причины, симптомы и лечение в статье детского офтальмолога Ахунов А. А.

Над статьей доктора

Ахунова Амира Абдумаликовича

работали

литературный редактор
Вера Васина,

научный редактор
Сергей Цыганок

и

шеф-редактор
Маргарита Тихонова

Дата публикации 22 июня 2021Обновлено 22 июня 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.

Также это состояние может возникать, когда один глаз закрыт, а другой сфокусирован на объекте. Тогда закрытый глаз отклоняется от исходного положения на величину, которая соответствует гетерофории ^[5].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.

Распространённость

Идеально ровное положение глаз при всех позициях взгляда и на всех расстояниях фиксации называют ортофорией ^[1]. Такое положение глаз — большая редкость. Небольшая гетерофория (в 3–4 призменные диоптрии) очень распространена, но лечить её нужно только при жалобах на двоение в глазах, напряжение и головные боли при длительном чтении ^[2][4].

Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.

В западных странах более распространена гетерофория с отклонением глаз внутрь (эзофория), а в странах Востока — с расхождением глаз (экзофория). Эзофория чаще развивается при дальнозоркости, а экзофория — при близорукости ^[9].

Причины гетерофории

Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:

1. Анатомические факторы:
2. асимметрия глазницы, которая может быть связана с размером и формой орбит;
3. межзрачковое расстояние (PD): глаза расходятся при широком PD и сходятся при узком;
4. нестандартные размер и форма глазных яблок;
5. скованность или нарушение структуры глазодвигательных мышц;
6. объём ткани позади глазного яблока, фасций и связок глазницы.
7. Физиологические:
8. недостаточные компенсаторные механизмы бинокулярного зрения ^[22][23][24];
9. близорукость и дальнозоркость.
10. Нейрогенные:
11. повреждения головного мозга, при которых нарушается контроль движения глаз;
12. поражение нервов, контролирующих движение глаз, и/или повреждение глазных мышц при травме глазницы ^[8].
13. Факторы диссоциации — длительное использование одного глаза, например у людей, работающих с монокулярным микроскопом, или у часовщиков, применяющих монокулярную лупу.
14. Прочие:
15. общая слабость, усталость, стресс, простудные заболевания и высокая температура тела;
16. алкоголь — ухудшает бинокулярное зрение и координацию моторного баланса глаз ^[12];
17. пожилой возраст;
18. длительное напряжение глаз, например при работе за компьютером или чтении.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гетерофории

В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:

• Компенсированная гетерофория протекает без симптомов — резервная нервно-мышечная сила глаз позволяет преодолевать мышечный дисбаланс.
• Декомпенсированная — симптомы возникают при аномальном значении гетерофории. Иногда они могут проявиться при простудных заболеваниях, температуре, стрессе и усталости.

Симптомы гетерофории:

• Общие симптомы: непостоянное горизонтальное двоение, чувство дискомфорта, нечёткое зрение и слезотечение ^[13].

• Астенопические симптомы: напряжение и утомляемость глаз, размытость зрения, головная боль, которая обычно усиливается при закрытии глаз, трудности при длительном чтении, усталость и головокружение. Очень редко возникают тошнота и мигрень, которые быстро проходят благодаря развитию сенсорной адаптации.
• Микропсия — предметы выглядят меньше, чем есть на самом деле. Встречается редко.
• Повышенная чувствительность к свету — например, при ярком солнечном свете один глаз может закрываться. Предположительно, это возникает из-за того, что свет ослепляет сетчатку и усиливает отклонение глаза. Чтобы избежать двоения и путаницы, один глаз закрывается.
• Трудности с определением расстояния и положения, особенно движущихся объектов.
• Затруднённое переключение фокуса при взгляде на объекты сперва вблизи, а потом вдали.

Патогенез гетерофории

Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.

Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.

Большинство современных теорий объединяют идеи Дуэйна и Бильшовского. Предполагается, что к гетерофории приводит комбинация механических и нейрогенных факторов ^[16].

Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.

Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.

По словам голландского офтальмолога Корнелиса Дондерса, постоянная недостаточная стимуляция конвергенции приводит к тому, что один глаз отклоняется кнаружи, в сторону уха. Пациенты с выраженной дальнозоркостью, наоборот, предпринимают больше усилий, чтобы чётко видеть предметы вблизи. Из-за этого глаз может отклоняться кнутри, в сторону носа ^[10].

Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.

Классификация и стадии развития гетерофории

Клинические типы гетерофории:

• Экзофория — это расхождение глаз, обусловленное мышечной слабостью. Может возникнуть, если длительно смотреть на объекты вблизи, например при чтении и работе за компьютером. Экзофория менее 4–5 угловых градусов обычно незначительна и хорошо контролируется компенсаторными механизмами бинокулярного зрения, т. е. способностью к слиянию изображений от обоих глаз в единую картину ^[10][11].
• Эзофория — это отклонение глаз внутрь. Может происходить, например, из-за выраженной дальнозоркости. Глаза пытаются компенсировать её, что усиливает конвергенцию, и отклоняются во внутрь.
• Гиперфория — это периодическая склонность глаз отклоняться вверх в вертикальном направлении.
• Гипофория — это отклонение глаз вниз в вертикальном направлении.

• Циклофория — это поворот глазного яблока. Выделяют два вида: инциклофорию — вращение внутрь и эксциклофорию — наружу.

• Анизофория — степень мышечного дисбаланса зависит от направления взгляда.

Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.

Осложнения гетерофории

Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.

Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.

Осложнения гетерофории у детей

Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.

Люди и даже некоторые врачи считают, что ребёнок с косоглазием перерастёт это состояние. Однако это не так: косоглазие без лечения может ухудшиться. Кроме того, чтобы избежать двоения при малых углах отклонения, могут развиться сенсорные адаптации, такие как аномальная корреспонденция сетчатки и подавление изображения на косящем глазу ^[17].

Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.

Осложнения гетерофории у взрослых

Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.

Диагностика гетерофории

Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.

Сбор анамнеза

На приёме врач уточняет:

• когда и при каких обстоятельствах впервые возникли симптомы;
• есть ли общие проблемы со здоровьем: сосудистые заболевания, черепно-мозговая травма в прошлом, наследственные патологии, недоношенность ребёнка;
• какие лекарства принимает пациент;
• какие профессиональные или прочие факторы могли повлиять на развитие болезни.

Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.

Оценка остроты зрения

Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.

Определение оптических отклонений

Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:

• Ретиноскопия — метод для определения рефракции глаза. Обследование проводится с помощью оптического прибора — ретиноскопа.
• Авторефрактокератометрия — бесконтактная диагностика, позволяющая оценить нарушение преломления. Проводится с помощью рефрактометра.

Инструментальные методы позволяют оценить нарушение зрения как у взрослых, так и у детей ^[10].

Тесты для оценки гетерофории

• Кавер-тест, или тест перекрытия. Его проводят как на расстоянии, так и вблизи, в очках и без них. При обследовании один глаз пациента прикрывается, а другой фиксируется на каком-либо объекте. Предполагается, что закрытый глаз отклонится в сторону на определённый градус. Затем глаз открывается. При гетерофории в этот момент глаз возвращается на место. Тест повторяется с другим глазом. Кроме степени отклонения, определяют направление глаза, т. е. тип гетерофории: экзофорию, эзофорию, гиперфорию и гипофорию. К недостаткам метода относятся субъективность врача и невозможность наблюдать закрытый глаз ^[18].
• Проба с призмой. Перед отклонённым глазом помещают увеличивающие призмы. Исследование проводят до тех пор, пока глаз не перестаёт отклоняться и возвращаться на место. Угол отклонения будет равен силе призмы.
• Тест с синоптофором. Позволяет измерить степень гетерофории. Метод основан на разделении полей зрения двумя цилиндрическими трубками, в которые вставляются разные картинки. Им можно определить все виды фории: горизонтальные, вертикальные и вращательные ^[2]. Также с помощью синоптофора можно измерять фузионные резервы, т. е. компенсаторные механизмы слияния. Недостаточность резервов ведёт к отклонению глаза от прямого положения.

• Тест Меддокса. Проводится с помощью палочки Меддокса из красного стекла и специальной таблицы со шкалой градусов. Пациент сквозь палочку смотрит на освещённую таблицу. При гетерофории линия от подсветки смещается от центра фиксации влево или вправо. Шкала позволяет определить точный угол смещения.

Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.

Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.

Лечение гетерофории

Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы лечения

Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.

К консервативным методам относятся:

• Очки или контактные линзы — применяют в тех случаях, когда к гетерофории привели астигматизм, близорукость, дальнозоркость и различия в оптической системе глаз ^[6].
• Призматические линзы — это специальные оптические линзы, которые с одной стороны толще, чем с другой. Призмы позволяют устранить двоение в глазах. Они могут применяться как самостоятельный долгосрочный метод лечения, так и как временная мера при подготовке к операции. Часто используются призмы Френеля, которые наклеиваются на очковые стёкла ^[3][19].
• Упражнения с синоптофором — будут полезны при экзофории ^[2][20].

Хирургические методы лечения

Хирургическое вмешательство потребуется только при больших значениях гетерофории. Лечение состоит в ослаблении или сжатии мышц, контролирующих движение глаз ^[14]. При операции уменьшается размер мышц или изменяется позиция их прикрепления к глазу.

Прогноз. Профилактика

Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.

Однако гетерофория не всегда прогрессирует. В некоторых случаях отклонение долго остаётся стабильным, а иногда даже уменьшается. Поэтому пациенту следует регулярно посещать доктора, чтобы определить, стабильно ли его состояние или ухудшается ^[7].

Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.

Гетерофория I Симптомы и лечение заболевания

18.11.2018

Гетерофория представляет собой патологический процесс, характеризующийся несогласованной направленностью взора в состоянии покоя без нарушения бинокулярного зрения. В норме оба глаза направляются  на интересующий предмет синхронно. Асинхронная направленность взора диагностируется как косоглазие.

В качестве наиболее распространённых  причин развития скрытого косоглазия, именно так порой называют гетерофорию, медики отмечают:

• аномальное расположение глазных яблок;
• различия в силе мышц, осуществляющих движение органов зрения;
• целый ряд заболеваний эндокринной системы организма;
• различные инфекционные болезни;
• частые стрессы и психические расстройства;
• травмы органов зрения;
• паралич мышц глаз;
• заболевания центральной нервной системы.

Согласно офтальмологической классификации, гетерофорию разделают на четыре основных типа в зависимости от направленности  отклонённого взора.

Гипофория характеризуется направленностью взгляда вниз, гиперфория — вверх, экзофория —  взор направлен к виску, эзофория —  взгляд направлен на переносицу.

Симптомы гетерофории

Необходимо отметить, что незначительное отклонение направленности взора протекает бессимптомно, а ярким проявлением выраженного отклонения становится напряжение мышц глаз, сопровождающееся в большинстве случаев повышенной утомляемостью глаз, головными болями, раздвоением предметов, тошнотой, болевыми ощущениями при закрытии глаз. Любые нарушения зрения или болевые ощущения  в области глаз должны стать поводом для незамедлительного обращения за помощью к офтальмологу.

Проведение диагностических процедур

Диагностика гетерофории начинается с процедуры проверки остроты зрения. В качестве специфического способа диагностики офтальмолог проводит ковер-тест, позволяющий предварительно диагностировать гетерофорию. Более информативным методом диагностики гетерофории является тест с цилиндром Мэддокса. Суть метода заключается в следующем: пациент фокусирует внимание на источнике света, специалист одевает пациенту специальное приспособление, в котором перед одним глазом устанавливают приземный компенсатор, а перед другим — цилиндр Мэддокса. Цилиндр устанавливается горизонтально, а компенсатор — вертикально. В процессе исследования оба глаза пациента находятся в открытом состоянии. Перед правым глазом располагают вертикальную красную линию. Задачей пациента является определить положение линии по отношению к источнику света. Нормой является визуальное расположение линии по источнику света. Отклонения от нормы свидетельствуют о наличии одного из вышеуказанных видов гетерофории. Основываясь на результатах проведённых тестов, специалист назначает метод терапии заболевания.

Лечение гетерофории в Центре медицины и реабилитации

В качестве наиболее применяемой методики используют корректировку зрения. Корректировка зрения проводится при помощи очков с призматическими линзами, очков с красно-синими фильтрами, очков Сидоренко. В качестве аппаратного лечения используют синоптофор. Необходимо отметить, что корректировка зрения при гетерофории включает специально разработанные комплексы упражнений для мышц глаз.

В качестве профилактики рекомендуют делать упражнения для глаз, предоставлять глазам и в целом организму полноценный отдых, регулярно проходить обследование  у офтальмолога.

Опубликовано: Зрение

Гетерофория: симптомы, причины, диагностика и лечение

Гетерофория или скрытое косоглазие определяется как состояние, при котором глаза в основном положении или при их движении удерживаются на точке фиксации только при стрессе с помощью корректирующих фузионных рефлексов. При снятии влияния сращения зрительная ось одного глаза отклоняется.

Ортофория   характеризуется идеальным совмещением двух глаз во всех положениях взора и на всех расстояниях фиксации, так что зрительные оси параллельны для дали и имеют правильную конвергенцию для близи. Ортофория как таковая — редкость. Обычно присутствует небольшая гетерофория.

Джордж Т. Стивенс (1886)   ввел термин гетерофория и определил его как ненормальное приспособление глазных мышц или наклон зрительных линий в каком-либо направлении, отличном от параллелизма, что также относится к косоглазию. При гетерофории обычно сохраняется бинокулярное зрение, но за счет затраты большего количества силы, чем требуется при совершенном равновесии глазных мышц. Таким образом, отклонение сохраняется скрытым механизмом слияния. При косоглазии присутствует диплопия, и для ее преодоления проводят длительное подавление одного изображения. Таким образом, разделительная линия между гетерофорией и косоглазием проходит по способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.

Термин гетерофория происходит от греческого слова, гетерос означает другой, отличный от; и фория, означающая приведение, сравнение.

Все аномалии положения глаз делятся на два класса

• Латентное отклонение.
• Явное отклонение.

При гетерофории имеется относительное отклонение зрительной оси, контролируемое механизмом слияния, и когда этот механизм нарушается, фория переходит в тропию (косоглазие), и таким образом отклонение становится явным.

Симптомы:

В зависимости от симптомов гетерофорию можно разделить на компенсированную и декомпенсированную.

I. Компенсированная гетерофория:  Не сопровождается какими-либо симптомами. Компенсация зависит от резерва нервно-мышечной силы для преодоления мышечного дисбаланса.

II. Декомпенсированная гетерофория : Симптомы возникают, когда амплитуды слияния недостаточны для контроля отклонения. Даже изнурительная болезнь может спровоцировать симптомы у ранее бессимптомного пациента. Это связано с такими симптомами, как

• Симптомы мышечной усталости:  Появляются из-за постоянного использования резервной нервно-мышечной силы. Общие симптомы

–       Головная боль.

–       Астенопия (напряжение глаз).

–       Фотофобия (повышенная чувствительность к свету).

–       Трудности при переключении фокуса с ближнего на дальнее и наоборот.

• Симптомы, связанные с нарушением бинокулярного единого зрения (BSV):  Это

–       Нечеткость зрения.

–       Скученность слов при чтении.

–       Проблемы со стереопсисом.

–       Перемежающаяся диплопия.

–       Перемежающееся косоглазие без диплопии.

• Симптомы нарушения постуральной чувствительности:  Эти причины

–       Проблема с определением расстояния и положения, особенно движущихся объектов.

Причины:

Причины гетерофории сгруппированы в

• Статические причины или анатомические факторы: Анатомические факторы, вызывающие гетерофорию, включают

–       Орбитальная асимметрия: может быть связана с размером, ориентацией и формой орбит.

–       Аномалии межзрачкового расстояния (IPD): широкий IPD связан с экзофорией, а небольшой IPD – с эзофорией.

–       Размер и форма шаров.

–       Аномальная сила или строение экстраокулярных мышц.

–       Объем ретробульбарной ткани, орбитальных фасций и связок.

–       Аномальное центральное распределение тонической иннервации глаз.

–       Изменение оптической оси глаза.

• Кинетические причины (физиологические факторы):  Это может быть

–       Возраст: эзофория чаще встречается в более молодых возрастных группах по сравнению с экзофорией. Экзофория чаще наблюдается в пожилой группе.

–       Конвергенция: чрезмерное использование конвергенции может вызвать эзофорию, как это наблюдается при двусторонней врожденной миопии. Снижение использования конвергенции приводит к экзофории, которая присутствует при пресбиопии (возрастное ухудшение зрения).

–       Аккомодация: Повышенная аккомодация приводит к эзофории, которая наблюдается при гиперметропии (дальнозоркости), а также у лиц, выполняющих чрезмерную работу вблизи. Снижение аккомодации связано с экзофорией, как это наблюдается при простой миопии.

–       Факторы диссоциации: Длительное постоянное использование одного глаза может привести к экзофории. Это видно у людей, использующих монокулярный микроскоп, и у часовщиков, использующих монокулярное увеличительное стекло.

• Нейрогенные причины:  Заболевание нижнего мотонейрона приводит к несопутствующей гетерофории (отклонения, которые варьируются в зависимости от направления взгляда), а заболевание верхнего мотонейрона приводит к сопутствующей гетерофории (отклонения одинаковы во всех направлениях взгляда для определенного расстояния фиксации).

Факторы риска  для декомпенсированной гетерофории включают

• Общая слабость и снижение жизненного тонуса.
• Психическое напряжение.
• Недостаточный резерв термоядерного синтеза.
• Преклонный возраст.
• Прецизионные работы.

Во избежание фовеальной диплопии могут развиться сенсорные адаптации, такие как аномальное соответствие сетчатки и подавление изображения. Интермиттирующая гетеротропия — гетерофория, переходящая в гетеротропию. При этом у больного иногда наблюдается гетерофория, а иногда и гетеротропия.

Диагностика

Существуют разные методы диагностики гетерофорий. Нет оснований полагать, что гетерофории имеют меньшую величину по сравнению с гетеротропией. Гетерофория может достигать 25°, а гетеротропия может достигать 5° (микротропия). Характер отклонения зависит от степени амплитуды сращения.

Обследование больного включает сбор подробного анамнеза и определение аномалий рефракции (ретиноскопия) в условиях циклоплегии. Глазные движения также должны быть проверены во всех положениях взгляда. Важные тесты для оценки гетерофории включают

• Тест «скрыть-раскрыть»:  Его следует проводить как на расстоянии, так и вблизи. Один глаз пациента прикрывают, а другим глазом фиксируют удаленную цель. Затем глаз раскрывают и отмечают любое движение глаза для фиксации. Тест повторяют с другим глазом. Отмечают направление отклонения, степень отклонения и скорость восстановления. Если правый глаз отклоняется, находясь под прикрытием, при раскрытии наблюдается рефиксационное движение (восстановление до BSV). Приведение правого глаза указывает на экзофорию и эзофорию отведения. Движение вверх или вниз указывает на вертикальную форию. После снятия крышки скорость и плавность восстановления свидетельствует о силе двигательного сращения.
• Тест альтернативного покрытия:  Тест альтернативного покрытия вызывает диссоциацию, чтобы выявить полное отклонение, когда слияние нарушено. Выполняется после теста крышки-раскрытия. Окклюдер быстро перемещают взад-вперед от одного глаза к другому несколько раз. После снятия покрытия отмечают скорость и плавность восстановления, поскольку глаза возвращаются в преддиссоциированное состояние. У пациента с хорошо компенсированной гетерофорией глаза будут прямыми до и после выполнения теста, в то время как у пациента с плохим контролем может наблюдаться декомпенсация до манифестного отклонения.
• Тест стержня Мэддокса:  Стержень Мэддокса состоит из ряда сплавленных цилиндрических стержней из красного стекла, которые превращают белое пятно света в красную полосу. Оптическое свойство стержня приводит к тому, что полоса света проходит под углом 90˚ к длинной оси стержня. Стержень Мэддокса помещают перед одним глазом, и пациент фиксирует оба глаза на пятне света. Пациента спрашивают, проходит ли полоса, создаваемая стержнем Мэддокса, через фиксирующий свет, видимый другим глазом. При горизонтальном расположении стержня образуется вертикальная полоса, что дает представление об экзофории или эзофории. А вот вертикально поставленный стержень дает горизонтальную полосу, и она очерчивает гипер- или гипофорию. Призмы могут быть вставлены перед одним глазом, чтобы полоса прошла через точку фиксации, которая оценивает степень ошибки. Тангенциальная шкала Мэддокса, расположенная на высоте один метр или пять метров, может использоваться для измерения степени гетерофории непосредственно по шкале.
• Тест крыла Мэддокса:  Используется для измерения степени гетерофории при фиксации вблизи. Прибор устроен таким образом, что правый глаз видит только белую вертикальную стрелку и красную горизонтальную стрелку, а левый глаз видит только горизонтальные и вертикальные ряды цифр. Пациент упирается передней частью крыла Мэддокса в нос и смотрит через прорезь в окулярах. Правый глаз пациента видит белую шкалу, а левый глаз видит стрелку. Число на шкале, через которое проходит белая стрелка, дает измерение горизонтальной гетерофории. Точно так же чтение по вертикальной шкале измеряет вертикальные фории. Циклофорию можно найти, установив стержень красной стрелки параллельно горизонтальной шкале.
• Синоптофор:  Также можно использовать для измерения степени гетерофории.
• Ближняя точка конвергенции:  Ближняя точка конвергенции — это ближайшая точка, на которой глаза могут сохранять бинокулярную фиксацию. Его можно измерить с помощью линейки Королевских ВВС (RAF), которая опирается на щеки пациента. Мишень медленно перемещают по линейке к глазам пациента до тех пор, пока один глаз не потеряет фиксацию и не сдвинется латерально. Субъективная близкая точка конвергенции — это точка, в которой пациент сообщает о диплопии. В норме ближняя точка схождения должна быть ближе 10 сантиметров без чрезмерных усилий.
• Ближняя точка аккомодации:  Ближайшая точка аккомодации — это ближайшая точка, на которой глаза могут поддерживать четкий фокус. Его также можно измерить с помощью правила RAF. Пациент фиксирует линию отпечатка, которую затем медленно перемещают к пациенту, пока она не станет размытой. Расстояние, на котором о размытии сообщается первым, считывается из правила и обозначает ближайшую точку аккомодации. Ближняя точка аккомодации с возрастом отступает. Когда ближняя точка аккомодации смещается достаточно далеко, что затрудняет чтение без оптической коррекции, имеет место пресбиопия.
• Измерение резервов слияния: Амплитуды слияния измеряют эффективность движений вергенции. Их можно проверить с помощью призменных стержней или синоптофора. Все более прочная призма помещается перед одним глазом, который затем отводит или приводит (в зависимости от того, находится ли призма основанием внутрь или основанием наружу), чтобы сохранить бифовеальную фиксацию. Когда достигается призма с большей амплитудой, чем слияние, возникает диплопия или один глаз смещается в противоположном направлении, что указывает на предел способности вергенции.
• Оценка бинокулярного зрения.

Клинические виды гетерофории:

Это

• Экзофория: Характеризуется склонностью глаз к расхождению, что проверяется амплитудами слияния. Это пассивный процесс, в отличие от эзофории (которая является активным процессом). Экзофория менее 9 призменных диоптрий обычно незначительна. Существует три типа экзофории

–       Тип превышения дивергенции.

–       Базовый тип.

–       Тип слабости конвергенции.

• Эзофория:  Она характеризуется склонностью глаз отклоняться внутрь, что сдерживается импульсами слияния. Это происходит либо из-за гиперметропической аномалии рефракции, либо из-за высокого коэффициента аккомодационной конвергенции/аккомодации (AC/A), либо из-за увеличения количества работы вблизи. Различают три типа эзофорий.

–       Тип превышения конвергенции.

–       Базовый тип.

–       Тип слабости дивергенции.

• Гиперфория:  Гиперфория характеризуется тенденцией глаз отклоняться вверх в вертикальном направлении, что сдерживается амплитудами слияния.
• Гипофория:  Гипофория характеризуется тенденцией глаз отклоняться вниз в вертикальном направлении, что сдерживается амплитудами слияния.
• Циклофория:  Циклофория характеризуется тенденцией глаза вращаться вокруг своей сагиттальной оси (передне-задней), которая контролируется амплитудами слияния. Это может быть

–       Инциклофория: Инциклофория характеризуется внутренним поворотом верхнего полюса роговицы.

–       Эксциклофория: Эксциклофория характеризуется поворотом наружу верхнего полюса роговицы.

• Анизофория:  Анизофория — это тип гетерофории, при котором степень мышечного дисбаланса меняется в зависимости от направления сопряженного взгляда.

Дифференциальный диагноз:

Гетерофорию следует дифференцировать от гетеротропии.

Лечение

Лечение показано при декомпенсированной гетерофории. Меньшие степени гетерофории без каких-либо симптомов не требуют лечения, за исключением коррекции аномалии рефракции, если она имеется.

Лечебная терапия

I. Оптика:

• Эзофория:

–       Полная коррекция аномалии рефракции показана пациенту, когда рефракция показывает значительную степень гиперметропии (+1,25 диоптрии или более).

–       Пациентам с высоким соотношением AC/A и симптоматической эзофорией без гиперметропии можно назначить миотики или бифокальные очки.

–       Призмы с основанием наружу для зрительного комфорта у пациентов с неаккомодационной эзофорией. Для предотвращения полного бездействия механизма дивергенции термоядерного синтеза корректируется только от половины до одной трети угла отклонения. Это не устраняет основную причину скрытого отклонения. Он используется в основном у пожилых пациентов с симптоматической эзофорией, которые не реагируют на ортоптическое лечение. Его также можно использовать у более молодых пациентов перед операцией.

• Экзофория:

–       Пациенты без астенопии не нуждаются в лечении.

–       Значительные аномалии рефракции, особенно анизометропия, анизейкония, афакия, интраокулярная линза (ИОЛ) с неправильным увеличением (псевдофакия) и астигматизм, следует лечить для получения четких изображений сетчатки, которые усиливают стимул к слиянию. Гиперметропию менее 2 диоптрий у детей можно не корректировать, хотя у пожилых пациентов ее необходимо корректировать, чтобы избежать астенопии. Пациентам с пресбиопией выдаются самые слабые бифокальные линзы, обеспечивающие комфортное зрение вблизи. Половина экзодевиации может быть устранена призмами с основанием для зрения вблизи. Миопические ошибки полностью исправлены.

–       Минусовые линзы могут уменьшить экзодевиацию у пациентов с высоким соотношением AC/A.

–       У детей младшего возраста с недостаточностью конвергенции и экзодевиацией в качестве временной меры можно попробовать использовать минусовые линзы в качестве бифокальных очков нижнего сегмента. При дивергенции избыточной экзодевиации можно попробовать минусовые линзы в качестве бифокальных очков верхнего сегмента.

–       Призмы можно использовать для послеоперационной гиперкоррекции экзодевиации. Иногда его используют перед операцией для принудительной бифовеальной стимуляции.

• Гиперфория:

–       Призмы в очках также можно использовать в отдельных случаях гиперфории. Призму назначают вершиной в сторону гиперфории для коррекции только половины или максимум двух третей гетерофории.

II. Ортоптика:

Это основа лечения. Пациентам с умеренными степенями экзофории или эзофории, имеющим удовлетворительную степень бинокулярной функции, лечением выбора являются ортоптические упражнения. Больным с недостаточностью конвергенции назначают упражнения на конвергенцию на синоптофоре. Точно так же пациентам с недостаточностью дивергенции даются упражнения на дивергенцию.

III. Миотики:

Миотики могут быть полезны при почти эзофории из-за высокого отношения AC/A. Они облегчают периферическую аккомодацию, так что требуется меньшая, чем нормальная, иннервация и, следовательно, происходит меньшая, чем нормальная, аккомодационная конвергенция.

Хирургическое лечение:

Показан пациентам с перемежающейся экзотропией, у которых наблюдаются признаки ухудшения в виде

• Экзотропия продолжается более 50% времени бодрствования.
• Имеются симптомы астенопии или диплопии.
• У пациента развивается аномальное соответствие или подавление сетчатки.
• Снижение остроты стереозвука.
• Развитие вторичной недостаточности конвергенции.
• Отклонение увеличивается.

Целью хирургического вмешательства является укрепление слабой мышцы или ослабление сильной мышцы. Пациентов пожилого возраста следует лечить консервативно из-за снижения способности к спондилодезу. Молодых пациентов с небольшой хирургической гиперкоррекцией можно легко лечить с помощью конвергенции спондилодеза, поскольку возможности спондилодеза хорошие.

Хирургические процедуры, которые могут быть выполнены:

• Двумедиальная рецессия:  Двумедиальная рецессия выполняется в случаях чрезмерной конвергенции.
• Двусторонняя резекция:  Двусторонняя резекция выполняется в случаях недостаточности расхождения.

Ссылки:

https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3557116

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1 -2193-2348

Боулинг Брэд, Клиническая офтальмология Кански – систематический подход. Восьмое издание. Elsevier 2016. P 748-749.

Что такое вертикальная гетерофория? Признаки и лечение

Д-р Рассел Лазарус, 4 января 2022 г.

У вас кружится голова? У вас частые головные боли? Вы испытываете укачивание или морскую болезнь?

Возможно, вы страдаете вертикальной гетерофорией.

Что такое вертикальная гетерофория (ВГ)?

Вертикальная гетерофория (ВГ) — это тип дисфункции бинокулярного зрения (БВЗ), возникающий в результате вертикального смещения глаз.

Вертикальная гетерофория возникает, когда один глаз слегка смещен, что приводит к серьезным проблемам со зрением .

Даже незначительное несоответствие между двумя глазами приводит к достаточно значительной разнице в визуальной информации, посылаемой в мозг каждым глазом, что ваши глазные мышцы вынуждены вносить постоянную коррекцию, чтобы помочь вам ясно видеть.

Со временем это постоянное напряжение глазных мышц приводит к ряду неприятных симптомов, включая напряжение глаз, головные боли и даже мигрени .

Причины вертикальной гетерофории

В подавляющем большинстве случаев вертикальная гетерофория — это состояние, с которым человек рождается, поскольку его основной причиной является генетика вашей ДНК.

Поскольку наши тела и мозг удивительно хорошо компенсируют недостатки и нарушения, могут пройти годы, прежде чем последствия вертикальной гетерофории проявятся и симптомы станут очевидными.

В некоторых случаях черепно-мозговая травма, такая как сотрясение мозга, может вызвать или усугубить симптомы вертикальной гетерофории.

Симптомы вертикальной гетерофории

Симптомы вертикальной гетерофории часто непостоянны. Вы можете прожить часы или даже дни, не чувствуя никаких симптомов вообще, прежде чем внезапное начало заставит вас чувствовать себя дезориентированным и больным.

Симптомы могут включать:

• Головокружение
• Головные боли различной интенсивности, от легкого дискомфорта за глазами до пульсации в висках.
• Мигрень
• Давление или ощущение тяжести в макушке головы, сравнимое с синусовой болью.
• Ощущение неустойчивости при ходьбе или неспособность идти прямо
• Тошнота
• Укачивание или морская болезнь
• Боль при движении глаз
• Сенсорная перегрузка; дезориентация из-за избытка зрительных раздражителей
• Проблемы с вождением

СМ. СВЯЗАННЫЕ: Что такое бинокулярная зрительная дисфункция (BVD)

Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, запишитесь на прием к ближайшему окулисту. Возможно, у вас вертикальная гетерофория.

Найдите офтальмолога рядом с вами

Влияет ли вертикальная гетерофория на вождение?

Дисфункция бинокулярного зрения, включая ВГ, иногда может вызывать у людей чувство беспокойства за рулем, потому что их периферийное зрение обманывает их, заставляя их чувствовать, что неподвижные объекты на самом деле находятся в движении.

Некоторые люди также жалуются на головокружение во время вождения, когда им кажется, что машина катится назад, хотя они знают, что их нога нажата на педаль тормоза.

Во многих случаях затруднения при вождении вызываются очень специфическими действиями, такими как:

• Быстрые движения головы из стороны в сторону
• Замечать, как другие машины проносятся мимо вас боковым зрением во время вождения
• Скругление кривых за рулем или на пассажирском сиденье автомобиля
• Быстрое вставание или выпрямление после сидения, приседания или наклона

Можно ли неправильно диагностировать вертикальную гетерофорию?

Довольно часто ВГ ошибочно принимают за заболевание внутреннего уха, мигрень, рассеянный склероз или головокружение. Это связано с тем, что симптомы ВГ часто имитируют симптомы этих заболеваний и не являются проблемами, естественным образом связанными с нарушением зрения.

Только окулист, специально обученный диагностике и лечению бинокулярных расстройств, может диагностировать и лечить ВГ.

Аллергии и проблемы, связанные с плохим сном, также являются обычными ошибочными диагнозами.

Стандартные проверки зрения недостаточны для диагностики ВГ, так как они проверяют только зрение 20/20. Человек с ВГ может иметь идеальное зрение 20/20, но при этом страдать от всех побочных эффектов этого расстройства.

Как лечить вертикальную гетерофорию?

Лечение ВГ включает в себя исправление смещения. Ваш глазной врач может помочь вам в этом несколькими способами.

Терапевтические призматические очки могут помочь уменьшить или устранить такие симптомы, как головная боль, головокружение или напряжение глаз. Однако, чтобы призматические очки были эффективными, их необходимо носить большую часть времени, и можно ожидать, что симптомы вернутся, если призматические очки будут сняты.

Более постоянным решением для ВГ является зрительная терапия.