Как распознать вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ВГА, HAV) – инфекционное заболевание, с преимущественным поражением печени, относится к антропонозам. Основные клинические симптомы – желтуха, интоксикация.  В 1888 году великий русский врач-терапевт Боткин С.П. описал симптомы болезни и указал, что желтуха возникает вследствие поражения печени. Поэтому заболевание стали называть болезнью Боткина.

Возбудитель – вирус гепатита А из семейства Picornaviridae, рода Hepatovirus. Источник инфекции – больной человек. ВГА представляет собой мелкую круглую частицу размером 27–30 нм, геном представлен одноцепочечной РНК.

Для гепатита А характерна сезонность – чаще возникает летом и осенью.

Передача гепатита осуществляется фекально-оральным механизмом. Вирус гепатита А от больного человека, в основном, выделяется с фекалиями, поэтому заразиться можно через загрязненные продукты или предметы обихода (полотенце, посуда, игрушки). Также заражение происходит и непосредственно при контакте с больным, например, маленькие дети в детском саду, обслуживающий персонал при уходе в медицинском учреждении.

Водным путем можно заразится гепатитом А используя воду, загрязненную сточными жидкостями, при нарушении очистки воды на станциях центрального водоснабжения.

С помощью пищевого фактора заражение происходит через продукты питания, не подвергнутые термической обработке: салаты, винегрет, холодные закуски, мороженое. При этом возможно развитие крупных вспышек инфекционного заболевания.

Инкубационный период вирусного гепатита А составляет в среднем 14-28 дней.

Кто в группе риска

• Дети, проживающие в районах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А.
• Медицинские работники и персонал детских дошкольных учреждений.
• Персонал предприятий общественного питания (столовые, кафе, рестораны).
• Работники, обслуживающие водопроводные и канализационные устройства.

Симптомы гепатита А

Вирусный гепатит А может быть двух форм – желтушной и безжелтушной, по степени тяжести – легкой, средней и тяжелой.  

• Пожелтение (иктеричность) склер и кожных покровов.
• Интоксикация: слабость, сонливость, головная боль.
• Лихорадка до 38,5 С.
• Тошнота, рвота, боли в животе.
• Потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Диагностика гепатита А

Лабораторная диагностика

• Молекулярно-биологический метод – выявление РНК вируса гепатита А методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в крови. Вирус гепатита А может определяться в крови начиная с середины инкубационного периода и в течение двух месяцев после появления клинических симптомов. У некоторых пациентов вирус выделяется в инкубационном периоде, и заканчивает выделяться с появлением симптомов болезни. 
• Серологический метод – определение специфических антител иммуноглобулинов М и G к вирусу гепатита А. Anti-HAV IgM – появляются в острой стадии заболевания, начинают вырабатываться в инкубационном периоде болезни и циркулируют в течении 3-4 месяцев. Anti-HAV IgG – обнаруживаются примерно через 14 дней с момента заболевания и сохраняются в течении всей жизни. После перенесенного вирусного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.
• Для дифференциальной диагностики гепатитов рекомендуется определять антитела и антигены к другим гепатитам: гепатиту B (HBsAg, Анти-НВс IgM, IgG), гепатиту C (HCV Ig M, IgG), гепатиту E (HEV IgM, IgG).
• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ. Характерные изменения показателей крови при вирусном гепатите А: снижение лейкоцитов и нейтрофилов, снижение тромбоцитов, увеличение СОЭ.
• В общем анализе мочи определяется повышение уробилиногена и желчных пигментов, изменение цвета мочи.
• В биохимическом анализе крови важно контролировать следующие показатели: общий билирубин, прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазу (ГГТ), общий белок и белковые фракции.
• Контроль показателей системы гемостаза: протромбина, тромбинового времени, фибриногена, факторов свертывания крови II, V, VII, VIII, IX, X.

Инструментальные методы обследования

1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Компьютерная томография и/или магнитно-ядерная томография брюшной полости, при выявлении очаговых изменений на ультразвуке.
3. Электрокардиография (ЭКГ). При остром гепатите А характерна брадикардия – снижение частоты сердечных сокращений, приглушение сердечных тонов.
4. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) для пациентов с болями в животе и рвотой.

В остром периоде вирусного гепатита А рекомендованы консультации врачей специалистов – хирурга, невролога. При тяжелом течении заболевания – консультация реаниматолога.

Лечение гепатита А

В лечении гепатита необходимо учитывать тяжесть состояния, возраст, наличие осложнений и хронических заболеваний.

1. Щадящая диета: исключаются жареное, копченое, острое, свинина, баранина, алкоголь.
2. Не рекомендуется назначение противовирусных препаратов.
3. Дезинтоксикационная терапия. При легком течении гепатита рекомендуется питьевой режим 2-3 литра в сутки. Можно пить негазированную воду, щелочную минеральную воду, некрепкий чай, отвар шиповника, компот.

При тяжелом течении назначаются растворы в виде капельниц внутривенно.

4. При болях в животе и правом подреберье назначается спазмолитики – дротаверин, папаверин.
5. В случае застоя желчи в желчевыводящих путях, рекомендуются препараты урсодезоксихолевой кислоты и энтеросорбенты.
6. Витаминотерапия – витамин С (аскорбиновая кислота), витамины группы В (пиридоксин, тиамин).
7. При наличии симптомов поражения поджелудочной железы применяются ферментные препараты.
8. При присоединении бактериальных инфекций рекомендована антибактериальная терапия.

Вакцинация

В настоящее время в мире известны инактивированные вакцины против гепатита А:

• ГЕП-А-ин-ВАК, ГЕП-А-ин-ВАК-Пол, содержит полиоксидоний (РФ),
• Аваксим (Франция),
• Вакта (США),
• Хаврикс (Бельгия).

Вакцины могут применяться у детей старше 1 года и взрослых. Иммунизация проводится по схеме:

• 1-ая доза – вакцинация,
• 2-ая доза – ревакцинация через 6-18 мес.

Все вакцины против гепатита А высокоиммуногенны. Иммунитет начинает формироваться уже через 2 недели после введения 1 дозы и сохраняется на протяжении 10 лет. Для обеспечения длительной защиты рекомендуется введение двух доз вакцины.

Вакцины хорошо переносятся, их можно сочетать с другими прививками, побочные реакции крайне редкие. Российские вакцины разрешены к применению у взрослых и детей с 3-х лет.

Противопоказанием к вакцинации являются:

• наличие аллергических реакций на один из компонентов препарата,
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
• обострение хронического заболевания,
• иммунодефицит,
• злокачественные заболевания крови,
• беременность.

В Российской Федерации прививка от гепатита А входит в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Профилактика

Наиболее эффективными методами профилактики являются улучшение санитарных условий проживания и повышение безопасности пищевых продуктов.

Соблюдение правил личной гигиены:

1. мыть руки после возвращения с улицы и посещения туалета, перед едой.
2. Для питья употреблять кипяченую или бутилированную воду.
3. Овощи и фрукты необходимо мыть проточной водопроводной водой и ополаскивать их кипяченой.
4. Не приобретать продукты питания на улице и в местах стихийной торговли.
5. Не купаться в водоемах, в которых купание запрещено.
6. Содержать в чистоте помещение – дом, квартиру, офис, объекты общественного питания.

Литература

1. Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у взрослых», МЗ РФ 2021 г.
2. ВОЗ. Информационный бюллетень Гепатит А.
3. Рекомендации ВОЗ по вакцинации против гепатита А.

Вирусный гепатит А

English version

Версия для слабовидящих

Javascript is required to use GTranslate multilingual website and translation delivery network

English version

Версия для слабовидящих

Что такое вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (HAV) – острое вирусное заболевание, характеризующееся диффузным воспалением печени и сопровождающееся симптомами общей интоксикации, диспепсией и желтухой.

Причины возникновения вирусного гепатита А (болезни Боткина)

Гепатит А (HАV) вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Picornaviridae. Возбудитель инфекции устойчив в окружающей среде и способен сохранять свою жизнедеятельность на предметах обихода в течение нескольких недель, в пресной и солёной воде – месяцев, а при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирусный гепатита А (HАV) передается преимущественно фекально-оральным путём при употреблении человеком зараженной пищи и воды. Крайне редко отмечается передача заболевания контактно-бытовым или парентеральным путём. Источником вирусного гепатита А являются больные всеми формами заболевания, начиная с момента выделения вирусных частиц с фекалиями, что соответствует второй половине инкубационного периода (особенно последним 7-10 дням).
Вирус гепатита А (HАV) внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, после чего с током крови он попадает в печень, вызывая ее диффузное повреждение. Далее часть возбудителя поступает с желчью в кишечник, а затем выделяется с фекалиями из организма больного. Оставшаяся же часть вируса гепатита А (HАV) способствует дальнейшему повреждению печени.

Признаки и симптомы вирусного гепатита А (болезни Боткина)

Начальный период заболевания весьма вариабельный и способен протекать в виде нескольких клинических вариантов. Так, например, вирусный гепатит А (HАV) может проявиться резким повышением температуры тела до 38-39 °С, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, а иногда и незначительным насморком (гриппоподобный вариант). В другом случае ведущими симптомами начала заболевания выступают боль и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, снижение или исчезновение аппетита, тошнота, рвота, учащение стула (диспепсический вариант). При астеновегетативном варианте вирусный гепатит А (HАV) сопровождается исключительно общими симптомами – слабостью, головокружением, снижением работоспособности, раздражительностью, сонливостью, головной болью. Однако наиболее часто начало заболевания характеризуется практически всеми указанными симптомами (смешанный вариант вирусного гепатита А). При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение и уплотнение печени. Моча больного вирусным гепатитом А (HАV) постепенно приобретает темно-коричневый цвет, что в свою очередь сопровождается осветлением кала. Спустя несколько дней склеры (белковые оболочки глаз), слизистые оболочки рта, а затем и кожа приобретают желтушный оттенок различной интенсивности.
Чаще всего наблюдается циклическое течение вирусного гепатита А (быстро наступает период выздоровления с улучшением общего состояния больного и ослаблением всех проявлений гепатита). Иногда заболевание принимает затяжное волнообразное течение, проявляющееся обострениями спустя 1-3 месяца от начала болезни. В очень редких случаях вирусный гепатит А (HАV) приобретает молниеносный характер, что проявляется быстрым развитием острой печеночной энцефалопатии и наступлением печеночной комы с летальным исходом.
Особое значение в распространении вируса гепатита А (HАV) имеют безжелтушная (заболевание протекает легко, желтуха проявляется слегка заметным изменением цвета склер) и субклиническая (практически полное отсутствие внешних проявлений заболевания) формы.

Диагностика вирусного гепатита А (болезни Боткина)

Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинической картины с учетом результатов лабораторных методов исследования. При этом значительное внимание отводится наличию эпиданамнеза (возможность контакта с больными гепатитом А за 15-40 дней до начала заболевания). В лабораторных условиях заболевание подтверждается при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также иммуноферментного анализа (ИФА). К неспецифическим методам диагностики вирусного гепатита А относятся общий анализ крови и биохимический анализ крови в сочетании с качественной реакцией мочи на уробилин и желчные пигменты. Данные методы позволяют оценить степень тяжести вирусного гепатита А, а также определить наличие осложнений. Диф диагностика заболевания проводится с гепатитами иной этиологии (вирусные гепатит B, гепатит C, гепатит D и Е, токсический и аутоиммунный гепатит), холециститом, циррозом печени, болезнью Уилсона-Коновалова, раком печени и т.д.

Лечение и профилактика вирусного гепатита А (болезни Боткина)

Лечение вирусного гепатита А (HАV) зависит от тяжести и формы заболевания, наличия осложнений и возраста больного, однако всегда предполагает госпитализацию. При легких и среднетяжелых формах болезни лечение осуществляется с соблюдением полупостельного режима и лечебной диеты, что сопровождается приемом энтеросорбентов (полифепан, активированный уголь), а также витаминов С и Р (аскорутин).
Терапия более тяжелых форм вирусного гепатита А (HАV) требует соблюдения постельного режима, при этом дополнительно назначаются ферментные препараты с целью усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте, фестал). Обязательно проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия растворами глюкозы, хлорида калия, гемодезом, раствором Лабори, растворами альбумина, плазмы или протеина. В тяжёлых случаях вирусного гепатита А (HАV) возможно назначение глюкокортикостероидов и применение методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, ультрафильтрация).
При затяжном течении заболевания осуществляется прием гепатопротекторных препаратов курсами в несколько месяцев (карсил, эссенциале).
Основными направлениями профилактики заболевания являются соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий, в том числе правил личной гигиены, обеспечение населения доброкачественной водой и безопасными продуктами питания, а также осуществление гигиенического воспитания населения. Также с целью профилактики вирусного гепатита А (HАV) могут применяться неспецифические препараты (нормальный донорский иммуноглобулин человека), обеспечивающие защиту до 4 месяцев, либо вакцины (хаврикс-А, аваксим), обеспечивающие поствакцинальный специфический иммунитет на протяжении 10 лет.

Атипичные проявления острого вирусного гепатита А у детей в Бангладеш: действительно ли это редкость?

Отчеты о делах

. 2021 окт.;40(5):470-476.

doi: 10.1007/s12664-021-01200-9.

Epub 2021 16 ноября.

Рубаи Алам
¹
, А. С.М. Базлул Карим
²
, Мэриленд Вахидуззаман Мазумдер
²
, Субарна Рани Дас
²
, Мэриленд Бензамин
²
, Заннатул Фердоус Соня
²
, Шариф Мд Хабибур Рахман
²

Принадлежности

• ¹ Кафедра детской гастроэнтерологии и питания, Бангабандху Шейх Муджиб Медицинский университет, Дакка, 1000, Бангладеш. [email protected].
• ² Кафедра детской гастроэнтерологии и питания, Бангабандху Шейх Муджиб Медицинский университет, Дакка, 1000, Бангладеш.

• PMID:

  34783989

• DOI:

  10. 1007/s12664-021-01200-9

Отчеты о случаях заболевания

Рубайят Алам и др.

Индийский J Гастроэнтерол.

2021 Октябрь

. 2021 окт.;40(5):470-476.

doi: 10.1007/s12664-021-01200-9.

Epub 2021 16 ноября.

Авторы

Рубаи Алам
¹
, А.С.М. Базлул Карим
²
, Мд Вахидуззаман Мазумдер
²
, Субарна Рани Дас
²
, Мэриленд Бензамин
²
, Заннатул Фердоус Соня
²
, Шариф Мд Хабибур Рахман
²

Принадлежности

• ¹ Кафедра детской гастроэнтерологии и питания, Бангабандху Шейх Муджиб Медицинский университет, Дакка, 1000, Бангладеш. [email protected].
• ² Кафедра детской гастроэнтерологии и питания, Бангабандху Шейх Муджиб Медицинский университет, Дакка, 1000, Бангладеш.

• PMID:

  34783989

• DOI:

  10.1007/s12664-021-01200-9

Абстрактный

Предыстория/цель:

Целью настоящего исследования было выяснить клинический спектр острого вирусного гепатита А (ОВГ-А) у детей, взаимосвязь между атипичными проявлениями и лабораторными данными и исходом у пациентов с типичными и атипичными проявлениями вируса гепатита А (ВГА). .

Методы:

С января 2018 по сентябрь 2019 г. , в это исследование были включены последовательные дети (младше 18 лет) с признаками, указывающими на АВГ, с положительным IgM анти-ВГА как из стационарных, так и из амбулаторных служб. Подробный анамнез, физические данные и результаты исследований были записаны в анкете исследования. Пациенты наблюдались еженедельно до полного выздоровления. Статистический пакет для социальных наук (SPSS) версии 22 был использован для статистического анализа.

Результат:

Средний возраст 200 детей, включенных в исследование, составил 8,3±3,5 года с соотношением мальчиков и девочек 134:66. Атипичные признаки присутствовали у 30 (15%) детей; наблюдались длительный холестаз (17,8,5%), асцит (12,6%), плеврит (4,2%), тромбоцитопения (2,1%), гемолиз (1,0,5%). Зуд (р=0,005), более высокий уровень общего и прямого билирубина сыворотки (р=0,00 и 0,001 соответственно) и более низкий уровень альбумина сыворотки (р=0,01) были статистически значимыми у детей с атипичными проявлениями. Кроме того, в этой группе была увеличена средняя продолжительность желтухи и госпитального течения (р=0,00 и 0,083 соответственно).

Заключение:

Атипичные проявления, такие как длительный холестаз и асцит, нередки у детей с AVH-A в развивающихся странах и наблюдаются почти у одной шестой пациентов.

Ключевые слова:

Острая печеночная недостаточность; Атипичное проявление; Бангладеш; Дети; Клиническое проявление; вирус гепатита А; длительный холестаз; Вирусный гепатит.

© 2021. Индийское общество гастроэнтерологов.

Похожие статьи

• Детский острый вирусный гепатит с атипичными вариантами: клинические дилеммы и естественное течение.

  Сарма М.С., Равиндранат А.
  Сарма М.С. и др.
  Мир J Гепатол. 2022 27 мая; 14 (5): 944-955. дои: 10.4254/wjh.v14.i5.944.
  Мир J Гепатол. 2022.

  PMID: 35721282
  Бесплатная статья ЧВК.

  Рассмотрение.

• Необходимость распознавания атипичных проявлений спорадического острого вирусного гепатита у детей требует различий в лечении.

  Сингх С.К., Боркар В., Сривастава А., Матиас А., Ячха С.К., Поддар У.
  Сингх С.К. и др.
  Eur J Педиатр. 2019 Январь; 178 (1): 61-67. doi: 10.1007/s00431-018-3262-3. Epub 2018 29 сентября.
  Eur J Педиатр. 2019.

  PMID: 30269249

• Профиль инфекции гепатита А с атипичными проявлениями у детей.

  Саманта Т., Дас А.К., Гангули С.
  Саманта Т. и др.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2010 Январь; 29 (1): 31-3. doi: 10. 1007/s12664-010-0006-3. Epub 2010 6 апр.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2010.

  PMID: 20373084

• Атипичные проявления инфекции гепатита А: проспективное многоцентровое исследование в Корее.

  Юнг Ю.М., Пак С.Дж., Ким Дж.С., Чан Дж.Х., Ли С.Х., Ким Дж.В., Пак Ю.М., Хван С.Г., Рим К.С., Кан С.К., Ли Х.С., Юн Х.С., Джи Ю.М., Чон Ш.Х.
  Юнг Ю.М. и др.
  J Med Virol. 2010 авг;82(8):1318-26. дои: 10.1002/jmv.21822.
  J Med Virol. 2010.

  PMID: 20572083

• Влияет ли коинфекция несколькими вирусами неблагоприятно на течение и исход спорадического острого вирусного гепатита у детей?

  Кумар А., Ячха С.К., Поддар У., Сингх У., Аггарвал Р.
  Кумар А. и др.
  J Гастроэнтерол Гепатол. 21 октября 2006 г. (10): 1533-7. doi: 10.1111/j. 1440-1746.2006.04509.x.
  J Гастроэнтерол Гепатол. 2006.

  PMID: 16928213

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Эпидемиология и факторы риска острого вирусного гепатита в Бангладеш: обзор.

  Кайеш МЭХ, Кохара М., Цукияма-Кохара К.
  Кайеш МЕХ и др.
  Микроорганизмы. 2022 15 ноября; 10 (11): 2266. doi: 10.3390/microorganisms10112266.
  Микроорганизмы. 2022.

  PMID: 36422336
  Бесплатная статья ЧВК.

  Рассмотрение.

• Детский острый вирусный гепатит с атипичными вариантами: клинические дилеммы и естественное течение.

  Сарма М.С., Равиндранат А.
  Сарма М.С. и др.
  Мир J Гепатол. 2022 27 мая;14(5):944-955. дои: 10.4254/wjh.v14.i5.944.
  Мир J Гепатол. 2022.

  PMID: 35721282
  Бесплатная статья ЧВК.

  Рассмотрение.

• Атипичные проявления острого вирусного гепатита А: Переписка.

  Mungmunpuntipantip R, Wiwanitkit V.
  Mungmunpuntipantip R, et al.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2022 Октябрь; 41 (5): 525. doi: 10.1007/s12664-022-01254-3.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2022.

  PMID: 35635642

  Аннотация недоступна.

• Редакционный комментарий к Индийскому журналу гастроэнтерологии, сентябрь-октябрь 2021 г.

  Лимди Дж.К.
  Лимди Дж.К.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2021 окт.;40(5):449-452. doi: 10.1007/s12664-021-01219-y.
  Индийский J Гастроэнтерол. 2021.

  PMID: 34665426
  Бесплатная статья ЧВК.

  Аннотация недоступна.

использованная литература

1. 1. Чжон С. Х., Ли Х.С. Гепатит А: клинические проявления и лечение. Интервирусология. 2010; 53:15–9.

      —

      DOI

2. 1. ВОЗ. Документ с изложением позиции ВОЗ в отношении вакцин против гепатита А. Wkly Epidemiol Rec 2012; 87:15.

3. 1. Тонг М.Дж., Эль-Фарра Н.С., Грю М.И. Клинические проявления гепатита А: недавний опыт клинической больницы. J заразить дис. 1995; 171:15–8.

      —

      DOI

4. 1. Белл Б. Б., Шапиро К.Г. Вирус гепатита А. В: Лонг С.С., Пикеринг Л.К., Пробер К.Г., ред. Принципы и практика детских инфекционных болезней. 2-е изд. Пенсильвания: Churchill Livingstone Inc.; 2003. с. 1188–1189 гг.2.

5. 1. Катберт Дж.А. Гепатит А: старый и новый. Clin Microbiol Rev. 2001; 14:38–58.

      —

      DOI

Типы публикаций

термины MeSH

Редкие диагностические и клинические проявления при остром гепатите А: клинический случай

Уэсли Д. Фигг , Дэвид Л. Кроуфорд, Тристен Н. Тейлор, Майар Аль Мохаджер

Опубликовано:
15 сентября 2022 г.
(см. историю)

DOI:
10.7759/куреус.29194

Цитируйте эту статью как:
Фигг В.Д., Кроуфорд Д.Л., Тейлор Т.Н. и соавт. (15 сентября 2022 г.) Редкие диагностические и клинические проявления при остром гепатите А: история болезни. Куреус 14(9): e29194. дои: 10.7759/cureus.29194

Abstract

Вирус гепатита А (HAV) является частой причиной инфекционного гепатита во всем мире. У взрослых клинические проявления обычно включают лихорадку, тошноту/рвоту, утомляемость, боль в животе и желтуху, хотя могут наблюдаться и более редкие проявления. Инфекция острого гепатита А выявляется с помощью анти-HAV антител IgM, которые присутствуют почти у всех пациентов при появлении симптомов. В этом случае мы представляем пациента, который не только дал отрицательный результат на острую инфекцию ВГА при появлении симптомов, но также имел необычные внепеченочные проявления, включая макулопапулезную кожную сыпь и полиартралгию. Настороженность в такой презентации может способствовать своевременной диагностике атипичных случаев ВГА-инфекции.

Мы сообщаем о случае 51-летнего мужчины с лихорадкой, болями в животе, головными болями и диареей в течение одной недели с повышенным уровнем печеночных ферментов и лейкоцитозом. Обработка, состоящая из панелей вирусного гепатита, различных инфекционных исследований и титров ревматологических антител, первоначально не выявила этиологию проявления пациента. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) не выявили острой патологии. В последующие дни симптомы у пациента ухудшились, кроме того, у него появились двусторонние боли в запястьях, пальцевые артралгии, параспинальные боли в спине, диффузная мышечная слабость и зудящая пятнисто-папулезная сыпь на боках и конечностях. В конце концов, были повторены исследования вирусного гепатита, которые выявили повышенный уровень антител IgM к HAV, что указывает на острую инфекцию гепатита А. Пациент получал поддерживающее лечение во время госпитализации с последующим улучшением симптомов и лабораторных отклонений. С момента выписки стойких последствий заболевания у больной не отмечалось.

Этот случай острого вирусного гепатита А примечателен по двум причинам: (1) у пациента наблюдались необычные отсроченные внепеченочные проявления заболевания и (2) первоначальные исследования вирусного гепатита выявили неопределяемые уровни анти-HAV IgM, несмотря на перенесенные симптомы болезни в течение нескольких дней. Этот случай предполагает, что повторное тестирование на вирусный гепатит может быть оправдано у пациентов, у которых продолжают наблюдаться проявления инфекции после первоначально отрицательного результата теста. Также подчеркивается важность распознавания потенциальных атипичных проявлений острой инфекции гепатита А.

Введение

Вирус гепатита А (HAV), безоболочечный одноцепочечный РНК-вирус семейства Picornaviridae , представляет собой вирус, вызывающий острый инфекционный гепатит [1]. Гепатит А, который обычно распространяется фекально-оральным путем, является эндемичным в развивающихся странах из-за таких факторов, как плохие санитарные условия или загрязнение пищи или воды. Напротив, с момента внедрения вакцины против гепатита А и улучшения санитарии уровень инфицирования в развитых странах существенно снизился, что делает острую инфекцию гепатитом А относительно редкой [1]. Средний инкубационный период гепатита А составляет примерно 30 дней, а проявления острой инфекции зависят от возраста [2].

Типичные клинические проявления острой вирусной инфекции гепатита А различаются в зависимости от возраста. У детей в возрасте до 6 лет примерно 70% острых инфекций протекают бессимптомно, тогда как около 70% взрослых пациентов имеют желтуху и заметно повышенные аминотрансферазы [3]. Инфекция гепатита А у взрослых чаще всего проявляется внезапным началом лихорадки, недомоганием, тошнотой или рвотой, болью в животе, темной мочой и желтухой [4]. Атипичные проявления острой ВГА-инфекции, о которых сообщалось, в первую очередь включают холестаз, рецидивирующую и ремиттирующую инфекцию и аутоиммунные явления, такие как хронический аутоиммунный гепатит [5]. Однако в литературе редко сообщалось о таких симптомах, как зудящая кожная сыпь, диарея и артралгия [4,6]. В одном из таких случаев биопсия кожной сыпи пациента выявила лейкоцитокластический васкулит с прямыми иммунофлуоресцентными исследованиями, показывающими отложение в сосудах IgM и С3-комплемента [7]. Распознавание таких вариабельных проявлений ВГА-инфекции у взрослых имеет решающее значение для своевременной и точной диагностики ВГА-инфекции.

Симптомы острого гепатита А у взрослых неспецифичны, широко варьируют и могут включать лихорадку, тошноту/рвоту, утомляемость, боль в животе и/или желтуху [8]. Антитела IgM присутствуют почти у всех пациентов во время их первоначального проявления, и обнаружение этих антител является золотым стандартом для диагностики [9]. Методы выявления этих антител обладают высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому вероятность получения ложноотрицательного результата теста при появлении клинических симптомов крайне мала.

В этом случае, однако, мы сообщаем о пациенте, который обратился через несколько дней после появления симптомов и первоначально дал отрицательный результат на острую инфекцию гепатита А, но в конечном итоге дал положительный результат через 16 дней. Кроме того, у этого пациента были обнаружены распространенная макулопапулезная сыпь и полиартралгия — симптомы, которые редко связаны с острой инфекцией гепатита А. Необычное диагностическое течение и атипичные проявления, представленные в этом случае, иллюстрируют уникальную картину острой инфекции гепатита А.

Эта статья ранее была представлена ​​в виде плаката на исследовательском симпозиуме Хаусстаффа Медицинского колледжа Бэйлора в 2022 г. 11–15 апреля 2022 г.

Презентация случая

Соединенные Штаты жаловались на лихорадку, боль в животе, головные боли и диарею в течение семи дней. Первоначальные лабораторные тесты выявили лейкоцитоз и слегка повышенные ферменты печени. Выполнены компьютерная томография (КТ) брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), УЗИ брюшной полости и сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) , которые не выявили острой патологии. Дальнейшее обследование включало панель вирусного гепатита (восемь дней с момента появления симптомов), титры аутоиммунных антител и уровни антицитомегаловирусного (ЦМВ) IgG, все из которых оказались отрицательными. Примечательно, что панель вирусного гепатита не выявила острого гепатита В или С, а антитела IgM и IgG к HAV не были обнаружены. Пациентке было назначено эмпирическое лечение цефтриаксоном по поводу подозрения на холангит, и она была выписана домой на 10-й день госпитализации [9].0003

В течение двух дней после выписки у пациента продолжалась ежедневная лихорадка, появились новые двусторонние боли в запястьях и межфаланговые артралгии, двусторонние параспинальные боли в спине и диффузная мышечная слабость. Его диарея и рвота прекратились. Затем пациент поступил в другую больницу (наше учреждение) для повторной оценки в это время. У пациента была лихорадка до 38,3 ° C (101,0 ° F), и при физическом осмотре при поступлении были обнаружены проксимальные и дистальные межфаланговые артралгии с активным и пассивным диапазоном движений на третьем и четвертом пальцах обеих рук. Абдоминальное исследование показало не вздутие живота без гепатоспленомегалии, отсутствие болезненности при пальпации во всех четырех квадрантах живота и нормальные кишечные шумы. Признаков желтухи или иктеричности склер не было. Пациент работает продавцом и не сообщает о недавней сексуальной активности, поездках, употреблении наркотиков, потреблении морепродуктов, контакте с нечистой водой или контактах с известным диагнозом гепатита А. Примечательно, что пациент сообщил, что ранее ему не делали прививку от гепатита А, что является для него единственным очевидным фактором риска заражения острой инфекцией гепатитом А. Последовало обширное инфекционное и ревматологическое обследование (табл. 9).0256 1 ), при этом все результаты оказались отрицательными и не выявили этиологии симптомов пациента и лабораторных отклонений. Кроме того, его функциональные пробы печени и уровень щелочной фосфатазы продолжали расти во время госпитализации.

Таблица
1: Полное ревматологическое и инфекционное обследование

ЦМВ: Цитомегаловирус

Через двадцать три дня после появления симптомов (через пять дней после поступления в наше учреждение) у пациента впервые появилась диффузная, зудящая макуло-папулезная сыпь с двусторонним поражением (рис. 1 ) и проксимальной верхней и нижних конечностей. Кроме того, уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы у пациента достигли пика в это время, а также 128 ЕД/л, 154 ЕД/л и 159 ЕД/л.ЕД/л соответственно. Он продолжал испытывать полиартралгию с таким же распространением, как упоминалось ранее.

Фигура
1:
Сыпь на правом боку

В связи с отсутствием объяснений состояния пациента было принято решение о повторном тестировании на вирусные гепатиты А, В и С (через 24 дня после появления симптомов), что впоследствии выявило положительную серологическую картину анти-HAV IgM, указывающую на острый гепатит А вирусной инфекции и предоставление правдоподобного объединяющего диагноза (Таблица 2 ). Пациент продолжал получать поддерживающее лечение, и ему было дано указание наблюдаться у инфекционистов после выписки. Его симптомы улучшились в течение одной недели, и после выписки не было выявлено никаких стойких осложнений от инфекции.

Таблица
2: Хронология и характерные черты течения болезни

АСТ: аспартатаминотрансфераза; ALT: Аланинаминотрансфераза

Обсуждение

Этот случай оказался диагностически сложным по нескольким причинам. Первоначально у пациента был отрицательный результат на ВГА после появления симптомов, у него появились симптомы, которые необычны для острой инфекции ВГА, и с момента разработки вакцины против ВГА уровень инфицирования значительно снизился в развитых странах, что делает ВГА заболеванием, которое часто упускают из виду. . Интересно, однако, что количество зарегистрированных случаев заражения гепатитом А в Соединенных Штатах значительно увеличилось с 2016 года из-за возникновения крупных вспышек между людьми [10]. С начала указанных вспышек в 37 штатах (по состоянию на 11 февраля 2022 г.) было зарегистрировано 43 705 случаев острого гепатита А, в результате чего заболело 26 659 человек.госпитализаций и 420 смертей [11]. Настоящий случай произошел в Техасе, и, по данным Департамента здравоохранения штата Техас, в последнее время наблюдается рост числа зарегистрированных случаев заражения гепатитом А [12]. В 2018 г. было зарегистрировано 88 случаев, в 2019 г. — 160 случаев, в 2020 г. — 223 случая [12]. Это внезапное изменение в эпидемиологии ВГА-инфекции подчеркивает важность распознавания потенциальных признаков и симптомов ВГА-инфекции, а также понимания случаев, когда может быть оправдано повторное тестирование на ВГА-инфекцию.

После воздействия инкубационный период ВГА колеблется от 20 до 45 дней, а пик виремии достигается во время появления аномальных функциональных проб печени [13]. Антитела к ВГА почти постоянно присутствуют во время появления клинических симптомов, а острая инфекция диагностируется путем обнаружения антител IgM против ВГА в сыворотке пациента с помощью высокочувствительных и специфичных коммерчески доступных иммуноанализов [14]. В исследовании, проведенном Lee et al., у 10,9% пациентов, у которых позднее при повторном тестировании была подтверждена острая инфекция гепатита А, изначально отсутствовали анти-HAV IgM антитела, как видно в данном случае [15]. Это исследование показало, что пациенты, у которых первоначально был отрицательный результат на антитела IgM к HAV, имели общие характеристики, такие как более высокая частота лихорадки и более низкие уровни аминотрансфераз и билирубина по сравнению с пациентами с первоначально положительной серологией IgM против HAV. настоящее дело. Таким образом, в условиях клинических проявлений инфекционного гепатита, альтернативное объяснение которых не найдено, важно рассмотреть вопрос о повторном тестировании на ВГА после изначально отрицательного результата теста.

Факторы риска инфекции ВГА включают поездки в эндемичные регионы, внутривенное употребление наркотиков, множественные переливания крови, мужскую гомосексуальную активность и такие занятия, как уход за детьми, санитария и здравоохранение [16,17]. Первичная профилактика ВГА включает предотвращение факторов риска, активную и пассивную иммунизацию. В районах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А почти все жители ранее переболели бессимптомной инфекцией ВГА в детстве, что обеспечивает будущую защиту от клинического гепатита А и исключает необходимость вакцинации [16]. Когда показана вакцинация против ВГА, например, при проживании в регионах с промежуточной эндемичностью или при поездке в страны с высокой заболеваемостью гепатитом А, ее обычно предлагают в виде серии из двух доз, начиная с 12-месячного возраста [16,18]. Дети старшего возраста, подростки и взрослые, которые ранее не были иммунизированы, также могут получить вакцину против ВГА [18]. Люди с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени имеют более высокий риск развития фульминантного гепатита при инфицировании гепатитом А и поэтому должны регулярно вакцинироваться против ВГА [16]. После заражения ВГА вакцинация показана всем лицам в возрасте от одного года и старше в течение двух недель после заражения. Кроме того, иммуноглобулин против гепатита А (ИГ) можно вводить одновременно в зависимости от возраста, иммунного статуса, сопутствующих заболеваний или вместо вакцинации у тех, кому противопоказаны вакцины [19].].

В настоящее время не существует препаратов, предназначенных для лечения острого гепатита А; таким образом, лица, у которых подтверждена инфекция, получают поддерживающую терапию и симптоматическое лечение с использованием противорвотных средств, внутривенных жидкостей и жаропонижающих средств по показаниям [3,20]. Учитывая, что выявленными факторами риска заражения острой ВГА-инфекцией в данном случае были отсутствие предшествующей вакцинации и потенциальная вспышка в масштабах штата, нашему пациенту была назначена поддерживающая терапия жаропонижающими и антигистаминными препаратами по поводу зудящей сыпи. Его дополнительно проконсультировали о потенциальных факторах риска заражения гепатитом А, и ему было рекомендовано последующее наблюдение у лечащего врача для проведения рутинной вакцинации в соответствии с возрастом.

Выводы

У пациента с симптомами атипичного вирусного синдрома, такими как сыпь и артралгии, как в представленном случае, сбор данных о недавних желудочно-кишечных симптомах или недавних контактах может привести к своевременной постановке диагноза. Тщательный сбор анамнеза может предотвратить длительную госпитализацию и избежать финансовых затрат на обширное медицинское обследование и терапевтические испытания, как в этом случае. Этот необычный случай гепатита А, а также недавние эпидемиологические изменения ВГА демонстрируют важность включения инфекции гепатита А в дифференциальный диагноз у пациентов с кажущимся неспецифическим вирусным заболеванием. Кроме того, если вирус гепатита А включен в дифференциальный диагноз, может быть целесообразным рассмотреть вопрос о повторном тестировании на титры антител против ВГА, если первоначальные титры были отрицательными у пациентов с отсутствием объединяющего диагноза.

Ссылки

1. Катберт Дж.А.: Гепатит А: старый и новый. Clin Microbiol Rev. 2001, 14:38-58. 10.1128/CMR.14.1.38-58.2001
2. Кофф Р.С. Клиника и диагностика вирусного гепатита А. вакцина. 1992, 10:S15-S17. 10.1016/0264-410x(92)
3. -p
4. Чон С.Х., Ли Х.С.: Гепатит А: клинические проявления и лечение. Интервирусология. 2010, 53:15-19. 10.1159/000252779
5. Shin EC, Jeong SH: Естественное течение, клинические проявления и патогенез гепатита A. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018, 8:a031708. 10.1101/cshperspect.a031708
6. Schiff ER: Атипичные клинические проявления гепатита А. Вакцина. 1992, 10:S18-S20. 10.1016/0264-410x(92)

-q

7. Bhatt G, Sandhu VS, Mitchell CK: редкое проявление инфекции гепатита с внепеченочными проявлениями. Представитель Gastrointest Med. 2014, 2014:286914. 10.1155/2014/286914
8. Дэн М., Янив Р.: Холестатический гепатит, кожный васкулит и сосудистые отложения иммуноглобулина М и комплемента, связанные с вирусной инфекцией гепатита А. Am J Med. 1990, 89:103-104. 10.1016/0002-9343(90)-o
9. Thuener J: инфекции гепатита А и В. Прим Уход. 2017, 44:621-629. 10.1016/j.pop.2017.07.005
10. Лемон С.М.: Вирусный гепатит типа А: эпидемиология, диагностика и профилактика. Клин Хим. 1997, 43:1494-1499. 10.1093/clinchem/43.8.1494
11. Гепатит А Вопросы и ответы для медицинских работников. (2022). Доступ: 23 февраля 2022 г.: https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm.
12. Широко распространенные вспышки гепатита А от человека к человеку в Соединенных Штатах. (2022). Дата обращения: 23 февраля 2022 г.: https://www.cdc.gov/hepatitis/outbreaks/2017March-HepatitisA.htm.
13. Гепатит А. (2022). Доступ: 6 сентября 2022 г.: https://www.dshs.state.tx.us/IDCU/disease/hepatitis/Hepatitis-A. aspx.
14. Stapleton JT: Иммунный ответ хозяина на вирус гепатита А. J заразить дис. 1995, 171:S9-S14. 10.1093/infdis/171.supplement_1.s9
15. Лемон СМ: Вирусный гепатит типа А – Новые разработки в старой болезни. N Engl J Med. 1985, 313:1059-1067. 10.1056/NEJM198510243131706
16. Ли Х.К., Ким К.А., Ли Дж.С., Ким Н.Х., Бэ В.К., Сонг Т.Дж.: Период окна антител иммуноглобулина М против вируса гепатита А в диагностике острого гепатита А. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013, 25:665-668. 10.1097/MEG.0b013e32835df262
17. Документ с изложением позиции ВОЗ в отношении вакцин против гепатита А: июнь 2012 г. – рекомендации. вакцина. 2013, 31:285-286. 10.1016/j.vaccine.2012.10.102
18. Jacobsen KH, Koopman JS: Снижение серораспространенности гепатита А: глобальный обзор и анализ. Эпидемиол инфекции. 2004, 132:1005-1022. 10.1017/s0950268804002857
19. Гепатит А ВИС. (2021). Дата обращения: 8 августа 2022 г.: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a. html.
20. Нельсон Н.П., Линк-Геллес Р., Хофмайстер М.Г., Ромеро Дж.Р., Мур К.Л., Уорд Дж.В., Шилли С.Ф.: Обновление: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации по использованию вакцины против гепатита А для постконтактной и доконтактной профилактики для международных путешествовать. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018, 67:1216-1220. 10,15585/мм вод. мм6743a5
21. Almeida PH, Matielo CE, Curvelo LA, Rocco RA, Felga G, Della Guardia B, Boteon YL: обновленная информация о ведении и лечении вирусного гепатита. Мир J Гастроэнтерол. 2021, 27:3249-3261. 10.3748/wjg.v27.i23.3249

Редкие диагностические и клинические проявления при остром гепатите А: клинический случай

Информация для автора

Уэсли Д. Фигг

Соответствующий автор

Медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, США

Дэвид Л. Кроуфорд

Медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, США

Тристен Н.

Тейлор

Медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, США

Майар Аль Мохаджер

Медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, США

Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов

Люди: Согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования. Конфликт интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявили, что никакая финансовая поддержка представленной работы не была получена ни от одной организации. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили об отсутствии других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Информация о артикуле

ДОИ

10.7759/cureus.29194

Цитируйте эту статью как:

Figg WD, Crawford DL, Taylor TN, et al. (15 сентября 2022 г.) Редкие диагностические и клинические проявления при остром гепатите А: история болезни. Куреус 14(9): e29194. Дои: 10.7759/cureus.29194

История публикаций

Начало экспертной оценки: 08 августа 2022 г.

Экспертная проверка завершена: 06 сентября 2022 г.

Опубликовано: 15 сентября 2022 г.

Авторское право

© Copyright 2022
Figg et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Лицензия

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.