Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин¹ концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями²:

• Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
• Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
• Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови³. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина¹:

• Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
• Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
• Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
• Уровень фактора IX увеличивается незначительно
• Уровень фактора XI незначительно снижается
• Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
• Уровень факторов II и V существенно не изменяется
• Антитромбин часто остается на прежнем уровне
• Активность протеина С, предположительно, не изменяется
• Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
• Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
• Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

   Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

   Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

   Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

   Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

   В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

   1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
   2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
   3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

   Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

   Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

   Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

   При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину ¹.

   Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы

1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

За смерть пациентки врача приговорили к двум годам лишения свободы — Российская газета

Эта печальная история произошла в ивановском родильном доме № 1 еще в марте 2003 года. 26-летняя жительница Иванова родила там здоровую доношенную девочку, а сама умерла от сильнейшей кровопотери. Причиной смерти, как установила областная комиссия по родовспоможению, стали обширные разрывы родовых путей, которые усугубил так называемый ДВС-синдром, то есть плохая свертываемость крови.

По мнению ивановских экспертов, врачи в той ситуации делали все, что могли. Но кровопотеря оказалась слишком большой — более 1,5 тысячи миллилитров, и через час после операции роженица умерла от остановки сердца.

То есть, по заключению местной комиссии, смерть пациентки предотвратить было нельзя, как и точно диагностировать наличие  хронического ДВС-синдрома. И на этом основании в возбуждении уголовного дела  по факту смерти роженицы было отказано.

Но когда встал вопрос о взыскании с роддома денежной суммы в пользу новорожденной девочки и ее опекунши — бабушки, было решено провести независимую экспертизу с привлечением  акушеров-гинекологов из Владимира и Москвы. И тут уже выводы экспертов получились совсем другие.

В частности выяснилось, что у лечащего врача, который принимал роды, умершая находилась под наблюдением еще с осени 2002-го. Тогда же у женщины выявили целый букет патологий, в том  числе хронические воспалительные заболевания родовых путей. Беременная несколько раз сдавала кровь и для анализа свертывающей системы, что свидетельствовало  о проблемах с тромбоцитами. Однако это никого из врачей не насторожило в плане возможного развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

И уж совсем вопиющий факт, по мнению иногородних специалистов, — развитие у женщины острого пиелонефрита  во время беременности, что говорит об отсутствии адекватной терапии как в женской консультации, где она  наблюдалась, так и в роддоме № 1, где умершая, напомним, была на сохранении при сроке беременности в 20 недель, причем у того же самого врача, который был назначен лечащим накануне родов.

То есть главная вина этого медика, как сказано в судебном приговоре, — расчет на естественное течение родов вместо кесарева сечения, что обязательно следовало предусмотреть при наличии у пациентки воспаления родовых путей. А кроме того, были ошибки врачебной бригады и уже в процессе родов. Глубокого разрыва мягких тканей, как считают независимые эксперты, могло и не быть при своевременном введении роженице препаратов спазмолического действия. Явно запоздала дежурная  бригада с вызовом более квалифицированных коллег, включая главного врача. Ну и наконец главное – в роддоме в тот момент  не  было собственных запасов препаратов крови из-за  отсутствия холодильных камер, а полученные по срочному заказу со станции переливания крови пришли, увы, с роковым опозданием.

Таким образом, ошибочные решения лечащего врача тут усугубил и в целом уровень родовспоможения. Этим, наверное, тоже объясняется попытка областной экспертной комиссии выгородить коллег. А вот заключения независимой врачебной экспертизы вполне хватило суду для того, чтобы приговорить лечащего врача умершей роженицы к двум годам лишения свободы в колонии-поселении с лишением ее права на такой же срок заниматься врачебной деятельностью.

По  мнению адвокатов, приговор акушеру-гинекологу слишком суров. И они намерены его обжаловать в вышестоящих судебных инстанциях. А вот следователь Фрунзенской районной прокуратуры Андрей Стрижов  считает, что давно настала пора ужесточить ответственность медиков за халатность и безответственное отношение к своим обязанностям. Последнее время, как он  рассказал, количество жалоб на докторов возросло. Были и факты смерти больных из-за запоздалой диагностики и неправильного лечения. Но очень сложно бывает в таких случаях, как говорят в прокуратуре, привлечь к уголовной ответственности конкретного врача. Чаще дело ограничивается взысканием денежных сумм с лечебного учреждения, как это было, к примеру, три года назад после смерти в одной из районных больниц пятилетнего ребенка.

Так что прецедент с осуждением акушера-гинеколога в этом смысле, как рассчитывают прокуроры, должен сыграть серьезную профилактическую роль. А в Ленинском районном суде города Иванова тем временем рассматривается еще одно уголовное дело врачей, не сумевших спасти пациента от смерти.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

• Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
• Исследование патологии свертывания крови.
• Контроль гемостаза при лечении гепарином.
• Диагностика гемофилии.
• Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

• Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

  Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

  Показания к исследованию:

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
  • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

  Клиническая интерпретация:

  Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

  Снижение активности (снижение %):

  • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
  • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
  • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
  • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
  • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
  • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).

• МНО (международное нормализованное отношение).

  Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др.). Для скринига и оценки функции печени не используется.

  Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

  МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

  При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

  • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
  • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
  • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
  • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

• Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
• Определение дефицита или дефективности фибриногена.
• Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
• Снижение синтетической функции печени.
• Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

• Патология свертывания крови.
• Предоперационное обследование.
• Обследование при беременности.
• Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

• Наследственный дефицит АТ III.
• Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
• Хирургические вмешательства.
• Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

• Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
• Осложненное течение беременности.
• Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

• Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
• ДВС-синдром.
• Инфекции, сепсис.
• Воспаление (небольшое повышение).
• Болезни печени.
• Обширные гематомы.
• Наличие ревматоидного фактора.
• Беременность.
• Хирургические вмешательства.
• Возраст старше 80 лет.
• Онкологические заболевания.
• Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Коагулограмма / «9 месяцев»

За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?

Коагулограмма — это исследование свертывающей системы крови. Коагулограмма позволяет выявить особенности нарушения свертываемости у беременной и некоторые осложнения беременности и, следовательно, провести правильное лечение.

При нормальном течении беременности повышается активность свертывающей системы крови в целом. Это естественный процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Обусловлен он тем, что организм беременной готовится к увеличению объема крови во время вынашивания ребенка и к возможной кровопотере во время родов.


Коагулограмму следует сдавать раз в триместр, а при наличии отклонений показателей гемостаза (совокупность компонентов кровеносных сосудов и крови, взаимодействие которых обеспечивает поддержание целостности сосудистой стенки и остановку кровотечения при повреждении сосудов) — чаще, по назначению врача. Кровь для анализа берут из вены утром натощак.

Основные параметры коагулограммы

Фибриноген — белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Нормальные значения — 2,0-4,0 г/л. Фибриноген — это чувствительный показатель наличия воспаления и некроза (омертвения) тканей, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Она увеличивается с повышением концентрации фибриногена. В течение беременности, начиная с конца первого триместра, происходит естественное увеличение содержание фибриногена плазмы и достигает максимальных значений (до 6 г/л) накануне родов. Это связано с появлением дополнительного круга кровообращения — маточно-плацентарного.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, в норме — 24-35 с. Это время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания. Определение АЧТВ, наряду с другими показателями, используется в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), о котором сказано ниже. У беременных отмечается укорочение АЧТВ до 17-20 с вследствие увеличения количества фибриногена.

Волчаночный антикоагулянт — в норме не должен вырабатываться у беременной. Это группа антител (IgM и IgG) к внешней оболочке тромбоцитов. Наличие этих антител сопровождается увеличением АЧТВ. Эти антитела появляются при аутоиммунных заболеваниях (когда работа иммунной системы направлена против собственных органов), при патологии беременности (гестозе — осложнении, ухудшающем состояние матери и плода и проявляющемся повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче). Для таких больных характерны тромбозы артерий и вен. Беременность на фоне такой патологии часто осложняется самопроизвольным абортом, инфарктами плаценты, гибелью плода.


Тромбиновое время (ТВ) — в норме — 11-18 с. Это время последнего этапа свертывания крови: образование фибрина из фибриногена под действием тромбина. Учитывая, что при беременности увеличивается содержание фибриногена, следовательно, удлиняется тромбиновое время, но остается в указанных пределах. Определение ТВ используют в целях выявления дефектов выработки фибриногена (например, фибриноген может повышаться при патологии печени) и оценки противосвертывающей активности крови.


Протромбин — нормальные значения — 78-142%. Этот показатель определяется в процентах, так как позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови, — это время второго этапа свертывания — образования тромбина из протромбина. Повышение этого показателя у беременных может быть при преждевременной отслойке плаценты.

Как «работает» свертывающая система крови

Процесс свертывания крови состоит из нескольких этапов. На первом этапе при механическом или химическом повреждении стенки кровеносного сосуда выделяется особое вещество — тромбопластин, запускающий реакции свертывания. Второй этап заключается в активации факторов свертывания — специальных белков, в норме всегда присутствующих в крови, которые обеспечивают образование тромба в месте повреждения сосудистой стенки. Третий этап — активация тромбином (естественным компонентом свертывающей системы крови, который образуется в организме из протромбина) неактивного белка фибриногена, превращение его в активный фибрин, который составляет основу сгустка. В сетях фибрина «запутываются» тромбоциты и другие форменные элементы крови, тромбоциты сокращают сгусток, спрессовывают его и образуют зрелый тромб, который закрывает дефект сосудистой стенки.


В противовес свертывающей системе в организме работает противосвертывающая система. Слаженная работа этих систем позволяет поддерживать нормальное состояние крови.

Антитромбин III — нормальные значения — 71-115%. Это белок противосвертывающей системы, ингибитор тромбина. Он оказывает угнетающее действие на процессы свертывания крови. Количество антитромбина III определяют по ингибированию (связыванию тромбина в контрольном образце). Его снижение может приводить к тромбозам. Для будущих мам определение этого показателя важно при применении антикоагулянтов — препаратов, снижающих свертываемость крови. Эти препараты используют во время беременности при повышении свертываемости крови, т. к. это состояние ведет к угрозе прерывания беременности, формированию плацентарной недостаточности и т.д. Снижение уровня антитромбина III на 50% от нормы свидетельствует о риске возникновения тромбоза.

D-димер — в норме — меньше 248 нг/мл. Это показатель тромбообразования (процесса образования тромба, который состоит из трех последовательных этапов, описанных выше) и фибринолиза (растворения фибрина). Определение этого показателя имеет важное значение в клинической практике для диагностики тромбозов. У беременных, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно возрастает. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня — это вариант нормы. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности — гестозом, а также у беременных, страдающих диабетом, заболеванием почек.

Тромбоциты — это форменные элементы крови, участвующие в обеспечении гемостаза. Образуются тромбоциты в костном мозге. Норма тромбоцитов -150-400 тыс/мкл. Умеренное снижение количества тромбоцитов (до 130 тыс/мкл) может иногда наблюдаться у здоровых беременных женщин. Тромбоцитопения — значительное снижение количества тромбоцитов — может возникнуть в результате снижения образования тромбоцитов, повышения их разрушения или потребления. Образование тромбоцитов снижается при недостаточном питании. Потребление тромбоцитов повышается при ДВС-синдроме.

Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами поддерживается благодаря взаимодействию тромбоцитов, факторов свертывания и процесса фибринолиза. Нарушение, затрагивающее любое из указанных звеньев, может стать причиной серьезных осложнений беременности. Среди этих осложнений наиболее опасными является ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Этот синдром развивается вследствие активации свертывающей системы — с одной стороны, и системы фибринолиза — с другой.

ДВС-синдром у беременных может быть вызван разными причинами. Среди них:

• преждевременная отслойка плаценты — отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется гематома за плацентой. Кровотечение связано со снижением в плазме концентрации факторов свертывания, фибриногена и тромбоцитов;




• эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, развивается во время осложненных родов, обусловлено поступлением околоплодных вод в кровоток матери, сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина — вещества, запускающего процесс свертывания крови;




• эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки — развившийся после родов, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома.

Одной из причин прерывания беременности различного срока является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – комплекс симптомов, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами. Беременные с антифосфолипидным синдромом подвержены повышенному риску невынашивания беременности и самопроизвольных абортов из-за нарушения увеличения числа сосудов плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности — нарушения основных функций материнской плаценты, приводящего к серьезным нарушениям внутриутробного развития плода, а также из-за сосудистых изменений. Для постановки диагноза АФС, помимо повышения тромбообразования, определяют антитела к фосфолипидам (внешней оболочке мембран).

Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО

Патогенез и лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

В настоящее время акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской смерт-ности в мире [1]. Состояние беременности, которое приводит к кровотечениям с высокой смертностью, называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Впервые ДВС описал в 1901 году Joseph DeLee, который, наблюдая случай смертельного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, объяснил это состояние как «временная гемофилия» [2]. Непосредственно термин «ДВС-синдром» предложил в 1950 г. американский патолог D. McKay. При вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне отслойки плаценты от множественных массивных кровоизлияний, он обнаружил многочисленные тромбы, обтурирующие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. Позже, в 1965 г., D. McKay опубликовал монографию «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания как промежуточный механизм патогенеза болезней человека» [3]. Необходимо отметить, что D. McKay принадлежит одно из удачных определений ДВС-синдрома: «Это динамический биологический процесс, который вовлекает множество химических веществ и физиологических активаторов. Возникая в момент проникновения в кровь прокоагулянтного материала, он прогрессирует до стадии агрегации тромбоцитов и формирования фибрина, которые могут приводить к образованию микротромбов в капиллярах, артериолах и венах различных органов. Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов их деградации. Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуют свою функцию, а продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови». Современные представления о ДВС-синдроме позволяют заключить, что это патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем теряет способность к свертыванию, что проявляется кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности. ДВС-синдром, соответственно, является ключевым фактором, обусловливающим развитие полиорганной недостаточности и летального исхода по причине смертельного кровотечения. ДВС-синдром неспецифичен и универсален, так как возникает при самых разнообразных заболеваниях. 

Патогенез ДВС-синдрома

Основа патогенеза ДВС-синдрома заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВС-синдрома — от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови и тромбоцитопении в конце. Уже на ранних этапах обнаруживается истощение не столько факторов свертывания, сколько важнейших физиологических антикоагулянтов — протеина С (ПрС), протеина S (ПрS), антитромбина III (АТ III). Депрессия физиологических антикоагулянтов тем значительнее, чем тяжелее ДВС. У больных с различными по происхождению вариантами ДВС-синдрома в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных закономерностей:

1) наступление фазы гиперкоагуляции;

2) срыв и прогрессирующее истощение основных антикоагулянтов (ПрС, ПрS, АТ III).

Стадии ДВС-синдрома

I стадия — гиперкоагуляция. При однократном и массивном образовании тромбопластина она кратко-временна, но отчетлива по лабораторным признакам. Данный период характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. 

II стадия — гипокоагуляция. Обусловлена потреблением значительной части имеющихся в организме фибриногена, факторов V, VIII, XIII и других прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обусловливающие увеличение антикоагулянтной активности крови. 

III стадия — активация фибринолиза (афибриногенемии с патологическим фибринолизом). Активация фибринолитической системы ведет к растворению кровяных сгустков и создает предпосылки для развития геморрагического синдрома. 

IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам коагуляционного потенциала. В этой стадии в той или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от степени их поражения. Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома — почечной, печеночной недостаточности, неврологических, кардиальных и других осложнений.

Причины ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др. При этом наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов ДВС-синдрома, протекающего индивидуально у каждой пациентки. 

Причины ДВС-синдрома в акушерстве [4, 5]:

1. Отслойка плаценты.

2. Септический аборт и внутриутробная инфекция.

3. Эмболия околоплодными водами.

4. Внутриутробная гибель плода.

5. Внематочная беременность.

6. Преэклампсия/эклампсия.

7. Кесарево сечение (10 %).

8. Трансфузия несовместимой крови.

9. Травматические роды, в том числе энергичный массаж матки (высвобождение тканевого фактора).

10. Синдром массивной гемотрансфузии.

11. HELLP-синдром.

12. Острая жировая дистрофия печени.

Патофизиология ДВС-синдрома при акушерской патологии

В данном вопросе очень важным является понимание процесса свертывания крови в норме и наблюдаемого во время ДВС. Нормальный коагулянтный ответ начинается с воздействия тканевого фактора (TF) вместе с фактором VIIa на фактор Xа для дальнейшего превращения протромбина в тромбин (IIa) [6]. Тромбин является прокоагулянтом при превращении фибриногена в фибрин и контролирует антикоагуляционный процесс путем генерирования активированного протеина С (аПрС), снижая активность факторов Vа и VIIIа. Растворение сгустка и генерирование продуктов деградации фибрина/фибриногена происходят через тромбининдуцированный тканевой активатор плазминогена (tPA) с регуляцией фибринолиза, включающей активацию ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [7, 8]. Таким образом, тромбин играет центральную роль в балансе между про- и антикоагулянтной функцией и про- и антифибринолитической активностью (рис. 1). 

Центральное место в развитии ДВС-синдрома принадлежит тромбину, для которого характерна чрезмерная генерация in vivo. Хотя образование тромбина в основном зависит от протромбиназного комплекса на поверхности тромбоцитов, клетки без фосфолипидов также могут поддерживать такие реакции in vivo [9, 10]. Они образуются в результате апоптоза или повреждения клеточных мембран, выпячивая фосфатидилсерин, находящийся на внутренней стороне мембраны. Микрочастицы, которые переносят внутренний фосфатидилсерин, продуцируют прокоагулянт, и их уровни увеличиваются при беременности [11]. 

Также важное значение имеет обеспечение фосфолипидной поверхности липопротеинами, такими как окисленный липопротеин низкой плотности и липопротеин очень низкой плотности. Последний может увеличиваться при ДВС-синдроме в несколько раз [12]. Кроме того, дисрегуляция липопротеинов влияет на активность тромбина через относительное уменьшение липопротеинов высокой плотности, которые обладают антикоагулянтными свойствами [13]. Было показано, что циркулирующие липопротеины коррелируют с более высокой частотой преэклампсии [14]. У женщин с преэклампсией отмечены 3-кратное увеличение уровня липопротеинов очень низкой плотности и значительно сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности. Этот дисбаланс между про- и антикоагулянтными липопротеинами приводит к эндотелиальной дисфункции и служит патогенезом преэклампсии. 

Плацента как активатор коагуляционной системы

Плацента обладает повышенным статусом коагуляционной активности за счет увеличения продуцирования тканевого фактора. При этом наблюдаются увеличение степени превращения протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa) и дальнейшее расщепление фибриногена до фибрина. Происходит увеличение TAFIa, который вместе с повышенными уровнями PAI-1 и -2 снижает фибринолитическую активность. Этот процесс обычно осуществляется через нормальную tPA-индуцированную генерацию плазмина из плазминогена, образуя в конечном итоге продукты деградации фибрина/фибриногена (рис. 2). 

В сосудистой оболочке плаценты содержатся эмбриональные трофобластные клетки, обладающие эндотелиальной клеточной способностью регулировать гемостаз. Эти клетки имеют несколько различных гемостатических свойств, которые важны для поддержания гемостаза при нормальной беременности. К ним относятся экспрессия TF, изменение антикоагулянт-ной функции, супрессия фибринолиза и воздействие анионных фосфолипидов.

1. Экспрессия тканевого фактора

Синцитиотрофобласты из нормальной плаценты человека обладают сильно выраженной активностью TF [15]. Нарушение целостности трофобластов, что классически наблюдается при отслойке плаценты, приводит к высвобождению большого количества тканевого фактора в материнском кровообращении. Это способствует активации коагуляционного каскада и распространению воспалительного ответа, который может легко стать системным, что приведет к неконтролируемому высвобождению тромбина и последующему развитию ДВС [16] (рис. 3). Для поддержания гемостаза во время эмбрионального развития необходим соответствующий баланс между TF и TFPI в разных органах [17]. 

2. Изменение антикоагулянтных функций

Тромбомодулин (ТМ) экспрессируется на трофобластах плаценты таким же образом, как и на поверхности кровеносных сосудов [18]. В работе М. Boffa и др. ([19] показано, что растворимые уровни ТМ на 12-й неделе гестации были одинаковыми при нормальной и патологической беременности. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) также экспрессируется на синцитиотрофобластах, что делает возможным аПрС-зависимому протеаза-активированному рецептору-1 блокировать апоптоз клеток плаценты [20]. Высокие уровни антител к EPCR связаны с более высоким риском первого эпизода смерти плода. Аутоантитела (анти-EPCR) могут активировать комплемент и быть причиной провос-палительного разрушения трофобластов и гибели плода. Активность протеина С не зависит от сроков гестации, в то время как прогрессивное уменьшение уровня протеина S наблюдается с увеличением срока гестации. Резистентность активированного протеина С увеличивается в течение беременности у 45 % беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами того же возраста [21]. Уровни антитромбина III не изменяются в течение беременности [22]. В целом системная антикоагулянтная активность снижена по сравнению с небеременными женщинами, что подтверждается общим прокоагулянтным сдвигом при нормальной беременности [23]. Отмечено закономерное снижение уровня АТ III в ходе ДВС-синдрома из-за его действия на нейтрализацию тромбина, фактора Хa и других плазменных сериновых протеаз.

3. Подавление фибринолиза 

При увеличении уровня PAI-1 плацента продуцирует PAI-2. При нормальной беременности показатель PAI-1 постепенно увеличивается, достигая заметного повышения в 3-м триместре. Это значительное увеличение сравнимо с относительно неизменяемыми уровнями tPA, что приводит к уменьшению лизиса сгустка и протромботического смещения у беременных женщин [24]. Эта так называемая повышенная защита против лизиса сгустка действует опосредованно через ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином. TAFI представляет собой карбоксипептидазу В-подобного профермента, который синтезируется в печени и активируется тромбин-тромбомодулиновым комплексом. При активации снижается регуляция фибринолиза и значительно увеличивается уровень TAFI у беременных, достигая пика в последнем триместре. При ДВС-синдроме чрезмерная генерация тромбина еще больше увеличивает уровни TAFI как ингибитора фибринолиза. 

4. Воздействие анионных фосфолипидов

Было показано, что фосфолипиды играют важную роль в росте поверхности плаценты при дифференциации и внутриклеточном слиянии ворсистого цитотрофобласта в синцитиотрофобласт [25]. Экстернализация фосфатидилсерина является важным компонентом этого процесса интертрофобластного слияния. Дифференциация цитотрофобластных ворсинок — это результат перераспределения мембранных фосфолипидов с обогащенным фосфатидилсерином на поверх-ности синцитиотрофобласта. При патологических состояниях ДВС в акушерстве наблюдается насыщение фосфатидилсерином трофобластной поверхности. 

Эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитов

Интактные, дисфункциональные или активированные клетки, а также ремнанты клеточных поверхностей, медиаторы воспаления и коагуляционные белки являются частью взаимодействия, в котором неконтролируемая активация коагуляционного каскада приводит к ДВС. Эндотелиальные клетки, тромбоциты и в некоторых случаях лейкоциты могут участвовать в возникновении процесса, который приводит к ДВС при высвобождении провоспалительных цитокинов, распространяющих активацию коагуляции на их поверх-ности или индуцируя экспрессию TF на их мембране [26, 27]. Системный воспалительный ответ, который связан с увеличением циркулирующих провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин-1 (IL-1), приводит к сверхэкспрессии TF лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Результатом этого будет неконтролируемый коагуляционный ответ, который в конечном итоге приведет к ДВС. Тканевой фактор может экспрессироваться не только мононуклеарными клетками, но и сосудистыми эндотелиальными и опухолевыми клетками. Необходимо отметить, что если физиологические антикоагулянты функционируют нормально, то, несмотря на мощное инициирование коагуляции тканевым фактором, активация коагуляции может не возникнуть. Однако при ДВС-синдроме происходит нарушение всех основных природных антикоагулянтов (АТ III, ПрС и ингибитор тканевого фактора — TFPI). Концентрация антитромбина III, самого важного ингибитора тромбина, заметно снижена при ДВС, так как расщепляется эластазой из активированных нейтрофилов. Действие антикоагулянтов связано с эндотелием, поэтому активация эндотелиальных клеток и их дисфункция являются важными компонентами дисбаланса между свертывающей и антисвертывающей системами. 

Активация тромбоцитов может ускорить образование фибрина. Экспрессия TF в моноцитах заметно стимулируется при наличии тромбоцитов и гранулоцитов в Р-селектинзависимых реакциях. Этот эффект является результатом индуцированной активации ядерного фактора каппа В при связывании активированных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Во время беременности лейкоциты матери имеют высокий активационный статус по сравнению с небеременными женщинами и обладают характеристиками, похожими на сепсис [28]. В случае сепсиса, вызванного инфекционными агентами, септическим абортом или эмболией амниотической жидкостью, это равновесие нарушено, и у матери развивается ДВС-синдром. 

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна быть срочной, основанной на четко построенной системе простых и легко выполнимых тестов. Вместе с тем эти тесты должны отражать фазы развития ДВС-синдрома, а также контролировать проводимое лечение. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7–9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические, поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение. Для лабораторной диагностики ДВС-синдрома используют простые и легкодоступные коагуляционные тесты, которые включают анализ количества тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, продукты деградации фибирина/фибриногена (ПДФ) и D-димер (табл. 1). Одним из ключевых моментов в этом процессе является то, что эти тесты отражают динамические изменения на основе клинических наблюдений.

Кроме основных лабораторных тестов, для врача-клинициста важно иметь информацию о возможности применения в своей практике более широкого спектра лабораторного тестирования. 

1. Дополнительные тесты

Уровни природных антикоагулянтов, такие как антитромбин III и протеин С, снижены у пациентов с ДВС, что отмечено у 90 % пациентов с ДВС. Лабораторные значения этих природных ингибиторов предоставляют ценную информацию для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома, однако они не используются в лабораторных исследованиях, так как не добавляют никакой диагностической информации. Низкие уровни антитромбина III и протеина С не являются специфичными для ДВС-синдрома по причине того, что они могут быть связаны с заболеванием печени или с другими патологиями. 

2. Новые тесты

В дополнение к анализу общего количества тромбоцитов возможно использовать другие параметры тромбоцитов для постановки ДВС-синдрома. Некоторые современные гематологические анализаторы имеют возможность идентифицировать ретикулярные тромбоциты, измеряемые как фракция незрелых тромбоцитов. Недавние исследования показали, что увеличение ретикулярных тромбоцитов коррелирует с диагнозом явного ДВС-синдрома. Наличие ретикулярных тромбоцитов коррелирует с увеличением продуктов деградации фибрина и показывает лучший прогноз ДВС, чем тромбоциты. Поскольку ДВС включает активацию воспалительного процесса, анализ воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6, -8, фактор некроза опухоли альфа, прокальцитонин и липопротеинсвязывающий белок, будет осуществляться в самое ближайшее время. 

3. Специализированные тесты

Для установления диагноза ДВС-синдрома могут применяться специализированные лабораторные тесты.

Специализированные тесты для ДВС-синдрома

Избыточная генерация тромбина

— Увеличение комплекса «тромбин — антитромбин».

— Увеличение фибринопептидов.

— Увеличение фрагментов протромбина 1 и 2.

Снижение протеинов С и S, антитромбина III. Повышенный фибринолиз

— Увеличение плазмина.

— Снижение уровня плазминогена.

— Снижение α2-антиплазмина.

— Увеличение комплекса «плазмин — антиплазмин».

— Высокие уровни ингибиторов активатора плазминогена.

Новые маркеры (тромбоз-воспаление)

— Повышенный растворимый тромбомодулин.

— Увеличение количества гистонов и внеклеточной ДНК.

— Повышение групп белков высокой мобильности-1.

— Активация нейтрофилов.

— Снижение ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotei-nase with a thrombospondin type 1 motif, member 13).

— Маркеры комплемента (С3, комплекс мембранной атаки и маннозосвязывающий лектин).

— Пресепсин (растворимый кластер дифференцировки, субтип 14).

4. Тромбоэластография

Тромбоэластография представляет собой интегральный метод оценки системы гемостаза с использованием анализа вязкоэластических свойств сгустка. Одновременная диагностика коагуляционного каскада, активности фибринолиза и тромбоцитарного звена может обнаружить расстройства системы гемостаза в течение 10–20 мин (рис. 4). Для этих целей широкое применение в мире нашли анализаторы TEG (Haemoscope Corporation, США) и ROTEM (Tem GmbH, Германия). 

Шкалы для диагностики ДВС-синдрома

Раннее и точное распознавание ДВС-синдрома является отличительной чертой успеха в лечении этого осложнения. К сожалению, в большинстве случаев диагноз «ДВС-синдром» основывается на клинической оценке пациента. Следует отметить, что не существует ни одного лабораторного или клинического теста, который был бы чувствительным и специфичным для диагностики ДВС. По этим причинам, а также в связи с необходимостью предоставить врачу-клиницисту данные по раннему выявлению ДВС были предприняты усилия для создания скрининг-систем, построенных на идентификации пациентов с высоким риском этого опасного осложнения.

У пациентов с подозрением на ДВС-синдром предлагается использовать для постановки диагноза следующие шкалы: ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis), JMHW (Japanese Ministry of Health and Welfare), JAAM (Japanese Association for Acute Medicine) (табл. 2) [29–32]. 

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHW, JAAM не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetric and Gynecology, 2014 [33] (табл. 3), 

которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с пре-обладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применение заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.

Заключение

ДВС-синдром связан с акушерской патологией и представляет собой опасную для жизни ситуацию. Понимание механизмов развития и быстрая информативная диагностика этого заболевания, а также своевременное лечение способствуют благоприятному исходу. Лабораторные тесты являются очень важными компонентами диагностического процесса, однако ни один из них, доступный в настоящее время, окончательно не способен диагностировать ДВС. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве рекомендуется использовать пять основных тестов — на определение количества тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, протромбинового времени, D-димера, а также современные тесты — на наличие воспалительных маркеров и метод тромбоэластографии. Для повышения диагностической значимости при установлении диагноза ДВС-синдрома, связанного с акушерской патологией, применяют международные шкалы для подсчета баллов.

Bibliography

1. Williams J., Mozurkewich E., Chilimigras J., Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions // Best Pract. Res.: Clin. Obstet. Gynaecol. — 2008. — 22(5). — 825-46.

2. DeLee J.B. A case of fatal hemorrhagic diathesis, with premature detachment of the placenta // Am. J. Obstet., Dis. Women, Child. — 1901. — 44. — 785-92.

3. McKay D.G. Disseminated Intravascular Coagulation. An Intermediary Mechanism of Disease. — New York: Harper & Row, 1965.

4. Rattray D.D., O’Connell C.M., Baskett T.F. Acute disseminated intravascular coagulation in obstetrics: a tertiary centre population review (1980 to 2009) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2012. — 34. — 341-347.

5. Erez O., Novack L., Beer-Weisel R. et al. DIC score in pregnant women — a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score // PLoS One. — 2014. — 9. — 93240.

6. Hoffman M., Monroe D.M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2007. — 21. — 1-11.

7. Medved L., Nieuwenhuizen W. Molecular mechanisms of initiation of fibrinolysis by fibrin // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 409-19.

8. Bajzar L., Morser J., Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through the thrombin-thrombomodulin complex // J. Biol. Chem. — 1996. — 271. — 16603-8.

9. Rosing J., van Rijn J.L., Bevers E.M. et al. The role of activated human platelets in prothrombin and factor X activation // Blood. — 1985. — 65. — 319-32.

10. Moyer M.P., Tracy R.P., Tracy P.B. et al. Plasma lipoproteins support prothrombinase and other procoagulant enzymatic complexes // Arterioscler., Thromb., Vasc. Biol. — 1998. — 18. — 458-65.

11. Bretelle F., Sabatier F., Desprez D. et al. Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 486-92.

12. Dennis M.W., Downey C., Brufatto N. et al. Prothrombinase enhancement through quantitative and qualitative changes affecting very low density lipoprotein in complex with C-reactive protein // Thromb. Haemost. — 2004. — 9. — 522-30.

13. Griffin J.H., Kojima K., Banka C.L. et al. High-density lipoprotein enhancement of anticoagulant activities of plasma protein S and activated protein C // J. Clin. Invest. — 1999. — 103. — 219-27.

14. Sattar N., Bendomir A., Berry C. et al. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis // Obstet. Gynecol. — 1997. — 89. — 403-8.

15. Aharon A., Brenner B., Katz T. et al. Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in trophoblast cells: implications for placental hemostasis // Thromb. Haemost. — 2004. — 92. — 776-86.

16. Oyelese Y., Ananth C.V. Placental abruption // Obstet. Gynecol. — 2006. — 108. — 1005-16.

17. Pedersen B., Holscher T., Sato Y. et al. A balance between tissue factor and tissue factor pathway inhibitor is required for embryonic development and hemostasis in adult mice // Blood. — 2005. — 105. — 2777-82.

18. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb. Res. — 2004. — 114. — 409-14.

19. Boffa M.C., Valsecchi L., Fausto A. et al. Predictive value of plasma thrombomodulin in preeclampsia and gestational hypertension // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1092-5.

20. Isermann B., Sood R., Pawlinski R. et al. The thrombomodulin  — protein C system is essential for the maintenance of pregnancy // Nat. Med. — 2003. — 9. — 331-7.

21. Clark P., Brennand J., Conkie J.A. et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1166-70.

22. Bremme K., Ostlund E., Almqvist I. et al. Enhanced thrombin generation and fibrinolytic activity in normal pregnancy and the puerperium // Obstet. Gynecol. — 1992. — 80. — 132-7.

23. Cerneca F., Ricci G., Simeone R. et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal regnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. — 1997. — 73. — 31-6.

24. Robb A.O., Mills N.L., Din J.N. et al. Acute endothelial tissue plasminogen activator release in pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2009. — 7. — 138-42.

25. Das M., Xu B., Lin L. et al. Phosphatidylserine efflux and intercellular fusion in a BeWo model of human villous cytotrophoblast // Placenta. — 2004. — 25. — 96-407.

26. Levi M. Pathogenesis and management of peripartum coagulopathic calamities (disseminated intravascular coagulation and amniotic fluid embolism) // Thromb. Res. — 2013. — 131(Suppl. 1). — 32-4.

27. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation // Crit. Care Med. — 2010. — 38. — 26-34.

28. Sacks G.P., Studena K., Sargent K., Redman C.W. Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — 179. — 80-6.

29. Bakhtiari K., Meijers J.C.M., de Jonge E., Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2416-21.

30. Yanada M., Matsushita T., Suzuki M., Kiyoi H., Yamamoto K., Kinoshita T. et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation // Eur. J. Haematol. — 2006. — 77. — 282-7.

31. Gando S., Iba T., Eguchi Y., Ohtomo Y., Okamoto  K., Koseki K. et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: Comparing current criteria // Crit. Care Med. — 2006. — 34. — 625-31. 

32. Sawamura A., Hayakawa M., Gando S., Kubota N., Sugano M., Wada T. et al. Application of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for patients at an early phase of trauma // Thromb. Res. — 2009. — 124. — 706-10.

33. Minakami H., Maeda Т., Fujii T. et al. Guidelines for obstertical practice in Japan: Japan Society of Obstertics and Gynecology (JSOG) and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG) 2014 edition // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2014 Jun. — 40(6). — 1469-99.

Гемостазиограмма, особенности гемостазиограммы при беременности

Гемостазиограмма в период беременности – это широкий анализ, который показывает, каково положение свертывающей и противосвертывающей систем. Нарушения, которые могут быть выявлены в их работе, или, наоборот, сильная активизация одной из них могут стать поводом для того, что будут образовываться тромбы или начинаться кровотечения. Наш центр Мedel позволит получить качественный и достоверный анализ.

Важность проведения анализа

В течение беременности в человеческом теле происходят перемены. Многие относятся к нарушениям при свертывании крови. По этой причине образовывается маточно-плацентарный круг обращения крови, меняется фон гормонов, органы готовятся к природному процессу потери кровы во время родов.

В случаях, когда активность системы повышается, может развиться такое заболевание, как ДВС-синдром. Эта болезнь во время беременности может привести к замиранию и смерти ребенка.

Не меньшую опасность несет активизация противосвертывающей системы. Подобные дефекты ведут к длительному периоду свертывания крови, что может привести к открытию кровотечений.

Как и когда сдавать анализ

Итак, гемостазиограмма дает возможность вовремя обнаружить любые такие нарушения. За период беременности женщина не один раз сдает этот анализ:

• В самом начале, когда женщина становится на учет в ЖК;
• Примерно на 22 неделе;
• Около 33 недели.

Для того чтобы показатели анализа были наиболее правильными, кровь рекомендуется сдавать с раннего утра. При этом за восемь часов до сдачи анализа желательно не кушать пищу и не пить ничего, за исключением воды. Кровь берется из вены. Квалифицированные работники нашей клиники в самые короткие сроки предоставят результаты.

Нормы показателей анализа во время беременности

Врач, который проводит ведение беременности, должен проанализировать полученные результаты гемостазиограммы и, если есть необходимость, дать дальнейшие рекомендации.

• Время, которое нужно, чтобы образовался сгусток крови – двадцать секунд.
• Количество тромбоцитов – 131-402*109 клеточек.
• Фибриноген, что способствует тому, что кровь сворачивается. На поздних сроках – шесть с половиной г/л.
• Антитела к кровяным элементам – не должны быть выявлены.
• Время, нужное для образования кровяного сгустка в кровяной плазме– 18-25 секунд.
• Протромбин – восемьдесят — сто сорок процентов.
• Продукт, образованный в результате разложения фибрина. В первом триместре – 500 нг/мл, в третьем – полторы тысячи нг/мл.
• Антитромбин – семьдесят — сто двадцать процентов.

Эндотелиальный (ICE) синдром | Ento Key

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОПИСАНИЕ

Приобретенное и обычно одностороннее заболевание, поражающее женщин молодого и среднего возраста. Состояние вызывает различные степени аномалий радужной оболочки, отек роговицы и глаукому у пораженных людей. Этиология неизвестна, но предполагается, что это вирусная инфекция. Это влияет на все расы. Отличительным признаком этого состояния является аномальный эндотелий роговицы, который продвигается на угол передней камеры и радужную оболочку.

Педиатрические аспекты

Дети редко поражаются. Сообщалось о случае 11-летней девочки с синдромом ДВС и глаукомой (1).

Гериатрические аспекты

У пожилых пациентов может быть ограничение зрения в пораженном глазу из-за заболевания роговицы и / или глаукомного поражения зрительного нерва.

Рекомендации по беременности

При лечении глаукомы может потребоваться корректировка лекарств во время беременности и кормления грудью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром ДВС — очень редкое заболевание, при отсутствии известных генетических факторов риска.

ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика синдрома ДВС не известна.

ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается, что причиной является вирусная инфекция. В одном исследовании 5 из 9 образцов роговицы были положительными на ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в эндотелии роговицы. Образцы были отрицательными на вирус опоясывающего герпеса или ДНК вируса Эпштейна-Барра (2).

ОБЩИЕ СВЯЗАННЫЕ УСЛОВИЯ

• Есть 3 варианта, которые имеют несколько разные презентации и курсы. Все 3 варианта связаны с заболеванием роговицы и глаукомой.

• Эссенциальная или прогрессирующая атрофия радужки отличается корэктопией (искаженный зрачок) или псевдополикорией («второй» зрачок). Заметная атрофия радужной оболочки — отличительный признак этого варианта. Тяжелые аномалии переднего сегмента могут включать обширные периферические передние синехии (ПАС). Образование ПАВ прогрессирует, что приводит к закрытию угла и часто к повышению внутриглазного давления (ВГД).Вторичная закрытоугольная глаукома присутствует как минимум у 50% людей.

• Синдром невуса радужки (Коган Риз) отличается наличием большого невуса, покрывающего большую часть радужки или множественных узелков радужки. В образцах глаз, удаленных на предмет предполагаемого злокачественного новообразования, в этих невусах была обнаружена ткань радужки.

• Синдром Чандлера отличается наличием эндотелия роговицы с характерным внешним видом «чеканного серебра». Вариант синдрома Чандлера имеет более низкую частоту глаукомы и более высокий уровень отека роговицы из-за нарушения нормальной функции эндотелия.

ДИАГНОСТИКА

ИСТОРИЯ

Признаки и симптомы:

• Почти всегда одностороннее предлежание

• Снижение зрения из-за отека роговицы, которое часто ухудшается утром после пробуждения

• Боль обычно возникает из-за отек роговицы, но может быть вызван повышенным ВГД позже в ходе заболевания.

• Аномалии радужной оболочки, замеченные пациентом, семьей и друзьями

• Снижение зрительной функции из-за глаукомы наблюдается при запущенном заболевании.

ФИЗИЧЕСКИЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр с помощью щелевой лампы может продемонстрировать отек роговицы и аномальный внешний вид эндотелия роговицы. В другом глазу могут быть видны участки аномального эндотелия роговицы. Атрофия радужной оболочки и нерегулярность или децентрация зрачков являются признаками прогрессирующей атрофии радужной оболочки. Гониоскопия может выявить полное закрытие угла, особенно при атрофии эссенциальной радужки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Острота зрения в пораженном глазу может снижаться и может колебаться в зависимости от степени отека роговицы.

• Поле зрения может быть ненормальным при сопутствующей глаукомной оптической невропатии.

Визуализация

• Визуализация зрительного нерва может быть полезной при постановке диагноза глаукомы или при обнаружении прогрессирования глаукомы. Устройства визуализации включают фотографию зрительного нерва, оптическую когерентную томографию (ОКТ), конфокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию (Heidelberg Retina Tomograph — HRT) и сканирующую лазерную поляриметрию (GDx).

• Заболевание роговицы в основном отслеживают клинически, но зеркальная микроскопия может продемонстрировать характерные аномалии эндотелиальных клеток с вариабельностью размера и формы клеток, а также с потерей нормальных четких шестиугольных краев.

• Пахиметрия может быть полезна для количественной оценки утолщения роговицы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Дистрофия Фуха может иметь похожий внешний вид роговицы, но без аномалий передней камеры.

• PPMD ​​- может показаться похожим, но является семейным и двусторонним.

• Аксенфельд Ригерс врожденный и двусторонний, а также может иметь системные признаки, такие как зубные аномалии.

• Меланома радужной оболочки глаза может выглядеть как чистый синдром Когана – Риза.

ЛЕЧЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие меры

• Отек роговицы можно лечить гипертоническими каплями или мазью (раствор хлорида натрия или мазь 5%).

• Повышенное ВГД и глаукому можно лечить с помощью антиглаукомных капель.

• Лазерная трабекулопластика обычно неэффективна при этом типе хронической закрытоугольной глаукомы.

• Лазерная периферическая иридотомия не останавливает прогрессирующее закрытие угла, которое является отличительным признаком этого состояния.

ХИРУРГИЯ / ДРУГИЕ ПРОЦЕДУРЫ

• Хирургия катаракты может быть осложнена недостаточным расширением сосочков и наличием ICE-мембраны над передней капсулой.

• Трансплантация роговицы проводится при хроническом отеке и помутнении роговицы. Новые процедуры трансплантации частичной роговицы могут снизить частоту отторжения. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета (DSAEK) включает трансплантацию десцеметовой и эндотелиальной мембран.

• Операция по восстановлению радужной оболочки глаза для улучшения косметического внешнего вида или уменьшения бликов может проводиться самостоятельно или во время операции по удалению катаракты.Ткань радужки часто бывает рыхлой и трудно поддается ушиванию. Может быть полезна имплантация искусственной радужки (3).

• Глаукома при синдроме ДВС может быть более тяжелой и трудно поддающейся хирургическому лечению. Трабекулэктомия может быть неуспешной чаще, и это, как полагают, частично связано с ростом аномального эндотелия роговицы над внутренним устьем склеры. Трабекулэктомия у пациентов с синдромом Чандлера может быть более успешной, чем при других вариантах.

• Трабекулэктомия может быть более успешной, если выполняется с антиметаболитом, таким как митомицин C

• Дренажные имплантаты от глаукомы (трубные шунты) могут быть более успешными, чем трабекулэктомия, поскольку они с меньшей вероятностью будут заблокированы эндотелиальной мембраной (4 ).

НЕПРЕРЫВНЫЙ УХОД

ПОСЛЕДУЮЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мониторинг пациента

• Пациенты должны периодически наблюдаться для планового ухода за глазами. Легкие случаи без глаукомы можно наблюдать ежегодно.

• Мониторинг развития глаукомы включает оценку внешнего вида зрительного нерва с помощью прямой или непрямой офтальмоскопии. Также может потребоваться проверка поля зрения и визуализация зрительного нерва.

• Людям с глаукомой или заболеванием роговицы может потребоваться более частое наблюдение.

• При декомпенсации роговицы и глаукоме может потребоваться направление к специалистам.

ПРОГНОЗ

• Визуальный прогноз в основном связан с тяжестью глаукомы, но может зависеть от успеха в восстановлении прозрачности роговицы.

• Осложнения после операции по удалению катаракты также могут повлиять на зрительный прогноз.

• Визуальный прогноз обычно хуже для людей, которые отказываются от многократной трансплантации роговицы.

• Нерегулярные аномалии рефракции после операции на роговице могут потребовать использования специальных контактных линз.

ССЫЛКИ

1.Салим С., Шилдс МБ, Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006; 43: 308–310.

2. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1601–1609.

3. Khng C, Снайдер ME. Реконструкция радужной оболочки с помощью составного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2051–2054.

4. Доу Э.А., Буденц Д.Л., Гедде С.Дж., Имами Н.Р. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология 2001; 108: 1789–1795.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром и глаукома

Сарват Салим, доктор медицины, FACS, и М. Брюс Шилдс, доктор медицины
Под редакцией Ингрид У.Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Шарон Фекрат, доктор медицины

Эта статья опубликована в октябре 2011 г. и может содержать устаревшие материалы.

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) включает спектр трех клинических вариаций: синдром Чандлера, прогрессирующая атрофия радужки и синдром Когана-Риза. Хотя первоначально описанные отдельно и с отчетливыми клиническими проявлениями, эти варианты связаны фундаментальным дефектом эндотелия роговицы, как показали гистопатологические и ультраструктурные исследования.Это приобретенное заболевание обычно является односторонним и поражает преимущественно женщин в раннем и среднем зрелом возрасте, хотя сообщалось о двусторонних случаях и возникновении у детей ¹ .

Потеря зрения, связанная с синдромом ДВС, обычно является вторичной по отношению к декомпенсации роговицы или рефрактерной глаукоме, которая часто требует хирургического вмешательства с разной степенью успеха.

Клинические особенности

Отличительные клинические признаки синдрома ДВС заключаются в следующем.

Симптомы. Распространенная жалоба — приобретенное отклонение формы или положения одного зрачка. Некоторые пациенты с синдромом ДВС сообщают о снижении зрения, которое обычно ухудшается по утрам из-за отека роговицы, который развивается, когда веки закрываются во время сна, и улучшается в течение дня, поскольку роговица обезвоживается на воздухе.

Знаки. Клиническое обследование пациента с синдромом ДВС обычно выявляет аномалии роговицы, угла передней камеры и радужки.Типичная аномалия роговицы при синдроме ДВС видна при исследовании с помощью щелевой лампы в виде тонкого серебристого цвета задней части роговицы, похожего на дистрофию Фукса, но менее грубого. При зеркальной микроскопии эндотелиальные клетки роговицы уменьшаются в количестве и обнаруживают различную степень плеоморфизма по размеру и форме с потерей гексагональных краев. Эти аномальные клетки также показывают инверсию темного света, при этом границы клеток выглядят яркими, а поверхности клеток темными (Рис. 1). Эти клетки иногда называют «клетками ICE», а ткань, которую они образуют, — «тканью ICE».”

Типичная аномалия угла передней камеры, которая также является общей для всех вариантов синдрома ICE, при гониоскопии определяется как периферические передние синехии, которые могут простираться кпереди от линии Швальбе (рис. 2). Эти иридотрабекулярные спайки имеют широкую основу и обычно постепенно прогрессируют по окружности угла, что в конечном итоге приводит к закрытию угла и повышению ВГД.

Различия в аномалиях радужной оболочки являются основным средством различения клинических вариантов синдрома ДВС:

• Синдром Чандлера обычно проявляется отеком роговицы и минимальными изменениями радужной оболочки.Хотя это наиболее распространенный вариант ICE, он часто не распознается врачами на начальном этапе. Могут также возникать промежуточные вариации, при которых степень иректопии и атрофии стромальной радужки более обширна, чем при типичном синдроме Чандлера, но характерное образование отверстий на всю толщину прогрессирующей атрофии радужки отсутствует.
• Прогрессирующая атрофия радужной оболочки характеризуется выраженной атрофией радужной оболочки, связанной с различной степенью коректопии и эктропиона сосудистой оболочки глаза.Отличительным признаком прогрессирующей атрофии радужки является образование отверстий в радужке, которое бывает двух форм: отверстия растяжения и отверстия плавления. Растяжки возникают в результате истончения радужной оболочки в квадранте от направления зрачкового искажения (рис. 3 и 4). Дыры плавления развиваются без сопутствующей иректопии или истончения радужной оболочки. Флуоресцентные ангиографические исследования предполагают, что эти отверстия связаны с ишемией радужной оболочки.
• Синдром Когана-Риза характеризуется любой степенью атрофии радужки, но преобладающим признаком является наличие множественных пигментированных узелков радужки на ножке (рис.5). Эти узелки состоят из ткани, напоминающей строму радужной оболочки, и часто окружены эндотелиальной тканью. В некоторых случаях другие признаки синдрома ДВС могут присутствовать за много лет до появления узелков.

В их классическом представлении можно легко различить три варианта. Однако, учитывая прогрессирующее течение этого заболевания, иногда трудно четко выделить их среди них, так как клинические проявления могут меняться на разных стадиях заболевания.

Механизм

Основным механизмом, связывающим все три варианта, является аномалия эндотелия роговицы. Как упоминалось ранее, эндотелиальные клетки уменьшаются в количестве, становятся плеоморфными и показывают инверсию темного света. Эндотелиальные клетки приобретают характеристики эпителиальных клеток, такие как наличие десмосом, внутрицитоплазматических нитей и микроворсинок. Затем эти аномальные клетки мигрируют в соседние структуры, включая радужную оболочку и трабекулярную сеть.

Было показано, что эти измененные эндотелиальные клетки секретируют аномальную базальную мембрану, подобную мембране Десцемета. Сокращение этой базальной мембраны приводит к изменениям радужки, иридотрабекулярным синехиям и вторичной закрытоугольной глаукоме. ²

Этиология

Хотя механизм изменений угла передней камеры и радужной оболочки хорошо установлен, точная этиология синдрома ICE остается неясной. История иридоциклита в некоторых пораженных глазах и наличие воспалительных клеток в образцах роговицы побудили некоторых исследователей предположить вирусную этиологию.Например, серологические исследования у пациентов с синдромом ДВС предполагают, но не доказали этиологическую роль вируса Эпштейна-Барра.

Более убедительные доказательства предполагают, что вирус простого герпеса (ВПГ) может играть жизненно важную роль в патогенезе синдрома ДВС. Данные, полученные с помощью пар праймеров и методов полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявили присутствие ДНК ВПГ в эндотелии в образцах роговицы пациентов с синдромом ДВС. Этот результат отсутствовал на нормальной роговице и на роговице пациентов с тремя другими хроническими заболеваниями роговицы (афакическая буллезная кератопатия, интерстициальный кератит и кератоконус). ³

Кроме того, образцы роговицы дали отрицательные результаты на ВПГ после удаления эндотелиального слоя на глазах с синдромом ICE.

Дифференциальная диагностика

Несколько других заболеваний роговицы и радужной оболочки, многие из которых связаны с глаукомой, можно спутать с синдромом ДВС. ⁴

Заболевания роговицы. Двумя основными дифференциальными диагнозами эндотелиальных заболеваний роговицы являются задняя полиморфная дистрофия (PPMD) и эндотелиальная дистрофия Фукса.Пациенты с PPMD ​​могут демонстрировать нерегулярный зрачок, изменения радужной оболочки и изменения угла передней камеры, которые напоминают синдром ICE, но тщательный анализ результатов зеркальной микроскопии, упомянутых выше, помогает дифференцировать эти две сущности. Более того, PPMD ​​- двустороннее заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. Изменения эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса больше напоминают таковые при синдроме ICE, но у пациентов с синдромом Fuchs не наблюдается угла передней камеры или особенностей радужной оболочки, наблюдаемых при синдроме ICE.

Заболевания радужной оболочки. Заболевания радужной оболочки, которые можно спутать с синдромом ДВС, включают синдром Аксенфельда-Ригера, аниридию и иридошизис. Из них синдром Аксенфельда-Ригера имеет поразительное клиническое и гистопатологическое сходство с синдромом ICE, но отличается тем, что является двусторонним и врожденным. Клинические проявления синдрома Аксенфельда-Ригера обычно являются стационарными, хотя с течением времени может наблюдаться некоторое прогрессирование. Кроме того, изменения радужки и угла при синдроме Аксенфельда-Ригера связаны с удержанием и сокращением первичного эндотелиального слоя, тогда как изменения при синдроме ICE являются вторичными по отношению к миграции и последующему сокращению аномальных эндотелиальных клеток роговицы.Узелковые поражения радужки, которые можно спутать с синдромом Когана-Риза, включают меланому радужки и узелки Лиша, наблюдаемые при нейрофиброматозе, а также воспалительные узелки при гранулематозных увеитических состояниях, таких как саркоидоз.

Глаукома

Глаукома встречается примерно у половины пациентов с синдромом ДВС. Большинство исследований показывают, что глаукома более серьезна и ее трудно контролировать у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки или вариациями Когана-Риза, чем у пациентов с синдромом Чандлера.Некоторые исследователи коррелировали возникновение глаукомы с зеркальной микроскопией и обнаружили, что глаукома чаще встречается, когда аномальные эндотелиальные клетки поражают всю заднюю поверхность роговицы. ⁵

Считается, что механизм глаукомы при синдроме ДВС связан с клеточной мембраной. Хотя угол передней камеры кажется нормальным на ранних этапах синдрома ICE из-за наличия этой прозрачной мембраны, прогрессирование заболевания с течением времени может привести к сокращению аномальной базальной мембраны и образованию периферических передних синехий.Они часто доходят до линии Швальбе, препятствуя оттоку водянистой влаги и достигая высшей точки во вторичной закрытоугольной глаукоме.

Лечение

Лечение глаукомы часто затруднено для глаз с синдромом ДВС.

Медицинские подходы. Медикаментозная терапия глаукомы обычно начинается с водных супрессивных средств, но часто оказывается безуспешной. Миотики обычно неэффективны, и роль гипотензивных липидов в этих глазах полностью не изучена.

Хирургические доступы. Лазерная трабекулопластика неэффективна из-за структурных изменений угловой выемки. Послеоперационная хирургия в конечном итоге требуется большому проценту пациентов. Наиболее часто выполняемая хирургическая процедура — трабекулэктомия, эффективность которой составляет от 60 до 70 процентов и 29 процентов, соответственно, через один и пять лет после операции. ^4,5 Эффективность фильтрационной хирургии глаукомы может быть несколько выше при использовании антифибротических агентов. ^5,6 В целом, более высокая частота неудач после трабекулэктомии приписывается более молодой популяции пациентов с чрезмерным рубцеванием.(Поскольку ICE поражает людей в раннем и среднем зрелом возрасте, эти пациенты, как правило, моложе типичных пациентов с глаукомой.) Эндотелиализация с накоплением аномальной базальной мембраны в устье фильтрующего пузыря также вызывает поздние отказы.

В одной небольшой серии имплантаты водного дренажа дали благоприятные результаты, но потребовались дополнительные операции для ревизии и изменения положения трубки. ⁷ Авторы исследования предлагают модификации хирургической техники, чтобы избежать риска окклюзии или миграции трубки кпереди из-за продолжающегося сокращения аномальной эндотелиальной мембраны.Предлагаемые модификации включали более длинные дистальные трубки, изогнутый ход трубки на пути к передней камере и размещение трубки в pars plana в псевдофакичных глазах.

Как и в случае других форм глаукомы, когда ВГД невозможно контролировать с помощью более традиционных методов лечения, могут оказаться полезными циклодеструктивные процедуры, особенно трансклеральная циклофотокоагуляция.

___________________________

1 Salim, S. et al. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006; 43 (5): 308–310.

2 Campbell, D. G. et al. Am J Ophthalmol 1978; 86 (3): 317–324.

3 Alvarado, J. A. et al. Arch Ophthalmol 1994; 112 (12): 1601–1609.

4 Салим С. и М. Б. Шилдс. «Претрабекулярные механизмы повышения внутриглазного давления», в Механизмы глаукомы, изд. J. Tombran-Tink et al. (Тотова, Нью-Джерси: Humana Press, 2008), 83–97.

5 Laganowski, H.C. et al. Arch Ophthalmol 1992; 110 (3): 346–350.

6 Доу, Э.A. et al. Офтальмология 2001; 108 (10): 1789–1795.

7 Kim, D. K. et al. Офтальмология 1999; 106 (5): 1030–1034.

___________________________

Доктор Салим — адъюнкт-профессор офтальмологии и директор службы глаукомы в Университете Теннесси, Мемфис; Доктор Шилдс — профессор и почетный председатель офтальмологии Йельского университета.

(PDF) Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

BioMed Research International

[] E.С. Шеррард, М.А. Франгулис, MGK Muir, и RJ

Бакли, «Эпостериорная поверхность корнеального эндотелия-

эндотелиальный синдром роговицы: зеркальное микроскопическое исследование»,

Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства,

, том 9. , №, стр. – , -.

[] LW Hirst, J. Bancro, K. Yamauchi, and WR Green,

«Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы

при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме», Investigative Ophthal-

, волология и визуализация. ., нет., Пп. – , .

[] Р.С. Уилсон и М.Дж. Ропер-Холл, «Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток

в нормальном глазу», Британский журнал офтальмологии

, том, № , пп.

[] С. Дж. Туи и Д. Дж. Костер, «Эндотелий роговицы», Eye, vol.

, № , стр.  – , .

[] Л. В. Херст, Х. А. Куигли, В. Дж. Старк и М. Б. Шилдс,

«Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия»,

Американский журнал офтальмологии, вып., no., pp. – ,

.

[] WR Lee, GE Marshall и CM Kirkness, «Аномалии эндотелиальных клеток роговицы

на ранней стадии иридо-

эндотелиального синдрома роговицы», British Journal of Ophthalmol-

ogy, vol. , №, стр. – , .

[] Э.С. Шеррард, М.А. Франгулис, М.Г.К. Мюр, «Морфология

клеток задней роговицы в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме

», Cornea, vol., no., стр. – , .

[] Х. А. Куигли и Р. Ф. Форстер, «Гистопатология роговицы и

радужной оболочки при синдроме Чандлера», Архив офтальмологии, том,

нет. , стр.  – , .

[-] LW Hirst, WR Green, M. Luckenbach, Z. de la Cruz и

WJ Stark, «Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чендлера

», Исследовательская офтальмология и визуализация

Science, vol., нет. , стр.  – ,

.

[] Р. Дж. Бакли, «Патогенез синдрома ДВС», e British

Journal of Ophthalmology, vol., no., pp.

[] Д. Н. Хауэлл, Т. Даммс, Дж. Л. Буркетт-младший и У.

Грин, «Эндотелиальная метаплазия в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме

», Исследовательская офтальмология и визуальные науки, том.

, №, стр. – , .

[] TR Kramer, HE Grossniklaus, N. Vigneswaran, GO

Waring, A. Kozarsky, «Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы

в эндотелиальном синдроме иридокорнеального эндотелия», Inves-

, т., №, стр. —

,.

[] С.Г. Леви, А.С.Е. Маккартни, М.Х. Багай, М.С. Барретт и

Дж. Мосс, «Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома:

ICE-клетки», Исследовательская офтальмология и визуализация.

, №, стр. –,.

[] С. Салим, М.Б. Шилдс и Д. Уолтон, «Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

у ребенка», Журнал детской офтальмологии и

Косоглазие, том , №, стр.  – , .

[] W. Tang, Q. Wang, Q. Zhang, S. Sun, Y. Zhang и Z. Wu,

«Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка», Eye

Science, vol. , нет. , стр.  –,.

[-] М. К. Уилсон и М. Б. Шилдс, «Сравнение клинических

вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома», Архив

офтальмологии, том., no., стр.  –, .

[] П. Р. Лихтер, «Спектр синдрома Чандлера: часто игнорируемая причина односторонней глаукомы», Офтальмология, т.

, №, пп. –,.

[] Q.-H. Le, X.-H. Сан и Ж.-Дж. Сюй, «Конфокальная микроскопия

иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo», International Ophthal-

mology, vol., no., pp. – , .

[] A. G.-Y. Чиу, С. К. Кауфман, Р. В. Бойерман, Т. Охта,

В.Яйлали и Х. Э. Кауфман, «Конфокальная микроскопия в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме

», Британский журнал офтальмологии

, том, №, стр. – ,. .

[] Q.-H. Le, J.-J. Сюй, X.-H. Солнца, Т.-Я. Чжэн, «Морфологические

изменения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме при

конфокальной микроскопии», Китайский журнал офтальмологии,

том , №, стр. – ,  .

[] П. П. Пецци, М. Маренко, П. Козими, Г.Маннино и Л.

Яннетти, «Прогрессирование эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученное с помощью конфокальной микроскопии

и ультразвуковой биомикроскопии: отчет о клиническом случае

за год», Cornea, vol., no., pp. –, .

[] Т. Дада, Р. Гадиа, А. Шарма и др., «Ультразвуковая биомикроскопия

при глаукоме», Обзор офтальмологии, том , №, стр. –

-,.

[] M.Zhang, J.Chen, L.Liang, AMLaties, andZ.Liu,

«Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным синдромом

эндотелиального синдрома», Британский журнал офтальмологии,

т., №, стр. – , .

[] Г. Л. Скудери, М., нет. , стр.  – , .

[] З. Лю, М. Чжан, Дж. Чен и др., «Контралатеральный глаз у пациентов

с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом», китайский

Journal of Ophthalmology, vol., №, стр. – , .

[] Р. Хуна, А. Барак и С. Меламед, «Двусторонний иридокорнеальный

эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чана-

Длера», Журнал глаукомы, том. , pp. – ,

.

[] A.-M. Лобо и Д. Дж. Ри, «Отсроченный интервал вовлечения

второго глаза у пациента-мужчины с двусторонним синдромом Чендлера

», Британский журнал офтальмологии, том.

, стр. – , .

[] Н. Дж. Андерсон, Д. Я. Бадави, Х. Э. Гроссниклаус и Р.

Д. Стултинг, «Задняя полиморфная мембранозная дистрофия

с перекрывающимися чертами иридокорнеального эндотелиального син-

дрома», Архив офтальмологии, том, №, стр.

.

Иридокорнеальные эндотелиальные синдромы — GLAUCOMA

Принципы и практика офтальмологии Альберта и Якобека, 3-е издание

ГЛАВА 208 — Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

М.Брюс Шилдс,
Сарват Салим

ИСТОРИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Во второй половине девятнадцатого века в литературе появилось несколько сообщений об отдельных случаях, описывающих одноглазное заболевание, которое характеризовалось выраженными аномалиями радужной оболочки, с корэктопией, атрофией радужной оболочки и случайным образованием отверстий. У некоторых пациентов были дополнительные данные, которые включали глаукому и отек роговицы. Однако только в 1903 г. в отчете Хармса ^[1] эти расстройства были признаны отдельной сущностью.Поскольку аномалии радужной оболочки были наиболее яркой особенностью, а патогенез был неизвестен, состояние стало известно как эссенциальная атрофия радужки .

В течение первой половины двадцатого века в литературе появилось много сообщений об эссенциальной атрофии радужной оболочки. Во второй половине того столетия появились дополнительные сообщения, предполагающие, что существенная атрофия радужной оболочки может быть лишь одним из вариантов более широкого спектра заболеваний. В 1956 году Chandler ^[2] описал пациентов с подобной формой однокамерной глаукомы, которые отличались от пациентов с существенной атрофией радужной оболочки легкими или отсутствующими изменениями радужной оболочки, но более частым отеком роговицы.В 1969 году Cogan и Reese ^[3] сообщили о двух пациентах с одноокулярными особенностями, напоминающими описанные Harms и Chandler, но отличающиеся дополнительным обнаружением пигментных узелков на радужной оболочке.

В 1978 г. Кэмпбелл и соавторы ^[4] постулировали, что эти различные клинические состояния связаны общей аномалией эндотелия роговицы, ответственной за отек роговицы, а также за изменения радужной оболочки и глаукому. Эта теория была подтверждена клиническими и гистопатологическими исследованиями. ^[5,6] Термин иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром был предложен для обозначения этого спектра заболеваний. ^[6] В этом спектре различают три клинических варианта, главным образом на основе изменений радужной оболочки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

ПРОГРЕССИВНАЯ ИРИС АТРОФИЯ

Этот клинический вариант синдрома ДВС первоначально назывался эссенциальной атрофией радужной оболочки или прогрессирующей эссенциальной атрофией радужной оболочки.Однако, поскольку атрофия радужки не является существенным или первичным признаком заболевания, чаще используется термин прогрессирующая атрофия радужки . Как и при всех формах синдрома ICE, может присутствовать отек роговицы и ассоциированная глаукома с характерными периферическими передними синехиями. Однако отличительной чертой этого клинического варианта является крайняя атрофия радужной оболочки с образованием отверстий.

СИНДРОМ ЧАНДЛЕРА

Вариант, описанный Чендлером ^[2] впоследствии стал известен как синдром Чендлера. При этом варианте отек роговицы возникает несколько чаще, но изменения радужной оболочки ограничиваются легкой коректопией и легкой атрофией стромы или могут отсутствовать вовсе. Также могут наблюдаться промежуточные вариации между прогрессирующей атрофией радужной оболочки и синдромом Чендлера, при которых изменения радужной оболочки более обширны, чем последнее состояние, но не имеют образования отверстий, как при первом варианте.

СИНДРОМ КОГАН-РИЗА

После отчета Когана и Риза, ^[3] было подтверждено, что пигментные узелки радужной оболочки могут возникать во всем спектре синдрома ДВС. ^[7,8] Этот клинический вариант получил название синдрома Когана-Риза . Подобные случаи были описаны с диффузными невусами, а не с узелками на поверхности радужной оболочки, которые получили название синдрома невуса радужки . ^[7] Существует тенденция объединять синдром Когана-Риза и синдром невуса радужки как разновидности синдрома ICE. Однако поражения радужной оболочки при этих двух состояниях клинически и гистологически различаются, и нет достаточных доказательств для включения синдрома невуса радужки в качестве клинической разновидности синдрома ICE.

В одном исследовании 37 последовательных случаев синдрома ДВС синдром Чандлера был наиболее распространенной клинической вариацией, составляя 21 случай (56%), а остальные случаи были поровну разделены между двумя другими основными клиническими вариациями (таблица 208.1). ^[9] Однако, в исследовании 60 последовательных тайских пациентов с синдромом ICE, 38 имели вариацию Когана-Риза, 14 — синдром Чендлера и 8 — прогрессирующую атрофию радужной оболочки. ^[10]

ТАБЛИЦА 208.1 — Основные клинические вариации

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ

Важно понимать, что эти клинические вариации представляют собой лишь незначительные различия в пределах общего спектра заболеваний.Хотя среди клинических вариаций были выявлены незначительные различия в частоте и тяжести отека роговицы и связанной с ним глаукомы, все пациенты с синдромом ICE имеют следующие общие черты.

Клинически заболевание почти всегда одноокулярное, хотя у некоторых пациентов наблюдаются субклинические аномалии эндотелия роговицы в парном глазу, а также описаны редкие, полностью выраженные двусторонние случаи. ^[11,12] Синдром обычно распознается в раннем и среднем зрелом возрасте, хотя сообщалось об очень редких случаях его появления у детей. ^[13] Есть пристрастие к женщинам. Семейные случаи редки, и нет устойчивой связи с каким-либо другим глазным или системным заболеванием.

Наиболее частыми проявлениями являются аномалии радужной оболочки, снижение остроты зрения и боль. Некоторым пациентам может быть предложено обратиться за медицинской помощью, потому что они замечают смещение зрачка или темное пятно на радужной оболочке, которое обычно представляет собой атрофию или образование отверстия. Другие пациенты могут сначала заметить ухудшение зрения пораженного глаза.Обычно это происходит утром, когда отек роговицы более серьезен, и спадает в течение дня, так как воздействие воздуха обезвоживает роговицу. В более запущенных случаях у пациента может наблюдаться хроническое ухудшение зрения из-за отека роговицы или глаукомной атрофии зрительного нерва. Боль обычно возникает из-за отека роговицы и гораздо реже из-за повышенного внутриглазного давления (ВГД).

КЛИНИКОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

CORNEA

Общей чертой синдрома ICE является эндотелиальная аномалия роговицы, которую Chandler ^[2] описал при обследовании с помощью щелевой лампы как имеющую серебристый вид задней части роговицы, похожий на дистрофию Фукса, но менее грубый. (Инжир.208,1). Зеркальная микроскопия эндотелия роговицы выявляет характерную диффузную аномалию с различной степенью плеоморфизма по размеру и форме; темные участки внутри клеток, кроме светлого центрального пятна и светлой периферической зоны; и потеря четких шестиугольных полей (рис. 208.2). ^[14,15] Эти клетки были названы ICE-клетками и могут быть разбросаны среди крупных эндотелиальных клеток с нечеткими краями (диссеминированный ICE) или могут встречаться в кластерах непрерывных клеток, называемых тканью ICE, , которые могут покрывать вся задняя поверхность роговицы (общий ICE) или может прилегать к эндотелию, состоящему из отдельных мелких клеток (субтотальный ICE +) или более крупных, чем нормальные клетки (субтотальный ICE-). ^[15] Более нормальные области могут постепенно исчезнуть, ^[16,17] хотя, в редких случаях нормальный эндотелий может замещать ткань ICE. ^[17] Зеркальная микроскопия неоценима при оценке диагноза синдрома ДВС, хотя одно исследование показало, что она не является надежным предиктором риска отека роговицы или повышенного ВГД. ^[18] В любом случае эти характерные аномалии эндотелия роговицы присутствуют во всех клинических вариантах синдрома ДВС и представляют собой наиболее убедительное свидетельство целого ряда заболеваний.

У многих пациентов с синдромом ДВС патология эндотелия роговицы может протекать бессимптомно. В других случаях это может вызвать отек роговицы с различной степенью ухудшения зрения и боли, как описано ранее. У некоторых пациентов стойкий отек роговицы может привести к заметному снижению остроты зрения, что часто требует сквозной кератопластики.Отек роговицы может усугубляться повышенным ВГД, хотя у других пациентов может наблюдаться отек с нормальным или слегка повышенным давлением. Небольшое снижение количества эндотелиальных клеток и умеренный клеточный плеоморфизм могут наблюдаться в парном глазу у некоторых пациентов, ^[19,20] , хотя это почти всегда бессимптомно, а полностью проявляющиеся двусторонние случаи синдрома ДВС встречаются редко. ^[11,12]

Электронно-микроскопические исследования задней части роговицы при синдроме ICE выявили разнообразные и сложные изменения клеток, выстилающих многослойную коллагеновую ткань позади нормальной десцеметовой мембраны (рис.208,3). ^[21-23] Описания клеточного слоя различаются в разных отчетах, что может относиться к различной реакции эндотелия роговицы при этом синдроме даже в разных областях одного и того же глаза. Иммуногистохимические исследования клеток ICE показали цитокератины, что указывает на эпителиально-подобные клетки, ^[24-26] , хотя перекрестная реакция с виментином подтверждает гипотезу о том, что клетки относятся к эндотелиальному происхождению. ^[26,27] Некоторые клетки ICE обладают метаболической активностью или подверглись делению.Филоподиальные отростки и цитоплазматические актиновые филаменты предполагают, что эти клетки способны к миграции. ^[22,23] В некоторых образцах эндотелиальные клетки присутствуют в нескольких слоях, что указывает на потерю контактного ингибирования. ^[22] Другие образцы показывают монослой пониженной плотности клеток с разрушенными и некротическими клетками и случайными бесклеточными зонами. Хронические воспалительные клетки также наблюдались в некоторых случаях, ^[22,23,28] с одним исследованием, описывающим мононуклеарные воспалительные клетки между клетками ICE в монослое. ^[28]

УГОЛ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Типичный гониоскопический вид пациентов с синдромом ДВС — широкие периферические передние синехии, часто простирающиеся до линии Швальбе или за ее пределы (рис. 208.4). Этот результат существенно не отличается среди клинических вариантов синдрома ДВС ни при гониоскопическом, ни при гистологическом исследовании.Гистологические исследования выявляют клеточную мембрану, состоящую из одного слоя эндотелиальных клеток и десцеметоподобной мембраны, которая непрерывна с клеточным и коллагеновым слоями задней части роговицы. Эта мембрана обычно видна вместе с периферическими передними синехиями, хотя также может быть замечена покрывающая открытый угол передней камеры.

Предполагается, что эти изменения угла передней камеры являются механизмом ассоциированной глаукомы при синдроме ICE. У большинства пациентов с синдромом ICE и глаукомой имеется обширная периферическая передняя синехия, хотя это не коррелирует точно с глаукомой, а у некоторых пациентов угол передней камеры может быть полностью открытым.В последних случаях препятствие оттоку жидкости предположительно связано с мембраной, покрывающей трабекулярную сеть. Хотя изменения угла передней камеры наблюдаются при всех вариантах синдрома ICE, связанная с ним глаукома, по-видимому, более серьезна при прогрессирующей атрофии радужной оболочки и синдроме Когана-Риза.

ИРИС

Хотя аномалии радужной оболочки наименее значимы с точки зрения нарушения зрения, они составляют основную основу для различения клинических вариаций внутри синдрома ДВС.

Прогрессирующая атрофия радужки характеризуется выраженной атрофией радужной оболочки, связанной с различной степенью корэктопии и эктропиона сосудистой оболочки глаза (рис. 208.5). Зрачок обычно смещен к квадранту с наиболее заметной областью периферических передних синехий. Отличительным признаком прогрессирующей атрофии радужки является образование отверстий в радужке, которое бывает двух форм. ^[5] Наиболее распространенной формой является «растягивающееся отверстие», в котором радужная оболочка заметно истончена в квадранте от направления зрачкового искажения, с образованием отверстия в области, которая растягивается.Реже «плавящиеся дыры» развиваются без сопутствующей иректопии или истончения радужной оболочки, а исследования флюоресцентной ангиографии предполагают, что это может быть связано с ишемией радужной оболочки. ^[8]

Гистопатологические характеристики радужки при всех вариациях синдрома ICE включают монослой клеток, часто с десцеметоподобной мембраной, на участках передней поверхности радужки, продолжающихся с аналогичным слоем, который был описан в углу передней камеры.Эти структуры чаще всего встречаются в квадранте, в сторону которого зрачок искажен. ^[4]

В некоторых случаях синдрома Чендлера радужная оболочка может казаться совершенно нормальной. В этих случаях диагностика может быть затруднена, и следует подчеркнуть, что эндотелий роговицы всегда следует тщательно исследовать в случаях однокамерной глаукомы. Однако в большинстве случаев у пациентов с синдромом Чандлера наблюдается легкая корэктопия и легкая атрофия стромы радужки (рис.208,6). Как отмечалось ранее, между синдромом Чендлера и прогрессирующей атрофией радужной оболочки существуют промежуточные различия.

Пациенты с синдромом Когана-Риза могут иметь аномалию радужной оболочки любой степени, от отсутствия корэктопии или атрофии стромы до выраженных изменений с образованием отверстий.Однако отличительной чертой этих пациентов является наличие пигментированных узелков на ножке на поверхности радужной оболочки (рис. 208.7). В некоторых случаях другие признаки синдрома ДВС могут присутствовать в течение многих лет до появления узелков. Гистологически узелки состоят из ткани, аналогичной ткани в подлежащей строме радужки, и всегда окружены ранее описанной клеточной мембраной. ^[4,6]

Обсуждаемые выше клинико-патологические особенности проиллюстрированы в Таблице 208.2.

ТАБЛИЦА 208.2 — Клинико-патологические особенности

ПАТОГЕНЕЗ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

Точная причина синдрома ДВС остается неизвестной.Отсутствие положительного семейного анамнеза говорит о том, что заболевание является приобретенным, а не унаследованным. Начало в раннем и среднем зрелом возрасте, а также гистологическое обнаружение полностью развитой десцеметовой мембраны позволяют предположить, что она приобретается в какой-то момент после рождения. Обнаружение хронических воспалительных клеток в образцах роговицы повысило вероятность вирусной этиологии, ^[22] , хотя аналогичные клетки были обнаружены в эндотелии роговицы с наследственными заболеваниями. ^[23] При использовании пар праймеров и методов полимеразной цепной реакции 16 из 25 роговиц пациентов с ICE и четыре из шести пациентов с герпетическим кератитом были положительными на ДНК вируса простого герпеса, но отрицательными на вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра. ^[29] Все контрольные роговицы были отрицательными по вирусу простого герпеса. Эти данные убедительно подтверждают вирусную этиологию синдрома ДВС.

ТЕОРИИ МЕХАНИЗМА

Механизм, с помощью которого аномалия эндотелия роговицы приводит к различным изменениям синдрома ICE, установлен с достаточной уверенностью. Кэмпбелл и соавторы ^[4] предложили «мембранную теорию», согласно которой эндотелиальный дефект не только вызывает отек роговицы у некоторых пациентов, но также приводит к разрастанию ранее описанной клеточной мембраны через угол передней камеры и на поверхность их.Наблюдение за филоподиальными процессами, цитоплазматическими актиновыми филаментами и очевидной потерей контактного ингибирования согласуется с концепцией мигрирующих клеток. Полагают, что последующая контрактура клеточной мембраны вызывает образование периферических передних синехий, а также большинство, если не все изменения радужки. Поскольку мембрана в одном квадранте сжимается, создавая периферические передние синехии и коректопию и эктропию сосудистой оболочки в направлении синехий, радужная оболочка в противоположном квадранте подвергается растяжению, особенно когда она закрепляется дополнительными периферическими передними синехиями в этом квадранте.Это растяжение считается основной причиной атрофии радужки и образования отверстий, хотя могут быть задействованы и другие факторы, такие как ишемия.

Также считается, что клеточная мембрана ответственна за развитие узловых поражений радужной оболочки при синдроме Когана-Риза. Было высказано предположение, что мембрана по мере того, как она растет через радужную оболочку, окружает и отщипывает части стромы радужки, создавая узелки. ^[4,30] Как отмечалось ранее, ассоциированная глаукома при всех вариантах синдрома ICE, как полагают, возникает из-за обструкции трабекулярной сети периферическими передними синехиями или, реже, клеточной мембраной.

Считается, что каждый клинический вариант имеет один и тот же основной механизм. В некоторых случаях различие в клинических характеристиках может быть вызвано просто временем осмотра пациента. Например, у пациента с первоначальным диагнозом синдрома Чандлера может позже развиться образование отверстия радужки или узелки, что изменит диагноз на прогрессирующую атрофию радужки или синдром Когана-Риза, соответственно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Существует несколько заболеваний роговицы или радужной оболочки, многие из которых связаны с глаукомой, которые можно спутать с различными формами синдрома ДВС.Может быть полезно разделить эти состояния на следующие три категории: эндотелиальные нарушения роговицы, растворение радужной оболочки и узловые поражения радужной оболочки (таблица 208.3).

ТАБЛИЦА 208.3 — Дифференциальная диагностика

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ РОГКИ

Два состояния с первичными эндотелиальными аномалиями, которые можно спутать с синдромом ICE, — это задняя полиморфная дистрофия и эндотелиальная дистрофия Фукса.В первом случае дифференциальный диагноз дополнительно усугубляется тем фактом, что у небольшой подгруппы этих пациентов обнаруживаются углы передней камеры и радужная оболочка, напоминающие синдром ICE, а также иногда сопутствующая глаукома. Однако это состояние является двусторонним и семейным, и клиническая картина эндотелиальной аномалии роговицы больше похожа на пузыри или пузырьки. Клиническое проявление эндотелиальной аномалии при дистрофии Фукса, напротив, может быть трудно отличить от такового при синдроме ICE с помощью биомикроскопии с щелевой лампой.Однако это состояние, как правило, двустороннее и не имеет углов передней камеры или радужной оболочки, присущих последнему состоянию.

РАСТВОРЕНИЕ ИРИСА

Некоторые состояния характеризуются изменениями радужной оболочки, которые можно спутать с синдромом ДВС. Состояние с наиболее поразительным клиническим и гистопатологическим сходством — это синдром Аксенфельда-Ригера. Пациенты с этим синдромом обычно имеют иридокорнеальные спайки угла передней камеры с сопутствующей глаукомой, а также изменения радужной оболочки, которые трудно отличить от таковых при синдроме ICE.Однако двусторонний и семейный характер синдрома Аксенфельда-Ригера позволяет проводить различие между этими двумя состояниями. Некоторые запущенные случаи прогрессирующей атрофии радужки могут напоминать аниридию, при которой присутствует рудиментарная культя радужки. И снова, однако, последнее заболевание является двусторонним и врожденным. Еще одно заболевание, связанное с растворением радужной оболочки, — это иридошизис, обычно наблюдаемый у пожилых людей. Изменения радужной оболочки при этом состоянии, однако, отличаются от изменений при синдроме ICE разделением поверхностных слоев стромы радужки.

УЗЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВИЖКИ

Узловатые поражения при синдроме Когана-Риза можно спутать с аналогичными узловыми поражениями радужки при различных дополнительных состояниях. В этом отношении наиболее важно не принимать узелковые поражения при синдроме Когана-Риза за меланому радужной оболочки. В большинстве случаев меланомы больше и более диффузны, чем маленькие узелки на ножке при синдроме Когана-Риза. У других пациентов невусы радужки можно спутать с узелками радужки при синдроме Когана-Риза.Как отмечалось ранее, определенное состояние было описано как синдром невуса радужной оболочки, при котором могут присутствовать дополнительные признаки, напоминающие синдром ДВС. У других пациентов может быть меланоз радужки, при котором узелки на ножке трудно отличить от узлов при синдроме Когана-Риза, хотя это состояние обычно двустороннее и может быть семейным. Другие состояния с узелками радужки включают нейрофиброматоз и узловые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз.

УПРАВЛЕНИЕ

При ведении пациентов с синдромом ДВС первоочередное внимание уделяется отеку роговицы и связанной с ним глаукоме.

ОТЕК РОГОВИЦЫ

Легкий отек роговицы, особенно при нормальном ВГД, часто можно контролировать с помощью гипертонических солевых растворов. Некоторым пациентам также может быть полезно подуть утром к лицу теплый воздух из фена, чтобы ускорить обезвоживание роговицы. Мягкие контактные линзы также могут быть полезны в некоторых случаях более стойкого отека роговицы. При повышении ВГД медикаментозное снижение давления также может помочь уменьшить отек роговицы.Однако в тяжелых случаях отек роговицы сохраняется, несмотря на низкое давление, и часто требуется проникающая кератопластика.

СВЯЗАННАЯ ГЛАУКОМА

На ранних стадиях глаукомы, ассоциированной с синдромом ДВС, повышение ВГД часто можно контролировать с медицинской точки зрения, особенно с помощью лекарств, снижающих продукцию воды, таких как β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты ₂ . Миотики редко бывают эффективными из-за механической обструкции трабекулярной сети, а польза местных простагландинов еще не установлена.

Когда ВГД больше не поддается медицинскому контролю, обычно показана операция фильтрации. Лазерная трабекулопластика в этих случаях не показана. Пациенты с синдромом ICE достаточно хорошо переносят операцию по фильтрации глаукомы, ^[31] , хотя часто требуется несколько процедур. ^[32] У некоторых пациентов наблюдается поздняя недостаточность из-за эндотелизации свища. ^[33] В некоторых случаях их можно снова открыть с помощью лазера на неодим-иттрий-алюминиевом гранате.Дополнительный митомицин-C может улучшить эффективность трабекулэктомии у пациентов с синдромом ICE, ^[34] и водные шунты, как сообщается, являются эффективными. ^[35] В редких случаях, когда ребенок страдает синдромом ДВС, гониотомия может иметь значение. ^[13]

БУДУЩЕЕ

По мере того, как наше понимание причины и механизма синдрома ДВС расширяется, может появиться возможность направить терапию более конкретно на основной процесс заболевания.Например, если вирусная теория подтверждена, раннее вмешательство с применением противовирусных средств может замедлить прогрессирующее повреждение эндотелиальных клеток. ^[29] Также может стать возможным предотвратить пролиферацию мембраны с помощью таких агентов, как иммунотоксины, которые, как было показано, ингибируют пролиферацию эндотелия роговицы в культуре ткани. ^[36]

ССЫЛКИ

1. Harms C: Einseitige spontane Luckenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klin Monatsbl Augenheilkd 1903; 41: 522.

2. Чандлер П.А.: Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Am J Ophthalmol 1956; 41: 607.

3. Коган Д.Г., Риз А.Б.: синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Док офтальмол 1969; 26: 424.

4. Кэмпбелл Д.Г., Шилдс М.Б., Смит Т.Р.: Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Am J Ophthalmol 1978; 86: 317.

5. Шилдс М.Б., Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж.: Атрофируется существенная радужная оболочка. Am J Ophthalmol 1978; 85: 749.

6. Eagle Jr RC, Font RL, Yanoff M, Fine BS: Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки: эндотелиальный синдром иридокорнеального эндотелия. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2104.

7. Scheie HG, Yanoff M: Невус радужки (Когана-Риза): причина односторонней глаукомы. Arch Ophthalmol 1975; 93: 963.

8. Шилдс М.Б., Кэмпбелл Д.Г., Симмонс Р.Дж., Хатчинсон Б.Т.: Узелки радужки при атрофии эссенциальной радужки. Arch Ophthalmol 1976; 94: 406.

9. Уилсон М.К., Шилдс МБ: Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol 1989; 107: 1465.

10. Teekhasaenee C, Ritch R: Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов. Клинические варианты. Arch Ophthalmol 2000; 118: 187.

11.Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. J Glauc 1996; 5:60.

12. ДеМарше Б., Симмонс Р. Дж., Симмонс Р. Дж., Шилдс МБ: двусторонний синдром Чандлера. J Glauc 1999; 8: 276.

13. Салим С., Уолтон Д.С.: Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus (в печати).

14. Херст LW, Куигли HA, Старк WJ, Шилдс МБ: Зеркальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома. Am J Ophthalmol 1980; 89:11.

15. Шеррард Э.С., Франгулис М.А., Керр Мьюр М.Г., Бакли Р.Дж.: Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование с зеркальной микроскопией. Trans Ophthalmol Soc UK 1985; 104: 766.

16. Bourne WM: Частичное вовлечение роговицы в иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Am J Ophthalmol 1982; 94: 774.

17. Bourne WM, Brubaker RF: прогрессирование и регресс частичного поражения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol 1992; 114: 171.

18. Лю И-К, Вонг И-Дж, Ху Ф-Р и др.: Клинические и зеркальные микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 281.

19. Купфер С., Кайзер-Купфер М.И., Датилес М., Маккейн Л.: Контралатеральный глаз при иридокорнеальном эндотелиальном (ICE) синдроме. Офтальмология 1983; 90: 1343.

20. Lucas-Glass TC, Baratz KH, Nelson LR, et al: Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном синдроме. Arch Ophthalmol 1997; 115: 40.

21. Шилдс М.Б., Маккракен Дж.С., Клинтворт Г.К., Кэмпбелл Д.Г.: Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология 1979; 86: 1533.

22. Альварадо Дж. А., Мерфи К. Г., Маглио М., Хетерингтон Дж.: Патогенез синдрома Чендлера, эссенциальной атрофии радужной оболочки и синдрома Когана-Риза. I. Изменения эндотелия роговицы. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 853.

23. Родригес М.М., Сталтинг Р.Д., Варинг Г.О. III: Клиническое, электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследование эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol 1986; 101: 16.

24. Kramer TR, Grossniklaus ME, Vigneswaran N, et al: Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 3581.

25. Леви С.Г., Маккартни ЭЙС, Багхай М.Х. и др.: Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома — клетки ICE. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 2592.

26. Hirst LW, Bancroft J, Yamauchi K, Green WR: Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 820.

27. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт-младший Дж. Л., Грин В. Р.: Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 1896.

28. Lee WR, Marshall GE, Kirkness CM: аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Br J Ophthalmol 1994; 78: 624.

29. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др.: Обнаружение вирусной ДНК простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1994; 112: 160.

30. Орёл-младший Р.С., Фонт Р.Л., Янофф М., Файн Б.С.: Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Br J Ophthalmol 1980; 64: 446.

31. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1988; 106: 199.

32. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imani NR: Долгосрочные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология 2001; 108: 1789.

33. Laganowski MC, Kerr Muir MG, Hitchings RA: Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol 1992; 110: 346.

34. Ланзал И.М., Уилсон Р.П., Дадли Д. и др.: Результат трабекулэктомии митомицином-C при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология 2000; 107: 295.

35. Ким Д.К., Асланидес И.М., Шмидт-младший С.М. и др.: Долгосрочные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология 1999; 106: 1030.

36. Фулчер С., Луи Г., Хьюстон Л.Л. и др.: Использование иммунотоксина для подавления пролиферирования эндотелия роговицы человека. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 755.

Алкоголь и беременность: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Когда беременная женщина употребляет алкоголь, алкоголь проходит через ее кровь в кровь, ткани и органы ребенка. Алкоголь в организме ребенка расщепляется гораздо медленнее, чем у взрослого.Это означает, что уровень алкоголя в крови ребенка остается повышенным дольше, чем у матери. Это может нанести вред ребенку, а иногда и привести к пожизненному ущербу.

ОПАСНОСТЬ АЛКОГОЛЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Употребление большого количества алкоголя во время беременности может привести к группе дефектов у ребенка, известных как алкогольный синдром плода. Симптомы могут включать:

• Поведение и проблемы с вниманием
• Пороки сердца
• Изменения формы лица
• Плохой рост до и после рождения
• Плохой мышечный тонус и проблемы с движением и равновесием
• Проблемы с мышлением и речью
• Проблемы с обучением

Эти проблемы со здоровьем сохраняются на всю жизнь и могут варьироваться от легкой до тяжелой.

Осложнения, наблюдаемые у младенца, могут включать:

• Детский церебральный паралич
• Преждевременные роды
• Потеря беременности или мертворождение

СКОЛЬКО АЛКОГОЛЯ БЕЗОПАСНО?

Неизвестно «безопасное» количество употребления алкоголя во время беременности. Употребление алкоголя является наиболее вредным в течение первых 3 месяцев беременности; однако употребление алкоголя в любое время во время беременности может быть вредным.

Алкоголь включает пиво, вино, винные холодильники и спиртные напитки.

Один напиток определяется как:

• 12 унций пива
• 5 унций вина
• 1,5 унции ликера

Сколько вы пьете, так же важно, как и как часто вы пьете.

• Даже если вы не часто пьете, большое количество за 1 раз может навредить ребенку.
• Пьянство (5 или более порций за один присест) значительно увеличивает риск развития у ребенка повреждений, связанных с алкоголем.
• Употребление алкоголя в умеренных количествах во время беременности может привести к выкидышу.
• Пьющие (те, кто употребляет более двух спиртных напитков в день) подвергаются большему риску рождения ребенка с алкогольным синдромом плода.
• Чем больше вы пьете, тем выше риск причинения вреда вашему ребенку.

НЕ ПЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременным или пытающимся забеременеть женщинам следует избегать употребления алкоголя в любом количестве. Единственный способ предотвратить алкогольный синдром плода — не употреблять алкоголь во время беременности.

Если вы не знали, что беременны, и употребляли алкоголь, прекратите пить, как только узнаете, что беременны.Чем раньше вы перестанете употреблять алкоголь, тем здоровее станет ваш ребенок.

Выбирайте понравившиеся безалкогольные напитки.

Если вы не можете контролировать свое употребление алкоголя, избегайте присутствия других людей, употребляющих алкоголь.

Беременным женщинам, страдающим алкоголизмом, следует присоединиться к программе реабилитации от алкоголизма. За ними также должен внимательно следить врач.

Следующая организация может помочь:

Что такое иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE)?

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — это группа из трех редких, но тесно связанных заболеваний глаз:

1. Невус радужки (синдром Когана-Риза)
2. Синдром Чендлера
3. Эссенциальный синдром прогрессирующей радужки

Клетки роговицы перемещаются в радужную оболочку.Эта потеря клеток приводит к набуханию роговицы и искажению радужной оболочки и зрачка. Движение клеток роговицы препятствует правильному оттоку жидкости из глаза. Затем давление в глазу нарастает, что приводит к глаукоме.

Что вызывает ДВС?

Причина появления ДВС до конца не известна. Некоторые глазные врачи считают, что это вызвано вирусом, таким как простой герпес, который вызывает набухание роговицы и потерю клеток. Часто это заболевание поражает только один глаз. У женщин среднего возраста больше шансов заболеть ДВС, чем у мужчин.

Как узнать, есть ли у вас ICE?

Если у вас развился иридокорнеальный эндотелиальный синдром, вы можете испытывать нечеткое зрение или боль в одном из глаз. В некоторых случаях вы можете заметить изменения в радужной оболочке или зрачке вашего глаза. Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов ДВС, вам следует пройти всестороннее обследование глаз. Во время этого осмотра ваш глазной врач проведет тесты, чтобы определить, есть ли у вас ICE, который покажет, есть ли у вас:

• Отек роговицы
• Изменения в радужной оболочке глаза
• Повышенное глазное давление, которое может указывать на глаукому

Можно ли вылечить лед?

Нет лекарства от прогрессирования иридокорнеального эндотелиального синдрома.Лечение ICE направлено на лечение вызванной им глаукомы путем снижения глазного давления. Это делается с помощью лекарств или, возможно, хирургическим путем. В некоторых случаях может потребоваться пересадка роговицы для предотвращения слепоты на пораженный глаз.

Такие условия, как ICE, демонстрируют важность регулярного прохождения комплексного осмотра зрения. Однако, если вы испытываете изменения в зрении или боль в глазах, не ждите ежегодного осмотра. Не стесняйтесь позвонить в Valley Eyecare по телефону (602) 955-2700, чтобы записаться на прием к одному из наших офтальмологов.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: синдром Когана-Риза. История болезни

• Доктор г-жа Кавита Кумар

  Доцент кафедры офтальмологии Регионального института офтальмологии Медицинский колледж Ганди Бхопал, Индия

• Доктор Рашми Ингейл

  Постоянный хирург, Региональный институт офтальмологии Медицинский колледж Ганди, Бхопал, Индия

Ключевые слова:

глаукома, отек с увеалом, синдром ДВС

Аннотация

Синдром ДВС — редкое прогрессирующее одностороннее заболевание, встречающееся у молодых женщин среднего возраста.Ключевыми признаками являются отек роговицы с увеальным поражением. Вторичная глаукома является основным угрожающим осложнением. Лечение зависит от тяжести глазных патологий и направлено на медикаментозное и хирургическое лечение отека роговицы и вторичной глаукомы.

Загрузки

Данные для скачивания пока недоступны.

использованная литература

1. Laganowski HC, Kerr Muir MG & Hitchings RA (1992): Глаукома и эндотелиальный синдром иридокорнеального 237.Arch Ophthalmol 110: 346–350. [PubMed]

2. Уилсон М.К., Шилдс М.Б. Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmology 1989; 107 (10): 1465-8). [PubMed]

3. Кэмпбелл Д.Г., Шилдс М.Б. Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Am J ophthlmol.1978; 86: 317-24. [PubMed]

4. Денис П. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром и глаукома J Fr Ophthalmol.2007 Feb; 30 (2): 189-95). [PubMed]

5. Клинические и гистопатологические результаты синдрома невуса радужки (Когана-Риза) — ActaOphthalmol.