Пневмония (​у детей) (Pneumonia ​(Child))​

Пневмония (pneumonia) является инфекцией, которая вызывает глубокое поражение легких. Она может быть вызвана вирусом или бактериями.

Симптомы пневмонии у детей могут включать в себя следующее:

• Кашель

• Повышенная температура

• Рвота

• Учащенное дыхание

• Беспокойное поведение

• Плохой аппетит

Пневмония, вызванная бактериями, обычно лечится с помощью антибиотиков (antibiotic). В течение 2 дней после начала приема антибиотика ваш ребенок должен почувствовать себя лучше. Пневмония пройдет через 2 недели. Пневмония, вызванная вирусом, не лечится антибиотиками. Она может длиться до 4 недель.

Уход в домашних условиях

При лечении ребенка в домашних условиях соблюдайте приведенные ниже рекомендации.

Жидкости

Повышенная температура приводит к тому, что организм ребенка теряет больше воды, чем обычно. Для детей младше 1 года:

• Продолжайте регулярное грудное или искусственное вскармливание.

• Между кормлениями давайте ребенку раствор для пероральной регидратации (oral rehydration solution) в соответствии с рекомендациями, полученными от лечащего врача ребенка. Этот раствор можно приобрести в продовольственных магазинах и аптеках без рецепта.

Для детей старше 1 года:

• Давайте ребенку большое количество жидкостей, таких как вода, соки, газированные напитки без кофеина, имбирный эль, лимонад, фруктовые напитки или фруктовый лед.

Питание

Не беспокойтесь, если ребенок в течение нескольких дней отказывается есть твердую пищу. Это нормально. Убедитесь, что ребенок пьет большое количество жидкости.

Физическая активность

Дети, у которых повышена температура, должны оставаться дома, отдыхая или играя в спокойные игры. Постарайтесь сделать так, чтобы ребенок чаще спал. Когда жар пройдет, ребенок будет чувствовать себя лучше, и к нему вернется аппетит, он сможет снова посещать детский сад или школу.

Сон

Часто возникают периоды сонливости и возбудимости. Ребенок с заложенным носом будет спать лучше, если его голова и верхняя часть тела будут приподняты. Вы также можете приподнять изголовье кровати, поставив его на брусок высотой 6 дюймов (15 см).

Кашель

Болезнь обычно сопровождается кашлем. Рекомендуется установить у кровати увлажнитель воздуха с холодным паром. Не доказано, что эффективность отпускаемых без рецепта лекарственных средств от кашля и простуды (cold) эффективнее плацебо (сладкий сироп, не содержащий лекарственных средств). Однако эти препараты могут вызывать тяжелые побочные эффекты, особенно у детей младше 2 лет. Не давайте отпускаемые без рецепта лекарственные средства от кашля и простуды детям младше 6 лет, если только вы не получили такие указания от лечащего врача.

Не курите рядом с ребенком и не позволяйте курить другим. Сигаретный дым может усугубить кашель.

Заложенность носа

Очищайте нос у младенцев с помощью спринцовки. Перед очищением носа можно закапать в каждую ноздрю по 2–3 капли соленой воды (солевого раствора). Это поможет удалить выделения. Солевые капли для носа (saline nose drops) можно приобрести без рецепта. Вы можете приготовить солевой раствор сами, добавив 1/4 чайной ложки поваренной соли в 1 чашку воды.

Лекарственные средства

Если не было назначено другое лекарственное средство, для уменьшения жара, а также устранения беспокойства или дискомфорта используйте ацетаминофен (acetaminophen). Дети старше 6 месяцев могут принимать вместо ацетаминофена ибупрофен (ibuprofen). Если у вашего ребенка хроническая печеночная (chronic liver disease) или почечная недостаточность (chronic kidney disease), перед применением этих лекарственных средств необходимо проконсультироваться с врачом. Также проконсультируйтесь с врачом, если у ребенка когда-либо была язва желудка (stomach ulcer) или желудочно-кишечное кровотечение (GI bleeding). Не давайте аспирин (aspirin) детям младше 18 лет, у которых повышена температура. Он может вызвать тяжелое поражение печени (liver damage).

Если назначен антибиотик (antibiotic), давайте его в соответствии с назначением, пока он не закончится. Необходимо продолжать принимать его, даже если ваш ребенок уже почувствовал себя лучше. Давайте ребенку в точности ту дозу антибиотика, которая была назначена, не больше и не меньше.

Последующее наблюдение

Если вашему ребенку не станет лучше в течение следующих 2 дней (или в соответствии с полученными указаниями), посетите врача повторно.

Если были сделаны рентгеновские снимки, с ними ознакомится врач-рентгенолог. Вам будет сообщено обо всех результатах, которые могут повлиять на лечение вашего ребенка.

Когда необходимо обратиться за медицинской помощью

Незамедлительно обратитесь к врачу в следующих случаях:

• Если вашему ребенку менее 12 недель и у него температура 100,4 °F (38 °C) или выше. Вашему ребенку может потребоваться осмотр у врача.

• У ребенка любого возраста температура неоднократно поднимается выше 104 °F (40 °C).

• Ребенку менее 2 лет, и у него повышена температура на протяжении более 24 часов. Ребенку 2 года или больше, и у него повышена температура на протяжении более 3 дней.

Кроме того, необходимо незамедлительно обратиться к врачу в любом из следующих случаев:

• Учащенное дыхание. У новорожденного младше 6 недель — более 60 вдохов в минуту. У ребенка в возрасте от 6 недель до 2 лет — более 45 вдохов в минуту. У ребенка в возрасте от 3 до 6 лет — более 35 вдохов в минуту. У ребенка в возрасте от 7 до 10 лет — более 30 вдохов в минуту. У ребенка старше 10 лет — более 25 вдохов в минуту.

• Свистящее или затрудненное дыхание

• Ушная боль, боль в носовых пазухах, ригидность или боль в мышцах шеи, головная боль, диарея или многократная рвота

• Необычно беспокойное поведение, сонливость или спутанность сознания

• Появление новой сыпи

• Отсутствие слез при плаче, «запавшие» глаза или сухость во рту, отсутствие мочеиспускания в течение 8 часов у младенцев или уменьшение количества мочи у детей старшего возраста

• Бледная или синеватая кожа

• Хрюкающие звуки

Основные жизненные показатели для детей.

Ниже приведена таблица основных жизненных показателей для детей, она отлично иллюстрирует ответ на вопрос почему в педиатрии так важно корректировать диагностику и лечение в зависимости от возраста пациента. Также, эта информация может быть полезна для родителей желающих оценить состояние своего ребенка.

О лечении бронхита у детей: контроль дыхания

После наладки питья и воздуха лечение бронхита может и закончится, ибо все условия для выздоровления и освобождения бронхов от мокроты созданы.

Тем не менее, воспаление стенки бронха может быть так выражено, что сильно затруднит проведение воздуха:

1) отек слизистой
2) спазм мышц бронхов
3) избыток слизи в просвете
4) отказ работы ресничек и кашля
5) утолщение стенки бронха

-эти пять причин приводят к обструкции = нарушению прохождения воздуха по бронху.

Каждый родитель должен уметь контролировать параметры дыхания, чтобы вовремя выявить обструкцию и обратиться к врачу за помощью.  
Большинство пропускает признаки, ибо дети редко испытывают дыхательную недостаточность даже при значительном затруднении дыхания.

Параметры дыхания  
1) частота дыхания
2) глубина дыхания
3) соотношение вдоха и выдоха
4) участие груди и живота в дыхании
5) хрипы при дыхании

Частота дыхания.
-считаем число вдохов или выдохов за минуту, когда ребёнок спит или спокойно сидит.
Выберите, что считаете, вдохи обычно проще.
До 1 месяца не более 60
1-6 месяцев не более 50
6-12 месяцев не более 40
1-3 года не более 35
4-5 лет не более 30
6-12 лет не более 25
12-14 лет не более 20

Глубина дыхания.
-следим за животом — на вдохе выпячивается и на выдохе возвращается — это норма.
Если наоборот или сильно втягивается-признак обструкции.

Соотношения вдоха и выдоха.
Вдох и выдох у детей примерно одинаковы при наблюдении за дыханием, но выдох чуть длиннее, как и слово.
Поэтому, наблюдая дыхание проговаривайте «вдох-выдох»
И если у Вас началось «вдох-вы-ы-до-ох», то это признак закупорки бронхов.

Участие груди и живота.
В дыхании у детей всегда участвует живот.
Если присоединяется грудь —  признак обструкции.

Хрипы, которые слышно на выдохе-абсолютный признак обструкции.

Если выявлен только один-два признака, то это ни о чем не говорит

Можно часто дышать, если лихорадка или жарко.
Можно поверхностно дышать из-за боязни спровоцировать кашель.
Удлинение выдоха и отсутвие движений живота может быть из-за переполненного живота тем же питьем.
Хрипы на выдохе могут просто из-за соплей в горле.

Но если признаков больше двух одновременно — зовём врача, ибо нужны лекарства.

как и когда вызывать скорую для ребенка

Некоторые родители раздумывают, вызывать ли скорую при высокой температуре, а некоторые звонят 03 при малейшем недомогании. Специалисты выделяют семь основных причин для вызова СМП ребенку:

1. Проблемы с дыханием (одышка)

Суть одышки заключается в нарушении поступления достаточного количества кислорода в организм, и попытке компенсировать это нарушение более интенсивным дыханием. Одышка чаще всего развивается из-за аспирации (вдохнул и подавился) инородного тела, бронхиальной астмы, инфекции верхних дыхательных путей, или пневмонии. Признаки одышки: кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание (особенно раздувание крыльев носа, и использование грудных и шейных мышц для акта дыхания), кряхтение, перебои речи или посинение кожи.

Ø Частота дыхания у ребенка более 50-60 вдохов в минуту

Ø У ребенка резкий цианоз вокруг рта

Ø Эти симптомы не улучшаются в течением времени, или даже нарастают.

2. Перелом костей

В большинстве случаев родители вполне могут доставить ребенка в приемное отделение самостоятельно.

Ø Ребенок корчится от боли, вы не можете снять ее жаропонижающим сиропом или свечой

Ø Обломок кости торчит сразу под кожей

Ø Травма касается головы или шеи

Ø У ребенка изменен уровень сознания (например, чрезмерно заторможен).

3. Тяжелое обезвоживание

Самые частые причины сильного обезвоживания — это рвота и/или понос. Не каждая рвота или понос требует вызова экстренной медицинской службы, обычно бывает достаточным часто и дробно поить ребенка, компенсируя потери жидкости и солей.

Ø Ребенок вам не отвечает, или отвечает неадекватно

Ø Ребенок корчится от сильных спазмов и неослабевающей боли в животе (это может указывать на аппендицит, камни в почках и другие опасные состояния).

4. Приступ судорог

У младенцев и дошкольников быстрое повышение температуры может вызвать фебрильные судороги. Большинство судорог, связанных с лихорадкой, не является чрезвычайной ситуацией. Судороги, возникшие без повышения температуры, имеют обычно более серьёзный прогноз.

Ø Приступ длится более трех-пяти минут

Ø Ребенок имеет затрудненное дыхание или синеет

Ø После прекращения приступа судорог ребенок не может вернуться в свое нормальное психическое состояние.

5. Падения

Падение с большой высоты особенно опасно травмой головы, позвоночника или внутренних органов. Если вы подозреваете травму головы, поговорите с вашим ребенком, и убедитесь, что он адекватно отвечает на вопросы.

Ø У ребенка рвота более одного раза после травмы.

Ø Он теряет сознание

Ø Ребенок жалуется на онемение или покалывание в теле

Ø У вас есть основания подозревать повреждение внутренних органов

Ø У вас есть основания подозревать травму шеи или позвоночника. В случае возможной травмы шеи или позвоночника, не пытайтесь перемещать вашего ребенка. Сотрудники скорой помощи зафиксируют позвоночник перед тем как транспортировать ребенка в больницу.

6. Порезы и кровотечения

Если у вашего ребенка началось кровотечение, надавите на рану, дождитесь пока кровотечение остановится и оцените степень повреждения. Детям, которые нуждаются в наложении швов, как правило, не следует вызывать экстренную медицинскую службу — они вполне могут быть доставлены в приемное отделение хирургии родителями.

Ø У вашего ребенка есть заболевания, нарушающие свертывание крови

Ø Вы не можете остановить кровотечение.

7. Подозрение на отравление

В этой ситуации скорую нужно вызывать сразу же, как только вы обнаружили симптомы отравления: рвота, понос, боль в животе, спутанность сознания. Если вы поняли, что ребенок добрался до лекарств и проглотил какие-то из них, вызывайте скорую, и поищите упаковки из-под медикаментов. Вам нужно будет сообщить врачам название препарата и примерное количество, сколько мог проглотить ребенок.

Норма ЧДД у детей: таблица. Частота дыхательных движений

Одним из действий, осуществляемых при осмотре педиатром, является подсчет дыхательных движений. Этот простой на первый взгляд показатель несет важную информацию о состоянии здоровья в целом и о функционировании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в частности.

Как правильно подсчитать частоту дыхательных движений (ЧДД) в минуту? Это не составляет особой сложности. А вот с интерпретацией данных возникают определенные трудности. Это в большей степени касается молодых родителей, поскольку, получив результат у ребенка, в несколько раз превышающий свой собственный, они впадают в панику. Поэтому в данной статье предлагаем все же разобраться, какая норма ЧДД у детей. Таблица нам в этом поможет.

Особенности дыхательной системы ребенка

Первое, чего так долго ждет будущая мама — первый крик малыша. Именно с этим звуком происходит и первый его вдох. К моменту рождения органы, обеспечивающие дыхание ребенка, еще не до конца развиты, и только с ростом самого организма происходит их дозревание (как в функциональном, так и в морфологическом плане).

Носовые ходы (которые являются верхними дыхательными путями) у новорожденных имеют свои особенности:
• Они достаточно узкие.
• Относительно короткие.
• Внутренняя их поверхность нежная, с огромным количеством сосудов (кровеносных, лимфатических).

Поэтому даже при незначительных катаральных явлениях слизистая носа у ребенка быстро отекает, уменьшается и так маленький просвет, как результат — затрудняется дыхание, развивается одышка: маленькие дети еще не могут дышать ртом. Чем младше ребенок, тем опаснее могут быть последствия, и тем быстрее необходимо устранить патологическое состояние.

Легочная ткань у маленьких детей также имеет свои особенности. У них, в отличие от взрослых, слабо развита легочная ткань, а сами легкие имеют небольшой объем при огромном количестве кровеносных сосудов.

Правила подсчета частоты дыхания

Измерение частоты дыхательных движений не требует каких-либо особенных навыков или оснащения. Все, что понадобится – это секундомер (или часы с секундной стрелочкой) и соблюдение простых правил.

Человек должен находиться в спокойном состоянии и в удобной позе. Если речь идет о детях, особенно раннего возраста, то подсчет дыхательных движений лучше проводить во сне. Если такой возможности нет, следует максимально отвлечь испытуемого от проводимой манипуляции. Для этого достаточно взяться за запястье (где обычно определяется пульс) и тем временем подсчитывать частоту дыхания. Следует отметить, что и пульс у детей младше года (около 130-125 ударов в минуту) не должен вызывать опасений — это норма.

У грудничков настоятельно рекомендуется проводить подсчет частоты дыхания во время сна, поскольку плач может в значительной степени повлиять на результат и дать заведомо ложные цифры. Положив руку на переднюю брюшную стенку (или просто визуально), вы сможете с легкостью провести данное исследование.

Учитывая, что дыхание имеет свой ритмический цикл, необходимо соблюдать и длительность его подсчета. Обязательно проводите измерение ЧДД в течение целой минуты, а не умножая результат, полученный всего за 15 секунд, на четыре. Рекомендуется провести три подсчета и вычислить среднее значение.

Норма ЧДД у детей

Таблица демонстрирует нормы частоты дыхательных движений. Данные представлены для детей разных возрастных групп.

Как видим из таблицы, частота дыхательных движений в минуту тем выше, чем младше ребенок. Постепенно, по мере взросления, их количество уменьшается, и к пубертатному периоду, когда ребенку исполняется 14-15 лет, частота дыхания становится равной этому показателю у взрослого здорового человека. Каких-либо различий по половому признаку не наблюдается.

Типы дыхания

Существует три основных типа дыхания как у взрослого, так и у ребенка: грудной, брюшной и смешанный.

Грудной тип больше характерен для представительнец женского пола. При нем вдох/выдох обеспечиваются в большей степени за счет движений грудной клетки. Недостатком такого типа дыхательных движений является плохая вентиляция нижних отделов легочной ткани. Тогда как при брюшном типе, когда в большей степени задействована диафрагма (и визуально движется при дыхании передняя брюшная стенка), недостаток вентиляции испытывают верхние отделы легких. Данный тип дыхательных движений присущ в большей степени для мужчин.

А вот при смешанном типе дыхания происходит равномерное (одинаковое) расширение грудной клетки с увеличением объема ее полости во всех четырех направлениях (верхне-нижнем, боковых). Это наиболее правильный тип дыхания, который обеспечивает оптимальную вентиляцию всей легочной ткани.

В норме частота дыхания у здорового взрослого человека равна 16-21 в одну минуту, у новорожденных – до 60 в минуту. Выше более подробно приведена норма ЧДД у детей (таблица с возрастными нормами).

Учащенное дыхание

Первым признаком поражения органов дыхания, особенно при инфекционных заболеваниях, является учащение дыхания. При этом обязательно будут и другие признаки простудного заболевания (кашель, насморк, хрипы и т. д.). Достаточно часто при повышении температуры тела увеличивается частота дыхания и учащается пульс у детей.

Задержка дыхания во сне

Достаточно часто у маленьких детей (особенно грудничков) во сне отмечаются кратковременные по длительности остановки дыхания. Это физиологическая особенность. Но если вы заметили, что подобные эпизоды учащаются, их продолжительность становится большей или возникают другие симптомы, такие как посинение губ или носогубного треугольника, потеря сознания, немедленно необходимо вызывать «Скорую помощь», чтобы предотвратить необратимые последствия.

Заключение

Органы дыхания у детей раннего возраста имеют ряд особенностей, способствующих их частому поражению и быстрой декомпенсации состояния. Это, прежде всего, связано с их незрелостью к моменту рождения, определенными анатомо-физиологическими особенностями, незавершенной дифференциацией структур центральной нервной системы и их непосредственным влиянием на дыхательный центр и органы дыхания.
Чем младше ребенок, тем меньшим объемом легких он обладает, тем, следовательно, ему потребуется сделать большее количество дыхательных движений (вдох/выдох), чтобы обеспечить организм необходимым объемом кислорода.

Подводя итоги

Следует помнить, что у детей первых месяцев жизни достаточно часто встречается дыхательная аритмия. Чаще всего это не является патологическим состоянием, а лишь свидетельствует о возрастных особенностях.

Итак, теперь и вы знаете, какая норма ЧДД у детей. Таблица средних показателей должна приниматься во внимание, но не следует паниковать при небольших отклонениях. И обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем делать поспешные выводы!

Частота сердечных сокращений (ЧСС) — Статьи — Хрустальное сердце

С возрастом усиливается синусовая (или дыхательная аритмия), т.е. неритмичность пульса связанная с актом дыхания. При вдохе пульс учащается- при выдохе урежается. Это нормальный процесс, связанный со становлением вегетативной регуляции сердечного ритма. Но многих родителей, читающих заключение о синусовой аритмии, пугает само слово аритмия  и они спешат к врачу на консультацию. Не волнуйтесь —  синусовая аритмия совершенно естественная отражение нормальной функции сердечной деятельности. Наоборот  — если синусовая аритмий после 35 лет не выражена, надо забеспокоится и выяснить у врача:  нет ли каких заболеваний, связанных с ее отсутствием. Наиболее точно и количественно синусовую аритмию можно оценить при проведении суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ.

ЧСС первый и обязательный параметр оценки ЭКГ.

Частота сердечных сокращений (уд/мин) у детей 0-18 лет.

(Протокол ЦСССА ФМБА России).

У детей до 8  лет значения ЧСС практически не отличаются у мальчиков и девочек, однако позже отмечается некоторое снижение ЧСС (примерно на 5 уд/мин) у мальчиков по сравнению с девочками, более выраженное с возраста 12-16 лет. Надо отметить, что средние значения ЧСС у детей не претерпели практические никаких изменений за последние столетия.  Думаю, будет любопытно привести здесь для сравнения  результаты средних значений ЧСС у детей, определенные во второй половине 19 века (Vierordt H, Daten und Tabell n.Jona, G.Fisher, 1888): 0-1 год – 131 уд/мин; 1-2 лет – 110,6 уд/мин; 2-3 лет —  108 уд/мин; 3-4 года – 108 уд/мин; 4-5 лет —  103 уд/мин;5-6 лет —   98 уд/мин; 6-7 лет —  92,1 уд/мин; 7-8 лет – 94,9 уд/мин; 8-9 лет – 88,8 уд/мин; 9-10 лет – 91,8 уд/мин; 10-11 лет – 87,9 уд/мин; 11-12 лет – 89,7 уд/мин;12-13 лет – 87,9 уд/мин;13-14  лет – 86,8 уд/мин.  Сравнив их с нашим Протоколом (табл) мы не обнаружим принципиальных различий в средних значений. Также наша попытка выделить этнические особенности при массовом скрининге ЭКГ у славян и бурят [7], также не привела к получению достоверных различий между группами.

Макаров Л.М.

 Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра Синкопальных Состояний и Сердечных Аритмий (ЦСССА) у детей и подростков Центральной Детской Клинической Больницы Федерального Медико-Биологического Агентства России.

Адрес: 115409, Москва, ул. Москворечье 20, тел/факс: 8 (495) 324-57-56

Как можно определить, что кошка заболела?

Владельцам животных нужно научиться отличать больную кошку от здоровой, чтобы суметь оказать ей своевременную и посильную помощь. А также правильно изложить ветеринарному врачу симптомы начавшегося заболевания. Помните, что кошки не могут сами пожаловаться на свое самочувствие, поэтому их здоровье находится в ваших руках. Вы должны внимательно следить за своим животным, и при первых же признаках недомогания, изменения внешнего вида или поведения проверять, не заболела ли кошка. Любое отклонение от нормального поведения является причиной для беспокойства. Если в норме ваша кошка держится независимо, а тут вдруг ищет вашего общества и не отходит от вас ни на шаг или, наоборот, целый день не покидает своего места, то постарайтесь выяснить, что случилось.

Не думайте, что мурлыканье для кошки — признак здоровья. Мурлыканье порой может обозначать боль или недомогание. Неожиданная агрессивность всегда спокойной и покладистой кошки может быть вызвана болью, температурой, сотрясением мозга, инфекцией, ранением головы, судорогами, диабетическим кризом, что требует медицинского вмешательства.

Несколько слов о том, как выглядит здоровое животное.

У здоровой кошки отменный аппетит, гладкая и блестящая шерсть, холодная и влажная мочка носа (во время сна она может быть сухой и теплой), слизистые оболочки розовые и умеренно влажные. Признаками здоровья животного являются также бодрость и подвижность. Важными критериями оценки состояния здоровья служат температура, пульс и частота дыхания.

Нормальной у обычных кошек считается температура от 38 до 39,0 градусов Цельсия (у маленьких котят — до 39,6 градусов, а у сфинксов — до 41,5). Подъем температуры свыше 40оС может свидетельствовать о начале патологического процесса. Хотя температурная реакция часто является показателем естественной резистентности, или реактивности организма, резкое ее повышение до 41оС чаще всего служит сигналом о необходимости срочного лечения. Но не следует также забывать, что температура тела животного повышается при волнении и испуге, после физической нагрузки, а также в жаркую погоду, при отравлении, после электрошока или из-за гиперфункции щитовидной железы. Согласно исследованиям, проведенным в США (И.Кальканьо, 2001), наиболее частыми причинами возникновения лихорадки являются: инфекционные заболевания (40%), онкология (20%), системные заболевания (20%), прочие заболевания (10%), идиопатическая лихорадка (10%). Запомните или лучше запишите нормальную температуру тела своей кошки в состоянии покоя.

Пульс отражает частоту и ритм сердцебиения, а также силу толчков сердечной мышцы. В спокойном состоянии частота пульса у здоровой кошки колеблется от 110 до 150 ударов в минуту. У крупных кошек и животных, ведущих более спокойный образ жизни, сердцебиение замедленное. Учащенным пульс бывает при повышении температуры, при воспалительных процессах, физических нагрузках, при перевозбуждении, страхе и жаркой погоде. У котят и кошек мелких пород частота пульса может достигать 200 ударов в минуту, у котов пульс реже, чем у кошек. Сосчитайте и запишите частоту пульса вашей кошки в состоянии покоя — это в будущем поможет вам определить, изменилась ли его частота в той или иной ситуации. Достаточно просчитать число толчков за 15 секунд, а затем умножить полученное значение на 4.

Частоту дыхания кошки удобно определять по движениям грудной клетки, брюшной стенки или крыльев носа. В норме она составляет от 20 до 30 дыхательных движений в минуту. Котята и молодые животные, у которых обмен веществ активнее, чем у взрослых, дышат чаще, чем взрослые кошки, а самки дышат чаще, чем самцы. Кроме того, беременные или кормящие кошки дышат с большей частотой, чем в норме. На частоту дыхания влияют также размеры и генетические факторы: мелкие кошки дышат чаще крупных, что объясняется более высоким уровнем обмена веществ и соответственно — повышенной теплопотерей. Изменения в частоте дыхания вашей кошки могут быть вызваны страхом, болью, шоком, заболеваниями респираторной системы. Нужно учитывать также, что дыхание учащается в жаркую погоду, при физической нагрузке, при возбуждении кошки. Дыхание здорового животного после нагрузок восстанавливается за несколько минут. Затруднение дыхания может быть вызвано тепловым ударом или, в редких случаях, нехваткой кальция в крови в период лактации у самок. Животное может задыхаться при сердечной недостаточности, при воспалениях мочеполовой системы, а также при заглатывании инородного предмета.

При заболевании поведение кошки меняется. Она становится вялой, больше обычного лежит, выглядит грустной, старается укрыться в тихом затемненном месте, на зов откликается неохотно или же, наоборот, чересчур возбуждена, постоянно перемещается по квартире, жалобно мяукает или проявляет агрессию. Движения могут стать неловкими, координация их нарушается. Признаками начала заболевания служат также быстрая утомляемость, нарушение аппетита, бессонница или наоборот — повышенная сонливость.

Шерстный покров становится взъерошенным, тускнеет, может наблюдаться повышенная линька, изменение цвета (желтушность) или эластичности кожи.

У больной кошки наблюдаются выделения (гнойные, слизистые и др.) из носа, глаз, рта и других органов. Бесцветные выделения могут быть свидетельством анемии, желтоватые — говорить о повреждении печени, кровавые выделения указывают на серьезные инфекции или отравление, голубоватые — на сердечную недостаточность или нарушения в работе кровеносной системы.

Носовое зеркальце (мочка носа) сухое, постоянно теплое (признак повышенной температуры), кожа с трещинами, слизисто-гнойные выделения из ноздрей, образование сухих корочек, побелевшая мочка (признак анемии).

У заболевшей кошки могут наблюдаться различные выделения из глаз(прозрачные, гнойные, слизистые и др.), прищуривание и слезотечение могут отражать боль в глазу, при ряде заболеваний наблюдается желтушность слизистой оболочки, воспаление век. При конъюнктивите, отравлениях и некоторых других случаях глаза иногда оказываются полузакрыты третьим веком.

Что касается ротовой полости, то может наблюдаться повышенное слюнотечение, отмечается неприятный запах изо рта, десны и язык покрыты налетом или язвочками. Слизистые оболочки рта, век — бледные, синюшные или желтушные.

Пищеварение также может нарушаться. Деятельность желудочно-кишечного тракта изменена: отмечаются рвота, понос, запор, болезненная дефекация, скопление газов в кишечнике. В каловых массах появляются инородные предметы (шерсть, глисты и пр.). Капли крови в фекалиях (в норме они должны быть коричневого цвета) также указывают на серьезную внутреннюю патологию — как правило, на кровотечение в толстом кишечнике. О желудочном кровотечении, или кровотечении в переднем отделе кишечника, свидетельствует дегтеобразный кал темного, почти черного, цвета. Осветленные фекалии служат признаком заболевания печени (недостаток желчи и др.). Пенистые фекалии — показатель бактериальной инфекции.

Со стороны мочеполовой системы могут отмечаться следующие отклонения: повышенное мочеотделение, недержание мочи, отсутствие мочеиспускания, болезненность при опорожнении мочевого пузыря, изменение цвета (в норме моча желтая) и количества мочи, неприятный запах, слизисто-гнойные выделения из половых органов, сгорбленная спина, окоченелая походка, болезненность в области поясницы. О том, что у кошки возникли проблемы с почками, может свидетельствовать также сладковатый запах изо рта. Болезнями, затрудняющими мочеиспускание и прохождение пищи, могут быть опухоль, гипертрофия простаты, геморрой и цистит.

Дыхание становится частым или, наоборот, редким и осторожным (при болезненности), появляются хрипы, сопение, кашель, одышка. Одышка у кошки может быть вызвана повышенной физической нагрузкой, астмой, воспалением или эмфиземой легких, являющимися, в свою очередь, следствием отравления. Затрудненное дыхание наблюдают при плеврите, сердечной недостаточности, анемии, сердечных глистах. У старых кошек признаком сердечной недостаточности может быть кашель.

Лимфатическая система. Увеличенные размеры лимфатических узлов, как правило, свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Чаще в этот процесс вовлечены подчелюстные лимфоузлы, поэтому вам следует научиться находить их и ощупывать.

Повышенная жажда может быть связана с простудой, диабетом, водянкой, почечной недостаточностью, или болезнью почек, а если к ней прибавляется физическая слабость и запах из пасти, то это, скорее всего, свидетельствует об уремии.

Рвота развивается в ответ на попадание в желудок ядовитых трав и вообще при отравлениях, при глистной инвазии, поездках в транспорте; рвота и нарастающая физическая слабость в сочетании с запором свидетельствуют о непроходимости кишечника и о присутствии в кишечнике чужеродного тела.

Желтушность слизистых может быть признаком гепатита, отравления, лептоспироза.

Повышенное слюноотделение возникает при повреждении языка и полости рта, при попадании инородного тела в пищевод, при тепловом и солнечном ударе, при отравлениях и некоторых болезнях печени. Оно также может быть симптомом такого страшного заболевания как бешенство.

Температура тела кошки, дыхание, пульс изменяются, но указанные признаки заболеваний , как правило, не проявляются все одновременно: обычно наиболее ярко бывает выражен один признак, а остальные сопутствуют ему (в том или ином сочетании). Об улучшении самочувствия и о выздоровлении кошки можно судить после исчезновения всех болезненных проявлений, характерных для того или иного заболевания.

О многом может рассказать и поза кошки. Здоровое животное отдыхает или спит в непринужденной позе, распрямив туловище и вытянув конечности. Больная кошка принимает вынужденную позу, способствующую снижению болевых или каких-либо неприятных ощущений. В частности, при заболевании сердца кошка стоит, широко расставив передние конечности — это облегчает дыхание; поврежденную конечность кошка удерживает на весу; при мочекаменной болезни возможна перемежающаяся хромота на задние ноги слева или справа, соответственно больной почке и т.д.

Вышеперечисленные признаки проявляются в разной степени, сочетание их так же широко варьирует. Если что-то в физичском состоянии или поведении кошки внушает вам опасение, звоните пожалуйста круглосуточно по телефону 540-03-03, 565-84-98 и наш дежурный врач даст вам бесплатную консультацию.

«Большие проблемы» в развитии нервной системы у детей и взрослых с врожденными пороками сердца

Введение

Уход за детьми с врожденными пороками сердца (ВПС) связан с низким риском перипроцедурной смертности и заболеваемости при всех состояниях, кроме самых сложных, которые составляют менее 10% презентаций. В настоящее время оценивается широкий набор результатов, включая функциональный статус сердечно-сосудистой системы (насколько хорошо работает кровообращение), уровень образования и занятость, социальная активность и психологическое благополучие, которые в совокупности оцениваются как «качество жизни» (QOL). .Понимание этих вопросов важно не только для тех, кто с нетерпением ожидает «исправления» ИБС, но и для тех, кто думает о долгосрочных ожиданиях после диагностики плода. Это серьезная проблема в данной области, поскольку признано, что качество жизни у детей с ИБС снижается, 1 что, в свою очередь, может отрицательно повлиять на качество жизни родителей и сетей поддержки пострадавших.

В этом обзоре мы формулируем неопределенные «большие проблемы» в развитии нервной системы, затрагивающие тех, кто нуждается в лечении от ИБС.Мы объединяем описание проблемы, обзор этиологии, оценку эффективности текущих вмешательств и соображения на будущее. Для целей обзора наибольший интерес представляют пациенты с ИБС, которым требуется раннее кардиологическое вмешательство, которые составляют меньшинство от ИБС в целом. Результаты могут не иметь отношения к людям с незначительными поражениями, включая незначительные аномалии легочного клапана и небольшие дефекты межжелудочковой перегородки, которые не требуют хирургического вмешательства.

Частота и проявления нарушений развития нервной системы

Важнейшим условием нормального роста и обучения является развитие мозга. Аномальное развитие мозга является более серьезной проблемой для детей с ИБС (~ 20% тех, кому требуется кардиохирургическое вмешательство в младенчестве), по сравнению с детьми без серьезных заболеваний (~ 5%). Существует целый спектр проявлений так называемой инвалидности вследствие нарушения развития нервной системы (NDD) (рисунок 1). С одной стороны, есть типичные физические проявления «задержки» в развитии, которые могут разрешиться или устраняться со временем, вплоть до устойчивых поведенческих и психосоциальных синдромов и серьезной инвалидности в тяжелом конце фенотипа.Патофизиология компонентов NDD может отличаться, но для клинического удобства они сгруппированы.

Рисунок 1

Возможные проявления NDD у людей с CHD и связанные с ними отдаленные результаты. СДВГ, синдром дефицита внимания / гиперактивности; ИБС, врожденный порок сердца; NDD, нарушение развития нервной системы.

В зависимости от определения, NDD может быть наиболее частым неблагоприятным исходом у детей с CHD. До 50% детей, которым требуется кардиологическое вмешательство, демонстрируют NDD, включая легкие когнитивные нарушения, трудности с вниманием и гиперактивность, дефицит двигательных функций, социального взаимодействия, языковых и коммуникативных навыков, а также задержку исполнительной функции 2–7, которая может сохраняться в школьном возрасте. и дальше.8–10 Как и ожидалось, NDD пагубно сказывается на образовательных достижениях и успеваемости, что, следовательно, влияет на возможность трудоустройства в будущем, независимость и отношения, а также может усилить бремя психологического расстройства и снизить общее качество жизни 11–13 (рис. 1).

Степень, в которой эти проявления сохраняются в подростковом и взрослом возрасте, остается неясной и является предметом текущих исследований. Хотя многие пожилые пациенты с ИБС чувствуют себя намного лучше физически, чем когда-либо ожидалось во время операции, понимание влияния NDD на более позднюю жизнь имеет важное значение.Система здравоохранения взрослых недостаточно оснащена для решения этих проблем, особенно с учетом широко распространенной стигмы и негативного отношения общества к инвалидности, а также отсутствия адекватных ресурсов для специализированных нейрокогнитивных служб при ИБС; особенно уязвимым периодом является переход к услугам здравоохранения для взрослых14. Улучшение нашего понимания начала, причин и долгосрочной траектории NDD важно для продвижения эффективных вмешательств и лечения.

Исходы нервного развития при ИБС в разном возрасте

Дети

Хорошо известно, что НБП при ИБС является проблемой, которая берет свое начало на ранних сроках беременности.Младенцы и дети с ИБС, требующие вмешательства, демонстрируют NDD во множестве областей с результатами, сопоставимыми с результатами, наблюдаемыми у недоношенных и других больных новорожденных.3 4 15 По нашему клиническому опыту, до 29% детей, которым требовалось кардиохирургическое вмешательство в младенчестве, имели умеренные — до тяжелого нарушения, по крайней мере, в одной области развития нервной системы в возрасте 12 месяцев. В то время как многие люди набрали между «нормативными средними», до 28% имели баллы на ≥2 SD ниже среднего показателя по крайней мере по одной шкале нервного развития, что указывает на «умеренное» снижение оценок.Это говорит о том, что у многих младенцев, которым требуется кардиохирургия, будут снижены способности по сравнению с типичной популяцией3.

Нарушения, отмеченные в младенчестве, могут сохраняться и в раннем детстве. Используя данные Австралийской национальной программы оценки грамотности и счета, мы продемонстрировали, что 13,1% детей, перенесших операцию на сердце в течение первого года жизни, были классифицированы как имеющие особые потребности в школьном возрасте по сравнению с 4,4% детей, которые не перенесли кардиологические процедуры, а также продемонстрировали более высокую долю нарушений обучаемости и речи.16

Стандартизированные оценки, такие как шкалы Бейли развития младенцев и детей ясельного возраста (BSITD) 17 и шкалы интеллекта Векслера 18, обычно используются в ключевые моменты времени на протяжении всего детства, начиная с оценок уже в возрасте 1 месяца (таблица 1). Было обнаружено, что оценки BSITD недооценивают задержку развития19, 20 и новые методы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью для раннего выявления церебрального паралича вводятся для оценки младенцев с ИБС, такие как Качественная оценка общих движений Prechtl и неврологическое обследование новорожденных Hammersmith ( Хайн).21

Таблица 1

Примеры инструментов оценки развития нервной системы, обычно используемых при ИБС

Частота оценки часто определяется профилем риска, лица, которые считаются «подверженными риску», обычно повторно оцениваются через определенные промежутки времени с признанием того, что профиль риска может со временем меняться .22 Баллы обычно интерпретируются в сравнении с нормативными данными, а баллы, определенные как «ниже среднего», обычно активируют рекомендации по вмешательству с участием специалистов в области здравоохранения из ряда дисциплин, включая педиатрию развития, неврологию, психологию и смежных поставщиков медицинских услуг, таких как физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды и языковые патологи, а также терапия детской жизнедеятельности.

Расширяя существующие руководства, опубликованные Американской педиатрической академией (AAP), Американская кардиологическая ассоциация рекомендует универсальный скрининг и долгосрочное наблюдение за NDD у всех детей с CHD.22 Клиническая практика и текущие исследования основаны на алгоритме AAP 2006 г. наблюдение за развитием и скрининг, которые подчеркивают важность раннего выявления и лечения нарушений развития, что предполагает, что более раннее вмешательство улучшает результаты23; однако фактические данные, подтверждающие это в когорте пациентов с ИБС, ограничены и крайне необходимы для поддержки необходимых расходов в системах здравоохранения.

Подростки

NDD встречается почти в два раза чаще у подростков с ИБС по сравнению с популяционными нормами, 24 с худшими результатами нервного развития, наблюдаемыми в различных областях, включая полномасштабный IQ, перцептивное мышление, рабочую память, зрительное восприятие, зрительно-моторную интеграцию и исполнительное и двигательное функционирование.25 Посещение специальных школ и отсутствие выпускных школьных экзаменов наблюдается у 12% подростков с ИБС, 26 при этом до 65% получают лечебные академические или поведенческие услуги и до 50% нуждаются в терапевтических услугах, в том числе физиотерапия, логопедия, трудотерапия и психотерапия или консультирование.25 27 По сравнению с контрольной группой братьев и сестер результаты выглядят хуже, чем по сравнению с популяционными нормами, особенно в отношении полномасштабного IQ и скорости обработки данных28, и могут быть лучшей общей оценкой.

Понимание начала и траектории NDD на протяжении всей жизни важно для эффективного лечения и оптимального вмешательства; однако степень, в которой результаты в раннем детстве предсказывают более позднюю инвалидность, неясна. Бостонское исследование остановки кровообращения (BCAS) и исследование Ахена — единственные проспективные лонгитюдные исследования в этой области.Оба исследовали развитие нервной системы в разные моменты времени в детстве и подростковом возрасте у людей с хирургически исправленной транспозицией магистральных артерий (TGA). Исследование BCAS показало, что результаты у пациентов с TGA были ниже популяционных норм в различных областях нервного развития в разные моменты времени на протяжении всего детства 9 10 29 30 и ниже средние средние баллы продолжали наблюдаться в возрасте 16 лет по сравнению со «здоровым» контролем. особенно в академической успеваемости и социальном познании.Значительная часть пациентов с TGA набрала ≥1 SD ниже ожидаемого среднего популяции по различным областям развития нервной системы, включая память (35%), академические достижения (26–27%) и зрительно-пространственные навыки (54%), а также частоту получения баллов. больше, чем пороговое значение для клинических опасений, были значительно выше в исполнительном функционировании (13% самоотчетов, 23% отчетов родителей и 38% отчетов учителей) и внимания (19%).

Это сопровождалось более высокой частотой аномалий головного мозга, обнаруживаемых с помощью МРТ; однако они, как правило, были приобретены, а не связаны с развитием, и не было выявлено значительной связи между аномалиями МРТ и оценками тестов нервного развития.27 Аналогичные результаты были также продемонстрированы в исследовании Аахена, где значительная двигательная дисфункция, более слабые приобретенные способности (обучающие знания) и нарушения речи были обнаружены в возрасте 5 лет по сравнению с популяционными нормами 31, 32 и оценка в возрасте 10 лет показала, что неврологические и речевые нарушения были более частыми, а двигательные функции, приобретенные способности и речь были снижены по сравнению с нормой.8 33 При повторной оценке в подростковом возрасте показатели IQ были в пределах нормы; тем не менее, частота результатов на ≤2 SD ниже ожидаемого среднего IQ работоспособности составила 11%, что свидетельствует о большей частоте специфических когнитивных нарушений по сравнению с нормальной популяцией в подростковом возрасте.26

Доказательные предикторы более позднего NDD помогут в выявлении тех, кто «подвержен риску» неблагоприятных исходов, и предоставят возможности для вмешательства. Как и ожидалось, сложность ИБС является предиктором худших исходов развития нервной системы в подростковом возрасте.34 35 Дети с « простой » ИБС, такие как дефекты межпредсердной перегородки, продемонстрировали некоторые нарушения по сравнению с популяционными нормативами, 36 в то время как другие не обнаружили различий в исходах на основе ИБС. сложность.25 Большинство неонатальных показателей, включая массу тела и длину тела при рождении, а также оценку по шкале Апгар через 1 и 5 минут, не являются прогностическими факторами подросткового NDD, за исключением окружности головы.35 Окружность головы по-прежнему меньше среднего у подростков с ИБС, и нейровизуализационные исследования продемонстрировали меньшие общие объемы мозга, общее белое вещество (WM), объемы коркового и глубокого серого вещества по сравнению с контрольной группой, причем пациенты с цианотической ИБС были более заметными. пораженных по сравнению с бледной ИБС.37 Было обнаружено, что меньшие объемы мозга коррелируют с функциональными исходами у подростков с ИБС, но не у контрольных субъектов, что подчеркивает важность количественных измерений изображений в этой популяции.37

Со временем и с дополнительными исследованиями эти результаты могут стать диагностическим инструментом в выявлении и вмешательстве NDD при ИБС; однако возможность обобщения результатов в настоящее время ограничена из-за того, что исследования представляют собой небольшую выборку, наблюдения за один момент времени. Чтобы полностью понять надежность и клиническую значимость этих результатов, необходимы лонгитюдные исследования.

Взрослые

Взрослых, живущих с ИБС, в настоящее время больше, чем детей, и на их долю приходится до 66% населения с ИБС.38 Ограниченное на сегодняшний день исследование показывает, что взрослые с ИБС (ACHD) демонстрируют NDD в различных областях, включая снижение способности к исполнительному функционированию, 39 скорость обработки информации, скорость психомоторной реакции и время реакции, 40 общее и разделенное внимание, 39 40 мелкую моторную функцию, Рабочая память41 и зрительно-пространственные навыки, 41 при этом у людей с более сложной ИБС наблюдается более заметное поражение по сравнению со взрослыми с более простой ИБС. 39 40 42 Также наблюдалась высокая частота аномалий МРТ и снижение объемов мозга у взрослых с цианотической ИБС.43 Было обнаружено, что взрослые с более сложной ИБС имеют более высокую частоту сопутствующих неврологических заболеваний, таких как инсульт и судороги, и с большей вероятностью остаются безработными и получают пособие по инвалидности, несмотря на то, что уровень образования не отличается от уровня образования лиц с более простой ИБС.41

Уровень безработицы среди всех ВПС оценивается в 18–50% 11, 44, и увеличивается частота коморбидных психических расстройств (например, тревожность и депрессия), прагматических языковых нарушений и отсроченного перехода к самостоятельной жизни.45 Понятно, что общее качество жизни при ВБС снижено по сравнению с популяционными нормами, 46 и кумулятивные эффекты неврологической инвалидности предъявляют большие требования к пострадавшему, его сетям поддержки и социальным ресурсам. Кроме того, бремя нейрокогнитивной инвалидности, вероятно, повлияет на скорость потери последующего наблюдения в этой популяции, что влечет за собой риск осложнений и, как следствие, более высокую нагрузку на ресурсы. Пациентам с ВПС часто требуется дополнительная медсестринская / сопутствующая медицинская поддержка для поддержания вовлеченности, что также влияет на стоимость лечения.

По мере старения популяции с ВПС возникают новые опасения относительно повышенного риска нейрокогнитивного спада и деменции, особенно ранней деменции, по сравнению с популяционными нормами38, 47 Это может проявиться в более раннем возрасте, чем обычно ожидается, и связано с тахикардией. , фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, инсульт, нарушение метаболизма глюкозы, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность.47 48 Другие факторы риска деменции также более распространены в популяции ИБС, включая генетические нарушения и влияние пониженной способности к физической нагрузке.Считается, что взрослые с тяжелой формой ИБС имеют более высокий риск деменции, особенно с морфологией одного желудочка.47

Этиология фенотипа ИБС + NDD — что мы можем изменить?

В то время как мы начинаем формировать более четкую картину частоты случаев NDD в течение всей жизни, основные причины парадигмы CHD + NDD до конца не изучены, и степень, в которой NDD можно предотвратить или изменить, неизвестна. Ранние исследования были сосредоточены на интраоперационных факторах как причинах неблагоприятных исходов развития нервной системы при ИБС.29 30 49–51 Использование длительной глубокой гипотермической остановки кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации все еще считается факторами риска неблагоприятных исходов2, 51 и хирургические методы были адаптированы, где это возможно, для минимизации потенциально вредного бремени. Несколько удивительно, что периоперационные факторы, как было обнаружено, объясняют только 5–8% вариабельности исходов NDD после кардиохирургии2, 52 53 Тот факт, что модификация и улучшение хирургических методов не сопровождается улучшением исходов нервного развития, поддерживает эту точку зрения.27 54 Текущее понимание таково, что специфические для пациента и многие предоперационные и антенатальные факторы могут способствовать большей части нарушений развития нервной системы у людей с ИБС.

Развитие сердца и мозга тесно связано, и нейровизуализация плода демонстрирует аномалии, присутствующие на ранних сроках беременности, которые могут повлиять на структуру мозга и рост в утробе матери в результате нарушения перфузии и доставки субстрата.55 56 Некоторые изменения зависят от анатомия ИБС, такая как ретроградная перфузия дуги аорты через проток у плодов с атрезией аорты и перфузия мозга относительно гипоксической кровью у плодов с ТГА.57 В поддержку этой концепции наблюдалась дисрегуляция некоторых ангиогенных генов в мозге плодов человека с ИБС, возможно, в результате хронической гипоксии, способствующей аномальному развитию мозга. 58 59 Измерение оксигенации мозга плода с помощью МРТ демонстрирует снижение уровень кислорода с увеличением гестационного возраста у плодов с ИБС, который считается значительно ниже типичного уже на 32 неделе беременности; нарушение перфузии также коррелирует с меньшим размером мозга.60 Sun и др. 61 продемонстрировали, что снижение доставки кислорода в мозг на 15% и снижение VO в мозге на 32% у плодов с ИБС было связано с уменьшением объема мозга плода на 13%, что подтверждает прямую связь между снижением оксигенации мозга. и нарушение роста мозга.

Считается, что нарушение перфузии головного мозга плода способствует большей предрасположенности к травмам головного мозга у доношенных новорожденных с ИБС.62 63 Чаще всего сообщается о травмах WM (WMI; до 50% до операции и ≥62% после операции64 65), т.е. сопоставима с частотой перивентрикулярной лейкомаляции, выявленной у недоношенных детей.63 66 Степень ухудшения WMI после операции неясна, но WMI, обнаруженный как до операции, так и после операции, связан с NDD, о котором сообщалось в разные периоды детства, 65 67 и подростки с TGA продемонстрировали уменьшенную микроструктуру WM и глобально измененную топологию WM, которая коррелирует с худшее нейрокогнитивное функционирование во многих областях.68 69 Эти данные подтверждают мнение о том, что мозг ИБС может быть меньше и относительно недоразвит при рождении. Возможен догоняющий рост, как это было продемонстрировано у младенцев после процедуры артериального переключения для простой транспозиции 70, отмечая, что в других исследованиях сообщалось о стойких аномалиях WM.69 71

Было предложено несколько стратегий для улучшения развития мозга плода. Оксигенотерапия матери рассматривается как один из возможных методов и также используется для стимулирования роста морфологии малого левого желудочка за счет увеличения легочного кровотока плода и возврата левого предсердия.59 Хотя это считается диагностическим и терапевтическим инструментом у плодов с некоторыми подтипами ИБС, эта стратегия редко используется в клинической практике.59 72 Трансляционные исследования ягнят, предлагающих « искусственную матку », где « нормальный » субстрат и оксигенация обеспечивается экстракорпоральной поддержкой, позволили проверить концепцию, что коррекция нарушений кровотока и оксигенации может улучшить мозг development73 74 и может в конечном итоге стать основой лечения недоношенных детей с ИБС, отсрочивая время до окончательной кардиологической помощи для созревания мозга.Головной мозг плода при ИБС также может быть поражен более генерализованной плацентарной недостаточностью, которую может быть трудно обнаружить с помощью обычных методов57, 75 Плацента и сердце плода развиваются параллельно и имеют общую уязвимость к генетическим дефектам, что позволяет предположить, что в них имеются вредные дефекты. генные пути, вероятно, могут привести к аномалии морфологии обоих, при этом плацентарная недостаточность еще больше усугубит развитие ключевых органов, включая сердце и мозг57. 76–78 Было признано, что хроническая плацентарная недостаточность имеет серьезные последствия для роста плода, известное как ограничение внутриутробного развития (IUGR), которое было связано с CHD79; однако точные причинно-следственные механизмы этой связи неизвестны.Считается, что другие факторы, такие как метаболизм фолиевой кислоты, также усугубляют проблему плацентарной недостаточности и ЗВУР, влияя на основные механизмы роста и функции клеток.80 Чтобы добавить еще один «вред к травме», на развитие и рост плода также могут влиять следующие факторы: внешние факторы окружающей среды, включая нейротоксичность, обусловленную токсинами, такими как алкоголь, наркотики и органофосфаты окружающей среды. Определенные химические вещества окружающей среды были связаны с когнитивными и неврологическими нарушениями, включая снижение интеллектуального функционирования, неспособность к обучению, проблемы с вниманием, гиперактивность, синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) и аутизм, и считается, что они нарушают развитие уязвимого мозга плода.81–83

Известны некоторые очень фундаментальные и легкодоступные стратегии для оптимизации результатов развития нервной системы. Кардиологическая диагностика плода важна, поскольку она позволяет координировать перинатальную помощь, а также дает возможность для подробного дородового консультирования. Антенатальная диагностика связана со снижением риска предоперационной травмы головного мозга, улучшением постнатального развития мозга и лучшими исходами нервного развития у младенцев со сложной ИБС.73 74 Диагностика плода также позволяет планировать роды с текущими рекомендациями, предполагающими роды на сроке от 39 до 40 недель гестации.84 Ранние преждевременные и поздние преждевременные роды в популяции пациентов с ИБС были связаны с более серьезными нарушениями развития нервной системы85, и плоды с ИБС не должны быть доставлены раньше срока для удобства лечащих бригад.

Информация, предоставляемая во время дородового консультирования, должна включать обсуждение результатов неврологического развития. Для тех, кому требуется неонатальная кардиохирургия, наша собственная практика заключается в том, чтобы очертить широкий спектр нарушений развития нервной системы с риском в 2–3 раза превышающим уровень, наблюдаемый в популяции без ИБС.Мы описываем спектр от задержки моторики до поведенческих проблем (включая аутизм и СДВГ) и серьезной инвалидности. Также необходимо учитывать предполагаемую сложность хирургического вмешательства, а также риск приобретенного повреждения головного мозга (например, инсульта) 2. Пороговые значения для решений относительно продолжения беременности являются индивидуальными и не обязательно основаны на оценке тяжести поражения или ожидаемых исходах в области развития нервной системы. Требуется многопрофильная поддержка и вклад в эти решения. Геномное секвенирование и МРТ головного мозга плода играют новую, но пока еще не доказанную роль в понимании механизмов86 и количественной оценке риска.61

Существует значительный, но пока неоправданный оптимизм в отношении того, что генетические варианты объясняют большую часть NDD при CHD, возможно, в результате трудностей в идентификации других причин фенотипа CHD + NDD. Тем не менее, появляется все больше доказательств того, что генетические факторы действительно способствуют измененному развитию мозга плода и часто являются ключевыми детерминантами исходов NDD у пациентов с CHD.45 87 88 Конечно, существует несколько генетических синдромов, при которых и CHD, и Сочетание NDD, например, синдром Вильямса, синдром Алажиля, синдром Нунана или синдром делеции 22q1189; однако наш главный интерес по-прежнему заключается в гораздо большем количестве несиндромальных пациентов с в значительной степени спорадическим способом проявления.

Homsy и др. изучили 1213 троек родителей и потомков ИБС и выявили подтверждающие доказательства давно предполагавшегося общего генетического происхождения, по крайней мере, части ИБС с НДБ. экспрессия в развивающемся мозге и перекрывается с генами, которые содержат повреждающие варианты de novo в ряде когорт NDD, включая людей с изолированным NDD. Jin et al. 90 расширили этот анализ на 2871 пробандов ИБС, включая 2645 троек родитель-потомство, и подтвердили эти находки и дополнительно идентифицировали перекрытие между генами ИБС и аутизма с предположением, что гены-модификаторы хроматина играют определенную роль.Поскольку списки генов CHD / NDD начинают появляться, корреляции генотип-фенотип требуют больших и хорошо охарактеризованных когорт пациентов, что требует многоцентрового сотрудничества.

Хотя эти исследования знаменуют собой важную веху в нашем понимании генетической основы NDD при CHD, этот подход еще не готов для клинического применения. Возможность прогнозировать развитие NDD на ранней стадии на основе секвенирования ДНК является привлекательной перспективой. Ранние работы в этой области с использованием известных генов CHD и NDD86 демонстрируют существенные генетические вариации у пациентов с CHD + NDD как в генах «сердца», так и «мозга».У пациентов с ИБС + НДЗ может быть задействовано более 1000 генов, с вероятностью, что вычислительная оценка бремени вариантов может быть более полезной, чем анализ конкретных вариантов и генов. Это контрастирует с идентификацией причинных вариантов при CHD (без NDD), которая в настоящее время может быть эффективно достигнута с использованием подходов массового параллельного секвенирования.91–93 Единая модель развития NDD при CHD еще не создана. Потребуются подходы к секвенированию полного генома у более крупных четко определенных групп пациентов, включая пренатальные и послеродовые клинические данные и результаты.

В то время как современные исследования в основном сосредоточены на перинатальном и генетическом вкладе в изменение созревания мозга и развития нервной системы, мы должны еще раз подумать, не недооцениваем ли мы роль периоперационных факторов и хронических нарушений кровообращения, включая гипоксию. Ключевое исследование, проведенное Gaynor и др. в 200753, представило ныне общее понимание того, что врожденные факторы пациента играют большую роль в определении исходов развития нервной системы по сравнению с ранее изученными периоперационными факторами.Это исследование было основано на результатах нервного развития 188 новорожденных и младенцев, перенесших кардиохирургические операции с использованием искусственного кровообращения. Периоперационные факторы риска по-прежнему имеют важную связь со снижением способности нервного развития.2 94 Приобретенное периоперационное повреждение головного мозга остается обычным явлением при ИБС и коррелирует с NDD, 2 64 и послеоперационные факторы, как полагают, по-прежнему играют значительную роль в исходах.95

Эффективность новые оценки и вмешательства

Множество сложных и часто немодифицируемых механизмов, способствующих ИБС + НДЗ, затрудняют определение оптимальных методов вмешательства.Неизвестно, в какой степени мы можем минимизировать или даже предотвратить неблагоприятные последствия. Оптимальное лечение для тех, кто находится в группе риска, должно включать междисциплинарный подход с ранним выявлением, энергичным вмешательством и рутинной оценкой в ​​различные моменты времени на протяжении всей жизни22, 96, 97, и в настоящее время существует множество программ развития сердечной нервной системы на базе больниц для оказания этой услуги.98 99 Однако, Исследования, посвященные эффективности вмешательств и стратегий лечения нервной системы в популяции ИБС, немногочисленны.

Достижения в раннем выявлении и лечении церебрального паралича, не связанного с ИБС, вероятно, будут иметь значение для пациентов с ИБС с более легкими формами NDD. Проводится оценка более новых оценок, таких как оценка общих движений (GM), которая показала, что этот тест очень чувствителен и специфичен для выявления церебрального паралича у сердечных младенцев в возрасте 3 месяцев и должен быть включен в стандартное стандартное наблюдение. для этих младенцев; однако необходимы дальнейшие исследования для точного прогнозирования долгосрочных результатов с использованием этого теста.100 комбинаций GM и HINE вместе со стандартными оценками, такими как МРТ и BSITD, могут обеспечить точную и раннюю диагностику младенцев с высоким риском церебрального паралича уже в возрасте 3 месяцев и, таким образом, могут дать мощный импульс для связь с программами раннего вмешательства, чтобы воспользоваться преимуществом стадии нейропластичности21.Родители, назначенные для участия в программе, прошли индивидуальное психообразование, нарративную терапию, методы решения проблем и обучение родительским навыкам, которые проводились в шесть занятий (каждое по 1-2 часа) клиническим психологом и детской кардиологической медсестрой.

Вмешательство было начато, когда младенцам исполнилось 3 месяца, и через 6 месяцев наблюдения младенцы в группе вмешательства имели значительно более высокие показатели умственного развития по сравнению с младенцами в контрольной группе, а также более высокие показатели грудного вскармливания, более низкие оценки материнского беспокойства и более высокие положительные оценки.Психомоторные баллы не различались между младенцами с вмешательством и контрольной группой через 6 месяцев наблюдения, при этом средние баллы для обеих групп свидетельствовали о задержке психомоторного развития. Хотя результаты этого исследования предоставляют предварительные доказательства того, что психологическое вмешательство родителей на раннем этапе может улучшить результаты психического развития младенцев с ИБС, крайне необходимы доказательства долгосрочной эффективности этой стратегии вмешательства, а также комплексные вмешательства в области психического здоровья, направленные на поддержание нейробиологического здоровья. у детей с ИБС в настоящее время проходят испытания.103 Психологические и социально-экономические факторы и благоприятная семейная среда, несомненно, важны для максимизации потенциала нервного развития; тем не менее, для определения эффективности снижения нагрузки на нервное развитие, связанной с ИБС, необходимы адекватные рандомизированные контролируемые испытания, которые предоставляют данные о долгосрочных эффектах структурированных психологических вмешательств.

Кальдерон и Беллинджер104 описали способы вмешательства и лечения NDD, которые оказались успешными в других когортах, например, использование психостимулирующих препаратов, обычно используемых при лечении синдрома дефицита внимания для улучшения рабочей памяти и производительности внимания, интенсивное компьютеризированное обучение. , например, использование широко успешной программы обучения Cogmed 105, а также других нефармакологических методов, таких как специализированная помощь и поддержка в школьном классе.Хотя предполагается, что эти методы могут улучшить функционирование нервной системы у пораженных людей, контролируемые испытания, реализующие эти стратегии в когорте пациентов с ИБС, отсутствуют, и, таким образом, их жизнеспособность неясна.

Если еще не определено, генетические и эпигенетические влияния считаются ключевыми для развития NDD, разумно ли ожидать, что мы действительно можем изменить результаты? Ранние данные свидетельствуют о том, что, несмотря на потенциальные генетические причины, раннее и интенсивное вмешательство может улучшить результаты у пострадавших.Существует динамическое взаимодействие между генами и окружающей средой, которое, как считается, формирует основу типичного нейроповеденческого созревания, и считается, что эти принципы могут быть применены к нарушениям развития нервной системы даже в контексте сильного генетического компонента38. пластичность в период новорожденности очень чувствительна к изменениям и продолжает зависеть от факторов окружающей среды в течение первых месяцев и лет жизни. После рождения объем мозга увеличивается более чем на 100% в течение первого года и еще на 15% к концу второго года жизни39, и эти ключевые окна развития считаются решающими в закладке основ для результатов развития нервной системы.40

Экономическая эффективность вмешательства — еще одна важная проблема. Вмешательства в области нейроразвития сложны, могут длиться всю жизнь и требуют мультидисциплинарного подхода с участием обширного списка первичных медицинских услуг, не обязательно напрямую связанных с ИБС, таких как психологи, педиатры развития, поведенческие неврологи, физиотерапевты и эрготерапевты, а также как ресурсы, не относящиеся к здравоохранению, связанные с успеваемостью, трудоустройством и социальным участием.106 Подсчитано, что вмешательства, направленные на улучшение развития нервной системы, имеют высокую экономическую отдачу, если они проводятся во время беременности и в раннем детстве107; однако материальные доказательства, подтверждающие это, ограничены из-за того, что исследования, основанные на фактических данных, при ИБС еще только начинаются. По мере того, как наше понимание исходов NDD в ответ на новые стратегии вмешательства улучшается, необходимо, в свою очередь, оценивать рентабельность этих услуг, чтобы определять направление будущих клинических программ и лечения.

Выводы

CHD + NDD остается причиной для беспокойства на протяжении всей жизни человека с CHD, а неблагоприятные исходы, наблюдаемые в детстве, распространяются на подростковый и взрослый возраст, потенциально увеличивая риск раннего снижения нейрокогнитивных функций.Этиология сложна, многофакторна и часто спекулятивна и включает множество немодифицируемых в настоящее время факторов. Современные исследовательские усилия сосредоточены на улучшении стратегий вмешательства для минимизации бремени и максимальных результатов для здоровья; однако эти стратегии все еще находятся в зачаточном состоянии. Для оценки эффективности и рентабельности этих методов, а также для оптимизации ухода за пациентами, планирования ресурсов и предоставления услуг людям всех возрастов с ИБС необходимы контролируемые интервенционные испытания и продолжительные периоды последующего наблюдения.

Исследование CHIP-Family по улучшению психосоциального благополучия маленьких детей с врожденными пороками сердца и их семей: дизайн рандомизированного контролируемого исследования | BMC Pediatrics

Это исследование представляет собой одноцентровое слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором сравнивается влияние вмешательства CHIP-Family с обычным уходом (CAU; регулярное лечение) на психическое здоровье родителей и психосоциальное благополучие родителей. маленькие дети с ИБС. Это РКИ разработано в соответствии с рекомендациями CONSORT [26].

Критерии включения и исключения

В течение одного года (сентябрь 2016 г. — сентябрь 2017 г.) будут набираться дети и их семьи, проживающие в Нидерландах. Право на участие имеют все дети, которые (1) перенесли хотя бы одну инвазивную процедуру (катетерное вмешательство или хирургическое вмешательство) по поводу ИБС и (2) начинают или посещают детский сад или начальную школу (первый или второй год) во время первой оценки (как дети примерно 4–7 лет). Критерии исключения: (1) интеллектуальное нарушение ребенка (IQ <70), подтвержденное предыдущей стандартизированной оценкой или диагностированное клиницистом, (2) недостаточное владение голландским языком и (3) недоношенные дети (гестационный возраст при рождении < 37 недель) без ИБС, кроме открытого артериального протока.

Набор и процедура

Родители детей в возрасте от 4 до 7 лет, которые проходят лечение в отделении детской кардиологии Медицинского центра Эразмус — Детская больница Софии, и соответствующие члены Голландской ассоциации пациентов с врожденными пороками сердца, чьи дети получить лечение в кардиологическом центре в Нидерландах, получит информационный буклет, объясняющий цель и процедуры исследования. Перед включением родители получат устное объяснение испытания.После получения письменного информированного согласия родителей пациенты случайным образом распределяются в группу вмешательства CHIP-Family или группу CAU. Чтобы избежать задержки более чем на 1 месяц между исходной оценкой и вмешательством, пациенты рандомизируются до базовой оценки. Пациенты распределяются в группу вмешательства CHIP-Family или группу CAU посредством блочной рандомизации, выполняемой независимым исследователем. Рандомизация будет стратифицирована по степени тяжести ИБС (ограничивается отсутствием остаточных пороков сердца или резидуальными пороками сердца от умеренной до тяжелой [после медицинского вмешательства]; см. Таблицу 1) и учебным годом (детский сад или начальная школа).Чтобы избежать предвзятости, исследователь, выполняющий оценки и анализ, будет слепым. Учитывая характер вмешательства CHIP-Family, невозможно ослепить участников и медицинских работников, проводящих вмешательство.

Таблица 1 Фактор стратификации «Серьезность ИБС»

Вмешательство

Семейство CHIP состоит из родительского и дочернего модулей. Родители и дети участвуют в отдельном, но одновременно проводимом 6-часовом групповом семинаре.Обзор содержания семинаров представлен в Таблице 2. В течение 11-месячного периода (ноябрь 2016 г. — сентябрь 2017 г.) будет проведено 11 семинаров для 3-5 семей на семинар.

Таблица 2 Схема семинаров CHIP-Family

Родительский модуль

Родительский модуль основан на доказательном протоколе CHIP-School [2].

Семинар

Семинар для родителей посвящен профилактической терапии, психообразованию, общим родительским навыкам, навыкам, связанным с воспитанием ребенка с ИБС (проводится двумя старшими психологами с опытом работы в этой области; 4 часа), и медицинским вопросам (предоставляется детский кардиолог; 1 ч.).Обеденный перерыв (1 час) дает семьям больше возможностей для общения и обмена (похожими) переживаниями. Во время семинара родители получают руководство, которое содержит обзор тем, которые будут затронуты во время семинара, и домашнее задание по профилактической терапии. Родители также получают раздаточные материалы и информационный буклет для учителей.

Последующая бустерная сессия

Примерно через 4 недели после семинара родители проходят индивидуальную повторную бустерную сессию с психологом, который присутствовал во время родительского семинара, и психологом, который присутствовал во время семинара для детей.Обсуждаются вопросы или опасения, которые могли возникнуть после семинара относительно их ребенка с ИБС или членов их семей. Также рассматриваются аспекты семинара, которые были (наиболее) полезны для родителей и будут полезны в будущем. Кроме того, сессия фокусируется на домашнем задании по профилактике проблем и на том, как продвигать в будущем использование профилактической терапии.

Детский модуль

Чтобы нормализовать участие в семинаре и стимулировать домашнюю практику, каждому ребенку разрешается привести с собой брата или друга в возрасте от 4 до 10 лет.Психологические упражнения (выполняемые двумя младшими психологами; 4 часа) основаны на научно-обоснованном протоколе когнитивно-поведенческой терапии Fun FRIENDS [25]. Упражнения проводятся в игровой форме и направлены на регулирование эмоций, расслабление, развитие автономии, повышение самооценки, поиск друзей, навыки решения проблем и позитивное мышление. Игривые, адаптированные к возрасту спортивные упражнения (выполняемые физиотерапевтом и ассистентом физиотерапевта; 1 час) основаны на стандартной программе тренировок.Предыдущие исследования показали, что эти упражнения эффективны для улучшения качества жизни детей с ИБС [13].

Обучение и соблюдение протокола

Семейство CHIP выполняется стандартным образом. Перед семинарами четыре старших и пять младших психологов проходят однодневный тренинг CHIP под руководством психологов развития профессора доктора Маккаскера и доктора Доэрти, разработчиков оригинального протокола CHIP. Для обеспечения согласованности на каждом семинаре будут присутствовать один и тот же старший и младший психолог.И на родительских, и на детских семинарах будет присутствовать еще один психолог. Студенты магистратуры по психологии будут оценивать добросовестность лечения во время семинара для родителей и детей с помощью стандартной формы. Последующие сеансы записываются на аудиозаписи, а затем оценивается качество лечения с помощью стандартной формы.

Показатели результатов

Обзор всех переменных и вопросников на момент оценки приведен в Таблице 3. Все вопросники прошли международную (международную) валидацию, и доступны голландские нормативные данные.Дети и их семьи включаются в исследование в группах от 6 до 10 семей (от 3 до 5 семей в группе CHIP и от 3 до 5 семей в группе CAU). Как при состоянии CHIP-Family, так и при CAU первая оценка будет проводиться в течение 2 недель до вмешательства CHIP-Family (T1), а последующая пост-оценка (T2) будет проводиться через 6 месяцев после T1. Пациенты, рандомизированные в группу вмешательства CHIP-Family, заполняют анкету социальной достоверности, оценивающую удовлетворенность программой CHIP в течение 2 недель после вмешательства и в T2.Все анкеты заполняются дома через защищенный веб-сайт.

Таблица 3 Инструменты оценки и моменты оценки

Первичные результаты

Детские поведенческие / эмоциональные проблемы

Проблемный раздел Контрольного списка поведения детей (CBCL) [27] 1, ½-5 (100 пунктов; для 4- и 5-летних) и CBCL / 6–18 (120 пунктов; для 6- и 7-летних). годовалого возраста) будут использоваться для получения стандартизированных отчетов родителей об эмоциональных и поведенческих проблемах их ребенка.Категории ответов варьируются от 0 до 2, причем более высокие баллы указывают на наличие более эмоциональных и / или поведенческих проблем. Сообщалось об адекватной надежности и валидности [28].

Психическое здоровье родителей

Пересмотренный 90-й пересмотренный перечень симптомов (SCL-90-R) [29] представляет собой шкалу самооценки (90 пунктов; категории ответов: 1–5, более высокий балл указывает на большее количество симптомов), которая оценивает 9 основных параметров симптомов: соматизация, Обсессивно-компульсивная, межличностная чувствительность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидальные идеи и психотизм.Сообщается о достаточной надежности и валидности голландской версии [29].

Вторичные исходы

Школьные дни по болезни / отлучке

В ходе интервью по качеству жизни в Роттердаме [30] родителей и учителей спросят, сколько дней ребенок отсутствовал в школе и по каким причинам.

Знание о конкретном заболевании и восприятие болезни

Роттердамский опросный лист по врожденным порокам сердца [31] используется для оценки знаний родителей о ИБС и их восприятии болезни.

Школа действующая

Голландский вариант формы отчета учителя (C-TRF) 1½-5 (100 пунктов) [32] или TRF / 6–18 (120 пунктов) [33] заполняется учителем ребенка. TRF оценивает проблемное поведение (в школе). Категории ответов варьируются от 0 до 2, причем более высокие баллы указывают на наличие более эмоциональных и / или поведенческих проблем.

Исполнительное функционирование

Голландский рейтинг поведения руководителей (BRIEF) [34, 35] (63 пункта; 2–5 лет) и версия BRIEF для дошкольников (BRIEF-P) [36] (86 пунктов; 5–18 лет) будут используется для оценки навыков исполнительного функционирования в повседневной жизни.Категории ответов варьируются от 0 до 2, причем более высокие баллы указывают на большее количество проблем.

Получение удовольствия от физической активности в свободное время

Гронингенский опросник для получения удовольствия (GEQ; 10 пунктов; категории ответов 1–3, более высокий балл указывает на большее удовольствие) [37, 38] скорректирован для родителей и учителей и оценивает удовольствие от физической активности. Сами дети отвечают на два вопроса, чтобы оценить, как часто они занимаются физической активностью, и оценить удовольствие от физической активности.

Родительское беспокойство

Анкета для беспокойства штата Пенсильвания (PSWQ; 16 вопросов; категории ответов 1–5, более высокий балл указывает на более высокий уровень беспокойства) [39] оценивает чрезмерность и неконтролируемость родительского беспокойства.

Родительский стресс

Индекс стресса Nijmeegse Ouderlijke verkort (NOSIK) [40, 41] (25 пунктов; категории ответов 1–6, более высокий балл указывает на более высокий уровень стресса) измеряет стресс, вызванный воспитанием детей.Родители также заполняют «Термометр бедствия» (DT-P) [42] (40–42 пункта), который состоит из списка проблем и термометра, с помощью которого родителей просят оценить свой общий дистресс.

Качество жизни детей, братьев и сестер

Анкета для родителей по вопросам здоровья ребенка (CHQ-PF50; 50 пунктов) [43] используется для оценки качества жизни ребенка с ИБС и, если возможно, одного из братьев и сестер.

Качество жизни родителей

Краткая форма (36) обследования состояния здоровья (SF-36) [44] (36 пунктов; оценка по каждой области 0–100, более высокая оценка указывает на меньшую инвалидность) оценивает восемь областей состояния здоровья: физическое функционирование, ограничения ролей из-за физических проблем. , телесная боль, общее состояние здоровья, социальное функционирование, ограничения ролей из-за эмоционального функционирования, психического здоровья и жизнеспособности.

Семья действующая

Общая функциональная подшкала устройства оценки семьи (FAD) [45] (12 пунктов; категории ответов 1–4, более высокий общий балл указывает на плохое функционирование) оценивает проблемные области функционирования семьи.

Социальная значимость

С помощью анкеты родителей спросят об их удовлетворенности программой CHIP-Family.Кроме того, будут записаны данные о посещаемости и завершении CHIP-Family.

Предикторы

Демографические переменные

Демографические переменные, такие как возраст, пол и социально-экономический статус, будут оцениваться с помощью интервью по качеству жизни в Роттердаме [30].

Медицинские переменные

Информация о кардиологическом диагнозе, хирургических вмешательствах и интрузивных процедурах будет извлечена из медицинских записей.

Жизненные события

Подшкала «жизненные события» детской версии опросника когнитивной регуляции эмоций (CERQ-k) [44] настроена так, чтобы родители могли отвечать на вопросы о своем ребенке.

Расчет размера выборки

Для проведения ANOVA с повторными измерениями с двумя оценочными моментами: d Коэна 0,6, альфа 0,05 (двусторонний) и степень 0,80 необходим размер выборки 90 пациентов, из которых 45 пациентов в группе вмешательства.

Статистический анализ

Для проверки эффективности CHIP-Family по основным критериям исхода (для родителей: психическое здоровье [SCL-90-R]; для детей: поведенческие / эмоциональные проблемы [CBCL]) будут проводиться повторные измерения ANOVA , отдельно для родительских и дочерних результатов. Группа (CHIP-Семья по сравнению с CAU) будет переменной между субъектами, а оценка (T1 по сравнению с T2) будет переменной внутри субъектов. Аналогичным образом, ANOVA с повторными измерениями будет проводиться для вторичных показателей результатов.

Будет проведен дополнительный регрессионный анализ, чтобы выяснить, каким образом демографические факторы, медицинские факторы и жизненные события влияют на влияние программы CHIP-Family на основные показатели результатов.

Модификация физической активности у молодежи с врожденным пороком сердца: подробный обзор

Выявление траекторий развития нервной системы при врожденных пороках сердца с помощью подхода машинного обучения

Наше исследование подчеркивает, что выжившие после ИБС, даже при отсутствии серьезных нарушений, подвергаются высокому риску развития широкого спектра нейропсихологических и психопатологических дисфункций.Наша цель состояла в том, чтобы искать клинически патологические состояния, а также субклинические уязвимости, которые могут возникнуть при сравнении со здоровым контролем. Для более четкого понимания важности каждой переменной в определении профиля ВПС мы реализовали надежный алгоритм машинного обучения для классификации переменных на основе их способности отличать пациентов с ИБС от контрольной группы. Мы обнаружили, что переменными, представляющими наибольшие различия, были (в порядке важности) семантическая беглость, слуховое внимание и зрительная память для нейропсихологии и проблем мышления, тревога / депрессия, агрессивное поведение и проблемы с вниманием для симптомов психопатологии.Чтобы понять тенденции, связанные с нейропсихологическим и психопатологическим функционированием в группе ИБС, мы искали определенные однородные подтипы с помощью неконтролируемого кластерного анализа на основе машинного обучения. Интересно, что нейропсихологические тесты, которые дифференцировали между группами (CHD против контрольных), были более эффективными, были те, которые не различали , а не между кластерами. Дисфункции этих нейропсихологических способностей, вероятно, представляют собой общее ядро, в то время как тенденция трех кластеров подчеркивает дополнительную изменчивость.

Наконец, ни средние баллы, ни кластеры не повлияли или не дифференцировались клиническими параметрами, которые мы выбрали для учета периоперационного периода (до, во время и после операции). Одна из сильных сторон нашего исследования заключается в том, что, поскольку небольшой размер выборки может быть источником предвзятого анализа, мы определили конвейер анализа априори и тщательно следили за ним. Мы использовали надежное, скорректированное непараметрическое одномерное сравнение в качестве первого скрининга данных, чтобы показать различия между пациентами с ИБС и контрольной группой.Вторым шагом было определить, какие переменные были более важными для дифференциации групп. Для выполнения этой задачи мы использовали подход случайного леса, метод ансамблевого машинного обучения, в котором несколько независимых деревьев решений объединяются для получения более точных прогнозов. Деревья строятся путем рандомизации данных и переменных для получения минимально возможной корреляции между ними. Сила метода случайного леса в том, что он нечувствителен к исходным корреляциям между переменными (общая проблема для каждого набора элементов психологической оценки).Наконец, чтобы определить кластеры профиля CHD, мы использовали надежный подход кластеризации, основанный на medoids (разделение вокруг medoids, PAM), в котором каждый кластер определяется после выбора репрезентативного случая. Этот подход гораздо менее чувствителен к влиятельным случаям, чем традиционные методы разделения, такие как кластеризация k-средних.

Помимо клинически значимых нарушений, сравнения групп ( пациентов с ИБС и контрольных) выявили значительные различия в нескольких областях: интеллект, речь, исполнительные навыки и память.Эта внутренняя слабость нейропсихологической работоспособности пациентов с ИБС была подтверждена вариативной классификацией и кластеризацией, в результате которых была выделена подгруппа детей с низкой успеваемостью, в основном в отношении интеллекта, управляющих функций и социальных навыков. Точно так же сравнение психопатологических показателей групп показало, что пациенты с ИБС хуже справляются со многими психологическими проблемами. Несмотря на значительные различия, все средние баллы по ИБС оставались в пределах среднего диапазона с точки зрения популяционных норм.Одна из причин может заключаться в том, что здоровая контрольная группа, состоящая из типично развивающихся детей, растущих в один и тот же период, может дать более репрезентативное отражение нормальных изменений. Другая причина может заключаться в том, что сравнения групп позволяют нам выявить субклинические уязвимости. Подобное состояние может быть предрасположенностью к некоторым личным слабостям и оставаться неизменным или ухудшаться с течением времени по мере появления более сложных способностей и совокупного воздействия нескольких факторов риска синергетического действия.

Сообщается о высокой частоте психопатологических симптомов у пациентов с ИБС ¹⁴ .В нашем исследовании мы обнаружили два клинических подтипа психопатологических профилей: небольшую подгруппу с сильными симптомами психопатологии (т. Е. Широко распространенными клиническими проявлениями во многих областях психологического функционирования) и более широкую подгруппу пациентов с СДВГ-подобными профилями, с гиперактивностью и импульсивностью. симптомы как наиболее представленные. СДВГ — это расстройство, связанное с повреждениями белого вещества, которое обычно встречается у новорожденных с ИБС ¹⁵ . Интересно отметить различия в исследованиях детей, рожденных недоношенными, в которых сообщалось об аналогичных паттернах незрелости белого вещества при рождении (обзор см. В ¹⁵ ).Недоношенные дети подвержены высокому риску развития СДВГ, но подтип невнимательного СДВГ был показан как типичный ¹⁶ . Возможно, что факторы окружающей среды сильнее влияют на пациентов с ИБС; по сравнению с недоношенными детьми, которые подвергаются интенсивной терапии в основном при рождении, дети с ИБС могут подвергаться повторным госпитализациям, медицинским процедурам и последующим посещениям в течение всего детства. Таким образом, взаимодействие родителей и детей может быть затруднено из-за многократного воздействия медицинских состояний с высоким риском, вызывающих хронический стресс, и менее адаптивных механизмов выживания, таких как чрезмерная опека.

Однако контекстные факторы могут быть не единственной причиной. Среди педиатрических популяций с хроническими заболеваниями пациенты с ИБС демонстрируют более высокую частоту психических расстройств на протяжении всей жизни (то есть 65% против 56% выживших после рака в детстве) ¹⁷ . Следовательно, влияние ИБС на мозговые цепи, лежащие в основе психопатологической уязвимости, может быть значительным.

Мозг быстро развивается в третьем триместре и в первые послеродовые месяцы. В этот период младенцы с ИБС подвержены риску воздействия гипоксии, нейровоспаления, стресса и клинических процедур, требующих общей анестезии.У этих детей ранние структурные и микроструктурные аномалии мозга проявляются уже в неонатальном периоде. Механизм не совсем понятен, но хроническая гипоксия — эффект некоторых ИБС — может вызывать задержку созревания предшественников олигодендроцитов, что приводит к отсроченной миелинизации. Эта аномальная миелинизация может нарушить развитие нейронной сети с помощью нескольких механизмов (для обзора см. ¹⁵ . Впоследствии кардиохирургия может ввести дополнительные факторы риска. Такие ранние нарушения развития нейронных сетей, если они продолжаются, могут быть причиной стойких сообщалось о нейрокогнитивных нарушениях у лиц, переживших ИБС.Некоторые поздно возникающие цепи, особенно в лобно-подкорковой области, играют решающую роль в высоких когнитивных функциях и психологических способностях ¹⁸ , а также в неврологических состояниях с психиатрическими проявлениями (например, ¹⁹ ).

Неоднородность условий окружающей среды и различия во времени стрессовых событий могут объяснить широкий спектр поведенческих и психологических симптомов, наблюдаемых у участников этого исследования. Было подсчитано, что известные факторы риска объясняют только около 30% наблюдаемых вариаций исходов нервного развития после кардиохирургических вмешательств в младенчестве ³ .Интересно, что мы не нашли медицинских детерминант наших результатов. Насколько нам известно, только несколько исследований, посвященных конкретным подгруппам пациентов с ИБС, сообщили о связи между нейропсихологией / психопатологией и медицинскими или периоперационными переменными ^3,12,13 . Интересно, что роль медицинских факторов так плохо изучена в нейропсихологических и психопатологических исследованиях; может быть недопредставленность из-за тенденции сообщать только о положительных результатах.

На самом деле, хотя относительно просто найти связь между некоторыми медицинскими переменными и оценками дихотомических исходов, о чем также сообщалось в наших предыдущих работах ^7,11 , сложно найти связь между конкретными нейропсихологическими или психологическими функциями.Траектории развития функций высокого порядка зависят от многих непредсказуемых переменных, которые жестко взаимосвязаны друг с другом. Индивидуальные характеристики, такие как генетика, темперамент и конкретная уязвимость к некоторым нарушениям или проблемам, взаимодействуют с родительскими переменными и болезнью, госпитализацией и медицинскими процедурами. Чем дальше мы уходим от базовых когнитивных функций, тем труднее становится найти уникальный органический аналог.

Кроме того, на развитие познания и личности требуется несколько лет; кумулирующие эффекты могут проявиться через несколько лет.По этой причине результаты сильно различаются в зависимости от различных факторов и времени — может наступить момент, когда процедуры вмешательства перестают быть эффективными. Однако в настоящее время непонятно, почему у некоторых детей проявляются одни симптомы, а другие нет, и как и связано ли это с течением времени в развитии. Пути развития могут принимать особые траектории, что приводит к высокой индивидуальной вариабельности, характерной для пациентов с ИБС и другими неврологическими заболеваниями.В нашем исследовании индивидуальная изменчивость проявляется в сильно различающихся оценках нейропсихологических задач или психопатологических опросников, тенденция, проиллюстрированная кластерами. Высокую индивидуальную вариативность можно рассматривать как методологическое ограничение, объясняющее различия в результатах многих исследований, или как результат самого заболевания. Люди удивительно разнообразны, демонстрируя вариации в зависимости от поведения и фенотипов — это верно для типичного развития, но тем более для атипичного развития.Кроме того, это подтверждает важность исследования ранних прогностических показателей, как и при других патологических состояниях ²⁰ .

Наши результаты следует интерпретировать в свете потенциальных ограничивающих факторов. Во-первых, размер выборки невелик, и даже с учетом всех принятых нами мер предосторожности это может ограничить обобщение наших результатов. Более того, наблюдается дисбаланс полов между группами. Поэтому наши данные следует считать предварительными, и будущие исследования должны подтвердить наши результаты.

Что касается оценки, мы не исследовали психические состояния родителей, которые, как известно, потенциально могут искажать оценки здоровья детей. Кроме того, углубленное исследование психопатологических профилей (основанных в настоящей работе только на родительских рейтингах) и управляющих функций могло бы определить основное понимание наших результатов.

Наконец, наша выборка охватывает широкий диапазон возрастов. В этом возрасте исполнительные функции развиваются внезапно, появляются новые навыки, и, следовательно, задачи оценки существенно меняются для задач, измеряющих те же исполнительные подкомпоненты.По этой причине мы решили протестировать «базовые» управляющие функции, которые относительно созревают в раннем возрасте.

В заключение, результаты по нейропсихологическим и психологическим аспектам позволяют предположить, что у детей с ИБС поражается комплексная структура церебральных дисфункций. Наши данные являются предварительными и должны быть подтверждены дальнейшими исследованиями на более крупных выборках. Этот вопрос заслуживает внимания, потому что детские нейропсихологические и психологические проблемы могут не проявляться как сфокусированные расстройства и, следовательно, могут быть недооценены.Пациенты из группы риска часто выявляются поздно, потому что нейропсихологический дефицит остается неидентифицированным или неопределенным после того, как привел к академическим проблемам. Кроме того, когнитивные аспекты и медико-клинические характеристики могут не соответствовать одной и той же головоломке. Причинные механизмы неблагоприятных нейрокогнитивных исходов являются многофакторными, взаимосвязанными, кумулятивными и, вероятно, синергичными с течением времени. Созревание мозга, включая уточнение мозговых сетей и миелинизацию, продолжается в детстве, обеспечивая значительное окно для выздоровления и подчеркивая необходимость подхода на протяжении всей жизни для оптимизации траектории исхода для пациентов с ИБС.Подробные клинические исследования с акцентом на нейропсихологические и психологические аспекты — многообещающий путь к новым неврологическим и нейробиологическим исследованиям.

Встреча с радугой и бурями — завоевание CHD

«Вы никогда не догадаетесь, что CHD был их нормой, из-за чего они столкнулись и с радугой, и с штормами. “

Истории Лейлы и Нилы начались задолго до того, как они стали источником вдохновения для «Радуги и шторма». Оба родились с врожденными пороками сердца, оба потребовали хирургических вмешательств в молодом возрасте и многих других сложностей, которые приносит жизнь с ИБС.Лейла родилась с полным дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с регургитацией митрального клапана. Она перенесла операцию на открытом сердце в 2 года и находится под наблюдением ее текущих состояний, связанных с врожденным пороком сердца. Нила, у которой внутриутробно диагностировали тетралогию Фалло. В нежном возрасте 3 лет Нила перенесла три операции на открытом сердце и несколько других операций на сердце.

Их редкие путешествия свели их вместе уникальной связью — созданием дружбы, которая наверняка выживет в битве на всю жизнь с самым распространенным врожденным дефектом №1.Нила и Лейла с удовольствием листают свои книги «Радуга и штормы» — они рады видеть себя представленными в прекрасных иллюстрациях и рассказах. Хотя обе девушки молоды, история надежды, связи и поддержки находит у них отклик. Авторы надеются, что история продолжит находить у них отклик и поможет им, наряду с другими детьми, затронутыми ВПС, наладить новые дружеские отношения и создать системы поддержки, на которые они могут опираться в трудные времена.

Как матери дочерей, рожденных с врожденным пороком сердца, авторы Дженнифер и Ниша хотели написать книгу, которая послужит источником надежды и поддержки для других детей, которые могут оказаться на трудном жизненном пути.«Rainbows & Storms» рассказывает о дружбе наших дочерей, Нилы и Лейлы, на их пути воинов сердца.

«Мы надеемся, что эта книга станет мощным посланием, которое научит детей поддерживать друг друга в жизненных триумфах и трагедиях».

В течение сентября 100% выручки от продажи книги «Радуга и штормы» будет передано Conquering CHD для помощи пациентам и семьям, страдающим наиболее распространенным врожденным дефектом.

О врожденных пороках сердца (ВПС) — ВПС является наиболее частым врожденным дефектом и основной причиной младенческой смерти. В 2021 году только в Соединенных Штатах родится 40 000 детей с ИБС, что добавит 1,35 миллиона новых пациентов, родившихся в этом году по всему миру. 1 из 100 человек в мире имеет диагноз ИБС.

Благодаря достижениям в области медицинских технологий и хирургических процедур в настоящее время больше взрослых, чем детей, живут с врожденными пороками сердца.ИБС — это хроническое пожизненное заболевание, которое создает серьезные проблемы для пациента и его семьи. ИБС неизлечим.

О Rainbows и Storms — Вдохновленные своими дочерьми, сердечные мамы доктор Дженнифер Джексон и Ниша Хайме объединились с иллюстратором Анной Шекель, чтобы перенести вас в мир двух молодых девушек, у каждой из которых диагностирован врожденный порок сердца, и стать свидетелями того, как их уникальные пути превращаются в мгновенную связь между ними.

О борьбе с CHD — Conquering CHD существует для преодоления наиболее распространенного врожденного порока. Мы участвуем, слушаем, учимся и действуем. Мы обеспечиваем видимость и расширяем возможности всех , пострадавших от врожденного порока сердца, добиваясь этого посредством осведомленности, знаний, сообщества и исследований. Посетите наш веб-сайт www.conqueringchd.org.

Для получения дополнительной информации о партнерстве, пожалуйста, свяжитесь с директором по маркетингу Conquering CHD.

% PDF-1.5
%
1 0 объект
> поток
iText 2.1.7 от 1T3XT2009-09-28T19: 09: 00-04: 00

конечный поток
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
> / ProcSet [/ PDF / Text] / Font >>>
эндобдж
4 0 obj
> поток
HtW [۸ ~ ϯS) l-ɲ; Hm = Jsis 燻 7? | Z ֳ l YQ $ ŶX϶]] fEcÛ> ߮ g $ w% wyYUMEsof! 7W! _Bj? | KͿf-I
fwP2KWI>
ƚ ހ Q ‘»tO
\ ֝` +] \ Nja ߮ ud; яi * B # SI1 =}: 7Okr] otQAHQ [} y`hI3Dn 4% a / _n7ҸAKn6 fK

X & WUYOT ~ 1v`] Y, 9z & G8Z «ػ jC} phPRl﯉
L8h`b: AjP {ֶ ^ I [.\ ‘6 «E &» C0.DPΜ, FsFdR! H [«Ts
OcVYh0l8Ū̇ «‘[/ (D Օ e}
q-hTaK @ 6ocӇBt & t-M

Основы практики, биомаркеры факторов риска, общепринятые факторы риска

.