​Глаукома И Беременность: Что Нужно Знать Будущей Маме

Во время лечения глаукомы беременные чаще всего используют капли для глаз. После того как капли попадают в глаза, часть ингредиентов перемещается в кровь. Это приводит к тому, что капли через плаценту могут попасть в организм еще не родившегося ребенка. В период вскармливания ребенка грудью действующие вещества также могут попасть в организм ребенка через молоко. Будущим мамам нужно знать, что беременность и глаукома – это очень опасное сочетание и поэтому всегда нужно быть начеку, и постоянно находиться под контролем доктора.

К счастью, глаукома очень редко возникает у женщин детородного возраста. Когда же она появляется, то перед будущей мамой и доктором лежит непростая задача, которую необходимо как можно скорее решить. Данная проблема усложняется тем, что на сегодняшний день есть очень мало информации о том, каким образом те или иные препараты влияют на развитие плода и на здоровье будущего малыша.

Есть специальные техники использования глазных капель, которые помогают сократить на две трети объем попадания вещества в кровь. Например, после того как закапали капли, можно сильно закрыть глаза или легонько нажимать на внутренние уголки глаз. Это помогает закрыть слезные канальцы. Подобные техники хоть и помогают к минимуму свести побочные эффекты, но все же сильно не стоит на них полагаться, особенно когда речь идет о здоровье еще не родившегося малыша. Поэтому лечение глаукомы необходимо проводить только под строгим контролем врача.

Во время беременности глазное давление у женщины понижается, поэтому соответственно, необходимость принимать лекарственные препараты становится ниже. К сожалению, далеко не у всех женщин происходит данный процесс, поэтому очень часто врачи прибегают к хирургическому вмешательству, в особенности к лазерной трабекулопластике. Подобное лечение на некоторое время избавляет будущую маму от необходимости использовать капли. Таким образом, при беременности глаукома может не прогрессировать, но в дальнейшем вполне вероятно, что пациентке понадобится лечение. Женщинам, больным глаукомой, которые планируют зачать ребенка, необходимо заранее проконсультироваться с врачом, для того чтобы получить необходимое лечение.

Как лекарства от глаукомы влияют на организм еще не родившегося малыша

Для того чтобы не подвергать свой плод опасности, которая может таиться в препаратах от глаукомы, необходимо знать, что и как влияет на его развитие. Наиболее распространенными лекарствами, которые используют при глаукоме, являются:

• бета-блокаторы;
• ингибиторы карбоангидразы;
• простагландины.

Бета-блокаторы являются наиболее опасными препаратами на ранних этапах развития плода, поэтому их нельзя применять в начале беременности. Это вовсе не значит, что данные препараты можно использовать на более поздних сроках, потому что их прием в этих триместрах приводит к подавлению и уменьшению частоты сердечных сокращений. Также они негативно влияют на сокращение матки, что может оказаться опасным при родах.

Ингибиторы карбоангидразы в таблетках приводят к врожденным нарушениям. Капли менее вредны, чем таблетки, но все же их воздействие на организм во время беременности и вскармливания недостаточно изучены.

Эксперименты на животных показали, что простагландины не вызывают каких-либо нарушений, но насколько они безопасны для детей пока не известно. Существует большая вероятность, что прием этого препарата может спровоцировать преждевременные роды.

Советы женщинам, больным глаукомой

• Беременным, а также кормящим грудью женщинам, необходимо избегать приема любых препаратов от глаукомы.
• Если глазное давление повышено, необходимо совместно с врачом найти оптимальные варианты его снижения на время беременности.
• Заранее планируйте зачатие малыша. Тогда у вас будет время, чтобы пролечить глаукому с помощью хирургического вмешательства.
• Если невозможно обойтись без приема лекарств, необходимо по максимуму снизить их дозировку.

Глаукома и беременность — особенности при заболевании

Сама по себе глаукома не оказывает какого-либо влияния на зачатие ребенка и его последующее вынашивание. При этом в ряде исследований было даже выявлено возвращение уровня внутриглазного давления к нормальному уровню во время беременности.

Основная проблема глаукомы у беременных связана с ограниченным выбором лекарств, разрешенных для приема. Некоторые их противоглаукомных препаратов оказывают негативное влияние на плод в период внутриутробного развития, а затем на ребенка, попадая в грудное молоко. В связи с этим нужно тщательно подбирать оптимальную схему снижения внутриглазного давления у беременных женщин.

Планирование беременности

Если у женщины имеется повышенное внутриглазное давление, то необходимо заранее позаботиться о планировании беременности, чтобы в дальнейшем не навредить ребенку. Первым делом следует получить консультацию врача-офтальмолога и обсудить с ним возможность беременности и родов. В этом случае врач может несколько изменить лечение, убрав из схемы те препараты, которые могут нанести вред плоду. При этом врач не только отменяет ряд лекарств, но и постепенно изменяет дозы оставшихся капель. Иногда врач-офтальмолог направляет женщину на операцию, чтобы скорректировать внутриглазную гипертензию хирургическим путем. Это возможно только до наступления переменности. Если же выполнить операцию уже беременной женщине, то плоду нанесут вред используемые анестетики.

Лекарственные препараты

При лечении глаукомы в период беременности нельзя использовать некоторые группы препаратов для снижения внутриглазного давления. Это в основном касается бета-блокаторов, аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы. Все они обладают выраженным негативным влиянием на плод. Также эти группы лекарств могут спровоцировать выкидыш.

При начальной стадии глаукомы врач обычно отменяет все препараты на период беременности (как минимум на первый триместр из-за повышенной восприимчивости плода). Кроме того, если лечение продолжается, то на протяжении всей беременности нужно особенно тщательно следить за состояние плода, оценивая все этапы его развития и частоту сердечных сокращений.

При использовании капель для глаз, часть активного вещества проникает в системный кровоток женщины. Далее эти вещества могут проникнуть в организм ребенка через плаценту или грудное молоко. При невозможности отменить лекарственную терапию глаукомы, необходимо снизить дозу, а также подобрать наиболее безопасный препарат. Иногда помогает использование особой техники закапывания, при этом следует сразу после инстилляции надавить на внутренний угол глаза. Это закроет носослезный канал и слезные протоки, в результате чего меньшее количество активных веществ попадет в системный кровоток. Однако не всегда этих мер бывает достаточно, чтобы абсолютно обезопасить ребенка. В связи с этим любая беременная с глаукомой должна находиться под тщательным присмотром.

Практика показывает, что на фоне беременности во многих случаях происходит снижение уровня внутриглазного давления. В результате этого обычно удается либо полностью отказаться от лекарств, либо снизить их дозу.

С другой стороны, у беременных риск повреждения зрительного нерва выше, поэтому необходимо строго следовать предписаниям врача. Иногда врач предлагает пройти женщине операцию для стабилизации внутриглазного давления. Например, проведение трабекулопластики во многих случаях позволяет отказаться от лекарственной терапии. Это помогает замедлить прогрессирование глаукомы и дает время на вынашивание ребенка. После родов чаще всего приходится вернуться к медикаментозной терапии глаукомы.

Роды

Так как во время родов, особенно в период потуг, женщина испытывает сильное напряжение, при этом возрастает уровень внутриглазного давления. В связи с этим роды потенциально опасны для женщин с глаукомой, и врачи обычно предпочитают проводить родоразрешение путем кесарева сечения.

Период лактации

При кормлении ребенка грудью также следует внимательно относиться к проводимому лечению. Важно регулярно наблюдаться у офтальмолога. Как минимум один раз в 2-3 месяца необходимо измерять уровень внутриглазного давления. Поля зрения следует проверять дважды в год.

При лактации следует ограничить прием некоторых препаратов. Желательно также дополнить лечение физиотерапией, так как это поможет улучшить состояние зрительного нерва. Кроме того, важно тщательно обследовать ребенка, так как заболевание глаукомой может носить семейный характер.

Лекарства от глаукомы при беременности — PMC

Оман J Офтальмол. 2018 сен-декабрь; 11(3): 195–199.

doi: 10.4103/ojo.OJO_212_2017

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание зрительного нерва, которое относительно редко встречается в детородном возрасте; однако его управление представляет собой реальную проблему. Хотя внутриглазное давление снижается во время беременности, многие пациенты с глаукомой продолжают нуждаться в лечении. Помимо побочного действия противоглаукомных препаратов на мать, необходимо учитывать возможное побочное действие препаратов на плод. Единственным лекарством против глаукомы, отнесенным к категории B, является бримонидин, а все остальные относятся к категории C. Большинство данных о лекарствах от глаукомы при беременности получены из отчетов об отдельных случаях или исследований на животных с ограничениями, которые они накладывают. Теоретически лекарства от глаукомы могут повредить плод; однако они могут не иметь существенного клинического значения при рутинных дозировках, и никакие местные антиглаукомные средства не имеют убедительных доказательств безопасности для плода, основанных на исследованиях на людях. При обсуждении возможных вариантов лечения глаукомы с беременной пациенткой важно подчеркнуть отсутствие окончательных исследований, и пациентка может быть вовлечена в процесс принятия терапевтических решений.

Ключевые слова: Агонисты альфа-2, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, глаукома, препараты против глаукомы, беременность, простагландины

Совпадение глаукомы и беременности считается редким; однако нам необходимо улучшить наше понимание лечения глаукомы у этой очень сложной группы пациентов. В настоящее время для женщин стало обычным делом создавать семьи в более позднем возрасте; таким образом, частота глаукомы во время беременности, по-видимому, возрастает. Ведение беременной женщины с глаукомой требует баланса между риском лечения для плода и матери. Внутриглазное давление (ВГД) обычно снижается во время беременности; тем не менее, многие пациенты с глаукомой по-прежнему нуждаются в медикаментозном лечении глаукомы, а у некоторых может наблюдаться повышение ВГД во время беременности, в то время как до зачатия у них была контролируемая глаукома. типах глаукомы ВГД оставалось контролируемым без каких-либо изменений поля зрения на 16 глазах. На пяти глазах наблюдалось прогрессирование в поле зрения при стабильном или повышенном уровне ВГД, на пяти глазах уровень ВГД повысился; однако изменений в поле зрения не было. Данные двух пациентов были неубедительными. Лекарства от глаукомы использовались для контроля ВГД у 13 из 15 пациентов.[3] У 28-летней женщины было контролируемое ВГД с помощью латанопроста в течение 5 лет, но после зачатия ВГД увеличилось до 30 мм рт.ст. даже после добавления тимолола и дорзоламида и лазерной трабекулопластики [4]. Существует общий уровень неопределенности в отношении медикаментозного лечения среди офтальмологов при ведении беременной пациентки с глаукомой. [5] При опросе офтальмологов в Великобритании 26% ранее лечили беременных женщин с глаукомой. Интересно, что 31% не знали, как лечить беременную женщину с неконтролируемым ВГД; 40% использовали местное лечение. Из тех, кто назначал лечение, 45% сначала использовали местные бета-блокаторы, 33% сначала использовали местные аналоги простагландина, а 22% сначала использовали другие лекарства. В этом обзоре побочные эффекты и меры предосторожности при приеме лекарств от глаукомы во время беременности обсуждаются на основе информации, полученной в результате поиска литературы в базе данных PubMed, включая все соответствующие исследования.

Классификация безопасности лекарственных средств при беременности Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) включает:

• Категория A: Безопасность, установленная с помощью исследований на людях

• Категория B: Предполагаемая безопасность, основанная на исследованиях на животных, но не на людях

• Категория C: Неопределенная безопасность, при отсутствии исследований на людях и животных, показывающих неблагоприятное воздействие

• Категория D: Небезопасно; доказательства риска, который в определенных клинических обстоятельствах может быть оправданным

• Категория X: Определенно небезопасно, риск использования превышает любую возможную пользу.

В целом, <20% всех препаратов, классифицированных FDA, попадают в категории A или B. Большинство местных антиглаукомных препаратов относятся к категории C, и ни один из них не относится к категории A или X.[6] Категория A означает, что контролируемые исследования с участием женщин не выявили риска для плода, а лекарства имеют низкий риск причинения вреда плоду, в то время как категория X определенно небезопасна. Единственными лекарствами от глаукомы, относящимися к категории B, являются бримонидин и дипивефрин. Предполагаемая безопасность бримонидина и дипивефрина основана только на исследованиях на животных.[6] Окклюзия носослезных путей, закрытие век или промокание избыточных капель во время введения, а также своевременное затыкание следует обсудить с беременными женщинами, получающими местные антиглаукомные препараты.[7] Используя точечную окклюзию после применения лекарства, количество лекарства, которое всасывается в кровь, может быть уменьшено до двух третей. Для безопасности плода следует использовать наименьшее количество капель, наименьшую концентрацию и наименьшее количество раз в день.

Тимолол, картеолол, левобунолол и метипранолол являются неселективными бета-блокаторами, а бетаксолол является бета-1-блокатором. В некоторых сообщениях утверждается, что, хотя бета-блокаторы являются тератогенными, акушерам удобнее всего использовать их перорально для контроля гипертонии во время беременности.[8] Если пациенту дают тимолол 0,5% 1 раз в день и вся капля всасывается, общая суточная системная экспозиция составит приблизительно 300 мкг. Таким образом, системная нагрузка при применении 0,5% тимолола на оба глаза один раз в день составляет <3% от пероральной дозы 20 мг тимолола [9].] В одном сообщении описаны аритмия и брадикардия у плода беременной пациентки с глаукомой, принимавшей тимолол. У ребенка развилась послеродовая аритмия, и авторы предположили, что причиной дефекта сердечной проводимости был тимолол.[10] Тем не менее, в других сообщениях не было выявлено особых проблем у новорожденных женщин, получавших местно тимолол. при рождении, гипогликемия и гипербилирубинемия.[12]

В ходе популяционного исследования 244 беременных женщины, получавших местные антиглаукомные препараты, сравнивались с 1952 беременными женщинами, сопоставимыми по возрасту, году родов, гипертензии у матери и гестационному диабету. Большинству беременных (77,5%) назначались бета-адреноблокаторы. Не было существенной разницы в риске рождения детей с низкой массой тела при рождении между матерями, которым были назначены бета-блокаторы, и контрольной группой; однако риск рождения ребенка с низкой массой тела при рождении был выше у матерей, которым назначались местные антиглаукомные препараты, отличные от бета-блокаторов. Авторы пришли к выводу, что бета-блокаторы могут быть препаратами первой линии при рассмотрении вопроса о медикаментозном лечении глаукомы у беременных женщин.[13] Что касается имеющихся данных, то нет четких доказательств ограничения использования бета-блокаторов во время беременности. Имеются сообщения о респираторных проблемах у новорожденных, получавших системные бета-блокаторы перед родами. Таким образом, новорожденные, подвергшиеся воздействию тимолола до рождения, должны находиться под пристальным наблюдением в течение первых 2 дней после рождения на предмет брадикардии и других симптомов [14,15]. Прием этих препаратов следует прекратить за 2–3 дня до родов, чтобы избежать бета-блокады у младенца. [16]

Холинергические препараты действуют либо непосредственно, стимулируя холинергические рецепторы (пилокарпин и карбахол), либо опосредованно, ингибируя фермент холинэстеразу (эхотиофат и демекарий). Эти лекарства отнесены FDA к группе C для использования во время беременности. Хотя пилокарпин и карбахол продемонстрировали тератогенное и неблагоприятное воздействие на плод у животных [17], крупное совместное исследование по изучению применения системных холинергических препаратов не выявило связи между их применением в течение первых 4 месяцев беременности и врожденными аномалиями [18]. Холинергические агенты были связаны с гипертермией новорожденных, беспокойством, судорогами и потливостью при введении женщинам в ближайшем будущем и имитировали признаки менингита [19]. ,20] Что касается местных и системных побочных эффектов этого класса противоглаукомных препаратов и появления более сильнодействующих препаратов с меньшим количеством местных и системных побочных эффектов, это не лучший выбор для лечения беременных с глаукомой.

Местное применение

Дорзоламид и бринзоламид относятся к категории C для применения при беременности. Хотя есть сообщения о связи между применением пероральных ингибиторов карбоангидразы, крестцово-копчиковой тератомой и транзиторным ацидозом почечных канальцев у новорожденных [21, 22], о побочных эффектах, связанных с применением местных ингибиторов карбоангидразы во время беременности, не сообщалось. В единственном опубликованном исследовании с участием пяти беременных пациенток, получавших дорзоламид, у новорожденных не наблюдалось проблем в течение 2 лет после рождения [7]. В ходе исследования у двух из семи матерей, принимавших местные ингибиторы карбоангидразы (28,6%), вес новорожденных был ниже, чем в контрольной группе (6,2%). [13] Однако у девяти пациенток, получавших местные ингибиторы карбоангидразы, побочных эффектов на плод не наблюдалось [3,7] 9.0003

Пероральный

Доступными пероральными формами ингибиторов карбоангидразы являются ацетазоламид и метазоламид. Оба относятся к категории C для использования во время беременности. Хотя есть сообщения, указывающие на связь между применением пероральных ингибиторов карбоангидразы, крестцово-копчиковой тератомой и транзиторным ацидозом почечных канальцев у новорожденных [21, 22], не было обнаружено никаких доказательств связи с большими или малыми аномалиями плода у новорожденных в возрасте 1024 лет. женщины, подвергшиеся воздействию ацетазоламида в любой период беременности.[23] В исследовании на крысах введение ацетазоламида в >20 раз по сравнению с обычной терапевтической дозой ассоциировалось с деформациями передних конечностей. Необъяснимым аспектом этой работы была односторонность (правая сторона) поражения в 95% участников. Только у 5% были двусторонние поражения, но никогда не было только левостороннего поражения. [24] В исследовании с участием 12 беременных, получавших ацетазоламид по поводу псевдоопухоли головного мозга, неблагоприятных исходов беременности не наблюдалось.[25] Хотя многие предлагают избегать применения ацетазоламида во время беременности, особенно в первом триместре, существует мало клинических данных, подтверждающих эту рекомендацию, и она может иметь скорее судебно-медицинское, чем медицинское обоснование. Эллисон и Марен продемонстрировали признаки истощения запасов калия у крыс, получавших ацетазоламид, и пришли к выводу, что заместительная терапия калием приводила к частичной или полной защите развивающихся эмбрионов.[26] Понятно, что результаты исследований тератогенеза на лабораторных животных нельзя экстраполировать на человека, но для предотвращения возможной гипокалиемии плода или новорожденного, ацидоза и риска тератогенеза рекомендуется контролировать уровень калия в плазме при изменении диеты у беременных на этих животных. агенты. Если клиническая ситуация оправдывает использование ацетазоламида, возможно, его можно будет назначать с соответствующего информированного согласия [25].

Доступны следующие аналоги простагландинов: латанопрост, травопрост, биматопрост и унопростон. Аналоги простагландинов относятся к категории С при беременности. Ни в одном из клинических испытаний не было зарегистрировано системных побочных эффектов, связанных с топическими простагландинами. Это может быть связано с коротким периодом полувыведения, составляющим 17 минут [9, 27, 28, 29]. Производитель не сообщал о каких-либо неблагоприятных эффектах на эмбрион при воздействии до 15 раз превышающей дозу для человека [30]. Из 10 беременных, получавших латанопрост в I триместре, у одной пациентки произошел выкидыш. Пациентка была 46-летней первобеременной женщиной с повышенным репродуктивным риском, связанным с ее преклонным возрастом. Все остальные девять пациенток имели нормальное течение беременности и исход без пороков развития новорожденных.[31] Теоретически простагландины повышают тонус матки и могут привести к преждевременным родам. Интересно, что доза, используемая для стимуляции аборта, будет эквивалентна 400 мл глазной формы латанопроста [9]. ] В настоящее время ведутся споры относительно применения этой группы препаратов при беременности. Утверждается, что глазные аналоги простагландинов содержат недостаточно активных ингредиентов, чтобы вызвать неблагоприятное воздействие на плод.[32] Однако некоторые считают, что его использование противопоказано беременным женщинам. [33,34] Нет убедительных доказательств отказа от этой группы препаратов у беременных с глаукомой. Поскольку простагландины повышают тонус матки и могут вызвать снижение перфузии плода, рекомендуется соблюдать осторожность.

Осмотические агенты включают маннит, мочевину, изосорбид и глицерин. Изосорбид для перорального применения больше не доступен. Маннитол и глицерин отнесены к категории C при беременности. Об исследованиях этих агентов на животных не сообщалось, и нет исследований на беременность у человека.[9] Однако среди медикаментозных методов стимуляции второго триместра аборт — внутриамниотическое введение маннитола и мочевины.[35] Маннитол и глицерин можно использовать во время беременности, когда преимущества перевешивают риски.

Доступные клинически агонисты альфа-2 включают клонидин, апраклонидин и бримонидин.[9] Бримонидин относится к категории B для использования во время беременности. Однако в исследовании 20 беременных пациенток с глаукомой, получавших бримонидин, у двоих (10%) были дети с низкой массой тела при рождении.[13] Существуют предупреждения об использовании бримонидина у младенцев и детей младшего возраста, поскольку он оказывает некоторые эффекты на центральную нервную систему, такие как апноэ и гипотензия.[20] Таким образом, если этот препарат используется во время беременности, мудрым решением будет прекратить прием препарата за несколько дней до родов, поскольку он проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер и может привести к угнетению центральной нервной системы новорожденного.

Наиболее часто используемым консервантом в рецептурах глазных капель является хлорид бензалкония. Двумя другими консервантами, используемыми в препаратах от глаукомы, являются SofZia и Purite. SofZia — это ионный буфер, содержащий борат, сорбит, пропиленгликоль и цинк, которые после нанесения распадаются на безвредные компоненты. Он используется в качестве консерванта в Travatan-Z. Purite, стабилизированный оксихлоркомплекс, представляет собой консервант окислительного типа, используемый в Alphagan-p, и разрушается при контакте с воздухом. Хотя пурит является химическим окислителем, in vivo или in vitro свидетельствуют о его мутагенности или канцерогенности.[36,37] Бензалкония хлорид вызывает бронхоконстрикцию за счет комбинации активации тучных клеток и стимуляции нервных путей, особенно у пациентов, которые получают более одного препарата против глаукомы.[36,37] 38] Для пациентов, которым требуется более одного местного антиглаукомного средства, препараты с фиксированной комбинацией предлагают меньшее воздействие консервантов. Значения концентрации тимолола в плазме были на 20% ниже в группе лечения фиксированной комбинацией тимолола/бримонидина, чем в группе только тимолола. Это открытие было связано с более медленным всасыванием тимолола из-за разницы в концентрации хлорида бензалкония [39].] Фиксированная комбинация тимолола/бримонидина может быть подходящей схемой лечения для пациентов, которым необходимо использовать два препарата, включая бета-блокатор. Не установлено, может ли бензалкония хлорид влиять на созревание легких плода. В исследовании на крысах после воздействия хлорида бензалкония наблюдалось дозозависимое увеличение резорбции плода, гибель и уменьшение размера и веса приплода. Тем не менее, это не было связано с какими-либо заметными висцеральными пороками развития, хотя небольшие дефекты грудины возникали у плодов, подвергшихся однократной дозе 100 и 200 мг/кг [40]. Концентрация BAK в глазных каплях против глаукомы ничтожно мала по сравнению с вышеприведенным исследованием. Доступны формы следующих антиглаукомных препаратов без консервантов, которые, по-видимому, являются лучшим выбором для беременных пациенток по сравнению с соединениями, содержащими консерванты: тимолол, дорзоламид-тимолол и тафлупрост.

Самый высокий риск повреждения плода приходится на первый триместр, и, поскольку женщины часто в течение нескольких недель не знают, беременны они или нет, крайне важно информировать пациенток с глаукомой о незапланированной беременности. У женщин детородного возраста, страдающих глаукомой, по возможности план лечения следует обсудить до наступления беременности, что позволит обсудить варианты лечения и возможные риски. С помощью этой стратегии можно предотвратить неблагоприятные эффекты лекарств в период органогенеза. Кроме того, до начала беременности можно изучить или применить альтернативные эффективные методы снижения ВГД, включая хирургическое вмешательство.

Каждая женщина в общей популяции имеет 3–5%-ный риск рождения ребенка с врожденным дефектом или когнитивными нарушениями. Воздействие наркотиков и химических веществ во время беременности составляет лишь около 1% врожденных пороков развития.[41] Все больные глаукомой всю жизнь боятся слепоты, а когда женщина беременеет, к стрессам матери добавляется проблема со здоровьем ребенка. Популяционная выборка матерей показала, что материнский жизненный стресс во время беременности может быть распространенным фактором риска ухудшения здоровья ребенка.[42] Начало медикаментозной терапии должно включать обсуждение с пациенткой преимуществ, рисков и более распространенных потенциальных побочных эффектов терапии, особенно в течение первых 12 недель беременности (органогенез) [43]. Последний месяц беременности также важен, потому что лекарства проходят через плаценту и попадают в кровоток плода и могут повлиять на функции сердечной, дыхательной и нервной систем новорожденного. Ни один из местных антиглаукомных препаратов не имеет убедительных доказательств безопасности для плода, основанных на исследованиях на людях.[1] Большинство доказательств получено из отчетов об отдельных случаях или исследований на животных с ограничениями, которые они налагают. При обсуждении возможных вариантов лечения глаукомы у беременных важно подчеркнуть отсутствие окончательных исследований. Пациент может быть вовлечен в процесс принятия терапевтических решений.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

1. Разегинеджад М.Р., Таня Тай Т.Ю., Фудемберг С.Дж., Кац Л.Дж. Беременность и глаукома. Сурв Офтальмол. 2011;56:324–35. [PubMed] [Google Scholar]

2. Разегинеджад М.Р., Масумпур М., Эгбал М.Х., Майерс Дж.С., Мостер М.Р. Хирургия глаукомы во время беременности: серия случаев и обзор литературы. Иран J Med Sci. 2016;41:437–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, Chang MA, Pasquale LR, Grosskreutz CL, et al. Течение глаукомы во время беременности: серия ретроспективных наблюдений. Арка Офтальмол. 2006; 124:1089–94. [PubMed] [Google Scholar]

4. Пикеринг Т. Лечение глаукомы во время беременности. Глаукома сегодня. 2009 март;: 18–20. [Google Scholar]

5. Vaideanu D, Fraser S. Ведение глаукомы во время беременности: Анкетный опрос. Глаз (Лондон) 2007; 21: 341–3. [PubMed] [Google Scholar]

6. Классификация лекарств FDA по тератогенному риску. комитет по связям с общественностью тератологического общества. Тератология. 1994;49:446–7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Разегинеджад М.Р., Новруззаде М.Х. Воздействие антиглаукомных препаратов во время беременности: обсервационное исследование и обзор литературы. Clin Exp Optom. 2010;93:458–65. [PubMed] [Google Scholar]

8. Уайд-Свенсон Д., Монталь С., Ингемарссон И. Как шведские акушеры справляются с гипертензией во время беременности. Анкетное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994; 73: 619–24. [PubMed] [Google Scholar]

9. Нетланд П. Медицинская терапия глаукомы: принципы и управление. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2008. С. 31–155. [Академия Google]

10. Вагенвоорт А.М., ван Вугт Дж.М., Соботка М., ван Гейн Х.П. Местная терапия тимололом при беременности: безопасно ли это для плода? Тератология. 1998; 58: 258–62. [PubMed] [Google Scholar]

11. Блаул Г. Местные бета-адреноблокаторы при беременности. Клин Monbl Augenheilkd. 1981; 179: 128–9. [PubMed] [Google Scholar]

12. Рубин ПК. Современные представления: Бета-блокаторы при беременности. N Engl J Med. 1981; 305: 1323–6. [PubMed] [Google Scholar]

13. Ho JD, Hu CC, Lin HC. Препараты против глаукомы во время беременности и риск низкого веса при рождении: популяционное исследование. Бр Дж Офтальмол. 2009 г.;93:1283–6. [PubMed] [Google Scholar]

14. Олсон Р.Дж., Бромберг Б.Б., Циммерман Т.Дж. Приступы апноэ, связанные с терапией тимололом у новорожденных. Am J Офтальмол. 1979; 88: 120–2. [PubMed] [Google Scholar]

15. Williams T, Ginther WH. Опасность офтальмологического тимолола. N Engl J Med. 1982; 306: 1485–6. [PubMed] [Google Scholar]

16. Шарма С., Вунтакал Р., Ананд А., Шарма Т.К., Дауни Г. Беременность и глаза. Акушерство Гинекол. 2006; 8: 141–6. [Google Scholar]

17. Уолтер Л. Тератогенная активность пилокарпина, пилокарпидина и их изомеров с особым акцентом на важность стерической конфигурации. Джей Эксп Зоол. 1956;132:39–50. [Google Scholar]

18. Кунер К.С., Циммерман Т.Дж. Антиглаукоматозная терапия во время беременности – Часть II. Энн Офтальмол. 1988; 20: 208–11. [PubMed] [Google Scholar]

19. Samples JR, Meyer SM. Использование офтальмологических препаратов у беременных и кормящих женщин. Am J Офтальмол. 1988; 106: 616–23. [PubMed] [Google Scholar]

20. Rick E, Bendel MS. Принципы и осложнения медикаментозной терапии глаукомы. В: Циммерман Т.Дж., Кунер К.С., редакторы. Клинические пути при глаукоме. Нью-Йорк: Тиме; 2001. стр. 427–55. [Академия Google]

21. Озава Х., Адзума Э., Синдо К., Хигасигава М., Мукохара Р., Комада Ю. и др. Транзиторный почечный тубулярный ацидоз у новорожденного после трансплацентарного введения ацетазоламида. Eur J Педиатр. 2001; 160:321–2. [PubMed] [Google Scholar]

22. Worsham F, Jr, Beckman EN, Mitchell EH. Крестцово-копчиковая тератома у новорожденного. Ассоциация с использованием матерью ацетазоламида. ДЖАМА. 1978; 240: 251–2. [PubMed] [Google Scholar]

23. Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Врожденные дефекты и лекарства при беременности. Массачусетс, Литтлтон, Массачусетс: Publishing Sciences Group; 1977. стр. 372–441. [Google Scholar]

24. Layton WM, Jr, Hallesy DW. Деформация передних конечностей у крыс: связь с высокими дозами ацетазоламида. Наука. 1965; 149: 306–8. [PubMed] [Google Scholar]

25. Lee AG, Pless M, Falardeau J, Capozzoli T, Wall M, Kardon RH, et al. Применение ацетазоламида при идиопатической внутричерепной гипертензии во время беременности. Am J Офтальмол. 2005; 139: 855–9. [PubMed] [Google Scholar]

26. Эллисон А.С., Марен Т.Х. Влияние метаболизма калия на тератогенез, вызванный ацетазоламидом. Медицинский центр Джона Хопкинса J. 1972;130:105–15. [PubMed] [Google Scholar]

27. Alm A, Stjernschantz J. Влияние на внутриглазное давление и побочные эффекты 0,005% латанопроста, применяемого один раз в день, вечером или утром. Сравнение с тимололом. Скандинавская группа по изучению латанопроста. Офтальмология. 1995; 102:1743–52. [PubMed] [Google Scholar]

28. Friström B. Шестимесячное рандомизированное двойное слепое сравнение латанопроста с тимололом у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:140–4. [PubMed] [Google Scholar]

29. Thomas R, Parikh R, Sood D, Vijaya L, Sekhar GC, Sood NN, et al. Эффективность и безопасность латанопроста для лечения глаукомы: трехмесячное многоцентровое исследование в Индии. Индийский Дж. Офтальмол. 2005; 53: 23–30. [PubMed] [Google Scholar]

30. Информация производителя офтальмологического раствора Ксалатан® латанопрост. Пуэр: Pfizer; 2009. Jan, [Google Scholar]

31. De Santis M, Lucchese A, Carducci B, Cavaliere AF, De Santis L, Merola A, et al. Воздействие латанопроста при беременности. Am J Офтальмол. 2004; 138:305–6. [PubMed] [Академия Google]

32. Фискелла Р.Г., Дженсен М.К. Меры предосторожности при применении и обращении с травопростом. Am J Health Syst Pharm. 2003; 60: 484–5. [PubMed] [Google Scholar]

33. Coppens G, Stalmans I, Zeyen T. Лекарства от глаукомы во время беременности и кормления грудью. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2010; 314:33–6. [PubMed] [Google Scholar]

34. Джонсон С.М., Мартинес М., Фридман С. Лечение глаукомы при беременности и кормлении грудью. Сурв Офтальмол. 2001; 45: 449–54. [PubMed] [Google Scholar]

35. Топпозада М., Исмаил А.А. Внутриматочное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1990;4:327–49. [PubMed] [Google Scholar]

36. Каур И.П., Лал С., Рана С., Каккар С., Сингх Х. Глазные консерванты: сопутствующие риски и новые варианты. Кутан Окул Токсикол. 2009; 28:93–103. [PubMed] [Google Scholar]

37. Purite, вкладыш в пакет. Норман, Оклахома: Bio-Cide International Inc; 1998. С. 1–3. [Google Scholar]

38. Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Консерванты в глазных каплях: хорошие, плохие и безобразные. Прога Retin Eye Res. 2010;29:312–34. [PubMed] [Академия Google]

39. Монография о препаратах Комбиган. Оттава: Канадская ассоциация фармацевтов; 2007. Справочник по фармацевтическим препаратам и специальностям. [Google Scholar]

40. Буттар Х.С. Эмбриотоксичность хлорида бензалкония у крыс, получавших вагинальное лечение. J Appl Toxicol. 1985; 5: 398–401. [PubMed] [Google Scholar]

41. Брент Р.Л., Бекман Д.А. Экологические тератогены. Бюлл. Н.Ю. акад. мед. 1990;66:123–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

42. Тегетхофф М., Грин Н., Олсен Дж., Шаффнер Э., Майнлшмидт Г. Стресс во время беременности и педиатрические заболевания у потомства: национальное когортное исследование. Перспектива охраны окружающей среды. 2011;119: 1647–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

43. Коулман А.Л., Мосаед С., Камаль Д. Медикаментозная терапия при беременности. J Глаукома. 2005; 14:414–6. [PubMed] [Google Scholar]

Пять советов по глаукоме во время беременности

Поскольку лечение глаукомы во время беременности не является типичной частью повседневной клинической практики специалиста по глаукоме, важно время от времени возвращаться к этой важной теме. Однако поиск в литературе обновлений и руководств дает мало результатов. По этическим причинам рекомендации, основанные на фактических данных, отсутствуют, равно как и официальные руководства. Однако у нас есть обзоры, серии случаев, небольшое ретроспективное исследование, неподтвержденный опыт и наши личные предубеждения в отношении риска ответственности. Это то, с чем мы должны работать, чтобы решить головоломку о том, как лучше и безопаснее всего лечить глаукому во время беременности.

При опросе офтальмологов в Соединенном Королевстве 25% респондентов признались, что в своей практике лечили беременных с глаукомой. Из них около одной трети заявили, что не знают, как принимать лекарства от глаукомы во время беременности. ¹ Можно предположить, что опрос в США даст аналогичные результаты.

Глаукома чаще всего встречается у пациентов старше 40 лет. Тем не менее, молодые пациентки с ранее существовавшей глаукомой, такой как врожденная или юношеская глаукома, или пациенты с вторичными типами глаукомы, такими как увеитная глаукома, нуждаются в тщательном ведении заболевания на протяжении всей беременности и в последующий период. Первичная открытоугольная глаукома также может присутствовать у женщин, которые откладывают беременность до 40 лет по своему выбору или по необходимости.

При лечении глаукомы во время беременности врачи должны установить тесную связь как с пациенткой, так и с ее акушером-гинекологом. Необходима также тщательная и частая оценка состояния пациента. Уравновешивание риска развития глаукомы у матери с благополучием плода и новорожденного имеет первостепенное значение. При рассмотрении глаукомы во время беременности мы должны рассматривать лечение заболевания в рамках предзачатия, беременности, родов и лактации.

ВГД И ГЛАУКОМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности ВГД имеет тенденцию к снижению у женщин без глаукомы. ^1-5 Причинами этого могут быть усиление увеосклерального оттока, снижение эписклерального венозного давления и снижение корнеосклеральной ригидности. В сравнительном исследовании ВГД, измеренного в течение первого и третьего триместров, было обнаружено, что ВГД у пациенток в третьем триместре ниже, чем у пациенток в первом триместре. ^6,7 Считалось, что глаукома прогрессирует медленно во время беременности на основе экстраполяции этих данных. Тем не менее, в ретроспективном исследовании 15 беременных пациенток с глаукомой у большинства из них не было ухудшения состояния во время беременности; однако у значительного процента женщин (36%) во время беременности развилось либо повышенное внутриглазное давление, либо новое выпадение полей зрения. ⁸

1. Касс М.А., Сирс М.Л. Гормональная регуляция внутриглазного давления. Сурв Офтальмол . 1977; 22:153-176.

2. Куреши И.А. Внутриглазное давление: связь с менструальным циклом, беременностью и менопаузой у практически здоровых женщин. Чин Дж. Физиол. 1995; 38: 229-234.

3. Куреши И.А. Измерения внутриглазного давления на протяжении всей беременности у пакистанских женщин. Chin Med Sci J. 1997; 12:53-56.

4. Куреши И.А. Внутриглазное давление и беременность: сравнение между нормальными и глазными гипертензиями. Арх Мед Рез . 1997; 28:397-400.

5. Куреши И.А., Си XR, Ву XD. Динамика внутриглазного давления у беременных и у больных гипертонической болезнью в третьем триместре. Acta Obstet Gynecol Scand . 1996;75:816-819.

6. Филлипс К.И., Гор С.М. Глазной гипотензивный эффект поздних сроков беременности с высоким кровяным давлением и без него. BrJ Офтальмол. 1985;69:117-119.

7. Куреши И.А., Си XR, Якоб Т. Глазной гипотензивный эффект поздних сроков беременности выше у повторнобеременных, чем у первобеременных. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol . 2000;238:64-67.

8. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, et al. Течение глаукомы во время беременности: ретроспективная серия наблюдений. Арка Офтальмол . 2006; 124:1089-1094.

1. ОБСУЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ЗАРАНЕЕ

При оценке глаукомы у пациентки детородного возраста важно спросить о беременности или планах забеременеть. Если пациентка лечится лекарствами от глаукомы, она должна быть проинформирована о том, что ее схема лечения может измениться, если она забеременеет. Некоторые пациенты могут предположить, что нет никакого риска для их здоровья, беременности или плода, поскольку они используют только глазные капли, в то время как другие могут серьезно забеспокоиться и полностью прекратить прием всех своих лекарств, узнав о своей беременности.

В идеале нашей целью должно быть лечение и контроль глаукомы до наступления беременности. Это может означать выполнение селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) или операции по поводу глаукомы на более ранних стадиях заболевания, чтобы добиться лучшего контроля ВГД и снизить потребность в лекарствах.

2. ОБЗОР ВОПРОСОВ БЕЗОПАСНОСТИ

В 2015 году FDA ввело Правило маркировки при беременности и лактации, чтобы предоставить врачам и пациентам более описательную маркировку безопасности данного препарата. До введения этой системы FDA классифицировало препараты, применяемые во время беременности, по категориям риска (табл. 1). Категории A, B, C, D и E варьируются от самых безопасных до противопоказанных. Лекарств от глаукомы категории А не существует. Большинство из них относятся к категории C, и только одно широко используемое лекарство от глаукомы относится к категории B. Все лекарства от глаукомы попадают в кровоток, плаценту и кровообращение плода, где воздействие может быть увеличено с учетом рециркуляции плода. Таким образом, предпочтительно избегать или сводить к минимуму использование лекарств в течение первого триместра.

Нажмите, чтобы увеличить

СЛТ

можно безопасно проводить во время беременности, и она может оказаться полезной в качестве замены медикаментозного лечения. Из всех лекарств от глаукомы бримонидин является самым безопасным для использования во время беременности, но он является одним из самых опасных для использования в период после родов и в период лактации из-за его известного угнетающего действия на центральную нервную систему у новорожденных и детей младшего возраста. ^2-4 По мере прогрессирования беременности за пределы органогенеза можно использовать бета-блокаторы и местные и системные ингибиторы карбоангидразы (CAI). Эти препараты иногда используются в первом триместре, но при таком подходе следует соблюдать осторожность.

Следует избегать использования аналогов простагландинов (АПГ) во время беременности. АПГ могут усилить сокращения матки и теоретически ускорить выкидыш или преждевременные роды. Эти препараты быстро метаболизируются, что ставит под сомнение вероятность их причинения вреда; однако связь между использованием PGA и выкидышем была показана на животных. ^5,6 В исследовании на людях у одной из 10 пациенток, принимавших латанопрост в первом триместре, произошел выкидыш. ⁷ Поскольку потенциал ответственности кажется высоким, прием АПГ обычно прекращают во время беременности.

Исследования показывают, что бета-блокаторы могут быть наиболее часто используемыми лекарствами от глаукомы во время беременности; однако эти препараты могут быть не такими безопасными, как считалось ранее. Бета-блокаторы могут вызывать нарушения сердечной проводимости и брадикардию у плодов и новорожденных, а также проблемы с дыханием у новорожденных. ^8,9 Таким образом, могут быть рекомендованы более низкие концентрации или гелевые формы, и обязательно тщательное наблюдение за новорожденными, подвергшимися воздействию бета-блокаторов во время беременности. Врачи также должны рассмотреть возможность прекращения использования бета-блокаторов за 2–3 дня до родов. ¹⁰

Нажмите, чтобы увеличить

Пероральные ингибиторы кальциневрина обычно отменяют у беременных женщин, но некоторые исследования предполагают их безопасность при беременности при лечении идиопатической внутричерепной гипертензии. ^11,12 Местные CAI можно продолжать во время беременности, хотя в некоторых исследованиях сообщается о тератогенности у животных. ^13,14 Применение пилокарпина в доношенном возрасте может вызвать у новорожденных гипертермию, беспокойство и судороги. ¹⁵ Тем не менее, есть несколько сообщений о безопасном применении пилокарпина во время беременности. Данные об использовании ингибиторов киназы новейшего класса препаратов против глаукомы во время беременности пока отсутствуют. Латанопростен бунод является донором оксида азота PGA и поэтому противопоказан беременным женщинам (таблица 2).

В целом, во время беременности пациенток с глаукомой следует наблюдать в плановом порядке, по крайней мере, один раз в триместр, и при каждом посещении они должны проходить надлежащее всестороннее обследование и тестирование.

3. ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ БЛИЖЕ К РОДАМ

По мере приближения беременности врачи должны прекратить использование бримонидина и рассмотреть возможность прекращения приема бета-блокаторов. При опросе офтальмологов и акушеров-гинекологов не было единого мнения в восприятии показаний к кесареву сечению (КС) у пациенток с заболеваниями глаз, в том числе с глаукомой. ¹⁶ На сегодняшний день нет доказательств в поддержку рекомендации кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами у пациенток с глаукомой. Кроме того, нет известных противопоказаний для выполнения кесарева сечения у пациентов с глаукомой.

Как показали исследования трубачей, пробы Вальсальвы могут вызывать повышение ВГД, ¹⁷ , но, по-видимому, нет исследований, измеряющих ВГД у беременных женщин с глаукомой во время родов. Кровопотеря и гипотония могут представлять большую угрозу для здоровья зрительного нерва и прогрессирования глаукомы, чем пробы Вальсальвы. Пациентки, перенесшие операцию по поводу глаукомы в анамнезе, могут спросить своих офтальмологов, подвержены ли они повышенному риску осложнений во время вагинальных родов; однако есть неподтвержденные сообщения о пациентках, перенесших безопасные вагинальные роды после операции по поводу глаукомы.

4. УЧЕТ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Лекарства от глаукомы могут появляться в грудном молоке человека и, в некоторых случаях, в более концентрированной форме, чем в сыворотке. АПГ могут быть самым безопасным лекарством для использования во время лактации. CAI также могут быть безопасными, но следует соблюдать осторожность в случае заболевания почек или ацидоза у новорожденных. Бета-блокаторы следует избегать или использовать с осторожностью, а бримонидин противопоказан в период лактации.

5. ПО ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕГАЙТЕ ОПЕРАЦИИ

По возможности следует избегать операции по поводу глаукомы во время беременности. Общая анестезия и антиметаболиты могут представлять ненужный риск для беременных женщин и плода.

Если требуется хирургическое вмешательство, необходимо принять особые меры предосторожности, включая правильное положение тела, тщательный мониторинг и отказ от антиметаболитов (митомицин С и 5-фторурацил). Местные анестетики, такие как лидокаин, относятся к категории препаратов B и поэтому считаются безопасными. Для предотвращения артериальной гипотензии беременным следует поворачивать талию, бедра и ноги влево, сохраняя при этом голову прямо в положении лежа на спине во время операции.

Беременным пациенткам с далеко зашедшей глаукомой и неконтролируемым внутриглазным давлением, несмотря на медикаментозное лечение, потребуется операция, но ее лучше избегать в течение первого триместра. При проведении операции наиболее безопасна местная анестезия. Местный лидокаин, субконъюнктивальный лидокаин или передняя перибульбарная блокада также являются хорошими вариантами. Отказ от седации может свести к минимуму риск для плода. Имеются сообщения об успешных трабекулэктомиях без использования антиметаболитов, а также об успешных имплантациях трубок, не требующих применения антиметаболитов. ¹⁸ Микроимпульсное лазерное лечение является еще одной альтернативой и, вероятно, должно проводиться под перибульбарной блокадой вместо седации. Микроинвазивная хирургия глаукомы также может проводиться под местной анестезией.

ДИАПАЗОН ГЛАУКОМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Глаукома при беременности может варьироваться от пациента с контролируемым ВГД и отсутствием потери поля зрения при приеме одного или двух препаратов до пациента с высоким ВГД, несмотря на максимально переносимую медикаментозную терапию и серьезной потерей поля зрения. Эти два пациента потребуют очень разных подходов к лечению. В первом случае СЛТ в качестве заместительной терапии может позволить отменить лекарства на протяжении всей беременности. В последнем случае хирургическое вмешательство (которого обычно лучше избегать во время беременности) может быть показано для предотвращения слепоты.

Что касается послеоперационного ухода, необходимо уделять особое внимание использованию безопасных антибиотиков и стероидов. Можно использовать эритромицин и полимиксин, а также местные стероиды. После закапывания капель следует наложить окклюзию носослезного протока или точечные пробки и закрытие век. ¹⁹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важно, чтобы мы информировали всех женщин детородного возраста, больных глаукомой, о важности информирования о любых планах забеременеть, чтобы мы могли определить предварительный план лечения глаукомы до наступления беременности. Мы должны стремиться максимально сократить использование лекарств, особенно в течение первого триместра. Если болезнь позволяет, мы должны отменить все лекарства в течение первого триместра или мы должны продолжать принимать только бримонидин, а затем возобновить прием бета-блокаторов и ингибиторов кальциневрина, если это необходимо, во втором и третьем триместрах. Другие варианты, такие как СЛТ, могут быть предложены для снижения ВГД и замены медикаментозной терапии.

Беременные пациенты должны находиться под пристальным наблюдением с тщательным обследованием и тестированием, и они должны быть информированы о важности соблюдения их последующих посещений и лечения для предотвращения прогрессирования глаукомы. Для пациентов с реальным и неизбежным риском потери зрения не откладывайте лечение, даже если это означает проведение операции во время беременности.

1. Vaideanu D, Fraser S. Лечение глаукомы во время беременности: анкетный опрос. Глаз (Лонд). 2007; 21:341-343.

2. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, et al. Течение глаукомы во время беременности: ретроспективная серия наблюдений. Арка Офтальмол . 2006; 124:1089-1094.

3, Fudemberg SJ, Batiste C, Katz LJ. Эффективность, безопасность и современные применения бримонидина. Экспертное заключение по безопасности лекарственных средств. 2008;7:795-799.

4. Коулман А.Л., Мосаед С., Камаль Д. Медикаментозная терапия при беременности. J Глаукома. 2005; 14:414-416.

5. Латанопрост офтальмологический раствор [вкладыш]. Вудсток, Иллинойс: Pfizer; 2011.

6. Чанг М.С., Хант Д.М. Влияние простагландина F2 на раннюю беременность крольчих. Природа . 1972; 236:120-121.

7. Де Сантис М., Луккезе А., Кардуччи Б. и др. Воздействие латанопроста при беременности. Am J Офтальмол. 2004; 138:305-306.

8. Кунер К.С., Циммерман Т.Дж. Противоглаукомная терапия во время беременности — часть II. Энн Офтальмол. 1988; 20:208-211.

9. Wagenvoort AM, van Vugt JM, Sobotka M, et al. Местная терапия тимололом при беременности: безопасна ли она для плода? Тератология . 1998;58:258-262.

10. Шарма С., Вунтакал Р., Ананд А. и др. Беременность и глаза. Obstet Gynaecol . 2006; 8:141-146.

11. Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Врожденные дефекты и лекарства при беременности. Литтлтон, Массачусетс: Группа издательских наук; 1977.

12. Lee AG, Pless M, Falardeau J, et al. Применение ацетазоламида при идиопатической внутричерепной гипертензии во время беременности. Am J Офтальмол . 2005; 139:855-859.

13. Азопт [вкладыш]. Форт-Уэрт, Техас: Alcon Ophthalmics; 1998.

14. Трусопт [вкладыш]. Вест-Пойнт, Пенсильвания: Merck & Co; 1999.

15. Образцы Дж.Р., Мейер С.М. Использование офтальмологических препаратов у беременных и кормящих женщин. Am J Офтальмол . 1988; 106:616-623.

16. Мохаммади С.Ф., Летафат-Неджад М., Ашрафи Э., Делшад-Агдам Х. Опрос офтальмологов и гинекологов по поводу прерывания беременности и выбора способа родоразрешения при наличии заболеваний глаз. J Curr Офтальмол. 2017;29(2):126-132.

17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, et al. Повышенное внутриглазное давление и дефекты поля зрения у музыкантов, играющих на духовых инструментах с высоким сопротивлением. Офтальмология . 2000;107:127-133.

18.