Что делать если ребенка укусил клещ

Прививаем детей и взрослых от клещевого энцефалита! Сейчас в клинике Фэнтези есть в наличии вакцина Клещ-Э-ВАК. Она подходит для детей от 1 года и взрослых. Курс вакцинации — 2 дозы. 

Что делать, если укусил клещ? На этот и другие важные вопросы отвечает Светлана Мухортова, педиатр, специалист по инфекционным заболеваниям у детей.

Записаться по WhatsApp

Видео





Цены





Врачи

Ребенка укусил клещ. Что делать (запись эфира)

Первая детская клиника доказательной медицины в Москве

Никаких лишних обследований и лекарств! Назначим только то, что доказало эффективность и поможет вашему ребенку.

Лечение по мировым стандартам

Мы лечим детей так же качественно, как в лучших медицинских центрах мира.

В Фэнтези лучшая команда докторов!

Педиатры и узкие специалисты Фэнтези — доктора с большим опытом, члены профессиональных обществ. Врачи постоянно повышают квалификацию, проходят стажировки за рубежом.

Предельная безопасность лечения

Мы сделали детскую медицину безопасной! Весь наш персонал работает по самым строгим международным стандартам JCI

У нас весело, как в гостях у лучших друзей

Игровая комната, веселый аниматор, подарки после приема. Мы стараемся подружиться с ребенком и делаем все, чтобы маленькому пациенту было у нас комфортно.

Вы можете записаться на прием, позвонив по телефону

или заполнив форму на сайте

Другие услуги раздела «Педиатрия»

• Консультация педиатра

• Программа управления здоровьем ребенка

Частые обращения

• Острый бронхиолит у детей: диагностика и лечение

• ОРВИ

• Ангина стрептококковый тонзиллит

• Часто болеющий ребенок

• Кишечные инфекции

• Сыпь у ребенка

• Колики

• Проблемы вскармливания

• Длительный кашель у ребенка: диагностика и лечение

• Острый бронхит у детей: диагностика и лечение

• Пневмония (воспаление легких) у детей: диагностика и лечение

• Ложный круп у ребенка

• Вирус Коксаки у ребенка

Оплата онлайн

Документы онлайн

Онлайн сервисы

Острые энцефалиты.

Герпетический энцефалит

1)

Герпетический энцефалит (ГЭ), острый некротический энцефалит.

Является наиболее частой (20% всех вирусных энцефалитов) и самой тяжелой формой спорадического острого энцефалита. Распространенность – от 0,3 до 1,8 на 100 000 населения в год (по другим сведениям – 2–4 на 1 000 000). Возбудитель – чаще всего ДНК-геномный вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), который вызывает также герпетические поражения слизистой полости рта и различные заболевания ЦНС. Реже – ДНК-геномный вирус герпеса 2 (ВПГ-2), который вызывает высыпания в генитальной области и передается половым путем; именно он порождает энцефалит у некоторых новорожденных, они заражаются от больной матери после разрыва околоплодных оболочек или во время родов.

Размножаются вирусы герпеса в ядре нейронов симпатических и чувствительных ганглиев, затем переходят в латентное состояние и прижизненно там сохраняются, приводя периодически к рецидивам герпетической инфекции у лиц с временным или стойким иммунодефицитом различного генеза (плохое питание, наркотики, алкоголь, СПИД, наследственность и др. ). В постнатальном периоде заражение может произойти при контакте с лицами, имеющими обострение кожного герпеса.

В первые 10 лет происходит наиболее широкое инфицирование детей вирусами герпеса (70–80% случаев). Развитие энцефалита возможно при первичном заражении ВПГ (30%) либо в связи с активацией персистирующего вируса ПГ (70%). В мозг вирус проникает гематогенным путем и по периневральным путям черепных нервов.

При заболевании в мозге возникают выраженный отек, единичные или множественные очаги геморрагии, размягчения, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации и колликвационного некроза, преимущественно в коре височных и лобных долей мозга и подлежащем белом веществе. Отек может повлечь дислокацию и вклинение мозговых структур, в частности ущемление крючка гиппокамповой извилины или ствола мозга, что и является нередкой причиной летального исхода. При подостром и хроническом ГЭ наряду со свежими участками некроза с перифокальной и периваскулярной инфильтрацией обнаруживаются кистозные полости и очаги глиоза.

Инкубационный период ГЭ длится от 2 до 26 суток, чаще – 9–14 суток. Симптомы ГЭ у новорожденных появляются на 2–4-й неделе жизни, а при генерализованной герпетической инфекции – в первые 10 суток после рождения. При генерализации инфекции поражаются и мозг, и другие органы, возможны желтуха, коллапс, шок. Нередко ГЭ развивается на фоне ОРВИ, гриппа, афтозного стоматита, ларинготрахеита, заболеваний ЖКТ. У детей, особенно у новорожденных, наблюдаются типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках (у взрослых – в 10–15% случаев). Различают 4 стадии ГЭ: раннюю, кульминационную, обратного развития и остаточных явлений.

Заболевание начинается остро, реже – подостро, с подъема температуры тела до 39–40°C (бывает и субфебрилитет), головной боли, общей слабости, рвоты. Лихорадочный период длится до нескольких недель, иногда бывает скоротечным или даже отсутствует. Иногда бывает две лихорадочные волны, разделенные «светлым» промежутком, при этом очаговые неврологические симптомы возникают во время второй волны. Неврологическая и психиатрическая симптоматика может развиваться остро или постепенно.

Ее характер зависит от преимущественной локализации поражения в височной или лобной доле. Наблюдаются нарушения высших мозговых функций (моторная, сенсорная, амнестическая и другие формы афазии), амнезия, агнозия, апраксия, нарушения поведения, патология обоняния и вкуса (аносмия, обонятельные и вкусовые галлюцинации), спутанность сознания, угнетение сознания (вплоть до комы), гемипарез, гемианопсия, поражения черепных нервов, вегетативные расстройства, сложные парциальные эпилептические припадки. Нередко уже на ранней стадии возникают генерализованные эпилептические припадки, возможно развитие эпилептического статуса (с припадками разного типа). В большинстве случаев выявляются менингеальные симптомы, иногда обнаруживаются застойные диски зрительных нервов, герпетические высыпания на губах. Следует заметить: herpes labialis может возникать при любом лихорадочном состоянии, не только при ГЭ.

В отсутствие лечения состояние неуклонно ухудшается, развивается кома и в 50–70% случаев наступает летальный исход. Смерть может наступить и в первые 24–72 часа болезни из-за отека и вклинения мозга вследствие остановки дыхания, сердечной деятельности, деструкции других жизненно важных центров ствола. Например, в США ежегодно регистрируется 5000 случаев ГЭ, при этом 1/3 пациентов погибает, у 1/3 пациентов развиваются стойкие нервно-психические расстройства.

В последние годы описывают атипические формы ГЭ со стертой подостро развивающейся симптоматикой, с преимущественным поражением мозгового ствола (стволовой энцефалит, а также формы, имитирующие острую психиатрическую патологию, в частности делириозное помрачение сознания). Редко встречается рецидивирующая форма ГЭ с обострениями спустя 2–10 лет после очередной ремиссии. У лиц в среднем и пожилом возрасте встречается хроническая форма ГЭ с постепенным нарастанием нервно-психических расстройств и мнестико-интеллектуальным снижением.

Стадия резидуальных явлений формируется в течение 1–2 лет и более после окончания манифестной стадии ГЭ.

Диагноз. При исследовании ликвора выявляются повышение давления, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (в среднем 50–100, иногда до 1000 клеток в 1 мкл), умеренное повышение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы (в 25% случаев уровень глюкозы снижен, это создает определенные трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезным или грибковым менингитом). Более чем у 40% больных в ликворе находят эритроциты и ксантохромию – указание на геморрагический характер поражения. В 5–10% случаев при первом исследовании ликвора изменений в нем не определяется.

На ЭЭГ на фоне диффузного замедления электрической активности у 85% больных регистрируются фокальные изменения в передних отделах мозга (лобно-височной области) в виде медленноволновой активности или периодических высокоамплитудных эпилептиформных разрядов. В начале болезни они могут быть в одной гемисфере, позднее выявляются с обеих сторон.

При КТ в первые 3–5 дней изменения могут не выявляться. Позже у большинства пациентов появляются очаги пониженной плотности с масс-эффектом, прежде всего в лобно-височной области, поясной извилине, инсулярной зоне с одной или двух сторон. Иногда обнаруживаются гиперденсивные (сверхплотные) зоны геморрагий. Очаги могут накапливать контраст по периферии, что отражает нарушение гематоэнцефалического барьера.

МРТ позволяет выявить очаговые гиперинтенсивные зоны в Т2-режиме в то время, когда на КТ их еще нет, в первые двое суток их может не быть и при МРТ (но при абсцессе мозга, опухоли, субдуральной эмпиеме они выявляются очень рано).

Из-за широкой распространенности герпетической инфекции выявление специфических антител не имеет большого значения (даже при высоком их титре). Результаты исследования парных сывороток становятся слишком запоздалыми (на 10–12-й день). Наиболее быстрым и надежным методом распознавания ГЭ является ныне полимеразная цепная реакция. Она становится положительной уже на 1-е сутки после появления неврологических симптомов. Вероятность ошибки при ПЦР не превышает 5%.

Терапия. Обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Препаратом выбора является ацикловир (виролекс, зовиракс), избирательно подавляющий синтез вирусной ДНК. Главное условие успеха лечения – раннее его начало (хотя бы до развития сопора или комы). Лечение ацикловиром рекомендуют начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т. е. практически в каждом случае тяжелого энцефалита. Только исключив вероятность ГЭ, лечение ацикловиром прекращают и назначают другое, соответствующее этиологии болезни. Ацикловир вводится в/в в разовой дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки, медленно – в течение не менее 1 часа (чтобы предотвратить преципитацию препарата в почечных канальцах). Курс лечения – не менее 10–14 дней.

Важное значение имеет также патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение вторичных бактериальных и трофических осложнений (аспирационной пневмонии, пролежней, мочевой инфекции), тромбоза глубоких вен голени. Для уменьшения ВЧГ назначают осмодиуретики, ИВЛ в режиме гипервентиляции, в особо тяжелых случаях – барбитураты. Кортикоиды существенно не уменьшают ВЧД при ГЭ, назначение их, как полагают, не имеет большого значения. При наличии припадков, а также для их профилактики (при появлении пароксизмальной островолновой активности на ЭЭГ) назначают антиконвульсанты.

Очень важно раннее начало реабилитационных мероприятий.

Прогноз. Применение ацикловира снижает летальность до 28%, а среди выживших больных увеличивает с 5 до 28% долю тех, кто выздоравливает полностью или с незначительными остаточными нервно-психическими нарушениями. Примерно у половины больных развивается стойкий резидуальный дефект в виде амнезии, афазии, деменции, изменений личности, эпилепсии, других психических и неврологических расстройств.

Вернуться к Содержанию

Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Что такое неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой тип поражения головного мозга. Это вызвано недостатком кислорода в мозге до или вскоре после рождения. Поражает центральную нервную систему. Дети, рожденные с ГИЭ, могут иметь неврологические проблемы или проблемы развития.

Что вызывает неонатальную ГИЭ?

ГИЭ возникает, когда мозг ребенка не получает достаточного количества кислорода до или вскоре после рождения. Это тем более вероятно, чем дольше мозг ребенка находится без кислорода. Многие вещи могут привести к ГИЭ, например, проблемы во время родов. Часто точная причина ГИЭ неизвестна.

Какие дети подвержены риску неонатальной ГИЭ?

Многие факторы могут повысить риск развития ГИЭ у ребенка. Некоторые из этих факторов риска могут быть связаны с беременной матерью. Другие могут быть связаны с проблемами со здоровьем у развивающегося ребенка. Факторы риска ГИЭ могут включать:

• Очень низкое или высокое кровяное давление у матери

• Проблемы с сердцем у ребенка

• Проблемы с маткой или плацентой

• Проблемы во время родов, такие как повреждение пуповины

• Экстренное кесарево сечение

• Отсутствие притока крови к мозгу ребенка во время родов

• Плохое снабжение кислородом во время беременности

• Травма

• Инсульт плода, который может произойти по многим причинам, таким как уровень артериального давления беременной матери, тазовая инфекция или нарушение кровотока в плаценте

Каковы симптомы неонатальной ГИЭ?

Симптомы неонатальной ГИЭ могут варьироваться от ребенка к ребенку. Они зависят от того, какая часть мозга ребенка повреждена. Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Они могут включать:

• Необычное состояние бодрствования и сознания, такое как высокая бдительность или очень низкая энергия

• Проблемы с дыханием

• Не есть

• Проблемы со слухом

• Судороги или другие неврологические проблемы

• Проблемы с мышцами или рефлексами

• Низкий пульс

• Органная недостаточность

В тяжелых случаях у ребенка может наблюдаться задержка роста или развития. У них также может быть церебральный паралич или умственная отсталость. Тяжесть этих симптомов может не проявляться до 3-4 лет.

Симптомы неонатальной ГИЭ могут быть такими же, как и при других состояниях здоровья. Обязательно обратитесь к врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется неонатальная ГИЭ?

Во многих случаях медицинские работники подозревают ГИЭ у новорожденного вскоре после рождения. Диагноз часто основывается на симптомах ребенка, таких как судороги, и любых проблемах, которые имели место во время родов. Для подтверждения диагноза медицинские работники могут использовать один или несколько из следующих тестов:

• Анализы крови. Они используются для проверки количества кислорода в крови. Они также могут показать уровни электролитов, ферментов, определенных питательных веществ, таких как кальций, и других частей крови, которые могут помочь в диагностике.

• Анализы пуповины или плаценты. Анализ крови из пуповины или исследование плаценты может помочь выяснить причину ГИЭ.

• Люмбальная пункция. Во время этого теста в поясницу вводят длинную иглу для взятия образца спинномозговой жидкости. Затем жидкость проверяют на наличие инфекции.

• УЗИ головы. Этот тест может показать, есть ли у ребенка кровотечение или скопление жидкости в головном мозге.

• Электроэнцефалография (ЭЭГ). Этот тест проверяет электрическую активность мозга. Это делается в первый день жизни.

• МРТ головного мозга. Этот тест может показать, какие части мозга были повреждены. Часто это делается в возрасте от 4 до 7 дней.

В некоторых случаях ребенку может быть поставлен диагноз ГИЭ только в более позднем возрасте. Это может произойти, если симптомы легкие и не проявляются сразу после рождения. По мере взросления ребенка у него могут начаться проблемы с моторикой или задержки в развитии. Чтобы диагностировать ГИЭ, лечащий врач вашего ребенка спросит о симптомах и истории болезни вашего ребенка. Они проведут вашему ребенку медицинский осмотр.

Как лечится неонатальная ГИЭ?

Лечение зависит от симптомов, возраста и общего состояния здоровья ребенка. Это также зависит от того, насколько тяжелым является состояние. Если ГИЭ подозревается при рождении, новорожденный может получить:

• Терапевтическая гипотермия. Это лечение используется при неонатальной ГИЭ средней и тяжелой степени. Его необходимо дать в течение первых 6 часов после рождения. Во время этого система охлаждения снижает температуру тела ребенка до 91,4–95 °F (33–35 °C) на срок до 72 часов. Это может повысить шансы на выживание ребенка. Это также может снизить риск проблем с развитием или инвалидности в более позднем возрасте.

• Поддерживающая терапия. Ребенку может понадобиться кислород или аппарат ИВЛ, чтобы дышать. Лекарства также могут быть назначены для лечения судорог и других проблем со здоровьем.

Поговорите с медицинскими работниками вашего ребенка о рисках, преимуществах и возможных побочных эффектах всех видов лечения.

Какие возможны осложнения неонатальной ГИЭ у ребенка?

Возможные осложнения могут варьироваться от ребенка к ребенку. Они зависят от того, насколько серьезна неонатальная ГИЭ. Они могут включать:

Как я могу помочь предотвратить неонатальную ГИЭ?

Вы можете помочь предотвратить ГИЭ у вашего ребенка, снизив риск асфиксии (недостатка кислорода) во время беременности и родов. Вы можете снизить этот риск, выполнив следующие действия:

• Будьте максимально здоровы до и во время беременности. Получите раннюю и регулярную дородовую помощь.

• Не курите, не употребляйте алкоголь и не принимайте запрещенные наркотики во время беременности.

• Сделайте прививку от некоторых болезней, которые могут нанести вред развивающемуся ребенку.

Как я могу помочь моему ребенку выжить с неонатальной ГИЭ?

По мере того, как ваш ребенок растет, ему нужно будет регулярно посещать своего лечащего врача, чтобы проверить наличие каких-либо проблем. Затем могут быть назначены другие виды лечения, чтобы помочь вашему ребенку справиться с симптомами неонатальной ГИЭ. Вашему ребенку также может потребоваться физиотерапия и трудотерапия, если симптомы вызывают церебральный паралич или другие состояния.

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Немедленно позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка:

Основные положения о неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии

• Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой тип поражения головного мозга. Это вызвано недостатком кислорода в мозге до или вскоре после рождения.

• Многие вещи могут привести к неонатальной ГИЭ, например, проблемы во время родов. Часто точная причина неонатальной ГИЭ неизвестна.

• Симптомы неонатальной ГИЭ могут варьироваться от легких до тяжелых. Они могут включать судороги или проблемы с дыханием, приемом пищи и слухом.

• Во многих случаях медицинские работники подозревают неонатальную ГИЭ у ребенка вскоре после рождения. Но это может быть диагностировано в более позднем возрасте.

• Основным методом лечения неонатальной ГИЭ является терапевтическая гипотермия. Он снижает температуру тела ребенка, чтобы помочь снизить риск неврологических проблем.

• Дети с неонатальной ГИЭ могут иметь проблемы с обучением и развитием.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.

• Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

• Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Инфекции вируса простого герпеса новорожденных

КЭРОЛАЙН М. РУДНИК, доктор медицинских наук, и ГРАНТ С. ХУКЗЕМА, доктор медицинских наук.

Неонатальные вирусные инфекции простого герпеса могут привести к серьезной заболеваемости и смертности. Многие инфекции возникают в результате бессимптомного выделения вируса из шейки матки после первичного эпизода генитального ВПГ в третьем триместре. Антитела к ВПГ-2 были обнаружены примерно у 20 процентов беременных женщин, но только 5 процентов сообщают о наличии в анамнезе симптоматической инфекции. Все первичные эпизоды ВПГ и вторичные эпизоды в ближайшем будущем или во время родов следует лечить противовирусной терапией. Если во время родов присутствует активная инфекция ВПГ, следует выполнить кесарево сечение. Симптоматические и бессимптомные первичные генитальные ВПГ-инфекции связаны с преждевременными родами и младенцами с низкой массой тела при рождении. Диагноз неонатального HSV может быть затруднен, но его следует подозревать у любого новорожденного с раздражительностью, вялостью, лихорадкой или плохим питанием в возрасте одной недели. Диагноз ставится путем посева крови, спинномозговой жидкости, мочи и жидкости из глаз, носа и слизистых оболочек. Всех новорожденных с подозрением на инфекцию ВПГ или с диагнозом ВПГ следует лечить парентеральным введением ацикловира.

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса новорожденных (ВПГ), передаются от инфицированной матери, обычно вертикально, во время родов. Частота инфицирования составляет приблизительно один случай на 3000–20 000 живорождений. ¹ Женщина, перенесшая первичный эпизод генитального ВПГ в третьем триместре и не завершившая сероконверсию к началу родов, имеет 33-процентную вероятность передачи вируса своему ребенку. ² Напротив, у женщины, у которой наблюдается вторичная реактивация ВПГ во время интранатального периода, вероятность передачи вируса ребенку составляет примерно 3%. ² Из известных инфицированных младенцев только 30 процентов имеют матерей с симптомами ВПГ или полового партнера с клинической инфекцией. ³ Многие неонатальные инфекции возникают из-за бессимптомного выделения вируса из шейки матки, обычно после первичного эпизода инфекции ВПГ. ³

Распространенность во всем мире серопозитивных вирусов простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) тревожно высока (25% серопозитивных в Соединенных Штатах). ³ Антитела к ВПГ-2 были обнаружены примерно у 20 процентов беременных женщин; однако только 5 процентов сообщают о наличии в анамнезе симптоматической инфекции. ⁴ Первичные генитальные ВПГ-инфекции во время беременности встречаются с такой же частотой, что и у небеременных женщин, и часто эти инфекции протекают бессимптомно. Уровень сероконверсии у беременных составляет от 2 до 3 процентов. ⁵ Передача происходит от ВПГ-2-положительного партнера и часто прослеживается до бессимптомного выделения вируса. Симптоматические и бессимптомные первичные генитальные ВПГ-инфекции связаны с преждевременными родами и младенцами с низкой массой тела при рождении. ^6,7 Из-за высокой распространенности ВПГ среди взрослых врачи должны знать о риске первичной инфекции ВПГ у беременной женщины и ее потенциальных последствиях для плода.

Клиническая картина

Неонатальная ВПГ-инфекция может быть разрушительной для младенца. ⁸ Большинство этих инфекций вызывается ВПГ-2, но от 15 до 30 процентов вызываются вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1). Большинство случаев происходит в интранатальном периоде, но они могут возникать внутриутробно и постнатально при контакте с поражениями полости рта или кожи. Многие младенцы, инфицированные ВПГ, рождаются недоношенными и впоследствии имеют низкий вес при рождении. Врожденная ВПГ-инфекция (примерно 4% всех неонатальных ВПГ-инфекций) может привести к рождению ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, хориоретинитом и везикулярными поражениями кожи. ⁹ Были идентифицированы три подтипа врожденной или постнатальной инфекции: (1) заболевание, локализованное на коже, в глазах или во рту; (2) энцефалит с поражением кожи, глаз или рта или без них; (3) диссеминированная инфекция, поражающая несколько очагов, включая центральную нервную систему, легкие, печень, надпочечники, кожу, глаза или рот.

Диагноз неонатального ВПГ вначале может быть затруднен. Проявление неспецифическое, с признаками и симптомами, такими как раздражительность, вялость, лихорадка или отказ от еды в возрасте примерно одной недели (Таблица 1) . Младенцы часто не имеют поражений кожи (менее 50 процентов детей с энцефалитом или диссеминированным заболеванием). К моменту постановки диагноза у многих младенцев заболевание протекает тяжело и развиваются осложнения. При запоздалой постановке диагноза смертность высока, несмотря на противовирусную терапию. Практически отсутствует смертность среди младенцев с заболеванием, ограниченным поражением кожи, глаз и рта, но смертность возрастает до 15 процентов среди детей с энцефалитом и 57 процентов среди детей с диссеминированным заболеванием, даже при противовирусной терапии. У младенцев, выживших после энцефалита или диссеминированного заболевания, часто наблюдаются длительные заболевания, которые могут включать судороги, задержку психомоторного развития, спастичность, слепоту или трудности в обучении (Таблица 2) . ⁸

Иллюстративный случай

Младенец мужского пола родился естественным путем на 39 неделе беременности с массой тела при рождении 7 фунтов 3 унции у 35-летней беременной 1 пара 1 женщины. У матери была неосложненная беременность и неизвестная история инфекции ВПГ. Разрыв плодных оболочек был спонтанным, родовая деятельность усилилась. Роды произошли приблизительно через 20 часов после разрыва плодных оболочек. Интранатальной лихорадки не было. При родах у младенца развился легкий респираторный дистресс, который разрешился после отсасывания из луковицы и ротожелудочной железы и подачи кислорода со свободным потоком. Оценка по шкале Апгар составила 8 баллов на одной минуте и 9 баллов.в пять минут. Новорожденный прошел нормальный физикальный осмотр и неосложненное пребывание в отделении для новорожденных и был выписан домой на второй день жизни.

Младенец был доставлен в отделение неотложной помощи на следующий день с однодневным анамнезом плохого грудного вскармливания, вялостью и подмышечной температурой 38,7°C (101,6°F). При обследовании были обнаружены легкая вялость, легкая желтуха и несколько рассеянных петехий на груди. Было проведено обследование на сепсис, и в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) было обнаружено количество лейкоцитов 2 на мм 9 . 0261 3 (2 × 10 ⁶ на л) и количество эритроцитов 17 на мм ³ (17 × 10 ⁶ на л). Дифференциал лейкоцитов составил 1 процент лимфоцитов, 3 процента сегментоядерных нейтрофилов и 96 процентов мононуклеарных клеток. Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости был нормальным и составлял 62 мг/дл (3,4 ммоль/л), а уровень белка был повышен до 62 мг/дл (0,62 г/л). После двух дней отрицательного бактериального посева, внутривенного введения антибиотиков (ампициллин и цефотаксим [клафоран]) и клинического улучшения он был выписан домой. На седьмой день жизни у младенца случился припадок. Он был госпитализирован с быстрым ухудшением состояния и полиорганной недостаточностью. Он умер на следующий день. У него были обнаружены положительные культуры на ВПГ-1 из нескольких участков (мазок из носоглотки, биопсия печени). У его матери также была положительная культура на ВПГ-1 из очага поражения молочной железы. Этот случай иллюстрирует неспецифичность признаков и симптомов ВПГ-инфекции у новорожденного, отсутствие ВПГ в анамнезе у матери и часто трагический исход этого заболевания.

Диагностика ВПГ-инфекций

Отличительной чертой первичного эпизода генитальной ВПГ-инфекции у взрослых являются множественные болезненные везикулы, сгруппированные на воспаленной поверхности. Сопутствующие симптомы могут включать зуд, дизурию, выделения из влагалища и болезненную регионарную лимфаденопатию. Часто за один-два дня до появления высыпаний наблюдается системный продромальный период в виде лихорадки, недомогания и миалгии.

Вторичные эпизоды генитального герпеса аналогичны, но они часто связаны с меньшим количеством поражений и односторонним поражением гениталий. Симптомы вторичных эпизодов обычно менее выражены, системных симптомов немного. Подозрение на генитальную ВПГ-инфекцию должно быть подтверждено диагностическим тестом. Традиционно это была вирусная культура везикулярной жидкости. Как правило, получение отчета может занять два-три дня. Более быстрый диагноз может быть получен при прямом иммунофлуоресцентном окрашивании с использованием конъюгированных с флуоресцеином моноклональных антител к ВПГ. ¹⁰ Чувствительность этого теста составляет от 80 до 90 процентов по сравнению с вирусной культурой. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является более чувствительным методом. Еще 9 процентов женщин с отрицательным посевом были положительными с помощью ПЦР на ВПГ-2. ¹¹

Диагностика ВПГ-инфекции у младенца требует высокого индекса подозрения, поскольку история активной инфекции, первичной или вторичной, у матери часто не приводится. ВПГ-инфекцию следует подозревать у всех новорожденных, у которых в первый месяц жизни проявляются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, плохой аппетит, вялость или судороги. При любой везикулярной сыпи у младенцев в возрасте до восьми недель необходимо провести посев и немедленно начать противовирусную терапию ацикловиром (зовиракс) до получения результатов посева. Также необходимо получить культуры крови, спинномозговой жидкости, мочи и жидкости, полученной из глаз, носа и слизистых оболочек. ЦСЖ следует проверить на ВПГ методом ПЦР.

Противовирусная терапия инфекций ВПГ

Все первичные эпизоды генитальных ВПГ-инфекций следует лечить противовирусными препаратами, включая первичные эпизоды, возникающие у беременных женщин. Эта рекомендация поддерживается недавним заявлением Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG). ¹² Доступными в настоящее время противовирусными препаратами являются ацикловир, фамцикловир (Фамвир) и валацикловир (Валтрекс). Это аналоги нуклеозидов, которые избирательно ингибируют репликацию вируса. Они сокращают продолжительность активных болезненных везикулярных поражений и продолжительность симптоматического и бессимптомного выделения вируса. ^13,14 Ацикловир был первым препаратом, разработанным в этом классе, и имеет высокий профиль безопасности. Он селективен в отношении инфицированных ВПГ клеток. Два более новых препарата, фамцикловир и валацикловир, имеют более высокую биодоступность с большей абсорбцией, что приводит к более высоким уровням в плазме крови. Они требуют менее частого ежедневного дозирования. Ацикловир не оказывает тератогенного действия при назначении женщинам в первом триместре беременности. ¹⁵

В настоящее время проводятся исследования для определения эффективности использования противовирусной терапии у беременных женщин, у которых развилась инфекция ВПГ, или в качестве профилактической меры у беременных женщин из группы высокого риска в течение третьего триместра для предотвращения симптоматических инфекций или бессимптомного выделения вируса. ^16–18 Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что профилактический прием ацикловира снизит частоту рецидивов ВПГ-инфекции у женщин, перенесших первый эпизод ВПГ во время беременности. В одном исследовании ¹⁶ с участием 46 женщин, перенесших первый эпизод генитального герпеса во время беременности, частота кесарева сечения была значительно снижена у женщин, получавших профилактическое лечение ацикловиром с 36 недель беременности до родов для предотвращения вторичного рецидива инфекции.

Всех младенцев с подозрением на инфекцию ВПГ или у которых диагностировали инфекцию ВПГ, следует лечить парентеральной противовирусной терапией. Длительность заболевания до начала противовирусной терапии в значительной степени коррелирует с заболеваемостью и смертностью. В настоящее время предлагаемая терапия представляет собой ацикловир 60 мг на кг в день в три приема внутривенно в течение 14 дней при поражении кожи, глаз и слизистых оболочек и 21 день при поражении центральной нервной системы или диссеминированном поражении. ^1,19

Снижение риска инфицирования ВПГ у новорожденных

История ВПГ у беременной женщины и ее партнера должна быть получена при первом дородовом посещении (Таблица 3) . ^1,12,17,20 Женщин с отрицательным личным анамнезом ВПГ (особенно с положительным анамнезом у партнера-мужчины) следует проконсультировать о способах предотвращения заражения, особенно в третьем триместре. Использование презервативов или воздержание должны быть подчеркнуты у этой группы пациентов с высоким риском, даже если у партнера-мужчины нет активных поражений. Женщинам, имеющим несколько половых партнеров, следует консультировать по вопросам снижения риска заболеваний, передающихся половым путем. Еженедельный посев шейки матки на поздних сроках беременности у женщин с генитальной инфекцией ВПГ в анамнезе больше не рекомендуется. Было предложено типоспецифическое серологическое тестирование беременных женщин с высоким риском первичной инфекции ВПГ. ⁴ В настоящее время типоспецифические серологические тесты широко не доступны, и их надежность вызывает сомнения.

При первом дородовом посещении необходимо собрать анамнез инфекции ВПГ у женщины и ее полового партнера.

Беременных женщин с неизвестным анамнезом ВПГ следует проконсультировать о методах предотвращения заражения.

Следует поощрять использование презерватива половым партнером с ВПГ в анамнезе, если у женщины нет данных о ВПГ-инфекции в анамнезе.

Профилактическое применение ацикловира в третьем триместре следует рассмотреть у женщин с частыми вспышками инфекции ВПГ.

Ацикловир следует назначать всем беременным женщинам с активной генитальной ВПГ-инфекцией в ближайшее время или во время родов.

Все роженицы должны быть опрошены о симптомах инфекции ВПГ.

Все роженицы с активной генитальной ВПГ-инфекцией должны быть родоразрешены путем кесарева сечения.

Все новорожденные, контактировавшие с ВПГ, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет любых признаков инфекции, а также должны быть получены культуры на ВПГ-1 и ВПГ-2.

Профилактический прием ацикловира следует рассматривать в третьем триместре для женщин с особенно высоким риском наличия активной инфекции ВПГ во время родов. Это будет включать женщин, у которых есть частые вспышки генитального герпеса. ^17,20

Противовирусную терапию ацикловиром следует назначать беременным женщинам с первичным эпизодом генитального ВПГ. Его также следует назначать женщинам с активной инфекцией генитального герпеса, первичной или вторичной, незадолго до родов или во время родов. Недавнее заявление ACOG поддерживает использование противовирусной терапии у беременных женщин со вспышками генитального герпеса. ¹² Безопасность и эффективность ацикловира доказана, и он может предотвращать инфекцию ВПГ новорожденных. Обо всех случаях применения ацикловира во время беременности следует сообщать в Регистр ацикловира при беременности. ²¹

Женщин следует тщательно расспросить о симптомах герпетической инфекции в начале родов. Чтобы выявить какие-либо дополнительные признаки инфекции, женщине с любыми признаками или симптомами, указывающими на инфекцию ВПГ в начале родов, следует провести осмотр с помощью вагинального зеркала. Любому пациенту с подозрением на активную генитальную ВПГ-инфекцию или продромальные симптомы ВПГ-инфекции следует провести кесарево сечение, независимо от разрыва плодных оболочек. Нет никакой разницы в лечении первичного или вторичного эпизода ВПГ во время родов. Текущий стандарт лечения заключается в том, что любая женщина с активным поражением ВПГ рожается путем кесарева сечения. Хотя риск вертикальной передачи от вторичной реактивации невелик (примерно 3 процента), он все еще присутствует, и, что наиболее важно, часто бывает трудно отличить первичную и вторичную герпетическую инфекцию.

Одно только кесарево сечение не полностью устраняет риск передачи ВПГ ребенку, и с такими потенциально контактными младенцами следует обращаться с осторожностью. Разрыв плодных оболочек более чем за четыре-шесть часов до родов увеличивает риск передачи ВПГ ребенку. ²² Использование электродов для мониторинга волосистой части головы плода во время родов также является потенциальным портом проникновения вируса в новорожденного. ¹² Негенитальные герпетические высыпания не требуют кесарева сечения, но перед вагинальными родами высыпания следует закрыть окклюзионной повязкой. ¹²

Новорожденный, контактировавший с ВПГ, должен находиться под тщательным наблюдением на предмет любых признаков инфекции. Первоначальный посев следует проводить через 24–48 часов, затем рекомендуется еженедельно проводить посев конъюнктивы, носа, рта, мочи и прямой кишки на ВПГ-1 или ВПГ-2. ¹ Эмпирическое введение ацикловира может быть назначено младенцам, рожденным от матерей с подозрением на первичную инфекцию ВПГ, поскольку риск инфицирования младенца составляет от 33 до 50 процентов. ¹ Любой подвергшийся контакту младенец с клиническими признаками ВПГ должен быть культивирован (конъюнктива, нос, рот, моча, прямая кишка, спинномозговая жидкость, кровяная лейкоцитарная пленка), спинномозговая жидкость должна быть отправлена ​​на ПЦР-анализ, и ребенку следует немедленно начать внутривенное введение ацикловира терапия. На сегодняшний день не проводилось исследований, оценивающих пользу профилактических противовирусных препаратов, назначаемых новорожденным с клинически выраженным контактом, поскольку продолжительность эффективной профилактики неизвестна.