клинический класс), выяснения причины возникновения ЛГ и оценки реакции на назначенное лечение. Этот последовательный подход используют, даже если некоторые исследования дают противоречивую информацию.

Для практических целей могут быть рекомендованы следующие 4 этапа установления диагноза ЛГ:

1. подозрение на наличие заболевания;
2. выявление;
3. определение ФК;
4. оценка гемодинамических изменений и реакции на назначенное лечение.

1. Подозрение на наличие ЛГ

Специфических симптомов для ЛГ нет. Начальные проявления ЛГ могут быть минимальными, что может привести к запаздыванию диагностики на ранней стадии заболевания. Чаще всего при подозрении на ЛГ используют скрининговый метод. Подозрение на ЛГ должно возникнуть при появлении таких общих симптомов, как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное состояние, кашель (иногда кровохарканье), тяжесть в правом подреберье и увеличение объема живота. Симптомы в состоянии покоя отмечают, как правило, в острых или запущенных случаях, а также при очень быстром прогрессировании ЛГ. В других случаях симптомы смазаны и неспецифичны и часто приводят к неправильной диагностике других заболеваний сердца и легких.

ЛГ может быть выявлена у пациентов без каких-либо симптомов при скрининговых исследованиях, особенно среди больных группы риска или с предрасположенностью к развитию ЛГ: системные заболевания соединительной ткани, портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция, врожденные пороки сердца, ХОБЛ, левожелудочковая СН.

Иногда подозрение на наличие ЛГ возникает при случайном обследовании: рентгенографии, ЭКГ, эхоКГ.

2. Выявление ЛГ

Диагностика ЛГ требует проведения нескольких рутинных исследований, таких как общее клиническое обследование, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и трансторакальной эхоКГ с допплеровским датчиком.

При общем клиническом обследовании у больных с развитой ЛГ определяют расширение границ сердца вправо, прослушивают акцент II тона на ЛА, пансистолический шум регургитации на трикуспидальном клапане, диастолический шум недостаточности клапана ЛА, а также III тон. Выявляют расширение шейных вен, гепатомегалию, периферические отеки, асцит и похолодение конечностей. Указанные симптомы характерны для больного с уже развитыми симптомами правожелудочковой недостаточности. Часто это сопровождается центральным и периферическим цианозом. При перкуссии и аускультации легких все звуковые феномены обычно нормальные.

ЭКГ. Рутинное ЭКГ-исследование может указать на подозрение или дополнительно подтвердить диагноз ЛГ: виявляют гипертрофию ПЖ, признаки его растяжения или перенагрузки (чаще всего полная блокада правой ножки пучка Гиса). Подобные феномены могут быть выявлены и для правого предсердия. Тем не менее отсутствие изменений на обычной ЭКГ в покое не исключает наличие ЛГ.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить патологические изменения в 90% случаев. Среди наиболее частых симптомов: расширение корня ЛА, которое контрастирует с потерей рисунка периферических кровеносных сосудов в легких. Возможно выявление расширения теней, относящихся к правому предсердию и ПЖ. При рентгенографии четко определяют сопутствующие заболевания легких — ХОБЛ или застойные явления в легочных венах вследствие левожелудочковой недостаточности, соответствующие изменения тени сердца при наличии врожденных пороков и т.д.

Трансторакальная эхоКГ с допплеровским датчиком — наиболее информативное неинвазивное скрининговое исследование больных с подозрением на ЛГ. Метод разрешает исследовать скорость потока регургитации на трикуспидальном клапане и вычислить САД в ЛА и ПЖ. Согласно данным, у здоровых лиц мягкую ЛГ можно определить при САД в ЛА около 36–50 мм рт. ст. или скорости потока регургитации на трикуспидальном клапане 2,8–3,4 м/с (при предположении, что нормальное давление в правом предсердии составляет 5 мм рт. ст.). Несмотря на высокую информативность метода, следует отметить, что существуют категории больных с ложно-положительным диагнозом по данным эхоКГ: лица пожилого и преклонного возраста при наличии симптомной СН высокого ФК. В таких случаях рекомендуют проводить верификацию диагноза методом катетеризации правых отделов сердца и ЛА.

Метод эхоКГ дает возможность оценить размеры полостей сердца и полой вены, функциональное состояние желудочков, наличие выпота в перикарде, наличие пороков сердца с шунтированием крови, степень дисфункции клапанов сердца. Для ЛГ характерно увеличение полости ПЖ, предсердия и полой вены, снижение функциональной способности ПЖ, уменьшение размера ЛЖ. Исследование может быть дополнено внутривенным введением контрастного для ультразвука вещества с целью лучшего выявления потоков крови при наличии порока сердца.

Обследование больных с подозрением на ЛГ должно включать проведение функциональных исследований легких: исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови (в том числе для определения ХОБЛ). У больных с ЛГ обычно выявляют снижение легочной диффузии СО (на 40–80% должного уровня) и умеренное снижение дыхательного объема легких. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) при дыхании атмосферным воздухом, как правило, нормальное, парциальное давление углекислоты в артериальной крови (PaCO₂) — нормальное или несколько снижено вследствие гипервентиляции.

Важным методом обследования для выявления больных с хронической ТЭЛА является вентиляционно-перфузионное сканирование легких. У больных с идиопатической ЛГ показатели вентиляционно-перфузионного сканирования, как правило, в норме. Могут отмечать небольшие периферические дефекты перфузии, которые анатомически не соответствуют легочным сегментам. При хронической ТЭЛА типичным является определение дефектов перфузии, которые соответствуют сегментарным или долевым участкам при нормальных показателях вентиляции. При ХОБЛ, наоборот, — типично выявление дефектов перфузии, сопровождающихся соответствующими дефектами вентиляции.

КТ легких может более точно выявить заболевание паренхимы легких, наличие утолщений плевры (особенно междолевой), локального выпота и патологии лимфоузлов. Также с помощью этого метода исследования можно лучше диагностировать тип поражения легких при наличии признаков усиления интерстициального рисунка на обычной рентгенограмме легких и отсутствии признаков левожелудочковой СН. Проведение КТ с контрастированием сосудов помогает диагностировать хроническую ТЭЛА. В таких случаях определяют окклюзии и стенозы, признаки реканализации тромба, дефекты перфузии. Окончательное показание для проведения эндартерэктомии определяют при прямой ангиографии ЛА.

Объективная оценка функционального состояния больных невозможна без проведения нагрузочных тестов. Наиболее простым для практического использования является тест с 6-минутной ходьбой. Для проведения теста необходимо провести оценку дистанции, которую больной сможет пройти на протяжении указанного промежутка времени. Более сложным является метод эргоспирометрии, при котором можно оценить не только способность больного к выполнению физической нагрузки, но и показатели газообмена и, главное, — потребление кислорода. Метод намного более сложный и его использование ограничено специализированными стационарами. Данные о соответствии результатов нагрузочных тестов функциональному состоянию приведены в следующем разделе в табл. 1.2.

Таблица 1.2

Объективизация ФК по данным нагрузочных тестов

Золотым стандартом в установлении диагноза ЛГ является катетеризация правых отделов сердца и ЛА. При этом подтверждается диагноз и непосредственно устанавливается степень ЛГ, а также появляется возможность определить вазореактивность легочных сосудов в ответ на применение лекарственных средств. При катетеризации определяют давление в ЛА, сердечный выброс, ЛСС, давление в правом предсердии, давление заклинивания в легочных капиллярах. ЛГ определяют при повышении АД в ЛА >25 мм рт. ст. в состоянии покоя или >30 мм рт. ст. при нагрузке, при уровне давления заклинивания в легочных капиллярах <15 мм рт. ст. и уровне ЛСС >3 мм рт. ст./л/мин. При катетеризации берут кровь из разных полостей сердца и ЛА для определения газового состава и насыщения крови кислородом. Это может помочь в определении локализации шунтов. Кроме того, показатели гемодинамики имеют прогностическое значение: низкая величина сердечного выброса, высокое давление в ЛА и правом предсердии, низкое насыщение центральной венозной крови кислородом ассоциируется с очень плохим прогнозом. В случае необходимости при катетеризации возможно проведение ангиопульмонографии.

При катетеризации ЛА возможно проведение тестов с вазодилататорами. К сожалению, такое тестирование можно проводить только с препаратами короткого действия. Для этих целей используют внутривенное введение простациклина или аденозина фосфата и ингаляции оксида азота. Положительным считают ответ, когда отмечают снижение САД в ЛА на 10 мм рт. ст., достижение абсолютного значения давления меньше 40 мм рт. ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Установлено, что у больных с положительным тестом есть стойкий продолжительный ответ при лечении вазодилататорами, в первую очередь — антагонистами кальция. Именно у таких больных продолжительная монотерапия антагонистами кальция сопровождается улучшением ФК и, возможно, повышением выживаемости. Обычно положительный ответ выявляют только у 10–15% больных с идиопатической ЛГ. Эмпирическое назначение антагонистов кальция в высоких дозах без определения вазореактивности часто сопровождается ухудшением состояния или тяжелыми побочными эффектами такой терапии.

В соответствии с рекомендациями Американской коллегии специалистов по торакальной медицине в согласованных Рекомендациях по АГ считается, что этот тест необходимо рутинно использовать у всех больных с ЛГ. В то же время его не следует применять у больных, которым не показана терапия антагонистами кальция, как правило, это больные IV ФК.

Последним шагом при диагностике ЛГ является определение ее типа и ассоциированных заболеваний или состояний. Как уже отмечалось, данные эхоКГ позволяют определить наличие врожденных пороков сердца с шунтированием крови, дисфункции ЛЖ, степень нарушения функции ПЖ. Биохимическое и иммунологическое исследование сыворотки крови позволяет выявить системные заболевания соединительной ткани и СПИД; рентгенологическое исследование (рутинное, а при необходимости — КТ) — подтвердить наличие ХОБЛ. Биохимическое исследование сыворотки крови в соединении с УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить больных с поражением печени и портальной гипертензией. КТ с контрастированием, вентиляционно-перфузионное сканирование и ангиопульмонография дают возможность выявить больных с хронической ТЭ ЛА.

3. Определение ФК при ЛГ

По рекомендациям экспертов ВОЗ (1998), для больных с ЛГ была адаптирована функциональная классификация NYHA, которая изначально была предложена для больных с ХСН (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Функциональная классификация ЛГ по ВОЗ (1998)

Как правило, у больных с IV ФК отмечают симптомы развитой правосторонней СН. Вполне понятно, что прогрессирование ФК от I к IV отражает эволюцию/прогрессирование правожелудочковой СН.

4. Лечение ЛГ

Цель лечения ЛГ — уменьшение выраженности симптомов, замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни больных и увеличение ее продолжительности. Лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза.

Больные с ЛГ должны избегать чрезмерных физических нагрузок, резких изменений позы тела (риск ортостатических реакций и синкопе), курения, чрезмерного потребления поваренной соли. Не следует использовать противозачаточные средства, содержащие эстрогены, а также необходимо предохраняться от беременности в связи с высоким риском материнской смертности (50%). Рекомендуется избегать приема препаратов (в том числе растительного происхождения), содержащих потенциальные вазоконстрикторные вещества. Желательно предотвращать простудные заболевания, проводить вакцинацию против гриппа. Больным с ЛГ следует исключить подъем в горы (более 1 тыс. м), а при перелетах в самолете быть готовыми к пользованию кислородными масками.

При длительном путешествии рекомендуется делать короткие перерывы для непродолжительных прогулок каждые 2 ч. В самолетах рекомендуется вставать из кресла и ходить по салону.

При проведении хирургического лечения следует помнить, что общая анестезия и интубация трахеи связаны с очень высоким риском развития вагусных осложнений.

Основной алгоритм лечения был включен в заключительный документ Всемирного симпозиума по ЛГ (Венеция, 2003). В 2007 г. ведущие эксперты США его несколько дополнили в соответствии с новыми данными доказательной медицины (рис. 1.2).

Общая терапия больных с ЛГ включает прием антикоагулянтов, диуретиков и дигоксина, а также ингаляции кислорода. Результаты кратковременных исследований свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и снижении содержания катехоламинов в крови при применении дигоксина в терапии ЛГ. Дигоксин также показан с целью улучшения контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Диуретики рекомендованы как для лечения, так и профилактики застойных явлений. Ответ на прием диуретиков может значительно изменяться, поэтому дозы препаратов подбирают индивидуально. Следует тщательно мониторировать функцию почек и показатели электролитного обмена для предотвращения развития осложнений хронической диуретической терапии. Антагонисты альдостерона (спиронолактон) можно использовать при развитии хронической СН III–IV ФК.

Применение кислорода способствует улучшению оксигенации крови. Цель лечения — поддержка насыщения гемоглобина кислородом не менее 90%. В некоторых случаях длительное применение кислорода, особенно в высоких дозах, может вызвать легочную вазоконстрикцию и привести к ухудшению состояния больного. Использование кислорода особенно эффективно у больных c ХОБЛ, в то же время при врожденных пороках сердца его применение будет практически неэффективным.

Использование непрямых антикоагулянтов (варфарина) при ЛГ, по данным ретроспективных анализов, привело к улучшению результатов лечения больных с идиопатической ЛГ. Результатов проспективных исследований эффективности варфарина при этой патологии нет. Также есть определенные доказательства эффективности кумариновых производных у больных с ЛГ вследствие ТЭЛА. Рутинное применение варфарина при ЛГ, связанной с коллагенозами или врожденными пороками сердца, может значительно повышать риск желудочно-кишечных кровотечений и гемоптоза.

Целевым уровнем при назначении кумаринов является уровень МНО 1,5–2,5.

Обзор основных медикаментозных средств для терапии ЛГ и их эффективность по данным доказательной медицины приведены в табл. 1.4.

Таблица 1.4

Современные лекарственные средства для лечения ЛГ

Антагонисты кальция показали высокую эффективность относительно снижения давления в ЛА, улучшения симптомов и качества жизни, а также удлинения выживания у больных с идиопатической ЛГ. Этот эффект лечения проявляется только у больных с положительным ответом теста на вазодилатацию. Доля таких пациентов составляет около 10% всех больных с идиопатической ЛГ. У больных без положительного ответа при проведении функционального теста назначение антагонистов кальция может вызвать ухудшение, снижение оксигенации крови, тяжелую системную гипотензию. Считают, что достоверный результат теста возможно получить только при инвазивном исследовании, данные УЗИ в этом случае являются неинформативными. Антагонисты кальция нужно использовать в высоких дозах. Считают, что эффективность антагонистов кальция увеличивается при одновременном назначении с варфарином. У больных с СН преимущество следует отдать амлодипину. В то же время считается, что при IV ФК антагонисты кальция не показаны. Терапию нужно начинать в стационаре, тщательно титровать дозу под контролем АД, контролировать показатели оксигенации крови и толерантность к нагрузкам.

Антагонисты рецепторов эндотелина-1. Как было указано ранее, эндотелин-1 играет одну из ведущих ролей в формировании и прогрессировании ЛГ при ее идиопатической форме, при заболеваниях соединительной ткани и при врожденных пороках сердца. Это предопределяет важную роль блокаторов рецепторов эндотелина-1 в терапии ЛГ. Бозентан стал первым блокатором рецепторов эндотелина-1 А- и В-типов для перорального приема. В проспективных рандомизованных исследованиях установлена его способность снижать давление в ЛА, ЛСС и улучшать сердечный выброс у больных III–IV ФК. Это сопровождалось значительным улучшением ФК, уменьшением выраженности симптомов и ростом толерантности к нагрузке, повышением качества жизни. Также отмечали замедление прогрессирования заболевания, снижение степени ремоделирования ПЖ. Основным результатом терапии бозентаном стало повышение выживаемости на протяжении года (96%) и 2 лет (89%) по сравнению с контрольной группой (69 и 57% соответственно). Таким образом, бозентан показан для лечения ЛГ идиопатического генеза, при системных заболеваниях соединительной ткани, врожденных пороках сердца, действии токсичных веществ, а также при ВИЧ-инфекции. Доза бозентана в начале лечения составляет 62,5 мг 2 раза в сутки, через 4 нед терапии при хорошей переносимости дозу удваивают. При ухудшении состояния больных бозентан отменяют и назначают альтернативную терапию. Исследование эффективности бозентана при ЛГ II ФК к моменту написания руководства еще не закончено. На протяжении последних лет получены положительные результаты клинических исследований относительно других блокаторов рецепторов эндотелина-1 — ситаксентана и амбризентана.

Простагландины (простаноиды). Как было отмечено выше, простаноиды принимают активное участие в регуляции функции эндотелия, адгезии и агрегации, воспалении и пролиферации клеток в легочных сосудах. Соответственно недостаточность простациклина (абсолютная или относительная) может играть значимую роль в патогенезе ЛГ. Следовательно, назначение экзогенного простациклина (парентерально или ингаляционно) при ЛГ является патогенетически обоснованным.

Наиболее исследованный препарат и соответственно имеющий наибольшую доказательную базу среди простаноидов — эпипростенол (синтетический аналог простациклина). Внутривенная терапия эпипростенолом в течение 12 нед улучшала гемодинамику, симптомы заболевания, качество жизни больного и расстояние 6-минутной ходьбы. Прогрессивное ремоделирование ПЖ уменьшалось, и этот положительный результат сохранялся в отдаленный период. В некоторых исследованиях было установлено повышение выживаемости больных, получающих данную терапию, по сравнению со стандартной терапией ЛГ. Внутривенная терапия эпипростенолом эффективна у больных с идиопатической ЛГ, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, действии токсинов, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево III–IV ФК. Начальная доза составляет 2 нг/кг/мин с дальнейшим ее повышением при хорошей переносимости до 30 нг/кг/мин. Могут использоваться и более высокие дозы, но при этом увеличивается вероятность развития побочных эффектов. Побочные эффекты терапии эпипростенолом включают гиперемию с приливами, тошноту, рвоту, диарею, боль в области челюсти, скелетно-мышечную боль, кожные высыпания эритематозного характера, а также осложнения, связанные с длительным применением центрального катетера. Учитывая сложность проведения, данную терапию необходимо назначать только в центрах, имеющих соответствующий опыт.

Другой препарат простаноидов с доказанной эффективностью — илопрост, который можно использовать в ингаляционной форме. Ингаляционная терапия илопростом также улучшает гемодинамику, увеличивает дистанцию ходьбы в минутах, снижает ФК заболевания, симптомы и качество жизни после 12 нед ее применения. Побочные эффекты включают кашель, приливы с покраснением, головную боль, боль в челюсти, тошноту и гипотензию. Эта терапия эффективна у больных с идиопатической ЛГ, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, действии токсинов, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево, тромбоэмболической болезни и III–IV ФК ЛГ. Рекомендованная доза — 6–9 ингаляций 2,5 мкг илопроста ежедневно с использованием портативного распылителя. Дозу можно повышать до 5 мкг при хорошей переносимости. Такой способ терапии простагландинами имеет определенные преимущества, но отдаленная эффективность (влияние на смертность) ее не доказана. Внутривенная терапия илопростом мало отличается от применения эпипротенола.

Еще один препарат простаноидов — трепростинил — бензидиновый аналог простациклина, который можно вводить внутривенно или подкожно. Неблагоприятный профиль эффектов внутривенной терапии трепростинилом подобен таковому эпипростенолу. Начальная доза составляет 5 нг/кг/мин с постепенным повышением до 60 нг/кг/мин. Непрерывное подкожное введение трепростинила на протяжении 12 нед вызывало клиническое улучшение с увеличением дистанции 6-минутной ходьбы. Это сопровождалось положительной динамикой симптомов, показателей гемодинамики и качества жизни. Подкожное введение трепростинила показано больным с идиопатической ЛГ, при заболеваниях соединительной ткани, врожденных пороках сердца при II–IV ФК. Побочные эффекты этой терапии включают боль в месте инъекции, диарею, боль в челюсти и отеки. Начальная доза составляет 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением до 22,5 нг/кг/мин. Технология введения включает использование специального инфузионного микронасоса, который создает дополнительное давление для постоянного введения. Это лекарственное средство нужно также применять только в центрах с достаточным опытом применения данной терапии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Учитывая важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ЛГ, применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на продукцию оксида азота, стало еще одним перспективным направлением в лечении этого заболевания. Первый из них — сильденафил — специфический ингибитор ФДЭ-5. Этот фермент отвечает за распад цГМФ, посредством которого реализуются эффекты оксида азота. Он широко представлен в легочном сосудистом русле. Основным показанием для назначения сильденафила до последнего времени была эректильная дисфункция. В то же время было установлено, что этот препарат после 12 нед приема способен снижать давление и сосудистое сопротивление в ЛА, увеличивать сердечный выброс у пациентов с ЛГ. В этот период отмечали уменьшение выраженности симптомов, увеличение дистанции 6-минутной ходьбы и снижение ФК, кроме этого отмечено увеличение периода клинического улучшения состояния больных. Эффект препарата не зависит от дозы. Он хорошо переносится, наиболее частые побочные явления — носовое кровотечение, головная боль и заложенность носа. Эффективность сильденафила была доказана у пациентов II–IV ФК с идиопатической ЛГ, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Предполагают, что препарат может быть эффективным у больных с ЛГ тромбоэмболического происхождения. Рекомендованная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Препарат противопоказан больным, принимающим органические нитраты или донаторы оксида азота.

В прямых сравнительных исследованиях эффективности по суррогатным точкам с бозентаном (дистанция 6-минутной ходьбы, масса миокарда ПЖ) установлена практически одинаковая эффективность на протяжении 12-недельного курса лечения. Эффективность других блокаторов ФДЭ-5 (в том числе тадалафила) при ЛГ к моменту написания руководства находится на этапе исследования.

Комбинированная медикаментозная терапия. В клинической практике для достижения большего эффекта рационально использовать лекарственные средства с различными механизмами действия, которые могут влиять на разные звенья патогенеза и, таким образом, потенцировать эффекты друг друга. Однако в терапии ЛГ комбинация разных классов препаратов имеет более интуитивный характер, чем базируется на данных доказательной медицины.

Существуют единичные пилотные исследования, в которых изучали эффективность и безопасность различных комбинаций: эпопростенола и бозентана, илопроста и бозентана. Несколько небольших исследований проведено для оценки эффективности и безопасности комбинированной терапии простаноидами и ингибиторами ФДЭ-5. Установлен более значительный гемодинамический эффект комбинации по сравнению с монотерапией. Но до настоящего времени отдаленные результаты такой терапии остаются неопределенными: есть сведения как о положительных, так и отрицательных последствиях. Не выявлено клинически значимых взаимодействий между перечисленными лекарственными средствами при их одновременном назначении.

Комбинированная терапия бозентаном и сильденафилом приводит к более значительному, чем монотерапия, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы, этот эффект сохраняется на протяжении 6–12 мес. Это сопровождалось также положительной динамикой показателя максимального потребления кислорода. Проспективных исследований эффективности такой терапии к моменту написания руководства нет. В то же время известно, что бозентан значительно снижает концентрацию сильденафила в плазме крови, но клинические последствия такого взаимодействия остаются неизученными.

Возможно, в ближайшем будущем комбинированное лечение пероральными и ингаляционными препаратами сможет вытеснить необходимость применения продолжительной парентеральной терапии у больных с ЛГ. Для этого необходимо провести тщательно спланированные клинические испытания. Однако следует учитывать фармакоэкономические факторы. Все современные препараты для лечения ЛГ — дорогостоящие, и необходимо определить не просто эффективность, а реальное соотношение стоимость/эффективность с целью определения перспективных стратегий комбинированной терапии ЛГ.

Интервенционное и хирургическое лечение ЛГ. Существует несколько типов интервенционного и хирургического лечения ЛГ. Обзор основных типов вмешательств и их эффективность, по данным доказательной медицины, приведены в табл. 1.5.

Таблица 1.5

Хирургическое лечение ЛГ

Предсердная септостомия (паллиативная процедура) — создание отверстия в межпредсердной перегородке для сброса крови, что приводит к снижению давления в правых отделах сердца, особенно у больных с тяжелыми формами ЛГ (IV ФК). У ряда пациентов наблюдается спонтанное открытие овального отверстия с соответствующим клиническим эффектом. Процедуру проводят с помощью специального баллонного катетера. Показана больным с рефрактерными формами ЛГ, когда продолжительная патогенетическая терапия (бозентан или простагландины) не приводит к улучшению их клинического состояния. Не показана больным с терминальными стадиями правожелудочковой СН или со значительной левожелудочковой СН. Риск смертности при проведении данной процедуры — 5–6%, выполнять ее следует только в соответствующих центрах. Отдаленные результаты баллонной предсердной септостомии неизвестны.

Легочная тромбоэндартериэктомия — это эффективный метод лечения ЛГ вследствие хронического тромбоза и/или эмболии ЛА. Важным элементом успешного проведения оперативного вмешательства является отбор пациентов. Важно, чтобы именно тяжесть тромботической окклюзии определяла тяжесть ЛГ. При этом сама величина давления в ЛА не имеет значения для проведения оперативного вмешательства, поскольку у пациентов с наиболее высоким уровнем давления будет достигнут наибольший эффект от такого вмешательства. Для отбора больных следует использовать данные катетеризации правых отделов сердца и ангиопульмонографии. Операционная смертность в лучших медицинских центрах варьирует от 5 до 11%. Хотя сегодня не проведены контролируемые исследования эффективности такого оперативного лечения, пользу от него выявляют почти сразу: у большинства больных регрессируют симптомы, увеличивается переносимость нагрузки, повышаются гемодинамические показатели и качество жизни. По данным ретроспективного анализа, 5-летняя выживаемость после удачно проведенного оперативного лечения достигает 75%.

Пересадка легких или пересадка легких и сердца являются радикальным хирургическим методом лечения больных с ЛГ. Операция показана при прогрессирующей ЛГ, когда несмотря на адекватное медикаментозное лечение состояние пациента соответствует III–IV ФК. Все больные по результатам теста 6-минутной ходьбы <400 м могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения трансплантации. При пересадке только легких рекомендуют проводить пересадку обоих легких, а при наличии значительных структурно-функциональных изменений ПЖ — операцией выбора является трансплантация сердца и легких. Трансплантация органов — лимитированная операция, ее проведение возможно только в соответствующих центрах. Больные после операции должны получать иммуносупрессивную терапию. Выживаемость после пересадки сердца и легких у больных с идиопатической ЛГ в лучших центрах составляет: через 1 год — 64% (в последние годы до 74%), через 3 года — 54% и через 5 лет — 44%. У пациентов с врожденными пороками сердца результаты операции, как правило, хуже. Отбор кандидатов для пересадки сердца и легких значительно варьирует в различных центрах. В то же время желательно, чтобы больные были младше 50 лет, без наличия системных заболеваний, таких как неконтролируемый сахарный диабет с поражением органов, выраженный атеросклероз, злокачественные новообразования.

Лечение других форм ЛГ. В настоящее время с точки зрения доказательной медицины не определена приоритетная терапия лечения ЛГ у больных с ХОБЛ. Целью терапии таких пациентов является максимальное сохранение функции легких и предупреждение прогрессирования бронхообструкции. Стандартная терапия может включать производные эуфиллина, стимуляторы β-адренорецепторов, антигистаминные препараты и стероидные гормоны. Следует бороться с развитием фибрилляции предсердий. При ее развитии возможно назначение дигоксина для контроля ЧСС. Имеются сведения о положительном влиянии статинов, которые предупреждают деструкцию легочной ткани.

Больным с идиопатическим легочным фиброзом показана терапия иммунодепрессантами и цитостатиками согласно стандартам лечения этой болезни. Пациенты с левожелудочковой СН должны получать стандартную терапию диуретиками, ингибиторами АПФ и блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами альдостерона и при необходимости дигоксином. Возможно, у таких больных будет положительный ответ на назначение антагонистов рецепторов эндотелина-1.

Наблюдение больных с ЛГ. После установки диагноза и назначения патогенетической терапии больным с ЛГ рекомендовано находиться на диспансерном учете по месту жительства. Терапию ЛГ назначают пожизненно. Целью наблюдения являются определение эффекта назначенного лечения и его своевременная коррекция, формулирование трудового и жизненного прогноза. Следует максимально использовать неинвазивные процедуры в динамике наблюдения: тест с 6-минутной ходьбой (1 раз в 3 мес) и эхоКГ (1 раз в 6 мес). Ухудшение состояния и отсутствие эффекта проводимой терапии является показанием для госпитализации и проведения катетеризации сердца с определением дальнейшей тактики лечения.

Прогноз. Прогноз при ЛГ значительно отличается в зависимости от ее этиологии. Прогноз идиопатической ЛГ неблагоприятный, в среднем продолжительность жизни больного составляет 2,8 года. Для ЛГ при системной склеродермии продолжительность жизни составляет только 1 год. Прогноз зависит от сроков присоединения СН. При ее наличии прогноз крайне неблагоприятный. Считается, что современное рациональное лечение способно продлить срок жизни таких пациентов; проводимая терапия в отдельных случаях дает время для подготовки для трансплантации сердца и легких. Это положение было отражено в заключительном документе Всемирного симпозиума по ЛГ (Venice expert meeting, 2003).

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2004): 84 с.
2. Abman S.H. (2007) Recent advances in the pathogenesis and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology, 91: 283-290.
3. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007) Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 131: 1917-1928.
4. Barst R.J., McGoon M., Torbicki A. et al. (2004) Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension (World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension in Venice, 2003). J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl. S.: 40S-47S.
5. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007). Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 131.: 1917-1928.
6. Benza R.L., Park M.H., Keogh A.et al. (2007) Management of pulmonary arterial hypertension with a focus on combination therapies. J. Heart Lung Transplant., 26: 437-446.
7. Gaine S.P., Rubin L.J. (1998) Primary pulmonary hypertension. Lancet, 352: 719-725.
8. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. (2004) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 25: 2243-2278.
9. Gaynor S.L., Maniar H.S., Bloch J.B. et al. (2005) Right atrial and ventricular adaptation to chronic right ventricular pressure overload. Circulation., 112: I-12-I218.
10. Gibbs J.S.R., Higenbottam T.W. for British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice Committee (2001) Recommendation on the management of pulmonary hypertension in clinical practice. Heart., 86, Suppl. 1: i1-i13.
11. Ishida K., Masuda M. (2007) Thromboendarterectomy for severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann., 3: 229-233.
12. Keogh A.M., McNeil K.D., Williams T. et al. (2003) Pulmonary artery hypertension: a new era in management. M.J.A., 178: 564-567.
13. Law M.A., Grifka R.G., Mullins C.E. et al. (2007) Atrial septostomy improves survival in select patients with pulmonary hypertension. Am. Heart J., 153: 779-784.
14. Macchia A., Marchioli R., Marfisi R. et al. (2007) Meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology. Am. Heart J., 153: 1037-1047.
15. McGoon M., Gutterman D., Steen V. et al. (2004) Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 14S-34S.
16. McLaughlin V.V., Presberg K.W., Doyle R.L. et al. (2004) Prognosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 126: 78S-92S.
17. Rubin L.J. (2004) Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 7S-10S.
18. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. (2004) Clinical classification of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl S.: 5S-12S.
19. Stewart S. (2005) Pulmonary arterial hypertension. London and New York: Taylor&Francis: 56.
20. The American Society for Transplant Physicians/The American Thoracic Society/European respiratory Society/International Society for Heart Lung Transplantation (1997) International guidelines for the selection of lung transplantation. Am. J. Resp. Crit. Care. Med., 158: 335-339.
21. World Health Organisation: Primary Pulmonary Hypertension — executive summary (ed. S. Rich) (1998).
22. Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertension, Vol. 25: 1105-1187.

Детская легочная гипертензия | Симптомы, причины и лечение

Причины

Легочная гипертензия может не иметь очевидной причины. Однако вторичная легочная гипертензия может возникать при многих других заболеваниях. Сюда входят типы врожденных пороков сердца, тяжелые формы заболеваний легких, заболевания соединительной ткани или серповидно-клеточная анемия.

Заболеваемость

Заболеваемость идиопатической легочной гипертензией составляет восемь из 100 000 человек. Наибольшему риску подвержены женщины в возрасте от 20 до 40 лет.Однако легочная гипертензия может возникнуть в любом возрасте.

Признаки и симптомы

Наиболее частые симптомы легочной гипертензии связаны с проблемами дыхания. В их числе:

• Прогрессирующая одышка (особенно при активности)
• Гипервентиляция (дыхание тяжелее и быстрее)
• Усталость (легко утомляется)
• Обмороки
• Дурнота или головокружение
• Кашель с кровью

Эти симптомы могут возникать сразу или прогрессировать с течением времени.Кардиолог или пульмонолог пациента проверит наличие этих симптомов во время обычных визитов в кабинет. Если появляются какие-либо новые симптомы, пациенты должны немедленно позвонить своему врачу.

Медицинский осмотр пациентов с легочной гипертензией может показать:

• Выпуклые вены шеи
• Отек рук и ног из-за задержки жидкости
• Увеличенная печень

Все эти признаки связаны с тем, что правая сторона сердца усерднее работает, чтобы перекачивать кровь в легкие с высоким сопротивлением кровеносных сосудов.

Диагностика

Выполняется электрокардиограмма, чтобы увидеть, есть ли увеличение правой стороны сердца.

Рентген грудной клетки может показать увеличение размера сердца и часто является хорошим способом проследить размер сердца пациента с течением времени.

Эхокардиограмма или УЗИ сердца проводится изначально и часто используется для отслеживания прогрессирования заболевания. Эхокардиограмма может показать увеличение правой части сердца и иногда может оценить давление.

Тест с шестиминутной ходьбой используется для оценки переносимости физической нагрузки и реакции на терапию. Во время этого теста монитор насыщения кислородом (pulse ox) помещается сбоку от головы (висок), и пациент ходит по измеренному маршруту в своем собственном темпе в течение шести минут.

Лучший способ диагностировать легочную гипертензию — катетеризация сердца. Это фактически позволит измерить давление в правой части сердца и сопротивление кровеносных сосудов в легких.Во время катетеризации сердца можно использовать различные лекарства, чтобы увидеть, расслабятся ли кровеносные сосуды в легких в ответ на них. Это может снизить давление в легких и помочь в лечении.

Лечение

К сожалению, от легочной гипертензии нет лекарства. В настоящее время существует множество методов лечения, которые облегчают некоторые симптомы и замедляют прогрессирование заболевания.

• Кислород — можно использовать дома и часто помогает при проблемах с дыханием.Также известно, что он расслабляет мышцы легочных артерий, что снижает давление в легочных артериях.
• Диуретики — препараты, применяемые для избавления от лишней жидкости в организме и уменьшения нагрузки на сердце.
• Блокаторы кальциевых каналов (БКК) — препараты, расслабляющие мышцы стенок кровеносных сосудов и улучшающие работу правой части сердца. Хотя БКК доказали свою эффективность, лишь небольшое количество пациентов реагируют на них.
• Фосфодиэстераза-5 (PDE5) Ингибиторы — препараты, расслабляющие кровеносные сосуды в легких, чтобы облегчить кровоток. Этот класс препаратов часто используется в сочетании с другими лекарствами для снижения давления в легочной артерии.
• Эндотелин Антагонисты рецепторов (ERA) — препараты, блокирующие действие эндотелина, вещества в стенках кровеносных сосудов, которое вызывает их сужение.Этот препарат также позволяет крови легче проходить через легкие. ERA часто используются в сочетании с ингибиторами PDE5 для лечения двумя разными методами. Пациенты, получающие терапию ERA, могут ежемесячно сдавать анализы крови для обеспечения безопасности терапии.
• Простациклины — препараты, замедляющие прогрессирование легочной гипертензии. Они доступны во многих формах, но чаще всего используются в виде хронических инфузий. Эти препараты также можно принимать внутрь или в виде ингаляторов.
• Антикоагулянтная терапия — уменьшает образование тромбов в легочных кровеносных сосудах.

Важно регулярно посещать врача и сообщать о любых изменениях в уровне энергии, способности выполнять упражнения или общем состоянии здоровья. Пациентам следует воздерживаться от занятий спортом и заниматься легкими видами деятельности только в том случае, если они могут отдыхать, когда устали. Если пациенты проходят медикаментозную терапию, крайне важно принимать лекарства каждый день в соответствии с инструкциями, а не только тогда, когда они плохо себя чувствуют.Это поможет предотвратить возможные госпитализации и общее ухудшение легочной гипертензии.

Долгосрочная перспектива

Долгосрочный прогноз легочной гипертензии зависит от ее течения, тяжести заболевания на момент постановки диагноза и реакции на терапию. Последние достижения в области медицинской терапии оказали глубокое влияние на исход легочной гипертензии. Если болезнь действительно прогрессирует до чрезмерно тяжелых симптомов, некоторым пациентам может быть подана трансплантация легких или обследование в рамках нашей программы лечения терминальной легочной недостаточности.

Симптомы и причины легочной гипертензии у детей

Что такое легочная гипертензия?

Чтобы понять легочную гипертензию, полезно сначала узнать, как дыхательная и кровеносная системы работают вместе. Имейте в виду, что левая и правая части сердца выполняют разные функции.

• Когда вы вдыхаете, вы вдыхаете кислород в легкие. Этот кислород передается клеткам крови, и эта кровь (теперь «насыщенная кислородом») собирается на левой стороне сердца.
• Сердце перекачивает насыщенную кислородом кровь (через артерии), чтобы снабжать остальную часть тела кислородом.
• Кровь — теперь лишенная кислорода — возвращается (по венам) к правой стороне сердца.
• Правая сторона сердца собирает деоксигенированную кровь и перекачивает ее (через легочную артерию) в легкие.
• Затем цикл начинается снова: в легких клетки крови выделяют углекислый газ (чтобы мы могли выдохнуть), улавливают кислород, который мы вдыхаем, и повторно собираются в левой стороне сердца.

При легочной гипертензии мелкие артерии в легких сужаются или блокируются. Следовательно, сердцу приходится усерднее работать, чтобы протолкнуть кровь через более узкие проходы в легких, создавая более высокое давление в легочной артерии. Это более высокое давление и есть легочная гипертензия.

Какие виды легочной гипертензии?

Легочная гипертензия может быть сгруппирована в одну из двух категорий, в зависимости от того, что мы знаем о ее причинах:

Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ)

• Этот диагноз означает, что нет четкой причины легочной гипертензии у вашего ребенка.
• IPH иногда передается по наследству, и иногда задействован ген BMPR2 (или другой ген).

Вторичная легочная гипертензия

Этот диагноз означает, что легочная гипертензия вызвана чем-то другим или связана с ним. Возможности включают:

• Некоторые врожденные (присутствующие при рождении) аномалии сердца
• Некоторые болезни легких, часто связанные с недоношенными
• заболеваний, которые в первую очередь поражают другие органы, такие как склеродермия, некоторые заболевания печени, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, СПИД / ВИЧ и серповидно-клеточная анемия
• Нарушение функции левого желудочка
• хроническая тромбоэмболическая болезнь, при которой множество небольших сгустков крови, образовавшихся в другом месте, попадают в легкие и оседают там
• Факторы окружающей среды, такие как воздействие препаратов фенфлурамин и дексфенфлурамин (Fen-phen) или проживание на очень большой высоте

Чрезвычайно важно узнать, является ли ЛГ у вашего ребенка идиопатической или вторичной, а если вторичная, то что ее вызывает — так врач вашего ребенка определит план лечения.

Что вызывает легочную гипертензию?

К сожалению, это сложный вопрос. Мы знаем, что ЛГ возникает, когда сердцу приходится очень тяжело работать, чтобы переместить кровь через очень мелкие сосуды легочной артерии в легкие, что в конечном итоге приводит к ослаблению сердечной мышцы. На самом физическом уровне это может происходить по одной или по обеим из двух причин:

Таких малых судов меньше. Это может быть потому, что:

• По мере роста легкого их становится меньше
• они блокируются небольшими сгустками крови
• они блокируются утолщением интимы (выстилки артерии)

Сосуды меньше нормального диаметра.Это может быть связано с:

Исследователи не уверены, почему это происходит, но многие люди группируют типы ЛГ на основе предполагаемой причины — продолжайте читать, чтобы получить дополнительную информацию.

Каковы симптомы легочной гипертензии?

Начальные симптомы ЛГ часто незначительны, но со временем постепенно ухудшаются. Эти симптомы также могут возникать как часть других заболеваний, из-за чего врачам сложно обнаружить ЛГ на ранней стадии. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов.

Наиболее частые признаки и симптомы легочной гипертензии:

• одышка при выполнении повседневных дел (ходьба или подъем по лестнице)
• чрезмерная усталость
• обмороков
• головокружение
• учащенное сердцебиение
• низкое кровяное давление
• отек ног и рук

Детская идиопатическая гипертензия легочной артерии: основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Стюарт Бергер, доктор медицины Исполнительный директор кардиологического центра, временный начальник отделения детской кардиологии детской больницы Лурье; Профессор кафедры педиатрии Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга

Стюарт Бергер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж грудных врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Общество. по сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательствам

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Гириш Д. Шарма, доктор медицины, FCCP, FAAP Профессор педиатрии, Медицинский колледж Раша; Директор отделения детской пульмонологии и центра кистозного фиброза Rush, Детская больница Rush, Медицинский центр Университета Раша

Гириш Д. Шарма, доктор медицины, FCCP, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа врачей-терапевтов. , Американское торакальное общество, Королевский колледж врачей Ирландии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Хайди Коннолли, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии и психиатрии, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета; Директор, Служба детской медицины сна, Центр сильных расстройств сна

Хайди Коннолли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского торакального общества и Общества интенсивной терапии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Центр детской легочной гипертензии — NYC

Центр комплексной помощи при легочной гипертензии Колумбийского университета, расположенный в Пресвитерианской детской больнице Морган Стэнли в Нью-Йорке, является крупнейшей программой такого рода в Соединенных Штатах. Наша многопрофильная команда предлагает самую современную диагностику и целенаправленное лечение для всех пациентов — как детей, так и взрослых — со всеми типами легочной гипертензии и связанной с этим правожелудочковой недостаточностью. Наш центр — один из немногих в мире, который предлагает такую ​​комплексную помощь пациентам всех возрастов с этим заболеванием.В нашем Центре мы предлагаем специализированные медицинские процедуры, а также новые инновационные подходы к лечению.

Легочная гипертензия — редкое и серьезное заболевание, поражающее мельчайшие кровеносные сосуды легких. Это может вызвать необратимое повреждение легких и привести к правосторонней сердечной недостаточности, опасной для жизни. Лекарства от легочной гипертензии нет, но при правильной диагностике и лечении мы можем значительно улучшить жизнь наших пациентов. Варианты лечения этого сложного состояния быстро расширились за последнее десятилетие, и Центр комплексной помощи при легочной гипертензии находится в авангарде этих важных разработок.

В Колумбии вы или ваш ребенок будете иметь доступ к самым последним методам лечения и клиническим испытаниям, а также к внимательной заботе со стороны команды, члены которой посвятили себя помощи пациентам с этим заболеванием.

О легочной гипертензии

Наш подход к уходу

Мы являемся центром комплексной помощи, аккредитованным Ассоциацией легочной гипертензии, что означает, что у нас есть ресурсы и опыт, необходимые для точной диагностики и эффективного использования самых современных вариантов лечения для каждого пациента с легочной гипертензией, от новорожденных до взрослых.Мы лечим все формы легочной гипертензии, включая идиопатическую легочную гипертензию (причина неизвестна), легочную артериальную гипертензию, хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию и вторичные формы легочной гипертензии, вызванные другими основными заболеваниями.

Легочная гипертензия сложна, и каждый случай уникален. Мы применяем индивидуальный подход к диагностике и лечению, разрабатывая план для каждого пациента, исходя из его или ее конкретных потребностей. Это может включать генетическое тестирование, лекарства, специализированные операции и клинические испытания.Ни один другой центр в стране не предлагает такой широкий спектр возможностей, опыта и специализированной помощи при этом заболевании.

Мы стремимся обучать и поддерживать наших пациентов и их семьи в преодолении трудностей, связанных с этим заболеванием. В нашу команду входят медсестры и специалисты по детской жизни, которые готовы предоставить информацию, поддержку и заботу о вас и вашей семье.

Специализированные лечебные процедуры

В зависимости от типа и тяжести состояния вашего ребенка или вашего ребенка, лечение легочной гипертензии может варьироваться от медикаментозного лечения до хирургического вмешательства, включая операцию по пересадке легких, когда другие методы лечения не помогают.Наш центр объединяет педиатрические и взрослые медицинские и хирургические бригады, которые работают рука об руку, обладая опытом в новых, инновационных подходах, которые не предлагаются в других местах.

Мы являемся одной из немногих программ в Соединенных Штатах, предлагающих спасающее жизнь хирургическое лечение, называемое легочной тромбоэндартерэктомией (ЛТЭ), пациентам, у которых легочная гипертензия возникает из-за тромбообразования в легких, состояния, называемого хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Когда такую ​​операцию проводит опытная команда, такая как наша, болезнь может быть обращена вспять.

Команда по пересадке легких в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка / Медицинском центре Ирвинга Колумбийского университета является одной из лучших в стране. Мы работаем рука об руку с нашей программой экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), которая получила платиновый статус от ELSO. ЭКМО — это метод жизнеобеспечения пациентов с тяжелой легочной недостаточностью, который может стать мостом для пациентов, ожидающих трансплантации. Мы также используем ЭКМО, чтобы пациенты могли безопасно перенести операции без трансплантации, когда это необходимо, и вылечиться от острого заболевания, такого как пневмония.ЭКМО может значительно улучшить исход у пациентов с терминальной стадией легочной гипертензии.

Наша команда постоянно исследует и разрабатывает новые методы лечения, включая новый подход к хирургии с использованием модифицированного шунта Поттса для терминальной стадии правожелудочковой недостаточности. Как часть всемирно известного медицинского центра, наши пациенты имеют доступ к новейшим и самым передовым методам лечения, которые больше нигде не предлагаются.

Лечение легочной гипертензии

Команда экспертов

В нашу команду во главе с доктором медицины Эрикой Берман Розенцвейг входят как детские, так и взрослые кардиологи, пульмонологи, ревматологи, анестезиологи, генетические консультанты и хирурги.

Место нахождения

PHA Pediatrics — Ассоциация легочной гипертензии

О педиатрических ресурсах PHA

Педиатрические ресурсы

PHA созданы при участии сообщества PHA, особенно родителей, молодых людей с PHA и педиатров. Узнайте больше о педиатрических программах PHA, связавшись с [email protected].

Заказать Справочник по педиатрическим ресурсам PHA

В этой публикации семьи найдут:

• Обзор педиатрических РН
• Как найти специализированную педиатрическую лечебную помощь
• Способы связи с другими семьями через PHA
• Возможности эмоциональной поддержки для всех членов семьи
• Как работать с детской школой

Каждая тема включает ссылки на дополнительные онлайн-ресурсы, советы от членов педиатрического сообщества и способы получения дополнительной информации.Загрузите бесплатную копию сейчас или перейдите в раздел бесплатных материалов PHA, чтобы заказать копию.

Стойкая легочная гипертензия новорожденных

Стойкая легочная гипертензия новорожденных (PPHN) — серьезное заболевание, которое влияет на уровень кислорода у некоторых младенцев после рождения. Состояние возникает, когда кровеносные сосуды в легких не открываются полностью при рождении. В этом раздаточном материале рассказывается о распространенности послеродовых медикаментов, факторах риска, лечении и выздоровлении. Загрузите бесплатную копию сейчас или свяжитесь с нами для получения дополнительной информации.

Получите специализированную медицинскую помощь

Хотя есть некоторые сходства между взрослыми и детьми с ЛГ, есть и различия. Программа аккредитации Центра лечения легочной гипертензии (PHCC) PHA теперь включает центры по всей территории Соединенных Штатов, которые лечат детей с ЛГ. Программы PHA по улучшению качества ухода за детьми с PH включают образование, ресурсы и возможности взаимодействия для педиатров-клиницистов.

Вы также можете обратиться к Справочнику по поиску врача PHA, в котором перечислены члены членской сети врачей и исследователей PHA.Информация, представленная здесь, предоставляется поставщиком самостоятельно, и PHA конкретно не рекомендует какого-либо отдельного врача. При поиске в этом каталоге выберите педиатрическую специальность из раскрывающегося меню сертификации совета.

Найти поддержку

PHA предлагает специальные группы личной педиатрической поддержки, а также регулярную группу поддержки по телефону для родителей. Существуют онлайн-сообщества, где люди могут общаться, и программа наставничества по электронной почте, которая поможет вам общаться один на один.

Узнать больше

Чем больше вы знаете, тем лучше вы будете готовы защищать своего ребенка в самых разных ситуациях.Прочтите эти часто задаваемые вопросы для родителей детей с ЛГ, чтобы узнать больше о причинах ЛГ у детей, доступных методах лечения и центрах педиатрической помощи. Вы также можете узнать, как ориентироваться в школе и заказать бесплатные руководства по преодолению эмоций и другие ресурсы в интернет-магазине PHA.

Международная конференция PHA

PHA Международная конференция PHA и научные сессии проводятся раз в два года в разных городах США по четным годам.Он предлагает программы для детей, семей и педиатров. Мероприятия для детей с PH и семей с детьми с PH, в том числе показ мод PHA и детские комнаты, доступны на конференции. PHA предлагает стипендии для педиатрических пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Реестр информатики сети детской легочной гипертензии (PPHNet) — Просмотр полного текста

Легочная гипертензия (ЛГ) — это синдром, характеризующийся сужением сосудов и аномальным ростом и функцией эндотелиальных и гладкомышечных клеток и других компонентов в легочных сосудах, что приводит к повышению давления в легочной артерии.ЛГ может быть идиопатической (первичной) без какой-либо известной причины. Некоторые случаи ЛГ являются семейными. ЛГ также может быть вторичным по отношению к конкретному болезненному процессу, например портальной гипертензии, врожденному пороку сердца, хроническому заболеванию легких, тромбоэмболии, заболеванию соединительной ткани, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и применению анорексигенов. При отсутствии лечения ЛГ часто прогрессирует и приводит к летальному исходу. Лекарства от PH нет. Терапия направлена ​​на лечение вторичных причин, если таковые имеются, и на снижение давления в легочной артерии с помощью медикаментозной терапии.За последние несколько лет в ведении пациентов с ЛГ произошло много новых разработок. Хотя лекарства от ЛГ не существует, раннее выявление и лечение важно для выживания пациентов. Имеются ограниченные данные, описывающие этиологию, клиническое течение и прогноз детской легочной гипертензии.

Цели

Цель 1: Клинические исследования

1. Обеспечить механизм для хранения информации о новорожденных, младенцах и детях с ЛГ;
2. Для определения заболеваемости и естественного течения детской ЛГ различной этиологии;
3. Чтобы определить современные диагностические и терапевтические подходы исследователя к различным состояниям, связанным с детской ЛГ;
4. Для определения реакции детей с ЛГ на хроническую терапию.

Цель 2: Исследовательская инфраструктура Создать надежную масштабируемую архитектуру данных, объединяющую традиционные данные реестра, электронную медицинскую карту (EHR) и данные PRO (данные о результатах пациентов) в одном ресурсе.

Цель 3: Информатика. Рассмотреть три класса оставшихся без ответа вопросов, имеющих решающее значение для характеристики и управления ЛГ, сравнивая информационную ценность реестра с ЭУЗ и объединенными данными в реестре / ЭУЗ / PRO, в областях спектра сопутствующих заболеваний ЛГ, ЛГ индикаторы и конечные точки заболеваемости и смертности, а также ответ на терапию при ЛГ.

Клиника легочной гипертензии | Детская больница Феникс

Что такое легочная гипертензия?

Легочная гипертензия — это высокое кровяное давление в легочных артериях. Эти артерии переносят кровь из правой части сердца в легкие. В здоровой системе кровяное давление в легких низкое. Однако, когда легочные артерии сужаются или блокируются, давление возрастает, и сердцу приходится больше работать, чтобы перекачивать кровь в легкие.

Это может привести к снижению содержания кислорода в крови, а также к увеличению нагрузки на сердце. Со временем сердце может стать увеличенным, менее гибким и менее способным перекачивать кровь к остальному телу. Без надлежащего лечения легочная гипертензия может привести к правожелудочковой недостаточности, которая может быть фатальной.

Что вызывает легочную гипертензию?

Ряд состояний может привести к легочной гипертензии. Некоторые дети рождаются с суженными легочными артериями. У других детей и взрослых легочная гипертензия со временем развивается в результате других проблем со здоровьем, таких как:

• Врожденные (присутствующие при рождении) пороки сердца
• Левосторонняя болезнь сердца, например, болезнь митрального клапана
• Заболевания легких, такие как бронхолегочная дисплазия
• Аномальное развитие легких, например врожденная диафрагмальная грыжа
• ВИЧ
• Болезни соединительной ткани
• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка или склеродермия
• Апноэ во сне и другие нарушения дыхания
• Заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия или другие нарушения свертывания крови
• Болезнь печени
• Некоторые лекарства или токсины

В редких случаях легочная гипертензия является наследственным заболеванием.Иногда причина неизвестна. Это называется идиопатической легочной гипертензией.

Легочная гипертензия неизлечима, но лечится. Чем раньше начнется лечение, тем лучше будут результаты.

Каковы симптомы легочной гипертензии?

Симптомы легочной гипертензии часто схожи с симптомами других заболеваний. Это делает очень важным, чтобы дети и взрослые были осмотрены специалистами, чтобы быстро поставить правильный диагноз.

Симптомы включают:

• Одышка
• Боль в груди
• Головокружение
• Обморок
• Потеря энергии
• Отек рук, ног, лодыжек или живота
• Сухой кашель
• Увеличенная печень
• Головная боль
• Синяя или сероватая кожа из-за низкого уровня кислорода в крови

Как диагностируется легочная гипертензия?

Ваш врач в Phoenix Children спросит о симптомах вашего ребенка и проведет полное медицинское обследование.Это может предоставить такую ​​информацию, как аномальные тоны сердца или другие признаки легочной гипертензии.

Если ваш врач подозревает, что у вашего ребенка может быть это заболевание, вас направят к кардиологу. Специалисты Phoenix Children осмотрели многих взрослых и детей с легочной гипертензией и знают самые эффективные тесты, которые можно использовать для диагностики этого состояния.

В большинстве случаев для постановки диагноза требуется ряд анализов. Вашему ребенку могут быть назначены некоторые из следующих тестов:

• Пульсоксиметрия. Используется небольшой зонд для проверки количества кислорода в крови.
• Рентген грудной клетки. Показывает сердце и легкие и может выявить новые или хронические изменения.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) . ЭКГ регистрирует электрическую активность сердца, а также аномальные ритмы. Это может показать нагрузку на сердечную мышцу.
• Эхокардиограмма или эхо . Эхо-тест использует звуковые волны для создания движущегося изображения сердца и его клапанов.Он может показать направление кровотока и размер любых дефектов. Может быть выполнено несколько типов эхо-сигналов.
• Исследование функции легких (легких). Эти тесты проверяют, насколько хорошо работают легкие вашего ребенка.
• Катетеризация сердца или катетеризация сердца . Этот тест дает очень подробную информацию о структурах внутри сердца. Врач продевает небольшую гибкую трубку, называемую катетером, через кровеносный сосуд в паху и направляет ее к сердцу.Затем они могут измерить кровяное давление и уровень кислорода в сердце. В некоторых случаях контрастный краситель используется для более четкого отображения кровотока и структур внутри сердца.
• Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы или CMRI. В этом тесте используется мощное магнитное поле и радиоволны для получения детальных изображений сердца и кровеносных сосудов.
• Компьютерная томография (КТ) и КТ-ангиография . Эти тесты могут использоваться для проверки наличия тромбов в легочных артериях и в легких.
• Стресс-тест. Используется тест ЭКГ во время тренировки пациента.
• Тест на переносимость физической нагрузки. Он использует ЭКГ и другие технологии для отслеживания частоты сердечных сокращений, артериального давления и дыхания пациента во время физических упражнений. Он может показать, снижено ли кровоснабжение артерий сердца.
• Анализы крови. Ряд анализов крови может использоваться для проверки уровня кислорода в крови, наблюдения за функцией печени и почек, а также для выявления таких заболеваний, как проблемы с щитовидной железой, инфекции или коллагеновые сосудистые заболевания.Анализ крови, называемый мозговым натрийуретическим пептидом, помогает врачам оценить нагрузку на сердце. Этот тест также можно использовать для отслеживания реакции на лечение.

Как лечить легочную гипертензию?

Каждый человек с легочной гипертензией индивидуален, и каждому требуется индивидуальный уход. Хотя это состояние неизлечимо, существует множество методов лечения, которые могут улучшить качество жизни вашего ребенка. Если выявлена ​​основная причина, некоторые виды лечения могут быть направлены на улучшение симптомов и повышение способности участвовать в школе, спорте и других мероприятиях.

Лечение включает пероральные, ингаляционные и внутривенные (IV) лекарства, а также лекарства, которые вводятся под кожу. Эти лекарства используются для расслабления кровеносных сосудов в легких, уменьшения свертывания крови, удаления лишней жидкости из организма, уменьшения нагрузки на сердце и для других целей. Ваш врач может также порекомендовать здоровую для сердца диету и ограниченные физические упражнения, в зависимости от тяжести состояния вашего ребенка.

Некоторым детям и взрослым с легочной гипертензией может помочь хирургическое вмешательство.В Phoenix Children’s также возможна трансплантация сердца .

Жизнь с легочной гипертензией

Если врач вашего ребенка подозревает легочную гипертензию и вы хотите, чтобы ваш ребенок был осмотрен нашей командой или для получения другого мнения о диагнозе, пожалуйста, свяжитесь с нашей командой .

Диагноз легочной гипертензии может обескураживать. Хотя это непростое состояние, ваша команда в Phoenix Children’s сделает все возможное, чтобы помочь вашему ребенку жить с легочной гипертензией.

Наши специалисты по детским жизням могут помочь вам объяснить это состояние вашему ребенку и помочь ему справиться с симптомами. А ваша терапевтическая бригада всегда готова ответить на вопросы и порекомендовать подходящие процедуры в нужное время.

Вы также можете получить поддержку в Ассоциации легочной гипертензии , где есть полезная информация об этом заболевании, методах лечения и специальной поддержке для детей, подростков и родителей.

Встречайте свою команду

Команда специалистов Phoenix Children’s обеспечит индивидуальный уход за вашим ребенком.Мы отвечаем на все ваши вопросы и информируем вас на каждом этапе лечения.

Группу по лечению легочной гипертензии возглавляет Шарад П. Менон, доктор медицины, магистр делового администрирования , директор клиники.