Гепатит и беременность: Гепатит С при беременности: лечение и последствия для ребенка

Содержание

Гепатит С при беременности: лечение и последствия для ребенка | Положительный и ложноположительный

Вирус гепатита С обнаруживается у молодых женщин чаще всего при скрининговом обследовании для подготовки к беременности или во время беременности.

Проведение такого обследования на гепатит С является очень важным в связи с высокой эффективностью современного противовирусного лечения, (лечение гепатита С
может быть назначено после родороазрешения), а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости – лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей.

Влияние беременности на течение хронического гепатита С

Беременность у больных хроническим гепатитом С не оказывает неблагоприятного действия на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается и приходит в норму во втором и третьем триместре беременности. В то же время уровень вирусной нагрузки, как правило, повышается в третьем триместре. Эти показатели возвращаются к исходному уровню через 3-6 месяцев после родов, что связывают с изменениями иммунной системы у беременных.

Свойственное беременности повышение уровня эстрогенов может вызывать появление признаков холестаза у больных с гепатитом С (например, зуд). Эти признаки исчезают в первые дни после родов.

Так как формирование цирроза в среднем происходит через 20 лет после инфицирования, развитие цирроза у беременных происходит крайне редко. Тем не менее, цирроз может быть впервые диагностирован при беременности. Если при этом отсутствуют признаки печеночной недостаточности и выраженной портальной гипертензии, то беременность не представляет риска для материи и не влияет на течение и прогноз заболевания.

Однако, выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %.

Развитие кровотечения из вен пищевода происходит чаще всего во втором-третьем триместре беременности, а в период родов крайне редко. В связи с этим, беременные с портальной гипертензией могут иметь роды естественным путем, а кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям, когда требуется экстренное родоразрешение.

Учитывая особенности течения вирусного гепатита у беременных и неблагоприятное действие интерферона и рибавирина на плод, проведение противовирусной терапии во время беременности НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.

В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты, направленное на снижение холестаза. Лечение кровотечения вен пищевода и печеночно-клеточной недостаточности у беременных остается в рамках общепринятого.

Влияние хронического гепатита С на течение и исход беременности

Наличие у матери хронического вирусного гепатита С не влияет на репродуктивную функцию и течение беременности, не увеличивает риск врожденных аномалий плода и мертворождений.

Однако, высокая активность печеночных процессов (холестаз), а также цирроза печени увеличивают частоту недонашиваемости и гипотрофии плода. Кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная недостаточность повышают риск мертворождения.

Лечение хронического вирусного гепатита противовирусными препаратами во время беременности может оказать неблагоприятное действие на развитие плода, в особенности рибавирин. Его применение во время беременности противопоказано, а зачатие рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после отмены терапии.

Передача вируса гепатита С от матери ребенку во время беременности

Риск передачи вируса от матери ребенку оценивается как низкий и по разным данным не превышает 5 %.

Материнские антитела могут предотвращать развитие хронического вирусного гепатита у ребенка. Эти антитела обнаруживаются в крови ребенка и исчезают в 2-3 года.

Способ родоразрешения не имеет существенного значения для предотвращения заражения ребенка во время родов. Поэтому нет оснований для рекомендации кесарева сечения с целью снижения риска заражения ребенка.

ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАБЛЮДЕНИЕ У ГЕПАТОЛОГА ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С,
ОСОБЕННО ВО 2-м И 3-м ТРИМЕСТРАХ.

Вирусный гепатит В и беременность

Течение острого вирусного гепатита В во время беременности может отличаться особой тяжестью с возникновением так называемых молниеносных форм за-болевания.

Трансплацентарное инфицирование возможно в 2-10% случаев, особенно при наличии различных повреждений плаценты (отслойка, фетоплацентарная недостаточность). Инфицирование ребенка происходит в 85-95% во время родов вследствие контакта с кровью, инфицированными выделениями родовых путей или при заглатывании выделений. Грудное вскармливание зараженным молоком также способствует возникновению инфекции у новорожденного. Позднее возможен контактно-бытовой путь инфицирования ребенка от матери.

Тяжесть болезни у новорожденных определяется наличием тех или иных маркеров в крови матери и сроком беременности, при котором произошло первичное инфицирование вирусом гепатита В. Если заражение произошло в I или II триместре беременности, то ребенок рождается инфицированным в 25%, могут развиваться гипотрофия плода, рождение недоношенных детей. Если острая фаза заболевания пришлась на III триместр, риск передачи вируса плоду составляет 70%. Если мать является носителем HbsAg, то ребенок имеет 10-20% риск инфицирования. Когда у матери выявляется HbeAg, риск инфицирования у ребенка возрастает до 70-90%, с высоким уровнем последующей заболеваемости и смертности. Дети, рожденные от матерей с достаточным уровнем иммунитета (HbsAg +/анти HBe), имеют лучшие шансы и риск развития инфекции у них невелик.

Профилактика

Основным методом профилактики вирусного гепатита у новорожденных является 3-х кратное обследование беременных на наличие HbsAg. Вакцинация во время беременности считается безопасной и не является показанием для прерывания беременности, даже в случае ее проведения на ранних сроках гестации. К детям, родившихся от матерей-носителей HbsAg и от матерей, не обследованных на ВГВ во время беременности, следует относиться как к инфицированным, и вакцинируют их в течение первых 12 часов жизни. Вакцинация против ВГВ включена в календарь обязательных профилактических прививок детей в Российской Федерации.

Вирусный гепатит B и беременность

01.06.2018

Вирусного гепатита B у наших детей быть не должно. Для этого в современном мире есть все средства. Есть эффективные и безопасные рекомбинантные вакцины, а контроль уровня защитных антител прост и дешев. Все, что от нас требуется, – привить ребенка и периодически оценивать уровень антител к HBs-антигену вируса гепатита B (Anti-HBs), при необходимости привить повторно. Как часто осуществлять контроль антител? Не очень часто, раз в несколько лет – более чем достаточно. Все мы периодически сдаем кровь на те или иные анализы, и взять при случае дополнительный образец не составит никакого труда. Естественно, привиты должны быть не только дети, но и все взрослые. Не нужно взвешивать риски подцепить гепатит B, нужно просто быть привитым.

Однако, некоторые из нас уже живут с гепатитом B, в том числе будущие матери. Матери, в крови которых обнаруживается HBsAg и HBeAg – речь тут об определенных вирусных белках, передают вирус своим детям в 70-90% случаев, HBeAg-положительные и HBsAg-отрицательные матери передают вирус ребенку в 10-40% случаев. Если вертикальная передача вируса от матери к ребенку реализовалась, то вероятность хронизации гепатита B у ребенка составляет около 90%, с весьма грустными, хотя и отдаленными перспективами.

Передача вируса внутриутробно составляет очень малый процент случаев, по некоторым оценкам, не более 4%, основная зона риска – роды. Комплекс активной иммунопрофилактики – такой иммуноглобулин, как HBIG, и пассивной – вакцина от гепатита B, буквально в первые часы после родов, позволяет существенно снизить риски вертикальной передачи примерно до 3%. И все случаи вертикальной передачи при адекватной профилактике связаны с высокой вирусной нагрузкой и наличием HBeAg.

И этот неблагоприятный фактор также сегодня можно устранить или предельно минимизировать. Вирусную нагрузку, при наличии показаний, можно эффективно подавить, применяя вполне безопасные антиретровирусные препараты в третьем триместре беременности. Препарат выбора тут – тенофовир, альтернативное решение – телбивудин. Делать это следует, естественно, под наблюдением квалифицированного врача, который очень хорошо ориентируется в вопросе.

Кесарево сечение и тем более применение HBIG во время беременности не рекомендуются, эти мероприятия не показали свою эффективность. Стоит отметить, что в отношении эффективности HBIG даже после родов есть некоторые обоснованные сомнения, но так как это безопасно, а данные об эффективности, пусть и невысокого качества, имеются, то на сегодня данная опция считается актуальной.

Грудное вскармливание при наличии гепатита B не противопоказано, даже для непривитых детей это не несет серьезных рисков, впрочем, повторим – не привитых от гепатита B быть не должно.

Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS. и др. Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan; 214(1):6-14. PMID: 26454123.

Gentile I, Borgia G1. Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions. Int J Womens Health. 2014 Jun 10;6:605-11. PMID: 24966696.

Eke AC, Eleje GU, Eke UA. и др. Hepatitis B immunoglobulin during pregnancy for prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 11;2:CD008545. PMID: 28188612.

Возврат к списку

Гепатит и беременность

Все беременные женщины в обязательном порядке сдают анализы на ВИЧ и гепатиты, поскольку сейчас заразиться могут даже люди, не входящие в группы риска. Что делать при положительном результате анализа? Прежде всего не паникуйте. Конечно, начало беременности совсем не то время, когда хочется получить такой «сюрприз», но, даже если вы действительно больны – это не приговор. Ни гепатит, ни ВИЧ не являются препятствием для беременности. Вы вполне можете выносить и родить здорового ребенка. Давайте разберемся, как это сделать.

Для начала определим, какие шаги вам нужно будет предпринять:

Подтвердить или опровергнуть диагноз;

Провести подробную диагностику своего заболевания;

Определить степень тяжести заболевания и сроки проведения лечения;

Определить связанные с вашим заболеванием риски для ребенка и ваших близких, а также принять меры предосторожности для профилактики их инфицирования;

Придерживаться плана, не волноваться, вынашивать, рожать, постоянно контролируя заболевание.

Таким образом, первое, что нужно сделать – сообщить врачу, который ведет беременность, о результатах анализов. После этого – обратиться к врачу-инфекционисту. Старайтесь самостоятельно не предпринимать никаких решений, чтобы вам ни говорили подруги, родители или супруг. Прежде всего, потому что положительный результат первого анализа на, (например, на гепатит) еще не значит, что вы больны! Такое может быть, когда вы сдаете тест на антитела к вирусу гепатита С (AntiHCV) и тест на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Если в вашей крови обнаружили HBsAg, то вирус гепатита Ву вас есть, но не факт, что наблюдается воспаление печени. Также наличие в вашей крови антител к вирусу гепатита С еще не значит, что вы больны. Во-первых, у беременных и у тех, кто сдавал анализ не на голодный желудок, тест может дать ложноположительный результат. Во-вторых, антитела к вирусу гепатита С могут быть в крови, даже если самого вируса нет. Это может произойти, если вы перенесли заболевание в острой форме или уже вылечились от гепатита С ранее. Однако не стоит забывать, что иммунитет к гепатиту С не формируется, так что можно заразиться повторно.

Скорее всего инфекционист направит вас на дополнительные анализы, но вне зависимости от полученных результатов обследования нужно помнить:

Гепатит не является поводом для прерывания беременности;

Внутриутробно ребенок заразиться не может;

Существует небольшой (примерно 5%) риск заражения гепатитом С во время родов;

Риск заражения гепатитом Взависит от вирусной нагрузки и активности вируса, но если в первые 24 часа жизни ребенка сделать ему прививку от гепатита В, то риск заражения существенно снизится;

Способ родов не влияет на вероятность заражения новорожденного гепатитом от матери — кесарево сечение может назначить только гинеколог, ведущий беременность по обычным для этого показаниям.

Лечить гепатит во время беременности и кормления грудью не нужно. Исключение составляет гепатит В при большом количестве копий вируса в крови. После согласования с гинекологом, ведущим беременность, врач-инфекционист может назначить противовирусные препараты в последний триместр беременности. Важно, чтобы ваши врачи держали контакт друг с другом. Обычно лечение откладывают как минимум на время после родов. Гепатит не скоротечное заболевание, изменения в печени накапливаются постепенно.

Также вы можете без опаски кормить ребенка грудью. Гепатиты В и С передаются через кровь. В небольших количествах вирус содержится в сперме, влагалищных выделениях и грудном молоке, но через пищеварительную систему заразиться гепатитом В и С нельзя. Однако грудное вскармливание лучше прекратить, если у вас появились сильные повреждения и кровоточивые трещинки сосков или кровотечение у ребенка во рту. Также, если у вас обнаружили гепатит наряду с ВИЧ-инфекцией, то кормить ребенка категорически нельзя. Ребенок может инфицироваться ВИЧ при кормлении грудью, поскольку вирус содержится в грудном молоке ВИЧ-положительной женщины.

Кроме того, вам важно позаботиться о безопасности своих близких. Во-первых, они должны сдать анализы на ВИЧ и гепатиты. Во-вторых, всем кто не болеет гепатитом В, необходимо сделать прививки от него – это защитит их от заражения. Прививка не содержит вирус гепатита В, поэтому заболеть от нее невозможно. В-третьих, соблюдайте все правила личной гигиены.

После родов и решения врача-инфекциониста необходимо обязательно начать курс лечения от гепатита – без этого может развиться цирроз или даже рак печени. Кроме того, могут возникнуть различные внепеченочные симптомы, что негативно отразится на качестве вашей жизни.

Иммуноглобулин против гепатита В (ИГГВ) во время беременности для предотвращения передачи вируса гепатита B (ВГВ) от матери к ребенку

Вопрос обзора

Нашей целью было рассмотреть доказательства пользы и вреда инъекции ИГГВ беременным женщинам в течение последних трёх месяцев беременности в сравнении с отсутствием лечения для предотвращения передачи вируса гепатита B от матери к ребенку.

Актуальность

Вирус гепатита В является вирусом, поражающим печень. Когда инфекция продолжается в течение длительного времени, ее называют «хронической». Это может привести к поражению печени, а также стать причиной печеночной недостаточности и рака печени.

В основном, гепатит B передается при контакте с зараженной кровью, но чаще всего от матери к ребенку в утробе. Гепатит B широко распространен в Африке и Азии, и при заражении во время беременности инфекция представляет большую опасность для будущего ребенка. Как правило, на ранних стадиях инфекции не проявляются никакие симптомы. Однако у 85% детей, зараженных от своих матерей при рождении, развивается хроническая инфекция ВГВ.

ИГГВ — это вещество, полученное из человеческой крови, которое используется для предотвращения передачи инфекции ВГВ от матери к ребенку. При введении ИГГВ беременным женщинам, зараженным ВГB, высокий уровень антител (белки, вырабатываемые иммунной системой) к вирусу легко проникают через плаценту к ребенку для защиты от инфекции. Это эффективнее всего в течение последней трети беременности.

Дата поиска

Мы провели поиск доказательств 22 декабря 2016 года.

Источники финансирования исследований

Четыре клинических испытания были финансированы фармацевтической компанией или группой с финансовой (или другой) заинтересованностью в результатах исследований.

Характеристика исследований

После поиска медицинской литературы на предмет соответствующих испытаний, мы выявили 36 клинических испытаний, в которых приняли участие 6044 беременные женщины с признаками инфекции ВГB. Все испытания были проведены в Китае. Все клинические испытания и их результаты были подвержены высоким рискам смещения, что делает более вероятной переоценку пользы и недооценку вреда.

Основные результаты

В исследованиях оценивали только статус поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) (белки на поверхности ВГВ, которые провоцируют выработку антител иммунной системой организма при контакте с ВГВ), ДНК вируса гепатита B (HBV-DNA) (саморазделяющийся материал ВГВ, который несет в себе генетическую информацию) и антигена «е» гепатита B (HBeAg) (белки крови, которые указывают на то, что вирус в печени все еще активен) у новорожденных. Не было какой-либо информации о влиянии ИГГВ на смертность по всем причинам (новорожденного или матери), об антителах к внутреннему антигену вируса гепатита B (белки, производимые иммунной системой, которые прикрепляются к вирусу и разрушают его), об эффективности ИГГВ с точки зрения затрат и побочных эффектов.

Антенатальное (до рождения) введение ИГГВ может повлиять на профилактику передачи ВГВ от матери к ребенку, поскольку большее число младенцев, которые подверглись лечению, по сравнению с младенцами, не получившими лечение, не имели антигена HBsAg или HBV-DNA; однако, оба результата могли оказаться под влиянием способа проведения испытаний и быть с высоким риском смещения. Авторы не смогли сформулировать какие-либо выводы о побочных эффектах ИГГВ у беременных женщин c ВГВ инфекцией. Необходимо провести хорошо продуманные клинические испытания с низким риском смещения, чтобы выявить пользу и вред ИГГВ в сравнении с отсутствием лечения у беременных женщин с ВГВ.

Качество доказательств

Из-за очень низкого качества доказательств в этом обзоре мы не знаем, оказывает ли антенатальное введение ИГГВ влияние на процент новорожденных с HBsAg и HBV-DNA, по сравнению с отсутствием лечения. Мы не смогли сформулировать какие-либо выводы о смертности новорожденных и матерей, поскольку не обнаружили данных.

Вирусный гепатит С у беременных: современная проблема акушерства | #03/12

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20–24.
Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32–38.
Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209–224.
Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98–112.
Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372–376.
Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41–66.
Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Лекарственный гепатит у беременных. Еремина Е.Ю.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.

Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.

Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.

Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.

Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи. Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных. И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.

Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.

На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.

Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.

Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре). Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари. И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.

К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.

Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.

Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.

Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности. Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной. Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.

К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.

В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных. Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной. Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.

Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.

Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен. И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию. И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.

В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие. Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты. Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.

Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема. При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.

При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.

Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.

При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.

В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.

Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.

И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!

При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки. При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина. И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.

Благодарю вас за внимание.

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, явно связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью. В этом упражнении описывается оценка и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.
Обобщите рекомендации по ведению беременных пациенток с вирусным гепатитом
Объясните распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности
Оцените важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для беременных пациенток, пострадавших от вирусный гепатит

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. [1] Гепатит может быть вызван заболеваниями, явно связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.

Заболевания, однозначно связанные с беременностью, включают острую жировую болезнь печени при беременности, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз при беременности, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышенное содержание ферментов печени и низкое количество тромбоцитов) [2].

В этой статье будут рассмотрены наиболее распространенные вирусные гепатиты, вызываемые вирусными гепатитами A, B, C, D и E, передача, гестационные осложнения, иммунизация и варианты грудного вскармливания для инфицированных матерей и новорожденных.

Этиология

Гепатит А

Вирус гепатита А представляет собой вирус с одноцепочечной РНК с положительным смыслом, принадлежащий к семейству Picornaviridae. [3] Во всем мире существует единственный серотип.

Вирус передается в основном фекально-оральным путем. Это наиболее распространено в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией, что приводит к загрязнению продуктов питания и воды. Вирус может передаваться половым путем и, в редких случаях, через контакт с кровью у потребителей инъекционных наркотиков во время переливания крови .

Средний инкубационный период гепатита А составляет 30 дней. Вирус гепатита А имеет наибольшую концентрацию в кале, сыворотке и слюне соответственно. Гепатит А также передается половым путем. Не было сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А. Внутриутробная и перинатальная передача гепатита А — редкое явление. [4] [5]

Гепатит В

Вирус гепатита B (HBV) — это вирус с оболочкой, частично двухцепочечный вирус, кольцевой ДНК-геном и принадлежащий к семейству Hepadnavirus . Хроническая инфекция гепатита B связана с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита B не проникает через плаценту и не может заразить плод, если не был нарушен барьер между матерью и плодом. На перинатальную передачу приходится более 50% случаев во всем мире. Беременные женщины с хроническим гепатитом B и положительным антигеном вируса гепатита B E (HBeAg) имеют 90% вероятность заражения их новорожденных вирусом гепатита B. [6]

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит C

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой частично двухцепочечный вирус с плюс-смысловой РНК с 11 основными генотипами и 15 различными подтипами. [7]

Острая инфекция гепатита С возникает в течение первых 6 месяцев после заражения. Если вирус гепатита С не вылечить через 6 месяцев, это приведет к развитию хронического гепатита С. Гепатит С является основной причиной цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире.

Основным путем передачи ВГС является передача вируса от родителей, что включает передачу инфицированной крови, совместное использование игл внутривенными наркоманами, половые контакты и передачу от матери ребенку.[8] Вертикальная передача (от матери к ребенку) является основной причиной инфицирования ВГС у детей. Перинатальная передача ВГС чаще всего происходит на последнем месяце беременности или родов.

Инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и хронический отбор проб ворсинок, разрушают барьер между матерью и плодом. Это увеличивает риск вертикальной передачи вируса гепатита С во время беременности и родов.

Гепатит D

Гепатит D вызывается вирусом гепатита дельта (HDV), одноцепочечной кольцевой РНК и дефектным вирусом с неполной РНК, требующим помощи вируса гепатита B, в частности поверхностного антигена гепатита B (HBsAg), чтобы быть заразный.[9]

Гепатит D в основном передается тем же путем, что и вирус гепатита B. Парентеральный способ передачи инфекции является основным, а вертикальная передача во время беременности встречается редко.

Коинфекция вируса гепатита D и вируса гепатита B приводит к тяжелой острой инфекции. Суперинфекция вируса гепатита D при хроническом HBV приводит к более высокому прогрессированию до хронического гепатита D.

Гепатит E

Вирус гепатита Е (HEV) — это икосаэдрический вирус без оболочки с одноцепочечным положительным РНК-вирусом, относящийся к семейству Hepeviridae и роду Orthohepeviurs.Существует около 7 генотипов вируса гепатита Е, и известно, что генотипы 1-4 поражают людей [10].

Основным путем передачи инфекции HEV является фекально-оральный путь, который наиболее распространен в развивающихся странах с плохой санитарией. Вертикальная передача вируса гепатита Е колеблется от 23,3% до 50%.

Спорадические случаи, не связанные с поездками, были зарегистрированы в развитых странах, и это в основном вызвано генотипом 3, который в основном связан с состоянием с ослабленным иммунитетом.[11]

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах. 1: 1000 беременных инфицированы острым вирусом гепатита А. Болезнь в основном купируется самостоятельно, со смертностью от 0,3% до 0,6% [12].

Гепатит В

Гепатит B поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее частой причиной хронического гепатита во всем мире.Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы хроническим вирусом гепатита В. В США вирусом гепатита В инфицировано от 800 000 до 1,4 миллиона человек.

Распространенность хронического гепатита B среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9% [13].

Гепатит C

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

Предполагаемая распространенность дородовой инфекции ВГС в США составляет 1% к 2.5% [14]

Гепатит D

Вирус гепатита D поражает от 15 до 20 миллионов человек во всем мире носителями вируса гепатита B. Новые исследования оценивают распространенность гепатита D примерно от 62 до 72 миллионов.

Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов. [15] Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, выявила примерно 20,63% среди беременных женщин с хронической инфекцией вируса гепатита B.

Гепатит E

Вирус гепатита Е поражает около 20 человек.1 миллион новых случаев заражения. Вирусная инфекция гепатита Е распространена в развивающихся странах.

Вирусная инфекция гепатита Е является причиной 70 000 смертей и 3 000 мертворождений ежегодно. [16] Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают от эпидемий. Смертность от 5% до 25%. Смертность среди беременных, у которых развился фульминантный гепатит, выше.

История и физика

Острый вирусный гепатит во время беременности может протекать бессимптомно или иметь легкое клиническое заболевание.

Пациенты могут иметь неспецифические симптомы, такие как желтуха, тошнота, анорексия, боль или дискомфорт в животе, усталость, недомогание, миалгия и темная моча. Клинические симптомы не позволяют дифференцировать различные вирусные гепатиты.

Беременные женщины с хронической вирусной инфекцией гепатита В и С могут прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и развития асцита, печеночной энцефалопатии, коагулопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Наиболее частым проявлением вирусного гепатита является желтуха.Другие неспецифические симптомы включают жар, миалгию, боль в животе, тошноту, рвоту и многие другие.

Оценка

Тест функции печени оценивается как исходный биомаркер, повышенный при остром вирусном гепатите. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) повышаются во время острого эпизода. АлАТ увеличивается от 2 до 100 раз в зависимости от тяжести острого вирусного гепатита. Международное нормализованное отношение (INR), протромбиновое время (PT), альбумин и аммиак оцениваются для острых и хронических инфекций вирусного гепатита.

Гепатит А

Беременные женщины, имевшие контакт с людьми с острым гепатитом А, должны пройти обследование на наличие острой вирусной инфекции гепатита А. Вирусная инфекция гепатита А диагностируется путем выявления антител иммуноглобулина М к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) у беременных женщин и плода / новорожденного.

Гепатит В

Вертикальная передача вируса гепатита В от инфицированной матери к плоду или новорожденному приводит к 90% вероятности инфицирования новорожденного, если беременная женщина страдает хроническим гепатитом В и имеет положительный результат на антиген Е вируса гепатита В (HBeAg).[6]

Профилактические службы США рекомендовали универсальный скрининг на вирус гепатита В во время беременности при первом дородовом посещении и Рабочей группе (USPSTF) и Американском конгрессе акушеров и гинекологов (ACOG).

Таким образом, каждая беременная женщина должна пройти скрининг на поверхностный антиген гепатита В при первом посещении. Это сделано для уменьшения передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

Гепатит C

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют скрининг на ВГС у беременных женщин с учетом риска. Антитела к HCV тестируются в качестве инструмента скрининга во время беременности.

Гепатит D

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить скрининг беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита B, на вирус гепатита D. Сывороточный иммуноглобулин M anti-HDAg выявляется во время активной инфекции.

Гепатит E

Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают от эпидемий. Смертность от 5% до 25%. Смертность среди беременных, у которых развился фульминантный гепатит, выше. При подозрении на беременность тестируют IgM к вирусу гепатита В во время беременности.

Лечение / менеджмент

Гепатит А

Вводить иммуноглобулин против гепатита А беременным женщинам, имевшим контакт с лицами с острой вирусной инфекцией гепатита А, и новорожденным, инфицированным в течение третьего триместра.Новорожденные должны получить иммуноглобулин против гепатита А в течение 48 часов после рождения, как рекомендовано Центрами по контролю за заболеваниями (CDC) и Американским колледжем педиатрической ассоциации [17].

Риск передачи вируса гепатита А через грудное молоко минимален. Польза от грудного вскармливания намного превосходит прекращение грудного вскармливания. Противопоказаний к грудному вскармливанию для матерей, инфицированных гепатитом А, нет.

Гепатит В

Иммуноглобулин против гепатита В и вакцину против гепатита В следует вводить в течение 12–24 часов после рождения всем детям от матерей с положительным поверхностным антигеном гепатита (HBsAg) или детям с неизвестным / недокументированным статусом HBsAg.Это независимо от того, проводилась ли противовирусная терапия матери во время беременности.

Реализация этого подхода снизила риск заражения с 90% до 5% до 10% у облученных новорожденных. Снижение вертикальной передачи вируса гепатита В через кесарево сечение не рекомендуется в качестве единственного показания [18].

Использование противовирусной терапии, такой как тенофовир, телбивудин или ламивудин, после 28-32 недель беременности у инфицированных вирусом гепатита В беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (> 6-8 log 10 копий / мл) было связано с менее чем 3 % риска передачи.

Введение как иммуноглобулина против гепатита В, так и вакцины против гепатита В в течение 12–24 часов после рождения для снижения внутриутробной инфекции рекомендовано Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени и Обществом медицины матери и плода (SMFM). ). [19]

Риск заражения плода не увеличивался при использовании этих противовирусных препаратов во время беременности. [20] Грудное вскармливание поощряется после получения новорожденными соответствующей иммунопрофилактики Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM).

Гепатит C

ACOG и Общество медицины матери и плода (SMFM) рекомендуют не делать кесарево сечение исключительно для снижения передачи ВГС во время беременности.

Хронический гепатит С лечится противовирусными препаратами прямого действия до беременности. Профиль безопасности при беременности для женщин, принимающих противовирусные препараты прямого действия, еще не установлен. Прямое лечение противовирусными препаратами обычно откладывается до послеродового периода [21]. В настоящее время иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, не проводится.

Противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D, лечится альфа-интерфероном и пегилированным интерфероном. Оба препарата противопоказаны при беременности.

Передача вируса гепатита D значительно снизилась благодаря перинатальной профилактике и лечению инфекции, вызванной вирусом гепатита B.

Гепатит E

Вирусная инфекция гепатита Е связана с тяжелым течением болезни.Было отмечено, что вакцина на основе рекомбинантного белка вируса гепатита Е эффективна в снижении передачи HEV в развивающихся странах. В настоящее время это недоступно в развитых странах. Безопасность и эффективность у беременных не изучались.

Противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е, нет.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острую жировую болезнь печени при беременности, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременности, тяжелую преэклампсию, HELLP-синдром (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов), гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, и вирус Эпштейна-Барра. вирусный гепатит.

Прогноз

Не было сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А. Второй и третий триместры связаны с более высокой смертностью от 5% до 25% при инфицировании вирусом гепатита Е. У беременных женщин может развиться фульминантный гепатит.

Осложнения

Гепатит А

Гепатит А был связан с гестационными осложнениями, включая преждевременные схватки, отделение плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение.Об этом сообщалось в исследовании, посвященном оценке воздействия острого гепатита А на беременность [22].

Сообщалось об асците плода и мекониевом перитоните, что является редким явлением. [4]

Гепатит В

Неблагоприятное влияние вируса гепатита B на беременность у пациентов с острой или хронической инфекцией HBV встречается редко.

Увеличивается материнская и перинатальная смертность, связанная с инфекцией вируса гепатита В во время беременности. Отслойка плаценты, преждевременные роды, гестационная гипертензия и ограничение роста плода были связаны с хроническим HBV во время беременности.

Хронический ВГВ у беременных увеличивает риск развития цирроза.

Гепатит С

Ограничение роста плода, травма плечевого сплетения, дистресс плода, кефалогематома, неонатальные судороги и внутрижелудочковое кровоизлияние являются осложнениями гестации, наблюдаемыми у беременных женщин, инфицированных ВГС [23].

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных.

Гепатит E

Акушерские осложнения, о которых сообщалось в исследованиях, включают преждевременный разрыв плодных оболочек, дородовое и послеродовое кровотечение, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), внутриутробную гибель плода, самопроизвольные аборты, мертворождение и осложнения молниеносного гепатита [24].

Осложнения плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают преждевременные роды и низкий вес при рождении.

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактические службы США рекомендовали универсальный скрининг матерей для выявления инфекции гепатита В во время беременности во время первого дородового визита с использованием поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и Целевой группы (USPSTF) и Американского конгресса акушеров. и гинекологи (ACOG).

Грудное вскармливание поощряется после того, как новорожденные, подвергшиеся воздействию вируса гепатита B, получают соответствующую иммунопрофилактику Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM).

В настоящее время не проводится иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, и нет противопоказаний для кормления грудью матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С.

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в эндемичные по вирусу гепатита Е регионы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Вирусный гепатит — наиболее частая причина желтухи во время беременности. Вирусный гепатит при беременности связан со значительными гестационными и внутриутробными осложнениями. Соблюдение рекомендаций по скринингу является ключом к снижению передачи вирусного гепатита от матери ребенку. Межпрофессиональная команда, включающая специалистов по акушерству, терапевтов, гастроэнтерологов, медсестер, акушерок и педиатров, играет важную роль в обеспечении целостного и комплексного подхода к беременным женщинам, подвергшимся воздействию вирусного гепатита, или инфицированным им, для достижения наилучших возможных результатов.[21] [25]

Ссылки

1.: Mishra L, Seeff LB. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992 декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]
2.: Brady CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]
3.: Lemon SM, Ott JJ, Van Damme P, Shouval D. Вирусный гепатит типа A: краткое изложение и обновленная информация по молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезу и профилактике .J Hepatol. 2017 сен 05; [PubMed: 28887164]
4.: Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Передача вируса гепатита A внутриутробно. Obstet Gynecol. 1996 октябрь; 88 (4, п. 2): 690-1. [PubMed: 8841254]
5.: Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: отчет о болезни]. Gynakol Rundsch. 1989; 29 (3): 186-8. [PubMed: 2807030]
6.: Джоши СС, Гроб CS. Гепатит B и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики.Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 157-171. [Бесплатная статья PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]
7.: Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Hepatol. 1999; 31 Дополнение 1: 54-60. [PubMed: 10622561]
8.: Мок Дж., Пембри Л., Тово П.А., Ньюэлл М.Л., Европейская педиатрическая сеть вирусов гепатита С. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Март 2005 г .; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]
9.: Тейлор Дж. М.. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Curr Top Microbiol Immunol. 2006; 307: 1-23. [PubMed: 16; 8]
10.: Перес-Грасиа М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Rev Med Virol. 2017 Май; 27 (3): e1929. [PubMed: 28318080]
11.: Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит E генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоприн.Emerg Infect Dis. 2018 Май; 24 (5): 941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]
12.: Чаудри С.А., Корен Г. Гепатит А во время беременности. Может Фам Врач. 2015 ноя; 61 (11): 963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]
13.: Смит Е.А., Жак-Кэрролл Л., Уокер Т.Ю., Сироткин Б., Мерфи ТВ. Национальная программа профилактики перинатального гепатита B, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 Апрель; 129 (4): 609-16. [PubMed: 22451702]
14.: Шепард CW, Finelli L, Alter MJ. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Lancet Infect Dis. 2005 сентябрь; 5 (9): 558-67. [PubMed: 16122679]
15.: Чен Х.Й., Шен Д.Т., Джи Д.З., Хан П.С., Чжан В.М., Ма Дж.Ф., Чен В.С., Гоял Х., Пан С., Сюй Х.Г. Распространенность и бремя инфекции вирусом гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишечник. 2019 Март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]
16.: Чаудри С.А., Верма Н., Корен Г. Инфекция гепатита Е во время беременности.Может Фам Врач. 2015 июл; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]
17.: Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Уэсли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А посредством активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 19 мая; 55 (RR-7): 1-23. [PubMed: 16708058]
18.: Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ.Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сентябрь; 28 (8): 439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]
19.: Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W., Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-положительных женщин с хроническим гепатитом B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]
20.: Ehrhardt S, Xie C., Guo N, Nelson K, Thio CL. Кормление грудью при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксил фумарата: обзор доказательств.Clin Infect Dis. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [PubMed: 25313254]
21.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С при беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 Ноябрь; 217 (5): B2-B12. [PubMed: 28782502]
22.: Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, Ackerman Z. Острая инфекция гепатита A во время беременности связана с высокими показателями гестационных осложнений и преждевременных родов. труд.Гастроэнтерология. 2006 Апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]
23.: Салеми Дж. Л., Уайтман В. Е., Август Е. М., Чандлер К., Мбах А. К., Салиху Х. М.. Инфекция материнского гепатита B и гепатита C и неврологические исходы новорожденных. J Viral Hepat. 2014 Ноябрь; 21 (11): e144-53. [PubMed: 24666386]
24.: Патра С., Кумар А., Триведи СС, Пури М., Зарин СК. Материнские и плодовые исходы у беременных с острой инфекцией вируса гепатита Е. Ann Intern Med. 2007 г., 3 июля; 147 (1): 28-33.[PubMed: 17606958]
25.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Дионне-Одом Дж, Тита А.Т., Сильверман Н.С. № 38: Гепатит B в проверке беременности, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 6-14. [PubMed: 26454123]

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, явно связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.В этом упражнении описывается оценка и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.
Обобщите рекомендации по ведению беременных пациенток с вирусным гепатитом
Объясните распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности
Оцените важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для беременных пациенток, пострадавших от вирусный гепатит

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Этиология

Гепатит А

Гепатит В

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит C

Гепатит D

Гепатит E

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит В

Распространенность хронического гепатита B среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9% [13].

Гепатит C

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

Предполагаемая распространенность дородовой инфекции ВГС в США составляет 1% к 2.5% [14]

Гепатит D

Гепатит E

История и физика

Оценка

Гепатит А

Гепатит В

Гепатит C

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Гепатит D

Гепатит E

Лечение / менеджмент

Гепатит А

Гепатит В

Гепатит C

Противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Гепатит E

Противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е, нет.

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Гепатит А

Сообщалось об асците плода и мекониевом перитоните, что является редким явлением. [4]

Гепатит В

Хронический ВГВ у беременных увеличивает риск развития цирроза.

Гепатит С

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных.

Гепатит E

Осложнения плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают преждевременные роды и низкий вес при рождении.

Сдерживание и обучение пациентов

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в эндемичные по вирусу гепатита Е регионы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ссылки

1.: Mishra L, Seeff LB. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992 декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]
2.: Brady CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]
3.: Lemon SM, Ott JJ, Van Damme P, Shouval D. Вирусный гепатит типа A: краткое изложение и обновленная информация по молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезу и профилактике .J Hepatol. 2017 сен 05; [PubMed: 28887164]
4.: Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Передача вируса гепатита A внутриутробно. Obstet Gynecol. 1996 октябрь; 88 (4, п. 2): 690-1. [PubMed: 8841254]
5.: Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: отчет о болезни]. Gynakol Rundsch. 1989; 29 (3): 186-8. [PubMed: 2807030]
6.: Джоши СС, Гроб CS. Гепатит B и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики.Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 157-171. [Бесплатная статья PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]
7.: Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Hepatol. 1999; 31 Дополнение 1: 54-60. [PubMed: 10622561]
8.: Мок Дж., Пембри Л., Тово П.А., Ньюэлл М.Л., Европейская педиатрическая сеть вирусов гепатита С. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Март 2005 г .; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]
9.: Тейлор Дж. М.. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Curr Top Microbiol Immunol. 2006; 307: 1-23. [PubMed: 16; 8]
10.: Перес-Грасиа М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Rev Med Virol. 2017 Май; 27 (3): e1929. [PubMed: 28318080]
11.: Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит E генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоприн.Emerg Infect Dis. 2018 Май; 24 (5): 941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]
12.: Чаудри С.А., Корен Г. Гепатит А во время беременности. Может Фам Врач. 2015 ноя; 61 (11): 963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]
13.: Смит Е.А., Жак-Кэрролл Л., Уокер Т.Ю., Сироткин Б., Мерфи ТВ. Национальная программа профилактики перинатального гепатита B, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 Апрель; 129 (4): 609-16. [PubMed: 22451702]
14.: Шепард CW, Finelli L, Alter MJ. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Lancet Infect Dis. 2005 сентябрь; 5 (9): 558-67. [PubMed: 16122679]
15.: Чен Х.Й., Шен Д.Т., Джи Д.З., Хан П.С., Чжан В.М., Ма Дж.Ф., Чен В.С., Гоял Х., Пан С., Сюй Х.Г. Распространенность и бремя инфекции вирусом гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишечник. 2019 Март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]
16.: Чаудри С.А., Верма Н., Корен Г. Инфекция гепатита Е во время беременности.Может Фам Врач. 2015 июл; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]
17.: Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Уэсли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А посредством активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 19 мая; 55 (RR-7): 1-23. [PubMed: 16708058]
18.: Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ.Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сентябрь; 28 (8): 439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]
19.: Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W., Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-положительных женщин с хроническим гепатитом B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]
20.: Ehrhardt S, Xie C., Guo N, Nelson K, Thio CL. Кормление грудью при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксил фумарата: обзор доказательств.Clin Infect Dis. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [PubMed: 25313254]
21.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С при беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 Ноябрь; 217 (5): B2-B12. [PubMed: 28782502]
22.: Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, Ackerman Z. Острая инфекция гепатита A во время беременности связана с высокими показателями гестационных осложнений и преждевременных родов. труд.Гастроэнтерология. 2006 Апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]
23.: Салеми Дж. Л., Уайтман В. Е., Август Е. М., Чандлер К., Мбах А. К., Салиху Х. М.. Инфекция материнского гепатита B и гепатита C и неврологические исходы новорожденных. J Viral Hepat. 2014 Ноябрь; 21 (11): e144-53. [PubMed: 24666386]
24.: Патра С., Кумар А., Триведи СС, Пури М., Зарин СК. Материнские и плодовые исходы у беременных с острой инфекцией вируса гепатита Е. Ann Intern Med. 2007 г., 3 июля; 147 (1): 28-33.[PubMed: 17606958]
25.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Дионне-Одом Дж, Тита А.Т., Сильверман Н.С. № 38: Гепатит B в проверке беременности, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 6-14. [PubMed: 26454123]

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, явно связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.В этом упражнении описывается оценка и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.
Обобщите рекомендации по ведению беременных пациенток с вирусным гепатитом
Объясните распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности
Оцените важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для беременных пациенток, пострадавших от вирусный гепатит

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Этиология

Гепатит А

Гепатит В

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит C

Гепатит D

Гепатит E

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит В

Распространенность хронического гепатита B среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9% [13].

Гепатит C

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

Предполагаемая распространенность дородовой инфекции ВГС в США составляет 1% к 2.5% [14]

Гепатит D

Гепатит E

История и физика

Оценка

Гепатит А

Гепатит В

Гепатит C

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Гепатит D

Гепатит E

Лечение / менеджмент

Гепатит А

Гепатит В

Гепатит C

Противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Гепатит E

Противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е, нет.

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Гепатит А

Сообщалось об асците плода и мекониевом перитоните, что является редким явлением. [4]

Гепатит В

Хронический ВГВ у беременных увеличивает риск развития цирроза.

Гепатит С

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных.

Гепатит E

Осложнения плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают преждевременные роды и низкий вес при рождении.

Сдерживание и обучение пациентов

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в эндемичные по вирусу гепатита Е регионы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ссылки

1.: Mishra L, Seeff LB. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992 декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]
2.: Brady CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]
3.: Lemon SM, Ott JJ, Van Damme P, Shouval D. Вирусный гепатит типа A: краткое изложение и обновленная информация по молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезу и профилактике .J Hepatol. 2017 сен 05; [PubMed: 28887164]
4.: Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Передача вируса гепатита A внутриутробно. Obstet Gynecol. 1996 октябрь; 88 (4, п. 2): 690-1. [PubMed: 8841254]
5.: Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: отчет о болезни]. Gynakol Rundsch. 1989; 29 (3): 186-8. [PubMed: 2807030]
6.: Джоши СС, Гроб CS. Гепатит B и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики.Hepatol Commun. 2020 Февраль; 4 (2): 157-171. [Бесплатная статья PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]
7.: Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Hepatol. 1999; 31 Дополнение 1: 54-60. [PubMed: 10622561]
8.: Мок Дж., Пембри Л., Тово П.А., Ньюэлл М.Л., Европейская педиатрическая сеть вирусов гепатита С. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Март 2005 г .; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]
9.: Тейлор Дж. М.. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Curr Top Microbiol Immunol. 2006; 307: 1-23. [PubMed: 16; 8]
10.: Перес-Грасиа М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Rev Med Virol. 2017 Май; 27 (3): e1929. [PubMed: 28318080]
11.: Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит E генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоприн.Emerg Infect Dis. 2018 Май; 24 (5): 941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]
12.: Чаудри С.А., Корен Г. Гепатит А во время беременности. Может Фам Врач. 2015 ноя; 61 (11): 963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]
13.: Смит Е.А., Жак-Кэрролл Л., Уокер Т.Ю., Сироткин Б., Мерфи ТВ. Национальная программа профилактики перинатального гепатита B, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 Апрель; 129 (4): 609-16. [PubMed: 22451702]
14.: Шепард CW, Finelli L, Alter MJ. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Lancet Infect Dis. 2005 сентябрь; 5 (9): 558-67. [PubMed: 16122679]
15.: Чен Х.Й., Шен Д.Т., Джи Д.З., Хан П.С., Чжан В.М., Ма Дж.Ф., Чен В.С., Гоял Х., Пан С., Сюй Х.Г. Распространенность и бремя инфекции вирусом гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишечник. 2019 Март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]
16.: Чаудри С.А., Верма Н., Корен Г. Инфекция гепатита Е во время беременности.Может Фам Врач. 2015 июл; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]
17.: Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Уэсли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А посредством активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 19 мая; 55 (RR-7): 1-23. [PubMed: 16708058]
18.: Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ.Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сентябрь; 28 (8): 439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]
19.: Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W., Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-положительных женщин с хроническим гепатитом B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]
20.: Ehrhardt S, Xie C., Guo N, Nelson K, Thio CL. Кормление грудью при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксил фумарата: обзор доказательств.Clin Infect Dis. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [PubMed: 25313254]
21.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С при беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 Ноябрь; 217 (5): B2-B12. [PubMed: 28782502]
22.: Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, Ackerman Z. Острая инфекция гепатита A во время беременности связана с высокими показателями гестационных осложнений и преждевременных родов. труд.Гастроэнтерология. 2006 Апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]
23.: Салеми Дж. Л., Уайтман В. Е., Август Е. М., Чандлер К., Мбах А. К., Салиху Х. М.. Инфекция материнского гепатита B и гепатита C и неврологические исходы новорожденных. J Viral Hepat. 2014 Ноябрь; 21 (11): e144-53. [PubMed: 24666386]
24.: Патра С., Кумар А., Триведи СС, Пури М., Зарин СК. Материнские и плодовые исходы у беременных с острой инфекцией вируса гепатита Е. Ann Intern Med. 2007 г., 3 июля; 147 (1): 28-33.[PubMed: 17606958]
25.: Общество медицины матери и плода (SMFM). Дионне-Одом Дж, Тита А.Т., Сильверман Н.С. № 38: Гепатит B в проверке беременности, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 6-14. [PubMed: 26454123]

Гепатит B и гепатит C при беременности

Антитела: Белки в крови, которые организм вырабатывает в ответ на чужеродные вещества, такие как бактерии и вирусы.

Носителей: Люди, инфицированные организмом болезни без симптомов. Эти люди могут передавать болезнь другим людям.

Цирроз: Заболевание, вызванное потерей клеток печени. Утраченные клетки заменяются рубцовой тканью, нарушающей функцию печени.

Осложнения: Заболевания или состояния, возникшие в результате другого заболевания или состояния. Примером может служить пневмония, возникшая в результате гриппа.Осложнение также может возникнуть в результате такого состояния, как беременность. Пример осложнения беременности — преждевременные роды.

Гепатит B: Инфекция, вызванная вирусом, который может передаваться через кровь, сперму и другие жидкости организма, инфицированные этим вирусом.

Иммунный глобулин гепатита B (HBIG): Вещество, вводимое для обеспечения временной защиты от заражения вирусом гепатита B.

Гепатит C: Инфекция, вызванная вирусом, который может передаваться через инфицированную кровь.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): Вирус, атакующий определенные клетки иммунной системы организма. Если не лечить, ВИЧ может вызвать синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Иммунный: Защищен от инфекционных заболеваний.

Желтуха : Накопление билирубина (коричневато-желтого вещества, образующегося при расщеплении эритроцитов в крови), из-за которого кожа приобретает желтоватый оттенок.

Сперма: Жидкость, вырабатываемая мужскими половыми железами и содержащая сперму.

Вакцинация: Введение вакцины, которая помогает естественной иммунной системе организма развить защиту от болезней.

Вакцина: Вещество, помогающее организму бороться с болезнями. Вакцины производятся из очень небольшого количества слабых или мертвых агентов, вызывающих заболевания (бактерии, токсины и вирусы).

Вирусы: Агенты, вызывающие определенные типы инфекций.

Гепатит во время беременности: чего ожидать

Гепатит — это тип инфекции, которая может серьезно повредить вашу печень.А если вы беременны, вы можете передать это своему новорожденному.

Вы можете иметь один из трех наиболее распространенных типов вирусов гепатита — A, B и C — и не знать об этом. Обычно это не повредит вашему будущему ребенку и не повлияет на вашу беременность. Если ваш врач знает, что у вас это есть или может быть, он может помочь вам справиться с этим во время беременности, чтобы снизить вероятность любого длительного заболевания печени для вас и вашего ребенка.

Гепатит C (HCV)

Вы заразились этим вирусом при контакте с кровью.Сегодня большинство американцев заболевают им после совместного использования игл или других инструментов для инъекций. ВГС обнаруживается у все большего числа беременных женщин, вероятно, из-за резкого роста злоупотребления героином и лекарствами, отпускаемыми по рецепту.

Как ВГС влияет на вашего ребенка

Каждый 20-й младенец, рожденный от матери с ВГС, заражается вирусом. Это может произойти в утробе матери, во время родов или после рождения ребенка. Заболевание обычно не поражает вашего ребенка до рождения. Ваш ребенок не может заразиться вирусом с грудным молоком, но посоветуйтесь со своим врачом, если ваши соски потрескались или кровоточат, так как вирус распространяется через кровь.

Невозможно предотвратить распространение вируса на вашего ребенка. Вам не нужно рожать через кесарево сечение только потому, что у вас гепатит С.

Тестирование и уход

Большинство врачей рекомендуют проверять ребенка на гепатит С после 18 месяцев. Проверять до этого времени бесполезно, потому что у очень маленького ребенка все еще есть материнские антитела к ВГС. Тест покажет, что ребенок инфицирован, хотя этого может и не быть.

Что вы можете сделать

Врачи не проводят регулярные тесты на гепатит С во время беременности.Если у вас есть какие-либо основания полагать, что это возможно — например, из-за того, что вы употребляли наркотики или занимались сексом с больным этим заболеванием, — пройдите тестирование. Делайте это, даже если чувствуете себя хорошо. У четырех из пяти человек с ВГС нет никаких симптомов.

Ваш врач, скорее всего, не станет лечить вас от гепатита C, пока вы беременны, потому что лекарства могут вызвать врожденные дефекты.

Гепатит B (HBV)

Как и гепатит C, этот вирус может вызывать серьезные инфекции, поражающие печень. Вы можете передать оба вируса своему ребенку до, во время или после вагинальных родов или кесарева сечения.Разница с гепатитом B заключается в том, что:

Вы можете заразиться не только через кровь, но и менее вероятно через сперму, выделения из влагалища, слюну и другие жидкости организма.
Вакцина может предотвратить заражение вирусом гепатита В, и большинство детей заражаются им при рождении.
Врачи регулярно обследуют беременных.
Если вы инфицированы, вероятность передачи инфекции вашему ребенку намного выше, чем при гепатите C. Если вы заболели гепатитом B в течение последних 6 месяцев, то, что ваш врач может назвать острой инфекцией, ваш новорожденный болен. шанс получить его 90%.Если у вас есть инфекция, называемая хроническим гепатитом B, она снижается до 10-20%.

Уход после родов

От гепатита В нет лекарства. Но если ваш новорожденный получит первую дозу вакцины против гепатита В и еще одну прививку, называемую иммуноглобулином против гепатита В, в течение 12 часов, вероятность этого выше, чем 90%. никогда не заразиться вирусом. Все младенцы обычно получают первую прививку. Но иммуноглобулин они получают только в том случае, если мать инфицирована или подозревается на наличие ВГВ.Ребенку также необходимы две оставшиеся дозы вакцины в течение следующих 6 месяцев, чтобы получить максимальную защиту.

Вы можете безопасно кормить грудью, если у вас гепатит B.

Гепатит A (HAV)

Это гораздо более легкая форма гепатита, чем два других типа. Но это единственное, что может вызвать серьезные проблемы во время беременности.

Обычно вы заражаетесь гепатитом А, съев или выпив что-нибудь, что имело контакт с фекалиями инфицированного человека, например, через грязные руки во время приготовления пищи.Большинство людей выздоравливают самостоятельно без лечения. Беременные женщины редко передают его своему ребенку.

Но HAV может вызвать у вас слишком ранние роды, особенно если вы заразились вирусом после первого триместра. Это может привести к другим опасным осложнениям, таким как отделение плаценты от матки до того, как ребенок будет готов к рождению.

Что вы можете сделать

Гепатит А чаще встречается в местах без чистой пищи и воды и с плохой системой санитарии.Если вы беременны или находитесь в детородном возрасте, подумайте о вакцинации от HAV, прежде чем посещать эти районы. Если вы ужинали в ресторане, в котором сообщалось о вспышке гепатита А, обратитесь к врачу. Вакцина может защитить вас и вашего будущего ребенка. Но получить его нужно в течение 2 недель с момента заражения.

Заболевание печени во время беременности: острый вирусный гепатит

Список сокращений

Вирус гепатита B

HBV

Вирус гепатита C

HCV

Вирус гепатита A

HAV

000

HAV

Вирус гепатита человека E вирус иммунодефицита

ВИЧ

Гепатит В Иммуноглобулин

HBIG

Консультативный комитет по практике иммунизации

ACIP

Фульминантная печеночная недостаточность

FLF

Острый вирусный гепатит является наиболее частой причиной беременности.1,2 На течение большинства инфекций вирусного гепатита (например, гепатита A, B, C и D) беременность не влияет, однако более тяжелое течение вирусного гепатита во время беременности наблюдается у пациенток с гепатитом E.2

Тем не менее, мнения расходятся относительно исходов беременности для матери и плода, связанной с вирусным гепатитом. В то время как некоторые авторы сообщают, что острый вирусный гепатит несет высокий риск как для матери, так и для плода3, другие делают вывод, что нефульминантный вирусный гепатит не влияет на течение беременности или благополучие плода.

Кроме того, более высокая смертность и заболеваемость были отмечены во время эпидемий вирусного гепатита, особенно в развивающихся странах.3,4 Это может указывать на то, что состояние питания может иметь значение.

В противном случае новорожденные дети не будут иметь никаких проблем со здоровьем, если их мать болеет гепатитом. Однако иногда ребенок может заразиться вирусом примерно во время рождения или в раннем детстве, особенно гепатитом B и C.Передача вируса во время беременности обычно не происходит, но риск этого может возрасти, если мать впервые заразится незадолго до зачатия или во время беременности (это в основном относится к вирусу, вызывающему хронический гепатит).

Наконец, у большинства женщин с гепатитом беременность протекает нормально, но физический процесс беременности может вызвать некоторые проблемы с печенью женщины. Около 6% женщин с гепатитом могут заболеть желчными камнями (или «холелитиазом») во время беременности.5

В этом документе планируется проанализировать и обновить текущую литературу по острому вирусному гепатиту у беременных с изложением рекомендаций по ведению и профилактике.

Гепатит А

Если беременная женщина заражается гепатитом А, ее ребенок, как правило, не страдает. Внутриутробная передача вируса гепатита A (HAV) очень редка, 6 но возможна перинатальная передача.7,8 На самом деле, существует лишь несколько зарегистрированных случаев вертикальной передачи инфекции вируса гепатита A.9,10

It Важно отметить, что медицинские работники не должны лечить женщин с острым гепатитом А иначе во время беременности, родов, родов или послеродового восстановления.

Однако следует добавить предостережение, поскольку недавнее исследование, оценивающее влияние острого гепатита А на беременность в ходе последовательных госпитализаций 79 458 беременных женщин в течение 25-летнего периода, показало, что острая инфекция ВГА во время беременности была связана с высоким риском. осложнений у матери и преждевременных родов.11 Интересно, что авторы оценили тринадцать случаев инфекции ВГА во втором и третьем триместре, и было обнаружено несколько осложнений, например, у 9 из 13 пациенток (69%) развились гестационные осложнения, включая преждевременные схватки (n = 4), отслоение плаценты (n = 2), преждевременный разрыв плодных оболочек (n = 2) и вагинальное кровотечение (n = 1).

Наконец, вирус гепатита А редко вызывает врожденные инфекции. Однако был описан случай гепатита А у матери на 13 неделе беременности, связанный с асцитом плода и мекониевым перитонитом, при котором после родов у новорожденного была резецирована перфорированная дистальная подвздошная кишка12. что вакцины, вводимые беременным женщинам, повышают их сопротивляемость болезням, которые можно предотвратить с помощью вакцин, а пассивные антитела, проникающие через плаценту, защищают новорожденного в течение первых 3–6 месяцев жизни.13

Обычно живые вирусные вакцины противопоказаны беременным женщинам из-за теоретического риска передачи вакцинного вируса плоду. Независимо от того, используются ли живые или инактивированные вакцины, вакцинацию беременных следует рассматривать на основе соотношения рисков и преимуществ, то есть риска вакцинации и преимуществ защиты в конкретных обстоятельствах.

Безопасность вакцинации против гепатита А во время беременности не определена; однако, поскольку вакцина против гепатита А производится из инактивированного вируса гепатита А, ожидается, что теоретический риск для развивающегося плода будет низким.Риск, связанный с вакцинацией, следует сопоставить с риском гепатита А у женщин, которые могут подвергаться высокому риску контакта с вирусом гепатита А (Рекомендации по вакцинации беременных женщин из рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) Центры по контролю за заболеваниями и профилактика (CDC). Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS). Октябрь 1998 г. (обновлено в июле 2005 г.) 14

Наконец, недавно было изучено влияние материнских антител на иммуногенность вакцины против гепатита А у младенцев, и было отмечено, что пассивно приобретенный материнский анти-HAV привел к значительно более низкому окончательному ответу антител, когда младенцам вводили вакцину против гепатита A15, что делает вывод о том, что материнские антитела препятствуют вакцинации против гепатита A у младенцев.Кроме того, предлагается, чтобы все женщины при родах проходили скрининг на антитела к HAV, а дети, рожденные от матерей, отрицательных к HAV, могли быть вакцинированы в раннем возрасте в течение первого года жизни, тогда как вакцинация могла быть отложена у детей, рожденных с антителами против HAV. -положительные матери, если необходимо.16

Наконец, поскольку гепатит А является вирусной инфекцией, многие женщины беспокоятся о передаче болезни через грудное молоко. По данным Рабочей группы по грудному вскармливанию Американской академии педиатрии, гепатит А даже в остром инфекционном периоде не является противопоказанием для грудного вскармливания.Поскольку нет данных о передаче через грудное молоко, кормящих женщин, инфицированных вирусом гепатита А, рекомендуется кормить грудью.17

Гепатит В

Вирус гепатита В (ВГВ) имеет высокий уровень вертикальной передачи, вызывая гепатит у плода и новорожденного. Кроме того, инфекция HBV, передающаяся от матери и новорожденного, предрасполагает к носительству, циррозу печени и гепатоклеточной карциноме у молодых людей. Таким образом, острый гепатит В представляет особый риск не только для матери, но и для новорожденного.

Следует помнить о некоторых конкретных характеристиках ВГВ, чтобы понять поведение острого гепатита В. Вирус гепатита В представляет собой вирус с двухцепочечной ДНК из семейства Hepadnaviridae, инкубационный период которого с момента воздействия до появления симптомов составляет от 6 недель до 6 месяцев. HBV обнаруживается в самых высоких концентрациях в крови и более низких концентрациях в сперме, вагинальных выделениях и экссудатах из ран.

Перинатальная передача вируса гепатита B происходит, если у матери была острая инфекция HBV на поздних сроках беременности или в первые послеродовые месяцы, или если мать является хроническим носителем HBsAg.Шестьдесят процентов беременных женщин, заразившихся острой инфекцией HBV во время родов или близких к ним, передают вирус HB своему потомству18.

Кроме того, предполагается, что внутриутробная инфекция HBV вызывается трансплацентарной передачей, которую нельзя заблокировать вакциной против гепатита B. Исследование случай-контроль с участием 402 новорожденных от 402 HBsAg-положительных беременных женщин показало, что существует значительная связь между внутриутробной передачей HBV и инфекцией HBV в эндотелиальных клетках капилляров ворсинок в плаценте (OR = 18.46, P = 0,0002) .19 Фактически, авторы заявляют, что основными факторами риска внутриутробной инфекции HBV являются положительность HBeAg в сыворотке крови матери, угроза преждевременных родов в анамнезе и HBV в плаценте, особенно в эндотелиальных клетках капилляров ворсинок.

Гепатит во время беременности не связан с увеличением количества абортов, мертворождений или врожденных пороков развития. Однако вероятность недоношенности увеличивается, если гепатит приобретен в последнем триместре.20

Профилактика и вакцинация

При предоставлении универсальных рекомендаций по лечению острого вирусного гепатита B у беременных следует учитывать несколько аспектов.Во-первых, уже известно, что тестирование на вирус гепатита B, как правило, является стандартным рутинным тестом, проводимым всем беременным женщинам во время или до их первого посещения беременности (обычно примерно до 12–14 недель беременности) 21

Во-вторых, беременным женщинам, которые думают, что они могли заразиться гепатитом В, могут быть сделаны инъекции иммуноглобулина гепатита В (HBIG) против вируса (в идеале в течение 72 часов после контакта), а также вакцины против гепатита В (в течение 7 дней). экспозиции).Вторую вакцинацию против гепатита В необходимо сделать примерно через 1 месяц, а 3-ю вакцинацию — примерно через 6 месяцев после первой вакцинации (или через 5 месяцев после второй вакцинации).

Например, беременные женщины, которые идентифицированы как подверженные риску заражения HBV во время беременности (например, имеющие более одного полового партнера в течение предыдущих 6 месяцев, прошли обследование или лечение от заболеваний, передающихся половым путем, недавних или текущих инъекционных наркотиков или иметь HBsAg-положительного полового партнера) должны быть вакцинированы.22

В настоящее время считается, что вакцинация беременных от гепатита В относительно безопасна, даже несмотря на то, что нет достаточных научных данных, чтобы полностью подтвердить ее безопасность для будущего ребенка. Однако считается, что риск инфицирования женщины вирусом гепатита В и возможного заражения ребенка перевешивает возможные небольшие риски, связанные с вакцинацией.18 Кроме того, ограниченные данные указывают на отсутствие очевидного риска неблагоприятных событий для развивающихся плодов при введении вакцины против гепатита В. назначают беременным.Кроме того, существующие вакцины содержат неинфекционный HBsAg и не должны вызывать риска для плода.22

Беременных женщин с риском заражения HBV во время беременности следует проконсультировать относительно других методов предотвращения инфекции HBV.22

Рекомендации по грудному вскармливанию: матери-носители рекомендуется, чтобы вирус гепатита B кормил своих детей грудью23. Рекомендуется, чтобы ребенок кормил грудью после введения HBIG, но не обязательно до первой вакцинации против гепатита B.Вакцинацию против гепатита B можно отложить более чем на 24 часа после рождения ребенка, но ее обязательно нужно сделать до того, как ребенку исполнится 7 дней (Центры по контролю заболеваний. Защита от вирусного гепатита. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). 14 К вышеупомянутым рекомендациям следует добавить осторожность, поскольку о передаче HBV через грудное молоко сообщалось в нескольких исследованиях.24,25

Наконец, инфекция HBV не является тератогенной.Тем не менее, похоже, что среди младенцев, рожденных от матерей с острой инфекцией ВГВ во время беременности, чаще встречается низкая масса тела. 26-28

Гепатит С

Риск передачи вируса гепатита С (ВГС) намного ниже, так как он составляет около 5%. % для женщины, положительной на вирусную РНК в конце беременности, и не менее 10%, если женщина, кроме того, положительна на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) 29,30

Клинически острый гепатит С — редкое явление. чтобы увидеться с практикующими, даже во время беременности.Кроме того, диагностика бессимптомных форм крайне затруднена. По этой причине большинство исследований, сообщающих о вертикальной передаче ВГС, основаны на женщинах, которые являются хроническими носителями вируса.

Однако недавно было опубликовано сообщение о случае возникновения острого гепатита С во время беременности у женщин с 32 неделями аменореи и желтухи. Интересно, что авторы заметили, что болезнь, по-видимому, увеличивает риск преждевременных родов, но не вертикальной передачи.31

Другая особая проблема касается влияния вирусного взаимодействия между ВИЧ и вирусом гепатита С после суперинфекции ВГС, особенно во время беременности. Мы сообщили о случае 16-летней беременной женщины, у которой диагностировали острый желтушный гепатит. Удивительно, но мы заметили, что суперинфекция ВГС временно препятствовала репликации ВИЧ, поскольку уровни ВИЧ не определялись во время острой инфекции ВГС.32

Стратегии профилактики

В последние годы все чаще стали проводить тестирование на гепатит С (анти-ВГС) во время беременности. принято в качестве «рутинной» практики многими работниками родовспоможения в разных странах, наряду с тестированием на гепатит B (HBsAg).33,34 Основная причина для этого заключается в том, что у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют и они не знают о своей инфекции, поэтому для полного достижения этой цели необходимо плановое пренатальное тестирование. И наоборот, другие авторы не считают, что текущие данные оправдывают универсальное тестирование, и вместо этого они рекомендуют всем акушерам пора проводить тестирование выборочно на основе факторов риска35. В этом отношении недавний анализ экономической эффективности рутинного скрининга на вирус гепатита С. во время беременности показали, что по сравнению с отсутствием скрининга предельные затраты и эффективность скрининга, лечения и кесарева сечения составили 117 долларов США и 0.00010 лет жизни с поправкой на качество, соответственно, что дает коэффициент экономической эффективности 1 170 000 долларов США на год жизни с поправкой на качество. В заключение авторы продемонстрировали, что скрининг бессимптомных беременных женщин на вирусную инфекцию гепатита С не является рентабельным.36

Что касается рекомендации по грудному вскармливанию, как антитела к ВГС, так и РНК ВГС присутствовали в образцах молозива, но в значительных количествах. более низкие уровни в исследовании, в котором изучалась роль грудного вскармливания в передаче ВГС младенцам от инфицированных ВГС матерей.37,38 По этой причине некоторые авторы рекомендуют, чтобы среди бессимптомных матерей грудное вскармливание казалось безопасным, однако женщины с высокой вирусной нагрузкой не должны кормить грудью, чтобы избежать риска передачи вируса через грудное вскармливание37

Гепатит E

Гепатит Е — это самостоятельно купируемый острый вирусный гепатит, передаваемый кишечным путем, который часто возникает во время эпидемических вспышек и как спорадический гепатит на Индийском субконтиненте, в Юго-Восточной и Центральной Азии, на Ближнем Востоке, в некоторых частях Африки и в Мексике.39 Передача эндемического вируса гепатита Е (HEV) не была признана ни в Западной Европе, ни в Соединенных Штатах; распространенность в развивающихся странах колеблется от 7,2 до 24,5% .39

Передача ВГЕ осуществляется фекально-оральным путем, и клиническое заболевание сходно с другими формами вирусного гепатита, за исключением беременных женщин, у которых заболевание особенно тяжелое и приводит к летальному исходу. высокий — 25% .39,40 Было показано, что одна треть беременных женщин с инфекцией ВГЕ имела тяжелую форму гепатита в третьем триместре беременности, т.е.е. молниеносная печеночная недостаточность.40

Точный механизм тяжелого исхода у беременных неизвестен. Тем не менее Pal et al. обнаружили повышенную концентрацию цитокинов Th3 у беременных с острым гепатитом E41, предполагая, что эта предвзятость Th3 может играть роль в большей степени тяжести гепатита E среди беременных.

Кроме того, гепатит Е во время беременности связан с высокими показателями преждевременных родов и смертности.40

Наконец, смерть матери и плода, аборты, преждевременные роды или смерть живорожденного ребенка вскоре после рождения — все это обычное явление. осложнения заражения гепатитом Е во время беременности.42

Кроме того, вирус гепатита E существенно опасен для матери. Сообщалось о передаче вируса гепатита Е от матери к плоду. Фактически, РНК ВГЕ была обнаружена с помощью ПЦР в образцах пуповинной или родовой крови младенцев, рожденных от матерей, инфицированных острым ВГЕ, и сделан вывод о том, что вирус гепатита Е обычно передается от инфицированных матерей их младенцам со значительной перинатальной заболеваемостью и смертностью.43 В двух проведенных проспективных исследованиях. в Индии передача вируса гепатита Е от матери ребенку была установлена между 33 годами.3 и 50% .40,44

Стратегии профилактики

В настоящее время нет данных о передаче HEV через грудное молоко или о последствиях его передачи для младенца.

В элегантном исследовании с участием девяноста трех инфицированных беременных матерей в третьем триместре беременности, 36 из которых были положительными на антитела к HEV и 57 на РНК HEV, несмотря на то, что антитела против HEV и РНК HEV присутствовали в молозиве. среди матерей, инфицированных ВГЕ, грудное вскармливание оказалось безопасным для младенцев.45

В заключение, в настоящее время представляется, что было бы особенно важно продолжить грудное вскармливание во время эпидемий HEV в слаборазвитых эндемичных районах, чтобы предотвратить повышенный риск детской смертности от других инфекционных заболеваний.

Фульминантная печеночная недостаточность (FLF) после острого вирусного гепатита во время беременности

Некоторые исследования в Индии и Пакистане показали, что гепатит E является наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности у беременных женщин46,47, являясь этиологическим агентом, связанным с более высокой заболеваемостью и смертностью (Рисунки 1 и 2).

Некоторые авторы заявили, что иногда клинические и лабораторные особенности не позволяют точно различить острую инфекцию гепатита B и острую жировую болезнь печени при беременности.46 Кроме того, в проспективном исследовании, в котором участвовали 62 беременных женщины с желтухой в третьем триместре беременности, 45,2% имели инфекцию HEV и у девяти развился FLF. Восемьдесят один процент случаев FLF и 37,25% случаев острого вирусного гепатита были вызваны HEV.40

Напротив, у китайцев инфицирование HBV во время беременности с большей вероятностью приведет к FLF с высоким уровнем смертности (43 -80%) и быстрое прогрессирование, что наиболее часто встречается на поздних сроках беременности.48 Конечно, причина может быть связана с тем, что инфекция вирусом гепатита B очень распространена в Китае.

Помимо высокой материнской смертности, основными опасностями FLF являются пороки развития плода, преждевременные роды, аборт, мертвый плод в матке и мертворождение48.

Наконец, в случае развития тяжелой печеночной недостаточности необходимо принять решение о родах и трансплантации печени. Фактически, сообщалось об успешной трансплантации печени в середине триместра беременности, что показывает, что сама беременность не является противопоказанием для трансплантации печени при опасном для жизни заболевании.49,50

В заключение, в большинстве случаев сама беременность не влияет на тяжесть инфекции гепатита для женщины или долгосрочное течение болезни гепатита, если только не будет обнаружен гепатит E или «HEV», что может ухудшиться во время беременности.

Фонд гепатита В: лечение во время беременности

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В, не должна вызывать никаких проблем у вас или вашего будущего ребенка во время беременности, если вы примете правильные меры предосторожности.Вашему врачу важно знать о вашей инфекции гепатита B, чтобы он или она могли проводить соответствующие анализы, оценивать и контролировать здоровье вашей печени, и чтобы ваш ребенок мог быть защищен от заражения гепатитом B при рождении. CDC США и ВОЗ рекомендуют ВСЕМ беременным женщинам пройти тестирование на гепатит B. Пожалуйста, попросите своего врача проверить вас на гепатит B на ранних сроках беременности!

Доза вакцины против гепатита B и иммуноглобулина против гепатита B при рождении (HBIG, если он рекомендован и доступен) иногда не может предотвратить передачу новорожденным.Обычно это происходит у HBeAg-положительных женщин с очень высокой вирусной нагрузкой, что делает возможным передачу гепатита B вашему ребенку. К счастью, есть способ предотвратить передачу, даже если вы женщина с высокой вирусной нагрузкой.

Всех женщин, у которых у беременных диагностирован гепатит B, следует направлять для последующего наблюдения к врачу, имеющему опыт лечения инфекции гепатита B. Ваш врач должен провести дополнительные лабораторные исследования, в том числе определить уровень ДНК HBV (вирусную нагрузку), и проверить, есть ли признаки цирроза (обширное повреждение печени).(щелкните здесь, чтобы получить подробное описание этих тестов).

Уровень ДНК HBV выше 200 000 МЕ / мл или 1 миллиона имп / мл указывает на уровень, при котором комбинация дозы вакцины против гепатита B (и HBIG) при рождении не удастся. Противовирусная терапия первой линии тенофовиром (тенофовир / виреад) рекомендуется с 28 недели беременности до родов, но может продолжаться через 3 месяца после родов. Пожалуйста, поговорите со своим врачом о результатах ваших анализов.

Если анализ крови на ДНК HBV (вирусная нагрузка) недоступен или стоит непомерно дорого, то беременным женщинам следует пройти тестирование на HBeAg (анализ крови).«Положительный» результат теста на HBeAg может указывать на высокий уровень вируса. Противовирусное лечение тенофовиром (тенофовир) в течение последнего триместра будет рекомендовано женщинам с положительным результатом теста на HBeAg. Лечение тенофовиром можно прекратить после родов или через 3 месяца после родов.

Все дети, рожденные от женщин с гепатитом В, должны получить при рождении дозу вакцины против гепатита В в течение 24 часов после родов, независимо от того, получают они лечение противовирусными препаратами или нет.

Всех женщин, у которых диагностирован гепатит В, следует направлять к квалифицированному врачу.Некоторым может потребоваться продолжение лечения противовирусными препаратами, многим — нет. Все женщины нуждаются в регулярном наблюдении на протяжении всей жизни, поскольку инфекция гепатита В и здоровье печени могут со временем измениться.

Ссылки на дополнительные ресурсы:

США:

Центры по контролю и профилактике заболеваний: вирусный гепатит, перинатальная передача (2018)

ЕС / ЕЭЗ:
Дородовой скрининг на ВИЧ, гепатит В, сифилис и чувствительность к краснухе в ЕС / ЕЭЗ (2016)

Во всем мире:
ВОЗ «Профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку: Руководство по противовирусной профилактике при беременности» (2020)

Страница обновлена сентябрь 2020 г.

Гепатит и беременность: Гепатит С при беременности: лечение и последствия для ребенка | Положительный и ложноположительный

Гепатит С при беременности: лечение и последствия для ребенка | Положительный и ложноположительный

Влияние беременности на течение хронического гепатита С

Влияние хронического гепатита С на течение и исход беременности

Передача вируса гепатита С от матери ребенку во время беременности

Вирусный гепатит В и беременность

Вирусный гепатит B и беременность

Гепатит и беременность

Иммуноглобулин против гепатита В (ИГГВ) во время беременности для предотвращения передачи вируса гепатита B (ВГВ) от матери к ребенку

Вирусный гепатит С у беременных: современная проблема акушерства | #03/12

Лечение женщин во время беременности

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Кормление грудью

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

Лекарственный гепатит у беременных. Еремина Е.Ю.

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

История и физика

Оценка

Лечение / менеджмент

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Сдерживание и обучение пациентов

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ссылки

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

История и физика

Оценка

Лечение / менеджмент

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Сдерживание и обучение пациентов

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ссылки

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

История и физика

Оценка

Лечение / менеджмент

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Сдерживание и обучение пациентов

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ссылки

Гепатит B и гепатит C при беременности

Гепатит во время беременности: чего ожидать

Гепатит C (HCV)

Гепатит B (HBV)

Гепатит A (HAV)

Заболевание печени во время беременности: острый вирусный гепатит

Фонд гепатита В: лечение во время беременности

Добавить комментарий Отменить ответ