Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

    Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

             Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой  — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

    Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

    Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания.     Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

    Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

    Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.

    Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед. ) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь. 

    Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики.  Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург.          Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.

Внутримозговая гематома правой височной доли.

    Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики.   Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом). Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга.     По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

КТ картина при диффузно-аксональном повреждении головного мозга (диффузный отек, множество мелких кровоизлияний).

  Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

    Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

   . Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

    Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей.

Эпидуральная гематома задней черепной ямки.

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение:

— эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство

острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство

эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ контролем ситуации.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка

Методы операций:

1.Декомпрессивная трепанация

2.Костно-пластическая трепанация

    Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности  плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы.

Субдуральная гематома.

 Лечение острых субдуральных гематом.

Оперативное лечение

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике – нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Оперативное лечение показано при наличии признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), значительной внутричерепной гематомы, вдавления больше 1 см, вовлечения воздухоносных пазух, косметического дефекта.

 Принципы оперативного лечения..

для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство; устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции. При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

 Оскольчатый перелом костей черепа с наличием вдавления в полость черепа.

    Прогноз при легкой Ч. -м. т. (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

    При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

    При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Ч.-м. т. могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея.

Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Результаты исследований молодых ученых и студентов

Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей Колмаков Д. В.

Diagnostics and treatment of traumatic brain injury in children Kolmakov D. V.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Проанализированы 2 //4 истории болезни детей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ) в период с 2ооз по 2оо/ г. (по материалам детской городской больницы № 4 г. Томска).

Изучена возрастная структура и причины ЧМТ. Выявлены наиболее распространенные жалобы детей при поступлении в стационар, типичные изменения церебральной гемодинамики (по данным реоэнцефало-графии) и некоторые параметры, характеризующие неврологический статус пострадавших непосредственно при поступлении в стационар и спустя 6 мес после перенесенной ЧМТ.

На основе анализа историй болезни и проведенного анкетирования детей, перенесших ЧМТ до 6 мес назад, показано, что родители пострадавших детей в ряде случаев не соблюдают рекомендации, данные при выписке из стационара. Терапия ЧМТ у детей требует обеспечения преемственности лечения между стационарными и поликлиническими звеньями, а также разработки простых и приемлемых схем реабилитации детей.

Ключевые слова: сотрясение головного мозга, лечение сотрясения головного мозга, структура черепно-мозговой травмы.

In this work, we have analyzed 2 //4 case records of children after traumatic brain injury for the period of 2003 to 200/ (based on materials of the Tomsk Municipal Children’s Hospital No. 4).

The age structure and causes of a traumatic brain injury have been analyzed. Most often complaints of children coming to the hospital are revealed, as well as typical changes in the cerebral hemodynamics (from the data of по данным rheoencephalography) and some parameters characterizing the neurological status of patients immediately after the injury and six months later.

Based on the analysis of case records and health status questionnaires of children having traumatic brain injury up to six months later, it is shown that parents of patients in some cases do not adhere doctor’s recommendations after leaving the hospital. The therapy of traumatic brain injury in children requires successive treatment in hospital and at home and development of simple and acceptable rehabilitation schemes for children.

Key words: traumatic brain injury, treatment of brain injury, structure of traumatic brain injury.

© Колмаков Д.В.

УДК 616.715:616.831]-001-07-08-053.2

Введение

нарушения, препятствующие полноценному развитию и социальной адаптации пострадавшего ребенка [2, з].

В структуре травм детского возраста черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 21—55% и занимает первое место среди всех механических травм. Известно, что до 40—60% детей, перенесших ЧМТ, имеют различные резидуаль-ные осложнения, частота которых находится в прямой зависимости от тяжести поражения головного мозга [1].

В многочисленных проводимых исследованиях большинство авторов признают сложную взаимосвязь патогенетических процессов, разворачивающихся в центральной нервной системе при ЧМТ. В настоящий момент и изучение патогенеза черепно-мозговой травмы, и разработка патологически обоснованной терапии далеки от завершения.

Негативное влияние на организм перенесенной черепно-мозговой травмы часто усугубляется с возрастом, обусловливая прогрессирующие вегетативные, интеллектуальные и другие

Общепризнано, что при воздействии механической энергии в головном мозге происходят

первичные повреждения, включающие в себя его сотрясение и контузию, которые сопровождаются нарушением архитектоники нейронов и изменением мозгового кровотока [1, 5, 6].

При этом нарушения церебральной гемодинамики являются одним из важнейших факторов, влияющих на исход ЧМТ. Посттравматические нарушения кровообращения головного мозга приводят к возникновению очагов ишемии, что вызывает расширение зон травматического некроза, затрудняет поступление лекарственных препаратов к месту патологических изменений [4].

Отличительной особенностью клинического течения, прогноза и исхода ЧМТ у детей является воздействие повреждающего фактора на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. По этой причине даже легкие черепно-мозговые травмы не проходят в детском возрасте бесследно [7]. С другой стороны, головной мозг, формирование которого еще не закончено, имеет и большие резервы к восстановлению утраченных в результате ЧМТ функциональных связей между нейронами, большую вероятность успешного формирования коллатеральных сосудистых сетей в местах контузии.

В этой связи проведено ретроспективное исследование, основная цель которого — изучение структуры черепно-мозговой травмы, а также оценка неврологического статуса и общего состояния детей, имевших в анамнезе ЧМТ.

Материал и методы

Проанализировано 2 774 истории болезни детей, перенесших ЧМТ в период с 2003 по 2007 г. (по материалам детской городской больницы № 4 г. Томска). При поступлении в стационар большинству пострадавших (89%) был поставлен диагноз «сотрясение головного мозга», 11% — «ушиб головного мозга». В общем количестве травмированных детей преобладали мальчики (рис. 1,0.

За указанный период наибольшее количество

черепно-мозговых травм получили дети в возрасте от 0 до 3 лет (30% всех случаев). Травмоопасными явились также возрастные перио-

ды от 12 до 15 лет (20% всех случаев) и от 10 до 11 лет (20% всех случаев). ЧМТ в 12 и 17% случа -ев приходились на возрастные периоды от 3 до 6 лет и от 7 до 9 лет соответственно. Общее число детей старше 15 лет в структуре ЧМТ не превышало 1% (рис. 1,6).

По механизму травмы в 38% случаев ее причиной был удар о предмет, в 30% случаев — падение с высоты, в остальных случаях — драки, занятия спортом, дорожно-транспортные происшествия и удары предметами. В большинстве случаев причинами травм были как невнимательное отношение к детям со стороны родителей, так и невнимательность со стороны самих детей.

Мальчики

а

Старше 15 лет

6

Рис. 1. Соотношение мальчиков и девочек (а) и соотношение детей разных возрастных групп (6) в общей структуре госпитализированных

с черепно-мозговой травмой

При поступлении в стационар дети были осмотрены хирургом, неврологом и окулистом. В обязательном порядке всем пациентам проводили эхоэнцефалографическое и реоэнцефа-

Результаты исследований молодых ученых и студентов

лографическое (РЭГ) исследования. Все пострадавшие на этапе стационарного лечения получали медикаментозное лечение, включавшее инфузионную терапию (по необходимости), ацетазоламид (диакарб), ас-паркам и дротаверин ( в соответствующих возрасту дозировках).

Результаты и обсуждение

В возрастной группе от 12 лет и старше с диагнозом сотрясения головного мозга 91% детей при поступлении в стационар предъявляли жалобы на головную боль, 60% — на тошноту, з0% — на головокружение, в 19% случаев имела место рвота, еще реже (1з%) — потеря сознания. Дети редко жаловались на вялость, сонливость и слабость. У 72% пациентов этой группы по данным реоэнцефалографии было отмечено снижение пульсового кровенаполнения в каро-тидном и вертебробазилярном бассейне. Очень редко изменения кровенаполнения носили противоположный характер: повышение пульсового кровенаполнения в каротидном и вертебробази-лярном бассейне отмечено у 4% пациентов. У 24% детей изменений кровенаполнения головного мозга по данным РЭГ не выявлено. Тонус сосудов мелкого калибра в каротидном и верте-бробазилярном бассейне в 60% случаев был повышен, в 19% — снижен и в 21% случаев оставался в пределах нормальных значений. Венозный отток был затруднен у з6% детей, у 64% пациентов нарушения венозного оттока не выявлены. Нельзя не отметить тот факт, что у 83% обследованных имелись признаки ангиопатии сосудов сетчатки.

Для анализа текущего состояния детей, перенесших ЧМТ, было проведено анкетирование и повторный осмотр окулистом и неврологом 20 детей в возрасте 12 лет и старше, проходивших лечение по поводу сотрясения головного мозга, полученного полгода назад. Согласно опросу, после выписки из стационара в 90% случаев родители не обращались к неврологу в поликлинику для дальнейшего амбулаторного лечения детей. По результатам анкетирования, 75% родителей отмечали периодические жалобы ребенка на головные боли и ухудшение успева-

емости в школе, 50% отмечали эмоциональную лабильность ребенка (перепады настроения, приступы агрессии, плаксивости). Никто из родителей не заметил у детей нарушений речи, зрения после травмы, эпизодов судорог. При проведении пробы Шульте 90% детей выполнили ее в пределах нормы, у 10% наблюдались затруднения.

Повторное реоэнцефалографическое исследование у 70% детей показало снижение пульсового кровенаполнения в каротидном и верте-бробазилярном бассейнах, у 50% был незначительно повышен тонус сосудов мелкого калибра в каротидном бассейне. При этом только у 10% детей имелись затруднения венозного оттока, у 90% детей венозный отток был в пределах нормы.

Заключение

Проведенное исследованное позволило выявить, что у детей в возрасте 12 лет и старше нарушения кровоснабжения головного мозга той или иной степени сохраняются даже спустя 6 мес после перенесенной ЧМТ. Эти нарушения сопровождаются легкой неврологической симптоматикой, которой родители не уделяли должного внимания. Недостаточно ответственное отношение родителей к данным при выписке рекомендациям по дальнейшему лечению детей после сотрясения головного мозга является, вероятно, основной причиной отсутствия преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Отсутствие лекарственной поддержки в раннем восстановительном периоде после сотрясения головного мозга может затруднять адаптацию ребенка к школьным нагрузкам, являться причиной отставания ребенка в освоении школьной программы и возможных нарушений нейропсихологического и неврологического характера в более поздний период.

Таким образом, терапия сотрясения головного мозга требует обеспечения преемственности лечения, разработки новых схем реабилитации детей, перенесших сотрясение головного мозга, что позволит улучшить качество жизни детей и их психосоциальную адаптацию.

Литература

1. Верещагин Е.И., Верещагин И.П. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы. СПб., 2007. 88 с.

2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтер-ман, А.А. Попова. М.: Антидор, 1998. Т. 1—3.

3. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташенко В.И., Редько К.Г. Травматология: краткое руководство для практических врачей. СПб.: Гиппократ, 1999.

240 с.

4. Пастер Э. Основы нейрохирургии. Будапешт: Академия наук Венгрии, 1985. 277 с.

5. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: Медицина,

2006. 352 с.

6. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб., 1997. 432 с.

7. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ,

2007. 960 с.

Поступила в редакцию 07.11.2008 г.

Сведения об авторах

Д.В. Колмаков — аспирант кафедры детских хирургических болезней СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции

Колмаков Дмитрий Владимирович, тел. 8-962-785-80-36, [email protected]

Современные рекомендации по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Практические рекомендации

Practical Recommendations

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616.714+616.831-011-07:616.8-089-053.2 СНИСАРЬ В.И., ЛАЦИНСКИЙ А.Р.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница ДОС»

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Ó ДЕТЕЙ

Резюме. В статье представлены основные диагностические и лечебные мероприятия при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у детей, изложенные во втором издании рекомендаций «Guidelines for the Acute Medical Management ofSevere Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents», опубликованных в журнале Pediatric Critical Care Medicine (2012, Vol. 13, № 1).

Данные рекомендации включают в себя ряд разделов: показания к мониторингу внутричерепного давления, значения внутричерепного давления, требующие лечения внутричерепной гипертензии, величина перфузионного давления головного мозга, применение расширенного нейромониторинга, сканирование мозга, гиперосмолярная терапия, регулирование температуры тела, дренаж спинномозговой жидкости, применение барбитуратов, декомпрессионное удаление фрагментов костей черепа для лечения внутричерепной гипертензии, гипервентиляция, применение кортикостероидов, анальгетиков, седативных средств и нервно-мышечная блокада, глюкоза и питание, профилактика судорог.

В рекомендации вошли литературные источники II и III уровней доказательности, посвященные основным вопросам интенсивной терапии черепно-мозговой травмы у детей. Все это позволило выделить основные моменты диагностики и интенсивной терапии педиатрической черепно-мозговой травмы и сформулировать их особенности.

Общепризнано, что у детей по сравнению со взрослыми имеются дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы только на основании клинических проявлений. Причем чем младшере-бенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. То есть для детей характерно атипичное течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением при повреждениях, опасных для жизни ребенка, а с другой — бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. Такое своеобразие течения при травме головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями.

Представленные ниже рекомендации обязательно должны быть включены в лечебный алгоритм при ЧМТ у детей всех педиатрических ОРИТ Украины вне зависимости от уровня их аккредитации, так как это позволит изменить и качественно улучшить применяемые раннее лечебные мероприятия, снизить летальность в этой группе детей и значительно уменьшить у них последующий неврологический дефицит.

Ключевые слова: дети, черепно-мозговая травма, рекомендации диагностики и лечения.

В этой статье мы хотим представить основные диагностические и лечебные мероприятия при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у детей, изложенные во втором издании рекомендаций «Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents», опубликованных в журнале Pediatric Critical Care Medicine (2012, Vol. 13, № 1) [1].

Первое издание вышло в 2003 году [2]. В нем были изложены первоначальные руководящие принципы, основывающиеся на литературных данных, поэтому для большинства категорий было трудно сформулировать рекомендации с позиции доказательности. Несмотря на это, руководящие принципы документа основывались на фактических данных. Сразу стало ясно, каковы основные

пробелы в литературе и какими исследованиями необходимо заниматься в будущем.

Во втором издании авторы обобщили достаточно много новых исследований, посвященных детской черепно-мозговой травме, которые были собраны с 2003 года и имели более высокий уровень доказательности по сравнению с рекомендациями первого издания. Без сомнения, за этот период были опубликованы новые данные и отчеты по диагностике и лечению педиатрической ЧМТ, в том числе рандомизированные контролируемые исследования по гипотермии, оптимальному церебральному перфу-зионному давлению у детей, мониторингу кислоро-

© Снисарь В.И., Лацинский А.Р., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

да мозговой ткани, питанию, дренажу спинномозговой жидкости, влиянию гипокарбии и пр. [3—14].

Если говорить о черепно-мозговой травме у детей, то она характеризуется определенными особенностями. При этом чем меньше возраст ребенка, тем существеннее отличия от травмы у взрослых и особенно у пожилых людей. Особое место в нейротравматологии занимает родовая черепно-мозговая травма, являющаяся главной причиной смерти новорожденных.

ЧМТ у детей раннего возраста вызывает морфологические изменения в мозговой ткани, которые можно разделить на диффузные (за счет рефлекторных гемо- и ликвородинамических сдвигов) и местные (за счет непосредственного воздействия механического агента на мягкие ткани головы, кости черепа, оболочки мозга и непосредственно на мозговую ткань). У детей рассматриваемой группы при ЧМТ чаще наступают разрывы белого вещества. Развитие симптомов поражения жизненно важных органов происходит быстрее, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. На течение и прогноз ЧМТ значительное влияние оказывают уровень развития и степень незрелости структур черепа, мозга, иммунной и эндокринной систем.

Общепризнано, что существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы у детей по сравнению со взрослыми только на основании клинических проявлений. Причем чем младше ребенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. То есть для детей характерно атипичное течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребенка повреждений, а с другой — бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. Такое своеобразие течения травмы головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологиче-скими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и общемозговыми симптомами в связи с малой дифференцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными и субарахноидальными пространствами и возможностью увеличения объема черепа. Длительная клиническая компенсация, особенно при объемных травматических процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и его дислокации. Этому способствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также к преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клиники имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Основная задача диагностических приемов при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных повреждений, возникающих в результате воздействия механической энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получила концепция J. Miller et

al. [15], которые предлагают разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга. Основными причинами вторичных повреждений мозга являются гипоксия и гипотония.

Возвращаясь к вопросам интенсивной терапии, следует сказать, что представленные ниже рекомендации должны быть обязательно включены в лечебный алгоритм ЧМТ у детей всех педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Украины, независимо от уровня их аккредитации, так как это позволит изменить и качественно улучшить применяемые ранее лечебные мероприятия, снизить летальность в этой группе детей и значительно уменьшить их последующий неврологический дефицит.

Учитывая важность и сложность такой патологии у детей, как тяжелая ЧМТ, процент которой до настоящего времени высок в структуре заболеваемости и смертности в педиатрических ОРИТ, мы надеемся, что эти новые рекомендации получат должное внедрение и будут стимулировать детские отделения ИТ в достижении современных уровней диагностики и лечения ЧМТ.

Наконец, очень хотелось бы, чтобы представленные рекомендации 2012 года «Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents» нашли отражение в административных решениях по обеспечению условий своевременной диагностики и лечения тяжелой ЧМТ у детей, а также в отечественных исследованиях, которые бы отразили проблемы ухода за новорожденными, детьми и подростками с тяжелой ЧМТ и результаты их лечения.

Показания к мониторингу внутричерепного давления

В настоящее время уже нет сомнений в важности мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) при ЧМТ. О необходимости использования мониторинга ВЧД у детей с тяжелой ЧМТ свидетельствуют публикации всех уровней доказательности. В литературе широко сообщалось о развитии высокой внутричерепной гипертензии у детей с тяжелой ЧМТ [13, 16—18, 20—23], а также о связи высокого внутричерепного давления с плохим неврологическим исходом у травмированных детей [21]. Ряд авторов сообщили об улучшении результатов клинических исходов при соблюдении протокола терапии внутричерепной гипертензии и успешного снижения ВЧД [21, 24]. Следует сказать, что по аналогии с доказательными исследованиями по мониторингу ВЧД, проведенными у взрослых, у педиатрических больных также подтверждены клинические эффекты контроля и лечения внутричерепной гипертен-зии при черепно-мозговой травме [8, 23].

У младенцев и маленьких детей внутричерепную гипертензию трудно диагностировать и ассоциировать с неблагоприятным неврологическим результатом и смертностью. Повышенное внутричерепное давление может присутствовать у детей с открытыми родничком и швами [25]. Поэтому и у данной категории пациентов использование мониторинга ВЧД имеет большую важность.

Наличие и выраженность внутричерепной гипер-тензии могут также зависеть от вида патологии, выявляемой при компьютерной томографии (КТ). Это или диффузное повреждение головного мозга, или локальные травмы, или заболевание с конкретной этиологией (например, черепно-синусовый тромбоз).

С другой стороны, у детей с легкой или умеренной ЧМТ мониторинг ВЧД обычно не проводится. В некоторых случаях решение о его проведении даже при наличии сознания у детей должно аргументироваться риском неврологического ухудшения в результате массовых травматических поражений.

Значения ВЧД, требующие лечения внутричерепной гипертензии

Имеются доказательства III уровня (8 из 11 исследований), что у детей после тяжелой ЧМТ устойчивое значение ВЧД (> 20 мм рт.ст.) связано с их неблагоприятным неврологическим исходом [26—28]. В представленных публикациях, вошедших в этот раздел рекомендаций, не установлено абсолютное значение ВЧД, требующее целенаправленной терапии для максимального улучшения результата.

Однако в различных исследованиях, как перспективных, так и ретроспективных, у детей изучалась связь между результатами лечения и уровнями ВЧД. Большинство из них рекомендовали его целевое значение < 20 мм рт. ст. [4, 19, 22—25, 29]. В одном исследовании, вошедшем в таблицу доказательств, J. Cruz et а1. рекомендовали снижать ВЧД до уровня 15 мм рт.ст. [30]. В другом критерием терапевтического успеха было церебральное перфузионное, а не внутричерепное давление [23]. J. Pfenninger, A. Santi [22] в качестве порога ВЧД определяли целевые диапазоны 15—25 и 20—25 мм рт.ст. И только P.D. Adelson еt а1. [4] считали, что при достижении определенных значений ВЧД необходимо придерживаться следующих возрастных диапазонов: до 15 мм рт.ст. у детей 0—24 месяцев, 18 мм рт.ст. — 25—96 месяцев и 20 мм рт.ст. у старших детей (97—156 мес.). Таким образом, следует признать, что в большинстве исследований, вошедших в эти рекомендации, целевое значение ВЧД составляет < 20 мм рт.ст., у детей оно должно быть априори терапевтической целью. Подтверждением этого ограничения являются статистические данные, свидетельствующие о высокой связи между значениями ВЧД и исходами заболевания после ЧМТ.

Величина перфузионного давления головного мозга

Все исследования мониторинга ВЧД и перфу-зионного давления головного мозга показали, что у

детей, выживших после тяжелой черепно-мозговой травмы, интракраниальное ПД было выше по сравнению с умершими пациентами [25, 32]. Однако ни одно исследование не подтвердило того факта, что при активном достижении какого-либо целевого порогового уровня церебрального ПД снижается смертность или заболеваемость при ЧМТ у детей.

Пять публикаций III класса рекомендуют придерживаться пороговой величины мозгового перфузионного давления > 40 мм рт.ст. Два ретроспективных исследования поддерживают идею о том, что кроме порога ПД > 40 мм рт.ст. следует учитывать и его возрастные критерии. В этом аспекте Т. Карара, К. Konig, и. Р1181ег et. а1. [33] проанализировали 16 детей в возрасте < 16 лет и на основании величин шкалы комы Глазго определили возрастные нижние пределы церебрального перфузионного давления (младенцы до 1 месяца — > 40 мм рт.ст.; дети в возрасте от 2 месяцев до 1 года — > 45 мм рт.ст.; дети в возрасте от 1 до 7 лет — > 50 мм рт. ст.; дети в возрасте > 7 лет — 55—60 мм рт.ст.). Авторы также обнаружили, что пациенты со значениями ПД ниже возрастного уровня имели значительно худший результат лечения (р = 0,013).

Таким образом, в совокупности все исследования показывают, что у детей нижний предел величины интракраниального перфузионного давления связан с возрастом и находится в диапазоне 40— 50 мм рт.ст. (у младенцев — на нижней границе, у подростков — на верхней границе этого диапазона). Однако при педиатрической ЧМТ нет специальных рекомендаций, ориентированных на оценку оптимального верхнего предела ПД и необходимости его управления.

Расширенный нейромониторинг

Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой часто имеют аномальную церебральную гемодинамику, в том числе внутричерепную гипертензию, гипоксию мозга, измененные электрофизиологические сигналы и нарушения мозговой ауторегуляции. В дополнение к мониторингу внутричерепного давления современные методы диагностики ЦНС, такие как микродиализ, оценка электрофизиологической активности мозга и мозговой ауторегуляции, могут помочь в лечении детей после ЧМТ. Развитие современных систем мониторинга, позволивших получить информацию как о цереброваскулярной, так и о метаболической функции головного мозга после ЧМТ, будет иметь решающее значение для обеспечения оптимальной неврологической помощи. й. а1. [10] сообщалось о взаимосвязи между парциальным насыщением тканей мозга кислородом (РЪЮ2) и результатом лечения 52 детей с тяжелой ЧМТ. При величине РЪЮ2 > 20 мм рт.ст. общая смертность составляла около 10 %. Авторы также показали, что РЪЮ2 < 5 мм рт.ст. в течение > 1 часа или РЪЮ2 < 10 мм рт.ст. в течение > 2 часов было связано с высоким риском их неблагоприятного исхода (по результатам шкалы комы Глазго).

В целом можно сказать, что современному ней-ромониторингу при педиатрической ЧМТ посвящено очень ограниченное количество клинических исследований. Большая часть медицинских публикаций, касающихся этого вопроса, основывается на данных относительно небольшого количества детей с ЧМТ, получавших стандартную терапию. Поэтому отсутствие достаточного количества высококачественных педиатрических исследований, посвященных этому вопросу, ограничивает выводы, которые можно сделать по этому разделу рекомендаций.

Сканирование мозга

Раннее использование компьютерной томографии важно для оценки тяжести ЧМТ, выявления пациентов, нуждающихся в нейрохирургической помощи или лечении в условиях отделения интенсивной терапии, а также тех, кто может быть безопасно выписан из отделения ИТ и отправлен домой [36].

К тому же после острого травматического повреждения эпидуральная или субдуральная гематома, требующая хирургического вмешательства, может развиться в течение от часа до нескольких дней. Поэтому ряд исследователей предполагают, что в течение 1—3 дней после травмы сканирование должно быть регулярным, даже если клиническое ухудшение не является очевидным. Ранняя диагностика побуждает и к раннему вмешательству, ведущему к положительному исходу [37].

Однако поскольку дети с тяжелой ЧМТ неустойчивы, во время компьютерной томографии их состояние может ухудшиться (нестабильность гемодинамики, повышение ВЧД, десатурация). Решение о проведении повторного сканирования должно основываться на терапевтической необходимости и быть более значимым, чем риск дополнительных вторичных повреждений головного мозга.

Хотя при оценке внутричерепной патологии магнитно-резонансная томография (МРТ) по своей чувствительности превосходит КТ, в условиях острой черепно-мозговой травмы ее не так легко выполнить. Это нашло широкое подтверждение в крупных исследованиях [36]. В настоящее время имеется мало доказательств в поддержку использования МРТ и его влияния на лечение детей с тяжелой ЧМТ.

Гиперосмолярная терапия

В литературе имеется недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования маннита, солевого

гипертонического раствора (> 3%) или других ги-перосмолярных агентов для лечения тяжелой ЧМТ у детей. В рекомендации вошли некоторые публикации II уровня доказательности, подтверждающие использование гипертонического солевого раствора (3%) для лечения внутричерепной гипертензией при острой тяжелой педиатрической ЧМТ. Эффективные дозы, которые в них рекомендуются, — 6,5— 10 мл/кг [38-40].

Поддерживали применение гипертонического солевого раствора и в исследованиях III уровня доказательности, в которых была рассмотрена его непрерывная инфузия в виде 3% раствора. При этом для поддержания внутричерепного давления < 20 мм рт.ст. диапазон доз колебался от 0,1 до 1,0 мл/кг массы тела в час при осмолярном давлении плазмы < 360 мОсм/л [38, 39, 41].

Публикаций по применению маннита, которые могли бы соответствовать критериям включения в эти рекомендации, не было в связи с отсутствием доказательств его эффективности. Имеющийся клинический опыт использования гипертонического солевого раствора меньший, но что касается проведенных клинических исследований по его испытанию, то они хорошо выполнены.

Регулирование температуры

Значительная неопределенность существует и в вопросе использования целевого снижения температуры у детей при ЧМТ. Ряд исследований показывают, что легкая или умеренная гипотермия, в сравнении с нормотермией, может уменьшать внутричерепную гипертензию [42, 43]. Однако эффективность этой терапии по сравнению с другими методами лечения стойкого ВЧД остается еще не выясненной.

Противоречивые результаты были получены и в отношении эффекта переохлаждения детей на их выживаемость и неврологические исходы при ЧМТ [3]. Представленные публикации II уровня доказательности рекомендуют раннюю умеренную гипотермию (32-33 °C) продолжительностью всего 24 часа с последующим быстрым согреванием (> 0,5 °С/ч).

Что касается гипертермии при ЧМТ у детей, то имеется только одна публикация (U.T. Heindl, M.C. Laub) [44], в которой сообщается, что посттравматическое повышение температуры (> 38,2 °С и продолжительностью не менее 1 недели) у 82 крайне тяжелых пациентов привело к неблагоприятным исходам заболевания по сравнению с нормотермией (81 против 19 %, р < 0,01). После ЧМТ эти больные (30 дней после травмы) перешли в постоянное вегетативное состояние, что было связано с вторичными повреждениями головного мозга. Таким образом, в литературе не рассматривались вопросы профилактики и/или лечения гипертермии, хотя это является очень важным при педиатрической ЧМТ.

Дренаж спинномозговой жидкости

Дренирование цереброспинальной жидкости из желудочков мозга посредством постановки внеш-

него дренажа должно рассматриваться как метод управления повышенным внутричерепным давлением у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой [11, 13, 20, 45, 46].

При упорной внутричерепной гипертензии можно рассматривать постановку дренирующего катетера в поясничном отделе спинного мозга. Однако это возможно только при открытых базальных цистернах, отсутствии массового поражения или серьезных визуальных повреждений тела ребенка [45, 46].

Большой интерес представляет одновременное использование внешнего дренажа желудочков для контроля уровня ВЧД и терапевтических действий при его повышении. Основной целью постановки дренажа цереброспинальной жидкости является снижение ее объема и, таким образом, поддержание более низких цифр внутричерепного давления. В литературе широко описаны оба доступа для пролонгированного дренирования цереброспинальной жидкости у детей при ЧМТ [47, 48]. При этом рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению различных доступных подходов к лечению упорной внутричерепной ги-пертензии у детей при ЧМТ, не проводилось.

Таким образом, контроль высокого и стойкого ВЧД является наиболее важным аспектом лечения у детей при тяжелой ЧМТ. Но его снижение не может зависеть только от одного вида лечения. В данном случае дренаж цереброспинальной жидкости является эффективным способом активно воздействовать на внутричерепную гипертензию.

Барбитураты

У гемодинамически стабильных пациентов при внутричерепной гипертензии, которая не уменьшается при максимально проводимой медикаментозной терапии и хирургическом лечении, возможно применение высоких доз барбитуратов. При этом необходимы непрерывный мониторинг артериального давления и сердечно-сосудистая поддержка для обеспечения адекватного церебрального перфу-зионного давления [19, 49].

Снижение ВЧД высокими дозами барбитуратов происходит за счет двух различных механизмов: подавления обмена веществ и изменения сосудистого тонуса [50, 51, 52]. Терапия барбитуратами приводит к соответствию низкого мозгового кровотока и метаболизма. При этом снижается потребность мозга в кислороде [53], а уменьшение объема вну-тримозговой крови приводит к падению ВЧД. К другим защитным механизмам барбитуратов в отношении головного мозга можно отнести опосредованное ингибирование кислородных радикалов перекисного окисления липидов, а также ингиби-рование эксайтотоксичности [54]. Однако нет никаких свидетельств в поддержку профилактического использования барбитуратов у детей с целью предотвращения внутричерепной гипертензии или для нейропротективного эффекта.

Таким образом, введение высоких доз барбитуратов у младенцев и детей требует соответствую-

щего мониторинга, чтобы избежать нестабильной гемодинамики и быстро проводить ее коррекцию. К тому же они должны находиться под контролем опытных врачей, проводивших интенсивную терапию.

Декомпрессивное удаление фрагментов костей черепа для лечения внутричерепной гипертензии

В данные рекомендации вошли восемь исследований III уровня доказательности, показывающие, что широкая декомпрессионная краниотомия может быть эффективна в лечении внутричерепной гипертензии, рефрактерной к лекарственной терапии на ранних стадиях ЧМТ [55-57]. Критерием ее эффективности является улучшение неврологических результатов травмированных детей, находящихся в критическом состоянии. Однако в литературе недостаточно данных, свидетельствующих о том, что фрагмент кости черепа должен быть широким, а не «плавающим» на месте, и внимание должно быть уделено его удалению. Имеется мало исследований, позволяющих определенно сказать о положительном или отрицательном воздействии данной операции на состояние детей при тяжелой ЧМТ.

Гипервентиляция

Несмотря на отсутствие опубликованных доказательств, подтверждающих целесообразность проведения гипервентиляции при лечении детей с тяжелой ЧМТ, она по-прежнему широко используется во всем мире [58]. В литературе не описано рандомизированных контролируемых исследований, изучавших использование гипервентиляции при лечении устойчивой внутричерепной гипер-тензии у детей при тяжелой ЧМТ. Однако есть ограниченное количество данных, свидетельствующих о том, что применение профилактической гипервентиляции с PaCO2 < 30 мм рт.ст. в первые 48 часов после травмы следует избегать [59]. Выступая против профилактической гипервентиляции, эти публикации показывают, что при ее использовании наблюдается снижение мозгового кровотока, а длительная и выраженная гипокарбия приводит к неблагоприятным исходам лечения при тяжелой педиатрической ЧМТ [58, 60]. Таким образом, возможность применения гипервентиляции при лечении стойкой внутричерепной гипертензии может быть рассмотрена, но только при условии расширенного нейромониторинга для диагностики церебральной ишемии [61].

Кортикостероиды

Рекомендации по поводу кортикостероидов при лечении тяжелой ЧМТ у детей основываются на исследованиях Fanconi et а1. [62] и Kloti et а1. [63], которые показали, что их применение не приводит к улучшению неврологического исхода у пациентов, снижению их смертности или уменьшению ВЧД.

При этом было зафиксировано, что введение дек-саметазона у детей с ЧМТ увеличивало заболеваемость пневмонией и вызывало значительное подавление эндогенного уровня кортизола.

Учитывая отсутствие данных в пользу положительного и эффективного использования корти-костероидов при лечении тяжелой ЧМТ у детей, а также потенциального вреда от инфекционных осложнений и подавления функции надпочечников, их применение в данном руководстве не рекомендуется.

Анальгетики, седативные средства и нервно-мышечная блокада

Назначение анальгетиков и седативных средств часто необходимо для лечения выраженных патофизиологических расстройств при тяжелой ЧМТ у детей. При этом их введение может способствовать общему уходу за пациентами, поддержанию проходимости дыхательных путей, сохранности сосудистых катетеров и электродов мониторов. Они также могут облегчить транспортировку пациента для диагностических процедур и механической вентиляции легких. С другой стороны, включение в терапию седативных препаратов после тяжелой ЧМТ обеспечит противосудорожное и противорвотное действие, предотвратит дрожь, ослабит психологическую травму боли и стресса. К тому же введение анальгетиков и седативных средств, как полагают, будет способствовать уменьшению вторичных повреждений головного мозга. Боль и напряжение заметно повышают его метаболизм, что вызывает увеличение церебрального объема крови и подъем ВЧД. Исследования, проведенные на экспериментальных животных, показали, что болезненные стимулы в два-три раза увеличивают скорость обмена веществ и потребность головного мозга в кислороде [64, 65]. К повышению интракраниального давления приводят и дополнительные манипуляции, такие как санация трахеобронхиального дерева [66— 69]. Болезненные процедуры и стресс могут также способствовать повышению тонуса симпатической нервной системы с последующей артериальной ги-пертензией и кровотечением из мест оперативного вмешательства [70].

Однако обезболивание или седация, вызывая снижение артериального давления, могут приводить к ишемии головного мозга, а расширение кровеносных сосудов — к увеличению в них объема крови и повышению ВЧД. При отсутствии нейро-мониторинга важно не допустить этого осложнения. Следует отметить, что при лечении ЧМТ у детей непрерывное введение пропофола не рекомендуется.

Нервно-мышечная блокада была предложена с целью снижения внутричерепного давления за счет ряда механизмов: 1) выключения дыхательных мышц, приводящего к снижению внутригрудного давления, что улучшает церебральный венозный отток; 2) предотвращения дрожи; 3) отсутствия сопротивления респиратору [71, 72].

Глюкоза и питание

Нутритивная поддержка детей после черепно-мозговой травмы также является важным терапевтическим назначением, которое обладает широкими последствиями. Подобно взрослым, травмированные дети нуждаются в энергии для заживления ран, восстановления и нормального функционирования органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, спровоцированный ЧМТ [12]. Однако для нормального роста и развития потребность в энергии и продуктах питания у детей по сравнению со взрослыми больше. Сроки назначения нутритив-ной поддержки, ее состав и количество должны определяться индивидуально для каждого ребенка. При этом результаты исследований, проведенных у взрослых, не могут быть применимы к младенцам и детям.

Существует недостаточно данных, на основании которых можно было бы рекомендовать у детей частое проведение гликемического контроля при тяжелой ЧМТ, с целью улучшения исхода их заболевания, несмотря на доказательства того, что посттравматическая гипергликемия связана с неблагоприятным результатом лечения [73, 74].

Профилактика судорог

Судороги у детей после черепно-мозговой травмы возникаю 10 % случаев. По мнению R.J. Lewis et al. [75], профилактическое применение фени-тоина может уменьшить возникновение ранних посттравматических судорог у больных детей с тяжелой ЧМТ. Назначение противосудорожного средства должно сопровождаться контролем его уровня в крови с учетом возможных изменений фармакокинетики препарата при ЧМТ. В литературе имеется достаточно доказательств того, что у взрослых профилактическая противосудорож-ная терапия значительно уменьшает риск ранних посттравматических судорог [76]. Однако в педиатрической литературе нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что при ЧМТ у детей профилактическое лечение судорог снижает риск их возникновения и улучшает неврологический исход заболевания.

Список литературы

1. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D., Ashwal S., BellM.J., Bratton S., Carson S., Chesnut R.M., Ghajar J., Goldstein B, Grant G.A., Kissoon N., Peterson K., Selden N.R., TaskerR.C., Tong K.A., Vavilala M.S., Wainwright M.S., Warden C.R.; American Academy ofPediatrics-Section on Neurological Surgery; American Association ofNeurological Surgeons/Congress ofNeurological Surgeons; Child Neurology Society; European Society. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents — second edition // Pediatr. Crit. Care Med. 2012 Jan;13Suppl. 1: S1-82. doi: 10.1097/PCC.0b013e31823f435c.

2. Adelson P.D., Bratton S.L., Carney N.A. et al. Guidelines for the acute medical manage ment of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents // Pediatr. Crit. Care Med. 2003; 4: S1-S75.

3. Hutchison J.S., Ward R.E., Lacroix J. et al. Hypothermia Pediatric Head Injury Trial Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children //N. Engl. J. Med. 2008; 358:2447-2456.

4. Adelson P.D., Ragheb J., Kanev P. et al.: Phase IIclinical trial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children // Neurosurgery. 2005; 56: 740-754.

5. Curry R., Hollingworth W., Ellenbogen R.G. et al. Incidence of hypo- and hypercarbia in severe traumatic brain injury before and after 2003 pediatric guidelines // Pediatr. Crit. Care Med. 2008; 9: 141-146.

6. Morris K.P., Forsyth R.J., Parslow R.C. et al. Intracranial pressure complicating severe traumatic brain injury in children: monitoring and management // Intensive Care Med. 2006; 32: 1606-1612.

7. Carter B.G., Butt W., Taylor A. ICP and CPP: Excellent predictors of long term outcome in severely brain injured children // Childs Nerv. Syst. 2008; 24:245-251.

8. Wahlstrom M.R., Olivecrona M, Koskinen L-OD et al. Severe traumatic brain injury in pediatric patients. Treatment and outcome using an intracranial pressure targeted therapy — The Lund concept// Intensive Care Med. 2005; 31:832-839.

9. Catala-Temprano A., Claret Teruel G., Cambra Lasaosa F.J. et al: Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children with traumatic brain injuries // J. Neurosurg. 2007; 106: 463-466.

10. Figaji A.A., Zwane E., Thompson C. et al. Brain tissue oxygen tension monitoring in pediat-ric severe traumatic brain injury. Part 1: Relationship with outcome// Childs Nerv. Syst. 2009; 25:1325-1333.

11. Shore P.M., Thomas N.J., Clark R.S. et al. Continuous versus intermittent cerebrospinal fluid drainage after severe traumatic brain injury in children: Effect on biochemical markers // J. Neurotrauma. 2004; 21:1113-1122.

12. Briassoulis G., Filippou O, Kanariou M. et al. Temporal nutritional and inflammatory changes in children with severe head injury fed a regular or an immune-enhancing diet: A randomized, controlled trial // Pediatr. Crit. Care Med. 2006; 7: 56-62.

13. Jagannathan J., Okonkwo D.O., Yeoh H.K. et al. Long-term outcomes and prognostic factors in pediatric patients with severe traumatic brain injury and elevated intra-cranialpressure// J. Neurosurg Pediatr. 2008; 2:240-249.

14. Bar-Joseph G., Guilburd Y, Tamir A. et al. Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension // J. Neurosurg Pediatr. 2009; 4:40-46.

15. Miller J.D. et al. Further experience in the management of severe head injury // J. Neurosurg. 1981. Vol. 54. P. 289-299.

16. Barzilay Z, Augarten A., Sagy M. et al. Variables affecting outcome from severe brain injury in children // Intensive Care Med. 1988; 14:417-421.

17. Bruce D.A., Raphaely R.C., Goldberg A.I. et al. Pathophysiology, treatment and outcome following severe head injury in children // Childs Brain. 1979; 5:174-191.

18. Esparza J., Portillo J.M., Sarabia M. et al. Outcome in children with severe head injuries // Childs Nerv. Syst. 1985; 1: 109-114.

19. Kasoff S.S., Lansen T.A., Holder D. et al. Aggressive physiologic monitoring of pediatric head trauma patients with elevated intracranial pressure // Pediatr. Neurosci. 1988; 14:241-249.

20. Shapiro K., Marmarou A. Clinical applications of the pressure-volume index in treatment of pediatric head injuries// J. Neurosurg. 1982; 56:819-825.

21. Pfenninger J., Santi A. Severe traumatic brain injury in children — Are the results improving?// Swiss Med. Wkly. 2002; 132: 116-120.

22. White J.R., Farukhi Z, Bull C. et al. Predictors of outcome in severely head-injured children // Crit. Care Med. 2001; 29:534-540.

23. Alberico A.M., Ward J.D, Choi S.C. et al. Outcome after severe head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients // J. Neurosurg. 1987; 67: 648-656.

24. Chambers I.R., Treadwell L., Mendelow A.D. Determination of threshold levels ofcerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe head injury by using receiver-operating characteristic curves: An observational study in 291 patients // J. Neurosurg. 2001; 94: 412-416.

25. Keenan H.T., Nocera M, Bratton S.L. Frequency of intracranial pressure monitoring in infants and young toddlers with traumatic brain injury // Pediatr. Crit. Care Med. 2005; 6:537-541.

26. McLaughlin M.R., Marion D.W. Cerebral blood flow and vasoresponsivity within and around cerebral contusions// Neurosurg. 1996; 85: 871-876.

27. Vavilala M.S., Lee L.A., Lam A.M. The lower limit ofcerebral autoregulation in children duringsevoflurane anesthesia//Neurosurg. Anesthesiol. 2003; 15:307-312.

28. Pfenninger J., Kaiser G, Lutschg J. et al. Treatment and outcome of the severely head injured child // Intensive Care Med. 1983; 9:13-16.

29. Downard C., Hulka F., Mullins R.J. et al. Relationship ofcerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients // J. Trauma. 2000; 49: 654-658; discussion 658-659.

30. Cruz J., Nakayama P., Imamura J.H. et al. Cerebral extraction of oxygen and intracranial hypertension in severe, acute, pediatric brain trauma: Preliminary novel management strategies//Neurosurgery. 2002; 50: 774-779; discussion 779-780.

31. Grinkeviciute D.E., Kevalas R., Matukevicius A. et al. Significance of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe pediatric traumatic brain injury // Medicina (Kaunas, Lithuania). 2008; 44:119-125.

32. Chaiwat O., Sharma D., Udomphorn Y. et al. Cerebral hemodynamic predictors of poor 6-month Glasgow Outcome Score in severe pediatric traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2009; 26: 657663.

33. Kapapa T., Konig K., Pfister U. et al. Head trauma in children, part 2: Course and discharge with outcome // J. Child Neurol. 2010; 25:274-283.

34. Vavilala M.S., Tontisirin N., Udomphorn Y. et al. Hemispheric differences in cerebral autoregulation in children with moderate and severe traumatic brain injury//Neurocrit. Care. 2008; 9: 45-54.

35. Vavilala M.S., Muangman S., Waitayawinyu P. et al. Neurointensive care; impaired cerebral autoregulation in infants and young children early after inflicted traumatic brain injury: A preliminary report // J. Neurotrauma. 2007; 24:87-96.

36. Tong K., Oyoyo U, Holshouser B. et al. Chapter 7: Evidence-based neuroimagingfor traumatic brain injury in children//Evidence-Based Imaging in Pediatrics/Medina L., Applegate K., Blackmore C. (eds). — New York, NY: Springer, 2010. — P. 85-102.

37. Hollingworth W., Vavilala M.S., Jarvik J.G. et al. The use of repeated head computed tomography in pediatric blunt head trauma: factors predicting new and worsening brain injury // Pediatr. Crit. Care Med. 2007; 8:348-356.

38. Fisher B., Thomas D, Peterson B. Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma // J. Neuro-surg Anesthesiol. 1992; 4: 4-10.

39. Peterson B, Khanna S, Fisher B. et al. Prolonged hypernatre-mia controls elevated in-tracranial pressure in head-injured pediatric patients //Crit. Care Med. 2000; 28:1136-1143.

40. Khanna S., Davis D., Peterson B. et al. Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury // Crit. Care Med. 2000. 28:1144-1151.

41. Simma B, Burger R., Falk M. et al. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: Lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline// Crit. Care Med. 1998; 26:1265-1270.

42. Shiozaki T., Sugimoto H., Taneda M. et al. Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury // J. Neurosurg. 1993; 79:363-368.

43. Biswas A.K., Bruce D.A., Sklar F.H. et al. Treatment of acute traumatic brain injury in children with moderate hypothermia improves intracranial hypertension // Crit. Care Med. 2002; 30:2742-2751.

44. Heindl U.T., Laub M.C. Outcome of persistent vegetative state following hypoxic or traumatic brain injury in children and adolescents //Neuropediatrics. 1996; 27:94-100.

45. Baldwin H.Z., Rekate H.L. Preliminary experience with controlled external lumbar drainage in diffuse pediatric head injury// Pediatr. Neurosurg. 1991; 17:115-120.

46. Levy D.I., Rekate H.L., Cherny W.B. et al. Controlled lumbar drainage in pediatric head injury // J. Neurosurg. 1995; 83:453460

47. Ghajar J.B.G., Hariri R.J., Patterson R.H. Improved outcome from traumatic coma using only ventricular cerebrospinal fluid drain-

age for intracranial pressure control// Adv. Neurosurg. 1993; 21:173177.

48. Fortune J.B., Feustel P.J., Graca L. et al. Effect of hyperventilation, mannitol and ventriculostomy drainage on cerebral blood flow after head injury // J. Trauma. 1995; 39:1091-1097; discussion 1097-1099.

49. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XI. Anesthetics, analgesics, and sedatives // J. Neurotrauma. 2007; 24 (Suppl. 1). S71-S76

50. Demopoulos H.B., Flamm E.S., Pietronigro D.D. et al. The free radical pathology and the microcirculation in the major central nervous system disorders // Acta Physiol. Scand. Suppl. 1980; 492: 91-119.

51. Kassell N.F., Hitchon P.W., Gerk M.K. et al. Alterations in cerebral blood flow, oxygen metabolism, and electrical activity produced by high dose sodium thiopental//Neurosurgery. 1980; 7:598-603.

52. Piatt J.H. Jr., Schiff S.J. High dose barbiturate therapy in neurosurgery and intensive care//Neurosurgery. 1984; 15:427-444.

53. Chen H.I., Malhotra N.R., Oddo M. et al. Barbiturate infusion for intractable intracranial hypertension and its effect on brain oxygenation//Neurosurgery. 2008; 63:880-886; discussion 886-887.

54. Goodman J.C., Valadka A.B., Gopinath S.P. et al. Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head-injured patients // J. Neurotrauma. 1996; 13:549-556.

55. Cho D.Y., Wang Y.C., Chi C.S. Decompressive craniotomy for acute shaken/impact baby syndrome // Pediatr. Neurosurg. 1995; 23:192-198.

56. Figaji A.A., Fieggen A.G., Peter J.C. Early decompressive craniotomy in children with severe traumatic brain injury// Childs. Nerv. Syst. 2003; 19: 666-673.

57. Hejazi N., Witzmann A., Fae P. Unilateral decompressive craniectomy for children with severe brain injury. Report of seven cases and review of the relevant literature//Eur. J. Pediatr. 2002; 161:99-104.

58. Muiz.elaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial// J. Neurosurg. 1991; 75: 731-739.

59. Stringer W.A., Hasso A.N., Thompson J.R. et al. Hyperventi-lation-induced cerebral ischemia in patients with acute brain lesions: Demonstration by Xenon-enhanced CT//AJNR. 1993; 14:475-484.

60. Skippen P., Seear M., Poskitt K. et al. Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children // Crit. Care Med. 1997; 25:1402-1409.

61. Schneider G.H., von Helden A., Lanksch W.R. et al.: Continuous monitoring of jugular bulb oxygen saturation in comatose patients Therapeutic implications //Acta Neurochir. (Wien). 1995; 134: 71-75.

62. Fanconi S., Kloti J., Meuli M. et al. Dexameth-asone therapy and endogenous Cortisol production in severe pediatric head injury // Intensive Care Med. 1988; 14:163-166.

63. Kloti J., Fanconi S., Zachmann M. et al Dexamethasone therapy and cortisol excretion in severe pediatric head injury // Childs Nerv. Syst. 1987; 3:103-105.

64. Nilsson B., Rehncrona S., Siesjo B.K. Coupling of cerebral metabolism and blood flow in epileptic seizures, hypoxia and hypogly-caemia// Ciba Found Symp. 1978; 56:199-218.

65. Rehncrona S., Siesjo B.K. Metabolic and physiologic changes in acute brain failure // Brain Failure and Resuscitation / Grenvik A., Safar P. (eds.). New York, NY, Churchill Livingstone, 1981. Р. 11-33.

66. Fortune J.B., Feustel P.J., Weigle C.G. et al. Continuous measurement of jugular venous oxygen saturation in response to transient elevations of blood pressure in head-injured patients // J. Neurosurg. 1994; 80: 461-468.

67. Kerr M.E., Weber B.B., Sereika S.M. et al. Effect of endotracheal suctioning on cerebral oxygenation in traumatic brain-injured patients //Crit. Care Med. 1999; 27:2776-2781.

68. Raju T.N., Vidyasagar D., Torres C. et al. Intracranialpres-sure during intubation and anesthesia in infants // J. Pediatr. 1980; 96:860-862.

69. White P.F., Schlobohm R.M., Pitts L.H. et al. A randomized study of drugs for preventing increases in intracranial pressure during endotracheal suctioning //Anesthesiology. 1982; 57:242-244.

70. Todres I.D. Post anesthesia recovery in the pediatric intensive care unit // Pediatric. Critical Care. — St. Louis, MO: Mosby, 1998. —Р. 1391-1398.

71. Prielipp R.C., Coursin D.B. Sedative and neuromuscular blocking drug use in critically ill patients with head injuries // New Horiz.. 1995; 3: 456-468.

72. Hsiang J.K., Chesnut R.M., Crisp C.B. et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? // Crit. Care Med. 1994; 22:1471-1476.

73. Cochran A., Scaife E.R., Hansen K.W. et al. Hyperglycemia and outcomes from pediatric traumatic brain injury // J. Trauma. 2003; 55:1035-1038.

74. Chiaretti A., Piastra M., Pulitano S. et al. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: An 8-year experience // Childs Nerv. Syst. 2002; 18:129-136.

75. Lewis R.J., Yee L., Inkelis S.H. et al. Clinical predictors of post-traumatic seizures in children with head trauma //Ann. Emerg. Med. 1993; 22:1114-1118.

76. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XIII. Antiseizure prophylaxis// J. Neurotrauma. 2007; 24 (Suppl. 1): S83-S86.

Получено 05.06.14 ■

Снicap B.I., Лaцинcький A.P.

ДУ «Днiпpoпeтpoвcы<a мeäичнa aкaäeмiя MO3 ÓKpa¿’ни» КУ «Днiпpoпeтpoвcы<a oàëarna äитячa клiнiчнa лiкapня ДОР»

CÓ4ACHÍ PEKOMEHÄAöil З ÂÎArHOCTÈKÈ TA ЛiKУBAHHЯ ЧEPEПHO-MOЗKOBOÏ TPABMÈ В ÂÎTEÉ

Резюме. У статп подаш основш дiагностичнi та лшуваль-hí заходи при черепно-мозковш TpaBMi (ЧМТ) в дней, ви-кладеш в другому виданш рекомендацш «Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents», опублжованих в жур-налi Pediatric Critical Care Medical (2012, Vol.вання внутpiшньочеpепноï гшертензи, величина перфузшного тиску головного мозку, застосування розширеного нейро-мошторингу, сканування мозку, гшеросмолярна теpапiя, регулювання температури тша, дренаж спинномозковоï рщини, застосування барбиуратав, декомпресшне вида-

лення фрагмент исток черепа для лжування внутрш-ньочерепно! гшертензи, гiпервентиляцiя, застосування кортикостерощв, анальгетишв, седативних засобiв i нервово-м’язова блокада, глюкоза i харчування, профь лактика судом.

У рекомендаци увшшлп лттературш джерела II i III рiвнiв доказовоста, прпсвячеш основним питанням ш-тенсивно! терапи ЧМТ у дней. Усе це дозволило вибрати основш моменти дiагностики та штенсивно! терапи пе-дiатричноi черепно-мозково! травми i сформулювати !х особливосп.

Загальновизнано, що в дгтей порiвняно з дорослими юнують додатковi складнощi в оцшщ ступеня тяжкоста травми голови тшьки на пiдставi клшчних проявiв. При

цьому чим молодша дитина, тим зазвичай бшьше труд-нсвдв у дiагностицi. Тобто для дiтей характерным е ати-повий перебiг внутрiшньочерепних ушкоджень. Це може проявлятися, з одного боку, тривалим безсимптомним перебiгом пошкоджень, небезпечних для життя дитини, а з шшого — бурхливими клшчними проявами навiть при мiнiмальнiй травмi мозку. Така своерiднiсть перебiгу трав-ми голови в дтей пояснюеться вжовими анатомо-фiзiоло-гiчними особливостями.

Наданi нижче рекомендацii обов’язково повинш бути включенi в лiкувальний алгоритм ЧМТ у дiтей всiх педiа-тричних ВР1Т Украши незалежно вщ рiвня ‘:1х акредитацii, тому що це дозволить змшити i яшсно полiпшити засто-сованi ранiше лжувальш заходи, знизити летальнiсть у цш групi дiтей i значно зменшити в них подальший невроло-пчний дефiцит.

Ключовi слова: дiти, черепно-мозкова травма, рекомен-дацii дiагностики та л^вання.

Snisar V.I., LatsynskyA.R.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine»

Municipal Institution «Dnipropetrovsk Regional Children’s Clinical Hospital of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine

CURRENT GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDREN

Summary. The article presents the basic diagnostic and therapeutic measures in traumatic brain injury in children, presented in the second edition of «Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents», published in Pediatric Critical Care Medicine (2012, Vol. 13, № 1).

These guidelines include a number of sections: indications for intracranial pressure monitoring, intracranial pressure values, requiring treatment of intracranial hypertension, the magnitude of the perfusion pressure of the brain, the use of extended neuromonitoring, brain scans, hyperosmolar therapy, body temperature regulation, cerebrospinal fluid drainage, use of barbiturates, decompression craniectomy for treatment of intracranial hypertension, hyperventilation, use of corticoste-roids, analgesics, sedatives and neuromuscular blockade, glucose and nutrition, prevention of seizures.

The guidelines include literary sources of II and III levels of evidence on basic issues of intensive care for traumatic brain injury in children. All this allowed us to select main points of diagnosis and intensive care of pediatric traumatic brain injury and formulate their features.

It is widely accepted that there are additional difficulties in assessing the severity of head injuries only on the basis of clinical manifestations in children as compared to adults. Moreover, the younger the child, the more difficulties usually exist in diagnosis. So, atypical course of intracranial injuries is distinctive for children. This can be manifested, on the one hand, by a long asymptomatic course in life-threatening injuries in a child, and on the other hand — by severe clinical manifestations even with minimal brain injury. This peculiarity of the course of head injuries in children can be explained by age anatomical and physiological characteristics.

The following guidelines must be included in the treatment algorithm of traumatic brain injuries in children of all pediatric intensive care units of Ukraine regardless of their level of accreditation, as this will allow to change and to improve qualitatively early used treatment measures, to reduce mortality in this group of children and to reduce significantly subsequent neurological deficit in them.

Key words: children, traumatic brain injury, guidelines of diagnosis and treatment.

Characteristics of acute period of traumatic brain injury in children with hemophilia | Guzeva

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50 % всех видов травм. В структуре черепно-мозговой травмы значительное место занимает детский травматизм [1–4]. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, ее осложнения и последствия имеют отличительные признаки у детей, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями детского возраста [1, 5–9]. Такие травмы являются наиболее распространенной причиной смерти среди больных гемофилией [10].

Гемофилия — это сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение свертываемости крови, вызванное недостаточностью или отсутствием фактора свертывания крови VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В). Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 10–14 больных на 100 000 мужчин [10, 11]. Гемофилия А встречается чаще, чем гемофилия В, и составляет 80–85 % от общего числа случаев [10, 12]. Основное проявление гемофилии — кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы. При тяжелой гемофилии после ничтожных травм или даже без видимых причин начинаются обильные и длительные кровотечения и кровоизлияния в ткани и мышцы с выраженным болевым синдромом, сдавлением нервных стволов и других жизненно важных органов. Довольно часто образуются псевдоопухоли, которые представляют собой проросшие соединительной тканью образования или наполненные кровью кисты. Даже такая процедура, как экстракция зуба, без соответствующих препаратов может привести к летальному исходу. Более опасны желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в брюшную полость и другие жизненно важные органы. Кровоизлияния в мозг — самая частая причина смерти при гемофилии [10, 11, 13, 14]. Кровоизлияния в мозг могут быть клинически бессимптомны в течение первых дней после черепно-мозговой травмы. Однако симптомы кровоизлияния могут нарастать постепенно и проявляться в виде раздражительности, сонливости, головной боли, спутанности сознания, тошноты, рвоты. У маленьких детей может наблюдаться беспокойство или сонливость. Все травмы головы крайне серьезны для больных гемофилией, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше, чтобы избежать внутримозговых кровоизлияний и их последствий [6, 9, 11, 14].

Клиническое наблюдение

Пациент К., 1 года 1 месяца жизни, переведен в отделение реанимации клиники СПбГПМУ из отделения реанимации больницы г. Череповца с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма». Перелом затылочной кости. Подострая эпидуральная гематома задней черепной ямки с компрессией и дислокацией стволовых структур.

Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности на сроке 5–6 недель. Роды вторые, срочные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Известно, что с семи месяцев мальчик наблюдается у гематолога в связи с образованием гематом на самых различных местах (под кожей, в суставах), возникающих спонтанно и вследствие легких травм. Установлен диагноз: «Гемофилия тип А, тяжелая форма». Ребенок постоянно находится на заместительной терапии рекомбинантным концентратом VIII фактора свертывания крови (октоког альфа-рекомбинантный, адвейт, когенейт) внутривенно по 250 Ед два раза в неделю.

Из анамнеза болезни известно, что мальчик упал с дивана, ударился затылком, сознание не терял, рвоты не было. За медицинской помощью не обращались. Через день после получения травмы мама отметила выраженное беспокойство ребенка и четырехкратную рвоту, госпитализирован в травматологическое отделение. При поступлении проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, выявлен линейный перелом чешуи затылочной кости справа. В задней черепной ямке справа — гиперденсивное скопление 60–75 U линзовидной формы. Толщина до 19 мм, ширина — 56 мм, высота — 44 мм. Переходит через среднюю линию влево. IV желудочек сдавлен, боковые по 37 мм, III — 9 мм шириной. Осмотрен нейрохирургом, рекомендовано наблюдение. Ребенок переведен в отделение реанимации, где получал инфузионную, противоотечную, гемостатическую и заместительную (VIII фактор свертывания крови) терапию, на фоне проводимого лечения состояние прогрессивно ухудшалось (нарастала неврологическая симптоматика). Со слов матери, с момента госпитализации отсутствует контакт с ребенком. На 9-е сутки от получения травмы мальчик повторно осмотрен нейрохирургом, рекомендовано хирургическое лечение. Для оперативного нейрохирургического лечения ребенок переведен в клинику СПбГПМУ.

При поступлении (10-е сутки после ЧМТ) состояние ребенка тяжелое, сознание — сопор (9 баллов по шкале ком Глазго). Эмоционального ответа, речевой продукции на осмотр не получено. Вертикальный нистагм, реакция зрачков на свет сохранена. Взгляд не фиксирует, за предметом не следит. Мимика без грубой асимметрии. Язык в полости рта по средней линии. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные, оживлены. Патологические стопные знаки не вызываются. Интенционного дрожания нет. Ригидность затылочных мышц. На самостоятельном дыхании, ЧДД (частота дыхательных движений) 30 в минуту. Гемодинамически стабилен, ЧСС (частота сердечных сокращений) 103 удара в минуту. АД (артериальное давление) — 120/60 мм рт. ст. Лабораторные данные: анемия легкой степени, нейтрофилез. В коагулограмме: небольшое повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (на фоне адвейта). Биохимический анализ крови без отклонений от нормы. Ребенок осмотрен специалистами: окулистом (зрачки d ~ 3,5, фотореакция замедленная, диски зрительных нервов бледно-серые, сужены сосуды), неврологом и нейрохирургом. На мультиспиральной КТ (МСКТ) головного мозга (рис. 1, 2) визуализируется эпидуральная гематома задней черепной ямки (ЗЧЯ) большого объема, острая обструктивная тривентрикулярная гидроцефалия, выраженная компрессия и дислокация стволовых структур. После консультации специалистов проведена предоперационная подготовка (интубация трахеи через рот, поставлен желудочный зонд и мочевой катетер).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга в сагиттальной плоскости

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга в горизонтальной плоскости

В первые сутки госпитализации в экстренном порядке проведена резекционная трепанация ЗЧЯ, удаление подострой эпидуральной гематомы. Гематома располагалась преимущественно над правым полушарием мозжечка, переходя за среднюю линию на 1,5–2 см и выше поперечных синусов на 1,5 см, максимальная толщина гематомы — 3 см. Объем гематомы составил 60 мл. Появилась отчетливая пульсация твердой мозговой оболочки (ТМО). Полушария мозжечка расправились, заполнив весь объем ЗЧЯ. Интраоперационно выполнена гемотрансфузия (150 мл). После операции мальчик переведен в реанимацию на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), медикаментозно седатирован. Учитывая общее тяжелое состояние ребенка — длительность компрессии и дислокации ствола головного мозга с развитием отека головного мозга (7 суток), высокий риск кровотечения в месте оперативного вмешательства, решено было продлить медикаментозную кому, ИВЛ до 8 суток, заместительную, инфузионную, противоотечную и антибактериальную терапию, а также начать энтеральную нагрузку через желудочный зонд. Заместительная терапия продолжена под контролем коагулограммы в высоких дозировках — адвейт 500 МЕ 3 раза в сутки, переливание свежезамороженной плазмы. С первых суток после операции отмечались эпизоды артериальной гипертензии (170–150/110–100) с брадикардией (70–50 удара в минуту), купируемые внутривенным микроструйным введением клофелина, с третьих суток — инфузией магнезии, на этом фоне ЧСС 100–110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Консультация нефрологом: нарушения функции почек не выявлено. Консультирован кардиологом, выполнена эхокардиография (Эхо КГ) — без патологии, вероятнее всего, артериальная гипертензия центрального генеза. По рекомендации гематолога переведен на двукратное введение адвейта под контролем расширенной коагулограммы. Осмотрен окулистом в динамике — признаков застойных изменений на глазном дне не отмечалось. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (на фоне медикаментозной комы) доминирует медленноволновая активность дельта-диапазона, на фоне замедления основной активности регистрируются короткие участки в задних областях обоих полушарий в тета-диапазоне 6 Гц. При ритмической фотостимуляции двигательная активность и эпилептиформная активность не регистрируется.

На 9-е сутки после операции отключена седация и синхронизация с ИВЛ, переведен на вспомогательную вентиляцию. Сохраняется остаточная седация. В неврологическом статусе: в сознании. Глазные щели симметричны. Глаза открывает, взгляд фиксирует, зрачки симметричные, реакция зрачков на свет сохранена. Нистагма нет. Мимика симметричная. Диффузная мышечная гипотония. Постепенное расширение двигательного режима: ребенок совершает активные движения, пробует присаживаться. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные. Патологические стопные знаки (±) с двух сторон. Интенционного дрожания нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Отмечались подъемы температуры до фебрильных цифр, трехкратная рвота. Произведена коррекция терапии (изменен антибиотик, введен противогрибковый препарат).

На 10-е сутки после операции переведен на самостоятельное дыхание. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует плачем, сонливый. Глаза открывает, за предметом прослеживает. Нистагма нет. Мимика симметричная. Пьет смесь из шприца, охотно, глотание не нарушено. Рвота не повторялась. Сохраняется мышечная гипотония. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные. Патологические стопные знаки (±) с двух сторон. Интенционного дрожания нет. Менингеальные симптомы отрицательные. На ЭЭГ регистрируются значительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Возрастной ритм замедлен, деформирован. Эпилептиформных изменений нет. Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шеи с контрастированием сосудов под наркозом: состояние после закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), резекционной трепанации ЗЧЯ. Гемостатическая губка в области затылочной кости справа. МР-картина тривентрикулярной гидроцефалии, расширение наружных субарахноидальных пространств, изменения в области заднего рога левого бокового желудочка. На МР-ангиографии сосудов мозга и шеи патологических изменений нет. В шейном отделе позвоночника патологических изменений нет. Мальчик повторно осмотрен кардиологом, нефрологом (в терапию добавлен капотен). Осмотр невролога в динамике — в сознании. На осмотр реагирует эмоциональным и двигательным возбуждением. Зрачки симметричные, реакция зрачков на свет сохранена. Взгляд фиксирует, прослеживает. Нистагма нет. Мимика симметричная. Язык в полости рта по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Диффузное снижение мышечного тонуса, глубокие сухожильные рефлексы симметричные. Патологические стопные знаки (±) с двух сторон. Интенционное дрожание не определяется. Ригидности затылочных мышц нет. Учитывая отчетливую положительную динамику в виде отсутствия гипертензионного и дислокационного синдромов, эффективного самостоятельного дыхания, расширения двигательного режима, результаты МРТ головного мозга, на 11-е сутки после нейрохирургического пособия выполнена экстубация, сняты швы с послеоперационный раны. Состояние ребенка стабильное, в течение суток сохранялся субфебрилитет.

С 15-х суток послеоперационного периода мальчик не лихорадил, питание самостоятельное из рожка. Аппетит хороший, срыгиваний, рвоты не было. Неврологически отмечалась положительная динамика: в сознании, на осмотр реагирует эмоциональным и двигательным возбуждением. Маму узнает, улыбается. Взгляд фиксирует, за предметом следит, зрачки симметричные, реакция зрачков на свет сохранена. Нистагма нет. Сохраняется снижение мышечного тонуса S > D. Парезов нет. Активные движения сохранены во всех конечностях, присаживается. Играет с игрушками. Патологические стопные знаки (±) с двух сторон. Захват предметов без интенционного дрожания. Менингеальные знаки отрицательные. Кожа, слизистые чистые, нормальной окраски. Периферических отеков нет. Микроциркуляция удовлетворительная. Гемодинамика стабильная, ЧСС 90–110 в минуту, АД 100–110/60–70 мм рт. ст. В динамике консультирован гематологом: коррекции терапии не требуется, даны рекомендации по гемостатической терапии при оперативных вмешательствах. Дыхание самостоятельное, ЧДД до 25 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей. Мочевой катетер удален. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов шеи — стенозов и тромботических изменений нет. На УЗИ брюшной полости в почках определяются микролиты в умеренном количестве. Ребенок консультирован гематологом, нефрологом, нейрохирургом, неврологом, окулистом — тактика ведения и план лечения согласованы (получает заместительную, инфузионную, противоотечную, симптоматическую и антибактериальную терапию). Окончательный диагноз: «Состояние после закрытой черепно-мозговой травмы; перелома затылочной кости; резекционной трепанации ЗЧЯ. Удаление подострой эпидуральной гематомы ЗЧЯ. Гемофилия А, тяжелая форма. Посттравматический церебрастенический синдром. Ранний восстановительный период».

Заключение

Клиническое течение черепно-мозговой травмы у детей, в отличие от взрослых, характеризуется рядом особенностей, которые находят свое выражение в специфических для растущего организма реакциях, отражающих, с одной стороны, повышенную чувствительность, ранимость мозга ребенка, с другой — широкие компенсаторные возможности даже в условиях тяжелой черепно-мозговой травмы. Любая черепно-мозговая травма у пациентов с гемофилией может вести к развитию внутричерепного кровоизлияния. У детей первых месяцев/лет жизни возможны кровоизлияния с минимальными симптомами или бессимптомные. Признаками внутричерепного кровоизлияния могут быть сохраняющаяся и нарастающая головная боль, сонливость, немотивированное беспокойство или заторможенность, повторные срыгивания или рвота, очаговая или общая неврологическая симптоматика. Даже минимальные кровоизлияния в головной мозг являются жизнеугрожающими, требуют экстренной госпитализации, интенсивной заместительной терапии и незамедлительного проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Решение вопроса о хирургическом лечении пациентов с внутричерепными кровоизлияниями принимается с учетом доступности препаратов для проведения заместительной терапии. При наличии достаточного количества препаратов показания к оперативному лечению детей с гемофилией и внутричерепным кровоизлиянием такие же, как у людей с нормальным гемостазом. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи.

Valentina I Guzeva

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Nervous Diseases

Inna V Ochrim

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

MD, PhD, Assistant Professor, Department of Nervous Diseases.

Nadezhda E Maksimova

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Assistant Professor, Department of Nervous Diseases

Oksana V Guzeva

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Nervous Diseases

Victoria V Guzeva

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Nervous Diseases

Natalia N Abramova

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Department of Anesthesiology and Intensive Care

Jurii V Rodionov

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Department of Microsurgery

Закрытая черепно-мозговая травма у детей раннего возраста: особенности клиники и диагностики

Диагностика и оказание медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах детям от 1 года до 3 лет имеют свои характерные особенности.

Рассматриваемый возраст, согласно модифицированной классификации онтогенетического развития человека (Н.П. Гундобин), используемой в настоящее время педиатрами, относится к так называемому преддошкольному (старшему ясельному) периоду [2, 7].

Анатомо-физиологические особенности головного мозга у детей в возрасте от 1 года до 3 лет:

— отсутствие диплоэтического слоя в костях черепа предполагает их линейные переломы, в том числе вогнутые (вдавленные) по типу теннисного (целлулоидного) шарика, которые могут самопроизвольно вправляться или, оставаясь нераспознанными, стать причиной развития эпилептических припадков [2, 4];

— миелинизация отдельных проводящих путей заканчивается в разное время: черепных нервов — к 1 году 3 месяцам (n.vagus, как и вся вегетативная нерв­ная система, — только к 3–4 годам), пирамидных ­путей — к 2–3 годам, периферических нервов — к 2–4 годам. Этим объясняется невозможность детей дифференцировать болевые точки до 7–8-летнего возраста [1, 2, 8];

— несовершенство системы координаций при одновременном расширении двигательных возможностей — от ходьбы до бега, лазания и прыжков — и отсутствие при этом контроля за адекватностью движений и поступков, часто заканчивается ЗЧМТ, которые не фиксируются окружающими [2 ,7];

— неврологическое обследование намного сложнее и менее информативно, чем у школьников и взрослых. Наиболее сложна диагностика пирамидных нарушений и нарушений координации движений у детей в возрасте до 3 лет. Следует помнить, что симптом Бабинского как вариант нормы определяется у детей до 2 лет. После 2-летнего возраста этот симптом, как и клонус стоп, указывает на повреждение пирамидных путей, значимым является наличие асимметрии рефлекса [2, 8];

— высокая ранимость мозговой ткани, низкий порог устойчивости мозга к гипоксии на фоне повышенной проницаемости сосудов головного мозга и неустойчивости водно-электролитного обмена, а как следствие — предрасположенность к отеку мозга [1, 2], ­являются отличительными особенностями растущего человеческого организма;

— интенсивный рост мышечной массы при сохранении диспропорции за счет больших размеров головы. Ограничение защитных реакций и слабость мышц шеи создают условия, когда любое падение сопровождается ударом головы [2, 8].

Этот возраст — период наивысшей степени эмоцио­нальной жизни. Появляются первые проявления за­стенчивости, страха, удивления, капризности, которые при неумелом подходе к обследованию ребенка и налаживанию доверительных отношений между врачом и ребенком усугубляются [2, 4, 7].

Сомнительная достоверность объективных данных, отсутствие анамнестических и субъективных данных затрудняют диагностику. Среди причин ЗЧМТ могут быть последствия жестокого обращения с детьми со стороны окружающих, о чем в анамнезе часто умалчивается [4, 3].

Процесс ознакомления ребенка с окружающим миром является частой причиной попадания в организм ребенка инфекционных и токсических агентов, в результате чего возникают пищевые токсикоинфекции, функциональные расстройства пищеварения, проявляющиеся рвотой и симптомами интоксикации [2].

Следует отметить, что растущий организм, несмотря на вышеуказанные особенности, обладает высокой функциональной приспособляемостью мозговой ткани к морфологическим дефектам, а истинные рубцы и кисты на месте повреждения мозга формируются с 5 лет [1, 3].

ЗЧМТ вызывают морфологические изменения в мозговой ткани, которые можно разделить на диффузные (за счет рефлекторных гемо- и ликвородинамических сдвигов) и местные (за счет непосредственного воздействия механического агента на мягкие ткани ­головы, кости черепа, оболочки мозга и непосредственно на мозговую ткань). У детей рассматриваемой группы при ЗЧМТ чаще наступают разрывы белого вещества. Развитие симптомов поражения жизненно важных органов происходит быстрее, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. На течение и прогноз ЗЧМТ оказывают значительное влияние уровень развития и степень незрелости структур черепа, мозга, иммунной и эндокринной систем [2, 3].

Биомеханика ЗЧМТ у детей этой возрастной группы представлена чаще всего типом удара, который отличается тем, что при подобных травмах возникают переломы костей черепа или их деформация, развиваются эпидуральные гематомы (на месте перелома кости), локальные ушибы непосредственно мозговой ткани как в месте удара, так и в месте противоудара и даже в отдаленных участках мозга [3].

Часто у детей раннего возраста случайно обнаруживается перелом костей черепа при рентгенологическом обследовании. Как правило, это линейные переломы, которые могут протекать без неврологической симптоматики, на фоне удовлетворительного состояния ребенка. Линейные переломы могут прослеживаться на протяжении двух костей, чаще страдает теменная. Линия перелома может распространяться через швы на заднюю черепную ямку [1, 3]. Именно в этот период чаще всего диагностируется ЗЧМТ у детей. Разрыв твердой мозговой оболочки вызывает кровоизлияние (поднадкостничное или подапоневротическое) с образованием гематом. Быстро нарастающее внутричерепное давление приводит к расширению щели по линии перелома, а затем — к повреждениям сосудов и дополнительному кровотечению [3]. Такая ситуация требует срочного оперативного вмешательства.

Эпидуральные гематомы у детей раннего возраста имеют определенные особенности [4]:

1) могут развиться даже при незначительной травме;

2) чаще представляют собой ограниченные кровоизлияния (фронтальные, окципитальные), в одной трети случаев возникающие без нарушения целости костей;

3) сопровождаются выраженным венозным кровотечением из вен и синусов, иногда вплоть до развития у ребенка анемии и гиповолемического шока, а также сопутствующей субапоневротической гематомой;

4) эпидуральная гематома протекает без первичной потери сознания, без светлого промежутка, но с сильными головными болями. В неврологическом статусе анизокория и брадикардия не выявляются.

Иногда развитие гематомы происходит на 2–5-е сутки с расхождением швов за счет повышения внутричерепного давления, клинические проявления которого зависят от возраста. У детей грудного возраста (до 1 года жизни) о его повышении свидетельствуют выбухающий или пульсирующий большой родничок, увеличение размеров головы, расхождение швов черепа, набухание подкожных вен головы, тахикардия, артериальная гипертензия [6]. Окончательное зарастание швов черепа происходит лишь к школьному возрасту [2].

Проблемы частых, даже незначительных травм головы в таком возрасте — аккумуляция их последствий, которые в дальнейшем могут проявиться в виде посттравматической энцефалопатии, и повреждение гематоэнцефалического барьера, который отличается повышенной проницаемостью, что грозит инфицированием ЦНС [1–3]. Даже легкая степень тяжести ЗЧМТ может в дальнейшем стать угрожающей для жизни ребенка при развитии внутримозговой гематомы. Повреждения кожи и апоневроза создают угрозу инфицирования оболочек мозга.

Как известно, нарушение сознания, рвота и амнезия являются основными симптомами, которые характеризуют поражение головного мозга при ЗЧМТ. Амнезию у детей раннего возраста подтвердить или исключить невозможно, поэтому значимыми при диагностике ЗЧМТ являются нарушение сознания и рвота.

Для оценки степени поражения ЦНС у детей грудного и раннего преддошкольного возраста существует шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988), которая предусматривает замену оценки речевого контакта на оценку ориентировки по поведению [4, 6]. Глубину комы при ЗЧМТ определяют по степени поражения среднего мозга и бульбарного отдела головного мозга, в том числе по фотореакции зрачков. Точечные зрачки с ослабленной реакцией на свет — это признак поражения моста или вторичной компрессии нижних отделов среднего мозга (или отравления опиатами). Нарушение сознания у ребенка в раннем возрасте наряду с другими причинами может быть результатом ЗЧМТ, упоминание о которой в анамнезе отсутствует [1, 3, 4].

Циклическая ацетонемическая рвота часто является следствием нарушения центральной регуляции обменных процессов в результате повреждения гипоталамической области при ЗЧМТ, реже обнаруживается связь с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3, 5, 7].

Голова человека, ее размеры, видимые дефекты являются отправной точкой в диагностике повреждений нервной системы. В норме обе половины головы в передне-заднем измерении от середины лба до середины затылочного бугра одинаковы в размерах. Увеличение размера более чем на 0,5 см с одной стороны и/или его увеличение в течение первого часа после травмы головы обусловлено формированием внутричерепной гематомы. Поэтому авторы статьи предлагают начинать первичный осмотр пострадавшего ребенка в возрасте от 1 до 3 лет с обязательной пальпации костей черепа, оценки состояния родничка и швов, определения симметрии головы. Обязательный первичный осмотр головы снижает вероятность возникновения ошибок при диагностике ЗЧМТ. При осмотре головы наряду с обязательным исследованием фотореакции зрачков дополнительную информацию может дать сравнительное измерение фрагментов окружности головы с помощью сантиметровой ленты, что необходимо рекомендовать как обязательную процедуру участковому педиатру во время профилактических осмотров детей грудного и раннего возрастов в поликлинике.

Детский травматизм. «Беспокойные беседы» — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия «Детская Республиканская больница»

Это одно из наиболее тяжелых повреждений, лишающее организм опоры, и — при вовлечении в травматический процесс спинного мозга — нарушающее функции внутренних органов и конечностей.

 — Как часто подобные травмы случаются у детей?

Л. Р.: Повреждения позвоночника в детском возрасте встречаются значительно реже, чем другая скелетная травма, и составляют по данным наших и зарубежных авторов от 0,3 до 3,5% общего числа госпитализированных детей с травмами. К сожалению, с ростом общего детского травматизма ежегодно увеличивается и число травм позвоночника. Важно отметить, что с увеличением травм позвоночника возрастает и частота тяжелых повреждений спинного мозга, которые часто приводят к инвалидности ребенка, а иногда и к смерти. Не в первый раз в наших беседах приходится говорить, что на сегодняшний день нет ни одной действующей эффективной программы по профилактике детского травматизма, которая бы позволила снизить частоту и тяжесть любых травм, в том числе и повреждений позвоночника.

– А от чего зависят эти самые частота и тяжесть травм?

Р. К.: Вначале немного расскажем о строении позвоночника. Он представляет собой сложное анатомическое образование и состоит из 33–34 позвонков, образующих 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Каждый позвонок состоит из тела, дужек, остистых и поперечных отростков. Между собой позвонки соединяются эластичными дисками, выполняющими роль «амортизаторов», а также мышцами и связками, которые образуют защитный каркас вокруг позвоночного столба и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. Располагаясь друг под другом, позвонки формируют позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг.

Такое сложное строение позвоночника определяет существующее многообразие травм: ушибы мягких тканей, растяжения мышц и связок, повреждения межпозвоночных дисков, подвывихи и вывихи, различные по локализации и характеру (от компрессионного до многооскольчатого, со смещением и без смещения отломков) переломы позвонков, без или с вовлечением в травматический процесс спинного мозга. В свою очередь, клинические проявления, течение, лечебная тактика и исход травмы во многом определяются повреждением спинного мозга, которые подразделяются на сотрясение, ушиб или размозжение (разрыв) с частичным или полным нарушением проводимости.

Повреждения позвоночника могут возникнуть как от прямого силового воздействия на него, так и от резкого и чрезмерного напряжения мышц этой области в момент т.н. рефлекторного сокращения мышц, когда происходит резкое сгибание и разгибание позвоночного столба.

Травмы шейного отдела позвоночника обычно получают при падении с высоты на голову, в момент кувырка через голову, при резком и внезапном повороте или наклоне головы, при ударе по голове, при подтягивании на турнике «за голову», при нырянии – в случае удара головой о дно водоёма. К наиболее частым повреждениям шейного отдела относят растяжения мышц и связок, подвывихи и вывихи, реже встречаются переломы шейных позвонков.

Травма грудного отдела позвоночника возникает, как правило, при падении на спину или когда сила удара перераспределяется таким образом, что основная ее часть приходится на грудной отдел позвоночника.

К причинам, которые приводят к повреждениям поясничного отдела позвоночника, можно отнести падения с большой высоты, когда ребенок приземляется на прямые ноги или на ягодицы (хотя при этом, кроме поясничного, часто страдают крестцовый и копчиковый отделы позвоночника).

Особо следует отметить, что в последние годы увеличилось количество, а также тяжесть травм позвоночника, полученных детьми в результате дорожно-транспортных происшествий. При этом почти в половине случаев дети являются пассажирами транспортных средств. Нередко у них возникает так называемая хлыстовая травма, когда повреждения возникают в шейном отделе позвоночника от резкого разгибания в результате неожиданного столкновения автомобилей. Крайне тяжелые и сложные травмы позвоночника и спинного мозга бывают у детей при мотоциклетной травме, когда повреждаются несколько отделов, а переломы позвонков, как правило, носят многооскольчатый характер.

– В каком возрасте и при каких обстоятельствах дети чаще всего травмируются?

Л. Р.: Группу риска составляют пострадавшие в возрасте 9–15 лет, на долю которых приходится свыше 65% всех случаев повреждений позвоночника детьми, реже (около 30%) травмируются 4–8-летние, и крайне редко (до 5 %) – дети до 4 лет.

Важно помнить, что травму позвоночника ребенок может получить в любом возрасте и в разных ситуациях. Это может быть и дома, и в школе – на уроке физкультуры при неосторожном выполнении упражнения на снаряде или на перемене при падении с лестницы спиной назад. Случается подобное также во время катания на санках или роликах, прыжков на лыжах с трамплина, падения с лошади или велосипеда, при прямом и сильном ударе в спину во время драки или при дорожно-транспортном происшествии (в момент резкого торможения и столкновения машин). Привести к травме могут и падение на спину тяжелого предмета, прыжки в воду вниз головой (особенно ныряние в мелкий водоем). Повреждения можно получить даже во время одевания при резком движении головы, маленькие дети травмируются и при резком испуге, и при неправильном, грубом массаже, и т. д.

Занятия экстремальными видами спорта, часто без должной подготовки, способствуют не просто увеличению числа травмированных с повреждением позвоночника, но и возрастанию удельного веса пострадавших с тяжелой и осложненной (с повреждением спинного мозга) травмой. Так, при езде на велосипеде, мопеде, мотоцикле или роликах подростки не используют различные защитные средства (наколенники, налокотники, защитные шлемы), выполняют различные акробатические элементы на велосипеде, роликах, скейтборде, не задумываясь о последствиях.

– Как отличить травму позвоночника и правильно оказать ребенку первую помощь, при этом не навредив ему?

 Р. К.: Действительно, для того чтобы помощь была эффективной, необходимо не только знать, как это делать, но и своевременно выявить или хотя бы заподозрить травму позвоночника. Наиболее частым признаком является боль, которая локализуется на уровне поврежденного позвонка и усиливается при пальпации (ощупывании) или движении.

При травме шейного отдела позвоночника часто отмечается вынужденное (неестественное) положение головы: она повернута или наклонена в сторону, для уменьшения болевого синдрома плечо на стороне повреждения приподнято кверху.

При травме грудного отдела позвоночника может отмечаться кратковременная (до 10–15 сек) остановка дыхания.

При одновременном повреждении позвоночника и спинного мозга может наблюдаться чувство жжения, ощущение в конечностях тяжести или онемение, ослабление или полное отсутствие движения.

Оказывая первую помощь, очень важно прекратить дальнейшее действие травмирующего (повреждающего) фактора.

При подозрении на не осложненную травму позвоночника правила оказания первой помощи кажутся несложными, однако для предотвращения возможных повреждений спинного мозга требуется четкое их исполнение. Пострадавший должен быть правильно уложен на твердую плоскость (щит), с надежной фиксацией головы при помощи специальных изделий (воротник Шанца) или других подручных средств (например, ватно-марлевых подушек). Под поясничный и шейный отделы позвоночника необходимо подложить валики.

Если ребенок находится в бессознательном состоянии, его необходимо уложить на живот, для профилактики удушения запавшим языком или рвотными массами нужно подложить валики под лоб и плечи, обеспечить срочную доставку пострадавшего в стационар, при этом постоянно контролируя пульс и дыхание.

Если сознание травмированного не нарушено (сохранено) и его положение не угрожает здоровью, то по возможности следует сохранить эту позу и не менять ее до прибытия врача.

Если же ребенок находится без сознания, нуждается в проведении реанимационных мероприятий и его необходимо перевернуть на спину, надо удерживать голову, туловище и ноги вдоль прямой линии и (с помощью нескольких людей) перевернуть его. Ту же технику переворачивания пострадавшего следует использовать при укладывании на носилки или деревянный щит.

Всегда надо помнить, что неправильное оказание первой помощи при травме позвоночника из-за повреждения или сдавления спинного мозга костными фрагментами может привести к такому тяжелому осложнению, как паралич конечностей (отсутствие в них движений и чувствительности).

Категорически запрещается пострадавшего (с подозрением на любую травму позвоночника любой локализации) поднимать за руки и за ноги, сажать и тем более ставить на ноги.

– Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях профилактики травмы позвоночника у детей.

Л. Р.: В вопросах профилактики травмы позвоночника, как мы уже отмечали в наших предыдущих беседах, важное место должно отводиться обучению детей безопасному образу жизни.

Родителям и педагогам нужно научить ребенка правильно оценивать, понимать и не допускать развития ситуаций, которые могут привести к травме, тем более к повреждению позвоночника. Для этого очень важно проводить ситуационные разборы наиболее характерных причин и обстоятельств возникновения травмы.

В спортшколах и на занятиях в спортивных секциях, чтобы избежать ненужных травм, необходимо научить детей правильно группироваться при падении со спортивного снаряда, велосипеда, лошади и т.п.

Если родители решили купить своему ребенку ролики или велосипед (мопед), то необходимо сразу приобрести и защитные средства (шлем, наколенники, налокотники).

Строгое и неукоснительное соблюдение правил нахождения детей в салоне машины (дети располагаются только на заднем сидении, пристегиваются ремнями безопасности, на спинках сидений должны быть подголовники, для малышей используются специальные детские кресла) позволит значительно снизить частоту и тяжесть травмы позвоночника. Недопустимо нахождение ребенка на переднем сидении. Непонимание и особую тревогу вызывают ситуации, когда родители едут на переднем сидении с маленькими (грудными) детьми на руках!

Важно помнить и знать, что соблюдение правил дорожного движения, адекватная и реальная оценка непредвиденных ситуаций на дороге позволяют снизить риск получения тяжелой травмы позвоночника. Незнание детьми правил движения не является для них оправдательным фактом, скорее, это упрек родителям

Важным этапом в профилактике у детей посттравматических осложнений, в частности при травме позвоночника, является дифференцированное обучение оказанию первой медицинской помощи их родителей и учителей, водителей транспортных средств и курсантов автошкол, инспекторов дорожно-патрульной службы, пожарных и т.д.

 Грудь нараспашку, или Пощади живота своего

Повреждения органов груди составляют около 12%, а живота – около 25% от общего количества детских травм, требующих госпитализации. Травма груди и живота – одна из ведущих причин гибели детей. Она относится к тяжелым и сложным повреждениям, исход которых трудно прогнозировать, особенно при сочетанных и множественных повреждениях, когда более заметные, но менее опасные для жизни травмы могут «скрыть» тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота. Опасность такой травмы заключается еще и в том, что у пострадавших часто отсутствуют ее внешние признаки (гематомы, раны мягких тканей). Поэтому каждый ребенок с подозрением на травму груди и/или живота должен быть госпитализирован.

Тяжесть травмы зависит от многих факторов, в первую очередь от локализации и характера повреждений, величины кровопотери и степени травматического шока.

Выделяют открытые и закрытые повреждения груди и живота, повреждения мягких тканей (ушибы, гематомы, раны). Травма груди может сопровождаться переломами ребер, грудины или ключицы, возможны ушибы и разрывы внутренних органов, магистральных сосудов.

Поверхностные повреждения мягких тканей груди и живота являются легкой травмой, и через 4–5 дней ребенок, как правило, чувствует себя хорошо. Однако ослаблять внимание нельзя, так как легкая на первый взгляд травма может сопровождаться внутренним кровотечением и тяжелыми повреждениями внутренних органов (ушибы и разрывы легкого, сердца, печени, почек, разрывы крупных сосудов и т.д.).

Закрытые повреждения у детей возникают в результате сдавления, при падении на твердый предмет или с высоты, при прямом ударе в грудь или живот кулаком, ногой, выступающими частями машины и т.п.

Основной причиной открытых повреждений являются ранения, нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельные ранения, а также падения на выступающие острые предметы – битое стекло, проволоку, металлические штыри и т.д. Открытые повреждения груди и живота всегда сопровождаются различным по интенсивности и объему кровотечением – внутренним или наружным. Грозными осложнениями открытой травмы груди являются пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), гемоторакс (аналогичное попадание крови) или их сочетание.

Главные признаки повреждений грудной клетки и внутренних органов – боль, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе, характерное положение ребенка. При поверхностных ранениях мягких тканей отмечается незначительное кровотечение. Повреждение внутренних органов и сосудов может быть следствием механической травмы или ранения костными отломками при переломе ребер, ключицы, грудины; такие случаи часто сопровождаются выраженными нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы (частое и поверхностное дыхание, ограничение в дыхании поврежденной половины грудной клетки, учащенный пульс, бледность или синюшность кожных покровов, выделение из раны пенящейся крови при повреждении легкого, свист засасывающегося воздуха при пневмотораксе).

Для травмы живота боль также является наиболее характерным признаком. Если она носит постоянный характер или усиливается в течение первых суток с момента травмы, то можно заподозрить повреждение органов или внутреннее кровотечение. Но дети не всегда могут четко охарактеризовать и локализовать болевые ощущения, что иногда создает трудности в диагностике повреждений.

При травме живота возможны тошнота, рвота, при дыхании ребенок щадит живот. Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенный пульс, головокружение, шум в ушах, мучительная жажда, недостаток воздуха являются признаками шока и могут свидетельствовать о массивном внутреннем кровотечении при разрывах печени, селезенки, почек или сосудов. При разрыве желудка или кишки, когда их содержимое изливается в брюшную полость, или при открытых и обширных ранениях брюшной полости, когда происходит выпадение внутренних органов наружу, высок риск инфицирования и развития перитонита (воспаление брюшины). При травме внутренних органов живота ребенок лежит на спине или на боку, чаще с подтянутыми к животу коленями. При попытке вывести его из этого положения возникает резкое усиление боли, и он стремится принять прежнюю позу (симптом «ваньки-встаньки»). Если травма живота сопровождается кровотечением в поддиафрагмальное пространство, то при перемене положения у ребенка возникает одышка (затрудненное дыхание).
Наиболее тяжелое и угрожающее жизни состояние наблюдается при одновременном повреждении груди и живота либо наличии другой сочетанной или множественной травмы. Поэтому правильная оценка общего состояния ребенка и тяжести повреждений, своевременное оказание адекватной первой помощи и госпитализация в стационар в первые часы после травмы являются важными моментами в предотвращении развития осложнений, усугубления тяжести состояния ребенка.

Основную группу риска составляют дети 8–11 лет. Они же чаще и получают повреждения груди и живота. Но так травмироваться ребенок может в любом возрасте и при различных обстоятельствах – дома, на улице, в школе, во время драк, подвижных и спортивных игр, катания на роликах, велосипеде или мотоцикле (особенно когда при резком торможении возможен удар о руль), в результате дорожно-транспортных происшествий (при столкновении машин ребенка может зажать в салоне между сиденьями, сдавливая ему грудную клетку и живот), при падении с деревьев, из окон. Дети грудного возраста чаще получают травмы при падении, в основном с небольшой высоты – с дивана, из кроватки, с рук родителей. Очень редко, но все же случается, что маленькие дети по недосмотру родителей выпадают из окон или с балконов.

При травме вначале следует освободить ребенка от стягивающей одежды (расстегнуть ворот рубашки, ремень на брюках, снять свитер), обеспечить ему покой и доступ свежего воздуха, придать полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами. К месту травмы приложить холод для уменьшения боли. При подозрении на перелом ребер или ключицы необходимо наложить косыночную повязку для уменьшения боли и предотвращения дальнейшей травматизации тканей отломками. При открытых повреждениях (наружное кровотечение) рекомендуется наложить асептическую (чистую) повязку, при подозрении на пневмоторакс – герметичную повязку для предупреждения дальнейшего попадания воздуха в плевральную полость и инфицирования. Если ребенок без сознания, важно следить за пульсом, дыханием, придать больному полусидячее положение, повернуть голову набок и как можно скорее доставить его в больницу.

Важно помнить, что ребенка с любой травмой груди и живота необходимо как можно быстрее госпитализировать.
Обучение детей безопасному образу жизни, проведение разъяснительных бесед с родителями и детьми – основные звенья профилактики детского травматизма.
Особое внимание следует уделить детям подросткового возраста, поскольку неустойчивая психика ребенка в этот период и его стремление утвердиться в жизни, доказать свою самостоятельность порой приводят к печальным последствиям. Речь идет о падениях с большой высоты (из окон или с крыш домов) в результате суицидальной попытки.

Реабилитация детей с последствиями черепно-мозговой травмы

Среди всех травм в детском возрасте черепно-мозговая травма занимает 1-е место и составляет до 75% от всех госпитализированных детей с травмами. В структуре смертности детей ведущее место занимают несчастные случаи, среди которых ЧМТ составляют 33-56,9 % и у 10% детей являются основной причиной смерти. В Свердловской области ежегодно черепно-мозговую травму получают 8500- 10 500 детей в возрасте до 18 лет. Каждый год в области более 50 детей с последствиями черепно-мозговой травмы впервые признаются инвалидами.

Согласно приказу М3 СО №914-п от 15.08.2012 г. организован Областной центр реабилитации детей с последствиями черепно-мозговой травмы с целью совершенствования в Свердловской области системы оказания специализированной пациент-ориентированной помощи детям с последствиями ЧМТ на основе разработки и внедрения новых современных подходов к реабилитации, позволяющих использовать пластические и реабилитационные способности детского организма по восстановлению нарушенных функций.

В Центр направляются дети Свердловской области, включая Екатеринбург, перенесшие ЧМТ средней и тяжелой степени в восстановительном (промежуточном) периоде и периоде последствий; имеющие легкие, умеренные и выраженные проявления неврологического дефицита.

В своей структуре ОЦЧМТ располагает:

• Амбулаторно-поликлиническое звено: регистратура, кабинеты специалистов, отделение функциональной и лучевой диагностики, физиотерапевтическое отделение (ул. Краснокамская, 36).
• Стационарное звено — 20 коек в структуре отделений восстановительного лечения неврологического профиля реабилитационного комплекса (ул. Краснокамская, 36) и 10 коек загородного отделения медицинской реабилитации «Луч». Организационные формы работы: консультативно¬диагностический прием, дневной стационар, выездная поликлиника ,телеконсультации с участием специалистов: невролог, травматолог-ортопед, психиатр, офтальмолог, отоларинголог-сурдолог, лого-педдефектолог, педиатр.

Основные технологии:

• физиофункциональные методы реабилитации с использованием технических средств и аппаратов БОС;
• кинезио- и механотерапия;
• бальнеолечение;
• нейроортопедическое лечение;
• психолого-педагогическая и социальная реабилитация.

детей: чего ожидать | Американская ассоциация травм головного мозга

«Внезапно воспоминания о вчерашнем дне показались, будто они были несколько десятилетий назад», — говорит Мелисса Шуман, которая стала жить с реальностью черепно-мозговой травмы после того, как ее сын Джастин получил приобретенную черепно-мозговую травму (ABI) после попытки самоубийства. .

Вспоминая первые несколько дней борьбы сына за жизнь, Мелисса дала понять, что ей кажется, что она сражается так же упорно.

«Я спешил узнать всю эту информацию самостоятельно, пока он был в коме.Это было утомительно, но кто еще собирался это делать? Это работа матери «. Помимо получения информации, Мелисса стала основным опекуном Джастина. Она проводила дни, координируя уход, терапию, кормление, купание и все остальное в гостиной их дома. «Я думаю, что напугал себя больше всего на свете, и у врачей не было особых надежд, поэтому через некоторое время мне пришлось остановиться и просто поверить, что ему станет лучше, и отстаивать то, что было бы лучше для него».

За первые несколько месяцев после травмы Джастина в семье Шуман произошли большие перемены.У них была медицинская страховка, но им было трудно получить многие услуги, в которых нуждался Джастин, без боя. Как и многие другие на аналогичных должностях, Мелисса стала экспертом в борьбе со своей страховой компанией и агентствами, оказывающими услуги ее сыну. Джастин не был кандидатом на стационарную реабилитацию, потому что его медицинские потребности требовали, чтобы его отправили в отделение долгосрочной неотложной помощи (LTAC), которое, по сути, является уходом из отделения интенсивной терапии больницы. Вместо этого Мелисса потребовала, чтобы Джастин вернулся домой, и потратила недели на подготовку и переоборудование гостиной в их доме, чтобы он мог там жить.

«Вернуть Джастина домой было непросто, и я понятия не имела, где искать информацию о том, что, как и когда осуществить переход», — объяснила Мелисса.

Мелисса очень ценит онлайн-группу поддержки травм головного мозга, к которой она принадлежит. «Это группа A-B-I, — смеется она, — не TBI! TBI приветствуются, но мы заботимся о том, чтобы и все остальные тоже. Для меня было хорошо знать, что я не одна, и Джастин был не один, и даже что другие мои дети не одиноки и что кто-то может понять, что мы переживаем.На самом деле многие люди относятся к тому, через что мы проходим ».

Читайте личные истории

Узнайте больше о TBI | Сотрясение мозга | Травматическая травма головного мозга

ЧМТ влияет на работу мозга

Черепно-мозговая травма или ЧМТ — это травма, которая влияет на работу мозга. Это может быть вызвано:

• Удар, удар или толчок по голове, или
• Проникающее ранение головы (например, выстрелом)

Существует три основных типа TBI:

ЧМТ — основная причина смерти и инвалидности

¹

В 2019 году в США произошло около 61000 смертей, связанных с ЧМТ. ³ Это около 166 смертей от ЧМТ каждый день.

ЧМТ влияют на жизнь людей всех возрастов. Любой может пострадать от ЧМТ, но данные показывают, что некоторые группы подвергаются большему риску смерти от ЧМТ или возникновения долгосрочных проблем со здоровьем после травмы. ⁴ Примеры групп, которые с большей вероятностью пострадают от ЧМТ, включают:

• Расовые и этнические меньшинства ⁵
• Военнослужащие и ветераны ⁶
• Бездомные ⁷
• Лица, находящиеся в исправительных и следственных изоляторах ⁸
• Пережившие насилие со стороны интимного партнера ⁹
• Люди, проживающие в сельской местности ¹⁰

Узнайте больше о неравенстве здоровья и ЧМТ.

Чаще всего ЧМТ возникают в результате падения, травмы, связанной с огнестрельным оружием, автомобильной аварии или нападения

Исследования показывают, что:

Для получения более подробной информации о главных способах заражения ЧМТ и группах людей, которые с наибольшей вероятностью заболеют ЧМТ, ознакомьтесь с отчетами CDC о данных по ЧМТ.

ЧМТ может привести к краткосрочным или долгосрочным проблемам со здоровьем

В зависимости от тяжести травмы, получившие ЧМТ могут столкнуться с проблемами со здоровьем, которые продлятся несколько дней или всю оставшуюся жизнь.Например, человек с легкой ЧМТ или сотрясением мозга может испытывать краткосрочные симптомы и чувствовать себя лучше в течение нескольких недель или месяцев. А у человека с умеренной или тяжелой ЧМТ травма может иметь долгосрочные или пожизненные последствия.

Человек с возможной ЧМТ должен быть осмотрен лечащим врачом. Ваш лечащий врач может пройти курс лечения, чтобы ускорить ваше выздоровление.

• Большинство людей с легкой ЧМТ или сотрясением мозга могут безопасно выздороветь дома после медицинского осмотра
• Людям с умеренной или тяжелой ЧМТ может потребоваться постоянный уход для выздоровления

ЧМТ в детстве может повлиять на развитие мозга

ЧМТ влияет на детей иначе, чем на взрослых.Повреждение развивающегося мозга любой степени тяжести может привести к:

• Нарушение развития ребенка
• Ограничить их способность участвовать в школе и других мероприятиях, например, спорте

В результате ЧМТ дети могут испытывать изменения в своем здоровье, мышлении и поведении, которые влияют на обучение, саморегуляцию и социальное участие, и все это важно для того, чтобы стать продуктивным взрослым. ¹³

Отчет CDC Конгрессу о лечении черепно-мозговой травмы у детей подробно описывает потенциальные последствия ЧМТ для детей и их семей. ¹³

ЧМТ могут быть пропущены у пожилых людей

Пожилые люди с большей вероятностью будут госпитализированы и умрут от ЧМТ по сравнению со всеми другими возрастными группами. ¹¹ Тем не менее, у пожилых людей ЧМТ могут быть пропущены или неправильно диагностированы, потому что симптомы ЧМТ частично совпадают с другими заболеваниями, распространенными среди пожилых людей, такими как деменция.

Медицинские работники должны проверять наличие признаков и симптомов ЧМТ, если у пожилого человека есть:

• Упал или получил травму при падении, например, перелом бедра
• Попал в автокатастрофу

Это особенно важно для пожилых людей, принимающих антикоагулянты, ¹⁴ , например:

• Антикоагулянты, такие как варфарин (кумадин), ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (Eliquis)
• Антиагрегантные препараты, такие как клопидогрель (плавикс), тикагрелор (брилинта) и ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Эти лекарства могут увеличить риск кровотечения в мозг после ЧМТ. ¹⁴ Кровотечение в мозг после ЧМТ может подвергнуть человека риску более серьезной травмы или смерти.

Детская травма головы: обзор и обновление

1. Rose N. Gelineau-Morel, MD *
2. Timothy P. Zinkus, MD ^†
3. Jean-Baptiste Le Pichon, MD, PhD *

1. ^* Отдел неврологии и
2. ^† Отдел радиологии, Детская больница Милосердия, Канзас-Сити, Миссури

• РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ АВТОРА

  Доктора Гелино-Морель и Зинкус не раскрыли никаких финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье .Доктор Ле Пишон сообщил, что он работал консультантом Форума советников по проблемам дефицита AADC и экспертом по медицинским правовым вопросам и что в настоящее время он является председателем Подкомитета по образованию Американской академии педиатрии, секции комитета по неврологии. Этот комментарий не содержит обсуждения несанкционированного / исследовательского использования коммерческого продукта / устройства.

Пробелы в практике

Когда дело доходит до лечения сотрясений, все еще существует значительная путаница.Избыточное количество компьютерных томографов головы проводится на предмет сотрясений мозга, что приводит к ненужному воздействию ионизирующего излучения. Клиницисты должны знать самые последние рекомендации по ведению сотрясения мозга, включая необходимость визуализации, и уметь отличать легкую черепно-мозговую травму от средней и тяжелой.

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

1. отличать легкую от средней или тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

2. Оперативно ведите ребенка с ЧМТ, включая решение о необходимости дальнейшего обследования.

3. Вести ребенка с синдромом постконтузии и определить, когда необходимо направление к специалисту.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является основной причиной смерти или тяжелой инвалидности у детей старше 1 года. (1) (2) В отчете для Конгресса, опубликованном Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 2018 году, (3) CDC сообщил о бремени ЧМТ для общественного здравоохранения.Они отметили, что 640 000 обращений в отделения неотложной помощи и 18 000 госпитализаций были напрямую связаны с ЧМТ. Этиология ЧМТ варьируется в зависимости от возрастных групп. В возрастной группе от 0 до 4 лет наиболее частой причиной ЧМТ являются падения. С другой стороны, в возрастной группе от 15 до 24 лет распределение травм, вызванных…

Травматическая травма головного мозга — Педиатрия развития и поведенческая педиатрия — Детская больница Голизано

Что такое черепно-мозговая травма?

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает при внезапном внешнем физическом повреждении.
мозг.Это одна из наиболее частых причин инвалидности и смерти взрослых.
ЧМТ — это широкий термин, который описывает широкий спектр травм головного мозга.
Повреждение может быть ограничено одной областью мозга или более чем одной областью мозга.
мозг. Тяжесть черепно-мозговой травмы может варьироваться от легкого сотрясения мозга до тяжелой.
травмы, приведшие к коме или даже смерти.

Какие бывают типы ЧМТ?

Повреждение головного мозга может произойти двумя способами:

• Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытые черепно-мозговые травмы возникают при непроникающих повреждениях головного мозга
  нет перелома черепа. Закрытая черепно-мозговая травма вызвана быстрым движением вперед или назад.
  движение и сотрясение мозга внутри костного черепа, что приводит к синякам и
  разрыв тканей головного мозга и сосудов. Закрытые черепно-мозговые травмы обычно возникают
  в результате автомобильных аварий, падений и, все чаще, занятий спортом. Встряхивание ребенка также может привести к
  при этом типе травмы (так называемый синдром тряски младенца).

• Проникающая травма головного мозга. Проникающие или открытые травмы головы возникают при переломе черепа, например
  как когда пуля пронзает мозг.

Что такое диффузное повреждение аксонов (ДАП)?

Диффузное повреждение аксонов — разрыв длинных соединительных нервных волокон (аксонов) головного мозга.
это происходит, когда мозг повреждается, когда он перемещается и вращается внутри костного черепа.
DAI обычно вызывает кому и травмы различных частей мозга.Перемены
в головном мозге часто микроскопические и могут быть не видны на компьютерной томографии (КТ).
сканирование) или сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Что такое первичная и вторичная травма головного мозга?

Первичная травма головного мозга означает внезапное и глубокое повреждение головного мозга.
считается более или менее завершенным на момент удара. Это происходит в
время автомобильной аварии, огнестрельного ранения или падения.

Вторичная травма головного мозга относится к изменениям, которые развиваются в течение нескольких часов до
дней после первичной черепно-мозговой травмы.Он включает в себя целую серию шагов или этапов
клеточные, химические, тканевые или кровеносные изменения в мозге, которые способствуют
дальнейшее разрушение мозговой ткани.

Что вызывает травму головы?

Есть много причин травм головы у детей и взрослых. Наиболее частые травмы
произошли в результате дорожно-транспортных происшествий (когда человек едет в машине или
получил удар как пешеход), насилие, падение или в результате тряски ребенка (как
замечено в случаях жестокого обращения с детьми).

Что вызывает синяки и внутренние повреждения головного мозга?

При прямом ударе по голове, ушибе мозга и повреждении
во внутренние ткани и кровеносные сосуды происходит из-за механизма, называемого переворотом-противодействием.
Синяк, непосредственно связанный с травмой в месте удара, называется переворотом.
(произносится как COO ). Когда мозг раскачивается назад, он может ударить череп с противоположной стороны и вызвать
синяк называется поражением контрацепции. Сотрясение мозга по бокам
череп может вызвать разрыв внутренней оболочки, тканей и кровеносных сосудов, ведущих
к внутреннему кровотечению, синяку или отеку мозга.

Каковы возможные последствия черепно-мозговой травмы?

Некоторые травмы головного мозга легкие, симптомы исчезают со временем при должном внимании.
Другие более тяжелые и могут привести к необратимой инвалидности. Долгосрочное или постоянное
последствия черепно-мозговой травмы могут потребовать посттравматической и, возможно, пожизненной реабилитации.
Последствия травмы головного мозга могут включать:

Может ли мозг зажить после травмы?

Большинство исследований показывают, что после разрушения или повреждения клеток головного мозга в большинстве случаев
часть, они не регенерируют.Однако восстановление после травмы головного мозга может иметь место,
поскольку в некоторых случаях другие области мозга компенсируют поврежденную ткань. В другом
В таких случаях мозг учится перенаправлять информацию и функционировать вокруг поврежденных участков.
Точный объем восстановления невозможно предсказать на момент травмы и может быть неизвестен.
в течение месяцев или даже лет. Каждая черепно-мозговая травма и скорость выздоровления уникальны в зависимости от
от количества воспалений и повреждений. Часто восстановление после тяжелой черепно-мозговой травмы
предполагает длительный или пожизненный процесс лечения и реабилитации.

Что такое кома?

Кома — это измененное состояние сознания, которое может быть очень глубоким (бессознательное состояние).
так что никакая стимуляция не вызовет реакции пациента. Это также может быть
состояние пониженного сознания, так что пациент может двигаться или реагировать на
боль. Не все пациенты с черепно-мозговой травмой находятся в коме. Глубина комы и
время, которое пациент проводит в коме, сильно варьируется в зависимости от местоположения и степени тяжести
черепно-мозговой травмы. Некоторые пациенты выходят из комы и хорошо выздоравливают.Другой
пациенты имеют значительную инвалидность.

Программа реабилитации после черепно-мозговой травмы

Реабилитация пациента с черепно-мозговой травмой начинается во время лечения неотложной помощи.
фаза. По мере улучшения состояния пациента проводится более обширная реабилитационная программа.
часто начинается. Успех реабилитации зависит от многих факторов, в том числе:
следующие:

• Характер и тяжесть черепно-мозговой травмы

• Тип и степень любых вытекающих из этого нарушений или инвалидности

• Общее состояние здоровья пациента

• Поддержка семьи

Важно сосредоточить внимание на максимальном расширении возможностей пациента дома и в больнице.
сообщество.Положительное подкрепление помогает выздоровлению, повышая самооценку и продвигая
независимость.

Цель реабилитации после черепно-мозговой травмы — помочь пациенту вернуться к высшему
возможен уровень функциональности и независимости при улучшении общего качества
жизнь — физически, эмоционально и социально.

Области, охваченные программами реабилитации после черепно-мозговой травмы, могут включать:

Бригада реабилитации после черепно-мозговой травмы

Команда реабилитации после черепно-мозговой травмы работает с пациентом и его семьей и помогает
установить краткосрочные и долгосрочные цели лечения для восстановления.Множество квалифицированных специалистов
являются частью команды реабилитации после черепно-мозговой травмы, включая любое или все из следующего:

• Невролог / нейрохирург

• Врач-физиотерапевт

• Лечащие врачи и специалисты

• Медсестра-реабилитолог

• Социальный работник

• Физиотерапевт

• Эрготерапевт

• Логопед

• Психолог / нейропсихолог / психиатр

• Психотерапевт

• Аудиолог

• Диетолог

• Консультант по профессиональному обучению

• Ортоптист

• Кейс-менеджер

• Респираторный терапевт

• Капеллан

Виды программ реабилитации после черепно-мозговой травмы

Существует множество программ лечения черепно-мозговой травмы, в том числе следующие:

• Программы неотложной реабилитации

• Программы подострой реабилитации

• Программы долгосрочной реабилитации

• Программы временного проживания

• Программы управления поведением

• Дневные лечебные программы

• Программы самостоятельной жизни

Медицинские онлайн-обозреватели:

• Жасмин, Люк, MD
• Сатер, Рита, РН

Детских травм головы | Johns Hopkins Medicine

Что такое травма головы?

Травмы головы — одна из наиболее частых причин инвалидности и смерти детей.Травма может быть легкой, например, шишкой, синяком (ушибом) или порезом на голове, или может быть средней или тяжелой по своему характеру из-за сотрясения мозга, глубокого пореза или открытой раны, перелома кости (ей) черепа или внутреннего повреждения. кровотечение и повреждение головного мозга.

Травма головы — это широкий термин, который описывает широкий спектр повреждений кожи головы, черепа, головного мозга, а также подлежащих тканей и кровеносных сосудов в голове ребенка. Травмы головы также обычно называют черепно-мозговой травмой или черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в зависимости от степени травмы головы.

Что такое сотрясение мозга?

Сотрясение мозга — это травма области головы, которая может вызвать мгновенную потерю сознания или бдительности на период от нескольких минут до нескольких часов после травматического события. Некоторые сотрясения мозга бывают легкими и непродолжительными, и человек или неподготовленный наблюдатель может не узнать, что сотрясение произошло.

Что такое ушиб?

Ушиб — это ушиб головного мозга. Ушиб вызывает кровотечение и опухоль внутри головного мозга вокруг области удара, а иногда и на противоположной стороне головы из-за удара мозга в череп.

Что такое перелом черепа?

Перелом черепа — это перелом кости черепа. Выделяют 4 основных типа переломов черепа:

• Линейные переломы черепа. При линейном переломе кость ломается, но при этом кость не перемещается. Во многих случаях таких детей можно наблюдать в отделении неотложной помощи или в больнице в течение короткого периода времени, и обычно они могут вернуться к нормальной деятельности через несколько дней. Обычно никаких вмешательств не требуется.

• Вдавленные переломы черепа. Этот тип перелома можно увидеть с порезом на коже черепа или без него. При этом переломе часть черепа фактически вдавлена ​​в результате травмы. Если внутренняя часть черепа прижимается к мозгу, этот тип перелома черепа требует хирургического вмешательства, чтобы исправить деформацию.

• Диастатические переломы черепа. Это переломы, которые возникают по линиям швов черепа. Швы — это участки между костями в голове, которые срастаются по мере роста ребенка.При этом типе перелома нормальные линии швов расширяются. Эти переломы чаще встречаются у новорожденных и младенцев.

• Перелом основания черепа. Это может быть серьезный тип перелома черепа, связанный с переломом кости у основания черепа. У детей с этим типом перелома часто бывают синяки вокруг глаз и синяки за ухом. У них также может быть прозрачная жидкость, вытекающая из носа или ушей из-за разрыва части оболочки головного мозга.Эти дети иногда требуют пристального наблюдения в больнице.

Что вызывает травму головы?

Есть много причин травм головы у детей. Наиболее распространенными травмами являются спортивные травмы, падения, дорожно-транспортные происшествия (когда ребенок едет в автомобиле в качестве пассажира или попадает под удар пешехода) или в результате жестокого обращения с ребенком.

Риск травмы головы высок среди подростков и вдвое чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Исследования показывают, что травмы головы чаще встречаются в весенние и летние месяцы, когда дети обычно очень активны на открытом воздухе, например, езда на велосипеде, роликовых коньках или скейтборде. Чаще всего травмы головы связаны с поздним днем ​​до раннего вечера и по выходным. Хотя обычно это не опасно для жизни, травма головы, которая возникает в таких соревновательных видах спорта, как футбол, футбол, хоккей и баскетбол, может привести к сотрясению мозга и постконтузионным синдромам.

Что вызывает синяки и внутренние повреждения головного мозга?

При прямом ударе по голове, тряске ребенка (что наблюдается во многих случаях жестокого обращения с детьми) или хлыстовой травме (как в дорожно-транспортных происшествиях), ушибе мозга и повреждении во внутренние ткани и кровеносные сосуды происходит из-за механизма, называемого переворотом-обратным ударом. Синяк, непосредственно связанный с травмой в месте удара, называется переворотом (произносится COO). Когда мозг трясется назад, он может ударить череп с противоположной стороны и вызвать синяк, называемый поражением обратного удара.Сотрясение мозга по бокам черепа может вызвать разрыв внутренней оболочки, тканей и кровеносных сосудов, что может вызвать внутреннее кровотечение, синяк или отек мозга.

Каковы симптомы травмы головы?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы травмы головы. У ребенка могут быть симптомы разной степени, связанные с тяжестью травмы головы. Симптомы легкой травмы головы могут включать:

Как диагностируются травмы головы?

Сразу после травмы можно не полностью понять всю степень проблемы, но ее можно выявить при всестороннем медицинском обследовании и диагностическом обследовании.Диагноз травмы головы ставится на основании медицинского осмотра и диагностических тестов. Во время осмотра врач собирает полную историю болезни ребенка и семьи и спрашивает, как произошла травма. Травма головы может вызвать неврологические проблемы и может потребовать дальнейшего медицинского наблюдения.

Диагностические исследования могут включать:

• Анализы крови

• Рентген. Диагностический тест, использующий невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая процедура, которая использует комбинацию больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения детальных изображений органов и структур внутри тела.

• Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией). Диагностическая процедура визуализации, при которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) тела.Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. КТ более подробные, чем обычные рентгеновские снимки. Хотя рентгеновский снимок полезен при поиске перелома черепа, большинство переломов черепа также можно обнаружить с помощью компьютерной томографии, которая также дает изображения головного мозга. При подозрении на травму головного мозга можно использовать только компьютерную томографию, чтобы уменьшить количество радиации, получаемой пациентом,

• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Процедура, которая регистрирует непрерывную электрическую активность мозга с помощью электродов, прикрепленных к коже черепа.

Лечение травмы головы

Лечащий врач вашего ребенка подберет наилучшее лечение на основе:

• Сколько лет ребенку

• Его или ее общее состояние здоровья и история болезни

• Как болен он или она

• Насколько хорошо ваш ребенок может справляться с конкретными лекарствами, процедурами или терапией

• Как долго ожидается состояние

• Ваше мнение или предпочтение

В зависимости от степени тяжести Лечение травмы может включать:

• Лед

• Отдых

• Местная мазь с антибиотиком и лейкопластырь

• Наблюдение

• Немедленная медицинская помощь

• 9002 Швы для наблюдения

• Умеренная седа или помощь при дыхании, которая потребует установки дыхательного аппарата, также называемого механическим вентилятором или механическим респиратором

• Диагностические тесты

• Хирургия

• Направление к специалисту по черепно-мозговой травме при постконкуссивном синдроме

Лечение индивидуализировано в зависимости от тяжести состояния и наличия других травм.Если у вашего ребенка травма головы, ему может потребоваться наблюдение за повышенным внутричерепным давлением (давлением внутри черепа). Травма головы может вызвать отек мозга. Поскольку мозг покрыт черепом, для его набухания остается лишь небольшое пространство. Это приводит к увеличению давления внутри черепа, что может привести к повреждению головного мозга.

Как контролируется ВЧД?

Внутричерепное давление измеряется двумя способами. Один из способов — ввести небольшую полую трубку (катетер) в заполненное жидкостью пространство мозга (желудочек).В других случаях небольшое полое устройство (болт) вводится через череп в пространство между черепом и мозгом. Оба устройства вводятся врачом либо в отделении интенсивной терапии, либо в операционной. Затем устройство ВЧД подключается к монитору, который дает постоянное считывание давления внутри черепа. Если давление повышается, лечить можно сразу. Пока устройство для ВЧД будет на месте, вашему ребенку дадут лекарство, чтобы он чувствовал себя комфортно. Когда опухоль уменьшится и вероятность ее дальнейшего увеличения невелика, устройство снимают.

Рекомендации на всю жизнь для ребенка с травмой головы

Главное — обеспечить безопасную игровую среду для детей и предотвратить травмы головы. Использование ремней безопасности при езде в автомобиле и шлемов (при правильном ношении) для занятий такими видами деятельности, как езда на велосипеде, роликовые коньки и скейтбординг, может защитить голову от серьезных травм.

Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой могут потерять часть (-ы) мышц, речи, зрения, слуха или вкусовых ощущений в зависимости от области повреждения мозга.Также могут произойти долгосрочные или краткосрочные изменения личности или поведения. Этим детям требуется пожизненное медицинское и реабилитационное (физическое, профессиональное или логопедическое) лечение.

Степень выздоровления ребенка зависит от типа черепно-мозговой травмы и других медицинских проблем, которые могут присутствовать. Важно сосредоточиться на максимальном раскрытии способностей ребенка дома и в обществе. Положительное подкрепление побудит ребенка укрепить его или ее чувство собственного достоинства и будет способствовать независимости.

Травма головы, 3 года и младше | Детская больница CS Mott

Ваш ребенок получил травму головы?

Сколько тебе лет?

Менее 4 лет

Менее 4 лет

4 года и старше

4 года и старше

Вы мужчина или женщина?

Почему мы задаем этот вопрос?

• Если вы трансгендер или небинарный, выберите пол, который соответствует вашим частям тела (таким как яичники, яички, простата, грудь, пенис или влагалище), которые у вас сейчас в районе, где у вас есть симптомы.
• Если ваши симптомы не связаны с этими органами, вы можете выбрать свой пол.
• Если у вас есть органы обоих полов, вам, возможно, придется дважды пройти через этот инструмент сортировки (один раз как «мужской», а второй — как «женский»). Это гарантирует, что инструмент задает вам правильные вопросы.

Кровоточит ли рана?

Если вы считаете, что на рану могут быть наложены швы, лучше наложить их в течение 8 часов после травмы.

Как вы думаете, может ли быть травма спинного мозга?

Да

Возможная травма спинного мозга

Нет

Возможная травма спинного мозга

Возник ли приступ после травмы головы?

Да

Припадок после травмы головы

Нет

Припадок после травмы головы

Был ли припадок в течение последних 2 дней (48 часов)?

Да

Припадок произошел в течение последних 2 дней

Нет

Припадок произошел в течение последних 2 дней

Есть ли рана, которая проходит через череп, например, ножевое или огнестрельное?

Есть ли опухоль на голове?

Отек в определенных областях головы может быть признаком перелома черепа.

Единственная припухлость — шишка или «гусиное яйцо» на лбу?

Отек в любой другой области головы, например, в области виска, сбоку или затылке, может быть более серьезным.

Да

Только припухлость — шишка или гусиное яйцо на лбу

Нет

Только опухоль — шишка или гусиное яйцо на лбу

Ваш ребенок потерял сознание (потерял сознание) после травмы?

Да

Потерял сознание после травмы

Нет

Потерял сознание после травмы

Когда ваш ребенок потерял сознание?

В течение последних 24 часов

Потеря сознания в течение последних 24 часов

Более 24 часов (1 полный день) после травмы

Потеря сознания более 24 часов назад

Было ли применено много силы травма головы?

Некоторые примеры — это падение на голову с высоты выше ребенка или очень сильный удар по голове, например, в автокатастрофе или тяжелой спортивной травме.

Да

При травме головы требуется большое усилие

Нет

При травме головы требуется большое усилие

Когда произошла травма головы?

Менее 24 часов назад

Травма произошла менее 24 часов назад

От 1 полного дня (24 часа) до 1 недели назад

Травма произошла от 1 дня до 1 недели назад

Более 1 недели назад

Травма произошла более 1 недели назад

Рвота вашего ребенка после травмы происходила более одного раза?

Да

Рвота более одного раза после травмы

Нет

Рвота более одного раза после травмы

Считаете ли вы, что травма головы могла быть вызвана жестоким обращением?

Травма головы в результате жестокого обращения серьезна в любом возрасте, но особенно это касается младенцев.

Да

Травма могла быть вызвана жестоким обращением

Нет

Травма могла быть вызвана жестоким обращением

Симптомы:

Ухудшение?

Симптомы ухудшаются

Остаться примерно такими же (не лучше или хуже)?

Симптомы не изменились

Становится лучше?

Симптомы улучшаются

Были ли у вашего ребенка симптомы более 2 недель после травмы?

Да

Симптомы более 2 недель после травмы

Нет

Симптомы более 2 недель после травмы

Многие факторы могут повлиять на то, как ваше тело реагирует на симптом и какой вид ухода вам может потребоваться.К ним относятся:

• Ваш возраст . Младенцы и пожилые люди, как правило, быстрее заболевают.
• Ваше общее состояние здоровья . Если у вас есть такое заболевание, как диабет, ВИЧ, рак или болезнь сердца, вам, возможно, придется уделять больше внимания определенным симптомам и как можно скорее обратиться за помощью.
• Лекарства, которые вы принимаете . Некоторые лекарства, такие как разжижители крови (антикоагулянты), лекарства, подавляющие иммунную систему, такие как стероиды или химиотерапия, лечебные травы или добавки, могут вызывать симптомы или усугублять их.
• Недавние события со здоровьем , такие как операция или травма. Подобные события могут впоследствии вызвать симптомы или сделать их более серьезными.
• Ваши привычки в отношении здоровья и образ жизни , такие как привычки в еде и физических упражнениях, курение, употребление алкоголя или наркотиков, половой анамнез и путешествия.

Попробуйте домашнее лечение

Вы ответили на все вопросы. Судя по вашим ответам, вы сможете решить эту проблему дома.

• Попробуйте домашнее лечение, чтобы облегчить симптомы.
• Позвоните своему врачу, если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы (например, если симптомы не улучшаются, как вы ожидали). Вам может потребоваться помощь раньше.

При сильном кровотечении может быть правдой любое из этих утверждений:

• Кровь выкачивается из раны.
• Кровотечение не останавливается и не замедляется при надавливании.
• Кровь быстро просачивается через повязку за повязкой.

С умеренным кровотечением , любое из этих утверждений может быть верным:

• Кровотечение замедляется или останавливается с давлением, но начинается снова, если вы снимаете давление.
• Кровь может просочиться через несколько повязок, но это не быстро и не выходит из-под контроля.

С легким кровотечением , любое из этих утверждений может быть верным:

• Кровотечение останавливается само по себе или под давлением.
• Кровотечение останавливается или замедляется до образования слизи или тонкой струйки через 15 минут надавливания. Он может сочиться или просачиваться до 45 минут.

Другие симптомы, связанные с травмой головы , которые могут появиться позже, включают:

• Повторяющиеся эпизоды головокружения или головокружения.
• Изменения настроения или личности. Вы можете заметить это в случае с младенцем или малышом, потому что он намного суетливее, чем обычно.
• Изменения способности концентрировать внимание и слушать.
• Звон в ушах.

Симптомы травмы спинного мозга у ребенка могут включать:

• Сильную боль в шее или спине.
• Невозможность двигать частью тела.

Шок — это опасное для жизни состояние, которое может быстро возникнуть после внезапной болезни или травмы.

Младенцы и маленькие дети часто имеют несколько симптомов шока. К ним относятся:

• Обморок (потеря сознания).
• Вы очень хотите спать или просыпаетесь с трудом.
• Не отвечает, когда к нему прикасаются или говорят.
• Дыхание намного быстрее обычного.
• Действующий запутался. Ребенок может не знать, где он находится.

Симптомы перелома черепа могут включать:

• Прозрачная или кровянистая жидкость, вытекающая из ушей или носа.
• Синяк под глазами или за ушами.
• Обвисание лица.
• Вмятина в любом месте на голове.

Симптомы серьезной травмы головы могут включать:

• Обморок.
• Становится все более и более сонливым или трудно просыпаться.
• Не могу перестать плакать.
• Разница в размерах зрачков глаз.

Голову младенца легко повредить, а мышцы шеи недостаточно сильны, чтобы контролировать движение головы. Тряска или подбрасывание ребенка может вызвать подергивание головы вперед и назад. Это может привести к тому, что череп ударится о мозг с силой, что приведет к повреждению мозга, серьезным проблемам со зрением или даже к смерти.

Обратитесь за медицинской помощью сейчас

Основываясь на ваших ответах, вам может потребоваться немедленная помощь . Без медицинской помощи проблема может усугубиться.

• Позвоните своему врачу, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
• Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью в течение следующего часа.
• Вам не нужно вызывать скорую помощь, кроме случаев, когда:
  • Вы не можете безопасно передвигаться, ведя машину самостоятельно или попросив кого-то другого отвезти вас.
  • Вы находитесь в районе, где интенсивное движение транспорта или другие проблемы могут замедлить работу.

Обратитесь за помощью сегодня

Основываясь на ваших ответах, вам может потребоваться помощь в ближайшее время . Проблема, вероятно, не исчезнет без медицинской помощи.

• Позвоните своему врачу сегодня, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
• Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью сегодня.
• Если сейчас вечер, наблюдайте за симптомами и обращайтесь за помощью утром.
• Если симптомы ухудшатся, скорее обратитесь за помощью.

Позвоните по телефону 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другие службы экстренной помощи сейчас .

Непосредственно надавливайте на рану, пока не прибудет помощь. По возможности держите область приподнятой.

Иногда люди не хотят звонить в службу 911.Они могут думать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь их водить. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь — это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Позвоните 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другие службы экстренной помощи сейчас .

Не перемещайте человека , если нет непосредственной угрозы его жизни, например пожара.Если вам нужно переместить человека, всегда держите голову и шею на прямой линии. Если человек попал в аварию во время ныряния и все еще находится в воде, погрузите его в воду лицом вверх.

Иногда люди не хотят звонить в службу 911. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь их водить. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь — это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Позвоните 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другие службы экстренной помощи сейчас .

Иногда люди не хотят звонить в службу 911. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь их водить. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь — это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Назначить встречу

Судя по вашим ответам, проблема не может быть улучшена без медицинской помощи.

• Запишитесь на прием к врачу в ближайшие 1-2 недели.
• Если возможно, попробуйте лечение в домашних условиях, пока вы ждете приема.
• Если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы, позвоните своему врачу. Вам может потребоваться помощь раньше.

Травма головы, 4 года и старше

Диагностика и лечение легкой травмы головного мозга у детей: систематический обзор | Травматическая травма головного мозга | JAMA Педиатрия

Ключевые моменты

Вопрос
Какие рекомендации содержат имеющиеся данные для диагностики, прогноза и лечения легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей?

Выводы
Доступны проверенные инструменты, помогающие клиницистам в диагностике и ведении педиатрической легкой ЧМТ, и существует значительный объем исследований, позволяющих выявить особенности, которые связаны с более серьезными внутричерепными повреждениями, связанными с ЧМТ, задержкой выздоровления и долгосрочными последствиями.Однако в настоящее время отсутствуют качественные исследования методов лечения, направленных на улучшение исходов легкой ЧМТ.

Значение
Несмотря на значительное увеличение количества исследований, связанных с детской ЧМТ легкой степени, остается ряд ключевых клинических вопросов.

Важность
В последние годы наблюдается экспоненциальный рост количества исследований, направленных на клиническое ведение педиатрической легкой черепно-мозговой травмы (mTBI), в значительной степени из-за повышенной озабоченности по поводу последствий mTBI, также известного как сотрясение мозга, у детей.Совет научных консультантов (BSC) Национального центра профилактики и контроля травм (NCIPC) CDC, федеральный консультативный комитет, учредил рабочую группу по педиатрическим рекомендациям по легкой ЧМТ для завершения этого систематического обзора, обобщающего первые 25 лет литературы в этой области исследований.

Объектив
Провести систематический обзор детской литературы по mTBI, который послужит основой для научно-обоснованного руководства с клиническими рекомендациями, связанными с диагностикой и лечением педиатрического mTBI.

Обзор доказательств
Используя модифицированный процесс Delphi, авторы выбрали 6 клинических вопросов по диагностике, прогнозу и ведению или лечению педиатрического mTBI. Два последовательных поиска были проведены в PubMed, Embase, ERIC, CINAHL и SportDiscus. Первый включал даты с 1 января 1990 года по 30 ноября 2012 года, а обновленный поиск — с 1 декабря 2012 года по 31 июля 2015 года. Первоначальный поиск проводился с декабря 2012 года по январь 2013 года; обновленный поиск, с июля 2015 года по август 2015 года.Два автора работали в парах, чтобы абстрагировать характеристики исследования независимо для каждой статьи, выбранной для включения. Третий автор разрешил разногласия. Риск систематической ошибки в каждом исследовании определялся с использованием схемы классификации доказательств Американской академии неврологии. Заключения были разработаны в отношении доказательств в рамках каждого клинического вопроса, и каждому заключению был присвоен уровень достоверности доказательств с использованием модифицированной методологии GRADE. Анализ данных был завершен с октября 2014 г. по май 2015 г. для первоначального поиска и с ноября 2015 г. по апрель 2016 г. для обновленного поиска.

Выводы
Доступны проверенные инструменты, которые могут помочь врачам в диагностике и ведении педиатрических mTBI. Существует значительный объем исследований, направленных на выявление особенностей, связанных с более серьезным внутричерепным повреждением, связанным с ЧМТ, задержкой выздоровления от мЧТМ и долгосрочными последствиями. Однако в настоящее время отсутствуют качественные исследования методов лечения, направленных на улучшение исходов mTBI.

Выводы и значимость
Этот систематический обзор был использован для разработки научно обоснованных клинических рекомендаций по диагностике и лечению педиатрического mTBI.Хотя все большее количество исследований предоставляет клинически полезную информацию, этот систематический обзор выявил ключевые пробелы в диагностике, прогнозе и лечении.