разрез,швы, обработка, уход после операции

Кесарево сечение всегда выполняют в интересах матери и плода, когда женщина не может осуществить роды через естественные родовые пути.

Ежегодно наблюдается увеличение числа оперативного родоразрешения в акушерской практике. Например, в 90-х годах число операций кесарева сечения составило 10,2 %, а к 2005 году – 17.9%¹.

В настоящее время увеличилось количество первородящих женщин старше 35 лет, а также выросло число экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Широкое применение современных методов диагностики плода: УЗИ, кардиомониторинг (регистрация сердечной деятельности плода и сократительной активности матки), рентгенопельвиометрия (для определения степени узости костей женского таза) – позволяют лучше выявлять аномалии беременности и установить показания к кесареву сечению.

Если во время беременности определяются показания для кесарева сечения, то оперативное вмешательство проводят планово. При плановом кесаревом сечении частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше¹, чем при экстренном оперативном кесаревом сечении.

Перед кесаревым сечением при разрыве плодных оболочек и у женщин в родах для снижения риска послеоперационного эндометрита (воспаление внутреннего слоя матки) проводят обеззараживание влагалища раствором хлоргексидина или повидон-йода².

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин^® с повидон-йодом.

Подробнее

Виды разрезов при кесаревом сечении

По локализации разрезы на матке для проведения кесарева сечения бывают:

• разрез тела матки по средней линии
• разрез тела матки по средней линии частично в нижнем сегменте частично в теле матки
• поперечный разрез в нижнем сегменте с отслойкой мочевого пузыря
• поперечный разрез в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря

Кесарево сечение относят к сложным оперативным вмешательствам¹. Чаще всего манипуляцию проводят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом в связи с лучшим заживлением послеоперационной раны² в этой области.

Существует 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку:

• Разрез по Пфанненштилю (поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки по надлобковой складке)
• Разрез по Джоэл-Кохену (поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей)
• Нижнесрединный разрез (разрез по линии между пупком и лобковой костью)

Наложение швов

После рождения ребенка и последа, проводят ушивание матки, брюшины, мышц живота, кожи.

Ушивание тканей проводят рассасывающимися синтетическими нитками из кетгута, викрила, монокрила и другими. Кетгутовые нити рассасываются примерно за 100 дней, монокриловые за 90-120 дней, викриловые нити рассосутся к 42 дню.

Сразу после кесарева сечения для уменьшения кровотечения в течение двух часов на низ живота прикладывают холод. По показаниям женщине назначают препараты, улучшающие текучесть крови, обезболивающие средства, антикоагулянты (препятствуют образованию тромбов), окситоцин (улучшает сократительную функцию матки), антибиотики. Некоторое время после кесарева сечения будут сохраняться неприятные болезненные ощущения внизу живота. На 5 сутки для определения состояния раны назначают УЗИ. Скобки или швы с передней брюшной стенки снимают на 6-7 сутки, а на 8 сутки женщину выписывают под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.

Как обрабатывать заживающие раны смотрите в коротком видео с врачом-хирургом Федором Яновичем Красковским

Алгоритм обработки швов после кесарева сечения

Через 6 часов после родоразрешения кесаревым сечением с целью минимизации риска раневой инфекции повязку удаляют³.

Швы после кесарева сечения обрабатывают ежедневно¹.
Обработка может включать следующие этапы:

Промывание

Если требуется промывание области швов можно использовать обеззараживающие растворы: повидон-йод, раствор марганцовки, раствор хлоргексидина.

Обеззараживание

На данном этапе наносят обеззараживающие и подсушивающие средства: на основе йода, спиртосодержащие растворы зеленки, фукорцина и другие.

Рассмотрим наиболее популярные средства для обеззараживания послеоперационных швов.

Наложение повязки

После каждой обработки шва рекомендуется накладывать стерильную повязку, которая обеспечит защиту травмированного участка от внешних воздействий.

Раствор повидон-йода (Бетадин®)

Раствор на основе повидон-йода (Бетадин^®) – современный антисептик широкого спектра действия. Используется в различных направлениях современной медицины благодаря активности в отношении многих микроорганизмов и благоприятному соотношению польза/риск.

Раствор Бетадин^® активен в отношении бактерий, вирусов, возбудителей грибковой инфекции, а также простейших одноклеточных микроорганизмов⁴. В этом обеззараживающем средстве молекула йода присоединена к носителю — повидону, что позволило исключить спирт из состава и тем самым обеспечить комфортное использование препарата, без ощущений жжения, даже при применении на свежие раны и швы. При обработке ран компоненты раствора Бетадин^® практически не всасываются в организм⁸, что обеспечивает высокий профиль безопасности.

Для промывания используют раствор Бетадин^®в разведенном виде 1:10, а для смазывания шва применяют в неразбавленном виде. Важно отдельно отметить, что раствор Бетадин^® позволяет обеспечить комфортное использование без жжения. Желто-коричневое окрашивание легко смывается с кожи обычной водой.

Инструкция

Где купить Бетадин® раствор?

Купить

Купить

Купить

Или

Найти ближайшую аптеку

Искать

На основе повидон-йода выпускается мазь Бетадин®, оказывающая двойное действие:

• повидон-йод обеззараживает
• макрогол, входящий в состав мази, помогает «вытягивать» гной при его появлении как следствие осложнений ран

Мазь Бетадин^® можно использовать под повязки тонким слоем без втирания в шов дважды в день.

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или Мазью Бетадин^®, в течение первых 5-7 дней заметно уменьшалась область отёка и снижалось количество гнойного отделяемого, отмечалось также уменьшение боли⁵.

Инструкция

Где купить Бетадин® мазь?

Купить

Купить

Купить

Или

Найти ближайшую аптеку

Искать

Растворы перекиси водорода 3% и марганцовки

Раствор перекиси водорода 3% и раствор перманганата калия (марганцовки) относятся к группе окислителей. При контакте с незажившим швом, действующее вещество распадается с выделением активного кислорода, этим обусловлен обеззараживающий эффект. Особенно эффективны для подавления анаэробной инфекции (клостридий, стрептококков, шигелл, иерсиний, фузобактерий и других), для этих микроорганизмов кислород губителен, поскольку для нормальной жизнедеятельности этих организмов нужна бескислородная среда. Однако обработка раны перекисью водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией⁶, средство нельзя использовать под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки⁴.

Использование перекиси водорода может вызывать аллергические реакции⁷.

Для приготовления раствора марганцовки несколько кристаллов перманганата калия помещают в ёмкость с теплой водой, используют только свежеприготовленное средство⁸. Перманганат калия подлежит специальному контролю и учету в РФ, поэтому, продажа этого средства ограничена. Более того нерастворенный кристаллик перманганата калия может вызвать ожог кожи.

Раствор хлоргексидина

Раствор хлоргексидина⁹ относится к группе антисептических и дезинфицирующих средств, активен в отношении вирусов, бактерий, грибковой инфекции. Используют 2-3 раза в день с обязательной экспозицией 1-3 минуты. Не рекомендуется одновременное применение с йодом. Применяется с осторожностью в период грудного вскармливания.

Кроме того, на а сегодняшний день наблюдается снижение эффективности целого ряда антисептических препаратов, имеющих хлорсодержащую молекулу¹¹.

Уход за созревающим рубцом

После того как швы рассосались, рана затянулась, начинает формироваться рубцовая ткань. На данном этапе для предотвращения развития грубых рубцов рекомендуется использовать кремы и гели на основе силикона, гиалуронидазы, натуральных растительных компонентов (например, комбинированные препараты на основе экстракта лука, гепарина натрия и аллантоина).

Возможные осложнения при неправильной обработке или ее отсутствии

В первые сутки после кесарева сечения возможно повышение температуры до 38°C и увеличение количества лейкоцитов в крови³.

В современном медицинском сообществе активно практикуют стратегию «Ускоренного восстановления после операции» – роженице назначают обезболивание, осуществляют профилактику постоперационных тромбов, рекомендуют раннюю двигательную активность.

Через 4-6 часов после операции разрешают садиться в постели, опускать ноги на пол, затем ходить. Это уменьшает риски развития тромбозов, застойных явлений в лёгких, формирования спаек в брюшной полости³.

Однако женщина может столкнуться со следующими проблемами при заживлении шва:

Расхождение шва и/или апоневроза передней брюшной стенки. Поэтому после операции не рекомендуют поднимать тяжести.

Формирование гипертрофического или келоидного рубца

• Если рубцовая ткань начинает выступать над поверхностью кожи, то скорее всего образовался гипертрофический или келоидный рубец¹⁰.
• Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после наложения шва, могут выходить за пределы шва, часто сопровождаются болезненностью¹⁰. Растут неопределенно долго.
• Гипертрофические рубцы начинают формироваться в первый месяц после травмы кожи, не выходят за пределы шва и растут в течение следующих 6 месяцев. Гипертрофические рубцы могут самопроизвольно уменьшаться в размерах.

Инфицирование/нагноение раны

Признаком инфицирования являются: усиливающаяся болезненность в области шва, отечность, покраснение кожи, шов может стать горячим на ощупь, при надавливании может выделяться гной. Инфицирование раны замедляет процесс заживления и воспалительный процесс может перейти на мышцы живота и брюшную полость, что может угрожать жизни.

Поэтому важно соблюдать чистоту в области заживающего шва, своевременно обрабатывать антисептиками, не прикасаться немытыми руками, носить чистое нательное бельё.

По мере заживления послеоперационной раны в области формирования рубца может появиться зуд. Это норма при заживление любых ран, главное – случайно не травмировать шов и самостоятельно не извлекать шовный материал.

Часто задаваемые вопросы

Когда можно мыться после кесарева сечения?

Повязку со шва после кесарева сечения удаляют через 6 часов, после чего возможно принимать душ ежедневно³.

Как понять, что шов после кесарева сечения заживает правильно?

Со временем должны уменьшиться отёчность и болезненность, а также количество сукровичного отделяемого в области шва. Не должно быть гнойного отделяемого. Кожа вокруг шва становится обычного цвета, хотя сам рубец на несколько месяцев может оставаться красным.

Чем можно лечить некрасивые рубцы после кесарева сечения?

Для лечения келоидных и гипертрофических рубцов врачи назначают¹⁰:

• курсовое внутриочаговое введение противовоспалительных гормональных препаратов
• воздействие жидким азотом 1 раз в 3-4 недели, не менее 3 процедур на курс
• лазерное воздействие (пульсирующий лазер на красителях или на основе диоксида углерода)
• хирургическое иссечение

Для профилактики образования рубцов после заживления шва назначают препараты на основе гиалуронидазы, экстрактов растений, на основе силикона.

Как долго нельзя поднимать тяжести?

Для уменьшения нагрузки на мышцы живота и лучшего их заживления ограничивают физическую нагрузку до 1,5 месяцев.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Мазь на основе йода

Мазь на основе йода: механизм действия, область применения. Мазь Бетадин® на основе повидон-йода для лечения различных кожных заболеваний.

Подробнее

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин^® с повидон-йодом.

Подробнее

Раны с инфекцией

Далеко не все ссадины и порезы заживают быстро и без осложнений. Как лечить инфицированные раны?

Подробнее

Список литературы

1. «Национальное руководство по акушерству». Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, 2015 год.
2. Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2021 год.
3. Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2020 год.
4. Инструкция по медицинскому применению Бетадин^® (раствор, мазь), П N015282/03, П N015282/02.
5. РМЖ №29 от 23.12.2010 «Применение препарата Бетадин^® в лечении инфицированных ран». Авторы: В.В. Михальский, А.Е.Богданов, С.В.Жилина, А.И Привиденцев, А.И.Аникин, А.А. Ульянина.
6. Перекись водорода, раствор 3%, РЛС.
7. «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путём». Под редакцией А.А.Кубановой, 2007 год.
8. Перманганат калия, порошок. РЛС.
9. Раствор хлоргексидина, РЛС.
10. «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами», 2015 г.
11. «Распространенность устойчивости микроорганизмов к хлоргексидину по данным систематического обзора и анализа регионального мониторинга резистентности». Авторы: Квашнина Д.В., Ковалишена О.В. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3(1):63-71.

Эктопическая беременность в рубце на матке после кесарева сечения

Беременность называют эктопической, или внематочной, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Частота эктопической беременности в настоящее время составляет 1—2% от всех исходов беременности [1, 2]. Доля таких беременностей в структуре показателя материнской смертности занимает 6—7-е место и колеблется от 2,9 до 4,7% [6].

Анатомическая классификация эктопической беременности:

— трубная (интерстициальная — 2%, истмическая — 12%, ампулярная — 80%, фимбриальная — 5%) — 98—99%;

— яичниковая— 0,1—0,7%;

— шеечная — 0,1—0,4%;

— брюшная — 0,3—0,4%;

— беременность в зоне рубца — менее 1%.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [12].

Смертность при данной патологии составляет 191,2 на 100 000 случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH — Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011).

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка 36 лет, которая самостоятельно обратилась в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей и задержку менструации на 10 дней. Женщина с данными жалобами предварительно обращалась к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, мочевой тест на беременность положительный, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза обнаружена беременность 5—6 нед в зоне рубца после К.С. Анализ крови на хорионический гонадотропин человека (чХГ): при обращении в женскую консультацию — 1314 МЕ/л, еще через 2 дня — 2830 МЕ/л. Женщина заинтересована в беременности. Из анамнеза пациентки: менархе с 12 лет, через 25—26 дней, по 4—5 дней, умеренные безболезненные. Настоящая беременность вторая. Роды одни в 2010 г., преждевременные на сроке 36—37 нед, в тазовом предлежании, произошло излитие околоплодных вод и выпадение петли пуповины. В экстренном порядке произведено поперечное надлобковое чревосечение по Джоэл—Кохену, родился мальчик с массой тела 2600 г, длина тела 48 см, роды и послеродовой период протекали без осложнений. Из гинекологических заболеваний: до первой беременности проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа эндометрия.

Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение.

Соcтояние при поступлении удовлетворительное. Тошноты, рвоты не отмечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Температура тела 36,7 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, в надлобковой области поперечный рубец после КС, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Рост 174 см, масса 80 кг.

При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, не увеличено, размягчено, безболезненное, придатки матки не увеличены, безболезненные. Выделения из половых путей сукровичные скудные.

Клинический анализ крови:

Hb 142 (115—160) г/л; эр. 4,9 (4,0—5,2)·10¹²/л; л. 9,5 (3,6—10,0)·10⁹/л; гематокрит 39,9 (35,0—47,0)%; тр. 209 (140—400)·10⁹/л; СОЭ 10 (2—15) мм/ч.

Коагулограмма: протромбин по Квику 87 (70—140)%; МНО 1,17 (0,90—1,20). Фибриноген 4,34 (2,76—4,71) г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 32,8 (25,1—36,5) с.

Биохимическое исследование крови: общий белок 67 (64—83) г; мочевина 4,0 (2,9—9,3) ммоль/л; креатинин 76 (37—96) мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации 87 (80—160) мл/мин; билирубин общий 19,0 (5,1—20,50) мкмоль/л; аланинаминотрансфераза 21 (0—34) МЕ/л; аспартатаминотрансфераза 20,0 (0—31) МЕ/л; глюкоза 5,8 (3,5—6,4) ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый; прозрачность полная; относительная плотность 1,025 (1,005—1,025) отн. ед., рН 6,0. Белок не обнаружен. Глюкоза не обнаружена. Лейкоциты не обнаружены. Эритроциты — следы. Кетоновые тела 1,5 ммоль/л. уробилиноген 3,2 (0—17) мкмоль/л. Хорионический гонадотропин 7510 МЕ/л.

УЗИ малого таза: матка размером 52×40×49 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, треугольной формы, средний внутренний диаметр (СВД) — 9 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис. 1). Рис. 1. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелкой отмечено плодное яйцо в области рубца по передней стенке в нижнем маточном сегменте. Хорион неравномерной толщины до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 4,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 13 мм. Правый яичник размером 36×22×18 мм, с желтым телом. Левый яичник размером 29×10×15, обычной структуры. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.

Заключение. Эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после КС.

Проведен врачебный консилиум, решение согласовано с этическим комитетом больницы. Пациентка информирована о невозможности сохранения беременности в связи с локализацией плодного яйца и высоким риском разрыва матки по рубцу. Принято решение о введении метотрексата 80 мг внутриматочно (1 мг на 1 кг массы тела), однократно, для прекращения пролонгирования данной беременности. Информированное подписанное согласие пациентки на введение препарата получено, произведена инъекция препарата. Пациентка оставлена под наблюдением.

На 4-й день наблюдения уровень чХГ 12 520 МЕ/л. Рост уровня чХГ в первые 4 сут был ожидаем и не противоречил данным мировой литературы. УЗИ малого таза: матка размером 55×41×53 мм, в retroflexiо, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется одно плодное яйцо, неправильной продолговатой формы, СВД — 13×5 мм, в структуре которого определяется желточный мешочек диаметром 2 мм, эмбрион не визуализируется (рис. 2). Рис. 2. Плодное яйцо в зоне рубца. Стрелками указано плодное яйцо в области рубца по передней стенке, где отмечена его миграция в сторону серозного покрова матки. Хорион до 1 мм. Толщина стенки матки в зоне рубца 2,2 мм. Полость матки выше рубца, толщина эндометрия до 15 мм. Заключение: эхо-признаки беременности 5—6 нед (по размеру плодного яйца) в зоне рубца после К.С. Нельзя исключить несостоятельность рубца на матке.

Учитывая истончение хориона, отсутствие визуализации эмбриона по данным УЗИ, решено провести вакуум-аспирацию плодного яйца под контролем УЗИ с гистерорезектоскопией, коагуляцией ложа узла в условиях развернутой операционной, с готовностью к лапаротомии, иссечению рубца и его последующему восстановлению.

Вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ произведена с акцентом на область рубца, ощущением диастаза в цервикальном канале по передней стенке, кровотечение умеренное, по передней стенке определялась ниша рубца, введен гистерорезектоскоп, произведена коагуляция ложа рубца (рис. 3). Рис. 3. Гистероскопия, область рубца (а, б). Кровопотеря минимальная.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень чХГ на следующий день после операции 3494 МЕ/л. Пациентка выписана из стационара на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном анализе на чХГ через 10 дней: уровень чХГ — 51 МЕ/л, еще через 7 дней — 5 МЕ/л, что исключает персистенцию ворсин хориона.

Обсуждение

Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 г. В период с 1978 по 2001 г. в англоязычной литературе было описано только 18 случаев [9]. В настоящее время в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности. Такой рост является следствием увеличения количества родов путем КС, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза.

Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1:1800—1:2200 беременностей. Интервал от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 мес до 12 лет.

Наиболее распространенная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца.

По данным литературы [1, 10, 30], беременность в рубце формируется значительно чаще, если КС выполнено по поводу тазового предлежания, так как значительная толщина стенки матки в месте проведения разреза при неразвернутом нижнем сегменте не позволяет создать состоятельный качественный шов, что может привести к формированию так называемой «ниши», в проекции которой в дальнейшем возможна имплантация плодного яйца.

Клиническая картина при неосложненной беременности в рубце неспецифична. Примерно 36% женщин обращаются с жалобами на кровяные выделения из половых путей, 24,6% отмечают боли в животе (причем 15,8% жалуются на боли и кровяные выделения, а 8,8% — только на боли), 36,8% жалоб не предъявляют [25]. При сравнении снимков УЗИ малого таза многие авторы [22] отмечают характерную треугольную форму плодного яйца, истончение передней стенки матки, отсутствие плодного яйца в полости матки и узкий цервикальный канал. Эти типичные признаки беременности в рубце можно заметить лишь на сроках до 8 нед, а затем они нивелируются. В 30% случаев такие беременности прерываются в I и II триместрах. Если беременность прогрессирует, то она осложняется предлежанием, плотным прикреплением или истинным приращением плаценты [19]. Если рост плодного яйца происходит в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, то это может привести к разрыву матки [30]. При прогрессировании такой беременности, а также при выборе выжидательной тактики практически всегда на больших сроках беременности или при родоразрешении возникают угрожающие жизни ситуации [27], а удаление матки требуется в 71% случаев [24].

Протоколов ведения и оптимального метода лечения беременности в рубце после КС в настоящее время не существует [30].

Тактика ведения определяется индивидуально с учетом:

— наличия и интенсивности кровотечения;

— срока беременности;

— степени истончения/разрушения передней стенки перешейка матки;

— репродуктивных планов женщины.

Все предлагаемые методики можно разделить на хирургические, консервативные и комбинированные. Хирургические условно разделяются на радикальные и консервативные. Радикальный хирургический метод — гистерэктомия, как вынужденная мера при ряде неотложных состояний, таких как разрыв матки, массивное кровотечение, истинное врастание плаценты. Данная операция может быть выполнена лапаротомическим или лапароскопическим доступом [9, 11] и может дополняться двусторонним лигированием внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных артерий [12].

Консервативный хирургический метод предполагает сохранение матки и направлен на эвакуацию эмбриональной ткани и коррекцию рубца и может заключаться в кюретаже полости матки под контролем гистероскопии [3, 4, 11, 14, 15]. По данным литературы [20, 28], выполнение выскабливания полости матки или удаление кюреткой плодного яйца из необычного плодовместилища в 76,1% случаев приводит к возникновению угрожающих жизни состояний, связанных с разрывами матки и массивным кровотечением. Из-за невозможности удалить все элементы плодного яйца и особенно части хориона, проникающие глубоко в стенку матки и фиброзную ткань рубца, выскабливание не должно быть лечением первой линии из-за риска перфорации и катастрофического кровотечения. При использовании хирургических методов нередко отмечается персистенция остатков хориальной ткани, которая может приводить к развитию трофобластической болезни, хорионкарциноме, сопровождаться кровотечениями.

Большинство консервативных методов направлены на остановку жизнедеятельности эмбриона и разрушение ткани трофобласта. Для этого применяют различные химические соединения: метотрексат, хлорид калия, гиперосмолярную глюкозу, этанол [17], вазопрессин, этопозид [14]. Как и при любой другой локализации эктопической беременности, чаще всего используется метотрексат. Он рассматривается как самый эффективный препарат для остановки трофобластической пролиферации [17]. По этой причине нами выбран такой метод.

Метотрексат — цитостатический препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Первое упоминание об эффективности препарата в лечении эктопической беременности относится к 1982 г. Группа ученых под руководством доктора T. Танака [24] провела исследование, результаты которого стали сенсационными: оказалось, что метотрексат приводит к остановке деления клеток трофобласта. При лапароскопической операции у женщины 19 лет, ранее не рожавшей, была выявлена редкая форма эктопической беременности, интерстициальная, при которой крепление плода происходит в маточном трубном углу. Во время операции был введен метотрексат, в результате развитие эктопической беременности было подавлено.

Использование метотрексата возможно:

— при стабильности гемодинамических показателей пациентки;

— после выявления внематочной беременности с помощью УЗИ;

— при отсутствии болезненного синдрома в зоне малого таза;

— при уровне чХГ меньше 5000 мМЕ/мл в идеале, но допускается до 15 000 мМЕ/мл;

— при возможности динамического контроля за пациенткой;

— при размере плодного яйца не более 3,5—4,0 см;

— при отсутствии кардиальной деятельности эмбриона.

Если имеется ненарушенная трубная беременность 3,0 см в диаметре, сердечная активность плода не обнаруживается и уровень чХГ составляет в идеале менее 5000 мМЕ/мл, но допускается менее 15 000 мМЕ/мл, то возможно однократное внутримышечное введение пациентке метотрексата в дозе 50 мг/м². Определение уровня чХГ и ультрасонографию повторяют приблизительно на 4-й и 7-й дни. Если уровень чХГ не уменьшается на 15% и более, то необходимы вторая доза метотрексата или хирургическое лечение. Приблизительно у 10—30% женщин при лечении метотрексатом требуется повторная доза препарата. Частота успеха при применении метотрексата составляет приблизительно 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение эктопической беременности показано в тех случаях, когда метотрексат применять нельзя (например, при уровне чХГ более 15 000 мМЕ/мл) или когда его использование неэффективно.

Сочетание хирургических и консервативных методик с эмболизацией маточных артерий призвано предотвратить или существенно уменьшить объем кровопотери при прерывании эктопической беременности.

Из комбинированных методов применяется: эмболизация маточных артерий в сочетании с кюретажем полости матки и/или введением метотрексата; аспирация эмбриона под контролем трансвагинального ультразвука в сочетании с локальным введением малых доз метотрексата; введение метотрексата внутривенно в сочетании с лапароскопическим или лапаротомическим удалением эмбриональной ткани и/или кюретажем полости; введение метотрексата в маточные артерии в сочетании с их эмболизацией [8].

Все описываемые методики направлены на прерывание беременности, изначально воспринимаемой как патология. По мнению большинства исследователей, выжидательная тактика при данном состоянии неизбежно приводит к врастанию плаценты и/или разрыву матки, сопряжена с массивными кровотечениями и в большинстве случаев приводит к потере репродуктивного органа или даже летальному исходу.

Согласно данным литературы (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011), вероятные клинические исходы беременности в рубце: самопроизвольная редукция, прерывание в I триместре, прерывание во II триместре, возможны преждевременные и срочные роды [4]. В этой связи эффективное органосохраняющее лечение, обеспечивающее сохранение фертильности, возможно только при своевременной диагностике на ранних сроках беременности [12]. Наименьшее число осложнений и благоприятные исходы при достаточном числе наблюдений были отмечены в тех случаях, когда в качестве лечения использовалась комбинация локального и системного применения метотрексата [28].

Среди описанных в литературе хирургических методов лечения эктопической беременности в рубце встречаются: гистерорезектоскопическое [22], лапаротомическое [26], лапароскопическое [16] и даже трансвагинальное [15] иссечение элементов беременности под визуальным контролем. По возможности выполняют иссечение рубца и восстановление целостности стенки матки для профилактики рецидива заболевания и других неблагоприятных последствий, связанных с ослаблением стенки матки [20]. В целом осложнения различных методов лечения возникают в 44,1% случаев.

Заключение

Во всем мире наблюдается увеличение частоты КС. В нашей стране этот показатель ежегодно увеличивается на 1% и составляет в настоящее время более 20% от общего числа родов [1, 6]. Высокая частота оперативного родоразрешения путем КС способствует увеличению показателя заболеваемости, связанной с наличием рубца на стенке матки. Беременность в рубце нужно считать самостоятельным патологическим состоянием и расценивать его как причину развития опасной акушерской патологии — разрыва матки при прогрессировании беременности и массивного кровотечения. Комплексный подход к лечению внематочной беременности с локализацией в рубце позволяет снизить периоперационные риски. В повседневной практике врачу акушеру-гинекологу необходимо обладать знаниями об этой патологии, что позволит своевременно и безопасно завершить такую беременность, а также подготовить пациентку к успешному вынашиванию последующих беременностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сонова Марина Мусабиевна — д. м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии, зав отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7(926) 213-3592, [email protected]

Гашенко Виктория Олеговна — к.м.н., врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (968) 605-0650, [email protected]

Ласкевич Анастасия Владимировна — врач отд. гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, +7 (926) 145-3421, [email protected]

Торубаров Сергей Феликсович — д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный врач ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого +7 (903) 136-6234, [email protected].

Сколько ждать?

Сколько времени нужно ждать, чтобы забеременеть после кесарева сечения?

Забеременеть после кесарева сечения может быть сложным решением. Знание того, когда вы можете начать попытки, составление плана родов VBAC и даже знание того, являетесь ли вы хорошим кандидатом на VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения), может быть ошеломляющим.

Вполне понятно быть переполненным вопросами и неуверенностью, особенно если вы хотите, чтобы ваши дети были одного возраста.

Итак, что нужно знать о беременности после кесарева сечения? Давайте углубимся. Мы рассмотрим все основные моменты, такие как интервалы беременности, как подготовиться к беременности, риски забеременеть «слишком рано» и как увеличить ваши шансы на получение VBAC.

Когда следует забеременеть после кесарева сечения

Большинство медицинских экспертов рекомендуют подождать от 6 до 15 месяцев после кесарева сечения, прежде чем снова забеременеть (или через 15–24 месяца между родами), чтобы снизить риск осложнений как разрыв матки.

Существует четыре опубликованных исследования, посвященных этим рискам, в каждом из которых даны разные рекомендации по интервалам. Вот что говорит нам исследование:

• Ретроспективное исследование 1768 человек, планирующих VBAC, проведенное Bujold (2010), показывает, что частота разрывов составляет 1,3% при интервалах между родами 24+ месяцев, 1,9% при интервалах между родами более 24 месяцев. 18-23 мес и 4,8% с интервалами менее 18 мес.
• Ретроспективное исследование Stamilio et al. (2007) обнаружили повышенный риск разрыва на 2,66% только при сроке между беременностями менее 6 месяцев (интервал между родами 15 месяцев).
• Другое ретроспективное исследование Shipp et al. (2001) обнаружили повышенный риск разрыва при сроке менее 18 месяцев между родами (9 месяцев между беременностями).
• По данным клиники Майо, исследования обычно предполагают ожидание от 18 до 24 месяцев.

Эти исследования показывают, что более длительные интервалы между беременностями МОГУТ снизить риск разрыва матки. Однако оптимальный интервал еще предстоит определить, поскольку результаты противоречивы, а размер выборки в исследованиях недостаточно велик, чтобы сделать окончательные выводы.

В конечном счете, подходящие для вас сроки должны основываться на ваших уникальных обстоятельствах, и лучше всего обсудить это с вашим поставщиком медицинских услуг.

Планирование беременности после кесарева сечения

При принятии решения о том, когда лучше всего забеременеть после кесарева сечения, необходимо учитывать определенные факторы. Вот некоторые вещи, о которых следует подумать:

• Ваше общее состояние здоровья: Наилучшее физическое здоровье не только повысит ваши шансы на естественные роды, но и на здоровую беременность. Психическое здоровье также важно, поскольку такие проблемы, как расстройства настроения или посттравматическое стрессовое расстройство после родовой травмы, влияют на то, сможете ли вы зачать еще одного ребенка.
• Ваш возраст: Если вам больше 35 лет, возможно, вы захотите забеременеть раньше из-за потенциальных рисков, связанных с беременностью в более позднем возрасте.
• Фертильность: Легко ли вам зачать ребенка? Те, кому труднее зачать ребенка, возможно, захотят начать попытки раньше, чем те, кто этого не делает.
• VBAC или кесарево сечение? Если вы планируете вагинальные роды, более длительный интервал беременности может помочь вам найти более поддерживающего врача и снизить риск разрыва.
• Общий размер семьи: Количество детей, которых вы хотите, должно быть решающим фактором в том, когда и как их завести. Общие риски возрастают с каждым кесаревым сечением и снижаются с каждым VBAC.

Чем опасна слишком ранняя беременность?

При принятии решения о том, как долго ждать, чтобы забеременеть после кесарева сечения, следует учитывать риски, связанные с недостаточным ожиданием.

Риски забеременеть слишком рано после кесарева сечения включают повышенный риск разрыва матки, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, более длительного периода восстановления и более сложной беременности.

Можно ли забеременеть через 1 месяц после кесарева сечения?

Да. Хотя зачать ребенка можно намного раньше, чем вы ожидаете, не рекомендуется делать это раньше, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

На самом деле фертильность может временно повышаться после рождения из-за гормональных изменений в организме. Вы можете забеременеть уже через 3 недели после рождения первого ребенка. Тем не менее, большинство экспертов рекомендуют подождать не менее 45 дней перед сексом и не менее 6 месяцев до зачатия следующего ребенка.

Можно ли родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (ВБАК)?

До 80% женщин, пытающихся пройти VBAC, достигают успеха. Вот некоторые факторы, которые делают вас хорошим кандидатом на VBAC:

• Беременность с низким риском
• VBAC у близнецов считается безопасным, если у вас низкий поперечный разрез.
• Имеют низкий поперечный (или разрез бикини) рубец на матке
• Имеют специальный рубец, если не имеют множественных (за исключением классического разреза)
• Отсутствие других противопоказаний к вагинальным родам

ACOG предлагает несколько противопоказаний к VBAC, в том числе:

• Предшествующий высокий или классический разрез матки
• Предшествующий разрыв матки
• Некоторые виды операций на матке, такие как удаление миомы
• Неизвестный тип рубца, предположительно классический рубец

В целом, решение о рождении ребенка после кесарева сечения зависит от предпочтений и должно приниматься с учетом ваших уникальных обстоятельств у поставщика, который соответствует вашим целям родов.

Как увеличить ваши шансы на успешную VBAC

Само собой разумеется, что иногда кесарево сечение спасает жизнь; Я сама видела это как доула. Тем не менее, есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы избежать ненужного кесарева сечения и увеличить вероятность наличия VBAC.

Узнайте больше о VBAC

Помимо того, сколько времени ждать, чтобы забеременеть после кесарева сечения, нужно знать многое. Каковы риски? Работает ли гипнотерапия, чтобы облегчить этот процесс?

Знайте свои варианты, узнайте как можно больше о рисках VBAC и повторного кесарева сечения, а также пройдите наш курс подготовки к VBAC.

Найдите свою поддержку

Наличие команды поддержки, которая знает вас и ваши предпочтения, будет иметь большое значение для того, как будут проходить ваши роды. Начните с поддерживающего поставщика VBAC, найдите доулу, обученную VBAC, и узнайте, на кого из вашего круга общения и семьи вы можете положиться, чтобы поддержать вас в вашем путешествии.

Доверяйте своей интуиции и уважайте ее

Образование и интуиция — такая мощная сила, когда они используются вместе. Доверяйте вещам, которые вы узнали, и настраивайтесь на свою интуицию, чтобы управлять своим выбором при рождении.

Когда ваши голова и сердце совпадут, вы поймете, что вам нужно делать.

Часто задаваемые вопросы

Через какое время после раздела AC можно делать VBAC?

В зависимости от количества кесаревых сечений медицинские эксперты рекомендуют подождать от 6 до 15 месяцев, прежде чем снова забеременеть. Это делает рекомендуемый период для VBAC после кесарева сечения 15-24 месяца . Такое долгое ожидание сводит к минимуму риск осложнений.

Тяжело ли забеременеть после кесарева сечения?

Как правило, вы должны ожидать зачатия так же легко, как и в первый раз. Только в редких случаях кесарево сечение повышает риск бесплодия.

Насколько вы фертильны после кесарева сечения?

На вашу фертильность обычно не влияет кесарево сечение, и большинство медицинских экспертов рекомендуют подождать не менее 6 месяцев, прежде чем пытаться забеременеть. Некоторым может быть труднее зачать ребенка из-за типа разреза.

Что произойдет, если вы забеременеете сразу после кесарева сечения?

Если вы забеременеете сразу после кесарева сечения, исследования показывают, что вероятность разрыва матки у вас в 2-3 раза выше.

Сколько времени требуется для внутреннего заживления кесарева сечения?

Обычное заживление кесарева сечения занимает шесть месяцев, хотя всему телу требуется 12 месяцев, прежде чем оно вернется в «нормальное состояние».

Ищете доулу, которая поможет вам пройти VBAC? Ознакомьтесь с нашим каталогом «Дулы рядом со мной», чтобы найти идеальную пару в вашем районе.

Несколько кесаревых сечений: риски, побочные эффекты и естественные роды | Университет Юты Здоровья

• Health Care Home
• Служба женского здоровья
• Беременность и роды

Звоните 801-581-8425

Направьте пациента

Беременность и роды после нескольких кесаревых сечений

Возможно, кесарево сечение не входило в ваш план родов. Многие женщины в восторге от результата — здоровый ребенок, здоровая мама — в то время как другие не решаются снова проходить роды после особенно неприятного опыта (анестезия не подействовала, восстановление было трудным, ребенок был в бедственном положении).

Независимо от того, как вы относитесь к кесареву сечению, вы можете быть обеспокоены своей способностью к зачатию после нескольких кесаревых сечений или задаетесь вопросом, что делать во время следующих родов. Хотя единого правила, применимого ко всем женщинам, не существует, есть общие выводы, которые следует учитывать и обсуждать с врачом.

Риски множественных кесаревых сечений

Кесарево сечение — это серьезная операция, и врачи не относятся к ней легкомысленно. Если у вас было более одной операции, вы знаете, сколько времени может занять восстановление после успешной операции. Во время кесарева сечения вы можете испытать:

• сильное кровотечение,
• инфекции и
• травмы мочевого пузыря и кишечника.

Приращение плаценты может произойти, когда плацента имплантируется рядом с рубцом после кесарева сечения. Если он останется там неузнанным, вы потенциально можете истечь кровью во время будущих родов.

В прошлом смертность от прироста составляла 50 процентов. Сейчас, к счастью, большинство женщин не подвержены высокому риску смерти. Важно рожать в месте, где врачи имеют опыт работы с наростами.

Если у вас ранее было кесарево сечение, врач может порекомендовать вам УЗИ для проверки расположения плаценты во время следующей беременности.

Забеременеть после кесарева сечения

Хорошие новости: если у вас было несколько кесаревых сечений, вероятность зачатия у вас такая же, как и у женщин, рожавших естественным путем. Врачи рекомендуют вам подождать не менее шести недель после кесарева сечения, прежде чем заниматься сексом, и обычно рекомендуют использовать противозачаточные средства в период от шести до 18 месяцев после родов.

Чем дольше вы будете восстанавливаться и лечиться, тем ниже риск осложнений. Тем не менее, если вы забеременеете раньше рекомендованного срока, у вас все еще может быть здоровая беременность. Обязательно поговорите со своим врачом как можно раньше и часто о надлежащем дородовом уходе.

Можно ли родить естественным путем после кесарева сечения?

В зависимости от вашей истории болезни ваш врач должен поддержать ваше решение либо назначить еще одно кесарево сечение, либо предпринять попытку вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC). В Университете Юты наши врачи обязуются обеспечить максимально безопасную помощь, максимально доставив вам удовольствие от родов.

Если вы заинтересованы в вагинальных родах, мы будем работать с вами, чтобы поддержать ваше решение.

VBAC может быть безопасным вариантом, если у вас было одно или даже несколько кесаревых сечений в прошлом. Потенциальные преимущества включают более короткое время восстановления и более низкий риск хирургических осложнений. Однако это не для всех.

Например, чем больше у вас кесарева сечения, тем выше вероятность разрыва матки. При каждом кесаревом сечении возрастает вероятность накопления рубцовой ткани, сильного кровотечения и проблем с плацентой.

Тип рубца (или рубцов) кесарева сечения, который у вас есть, также может повлиять на вашу способность иметь VBAC:

• Поперечный — Наиболее распространенный тип, этот разрез делается из стороны в сторону в нижней части матка
• Низкий вертикальный — Разрез вверх-вниз по нижней части матки
• Высокий вертикальный — Этот разрез вверх-вниз через верхнюю часть матки, когда-то являвшийся стандартом для кесарева сечения, теперь считается рискованным и обычно выполняется только при чрезвычайно преждевременных родах.

Если вы выберете VBAC, мы будем внимательно следить за вами во время родов. Если вы или ваш ребенок проявляете признаки дистресса, вам сделают экстренное кесарево сечение.

Как вагинальные роды, так и кесарево сечение имеют свои преимущества и риски. Решение о том, как вы будете рожать следующего ребенка после предыдущего кесарева сечения, может быть сложным решением. Поговорите со своим врачом. Он или она может помочь вам сопоставить риски повторного кесарева сечения с вашим желанием будущих беременностей.

Найти специалиста/местоположение

Запланированное кесарево сечение: чего ожидать

Существует множество причин, по которым вам может понадобиться плановое или плановое кесарево сечение или предпочтение от него VBAC. К ним относятся обстоятельства, если у вас:

• было более двух родов с низким поперечным сечением,
• имеют дополнительные рубцы на матке,
• имели предыдущие разрывы, или
• ребенок находится в неправильном положении (не в родовых путях головой вперед).

Планирование кесарева сечения также может стать приятным изменением по сравнению с первым кесаревым сечением, когда вы, вероятно, устали, напуганы и испытывали боль. Самая большая разница: никакой спешки. Вы можете заранее определить условия вашего опыта, от типа анестезии, которую вы предпочитаете (эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная или общая), до того, кто будет присутствовать в операционной.

В некоторых больницах даже проводят «щадящее кесарево сечение» или «кесарево сечение, ориентированное на семью», целью которых является приблизить хирургический опыт к естественным родам, позволяя родителям наблюдать за родами, быстро достигать контакта кожа к коже после родов. ребенок появляется, сразу же кормите грудью и держите маму и ребенка вместе как можно дольше.

Поговорите со специалистом

Беспокоитесь о беременности после кесарева сечения? Поговорите с одним из наших специалистов сегодня, чтобы узнать больше о ваших возможностях. Направление не требуется.

Ресурсы для будущих родителей

YoMingo®: предродовое обучение в пути

U of U Health предлагает в любое время и в любом месте обучение для будущих мам через YoMingo® со всеми инструментами и поддержкой, которые вам нужны на каждом этапе вашего беременность. Найдите информацию о дородовом уходе, родах и родах, послеродовом периоде, грудном вскармливании и уходе за новорожденными.

Выбор больницы или места для родов

Никогда не рано начать думать о процессе родов (если эти слова могут хотя бы начать выражать тот опыт, который изменит вашу жизнь). Вот некоторые вещи, которые следует учитывать.

Акушерки и акушерки

Растет число домашних родов и альтернативных родовспоможений, равно как и число акушерок, предлагающих принять роды. Выберите одну из наших сертифицированных медсестер-акушерок, чтобы помочь вам в этом жизненно важном опыте.

Перинатальное образование

Вынашивание ребенка — это захватывающее время роста, перемен и личного выбора для вас и вашей семьи. Чтобы помочь вам подготовиться, мы предлагаем перинатальное обучение по различным темам, связанным с вашей беременностью.

Свяжитесь с нашими специалистами

Фибромы: доброкачественные, но вызывающие беспокойство опухоли

Миомы — это доброкачественные опухоли, растущие в мышцах матки.