Антигипертензивная терапия у беременных

Артериальная гипертензия (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих медико-социальных проблем: АГ в целом в популяции и репродуктивного здоровья нации в частности. В настоящее время у женщин наблюдается рост распространенности болезней репродуктивной системы и соматической патологии, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов.

АГ становится одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В мире АГ наблюдается у 5-15% беременных [6, 10, 37, 39, 65], в различных регионах России — от 7 до 29% [9, 10, 17, 22, 27]. Предшествующая беременности даже мягкая АГ увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза, тем самым значительно ухудшая прогноз беременности и родов [2, 10]. В экономически развитых странах число случаев преэклампсии варьирует от 2 до 10%, однако этот показатель в некоторых развивающихся странах может повышаться до 18% [58, 59]. В России преэклампсия наблюдается в 6-12% случаев среди здоровых первородящих женщин, а при наличии экстрагенитальной патологии — в 20-40% [20].

Э.Г. Волкова и соавт. [4], проводившие крупное рандоминизированное исследование, изучили распространенность и структуру гипертензивных нарушений во время беременности в сроки гестации 34-39 нед у 13,8% пациенток, среди которых хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) составила 3,6% случаев, гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — 8,4%, преэклампсия (ПЭ) — 1,8 %. В последние годы отмечено увеличение частоты преэклампсии и ее тяжелых форм, соответственно увеличилась доля преэклампсии в структуре материнской смертности с 9,4 до 15,6% с колебаниями по регионам от 6-8 до 29,6% [7]. В мире материнская летальность от ПЭ и эклампсии примерно составляет 14% случаев в год [57].

Гипертензия в период беременности существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. Во время беременности АГ может привести к развитию отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения и полиорганной недостаточности, тяжелых форм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [18].

Уровень АД при нормально протекающей беременности является достаточно стабильным показателем гемодинамики, характеризуется некоторым снижением в первой ее половине с последующим перед родами восстановлением до исходного. По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], в группу риска, в которой вероятность развития АГ чрезвычайно велика, и в связи с этим нуждающуюся в динамическом наблюдении, попадают беременные с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.).

Диагностика АГ в период беременности основана на общепринятых в современной терапевтической практике критериях. Критерием АГ у беременных принято считать повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и более, измеренного, по крайней мере, 2 раза с интервалом 4-6 ч, или однократный подъем систолического АД (АДс) до 170 мм рт.ст. и (или) диастолического АД (АДд) до 100-110 мм рт.ст. [9, 10, 19, 27, 46, 56]. Диагноз АГ при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до наступления беременности или до 16 нед гестации [53].

Результаты отечественных и зарубежных исследований подтверждают, что ПЭ является осложнением беременности, прогрессирующим с увеличением срока гестации и требующим досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что ведет к рождению глубоко недоношенных детей, увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность [37, 50, 52, 53, 58].

Беременные, страдающие ХАГ, в частности гипертонической болезнью (ГБ), имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. Хроническое повышение АД, не приводящее к поражению органов-мишеней, при стабильных уровнях, как правило, оказывает значительно меньшее выраженное отрицательное влияние на состояние беременной и плода, чем ПЭ. Как утверждают большинство авторов, в данном случае степень тяжести и стадия ГБ будут оказывать основное влияние на течение беременности и родов [9, 10, 29, 37, 48].

Таким образом, дифференцированный подход к ведению беременных с ПЭ и ХАГ необходим, так как позволяет пролонгировать беременность у пациенток с АГ. Адекватное ведение беременных данной группы позволяет снизить частоту развития осложнений и улучшить постнатальные исходы у них [3, 9, 10].

Большинство исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, оставляют целый ряд нерешенных вопросов в отношении тактики ведения беременных с АГ. При принятии решения о начале антигипертензивной терапии у беременных необходимо определить форму АГ, степень ее тяжести, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [23, 28, 51, 55].

До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. С одной стороны, это связано с отсутствием достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации. С другой стороны, этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.

Ряд авторов считают, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, возможно, препятствуя присоединению (нарастанию) тяжести ПЭ, тем самым увеличивает срок пролонгирования беременности и снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [44, 54, 60].

По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], терапия зависит от гестационного срока, наличия дополнительных факторов риска у матери или плода. При неосложненном течении АГ I и II стадии возможно ограничиться рядом немедикаментозных мероприятий, прежде всего организацией лечебно-охранительного режима. Фармакотерапия антигипертензивными препаратами показана при АД 150/95 мм рт.ст. и выше. При наличии у матери с ХАГ поражения органов-мишеней или тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на прогноз, а также при присоединении ПЭ либо при раннем, до 28-й недели беременности развитии ГАГ, антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

У беременных с тяжелой ХАГ в I триместре без проведения антигипертензивной терапии в 50% случаев наблюдается потеря беременности, отмечается значительная материнская летальность [24]. Антигипертензивная терапия снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у беременной, однако многоцентровые клинические исследования не доказали, что лекарственная терапия при ГБ предупреждает развитие ПЭ [24].

Целевой уровень АД у беременных с ГБ и ПЭ — 140/90 мм рт.ст. [24]. Антигипертензивная терапия предупреждает резкие колебания АД, которые могут привести к отслойке плаценты, гипертонической энцефалопатии, цереброваскулярным расстройствам [29]. По данным В. Sibai [56], адекватная антигипертензивная терапия снижает частоту развития инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с АДд выше 105 мм рт. ст.

Ряд зарубежных авторов, в том числе Американское общество акушеров и гинекологов [30], считают, что начинать антигипертензивную терапию у беременных необходимо при уровне АДд ≥ 105 мм рт. ст. [56].

Европейское общество гипертензии и Комитет экспертов Европейского общества кардиологов (2003) рекомендуют следующие критерии назначения антигипертензивной терапии беременным [66]:

— с любой формой ПЭ при уровне АДс 140 и/или АДд 90 мм рт.ст.;

— при ХАГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, вторичных гипертензиях и ГАГ критерием назначения антигипертензивной терапии является АДс 150 и/или АДд 95 мм рт.ст.;

— при ХАГ, не сопровождающейся поражением органов-мишеней, антигипертензивную терапию начинают при АДс 160 и АДд 110 мм рт.ст.

K. Coppage и B. Sibai [35] считают, что целесообразно стабилизировать среднее АД (среднее АД = АДд+(АДс–АДд)/3 мм рт.ст.) на уровне от 105 до 126 мм рт.ст., при этом АДд не должно быть выше 105 мм рт.ст. [56].

По данным В.Н. Серова [19], J. Delmis [36], M. Caetano и соавт. [34], нецелесообразно снижать АДд до менее 90 мм рт.ст. и избегать медикаментозную гипотонию, так как это может привести к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемии внутренних органов, в том числе плаценты [36, 56]. По данным М.А. Репиной [15], падение АДд до 60-70 мм рт.ст. у беременных с АГ значительно повышает риск гибели плода.

Согласно седьмому докладу Объединенного национального комитета по предотвращению, обнаружению, оценке и лечению «высокого АД» [61], не существует убедительных данных о преимуществах проведения антигипертензивной терапии у женщин с мягкой АГ (АД = 140-159/90-99 мм рт.ст.), поскольку частота развития таких осложнений, как отслойка плаценты, присоединение ПЭ, гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения встречается крайне редко. В этой группе необходимо использовать немедикаментозные способы лечения [9, 10, 29, 36, 40, 56, 61, 63].

Спектр антигипертензивных лекарственных средств, возможных для использования во время беременности, ограничен. Препараты, применяемые при беременности, должны быть безопасными для эмбриона и плода, не должны существенно влиять на нормальное течение беременности и родов и отрицательно влиять на процесс адаптации новорожденного.

Многие современные препараты с доказанной эффективностью имеют противопоказания к использованию при беременности. В России эти ограничения еще значительнее, так как в нашей стране в настоящее время не зарегистрированы некоторые лекарственные средства, широко используемые в качестве препаратов для лечения АГ беременных за рубежом (лабеталол, гидралазин для парентерального применения). В то же время в арсенале лекарственных средств для лечения АГ в период беременности во всех странах есть лекарственные препараты, которые не отвечают современным требованиям. Их применяют при лечении АГ в период беременности в связи с тем, что доказаны их безопасность для плода и отсутствие негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Именно таким препаратом является метилдопа — препарат, который не только широко используется при лечении АГ беременных, но и признается средством выбора в большинстве стран [38].

В Российской Федерации при беременности разрешено использование следующих антигипертензивных препаратов (приказ Минздравсоцразвития РФ от 10. 04.2006 г. № 267) [8, 12, 14, 16]:

Метилдопа — центральный α₂-адреноблокатор, гипотензивное средство центрального действия. В соответствии с классификацией FDA относится к классу B и в большинстве стран считается препаратом первого ряда при лечении АГ беременных. Его активные метаболиты в центральной нервной системе способствуют снижению АД за счет замещения эндогенного дофамина в дофаминергических окончаниях, угнетения процесса дофа-декарбоксилирования при синтезе норадреналина, стимуляции пресинаптических тормозных α₂-рецепторов (уменьшение симпатического тонуса), уменьшения активности ренина в плазме крови. Гипотензивное действие связано со снижением минутного объема, частоты сердечных сокращений, а позднее и уменьшением общего периферического сопротивления сосудов. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Доза: 250 мг 2-4 раза в сутки, но не более 3 г/сут.

Клонидин — стимулятор центральных α₂-адренорецепторов. Является антигипертензивным средством, действие которого связано с влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса. Снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы, одновременно повышает тонус блуждающих нервов.

Выраженная и стойкая гипотензия является результатом снижения сердечного выброса, уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек.

Препарат оказывает выраженное седативное, а также некоторое анальгезирующее действие. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. В соответствии с FDA относится к классу С, может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании в ранние сроки беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. Доза: 0,1 мг 2 раза в сутки — начальная доза, 0,2-1,2 мг/сут в 2-4 приема, но не более 2,4 мг/сут.

Мнения относительно безопасности и эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании блокаторов кальциевых каналов при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов. По этой причине ряд авторов рекомендуют использовать блокаторы кальциевых каналов для лечения беременных с острой и хронической АГ в тех случаях, когда они рефрактерны к терапии метилдопой или β-адреноблокаторами либо существуют противопоказания к использованию указанных препаратов. В то же время в рекомендациях Европейского общества гинекологов и Европейского общества кардиологов [66] блокаторы кальциевых каналов представлены как препараты второго ряда. Авторами документа отмечено, что в лечении АГ беременных блокаторы кальциевых каналов, вероятно, более эффективны, чем β-адреноблокаторы. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов блокаторов кальциевых каналов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза. В эксперименте дилтиазем вызывал тератогенный эффект и индуцировал выкидыши. Однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты развития врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов. Данные небольшого ретроспективного исследования показали, что нифедипин и верапамил не вызывали повышения частоты развития врожденных аномалий у детей, матери которых принимали препарат в I триместре беременности. Многоцентровое проспективное когортное исследование, результаты которого были опубликованы в 1996 г., подтвердило отсутствие тератогенного эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов в I триместре беременности.

Верапамил — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда фенилалкиламинов. Верапамил снижает ток ионов кальция по медленным каналам и содержание ионов кальция в клетке. Снижая сосудистое сопротивление, верапамил вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. В высоких дозах верапамил снижает сократимость миокарда, не оказывая существенного влияния на минутный объем сердца, так как снижение общего периферического сопротивления сосудов вызывает снижение постсистолического объема сердца. Препарат оказывает избирательное воздействие на проводимость в сердце — тормозит спонтанную активность и подавляет проводимость синусно-предсердного узла. Нормальный интервал РQ увеличивается редко. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, при беременности назначение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 40 мг 3 раза в сутки.

Амлодипин — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда дигидропиридинов. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное, спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Блокирует поступление ионов кальция через клеточные мембраны в гладкие мышечные клетки миокарда и сосудов. Механизм гипотензивного действия обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальный эффект препарата обусловлен, во-первых, его способностью расширять периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Во-вторых, под действием препарата за счет расширения коронарных артерий увеличивается поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии). Амлодипин обладает антиатеросклеротической, антитромботической активностью, повышает скорость клубочковой фильтрации, вызывает слабое натрийуретическое действие. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. По инструкции Фармацевтического комитета РФ по применению, при беременности использование возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 5 мг 1 раз в сутки.

Нифедипин — блокатор медленных кальциевых каналов, из ряда дигидропиридинов. Обладает антиангинальной и антигипертензивной активностью. В основе действия препарата лежит способность задерживать проникновение ионов кальция в клетки миокарда и гладкие мышечные клетки кровеносных сосудов по «медленным» каналам клеточных мембран. Под влиянием препарата расширяются коронарные сосуды, улучшается коронарное кровообращение, уменьшается расход кислорода в миокарде. Препарат вызывает также артериальную вазодилатацию, уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и снижает АД. Нифедипин не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Отрицательное хроно- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатикоадреналовой системы и увеличением ЧСС в ответ на периферическую вазодилатацию. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение нифедипина при беременности возможно. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 30-60 мг/сут на 1 прием (для нифедипина продленного действия).

К настоящему времени опубликовано много сообщений об эффектах β-адреноблокаторов при лечении АГ в период беременности, и в большинстве из них указывается на успешное использование препаратов этой группы. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные в ранние сроки беременности β-адреноблокаторы, особенно атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Результаты метаанализа по сравнительному изучению β-адреноблокаторов и метилдопы (13 клинических исследований) свидетельствуют о сопоставимости препаратов как в отношении эффективности, так и безопасности [42].

Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор, обладает гипотензивным, антиангинальным, антиаритмическим, утеротонизирующим свойствами. Блокирует β₁— и β₂-адренорецепторы, оказывает мембраностабилизирующее действие. Угнетает автоматизм синусно-предсердного узла, подавляет возникновение эктопических очагов в предсердиях, AV-соединении, желудочках (в меньшей степени). Уменьшает скорость проведения возбуждения в AV-соединении по пучку Кента, преимущественно в антероградном направлении. Урежает ЧСС, уменьшает силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Понижает сердечный выброс, секрецию ренина, АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Подавляет реакцию барорецепторов дуги аорты на понижение АД. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение пропранолола при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Атенолол — селективный β-адреноблокатор, оказывает антиангинальное, антигипертензивное и антиаритмическое действие. Уменьшает автоматизм синусного узла, урежает ЧСС, замедляет АV-проводимость, снижает сократимость миокарда, потребность миокарда в кислороде. Уменьшает возбудимость миокарда. При применении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий, чем неселективные β-адреноблокаторы. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, по применению при беременности, разрешен к использованию с осторожностью. По классификации FDA относится к классу C. Доза 50 мг 1 раз в сутки.

Небиволол — селективный β-адреноблокатор, кардиоселективный β-адреноблокатор третьего поколения с вазодилатирующими свойствами. Оказывает гипотензивное и антиангинальное действие. Оказывает мягкое вазодилатирующее действие за счет модуляции высвобождения релаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. В настоящее время доказано, что NO регулирует сосудистый гомеостаз и поддерживает нормальный базальный тонус сосудов, нормализуя реактивность сосудов и уровень АД. Обладая антиагрегантным свойством и уменьшая адгезию тромбоцитов, оказывает антитромботический эффект. Кроме того, препарат оказывает ангиопротекторный и антиатеросклеротический эффект. Снижает ЧСС и АД в состоянии покоя и при нагрузке, уменьшает конечное диастолическое давление в левом желудочке, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, улучшает диастолическую функцию сердца (снижает давление наполнения), увеличивает фракцию выброса. Согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, применение его при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 5 мг/сут.

Бетаксолол — селективный β-адреноблокатор, β₁-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. В высоких дозах оказывает слабо выраженное мембраностабилизирующее действие. При применении в терапевтических дозах не угнетает сердечную деятельность. Оказывает гипотензивное действие, предупреждает повышение АД. Не влияет на метаболизм углеводов и липидов, не уменьшает бронходилатирующее действие β₂-адреномиметиков, не снижает экскрецию натрия. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, при беременности применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 20 мг 1 раз в сутки.

Лабеталол — β-адреноблокатор, оказывающий одновременно α1-адреноблокиющее действие. Сочетание β-адреноблокирующего и периферического вазодилататорного действия обеспечивает надежный антигипертензивный эффект. Препарат существенно не влияет на величину сердечного выброса и ЧСС. За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора — метилдопы при умеренной АГ у беременных и, как средство второго ряда при тяжелой АГ. Привлекательность лабеталола повышается благодаря тому, что у него слабо по сравнению с β-блокаторами выражена способность проникать через плаценту. Вместе с тем безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем метилдопа. В России лабеталол отсутствует в аптечной сети. Он относится к препаратам класса C по FDA. Доза: 400-800 мг на 2-3 приема в сутки.

Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием NO из молекул активного вещества в стенках артериол. Действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения пред- и после нагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления сосудов). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Снижает давление в малом круге кровообращения. По инструкции Фармацевтического комитета РФ, применение нитроглицерина при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу C. Доза: 0,5 мг под язык или 1% раствор внутривенно капельно до нормализации состояния.

Антигипертензивные препараты влияют не только на беременную, но и на плод и, к сожалению, не всегда благоприятно. Все антигипертензивные препараты в той или иной степени проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка [33, 40, 46, 47, 55, 56, 64].

Согласно крупному многоцентровому исследованию, опубликованному в New England Journal of Medicine в 2006 г. у детей, рожденных от матерей, которые принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в I триместре беременности, повышен риск развития врожденных пороков. Препараты этой группы уже запрещены для использования во II и III триместрах беременности в связи с высоким риском задержки развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности и гибели плода или новорожденного. Данные исследования являются первым свидетельством тератогенного эффекта ИАПФ при их приеме во время I триместра беременности, который считался безопасным. Это делает нежелательным назначение ИАПФ женщинам детородного возраста. В инструкции к препаратам данной группы отмечено, что их прием должен быть прекращен, как только установлена беременность.

β-адреноблокаторы, в частности атенолол, оказывают выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода [51]. В США и Европе было проведено несколько рандомизированных исследований, показавших, что применение атенолола у беременных с ГБ при зачатии и/или в I триместре беременности приводит к задержке роста плода, однако этого не отмечено при назначении блокаторов кальциевых каналов. Следует отметить, что в этих же исследованиях не был выявлен синдром задержки роста плода у беременных с ГБ, не получавших антигипертензивные препараты [32, 53, 56].

Зарубежные и отечественные клинические исследователи не выявили повышения частоты развития врожденных аномалий у беременных с ГБ, получавших центральные вазодилататоры (метилдопа) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) во время беременности, включая I триместр [5, 26, 31, 32, 39, 41, 43, 45, 62, 64].

Однако согласно рандомизированному исследованию, проведенному D. Hall и соавт. [43], резкое снижение АД на фоне приема нифедипина или клонидина может приводить к значительному снижению притока крови к межворсинчатому пространству и, тем самым, к развитию острой или усугублению хронической плацентарной недостаточности [18, 34, 36].

Лечение клонидином не следует прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза (синдром отмены). Перед отменой клонидина необходимо в течение 7-10 дней постепенно понижать дозы. При развитии синдрома отмены надо сразу вернуться к приему клонидина и в дальнейшем отменять его постепенно, заменяя другими антигипертензивными средствами. Кроме того, длительный прием клонидина может привести к гипертензивному кризу у новорожденного по типу синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой, схожей с таковой при травматическом повреждении ЦНС [29].

Было установлено, что задержка развития плода обусловлена не эффектом, специфичным для β-адреноблокаторов, а выраженной гипотензией, возникающей в ходе терапии любым антигипертензивным препаратом [49, 63].

В настоящее время ведется дискуссия о снижении или даже отмене дозы антигипертензивных препаратов, используемых до беременности, ввиду негативного влияния на плод [9, 10, 25, 59].

Известно, что на фоне беременности центральная и периферическая гемодинамика претерпевают целый ряд изменений. Появляется незначительная тахикардия, увеличивается минутный объем крови. Это обусловлено появлением «третьего круга кровообращения»: матка-плацента-плод, в котором необходимо поддерживать адекватный кровоток [1].

С первых недель физиологической беременности и до конца I триместра отмечается снижение АД, особенно систолического [1, 9]. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности АДс снижается на 10-15 мм рт. ст., диастолическое — на 5-15 мм рт. ст [56]. В III триместре АД повышается и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт. ст. выше [1, 56].

Подобная динамика АД характерна и для женщин, страдающих ХАГ: в I триместре АД остается практически на исходном уровне, постепенно снижается и достигает своего минимума во II триместре, в III триместре АД снова поднимается, что часто расценивается как признак ПЭ [29]. Учитывая изложенное, необходимо учитывать, что назначение антигипертензивных препаратов может привести к значительному снижению АД у беременных с ХАГ, что приведет к нарушению маточно-плацентарной перфузии.

Антигипертензивные препараты не следует назначать с 3-й по 12-ю неделю беременности (период органогенеза плода), за исключением случаев, когда существует угроза жизни беременной. Цифры АД ≥ 170 /110 мм рт. ст. являются общепризнанным критерием риска инсульта или эклампсии. Целесообразность лечения при более низком АД является спорной [14].

Повышение АД может быть проявлением компенсаторных реакций организма при ГБ и направлено на усиление притока крови к межворсинчатому пространству, что возможно обусловлено формированием плаценты в неблагоприятных условиях, а именно на фоне высокого АД, т. е. наличием плацентарной недостаточности [9, 10].

Неадекватное назначение антигипертензивной терапии или неправильный подбор дозы препаратов может привести к снижению АД, что повлечет за собой тканевую ишемию, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, формирование или усугубление плацентарной недостаточности и вызовет задержку роста плода, что приведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности [11, 13, 45, 63].

О.В. Макаров и соавт. [10], считают, что контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе. В своих исследованиях авторы показали, что при нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно при уровне систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях ≥2,4 и/или СДО в артерии пуповины ≥3,0 дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт.ст. следует проводить антигипертензивную терапию.

При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ПЭ необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении (приоритетная справка на получение патента на изобретение «Способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией», регистрационный номер 115435/14(021068) от 12.03.2009 г.).

Можно предположить, что изменения гемодинамики плода при неадекватной агрессивной антигипертензивной терапии, приводящей к значительному снижению АД, подобны таковым при АГ у беременных, при которой происходят значительные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики плода, практически аналогичные изменениям при хронической внутриутробной гипоксии [21].

Таким образом, проблема АГ во время беременности остается актуальной и нерешенной. Если при ПЭ единственным патогенетически обоснованным методом лечения является родоразрешение, то при ХАГ пролонгирование беременности возможно при адекватном ведении и рациональной терапии. При назначении антигипертензивной терапии контроль за ее эффективностью необходимо осуществлять не только по уровню адекватности снижения АД, но и по сохранению на должном уровне маточно-плацентарной перфузии. Поиск критериев назначения антигипертензивной терапии у беременных с различными формами АГ, ее положительной и отрицательной сторон, влияния на беременную и плод являются одним из основных вопросов в современном акушерстве и кардиологии.

Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6].

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12].

В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4].

Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8].

Выделяют следующие 4 формы АГ у беременных.

• Хроническая АГ (это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед.).

• Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией). В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. после родов.

• Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ:

а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;

б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;

в) появление после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.

По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД >160 и/или ДАД>110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев – 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9].

Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. По истечении 12 нед. после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через 1 мес. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. у половины женщин уровень АД остается повышенным. Через 3 мес. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9].

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода.

В план обследования при АГ входят:

– консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;

– инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек;

– лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с липидным спектром), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8].

Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14].

Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. в 2–3 приема. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери.

Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Метилдопа может усугублять диспропорциональную задержку жидкости в организме, и без того свойственную беременности. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15].

Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11].

По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11].

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11].

В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. до 24 нед. гестации) c 18 до 3,8%. В 2009 г. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (sFlt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7].

При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности.

Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9].

Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Р. von Dadelszen в 2002 г. [16] провел метаанализ клинических исследований по β–блокаторам и сделал вывод, что задержка развития плода обусловлена не эффектом β–блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом, при этом все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза по сравнению с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.

В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. возвращается к исходному уровню.

Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние.

Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений.

Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. жизни. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2].

Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. Неблагоприятного влияния на плод не отмечено [3].

С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. и гестационной АГ. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. (12 женщин) – группа 2. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование.

Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – со 121 до 78 мм рт.ст (р>0,01). ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ.

Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения.

Литература

1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25–8.

2. Осадчий К.К. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. – 2010. – №1. – С 84–89.

3. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 29–33.

4. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2012. – № 1. – С.32–38.

5. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647–649.

6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2015–2016.

7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25–33.

8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340–345.

9. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214–225.

10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299–306.

11. Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111–115.

12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 5 (3). P. 534–538.

13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592–594.

14. Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960–969.

15. Seremak–Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160–165.

16. von Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941–945.

Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению | #02/04

Артериальная гипертония беременных и ассоциированные с ней патологические изменения — одна из основных причин материнской, фетальной и неонательной смертности, причем эти показатели существенно не различаются в развитых странах и странах третьего мира. По некоторым данным, преэклампсия и гипертония беременных являются серьезными факторами риска развития после родов ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). При обследовании 600 тыс. женщин в Норвегии установлено увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами. При физиологически протекающей беременности артериальное давление снижается во втором триместре в среднем на 15 мм рт. ст. В третьем триместре АД возвращается к исходному уровню или повышается дальше. Такие флюктуации АД характерны как для нормотензивных, так и для исходно гипертензивных женщин и пациенток с гестационной гипертонией. Нет единой точки зрения относительно уровней АД, при которых можно диагностировать АГ при беременности. Принято ориентироваться на повышение АД во втором триместре по сравнению с уровнем первого триместра или показателями до беременности. Однако оценка абсолютных значений АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) считается более достоверной при диагностике АГ во время беременности.

Патогенез

На фоне гормональных изменений, сопутствующих беременности, расслабляются гладкие мышцы сосудов, происходит последующее формирование плацентарного кровотока и кровообращения плода, увеличивается объем циркулирующей крови. Для беременности характерна задержка натрия и воды, причем ретенция натрия составляет около 900 ммоль, а задержка воды — 6—8 л. Примерно 2/3 задержанных воды и натрия распределяются в организме матери. Также обычно имеет место дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка с увеличением на 50% почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Другой физиологический феномен состоит в изменении при беременности регуляции антидиуретического гормона (АДГ). Возникает сдвиг «пусковой точки» высвобождения АДГ. Следствием этого является диспропорциональная задержка воды в организме, умеренная гипонатриемия разведения и снижение осмоляльности сыворотки крови. Кроме того, в третьем триместре под действием плацентарной вазопрессиназы увеличивается метаболический распад АДГ, в связи с чем могут возникать симптомы несахарного диабета.

Среди механизмов, приводящих к повышению АД во время беременности, рассматриваются колебания уровней гормонов прессорной и депрессорной систем, таких, как натриуретический пептид и эндотелиальные факторы. Кроме того, при беременности отмечается повышение в циркулирующей крови ренина, ангиотензина, кортикоидов, особенно альдостерона, дезоксикортикостерона и прогестерона. Имеются также данные об изменении секреции вазодилятирующих простаноидов, NO-синтазы (NOS) и оксида азота, ответственных за снижение периферического сопротивления при нормально протекающей беременности.

Развитие гипертонии во время беременности часто предшествует преэклампсии (ПЭ), понимание патогенеза которой крайне важно, учитывая тяжесть и прогноз данной патологии. Этиология и патофизиология ПЭ окончательно неясны. Среди механизмов ПЭ рассматриваются различные нарушения.

Плацентарные нарушения. Возможно, в основе лежит ремоделирование спиральных артерий, приводящее к маточно-плацентарной гипоксии, усугублять которую могут вещества, повреждающие эндотелий сосудов матери. Установлено, что при ПЭ нарушается экспрессия цитотрофобластов, молекулы адгезии запускают процесс васкулярного ремоделирования. Другие авторы отмечают, что у женщин с генным вариантом Т235 ангиотензиногена может изменяться активность локальной РААС в сосудах плаценты, что чревато неадекватным ангиогенезом с возможным тромбообразованием в сосудах малого диаметра. Придается значение факторам, приводящим к апоптозу, человеческому лейкоцитарному антигену G (который может иметь значение в нарушении материнской толерантности к плаценте), увеличению факторов роста трофобластов и других плацентарных протеинов.

Нарушение реактивности сосудов. Повышение реактивности сосудов матери вследствие воздействия эндогенных прессорных субстанций может приводить к лабильности АД и является причиной периферической вазоконстрикции, наблюдаемой при ПЭ. Теории развития ПЭ строятся на предположении о нарушении баланса вазодилатирующих простаноидов и других прессорных систем, таких, как эндотелин и ангиотензин II, и наличии рецепторных нарушений с появлением аутоантител — агонистов АТ1-рецепторов. Кроме того, наблюдается повреждение продукции NOS, NO-зависимой и независимой вазодилатации. Эндотелиальная дисфункция матери может быть также вызвана повышением уровня цитокинов, дефицитом витаминов и минералов или оксидативным стрессом. Установлено, что состояние беременности приводит к дисбалансу активности циркулирующих антиоксидантов и оксидантов в пользу последних. Может повышаться продукция свободных радикалов.

Инсулинорезистентность и симпатическая гиперактивность. В патофизиологии АГ доказана роль инсулинорезистентности (ИР). Инсулинорезистентность свойственна нормально протекающей беременности. Некоторые исследователи отмечают более высокую ИР у женщин с ПЭ и у женщин с преэкламптической беременностью в анамнезе. Повышение тонуса САС, описываемое при ПЭ, возможно, обусловлено гиперинсулинемией и может приводить к вазоконстрикции.

Активность системы РААС. В отличие от здоровых беременных женщин, женщины с ПЭ имеют более низкие уровни циркулирующих компонентов этой системы. В то же время отмечается активация клеточных и тканевых компонентов РААС, которые вызывают ремоделирование сосудов плаценты. При ПЭ возрастает чувствительность рецепторов к А2 в разных тканях. Полиморфизм гена ангиотензиногена повышает частоту ПЭ.

Иммунологические изменения. В этиологии ПЭ большую роль играет фетоплацентарный антиген. Более высокая частота ПЭ при первой беременности также подтверждает иммунную теорию. Риск при ПЭ обычно снижается при повторных беременностях, при этом если отец другой, то риск возвращается к исходному. Эта концепция противоречит распространенному мнению, что длительные интервалы между беременностями с одним и тем же партнером часто ассоциируются с ПЭ.

Генетические факторы. Наличие гена или генов-предикторов развития ПЭ указывает на семейную природу ПЭ. Показан наследственный риск ПЭ и описаны несколько специфических аллелей, ассоциированных с ПЭ (впервые это описал Chesley в 60-х гг.). Генные вариации, связанные с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами исследовались в различных комбинациях. Результаты неоднозначны.

Классификация АГ

У беременной женщины диагностируется артериальная гипертония в следующих ситуациях:

• САД > 140 мм рт. ст., а ДАД > 90 мм рт. ст.;
• повышение САД на > 25 мм рт. ст. или ДАД на > 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре.

Хроническая (ранее существовавшая) гипертония встречается у 1–5% беременных и характеризуется АД > 140/90 мм рт. ст. АГ была до беременности или появилась до 20-й недели беременности и регистрировалась более чем 42 дня с момента выявления. Такая АГ может ассоциироваться с протенурией.

Гестационная гипертония индуцируется беременностью и не характеризуется протенурией. Гестационная гипертония, ассоциированная с достоверной протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг на 24 ч), расценивается как преэклампсия. Эта гипертония развивается после 20 нед. беременности. В большинстве случаев прогрессирует в течение 42 дней с момента регистрации. Гестационная гипертония характеризуется нарушением органной перфузии.

Ранее существовавшая АГ + наслоившаяся гестационная гипертония с протеинурией. Ранее существующая АГ, ассоциированная с прогрессирующим повышением АД и экскрецией белка > 3 г/сут после 20-й недели беременности; в старой классификации позиционировалась как «хроническая гипертония с риском преэклампсии».

Неклассифицируемая гипертония — это гипертония с наличием системных проявлений или без них в случаях, когда АГ впервые зарегистрирована после 20-й недели беременности. Повторный контроль АД необходим на 42-й день или позже. Если артериальная гипертония в течение этого времени прогрессировала, то ситуация должна классифицироваться как гестационная гипертония с протеинурией или без протеинурии. Если гипертония не прогрессировала, случай следует классифицировать как АГ, существовавшую ранее (хроническая гипертония).

Отеки встречаются у 60% женщин при нормальном течении беременности и не являются поводом для диагностики преэклампсии.

Повышение АД при беременности, в особенности гестационная гипертония, с протеинурией и без нее, может приводить к гематологическим, почечным и печеночным изменениям, ухудшающим прогноз для матери и плода. Для беременных женщин с артериальной гипертонией рекомендуется комплекс общеклинических лабораторных исследований (табл. 1).

Антигипертензивная терапия

Большинство женщин с ранее существовавшей артериальной гипертонией имеют во время беременности АГ легкой или средней степени (140—179 / 90—109 мм рт. ст.) и низкий риск кардиоваскулярных осложнений на протяжении беременности. Гипертоническая болезнь при нормальной функции почек свидетельствует о хорошем прогнозе для матери и плода, такие женщины — кандидаты на нелекарственную терапию, так как в настоящее время не доказано, что результаты фармакотерапии абсолютно безопасны для плода.

Нефармакологическое лечение АГ назначается беременным с САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. Тактика ведения зависит от уровня АД, возраста беременной, наличия факторов риска для матери и плода и включает динамическое наблюдение, ограничение физической активности, отдыха в постели в положении на левом боку. Рекомендуется обычное питание без ограничения соли. Превентивные действия, направленные на снижение риска развития гестационной гипертонии и, особенно, предупреждение эклампсии, включающие назначение препаратов кальция (2 г в день), препаратов рыбьего жира и малых доз аспирина, неоправданны, в частности в отношении плода. Тем не менее малые дозы аспирина применяются у женщин с ранней (срок беременности менее 28 нед.) преэклампсией. Снижение массы тела способствует уменьшению показателей ДАД у небеременных, но не рекомендуется женщинам с ожирением во время беременности, так как может приводить к гипотрофии плода.

Объем и продолжительность лекарственной терапии у женщин с хронической гипертонией остаются на стадии обсуждения. Необходимость лекарственной терапии у беременных с тяжелой гипертонией не вызывает сомнения.

Терапевтические вмешательства при артериальной гипертонии во время беременности должны снижать риск для матери и плода. При САД > 170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. показана срочная госпитализация.

U.S. FDA (Food and Drug Administration) регулярно публикует данные по безопасности различных лекарственных препаратов во время беременности. Согласно представленной классификации, лишь очень немногие препараты могут быть отнесены к категории А, в то время как большинство лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертонии у беременных, относится к категории С (табл. 2).

Центральные α

₂-агонисты

Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) является препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных. Эффективность этого препарата доказана.

В 70-е гг. в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании показано снижение перинатальной смертности на фоне приема метилдопы. В ходе другого исследования изучались отдаленные последствия у детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности, — не было выявлено отрицательных эффектов в течение 7 лет. Препарат не нарушает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Таким образом, метилдопа безопасен как для матери, так и для плода. Гипертензиологи часто критикуют акушеров за использование этого препарата, полагая, что метилдопа менее эффективен и хуже переносится, чем новые лекарственные средства. Однако все сравнительные исследования метилдопы и других антигипертензивных препаратов не доказали преимуществ в эффективности и безопасности последних. Другой α₂-агонист — клонидин (клофелин, гемитон) — может назначаться беременным женщинам, хотя опыт его использования менее широк. Так, в одном исследовании эффективность и безопасность этих препаратов были равноценными. Другое исследование у госпитализированных пациенток позволило установить, что клонидин в виде монотерапии или комбинации с плацебо или гидралазином снижает частоту преждевременных родов. Назначения клонидина следует избегать на ранних сроках беременности из-за риска эмбриопатий. В одном небольшм неонатальном проспективном исследовании в группе клонидина было зарегистрировано учащение случаев диссомний. Кроме того, этот препарат в последние годы используется сравнительно редко из-за других побочных эффектов (сухость во рту, депрессия, синдром отмены).

Вазодилататоры

Парентеральное назначение гидралазина не является терапевтическим вариантом выбора для лечения внезапного повышения АД у беременных, так как его использование ассоциировано с более высоким перинатальным риском по сравнению с другими препаратами. Однако существует и противоположная точка зрения. Для лечения хронической АГ он используется как средство второго ряда в комбинации с метилдопой или β-адреноблокаторами. В качестве побочных эффектов описываются головная боль, головокружение, тахикардия. Существуют ограниченные исследования, посвященные успешному использованию гидралазина в виде монотерапии.

Несмотря на обилие литературы по этому вопросу, безопасность β₂-адреноблокаторов (БАБ) у беременных женщин и показания к их назначению до сих пор не ясны, из-за противоречивых результатов исследований. Во многих работах лечение данными препаратами назначалось поздно, что затрудняет оценку достоверности отрицательных эффектов, в особенности задержки развития плода. Большее количество осложнений при применении БАБ касается плода. Эти препараты могут нарушать устойчивость сердечно-сосудистой системы плода к гипоксии, вызывать брадикардию, угнетение дыхания, гипогликемию и задержку развития. Многие из указанных эффектов получены при исследовании на животных и из описательных сообщений. И только задержка развития плода доказана документально. В большинстве крупных исследований на людях не получено убедительных доказательств возникновения других побочных эффектов у плода. Применение атенолола ассоциируется с увеличением частоты случаев задержки развития плода и снижением массы плаценты из-за его способности повышать сопротивление в сосудах плода (пупочной артерии и аорте). Однако при контрольном исследовании, проведенном через год, это влияние не подтвердилось. Вероятнее всего, только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его кратковременное использование на поздних сроках относительно безопасно. При начале лечения в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывали нежелательных эффектов.

Эти препараты показаны для длительной терапии АГ у беременных, если метилдопа и гидралазин (и даже лабетолол) не контролируют АД или не могут быть назначены по какой-то другой причине.

α-адреноблокаторы

Данные по использованию этих препаратов при беременности скудны, описательны и недоказательны. Единственным показанием к их назначению являются редкие случаи феохромоцитомы у беременных.

α-, β-адреноблокаторы

Лабетолол представляет собой наиболее изученный препарат этой группы, применяющийся у беременных с АГ. Парентеральные формы используются для лечения тяжелой формы артериальной гипертонии. Некоторые исследователи полагают, что препараты данной группы более эффективны и безопасны (включая частоту таких побочных эффектов, как головная боль, аритмии, приливы), чем парентеральное введение гидралазина. Другие исследователи не находят различий. Данные по использованию лабетолола при хронической АГ у беременных представлены несколькими рандомизированными исследованиями, в ходе которых не удалось выявить никаких преимуществ лабетолола перед метилдопой. Сообщения о задержке развития плода на фоне приема лабетолола противоречивы, отдаленные результаты у детей неизвестны. Возможен гепатотоксический эффект. Лабетолол, таким образом, может быть использован как средство второго ряда.

Антагонисты кальция

Эти препараты используются для лечения острой и хронической АГ у беременных. Большинство исследований описательные и касаются использования антагонистов кальция (АК) при тяжелой АГ. Пероральные короткодействующие препараты могут спровоцировать резкое неконтролируемое падение АД (снижение плацентарного кровотока и снижение церебральной перфузии матери). Это особенно актуально при комбинации антагонистов кальция с внутривенным введением сернокислой магнезии (описаны тяжелые случаи гипотензии и угнетения сократимости миокарда). Таким образом, лучше избегать назначения антагонистов кальция при быстропрогрессирующей АГ беременных. Данные, касающиеся применения этих препаратов при хронической АГ беременных, также противоречивы. В многоцентровом рандомизированном исследовании при использовании нифедипина не было зарегистрировано ни пользы, ни вреда от назначения для матери и плода. Многоцентровое, проспективное, когортное исследование, посвященное использованию нифедипина в первом триместре беременности, не выявило повышения частоты больших пороков развития. Антагонист кальция нимодипин используется неврологами для лечения нарушений церебральной перфузии у женщин с эклампсией. Таким образом, нифедипин показан беременным женщинам с хронической АГ в случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или β-блокаторами или имеются противопоказания к их назначению.

Диуретики

Данные по использованию диуретиков противоречивы. При их использовании отмечено торможение физиологического увеличения объема плазмы у беременных. Субоптимальное увеличение объема плазмы может ассоциироваться с маловодием и нарушением развития плода, однако эти данные малоубедительны. Другая проблема — гиперурикемия на фоне приема диуретиков, которая может стать причиной ошибок в диагностике преэклампсии. В то же время не вызывают сомнений преимущества диуретиков в лечении популяции соль-чувствительных гипертоников, особенно в случаях быстро развивающейся рефрактерности к вазодилататорам. Многие исследователи рекомендуют продолжать терапию АГ диуретиками, назначенную до наступления беременности и во время беременности. Тиазидовые диуретики представляются как безопасные и эффективные препараты для лечения АГ у беременных, особенно в комбинированной терапии, из-за способности потенциировать действие других антигипертензивных препаратов. Они противопоказаны при беременности в тех случаях, когда маточно-плацентарное кровообращение уже снижено (преэклампсия и/или задержка внутриутробного развития). Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, в которые было включено более 7 тыс. женщин, получавших диуретики, выявил снижение развития отеков и/или артериальной гипертонии и не подтвердил повышения частоты неблагоприятных исходов для плода.

Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов

Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности, так как их применение ассоциировано с задержкой внутриутробного развития, маловодием (в результате олигурии плода), нарушением функции почек плода и неонатальной смертностью. Опубликованы данные о развитии костных дисплазий (нарушение оссификации свода черепа и укорочение конечностей). Несмотря на отсутствие сведений по применению у беременных женщин антагонистов АТ1, экспериментальные данные (смертность плодов и новорожденных от почечной недостаточности) позволяют признать, что эти средства абсолютно противопоказаны при беременности.

Грудное вскармливание

На этот счет имеются довольно скудные данные, которые, к сожалению, указывают на то, что большинство антигипертензивных препаратов выделяется с материнским молоком, иногда в таких концентрациях, которые могут вызывать гипотонию у новорожденных. Соответствующая информация представлена в монографии Briggs и соавт., рекомендациях Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии, обзорах White, Dillon и др. Считается, что, если мать получает антигипертензивную терапию, грудное вскармливание не противопоказано, за исключением лечения пропранололом и нифедипином, концентрации которых в грудном молоке такие же, как в плазме матери. В остальных случаях концентрации антигипертензивных препаратов в молоке достаточно малы и могут расцениваться как безопасные.

Артериальная гипертония, являющаяся наиболее частым осложнением беременности и основной причиной материнской и перинатальной смертности беременных, остается малоизученным заболеванием. Из-за незначительного прогресса в понимании ее патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, ее лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день можно сказать, что гипертония беременных радикально излечивается только родами.

Существует насущная необходимость глубокого изучения данной патологии. Соответствующие клинические исследования, представляющиеся на первый взгляд чрезвычайно сложными и малорентабельными, в итоге могли бы предоставить ценнейшую информацию, способную значительно снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
О. Ю. Демичева
МГМСУ, ГКБ, Москва

Отчетность о статусе беременности для ВГВ-положительных женщин

• Роль лабораторий
• * Определение статуса беременности
• * Обучение клиентов
• * Отчетность и тестирование
• Роль врачей и отделений здравоохранения
• *
• Роль врачей и отделений здравоохранения
• *
• Справочная информация
• Ресурсы CDC:
• Дополнительные ресурсы:

Как я могу помочь остановить передачу вируса гепатита В от матери к ребенку?

Проблема: Хотя примерно 95% беременных женщин проходят пренатальное тестирование на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), менее половины ожидаемых родов у HBsAg-положительных женщин выявляются. Лабораторные отчеты должны включать пол и возраст/дату рождения, но статус беременности обычно не сообщается в отделы здравоохранения.

Решение: Следует призвать все лаборатории, предоставляющие услуги по тестированию на HBsAg, фиксировать статус беременности у женщин, прошедших тестирование на HBsAg, чтобы помочь в выявлении беременных женщин, инфицированных HBV.

Роль лабораторий

Лаборатории, заинтересованные в присоединении к этим усилиям, могут предпринять следующие действия:

1. Определение статуса беременности
   • Четко указывайте статус беременности, если таковой имеется во всех положительных результатах теста на HBsAg, сообщаемых в отделы здравоохранения и врачам, назначающим лечение. Эти результаты испытаний включают, но не ограничиваются следующим:
     • Заказы, исходящие от акушерских («акушерских») групп или панелей пренатального скрининга, которые включают тестирование на HBsAg в качестве компонента
     • Индивидуальные заказы на тестирование на HBsAg, исходящие от акушерской или пренатальной панели, выполненной в другом месте (HBsAg передан на аутсорсинг в референс-лабораторию)
     • Заказы на индивидуальный пренатальный тест на HBsAg
     • Заказы на отдельный тест на HBsAg, который не является частью акушерства или пренатальной панели, но где статус беременности указан в другом месте заказа (например, в виде кода диагноза, связанного с беременностью, по МКБ-10; примеры можно найти здесь)

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ МЕТОД ИДЕНТИФИКАЦИИ : Вставьте слово «ПРЕНАТАЛЬНЫЙ» в сообщаемые результаты теста либо рядом с названием теста в результатах, отправленных на бумаге/факсе, либо в поле OBR-13 результатов, отправленных ELR.

2. Обучение клиентов
   • Обучить клиницистов возможностям лабораторного тестирования для выбора акушерской или пренатальной панели при скрининге беременных женщин на HBsAg.
   • Рекомендовать клиницистам выявлять беременных женщин при заказе тестов на HBsAg в качестве отдельного теста или в составе неакушерской/непренатальной панели. Например, попросите клиницистов предоставить диагностические коды МКБ-10, указывающие на беременность, и включить эти коды в положительные отчеты, отправляемые в департаменты здравоохранения.

3. Отчетность и тестирование
   • Своевременно предоставлять отчеты обо всех положительных результатах анализов на HBsAg в соответствующие отделы здравоохранения. Лабораториям также рекомендуется предоставлять положительные результаты анализов известных беременных женщин непосредственно местным программам профилактики перинатального гепатита B, насколько это возможно.
   • Выполнение лицензированного нейтрализующего подтверждающего тестирования для всех тестов на HBsAg, включенных в акушерские и пренатальные панели, или когда диагностический код МКБ-10 указывает на беременность.
   • Включите подтверждение подтвержденных HBsAg-положительных результатов в окончательный лабораторный отчет, если анализ проводится на беременной женщине.

Для получения помощи в установлении метода выявления HBsAg-позитивных беременных женщин или для любых дополнительных вопросов : Пожалуйста, обращайтесь по адресу [email protected].

Роль клиницистов и отделов здравоохранения

Клиницисты и отделы здравоохранения также играют важную роль в лабораторных отчетах о статусе беременности для женщин с положительным гепатитом В.

Клиницисты:

• При заказе скринингового теста на HBsAg для беременной женщины выберите тест, обозначенный как «пренатальный», или из пренатальной/акушерской панели, чтобы обеспечить проведение подтверждающего тестирования при всех положительных результатах скрининга на HBsAg.
• Сообщите выбранной лаборатории о статусе беременности женщины, чтобы обеспечить проведение подтверждающего тестирования для всех положительных результатов скрининга на HBsAg.
• При заказе тестов на HBsAg укажите все без исключения диагностические коды МКБ-10, указывающие на текущую или недавнюю беременность.

Алгоритм скрининга и направления беременных женщин на инфекцию, вызванную вирусом гепатита B (HBV)

Это клинический алгоритм скрининга и направления беременных женщин с положительным HBsAg. Инструмент pdf icon[PDF – 1 страница]

Департаменты здравоохранения:

• Знайте, как лаборатории, подотчетные вашей юрисдикции, сообщают информацию о беременности (например, включая слово «пренатальный», предоставляя коды МКБ-10).
• Извлеките эти пренатальные индикаторы как из бумажных, так и из электронных лабораторных отчетов (ELR).
• Убедитесь, что пренатальные индикаторы предоставлены вашим координаторам программы профилактики перинатального гепатита В.

Пожалуйста, обращайтесь по адресу [email protected] для получения информации о пренатальных индикаторах для ARUP Laboratories, LabCorp, Mayo Medical Laboratories и Quest Diagnostics.

Исходная информация

Младенцы, рожденные от женщин с положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ). При отсутствии лечения у младенцев, инфицированных ВГВ,Риск прогрессирования в хронический гепатит В составляет 0%, и до 25% младенцев, заразившихся хронической инфекцией ВГВ, преждевременно умрут от связанной с ВГВ гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени. В 1988 году Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на HBsAg при каждой беременности, чтобы гарантировать, что младенцы, рожденные от HBsAg-положительных женщин, получают постконтактную профилактику, эффективность которой составляет до 95 %. перинатальная ВГВ-инфекция.

Совет эпидемиологов штатов и территорий (CSTE) рекомендует сообщать обо всех HBsAg-положительных тестах в отделы здравоохранения во всех штатах, чтобы координаторы по перинатальной профилактике гепатита В могли следить и обеспечивать надлежащее ведение новорожденных. Хотя некоторые скрининговые исследования показали, что около 95% беременных женщин проходят пренатальное тестирование на HBsAg, выявляется менее половины ожидаемых родов у HBsAg-положительных женщин, что указывает на то, что не все HBsAg-положительные беременные женщины сообщаются координаторам по перинатальному гепатиту В в департаментах здравоохранения и выявляются ими.

Причины отсутствия HBsAg-позитивных беременных женщин в отделах здравоохранения включают занижение данных, неправильный заказ поставщиками медицинских услуг, неверную интерпретацию результатов тестов и, что важно, предоставление результатов тестов без информации, позволяющей идентифицировать тесты беременных женщин.

В соответствии с Поправкой к поправке на улучшение клинических лабораторий (CLIA) в лабораторных отчетах должны быть указаны только пол и возраст/дата рождения, поэтому о состоянии беременности обычно не сообщается в отделы здравоохранения. Чтобы помочь улучшить выявление HBsAg-положительных беременных женщин, CDC и партнеры из департаментов здравоохранения, коммерческих лабораторий, Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) и других профессиональных организаций работали вместе, чтобы включить статус беременности в отчеты о лабораторных тестах, отправляемые в департаменты здравоохранения. . Эти усилия руководствовались рекомендациями CSTE по улучшению выявления HBsAg-позитивных беременных женщин.

В этой работе активно участвуют четыре крупные коммерческие лаборатории: ARUP Laboratories, LabCorp, Mayo Medical Laboratories и Quest Diagnostics. Каждая лаборатория теперь предлагает специализированные тесты на HBsAg для беременных женщин в качестве отдельного анализа и/или в составе пренатальной/акушерской панели, чтобы упростить регистрацию HBsAg-позитивных женщин в департаментах здравоохранения. Если в лаборатории заказан назначенный пренатальный тест на HBsAg и получен положительный результат, специальный лабораторный отчет (SLR) с указанием статуса беременности автоматически отправляется в соответствующий отдел здравоохранения.

В настоящее время предпринимаются усилия по расширению этой отчетности о статусе беременности и вовлечению всех лабораторий, предоставляющих услуги тестирования на HBsAg, в эту инициативу общественного здравоохранения.

Ресурсы CDC:

• Профилактика вирусной инфекции гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации MMWR 2018;67(№ RR-1).
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рекомендации по выявлению и ведению общественного здравоохранения лиц с хронической инфекцией вируса гепатита В pdf icon[PDF – 28 страниц]. MMWR 2008; 57 (RR-08).
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Комплексная стратегия иммунизации для ликвидации передачи вируса гепатита В в Соединенных Штатах. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков pdf icon[PDF — 39 страниц]. MMWR 2005; 54 (RR-16).
• Веб-сайт CDC по профилактике перинатального гепатита В
• CDC/ACOG Prenatal HBsAg Test Guide and Referral Algorithm pdf icon[PDF – 2 страницы]

Дополнительные ресурсы:

• Американский колледж акушеров и гинекологов – Иммунизация для женщин: о гепатите Bexternal icon
• Американский конгресс акушеров и гинекологовВнешний значок
• Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF). Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В во время беременности: Заявление рабочей группы профилактических служб США о подтверждении рекомендаций Внешний значок. Энн Интерн Мед 2009;150;869-873.
• Поправка к поправке на улучшение клинических лабораторий (CLIA) внешний значок, 42 CFR § 493.1241

Поверхностная антигенемия гепатита В (HBsAg) среди беременных женщин на юге Нигерии

Afr Health Sci. 2013 декабрь; 13(4): 1139–1143.

doi: 10.4314/ahs.v13i4.39

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Исходная информация

Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), является одной из наиболее распространенных проблем общественного здравоохранения во всем мире. Ежегодно от хронического заболевания печени, связанного с ВГВ, умирает более миллиона человек. Передача от матери к плоду от хронических носителей превышает 90% и составляет до 40% хронических носителей в мире в эндемичных районах.

Методы

Это было описательное исследование, в котором участвовали 836 женщин, посещавших дородовую консультацию в медицинском учреждении в штате Кросс-Ривер, Нигерия, с 1 ^{января по 30 июня 2010 года. Был проведен скрининг HBsAg. с помощью ИФА-теста.}

Результаты

Пятьдесят пять (6,6%) из 836 обследованных женщин дали положительный результат на HBsAg. Средний возраст и паритет серопозитивных субъектов составил 26,9 лет.± 5,0 (диапазон 18–38 лет) и 2,2 ± 1,2 (от 0 до 5) соответственно. Распространенность была выше среди женщин, которые были фермерами (29,1%), а также среди женщин, которые либо не имели формального образования, либо имели низкий уровень образования (67,2%).

Заключение

Сообщается о серо-распространенности 6,6% среди беременных женщин. Рекомендуются программы обучения женщин, расширения экономических возможностей и просвещения общественности, направленные на изменение рискованного социального образа жизни. Следует продолжать усилия по продвижению рутинного скрининга беременных женщин, иммунизации и вакцинации младенцев.

Ключевые слова: Серораспространенность, вирус гепатита В, рутинный скрининг, иммунизация

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), является одной из наиболее распространенных проблем общественного здравоохранения во всем мире. По оценкам, 350 миллионов человек во всем мире являются хроническими носителями вируса гепатита В ¹ . Эти хронически инфицированные лица подвергаются высокому риску смерти от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ^{2 , 3} . Ежегодно от хронического заболевания печени, связанного с ВГВ, умирает более миллиона человек ⁴ .

В Европе и Америке хронические носители ВГВ встречаются менее чем у 2% населения. Показатели серораспространенности 0,44%, 1,4%, 10% были зарегистрированы в Нидерландах, Германии и Гонконге соответственно. Исследования, проведенные в различных регионах Турции, показали, что показатели распространенности колеблются от 2% до 14,3% ² . В Африке считается, что более половины населения заражается в течение репродуктивной жизни и около 8% жителей становятся хроническими носителями ² .

Вирус гепатита В передается главным образом парентерально и половым путем с HBsAg-положительной кровью или другими биологическими жидкостями ⁵ . Этот двухцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству гепаднавирусов, имеет клиническое значение для акушеров. Это связано с тем, что вирусный гепатит во время беременности связан не только с высоким риском материнских осложнений, но и с высокой частотой вертикальной передачи, вызывающей гепатит плода и новорожденного ⁴ .

Перинатальная передача ВГВ происходит, если мать перенесла острую инфекцию ВГВ на поздних сроках беременности или если она является хроническим носителем. Неонатальное заражение происходит во время родов ⁶ . Вертикальная передача от хронических носителей превышает 90% и составляет до 40% мировых носителей в эндемичных районах

При заражении новорожденный сам становится хроническим носителем в 80% до 90% случаев и склонен к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме во взрослой жизни ⁶ . Когда мать положительна на вирусную ДНК в сыворотке, скорость передачи оценивается в 90% ⁷ . Если у матери отрицательный результат на вирусную ДНК в сыворотке, скорость передачи составляет от 10% до 30% ⁷ . Точно так же положительный тест на вирусный белок Hb e Ag, который является маркером для пациентов с высоким риском передачи заболевания, указывает на то, что у человека высокий уровень вируса ^{8 , 9} . Однако отсутствие е-антигена не обязательно исключает активную репликацию вируса, поскольку; у некоторых пациентов обнаружены мутантные вирусы, не дающие начало е-антигену. Исчезновение Hbe Ag и рост анти-Hbe антител связаны со снижением виремии ^{8 , 10} .

Исследование, проведенное в Канаде, показало, что гепатит во время беременности не связан с увеличением числа абортов, мертворождений или врожденных пороков развития ⁶ . Тем не менее, недоношенность, вероятно, увеличится, если гепатит приобретен в последнем триместре ⁶ . Некоторые исследования также показали, что дети, рожденные от матерей с острой инфекцией во время беременности, имеют низкую массу тела при рождении ² .

Вирусная инфекция гепатита В во время беременности может быть обнаружена с помощью анализа крови на гепатит В, состоящего из 3 частей. К ним относятся поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), поверхностное антитело гепатита В (HBsAb или анти-Hbs) и центральное антитело гепатита В (HbcAb или анти-HBc) ¹² . Профилактика инфекции ВГВ среди беременных женщин должна быть главной заботой каждого специалиста по репродуктивному здоровью.

Известные агентства, такие как Целевая группа профилактических служб США (USPSTF), Центры по контролю заболеваний (CDC) и Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), настоятельно рекомендовали всеобщий скрининг HBsAg беременных женщин для предотвращения перинатальной передачи ВГВ и матери заражение ребенка ВГВ ¹³ .

Несмотря на эти настойчивые рекомендации, основанные на надежных доказательствах в медицинской практике матери и плода, несколько центров здравоохранения в развивающихся странах мира, включая Нигерию, еще не сделали скрининг на ВГВ во время беременности рутинной практикой. Рутинный скрининг во время беременности на некоторые из этих инфекционных патогенов был ограничен донорами крови. Это отрицательно сказалось на профилактике, диагностике и раннем лечении инфекции во время беременности.

Это правда, что в странах с ограниченными ресурсами, таких как Нигерия, принятие и внедрение новой превентивной меры требует не только доказательства существования инфекции, но также ее масштабов и тенденции проблемы в обществе ¹¹ . Это также включает последствия непринятия своевременных мер вмешательства ¹¹ . Хотя в Нигерии были проведены некоторые исследования распространенности инфекции ВГВ во время беременности, в центрах вторичной медико-санитарной помощи в южном регионе страны было проведено лишь несколько исследований.

Поэтому необходимо оценить текущую распространенность и тенденцию распространения инфекции. Таким образом, это исследование было разработано для оценки серологической распространенности HBsAg во время беременности в медицинском учреждении вторичного уровня на юге-юге, Нигерия.

Условия и дизайн исследования

Исследование проводилось в больнице Святого Сердца (SHH) Обуду, штат Кросс-Ривер, Нигерия. Обуду — городская община, жители которой — государственные служащие, студенты, торговцы и фермеры. SHH является крупнейшим в этом районе и предлагает клинические услуги от первичной до вторичной помощи. Центр также обслуживает пациентов из соседних районов местного самоуправления (LGA) с Obudu LGA в штате Кросс-Ривер. Это описательное исследование, проведенное в 1 ^st января по 30 ^th июня 2010 г.

Субъекты

В общей сложности 836 субъектов, которые посетили дородовую клинику и дали согласие, были последовательно набраны исследователем для участия в исследовании. Им было предложено до- и послетестовое консультирование обученными дородовыми медсестрами.

Этическое разрешение

Больница дала этическое разрешение и разрешение на проведение исследования.

Процедура

Во время первоначального дородового исследования у каждого субъекта было взято пять миллилитров крови для анализа на HBsAg лаборантом. Образцы крови были промаркированы кодом для обеспечения конфиденциальности. После центрифугирования образцы были проанализированы в лаборатории больницы на наличие HBsAg. Тест выполняли с использованием быстрого твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с набором для тестирования от Biotec Lab Ltd, Ipswich, Suffolk, IP5 3TP UK; в соответствии с инструкциями производителя. Все реактивные образцы были дополнительно протестированы с помощью набора HBV ELISA от DIA-PRO Diagnostic Bioprobes Srl через колумеллу, Италия. Те, кто оставался реактивным, считались положительными на HBV. Всем испытуемым, независимо от их серологического статуса, было предложено послетестовое консультирование.

Анализ данных

Собранные данные включали серологический статус исследуемых субъектов и их социально-демографические характеристики. Это было сделано с помощью проформы. Переменные серопозитивных субъектов были проанализированы с использованием программного обеспечения EPI Info Statistical Version 3. 2.2.

Восемьсот тридцать шесть (836) субъектов были обследованы на наличие HBsAg, из которых 55 (6,6%) дали положительный результат ().

Таблица 1

Серология HBsAg исследуемых субъектов

Открыть в отдельном окне

Средний возраст и паритет серопозитивных субъектов составили 26,9 ± 5,0 лет (диапазон 18–38 лет) и 2,2 ± 1,2 (от 0 до 5) соответственно. Наиболее пострадавшая возрастная группа – от 24 до 28 лет. Среднее образование имели 32,7% (32,7%), начальное – 12,7%, 30,9%% с высшим образованием и 23,7% не имели формального образования. Фермеры составляли 29,1%, государственные служащие 23,6%, торговцы 20,0%, студенты 14,5%, учителя 5,5% и другие 7,3% ().

Table 2

Socio-demographic features of HBsAg positive subjects

3330

1

.0330 17

Age group	Frequency	Percentage
d”18	1	1.8
19–23	14	25,5
24–28	23	41. 8
29–33	10	18.2
34–38	7	12.7
Occupation
Farming	16	29.1
Civil Servants	13	23.6
Schooling	8	14.5
Trading	11	20. 0
Others	4	7.3
Teaching	3	5.5
Education
None	13	23.6
Первичный	7	12,7
Вторичный	18	32.7
	32,7
. 330ARY
30.9
Parity
0	5	9.1
1–2	27	49.1
3–4	22	40.0

Открыть в отдельном окне

Показана распространенность HBsAg среди беременных женщин в некоторых частях южно-южной зоны Нигерии, а именно Бенин-Сити (2,2%), Порт-Харкорт (4,3%) и Обуду (6,6%). демонстрирует региональные различия среди трех зон из шести в стране. Юго-восток, представленный Энугу, сообщил о 4,3%, юго-запад, представленный Лагосом, сообщил о 6,08%, а юг-юг, представленный Обуду, сообщил о 6,6%. Это показало относительно более высокую распространенность в южно-южной зоне Нигерии.

Открыто в отдельном окне

Серораспространенность ВГВ в некоторых городских центрах юга и юга Нигерии

Открыто в отдельном окне

Сравнение серораспространенности ВГВ среди трех центров в различных зонах южной части Нигерии Нигерия

Ключ: Юг-Восток (Энугу), Юг-Запад (Лагос) и Юг-Юг (Обуду).

Показатель серораспространенности HBV-инфекции во время беременности в исследовании составил 6,6%. Это выше распространенности 2,2%, зарегистрированной в Бенин-Сити 9.0191 11 , 4,6% в Энугу ¹⁴ и 4,3% в Порт-Харкорте ¹⁵ . Распространенность, хотя и выше, сопоставима с 6,08%, зарегистрированными в Лагосе ¹⁶ , Нигерия.

В международных исследованиях сообщалось о различных показателях распространенности среди беременных женщин. В Бразилии распространенность составляет 1,64%, во Франции 0,29%, в Италии 1,1%, в Саудовской Аравии 2,44%, в Пакистане 4,6%, в Индии 2,3% и в Турции 2,1%. В Персидском заливе показатели составляют 7,1% в Омане и 1,5% в Объединенных Арабских Эмиратах. В Африке показатели от 3% до 4% были зарегистрированы в Тунисе, 5,6% в Судане и астрономически высоком уровне в 25% в Зимбабве ^{2 , 17 – 20} .

Сравнивая уровень 6,6% в этом исследовании, которое было проведено в Обуду, с 2,2% в Бенине (по сообщениям, проведенным восемь лет назад) и 4,3% в Порт-Харкорте (по сообщениям, проведенным пять лет назад), очевидно, что тенденция роста инфекции HBV среди беременных женщин в южно-южной зоне Нигерии. Недавняя распространенность в зоне Юг-Юг, о которой сообщается в этом исследовании, также выше, чем в Юго-Восточной (представленной Энугу) и Юго-Западной (представленной Лагосом) зонах страны. Это указывает на то, что заинтересованным сторонам в секторе здравоохранения необходимо срочно принять меры вмешательства, чтобы остановить и обратить вспять неблагоприятную тенденцию развития событий.

Другой важной проблемой, продемонстрированной в исследовании, является заражение первородящих женщин-подростков. Заражение ВГВ среди этой группы женщин, скорее всего, может произойти через гетеросексуальные контакты, учитывая, что возраст полового акта с годами уменьшился. Рабиу и др. в исследовании факторов риска инфицирования вирусом гепатита В среди беременных женщин в Лагосе, Нигерия, сообщили, что ранний возраст начала половой жизни до 19 лет был значительным фактором ¹⁶ . Кроме того, от этих молодых женщин, которые только начинают свою репродуктивную карьеру, вероятно, родится больше детей, подверженных риску заражения инфекцией. Вывод о том, что инфекция была больше среди женщин, которые либо не имели формального образования, либо имели низкий уровень образования и в основном занимались сельскохозяйственной/коммерческой деятельностью, может указывать на рискованные социальные поведенческие практики как на возможное средство контакта с инфекцией.

Несколько исследований показали, что скрининг беременных женщин на инфекцию ВГВ на основании наличия факторов риска может быть неэффективным ¹⁴ . Следовательно, рутинный скрининг рекомендуется на основе рекомендаций ВОЗ и CDC ^{12 – 15} . Иммунизация оказалась наиболее эффективным способом борьбы с HBV ²¹ . Вакцина имеет выдающиеся показатели безопасности и эффективности и на 95% эффективна в предотвращении развития хронического носительства ²¹ . Рекомендуется, чтобы младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей, получали вакцину против гепатита В и 0,5 мл HBIG в течение 12 часов после рождения. Инфицированным матерям рекомендовалось строго соблюдать эту рекомендацию, чтобы снизить риск заражения их детей после рождения.

Беременность не является противопоказанием для вакцинации против ВГВ ² . Не было продемонстрировано явного риска побочных эффектов для развивающегося плода при введении вакцины против ВГВ беременным женщинам даже на ранних сроках беременности ² . Таким образом, те беременные женщины, у которых выявлен риск инфицирования ВГВ во время беременности, должны быть вакцинированы ² . Исследования показали, что ламивудиновая терапия ВГВ во время беременности может эффективно снижать риск внутриутробной инфекции, поэтому ее использование в условиях, богатых ресурсами, также может быть полезным для предотвращения передачи ВГВ от матери ребенку ^{22 – 26} . Исследования не показали, что вакцинация уже инфицированных женщин может помочь предотвратить вертикальную передачу. Таким образом, женщины с положительным результатом теста на HbsAg не были вакцинированы; однако они были отправлены к специалисту по печени для получения квалифицированной медицинской помощи.

В связи с растущей тенденцией инфицирования ВГВ среди беременных женщин в южно-южном регионе страны санитарное просвещение населения, направленное на изменение рискованного социального образа жизни, рутинный скрининг беременных женщин и иммунизация лиц, входящих в группу риска а также рекомендуется массовая вакцинация младенцев независимо от наличия ВГВ у матери. Таким образом, инфицирование ВГВ, включая передачу от матери к плоду, может быть значительно снижено.

Проф. Исаак Лар и проф. Э. О. Нвокеди корректор прочитали первоначальную рукопись. Большую помощь оказали медсестры в дородовом отделении и лаборанты больницы. Спасибо субъектам за сотрудничество.

1. Тосун С.Ю., Юцетурк М., Бензергил С. Иммунизация детей, рожденных от HBsAg-позитивных беременных. Эге Тип Дергиси. 2002;41(1):21–23. [Google Scholar]

2. Уяр Ю., Кабар С., Балчи А. Распространенность вируса гепатита В среди беременных женщин в Северной Турции. Ежемесячно по гепатиту. 2009;9(2):146–149. [Google Scholar]

3. Arfaoui D, Fkih M, Hafsa AE, Kaabia N, Azzouz M. Гепатит B и беременность. Тунис Мед. 2010;88(6):383–389. [PubMed] [Google Scholar]

4. Чан М.Х. Заражение вирусом гепатита В. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12(3):160–167. [PubMed] [Академия Google]

5. Туалет Мэддри. Гепатит В: важная проблема общественного здравоохранения. J Med Virol. 2000;61(3):362–366. [PubMed] [Google Scholar]

6. Леви М., Корен Г. Вакцина против гепатита В при беременности; безопасность матери и плода. Ам Дж. Перинатол. 1991;8(3):227–232. [PubMed] [Google Scholar]

7. Ranger-Rogez S, Alain S, Denis F. Вирусы гепатита: передача от матери к ребенку. Pathol Biol (Париж) 2002;50(9):568–575. [PubMed] [Google Scholar]

8. Tong S, Kim KH, Chante C, Wands J, Li J. Варианты антигена e вируса гепатита B. Int J Med Sci. 2005;2(1):2–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Олокоба А.Б., Салаву Ф.К., Данбурам А., Олокоба Л.Б., Мидала Дж.К., Бадунг Л.Х. и др. Инфицирование вирусом гепатита В среди беременных женщин на северо-востоке Нигерии – призыв к действию. Nig J Clin Pract. 2011;14(1):9–13. [PubMed] [Google Scholar]

10. Yang HI, Lu SN, You SL, Sun CA, Wang LY, Hsiao C K, et al. Антиген гепатита В и риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. N Engl J Med. 2002;347(3):168–174. [PubMed] [Google Scholar]

11. Onakewhor JUE, Okonofua FE. Распространенность двойного вируса иммунодефицита человека/вируса гепатита С (ВИЧ/ВГС) среди бессимптомных беременных женщин в Бенин-Сити, Нигерия. Afr J Reprod здоровье. 2009 г.;13(2):97–108. [PubMed] [Google Scholar]

12. Hepatitis B Foundation, автор. Рекомендации по гепатиту В для беременных. 2010. Ноябрь. Доступно по адресу: [email protected].

13. Кэмпбелл К.П., Линдли М.С., Лентин Д., Бхатт А. Заявление о доказательствах вируса гепатита В; скрининг, иммунизация и лечение. В: Кэмпбелл К.П., Ланца А., Диксон Р., Чаттопадхай С., Молинари Н., Финч Р.А., редакторы. Справочник покупателя по клиническим профилактическим услугам: внедрение науки в сферу охвата. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная бизнес-группа по вопросам здравоохранения; 2006. [Google Академия]

14. Оби С.Н., Онах Х.Э., Эзугву Ф.О. Факторы риска заражения гепатитом В во время беременности в нигерийской акушерской популяции. J Obstet Gynaecol. 2006;26(8):770–772. [PubMed] [Google Scholar]

15. Akani CI, Ojule AC, Opurum HC, Ejilemele AA. Серопревалентность поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) у беременных женщин в Порт-Харкорте, Нигерия. Нигер Postgrad Med J. 2005; 12 (4): 266–270. [PubMed] [Google Scholar]

16. Рабиу К.А., Акинола О.И., Адевунми А.А., Омололу О.М., Оджо Т.О. Факторы риска инфицирования вирусом гепатита В среди беременных женщин в Лагосе, Нигерия. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(9): 1024–1028. [PubMed] [Google Scholar]

17. Biswas SC, Gupta I, Ganguly NK, Chawla Y, Dilawari JB. Распространенность поверхностного антигена гепатита В у беременных и его перинатальная передача. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1989;83(5):698–700. [PubMed] [Google Scholar]

18. Халил М.К., Аль-Мазру Ю.Ю., Аль-Джеффри М., Аль-Гамди Ю.С., Мишхас А., Бахиш М. и др. Серологическое исследование поверхностного антигена гепатита В у беременных саудовских женщин. East Mediterr Health J. 2005;11(4):640–647. [PubMed] [Академия Google]

19. Madzime S, Adem M, Mohomed K, Woelk GB, Mudzamiri S, Williams MA. Заражение вирусом гепатита В среди беременных женщин, рожавших в родильном доме Хараре, Зимбабве, 1996–1997 гг. Cent Afr J Med. 1999;45(8):195–198. [PubMed] [Google Scholar]

20. Сами С., Кореджо Р., Бхутта С.З. Распространенность гепатита В и С: опыт последипломного медицинского центра Джинны. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(3):533–538. [PubMed] [Google Scholar]

21. Emechebe GO, Emordi IJ, Ikefuna AN, Ilechukwu GC, Igwe WC, Ejiofor OS, et al. Инфекция вируса гепатита В в Нигерии — обзор. Нигер Мед Дж. 2009 г.;50(1):18–22. [Google Scholar]

22. Li XM, Yang YB, Hou HY, Shi ZJ, Shen HM, Teng BQ и другие. Прерывание внутриутробной передачи ВГВ: клиническое исследование. Мир J Гастроэнтерол. 2003;9(7):1501–1503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Lian ZQ, Li XM и др. Ламивудин на поздних сроках беременности для предотвращения перинатальной передачи вирусной инфекции гепатита В: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Вирусный гепатол. 2009 г.;10(2):94–103. [PubMed] [Google Scholar]

24. Su GG, Pan KH, Zhao NF, Fang SH, Yang DH, Zhou Y. Эффективность и безопасность лечения ламивудином хронического гепатита B у беременных. Мир J Гастроэнтерол. 2004;10(6):910–912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

25. Хирацука М., Минаками Х., Кошизука С., Сато И. Введение интерферона-альфа во время беременности: влияние на плод. J Перинат Мед. 2000;28(5):372–376. [PubMed] [Google Scholar]

26. Букбук Д.Н., Басси А.П., Мангоро З.М. Серопревалентность поверхностного антигена гепатита В среди учеников начальной школы в сельской долине Хавал, штат Борно, Нигерия. Журнал общественной медицины и первичной медицинской помощи . 2005;17(1):20–23. [Google Scholar]

Судья Такомы налагает штрафы по первому иску А. Г. Фергюсона о борьбе с дискриминацией беременных на основании Закона о здоровом старте от 2017 года

Подрядчик FedEx уволил сотрудницу, когда она попросила предоставить жилье для беременных

ТАКОМА — Судья Такомы постановил более 41 000 долларов в виде штрафов и обязательного обучения для подрядчика FedEx и его владельца за увольнение беременной сотрудницы сразу после того, как она попросила приют. Аккомодация – это разумное изменение рабочей среды с учетом беременности и состояния здоровья после рождения ребенка. Решение судьи было принято по первому делу, переданному в суд Генеральной прокуратурой в соответствии с «Законом о здоровом старте» 2017 года.

Дело касалось женщины по имени Сараи Альхасави, которая попросила своего менеджера предоставить ему специальное, предусмотренное законом жилье на начальном этапе ее беременности. Ее менеджер отклонил ее просьбу и немедленно уволил ее из-за текстового сообщения, написав: «Не говори мне, что ты не можешь работать, потому что ты беременна». Затем менеджер продолжил: «Вы либо не хотите, либо хотите, но это уже не имеет значения, потому что вы больше не работаете с нами».

Судья Верховного суда округа Пирс Стэнли Рамбо установил, что две компании по доставке, заключившие контракт с FedEx, нарушили закон, когда менеджер уволил Альхасави в январе 2018 года. В декабре Рамбо удовлетворил ходатайство Фергюсона о частичном упрощенном судебном разбирательстве, установив, что компании совершили «явное нарушение» закона, направленного на защиту беременных работниц.

Судья приказал двум компаниям, Colmar и DB Delivery, и владельцу Коллину Хикоксу выплатить Альхасави 41 672,36 доллара. Кроме того, судья постановил, чтобы компании предоставили сотрудникам материалы как для Закона о здоровом старте, так и для Закона штата Вашингтон о борьбе с дискриминацией, а также провели обучение правам сотрудников в соответствии с законодательством штата Вашингтон. Они должны подготовить эти материалы в течение 30 дней и представить их в отдел гражданских прав генерального прокурора на утверждение.

«Беременная сотрудница не должна выбирать между работой и своим здоровьем», — сказал Фергюсон. «Это постановление сообщает работодателям по всему штату, что мой офис обеспечит защиту беременных сотрудниц».

«Вы больше не работаете с нами»

Альхасави начала работать в Colmar и DB Delivery в ноябре 2016 года. Маршрут следующего дня. Браун спросил, почему, и Альхасави ответил, что, поскольку она была на начальной стадии беременности, ее врач сказал, что ей нужно быть осторожной и не поднимать тяжелые предметы. Она сказала, что может получить справку от своего врача, но Браун отклонил предложение.

Затем Браун попросил ее зайти и оставить свой рабочий фургон, потому что она передаст весь маршрут Альхасави кому-то другому. Альхасави спросила, почему, и Браун ответила, что это потому, что она больше не может поднимать 150-фунтовые предметы, как требуется. «Я все равно собирался отпустить тебя», — написал Браун. Позже Браун написала, что другие беременные сотрудницы работали по своим маршрутам без каких-либо условий, а затем сказала Альхасави, что все это не имеет значения, «потому что вы больше не работаете с нами».

Альхасави спросил другого менеджера, может ли он помочь ей, но он сказал, что не может, потому что Браун принимал решения. Он предложил ей поговорить с Хикоксом, которому она неоднократно писала и звонила, чтобы попросить его вмешаться от ее имени. Хикокс никогда не отвечал на ее звонки или сообщения.

Альхасави была единственным кормильцем своей семьи, и ей пришлось переехать с мужем и маленьким ребенком к родственникам по всему штату. В постановлении судья Рамбо признал эмоциональный и экономический ущерб, понесенный Альхасави из-за поведения компаний, и присудил 16 069 долларов США.на задолженность по заработной плате, 470,36 доллара на переезд, 133 доллара на хранение и 25 000 долларов на эмоциональный стресс.

Во время судебного разбирательства адвокаты спросили Хикокса, предоставит ли он жилье беременным сотрудницам. Хикокс ответил, что сделал бы это, если бы они были «ценными». Законы штата требуют, чтобы обсуждение приспособления происходило с любым сотрудником, подавшим запрос, независимо от оценки менеджером «ценности» этого сотрудника.

Помощники генерального прокурора Чалия Сталлингс-Алаилима и Эшли Макдауэлл из отдела гражданских прав Wing Luke вели дело от Вашингтона.

В 2015 году Фергюсон создал отдел гражданских прав Wing Luke для защиты прав всех жителей Вашингтона путем обеспечения соблюдения антидискриминационных законов штата и федерального уровня. Фергюсон назвал подразделение в честь Винга Люка, который работал помощником генерального прокурора штата Вашингтон в конце 1950-х — начале 1960-х годов. Он стал первым цветным человеком, избранным в городской совет Сиэтла, и первым американцем азиатского происхождения, избранным на государственную должность на северо-западе Тихого океана.

Закон о здоровом старте

На законодательной сессии 2017 года сенатор Карен Кейзер выступила спонсором Закона о здоровом старте (законопроект Сената 5835), чтобы гарантировать, что беременные работницы имеют право на разумные приспособления на рабочем месте. Разумные приспособления дают детям здоровый старт, защищая беременных работниц, работающих во время беременности.

Законопроект был единогласно принят как Палатой представителей штата, так и Сенатом, а затем вступил в силу в июле 2017 года. Генеральная прокуратура особо указала на нарушения закона, наряду с Вашингтонским законом о борьбе с дискриминацией (WLAD), в своем декабрьском 2019 году.жалоба.

В соответствии с законом работодатели должны обеспечивать определенные условия для беременных работниц, в том числе:

• Предоставление более частых, продолжительных или гибких перерывов в уборной;
• Изменение запрета на еду и напитки;
• Позволяет чаще сидеть; и
• Ограничение подъема до 17 фунтов или менее.

В дополнение к этим обязательным приспособлениям работники могут запросить другие приспособления, которые могут им понадобиться, такие как реструктуризация работы или графика, перевод на вакантную должность, модификация оборудования или рабочего места работника, оказание помощи при ручном труде, перевод на менее опасные или физической работы, гибкое расписание дородовых посещений, дополнительное время перерыва для сцеживания грудного молока или другие разумные приспособления в каждом конкретном случае. Когда беременная работница запрашивает приспособление, которое не входит в список обязательных приспособлений, работодатель может запросить медицинскую документацию о потребностях, связанных с беременностью, и может работать с работницей, чтобы определить приспособления, которые удовлетворяют потребности работника, избегая при этом значительных трудностей. или расходы на бизнес.

Закон о здоровом старте запрещает работодателям принимать ответные меры в отношении сотрудниц, которые просят предоставить жилье для беременных или иным образом осуществляют свои права в соответствии с Законом о здоровом старте. Закон позволяет сотрудникам или Генеральному прокурору подавать иски на основании отказа в разумном приспособлении или мести.

Кроме того, WLAD запрещает дискриминацию сотрудников по признаку их беременности или пола, а также запрещает увольнять сотрудников или сокращать их рабочий график по причине их беременности.

Дополнительную информацию о Законе о здоровом старте можно найти здесь: https://www.atg.wa.gov/pregnancy-and-breastfeeding-accommodations. Работники и работодатели могут обратиться в Генеральную прокуратуру по вопросам юридической защиты от беременности по адресу [email protected] или оставив сообщение по телефону (833) 660-4877. Сотрудники также могут подать жалобу, используя онлайн-форму.

-30-

Генеральная прокуратура является главным юридическим управлением штата Вашингтон с адвокатами и персоналом в 27 подразделениях по всему штату, предоставляющих юридические услуги примерно 200 государственным агентствам, советам и комиссиям.