диффузны​й токсический зоб (базедова болезнь) у детей (Grave’​s ​Disease:​ Pediatric)​

Вашему ребенку поставлен диагноз «базедова болезнь» (Grave’s disease). Базедова болезнь – результат повышенной активности щитовидной железы (гипертиреоз; hyperthyroidism). Гипертиреоз проявляется целым рядом симптомов и поражает все функции организма. Гормоны щитовидной железы управляют ростом и обменом веществ. При повышенном выделении гормонов щитовидной железы многие процессы в организме ускоряются или протекают бурно.

Существует три вида лечения базедовой болезни: медикаментозный, лучевой и хирургический.

Домашний уход

• Ребенок должен принимать лекарства точно в соответствии с указаниями.

  • Давайте ребенку лекарство ежедневно в одно и тоже время.

  • Держите таблетки в упаковках, на которых указаны дни недели. Это поможет вам не забывать давать ребенку лекарство каждый день.

  • Давайте ребенку лекарство каждый день с одной и той же едой или напитком. Это поможет вам контролировать уровень гормонов щитовидной железы в организме вашего ребенка.

• Не забывайте регулярно показывать ребенка врачу и сдавать необходимые анализы. Скорее всего, ваш ребенок будет состоять на диспансерном учете у врача всю жизнь.

• Используйте дополнительные подушки, чтобы голова ребенка во время сна была приподнята. Это поможет снизить отечность век, если это наблюдается у вашего ребенка.

• Если у ребенка раздражение глаз, спросите врача, какую использовать мазь или капли.

• Старайтесь защищать глаза ребенка от пыли и сухого ветра. Если ребенок уже достаточно взрослый, он может носить очки с боковыми шторками для защиты глаз от пыли и ветра.

• Если у вашего ребенка есть сыпь на голенях, то для уменьшения зуда и огрубения кожи используйте стероидные кремы и мази (steroid creams or ointments).

• Носите в бумажнике карточку, в которой указаны:

  • Ваша фамилия и контактная информация

  • Фамилия лечащего врача вашего ребенка и контактная информация

  • Название болезни вашего ребенка

  • Название и дозировка лекарства вашего ребенка

• Никогда сами не прекращайте лечение вашего ребенка, иначе симптомы болезни вернутся.

• Во время планового медицинского осмотра сообщите лечащему врачу вашего ребенка о любых признаках гипертиреоза (слишком высокий уровень гормонов щитовидной железы), таких как:

• Во время планового медицинского осмотра сообщите лечащему врачу вашего ребенка о любых признаках гипотиреоза (слишком низкий уровень гормонов щитовидной железы, который может быть побочным эффектом лечения), таких как:

  • Утомление или вялость

  • Отек рук, лица или ступней

  • Хрипота

  • Мышечная боль

  • Редкий пульс (менее 60 ударов в минуту)

Последующее врачебное наблюдение

Немедленно вызывайте врача, если у ребенка наблюдается какой-либо из следующих симптомов:

• Температура

  • У ребенка младше 3 месяцев ректальная температура 38,0°C (100,4°F) или выше

  • У ребенка 3-36 месяцев ректальная температура 39,0°C (102°F) или выше

  • У ребенка любого возраста температура 39,4ºC (103°F) или выше

  • Повышенная температура, длящаяся более 24 часов у ребенка младше 2 лет или в течение 3 дней у ребенка старше 2 лет

  • Повышенная температура вызывает у ребенка судороги

• Беспокойство

• Бессонница

• Тремор

• Ребенок потеет и ему жарко в то время, как остальные чувствуют себя комфортно

• Одышка

• Несфокусированный взгляд

• Пучеглазие

• Потеря веса без видимой причины

• Частый пульс (более 100 ударов в минуту)

• Увеличенная щитовидная железа (зоб)

• Понос

Детские заболевания щитовидной железы

Щитовидная железа – орган, без которого невозможно нормальное развитие ребенка. Вырабатываемые ей гормоны влияют на формирование умственных способностей, работу кишечника, сердца, кроветворение, поддержание иммунитета, нужной температуры тела и веса.

Дыхательная и будущая репродуктивная функции, сон и формирование скелета также зависят от функционирования этого органа. Если у ребенка любого возраста увеличена щитовидная железа, то это приводит к серьезным изменениям в его здоровье. Состоит железа из правой доли, которая всегда чуть больше левой, и перешейка. Располагается впереди на гортани. У детей лежит непосредственно на щитовидном хряще. Орган относится к эндокринной системе человека.

Почему увеличивается щитовидная железа.

Увеличение щитовидной железы (ЩЖ) – это изменение ее размеров, массы, объема. Среди эндокринных детских заболеваний именно дисфункция щитовидки занимает первое место. Главная причина – недостаточное поступление йода в организм ребенка во время беременности и после рождения. Самыми опасными считаются период внутриутробного развития и первые годы жизни ребенка. Профилактика йододефицита ставится в разряд государственных задач – от нее страдают 60% территории Беларуси.

Причинами разрастания ЩЖ являются:

– недостаток йода – щитовидная железа увеличивается, чтобы выработать побольше гормонов;

– отсутствие систематической профилактики йододефицита в проблемных регионах;

– плохая экологическая обстановка – сильно страдают дети в промышленных городах;

– наследственность;

– неправильное питание ребенка и стрессы.

У девочек ЩЖ увеличивается чаще, чем у мальчиков.

Степень увеличения щитовидной железы и ее масса.

Любой рост ЩЖ называется зобом. Прощупывая железу при обследовании и оценивая ее визуально, эндокринолог делает вывод о степени разрастания:

0 – изменение размеров при пальпации не выявляется, железа здорова

I – визуальных изменений пока нет, но при пальпации диагностируется увеличение

II – увеличенная щитовидная железа визуально заметна при откинутой назад голове

III – изменение в размерах видно при неоткинутой голове

IV и V – железа очень сильно увеличена и меняет контуры шеи

Нормальная масса щитовидной железы у детей разного возраста:

Возраст. Средняя масса, г:

Новорожденный 1,5

1 месяц                  1,4

6 месяцев              2,0

1 год                      2,6

2 года                    3,9

4 года                    5,3

10 лет                    9,6

14-18 лет             14,2

Максимально активной щитовидная железа становится у детей 5-7 лет и в период полового созревания, так как он является мощным стрессом для подростка. В этот период ЩЖ особенно сильно увеличивается у девочек.

Общие симптомы разрастания щитовидной железы.

Существует несколько заболеваний ЩЖ, при которых происходит ее увеличение. Каждое из них имеет свои признаки. При этом выделяется ряд общих симптомов, сигнализирующих о неполадках в детском организме:

– температура тела становится либо повышенной, либо пониженной;

– сбои в пищеварении – запоры, метеоризм, усиленная перистальтика, диарея;

– нарушения сна – ребенок мало спит, становится раздраженным. Для сна может требоваться слишком много времени (до 12-ти часов) при сохраняющейся постоянной вялости;

– колебания веса – так как ЩЖ регулирует обменные процессы, то ребенок может либо похудеть, либо сильно поправиться;

– одышка, отечность;

– визуально заметный рост щитовидки на поздних стадиях;

– дети школьного возраста отстают в учебе, им бывает сложно сконцентрироваться на выполнении заданий.

Признаки увеличения ЩЖ распознаются не сразу и часто приписываются другим заболеваниям. Если у ребенка все же замечены какие-либо изменения, то необходимо как можно скорее обратиться к эндокринологу.

Детские заболевания щитовидной железы

Увеличение ЩЖ у ребенка происходит из-за снижения или роста выработки гормонов, инфекционных заболеваний, травм, наличия опухолей. Детские болезни щитовидной железы – гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит, базедова болезнь, узлы и опухоли.

Гипотиреоз.

Проявляется в пониженной выработке железой гормонов. При дефиците йода размер ЩЖ увеличивается, чтобы компенсировать их недостаток. Первичный гипотиреоз связан с нарушениями в самой железе. Бывает врожденным и приобретенным. Если ребенок рождается с пониженной функцией ЩЖ, то ему ставится диагноз кретинизм. Заболевание обнаруживается у одного малыша из 4000, при этом девочки подвержены ему в 2 раза чаще мальчиков. Вторичный гипотиреоз возникает из-за нарушений в гипофизе или гипоталамусе.

Ребенок в любом возрасте становится плаксивым, малоподвижным, отечным, сонливым, депрессивным. Происходит увеличение веса, появляются запоры, кожа бледнеет, волосы тускнеют и начинают ломаться. Дети до 6-ти лет теряют интерес к играм, обучение простым вещам дается с трудом. Школьники при гипотиреозе отстают в учебе, спорте, они заторможены, малообщительны, имеют плохую память. Половое созревание наступает позже, у девочек-подростков возникают проблемы с менструальным циклом.

Гипертиреоз.

Наблюдается повышенное выделение гормонов. Болезнь чаще всего диагностируется у детей от 3-х до 12-ти лет. Врожденный гипертиреоз присутствует лишь у одного ребенка из 30 000, при этом зависимость от пола не обнаружена. Заболевание возникает во время беременности, если будущая мама страдает базедовой болезнью.

У новорожденного гипертиреоз изначально проявляется пониженным весом и ростом, иногда дети рождаются недоношенными. Младенец очень подвижный, возбудимый, у него часто бывают поносы, он обильно потеет, плохо набирает вес. Материнские гормоны через некоторое время самостоятельно выводятся из организма ребенка, поэтому эти признаки ярче всего проявляются на первых неделях жизни малыша.

У детей дошкольного и школьного возраста при гипертиреозе наблюдается ускоренный обмен веществ, повышенные активность, потливость. Настроение и вес очень нестабильны, сон плохой, давление повышено. Ребенок мало спит, поэтому со временем появляется нервное истощение и повышенная утомляемость. В пубертатном периоде у девочек сбивается менструальный цикл. Возможно развитие тиреотоксикоза – гормональной интоксикации.

Тиреоидит.

Воспалительные процессы ЩЖ, которые возникают из-за бактериальных и вирусных инфекций, паразитов, травм, отравлений, аутоиммунных сбоев – тиреоидит Хашимото. Это заболевание может начаться из-за хронического тонзиллита. Обычно встречается у подростков и в 60% случаев, обуславливается генетической предрасположенностью. Девочки болеют в 5 раз чаще. Организм начинает вырабатывать антитела к клеткам щитовидки. Сначала диагностируется гипертиреоз, потом гипотиреоз.

Первый признак заболевания – снижение успеваемости и остановка физического роста. Остальные симптомы характерны для гипер- и гипофункции ЩЖ.

Базедова болезнь.

Тоже относится к аутоиммунным заболеваниям. В группу риска попадают подростки 10-15 лет, причем девочки болеют в 8 раз чаще. Отмечаются перепады настроения, утомляемость, раздражительность. Со временем выпучиваются глаза и разрастается зоб, начинаются проблемы с сердцем.

Узлы и опухоли.

Увеличенная щитовидная железа может содержать участки с другой структурой или плотностью. Их природа бывает добро- и злокачественной. Симптомом могут стать затруднения при глотании и так называемый “ком в горле”. Все новообразования находятся под постоянным контролем.

Диагностика и лечение.

Чем раньше выявлено увеличение щитовидной железы, тем успешнее будет ее лечение. Если не предпринять необходимых мер, то заболевание может привести к тяжелейшим последствиям.

Диагностика изменений ЩЖ заключается в осмотре ребенка эндокринологом, сборе информации и жалоб от родителей, пальпации железы. Назначаются анализы на уровень гормонов (ТТГ), количество йода в крови, делается УЗИ, МРТ, при необходимости биопсия. Обобщенные данные позволяют определить причину изменения формы, массы и объема ЩЖ, а также степень увеличения. Для новорожденных предусмотрено выявление гипотиреоза в роддоме, ведь уровень развития ребенка зависит от того, насколько быстро обнаружится гормональная гипофункция. Распознав заболевание в возрасте до 1 месяца, ребенку можно обеспечить нормальное умственное и физическое развитие.

Первоочередное значение при лечении придается препаратам с йодом. Доза и схема приема определяется только врачом на основе собранной информации и проведенных анализов. Используются следующие методы:

Гипотиреоз – назначаются препараты, поднимающие уровень гормонов до необходимого уровня.

Гипертиреоз – выписываются лекарства, подавляющие деятельность ЩЖ. Врожденная гиперфункция щитовидки, обусловленная болезнью будущей мамы во время беременности, не лечится. Материнские гормоны просто уходят из организма новорожденного либо их активность подавляется временным приемом лекарств.

Базедова болезнь – нетяжелая форма лечится в домашних условиях, при средней и тяжелой ребенок госпитализируется.

При сильном увеличении щитовидки возможно удаление ее части.

Щитовидная железа – это орган, без нормального функционирования которого невозможно полноценное развитие ребенка любого возраста. Слабоумие, задержка развития, плохая успеваемость, проблемы с сердцем, костями и будущим деторождением, нервозность, лишний вес – к этому приводят болезни щитовидной железы. Оно вызывается многими причинами, но главная из них – недостаток йода.

Для выявления проблем необходимо внимательно следить за поведением ребенка и ежегодно посещать эндокринолога. Чем раньше будет выявлены отклонения, тем эффективнее пройдет лечение. Самолечение и затягивание с визитом ко врачу – самая большая ошибка родителей.

Обязательной является профилактика йододефицита. Помимо содержащих йод продуктов – морепродукты, молоко, мясо, гречка, овощи, яйца, зелень – нормальное функционирование щитовидной железы обеспечат специальные йодосодержащие витаминные комплексы.

Назначить их может только врач!

УЗ «1-я городская детская поликлиника».

Болезни щитовидной железы у детей

Щитовидная железа регулирует работу всех систем нашего организма.    

 А гормоны, которые она вырабатывает, стимулируют обмен веществ и регулируют фактически каждый процесс в организме – дыхание, прием пищи, сон, движение, а также процессы во внутренних органах – от сердцебиения до слаженной работы репродуктивной системы. На сегодняшний день наблюдается увеличение количества причин влияющих на возникновение болезней щитовидной железы. К ним относятся: нестабильная экология, инфекционные и вирусные заболевания, заболевания аутоиммунной системы, еда низкого качества и недостаток йода и селена

Какие болезни щитовидной железы встречаются у детей?

    Гипотериоз. Заболеванию подвержены многие дети из-за дефицита гормонов щитовидки. Бывает таких типов – первичный врожденный, первичный приобретенный; вторичный врожденный, вторичный приобретенный. При таких заболеваниях возможно развитие следующих патологий – воспалительные процессы в железе, аутоиммунные поражения, бронхиальная астма, нарушения обмена веществ.

Гипертиреоз. Болезнь, во время которой железой выделяется слишком большое для ребенка количество тиреоидных гормонов. Заболеванием чаще страдают дети от 2 до 13 лет независимо от гендерной принадлежности. Вызывает такие патологии – дисплазия костей, неправильная пигментация кожного покрова, базедова болезнь.

Тиреоидиты. Воспалительная болезнь щитовидной железы у новорожденного. Ее возникновение может быть вызвано вирусами, инфекциями, паразитами, бактериями. Типы тиреоидита – острый, вирусный, фиброзный, аутоиммунный.

Базедова болезнь. Аутоиммунное повреждение щитовидки у подростков. Ему подвержены больше девочки. Иногда протекает совместно с витилиго, диабетом или артритом.

Эндемический зоб. Нарушение, возникающее из-за дефицита йода в организме.

Узловой зоб. Новообразования в щитовидной железе, отличающиеся от нее. Опухоль может быть как одна, так и несколько.

     Говоря о заболеваниях щитовидной железы, нельзя не признать, что длительное отсутствие лечения весьма опасно, особенно в детском возрасте. При снижении функции щитовидной железы страдает в первую очередь головной мозг, что негативно влияет на умственное развитие и интеллект ребенка. Щитовидная железа у детей, как и другие органы эндокринной системы, регулирует работу всех систем организма. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ в организме.

Какие внешние признаки должны насторожить родителей и стать поводом для обращения к врачу?

Прежде всего, в группу риска развития данного заболевания входят так называемые часто болеющие дети. Дело в том, что при гипофункции снижается деятельность иммунной системы, не позволяя справляться со многими бактериальными и вирусными заболеваниями.

Нарушение ритма сердца. Родители достаточно легко могут самостоятельно подсчитать число сердцебиений у ребенка. Единственная техническая сложность этой процедуры у детей заключается в том, что пульс нужно считать за минуту. Это простое исследование дает много информации. Как замедление сердечного ритма, так и избыточное его учащение или постоянно высокий сердечный ритм, говорят о том, что гормон гипофиза, отражающий состояние щитовидной железы — ТТГ — обязательно нужно проверить. Данное исследование сразу же даст картину.

Внешний вид ребенка. Еще один фактор, который должен насторожить родителей и сдать анализ крови ребенка на ТТГ. При снижении функции щитовидной железы ребенок становится вялым, речь замедляется, кожа его становится сухой, склонной к развитию атопического дерматита или, наоборот, влажной, холодной и отечной.

Сонливость, апатия, нежелание учиться или отсутствие результата после интенсивных занятий не всегда говорят о нежелании ребенка сконцентрировать внимание на учебе. Часто это может быть тревожным симптомом, который внимательные педагоги научились распознавать.

Низкорослость. Если ребенок имеет отставание в росте от сверстников (ежегодная прибавка роста ребенка составляет 4 см), не лишним будет проверить функцию щитовидной железы, хотя бы для того, чтобы исключить эндокринологическую составляющую этой проблемы.

Запоры. Гастроэнтерологическая система очень чувствительна к гормонам щитовидной железы. Кроме функциональных запоров, которые могут быть достаточно тяжелыми для ребенка, существуют еще и запоры вторичные.

Анемия. Синдром, являющийся вторичным по отношению к гипотиреозу. Анемия может быть сигналом того, что снижение функции уже произошло. Снижение гемоглобина в крови, которое плохо лечится традиционными схемами с железосодержащими препаратами, — повод обратить внимание на фактор участия в этом состоянии железы.

 Еще одним из симптомов нарушения работы щитовидной железы является интенсивное выпадение волос.

Плохая экология. Наш регион является эндемичным, т.е. в нем изначально недостаточен запас йода в продуктах, воде, что угрожает развитием так называемых субклинических гипотиреозов, когда нет явной клинической картины, а при исследовании уровня гормонов выявляется пограничное состояние. Данная проблема может коснуться любой семьи, если не заниматься профилактикой этих состояний.

Какие профилактические меры могут быть предприняты родителями?

В условиях стремительно роста количества заболеваний щитовидки у детей, болезнь легче предупредить, чем потом сражаться с ее последствиями. Начать профилактику можно в любом возрасте.

Наиболее действенные методы профилактики:

Как можно меньше проводить времени за компьютером, важнее больше времени уделить прогулкам на свежем воздухе. Эндокринологи отмечают, что прогулки в солнечную погоду с апреля по сентябрь благотворно влияют на состояние щитовидной железы у детей.

Употребляйте в пищу йодсодержащие продукты. Известно откуда можно получить йод. Продается много морской капусты, разных сортов рыбы, креветок, кальмаров, — словом, выбор велик, и каждый может что-либо себе позволить. Богаты йодом грецкие орехи, киви, хурма; полезна и черноплодная рябина с медом. Самый доступный продукт, обогащенный йодом, — это йодированная соль. Йод — очень летучая субстанция, которая боится света, поэтому йодированная соль должна храниться в темном месте, быть герметично упакованной. И, соответственно, дома соль также необходимо держать в плотно закрытой таре, подальше от света. Кроме того, нужно понимать, что когда мы добавляем йодированную соль в процессе приготовления горячего блюда, йод в ней разрушается. Солить пищу йодированной солью нужно в конце приготовления пищи и использовать в салатах.

Не злоупотреблять нахождением на солнце;

Отказаться от неоправданного и неконтролируемого употребления антибиотиков;

Правильно и полноценно питаться;

Пить очищенную воду;

Заниматься физическими упражнениями.

Что такое зоб и в чем его опасность?

Зобом называют увеличение щитовидной железы в результате нарушений в ее работе. Диффузно токсический зоб или Базедова болезнь сегодня считается одной из наиболее распространенных болезней щитовидки. Токсическим его называют из-за чрезмерного количества вырабатываемых гормонов, диффузным — из-за равномерного разрастания тканей. Зоб также может быть нетоксичным (когда вырабатывается нормальное количество гормонов) или узловым (когда образуются объемные новообразования).

В нашей сегодняшней статье мы рассмотрим основные функции этого органа, из-за чего случаются сбои в его работе и к каким болезням они приводят. 

Щитовидная железа и ее значение в организме

Некоторые пациенты нашей клиники на приеме у эндокринолога честно признаются, что не знают где находится щитовидка и как выглядит. 

Этот маленький орган располагается в нижней части шеи, имеет две доли, соединенные перешейком, и весит всего около 15-20 грамм. Не смотря на столь скромные размеры, щитовидка имеет огромное значение для нашего организма. Она вырабатывает гормоны, которые регулируют работу деятельность сердечно-сосудистой, репродуктивной и нервной систем, головного мозга, ЖКТ и многих других функций.

Пытаясь понять, где находится щитовидная железа у женщин и у мужчин, следует помнить, что физиологически ее положение неизменно. Отличаются лишь объемы — у женщин не более 18 мл, у мужчин не более 25 мл в норме.

Причины и симптомы увеличения щитовидки 

Вы уже знаете, что такое зоб, но что приводит к его образованию? В зависимости от причин, которые привели к развитию заболевания и его формы выделяют следующие виды зобов:

• эндемический;
• узловой;
• диффузный;
• токсический;
• нетоксический. 

Когда щитовидка начинает увеличиваться в объемах, речь идет о серьезных нарушениях в ее работе. Последствия увеличения щитовидной железы сказываются на всем организме. 

Щитовидка с пониженной функциональностью увеличивается по причине недостаточного количества йода, поступающего в организм из пищи. Малое количество йода в крови провоцирует орган увеличиваться в размерах, чтобы обеспечить организм необходимым количеством гормонов. Так образуется эндемический зоб.

Есть и неизвестные причины увеличения щитовидки. Наука все еще до конца не установила, почему организм вдруг начинает вырабатывать антитела к клеткам железистой ткани. В результате атаки антителами орган начинает активнее вырабатывать гормоны и увеличивается в объемах. Именно так и образуется диффузный токсический зоб. 

Также ученые до конца не уверены, что именно влияет на образование узлов в щитовидке. Отмечается, что вероятность образования одно- или многоузлового зоба увеличивается с возрастом, поэтому данное заболевание принято считать возрастной трансформацией этого органа. Если по результатам обследования врач определит необходимость удаления узлов, вы можете сделать это несколькими способами. Лазерное удаление узлов щитовидной железы — наиболее современный и щадящий метод, благодаря которому можно быстро и безболезненно избавится от образований величиной до 3 см.

Симптоматика заболеваний очень разнообразна, но есть и характерные симптомы, которые явно указывают на проблему именно в этом органе: 

• ощущение кома в горле, затрудненное глотание;
• приступы удушья и кашля;
• дрожание конечностей;
• изменение голоса;
• пучеглазие;
• снижение веса при повышенном аппетите;
• бессонница и депрессивные состояния;
• снижение потенции у мужчин. 

Другие характерные симптомы щитовидной железы включают проблемы сердечно-сосудистой, нервной, желудочно кишечной систем. Окончательный диагноз ставится на основании полноценного исследования. Пройти его вы можете в нашем медицинском центре Daily Medical. 

Болезни щитовидной железы

Полноценное обследование позволит врачу поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение. Давайте рассмотрим подробнее самые распространенные болезни щитовидной железы в зависимости от характера ее работы.

Гипотиреоз

Возникает из-за гипофункции железы, в результате чего она вырабатывает меньшее количество необходимых гормонов. Это вызывает замедление работы всех систем организма. 

Явно выраженной отличительной симптоматики у данного заболевания нет. Пациенты ощущают слабость и усталость, постоянную сонливость, нередко набирают вес без видимых на то причин, что может свидетельствовать и о других психических или соматических патологиях. 

Выделяют два типа гипотиреоза:

• врожденный — выявляется у младенцев и формируется в результате воздействия десятков факторов;
• приобретенный — выявляется в 90% случаев и является следствием атаки иммунной системы человека на орган, в отдельных случаях гипотиреоз появляется после резекции долей щитовидки и терапии радиоактивным йодом.

Снижение функций и уменьшенная выработка гормонов — главные причины уменьшения железы. 

Тиреотоксикоз

Второе название этого заболевания — гипертиреоз. В этом случае железа вырабатывает слишком большое количество гормонов. Из-за чего появляются ярко выраженные симптомы:

• тахикардия;
• повышенная потливость;
• нарушение памяти;
• раздражимость;
• бессонница;
• тремор конечностей;
• резкая потеря веса без видимых причин.

Также сам орган заметно увеличивается, что со временем становится заметно визуально. В случае появления симптоматики тиреотоксикоза вам обязательно потребуется консультация эндокринолога.

Эутиреоз

В случае с этим заболеванием выработка гормонов остается на нормальном уровне. При этом, происходит увеличение органа и/или появление узлов. Патология может возникать в результате дефицита йода, аутоиммунных изменений в организме, длительного стрессового состояния. Долгое время эутиреоз может протекать бессимптомно, однако при длительном течении больной может замечать:

• ощущение кома в горле;
• дискомфорт в области шеи;
• нарушение сердечного ритма;
• повышенную утомляемость;
• сонливость.

Диффузные или узловые изменения часто становятся причиной того, что человека постоянно мучает сухой кашель из за щитовидки, который не проходит и не поддается лечению стандартными противокашлевыми препаратами. 

Диагностика и лечение нарушения функции щитовидки

Диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы занимается эндокринология. Если вы ощущаете дискомфорт в области шеи или у вас болит щитовидка — обращайтесь к врачу эндокринологу в наш медицинский центр. Прием ведет опытный специалист Полешко Екатерина Владимировна.

Заболевание диагностируется на основании:

• результатов УЗИ;
• результатов лабораторных исследований.

В зависимости от типа болезни врач принимает решение о методе лечения заболевания:

• медикаментозное;
• оперативное.

Если проблема вызвана дефицитом йода в организме, врач назначит специальную йодотерапию с учетом результатов ваших анализов. Гормональная терапия направлена на нормализацию уровня трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона. 

В отдельных случаях без оперативного вмешательства не обойтись. При злокачественных поражениях пациентам назначается удаление узлов, одной из долей щитовидки (гемитиреоидэктомия) или полное удаление органа (тиреоидэктомия). 

Эти процедуры вы можете пройти в  клинике Daily Medical. Помимо классического хирургического вмешательства мы предлагаем нашим пациентам современное малотравматичное удаление узлов с помощью лазера. 

Что будет если зоб не лечить

Следует понимать, чем опасен зоб 2 степени и к чему может привести игнорирование проблемы. Начиная с этой стадии разрастание тканей уже можно заметить визуально. По мере увеличения органа усиливается компрессия пищевода, что приводит к затрудненному глотанию. Чем запущенней проблема, тем более выраженными становятся симптомы. Больные Базедовой болезнью часто страдают пучеглазием, что становится особенно заметно по мере усугубления проблемы.

Не занимайтесь самолечением и не пускайте на самотек проблемы с щитовидкой. Обращайтесь в наш медицинский центр за современной квалифицированной помощью в лечении патологий эндокринной системы.

Лечение Базедовой болезни в Израиле

Рассчитать стоимость лечения

Базедова болезнь: лечение в клинике Топ Ихилов

В медцентре Топ Ихилов специалисты мирового уровня проводят комплексное лечение пациентов с патологиями эндокринной системы, в том числе страдающих базедовой болезнью.

1. Консервативное лечение. При нетяжелых стадиях заболевания возможно лечение фармакологическими препаратами. Пациенту назначается определенный курс антитиреоидных средств, глюкокортикоиды, b-адреноблокаторы, препараты калия, седативные средства. Если динамика положительная, пациент остается на консервативной терапии, обычно она является пожизненной.
2. Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство применяется редко, но при тяжелом поражении, большом зобе, сердечных нарушениях вроде аритмии, пациенту может быть показана операция по удалению щитовидной железы. Перед операцией обязательно проводится заместительное лечение с целью предотвращения тиреотоксического криза. Оперативное вмешательство может проходить как открытым методом, так и эндоскопически. Выбор тактики хирургического пособия зависит от особенностей болезни и состояния пациента.
3. Радиойодтерапия. Лечений базедовой болезни с помощью радиоактивного йода – это современный и эффективный метод, который часто применяют в медцентре Топ Ихилов. Специалисты отмечают безопасность метода и отличные результаты лечения. В ходе лечения пациент принимает внутрь радиоактивный йод (в частности изотоп I-131). Препарат накапливается в тканях щитовидной железы и облучает саму железу. В ходе воздействия уничтожаются опухолевые клетки (если они есть) и клетки железы. Данный вид лечения прекрасная альтернатива операции.

Базедова болезнь: диагностика в клинике Топ Ихилов

Базедова болезнь или диффузный зоб (часто встречаются также названия: болезнь Грейвса, болезнь Флаяни, болезнь Перри) является результатом нарушения функции щитовидной железы. Это аутоиммунное заболевание, которое обусловлено избыточным производством тиреоидных гормонов.

Базедовой болезнью страдают пациенты вне зависимости от возраста, но чаще оно наблюдается у женщин в возрасте от 30 до 55 лет. В последние годы заболевание начало встречаться и у молодых людей, специалисты связывают такой всплеск с ухудшившейся экологией и подверженностью молодого поколения стрессовым состояниям. Прослеживается генетическая приверженность болезни, но ген, отвечающий за данное нарушение, пока не найден.

Обследование пациентов является многоуровневым, но первый осмотр и консультацию в клинике Топ Ихилов проводит опытный высококвалифицированный эндокринолог, занимающий должность заведующего отделением или специалиста-профессора.

Важным моментом для диагностики являются лабораторные исследования крови: общий анализ и специальные. Щитовидная железа обследуется проведением:

• УЗИ
• Допплерографии
• КТ
• при подозрении на онкологический процесс проводится МРТ и ПЭТ.

Пациента также осматривает офтальмолог, проводящий УЗИ окологлазной области и глазницы, а также проверку остроты и поля  зрения и т.д. Если есть подозрения на сопутствующие патологии, осуществляется диагностика по профилям.

Современные методы диагностики

Стоимость лечения Базедовой болезни в Израиле

На стоимость терапии влияет объем предшествующей диагностики, выбранный метод лечения и длительность пребывания в клинике. Но в любом случае, цены на лечение эндокринологических патологий в Израиле в среднем на 35-45% ниже, чем в Германии, Франции или США. Убедиться в этом лично можно запросив у консультанта бесплатный финансовый аудит стоимости терапии. Просто оставьте контактный номер телефона или задайте интересующий вопрос в окне чата.

Преимущества лечения Базедовой болезни в Израиле

1. Комплексное обследование за 3 дня
2. Высококлассные специалисты с огромным опытом
3. Индивидуальный подбор эффективного лечения
4. Личный сопровождающий-переводчик, помощь в решении бытовых вопросов
5. Цены на лечение в среднем в 1,5-2 раза ниже, чем в Европе, Канаде и США

Запрос цены

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(38 голосов, в среднем: 4.5 из 5)

Профилактика заболеваний щитовидной железы

Щитовидную железу иногда называют «эндокринной бабочкой» — по форме она действительно напоминает порхающую над цветком легкокрылую красавицу. А гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа, стимулируют обмен веществ и регулируют фактически каждый процесс в организме – дыхание, прием пищи, сон, движение, а также процессы во внутренних органах – от сердцебиения до слаженной работы репродуктивной системы.

На сегодняшний день наблюдается большое количество  факторов  влияющих на щитовидную железу.

Основные причины заболеваний щитовидной железы у детей:

• нестабильная экология;
• еда низкого качества;
• дефицит йода;
• недостаток селена;
• инфекционные и вирусные заболевания;
• заболевание аутоиммунной системы;
• родовые травмы.

К заболеваниям щитовидки относят:

• Гипотериоз. Заболеванию подвержены многие дети из-за дефицита гормонов щитовидки. Бывает таких типов – первичный врожденный, первичный приобретенный; вторичный врожденный, вторичный приобретенный. При таких заболеваниях возможно развитие следующих патологий – воспалительные процессы в железе, аутоиммунные поражения, бронхиальная астма, нарушения обмена веществ.
• Гипертиреоз. Болезнь, во время которой железой выделяется слишком большое для ребенка количество тиреоидных гормонов. Заболеванием чаще страдают дети от 2 до 13 лет независимо от гендерной принадлежности. Вызывает такие патологии – дисплазия костей, неправильная пигментация кожного покрова, базедова болезнь.
• Тиреоидиты. Воспалительная болезнь щитовидной железы у новорожденного. Ее возникновение может быть вызвано вирусами, инфекциями, паразитами, бактериями. Типы тиреоидита – острый, вирусный, фиброзный, аутоиммунный.
• Базедова болезнь.Аутоиммунное повреждение щитовидки у подростков. Ему подвержены больше девочки. Иногда протекает совместно с витилиго, диабетом ил артритом.
• Эндемический зоб. Нарушение, возникающее из-за дефицита йода в организме.
• Узловой зоб. Новообразования в ЩЖ, отличающиеся от нее. Опухоль может быть как одна, так и несколько.
• Говоря о заболеваниях щитовидной железы, нельзя не признать, что длительное отсутствие лечения весьма опасно, особенно в детском возрасте. При снижении функции щитовидной железы страдает в первую очередь головной мозг, что негативно влияет на умственное развитие и интеллект ребенка. Щитовидная железа у детей, как и другие органы эндокринной системы, регулирует работу всех систем организма. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ в организме.

Какие внешние признаки должны насторожить родителей и стать поводом для обращения к врачу?

• Прежде всего, в группу риска развития данного заболевания входят так называемые часто болеющие дети. Дело в том, что при гипофункции снижается деятельность иммунной системы, не позволяя справляться со многими бактериальными и вирусными заболеваниями.
• Нарушение ритма сердца. Родители достаточно легко могут самостоятельно подсчитать число сердцебиений у ребенка. Единственная техническая сложность этой процедуры у детей заключается в том, что пульс нужно считать за минуту. Это простое исследование дает много информации. Как замедление сердечного ритма, так и избыточное его учащение или постоянно высокий сердечный ритм, говорят о том, что гормон гипофиза, отражающий состояние щитовидной железы — ТТГ — обязательно нужно проверить. Данное исследование сразу же даст картину.
• Внешний вид ребенка. Еще один фактор, который должен насторожить родителей и сдать анализ крови ребенка на ТТГ. При снижении функции щитовидной железы ребенок становится вялым, речь замедляется, кожа его становится сухой, склонной к развитию атопического дерматита или, наоборот, влажной, холодной и отечной.
• Сонливость, апатия, нежелание учиться или отсутствие результата после интенсивных занятии не всегда говорят о нежелании ребенка сконцентрировать внимание на учебе. Часто это может быть тревожным симптомом, который внимательные педагоги научились распознавать.
• Низкорослость. Если ребенок имеет отставание в росте от сверстников (ежегодная прибавка роста ребенка составляет 4 см), не лишним будет проверить функцию щитовидной железы, хотя бы для того, чтобы исключить эндокринологическую составляющую этой проблемы.
• Запоры. Гастроэнтерологическая система очень чувствительна к гормонам щитовидной железы. Кроме функциональных запоров, которые могут быть достаточно тяжелыми для ребенка, существуют еще и запоры вторичные.
• Анемия. Синдром, являющийся вторичным по отношению к гипотиреозу. Анемия может быть сигналом того, что снижение функции уже произошло. Снижение гемоглобина в крови, которое плохо лечится традиционными схемами с железосодержащими препаратами, — повод обратить внимание на фактор участия в этом состоянии железы.
  Еще одним из симптомов нарушения работы щитовидной железы является интенсивное выпадение волос.
• Плохая экология. Наш регион является эндемичным, т.е. в нем изначально недостаточен запас йода в продуктах, воде, что угрожает развитием так называемых субклинических гипотиреозов, когда нет явной клинической картины, а при исследовании уровня гормонов выявляется пограничное состояние. Данная проблема может коснуться любой семьи, если не заниматься профилактикой этих состояний.

Какие профилактические меры могут быть предприняты родителями?

Профилактика

В условиях стремительно роста количества заболеваний щитовидки у детей, болезнь легче предупредить, чем потом сражаться с ее последствиями. Начать профилактику можно в любом возрасте.

Наиболее действенные методы профилактики:

• Как можно меньше проводить времени за компьютером, важнее больше времени уделить прогулкам на свежем воздухе. Эндокринологи отмечают, что прогулки в солнечную погоду с апреля по сентябрь благотворно влияют на состояние щитовидной железы у детей.
• Употребляйте в пищу йодсодержащие продукты. Известно откуда можно получить йод. Продается много морской капусты, разных сортов рыбы, креветок, кальмаров, — словом, выбор велик, и каждый может что-либо себе позволить. Богаты йодом грецкие орехи, киви, хурма; полезна и черноплодная рябина с медом. Самый доступный продукт, обогащенный йодом, — это йодированная соль. Йод — очень летучая субстанция, которая боится света, поэтому йодированная соль должна храниться в темном месте, быть герметично упакованной. И, соответственно, дома соль также необходимо держать в плотно закрытой таре, подальше от света. Кроме того, нужно понимать, что когда мы добавляем йодированную соль в процессе приготовления горячего блюда, йод в ней разрушается. Солить пищу йодированной солью нужно в конце приготовления пищи и использовать в салатах.
• Не злоупотреблять нахождением на солнце;
• Отказаться от неоправданного и неконтролируемого употребления антибиотиков;
• Правильно и полноценно питаться;
• Пить очищенную воду;
• Заниматься физическими упражнениями.

Количество просмотров :
969

Развернутое лабораторное обследование щитовидной железы

Комплексное обследование, включающее группу лабораторных исследований для определения состояния щитовидной железы.

Синонимы русские

Лабораторное обследование щитовидной железы; комплексная диагностика.

Синонимы английские

Laboratory diagnostic of thyroid diseases; comprehensive examination.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить (по согласованию с врачом) прием эстрогенов, андрогенов в течение 48 часов до исследования.
• Исключить (по согласованию с врачом) прием гормонов щитовидной железы, препаратов йода — в течение 72 часов до исследования.
• Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Щитовидная железа является самой крупной эндокринной железой в организме человека. В ней синтезируются специфические гормоны, которые регулируют разнообразные метаболические процессы. Комплекс исследований, оценивающих состояние щитовидной железы, её функцию, позволяет диагностировать ряд заболеваний. К ним относятся заболевания, сопровождающиеся гипо- или гиперфункцией железы, доброкачественные и злокачественные опухолевые процессы, аутоиммунные заболевания.

К основным гормонам щитовидной железы относятся тиреоидные гормоны: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Их синтез контролируется по «системе обратной связи» тиреотропным гормоном (ТТГ) гипофиза. При этом увеличиваются размеры и количество фолликулов в щитовидной железе. В клетках железы оба гормона (Т3 и Т4) связаны с белком тиреоглобулином и неактивны. В циркулирующей крови они могут находиться как в связанном, так и в свободном состоянии. Трийодтиронин и тироксин участвуют в процессах синтеза белка, липолиза, биологического окисления, увеличения потребления тканями кислорода, стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз (что приводит к повышению концентрации глюкозы в крови), моторную функцию кишечника, усиливает катаболизм и выведение с желчью холестерина, усиливает дифференцировку развития тканей (костной и нервной) и ряд других функций.

Большая часть циркулирующего в крови трийодтиронина связана с тироксинсвязывающим глобулином, тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином плазмы. Свободная, биологически активная фракция гормона составляет менее 1 % и взаимодействует с тканями и органами-мишенями. Определение уровня тироксина является основным диагностическим параметром для оценки функционального состояния щитовидной железы. Около 0,02-0,05 % гормона циркулирует в крови в не связанном с белками состоянии и определяет его биологическую активность. Чаще рекомендуется оценивать содержание общего и свободного тироксина совместно с исследованием концентрации ТТГ.

Исследование уровня данных показателей имеет большое диагностическое значение при гипер- и гипотиреозе, при подозрении на заболевания щитовидной железы и контроле применяемой терапии, при опухолях гипофиза, у беременных женщин, при поиске причин бесплодия. К основным заболеваниям щитовидной железы относятся диффузный токсический зоб (Базедова болезнь), болезнь Грейвса, токсическая аденома, токсический многоузловой зоб, различные формы тиреоидитов, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, рак щитовидной железы и др.

Дополнительными диагностическими параметрами в диагностике патологий щитовидной железы, в том числе аутоиммунных заболеваний, является определение антител. К наиболее органоспецифическим антигенам, к которым направлены антитела, относятся тиреоглобулин (ТГ), тиреоидная пероксидаза (ТПО) и рецепторы к тиреотропному гормону (рТТГ).

Антитела к ТГ нарастают при увеличении поступления в кровоток тиреоглобулина, что может быть связано с разрушением тиреоцитов (клеток щитовидной железы) в результате неспецифических и специфических заболеваний щитовидной железы. Они выявляются у больных с хроническим тиреоидитом Хашимото, гипотиреозом, диффузным токсическим зобом и у небольшого количества больных с другими аутоиммунными патологиями, в том числе пернициозной анемией. Уровень антител также может быть повышен у здоровых людей, пожилых женщин.

Фермент тиреоидная пероксидаза является основным компонентом микросомальной фракции тиреоцитов и играет ключевую роль в образовании гормонов щитовидной железы. Она участвует в образовании активной формы йода, без которой невозможен биохимический синтез гормонов щитовидной железы (T3 и T4). Антитела к ТПО встречаются в 90-100 % случаев при тиреоидите Хашимото, имеют большое диагностическое значение при диффузном токсическом зобе, гипертиреозе новорождённых, врождённом гипотиреозе, послеродовом тиреоидите, эутиреоидном зобе. Уровень антиТПО часто повышается и при других заболеваниях щитовидной железы, например при идиопатическом гипотиреозе, аденоме и раке, кроме того, при всех видах аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунную недостаточность надпочечников и пернициозную анемию. Следует отметить, что данные антитела могут обнаруживаться у 5 % здоровых мужчин и женщин.

Антитела к рецепторам ТТГ (анти-pTTГ) – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с рецепторами ТТГ щитовидной железы. Их разделяют на стимулирующие и блокирующие антитела. Стимулирующие анти-pTTГ многократно усиливают функцию щитовидной железы, что приводит к диффузному зобу и гипертиреозу. Блокирующие анти-pTTГ препятствуют действию ТТГ и приводят к атрофии щитовидной железы и гипотиреозу. Их определение используется в диагностике диффузного токсического зоба. В начальной стадии заболевания они обнаруживаются 85-100 % больных с данной патологией. Рекомендуется также определять антитела к рТТГ при подозрении на эутиреоидный зоб, острый и подострый тиреоидит, в том числе аутоиммунный, гипертиреоз новорождённых, врождённый гипотиреоз. Их уровень может повышаться при вирусной инфекции, а снижаться при приеме тиреотоксических лекарственных препаратов.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся симптомами гипо- и гипертиреоза, а также при бессимптомном течении;
• для диагностики диффузного токсического зоба (Базедова болезнь), болезни Грейвса, токсической аденомы, токсического многоузлового зоба, различных форм тиреоидитов, аутоиммунного тиреоидита Хашимото, гипертиреоза новорождённых, врождённого гипотиреоза, послеродового тиреоидита, эутиреоидного зоба, доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы и др.;
• для оценки функционального состояния щитовидной железы;
• для диагностики заболеваний гипофиза;
• для назначения патогенетической терапии и для оценки контроля проводимого лечения.

Когда назначается исследование?

• При клинических проявлениях заболеваний щитовидной железы, симптомах гипо- и гипертиреоза;
• при подозрении на заболевания щитовидной железы и гипофиза;
• при подозрении на аутоиммунные заболевания с поражением щитовидной железы;
• в рамках профилактического обследования вместе с другими лабораторными тестами;
• при контроле проводимой терапии против заболеваний щитовидной железы;
• при беременности женщинам, имеющим предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы либо уже страдающим ими;
• в первые дни жизни младенцам, родившимся от матерей с заболеваниями щитовидной железы;
• при патологиях беременности, поиске причин бесплодия женщин.

Что означают результаты?

Референсные значения

Что может влиять на результат?

• Возраст;
• пол;
• беременность;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• присутствие в сыворотке крови других аутоантител;
• прием лекарственных препаратов, в том числе тиреотоксических.


Скачать пример результата

Важные замечания

Диагностика заболеваний щитовидной железы является комплексной. Полученные результаты требуется соотносить с клинической картиной заболевания, данными других лабораторных и инструментальных исследований.

Кто назначает исследование?

Эндокринолог, терапевт, врач общей практики, кардиолог, ревматолог, педиатр, хирург, акушер-гинеколог, невропатолог.

Литература

• Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. – Т. I. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 928 с.
• Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition, 2009.
• Molecular Pathology of Endocrine Diseases, Jennifer L., Hunt Springer Science+Business Media, London, 2010 г.
• Moon HW, Chung HJ, Park CM, Hur M, Yun YM Establishment of trimester-specific reference intervals for thyroid hormones in Korean pregnant women / Ann Lab Med. 2015 Mar;35(2):198-204.
• Netzel BC, Grebe SK, Carranza Leon BG, Castro MR, Clark PM, Hoofnagle AN, Spencer CA, Turcu AF, Algeciras-Schimnich A Thyroglobulin (Tg) Testing Revisited: Tg Assays, TgAb Assays, and Correlation of Results With Clinical Outcomes / J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(8):E1074-83.

Болезнь Грейвса у детей | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое болезнь Грейвса у детей?

Болезнь Грейвса — это аутоиммунный
болезнь. Иммунная система обычно защищает организм от микробов с помощью белков, называемых
антитела. Но при аутоиммунном заболевании организм вырабатывает антитела, которые атакуют его.
собственные ткани. При болезни Грейвса антитела заставляют щитовидную железу вырабатывать слишком много
гормон щитовидной железы.Это называется гипертиреозом. Избыток гормона щитовидной железы в
кровоток заставляет метаболизм тела быть слишком активным. Это может привести к проблемам
такие как потеря веса, нервозность, учащенное сердцебиение, усталость и другие проблемы. Могилы
заболевание — это постоянное (хроническое) состояние, которое требует пожизненного лечения или
смотреть.

Что вызывает болезнь Грейвса у ребенка?

Болезнь Грейвса встречается гораздо реже
у детей, чем у взрослых.При этом заболевании в организме вырабатываются антитела, вызывающие
щитовидная железа растет и производит слишком много гормона щитовидной железы.

Какие дети подвержены риску болезни Грейвса?

Ребенок более подвержен риску Грейвса
болезнь, если он или она имеет один из следующих факторов риска:

• Женщина
• Семейный анамнез болезни Грейвса или
  другие аутоиммунные состояния
• Употребление йода или лекарств,
  йод
• Напряжение
• Вирусные инфекции
• История копчения

Каковы симптомы болезни Грейвса у ребенка?

Признаки болезни Грейвса могут быть
отличается у детей, чем у взрослых.Приметы могут проявляться у каждого ребенка немного по-разному.
Они могут включать:

• Увеличенная щитовидная железа спереди
  шеи (зоб)
• Проблемы с глотанием
• Выпуклые глаза
• Снижение веса или недостаточный набор веса
  несмотря на повышенный аппетит
• Учащенное сердцебиение, повышенная кровь
  давление
• Повышенное потоотделение
• Неспособность переносить теплую погоду
• Проблемы со сном
• Изменения менструального цикла
• Выпадение волос, особенно волосистой части головы
• Слабость
• Усталость (утомляемость)
• Раздражительность, нервозность и настроение
  качели
• Проблемы с концентрацией
• Вспышки эмоций, такие как плач или
  кричать
• Быстрая скорость роста, рано замедляющаяся и
  может привести к низкому росту
• Учащенное мочеиспускание или дефекация, ночное недержание мочи

Болезнь Грейвса может быть тяжелее
диагностировать у детей, которые в норме или слегка гиперактивны.Родитель может ошибиться
поведение ребенка на предмет гиперактивности или психического заболевания.

Симптомы болезни Грейвса могут быть такими же, как и при других заболеваниях.
Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего врача для постановки диагноза.

Как диагностируют болезнь Грейвса у ребенка?

Медицинский работник спросит о симптомах и истории болезни вашего ребенка. Он или она также может спросить об истории болезни вашей семьи.Он или она проведут медицинский осмотр вашего ребенка. Вашему ребенку также могут сдать анализы крови. Эти проверки для:

• Тиреотропный гормон (ТТГ). Низкий уровень ТТГ может означать
  гипертиреоз.
• Некоторые типы
  антител. Другой анализ крови проверяет наличие антител, которые прикрепляются к
  белки щитовидной железы. Высокий уровень этих антител может означать, что Грейвса
  болезнь.Или это может означать другое аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Как лечится болезнь Грейвса у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния. Для лечения можно использовать:

• Антитиреоид
  медицина. Этот вид лекарства помогает блокировать производство
  гормон щитовидной железы.Вашему ребенку могут дать лекарство, известное как метимазол.
  Пропилтиоурацил не часто используется из-за риска побочных эффектов, в том числе со стороны печени.
  отказ.
• Радиоактивный
  йод. Это можно использовать, если у вашего ребенка серьезная реакция на
  лекарства против щитовидной железы, или если лекарство не помогает купировать симптомы. Этот устный
  лекарство разрушает часть или всю щитовидную железу.Это блокирует производство
  гормон щитовидной железы.
• Тиреоидэктомия. Это операция по удалению всего или части
  щитовидная железа. Хирургическое вмешательство может быть выполнено детям, которые плохо отреагировали на антитиреоидные препараты.
  лекарства или радиоактивный йод. После операции вашему ребенку, вероятно, потребуется
  принимайте гормоны щитовидной железы на всю жизнь, чтобы предотвратить низкий уровень гормонов щитовидной железы (гипотиреоз)
  симптомы.

Какие возможные осложнения болезни Грейвса у
ребенок?

Некоторые люди с болезнью Грейвса
заболеть глазным заболеванием, известным как офтальмопатия Грейвса. Это когда иммунная система
атакует мышцы и ткани вокруг глаз.

Побочные эффекты от лекарств
используется для лечения болезни Грейвса. Если у вас есть опасения по поводу осложнений
от болезни Грейвса проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка.

Как я могу помочь моему ребенку жить с болезнью Грейвса?

Как правильно лечить
вашему ребенку может быть непросто. Чтобы подобрать правильную дозу лекарства или
решите попробовать другое лечение. Процесс поиска правильного лечения может быть
стрессовые для детей и родителей. Обязательно следите за ребенком на предмет каких-либо признаков
Болезнь Грейвса, которая может вернуться.

Болезнь Грейвса — пожизненная
состояние. Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о группах поддержки для вас и
ваш ребенок. Обсудите со школой вашего ребенка состояние вашего ребенка. Болезнь Грейвса
может вызвать проблемы с успеваемостью в школе. Вашему ребенку могут быть полезны изменения в
его или ее план обучения. Он или она могут быть застрахованы лицами с ограниченными возможностями.
Закон об образовании 1997 года и раздел 504 Закона о реабилитации 1973 года.Вашего ребенка
Поставщик медицинских услуг и школьный персонал могут предоставить вам дополнительную информацию об этих законах.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Позвоните в службу здравоохранения вашего ребенка
врачу, если вы считаете, что у вашего ребенка признаки болезни Грейвса.

Если ваш ребенок лечится от
Болезнь Грейвса, позвоните поставщику медицинских услуг, если у вашего ребенка есть признаки наступления болезни Грейвса.
назад.

Основные сведения о болезни Грейвса у детей

• Болезнь Грейвса — это аутоиммунный
  болезнь. При болезни Грейвса антитела заставляют щитовидную железу вырабатывать слишком много
  гормон щитовидной железы. Это называется гипертиреозом.
• Избыток гормона щитовидной железы в
  кровоток вызывает слишком активный обмен веществ в организме. Это может привести к проблемам
  такие как потеря веса, нервозность, учащенное сердцебиение, усталость и другие проблемы.
• Болезнь Грейвса является продолжающейся (хронической)
  состояние, которое требует пожизненного лечения.
• Болезнь Грейвса труднее
  диагностировать у нормально активных детей. Родители могут принять поведение ребенка за
  гиперактивность или психическое заболевание.
• Лечение может включать антитероидные
  лекарство или радиоактивный йод. В некоторых случаях может потребоваться операция для удаления всего или
  часть щитовидной железы.
• Подобрать подходящее лечение для вашего
  ребенку может быть непросто. Чтобы подобрать правильную дозу лекарства или
  решите попробовать другое лечение.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

болезнь Грейвса | Детская больница Филадельфии

Болезнь Грейвса возникает, когда иммунная система вашего ребенка вырабатывает антитела, которые прикрепляются к клеткам щитовидной железы, заставляя их вырабатывать слишком много гормонов щитовидной железы.Это антитело, называемое иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу (TSI), связывается с рецептором тиреотропного гормона (TSH) и вызывает нерегулируемое производство и высвобождение гормона щитовидной железы.

Болезнь Грейвса поражает 1 из 10 000 детей в Соединенных Штатах и ​​встречается гораздо реже, чем тиреоидит Хашиомото (аутоиммунный гипотиреоз). Это чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и чаще у подростков, чем у детей до 5 лет; однако у мальчиков и маленьких детей может быть диагностирована болезнь Грейвса.

Болезнь Грейвса была названа в честь ирландского врача сэра Роберта Грейвса, который впервые описал это заболевание в начале 19 века.

Симптомы болезни Грейвса могут быть легкими или тяжелыми. У некоторых детей могут быть серьезные жалобы на несколько повышенный уровень гормонов щитовидной железы; однако тяжесть симптомов не всегда зависит от уровня гормона щитовидной железы.

Признаки и симптомы болезни Грейвса могут включать:

• Раздражение и / или выпучивание глаз (так называемый проптоз) с покраснением или видимыми кровеносными сосудами на белой части глаза, боль при движении глазами и невозможность полностью открыть веко (известная как офтальмопатия Грейвса или заболевание щитовидной железы).Также может наблюдаться отек век, наиболее заметный утром и уменьшающийся в течение дня.
• Увеличенная щитовидная железа (зоб), видимая, когда человек смотрит вверх.
• Учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение (ощущение учащенного сердцебиения).
• Тремор рук.
• Изменения настроения, чаще всего беспокойство.
• Проблемы с концентрацией внимания. Может быть поставлен диагноз «синдром дефицита внимания с поздним началом» (СДВ) с ухудшением успеваемости в школе, несмотря на попытки учиться хорошо.
• Повышенная суетливость, гиперактивность, возбужденное состояние и постоянные, неорганизованные мелкие движения тела.
• Усталость с уменьшением силы мышц бедер и плеч, что приводит к повышенной неуклюжести, снижению координации и снижению выносливости.
• Повышенный аппетит — с похуданием или без.
• Увеличение количества испражнений в день.
• Непереносимость жары (всегда тепло).
• Более легкие и менее частые менструальные циклы у молодых женщин.

Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание. Хотя мы не знаем, почему у пациентов развиваются аутоиммунные заболевания щитовидной железы, у других членов семьи часто диагностируется то же или другое аутоиммунное заболевание.

При болезни Грейвса иммунная система вырабатывает антитело — TSI — которое прикрепляется к клеткам щитовидной железы, что приводит к нерегулируемой, повышенной выработке гормона щитовидной железы, как Т3, так и Т4. Эта чрезмерная стимуляция и воспаление вызывают увеличение щитовидной железы и усиление кровотока, что можно обнаружить при ультразвуковом исследовании.Антитело TSI также может прикрепляться к клеткам позади глаза, заставляя эти ткани увеличиваться и толкать глаз вперед.

У большинства пациентов с болезнью Грейвса аутоиммунное заболевание ограничивается щитовидной железой. Однако, если у пациента возникает одно аутоиммунное заболевание, возможно развитие второго. В педиатрии наиболее частым вторым аутоиммунным заболеванием является глютеновая болезнь, непереносимость глютена.

В Детском тироидном центре Детской больницы Филадельфии (CHOP) клинические эксперты используют различные диагностические тесты для диагностики болезни Грейвса.

Эти тесты включают:

• Медицинский осмотр , во время которого врачи проверяют повышенную частоту сердечных сокращений в состоянии покоя, беспокойство / суетливость, тремор рук при вытянутой руке, зоб, снижение силы проксимальных мышц и выпуклые глаза (обнаруживается только у 30% пациентов) .
• Скрининг функции щитовидной железы , группа анализов крови, которые измеряют уровень гормонов щитовидной железы. Гипертиреоз связан с низким уровнем ТТГ и повышенным уровнем Т3 и Т4.На ранних стадиях болезни Грейвса уровень Т3 может быть повышен раньше, чем Т4. Уровни антител к TSI или к рецепторам TSH (TRAb) также повышены.
• Ультразвук щитовидной железы , который использует ультразвуковые волны для визуализации щитовидной железы вашего ребенка. Классические признаки болезни Грейвса включают увеличенную щитовидную железу и нерегулярность тканей с усилением кровотока по всей железе.
• Исследование ядерной медицины и сканирование , которое помогает определить, насколько хорошо ткань щитовидной железы вашего ребенка усваивает йод, ключевой ингредиент в производстве гормона щитовидной железы.Классические находки болезни Грейвса включают повышенное всасывание радиоактивного йода (более 30% продукции гормонов щитовидной железы за 24 часа), который равномерно распределяется по ткани щитовидной железы. Это сканирование обычно не требуется, если физический осмотр и лабораторные тесты могут подтвердить диагноз.

Детский тироидный центр CHOP использует командный подход к лечению детей с болезнью Грейвса.

Варианты лечения включают:

• Антитроидные препараты (метимазол)
• Абляция радиоактивным йодом
• Тотальная тиреоидэктомия (хирургическое удаление щитовидной железы) или лобэктомия (удаление половины щитовидной железы)

Антитроидные препараты

Большинство детей и подростков с гипертиреозом будут начинать прием метимазола (MMI), антитиреоидного препарата, также известного как тапазол, во время постановки диагноза.Пациентам с тяжелыми симптомами, включая учащенное сердцебиение, учащенное сердцебиение и беспокойство, будет добавлено лекарство, называемое бета-блокатором, чтобы уменьшить симптомы. Как только уровень гормонов щитовидной железы нормализуется, прием бета-адреноблокатора можно прекратить. Антитроидные препараты нельзя прекращать, если уровень TSI (антитела, вызывающие болезнь Грейвса) не нормальный.

До 50% пациентов, принимающих лекарства, достигают ремиссии, которая определяется как разрешение гипертиреоза в течение как минимум 6-12 месяцев после прекращения приема лекарств.К сожалению, у 30-40% этих пациентов, у которых гипертиреоз исчез, в конечном итоге произойдет рецидив. Таким образом, общий процент пациентов, достигших стабильной, продолжительной ремиссии, составляет всего 20-25%. В общем, если пациент не достиг ремиссии в течение 5 лет после постановки диагноза, маловероятно, что это произойдет.

У некоторых пациентов (до 30%), получавших метимазол, может наблюдаться побочных эффектов . Наиболее частые побочные эффекты метимазола — крапивница и боли в суставах.Снижение дозы и использование антигистаминных препаратов или ибупрофена может уменьшить побочные эффекты и позволить продолжить прием антитиреоидных препаратов.

В редких случаях пациент может испытывать побочных реакций на метимазол. У 1% пациентов антитиреоидные препараты могут снизить количество лейкоцитов (WBC), особенно нейтрофилов — клеток, которые помогают бороться с инфекцией. Признаки и симптомы этой побочной реакции включают:

• Лихорадка
• Боль в горле
• Появление болезни

Любой пациент, принимающий метимазол, у которого температура превышает 101 ^o , должен прекратить прием лекарства и пройти медицинское обследование, которое должно включать общий анализ крови.Прекращение приема антитиреоидных препаратов приводит к восстановлению лейкоцитов.

Пациентам, которые не достигают ремиссии при приеме лекарств, испытывают побочные эффекты или побочные реакции или нарушают нормальную деятельность из-за непредсказуемого течения болезни, следует проводить окончательную (постоянную) терапию либо хирургическим вмешательством, либо аблацией радиоактивным йодом.

Напротив, пациенты, которые чувствуют себя хорошо, даже если они не достигли ремиссии в течение 5 лет после постановки диагноза, могут продолжать прием тиреоидных препаратов, если они не заинтересованы в окончательной терапии.

Удаление радиоактивного йода (пероральные препараты)

Удаление радиоактивного йода (RAI) — это один из двух способов постоянного лечения гипертиреоза. Постоянное лечение болезни Грейвса называется радикальной терапией. Цель окончательной терапии — навсегда преобразовать гипертиреоз в гипотиреоз. Гипотиреоз более стабилен, и лекарства, используемые для его лечения, не имеют побочных эффектов.

Преимущество RAI-абляции заключается в том, что это пероральное лекарственное средство, которое не требует хирургического вмешательства.Недостатком RAI-аблации является то, что гипертиреоз обычно превращается в гипотиреоз в течение 1-3 месяцев.

Тиреоидэктомия (хирургическая)

Тиреоидэктомия — второй способ навсегда вылечить гипертиреоз. Удаление щитовидной железы немедленно решает болезнь Грейвса, и риск обострения заболевания щитовидной железы отсутствует. Однако хирургическое удаление щитовидной железы имеет недостатки. После тиреоидэктомии у вашего ребенка останется шрам. Кроме того, риск хирургических осложнений включает гипопаратиреоз (повреждение паращитовидных желез, контролирующих кальций) и рецидивирующее повреждение гортанного нерва (повреждение нервов, которые контролируют голос и помогают защитить дыхательные пути, чтобы пища, жидкость или другие предметы не попадали в организм. легкие).

В Детском центре щитовидной железы риск необратимых осложнений после операции составляет менее 1% при более чем 700 операциях на щитовидной железе.

Какой вариант лечения лучше всего подходит для моего ребенка?

Если вы заинтересованы в окончательной терапии, эндокринолог вашего ребенка должен рассмотреть, какой вариант лучше всего подходит для состояния вашего ребенка, его клинической и социальной ситуации. И аблация RAI, и тиреоидэктомия очень эффективны, а при выполнении в большом педиатрическом центре по лечению щитовидной железы оба имеют низкий уровень осложнений.

Операция может быть более благоприятной, чем аблация RAI, если:

• Пациент младше 10 лет.
• Пациент страдает заболеванием щитовидной железы глаза.
• Щитовидная железа пациента увеличена более чем в три раза.
• Узелок щитовидной железы.
• В расписании пациента есть короткий промежуток времени для достижения гипотиреоза.

Хотя окончательная терапия может показаться пугающей, у нашей команды никогда не было ни одного пациента, который сожалел бы о проведении окончательной терапии; у нас были только пациенты, которые хотели бы, чтобы они рассмотрели окончательную терапию раньше.

После того, как вашему ребенку поставили диагноз болезни Грейвса и он начал принимать лекарства, его уровень гормонов будет проверяться ежемесячно до тех пор, пока уровни Т3 и Т4 не нормализуются. Как только это происходит, анализ крови может происходить реже, обычно каждые 2-3 месяца.

Как правило, для стабилизации уровня гормонов щитовидной железы требуется более высокая доза антитероидных препаратов, но для поддержания нормального уровня требуются более низкие дозы. Средний срок от постановки диагноза до нормализации уровня гормонов щитовидной железы составляет 3-6 месяцев.Не следует прекращать прием антитиреоидных препаратов, если ваш эндокринолог не подтвердит, что уровень TSI является нормальным, по крайней мере, для двух анализов крови. Пациенты обычно проходят обследование в клинике каждые 3-6 месяцев до стабилизации уровня гормонов щитовидной железы, а затем каждые 6-12 месяцев, когда болезнь находится под контролем.

При каждом посещении клиники ваш врач будет проверять течение болезни вашего ребенка, включая частоту сердечных сокращений, рост и развитие. Ваш ребенок пройдет медицинский осмотр, и результаты его лабораторных анализов будут рассмотрены вместе с дозировкой лекарств.Посещение клиники также дает возможность обсудить окончательные варианты терапии, а не продолжение приема лекарств.

Последующее наблюдение и постоянная поддержка при болезни Грейвса доступны в нашем Детском тироидном центре в нашем главном кампусе или в Центре специализированной помощи и хирургии CHOP в Вурхизе, штат Нью-Джерси. Пациенты также проходят лечение у наших педиатрических эндокринологов общего профиля через нашу сеть обслуживания CHOP . Наша команда стремится сотрудничать с вами, чтобы обеспечить вашему ребенку наиболее актуальную, всестороннюю и специализированную помощь.

Большинство детей с болезнью Грейвса могут вернуться к нормальной деятельности, включая занятия спортом, как только уровни гормонов щитовидной железы улучшатся или нормализуются, в зависимости от конкретного пациента. Однако даже после нормализации уровня гормонов щитовидной железы пациенту могут потребоваться недели или даже месяцы, чтобы восстановить силы, координацию и выносливость. Соблюдение плана лечения, включая прием лекарств, лабораторные работы и посещения клиники, критически важно для оптимизации сроков нормализации уровня гормонов щитовидной железы.

Детская болезнь Грейвса: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Линн Липтон Левицки, доктор медицины Заведующий педиатрическим эндокринным отделением, Массачусетская больница общего профиля; Доцент кафедры педиатрии Гарвардской медицинской школы

Линн Липтон Левицки, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американская диабетическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Эндокринное общество, Детское эндокринное общество, Общество Педиатрические исследования

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Сунил Кумар Синха, доктор медицины Клинический доцент, отделение детской эндокринологии, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сунил Кумар Синха, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация клинических эндокринологов, Общество эндокринологов, Общество педиатрических эндокринологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Sasigarn A. Bowden, MD Адъюнкт-профессор педиатрии, отделение детской эндокринологии, метаболизма и диабета, кафедра педиатрии, Медицинский колледж государственного университета Огайо; Детский эндокринолог, младший директор программы стипендий, отделение эндокринологии, Общенациональная детская больница; Аффилированный факультет / главный исследователь, Центр клинических трансляционных исследований, Научно-исследовательский институт Национальной детской больницы

Сасигарн А. Боуден, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского общества исследований костей и минералов, Центрального педиатрического общества Огайо, Эндокринного общества, Международное общество педиатрического и подросткового диабета, Детское эндокринное общество, Общество педиатрических исследований

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Джордж П. Хрусос, доктор медицины, FAAP, MACP, MACE, FRCP (Лондон) Профессор и председатель первого отделения педиатрии Медицинской школы Афинского университета, Детская больница Святой Софии, Греция; Кафедра ЮНЕСКО по охране здоровья подростков, Афинский университет, Греция

Джордж П. Хрусос, доктор медицины, FAAP, MACP, MACE, FRCP (Лондон) является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа эндокринологии, Американского колледжа врачей, Американского педиатрического общества, Американского общества клинических исследований. , Ассоциация американских врачей, Общество эндокринологов, Общество педиатрических эндокринологов и Общество педиатрических исследований

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Дж. Ферри-младший, доктор медицины Le Bonheur Кафедра передового опыта в области эндокринологии, профессор и руководитель отделения детской эндокринологии и метаболизма, кафедра педиатрии, Научный центр здравоохранения Университета Теннесси

Роберт Дж. Ферри-младший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской диабетической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Эндокринного общества, Педиатрического эндокринного общества, Общества педиатрических исследований и Техасского педиатрического общества

.

Раскрытие информации: Eli Lilly & Co Грант / исследовательские фонды Исследователь; MacroGenics, Inc Грант / исследовательские фонды Исследователь; Ipsen, SA (ранее Tercica, Inc) Грант / исследовательские фонды Исследователь; НовоНордиск С.А. Грант / исследовательские фонды Исследователь; Грант Диамида / исследовательские фонды Исследователь; Грант Бристол-Майерс-Сквибб / исследовательские фонды Другое; Амилин Другой; Pfizer Грант / исследовательские фонды Другое; Грант Такеда / исследовательские фонды Прочее

Томас А. Уилсон, доктор медицины Профессор клинической педиатрии, руководитель и программный директор, Отделение детской эндокринологии, Отделение педиатрии, Медицинский факультет Медицинского центра Университета Стони Брук

Томас А. Уилсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Endocrine Society, Pediatric Endocrine Society и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору Линн Левицки, доктору медицины, за вклад в первоначальное написание и разработку этой статьи.

Гипертиреоз и болезнь Грейвса (для родителей)

Что такое щитовидная железа?

Щитовидная железа — это небольшая железа под кожей и мышцами в передней части шеи, в том месте, где будет лежать галстук-бабочка.

Он коричневато-красный, с левой и правой половинками (называемыми лопастями), которые похожи на крылья бабочки. Он весит меньше 30 граммов, но помогает организму делать много вещей, например получать энергию из пищи, расти и половое развитие.

Что такое гипертиреоз?

Проблемы с гормонами щитовидной железы возникают, когда щитовидная железа вырабатывает слишком много или недостаточно гормонов щитовидной железы.

Если щитовидная железа сверхактивна, она выделяет в кровоток слишком много гормонов щитовидной железы, вызывая гипертиреоз .Организм расходует энергию быстрее, чем должен, а химическая активность (например, метаболизм) в клетках ускоряется.

Если щитовидная железа недостаточно активна, она производит слишком мало гормона щитовидной железы, вызывая гипотиреоз . Организм медленнее расходует энергию, а химическая активность (обмен веществ) в клетках замедляется.

Каковы признаки и симптомы гипертиреоза?

Высокий уровень гормонов щитовидной железы (гипертиреоз) может вызывать:

• нервозность
• Раздражительность
• Повышенное потоотделение
• глаза выпученные
• проблемы со сном
• учащенное сердцебиение
• Нерегулярные менструации у девочек
• потеря веса

Иногда щитовидная железа разрастается и образует выпуклость на шее, называемую зобом.

Лекарства и другие методы лечения гипертиреоза позволяют эффективно лечить. Важно работать с

эндокринолог (врач, специализирующийся на гормональных проблемах) или другой врач, который знает, как лечить заболевания щитовидной железы.

Что вызывает гипертиреоз?

Три основных причины гипертиреоза:

1. Болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза у детей. Это происходит, когда организм вырабатывает антитела, которые вызывают чрезмерную активность щитовидной железы.Антитела обычно помогают организму бороться с инфекцией, но эти антитела мешают организму правильно управлять щитовидной железой (как машина без тормозов). В результате уровень гормонов щитовидной железы в крови может стать очень высоким. Врачи не знают, почему организм начинает вырабатывать эти антитела. Болезнь Грейвса может повлиять на здоровье на всю оставшуюся жизнь человека. Поэтому важно получить медицинскую помощь, чтобы контролировать это.
2. Воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Это заставляет щитовидную железу пропускать слишком много гормона щитовидной железы в кровь.Тиреоидит может быть вызван множеством причин — например, ударом по щитовидной железе, инфекциями и т. Д.
   аутоиммунные заболевания (например, тиреоидит Хашимото). Гипертиреоз, вызванный тиреоидитом, обычно длится несколько месяцев, а затем проходит самостоятельно. Щитовидная железа обычно восстанавливается, но иногда повреждается и не может снова нормально работать. Это вызывает гипотиреоз (недостаточную активность щитовидной железы).
3. Узлы щитовидной железы (разрастания щитовидной железы). Иногда они могут вырабатывать большое количество гормонов щитовидной железы, вызывая симптомы гипертиреоза.Гиперактивные узлы щитовидной железы обычно имеют большие размеры (дюйм и более) и могут быть достаточно большими, чтобы их можно было почувствовать в шее. Большинство гиперактивных узлов щитовидной железы
   доброкачественные и лечили хирургическим путем.

Каковы признаки и симптомы болезни Грейвса?

Дети и подростки с болезнью Грейвса могут заметить, что:

• они устали больше, чем обычно
• У них много проблем со сном
• худеют
• их сердце бьется очень быстро
• их руки дрожат (тремор)
• у них много проблем с фокусировкой

Девочки с болезнью Грейвса иногда замечают, что у них меньше (или менее регулярны) менструальные циклы.Со временем многие люди замечают, что их щитовидные железы увеличиваются.

У некоторых людей с болезнью Грейвса проблемы с глазами — зуд, жжение, покраснение, а иногда и проблемы со зрением. Иногда они чувствуют давление за глазами, чувствуют, как их глаза выпучиваются, или видят двоение. Это потому, что антитела, которые вызывают сверхактивность щитовидной железы, также вызывают

воспаление и отек за глазами. Когда это происходит, это называется болезнь Грейвса .

Как диагностируется болезнь Грейвса?

Болезнь Грейвса диагностируется на основании посещения врача, который изучит симптомы и осмотрит пациента.

Также важно делать лабораторные анализы, потому что у многих людей могут быть некоторые симптомы гипертиреоза по другим причинам. Иногда анализов крови недостаточно, чтобы быть уверенным в диагнозе, и необходимы другие тесты, такие как сканирование щитовидной железы или УЗИ.

Как лечится болезнь Грейвса?

Врачи обычно лечат болезнь Грейвса антитероидными препаратами. Эти лекарства замедляют высвобождение гормонов щитовидной железы из железы. Обычно они снижают уровень гормонов до нормы в течение пары месяцев.

Многие люди с болезнью Грейвса нуждаются в длительном приеме антитиреоидных препаратов, чтобы контролировать свое состояние, иногда на всю оставшуюся жизнь.

Некоторым может потребоваться другое лечение, если антитиреоидные препараты не помогают или не вызывают побочных эффектов, или если болезнь очень трудно контролировать. В этих случаях можно использовать два варианта постоянного лечения: лечение радиоактивным йодом и хирургическое лечение .

Радиоактивный йод (RAI) — это наиболее часто применяемое постоянное средство для лечения болезни Грейвса.RAI повреждает щитовидную железу, поэтому она не может производить слишком много гормона щитовидной железы. Это не вредит другим частям тела. Лечение RAI принимают в капсулах или смешивают со стаканом воды. Щитовидная железа быстро поглощает RAI из кровотока, и в течение нескольких месяцев железа сжимается, и симптомы постепенно исчезают.

Операция по удалению большей части щитовидной железы называется тиреоидэктомией . Это делается в больнице под общим наркозом, поэтому человек спит и ничего не чувствует.Небольшой разрез (разрез) в нижней центральной части шеи обычно оставляет тонкий рубец. Обычно в течение нескольких дней после операции возникает некоторая боль, но большинство людей чувствуют себя намного лучше в течение нескольких дней.

После лечения гипертиреоза выработка гормонов часто снижается до гипотиреоидного (пониженного) уровня. Таким образом, человеку необходимо принимать заместительную таблетку гормона щитовидной железы каждый день. Этим лечением намного легче управлять, чем принимать таблетки для контроля гипертиреоза — требуется меньше анализов крови, посещений врача и смены лекарств.

По мере того, как организм приспосабливается к таблеткам, заменяющим гормоны, врач может увеличивать или уменьшать дозировку до тех пор, пока уровень гормона щитовидной железы не станет нормальным. Когда врач подбирает правильную дозировку, люди обычно чувствуют себя хорошо и без симптомов. Врач будет продолжать проверять уровень гормонов, чтобы убедиться в правильности дозировки, особенно для растущих подростков, уровень которых может измениться всего за несколько месяцев.

Что еще мне нужно знать?

Мы не знаем, почему у людей развивается болезнь Грейвса.Но с хорошей медицинской помощью дети и подростки могут быть здоровыми и делать все, что могут делать другие дети и подростки.

Болезнь глаз Грейвса может развиться в любой момент у человека, страдающего болезнью Грейвса. Дым может значительно усугубить это заболевание глаз, поэтому очень важно не курить и избегать пассивного курения.

Женщины с болезнью Грейвса должны быть очень осторожны, чтобы поддерживать баланс гормонов. Неконтролируемый уровень гормонов щитовидной железы у беременной женщины может привести к проблемам во время беременности и навредить ее ребенку.

Болезнь Грейвса у детей — PubMed

R1 Диагноз болезни Грейвса у детей основан на обнаружении подавления сывороточных концентраций ТТГ и наличия антител к рецепторам ТТГ. 1 / +++. R2 Ультразвуковое исследование щитовидной железы не требуется для диагностики, но может быть полезно для оценки размера и однородности зоба. 2 / +. R3. Сцинтиграфия щитовидной железы не требуется для диагностики болезни Грейвса.1 / +++. R4. Измерение уровней T4L и T3L не обязательно для диагностики болезни Грейвса у детей, но может быть полезно для лечения и оценки прогноза. 1 / ++. R5. При отсутствии аутоантител к рецепторам ТТГ необходимо учитывать возможность генетически наследуемого гипертиреоза. 1 / ++. R6. Медикаментозная терапия является основным методом лечения детей и состоит из имидазола, карбимазола или тиамазола с начальной дозировкой от 0,4 до 0,8 мг / кг / день (от 0,3 до 0,6 мг / кг / день для тиамазола) в зависимости от начальной степени тяжести. до максимум 30 мг.1 / ++. R7. Пропилтиоурацил противопоказан детям с болезнью Грейвса. 1 / +++. R8. Перед началом лечения может быть полезно выполнить общий анализ крови, чтобы оценить степень нейтропении, вызванной гипертиреозом. Во время наблюдения нет необходимости проводить систематический клинический анализ крови. 2 / +. R9. Экстренный клинический анализ крови следует провести, если симптомы включают жар или стенокардию. Если количество нейтрофилов <1000 / мм ³ , синтетическую антитиреоидную терапию следует прекратить или уменьшить, и она может быть постоянно противопоказана при тяжелой (<500) и стойкой нейтропении.В противном случае лечение может быть возобновлено. 1 / ++. R10. Перед началом лечения следует измерить уровень трансаминаз. Систематический мониторинг функции печени не подтверждается единогласно. 2 / +. R11. При желтухе, расстройствах пищеварения или зуде показано определение ферментов печени (АСТ, АЛТ), общего и конъюгированного билирубина и щелочной фосфатазы. 1 / ++. R12. Пациенты и родители должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах антитиреоидных средств. 1 / +. R13. Терапевтическое образование родителей и детей важно для обеспечения наилучшего соблюдения режима лечения.2 / ++. R14. Учитывая особенности лечения болезни Грейвса у детей, медицинскую помощь должен оказывать специалист, имеющий опыт лечения эндокринопатий у педиатрических пациентов. 2 / +. R15. В зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания на момент постановки диагноза и стойкости антител к рецепторам ТТГ начальный курс лечения должен проводиться в течение длительного периода от 3 до 6 лет. R16. Ожидаемые показатели успеха медикаментозного лечения (50% пациентов в ремиссии после нескольких лет лечения) должны быть объяснены семье и ребенку.Также следует обсудить возможность того, что может потребоваться радикальное лечение в случае неэффективности или непереносимости медикаментозного лечения. 1 / ++. R17. Женщинам с болезнью Грейвса важно объяснить, что они должны пройти обследование у эндокринолога перед планированием будущей беременности, с начала беременности и во время беременности. Это верно для всех пациентов женского пола, даже у тех, кто находится в ремиссии после лечения, или у тех, кто прошел радикальное лечение. R18.Показания к радикальному лечению могут возникнуть в случаях: 1 / +: противопоказания к антитиреоидным средствам; плохо контролируемый гипертиреоз из-за несоблюдения режима лечения; рецидив, несмотря на длительное лечение; просьба, сделанная семьей и ребенком по личным причинам. R19. Хирургия - это радикальный метод лечения, применяемый у детей в возрасте до 5 лет или в случаях очень большого, узлового или компрессионного зоба. 2 / ++. R20. Опыт хирурга в проведении тиреоидэктомий у детей, вероятно, будет наиболее значимым определяющим фактором в ограничении болезненности процедуры (наряду с любым сотрудничеством между детским хирургом и взрослым хирургом).1 / ++. R21 Когда показано радикальное лечение, лечение I-131 может быть обсуждено через 5 лет (но чаще после полового созревания), если зоб не слишком велик. Опыт наблюдения за болезнью Грейвса у североамериканских детей обнадеживает. 1 / ++.

Ключевые слова:

Подростковый; Карбимазол; Ребенок; Chirurgie; Enfant; Болезнь Грейвса; Гипертиреоз; Гипертироидия; Йод радиоактивный; Долгосрочный; Долгосрочный; Малади де Базедоу; Прогноз; Проностик; Лечение радиоактивным йодом; Операция; Тиамазол.

Лечение болезни Грейвса у детей и подростков

Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2014 сен; 19 (3): 122–126.

, MD and, MD, PhD

Хэ Санг Ли

Отделение педиатрии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Jin Soon Hwang

Отделение педиатрии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Отделение педиатрии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, Сувон, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Jin Soon Hwang, MD, PhD. Отделение педиатрии, Университетская больница Аджу, Медицинский факультет Университета Аджу, 164 World Cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-380, Korea. Тел .: + 82-31-219-5166, Факс: + 82-31-219-5169, rk.ca.uoja@gnawhdep

Получено 15 сентября 2014 г .; Принято 17 сентября 2014 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

На болезнь Грейвса (БГ) приходится 10-15% заболеваний щитовидной железы у детей и подростков. Использование антитиреоидных препаратов в качестве начального варианта лечения БГ является общепринятым. В среднем двухлетняя ремиссия достигается примерно у 30% детей, принимающих антитиреоидные препараты.Однако оптимальная продолжительность лечения и прогностический маркер ремиссии после антитиреоидной терапии остаются спорными. Кроме того, терапия и хирургия ¹³¹ I считаются вариантом лечения детей и подростков с БГ. Мы рассматриваем варианты лечения педиатрической БГ и возможные детерминанты ремиссии и рецидива при лечении антитиреоидными препаратами у детей и подростков.

Ключевые слова: Гипертиреоз, болезнь Грейвса, антитиреоидные агенты

Введение

Болезнь Грейвса (БГ) встречается в детстве реже, чем у взрослых, поражая от 0.1 на 100 000 детей и 3,0 на 100 000 подростков в год. Однако это наиболее частая причина гипертиреоза у детей и подростков1,2). БГ — это аутоиммунное заболевание, связанное с антителами, стимулирующими рецептор тиреотропного гормона (ТТГ), которые стимулируют синтез и секрецию тиреоидного гормона3). Лечение БГ направлено на восстановление нормальной функции щитовидной железы и предотвращение рецидива гипертиреоза. В настоящее время доступны три варианта лечения детской болезни Грейвса.К ним относятся лекарства, хирургия и радиоактивный йод4). Большинство пациентов изначально лечат антитиреоидными препаратами (ATD). Субтотальная или почти полная тиреоидэктомия и радиойодтерапия (РАИ) рассматриваются при рецидиве. Тем не менее, оптимальный вариант лечения БГ у детей и подростков остается важным спором из-за высокой частоты рецидивов при использовании АТД, а продолжительность терапии АТД для индукции ремиссии еще не установлена.

Этот обзор посвящен лечению БГ и надежным предикторам ремиссии и рецидива при лечении ПТД у детей и подростков.

Антитиреоидные препараты

Производные тионамида, такие как пропилтиоурацил (PTU), метимазол (MMI) и карбимазол, обычно используются в качестве начальной терапии ATD. Эти препараты подавляют синтез гормонов щитовидной железы, нарушая опосредованное тироидной пероксидазой йодирование остатков тирозина в тиреоглобулине5). ATD может также оказывать иммуносупрессивное действие на щитовидную железу, включая апоптоз внутрищитовидных лимфоцитов, хотя имеются противоречивые данные6,7).

PTU и MMI — это бывшие давние препараты первой линии для детей и подростков.PTU, в отличие от MMI, дополнительно ингибирует периферическое превращение тироксина (T4) в трийодтиронин (T3). Однако PTU может вызывать тяжелую, быструю и прогрессирующую гепатотоксичность, требующую трансплантации печени8,9). MMI можно принимать один раз в день из-за его более длительного периода полувыведения и в 10-20 раз более высокой активности, чем PTU5). Кроме того, MMI быстрее улучшает сывороточные концентрации Т4 и Т3. В некоторых исследованиях сообщается, что MMI имеет большую эффективность и меньше побочных эффектов5,10). Текущие руководства Американской тироидной ассоциации (ATA) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) рекомендуют использовать MMI у каждого педиатрического пациента в качестве начального выбора лечения гипертиреоза11).

Основные побочные эффекты ATD включают агранулоцитоз (количество гранулоцитов <500 клеток / см ³ ), легкую лейкопению, сыпь, гепатит, желтуху и крапивницу12). Аганулоцитоз является наиболее серьезным побочным эффектом ATD и встречается у 0,2% -0,5% пролеченных пациентов13,14). Однако большинство побочных эффектов редки, а многие — незначительны и преходящи.

Обычная начальная доза MMI составляет от 0,2 до 0,5 мг / кг / день с диапазоном от 0,1 до 1 мг / кг / день4). Улучшение большинства симптомов обычно происходит в течение 3-4 недель после начала ATD5).Дозу ATD необходимо скорректировать для нормализации уровней Т4 и Т3 в сыворотке и, в конечном итоге, для поддержания нормальных уровней тиреотропина в сыворотке. В большинстве случаев обычно лечат с помощью MMI от 5 до 10 мг. Контрольный тест функции щитовидной железы следует оценивать каждые 2–4 недели после начала ATD, пока пациенты не станут эутиреоидными. После этого интервалы наблюдения могут быть увеличены до 3-6 месяцев. Двумя возможными терапевтическими подходами ATD являются «метод титрования» и «метод блокировки и замены» 15).Метод титрования представляет собой начальную высокую дозу MMI (например, 20-30 мг) с последующим постепенным снижением, достаточным для поддержания нормального уровня гормонов щитовидной железы. С другой стороны, метод блокирования и замены состоит из непрерывного введения более высоких доз АТД в сочетании с левотироксином в дозах, достаточных для поддержания уровней эутриоидов. Более высокие дозы ATD могут снизить аутоиммунитет и помочь в ремиссии GD. Однако при систематическом обзоре метод блокирования и замены имеет более высокий уровень побочных эффектов и не дает преимуществ по сравнению с методом титрования16,17).Поэтому в последних рекомендациях ATA и AACE рекомендуется избегать использования метода блокировки и замены11).

Частота ремиссии и оптимальная продолжительность лечения ATD у детей и подростков

Надлежащая продолжительность терапии ATD у детей и подростков остается спорной и неуловимой. Недавний систематический научно-обоснованный обзор взрослых показывает, что если ремиссия не наступает после 12–18 месяцев терапии, вероятность ремиссии при длительной терапии мала17). Хотя ремиссия у взрослых составляет 40-60%, менее 30% детей, получавших АТД в среднем в течение 2 лет, достигают ремиссии, определяемой как нормальная функция щитовидной железы, сохраняющаяся в течение не менее 1 года после прекращения лечения у детей и подростков18,19 , 20,21,22).Для достижения ремиссии может потребоваться более длительное применение АТД у детей, чем у взрослых. В некоторых исследованиях сообщается, что частота ремиссии увеличивается на 25% за каждые дополнительные 2 года лечения ATD20, 23). В одном недавнем исследовании 154 детей с БГ, ремиссия в течение как минимум 18 месяцев после завершения ДТД со временем увеличивалась, т.е. 20% через 4 года, 37% через 6 лет, 45% через 8 лет и 49% после 10 лет наблюдения24). Другое исследование показывает, что только 17% детей препубертатного возраста лечили 5.9 ± 2,8 лет по сравнению с 30% субъектов полового созревания, получавших 2,8 ± 1,1 года, достигают 1-летней ремиссии после прекращения антитиреоидной терапии25).

Уровень ремиссии варьируется в зависимости от географического региона. Уровень ремиссии составляет примерно от 50% до 60% у корейских детей и подростков с БГ. Lee et al. 26) показывают, что из 64 пациентов с БГ частота ремиссий увеличивалась со временем и составляла 6,3%, 16,4%, 29,4% и 55,8% после 3-, 4-, 5- и 6-летнего наблюдения. , соответственно. Другое исследование показывает, что 56.У 6% была ремиссия после 4,3 ± 2,9 года терапии ATD27). Однако Kim и Hwang28) сообщают, что из 41 ребенка с БГ только 5 (12,2%) имели ремиссию в течение периода наблюдения (в среднем 3,6 ± 2,3 года).

Предикторы рецидива после прекращения лечения ATD

Факторы, связанные с рецидивом и ремиссией у детей и подростков с GD, описаны в нескольких более ранних исследованиях. Результаты исследований по разработке более эффективных стратегий лечения ATD имеют неоднородные и противоречивые результаты.Более молодой возраст, большой размер зоба, низкий индекс массы тела и более высокие исходные концентрации гормонов щитовидной железы независимо друг от друга и значимо связаны с более высокой вероятностью рецидива (19,20,23,25,29). Титры антител к рецепторам тиреотропного гормона (TRAb) в начале и в конце лечения являются одним из прогностических маркеров рецидива22,30). Некоторые исследования не смогли оценить эти результаты. Мета-анализ у взрослых показывает, что TRAb не является эффективным предиктором рецидива после лечения ATD31).В недавнем обзоре указывается на вариабельность методологии анализа, популяционных характеристик и дизайна исследования в опубликованных данных как на причины, по которым титры TRAb являются недостаточными предикторами рецидива32).

Результаты корейских исследований относительно риска рецидива также неубедительны и варьируются. Прогностическими маркерами рецидива БГ являются возраст на момент постановки диагноза, концентрация тиреотропина в сыворотке на момент обращения и быстрое достижение нормализации TRAb у корейских детей и подростков26,27,28,33).

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия (РАИ) — эффективный нехирургический вариант окончательной терапии БГ.Большая часть клинического опыта RAI получена у детей и подростков из США, в то время как в других географических регионах это все еще очень редко34). Целью RAI является предотвращение рецидива GD путем индукции гипотиреоза, а не эутиреоза. ¹³¹ I дозы обычно рассчитываются для доставки излучения на основе расчетного количества радиойода и 24-часового поглощения (от 50 до 200 мкКи радиоактивного йода на грамм ткани щитовидной железы), хотя некоторые исследователи доставляют фиксированную дозу радиоактивного йода без измерения поглощение 35,36).Риск рака щитовидной железы и узелков выше при облучении щитовидной железы низкого уровня, а не при более высоких дозах, используемых для лечения детей GD37,38). Более того, низкая вводимая активность ¹³¹ I приводит к высокому уровню рецидивов39). Следовательно, более высокие дозы (обычно> 150 мкКи из ¹³¹ I на грамм ткани щитовидной железы) предпочтительнее меньших доз радиоактивного йода40). Гипотиреоз достигается примерно у 60-95% пациентов при дозе радиоактивного йода 150-200 мкКи / г щитовидной железы41,42).Щитовидная железа начинает сокращаться через 6-8 недель после RAI, а гипотиреоз обычно развивается через 2-3 месяца после лечения39).

Наиболее частые побочные эффекты RAI включают рвоту и лучевой тиреоидит, характеризующийся болью в шее в передней части 43). Согласно недавнему обзору RAI у детей и подростков, серьезных осложнений не возникает в течение 23 лет наблюдения. Хотя основной проблемой RAI является долгосрочный риск злокачественных новообразований, не наблюдается повышения заболеваемости раком у взрослых, получавших радиоактивный йод в детском или подростковом возрасте45).Однако следует избегать применения RAI у очень маленьких детей (<5 лет) из-за повышенного риска неоплазии11). RAI вызывает появление или ухудшение офтальмопатии Грейвса примерно у 15-20% взрослых пациентов, хотя есть редкие сообщения о педиатрических пациентах с ухудшением офтальмопатии Грейвса после RAI46).

Хирургия

Хирургия — это действительный и приемлемый вариант лечения БГ у детей и подростков, но его выбирают реже, чем АТД и РАИ, из-за рисков хирургического вмешательства.Тиреоидэктомия показана пациентам с большим зобом, вызывающим компрессионные симптомы, рецидивом гипертиреоза после ATD, низким потреблением радиоактивного йода или при подозрении на ассоциированный рак47).

Полная или почти тотальная тиреоидэктомия является рекомендуемой процедурой, поскольку субтотальная тиреоидэктомия увеличивает риск рецидива гипертиреоза больше, чем полная или почти полная тиреоидэктомия48). Кроме того, почти тотальная или тотальная тиреоидэктомия не увеличивает частоту осложнений49). Частота хирургических осложнений у детей выше, чем у взрослых, и чаще у детей младшего возраста.Преходящая гипокальциемия встречается у 10% пациентов, а стойкий гипотиреоз — у 2% детей41). Кроме того, после тиреоидэктомии могут развиться гипопаратиреоз, паралич возвратного гортанного нерва и раневые инфекции47).

Выводы

GD является наиболее распространенной причиной аутоиммунного гипертиреоза в педиатрической популяции. ATD считается терапией первой линии педиатрической GD. MMI следует выбирать для лечения БГ у детей и подростков, поскольку ПТУ может вызвать тяжелую гепатотоксичность.Оптимальная продолжительность лечения АТД до ремиссии и прогностические факторы для достижения ремиссии не установлены. Детям и подросткам может потребоваться более продолжительное лечение АТД, чем взрослым. Хотя не существует единого маркера, который обеспечивает 100% предсказуемость, есть несколько маркеров, которые связаны со сниженной вероятностью достижения и поддержания ремиссии, такие как высокие титры TRAb, большой размер щитовидной железы и более молодой возраст. Хирургия и RAI рассматриваются как вариант лечения GD.Тем не менее, многие пациенты и их опекуны крайне опасаются радиации и хирургического вмешательства, поэтому в Корее редко используются радиационная хирургия и тиреоидэктомия.

Проспективные многоцентровые исследования необходимы для определения долгосрочных рисков и преимуществ терапевтических вариантов, включая ATD, RAI и хирургическое вмешательство, а также для определения подходящей продолжительности ATD и прогностических маркеров с высокой чувствительностью и специфичностью.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Метсо С., Яатинен П., Салми Дж. Болезнь Грейвса. N Engl J Med. 2008; 359: 1408–1409. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дотч Дж., Рашер В., Дорр Х. Болезнь Грейвса в детстве: обзор вариантов диагностики и лечения. Педиатрические препараты. 2003. 5: 95–102. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уилсон Р., Бьюкенен Л., Фрейзер В. Д., Дженкинс С., Смит В. Е., Реглински Дж. И др. Доказательства использования карбимазола как антиоксиданта? Аутоиммунитет. 1998. 27: 149–153. [PubMed] [Google Scholar] 7. Weetman AP.Как антитиреоидные препараты действуют при болезни Грейвса. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37: 317-318. [PubMed] [Google Scholar] 8. Каррас С., Меми Е., Кинтираки Е., Крассас Г.Э. Патогенез гепатотоксичности, связанной с пропилтиоурацилом, у детей: современные концепции. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012; 25: 623–630. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ривкис С.А., Шарфман А. Разные профили гепатотоксичности пропилтиоурацила и метимазола у детей. J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95: 3260–3267. [PubMed] [Google Scholar] 10. Накамура Х., Нох Дж.Й., Ито К., Фуката С., Мияути А., Хамада Н.Сравнение метимазола и пропилтиоурацила у пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92: 2157–2162. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: руководящие принципы лечения Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Щитовидная железа. 2011; 21: 593–646. [PubMed] [Google Scholar] 12. Уличник Д.Д., Хандерия У.Диагностика и лечение болезни Грейвса. Энн Фармакотер. 2003. 37: 1100–1109. [PubMed] [Google Scholar] 13. Тадзири Дж., Ногучи С. Агранулоцитоз, вызванный антитиреоидными препаратами: специальная ссылка на агранулоцитоз с нормальным количеством лейкоцитов. Щитовидная железа. 2004. 14: 459–462. [PubMed] [Google Scholar] 14. Тадзири Дж, Ногучи С., Мураками Т., Мураками Н. Антитиреоидный агранулоцитоз. Полезность рутинного мониторинга количества лейкоцитов. Arch Intern Med. 1990; 150: 621–624. [PubMed] [Google Scholar] 15.Малдун Б.Т., Май VQ, Берч HB. Управление болезнью Грейвса: обзор и сравнение руководств по клинической практике с актуальными тенденциями в практике. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014; 43: 495–516. [PubMed] [Google Scholar] 16. Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч С.К., Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Абрахам П., Авенелл А., Уотсон В.А., Парк К.М., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса.Кокрановская база данных Syst Rev.2004; (2): CD003420. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, Guitteny MA, Czernichow P, Leger J, et al. Предикторы рецидива аутоиммунного гипертиреоза у детей после прекращения лечения антитиреоидными препаратами. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 3817–3826. [PubMed] [Google Scholar] 19. Глейзер Н.С., Стайн Д.М. Организация детских эндокринологов совместной группы изучения болезни Грейвса Северной Калифорнии. Прогнозирование вероятности ремиссии у детей с болезнью Грейвса: проспективное многоцентровое исследование.Педиатрия. 2008; 121: e481 – e488. [PubMed] [Google Scholar] 20. Глейзер Н.С., Стайн Д.М. Предикторы ранней ремиссии гипертиреоза у детей. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 1719–1726. [PubMed] [Google Scholar] 21. Гамбургер JI. Управление гипертиреозом у детей и подростков. J Clin Endocrinol Metab. 1985; 60: 1019–1024. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гастальди Р., Поджи Э., Мусса А., Вебер Дж., Вигоне М.С., Салерно М. и др. Болезнь Грейвса у детей: антитела к рецепторам тиреотропного гормона как маркеры ремиссии.J Pediatr. 2014; 164: 1189–1194.e1. [PubMed] [Google Scholar] 23. Липпе Б.М., Ландо Е.М., Каплан С.А. Гипертиреоз у детей, получающих длительную медикаментозную терапию: двадцать пять процентов ремиссии каждые два года. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 64: 1241–1245. [PubMed] [Google Scholar] 24. Leger J, Gelwane G, Kaguelidou F, Benmerad M, Alberti C. Группа изучения болезни французского детства Грейвса. Положительное влияние длительного лечения антитиреоидными препаратами на исходы у детей с болезнью Грейвса: национальное долгосрочное когортное исследование.J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 110–119. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шульман Д.И., Мухар И., Йоргенсен Е.В., Даймонд Ф.Б., Берку Б.Б., Root AW. Аутоиммунный гипертиреоз у детей и подростков препубертатного возраста: сравнение клинических и биохимических характеристик при диагностике и ответах на медикаментозную терапию. Щитовидная железа. 1997. 7: 755–760. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ли Ш., Ли Си, Чанг Х. Р., Ким Дж. Х., Ким Дж. Х., Ли Я. и др. Частота ремиссии и предикторы ремиссии болезни Грейвса у детей и подростков. Корейский J Pediatr.2009. 52: 1021–1028. [Google Scholar] 27. Сон С.М., Юн Дж.С., Ко Дж. М., Чхон СК, Чхве Дж. Х., Ю Х. У. Естественное течение и прогностические факторы болезни Грейвса у корейских детей и подростков. Корейский J Pediatr. 2010. 53: 585–591. [Google Scholar] 28. Ким С.М., Хван Дж. С.. Предикторы ремиссии болезни Грейвса у детей. J Korean Soc Pediatr Endocrinol. 2010; 15: 100–105. [Google Scholar] 29. Мусса Г.К., Корриас А., Сильвестро Л., Баттан Е., Мостерт М., Мусса Ф. и др. Факторы начала, позволяющие прогнозировать длительную ремиссию у педиатрических пациентов с болезнью Грейвса, наблюдались в течение не менее трех лет.J Pediatr Endocrinol Metab. 1999; 12: 537–541. [PubMed] [Google Scholar] 30. Shibayama K, Ohyama Y, Yokota Y, Ohtsu S, Takubo N, Matsuura N. Анализы на тиреотропные антитела и тиреотропин-связывающие ингибирующие иммуноглобулины у детей с болезнью Грейвса. Эндокр Дж. 2005; 52: 505–510. [PubMed] [Google Scholar] 31. Feldt-Rasmussen U, Schleusener H, Carayon P. Метаанализная оценка влияния антител к рецепторам тиреотропина на долгосрочную ремиссию после медикаментозной терапии болезни Грейвса.J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каматх К., Адлан М.А., Премавардхана Л.Д. Роль тестов на антитела к рецепторам тиреотрофина в болезни Грейвса. J Thyroid Res. 2012; 2012: 525936. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Ким В.К., Ан Б.Х., Хан Х.С. Клиническое течение и факторы прогноза для лечения болезни Грейвса у детей и подростков. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2012; 17: 33–38. [Google Scholar] 34. Ма С., Куанг А., Се Дж., Лю Г. Лечение с помощью радиоактивного йода детской болезни Грейвса.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; (3): CD006294. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ривкис С.А., Корнелиус Э.А. Влияние дозы йода-131 на исход гипертиреоза у детей. Педиатрия. 2003. 111 (4 Pt 1): 745–749. [PubMed] [Google Scholar] 36. Небесио Т.Д., Сиддики А.Р., Песковиц Огайо, Эаугстер Э.А. Время до гипотиреоза после радиоабляционной терапии фиксированной дозой болезни Грейвса у детей. J Pediatr. 2002. 141: 99–103. [PubMed] [Google Scholar] 37. Boice JD., Jr Болезнь щитовидной железы через 60 лет после Хиросимы и через 20 лет после Чернобыля.ДЖАМА. 2006; 295: 1060–1062. [PubMed] [Google Scholar] 38. Бойс Дж. Д., мл. Радиация и рак щитовидной железы: чему еще можно научиться? Acta Oncol. 1998. 37: 321–324. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чао М., Цзявэй X, Гуомин В., Цзяньбинь Л., Ванся Л., Дридгер А. и др. Лечение радиоактивным йодом для лечения гипертиреоза у детей, болезни Грейвса. Eur J Pediatr. 2009. 168: 1165–1169. [PubMed] [Google Scholar] 40. Rivkees SA. Лечение гипертиреоза у детей с упором на использование радиоактивного йода. Pediatr Endocrinol Rev.2003; 1 (Дополнение 2): 212–221. [PubMed] [Google Scholar] 41. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Клинический обзор 99: лечение болезни Грейвса у детей, с особым упором на лечение радиоактивным йодом. J Clin Endocrinol Metab. 1998. 83: 3767–3776. [PubMed] [Google Scholar] 42. Леви В.Дж., Шумахер О.П., Гупта М. Лечение детской болезни Грейвса. Обзор с упором на лечение радиоактивным йодом. Cleve Clin J Med. 1988; 55: 373–382. [PubMed] [Google Scholar] 44. Кларк JD, Гельфанд MJ, Эльгазар AH. Йод-131 терапия гипертиреоза у детей.J Nucl Med. 1995; 36: 442–445. [PubMed] [Google Scholar] 45. Ривкис С.А., Динауэр С. Оптимальным лечением детской болезни Грейвса является радиоактивный йод. J Clin Endocrinol Metab. 2007. 92: 797–800. [PubMed] [Google Scholar] 46. Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. Радиойодотерапия (RAI) для болезни Грейвса (GD) и ее влияние на офтальмопатию: систематический обзор. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69: 943–950. [PubMed] [Google Scholar] 48. Palit TK, Miller CC, 3-й, Miltenburg DM. Эффективность тиреоидэктомии при болезни Грейвса: метаанализ.J Surg Res. 2000; 90: 161–165. [PubMed] [Google Scholar] 49. Аннербо М., Сталберг П., Хеллман П. Лечение болезни Грейвса улучшается с помощью тотальной тиреоидэктомии. Мир J Surg. 2012; 36: 1943–1946. [PubMed] [Google Scholar]

Болезнь Грейвса в детстве: успехи в лечении с помощью антитиреоидной лекарственной терапии — FullText — Hormone Research 2009, Vol. 71, № 6

Аннотация

Болезнь Грейвса — наиболее частая причина гипертиреоза у детей.Лечение антитиреоидными препаратами (ATD) рекомендуется в качестве начального лечения, что приводит к заметному улучшению большинства симптомов в течение 1 месяца после начала лечения. Ремиссия достигается у 30% детей после первого курса АТД. Альтернативные методы лечения, такие как радиоактивный йод или тиреоидэктомия, рассматриваются в случае рецидива, несоблюдения режима лечения или токсического действия ATD. Было показано, что риск рецидива после первого курса лечения ATD в течение среднего периода в 2 года выше у пациентов с тяжелым биохимическим гипертиреозом на момент постановки диагноза, маленьких детей и пациентов неевропейского происхождения.Риск рецидива снижается с увеличением продолжительности первого курса лечения ATD, подчеркивая положительное влияние длительного периода первичного лечения ATD на исход. Выявление прогностических факторов позволило разделить пациентов в соответствии с риском рецидива после лечения ATD, что привело к улучшениям в ведении пациентов за счет облегчения идентификации пациентов, нуждающихся в длительном лечении ATD или ранней альтернативной терапии. Для определения эффективности лечения заболевания в детстве необходимо долгосрочное тщательное наблюдение.

© 2009 S. Karger AG, Базель

Введение

Тиреотоксикоз — редкое, но серьезное заболевание в детском возрасте с негативными физическими и поведенческими последствиями [1]. Это чаще всего возникает как следствие болезни Грейвса (БГ), аутоиммунного заболевания, возникающего в результате стимуляции рецепторов тиреотропина аутоантителами. Большинство пациентов получают антитиреоидные препараты (АТД), но ремиссия достигается менее чем у 30% детей [2,3,4,5,6].В случае рецидива рассматривается возможность тиреоидэктомии или лечения радиоактивным йодом (RAI). Однако наиболее подходящий тип лечения остается одним из ключевых противоречий в детской эндокринологии, и оптимальная продолжительность терапии ATD для индукции ремиссии еще не установлена ​​[7, 8]. Надежные предикторы рецидива после лечения ATD могут значительно улучшить ведение пациентов, облегчая выявление детей, нуждающихся в длительном лечении ATD или раннем радикальном лечении [9,10,11].

Патогенез

Причина GD остается неясной, но считается, что она является результатом сложного взаимодействия между генетическим фоном (наследственностью), факторами окружающей среды и иммунной системой. По неизвестным причинам иммунная система вырабатывает антитело (антитело к рецептору тиреотропного гормона, TRAb), которое стимулирует выработку щитовидной железы избытка гормона щитовидной железы. Считается, что генетическая предрасположенность к заболеванию является полигенной. Сообщалось, что GD связан с геном лейкоцитарного антигена человека на хромосоме 6p, геном цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4 на хромосоме 2q33 и геном PTPN22 (лимфоидная тирозинфосфатаза) на хромосоме 1p13.Данные исследований близнецов и более высокая распространенность БГ у родственников первой степени родства пациентов с этим заболеванием, чем в контрольной группе, предполагают, что около 80% общей предрасположенности к БГ определяется генетическими факторами [12, 13].

Иммуноглобулин, стимулирующий щитовидную железу, связывается и стимулирует рецептор тиреотропного гормона (ТТГ) на мембране клеток щитовидной железы, что приводит к росту фолликулярных клеток, увеличению кровоснабжения и чрезмерному синтезу и секреции гормона щитовидной железы.В щитовидной железе обычно наблюдается лимфоцитарная инфильтрация с аномалией Т-лимфоцитов и отсутствием деструкции фолликулов. Т-клетки активируют местное воспаление и ремоделирование тканей, производя и высвобождая цитокины, что приводит к нарушению регуляции В-клеток и увеличению выработки аутоантител. Считается, что дисбаланс между патогенными и регуляторными Т-клетками участвует как в развитии БГ, так и в ее тяжести [14].

Заболеваемость

БГ — редкое заболевание у детей.Это происходит примерно у 0,02% детей (1/5 000), что составляет 1–5% всех пациентов с БГ. У взрослых это заболевание поражает примерно 0,5% женщин [15]. И у взрослых, и у детей БГ гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это может произойти в любом возрасте в детстве, но с возрастом частота увеличивается, достигая пика в подростковом возрасте (рис. 1). Считается, что заболеваемость растет и составляет от 0,1 на 100 000 человеко-лет у детей младшего возраста до 3 на 100 000 человеко-лет у подростков [16].В Гонконге сообщается о частоте до 14 случаев на 100 000 пациенто-лет, что не связано с различиями в статусе йодного питания [17, 18]. БГ чаще встречается у детей с другими аутоиммунными заболеваниями и у детей с семейным анамнезом аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Рис. 1

Распределение возраста на момент постановки диагноза тиреотоксикоз в детстве у 154 больных БГ. Частота этого состояния увеличивается с возрастом, достигая пика в подростковом возрасте. Девочки страдают чаще, чем мальчики.Изменено из Kaguelidou et al. [11] с разрешения Endocrine Society Press.

Клинические проявления

У большинства пациентов наблюдаются классические симптомы и признаки гипертиреоза. Ранние симптомы часто незаметны и включают изменения в поведении, раздражительность, эмоциональную лабильность, утомляемость, нервозность, учащенное сердцебиение, тремор, бессонницу, чрезмерное потоотделение, повышение аппетита, не сопровождающееся увеличением веса или даже потерей веса, а также диарею. Часто связаны снижение успеваемости и ухудшение внимания.

Размер щитовидной железы сильно варьируется, и зоб может оставаться незамеченным у пациентов с немного увеличенной щитовидной железой. Щитовидная железа обычно симметрично увеличена, плотная, равномерно гладкая и не болезненная. Может присутствовать ощутимый трепет, отражающий усиление кровотока через железу. Офтальмологические аномалии у детей менее серьезны, чем у взрослых, с пристальным взглядом, втягиванием верхнего века и широким глазным отверстием. Истинный экзофтальм у детей встречается редко.Тиреотоксический криз также является крайне редким явлением в детском возрасте [19]. Другие признаки включают тахикардию, повышение артериального давления, дрожь в груди и шум изгнания из-за функциональной недостаточности митрального клапана. Увеличение скорости роста с увеличением костного возраста связано с продолжительностью гипертиреоза. Как и у взрослых, у детей с БГ костная масса может быть ниже нормы, часто восстанавливаемой после 2 лет эутиреоидного состояния при лечении АТД [20]. Претибиальная микседема встречается редко.Наблюдаются различные симптомы, и до направления к эндокринологу детей сначала направляют к кардиологам, офтальмологам, психиатрам и / или гастроэнтерологам [19].

Биохимическое подтверждение GD

Диагноз подтверждается измерениями гормонов щитовидной железы. ТТГ не определяется в сыворотке (<0,3 мЕд / л) у всех пациентов. У большинства детей с гипертиреозом очень высокие сывороточные концентрации FT4 и FT3 (рис. 2). Однако у некоторых пациентов могут быть нормальные концентрации FT4 и высокие концентрации FT3 - состояние, называемое токсикозом Т3, которое может наблюдаться при постановке диагноза или во время рецидива в течение болезни.У некоторых пациентов с умеренным гипертиреозом и уровнями FT4 и FT3 в сыворотке крови, близкими к верхнему пределу нормальных значений, могут быть проведены тесты на тиреотропин-рилизинг-гормон (TRH). В этом тесте ингибирование высвобождения ТТГ в ответ на стимуляцию ТРГ подтверждает диагноз гипертиреоза.

Рис. 2

Уровни FT4, FT3 и TRAb в сыворотке (выраженные как кратные верхнему пределу для нормального диапазона используемого анализа) в популяции из 154 детей и подростков при диагнозе БГ.Коробчатые диаграммы показывают медианные значения и первый и третий квартили в каждой группе. Точки обозначают выбросы.

TRAbs относятся к GD. Они обнаруживаются у большинства пациентов с сильно варьирующими титрами (рис. 2). Существует положительная корреляция между уровнями TRAb и FT4 в сыворотке. Уровни TRAb в сыворотке крови значительно выше у молодых (≤5 лет) пациентов, чем у пожилых (> 5 лет) пациентов, и у пациентов с тяжелыми исходными клиническими проявлениями, чем у пациентов с более легкими клиническими проявлениями [11].Определение уровней циркулирующих антител против тиреопероксидазы и, в некоторых случаях, тиреоглобулина может быть полезным для подтверждения аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Визуализация щитовидной железы

Визуализация щитовидной железы с использованием радиоизотопов не требуется для диагностики БГ и была заменена ультразвуковым сканированием. Щитовидная железа диффузно увеличена и часто однородна. Железа может иметь нормальную эхогенность или быть гипоэхогенной, как при тиреоидите. Наблюдается диффузная гиперваскуляризация паренхимы.Гиперваскуляризация высокой степени не наблюдается в такой степени у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Размер зоба может быть небольшим, средним или большим [9]. У 10% пациентов объем щитовидной железы в норме.

Ведение

Оптимальное лечение БГ в детстве остается предметом споров [7, 8], и все еще необходимы долгосрочные проспективные рандомизированные клинические исследования для сравнения частоты неудач лечения, а также краткосрочной и долгосрочной сторон. эффекты различных терапевтических возможностей.Текущие варианты лечения включают ATD, RAI (йод-131) и субтотальную или почти полную тиреоидэктомию. Рецидив определяется как наличие подавленных уровней ТТГ (ТТГ <0,05 мМЕ / л) в сочетании с концентрациями FT4 более 21 пмоль / л или концентрациями FT3 более 11 пмоль / л. Специфического лекарства от этого заболевания не существует, и каждый терапевтический вариант сопряжен с осложнениями. Большинство пациентов изначально лечат с помощью ATD. Тем не менее, трудно добиться длительного соблюдения режима лечения, и у детей после прекращения приема АТД высока частота рецидивов.Поэтому в качестве альтернативы часто используется разрушение железы путем лечения радиоактивным йодом или хирургическое удаление щитовидной железы. Показания для этого лечения у детей включают рецидив после соответствующего курса лечения ATD, несоблюдение режима лечения со стороны пациента или родителей и токсичность ATD. Как и при многих редких заболеваниях, в настоящее время не существует научно обоснованной стратегии лечения этого заболевания у детей, в отличие от взрослых, у которых заболевание встречается чаще [21,22,23].Политика лечения БГ значительно различается внутри страны и между странами и зависит от местных традиций и медицинских ресурсов, возраста и предпочтений пациента, размера зоба и тяжести заболевания.

Терапия ATD

Лечение ATD обычно рекомендуется в качестве начального лечения гипертиреоза у детей и подростков. Чаще всего используются тионамиды: карбимазол и его активный метаболит, метимазол (MMI) и пропилтиоурацил (PTU). Эти препараты подавляют синтез гормонов щитовидной железы, препятствуя йодированию остатков тирозина в тиреоглобулине, опосредованном тироидной пероксидазой.PTU также может блокировать превращение тироксина в трийодтиронин, тогда как карбимазол или MMI не могут. Все тионамиды вызывают незначительные реакции (сыпь, крапивница, артралгия, желудочно-кишечные проблемы) примерно в 5–25% случаев. Серьезным осложнением лечения ATD является агранулоцитоз с наблюдаемой частотой от 0,2 до 0,5% для обоих препаратов. Другие важные редкие побочные эффекты, включая лекарственный гепатит и связанный с антителами васкулит, чаще наблюдаются при приеме ПТУ, чем при лечении карбимазолом или MMI.Действительно, согласно недавнему отчету NIH [24], частота гепатита, вызванного PTU, может достигать 25%, хотя тяжелый гепатит, вероятно, составляет менее 1%. Таким образом, ПТУ не рекомендуется в качестве терапии первой линии для детей [25]. Частота побочных эффектов может быть дозозависимой, а частота тяжелых побочных эффектов очень низка у пациентов, получающих карбимазол или MMI в дозе менее 10 мг / день [22]. Более того, они более эффективны в краткосрочной перспективе, чем ПТУ [26]. Карбимазол или MMI также имеет большое преимущество перед PTU с точки зрения соблюдения режима, так как имеет более длительный период полувыведения и эффективен при введении в виде однократной суточной дозы.Начальная начальная доза ПТУ составляет 5-10 мг / кг / день, максимум 300 мг / день в трех равных дозах, тогда как доза карбимазола или MMI составляет 0,5-1 мг / кг / день, с максимальной дозой 30 мг в сутки. Через 2–4 недели, когда секреция гормонов щитовидной железы эффективно блокируется и уровни гормонов щитовидной железы нормализуются, начальную дозу постепенно снижают на 30–50% [16]. Никакой дополнительной пользы от поддержания высокой дозы ATD, вводимой с замещающими дозами L -тироксина, не наблюдается.Недавние исследования даже показали, что терапия высокими дозами может быть вредной, потому что частота побочных эффектов зависит от дозы. В настоящее время также нет оснований для использования L -тироксина в сочетании с ATD для повышения частоты ремиссии [22]. Дополнительное лечение бета-адреноблокаторами (за исключением пациентов с астмой или сердечной недостаточностью) в течение первых 2 недель лечения может помочь уменьшить симптомы пациента. Это лечение можно назначать перорально два раза в день в дозе 2 мг / кг / день и прекращать, когда пациент становится эутиреоидным.

Ремиссия GD при терапии ATD связана с восстановлением эутиреоза, а не с иммунодепрессивным действием препаратов. Было показано, что сам по себе гипертиреоз усугубляет аутоиммунную аберрацию, а аутоиммунитет приводит к выработке большего количества антител к рецепторам ТТГ и ухудшению гипертиреоза. Как только этот цикл прерывается лечением ATD, которое приводит к эутиреозу пациента, у пациента может наблюдаться постепенная ремиссия заболевания [27]. Для достижения ремиссии может потребоваться более длительное применение АТД (не менее 2–4 лет) у детей, чем у взрослых.Таким образом, комплаентность является важной проблемой при ведении таких детей, и ее следует улучшить с помощью образовательных стратегий [28]. Однако ингибирование аутоантител, полученное при лечении, трудно предсказать, вероятно, потому, что лечение не нацелено напрямую на В-клетки или аутоантитела. В-лимфоциты являются важными аутоантиген-презентирующими клетками и предшественниками секретирующих антитела плазматических клеток. Таким образом, временное истощение В-лимфоцитов моноклональным антителом ритуксимабом может эффективно снижать или отменять выработку антител TRAb.В настоящее время требуются крупные клинические испытания этого лечения [29,30,31].

Менее 30% детей достигают стойкой ремиссии примерно через 24 месяца после АТД [3,4,5,6,9,10,11]. Для остальных пациентов окончательным вариантом лечения являются почти полная тиреоидэктомия или радиойодтерапия, но оба варианта сопряжены с высоким риском перманентного гипотиреоза. К сожалению, проспективные рандомизированные исследования, оценивающие эффективность краткосрочной и долгосрочной терапии АТД для повышения уровня ремиссии у детей, все еще отсутствуют, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы расширить наши знания о лечении АТД у детей.

Лечение йодом

Лечение с помощью RAI эффективно у детей с гипертиреозом, вызванным GD, и большинство пациентов можно успешно лечить одной пероральной дозой, ведущей к опосредованному радиоактивным йоду разрушению. Радиойодтерапия также оказывает особое влияние на аутоиммунитет щитовидной железы. Большие дозы (220–275 мкКи / г, что соответствует примерно 250 Гр) должны быть предпочтительнее меньших доз ¹³¹ I [32]. Лечение RAI сопряжено с небольшим риском обострения заболевания щитовидной железы, особенно у курильщиков.Нет никаких доказательств репродуктивной дисфункции или более высокой частоты аномалий у потомков лечившихся пациентов [33]. RAI категорически противопоказан при беременности и кормлении грудью. Следует также избегать применения RAI у очень маленьких детей из-за повышенного потенциального риска неоплазии. Обеспокоенность потенциальным злокачественным новообразованием щитовидной железы, гиперпаратиреозом и уровнем смертности подчеркнула необходимость проведения большого рандомизированного контрольного исследования с долгосрочным наблюдением для окончательного решения этой проблемы [34].Гипотиреоз может развиться после лечения, поэтому соответствующие дозы L -тироксина необходимо вводить на протяжении всей жизни пациента.

Хирургическое лечение

Тотальная (или почти полная) тиреоидэктомия часто предпочтительнее субтотальной (или частичной) тиреоидэктомии, чтобы снизить риск рецидива гипертиреоза [8]. Васкулярность железы снижается добавлением йода к АТД (5–10 капель раствора Люголя) за 1 неделю до операции [35]. L -Заместительная терапия тироксином должна быть начата в течение нескольких дней после операции, и пациент должен подлежать долгосрочному наблюдению.Осложнения, такие как гипопаратиреоз, паралич голосовых связок и образование келоидов, редко возникают при операциях, проводимых детским хирургом с большим опытом. Пациентам с рецидивирующим гипертиреозом после операции рекомендуется лечение RAI, поскольку риск осложнений выше при повторной операции [8].

Этот радикальный вариант часто рекомендуется пациентам с большим зобом или с офтальмопатией. В других случаях до сих пор ведутся споры о том, следует ли отдавать предпочтение лечению RAI или хирургической абляции в качестве окончательного лечения педиатрической GD [7, 8].

Долгосрочный результат

Частота ремиссии

Около 30% детей, получавших лечение ATD, достигают ремиссии продолжительностью не менее 2 лет, тогда как лечение ATD приводит к длительной ремиссии примерно у 40–60% взрослых пациентов [3,4 , 5,6,9,10,11, 36]. Следовательно, общая частота рецидивов у детей выше, чем у взрослых. Примерно у 75% пациентов наблюдается рецидив в течение 6 месяцев после окончания лечения препаратом, тогда как только у 10% рецидив наступает через 18 месяцев.

Факторы прогнозирования рецидива

Методы выявления пациентов, которым вряд ли удастся достичь ремиссии заболевания после прекращения лекарственного лечения, значительно улучшили бы ведение пациентов, поскольку они облегчили бы выявление пациентов, нуждающихся в длительном лечении ДТП или раннем альтернативном окончательном лечении.Предыдущие исследования имели свои ограничения, но оценивали возраст, размер зоба, снижение индекса массы тела и тяжесть биохимического гипертиреоза в начале, медленное достижение эутиреоидного статуса после начала ATD, уровни TRAb в начале и в конце лечения, а также продолжительность лечения. лечение как прогностические маркеры рецидива БГ в детстве [2, 6, 9, 10, 37, 38, 39]. Однако все эти исследования, кроме двух [10, 11], были ретроспективными, и ни одно из них не привело к широким изменениям в клинической практике.Недавнее проспективное исследование [11] показало, что риск рецидива выше у пациентов неевропейского происхождения, молодых пациентов и пациентов с тяжелым заболеванием на момент постановки диагноза, о чем свидетельствуют высокие уровни сывороточных TRAb и FT4. Было обнаружено, что пациенты неевропейского происхождения в 2,5 раза чаще страдают рецидивом, чем пациенты европеоидной расы. Аналогичным образом, повышение уровней FT4 в сыворотке на 10 пунктов и увеличение на 10 единиц кратного верхнего предела нормального диапазона уровней TRAb в сыворотке при постановке диагноза привело к увеличению риска рецидива на 18 и 21% соответственно.У детей старшего возраста вероятность рецидива снижалась на 26% на каждые 5 лет увеличения возраста. Более того, риск рецидива снижался с увеличением продолжительности первого курса ATD, при этом риск рецидива снижался на 43% на каждые дополнительные 12 месяцев лечения. Эти результаты подчеркивают положительное влияние длительного периода первичного лечения ATD на исход, что приводит к минимизации аутоиммунитета щитовидной железы и рецидивов заболевания.

На основании результатов этого исследования была разработана прогностическая шкала, позволяющая идентифицировать три различные группы риска при диагностике БГ у детей, определенные на основе клинических и биологических характеристик при постановке диагноза и предполагаемой продолжительности лечения ПТД: группа A (группа низкого риска, оценка от 0 до 3, 38% случаев), группа B (группа среднего риска, оценка от 4 до 7, 47% случаев) и группа C (группа высокого риска, оценка от 8 в 11,15% случаев; рис.3). Пациенты в группе риска A имеют прогнозируемую 2-летнюю частоту рецидивов 46%, пациенты в группе B имеют частоту рецидивов 77%, тогда как пациенты в группе C имеют частоту рецидивов до 98% через 2 года после окончания ATD. лечение [11]. Эта оценка требует подтверждения путем применения к другой группе детей с БГ, но ее использование потенциально может принести значительную пользу для консультирования пациентов и принятия соответствующих терапевтических решений. Считается, что другие факторы, такие как генетический фон, пол, потребление йода, курение и беременность, влияют на индивидуальную реакцию взрослых [36,40,41,42,43].

Рис. 3

Средняя кумулятивная частота рецидивов в течение 2 лет после прекращения лечения для 3 групп риска у детей с БГ. Прогностическая оценка определяется как взвешенная сумма клинического (европеоид = 0, неевропейский = 2; возраст> 12 лет = 0, возраст от 5 до 12 лет = 1, возраст <5 лет = 2) и лабораторный [ FT4 <50 пмоль / л = 0, FT4 ≥50 пмоль / л = 3; кратное верхнему нормальному пределу для уровней TRAb ≤4 × (N) = 0,> 4 × (N) = 1] характеристик при первоначальном обращении и предполагаемой продолжительности лечения ATD (продолжительность> 2 года = 0, ≤2 года = 3 ).Для каждого пациента оценка может варьироваться от 0 до 11. Мы представляем два примера использования этой оценки в клинической практике. Пример 1: 15-летний (0 баллов) белый подросток (0 баллов) с концентрацией FT4 в сыворотке 55 пмоль / л (3 балла) и уровнями TRAb, в 3 раза превышающими верхнюю границу нормального диапазона анализа при постановке диагноза (0 точки). Если этот ребенок лечится менее 2 лет, то его общий балл составляет 7 (группа среднего риска, примерно 80% риск рецидива в течение 2 лет после прекращения лечения), тогда как если он лечится более 2 лет, тогда его общая оценка — 3 (группа низкого риска, более чем один шанс из двух не рецидивировать в течение 2 лет после прекращения лечения).Пример 2: 2-летний (2 балла) ребенок не европеоидной расы (2 балла) с концентрацией FT4 в сыворотке 55 пмоль / л (3 балла) и уровнями TRAb, в 5 раз превышающими верхний предел нормального диапазона анализа при постановке диагноза. (1 балл). У этого ребенка практически нет шансов на достижение ремиссии после прекращения лечения, даже если правильно лечить более 2 лет (оценка = 8 или 11, в зависимости от продолжительности лечения). В этой группе детей следует рассмотреть окончательные варианты, когда ребенок достигнет возраста, подходящего для радиойодтерапии или хирургического вмешательства.Изменено из Kaguelidou et al. [11] с разрешения Endocrine Society Press.

Беременность

Регулярный мониторинг функции щитовидной железы и уровней TRAb в сыворотке крови во время беременности является обязательным. Могут использоваться оба типа ATD, но PTU предпочтительнее, так как существует возможный риск врожденных пороков развития, таких как аплазия кожи и атрезия хоан / пищевода, при приеме карбимазола. Следует использовать самую низкую дозу АТД. GD обычно улучшается во второй половине беременности, что позволяет уменьшить терапию ATD.Ранняя диагностика и лечение гипертиреоза или гипотиреоза плода имеют решающее значение и подчеркивают важность определения TRAb на протяжении всей беременности у женщин с БГ в анамнезе. У плодов с зобом основной клинической проблемой является определение того, является ли причиной лечение матери с помощью ATD на уровнях, подходящих для достижения нормальной функции щитовидной железы матери, но несоответствующих и чрезмерных для плода, что приводит к гипотиреозу плода, или стимуляции щитовидной железы плода GD матери с наличие TRAb, стимулирующих щитовидную железу плода и вызывающих гипертиреоз у плода и в течение первых недель жизни [44].

Качество жизни

Отрицательные последствия для связанного со здоровьем качества жизни пациентов во время и после лечения, даже после 14–21 года, особенно в отношении умственной работоспособности и «жизнеспособности», были продемонстрированы у взрослых пациентов с БГ. Эти проблемы, по-видимому, не связаны со статусом гормонов щитовидной железы пациента во время последующего наблюдения. Однако было показано, что метод лечения, будь то медикаментозное, хирургическое или основанное на использовании радиоактивного йода, мало влияет на качество жизни, связанное со здоровьем, в долгосрочной перспективе [45].Эти аспекты не изучались у детей, но было бы разумно наблюдать за субъектами с гипертиреозом в детстве в долгосрочной перспективе не только на предмет заболевания щитовидной железы, но и на предмет нейропсихологической, эмоциональной и / или поведенческой функции.

В заключение, лечение БГ у детей может быть улучшено за счет использования прогностической оценки, при которой продолжительность лечения ДТД корректируется в зависимости от характеристик пациента при первоначальном обращении. Однако, хотя у детей требуются более длительные периоды первичного лечения ATD, чем у взрослых, оптимальная продолжительность лечения остается неизвестной и должна быть оценена в крупных проспективных рандомизированных исследованиях в педиатрической популяции.Кроме того, детям и подросткам требуется соответствующая родительская и профессиональная поддержка, позволяющая им брать на себя ответственность за собственное лечение, улучшая соблюдение режима лечения и контроль гипертиреоза. Следует разработать образовательные стратегии, благоприятствующие этому подходу. Требуется долгосрочное наблюдение до зрелого возраста, даже после прекращения медикаментозной терапии и после других альтернативных методов лечения (радиоактивный йод или хирургическое вмешательство), чтобы определить эффективность лечения БГ в детстве и его влияние на исход для здоровья.

Список литературы

1. Ветман А.П.: болезнь Грейвса. N Engl J Med 2000; 343: 1236–1248.

2. Коллен Р.Дж., Ландо Е.М., Каплан С.А., Липпе Б.М.: частота ремиссии детей и подростков с тиреотоксикозом, получавших антитиреоидные препараты.Педиатрия 1980; 65: 550–556.

3. Hamburger JI: Управление гипертиреозом у детей и подростков. J. Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 1019–1024.

4. Циммерман Д., Ган-Гайсано М.: Гипертиреоз у детей и подростков.Pediatr Clin North Am, 1990; 37: 1273–1295.

5. Бойко Дж., Леже Дж., Рау-Деме М.С., Каброл С., Ле Бук И, Чернихоу П.: Maladie de Baseow chez l’enfant: аспекты, клиники и эволюция. Arch Pediatr 1998; 5: 722–730.

6. Lazar L, Kalter-Leibovici O, Pertzelan A, Weintrob N, Josefsberg Z, Phillip M: Тиреотоксикоз у детей препубертатного возраста по сравнению с пациентами пубертатного и постпубертатного возраста.J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3678–3682.

7. Rivkees SA, Dinauer C: Оптимальным лечением детской болезни Грейвса является радиоактивный йод. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 797–800.

8. Ли Дж. А., Грумбах М. М., Кларк Огайо: Оптимальным лечением детской болезни Грейвса является хирургическое вмешательство.J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 801–803.

9. Глейзер Н.С., Стайн Д.М.: Предикторы ранней ремиссии гипертиреоза у детей. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1719-1726.

10. Глейзер Н.С., Стайн Д.М.: Прогнозирование вероятности ремиссии у детей с болезнью Грейвса: проспективное многоцентровое исследование.Педиатрия 2008; 121: e481 – e488.

11. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, Guitteny MA, Czernichow P, Leger J: Предикторы рецидива аутоиммунного гипертиреоза у детей после прекращения лечения антитиреоидными препаратами. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3817–3826.

12. Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L: Каковы доказательства генетических факторов в этиологии болезни Грейвса? Краткий обзор.Щитовидная железа 1998; 8: 727–734.

13. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L: Доказательства важной роли наследственности в болезни Грейвса: популяционное исследование двух датских когорт близнецов. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 930–934.

14. Saitoh O, Nagayama Y: Регулирование гипертиреоза Грейвса с помощью естественных CD4 + CD25 + регуляторных Т-клеток на мышиной модели.Эндокринология 2006; 147: 2417–2422.

15. Купер Д.С.: Гипертиреоз. Ланцет 2003; 362: 459–468.

16. Lavard L, Ranlov I, Perrild H, Andersen O, Jacobsen BB: Заболеваемость ювенильным тиреотоксикозом в Дании, 1982–1988.Общенациональное исследование. Eur J Endocrinol 1994; 130: 565–568.

17. Wong GW, Cheng PS: Рост заболеваемости детской болезнью Грейвса в Гонконге: последующее исследование. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 547–550.

18. Ян Ф, Шань З, Дэн Х, Ли И, Гуань Х, Чонг В, Дэн Д, Ю Х, Фан Ц, Дай Х, Ю Й, Ян Р, Ли Дж, Чен Й, Чжао Д, Мао Дж, Дэн Ш : Хронический избыток йода не увеличивает частоту гипертиреоза: проспективное эпидемиологическое исследование на уровне местных сообществ в Китае.Eur J Endocrinol 2007; 156: 403-408.

19. Birrell G, Cheetham T: ювенильный тиреотоксикоз; мы можем сделать лучше? Arch Dis Child 2004; 89: 745–750.

20. Lucidarme N, Ruiz JC, Czernichow P, Leger J: Снижение минеральной плотности костной ткани при диагностике и восстановление минеральных веществ в костях во время лечения у детей с болезнью Грейвса.Журнал Педиатр, 2000; 137: 56–62.

21. Купер Д.С.: Антитиреоидные препараты в лечении пациентов с болезнью Грейвса: научно обоснованный подход к терапевтическим спорам. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3474–3481.

22. Купер Д.С.: Антитиреоидные препараты.N Engl J Med 2005; 352: 905–917.

23. Брент Г.А.: Клиническая практика. Болезнь Грейвса. N Engl J Med 2008; 358: 2594–2605.

24. http: // bpca.nichd.nih.gov/outreach/upload/hepatic-toxicity-10-28-08-final-final-01-09-09.pdf.

25. Сато Х., Хаттори М., Фуджиэда М., Сугихара С., Иномата Х, Хоши М., Миямото С.: Высокая распространенность положительности антинейтрофильных цитоплазматических антител при лечении пропилтиоурацилом в детстве при болезни Грейвса.J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4270–4273.

26. Накамура Х., Но Дж.Й., Ито К., Фуката С., Мияути А., Хамада Н.: Сравнение метимазола и пропилтиоурацила у пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2157–2162.

27. Лаурберг П. Ремиссия болезни Грейвса во время терапии антитероидными препаратами.Пора пересмотреть механизм? Eur J Endocrinol 2006; 155: 783–786.

28. Костелло И., Вонг И.К., Нанн А.Дж.: Обзор литературы для определения вмешательств по улучшению использования лекарств у детей. Разработка детского сада, 2004; 30: 647–665.

29. Ван Ш., Бейкер-младший: нацеливание на В-клетки при болезни Грейвса.Эндокринология 2006; 147: 4559–4560.

30. Эль Фасси Д., Нильсен С.Х., Хассельбалч Х.С., Хегедус Л. Обоснование истощения В-лимфоцитов при болезни Грейвса. Терапия моноклональными антителами к CD20 как новый вариант лечения. Eur J Endocrinol 2006; 154: 623–632.

31. Эль-Фасси Д., Нильсен С.Х., Боннема С.Дж., Хассельбалч Х.С., Хегедус L: Истощение лимфоцитов B с помощью моноклонального антитела ритуксимаба при болезни Грейвса: контролируемое пилотное исследование.J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1769–1772.

32. Ривкис С.А.: Лечение гипертиреоза у детей с упором на использование радиоактивного йода. Pediatr Endocrinol Rev 2003; 1 (приложение 2): 212–221; обсуждение 221–212.

33. Прочтите CH Jr, Tansey MJ, Menda Y: 36-летний ретроспективный анализ эффективности и безопасности радиоактивного йода при лечении молодых пациентов Грейвса.J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4229–4233.

34. Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Auvinen A, Oksala H, Salmi J: Повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2190–2196.

35. Эрбиль Ю., Озлюк Ю., Гирис М., Салмаслиоглу А., Иссевер Х., Барбарос Ю., Капран Ю., Озармаган С., Тезельман С. Влияние раствора Люголя на кровоток в щитовидной железе и плотность микрососудов у пациентов с болезнью Грейвса.J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2182–2189.

36. Уитман А.П.: Гипертиреоз Грейвса: как долго следует продолжать терапию антитиреоидными препаратами для достижения ремиссии? Нат Клин Практик Эндокринол Метаб 2006; 2: 2–3.

37. Липпе Б.М., Ландо Е.М., Каплан С.А.: Гипертиреоз у детей, получающих долгосрочную медикаментозную терапию: двадцать пять процентов ремиссии каждые 2 года.J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1241–1245.

38. Шульман Д. И., Мухар И., Йоргенсен Е. В., Даймонд Ф. Б., Берку Б. Б., Рут А. В.: Аутоиммунный гипертиреоз у детей и подростков препубертатного возраста: сравнение клинических и биохимических характеристик при диагностике и ответах на медикаментозное лечение.Щитовидная железа 1997; 7: 755–760.

39. Мусса Г.К., Корриас А., Сильвестро Л., Баттан Э., Мостерт М., Мусса Ф., Пеллегрино Д.: факторы, предопределяющие длительную ремиссию у педиатрических пациентов с болезнью Грейвса, наблюдаемые в течение не менее трех лет. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; 12: 537–541.
40. Аллахабадия А., Дайкин Дж., Холдер Р.Л., Шеппард М.К., Гоф С.К., Франклин Дж. А. Возраст и пол предсказывают исход лечения гипертиреоза Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1038-1042.

41. Недребо Б.Г., Холм П.И., Ульвинг С., Сорхейм Д.И., Скей С., Эйде Г.Е., Хусебай Е.С., Лиен Е.А., Аандеруд С.: Предикторы исхода и сравнение различных схем приема лекарств для предотвращения рецидива у пациентов с болезнью Грейвса.Eur J Endocrinol 2002; 147: 583–589.

42. Kim TY, Park YJ, Park DJ, Chung HK, Kim WB, Kohn LD, Cho BY: Эпитопная гетерогенность тиреотропных антител предсказывает долгосрочный исход у пациентов Грейвса, получавших антитиреоидные препараты. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 117–124.
43. Rotondi M, Chiovato L, Romagnani S, Serio M, Romagnani P: Роль хемокинов в эндокринных аутоиммунных заболеваниях. Endocr Rev 2007; 28: 492–520.

44. Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Leger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tebeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak M: Management of Graves ‘ Заболевания во время беременности: ключевая роль мониторинга щитовидной железы плода.J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093–6098.

45. Abraham-Nordling M, Wallin G, Lundell G, Torring O: Состояние гормонов щитовидной железы и качество жизни при долгосрочном наблюдении после рандомизированного лечения болезни Грейвса. Eur J Endocrinol 2007; 156: 173–179.

Автор Контакты

Juliane Léger, MD

Отделение детской эндокринологии, Hôpital Robert Debré

48 Bd Sérurier

FR – 75019 Paris (Франция)

Тел.+33 1 40 03 23 54, факс +33 1 40 03 24 29, электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 4 февраля 2009 г.
Принято: 26 апреля 2009 г.
Опубликовано в Интернете: 6 июня 2009 г.
Дата выпуска: июнь 2009 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 3
Количество столов: 0

ISSN: 1663-2818 (печатный)
eISSN: 1663-2826 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/HRP

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.