Беременность после лечения ранней стадии рака груди

Эта информация отвечает на некоторые часто задаваемые вопросы о беременности после лечения ранней стадии рака груди.

Ситуация каждой пациентки индивидуальна. Если вы планируете забеременеть, поговорите с сотрудниками вашей лечащей команды о том, какой вариант лучше подходит для вас.

Безопасна ли для меня беременность после лечения рака груди?

Хотя беременность после лечения рака груди безопасна, некоторые женщины обеспокоены повышением уровня гормона эстрогена во время беременности и связанным с этим риском рецидива (повторного возникновения рака). Однако беременность после лечения рака груди не повышает риск рецидива или смерти от рака.

Сколько нужно подождать после окончания лечения, прежде чем начинать попытки забеременеть?

Сложно сказать, сколько конкретно времени необходимо ждать после окончания лечения рака груди, прежде чем начинать попытки забеременеть. Вот некоторые факторы, которые примет во внимание ваш врач перед тем, как разрешит вам попытаться забеременеть.

• Принимаемые во время лечения лекарства должны полностью выйти из организма. Принимаемые лекарства могут повлиять на здоровье будущего ребенка. Следует учитывать 2 фактора:
  • Химиотерапия может стать причиной генетических мутаций (изменения генов) некоторых яйцеклеток. Эти мутации могут вызвать проблемы со здоровьем у ребенка, зачатого из этих яйцеклеток. Вам следует подождать не менее 1 года после завершения химиотерапии, прежде чем начинать попытки забеременеть, чтобы у организма было время избавиться ото всех поврежденных яйцеклеток.
  • Химиотерапия и некоторые другие виды лечения рака могут нанести вред растущему зародышу или плоду. Если вы забеременеете во время такого лечения, повысится риск выкидыша или врожденных пороков развития ребенка. Время выведения разных лекарств из организма отличается, поэтому необходимая длительность ожидания будет зависеть от вида полученного вами лечения.
• Риск повторного возникновения рака. Вам следует избегать беременности во время периода, когда риск повторного развития рака наиболее высок.
  • В случае повторного развития рака во время беременности некоторые виды лечения могут стать невозможны. Время, в течение которого необходимо подождать, прежде чем планировать беременность, является индивидуальным для каждой пациентки. Проконсультируйтесь со своим врачом по поводу того, как долго вам рекомендуется подождать, прежде чем пытаться забеременеть.
• Необходимость в эндокринной (гормональной) терапии.
  • Эстроген-рецептор положительный рак груди (estrogen receptor positive (ER+)) — это тип рака груди, при котором для роста раковых клеток необходим эстроген. Эндокринная терапия блокирует проникновение эстрогена в опухоль, снижая риск повторного возникновения рака.
  • Длительность эндокринной терапии составляет от 5 до 10 лет. Мы не знаем, повлияет ли на эффективность эндокринной терапии ее отмена на период беременности. Решение прервать терапию, чтобы попытаться забеременеть, принимается лично пациенткой. Поговорите с вашей лечащей командой, чтобы принять правильное решение.
  • После остановки терапии вам потребуется подождать определенный период, прежде чем пытаться забеременеть. Это необходимо для того, чтобы вывести лекарство из организма. Если вы решили прервать эндокринную терапию, мы рекомендуем возобновить ее после рождения ребенка или прекращения грудного вскармливания.

Используйте противозачаточные средства для предотвращения беременности до разговора с лечащей командой, в ходе которого вам помогут составить подходящий план действий. Медная внутриматочная спираль (intrauterine device (IUD)) и презервативы — это противозачаточные средства, не содержащие гормоны. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Секс и лечение рака.

Есть ли риски для здоровья моего будущего ребенка, после того как я пройду лечение рака груди?

У детей, рожденных женщинами, прошедшими лечение рака груди, и детей, рожденных женщинами, которые не проходили такое лечение, риск врожденных пороков развития одинаков. Однако важно подождать, пока врач не скажет вам, что можно начинать попытки забеременеть. Это необходимо для того, чтобы принятые во время лечения лекарства полностью вывелись из вашего организма.

Если у меня обнаружена генетическая мутация, связанная с раком, что я могу сделать, чтобы не передать ее моим будущим детям?

Чтобы не передать вашему ребенку наследственную (передаваемую ребенку от матери и отца) генетическую мутацию (например, BRCA1 или BRCA2), вы можете рассмотреть возможность экстракорпорального оплодотворения (in vitro fertilization (IVF)) для создания эмбрионов, которых можно протестировать на наличие мутаций. Во время IVF вы будете в течение примерно 10 дней принимать гормоны для стимуляции яичников. Затем яйцеклетки будут извлечены и оплодотворены спермой для создания эмбрионов. Примерно через 5 дней клетки будут отделены от эмбрионов и исследованы на наличие мутаций. Это называется предимплантационным генетическим исследованием (preimplantation genetic testing (PGT)). Когда вы будете готовы забеременеть, вы сможете выбрать только эмбрионы без мутаций. PGT также можно проводить если яйцеклетки или эмбрионы были заморожены перед лечением. IVF и PGT могут быть дорогостоящими процедурами и могут не покрываться страховкой.

Если я заморожу яйцеклетки или эмбрионы перед лечением, нужно ли мне использовать их или можно попытаться забеременеть естественным путем?

После завершения лечения вы сможете попытаться забеременеть естественным путем, если захотите. Если вы не забеременеете после 3–4 месяцев попыток, вы можете пройти обследование у вашего репродуктолога-эндокринолога (специалиста по детородной функции). Если у вас сниженное количество яйцеклеток, шанс достичь успеха будет выше при использовании замороженных яйцеклеток или эмбрионов.

Если вы прерываете эндокринную терапию, важно ограничить продолжительность перерыва. В этом случае вы можете использовать замороженные яйцеклетки или эмбрионы, а не пытаться забеременеть естественным путем.

Что если к моменту, когда я буду готова забеременеть, у меня наступит менопауза?

При наступлении менопаузы (прекращения менструальных циклов) после лечения вы будете неспособны забеременеть естественным путем. Вам придется использовать яйцеклетки или эмбрионы, которые вы заморозили перед лечением, либо использовать яйцеклетки донора. Если у вас нет других гинекологических проблем или проблем со здоровьем, вы сможете выносить беременность. Однако при наступлении менопаузы яичники не вырабатывают гормоны, необходимые для утолщения внутреннего слоя матки и ее подготовки к имплантации и развитию эмбриона. Ваши врачи — специалисты по детородной функции назначат вам гормоны для приема перед трансплантацией эмбриона. Также в течение 3 месяцев после трансплантации вам потребуется принимать гормоны, которые помогут вам во время беременности.

Смогу ли я кормить ребенка грудью после лампэктомии, мастэктомии или радиотерапии молочной железы?

После мастэктомии вы не можете кормить ребенка грудью, которая подвергалась лечению, поскольку ткани молочной железы, вырабатывающие молоко, были удалены. Это относится даже к мастэктомии с сохранением соска.

После лампэктомии с радиотерапией молочная железа не сможет вырабатывать достаточное количество молока для грудного вскармливания. Вы сможете кормить ребенка из другой молочной железы.

Если вам провели только лампэктомию, вы сможете кормить ребенка из обеих молочных желез. Раковые клетки не передадутся ребенку через молоко.

Рак груди во время беременности. Симптомы, причины, лечение.

Рак груди во время беременности

Одновременное увеличение количества женщин, планирующих беременность после 30-35 лет, и снижение возраста пациенток, заболевающих раком молочной железы, закономерно приводит к возрастанию числа беременных и кормящих женщин, столкнувшихся с онкологией.

Сложность диагностики патологии из-за физиологических процессов, сопровождающих период вынашивания плода, психологическая неготовность услышать неутешительный диагноз и другие причины приводят к выявлению рака груди на поздних стадиях. Однако маммолог Бондарь составил несколько рекомендации, определяющие диагностику и лечение рака груди во время беременности.

Генетическими мутациями обуславливается 5-10% случаев развития онкологии. У пациенток новообразования появляются на фоне дисгормональных состояний, воздействия неблагоприятных факторов, ослабления иммунитета.

Раковые опухоли обычно возникают до беременности, их рост ускоряется из-за беременности и сопутствующих физиологических изменений.

Маммолог Бондарь Александр Вадимович придерживается мнения, что факторами, провоцирующими быстрое развитие рака груди при беременности, являются:

• Гормональные изменения. Выявляемый рак груди у женщин более чем в 70% случаев – эстроген-зависимый. Во время беременности уровень эстрогенов увеличивается в разы для подготовки груди к лактации. Гормональная стимуляция ускоряет рост раковых клеток;
• Ухудшение иммунитета. С генетической точки зрения плод чужероден организму матери, из-за чего иммунная система беременной женщины перестраивается с целью уменьшения отторжения. В результате иммунная система хуже реагирует на перерождающиеся клетки.
• Ускоренный рост раковых опухолей у беременных обусловлен активным воздействием эстрогенов и снижением иммунитета.

Характерными жалобами беременных пациенток являются:

• Увеличение размеров молочной железы;
• Выявление плотных, болезненных масс в тканях груди;
• Ассиметричные уплотнения и набухания молочных желёз;
• Дискомфорт в области соска;
• Болевой синдром в состоянии покоя;
• Увеличение лимфатических узлов с одной стороны.
• Кожные симптомы не выявляются.

Записаться на приём

Во время беременности выявить рак груди крайне сложно из-за характерных физиологических изменений, однако существует ряд маркерных признаков и симптомов, на основании которых ставится диагноз. О развитии онкологии свидетельствует появление в молочных железах узлов или уплотнений, тяжести и болей. Может ассиметрично изменяться форма груди, на коже проявляются отёки, неровности, участки втяжений.

В области сосков может диагностироваться покалывание, боль, выделения сукровицы. При появлении метастазов в области подмышки фиксируется увеличение лимфоузлов над и под ключицей.

Фиксируются признаки интоксикации организма – снижение веса, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, — характерные для терминальных стадий патологии.

Услуги доктора маммолога Бондарь А.В:

Лечение рака груди
Удаление рака груди
Мастэктомия
Лампэктомия

К группе высокого риска относятся женщины с наследственной предрасположенностью, особенно если их ближайшие родственники перенесли в молодом возрасте онкологические заболевания репродуктивной сферы.

Согласно исследованиям, беременность, особенно ранняя, снижает риск развития гормонозависимого рака молочной железы. Однако имеют место быть несколько нюансов: уменьшение риска развития затрагивает только гормонозависимые виды рака, срабатывает в долгосрочной перспективе, спустя 10-15 лет после беременности.В первое время после беременности и родов риск развития онкологических заболеваний резко возрастает.

Для того что бы уберечь себя от заболевания раком молочной железы доктор Бондарь А.В рекомендуем проводить самостоятельную диагностику груди дома. Самодиагностика включает пальпацию молочных желёз и лимфоузлов подмышками.

Из-за физиологических изменений, сопровождающих беременность, — отёков, увеличения массы груди, изменения консистенции тканей, — ручной осмотр сильно затрудняется, ввиду чего самостоятельно определить наличие опухоли практически невозможно, потому рекомендуется обращаться на плановые осмотры к маммологу.

Рак груди при беременности часто выявляется на поздних стадиях, поскольку начальные признаки опухоли расцениваются женщинами как изменения молочных желёз перед кормлением.

К радиологическим методам исследования прибегают редко из-за вероятности навредить плоду, однако выявить опухоль и стадию заболевания врач мамолог Бондарь А.В рекомендует такими способами:

1. Маммосонография. Эффективный и оптимальный метод скрининга – УЗИ молочных желёз. При помощи ультразвука легко обследуются лимфоузлы.
2. Трепанобиопсия. Процедура подтверждает диагноз в 99% случаев. Материал, полученный при заборе, используется для определения типа и структуры опухоли.
3. Томография. При спорных результатах сонографии назначается МРТ. В I триместре к процедуре стараются не прибегать из-за риска перегревания и кавитации плода.

Беременным с подозрением на рак груди маммографию стараются не назначать, поскольку велика вероятность причинения вреда плоду и получения ложноотрицательных результатов.

Пациентка в обязательном порядке приходит на приём маммолога, инфекциониста, онколога, хирурга, фтизиатра, химиотерапевта.

На момент установления диагноза у беременных пациенток имеется крупная опухоль с метастазами в ближайшие лимфоузлы. Средние размеры новообразования колеблются от 5-6 см до 15 см. В 20% диагностированных случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

Лечение рака во время беременности во многом зависит от срока вынашивания плода. При выявлении онкологии на любой стадии в I триместре (до 13 недели или 3 месяца беременности) рекомендуется прерывание беременности с последующим стандартным лечением. Если женщина отказывается от аборта, то всё лечение проводится после родов.

Продление беременности до 36 недели возможно при постановке диагноза в конце II и начале III триместров. Лечение начинается сразу же после родов.

На ранних стадиях лечение рака груди в Одессе стартует не раньше 14 недели беременности и заканчивается за три недели до родов Количество курсов химиотерапии варьируется от 1 до 4 в зависимости от того, на каком сроке находится пациентка.

Оптимальный вариант хирургического вмешательства – радикальная мастэктомия. При отказе от полного удаления груди доктор Бондарь А.В рекомендует прибегать к полихимиотерапии, а после родов – к лучевой терапии.
В случае диагностирования рака в III триместре и позднее все лечебные мероприятия откладываются до раннего родоразрешения.

Обязательный этап диагностики и лечения онкологических заболеваний молочных желёз – консультация маммолога и ряда других врачей. Выбор методалечения зависит от срока гестации и решения пациентки. При проведении аборта прибегают к стандартной медицинской помощи.

Если принято решение сохранить ребёнка, то пользуются следующими вариантами:

• Хирургическое вмешательство. Радикальная операция с соблюдением всех норм абластики и антибластики – эффективный и оправданный способ лечение рака груди. Сроки проведения и объём операций определяются в индивидуальном порядке;

• Приём химиопрепаратов. После 14 недели маммолог в Одессе может назначать антинеопластические лекарства. Чем позже пробегается к такому лечению, тем меньше вреда наносится плоду. Возможно проведение полихимиотерапции в целях подготовки к радикальной операции.

Гормонотерапия беременным не назначается ввиду негативного влияния на плод. К лучевой терапии прибегают после родов. Кесарево сечение проводится только при наличии соответствующих показаний.

Записаться на приём

Похожие статьи доктора

Рак груди и беременность — D.R.A Medical Центр

С одной стороны, рак молочной железы не слишком распространенное явление среди беременных женщин. Но у этого явления в последние годы появилась опасная тенденция к росту. Одна из причин – увеличилось количество женщин, рожающих в более взрослом возрасте, в 30-40 лет, а этот возраст – тот самый опасный, когда возможны первые проявления заболевания.

 Основные проблемы

Рак молочной железы, обнаруженный в период беременности, это вызов для всей системы диагностики и лечения. Главная цель – найти оптимальный вариант лечения, который, с одной стороны, будет эффективным для пациентки, с другой, безопасным для плода. Это требует слаженных усилий междисциплинарного коллектива врачей – гинеколога, хирурга, онколога и радиолога с целью организации мониторинга женщины и плода.

Сложность ранней  диагностики

Поздняя диагностика рака молочной железы у беременных это обычная ситуация, которая объясняется, прежде всего, физиологическими изменениями в организме женщины. На сроке 4-6 недель беременности примерно у половины рожениц наблюдается увеличение объема, набухания, повышенной чувствительности в области соска. Заметно ярко выраженное развитие железистой ткани. Все эти признаки могут затруднить обнаружение развивающейся опухоли.

Средний возраст таких пациенток составляет 25-45 лет, то есть это группа, которая, как бы, не считается группой риска для данного заболевания, и поэтому они не включены в стандартные скрининговые тесты для раннего выявления рака молочной железы. Стандартные тесты в этой возрастной группе проводятся только в случае семейной истории болезни, или при наличии генетической мутации, или у женщин, подвергшихся в молодом возрасте воздействию радиации. Во всех остальных случаях, женщина может пройти диагностическое обследование только после ее жалобы на болезненные уплотнения в груди. Хотя уплотнения  в молочной железе во время беременности встречаются довольно часто и, как правило, они связаны с высоким уровнем гормонов,  однако следует обратить внимание, если длительное время, в течение двух-трех недель, они не исчезают. Это сигнал для  консультации с врачом и направления на дополнительные обследования.

Какие стандартные обследования диагностика рака груди безопасны для беременных женщин?

УЗИ

Самый доступный и безопасный метод исследования молочных желез – УЗИ. Его пациентка может проходить без всяких опасений на протяжении всей беременности. Проверка на УЗИ может обнаружить подозрительные уплотнения (комки) в молочной железе, и отличия между уплотненным комком и кистой, содержащей жидкость. Если УЗИ обнаруживает подозрительные уплотнения, может быть сделана биопсия подозрительного уплотнения для подтверждения диагноза.

Маммография

Маммография – своего рода тип рентгена, но не стоит опасаться этой процедуры, поскольку доза излучения достаточна мала, чтобы причинить вред плоду. Но, в любом случае, врачи рекомендуют при прохождении маммографии прикрывать матку какой-нибудь подходящим покрытием во избежание излишнего воздействия излучения. Реальная проблема заключается в сложности получения точного результата: естественные физиологические изменения в груди могут дать ложно-отрицательный результат.

МТР

МРТ (магнитно-резонансная томография) – метод диагностики, при котором не применяется рентгеновское излучение. Опасность может представлять контрастные вещества, используемые в МРТ, для улучшения четкости изображения. Они содержат гадолиний, способный нанести вред плоду, особенно на ранних стадиях беременности. Решение о проведении МРТ принимается лечащим врачом, основываясь на стадии рака и сроке беременности. К плюсам метода относятся достаточно четкая диагностика: полученные изображения отличаются высоким качеством, м могут определить наличие опухоли на самых ранних стадиях заболевания.
В случае возникших подозрений проводится процедура биопсии подозрительного участка. Процедура безболезненная, и не является опасной для зародыша.

Лечение

Для определения стадии рака молочной железы должны проводится стандартные в этих случаях проверки – обширный анализ крови, УЗИ печени, снимок легких могут быть проведены без опасения за безопасность для плода. Единственное, что советуют врачи, при рентгене легких прикрывать плод покрытием для дополнительной защиты. Дополнительные тесты, такие как КТ (компьютерная томография), могут быть вредными, и, в принципе, даже не нужными.

Операция

Не зафиксированы случая вреда для плода от применения общего наркоза при проведении хирургической операции, но ранних сроках беременности он может привести к выкидышу. Сама хирургическая операция безопасна для плода и выполняется на любом сроке беременности. Тип операции – проведение полной мастэктомии или удаление только пораженного участка – зависит от желания пациентки и состояния плода. В случае, когда женщина хочет сохранить грудь, нужно помнить, что подобная операция включает в себя послеоперационную лучевую терапию, которая должна быть проведена не позднее, чем полгода после операции. Поэтому, когда идет речь об операции на ранних месяцах беременности, и родители хотят сохранить ее, предпочтительнее проведение мастэктомии. Если есть возможность по срокам дождаться окончания беременности, обязательно нужно отложить облучение до этого срока.  
Как правило, хирургическое вмешательство выполняется только на первых стадиях ракового заболевания. Если опухоль обнаружена на 3-4 стадии, то в обычных условиях требуется облучение и химиотерапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия абсолютно вредна для здоровья будущего ребенка!

Химиотерапия

Химиотерапия – применение для лечения лекарственных препаратов зависит от стадии заболевания. На первых стадиях химиотерапия применяется после хирургической операции, на более поздних – перед операцией. На ранних сроках беременности не желательно принимать лекарственные препараты, поскольку они могут привести к развитию дефектов плода. На всех сроках беременности выбор лекарственных препаратов должен быть строго ограничен.

Лечение биологическими препаратами, в частности, применение Герцептина, который распространен, когда опухоль содержит белок HER-2, может привести поражению почки плода, и поэтому следует воздержаться от этого лечения.

Еще совсем недавно считалось, что рак груди, обнаруженный во время беременности, болезнь, скоротечная и не оставляющая шансов на долгую жизнь. Поздняя диагностика и отсрочка лечения на послеродовой период являлись основными проблемами. В случаях раковых заболеваний, любая временная отсрочка может стоить жизни пациента. Современные методы лечения рака молочной железы в Израиле, позволяют проводить диагностические и лечебные процедуры во время беременности, без нанесения вреда ни будущей матери, ни плоду, с равным результатом успеха в лечении онкологического заболевания. 
 

Как при злокачественной опухоли родить здорового ребенка — Российская газета

Не скрою, судьбы этих женщин мы отслеживали почти три года. Знали, что в московской онкологической больнице N 62 они проходят лечение, потому что во время беременности у них обнаружен рак молочной железы. Причем у одной из них в поздней стадии. Почему медлили с публикацией даже тогда, когда сперва у Жени, а потом у Карины появились на свет очаровательные мальчишки? Да потому что важен был отдаленный результат. Результат «не на глазок», а подтвержденный анализами, исследованиями: мамы здоровы, малыши здоровы.

Взгляните на публикуемые фотографии. Они сделаны два дня назад. Это Карина Ханкишиева из подмосковных Мытищ и москвичка Евгения Касьян. Обеим — 31 год. У обеих уже были первые дети: у Карины — дочка София, у Жени — сын Арсений. Карина — преподаватель китайского языка, Женя — повар. Впрочем, слово им самим.

Братишка по заказу Софии

— Я вышла замуж в 2006 году, — рассказывает Карина Ханкишиева. — Муж Артур — менеджер по экспорту. Через три года у нас появился первый ребенок — София. В семье ни у кого никаких онкологических заболеваний никогда не было. Планировали обязательно родить еще сына. Об этом постоянно просила София: «Когда у меня будет брат?» Я пообещала сделать ей такой подарок к пятилетию. София запомнила. И когда ей исполнилось пять лет, подошла ко мне: «Ты же обещала!» Я ей стала что-то объяснять о трудностях обустройства и — дала новое обещание: когда пойдешь в первый класс. София по-взрослому вздохнула: «Придется ждать». А я тогда еще не знала, что уже беременна.

Наблюдалась в мытищинской женской консультации — там же, где и во время первой беременности, которая проходила без всяких проблем. И вторая поначалу также. А когда уже была 21-я неделя, я обнаружила под мышкой увеличенный лимфоузел. Сказала об этом врачу. Она успокоила: «У вас мастопатия. Беременность сама ее лечит». Не хочу сейчас вспоминать, как меня не записывали к маммологу, а направляли к гинекологу, терапевту. Это все долго, мучительно. И лишь когда образовался еще один узел над ключицей, молодая врач сразу отправила к онкологам. Куда? Об этом лучше не вспоминать. Один штрих. На мой вопрос, откуда будут брать очередную пункцию, так называемый врач ответил: «Из пятки».

Я столько тогда плакала! Я тогда поняла, почему люди не хотят жить с диагнозом рак. А тут еще беременность, советы от нее избавиться — пока не поздно. Но мне повезло: я попала в 62-ю больницу. Да, она онкологическая, Вот только страха умереть, стать инвалидом в ней совсем нет.

Карина Ханкишиева: Вот какой у меня родился сын! Это радость для всей семьи. Фото: Александр Корольков

Первый разговор с заведующим отделением химиотерапии Даниилом Львовичем Строяковским. Никакого сюсюканья. Сразу вопрос: «Ребенок желанный?» — «Да». — «Беременность сохраним. Будешь рожать.» Не верила своим ушам: «Так можно?!» — «Конечно! Ничего твоему ребенку не будет угрожать».

Я перестала плакать. У меня исчезли сомнения. Тем более что София уже имя брату придумала. Сперва было четыре курса химиотерапии — раз в три недели. На 33-й неделе беременности — кесарево сечение в Балашихинском перинатальном центре. Вес сына — 2450 граммов, рост — 48 сантиметров. Потом еще четыре курса химиотерапии. В перинатальном центре ребенок пролежал три недели. Малыш у меня спокойный. Правда, немного хулиганистый — все его балуют, особенно София. Они даже зубы чистят вместе.

У некоторых женщин во время беременности обнаруживается рак. Пусть они знают: это не повод к аборту

— Третьего малыша в планах нет? — спрашиваю Карину:

— Даниил Львович сказал, что через пять лет смогу родить еще. Это меня вдохновляет. И знаете, почему я согласилась встретиться с вами, рассказать свою историю? Я теперь знаю многих женщин, у которых во время беременности обнаружен рак. Пусть они знают: это не повод к аборту. Просто надо относиться к онкологическому заболеванию, как к любому другому. Ничего страшного, что женщина с огромным животом идет на химиопроцедуру. А еще очень важна поддержка мужа, близких, друзей. Не жалость, не сострадание — поддержка, помощь. Когда сыну исполнился год, муж собрал такой праздник: и родные, и друзья, и врачи из 62-й больницы, из перинатального центра.

Аборт никто не предлагал

Евгения Касьян: Медицина теперь такая, что может спасти в самой большой беде. Фото: Аркадий Колыбалов

Евгении Касьян повезло: она «приписана» к 62-й больнице. Поэтому, когда на шестом месяце второй беременности (старшему сыну Арсению было два года четыре месяца) у нее диагностировали рак молочной железы, она попала в 62-ю больницу. Там ранее вылечили от рака желудка отца ее мужа.

— В пятницу приехала в 62-ю в первый раз, — рассказывает Женя. — Об аборте даже речи не было. В понедельник собрался консилиум. Даниил Львович сказал: «Мы поймаем двух зайцев: от рака вылечим и ребенка здорового родим». Назначили курс лечения. Все было расписано. Проблем с лекарствами не было. Операцию по удалению опухоли, а потом и по восстановлению груди делал Александр Владимирович Сороколетов.

Хочу сказать тем, у кого обнаружен рак даже во время беременности: не падайте духом. Медицина теперь такая, что может спасти. Моему Савелию сейчас два года и восемь месяцев. Все нормально и у него, и у меня. Оба сына ходят в детский сад. Да, каждые полгода прохожу обследование. Хочу еще девочку родить. Даниил Львович сказал, что никаких препятствий к этому нет.

Компетентно

За комментарием медицинский обозреватель «РГ» обратился к завотделением химиотерапии 62-й больницы Даниилу Строяковскому.

Даниил Львович, это действительно так? Понимаю, звучит почти двусмысленно, но обе женщины, перенесшие рак во время беременности, родившие здоровых детей, уверяют, что появление на свет малышей было бы невозможным без вас?

Даниил Строяковский: Это преувеличение. В наше время сочетание беременности и рака — не редкость. И это не фатально.

Почему не редкость? Беременность может стать отправной точкой для развития опухоли?

Даниил Строяковский: Ни в коем случае! Рак возникает задолго до беременности, Но в силу скрытности течения выявляется случайно во время беременности. И задача онкологов в подобных ситуациях сделать все, чтобы сохранить жизнь матери и не потерять ребенка. Так как рак молочной железы наиболее частая локализация опухоли у женщин, то именно рак молочной железы сочетается с беременностью. Хотя и другие формы рака могут быть во время нее. Но заметно реже.

Диагноз рак сам по себе вызывает ужас. А в сочетании с беременностью… Знаю о случаях, когда, обнаружив рак у беременной, врачи настоятельно советуют срочно сделать аборт. Пугают женщину тем, что плод не может полноценно развиваться, что родить здорового ребенка в такой ситуации невозможно.

Даниил Строяковский: Это нетерпимая, грубейшая ошибка! Уже с конца 80-х годов научились лечить беременных с лимфомами, лейкозами. И доказали, что химиотерапия во втором и третьем триместрах безопасна для ребенка и спасает мать. На Западе, во всех развитых странах мира давно проводят лечение онкологических заболеваний на фоне беременности. Это делают и в России, например, в Онкоцентре имени Блохина, это практика нашей 62-й больницы. Так что это не нечто уникальное! Но, к сожалению, об этом не везде и не все даже коллеги-онкологи знают. Потому иногда упорно советуют прервать беременность, если у женщины диагностирован рак.

Другое дело, что на фоне беременности и рака молочной железы очень важно правильно установить подтип рака молочной железы, его стадию, продумать весь путь лечения от начала и до конца. И обязательно совместить все это со сроками беременности, так как не все препараты можно вводить при беременности. У женщин, с которыми вы встречались, были разные формы рака, разные его стадии. Потому лечение они получали совершенно разное. Но цель лечения была одна: максимально сократить опухоль до возможной операции, убить все потенциальные микрометастазы, выиграть время для полноценного развития ребенка в утробе мамы. Во время провести роды (не обязательно путем кесарева сечения). Затем возможно изменение дальнейшей химиотерапии с добавлением других высокоэффективных препаратов. Затем проведение операции по удалению опухоли. После операции очень важна грамотная патоморфологическая оценка эффекта проведенной химиотерапии. Далее решение вопроса о проведении лучевой терапии. В некоторых случаях и гормональной.

Как же все непросто!

Даниил Строяковский: Не просто, но эффективно. У Карины была более продвинутая стадия заболевания. Ей требовались еще и таргетные препараты, то есть те, которые избирательно действуют на саму опухоль, значительно усиливая проводимую химиотерапию.

У нас такие препараты есть? Они доступны?

Даниил Строяковский: На момент лечения Карины один препарат был доступен. Другого еще не было. Отец Карины покупал его за рубежом. А когда он появился в России, Карина стала его получать по бесплатному рецепту. Если бы мы этого не сделали, результат мог быть иным.

Карина показывала фотографии Семы. Чудный парень

Даниил Строяковский: Не только на фотографии. И дело не во внешней привлекательности: главное, мальчик абсолютно здоров. Я только хотел бы добавить, что в подобных ситуациях очень важна совместная работа онкологов и акушеров-гинекологов. И положительный опыт такой работы у нас есть.

Повторюсь: мы рассказываем об этих судьбах, чтобы убрать страх, чтобы предотвратить ненужные аборты в случаях, если во время беременности диагностируется рак. Современная медицина, современные лекарства, технологии позволяют сохранять жизнь матери и младенца.

Даниил Строяковский: Эти случаи очень берут за душу в человеческом плане. Но по большому счету — это будни нашей больницы. И не только нашей. А сделать эти две судьбы достоянием гласности оправдано. Сейчас одна из беременных, проходящих у нас лечение, не перестает возмущаться тем, что в нескольких медицинских учреждениях ей на 19-й неделе беременности предлагали срочно сделать аборт и лечить рак. Женщине 39 лет. Она ждет второго ребенка. Сейчас уже 31-я неделя беременности. Все нормально.

Особенности беременности после рака молочной железы

Рак молочной железы – самая распространенная форма онкозаболевания в Украине. Ежегодно рак груди диагностируется почти у 15 тысяч женщин в Украине.  Хорошая новость в том, что это заболевание излечивается даже на второй и третьей стадии развития. Более того, организм женщины способен восстановиться после лечения до такой степени, что пациентка может стать мамой. По статистике, примерно 3% женщин, перенесших рак молочной железы, беременеют и становятся матерями.  

Вопросом сохранения фертильности у молодых женщин после рака молочной железы активно занимаются ученые. Пока что однозначных выводов они не делают, но есть ряд обоснованных предположений. А именно:

• у большинства молодых женщин после лечения рака груди сохраняется способность к деторождению;
• лечение опухоли может проводиться даже во время беременности;
• далеко не во всех случаях лечение рака груди сказывается на здоровье плода;
• тем не менее, планирование беременности показано после истечения опасного периода, от шести месяцев до пяти лет;
• опасный период для каждой женщины индивидуален, зависит от стадии, на которой был диагностирован рак, методов лечения, осложнений, рецидивов и так далее.

Рак груди во время беременности

Нередко опухоль молочной железы обнаруживается во время беременности. Бытует мнение, что гормональный всплеск во время беременности провоцирует бурный рост опухоли, особенно у женщин с ER-положительным типом опухоли. Развитие этого типа рака напрямую связано с уровнем эстрогена. Однако, по мере накопления статистических данных, исследователи стали склоняться к другому мнению. 

Во время беременности структура молочной железы меняется, грудь становится больше, наливается. Обследованию груди гинекологи женской консультации уделяют особое внимание: выявленная вовремя мастопатия поможет предотвратить мастит и связанные с ним проблемы. 

Именно тщательное исследование и приводит к выявлению опухолей во время беременности. А вот влияние эстрогена на раковые опухоли оказалось преувеличенным. 

Более того, некоторые типы опухоли можно лечить во время беременности с минимальным риском для плода. Конечно, такое опасное заболевание может не пройти незамеченным для матери и ребенка, поэтому, если ситуация позволяет, жесткие методы терапии откладывают на послеродовой период. С другой стороны, часто промедление может быть еще более опасным.  Поэтому лечение рака молочной железы зависит от срока беременности, стадии заболевания, типа опухоли, а также состояния здоровья женщины. 

Особенности беременности после рака груди

На сексуальной функции пересенная опухоль молочной железы не сказывается: женщина испытывает желание и может заниматься сексом. Фертильная функция сохраняется не всегда — радио- и химиотерапия могут привести к бесплодию. Но это скорее исключение, чем правило: современные методы лечения позволяют сохранить фертильность, забеременеть и родить ребенка.  

Наилучшее время для того, чтобы заводить ребенка после рака молочной железы  — два года спустя, при условии, что болезнь не возвращалась и не было рецидивов. После применения химио- и радиотерапии безопасный срок может быть больше. Тем не менее, если женщина чувствует себя хорошо, и обследование у врача не дает поводов для беспокойства, беременность не противопоказана. 

Проводились серьезные исследования выживаемости женщин после перенесенного рака груди. Ученые Американского сообщества по изучению рака обработали информацию о 1207 женщинах, принимавших участие в исследовании за 10 лет. Поразительно, но у женщин, которые в течение 10 лет после перенесенного рака молочной железы забеременели и родили ребенка, выживаемость была выше на 42%. Ученые полагают, что более высокий уровень выживаемости связан с активизацией защитных систем организма во время беременности. 

Беременность и редицив рака молочной железы

До недавнего времени было принято считать, что новая беременность и вызванная ею перестройка гормональной системы может спровоцировать рецидив рака груди. Однако исследования показали, что во время беременности женщины просто чаще и лучше обследуются, за счет чего и растет процент выявленных случаев заболевания. Сама же беременность ни до, ни после перенесенного заболевания не является подтвержденным стимулирующим фактором для развития опухоли. Поэтому, если женщина выдержала рекомендованный период после выздоровления, и рецидивов за это время не случилось, можно планировать новую беременность. 

А вот отказ от грудного вскармливания наоборот, провоцирует развитие рецидива. Поэтому женщинам, перенесшим рак груди, рекомендуется кормить ребенка грудью — как здоровой, так и той, что была поражена опухолью. На качестве молока и здоровье ребенка перенесенная опухоль не отразится.

Беременность после рака молочной железы

Ни для кого не секрет, что достижения в области лечения рака груди за последние 10-20 лет привели к увеличению продолжительности жизни после успешного лечения рака груди у большинства пациенток. На ранней стадии это заболевание практически полностью излечимо. Это ставит перед медициной новые задачи: необходимо заботиться не только об эффективности лечения, но и о качестве жизни пациента, перенесшего это заболевание. Одним из основных вопросов, волнующих молодых женщин после лечения рака груди, является возможность иметь детей.

Многие женщины задаются вопросом, можно ли и когда можно задумываться о планировании беременности после лечения рака молочной железы. Как правило, после завершения лечения беременность безопасна.

Об основных аспектах проблемы говорит хирург Центра Маммологии доктор Искра Даскалова.

В последние годы наметились две параллельные тенденции: с одной стороны, все больше и больше  женщин откладывают момент деторождения (раньше первая беременность приходилась на 20-летний возраст, теперь все чаще и чаще на 30-летний), с другой стороны, рак молочной железы «молодеет» (всё чаще встречается среди женщин молодого возраста). Таким образом, нередко к моменту установления диагноза рак груди женщина не успела реализовать свой материнский потенциал. Существуют исследования, показывающие, что 47% женщин в возрасте до менопаузы, у которых был диагностирован рак груди, хотели бы иметь детей после лечения (Letourneau et al., Cancer 2012). Однако в прошлом завести ребенка удавалось только 3-5% таких женщин. Это происходило из-за неопределенности влияния беременности на дальнейший прогноз рака и страха, что это увеличит риск рецидива. Это приводило также и к высокому проценту абортов среди данной категории женщин (до 30% случаев). К счастью, за последние 2-3 года были опубликованы результаты нескольких важных исследований, позволивших развенчать старые предубеждения. Они доказали, что беременность после рака груди онкологически безопасна. Эти новые данные уже меняют нашу ежедневную практику.

По данным крупнейших мета-анализов, включавших 19 000 пациенток с раком груди (1 200 из них с беременностью после лечения), выявлено, что риск смерти на 41% ниже в тех случаях, когда женщина забеременела после лечения в сравнении с теми, когда беременности после лечения не было (Azim HA, Eur J Cancer, 2011). Другое крупное исследование (1 200 пациенток с раком груди, 330 из них – с беременностью после лечения) подтвердило, что беременность после лечения рака груди безопасна безотносительно гормонального статуса опухоли (присутствия или отсутствия гормональных рецепторов в опухоли) (Azim HA, J Clin Oncol, 2013). Поскольку около 15% выявляемых случаев рака груди приходятся на женщин в репродуктивном возрасте, то любой хирург-маммолог или медицинский онколог, должен знать об этих новых  результатах и не отговаривать от беременности женщин после прохождения успешного курса терапии раннего рака груди, как это случалось в прошлом.

Важно также отметить, что прежде чем начать лечение, в частности химио- или гормональную терапию, пациентку следует информировать о возможном негативном влиянии такого лечения на способность иметь детей. Тем, кто планирует беременность после окончания лечения, следует предложить консультацию репродуктолога до начала лечения. Соответственно планирование беременности следует обсудить с лечащим врачом во время установления диагноза, на этапе планирования лечения.

Не существует официальных международных протоколов относительно времени планирования беременности после лечения рака груди, но большинство экспертов в этой области рекомендуют срок не ранее 2 лет после установления диагноза, не ранее 6 месяцев после химиотерапии, и не ранее 3 месяцев после гормональной или прицельной терапии. В настоящий момент в Европе проходит исследование (POSITIVE trail), результаты которого будут готовы в следующем году; они ответят на вопрос – безопасно ли временно приостановить гормональную терапию (курс которой длится достаточно долго –  как минимум, 5 лет) для того, чтобы родить ребенка, и затем возобновить и завершить полный курс гормональной терапии.

Кормление грудью после рака молочной железы, даже из той, на которой была проведена операция (в случае органосохраняющей операции), тоже возможно, безопасно и должно поощряться.

В подготовке статьи использовались материалы:

Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N, Gelber S, Kroman N, Azim H, Peccatori FA.  Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):74-83;

Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, Gelber S, Rotmensz N, Ameye L, De Mattos-Arruda L, Pistilli B, Pinto A, Jensen MB, Cordoba O, de Azambuja E, Goldhirsch A, Piccart MJ, Peccatori FA.  J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):73-9;

Pregnancy after breast cancer: if you wish, ma’am. Pagani O, Partridge A, Korde L, Badve S, Bartlett J, Albain K, Gelber R, Goldhirsch A; Breast International Group; North American Breast Cancer Group Endocrine Working Group. Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129 (2):309-17;

Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, Melisko ME, Cedars MI, Rosen MP. Cancer. 2012 Mar 15;118(6):1710-7;

Pregnancy after Breast Cancer: Myths and Facts. Pagani O, Azim H Jr. Breast Care (Basel). 2012 Jun;7(3):210-214;

Pregnancy after breast cancer: population based study. Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J. BMJ. 2007 Jan 27;334(7586):194.

Childbearing and survival after breast carcinoma in young women. Mueller BA1, Simon MS, Deapen D, Kamineni A, Malone KE, Daling JR. Cancer. 2003 Sep 15;98(6):1131-40.

Pregnancy after adolescent and adult cancer: a population-based matched cohort study. Stensheim H, Cvancarova M, Møller B, Fosså SD. Int J Cancer. 2011 Sep 1;129(5):1225-36

Birth outcome in women with previously treated breast cancer—a population-based cohort study from Sweden. Dalberg K, Eriksson J, Holmberg L. PLoS Med. 2006 Sep;3(9):e336.

Birth outcome in women with breast cancer. Langagergaard V, Gislum M, Skriver MV, Nørgård B, Lash TL, Rothman KJ, Sørensen HT. Br J Cancer. 2006 Jan 16;94(1):142-6.

Pregnancy occurring during or following adjuvant trastuzumab in patients enrolled in the HERA trial (BIG 01-01). Azim HA Jr, Metzger-Filho O, de Azambuja E, Loibl S, Focant F, Gresko E, Arfi M, Piccart-Gebhart M.  Breast Cancer Res Treat. 2012 May;133(1):387-91;

Breastfeeding in breast cancer survivors: pattern, behaviour and effect on breast cancer outcome. Azim HA Jr, Bellettini G, Liptrott SJ, Armeni ME, Dell’Acqua V, Torti F, Di Nubila B, Galimberti V, Peccatori F. Breast. 2010 Dec;19(6):527-31.

Chemotherapy, targeted agents, antiemetics and growth-factors in human milk: how should we counsel cancer patients about breastfeeding? Pistilli B, Bellettini G, Giovannetti E, Codacci-Pisanelli G, Azim HA Jr, Benedetti G, Sarno MA, Peccatori FA. Cancer Treat Rev. 2013 May;39(3):207-11. 

«Сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае!». Директор Института акушерства Роман Шмаков о том, каковы шансы родить здорового ребенка, даже если во время беременности обнаружили рак

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее,  самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но  выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики —  лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме  и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если  речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских  журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака  немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс… Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку.  Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

 Инна Финочка

Лечение рака груди во время беременности

Если у вас диагностирован рак груди во время беременности, варианты лечения будут более сложными, потому что вы захотите получить лучшее лечение от рака, а также защитить ребенка. Тип и время лечения необходимо будет тщательно спланировать и согласовать между вашей онкологической бригадой и вашим акушером.

Цель лечения беременной женщины с раком груди такая же, как и при лечении небеременной женщины: вылечить рак, когда это возможно, или контролировать его и предотвратить его распространение, если его невозможно вылечить.Но дополнительная забота о защите растущего плода может усложнить лечение.

Безопасно ли лечение рака груди во время беременности?

Если вы беременны и больны раком груди, вам, возможно, придется сделать трудный выбор, поэтому убедитесь, что вы знаете все возможные варианты, и получите помощь специалиста. Беременные женщины могут безопасно лечиться от рака груди, хотя на типы лечения и время лечения может повлиять беременность. Если вы беременны и у вас диагностирован рак груди, ваши рекомендации по лечению будут зависеть от:

• Размер опухоли
• Где находится опухоль
• Если рак распространился, и если да, то как далеко
• Срок беременности
• Общее состояние вашего здоровья
• Ваши личные предпочтения

Как правило, делать операцию по поводу рака груди во время беременности безопасно.Химиотерапия кажется безопасной для ребенка, если проводится во втором или третьем триместре беременности, но небезопасна в первом триместре. Другие методы лечения рака груди, такие как гормональная терапия, таргетная терапия и лучевая терапия, с большей вероятностью причинят вред ребенку и обычно не назначаются во время беременности.

Выбор лечения может быть затруднен, если существует конфликт между наиболее известным лечением для матери и благополучием ребенка. Например, если у женщины обнаружен рак груди на ранних сроках беременности и ей срочно требуется химиотерапия, ей могут посоветовать подумать о прерывании беременности.Консультант или психолог также должны быть частью вашей медицинской бригады, чтобы оказать вам эмоциональную поддержку, которая может вам понадобиться.

Некоторые более ранние исследования показали, что прерывание беременности для лечения рака не улучшает прогноз (прогноз) женщины. Несмотря на то, что в этих исследованиях были недостатки, прерывание беременности больше не рекомендуется в повседневной практике при обнаружении рака груди. Тем не менее, этот вариант можно обсудить, рассматривая все доступные варианты лечения, особенно для агрессивных видов рака, которые могут нуждаться в немедленном лечении, таких как воспалительный рак молочной железы.

Операция при раке груди при беременности

Операция по удалению рака груди и близлежащих лимфатических узлов является важной частью лечения любой женщины с ранним раком груди и, как правило, безопасна во время беременности.

Варианты хирургии рака груди могут включать:

Мастэктомия чаще применяется у беременных с раком груди, потому что большинству женщин с ДКБ впоследствии требуется лучевая терапия. Если облучение проводится во время беременности, оно может повлиять на ребенка, поэтому его нельзя вводить до родов.Но слишком долгая отсрочка облучения может увеличить шанс рецидива рака.

Если рак обнаружен в третьем триместре, BCS может быть вариантом, потому что лучевая терапия может быть небольшой или вообще отсутствовать, особенно если химиотерапия планируется после операции. Облучение обычно проводится после завершения химиотерапевтического лечения. Но если рак обнаружен на ранних сроках беременности, это может означать более длительную отсрочку начала облучения. Для женщин в этой ситуации мастэктомия, вероятно, будет лучшим вариантом, чем BCS с последующей лучевой терапией.

Проверка лимфатических узлов на наличие рака

Помимо удаления опухоли в груди, необходимо удалить один или несколько лимфатических узлов в подмышечной впадине (подмышечные лимфатические узлы) для проверки распространения рака. Один из способов сделать это — диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND). Это удаляет многие лимфатические узлы под мышкой. Другая процедура, называемая биопсией сторожевого лимфатического узла (SLNB), может быть вариантом в зависимости от того, как далеко вы беременны, и от стадии рака.В этой процедуре используются слегка радиоактивные индикаторы и синий краситель для определения узлов, которые, скорее всего, содержат раковые клетки. SLNB позволяет врачу удалить меньше узлов. Но есть опасения по поводу воздействия красителя SLNB на ребенка. Из-за этих опасений некоторые эксперты рекомендуют использовать SLNB только на более поздних сроках беременности и не использовать синий краситель во время процедуры.

Безопасна ли анестезия во время беременности?

Операция по поводу рака груди, как правило, не несет большого риска для ребенка.Но бывают периоды беременности, когда анестезия (препараты, которые заставляют вас уснуть во время операции) может быть более рискованной для ребенка.

Ваш хирург и анестезиолог, а также акушер из группы повышенного риска должны будут работать вместе, чтобы выбрать лучшее время во время беременности для проведения операции. Если операция проводится на более поздних сроках беременности, ваш акушер может быть там на всякий случай, если во время операции у ребенка возникнут какие-либо проблемы. Вместе ваши врачи решат, какие обезболивающие и методы обезболивания наиболее безопасны как для вас, так и для ребенка.

Лечение после операции

В зависимости от стадии рака вам может потребоваться дополнительное лечение, такое как химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия и / или таргетная терапия после операции, чтобы снизить риск рецидива рака. Это называется адъювантным лечением . В некоторых случаях это лечение можно отложить до родов.

Химиотерапия

Химиотерапия (химиотерапия) может использоваться после операции (в качестве адъювантного лечения) на некоторых более ранних стадиях рака груди.Он также может использоваться сам по себе при более поздних стадиях рака.

Химиотерапия не проводится в течение первых 3 месяцев (первого триместра) беременности. Поскольку в это время происходит большая часть развития ребенка, безопасность химиотерапии в первом триместре не изучалась. Риск выкидыша (потери ребенка) в это время также самый высокий.

В течение многих лет считалось, что любая химиотерапия может нанести вред нерожденному ребенку, независимо от того, когда она будет сделана. Но исследования показали, что некоторые химиопрепараты (такие как доксорубицин, циклофосфамид и таксаны), применяемые во втором и третьем триместрах (с 4 по 9 месяцы беременности), не повышают риск врожденных дефектов, мертворождений или проблем со здоровьем в ближайшее время. после рождения, хотя они могут увеличить риск преждевременных родов.Исследователи до сих пор не знают, будут ли у этих детей какие-либо долгосрочные последствия.

Если у вас рак груди на ранней стадии, и вам нужна химиотерапия после операции (адъювантная химиотерапия), ее обычно откладывают, по крайней мере, до вашего второго триместра. Если вы уже находитесь в третьем триместре, когда рак обнаружен, химиотерапию можно отложить до родов. В некоторых случаях роды могут быть вызваны (вызваны) на несколько недель раньше. Эти же планы лечения можно использовать и для женщин с более поздними стадиями рака.

Как правило, химиотерапия не рекомендуется после 35 недель беременности или в течение 3 недель после родов, поскольку она может снизить количество клеток крови у матери. Это может вызвать кровотечение и увеличить вероятность заражения во время родов. Отказ от химиотерапии в течение последних нескольких недель перед родами позволяет нормальным показателям крови матери перед родами.

Процедуры, которые обычно откладываются до доставки

Некоторые методы лечения рака груди могут нанести вред ребенку и небезопасны во время беременности.Если это лечение необходимо, оно обычно назначается после рождения ребенка.

Лучевая терапия: Лучевая терапия груди часто используется после операции по сохранению груди (лампэктомии), чтобы снизить риск рецидива рака. Используемые для этого высокие дозы радиации могут нанести вред ребенку в любое время во время беременности. Это может вызвать выкидыш, врожденные дефекты, замедление роста плода или более высокий риск рака у детей. Из-за этого врачи не применяют лучевую терапию во время беременности.

Некоторым женщинам, у которых рак обнаружен на более поздних сроках беременности, можно сделать лампэктомию во время беременности, а затем подождать, пока ребенок не родится, чтобы пройти лучевую терапию. Но этот подход к лечению недостаточно изучен. Слишком долгое ожидание начала облучения может увеличить вероятность рецидива рака.

Гормональная терапия: Гормональная терапия часто используется в качестве лечения после хирургического вмешательства или для лечения запущенного рака груди у женщин с гормонально-рецепторно-положительным (эстрогеном или прогестероном) раком груди.Препараты для гормональной терапии, применяемые при раке груди, включают тамоксифен, анастрозол, летрозол и экземестан.

Гормональную терапию нельзя проводить во время беременности, потому что это может повлиять на ребенка. Его следует отложить до тех пор, пока женщина не родила.

Таргетная терапия: Препараты, нацеленные на HER2, такие как трастузумаб (Герцептин), пертузумаб (Перьета), адо-трастузумаб эмтанзин (Кадсила) и лапатиниб (Tykerb), являются важной частью лечения HER2-положительного рака молочной железы.У небеременных женщин трастузумаб используется как часть лечения после операции, пертузумаб можно использовать с трастузумабом перед операцией, и все эти препараты могут быть полезны при лечении запущенного рака. Но, основываясь на исследованиях женщин, которые лечились во время беременности, ни один из этих препаратов не считается безопасным для ребенка, если принимать его во время беременности.

Эверолимус (Афинитор) и палбоциклиб (Ибранс) также являются таргетными препаратами, которые можно использовать с гормональной терапией для лечения распространенного рака груди.Опять же, эти препараты считаются небезопасными для использования во время беременности.

Могу ли я кормить грудью во время лечения рака?

Большинство врачей рекомендуют женщинам, которые только что родили и собираются лечиться от рака груди, прекратить (или не начинать) грудное вскармливание.

Если планируется операция на груди, прекращение грудного вскармливания поможет уменьшить приток крови к груди и уменьшить ее. Это может помочь в операции. Это также помогает снизить риск инфицирования груди и помогает избежать скопления грудного молока в местах проведения биопсии или хирургического вмешательства.

Многие препараты для химиотерапии, гормонов и таргетной терапии могут попадать в грудное молоко и передаваться ребенку. Грудное вскармливание не рекомендуется, если вы получаете химиотерапию, гормоны или таргетную терапию.

Если у вас есть вопросы, например, когда можно безопасно начать кормление грудью, поговорите со своим лечащим врачом. Если вы планируете начать грудное вскармливание после того, как прекратили какое-то время, планируйте это заранее. При необходимости специалисты по грудному вскармливанию (лактации) могут оказать вам дополнительную помощь.

Как беременность влияет на выживаемость при раке груди?

Беременность может затруднить поиск, диагностику и лечение рака груди.Большинство исследований
обнаружили, что результаты среди беременных и небеременных женщин с раком груди примерно одинаковы для рака, обнаруженного на одной и той же стадии, но не все исследования согласны с этим.

Некоторые врачи считают, что прерывание беременности может помочь замедлить течение более поздних стадий рака груди, и могут рекомендовать это некоторым женщинам с распространенным раком груди. В этой области сложно проводить исследования, и хороших объективных исследований не существует. Прекращение беременности упрощает лечение, но пока нет доказательств того, что прерывание беременности улучшает общую выживаемость женщины или исход рака.

Исследования не показали, что отсрочки лечения, которые иногда необходимы во время беременности, также влияют на исход рака груди. Но и это оказалось сложной областью для изучения. Наконец, нет сообщений о том, что рак груди сам по себе может нанести вред ребенку.

Рак молочной железы, связанный с беременностью

Rev Obstet Gynecol. 2012; 5 (2): 94–99.

CPT Erin A Keyser, MC, USA, Maj Barton C Staat, USAF, MC, COL Merlin B Fausett, USAF, MC, и подполковник Андреа Д. Шилдс, USAF, MC

Отдел медицины материнского плода, Департамент акушерства и гинекологии , Медицинский центр Уилфорд Холл, Сан-Антонио, Техас

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак груди — второе по частоте злокачественное новообразование, влияющее на беременность. Рак молочной железы, связанный с беременностью (PABC), определяется как рак груди, диагностированный во время беременности или в первый год после родов. Поскольку ПАБК — относительно редкое событие, связанное с множеством переменных, немногие исследования посвящены лучшим вариантам ведения и лечения. Мы представляем случай PABC, чтобы проиллюстрировать и выделить некоторые рекомендации по лечению, акушерской помощи, ведению родов и эпиднадзору за раком.

Ключевые слова: Беременность, рак груди, PABC, УЗИ, химиотерапия, фертильность

Рак груди, связанный с беременностью (PABC), определяется как рак груди, диагностированный во время беременности или в первый послеродовой год. ¹ Рак груди поражает примерно 1 из 3000 беременных женщин и является вторым по распространенности злокачественным новообразованием при беременности. ¹ Средний возраст женщин с ПАВК составляет от 32 до 38 лет. ² Только 6,5% всех случаев рака груди поражают женщин в возрасте <40 лет. ³ По мере того, как все больше женщин откладывают рождение ребенка, а уровень заболеваемости раком груди продолжает расти, ожидается больше диагнозов PABC. Однако, поскольку ПАБК — относительно редкое событие, связанное с множеством переменных, немногие исследования посвящены лучшим вариантам ведения и лечения. Мы представляем случай PABC, чтобы проиллюстрировать и выделить некоторые рекомендации по лечению, акушерской помощи, ведению родов и эпиднадзору за раком ().

Таблица 1

Лечение рака груди во время беременности

Пациенты с беременностью белого цвета

нет

-летняя беременность A

нет

отметила образование груди при попытке зачать ребенка.В семейном анамнезе у нее не было рака груди или яичников. Она обратилась к своему лечащему врачу, который провел обследование и порекомендовал сделать УЗИ. Ее убедили, что в ее юном возрасте опухоль в груди, вероятно, была доброкачественной, и поэтому она продолжала попытки зачать ребенка.

Ей сделали ультразвук и тонкоигольную биопсию, которая выявила инвазивный протоковый рак. Через три дня после результатов биопсии она узнала, что беременна. Ей предложили увольнение, но она отказалась.Впоследствии ей была сделана лампэктомия и рассечение подмышечных лимфоузлов, в результате чего у нее была стадия IIB (T2N1MX), положительная по рецепторам эстрогена (ER1), отрицательная по HER2 (HER2-). У нее были положительные хирургические поля, и ей пришлось перенести вторую лампэктомию. Из-за ее юного возраста на момент постановки диагноза ей было предложено пройти тестирование BRCA , и она согласилась; ее результат теста BRCA был отрицательным.

По достижении второго триместра пациентка начала химиотерапию адриамицином и циклофосфамидом. Она была направлена ​​в службу материнско-фетальной медицины для лечения беременности, а также находилась под наблюдением своего онколога.Прошла четыре курса химиотерапии. Она прошла серию УЗИ роста плода, и предродовое обследование было запланировано начать на 32 неделе беременности.

Ее акушерское течение осложнилось хронической отслойкой плаценты с множественной госпитализацией по поводу вагинального кровотечения. На 34 неделе беременности начались самопроизвольные роды. Во время родов отслеживание сердечного ритма плода стало неутешительным, и ей было выполнено низкое поперечное кесарево сечение. Ее ребенок был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных без осложнений.Из-за внутриутробного воздействия адриамицина была проведена неонатальная эхокардиограмма, но не было выявлено признаков сердечной токсичности. Ее ребенок был выписан на 6-й день жизни и продолжал получать периодические эхокардиографические обследования для оценки повреждения сердца. Пациентка почувствовала себя хорошо после операции и была выписана домой в стабильном состоянии на 3 день после родов. Планировалось, что ей будет проведена лучевая терапия и послеродовая инъекция паклитаксела.

Диагностика PABC

Рак груди во время беременности и большинство случаев рака груди у пациентов младше 40 лет диагностируются по пальпируемому новообразованию (). ² При первом посещении акушера обязательно провести тщательное обследование груди и побудить пациенток продолжать самостоятельное обследование груди на протяжении всей беременности. Большинство женщин с PABC имеют безболезненное образование в груди или утолщение кожи груди. ⁴ Задержки в диагностике PABC, вероятно, связаны с изменениями груди, вызванными беременностью, такими как нагрубание груди, которые часто затрудняют различение относительно массы груди от нормальной груди у беременной женщины.

Как только подозрительное новообразование обнаружено, ультразвуковое исследование молочной железы может помочь охарактеризовать новообразование и выявить любые вызывающие беспокойство признаки. Более 80% новообразований груди, выявленных во время беременности, представляют собой доброкачественные патологии. Этиология включает лобулярную гиперплазию, фиброаденому, кистозную болезнь, галактоцеле, абсцесс и липому. ⁵ Тем не менее, каждая масса требует тщательной оценки. Было отмечено, что ультразвук обеспечивает 100% точность определения опухоли у пациентов с ПАВК. ⁴ Если отмечено, что масса заполнена жидкостью, можно выполнить тонкую иглу аспирации для получения жидкости для отправки на цитологию.Патолога следует проинформировать о том, что образец взят от беременной пациентки, потому что ткань груди беременной быстро делится и ее можно спутать с быстро делящимися раковыми клетками. Если результаты ультразвукового исследования вызывают подозрение, можно выполнить центральную биопсию, чтобы получить ткань для патологической оценки. Если обнаружено твердое образование, можно сделать маммографию; однако чувствительность маммограммы у женщин моложе 40 лет низкая из-за повышенной плотности паренхимы молодой ткани груди. ⁶ Либерман и сотрудники ⁷ обнаружили, что чувствительность маммограммы при обнаружении ПАВК составляла только 78%, в значительной степени из-за повышенной железистости и дополнительного содержания воды в ткани груди беременной.

Многие женщины с раком груди во время беременности на момент постановки диагноза находятся на поздних стадиях, поэтому требуется тщательная оценка возможных метастазов (). Рак груди чаще всего метастазирует в легкие, печень и кости. Рентгенограммы грудной клетки считаются безопасными во время беременности с соответствующей защитой живота для оценки любых метастазов в легких. ² Метастазы в печени можно оценить с помощью ультразвука. Вне беременности оценка метастазов в костях обычно проводится с помощью сканирования костей; однако во время беременности радиоактивный технеций может быть вредным для быстро развивающегося скелета плода.Следовательно, оценка метастазов в кости во время беременности может быть выполнена с помощью неконтрастной магнитно-резонансной томографии. ²

Таблица 2

Оценка метастазов при беременности