Заболевания печени и беременность

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С. Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.

Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.

03:03

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание. Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее. Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

05:58

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.

При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

08:34

При изменениях кожного покрова, при выраженном холестазе беременных, кожном зуде можно применять препараты, в первую очередь, урсодезоксихоливой кислоты. Препарат «Урсосан» . Мы их применяем в течение всей беременности, ближе к родам. За счет этого идет снижение проявления и улучшение состояния такой пациентки.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.

Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках. Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.

11:12

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.

Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

Гепатоз беременных — симптомы, лечение и советы от лучших гепатологов России

Вы здесь не просто так, верно? У вас непонятно откуда появились симптомы, или есть изменения в анализах, вы боитесь, как это скажется на ребенке. Понимаем ваше беспокойство. Поэтому готовы помочь вам выяснить причину вашего состояния. И подсказать, что делать дальше.

Программы проверки печени при беременности от гепатологов гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТПодробнее

В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?

Во время беременности печень испытывает двойную нагрузку в связи с гормональной перестройкой организма. Если до беременности уже были изменения в печени, у 2% женщин она становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одно из проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных — состояние с нарушением образования и оттока желчи. Спустя какое-то время после родов оно проходит.

Что происходит в печени

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам.

И, как следствие, желчные кислоты:

• провоцируют кожный зуд,
• меньше попадают в кишечник, нарушая процесс пищеварения,
• токсически действуют на клетки печени и желчные канальцы, вызывая воспаление в печеночной ткани.

5 важных вопросов о гепатозе беременных

№1. Когда появляется и может ли повториться при следующей беременности?

Чаще всего это третий триместр — 31-33 неделя. Чем раньше появляются симптомы, тем серьезнее ситуация. Заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях. Поэтому, если хоть один раз гепатоз уже был, необходимо с ранних сроков сдавать анализы и следить за показателями работы печени под наблюдением врача-гепатолога.

№2. Это точно гепатоз?

Окончательный диагноз ставит врач, исходя из данных комплексного обследования и только после исключения других причин – вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, острого жирового гепатоза и других патологий.

О холестатическом гепатозе свидетельствуют такие признаки:

• Мучительный зуд кожи, который может усиливаться ночью — появляется потому, что желчные пигменты попадают в кровь, и раздражают рецепторы кожи. Зуд может быть различной интенсивности. От легкого до настолько сильного, что многие расчесывают кожу до крови.
• У 10-20% — желтуха. Появляется из-за повышения прямого билирубина в крови. Зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита.
• Светлый кал — симптом появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови: повышены специфические маркеры холестаза — щелочная фосфатаза и ГГТП. Могут повышаться билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и не паникуйте. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К кому обращаться?

Есть определенный алгоритм обследования. Если у вас до беременности были изменения в печени или есть описанные выше симптомы, то вам необходим осмотр:

• гепатолога — этот специалист оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины заболевания печени.
• эндокринолога — для исключения диабета беременных, как причины зуда.
• дерматолога — для исключения заболеваний кожи, как причины зуда.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественные стандарты диагностики и ведения беременных.

№4. Какие анализы придется сдавать и зачем?

Это минимальное обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы.

№5. Что еще необходимо?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией на аппарате экспертного уровня, чтобы оценить структурные изменения — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и степень фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Что делать с гепатозом беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

1. Устранение клинических проявлений.
2. Устранение угрозы прерывания беременности.
3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению — зуд исчезает, улучшается сон, улучшаются показатели крови, нет признаков страдания плода и нарушений работы печени — родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

После родов-прочитайте внимательно

• Соблюдайте диету — исключите жирную, жареную, острую пищу, алкоголь.
• Не используйте комбинированные оральные контрацептивы. Выберите другой метод контрацепции.
• Сдайте анализы через 1–2 недели после родов: общая ЩФ, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, затем проконсультируйтесь у гепатолога.
• Находитесь под наблюдение у гепатолога.
• Делайте УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 2–3 года.
• Осторожнее с антибиотиками. Если необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, которые назначил вам врач.
• При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте показатели печени.

Здоровье ваше и ребенка — в ваших руках. Обращайтесь сразу, как только появились симптомы. Мы обязательно поможем. Звоните.

Врачи

Зиновьева Евгения Николаевна

Главный врач, гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н., доцент

ПодробнееЗаписаться

Прашнова Мария Константиновна

Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к. м.н.

ПодробнееЗаписаться

Задать вопрос

Вопрос

Категории

Решение проблем

Новые статьи

Как правильно принимать лекарства? 10 правил сбалансированного рациона Причины болей в животе Как сдавать анализы? Подготовка к колоноскопии

Острая жировая дистрофия печени у беременных

На этой странице

РезюмеВведениеИстория болезниОбсуждениеЗаключениеСокращенияСогласиеКонфликты интересовСсылкиАвторские праваСтатьи по теме Он считается диагнозом исключения и требует своевременной диагностики во избежание материнской смертности. Мы представляем случай 33-летней первородящей, которой потребовалось экстренное кесарево сечение из-за брадикардии плода. В первые сутки после операции у больного отмечалась желтуха, олигурия, гипогликемия. Лабораторные тесты выявили серьезные нарушения функции печени, коагулопатию и почечную недостаточность. Поступила в отделение реанимации с подозрением на острую жировую дистрофию печени беременных. Плазмаферез был начат на 5-е сутки после операции с выраженным клиническим и лабораторным улучшением. Трансъюгулярная биопсия печени подтвердила диагноз. Пациентка имела удовлетворительное развитие и была выписана через 15 дней после родов. Острая жировая дистрофия печени у беременных является крайне патологическим заболеванием, для диагностики которого требуется высокая степень подозрительности. При этом заболевании обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии для обеспечения максимальной поддерживающей терапии.

1. Введение

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖЖП) — редкое, но очень болезненное заболевание. Большинство случаев AFLP диагностируют в третьем триместре беременности или в раннем послеродовом периоде, при этом отдельные сообщения встречаются во втором триместре беременности [1]. Заболевание характеризуется желтухой, коагулопатией, признаками и симптомами печеночной и почечной недостаточности [2]. Диагностические критерии AFLP, известные как критерии Суонси, были предложены для того, чтобы отличить AFLP от других причин дисфункции печени, включая HELLP-синдром [3]. Точная и своевременная диагностика имеет основополагающее значение для обеспечения хороших результатов для матери и плода.

В последние годы материнская смертность снизилась благодаря внедрению новых методов лечения, таких как искусственная поддерживающая терапия печени (ALST). Мы представляем случай пациентки с AFLP сразу после родов, которая была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и получила плазмаферез (PE) с отличными результатами.

2. История болезни

33-летняя первобеременная обратилась в отделение неотложной помощи с 40-недельной беременностью и спонтанным излитием плодных оболочек в анамнезе. Диагноз SROM был подтвержден, и она была допущена к родам. Было начато усиление родовой деятельности, и примерно через 2 часа после поступления у плода наблюдалась брадикардия, и ее доставили на экстренное кесарево сечение. Во время операции диагностировано около 50% отслойки плаценты. После этого не было зарегистрировано серьезных кровотечений и хирургических осложнений. Получена здоровая новорожденная девочка, масса тела 3,3 кг, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов., неонатальных осложнений не зарегистрировано.

Через четырнадцать часов после операции у пациента отмечалась желтуха, олигурия и гипогликемия (гликемия: 40 мг/дл). Она была в сознании и насторожена, серьезных акушерских кровотечений в то время не было. Показатели ее жизнедеятельности на тот момент были следующими: частота сердечных сокращений: 120 ударов в минуту (уд/мин), насыщение кислородом периферических капилляров (SpO ₂ ): 95%, частота дыхания: 16 вдохов в минуту (об/мин), температура 36,3 градуса Цельсия. , и артериальное давление: 74/48  мм рт.

Лабораторные тесты подтвердили серьезную дисфункцию печени (общий билирубин (ТБ) 7,9 мг/дл, непрямой билирубин (IB) 2,7 мг/дл, прямой билирубин (ДБ) 5,149 мг/дл, аспартатаминотрансфераза (АСАТ) 170 ед/л и Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) 149 Ед/л), коагулопатия (протромбиновое время (ПВ) 27 секунд, международное нормализованное отношение (МНО) 2,56 и фибриноген 71 мг/дл), острая почечная недостаточность (креатин 2,7 мг/дл), а также гипераммониемия (126  мкм моль/л), низкий уровень тромбоцитов (95 000) и лейкоцитоз (33 030/мкл). На тот момент ее гемоглобин был 9.0,9 мг/дл, гематокрит 27,8% и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 432 МЕ/л. В связи с лабораторными аномалиями было назначено УЗИ брюшной полости. На УЗИ: эхогенная печень с жировыми инфильтратами и умеренным стеатозом печени.

Важно отметить, что за несколько дней до ее госпитализации у пациентки не было никаких симптомов, указывающих на печеночную недостаточность, и у нее не было известных контактов с вирусом или лекарствами, которые могли бы объяснить клинические изменения. В этот момент пациент имел 7 критериев Суонси и был госпитализирован в отделение интенсивной терапии с подозрением на AFLP.

В отделении интенсивной терапии лечение коагулопатии было начато с препаратов крови. Переливание проводилось под контролем ротационной тромбоэластографии (ROTEM). Требовались тромбоциты (1 пул), свежезамороженная плазма (1 ед.) и криопреципитаты (1 ед.). Пациент оставался стабильным в течение следующих 3 дней.

На 5-й день после операции состояние пациента значительно ухудшилось. Она стала дезориентированной и энцефалопатической; у нее снова была коагулопатия (длительный PT и ) и устойчивая гипогликемия, несмотря на адекватную диету. Были исключены другие причины печеночной недостаточности во время беременности и после родов, такие как вирусный гепатит. В этот момент было принято решение о начале плазмообменной терапии, всего проведено 3 сеанса (1 в день) ФЭ, восстановление неврологического статуса и лабораторных показателей достигнуто на 9-е сутки после операции..

После того, как нарушение свертывания крови было устранено, ей сделали трансъюгулярную биопсию печени. Биопсия выявила микровезикулярный стеатоз, баллонирующую дегенерацию гепатоцитов, канальцевый холестаз и холангиолит, результаты, указывающие на AFLP с учетом клинического контекста. На 15-е сутки после операции больная выписана домой с полным купированием симптомов и нормализацией функций печени и почек.

3. Обсуждение

AFLP — редкое и серьезное заболевание печени, связанное с беременностью, с частотой от 1 на 6500 до 20 000 беременностей [4]. Публикации в 1980-е предполагали, что смертность достигает 70%; более поздние исследования предполагают более низкие показатели смертности: примерно 20% в некоторых центрах в странах с низким уровнем дохода или даже менее 10% в странах с высоким уровнем дохода. Это снижение смертности связано с лучшим пониманием болезни, распознаванием более легких проявлений, ранним вмешательством и родоразрешением, а также агрессивным лечением осложнений и внедрением новых методов лечения, таких как терапия искусственной поддержки печени (ALST), которая включает плазмаферез (ПЭ) [5].

Перинатальная смертность младенцев, рожденных больными матерями, сильно варьирует. Данные показывают уровень перинатальной смертности от 10 до 20%, при этом большинство зарегистрированных случаев вызвано мертворождением. Перинатальная заболеваемость связана с ацидозом плода и недоношенностью [5].

Патогенез AFLP полностью не выяснен, но он связан с аномальным бета-окислением жирных кислот в митохондриях плода, что, вероятно, вызвано генетической мутацией длинноцепочечной 3-гидроксил-кофермента А-дегидрогеназы; эта мутация способствует микровезикулярной жировой инфильтрации печени матери [2].

У пациентов с AFLP обычно отмечают тошноту и рвоту в течение 1–2 недель; частота этого продромального симптома варьирует от 60 до 100% [6]. Клинический диагноз ставится с применением критериев Суонси (таблица 1), которые имеют высокую отрицательную прогностическую ценность. Шесть из четырнадцати критериев необходимы для подтверждения диагноза AFLP после исключения других причин заболевания печени [3]. Хотя ее клиническая картина была нетипичной, у нашей пациентки было 7 критериев Суонси, когда возникло первоначальное подозрение на AFLP.

Окончательный и подтверждающий диагноз этой клинической формы еще предстоит сделать гистологически [7]. Однако биопсия печени не всегда выполняется рутинно для установления диагноза AFLP из-за обычно проявляющихся нарушений свертывания крови и последующих геморрагических осложнений, которые могут возникнуть у пациента, подвергающегося процедуре [8]. Чтобы избежать этих осложнений, в некоторых больницах биопсию печени делают чрескожно, как в случае с нашим пациентом, которому сделали трансъюгулярную биопсию печени.

Гистологически AFLP в основном характеризуется диффузным микровезикулярным стеатозом (рис. 1), преимущественно в перицентральной области и необычно в перипортальной области [9]. Гепатоциты могут выглядеть нормальными или бледными и набухшими (баллонная дегенерация) (рис. 2), цитоплазма пенистая и зернистая, а ядра расположены в центре [10]. Можно было увидеть и другие гистологические данные, такие как пробки желчных канальцев (рис. 3) и холангиолит (рис. 4), оба признака внутрипеченочного холестаза. Сопутствующий воспалительный инфильтрат обычно минимален, а некроз гепатоцитов возникает только в тяжелых случаях [10].

Основной гистопатологический дифференциальный диагноз включает гипертензивные расстройства, вызванные беременностью, клинические проявления которых сходны с AFLP; однако при гипертензивных расстройствах ожидается обнаружение синусоидальных отложений фибрина или кровоизлияний в перипортальных областях [11] и при стеатозе печени, вызванном алкоголем, где перивенулярный и перипортальный фиброз, склерозирующий гиалиновый некроз, венуло-окклюзионные поражения и канальцевый холестаз настоящее [12]; важно отметить, что результаты биопсии следует интерпретировать на основе клинического контекста беременной пациентки.

У пациентов с диагнозом AFLP заболеваемость и смертность являются вторичными по отношению к печеночной дисфункции, которая может поражать несколько органов и систем. Время восстановления после родов зависит от тяжести заболевания и наличия других осложнений. У большинства пациентов клиническое выздоровление наступает через 3–4 дня после родов, но нормализация лабораторных показателей часто отстает [5]. В нашем случае выздоровление наступило через 9 дней после родов, пациентке потребовалось 3 сеанса плазмафереза.

Лечение AFLP в значительной степени является поддерживающим и лучше всего проводится в условиях интенсивной терапии многопрофильной командой [5]. Терапия искусственной поддержки печени (ALST) широко используется при лечении острой или хронической печеночной недостаточности, вызванной различной этиологией. Эта терапия улучшает повреждение печени и обеспечивает гомеостатическую среду для регенерации гепатоцитов. Доступные ALST включают гемоперфузию, плазмаферез (PE), постоянную заместительную почечную терапию, систему рециркуляции молекулярных адсорбентов и плазменную перфузию (PP). Сочетание ФЭ и ФП у больных с заболеваниями печени позволяет вывести большое количество токсических веществ и улучшить факторы свертывания крови и альбумин [13]. У некоторых пациентов будет сохраняться печеночная недостаточность и ацидоз, и они могут быть кандидатами на трансплантацию печени [14]. К счастью, у нашего пациента восстановилась нормальная функция печени и почек после ТЭЛА.

4. Заключение

AFLP — это высокопатологическое заболевание, для диагностики которого требуется высокая степень подозрительности. Адекватная и своевременная диагностика, позволяющая раннее госпитализировать в отделение интенсивной терапии для обеспечения максимальной поддерживающей терапии, имеет важное значение для снижения материнской смертности. Окончательный диагноз этого заболевания еще предстоит поставить гистологически. ALST и PE широко признаны эффективными методами лечения пациентов, осложненных этим заболеванием.

Сокращения

AFLP:	Острая жирная печень беременности
ALST:	АРТИФИКАНСКАЯ ТЕРАПИРАЛЬНАЯ ПЕЧАТЕ	Преждевременный разрыв плодных оболочек
PP:	Перфузия плазмы.

Согласие

Информированное согласие было получено от субъекта в этом отчете о клиническом случае.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов в связи с публикацией данного клинического случая.

Ссылки

1. Дж. Дж. Бирн, А. Сизли, Д. Б. Нельсон, Д. Д. Макинтайр и Ф. Гэри, «Сравнение острого жирового гепатоза беременных с гемолизом, повышенным уровнем ферментов печени и синдромом низкого уровня тромбоцитов», The Journal of Maternal -Фетальная и неонатальная медицина , том. 2020. Т. 12. С. 1–11.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

2. Z. Wu, P. Huang, Y. Gong, J. Wan, and W. Zou, «Лечение острого жирового гепатоза беременных с помощью искусственной поддержки печени», Medicine , vol. 97, нет. 38, с. e12473, 2018.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

3. Л. К. Кейси, Р. Дж. Фонтана, А. Адей и др., «Острая печеночная недостаточность (ОПН) при беременности: насколько она связана с беременностью?» Гепатология , том. 72, нет. 2020. Т. 4. С. 1366–1377.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

4. L. Chang, M. Wang, H. Liu et al., «Исходы беременности у пациентов с острой жировой дистрофией печени во время беременности: исследование случай-контроль», BMC, беременность и роды, , том. 20, нет. 1, стр. 1–8, 2020 г.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

5. Э. Э. Наум, Л. Р. Лефферт, Х. В. Читилиан, К. Дж. Грей и Б. Т. Бейтман, «Острая жировая печень беременных», Анестезиология , том. 130, нет. 3, стр. 446–461, 2019.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

6. П. В. Грасия и К. Монтуфар-Руэда, «Острая жировая дистрофия печени беременных: диагностика, лечение и исход на основе 35 последовательных случаев», J Matern Fetal Neonatal Med , vol. 24, нет. 9, стр. 1143–1146, 2011.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

7. C. R.-B. В. Гомес-Эрнандес, «Hígado graso agudo en el embarazo», Crónicas Científicas , №. 15, стр. 39–49, 2020.

   Посмотреть по адресу:

   Google Scholar

8. Р. Х. Вестбрук, Г. Душейко и К. Уильямсон, «Беременность и заболевания печени», Журнал гепатологии. , том. 64, нет. 4, стр. 933–945, 2016.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

9. Б. Гасми и Д. Э. Кляйнер, «Диагностические и прогностические признаки гистологии печени», Клиника заболеваний печени, , том. 19, 2021.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

10. B. K. WJ, Odze and Goldblum Хирургическая патология GI Tract, Liver, Biliary Tract и Pancreas , Elsevier, Philadelphia, 3d Edition, 2015.

, Elsevier, Philadelphi

11. K. J. T. Rodríguez, «¿Qué hay en común entre el hígado graso agudo del embarazo y la preeclampsia? Subdiagnóstico clínico de alta deathidad», Revista Med , vol. 27, нет. 2020. Т. 1. С. 61–72.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

12. E. N. Eduardo-Pino, J. A. Viruez-Soto, M. A. Aliaga-Aguilar et al., «Hígado Graso Agudo Del Embarazo», Cuadernos Hospital de Clínicas , vol. 57, с. 6, 2016.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

13. Дж. Дин, Л. П. Хан, X. П. Лу и др., «Эффективность сочетания плазмафереза ​​с перфузией плазмы при остром жировом гепатозе беременных: ретроспективный анализ, Гинеколь Обстет Инвест , том. 4.

    Просмотр по адресу:

    Google Scholar

14. Д. Б. Нельсон, Дж. Дж. Бирн и Ф. Г. Каннингем, «Острая жировая печень беременных», New England Journal of Medicine , vol. 137, нет. 3, с. 12, 2021.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

Copyright

Copyright © 2021 Sofía Córdoba-Vives et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Печеночная недостаточность после родов | Кишка

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

В этой статье есть исправление.

См.:

• ИСПРАВЛЕНИЕ — 01 июля 2005 г.

PDF

Разное

Печеночная недостаточность после родов

Бесплатно

1. C J M de Groot1,
2. G M van Goor1,
3. M F Stolk2,
4. H J Metselaar2,
5. H L A Janssen2,
6. G Kazemier3,
7. P E Zondervan4,
8. I R Wanless5

1. ¹ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Эразмус, Роттердам, Нидерланды
2. ² Department of Hepatology, Erasmus Medical Centre Rotterdam, the Netherlands
3. ³ Department of Surgery, Erasmus Medical Centre Rotterdam, the Netherlands
4. ⁴ Department of Pathology, Erasmus Medical Centre Rotterdam , Нидерланды
5. ⁵ Отделение патологии, Больница общего профиля Торонто, Торонто, Онтарио, Канада, и Университет Торонто, Торонто, Канада

1. Адрес для связи:
   Dr CJM de Groot
   Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Erasmus, Роттердам, SKZ 4130, Dr Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, the Netherlands; cdegrootknoware. nl

http://dx.doi.org/10.1136/gut.2004.045252

Статистика с Altmetric.com

Запрос разрешений

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь ссылкой ниже который приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• печеночная недостаточность
• наследственные геморрагические телеангиэктазии
• беременность
• трансплантация

Клиническая картина

32-летняя женщина, беременность 2, пара 2 6 недель, поступила с болями в верхней части живота на 2 неделе беременности. Во время второй беременности у нее часто были носовые кровотечения. На сроке 39 недель родила здоровую девочку после планового кесарева сечения, осложнившегося общей кровопотерей 1,5 л. Прогрессирующая печеночная недостаточность и шок привели к тому, что на следующий день после родов ее доставили в нашу больницу. В анамнезе у нее не было злоупотребления алкоголем, вирусного гепатита, и она не получала никаких лекарств.

Заподозрено продолжающееся брюшное кровотечение, при лапаротомии в брюшной полости обнаружено 5 л крови из мест недавно лизировавшихся спаек. На 4-й день после родов печеночная недостаточность усугубилась энцефалопатией IV степени, что потребовало выполнения ортотопической трансплантации печени. Операция осложнилась сильным интраоперационным кровотечением (30 литров). Срез эксплантированной печени показан на рис. 1. Послеоперационное наблюдение осложнялось интраабдоминальными инфекциями и устойчивым к стероидам хроническим отторжением, что привело к отторжению трансплантата. Четыре месяца спустя она была успешно ретрансплантирована, и в настоящее время чувствует себя хорошо.

Рисунок 1

Вопрос

Каков механизм печеночной недостаточности у этого больного?

См. ответ на стр.