Разное

При беременности колит грудь: Боль и неприятные ощущения в молочных железах во время беременности

Содержание

Боль и неприятные ощущения в молочных железах во время беременности

*Статья не носит медицинский характер, приведенная в ней информация требует консультации лечащего врача


Во время беременности, особенно первой, возникает много новых ощущений. Одна из проблемных зон – грудь. Достаточно часто вынашивание ребёнка сопряжено с дискомфортом молочных желез. И здесь важно разграничивать болезни и естественные состояния. Лишние страхи будущей мамочке ни к чему.

Вот возможные заболевания молочных желез:

 


— мастит. Наиболее известен во время грудного вскармливания, но бывает у любых женщин и даже изредка мужчин. Симптомы: болезненное уплотнение, отёк, покраснение кожи груди, возможно, но необязательно повышение температуры и озноб. Обращаться к хирургу, маммологу или в стационар. Причина: переохлаждение груди; к печальному результату может привести даже кондиционер. Закаливание груди, в том числе и во время беременности, предупреждает развитие мастита, но должно быть постепенным.


 


— папилломы. Бывают внутрипротоковыми и наружными. Во время беременности могут увеличиться в количестве и размерах. Внутрипротоковые папилломы характеризуются кровянистыми или серозными выделениями из сосков. Наружные не приносят дискомфорта маме, но если они находятся на ареолах, то будут мешать ребёнку сосать. Обычно их удаляют либо во время беременности, либо сразу после родов.


 


— мастопатия. Это неболезненные уплотнения в груди. Обычно беременность помогает от них избавится, но иногда они наполняются молозивом. В целом врачи не говорят ничего страшного об этом состоянии, но рекомендуют проверяться. Так что пожаловаться гинекологу или маммологу на неболезненное уплотнение в груди стоит и, если отправят на УЗИ молочных желез, а тем более пункционную биопсию, сходить.


 


— опухоль: доброкачественная – фиброаденома, злокачественная – рак. Даже с диагнозом «рак молочной железы» успешно рожают здоровых детей. Если предлагают операцию по удалению опухоли во время беременности, обязательно соглашаться – это наименьшее из зол. Симптомы: те же безболезненные уплотнения, что и при мастопатии. Именно по причине сходной внешней симптоматики стоит жаловаться врачу на практически не мешающие жить образования. Если состояние сильно беспокоит, вполне разумно посетить нескольких специалистов.



А вот неприятные ощущения в груди в связи с беременностью:

 


боль от дискомфорта до очень сильной. Похожа на ощущения перед месячными. Связана с увеличением груди, поэтому при первой беременности более выражена. Часто болит с боков молочных желез. Спасают подходящий бюстгальтер и упражнения для мышц груди.


 


— высокая чувствительность сосков вплоть до сильной боли. Также связана с увеличением груди, а также с гормональным фоном. Может сочетаться с зудом, жжением, покалыванием. Также более актуальна для нерожавших. Спасают бюстгальтер, в том числе ночью, специальные мази (но можно обойтись облепиховым маслом, детским кремом). После восстановления нормальной чувствительности стоит попробовать массаж махровым полотенцем или варежкой, чтобы избежать проблем при кормлении грудью.


 


— трещины на сосках. Чаще проявляются во второй половине беременности. Могут быть вызваны гормональным фоном или выделениями. В любом случае те же рекомендации, что при повышенной чувствительности и выделениях.


 


— «прыщики» на ареолах. Чаще всего безболезненны, имеют белый цвет. Это бугорки Монтгомери, их число связывают с количеством молока в будущем. Во время беременности они просто становятся заметнее. Тревожный симптом – их покраснение, в остальных случаях ничего делать не надо.


 


— выделения из сосков. Молозиво – это прозрачная или полупрозрачная, белёсая или желтоватая жидкость, возможны вкрапления-шарики белого или жёлтого цвета. Для беременности вполне естественно. Выдавливать или выцеживать не рекомендуется. Надо два раза в день обмывать тёплой водой без мыла либо с мягким шампунем, носить специальные вставки в бюстгальтер. Все остальные выделения требуют посещения врача.


 


— потемнение сосков и ареол, увеличение сосков. Гарантированный признак беременности на ранних сроках в отличие от боли и чувствительности, которые бывают и перед месячными. Однако пигментация может происходить и не в начале вынашивания, и быть не сильно заметной. После родов цвет более-менее восстанавливается, а размер сосков – далеко не всегда.


 


— венозная сеточка. При беременности через молочные железы проходит большее количество крови, чем обычно, что и вызывает сеточку. Часто проходит после родов самостоятельно. Однако при наличии варикозного расширения вен на ногах, это дополнительный признак неблагополучия сердечно-сосудистой системы; в таких случаях лучше проконсультироваться с врачом-флебологом.


 


Снижение интенсивности неприятных ощущений груди на 2-ом месяце может свидетельствовать о замершей беременности или угрозе выкидыша. Можно проконсультироваться с гинекологом или сделать УЗИ. Хотя чаще всего это говорит о привыкании организма к новому состоянию. В остальные периоды уменьшение дискомфорта – только косвенный признак проблем с ребёнком; полезнее не искать поводы для беспокойства.

Как и почему болит грудь при беременности: объясняем

depositphotos.com

Отвечает Анна Белоусова — заведующая акушерским физиологическим отделением №1 в Клиническом госпитале MD GROUP, врач-консультант сервиса «Доктис».

Почему молочная железа такая чувствительная?

Как болит грудь при беременности? Основные симптомы — это нагрубание, повышенная чувствительность и покалывание. Их провоцируют колебания уровней гормонов беременности. Под их воздействием меняется структура молочных желез, и они увеличиваются в размере1.

Чаще всего дискомфорт в молочных железах при беременности — нормальное явление, которое не представляет опасности. Проконсультируйтесь с врачом, и если он подтвердит, что c вашей грудью все в порядке, — останется только перетерпеть этот период. 

Обычно чувствительность молочных желез максимальна в начале беременности (поэтому женщины нередко жалуются, что у них болит грудь на ранних сроках беременности). У большинства будущих мам дискофморт проходит после первого триместра беременности, но есть и те, кто мучается из-за этого до самых родов.

Увеличение груди

Влияние беременности на женский организм сугубо индивидуально. Это же касается изменения размера молочной железы во время беременности (кстати, это совершенно не зависит от того, каким был размер до ее наступления). Болит ли грудь при беременности или нет, в среднем, за это время происходит рост молочной железы на один-полтора размера.

Если привычное белье перестало вам подходить, самое время перейти на специальные бюстгальтеры для беременных2. Наиболее комфортны, по мнению многих женщин, бесшовные модели без косточек с широкими бретелями из мягкой дышащей — в идеале натуральной — ткани.

На каком сроке беременности начинает болеть грудь — точнее, в ней появляется дискомфорт — из-за увеличения в размерах?

Она может увеличиваться как на протяжении всей беременности, так и резко. Снимайте мерки каждые пару месяцев и в случае необходимости покупайте белье более подходящего размера.

Если же увеличение молочных желез происходит резко, то возникает риск появления стрий (растяжек). Стрии — это травма кожи, разрыв ее внутренних волокон. Зачастую к появлению растяжек существует генетическая предрасположенность, поэтому предотвратить их появление практически невозможно.

Посмотрите галерею «побочных эффектов» беременности, о которых не принято говорить:

В любом случае, не будет лишним «поддерживать» растягивающуюся кожу груди и живота питательными маслами для тела или хорошим увлажняющим кремом, а также в ежедневном режиме устраивать молочным железам контрастный душ (эта процедура способствует укреплению кожи).

Многих женщин беспокоит эстетический момент, они переживают, что за время беременности их грудь потеряет форму и обвиснет. В строении молочной железы не задействованы формообразующие мышцы или сухожилия, а ее каркасом является система поверхностной и глубокой фасции, то есть соединительная ткань.

Поскольку во время беременности ткань молочной железы растягивается, а ее вес увеличивается, связочная система просто не справляется с этой критической нагрузкой и начинает растягиваться.

Для предотвращения провисания молочных желез необходимо носить поддерживающее нижнее белье во время беременности и всего периода лактации.

Что происходит в молочной железе?

К экватору беременности кожа сосков и ареол груди темнеет, они становятся больше, а железы Монтгомери на них — более заметными. Эти маленькие бугорки выделяют жир, который увлажняет кожу сосков и будет защищать от их воспалений и попадания инфекций во время грудного вскармливания.

Уже к 15-й неделе беременности в молочных железах образуются клетки, которые вырабатывают молоко, и к 22-й неделе они начинают его продуцировать в тестовом режиме. Большая его часть утилизируется организмом под воздействием гормонов беременности, а часть может выделяться из сосков3.

Посмотрите галерею важных фактов о новорожденных:

Молозиво, которым новорожденный будет питаться до прихода молока, может выделяться как при нажатии на сосок, так и произвольно. Обе ситуации абсолютно нормальны. Для собственного спокойствия, а также для защиты белья от потеков и пятен, а кожи от образования пленки, питательной для бактерий, имеет смысл пользоваться специальными впитывающими вкладышами для бюстгальтера.

Гигиена груди

  • Если нашим мамам говорили, что соски перед грудным вскармливанием нужно закалять, растирая их жестким полотенцем, то современные рекомендации в корне отличаются. Для ухода за кожей груди во время беременности лучше использовать pH-нейтральное мыло, а обтираться мягким полотенцем, чтобы не повредить железы Монтгомери.
  • Если грудь сильно увеличилась, болевые ощущения не проходят, можно спать в бюстгальтере или мягком спортивном топе, которые будут обеспечивать мягкую поддержку.
  • Выполнение комплекса простейших упражнений на грудные мышцы (на которых «лежит» молочная железа) может облегчить неприятные ощущения.
  • Специалисты советуют каждый вечер устраивать воздушные ванны, снимая одежду и белье на 15-30 минут.

Лактостаз беременных

Да, застойные явления в груди бывают не только во время грудного вскармливания, но и в течение беременности. Лактостаз, который может развиться у будущей мамы, ничем не отличается от лактостаза кормящей женщины, и вызывается он закупоркой или сужением просвета молочных протоков и, как следствие, — образовывается пробка, препятствующая отхождению молозива.

Причиной может быть:

  • ношение тесного бюстгальтера или неудобной его модели (например, с косточками),
  • положение тела женщины во время сна, в котором грудь оказывается пережата,
  • чрезмерная физическая нагрузка,
  • процедуры, травмирующие молочные железы,
  • и даже стрессы.

При лактостазе развивается болевой синдром, появляются уплотнения в груди, может повыситься температура.

Лактостаз у беременных чаще всего проходит самостоятельно, но в редких случаях он может перейти в воспаление — нелактационный мастит. При появлении неприятных симптомов обязательно нужно показаться специалисту и сделать УЗИ молочных желез. Самостоятельно «разминать», сцеживать молочные железы во время беременности не следует.

Источники

1. Do Sore Boobs Mean I’m Pregnant? Plus, Why This Happens, Written by Corinne Osborn — Updated on March 4, 51506. https://www.healthline.com/health/pregnancy/breast-pain-in-pregnancy-as-early-sign-vs-during-period-more-do-sore-boobs-mean-im-pregnant-plus-why-this-happens#

2. Breast changes during and after pregnancy. https://breastcancernow.org/information-support/have-i-got-breast-cancer/breast-changes-during-after-pregnancy#:~:text=You%20may%20find%20your%20breasts,as%20long%20as%20breastfeeding%20continues.

3. Leaking from your nipples: Your pregnancy and baby guide. www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/leaking-nipples-pregnant/

Читайте также:

Беременность летом: 13 советов будущим мамам

Коронавирус и беременность: что известно на данный момент

7 неожиданных «украшений» беременности

Боли в груди: симптомы и причины возникновения

10 мая 2018

Боли в молочных железах: симптомы и причины возникновения

Содержание

  1. Что такое масталгия
  2. Причины боли в молочных железах
  3. Типы боли
  4. Запись на прием
  5. Боль в груди перед менструацией
  6. Болезненность груди кормящих мам
  7. Масталгия при климаксе
  8. Осмотр маммолога в нашем центре: особенности

Боли в груди: причины появления и симптомы

Боли в молочных железах, согласно опубликованному в 2016 году исследованию турецких маммологов, хотя бы раз в жизни ощущали 70% женщин от 20 до 50 лет. Этот симптом в медицине называют масталгия, а в его основе лежат разные причины. Боли в груди не всегда свидетельствуют о серьезной болезни, а клиническое лечение при таком состоянии нужно в 20% случаев. Но масталгия создает дискомфорт в повседневной жизни и все-таки может быть симптомом заболевания. Поэтому первый шаг в борьбе с ней — понять причину ее появления.

Почему болит грудь при нажатии

Возникать боли в молочных железах могут по самым разным причинам. Разделим их на 3 группы.

1. Гормональные изменения

Грудь часто болит во второй фазе менструального цикла, при беременности или наступлении менопаузы. Это нормально, ведь в это время происходит полная гормональная перестройка организма. Подробно об ощущениях женщины в каждый их этих периодов вы прочтете ниже.

2. Заболевания груди

Ноющая боль в молочной железе сигнализирует о развитии фиброзно кистозных изменений. Тогда она разлитая и циклическая. Непериодические боли иногда указывают на образование кист или возникновение опухоли. В таком случае неприятные ощущения односторонние, тянущие и ноющие. Если болит левая грудь у женщин, это может быть сигналом сердечной патологии.

3. Другие причины

Периодически сильные боли в молочных железах возникают из-за ношения неудобного и тесного белья. Причиной могут быть травмы груди, в следствии которых неприятные ощущения появляются при надавливании и в состоянии покоя. Не забывайте и об инфекционно-воспалительных болезнях.

 

В любом из случаев профессиональный осмотр врача-маммолога обязателен и необходимым. Перед этим рекомендуем провести самообследование в домашних условиях. Все остальное уже подскажет доктор.

 

Что конкретно вы чувствуете

Неприятные ощущения в молочной железе бывают разными:

  • можно ощущать боль в правой груди или в левой, в двух железах одновременно;
  • локализоваться в одной точке или распространяться на всю область молочной железы;
  • быть резкой и внезапной или иметь постоянный характер;
  • ощущаться остро и создавать спазмы или быть слабо выраженной и редкой.

Независимо от того, как проявляются болезненные ощущения, нельзя их игнорировать. Да, часто дискомфорт появляется в определенные дни менструального цикла и не является тревожным звоночком. Но сами вы это не определите. Только врач поможет выяснить причины вашего плохого самочувствия и избавиться от него. Запишитесь на прием к маммологу, заполнив форму ниже, чтобы решить для себя проблемный вопрос. Также вы можете задать уточняющие вопросы по телефону 044-344-65-32.

Запись на визит в центр

Боли в груди перед менструацией

Боль, которая зависит от гормональных изменений в течение менструального цикла, является циклической. Главные особенности такой масталгии:

  • Чаще всего поражает обе молочные железы после, перед или во время месячных.
  • Выражение ощущается в верхней наружной области груди и иногда сбоку в зоне подмышки.
  • Наиболее выраженной становится за 7-10 дней до начала менструации.
  • Пропадает после наступления месячных.

Облегчить боль в груди, которая причиняет дискомфорт, можно с помощью лекарств. Но принимать их можно только с разрешения врача. Дело в том, что боли в молочной железе могут свидетельствовать также о заболеваниях нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

Учтите, что если до начала менструального цикла еще не скоро, а боль при нажатии, и не только, беспокоит, то причина может быть не в гормональных изменениях.

Масталгия у кормящих женщин

Во время беременности и кормления грудью в женском организме происходят серьезные гормональные сбои, клетки железистых тканей начинают расти, и грудь увеличивается в объеме. Из-за этого на нервные окончания органа возникает сильное давление, что приводит к неприятным ощущениям и колющей боли.

Молочные железы могут болеть из-за притока молока. Чтобы не образовывались застои, необходимо регулярно и правильно сцеживаться. Кормящим женщинам нужно постоянно осматривать ореолы. Если на груди образовались трещинки и небольшие раны и болит в области соска, это может быть гнойный мастит. Сходите к врачу, чтобы проверить, не развивается ли в органе инфекция.

Боли в молочных железах при климаксе

Если у вас не было менструации в течение 12 месяцев, это значит, что наступил постменопаузальный период. Масталгия в данном случае является нециклической, может быть кратковременной или периодической, тянущей и резкой, сопровождаться повышением температуры тела и общем недомоганием.

Если у вас после наступления климакса покалывает в молочной железе или вы ощущаете дискомфорт, это свидетельствует о проблеме. Вне зависимости от вида боли, сразу обратитесь за консультацией к специалисту.

Диагностика масталгии в Специализированном маммологическом центре

Как мы уже писали выше, боли в груди могут возникать в период гормонального всплеска в организме или свидетельствовать о серьезных заболеваниях. Каждой женщине, которая ощущает дискомфорт в груди, нужна консультация врача. Он или подскажет, как уменьшит периодические боли, или диагностирует заболевание и назначит эффективное лечение.

Для определения причин масталгии у женщин проводится пальпация, УЗИ, маммография и другие диагностические процедуры. Также можно пройти осмотр в гинеколога или эндокринолога.

Наш центр единственный в Украине, врачи которого специализируются на болезнях груди. Практикующие специалисты с опытом работы от 10 лет проведут полный осмотр, выявят причину боли в молочных железах и ответят на все ваши вопросы. Чтобы записаться, позвоните по номеру 044-344-65-38 или заполните форму выше.

Консультация маммолога во время беременности в Уфе, цена, записаться на прием


Какие проблемы могут возникнуть с грудью во время беременности?


Проблема 1. Соски Большинство женщин жалуются на то, что еще во время беременности у них существенно изменились соски: они удлинились и поплотнели, ареола стала больше и темнее, иногда соски трескаются и болят. Чтобы соскам не было так больно, можно смазать их облепиховым маслом, или купить специальную мазь, сейчас в аптеке есть выбор на любой вкус и кошелек. Также рекомендуется подобрать бюстгальтер из натуральных материалов, который будет не так сильно раздражать соски и даст груди возможность дышать.


Проблема 2. Растяжки Основные способы борьбы с растяжками – растирания солью и кремы. Но, к сожалению, эффективность этих средств зависит от индивидуального строения кожи женщины. Некоторые обладают такой кожей, которая растягивается от любого малейшего изменения строения тела. А потому таким женщинам вряд ли помогут кремы и масла от растяжек. Лучше всего, конечно, подумать о возможных растяжках заранее и запастись кремом для их профилактики. Хорошим домашним средством борьбы с растяжками также является мумиё.


Проблема 3. Дискомфорт в груди. Когда грудь начинает перестраиваться, обычно, это происходит в первом триместре, она начинает набухать, что способствует отечности тканей и некоторой боли в молочной железе. В таком случае помогают аккуратные массажи груди с помощью рук, или водные массажи под душем.


Проблема 4. Мастит Рассмотрим причины такого явления, которое, вопреки всеобщему мнению, бывает не только у кормящих женщин. Мастит возможет также у мужчин, детей, и даже женщин во время менопаузы. Мастит, то есть воспаление молочной железы, возникает оттого, что вовнутрь груди проник переносчик инфекции – стафилококк или стрептококк. Это может случиться при нарушении теплового баланса груди, от неправильного ухода за ней или при трещинах сосков. 


Проблема 5. Кисты Если женщина до беременности болела фиброзно-кистозной мастопатией, то в период наполнения молозивом груди, у нее могут появляться кисты. Если данные уплотнения не болезненные и не доставляют женщине дискомфорта, они не нуждаются в лечении, поскольку проходят сами с установлением четкого режима лактации. В любом случае, при появлении подобных уплотнений в своих последующий действиях следует опираться на исследования УЗИ или же сделать пункционную биопсию.


Проблема 6. Опухоли Необходимость немедленного обращения к врачу в случае с любыми изменениями в груди объясняется еще тем, что в случае запустения, уплотнение или киста может превратиться в доброкачественную опухоль – фиброаденому. Подвох фиброаденомы в том, что никто и никогда не сможет ответить вам на вопрос, станет ли данная опухоль причиной развития рака молочной железы, или нет. При обнаружении фиброаденомы я настоятельно прошу всех женщин не надеяться на «авось»! Ваше здоровье – не повод для проверки на удачу! Оперативное вмешательство не повлияет на вашу беременность и позволит вам спокойно растить своего малыша без излишних беспокойств. Бытует мнение, что с наступлением лактации, фиброаденомы рассасываются, а потому не требуют оперативного вмешательства. Однако, для безопасности самой женщины, в случае, если она отказывается от операции, она будет обязана проходить контрольное ультразвуковое исследование каждые три месяца. Любая тенденция к ухудшению состояния будет являться поводом для проведения операции.


Главное, помните, самолечение – далеко не всегда лучшее средство для борьбы с болезнью. Иногда ваших личных усилий может быть недостаточно.

Молочные железы во время беременности

Самый прекрасный период в жизни женщины это наступление желанной беременности и ожидание рождения ребенка. Но как сохранить свою природой данную красоту задумываются немногие!?

Во время беременности в организме женщины происходят различные изменения в работе органов и систем. Это связано с тем, что организм начинает подготовку к вынашиванию младенца, родам, а после – к кормлению грудью.

Изменения в молочной железе, увеличение ее размеров – это подготовка к выработке молока с первых дней беременности. 

Размер молочных желез увеличивается под воздействием гормонов беременности. Это способствует разрастанию железистой и соединительной ткани, поддерживающей дольки молочных желез. Болезненность и напряженность молочных желез, связанная с изменением структуры часто бывает одним из первых признаков беременности.

Уже в период вынашивания младенца может начаться выработка молозива. У всех женщин этот процесс начинается в разные сроки и может сопровождаться такими ощущениями, как зуд и покалывание внутри молочной железы. Беспокоиться по этому поводу не следует, это нормальный физиологический процесс. Похожие ощущения так же бывают во время кормления младенца.

Изменения отражаются не только на внутренней структуре молочной железы, но и на покрывающей ее коже. Могут появляться растяжки, связанные с интенсивным увеличением объема груди. Растяжки, или стрии, – это места разрыва соединительной ткани. Появление их зависит от структуры ткани и наличия в ней коллагена и эластина. Если стрии появляются, избавится от них бывает очень и очень трудно.

Как же сохранить форму груди во время беременности?

Прежде всего – держать хорошую осанку. При такой осанке грудь приподнимается и не обвисает, что способствует сохранению ее формы.

Специальные физические упражнения для будущих мам помогут сохранить форму груди, так как тренированная грудная мышца хорошо поддерживает молочные железы.

Обязательно следует правильно подбирать бюстгальтер. Лучше отдать предпочтение закрытым моделям без косточек на широких лямках с регулируемой застежкой, а так же с эластичными вставками, поддерживающими грудь. Кроме того, бюстгалтер обязательно должен быть строго по размеру.

Очень полезно для груди применение водных процедур, в частности, контрастного душа. Он усиливает кровообращение в молочных железах, и поэтому способствует сохранению формы груди.

Существует так же большое количество различных кремов для поддержания упругости груди и профилактике стрий. Но применять их следует только после консультации с врачом маммологом, так как все, что впитывается нашей кожей, обязательно попадает в кровоток, а будущей маме следует думать и о том, какое влияние это может оказать на ее будущего ребенка.

Консультация врача маммолога во время беременности необходима всем женщинам. Врач маммолог расскажет не только о том, как ухаживать за грудью во время беременности. Он так же научит, как правильно кормить малыша, о профилактике лактостаза (застой молока в молочных железах, приводящий к масититу), о том, как избежать травматизации сосков во время кормления, и о многом другом, что необходимо знать будущей маме.

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь у специалиста.

Если болит грудь… — ЮниМед


 По данным медицинской статистики, болезненные ощущения в груди беспокоят около 65–70% женщин. Они могут быть постоянными, а могут возникать периодически. Комплекс симптомов, представляющий собой нагрубание, увеличение в размере, отечность, болезненность молочных желез, носит название мастодиния или масталгия.


Термин «мастодиния» для описания боли в области молочной железы первым применил немецкий хирург Бильрот еще в 1880 г. Мастодиния не является естественным состоянием организма, это – признак нездоровья, требующий особого внимания.


Врачи различают циклическую и нециклическую мастодинию. Первая возникает за несколько дней до начала менструации и отличается ослаблением или исчезновением симптомов с началом первого дня цикла. Второй же тип мастодинии характеризуется почти не проходящими болевыми ощущениями (чаще в одной молочной железе) и обычно никак не связан со стадией менструального цикла.


Основные варианты проявления мастодинии:


• Как отдельное недомогание, не сопровождающееся другими симптомами ПМС. Оно встречается у 9–10 % здоровых девушек.


• Как один из симптомов ПМС, возникающий более чем у 60 % девушек, которые страдают данным синдромом. Приблизительно в середине цикла у них появляется и постепенно нарастает боль и напряженность в молочных железах. Причем болезненность груди обычно сочетается с чувством тяжести в ней, а также жара и распирания.


• Как симптом мастопатии, или доброкачественной дисплазии тканей молочных желез. Такого рода мастодинии беспокоят почти половину женщин, страдающих данным недомоганием. Степень выраженности при этом бывает разной. В начале развития диффузной мастопатии степень уплотнения и болезненности груди бывает достаточно высокой, что и заставляет женщину обращаться к врачу. С переходом же на более позднюю стадию, когда в молочной железе появляются узловые образования, проявления мастодинии могут ослабевать.


• Как побочное действие применения гормональных препаратов, например ОК –оральных контрацептивов. Чаще всего такого рода мастодиния доставляет неудобства лишь в течение первых месяцев приема гормонов, в так называемый адаптационный период. Со временем болезненность груди может уменьшиться. Хотя в этом случае желательно обратиться за консультацией к врачу. Иногда появление мастодинии на фоне приема оральных контрацептивных средств сигнализирует о необходимости замены или даже отмены препарата.


Мастодиния может свидетельствовать о достаточно серьезном неблагополучии в женском организме. Поэтому при болезненности груди и других неприятных ощущениях в молочных железах не стоит медлить с посещением маммолога. Обычно девушек с жалобами на мастодинию после внешнего осмотра и пальпации (прощупывания) груди направляют на дальнейшее обследование с целью исключения наличия опухолей. Для этого до 40 лет проводят УЗИ молочных желез, а в более зрелом возрасте еще и маммографию.


Обследование лучше проводить в первые дни цикла, когда состояние молочных желез наиболее спокойно. Лечение назначается строго индивидуально и подбирается с учетом причины возникновения мастодинии, остроты клинических проявлений, возраста пациентки, сопутствующей патологии и других определенных особенностей девушки.


Антон Владимирович Арифулов, онколог–маммолог медцентра «ЮниМед»

Решение принято — рожаем / «Красота. Здоровье. Фитнес»

Беременность – особенный период жизни женщины, полный забот, тревог и нетерпеливого ожидания. Прожить эти девять месяцев необходимо с максимальной пользой как для малыша, так и для мамы, которой хочется оставаться в форме и не чувствовать себя глубоко больной.

Потерпите, это скоро пройдет

Как определить на ранних сроках, что беременность наступила, если большинство способны заметить только хрестоматийный признак – задержку менструации, а некоторые и вовсе не подозревают о беременности вплоть до сильных изменений фигуры и первых шевелений ребенка? А ведь на самом деле еще до того, как вы обрадуетесь двум полоскам на тесте, организм подает сигналы о зарождении новой жизни. Если до месячных еще далеко, о наступлении беременности подскажут девять простых, но очень «ярких» признаков.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА


Марина Уколова, врач-консультант Независимой лаборатории ИНВИТРО.

Вы заметили, что кружево на бюстгальтере подозрительно отгибается? Грудь налилась и прибавила в размере? Это один из основных признаков беременности. Грудь может начать увеличиваться через 1–2 недели после зачатия, что связано с повышенным выделением гормонов: эстрогена и прогестерона. Иногда возникают ощущение напряжения в области груди или даже небольшие боли. Соски становятся очень чувствительными.

Это значит, что нужно купить поддерживающий бюстгальтер, отказаться от тесного белья и от синтетики, которая не позволяет коже «дышать».

После обеда вас клонит в сон, вы целыми днями зеваете и не можете сосредоточиться? В первые недели беременности организм работает 24 часа в сутки – готовится к вынашиванию, поэтому утомляемость и сонливость – нормальное явление. Может повыситься температура тела до 37–37.2 градусов. В сочетании с заложенностью носа (тоже одним из возможных признаков беременности) такое состояние легко принять за простуду.

Постарайтесь больше отдыхать, спите не менее 8 часов в сутки и окончательно исключите из рациона вредные продукты. Если вы курите – пора расстаться с сигаретами.

Неожиданно в душном помещении у вас сильно закружилась голова? Если раньше подобных симптомов не замечалось, значит, организм сигналит вам о беременности. Повышенное или пониженное давление, его резкие перепады, ведущие к обморокам и головокружениям, – тоже не редкость для первого триместра беременности.

Купите тонометр и регулярно измеряйте давление. Утром не надо резко вставать с кровати, старайтесь обходиться без резких движений. Следите за уровнем сахара в крови – пейте много жидкости и ешьте каждые 3–4 часа. Если голова начала кружиться, можно выпить немного чая или кофе, при сильной слабости – принять 10–15 капель кордиамина.

С утра у вас болит голова, независимо от погоды и настроения? Это тоже связано с повышением уровня прогестерона. К счастью, мигрени отступают с увеличением срока – во втором триместре вы о них забудете.

Пейте больше жидкости и обязательно сдайте кровь, чтобы исключить анемию. Если головные боли не прекращаются, попросите врача выписать лекарства.

Вино кажется забродившим, а от запаха готовящейся еды подташнивает? У большинства женщин токсикоз начинается примерно с 7 недель и продолжается до 12-й недели беременности. Но иногда тошнота дает о себе знать уже спустя две недели после зачатия. Виновник – все тот же гормон прогестерон. Есть еще одна версия: тошнота и изменение предпочтений в еде – это реакция защиты: так организм защищает ребенка. Доказательством служит тот факт, что неприятие вызывают обычно именно «опасные» продукты: алкоголь, острая, жирная, жареная пища.

Диетологи рекомендуют утром съедать что-нибудь еще в постели, весь день есть понемногу, но часто, принимать витамин B6, он поможет справиться с токсикозом. Неплохо избавляет от тошноты акупунктурный массаж запястья.

Неожиданно вы разрыдались во время просмотра «Секса в большом городе», а потом впали в ярость, узнав, что муж задержится на работе. Во всем виноваты гормоны – это они бушуют в вашей крови, и настроение меняется от плаксивости до агрессивности.

Потерпите, это состояние быстро пройдет. Скажите родным и друзьям о беременности, чтобы они не волновались и не обижались на вас.

Вам кажется, что муж злоупотребляет одеколоном, соседи явно пережарили рыбу, а сигаретный дым вызывает тошноту? Ваши новые обонятельные способности свидетельствуют о беременности.

Избегайте помещений, где курят, попросите мужа и друзей не пользоваться парфюмом, старайтесь не пользоваться общественным транспортом в часы пик.

Вы можете знать, что в третьем триместре беременности неизбежны частые позывы к мочеиспусканию, но этот же признак актуален и для первых недель после зачатия.

Если нет жжения и боли – это не страшно, скоро пройдет.

Подтвердить или опровергнуть ваши подозрения по поводу наступления беременности поможет анализ крови на специфический гормон беременности – хорионический гонадотропин (бета-ХГЧ), который увеличивается сразу после зачатия. Конечно, лучше всего делать этот анализ на 2–3-й день задержки менструации, но если из-за этого вы буквально не спите по ночам, то анализ на ХГЧ поможет вам успокоиться. Он может диагностировать беременность уже через 6–8 дней после зачатия. Однако в этом случае есть риск получить ложноотрицательный результат: у некоторых из-за особенностей организма уровень ХГЧ изначально бывает достаточно низким.

Ничто не должно болеть

Беременность – экстремальный период для организма женщины. Перестройка организма, связанная с заботой о плоде и подготовкой к родам, становится стартовой площадкой для обострения или развития хронических заболеваний внутренних органов, которые на медицинском языке называются экстрагенитальными. Своевременное обращение к врачу при малейшем намеке на возникновение проблемы со здоровьем позволит снизить влияние заболевания на течение беременности и развитие плода и, конечно же, сохранить здоровье женщины.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА


Лейла Аль-АНИ, врач-акушер-гинеколог Американской Медицинской Клиники.

Организм женщины перестраивается в связи с новой задачей, которую ставит перед ним беременность, – увеличивается объем циркулирующей крови, изменяется функция печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кровеносной и сердечно-сосудистой систем. При этом беременность усугубляет течение любых хронических заболеваний, поскольку иммунитет у женщины ослаблен – организм делает все возможное, чтобы сохранить плод. В это время могут быть выявлены патологии, которые себя не проявляли.

Самой распространенной из них можно назвать заболевания мочевыделительной системы: циститы (воспаление мочевого пузыря), пиелонефриты (воспаление почек), гломерулонефриты. Чаще всего причиной их развития становится инфекция, которая может латентно существовать в организме много лет и выявиться именно при беременности, или это хроническое заболевание, которым женщина страдает уже много лет. Проявляются они по-разному. При цистите могут наблюдаться повышение температуры, тянущие боли над лоном и постоянное ощущение дискомфорта в этой области, учащенное, дискомфортное, а иногда и болезненное мочеиспускание маленькими порциями, при котором чувство переполненного мочевого пузыря не исчезает. Нередко такое состояние женщины «списывают» на особенности течения беременности, подразумевая, что учащенное мочеиспускание – естественное явление, а дискомфорт в области лона связан с адаптационными процессами тазового дна. Однако это не так – частое мочеиспускание считается нормальным, когда после него наступает ощущение освобождения мочевого пузыря, и длится оно до того момента, пока матка не вышла за пределы малого таза, затем оно нормализуется. Боль может беспокоить, но она, как правило, связана с увеличением объемов матки, и перепутать ее с болью другого происхождения трудно. При воспалении почек женщина может жаловаться на боли в поясничной области, нарушение мочеиспускания, лихорадку.

Надеяться, что можно справиться с болезнью после родов, нельзя – проблемы мочевыводящей системы необходимо решать, как только они обнаружены. Для этого применяется антибактериальная терапия в соответствии с индивидуальными особенностями организма и с особенностями течения беременности. Женщина должна находиться под постоянным наблюдением и перед каждым визитом к врачу сдавать анализ мочи.

Поскольку беременность является своеобразным провокационным фактором для развития или обострения существующих патологий, то женщина должна уделять в это время особое внимание тем сложным процессам, которые протекают в период беременности в ее организме. Так, заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно гастриты, проявляются в первый триместр беременности на фоне токсикоза. Если до беременности у женщины были проблемы с печенью (холецистит, гепатиты, желчнокаменная болезнь), необходимо обязательно пройти курс лечения до наступления беременности, потому что печень во время вынашивания ребенка и родов играет важнейшую роль, в частности, в процессе свертывания крови, ее очищении. Большое значение для течения беременности имеет также состояние щитовидной железы – от уровня гормонов, ею вырабатываемых, зависит благополучный исход беременности – способность избежать выкидышей, замирания беременности, преждевременных родов. Важен также постоянный мониторинг уровня сахара в крови для страдающих сахарным диабетом, чтобы в случае его увеличения сразу же принять необходимые меры. Что касается анемии, то к тем, у кого она выявлена во время беременности, требуется грамотный подход: назначать железосодержащие препараты надо аккуратно, учитывая, к тому же, что уровень гемоглобина хорошо регулируется питанием.

Следует помнить, что любые постоянные боли при беременности – не нормальное явление. Как только они появляются, надо обязательно обращаться к врачу.

Учимся рожать

Как правило, на занятия в школы будущих мам приглашают беременных женщин на сроке 24–25 недель, хотя, если нет угрозы выкидыша и других противопоказаний, гимнастикой можно начать заниматься и раньше. Главное, чему в школах учат беременных, – родить ребенка самостоятельно и облегчить процесс родов, то есть сделать его менее болезненным.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА


Екатерина Былина, директор Семейного центра подготовки к родам «Сказка ожидания».

Подготовке к родам следует уделять очень много времени, даже если его катастрофически не хватает или просто лень этим заниматься. Ведь именно от того, насколько правильно женщина ведет себя в родах, умеет ли она «руководить» своим телом, зависит не только степень болевых ощущений во время схваток, но и способность родить ребенка самостоятельно, не прибегая к стимуляции или кесареву сечению.

Женщина должна помнить о том, что роды – это работа, и если она выполняется правильно, то они принесут минимум боли, а в памяти останется вовсе не она, а ни с чем не сравнимое удовлетворение от рождения долгожданного малыша. Чтобы все было именно так, надо уметь правильно дышать, расслабляться, быть физически подготовленной.

Специальные дыхательные техники ослабляют болевые ощущения во время схваток, обеспечивают и маму, и малыша кислородом, чтобы избежать гипоксии во время наибольшего напряжения. Существует великое множество дыхательных техник, но не стоит пытаться все их заучить, лучше выбрать самые необходимые, чтобы гарантированно запомнить их и правильно дышать во время схваток автоматически, не задумываясь о том, как это надо делать.

Очень важно подготовить тело к предстоящему испытанию. Индивидуально подобранный комплекс упражнений усилит кровообращение в матке, увеличит поступление кислорода к плаценте, а также уберет напряжение внизу живота, поможет простимулировать родовую деятельность. Специальная подготовка поможет малышу легко пройти по родовым путям, а крепкие мышцы пресса дадут возможность маме собственными усилиями помочь ребенку во время потуг.

К приближающимся родам следует знать, как различными позами и приемами облегчать боли разной локализации (в спине, в ногах)… На курсах подготовки к родам женщин, решивших рожать самостоятельно, обучают обезболивающему массажу, а если она рожает с партнером (муж, мама, сестра…), то ему тоже следует обучиться как массажным техникам, так и дыхательным, чтобы помогать во время схваток.

Чтобы прийти в роддом подготовленной к предстоящему испытанию, заниматься гимнастикой, делать дыхательные упражнения необходимо не только на курсах для беременных, но и в домашних условиях.

Как выбрать роддом?

Этот вопрос необходимо задать себе буквально в первые дни беременности. Впрочем, можно и во время ее планирования. Потому что от этого выбора зависит успех главного в жизни каждой семьи события – рождение здорового долгожданного малыша, и конечно же, здоровье мамы.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА


Татьяна Гневашева, заведующая дородовым отделением роддома на Фурштатской.

Главный вопрос, который вам стоит задать себе перед принятием такого важного решения, – что вы ищете в первую очередь? Вас волнует отношение медицинского персонала, который будет рядом в непростой момент родов? Вы ищете современное оснащение, возможность выполнения широкого спектра исследований и консультаций специалистов? Или самым важным для вас являются условия, в которых будут находиться мама и малыш? Для каждого определяющим оказывается что-то свое.

Конечно, лучше, чтобы будущей маме нравилось все: доктор оказался приятен и компетентен, бригада внимательна, оборудование на все случаи жизни, условия, из которых уходить-то не хочется. Не бывает? Бывает – современный уровень медицинского обслуживания способен это обеспечить.

Оцените родильный дом с самого начала. Как встретил вас администратор, можете ли вы сами выбрать врача, производит ли персонал впечатление внимательного и заинтересованного. Обязательно оцените, готов ли доктор отвечать на любые ваши вопросы, а их наверняка будет много. Узнайте, какие исследования можно выполнить в этом родильном доме, какие специалисты и по какому графику в нем работают.

Обязательно попросите разрешения осмотреть родильные залы и палаты. И здесь уместно задать вопрос, который наверняка волнует многих: возможно ли присутствие на родах мужа или другого близкого человека? Если это так, требуется ли для него какая-то подготовка заранее, чтобы он лучше понимал происходящее и даже мог чем-то помочь роженице? Каковы условия его пребывания: достаточно желания присутствия на родах или нужны какие-то справки о состоянии его здоровья?

Стоит обязательно уточнить: если у вас договоренность с индивидуальным врачом, подъедет ли он на роды в любом случае или только если вам повезет, и он будет дежурить. И есть ли у родильного дома договоренность со «Скорой помощью», не случится ли ситуации, что из дома вас отвезут не туда, где вы планировали рожать, а в ближайший родильный дом?

Даже если вы рассчитываете рожать естественным путем, в родах много непредсказуемого. Вам стоит узнать заранее, каковы возможности обезболивания, смогут ли вам выполнить эпидуральную анестезию, после которой, оставаясь в полном сознании, вы не будете чувствовать вообще никакой боли.

Очень важное и трудное время наступит сразу после родов. Именно поэтому оцените палату – будет ли вам в ней комфортно. Узнайте, предполагается ли совместное пребывание с малышом. Как часто смогут навещать вас муж и родственники, возможно ли чье-то постоянное пребывание рядом с вами, чтобы помочь и приободрить. Можно ли организовать индивидуальный пост по уходу за ребенком в случае, если вам будет очень трудно в первые дни. И конечно, какие специалисты осмотрят малыша в это время.

Не стесняйтесь спрашивать подробно. Это очень важно и нужно. В хорошем родильном доме будут только рады ответить на все возникающие вопросы.

Стильная и полезная мода

Беременность – воплощение женственности. Так решил известный итальянский модельер Пьетро Брунелли, очарованный шармом женщины «в интересном положении», и создал первую в Европе марку одежды для будущих мам класса pret-a-porter.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА


Виктория Щербак, специалист по СО сети салонов для будущих мам и детей «Кенгуру».

Вообще-то сегодня у беременных женщин выбор одежды практически неограничен – специально для них работает целая индустрия и создает красивую и удобную одежду на все случаи жизни: для дома и работы, для отдыха и деловых встреч. Современная мода помогает скрыть беременность или наоборот подчеркивает ее.

Коллекции итальянских марок (Sara, Pietro Brunelli, Attesa, Donna Mediterranea, Menonove), голландских (Queen Mum, VIDA VITA), французских (Neuf Lune, Crea Concept), израильских (La Robe Bleue), английских (Arabella B), российских (Mammy Size, Sokolova&Bogorodskaya) позволяют будущим мамам в любой ситуации выглядеть стильно и красиво и при этом чувствовать себя очень комфортно. Ведь для них это особенно важно. Современные дизайнеры учитывают требования к создаваемой одежде: она не сдавливает тело, то есть не препятствует нормальному кровообращению, в ней – особенные швы, не раздражающие кожу, ставшую во время беременности более нежной и ранимой, она выполняется исключительно из гигроскопичных тканей. И кроме того, эта одежда способна сохранить прекрасное настроение беременной женщине – теперь она не станет в ожидании родов носить одно бесформенное платье, предназначенное на все случаи жизни, как это было еще недавно. Современная беременная женщина выглядит модно и стильно.

В этом сезоне – на острие моды вечная классика – одежда белого цвета. Дополнят белый – нежно-розовый, сиреневый, абрикосовый, молочный, лазурный, мятный, красный, индиго.

Мотивы и расцветки летних коллекций – это многообразие цветочной палитры художников-импрессионистов, традиционный бело-голубой орнамент гжели, а также множество полосок. Ткани модных нарядов так же легки и нежны, как и расцветки: тончайший шелк и шифон, лен, батист, деним, прохладная вискоза и ситец. В отделке по-прежнему актуальны необработанный край, вышивка, пайетки, бисер, нашивки, стразы, аппликации, тесьма, «бубенцы», декоративные пуговицы, металлофурнитура.

И модельеры, и женщины питают особенную слабость к трикотажу. В этом сезоне основной мотив трикотажной одежды – женственность, соблазнительность и легкая небрежность. Трикотажные кофточки и топы выполнены преимущественно из натуральных материалов, а для завершения романтического образа дизайнеры часто используют кружево, сетку, прозрачные вставки. Силуэты трикотажных изделий становятся более изящными, их декорируют рюшами, воланами, лентами и кантами.

Новинка этого сезона – удлиненные туники-платья, которые можно также носить с джинсами. Коллекции разных компаний представлены разнообразными моделями брюк, блузок, юбок, сарафанов, платьев, костюмов, выполненных в разных стилях: спорт, романтика, классика. Молодежные линии – джинсы, бриджи, шорты с отворотами, белые хлопковые комбинезоны, сарафаны с молниями, накладными карманами, украшенными стразами. Есть и нарядные модели блузок, туник, сарафанов из шифона и шелка. Еще одна модная тенденция этого лета – морская тема. Хит сезона – полосатый трикотаж – топы, блузоны, платья-«матроски», белые бермуды, капри, жакеты. Благодаря применению эластичных материалов и специальным системам регулировок, одежда легко изменяется по мере роста живота. Появляются и новые решения для меняющейся фигуры, например Arabella B предложила боковые молнии, доходящие до проймы рукава, а чтобы одежду от La Robe Bleue можно было носить и после родов, все блузоны сконструированы с учетом особенностей одежды для кормления.

Удобно, полезно и стильно – именно такие требования выполняют модельеры, создавая специальную одежду для беременных.




Подготовила Ирина Багликова

Обновленная информация о ведении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности и кормления грудью — FullText — Digestion 2020, Vol. 101, Прил. 1

Аннотация

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) поражает пациентов в пик репродуктивного возраста. Это поднимает важные вопросы как у пациентов, так и у медицинских работников в отношении зачатия, беременности и грудного вскармливания. Отсутствие информации и недостаточное общение между поставщиками медицинских услуг может оставить пациентов с ограниченной информацией и даже противоречивыми советами.Учитывая тот факт, что беременные и / или кормящие грудью пациенты с ВЗК исключены из клинических исследований, доказательства по многим вопросам, связанным с беременностью и послеродовым периодом, ограничены. Однако появляется все больше данных из серий случаев и когортных исследований, которые позволяют предоставить клинические рекомендации. Общая концепция заключается в том, что оптимизация здоровья матери имеет решающее значение для улучшения здоровья будущего ребенка, а польза от продолжения медикаментозного лечения ВЗК во время беременности в большинстве случаев перевешивает возможные риски.Этот документ представляет собой обновленный систематический обзор литературы по ВЗК у беременных и предлагает рекомендации по вопросам, с которыми часто сталкиваются медицинские работники.

© 2020 S. Karger AG, Базель


Введение

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) представлено болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК). Пик возрастного начала этих заболеваний совпадает с детородным возрастом, и примерно 25% пациентов будут иметь первого ребенка после того, как им будет поставлен диагноз ВЗК [1].Следовательно, эти заболевания могут влиять на фертильность, беременность и лактацию.

Ведение ВЗК во время беременности может быть сложной задачей для медицинских работников, поскольку для принятия оптимального терапевтического решения необходимо учитывать здоровье как матери, так и плода. Контроль активности заболевания имеет решающее значение, особенно во время зачатия, поскольку неконтролируемое заболевание связано с более высоким риском неблагоприятных исходов беременности как для матери [2, 3], так и для плода [4-8].

Многие пациенты с ВЗК обеспокоены воздействием болезни во время беременности и ее последствиями для ребенка.В отчете говорится, что 50% женщин с ВЗК беспокоятся о бесплодии, одна четверть считает, что более важно терпеть симптомы, чем подвергать плод их лечению, треть считает, что любые лекарства, назначаемые для лечения ВЗК, будут опасны для их ребенок, а три четверти были озабочены передачей болезни своему потомству [9-11]. Эти опасения могут объяснить, почему некоторые женщины прекращают лечение до зачатия или во время беременности и кормления грудью, несмотря на растущее количество данных недавних исследований, подтверждающих пользу продолжения медикаментозной терапии при ВЗК во время беременности [12-19].

Очень важно консультировать пациентов в этот эмоциональный и важный период их жизни. Ведение должно быть многопрофильным, включая гастроэнтеролога и медсестру по ВЗК, акушера, врача первичного звена, педиатра и, при необходимости, хирурга. Общение между этими поставщиками медицинских услуг имеет решающее значение для избежания амбивалентного или даже противоречивого консультирования, которое представляет собой дополнительный источник беспокойства для пациентов, а также потенциально неоптимальную приверженность.

В 2015 году Европейская организация Крона и колита опубликовала второй консенсус по репродуктивной функции и беременности при ВЗК, который включает в себя в основном данные, опубликованные до 2013 года [20].Важные концепции появились недавно в результате исследований методом случай-контроль и крупных когортных исследований. В этой статье предпринята попытка включить новейшие данные, касающиеся ведения ВЗК до зачатия, во время беременности и в послеродовой период.

Влияние ВЗК на фертильность

У пациентов с ВЗК меньше детей по сравнению с населением в целом, что частично объясняется выбором некоторых пациентов не иметь детей. Добровольная бездетность отмечается у 17% женщин с ВЗК по сравнению с 6% женщин в общей популяции [21].Этот выбор в значительной степени является результатом часто необоснованных страхов [22], что подчеркивает важность точного консультирования для этой группы населения, чтобы помочь им принять решение. Систематический обзор 11 исследований не выявил повышенного риска бесплодия у женщин и мужчин с ВЗК в стадии ремиссии и без хирургического вмешательства [23]. Однако влияние активности ВЗК и определенных методов лечения важно как для мужчин, так и для женщин в отношении фертильности и исходов беременности.

Женщины

Медикаментозная терапия ВЗК, включая все биологические методы лечения, стероиды, тиопурины, метотрексат и мезаламин, не снижает фертильность [24–27].Однако у женщин с активным воспалительным заболеванием кишечника может наблюдаться снижение фертильности [28–30], связанное с диспареунией, у пациентов с тяжелым заболеванием перианальной области или таза, окклюзией маточных труб из-за спаек таза и дисфункцией яичников, связанной с хроническим заболеванием или недостаточностью питания [11]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты, перенесшие проктоколэктомию с анастомозом подвздошно-мешочного анастомоза (IPAA), проктэктомию и постоянные стомы, подвергаются повышенному риску бесплодия. Снижение фертильности в основном связано с воспалением и рубцеванием маточных труб [31-33].Выбор лапароскопической техники по сравнению с лапаротомией, вероятно, снижает риск бесплодия, и поэтому нет причин избегать важной операции, потому что пациентка хочет забеременеть [34, 35]. Невозможность зачать ребенка в течение 6 месяцев должна привести к направлению на обследование на бесплодие, особенно если в анамнезе есть открытая хирургическая операция на органах малого таза [36]. У женщин с ВЗК, перенесших IPAA, показатель успешности экстракорпорального оплодотворения сопоставим с таковыми у женщин без ВЗК или с ВЗК, но без хирургического вмешательства [37].

Мужчины

Меньше известно о влиянии активности заболевания и специфических лекарств от ВЗК на фертильность мужчин и исход беременности. Большая добровольная когорта пациентов с ВЗК в Интернете предположила, что обеспечение оптимального контроля над заболеванием также важно для пациентов мужского пола, пытающихся иметь детей [38]. Мужчины чаще сообщали о трудностях с зачатием, когда у них было активное или недавно активное заболевание. Эта связь, вероятно, объясняется несколькими факторами, такими как снижение желания сексуальной активности, связанное с тревогой и депрессией, эффект воспаления и / или неблагоприятное влияние лекарств на характеристики спермы.Некоторые препараты могут влиять на моторику или количество сперматозоидов. Сульфасалазин вызывает дозозависимое снижение количества и подвижности сперматозоидов, что является обратимым. Поэтому его следует заменить другими препаратами 5-АСК у мужчин, желающих продолжить свой путь [39]. Кортикостероиды могут вызывать обратимое снижение подвижности и концентрации сперматозоидов, но это наблюдение, по-видимому, не влияет на фертильность у мужчин [25, 40]. Метотрексат (МТ) противопоказан из-за его тератогенности и риска олигоспермии, которая обратима через 4–5 месяцев после прекращения приема препарата [41, 42].Нет данных о влиянии тиопурина или противоопухолевого фактора некроза (TNF) на исход фертильности, используемых отцом во время зачатия, хотя это не было тщательно изучено [43–46]. Пациенты мужского пола, страдающие ЯК, которые проходят IPAA, могут испытывать эректильную дисфункцию и ретроградную эякуляцию, а также операция, сделанная в специализированном центре с лапароскопическим доступом, помогает снизить риски [47, 48].

Влияние беременности на течение ВЗК

Риск рецидива во время беременности у женщин с ВЗК со стабильным заболеванием составляет примерно 30%, что аналогично небеременным пациентам [7, 49, 50].И наоборот, две трети пациенток с активным заболеванием на момент зачатия будут иметь стойкое активное заболевание во время беременности [2, 51]. Беременность также снижает риск долгосрочного рецидива заболевания [52, 53].

Влияние ВЗК на исходы беременности, плода и новорожденного

Данные о частоте аномалий плода противоречивы, но сообщаемые риски низкие [10, 51, 54]. Текущие данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев у женщин, у которых до беременности было вялое заболевание, исходы беременности были аналогичны женщинам без ВЗК.В когортных исследованиях сообщалось о 2-кратном повышении риска низкой гестационной массы по сравнению с пациентами без ВЗК [55]. Активное заболевание связано с более высокими показателями неблагоприятных исходов, таких как потеря плода и мертворождение, преждевременные роды, низкий вес при рождении, малый для гестационного возраста, тромбоэмболические события, кесарево сечение, частая госпитализация новорожденных в реанимацию и низкий балл по шкале APGAR [56, 57] . Неблагоприятные события также влияют на степень активности и время ее проведения во время беременности. Трудно определить, влияет ли сама активность заболевания или другие мешающие факторы, такие как прекращение лечения, на повышенный риск.Таким образом, рекомендуется контролировать заболевание до зачатия и поддерживать ремиссию и хорошее питание матери во время беременности.

Мониторинг активности заболевания во время беременности

Диагностика активного заболевания у беременных пациенток с ВЗК может быть сложной задачей, поскольку беременность влияет на биологические параметры, такие как С-реактивный белок (СРБ), концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов и сывороточный альбумин [ 51]. Чтобы принимать соответствующие решения и получать и поддерживать ремиссию, крайне важно внимательно следить за пациентами во время пренатального периода.

Эндоскопия

Последние данные показывают, что эндоскопия относительно безопасна во время беременности. Он противопоказан только при акушерских осложнениях, таких как отслойка плаценты, разрыв плодных оболочек или эклампсия. Если необходима эндоскопия, показания должны быть убедительными, а процедура должна выполняться опытными эндоскопистами, чтобы сократить время процедуры. По возможности, процедуру следует отложить после первого триместра из-за органогенеза. Беременные женщины должны находиться в левом боковом положении или с наклоном таза влево, чтобы избежать компрессии аорты и полой вены.Гибкую сигмоидоскопию без седации можно проводить в любом триместре беременности. Колоноскопию следует проводить под контролем акушерской анестезии. Следует избегать бензодиазепинов, но пропофол считается безопасным во время беременности, также его не следует назначать в течение первого триместра из-за недостаточности данных. Сердцебиение плода следует определять до и после эндоскопии, и всегда должна быть доступна акушерская помощь.

Визуализация

Самыми безопасными методами визуализации во время беременности остаются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.Однако просмотр содержимого брюшной полости с помощью ультразвука может быть ограничен, особенно на поздних сроках беременности. Когда результаты ультразвукового исследования неубедительны или в более сложных случаях может быть предложена магнитно-резонансная томография без контраста. При отсутствии данных о безопасности гадолиний противопоказан при беременности. По возможности следует избегать рентгена брюшной полости и компьютерной томографии из-за опасений по поводу побочных эффектов облучения плода.

Биомаркеры активности ВЗК во время беременности и мониторинг терапевтических препаратов

СРБ и калпротектин (ФК) — полезные неинвазивные маркеры, используемые у пациентов с ВЗК, с относительно хорошей корреляцией с активностью заболевания.Кроме того, их точность и корреляция с активностью во время беременности не были хорошо установлены [58–61], все больше данных свидетельствует о том, что FC может служить надежным биомаркером во всех гестационных периодах и с меньшей вероятностью подвержен изменениям, чем CRP.

Проспективная оценка 30 беременных женщин, принимающих тиопурины, показала, что метаболизм тиопурина у матери изменился во время беременности: концентрация 6-тиогуанина снижалась, а концентрация 6-метилмеркаптопурина увеличивалась по мере прогрессирования беременности [62].Этот сдвиг не вызвал биохимической токсичности для матери, и метаболизм тиопурина вернулся к исходному уровню после родов. Данных об уровне сыворотки крови матери во время беременности немного. Небольшое исследование размера выборки, проведенное Seow et al. [63] наблюдали, что уровни инфликсимаба (IFX) увеличивались во время беременности, в то время как уровни адалимумаба (ADA) оставались стабильными. Недавнее проспективное одноцентровое когортное исследование показало, что ADA может продолжаться дольше во время беременности, потому что транспортировка через плаценту ниже, чем для IFX [64].Интересно, что недавняя работа, включающая 12 пациентов на IFX и 4 пациентов на ADA с минимум 2 измерениями во время родов, показала, что уровни материнского препарата остаются стабильными у пациентов, получающих стабильные дозы IFX или ADA в стадии ремиссии во время беременности [65]. Дополнительные данные необходимы, чтобы определить, влияет ли беременность на фармакокинетику биологических препаратов и как это происходит. Эксперты рекомендуют в клинической практике проверять минимальные уровни у матери во втором триместре и соответствующим образом адаптировать дозировку в течение третьего триместра, чтобы обеспечить максимально возможный интервал до родов [27].

Безопасность лекарств во время беременности

Многие женщины с ВЗК прекращают прием лекарств до или во время беременности из-за опасений по поводу безопасности лекарств, что может привести к повышенному риску рецидива и нежелательного исхода беременности [66, 67].

Беременные и кормящие женщины обычно исключаются из клинических испытаний, а рандомизированные контролируемые испытания данных о безопасности лекарств отсутствуют. Однако при наличии нескольких источников регистров, когорт и баз данных безопасность лекарств от ВЗК (за исключением метотрексата) подтверждается в недавней литературе, касающейся зачатия, беременности и кормления грудью, даже если общие доказательства все еще недостаточны, а эффективность для большинства рекомендаций по-прежнему слабые.

Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США отказалось от буквенных категорий продуктов (A, B, C, D и X) и заменило их подробными подразделами (для людей, животных и фармакологических), описывающими доступную информацию о потенциальных рисках и преимуществах. для матери, плода и детей, находящихся на грудном вскармливании [27] (Таблица 1).

Таблица 1.

Лечение ВЗК во время беременности (адаптировано из [27] и [114])

Антибиотики

Пациентам с ВЗК обычно назначают метронидазол и ципрофлоксацин.Мета-анализ воздействия хинолонов в первом триместре не выявил какого-либо особого повышенного риска [68]. И наоборот, использование метронидазола во время беременности вызывает споры, поскольку одно исследование случай-контроль показало возможный повышенный риск развития расщелины ротовой полости при использовании в первом триместре. Однако 2 метаанализа и 1 систематический обзор не выявили повышенного риска врожденных аномалий [69]. Амоксициллин-клавулановая кислота считается безопасной при беременности [70]. Следует избегать применения рифаксимина при беременности человека, так как данные о безопасности при беременности человека не публиковались, а исследования на животных выявили доказательства тератогенности.В настоящее время проводится несколько крупных испытаний использования пробиотиков при беременности, и предварительные результаты свидетельствуют об улучшении некоторых исходов, включая преждевременные роды, аллергии и инфекции у детей [71].

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты обычно используются для лечения обострения легкого и умеренного ЯК и для поддержания ремиссии. Аминосалицилаты, включая сульфасалазин, считаются безопасными при беременности до 3 г / день и должны быть продолжены у пациентов, у которых ремиссия была достигнута до зачатия [72, 73].

Сульфасалазин препятствует синтезу фолиевой кислоты, ингибируя дигидрофолатредуктазу, и беременным женщинам, принимающим сульфасалазин, следует принимать высокие дозы фолиевой кислоты (2 мг / день) для предотвращения дефектов нервной трубки [74].

Производные мезаламина можно продолжать во время беременности, за исключением Asacol, который содержит дибутилфталат в своем покрытии, что было связано с врожденными аномалиями у животных при дозах,> 190 раз превышающих терапевтическую дозу для человека [75].Клизмы и суппозитории с месаламином можно продолжать без какого-либо риска.

Кортикостероиды

Кортикостероиды могут потребоваться во время беременности для лечения обострений заболевания.

Предыдущие исследования показали, что воздействие стероидов в течение первого триместра может быть связано с повышенным риском развития расщелины губы и неба [76]. Об этом наблюдении не сообщалось в большой датской когорте пациентов, которые принимали любую форму кортикостероидов в течение первого триместра (OR 1.05; 95% ДИ 0,80–1,38) [77]. В Регистре беременности при ВЗК и исходах новорожденных (PIANO) использование стероидов было связано с повышенным риском определенных нежелательных явлений со стороны матери и ребенка, таких как преждевременные роды (OR 1,8; 95% CI 1,0–3,1), низкая масса тела при рождении (OR 2,8; 95% ДИ 1,3–6,1) и гестационный диабет (OR 2,8; 95% ДИ 1,3–6,0) [78]. Таким образом, пациенты, принимающие кортикостероиды во время беременности, должны проходить наблюдение за артериальным давлением, тестирование на толерантность к глюкозе и серийное сканирование роста в третьем триместре.Литература о безопасности использования будесонида во время беременности более ограничена, но этот препарат, по-видимому, является безопасным вариантом лечения БК [79]. Насколько нам известно, данные об использовании будесонида MMX или беклометазона дипропионата во время беременности отсутствуют.

В заключение следует отметить, что использование стероидов во время беременности возможно, и польза от контроля заболеваний перевешивает риск воздействия. Трудно отделить эффект активности заболевания от побочного действия препарата, поскольку использование кортикостероидов свидетельствует о том, что болезнь не находится в стадии ремиссии.Следует избегать длительного воздействия, и этот препарат не следует рассматривать в качестве поддерживающей терапии. Метилпреднизолон и гидрокортизон должны быть молекулами выбора, поскольку их повышенный плацентарный метаболизм снижает риск воздействия на плод по сравнению с дексаметазоном или бетаметазоном.

Иммуномодуляторы

МТХ — это антиметаболит, блокирующий синтез тимидина. Воздействие метотрексата во время органогенеза может привести к множественным порокам развития, в основном конечностей и черепа, известным как эмбриопатия метотрексатом.Поэтому этот препарат противопоказан во время зачатия и беременности. Женщина детородного возраста, принимающая метотрексат, должна получать эффективные противозачаточные средства. Если происходит случайное зачатие, следует обсудить терапевтический аборт, но не обязательно его делать [20]. Кроме того, после прекращения лечения женщинам следует подождать 3–6 месяцев перед попыткой забеременеть из-за длительного периода полувыведения терминального выведения препарата [80, 81].

Тиопурины (азатиоприн и 6-меркаптопурин) препятствуют синтезу нуклеиновой кислоты, вызывая повреждение хромосом.В исследованиях на животных сообщалось, что эти препараты обладают тератогенным действием в дозах, аналогичных тем, которые используются у людей, но введение в этих исследованиях было внутрибрюшинным или парентеральным, что значительно увеличивало биодоступность препарата [82–86]. Однако недавние исследования согласились с безопасностью тиопуринов как в отношении риска врожденных пороков развития, так и в отношении осложнений у плода [87]. Наиболее убедительные данные, подтверждающие безопасность, получены из многоцентрового ретроспективного исследования, сравнивающего активность заболевания и исходы беременности у 187 пациентов, получавших тиопурины, 66 пациентов, получавших препараты против TNF, и 318 пациентов, не подвергавшихся воздействию ВЗК.В этом исследовании не было обнаружено различий в осложнениях беременности между группами, и многомерный анализ показал благоприятные глобальные исходы беременности, определяемые как снижение частоты самопроизвольных абортов и отсутствие акушерских осложнений, связанных с приемом тиопуринов [86]. В реестре PIANO не наблюдалось повышенного риска врожденных аномалий или осложнений беременности среди более чем 335 беременностей, подвергшихся воздействию тиопурина [88]. Литературные источники противоречат друг другу в отношении риска инфицирования детей в возрасте 9–12 месяцев, получавших комбинированную терапию тиопурином и анти-TNF.Некоторые авторы сообщили о повышенном риске инфицирования (относительный риск 1,50; 95% ДИ 1,08–2,09) [88], другие — нет [89]. В заключение, целесообразно продолжить монотерапию тиопурином во время беременности для поддержания ремиссии, поскольку риски активного заболевания, вероятно, перевешивают риски, связанные с использованием тиопурина. Следует избегать начала этого лечения во время беременности из-за длительной задержки действия и непредсказуемого риска развития медуллярной супрессии или панкреатита.

Ингибиторы кальциневрина действуют путем подавления выработки интерлейкинов 2 и 3, ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и индукции апоптоза в Т-клетках.Данные о применении ингибитора кальциневрина при беременности в основном экстраполируются из литературы по трансплантологии. Систематический обзор ВЗК сообщил о возможной связи между их использованием и возникновением материнско-плодных осложнений, таких как гипертензия, преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и новорожденные с малым для гестационного возраста возрастом [51]. В руководствах Европейской организации Крона и колитической организации обсуждается использование циклоспорина в качестве спасительной терапии, чтобы избежать колэктомии у беременных со стероидорезистентным фульминантным обострением ЯК [90], также эта исключительная стратегия должна быть зарезервирована для экспертных центров.По сравнению с циклоспорином такролимус имеет меньший риск материнской гипертензии, но более высокий риск неонатальной гипергликемии.

Small Molecules

Тофацитиниб — это пероральный низкомолекулярный ингибитор киназы Януса, используемый для лечения ревматоидного артрита, псориатического артрита и ЯК. Как небольшая молекула, тофацитиниб, вероятно, проникает через плацентарный барьер, и исследования на животных продемонстрировали тератогенность. Контролируемых клинических исследований, предназначенных для определения эффектов тофацитиниба у беременных женщин, не проводилось, а данные, собранные в проспективном регистре, остаются ограниченными.Из 1157 пациентов, включенных в интервенционные исследования UC, 301 были женщинами детородного возраста. Было выявлено одиннадцать случаев воздействия тофацитиниба на мать и 14 случаев воздействия тофацитиниба на мать (дозы 5 или 10 мг два раза в день). Результаты включали 15 здоровых новорожденных без случаев внутриутробной смерти, неонатальной смерти и врожденных пороков развития. Описаны два самопроизвольных аборта и два прерывания по медицинским показаниям. Результаты других исследований тофацитиниба и постмаркетинговых случаев были согласованными, причем наиболее частым исходом был здоровый новорожденный, а гибель плода отсутствовала [91].Однако, учитывая относительно небольшое количество случаев беременности, о которых сообщалось при применении этого препарата, выводы сделать нельзя, и необходимы дальнейшие исследования.

Биологические агенты

Биологические агенты представляют собой IgG или фрагменты, которые в различной степени активно транспортируются через плаценту неонатальным рецептором Fc, который становится функциональным на 13 неделе гестации [92]. Восемьдесят процентов переноса происходит в третьем триместре, а концентрации IgG плода логарифмически увеличиваются с 20 недели беременности до родов [93–95].Вследствие этого активного транспорта через плаценту концентрации биологических веществ в пуповинной крови могут превышать материнские уровни в 4 раза при рождении и могут обнаруживаться у детей в течение 12 месяцев [66], что вызывает опасения по поводу возможных неблагоприятных воздействий на организм. развитие иммунной системы младенца [96]. Органогенез происходит до трансплацентарного переноса лекарств против TNF, и до настоящего времени не наблюдалось связи между врожденными пороками развития и биологическими агентами.

Агенты против TNF

Четыре анти-TNF агента, одобренных для IBD, — это IFX, ADA, цертолизумаб пегол (CZP) и голимумаб.CZP отличается от других тем, что представляет собой пегилированный Fab-фрагмент анти-TNF агент. Это приводит к клинически незначительным уровням лекарств у младенцев. В серии исследований> 100 пациенток с ВЗК, подвергшихся воздействию IFX [97], ADA [98] и CZP [99] во время беременности, не было обнаружено неблагоприятного воздействия на исходы беременности. Предполагается, что у Голимумаба такой же профиль безопасности. На сегодняшний день не было обнаружено никаких доказательств связи между лечением ингибиторами TNF-α при ВЗК во время беременности и риском врожденных аномалий по сравнению с беременностями, соответствующими заболеванию.Более 500 женщин в текущем реестре PIANO получали вышеупомянутые препараты против TNF во время беременности, и повышенного риска неблагоприятных исходов беременности не наблюдалось [88]. Систематический обзор Nielsen et al. [94] подтвердили эти данные: выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, низкой массы тела при рождении, врожденных пороков развития и / или инфекций не отмечалось даже при приеме препарата в третьем триместре. Недавний метаанализ 5 исследований с 1216 пациентами с ВЗК не выявил увеличения неблагоприятных исходов у женщин, принимающих терапию анти-TNF, по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию (OR 1.00; 95% ДИ 0,72–1,41), включая преждевременные роды (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,62–1,62), низкий вес при рождении (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,62–1,78) и врожденные аномалии (ОШ 1,10; 95% ДИ 0,58– 2.09) [100]. Однако женщины, получавшие анти-TNF в сочетании с тиопурином, имели более высокий риск преждевременных родов (OR 2,4; 95% ДИ 1,3–4,3) и осложнений беременности (OR 1,7; 95% ДИ 1,0–2,2) по сравнению с женщинами, не подвергавшимися воздействию [100] . Эти наблюдения также, вероятно, отражают то, что у этих пациентов было более активное заболевание. Кроме того, сообщалось о риске поздних младенческих инфекций.

Анти-интегриновые агенты

Ведолизумаб (VDZ) представляет собой кишечное гуманизированное моноклональное антитело IgG-1 к интегрину α4β7, одобренное как для CD, так и для UC. Репродуктивное исследование VDZ у беременных приматов не показало никаких доказательств неблагоприятного воздействия на развитие после внутривенного введения VDZ в дозах, в 20 раз превышающих рекомендованные для человека [101]. На сегодняшний день у нас есть ограниченные данные о безопасности беременности у человека. Недавняя серия случаев описывала эволюцию 24 беременностей, леченных VDZ.Новых опасений по поводу безопасности исходов беременности у женщин, прямо или косвенно подвергшихся воздействию ВДЗ, не наблюдалось [102]. Международное ретроспективное исследование сообщило о беременности и неонатальных осложнениях у 24 женщин, получавших VDZ, у 12 живорождений, 4 самопроизвольных абортов и 5 плановых абортов [103]. Совсем недавно та же группа провела ретроспективное европейское исследование, в котором гастроэнтерологов попросили сообщать обо всех беременностях, подвергшихся воздействию VDZ, а также о неонатальных исходах через электронную форму описания случая.Не было разницы в частоте выкидышей между группой, получавшей VDZ, и контрольной группой пациентов, получавших анти-TNF (16% против 13%, p = 0,71), или контрольной группой пациентов, не подвергавшихся воздействию иммуносупрессоров или биопрепаратов ( 16 против 10%, p = 0,236). После исключения пациентов с активным заболеванием количество выкидышей было одинаковым между группой ВДЗ и пациентами других групп [104]. Таким образом, причиной неблагоприятного исхода беременности, по-видимому, является активное заболевание во время беременности, а не лекарственный эффект.Специалисты предлагают применять ВДЗ женщинам детородного возраста при наличии показаний. Тем не менее, если женщина детородного возраста является бионавной, большинство данных доступно по препаратам против TNF, и поэтому, возможно, анти-TNF и особенно CZP являются наиболее подходящими в качестве варианта лечения первой линии.

Anti-Interleukin IL-12–23

Ustekinumab представляет собой моноклональное антитело IgG1 к интерлейкину 12–23, одобренное для лечения псориаза, псориатического артрита и, в последнее время, для лечения CD. В серии из 26 открытых беременностей было зарегистрировано 5 самопроизвольных абортов (19%), что соответствует показателю в общей популяции [105].В этом году будет представлена ​​когорта из 226 женщин, получавших устекинумаб от псориаза или CD, и на сегодняшний день не сообщается о конкретных сигналах по сравнению с общей популяцией [106].

Прекратить или не прекращать лечение во время беременности: дискуссия окончена?

Стратегия прекращения терапии анти-TNF на ранних сроках беременности создает несколько проблем. Прекращение лечения связано с более высоким риском обострения во время беременности и в послеродовой период, а также с повышением риска развития антител из-за более низких минимальных уровней, что может привести к потере ответа на препарат после возобновления лечения.

Прекращение приема анти-TNF-α во время беременности может быть рассмотрено при определенных обстоятельствах у пациентов с очень низким риском рецидива с объективной устойчивой эндоскопической ремиссией менее чем за 6 месяцев до зачатия, без предыдущей потери ответа на анти-TNF-α или необходимость оптимизации дозы, соответствующих терапевтических уровней до зачатия, отсутствие госпитализации в последние 3 года и резекции кишечника в анамнезе [107].

Как упоминалось ранее, нет никаких доказательств того, что продолжение терапии анти-TNF во время беременности оказывает негативное влияние на беременность или исходы у детей [108, 109].У пациентов с активным заболеванием во втором триместре польза от продолжения анти-TNF терапии в третьем триместре превышает потенциальный риск [26, 88, 89]. Чтобы свести к минимуму трансплацентарный перенос ближе к моменту доставки, биологическое дозирование может быть скорректировано для достижения минимальных или самых низких концентраций лекарственного средства в сыворотке крови к расчетной дате. Хотя эта стратегия, вероятно, безопасна, у нас нет убедительных данных, подтверждающих ее, и именно поэтому большинство экспертов соглашаются прекратить биологическую терапию примерно на 20 неделе у пациентов в стадии ремиссии (таблица 1) [26].

Режим родов

Женщинам с ВЗК приходится в два раза чаще делать кесарево сечение, чем женщинам в общей популяции [31]. В большинстве случаев кесарево сечение предлагается или требуется из-за необоснованных опасений со стороны пациентов или медицинских работников. Кроме того, в большинстве случаев нет противопоказаний для вагинальных родов [110], у здорового пациента с ВЗК должны быть успешные вагинальные роды. По возможности следует избегать эпизиотомии, поскольку она может спровоцировать перианальное заболевание.Однако женщинам с активным поражением перианальной или прямой кишки и открытой ректовагинальной фистулой во время родов следует запланировать кесарево сечение [111]. В этой популяции кесарево сечение должно выполняться старшим акушером, чтобы снизить риск интраоперационной травмы органа. IPAA — относительное противопоказание для вагинальных родов.

Послеродовой период и период лактации

Послеродовой период

Риск рецидива болезни выше в послеродовом периоде.Этот риск в основном является следствием прекращения лечения ВЗК во время беременности за длительный период времени до возобновления лечения в послеродовом периоде [112]. В популяции беременных с ВЗК из французской когорты GETAID 14% женщин, которые прекратили лечение анти-TNF до 30 недели гестации во время ремиссии, испытали рецидив в последнем триместре беременности с осложненным течением заболевания в 75% случаев (8 случаи недоношенности и 1 случай колэктомии по поводу тяжелого острого колита), и у трети из них была вспышка в раннем послеродовом периоде до 3 недели.Частота рецидивов составила 26% в раннем послеродовом периоде среди женщин, которые продолжали терапию анти-TNF на протяжении всей беременности из-за активного заболевания [113]. При отсутствии инфекционных осложнений биологическое лечение можно было возобновить через 24 часа после родов через естественные родовые пути и через 48 часов после кесарева сечения [27]. При дозировании на основе веса обычно рекомендуется учитывать вес матери до беременности. Затем доза будет скорректирована в соответствии с несколькими факторами, включая активность заболевания, возможное постоянное увеличение веса в послеродовом периоде и концентрации в сыворотке.Другие методы лечения ВЗК можно продолжить в послеродовом периоде. Метотрексат можно возобновить в послеродовом периоде, если мать не кормит грудью [114].

После кесарева сечения пациенты подвергаются более высокому риску развития кишечной непроходимости, особенно пациенты с IPAA, у которых во время родов манипулировали мешочком. Поддерживающие меры и раннее кормление могут снизить этот риск [115]. Пациенты со стомой больше подвержены риску осложнений стомы во время беременности и после родов. Рекомендуется избегать чрезмерного набора веса во время беременности и обращаться за советом к колоректальному хирургу и медсестре-специалисту [114].В случае кесарева сечения простого покрытия стомы марлей достаточно для защиты операционного поля [116].

Лактация

Значительное число женщин с ВЗК не кормят своих детей грудью, несмотря на тот факт, что преимущества грудного вскармливания значительны как для матери, так и для ребенка [117].

Связь между грудным вскармливанием и активностью заболевания обычно отражает последствия прекращения лечения ВЗК, поскольку 60% женщин прекратили прием лекарств в послеродовом периоде из-за опасений передачи лекарств с грудным молоком [66, 111].В регистре PIANO частота грудного вскармливания была значительно ниже у женщин, получавших иммуномодуляторы и биологические препараты [118]. Хотя литературы в этой области мало, а долгосрочные данные о безопасности отсутствуют, подавляющее большинство лекарств, назначаемых для лечения ВЗК, либо не обнаруживаются в грудном молоке, либо присутствуют в концентрациях, которые, как ожидается, не нанесут вред кормящемуся ребенку (Таблица 2) [ 114]. Клиницисты могут положиться на LactMed, бесплатную онлайн-базу данных, спонсируемую Национальной медицинской библиотекой США, которая предоставляет надежную информацию о лекарствах и кормлении грудью.Лекарства на основе мезаламина обычно содержатся в молоке, но они хорошо переносятся. У облученных детей были зарегистрированы только единичные случаи диареи. Таким образом, прием 5-АСК (месаламин, бальсалазид и олсалазин) можно продолжать во время лактации. Эти препараты предпочтительнее сульфасалазина из-за неизвестных побочных эффектов метаболитов лекарственного средства, которые выделяются в молоко в концентрациях, которые выше, чем у матери, и обладают гемолитическими и антимикробными свойствами. Низкие дозы кортикостероидов и тиопурины обнаруживаются в молоке в небольших количествах [119].Некоторые данные предполагают, что более высокая доза преднизона (> 20 мг / день) может привести к более высоким уровням у грудного ребенка и вызвать временную потерю молока. Тиопурины не обнаруживаются в грудном молоке через 4 ч после приема. Хотя это не является абсолютно необходимым, некоторые эксперты рекомендуют избегать кормления грудью через 3-4 часа после приема этих лекарств, чтобы ограничить количество лекарства, передаваемого ребенку. В большинстве исследований концентрации биологических агентов, обнаруженных в молоке, минимальны (<1% от концентрации в сыворотке), поскольку лекарство разлагается в желудке ребенка, и не было описано никакого вреда от грудного вскармливания при биологической терапии [120].Данные по анти-интерлейкину 12–23 и анти-интегрину очень ограничены, но из-за ограниченного детектируемого переноса и их молекулярных структур моноклональных антител предполагается, что они совместимы с лактацией [121, 122]. Женщинам, принимающим тофацитиниб, не рекомендуется кормить грудью из-за отсутствия данных об этой молекуле в период лактации. Рекомендуемая продолжительность грудного вскармливания такая же, как и для женщин без ВЗК. Американская академия педиатрии рекомендует всем матерям исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев с продолжением грудного вскармливания в течение 1 года или дольше по взаимному желанию матери и ребенка.

Таблица 2.

Лечение ВЗК и грудное вскармливание (адаптировано из [27] и [114])

Подход к беременной женщине с ВЗК

В настоящее время хорошо известно, что консультирование до зачатия связано с мультидисциплинарным подходом с участием всех поставщиков медицинских услуг. что приводит к лучшим результатам и меньшему беспокойству среди пациентов с ВЗК. Когда разные поставщики медицинских услуг и / или члены семьи дают противоречивые советы, пациенты, скорее всего, испытают беспокойство. Консультирование до зачатия было связано с более строгим соблюдением режима приема лекарств, контролем над заболеванием и улучшением результатов [29].

Консультации до зачатия

Пациенток с ВЗК детородного возраста всегда следует спрашивать, есть ли у них план беременности в ближайшем будущем. Таким образом, гастроэнтеролог сможет найти время, чтобы убедить пациентку в безопасности большинства методов лечения, используемых во время беременности и кормления грудью. У него также будет возможность повторно оценить активность заболевания и достичь ремиссии перед попыткой зачатия. Лабораторный анализ, дозировка ФК и эндоскопия до зачатия, если эндоскопическая ремиссия не была оценена ранее, должны быть частью обследования.Это также хороший момент для обеспечения оказания базовой помощи, такой как скрининг на анемию и авитаминоз, обновление вакцинации, добавление фолиевой кислоты и отказ от курения. На этом этапе Asacol следует заменить другим препаратом Mesalamine (рис. 1).

Рис. 1.

Алгоритм оказания помощи в период до зачатия (адаптировано из [114]). CRP, C-реактивный белок; ФК, калпротектин фекальный; Метотрексат, метотрексат; 5-АСК, 5-амино-салациловая кислота; DPB, дибутилфталат; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника.

Ведение во время беременности

Риск неблагоприятных исходов увеличивается у женщин с ВЗК во время беременности, даже если их заболевание находится в стадии эндоскопической ремиссии [123]. Поэтому в этой группе высокого риска рекомендуется тщательное наблюдение во время беременности.

В каждом триместре следует контролировать ФК и маркеры воспаления в сыворотке, а также прибавку в весе во время беременности на предмет наличия признаков активности заболевания и плохого питания. Если возможно, минимальный уровень биологического агента можно проверить в конце второго триместра, чтобы определить время и дозу биологического агента в третьем триместре.В третьем триместре, а также в послеродовом периоде педиатр должен быть проинформирован о том, что живые вакцины противопоказаны младенцам, подвергшимся биологической терапии. Ведение обострений будет таким же, как и у небеременных пациенток, за исключением того, что традиционные сывороточные маркеры активности заболевания, такие как скорость оседания, гемоглобин и альбумин, являются аномальными во время беременности (рис. 2).

Рис. 2.

Алгоритм ведения беременности (адаптировано из [114]). ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; CRP, C-реактивный белок; ГИ, гастроэнтеролог; Общий анализ крови, общий анализ крови; TDM, терапевтический мониторинг лекарственных средств; GA — срок беременности; ВТЭ, венозная тромбоэмболия; 5-АСК, 5-амино-салациловая кислота.

Влияние ВЗК на ребенка

ВЗК и наследственность

В европейских когортных исследованиях генетический риск БК выше, чем при ЯК. Наличие нескольких членов семьи с ВЗК увеличивает риск для детей с ВЗК. В исследованиях монозиготных близнецов 20–56% CD и 6–19% UC имели конкордантность [124]. При материнской CD коэффициент заболеваемости CD составляет 6,3 у потомства, а абсолютный риск развития CD у потомства составляет 2,7%. При материнском ЯК этот коэффициент заболеваемости составляет 3,7 для ЯК у потомства, а абсолютный риск развития ЯК у потомства равен 1.6% [125]. Когда оба родителя болеют, риск развития ВЗК возрастает до 30% [114]. В настоящее время не существует генетических тестов, позволяющих предсказать, разовьется ли у ребенка ВЗК.

Инфекция и вакцинация

Родители и педиатры должны проявлять бдительность в отношении инфекций, особенно если ребенок подвергся воздействию комбинации тиопуринов и биопрепаратов. Систематический обзор использования анти-TNF во время беременности с ВЗК не выявил повышенного риска инфекций в первый год жизни младенца [94].Однако сообщалось об отдельных случаях серьезной инфекции [47]. В реестре PIANO зарегистрирован 1 случай вертикального переноса гистоплазмоза с участием матери, принимающей IFX в дозе 10 мг / кг каждые 6 недель, у которой при рождении уровень IFX был выше терапевтического. Рекомендуется свести к минимуму ненужное воздействие антибиотиков, так как это может увеличить риск развития CD в более позднем детстве. Клинически значимые уровни могут быть обнаружены у новорожденных на срок до 6 месяцев после рождения. Избегать применения живых вакцин младенцам, подвергшимся биологической терапии в третьем триместре беременности, рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев, поскольку значительный уровень вакцины может быть обнаружен у младенцев до 6 месяцев после рождения и может привести к клинически значимой неонатальной иммуносупрессии.Постпродажная вакцина против ротавирусной инфекции — единственная живая вакцина, вводимая до 6 месяцев в определенных странах, например в США. Для большей эффективности первую дозу следует ввести до достижения 15-недельного возраста.

Психическое развитие

Нет данных, свидетельствующих о том, что дети, рожденные от матерей с ВЗК, независимо от приема лекарств, имеют задержку в развитии. Данные об основных этапах развития из реестра PIANO подтверждают отсутствие отрицательного воздействия лечения ВЗК на развитие.Более того, младенцы с более высокими уровнями анти-TNF-препаратов при рождении имели статистически более высокие показатели развития по сравнению с младенцами с более низкими уровнями лекарств при рождении. Была высказана гипотеза о влиянии воспаления внутриутробно на развивающийся мозг, и провоспалительные медиаторы отрицательно влияют как на нейрогенез гиппокампа, так и на цитоархитектуру нейронов во время развития мозга. Поэтому при консультировании женщин с ВЗК следует подчеркивать важность хорошего контроля воспалительного процесса во время беременности [126].

Выводы

ВЗК поражает пациентов в пик их репродуктивного возраста, вызывая важные вопросы как у пациентов, так и у медицинских работников, относительно зачатия, беременности и грудного вскармливания. Отсутствие информации и плохое общение между поставщиками медицинских услуг могут оставить пациентов с ограниченной информацией и противоречивыми советами. Несмотря на явные ограничения доказательной базы в этой области, группы экспертов, тем не менее, предоставили четкие рекомендации о том, как лучше всего ответить на эти вопросы.Гастроэнтерологи — ключевой ресурс, который может подбодрить и дать рекомендации в этот важный период жизни пациентов, и им следует работать с другими поставщиками медицинских услуг. Общая концепция заключается в том, что оптимизация здоровья матери имеет решающее значение для улучшения здоровья ребенка, а польза от продолжения медикаментозного лечения ВЗК во время беременности в большинстве случаев перевешивает возможные риски.

Подтверждение

Нет.

Заявление о раскрытии информации

S.R., L.B., P.H., C.M. и A.M. не заявлять о конфликте интересов. M.F .: грант на исследования: Janssen, Pfizer, Takeda. Консультации: Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Ferring, Janssen, Mitsubishi Tanabe, Takeda, MSD, Pfizer. Гонорары докладчиков: Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Ferring, Janssen, Lamepro, Mitsubishi Tanabe, MSD, Pfizer, Takeda, Tramedico, Tillotts, Zeria. A.M.S .: консультирование Abbvie, Janssen, MSD, Takeda, Pfizer. Гонорары докладчиков: Abbvie, MSD, Takeda, MSD.

Источники финансирования

Нет средств для объявления.

Вклад авторов

S.R. и A.M.S .: концепция и дизайн. S.R. и A.M.S .: составление статьи. S.R., L.B., P.H., C.M., A.M., M.F., and A.M.S .: критический пересмотр статьи на предмет важного интеллектуального содержания. S.R., L.B., P.H., C.M., A.M., M.F. и A.M.S .: окончательное утверждение статьи.

Список литературы

  1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI и др.Заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний кишечника в 21 веке во всем мире: систематический обзор популяционных исследований. Ланцет. 2018 декабрь; 390 (10114): 2769–78.

  2. Абхьянкар А, Хэм М, Мосс АС. Метаанализ: влияние активности заболевания при зачатии на активность заболевания во время беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника.Алимент Pharmacol Ther. 2013 сентябрь; 38 (5): 460–6.

  3. Педерсен Н., Бортоли А., Дурикова Д., Д. Инка Р., Панелли М.Р., Гисберт Дж. П. и др .; Европейская организация по лечению крона-колита-ECCO-Исследовательская группа комитета по эпидемиологии-EpiCom. Течение воспалительного заболевания кишечника во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom с участием 209 беременных женщин.Алимент Pharmacol Ther. 2013 сентябрь; 38 (5): 501–12.

  4. Корниш Дж., Тан Э, Тир Дж., Теох Т.Г., Рай Р., Кларк С.К. и др. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник. 2007 июнь; 56 (6): 830–7.

  5. Бремс Г., Гранат Ф., Линдер М., Стефанссон О., Эльмберг М., Килер Х.Исходы родов у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: влияние активности заболевания и воздействия лекарств. Воспаление кишечника. 2014 июн; 20 (6): 1091–8.

  6. Удихара М., Андо Т., Исигуро К., Маэда О, Ватанабэ О, Хираяма И. и др. Важность надлежащего фармацевтического лечения беременных с язвенным колитом.BMC Res Notes. 2013 Май; 6 (1): 210.

  7. Редди Д., Мерфи С.Дж., Кейн С.В., Настоящее Д.Х., Корнблут А.А. Рецидивы воспалительного заболевания кишечника при беременности: ведение в стационаре и исходы родов. Am J Gastroenterol. 2008 Май; 103 (5): 1203–9.

  8. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л., Килер Х., Гранат Ф., Людвигссон Дж. Ф. и др.Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции. Воспаление кишечника. 2011 Март; 17 (3): 795–801.

  9. Селинджер С.П., Иден Дж., Селби В., Джонс Д. Б., Кателарис П., Чепмен Дж. И др. Воспалительные заболевания кишечника и беременность: недостаток знаний связан с негативными взглядами.Колит Дж. Крона. 2013 июл; 7 (6): e206–13.

  10. Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG, Geenen V, Hazes JM, Masson PL и др. Лечение воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. Колит Дж. Крона. 2012 сентябрь; 6 (8): 811–23.

  11. Хуан Ф.В., Хабал FM.От зачатия до родов: ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 Апрель; 20 (13): 3495–506.

  12. Ван Аше Г., Дигнасс А., Рейниш В., ван дер Вуд С.Дж., Штурм А., Де Вос М. и др .; Европейская организация по болезни Крона и колита (ECCO). Второй европейский консенсус, основанный на фактических данных, по диагностике и лечению болезни Крона: особые ситуации.Колит Дж. Крона. 2010 февраль; 4 (1): 63–101.

  13. Biancone L, Michetti P, Travis S, Escher JC, Moser G, Forbes A и др .; Европейская организация по болезни Крона и колита (ECCO). Европейский научно обоснованный консенсус по ведению язвенного колита: особые ситуации. Колит Дж. Крона.Март 2008 г .; 2 (1): 63–92.

  14. Beaulieu DB, Kane S. Воспалительное заболевание кишечника во время беременности. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011 июн; 17 (22): 2696–701.

  15. Дубинский М., Авраам Б., Махадеван У.Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника. 2008 декабрь; 14 (12): 1736–50.

  16. Хабал FM, Хуанг VW. Обзорная статья: алгоритм принятия решения о ведении беременности у пациентки с воспалительным заболеванием кишечника. Алимент Pharmacol Ther. 2012 Март; 35 (5): 501–15.
  17. Хабал FM, Равиндран Северная Каролина. Лечение воспалительных заболеваний кишечника у беременных. Мир Дж. Гастроэнтерол. Март 2008 г .; 14 (9): 1326–32.

  18. Mottet C, Juillerat P, Pittet V, Gonvers JJ, Froehlich F, Vader JP и др.Беременность и кормление грудью у пациентов с болезнью Крона. Пищеварение. 2007. 76 (2): 149–60.

  19. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д., Д’Инка Р., Джиончетти П., Панелли М.Р. и др .; Исследовательская группа Эпидемиологического комитета (EpiCom) Европейской организации по лечению крона-колита (ECCO). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг.Алимент Pharmacol Ther. 2011 Октябрь; 34 (7): 724–34.

  20. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, Fiorino G, Fraser G, Katsanos K и др .; Европейская организация по болезни Крона и колита. Второй европейский консенсус в отношении воспроизводства и беременности при воспалительном заболевании кишечника, основанный на доказательствах.Колит Дж. Крона. 2015 фев; 9 (2): 107–24.

  21. Ливингстон Дж., Кон Д. Бездетность среди всех женщин; среди женщин с учеными степенями. Вашингтон (округ Колумбия): Исследовательский центр Пью; 2010 г.

  22. Мунтифилд Р., Бэмптон П., Проссер Р., Мюллер К., Эндрюс Дж. М..Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения по планированию семьи. Воспаление кишечника. 2009 Май; 15 (5): 720–5.

  23. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при воспалительном заболевании кишечника без хирургического лечения.Алимент Pharmacol Ther. 2013 Октябрь; 38 (8): 847–53.

  24. Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, Huang V, Leung Y, Jones J и др. Заявления Торонтского консенсуса по лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. Гастроэнтерология. 2016; 150 (3): 734–57.e1.

  25. Хитан З.С., Бирнс С., Нири П., О’Мораин К.Обзорная статья: размножение у пациента с воспалительным заболеванием кишечника. Алимент Pharmacol Ther. 2007 август; 26 (4): 513–33.

  26. Паломба С., Серени Дж., Фалбо А., Бельтрами М., Ломбардини С., Бони М.С. и др. Воспалительные заболевания кишечника и репродукция человека: всесторонний научно-обоснованный обзор.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 июн; 20 (23): 7123–36.

  27. Махадеван У., МакКоннелл Р.А., Чемберс CD. Безопасность лекарств и риск неблагоприятных исходов для беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Гастроэнтерология. 2017; 152 (2): 451–62.e2.

  28. Ban L, Tata LJ, Humes DJ, Fiaschi L, Card T.Снижение показателей фертильности у 9639 женщин с диагнозом воспалительное заболевание кишечника: когортное исследование населения Соединенного Королевства. Алимент Pharmacol Ther. 2015 Октябрь; 42 (7): 855–66.

  29. де Лима А., Зелинкова З., Малдерс А.Г., ван дер Вуде С.Дж. Уход перед зачатием снижает вероятность рецидивов воспалительного заболевания кишечника во время беременности.Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (9): 1285–92.e1.

  30. МакКоннелл Р.А., Махадеван У. Беременность и пациентка с воспалительным заболеванием кишечника: фертильность, лечение, родоразрешение и осложнения. Гастроэнтерол Clin North Am. 2016 июнь; 45 (2): 285–301.

  31. Корниш Дж. А., Тан Э, Тир Дж., Теох Т. Г., Рай Р., Дарзи А. В. и др.Влияние восстановительной проктоколэктомии на половую функцию, функцию мочеиспускания, фертильность, беременность и роды: систематический обзор. Dis Colon Rectum. 2007 август; 50 (8): 1128–38.

  32. Раджаратнам С.Г., Эглинтон Т.В., Хидер П., Фернхед Н.С. Влияние подвздошно-анального анастомоза на женскую фертильность: метаанализ и систематический обзор.Int J Colorectal Dis. 2011 ноя; 26 (11): 1365–74.

  33. Вальджи А., Вальджи Дж., Моррис А.М., Хиггинс П.Д. Трехкратное увеличение риска бесплодия: метаанализ бесплодия после анального анастомоза подвздошной кишки при язвенном колите. Кишечник. 2006 ноябрь; 55 (11): 1575–80.

  34. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA.Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: поперечное исследование. Ann Surg. 2012 декабрь; 256 (6): 1045–8.

  35. Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D, Lefevre JH, Berdah S, Panis Y. Тотальный лапароскопический доступ снижает частоту бесплодия после анастомоза подвздошной мешочки и анального канала: исследование в двух центрах.Ann Surg. 2013 август; 258 (2): 275–82.

  36. Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины. Диагностическая оценка бесплодия у женщин: заключение комиссии. Fertil Steril. 2012 август; 98 (2): 302–7.

  37. Pabby V, Oza SS, Dodge LE, Hacker MR, Moragianni VA, Correia K и др.Экстракорпоральное оплодотворение успешно у женщин с язвенным колитом и анальным анастомозом подвздошной сумки. Am J Gastroenterol. 2015 июн; 110 (6): 792–7.

  38. Анантакришнан А.Н., Мартин С., Кейн С., Сандлер Р.С., Лонг М.Д. Активность отцовского заболевания связана с затруднением зачатия у мужчин с воспалительными заболеваниями кишечника.Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Янв; 17 (1): 203–4.

  39. Бирни Г.Г., Маклеод Т.И., Уоткинсон Г. Заболеваемость мужским бесплодием, вызванным сульфасалазином. Кишечник. Июнь 1981, 22 (6): 452–5.

  40. Нарендранатан М., Сандлер Р.С., Сучиндран К.М., Савиц Д.А.Мужское бесплодие при воспалительном заболевании кишечника. J Clin Gastroenterol. 1989 август; 11 (4): 403–6.

  41. Сассман А, Леонард Дж. М.. Псориаз, метотрексат и олигоспермия. Arch Dermatol. 1980 Февраль; 116 (2): 215–7.

  42. Махадеван У, Матро Р.Уход за беременной с воспалительным заболеванием кишечника. Obstet Gynecol. 2015 август; 126 (2): 401–12.

  43. Paschou S, Voulgari PV, Vrabie IG, Saougou IG, Drosos AA. Фертильность и репродуктивность у пациентов мужского пола с анкилозирующим спондилитом, получавших инфликсимаб. J Rheumatol.2009 Февраль; 36 (2): 351–4.

  44. Puchner R, Danninger K, Puchner A, Pieringer H. Влияние TNF-блокирующих агентов на характеристики мужской спермы и исходы беременности у отцов, подвергшихся воздействию TNF-блокирующих агентов во время зачатия. Clin Exp Rheumatol. 2012 сентябрь-октябрь; 30 (5): 765–7.

  45. Сэндс К., Янсен Р., Заслау С., Гринвальд Д.Обзорная статья: безопасность терапевтических препаратов у мужчин с воспалительными заболеваниями кишечника, желающих забеременеть. Алимент Pharmacol Ther. 2015 Май; 41 (9): 821–34.

  46. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника.Воспаление кишечника. 2013 Янв; 19 (1): 15–22.

  47. Джонсон Э., Карлсен Э., Назир М., Найгаард К. Заболеваемость и функциональный исход после восстановительной проктоколэктомии по поводу язвенного колита. Eur J Surg. 2001, январь, 167 (1): 40–5.

  48. Дэвис Р.Дж., О’Коннор Б.И., Виктор К., Макрей Х.М., Коэн З., Маклеод Р.С.Перспективная оценка сексуальной функции и качества жизни после анастомоза подвздошно-анальный мешок. Dis Colon Rectum. Июль 2008 г., 51 (7): 1032–5.

  49. Корелиц Б.И. Воспалительные заболевания кишечника и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am. 1998 Март; 27 (1): 213–24.

  50. Bortoli A, Saibeni S, Tatarella M, Prada A, Beretta L, Rivolta R и др.; Исследовательская группа по воспалительным заболеваниям кишечника GSMII. Беременность до и после диагностики воспалительных заболеваний кишечника: ретроспективное исследование случай-контроль. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Апрель; 22 (4): 542–9.

  51. Schulze H, Esters P, Dignass A. Обзорная статья: лечение болезни Крона и язвенного колита во время беременности и кормления грудью.Алимент Pharmacol Ther. 2014 ноя; 40 (9): 991–1008.

  52. Riis L, Vind I, Politi P, Wolters F, Vermeire S, Tsianos E и др .; Европейская совместная исследовательская группа по воспалительным заболеваниям кишечника. Меняет ли беременность течение болезни? Исследование в европейской когорте пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.Am J Gastroenterol. Июль 2006 г.; 101 (7): 1539–45.

  53. Кастильоне Ф., Пигната С., Мораче Ф., Сарубби А., Баратта М.А., Д’Агостино Л. и др. Влияние беременности на клиническое течение группы женщин с воспалительным заболеванием кишечника. Итал Дж. Гастроэнтерол. 1996 Май; 28 (4): 199–204.

  54. Селинджер С.П., Леонг Р.В., Лал С.Проблемы, связанные с беременностью, при воспалительных заболеваниях кишечника: доказательная база и точка зрения пациентов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012 июн; 18 (21): 2600–8.

  55. Бенгтсон МБ, Амодт Г., Махадеван У., Ватн М.Х. Неадекватный набор веса во время беременности, скрытая связь между ВЗК у матери и неблагоприятными исходами беременности: результаты норвежского когортного исследования матери и ребенка.Воспаление кишечника. Июль 2017; 23 (7): 1225–33.

  56. Абдул Султан А., Вест Дж., Бан Л., Хьюмс Д., Тата Л. Дж., Флеминг К. М. и др. Неблагоприятные исходы беременности среди женщин с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное исследование из Англии. Воспаление кишечника. Июль 2016; 22 (7): 1621–30.

  57. Каммерландер Х., Нильсен Дж., Кьельдсен Дж., Кнудсен Т., Фридман С., Норгард Б.Влияние активности заболевания на исходы родов в общенациональной когорте женщин с умеренным и тяжелым воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника. 2017 июн; 23 (6): 1011–8.

  58. Коста Ф, Мумоло М.Г., Чеккарелли Л., Беллини М., Романо М.Р., Стерпи С. и др. Кальпротектин является более сильным прогностическим маркером рецидива при язвенном колите, чем при болезни Крона.Кишечник. Март 2005 г., 54 (3): 364–8.

  59. Carroccio A, Iacono G, Cottone M, Di Prima L, Cartabellotta F, Cavataio F и др. Диагностическая точность анализа фекального кальпротектина в различении органических причин хронической диареи от синдрома раздраженного кишечника: проспективное исследование у взрослых и детей.Clin Chem. 2003 июн; 49 (6 Pt 1): 861–7.

  60. Бресслер Б., Маршалл Дж. К., Бернштейн К. Н., Биттон А., Джонс Дж., Леонтиадис Г. И. и др. Руководство по клинической практике медицинского ведения негоспитализированного язвенного колита: Торонтский консенсус. Гастроэнтерология. 2015; 148 (5): 1035–58.e3.

  61. Каммерландер Х., Нильсен Дж., Кьельдсен Дж., Кнудсен Т., Градел К.О., Фридман С. и др. Калпротектин во время беременности у женщин с умеренно-тяжелым воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника. Март 2018; 24 (4): 839–48.

  62. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П., Хоммес Д.В., Ольденбург Б., Дейкстра Г. и др.; Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник. 2014 Март; 63 (3): 451–7.

  63. Сеу Ч., Люн И, Ванде Кастил Н., Эхтешами Афшар Э, Таньинго Д., Биндра Дж. И др.Влияние беременности на фармакокинетику инфликсимаба и адалимумаба при воспалительном заболевании кишечника. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Май; 45 (10): 1329–38.

  64. Канис С.Л., де Лима-Карагианнис А., ван дер Энт С., Ризопулос Д., ван дер Вуде С.Дж. Уровни анти-TNF в пуповинной крови при рождении связаны с типом анти-TNF.Колит Дж. Крона. Июль 2018; 12 (8): 939–47.

  65. Фланаган Э., Гибсон П., Росс А., Розелла О., Белл С.Дж. Стабильность сывороточных концентраций инфликсимаба и адалимумаба во время беременности при ВЗК. Колит Дж. Крона. 2019; 13 Приложение_1: S449–50.

  66. Julsgaard M, Nørgaard M, Hvas CL, Buck D, Christensen LA.Самооценка приверженности к лечению до и во время беременности среди женщин с язвенным колитом. Воспаление кишечника. Июль 2011 г .; 17 (7): 1573–80.

  67. Нильсен М.Дж., Норгаард М., Холланд-Фишер П., Кристенсен Л.А. Самооценка дородовой приверженности к лечению беременных женщин с болезнью Крона.Алимент Pharmacol Ther. Июль 2010 г., 32 (1): 49–58.

  68. Бар-Оз Б., Моретти М.Э., Боскович Р., О’Брайен Л., Корен Г. Безопасность хинолонов — метаанализ исходов беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Апрель; 143 (2): 75–8.

  69. Шихи О., Сантос Ф., Феррейра Э., Берард А.Применение метронидазола при беременности: обзор доказательств. Curr Drug Saf. 2015; 10 (2): 170–9.

  70. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sørensen HT, Olsen J. Лечение аугментином во время беременности и распространенность врожденных аномалий: популяционное тератологическое исследование «случай-контроль».Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 август; 97 (2): 188–92.

  71. Рид Дж., Кумар Х., Хан А.И., Раутава С., Тобин Дж., Салминен С. Дело в пользу пробиотиков до, во время и после беременности: выводы из первых 1500 дней. Benef Microbes. 2016 июн; 7 (3): 353–62.

  72. Cury DB, Moss AC.Лечение болезни Крона у беременных: медикаментозный и междисциплинарный подходы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 июл; 20 (27): 8790–5.

  73. Норгард Б., Фонагер К., Педерсен Л., Якобсен Б.А., Соренсен Х.Т. Исход родов у женщин, подвергшихся воздействию 5-аминосалициловой кислоты во время беременности: датское когортное исследование.Кишечник. 2003 февраль; 52 (2): 243–7.

  74. Нильсен ОХ, Максвелл С., Хендель Дж. Лекарства от ВЗК во время беременности и кормления грудью. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2014 Февраль; 11 (2): 116–27.

  75. Галлингер З.Р., Нгуен Г.К.Наличие фталатов в желудочно-кишечных препаратах: есть ли скрытая опасность? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 ноя; 19 (41): 7042–7.

  76. Пак-Вилли Л., Маззотта П., Пастушак А., Моретти М.Э., Бике Л., Ханнисетт Л. и др. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология. 2000 декабрь; 62 (6): 385–92.

  77. Hviid A, Mølgaard-Nielsen D. Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин. CMAJ. 2011 Апрель; 183 (7): 796–804.

  78. Lin K, Martin C, Dassopoulos T, Esposti SD, Wolf DC, Esposti SD, et al.Исходы беременности у матерей с воспалительным заболеванием кишечника, получавших системные кортикостероиды: результаты реестра PIANO [аннотация]. Гастроэнтерология. 2014; 146 (5): 146.

  79. Болье Д.Б., Анантакришнан А.Н., Исса М., Розенбаум Л., Скарос С., Новичок Дж. Р. и др. Индукционная и поддерживающая терапия будесонидом при болезни Крона во время беременности.Воспаление кишечника. 2009 Янв; 15 (1): 25–8.

  80. Мартинес Лопес JA, Loza E, Carmona L. Систематический обзор безопасности метотрексата при ревматоидном артрите в отношении репродуктивной системы (фертильность, беременность и кормление грудью). Clin Exp Rheumatol. Июль-август 2009 г.; 27 (4): 678–84.
  81. Weber-Schoendorfer C, Chambers C, Wacker E, Beghin D, Bernard N, Shechtman S и др .; Сеть французских центров фармаконадзора. Исход беременности после лечения ревматической болезни метотрексатом до или во время беременности: проспективное многоцентровое когортное исследование.Arthritis Rheumatol. 2014 Май; 66 (5): 1101–10.

  82. Polifka JE, Friedman JM. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002 Май; 65 (5): 240–61.

  83. Langagergaard V, Pedersen L, Gislum M, Nørgard B, Sørensen HT.Исход родов у женщин, получавших азатиоприн или меркаптопурин во время беременности: датское общенациональное когортное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2007 Янв; 25 (1): 73–81.

  84. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф., Эбютерн Х, Леребур Э., Леманн М. и др .; Группа изучения беременности CESAME (Франция).Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник. 2011 Февраль; 60 (2): 198–203.

  85. Shim L, Eslick GD, Simring AA, Murray H, Weltman MD. Влияние азатиоприна на исходы родов у женщин с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).Колит Дж. Крона. 2011 июн; 5 (3): 234–8.

  86. Казанова MJ, Chaparro M, Domènech E, Barreiro-de Acosta M, Bermejo F, Iglesias E, et al. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2013 Март; 108 (3): 433–40.
  87. Франселла А., Дайан А., Бодиан С., Рубин П., Чепмен М., Настоящее время. Безопасность 6-меркаптопурина для беременных с воспалительным заболеванием кишечника: ретроспективное когортное исследование. Гастроэнтерология. 2003, январь; 124 (1): 9–17.

  88. Махадеван У., Мартин С., Сандлер Р., Кейн С.В., Дубинский М., Льюис Дж. Д. и др.PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация]. Гастроэнтерология. 2012; 142 (5): 142.

  89. Чапарро М., Веррет А., Лобатон Т., Гравито-Соарес Э., Джульсгаард М., Саварино Э. и др. Долгосрочная безопасность внутриутробного воздействия анти-TNFα препаратов для лечения воспалительного заболевания кишечника: результаты многоцентрового европейского исследования TEDDY.Am J Gastroenterol. Март 2018 г .; 113 (3): 396–403.

  90. Дигнасс А., Линдси Дж.О., Штурм А., Виндзор А., Полковник Дж. Ф., Аллез М. и др. Второй европейский консенсус, основанный на фактических данных, по диагностике и лечению язвенного колита. Часть 2: текущее лечение. Колит Дж. Крона. 2012 декабрь; 6 (10): 991–1030.
  91. Махадеван У., Дубинский М.С., Су К., Лавенди Н., Джонс ТВ, Маррен А. и др. Результаты беременностей с материнским / отцовским воздействием в базах данных по безопасности тофацитиниба при язвенном колите. Воспаление кишечника. 2018 ноя; 24 (12): 2494–500.

  92. Simister NE.Плацентарный транспорт иммуноглобулина G. Вакцина. Июль 2003; 21 (24): 3365–9.

  93. Кейн С.В., Аквах Л.А. Плацентарный транспорт иммуноглобулинов: клинический обзор для гастроэнтерологов, назначающих терапевтические моноклональные антитела женщинам во время зачатия и беременности. Am J Gastroenterol.2009 Янв; 104 (1): 228–33.

  94. Nielsen OH, Loftus EV Jr, Jess T. Безопасность ингибиторов TNF-α во время беременности IBD: систематический обзор. BMC Med. 2013 июл; 11 (1): 174.

  95. Гисберт Дж. П., Чапарро М.Безопасность анти-TNF агентов во время беременности и кормления грудью у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника. Am J Gastroenterol. 2013 сентябрь; 108 (9): 1426–38.

  96. Арсенеску R, Арсенеску V, де Вильерс WJ. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности.Am J Gastroenterol. 2011 Апрель; 106 (4): 559–62.

  97. Лихтенштейн Г.Р., Фиган Б.Г., Коэн Р.Д., Зальцберг Б.А., Даймонд Р.Х., Прайс С. и др. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT TM . Am J Gastroenterol.2012 сентябрь; 107 (9): 1409–22.

  98. Юргенс М., Бренд С., Филик Л., Хюбенер С., Хасбарген Ю., Бейгель Ф. и др. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника. 2010 Октябрь; 16 (10): 1634–6.

  99. Махадеван У., Вермейр С., Вольф Д., Фёргер Ф., Куш Дж. Дж., Голембески А. и др.Исходы беременности после воздействия цертолизумаб пегол: обновленные результаты наблюдения за безопасностью [аннотация]. Гастроэнтерология. 2015; 148 (4): 148.

  100. Нарула Н., Аль-Даббаг Р., Дхиллон А., Сэндс Б. Э., Маршалл Дж. Терапия анти-TNFα безопасна во время беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: систематический обзор и метаанализ.Воспаление кишечника. 2014 Октябрь; 20 (10): 1862–9.

  101. Takeda Pharmaceuticals America Inc. ENTYVIO® (ведолизумаб). Прописывание информации; 2014 г.

  102. Махадеван У., Вермейр С., Лаш К., Абхьянкар Б., Бхаят Ф., Блейк А. и др.Воздействие ведолизумаба во время беременности: результаты клинических исследований воспалительного заболевания кишечника. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Апрель; 45 (7): 941–50.

  103. Дубинский М., Махадеван Ю., Вермейр С. Воздействие ведолизумаба во время беременности: результаты клинических исследований воспалительного заболевания кишечника [аннотация].Колит Дж. Крона. 2015; 9.

  104. Моенс А., ван Хов К., Хамблет Э. Исход беременностей у пациенток с ВЗК, получавших ведолизумаб. Устная презентация конгресса ECCO. 2019.

  105. Шауфельберг Б., Хорн Э., Кэтэр Дж.Исходы беременности у женщин, получавших устекинумаб в рамках программы клинического исследования псориаза [аннотация]. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (Приложение 1): AB178.

  106. Махадеван У, Дотан И. 2018. Доступно по адресу: https://e-learning.ecco-ibd.eu/mod/page/view.php?id=581.

  107. Торрес Дж., Бояпати Р.К., Кеннеди Н.А., Луи Э., полковник Дж. Ф., Сатсанги Дж.Систематический обзор эффектов отмены иммуномодуляторов или биологических агентов у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Гастроэнтерология. 2015 декабрь; 149 (7): 1716–30.

  108. Reinisch W, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Feagan BG, Rachmilewitz D, Hanauer SB, et al. Долгосрочная поддерживающая терапия язвенного колита инфликсимабом: расширенные исследования ACT-1 и -2.Воспаление кишечника. 2012 февраль; 18 (2): 201–11.

  109. Ванде Кастил Н., Гилс А., Сингх С., Ормунд Л., Хауэнштейн С., Рутгертс П. и др. Антительный ответ на инфликсимаб и его влияние на фармакокинетику могут быть временными. Am J Gastroenterol. 2013 июн; 108 (6): 962–71.

  110. Нгуен Г.К., Будро Х., Харрис М.Л., Максвелл CV.Результаты акушерских госпитализаций среди женщин с воспалительным заболеванием кишечника в США. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Март; 7 (3): 329–34.

  111. Брандт LJ, Estabrook SG, Reinus JF. Результаты обследования для оценки того, приводят ли вагинальные роды и эпизиотомия к поражению промежности у женщин с болезнью Крона.Am J Gastroenterol. 1995 Ноябрь; 90 (11): 1918–22.

  112. Кейн С., Лемье Н. Роль грудного вскармливания в послеродовой активности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника. Am J Gastroenterol. 2005 Янв; 100 (1): 102–5.

  113. Сейрафи М., де Врой Б., Амиот А., Сексик П., Роблин Х, Аллез М. и др.Факторы, связанные с исходом беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника, получавших анти-TNF. Алимент Pharmacol Ther. 2014 август; 40 (4): 363–73.

  114. Махадеван У., Робинсон С., Бернаско Н., Боланд Б., Чемберс С., Дубинский М. и др. Воспалительное заболевание кишечника при клиническом лечении беременных: отчет Рабочей группы проекта по воспитанию детей с ВЗК Американской гастроэнтерологической ассоциации.Воспаление кишечника. 2019 Март; 25 (4): 627–41.

  115. Хуанг Х., Ван Х., Хе М. Раннее пероральное кормление по сравнению с отложенным пероральным кормлением после кесарева сечения: метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29 (3): 423–9.

  116. Уайтли I, Гуллик Дж.Воплощенный опыт беременности с илеостомией. J Clin Nurs. 2018 ноя; 27 (21-22): 3931–44.

  117. Мейерс Д. Грудное вскармливание и последствия для здоровья. Breastfeed Med. Октябрь 2009 г .; 4 (Дополнение 1): S13–5.

  118. Матро Р., Мартин С., Вольф Д., Шах С.А., Махадеван У.Обнаружение биологических агентов в грудном молоке и их влияние на инфекцию, рост и развитие младенцев, рожденных женщинами с воспалительными заболеваниями кишечника: результаты из реестра PIANO [аннотация]. Гастроэнтерология. 2015; 148 (4): 148.

  119. Клири Б.Дж., Келлен Б. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. Июль 2009 г .; 85 (7): 647–54.

  120. Матро Р., Мартин С.Ф., Вольф Д., Шах С.А., Махадеван Ю. Концентрации воздействия на младенцев, находящихся на грудном вскармливании женщинами, получающими биологическую терапию от воспалительных заболеваний кишечника, и влияние грудного вскармливания на инфекции и развитие.Гастроэнтерология. 2018 сентябрь; 155 (3): 696–704.

  121. Джульсгаард М., Кьельдсен Дж., Бибби Б.М., Брок Б., Баумгарт, округ Колумбия. Концентрация ведолизумаба в грудном молоке кормящих матерей с воспалительным заболеванием кишечника. Гастроэнтерология. 2018; 154 (3): 752–4.e1.

  122. Лахат А., Шитрит А.Б., Нафтали Т., Милгром Ю., Эльяким Р., Голдин Е. и др.Уровни ведолизумаба в грудном молоке кормящих матерей с воспалительным заболеванием кишечника. Колит Дж. Крона. 2018 Янв; 12 (1): 120–3.

  123. Мольнар Т., Фаркаш К., Надь Ф., Лакатос П.Л., Михеллер П., Ньяри Т. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль.Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010 ноябрь; 45 (11): 1302–6.

  124. Сантос М.П., ​​Гомес С., Торрес Дж. Семейный и этнический риск воспалительного заболевания кишечника. Энн Гастроэнтерол. 2018, январь-февраль; 31 (1): 14–23.

  125. Моллер Ф.Т., Андерсен В., Вольфарт Дж., Джесс Т.Семейный риск воспалительного заболевания кишечника: популяционное когортное исследование 1977-2011 гг. Am J Gastroenterol. 2015 Апрель; 110 (4): 564–71.

  126. Махадеван У., Мартин С., Чемберс С., Кейн С.В., Дубинский М., Сандборн В. и др. Достижение вех в развитии потомков женщин с воспалительными заболеваниями кишечника: регистр PIANO [аннотация].Гастроэнтерология. 2014; 146 (5): 146.


Автор Контакты

Софи Рестеллини, MD

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии

Университетская клиника Женевы, 4 rue Gabrielle-Perret-Gentil

CH – 1211 Geneva 14 (Switzerland)

[email protected] и [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 11 мая 2019 г.
Дата принятия: 22 августа 2019 г.
Опубликована онлайн: 8 января 2020 г.
Дата выпуска: сентябрь 2020 г.

Количество страниц для печати: 16
Количество рисунков: 2
Количество столов: 2

ISSN: 0012-2823 (печатный)
eISSN: 1421-9867 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DIG


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Язвенный колит Часто задаваемые вопросы о беременности

ИСТОЧНИКИ:

Воспалительные заболевания кишечника : «Ведение беременной пациентки с ВЗК.»

BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии :« Факторы риска выкидыша в первом триместре — результаты исследования случай-контроль среди населения Великобритании ».

Toxicological Sciences : «Влияние сульфасалазина на акросомную реакцию сперматозоидов и экспрессию генов в мужских репродуктивных органах крыс».

Кишечник : «Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность».

Американский фонд Крона и колита: «ВЗК и беременность: что вам нужно знать», «Фонд Крона и колита Американского клинического альянса представляет результаты, касающиеся исходов беременности у пациентов, проходящих лечение по поводу воспалительного заболевания кишечника», «Болезнь Крона и Язвенный колит Вопросы и ответы о диете и питании, «Диета и питание», «Управление обострениями и другими симптомами ВЗК».

Алан К. Мосс, доктор медицины, доцент медицины Гарвардской медицинской школы; директор по трансляционным исследованиям, Центр воспалительных заболеваний кишечника, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Бостон.

Американская ассоциация беременных: «Еда для двоих, когда старше» или ниже веса ».

Ума Махадеван, доктор медицины, доцент медицины и директор клинических исследований, Центр колита и болезни Крона, Калифорнийский университет, Сан-Франциско.

CDC.

Клиника Кливленда:« Язвенный колит.

Рэймонд Кросс, доктор медицины, директор программы по воспалительным заболеваниям кишечника, Медицинский центр Университета Мэриленда; сопредседатель комитета по обучению пациентов Американского фонда Крона и колита.

FDA: «Что нужно знать о ртути в рыбе и моллюсков ».

Энни Фигинс, доктор медицины, доцент кафедры внутренних болезней Юго-Западного медицинского центра Техасского университета; директор клиники воспалительных заболеваний кишечника, Система здравоохранения штата Вирджиния, Северная Техас; преподаватель для пациентов Американского фонда Крона и колита.

Манрит Каур, доктор медицины, доцент кафедры медицины, гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского колледжа Бейлора.

Министерство сельского хозяйства США: «Информация о здоровье и питании для беременных и кормящих женщин».

Офис по женскому здоровью: «Информационный бюллетень о воспалительном заболевании кишечника».

Медицинский центр Калифорнийского университета в Сан-Франциско: «Как справиться с общими неудобствами при беременности».

Медицинский центр Университета Мэриленда: «Язвенный колит.«

У меня ВЗК, как ВЗК влияет на роды, послеродовой период и кормление грудью?

ДОСТАВКА: в целом наличие IBD не влияет на способ доставки

Решение о способе родоразрешения для пациента с ВЗК должно приниматься в индивидуальном порядке пациентом и ее акушером. 1,2 . Решение должно быть основано на акушерских причинах, а также с учетом состояния пациента с ВЗК 1,2 .В то время как некоторые исследования сообщают о более высокой частоте кесарева сечения среди женщин с ВЗК по сравнению со здоровыми женщинами 3 , другие исследования не сообщают о значительной разнице в частоте кесарева сечения 4 .

Есть 2 показания, связанных с ВЗК, для рекомендации кесарева сечения перед вагинальными родами:

  • активное перианальное заболевание (поражение вокруг ануса) у пациентов с болезнью Крона 3 .
    • рекомендуется избегать естественных родов из-за опасений ухудшения активности перианальной болезни из-за плохого заживления ран 2 .
    • женщин, у которых в анамнезе имеются значительные рубцы от предшествующего перианального заболевания, также могут обсудить способ родоразрешения со своим акушером.
  • Хирургия подвздошно-анального анастомоза
    • хотя вагинальные роды могут быть безопасными для женщин с мешочком, может быть рекомендовано кесарево сечение, чтобы предотвратить возможное нарушение функции мешочка 2,3,5 .
    • есть опасения, что вагинальные роды могут нарушить функцию анального сфинктера (мышечного кольца, контролирующего отверстие ануса) и привести к повышенному риску недержания мочи 2,3,5 .

ПОСЛЕДНИЕ: у некоторых женщин послеродовой обострение может обостриться, даже если во время беременности они чувствовали себя хорошо

Женщинам важно контролировать ВЗК во время и после беременности, поскольку врачи в настоящее время не могут однозначно предсказать, у каких пациенток возникнет послеродовой обострение. Сообщалось, что пациенты с язвенным колитом могут иметь повышенный риск послеродовых обострений 6 . В целом риск послеродового обострения зависит от контроля заболевания во время беременности и от других факторов, влияющих на активность заболевания (например,курение при болезни Крона).

ГРУДНОЕ ВКОРМЛЕНИЕ: женщины с ВЗК могут кормить грудью

Грудное вскармливание полезно для новорожденного, поскольку грудное молоко содержит питательные вещества, иммунные белки и другие полезные факторы. Некоторые исследования показывают, что грудное вскармливание может иметь защитный эффект от развития ВЗК 7 . Считается, что грудное вскармливание может помочь новорожденному развить здоровый микробиом кишечника и иммунную систему, помогая новорожденным развивать толерантность к определенным бактериям и, таким образом, предотвращать чрезмерный иммунный ответ на бактерии, встречающиеся в более позднем возрасте 8,9 .

грудное вскармливание: можно продолжать прием большинства лекарств от ВЗК

Класс лечения Примеры Примечания по грудному вскармливанию
Меаламин (5-аминосалицилаты) Асакол ©, Пентаса ©, Салофальк ©, Месавант ©, Сульфасалазин (Салазопирин ©) Лекарства выделяются с грудным молоком в очень небольших количествах.Риск отравления для ребенка очень мал 2,10 .
Кортикостероиды Преднизон (Дельтасон ©), Будесонид (Энтокорт ©) Стероиды проникают в грудное молоко в небольших количествах, с максимальным уровнем в первые 4 часа после приема лекарства. Рекомендуется сцеживать и откачивать первые 4 часа грудного молока после приема лекарства 2,11 .
Иммунодепрессант Азатиоприн (Imuran ©), 6-меркаптопурин (6-MP, Purinethol ©) Их можно продолжать во время грудного вскармливания.Чтобы свести к минимуму уровень препарата в грудном молоке, матери могут сцеживать и сливать первые 4 часа грудного молока после приема лекарства 2,12 .
Метотрексат (Rheumatrex ©) MTX обладает тератогенным действием, и, поскольку он проникает в грудное молоко, MTX противопоказан при кормлении грудью 2,12 .
Биологические препараты Инфликсимаб (Ремикейд ©), Адалиумумаб (Хумира ©) Их можно продолжать во время грудного вскармливания.Хотя они проникают в грудное молоко, их уровни от нуля до минимума 2,12 .

Ведение беременных с воспалительными заболеваниями кишечника

Очков обучения

  1. Консультировать женщин детородного возраста по вопросам фертильности и беременности с ВЗК
  2. Жестко контролировать ВЗК во время беременности для достижения оптимальных исходов для матери и плода
  3. Наладить регулярное проактивное общение с акушерством для обеспечения совместного ухода

Введение

Ведение воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) во время беременности имеет решающее значение, поскольку пациенты подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов беременности.Когортные исследования с участием женщин с болезнью Крона или язвенным колитом показали увеличение числа преждевременных родов, детей с малым размером для гестационного возраста и кесарева сечения. 1–5

У большинства пациенток, зачатых в период ремиссии, ремиссия сохраняется и во время беременности. Из тех, кто забеременел в период активного заболевания, у двух третей степень тяжести остается такой же или ухудшается. 6,7 Помощь женщинам в принятии сложных и личных решений относительно зачатия, беременности, грудного вскармливания и послеродового периода, сбалансированных с лечением заболеваний, является важной частью роли команды ВЗК.

Влияние активного ВЗК на беременность

Активное воспаление, вызванное ВЗК, представляет значительный риск для матери и плода. Наиболее убедительны данные о последствиях болезни Крона.

Первоначальные исследования язвенного колита показали противоречивые результаты. Однако популяционные данные о женщинах, которым необходимы ингибиторы фактора некроза опухолей для борьбы с язвенным колитом, показали четкую связь между активностью заболевания и исходами беременности.В одном исследовании 461 беременной женщины с ВЗК был продемонстрирован повышенный риск осложнений, связанных с беременностью, включая самопроизвольный аборт, преэклампсию, эклампсию, длительный преждевременный разрыв плодных оболочек и предлежание плаценты, отслойку плаценты и венозную тромбоэмболию. 8 Женщины с ВЗК также подвержены повышенному риску гестационного диабета, особенно когда во время беременности требуется лечение стероидами.

Врожденные A отклонения от нормы

Врожденные пороки развития распространены среди населения в целом, им страдают 4–7% новорожденных.При ВЗК нет убедительных доказательств увеличения риска, связанного с основным заболеванием или рекомендованной медикаментозной терапией.

Принципы лечения ВЗК Лечение во время беременности и кормление грудью

Ключевой целью ведения беременности у женщины с ВЗК является поддержание здоровья матери, что, в свою очередь, создает оптимальные и безопасные условия для плода и увеличивает шансы на хороший исход беременности.

В целом, баланс колеблется в сторону лечения активного воспаления, поскольку преимущества большинства методов лечения намного перевешивают риски (Таблица 1). 9

Таблица 1: Безопасность лекарств во время беременности и кормления грудью

Лекарства Во время беременности Во время кормления грудью
месалазин Низкий риск Низкий риск
Сульфасалазин Низкий риск Низкий риск
Кортикостероиды Низкий риск Низкий риск
Тиопурины Низкий риск Низкий риск
Ингибиторы фактора некроза опухолей Низкий риск, обсудите плюсы и минусы продолжения беременности в третьем триместре Вероятно низкий риск
Ведолизумаб Очень мало данных; требуется индивидуальная оценка риска Предполагаемый низкий риск
Устекинумаб Очень мало данных; требуется индивидуальная оценка риска Предполагаемый низкий риск
Тофацитиниб Не принимать во время беременности Не принимать при грудном вскармливании
Метотрексат Не принимать во время беременности Не принимать при грудном вскармливании
Метронидазол Избегать в первом триместре Не принимать при грудном вскармливании
Ципрофлоксацин Избегать в первом триместре Не принимать при грудном вскармливании

Данные в основном основаны на руководящих принципах Европейской организации по борьбе с крон-колитом 2015 года. 9

Доставка

Способ родоразрешения — важная часть любой беременности. По возможности, вагинальные роды предпочтительны для женщин с ВЗК. 9 Кесарево сечение — это серьезная абдоминальная операция, связанная с повышенным риском венозной тромбоэмболии, проблемами заживления ран и риском мертворождения 1: 200 при последующих беременностях. Однако в определенных сценариях рекомендуется кесарево сечение, включая активное перианальное заболевание (абсолютное показание) и у женщин с илеоанальным мешком или J-мешочком (относительное показание).Способ родоразрешения не оказывает негативного влияния на ВЗК у матери и не увеличивает риск возникновения новой перианальной фистулы или недержания мочи. 9

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание полезно для младенцев, поскольку грудное молоко имеет большую иммунологическую и питательную ценность, чем смеси. Доказательства влияния на младенцев лекарств, которые матери могут принимать во время грудного вскармливания, ограничены. Часто количество препарата, попадающего в грудное молоко, невелико и недостаточно для получения заметного эффекта.При составлении рекомендаций относительно продолжения приема лекарств и грудного вскармливания необходимо учитывать количество активного метаболита или лекарственного средства, полученного младенцем, в соответствии с фармакокинетикой лекарственного средства, эффективность всасывания через кишечник и последующее устранение распределения в организме матери.

Аминосалицилаты в низких концентрациях выделяются с грудным молоком. У младенцев от матерей, принимающих эти препараты, может развиться диарея, и в этом случае следует прекратить прием аминосалицилатов. Использование стероидов во время грудного вскармливания считается безопасным, поскольку концентрации, попадающие в грудное молоко, низкие.Тиопурины обнаруживаются в грудном молоке, но на очень низких уровнях по сравнению с уровнем в плазме уже через 4 часа после приема внутрь. Их метаболиты почти не обнаруживаются у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и не было продемонстрировано повышенного риска инфицирования. Циклоспорин безопасен при грудном вскармливании, но потенциальный риск иммуносупрессии ребенка следует обсудить с матерью до начала.

Метотрексат не следует применять в период грудного вскармливания. Он присутствует в грудном молоке и связан с иммуносупрессией и нейтропенией у младенца.

Биологические препараты

Данных об использовании биопрепаратов во время грудного вскармливания немного. Однако данные свидетельствуют о том, что они попадают в грудное молоко в небольших количествах, но последующее пероральное всасывание минимально. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании от матерей, получающих инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, натализумаб и устекинумаб, имеют аналогичные результаты в течение 12-месячных этапов развития и риски инфицирования для младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, или младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не подвергавшихся воздействию препаратов.Риски и преимущества следует обсудить с матерью.

Прививки младенцам

Графики вакцинации младенцев, как правило, должны соблюдаться в плановом порядке. Однако тем, кто подвергся воздействию биопрепаратов in utero , следует избегать ротавирусной вакцинации, а вакцинацию БЦЖ следует отложить, если она предлагается. 9,10

Обследование на ВЗК во время беременности

Когда требуется визуализация поперечного сечения, УЗИ и МРТ предпочтительнее процедур ионизирующего излучения.Эндоскопию можно выполнять безопасно, но ее следует ограничивать случаями, когда решение о лечении зависит от результатов, и следует использовать наименее инвазивный подход (ректороманоскопия, а не колоноскопия, если это возможно). 9

Заключение s

Тесное наблюдение за пациентом и акушерской бригадой необходимо для обеспечения наилучших результатов для матери и ребенка. Это требует регулярного общения с акушерской бригадой и предоставления четких рекомендаций пациенту и акушерской бригаде. 9

Ссылки
  1. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Болезнь Крона — фактор риска преждевременных родов. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 509-515.
  2. Корниш Дж., Тан Э., Тир Дж. И др.Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишечник 2007; 56: 830-837.
  3. Стефанссон О., Ларссон Х., Педерсен Л. и др. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции. Воспаление кишечника 2011; 17: 795-801.
  4. Молнар Т., Фаркаш К., Надь Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника в зависимости от активности заболевания и лечения: исследование случай-контроль.Сканд Дж. Гастроэнтерол 2010; 45: 1302-1306.
  5. Бортоли А., Педерсен Н., Дурикова Д. и др. Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование «случай-контроль» ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Фармакол Тер 2011; 34: 724-734.
  6. Могадам М., Корелиц Б.И., Ахмед С.В., Доббинс В.О. III, Байокко П.Дж. Течение воспалительного заболевания кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Am J Gastroenterol 1981; 75: 265-269.
  7. Миллер JP. Воспалительное заболевание кишечника при беременности: обзор.JR Soc Med 1986; 79: 221-225.
  8. Махадеван Ю., Сандборн В.Дж., Ли Д.К., Хакимиан С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное исследование на уровне сообщества из Северной Калифорнии. Гастроэнтерология 2007; 133: 1106-1112.
  9. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengston MB, et al. Второй европейский консенсус в отношении воспроизводства и беременности при воспалительном заболевании кишечника, основанный на фактических данных. J. Crohns Colitis 2015; 9: 107-124.
  10. Селинджер С., Кэри Н., Кассер С. и др.Стандарты оказания дородовой помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника: руководство, одобренное Британским обществом гастроэнтерологов и Британским обществом медицины матери и плода. Frontline Gastroenterol 2020. Опубликовано в Интернете 7 мая. DOI: 10.1136 / flgastro-2020-101459.

Биография автора

Д-р Кристиан Селинджер

Кристиан работает консультантом-гастроэнтерологом, специализируясь на воспалительных заболеваниях кишечника в Лидсе.Он прошел обучение гастроэнтерологии в Манчестере и повышение квалификации по воспалительным заболеваниям кишечника в Сиднее, Австралия. Он получил степень доктора медицины Манчестерского университета за исследования ВЗК в 2013 году и степень магистра с отличием в области гастроэнтерологии в Университете Салфорда в 2011 году. Его исследовательский опыт лежит в области гастроэнтерологии, и он широко публикуется, особенно по воспалительным заболеваниям кишечника и эндоскопии. .

Доктор Хелен Стид

Д-р Хелен Стид — консультант-гастроэнтеролог в Royal Wolverhampton NHS Trust и бывший клинический руководитель IBD.Она является действующим членом комитета секции BSG IBD и группы клинических исследований пищевых продуктов и функций.

Войдите в свою учетную запись члена BSG, чтобы читать и оставлять комментарии на этой странице

уровней лекарств в материнской сыворотке, пуповинной крови и грудном молоке пациентки с болезнью Крона, принимающей устекинумаб | Журнал Крона и колита

Аннотация

Терапия устекинумабом [UST] во время беременности еще недостаточно изучена у пациенток с болезнью Крона.Здесь мы представляем случай 24-летней женщины с резистентной к терапии болезнью Крона, которая проходила лечение УЗТ до 30 недели беременности и успешно родила здорового мальчика, у которого было нормальное развитие в период последующего наблюдения. один год. Уровень УЗИ пуповинной крови был заметно выше измеренного уровня препарата в сыворотке крови матери. Минимальный уровень в грудном молоке после возобновления послеродовой УЗТ терапии первоначально находился в том же диапазоне, что и соответствующий минимальный уровень в сыворотке, а затем снижался во время поддерживающей терапии.Это один из первых отчетов, описывающих уровни препарата в грудном молоке после повторного начала лечения УЗТ у пациента с болезнью Крона.

1. Введение

Воспалительные заболевания кишечника [ВЗК], такие как болезнь Крона [БК], обычно распространены среди молодых пациенток фертильного возраста, и было показано, что воспалительная активность отрицательно влияет на исходы беременности. 1,2 Преждевременные роды, низкий вес при рождении и повышенный риск отслойки плаценты — все это были зарегистрированы как потенциальные осложнения при родах. 3–5 Сообщалось о рисках кровотечений, а также о повышении частоты выкидышей у пациентов с активной CD. 6,7 Таким образом, клинический консенсус требует строгого контроля активности заболевания на протяжении всего периода беременности. 8

Моноклональное антитело устекинумаб [UST], которое ингибирует субъединицу p40 интерлейкина [IL] -12 и IL-23, недавно было представлено как эффективный терапевтический вариант для лечения CD. 9 В настоящее время доступны лишь ограниченные иммуногенные данные для пациенток с БК, проходящих УЗТ во время беременности.Здесь мы представляем случай пациентки, получавшей UST во время беременности, где были измерены соответствующие уровни UST и антител против UST в сыворотке, пуповинной крови и грудном молоке матери после повторного начала и продолжения лечения UST.

2. История болезни

24-летняя женщина европеоидной расы с 7-летним анамнезом резистентной к лечению илеоколической БК была направлена ​​в наше гастроэнтерологическое амбулаторное отделение. Предыдущее лечение азатиоприном и антителами против фактора некроза опухолей [TNF] адалимумабом и инфликсимабом [IFX] было прекращено из-за сохраняющейся клинической и эндоскопической активности заболевания.Пациенту выполнена илеоцекальная резекция с дополнительным удалением сегмента подвздошной кишки длиной 40 см, в послеоперационном периоде начата терапия ведолизумабом.

После клинического и эндоскопического рецидива заболевания лечение ведолизумабом было прекращено, а терапия была изменена на УЗТ с нагрузочной дозой 390 мг с последующей поддерживающей терапией 90 мг каждые 8 ​​недель. Клиническая ремиссия наступила через 8 недель, и пациентка забеременела через 14 недель после начала УЗИ. По мнению пациентки, мы решили продолжить лечение УЗТ в связи с резистентным к терапии течением заболевания и очевидной клинической эффективностью лечения УЗТ.Последняя доза 90 мг UST была введена на 30 неделе беременности. На 38 неделе беременности было выполнено плановое кесарево сечение, и здоровый мальчик весом 3280 г без каких-либо врожденных аномалий был успешно доставлен.

Образцы сыворотки крови матери собирали в течение всего периода беременности и сразу после родов для тестирования на УЗИ и анти-УЗТ антител с помощью тестов Promonitor-UTK и Promonitor ANTI-UTK [Progenika, Испания]. Кроме того, были измерены уровни пуповинной крови при родах и уровни лекарств в грудном молоке через 4 месяца после родов (дополнительные данные).Измеренные минимальные уровни во время первой [8 недель после начала терапии] и второй инъекций UST [16 недель после начала терапии] составили 12,3 мкг / мл и 5,2 мкг / мл соответственно. Минимальные уровни УЗИ на 14, 22 и 30 неделе беременности составляли 3,6 мкг / мл, 2,7 мкг / мл и 2,1 мкг / мл соответственно. Минимальные уровни сыворотки сразу после родов и уровни пуповинной крови составляли 0,3 мкг / мл и 4,1 мкг / мл. Через 7 недель после родов была возобновлена ​​УЗТ-терапия с дозой 390 мг. Через 4 месяца после начала послеродовой УЗТ минимальный уровень сыворотки крови составил 4.6 мкг / мл, тогда как уровень препарата УЗТ в грудном молоке матери при этом составлял 3,2 мкг / мл. Мать решила кормить ребенка грудью даже после повторного начала лечения УЗИ. Кроме того, мы измерили уровни УЗТ грудного молока после повторного начала терапии в интервале между применениями УЗТ и обнаружили, что уровни лекарства со временем снижались. В частности, уровни грудного молока UST непосредственно после третьего применения после повторной индукции терапии, через 3 недели и 4 недели после применения были равны 0.82 мкг / мл, 0,18 мкг / мл и 0,16 мкг / мл соответственно. Следует отметить, что мы обнаружили, что УЗТ в грудном молоке нестабильна при комнатной температуре, о чем свидетельствует снижение концентрации [до 26% за 24 часа]. Сводка измеренных уровней лекарственного средства представлена ​​в таблице 1. Антитела против UST оказались отрицательными во всех образцах. Детское наблюдение через 12 месяцев показало полное нормальное физическое и умственное развитие потомства.

Таблица 1. Уровни препарата устекинумаб

в сыворотке крови, пуповинной крови и грудном молоке

16

. Минимальные уровни в сыворотке [мкг / мл]
.
Уровень пуповинной крови [мкг / мл]
.
Уровни грудного молока [мкг / мл]
.
14-я GW 3,6
22-я GW 2,7

при рождении 0.3 4,1
16 недель после повторного начала UST 4,6 3,2
В течение 1 дня после 3-й заявки на техническое обслуживание UST 0,82
3 недели после 3-й заявки на техническое обслуживание UST 0,18
4 недели после 3-я заявка на техническое обслуживание UST

38

1

. Минимальные уровни в сыворотке [мкг / мл]
.
Уровень пуповинной крови [мкг / мл]
.
Уровни грудного молока [мкг / мл]
.
14-я GW 3,6
22-я GW 2,7

при рождении 0,3 4,1
16 недель после повторного включения UST 33 4,6 4,6 В течение 1 дня после 3-й заявки на техническое обслуживание ЕСН 0,82
3 недели после 3-й заявки на техническое обслуживание ЕСН 0.18
4 недели после 3-я заявка на поддерживающую терапию 0,16

Таблица 1.

Уровни препарата устекинумаб в сыворотке, пуповинной крови и грудном молоке

031

. Минимальные уровни в сыворотке [мкг / мл]
. Уровень пуповинной крови [мкг / мл]
. Уровни грудного молока [мкг / мл]
. 14-я GW 3,6—— 22-я GW 2,7—

при рождении 0,3 4,1 — 16 недель после повторного начала UST 4.6 — 3,2 В течение 1 дня после 3-й заявки на техническое обслуживание UST — — 0,82 3 недели после 3-й заявки на техническое обслуживание UST — 0,18 4 недели после 3-я заявка на техническое обслуживание UST — — 0,16

16

. Минимальные уровни в сыворотке [мкг / мл]
.
Уровень пуповинной крови [мкг / мл]
.
Уровни грудного молока [мкг / мл]
.
14-я GW 3,6
22-я GW 2,7

при рождении 0.3 4,1
16 недель после повторного начала UST 4,6 3,2
В течение 1 дня после 3-й заявки на техническое обслуживание UST 0,82
3 недели после 3-й заявки на техническое обслуживание UST 0,18
4 недели после 3-я заявка на техническое обслуживание UST

38

3. Обсуждение

Контроль активности ВЗК и установление клинической ремиссии имеет решающее значение во время беременности из-за риска сохранения воспаления, влияющего на исход беременности. 10 Хотя данные рандомизированных контролируемых исследований отсутствуют, использование биологической терапии антителами против TNF у беременных женщин с ВЗК хорошо зарекомендовало себя в повседневной клинической практике. Крупные исследования не показывают каких-либо врожденных дефектов или неблагоприятных исходов беременности у пациентов, получавших анти-TNF антитела IFX и адалимумаб [ADA]. 11 Однако для обоих препаратов было обнаружено повышенное содержание в пуповинной крови и сыворотке крови детей по сравнению с уровнем в сыворотке их матери. 12,13 Как и в случае с ингибиторами TNF, активный трансплацентарный транспорт недавно введенного антагониста IL-12 / IL-23 UST, как сообщается, находится на низком уровне до конца второй четверти беременности у макак, возможно из-за большого размера IgG. 14 Поскольку этот новый препарат был впервые представлен в качестве варианта лечения псориаза и псориатического артрита, 15 сообщений об УЗТ у беременных с этими состояниями преобладают в отчетах о случаях и не показывают повышенного риска врожденных пороков развития по сравнению с общими Население. 16,17

При БК, где по сравнению с дерматологическими и ревматологическими показаниями применяются более высокие дозы УЗИ, в настоящее время зарегистрировано только четыре случая, касающихся матерей, леченных УЗТ во время беременности. В одном из них сообщалось о выкидыше у пациентки, которая прекратила лечение УЗТ после того, как была диагностирована беременность. 18 Галли-Новак и его коллеги сообщили об успешном исходе беременности у пациентки, получавшей УЗТ по поводу БК и псориаза, как и другой случай, в котором УЗТ использовалась в комбинированной терапии с азатиоприном. 19 Совсем недавно Rowan и его коллеги сообщили об уровнях UST в сыворотке и пуповинной крови у пациентки, получавшей UST до 33 недели беременности, и об успешном рождении здорового потомства. 20 Наши результаты согласуются с этим отчетом, поскольку мы аналогичным образом демонстрируем повышенные уровни UST пуповинной крови по сравнению с уровнями лекарств для матери. В обоих случаях исход беременности был успешным, врожденных аномалий не было.

Насколько нам известно, данных, описывающих уровни УЗИ грудного молока у пациентов с БК, получающих УЗТ, немного.Что касается IFX, то имеются ограниченные доступные данные об уровнях грудного молока, и хотя было высказано предположение, что он обнаруживается в грудном молоке матери в концентрации примерно 1/200 от концентрации в крови матери, 21 концентрация считается слишком низкой. привести к системной иммуносупрессии ребенка. Предыдущие исследования на макаках показали, что в грудном молоке содержится еще меньшее количество — ~ 1/1000 от сывороточной концентрации UST в крови. 14 Совсем недавно проведенное исследование аналогичным образом показало низкие уровни УЗТ в грудном молоке у 4 из 6 женщин, получавших УЗТ [макс.57 мкг / мл]. 22 Удивительно, но в нашем исследовании уровни грудного молока и минимальные уровни сыворотки, собранные сразу после повторной индукции терапии, находились в аналогичном диапазоне, но не повлияли на физическое или умственное развитие новорожденного через 12 месяцев после рождения, как показали ничем не примечательные педиатрические данные. экспертиза. Интересно, что в дальнейшем собранные уровни грудного молока UST были заметно ниже и уменьшались во временном интервале между применениями. Это согласуется с периодом полужизни UST в сыворотке [21 день] и предполагает аналогичную фармакокинетику UST в грудном молоке и сыворотке.В отличие от уровней лекарств в сыворотке, уровни грудного молока UST не были стабильными при комнатной температуре, что делало их хранение в холодильнике необходимостью для анализа. В заключение, с увеличением числа пациентов с БК, получавших УЗТ, существует большой спрос на данные, касающиеся его использования во время беременности и соответствующих исходов беременности и иммуногенных профилей матери и ребенка.

Финансирование

Профессорство Гейзенберга в РА финансируется DFG.

Конфликт интересов

DN и LO — штатные сотрудники Прогеники.RA сообщает о личных гонорарах от Janssen-Cilag GmbH помимо представленных работ.

Благодарности

Авторы выражают признательность за помощь коллективу поликлиники.

Авторские взносы

EK и RA разработали исследование, проанализировали данные и составили рукопись. TR и MFN предоставили важное интеллектуальное содержание и критически отредактировали рукопись. LO и DN выполнили измерения концентрации UST, предоставили важное интеллектуальное содержание и критически отредактировали рукопись.

Сокращения:

    Сокращения:

  • ADA

  • CD

  • GW

  • IBD

    воспалительные заболевания кишечника

  • IFX

    25

  • IFX

    25

  • 902

Список литературы

1.

Riis

L

,

Vind

I

,

Politi

P

и др.;

Европейская совместная исследовательская группа по воспалительным заболеваниям кишечника

.

Меняет ли беременность течение болезни? Исследование в европейской когорте пациентов с воспалительным заболеванием кишечника

.

Am J Гастроэнтерол

2006

;

101

:

1539

45

.2.

Hosseini-Carroll

P

,

Mutyala

M

,

Seth

A

и др.

Беременность и воспалительные заболевания кишечника: современные перспективы, риски и ведение пациентов

.

World J Gastrointest Pharmacol Ther

2015

;

6

:

156

71

.3.

Корнфельд

D

,

Cnattingius

S

,

Ekbom

A

.

Исходы беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника — популяционное когортное исследование

.

Am J Obstet Gynecol

1997

;

177

:

942

6

.4.

Кван

LY

,

Махадеван

U

.

Воспалительное заболевание кишечника и беременность: обновление

.

Эксперт Рев Клин Иммунол

2010

;

6

:

643

57

. 5.

Fonager

K

,

Sørensen

HT

,

Olsen

J

,

Dahlerup

JF

,

Rasmussen

SN

.

Исход беременности для женщин с болезнью Крона: последующее исследование, основанное на связи между национальными регистрами

.

Am J Gastroenterol

1998

;

93

:

2426

30

.6.

Хосла

R

,

Уиллоуби

CP

,

Джуэлл

DP

.

Болезнь Крона и беременность

.

Gut

1984

;

25

:

52

6

,7.

Bröms

G

,

Granath

F

,

Linder

M

,

Stephansson

O

,

Elmberg

M

,

004 Kieler

.

Осложнения воспалительного заболевания кишечника во время беременности и родов

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2012

;

10

:

1246

52

.8.

Hashash

JG

,

Кейн

S

.

Беременность и воспалительные заболевания кишечника

.

Гастроэнтерол Гепатол

2015

;

11

:

96

102

.9.

Feagan

BG

,

Sandborn

WJ

,

Gasink

C

и др.;

Исследовательская группа UNITI – IM-UNITI

.

Устекинумаб в качестве индукционной и поддерживающей терапии болезни Крона

.

N Engl J Med

2016

;

375

:

1946

60

. 10.

Nguyen

GC

,

Seow

CH

,

Maxwell

C

и др. ;

IBD в группе консенсуса по беременности; Канадская ассоциация гастроэнтерологов

.

Заявления Торонтского консенсуса по лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности

.

Гастроэнтерология

2016

;

150

:

734

57.e1

.11.

Хуанг

VW

,

Habal

FM

.

От зачатия до родов: ведение беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника

.

World J Gastroenterol

2014

;

20

:

3495

506

.12.

Махадеван

U

,

Wolf

DC

,

Dubinsky

M

и др.

Перенос агентов противоопухолевого фактора некроза через плаценту беременным с воспалительным заболеванием кишечника

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2013

;

11

:

286

92

; викторина e24.13.

Зелинкова

Z

,

де Хаар

C

,

де Риддер

L

и др.

Высокое внутриутробное воздействие инфликсимаба после лечения матери анти-TNF во время беременности

.

Алимент Фармакол Тер

2011

;

33

:

1053

8

. 14.

Martin

PL

,

Sachs

C

,

Imai

N

и др.

Развитие у яванского макака после введения устекинумаба, человеческого моноклонального антитела против IL-12 / 23p40, во время беременности и кормления грудью

.

Врожденные дефекты Res B Dev Reprod Toxicol

2010

;

89

:

351

63

.15.

Weitz

JE

,

Ritchlin

CT

.

Устекинумаб: нацеливание на путь IL-17 для улучшения результатов лечения псориатического артрита

.

Экспертное мнение Biol Ther

2014

;

14

:

515

26

. 16.

Strober

BE

,

Bissonnette

R

,

Fiorentino

D

и др.

Сравнительная эффективность биологических агентов для лечения псориаза в реальных условиях: результаты большого проспективного обсервационного исследования (продольная оценка и регистр псориаза [PSOLAR])

.

J Am Acad Dermatol

2016

;

74

:

851

61.e4

. 17.

Götestam Skorpen

C

,

Hoeltzenbein

M

,

Tincani

A

и др.

EULAR указывает на необходимость использования противоревматических препаратов до беременности, а также во время беременности и кормления грудью

.

Ann Rheum Dis

2016

;

75

:

795

810

. 18.

Вентурин

C

,

Nancey

S

,

Danion

P

и др.

Гибель плода в утробе матери и выкидыш у пациентки с болезнью Крона, получающей лечение устекинумабом: клинический случай и обзор литературы

.

БМК Гастроэнтерол

2017

;

17

:

80

.19.

Cortes

X

,

Borrás-Blasco

J

,

Antequera

B

и др.

Терапия устекинумабом при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы

.

J Clin Pharm Ther

2017

;

42

:

234

6

.20.

Роуэн

CR

,

Каллен

G

,

Mulcahy

HE

и др.

Уровни лекарственного средства устекинумаба в материнской и пуповинной крови у женщины с болезнью Крона, пролеченной до 33 недель беременности

.

J Crohns Colitis

2018

;

12

:

376

8

. 21.

Бен-Хорин

S

,

Явзори

M

,

Копылов

U

и др.

Обнаружение инфликсимаба в грудном молоке кормящих матерей с воспалительным заболеванием кишечника

.

J Crohns Colitis

2011

;

5

:

555

8

. 22.

Matro

R

,

Martin

CF

,

Wolf

D

,

Shah

SA

,

Mahadevan

U

.

Концентрации воздействия на младенцев, вскармливаемых грудью женщинами, получающими биологическую терапию от воспалительных заболеваний кишечника, и влияние грудного вскармливания на инфекции и развитие

.

Гастроэнтерология

2018

;

155

:

696

704

.

Авторские права © 2018 Европейская организация по болезни Крона и колита (ECCO). Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Аллергический колит: кровянистый стул во время кормления грудью

У детей, находящихся на 100% грудном вскармливании и имеющих кровавый стул, может быть аллергия на молоко.Это не означает, что у них аллергия на грудное молоко. Вместо этого чаще всего у них возникает аллергия на белки коровьего молока, которые присутствуют в молоке и молочных продуктах, которые потребляет их кормящий родитель. Впоследствии они попадают в грудное молоко.

Белки коровьего молока могут вызвать аллергический колит, так называется кровянистый стул. Колит также может быть спровоцирован у младенцев, когда они подвергаются (либо в грудном молоке, либо в смеси) белкам, содержащимся в соевом или козьем молоке.

Аллергический колит у младенцев

Большинство пищевых аллергий вызываются антителами и вызывают немедленные симптомы, такие как крапивница и затрудненное дыхание. Напротив, аллергический колит — это реакция гиперчувствительности замедленного типа. Это происходит, когда молочные белки вызывают воспалительную реакцию в кишечнике.

Признаки и симптомы аллергического колита часто начинаются в возрасте от двух недель до шести месяцев и могут включать следующее:

  • Стул с кровью
  • Диарея
  • Чрезмерное газообразование
  • Немного суетливости

Лечение заключается в простом удалении всего, что вызывает симптомы у вашего ребенка, а это обычно белки коровьего молока.Примерно через три-четыре дня вы увидите, что симптомы постепенно улучшаются.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка более серьезные симптомы, связанные с кровавым стулом, включая чрезмерную суетливость, постоянную рвоту или лихорадку.

Детское питание и аллергический колит

Младенцы, которых кормят смесью, также могут иметь аллергический колит, поскольку многие формы детских смесей основаны на коровьем молоке. Этим младенцам обычно помогает переход на гипоаллергенные смеси, такие как Nutramigen Lipil или Alimentum.Поскольку смесь сои также может вызвать аллергический колит, смесь на основе соевого белка обычно не является хорошей заменой. Ваш педиатр может помочь вам определить лучшую смесь для вашего ребенка.

Рекомендации относительно того, как долго дети должны оставаться на новой молочной смеси, неоднозначны. Хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать прием гипоаллергенной смеси до 12 месяцев, когда вы можете постепенно вводить коровье молоко, другие советуют вводить смесь на основе коровьего молока еще раньше, после того, как младенец будет на гипоаллергенной смеси по крайней мере в течение шесть месяцев.Ваш врач может помочь вам и в этом.

Для младенцев, которые не переносят Nutramigen или Alimentum, также доступны смеси, состоящие на 100% из свободных аминокислот (что означает, что они даже легче усваиваются младенцами), в том числе Neocate, PurAmino и EleCare.

Грудное вскармливание и аллергический колит

В то время как младенцы с известным или подозреваемым аллергическим колитом, получающие смесь, должны перейти на более гипоаллергенную смесь, дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать грудное вскармливание.Их симптомы обычно проходят, когда кормящие родители исключают из своего рациона молоко и молочные продукты. Поговорите со своим врачом об альтернативных источниках кальция, поскольку употребление коровьего и соевого молока — это обычный способ для многих людей получить кальций в своем рационе.

Другие продукты также могут вызывать аллергический колит, а многие продукты могут содержать скрытые ингредиенты, на которые у вашего ребенка может быть аллергия. Помимо молока и сои, другие возможные аллергены включают шоколад, цитрусовые, кукурузу, яйца, орехи, арахис, клубнику и пшеницу.Ведение дневника питания может помочь, и будет важно читать этикетки продуктов и получить дополнительную помощь, если эта проблема не исчезнет. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется.

Детский гастроэнтеролог может помочь, если у вашего ребенка с аллергическим колитом серьезные симптомы, включая потерю веса, или если у вас возникли проблемы с поиском подходящей диеты. Если ничего не помогает, можно попробовать диету с очень низким содержанием аллергенов. Это будет включать в себя употребление только таких продуктов, как курица или баранина, груши, кабачки и рис во время грудного вскармливания, а также прием поливитаминных и минеральных добавок.

Поскольку это ограничительная диета, следует проконсультироваться со специалистом по питанию, чтобы убедиться, что вы и ваш ребенок получаете адекватное питание. К счастью, аллергический колит часто носит временный характер, и симптомы исчезают (при возникновении проблемы) к тому времени, когда вашему ребенку исполняется год.

Кровавый стул также может быть вызван кишечными инфекциями или разрывами прямой кишки — частым осложнением запора. Поэтому важно поговорить со своим педиатром, если вы считаете, что у вашего ребенка аллергический колит, чтобы убедиться, что ему поставили правильный диагноз и что соблюдается соответствующий план лечения.

Слово от Verywell

Кровь в стуле вашего ребенка вызывает тревогу, и, безусловно, важно обратиться к врачу. Однако в большинстве случаев это состояние легко лечится путем исключения молочных продуктов из своего рациона (если вы кормите грудью) или перехода на гипоаллергенные смеси.

Необходимость дальнейшего образования

Предпосылки. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) поражает пациентов в молодом репродуктивном возрасте. Женщинам с ВЗК требуется поддерживающая терапия во время беременности и кормления грудью.Однако лечение ВЗК во время беременности и грудного вскармливания недостаточно изучено. Цель. Чтобы охарактеризовать восприятие врачом и лечение ВЗК во время беременности и грудного вскармливания. Методы. Был проведен перекрестный опрос канадских врачей, оказывающих помощь женщинам с ВЗК. Опрос включал вопросы с множественным выбором и по шкале Лайкерта о восприятии и моделях практики ведения ВЗК во время беременности и грудного вскармливания. Результаты. Анкету заполнили 183 практикующих врача: 97/183 (53,0%) гастроэнтерологов; 75/183 (41,0%) врачей общей практики; и 11/183 (6,0%) других врачей. Почти половина (87/183, 47,5%) врачей чувствовали себя комфортно при ведении беременных пациенток с ВЗК. Что касается определенных лекарств от ВЗК, доля врачей, которые указали, что они будут продолжать их во время беременности, была следующей: сульфасалазин — 47,4%; пероральный месаламин, 67,0%; местный месаламин, 70,3%; пероральный преднизон, 68.0%; местный преднизон, 78,0%; будесонид пероральный — 61,6%; местный будесонид, 75,0%; ципрофлоксацин 15,3%; метронидазол 31,4%; азатиоприн 57,1%; метотрексат, 2,8%; инфликсимаб, 55,6%; адалимумаб, 78,1%. Подобное количество врачей будет продолжать принимать эти лекарства во время грудного вскармливания. Более высокая доля гастроэнтерологов, чем негастроэнтерологов, указала на целесообразное использование этих препаратов от ВЗК во время беременности и грудного вскармливания. Выводы. Лечение ВЗК во время беременности и грудного вскармливания широко варьируется.По сравнению с другими врачами, ответы гастроэнтерологов чаще отражают передовой опыт, касающийся лекарств для контроля ВЗК во время беременности и грудного вскармливания. Существует потребность в дальнейшем обучении по ведению ВЗК во время беременности и грудного вскармливания.

1. Введение

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — это группа хронических воспалительных заболеваний, которые часто поражают пациентов в молодом и репродуктивном периоде жизни и, следовательно, требуют приема лекарств на протяжении всей жизни.ВЗК часто лечат, используя подход «пирамиды лечения». На нижнем уровне пирамиды лечения находятся препараты сульфасалазина и 5-аминосалицилата (5-АСК). Однако некоторым пациентам с ВЗК требуются более агрессивные препараты, такие как иммунодепрессанты (азатиоприн / 6-меркаптопурин и метотрексат), кортикостероиды (преднизон и будесонид) и биопрепараты (противоопухолевый фактор некроза альфа, например, инфликсимаб и адалимумаб). Каждому из этих препаратов против ВЗК присвоена классификация безопасности для использования во время беременности и грудного вскармливания FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), основанная на доступном уровне доказательств исследований на животных и людях [1].Несмотря на недавние исследования, показывающие, что эти препараты от ВЗК можно продолжать во время беременности и грудного вскармливания с относительно низким риском врожденных пороков развития или неблагоприятных исходов беременности и новорожденных, пациенты и врачи по-прежнему обеспокоены и не уверены в использовании лекарств от ВЗК во время беременности среди женщин с IBD [2–4].

Репродуктивные желания пациентов с ВЗК влияют на их планы лечения, как показано Зелинковой и соавт. которые сообщили, что треть пациентов с ВЗК, которые планируют иметь детей, нуждаются в смене лекарств [5].Кроме того, женщины-пациенты с ВЗК получают значительно меньше иммунодепрессантов по сравнению с мужчинами-пациентами с ВЗК, хотя у них может быть более высокая активность заболевания, что свидетельствует о гендерно-специфических различиях в терапевтическом ведении пациентов с ВЗК [6]. Эти гендерные различия в ведении могут быть связаны с неадекватными знаниями или опытом в отношении использования лекарств от ВЗК в репродуктивном периоде. Например, даже среди экспертов-гастроэнтерологов, опубликовавших информацию об использовании тиопуринов при ВЗК, 89% продолжали бы прием азатиоприна до родов, а 9% никогда не принимали бы азатиоприн во время беременности [7].В канадской системе здравоохранения лечение женщин с ВЗК осуществляется различными группами врачей, включая терапевтов, терапевтов, гастроэнтерологов и акушеров. Врачи общей практики и терапевты часто являются первыми врачами, которые проводят лечение до зачатия и на ранних сроках беременности.

Целью этого исследования было оценить специфические знания о ВЗК и использование лекарств от ВЗК в отношении беременности и кормления грудью практикующими канадскими врачами, которые занимаются лечением женщин с ВЗК.

2. Методы
2.1. Дизайн исследования

Это исследование представляло собой перекрестное исследование, посвященное оценке восприятия врачом и моделей практики в отношении ведения ВЗК во время беременности и грудного вскармливания.

2.2. Условия и участники

Исследование проводилось в Консультационной и исследовательской клинике по воспалительным заболеваниям кишечника при больнице Университета Альберты (Эдмонтон, Канада) в период с 2012 по 2013 годы. Были набраны следующие группы врачей: врачи, которые направляли пациентов в клинику ВЗК, врачи, которые посетили национальную конференцию «Наставничество в ВЗК», врачи, которые посетили гастроэнтерологи (GI) для врачей общей практики (GP), образовательное мероприятие Северной Альберты, организованное университетом. Альберты по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта и врачи-члены Канадской ассоциации гастроэнтерологов (CAG).Направляющим врачам и врачам, присутствовавшим на конференциях, был предоставлен пакет исследования, состоящий из документа об информированном согласии, в котором указано, что согласие будет подразумеваться при отправке анкеты, анкеты исследования и обратного конверта с обратным адресом и печатью. Члены CAG были приглашены по электронной почте со ссылкой на веб-версию анкеты. После перехода по ссылке им были предоставлены информационное письмо и анкета исследования. Хотя обучающиеся врачи присутствовали на этих конференциях и им были предоставлены учебные пакеты, в этот анализ были включены только практикующие врачи.Все ответы были собраны анонимно, чтобы стимулировать участие в исследовании. Поскольку ответы были анонимными, отслеживание приглашенных врачей и повторные попытки набора не проводились.

2.3. Источники данных и определения переменных

Анкета исследования (см. Приложение в дополнительных материалах, доступное на сайте http://dx.doi.org/10.1155/2016/61

) включала вопросы по демографии (условия практики, объем практики, соотношение с ВЗК пациентов в своей практике, а также количество беременных пациенток с ВЗК, леченных за последний год), комфортное ведение беременных пациенток с ВЗК и использование лекарств для лечения ВЗК (а) во время беременности и (б) во время грудного вскармливания.Вопросы о демографии врачей были основаны на обзоре других исследований, посвященных лечению ВЗК врачом [7–10]. Анкета исследования была рассмотрена тремя специалистами по ВЗК (Карен Айви Кроекер, Левинус Альберт Дилеман и Ричард Нил Федорак) и клиническим эпидемиологом (Карен Джин Гудман), которые предоставили отзывы для повышения достоверности (см. Полный вопросник в Приложении).

Чтобы охарактеризовать использование лекарств, врачам было предложено следующее для каждой категории лекарств: Вопрос № 17: Укажите, пожалуйста, прекратите ли вы прием лекарств, продолжите прием, продолжите корректировку или не уверены, если ваша пациентка сообщила вам, что она пыталась забеременеть, или что она беременна.Вопрос № 18: Пожалуйста, укажите, хотите ли вы прекратить прием лекарства, продолжить прием, продолжить корректировку или не уверены, если ваша пациентка сообщила вам, что кормит грудью.

Ответы могут быть «стоп», «продолжить», «продолжить корректировку» или «не уверен».

Перечисленные категории лекарств включали сульфасалазин, месаламин (5-аминосалицилат, 5-АСК), как пероральный, так и местный, преднизон (пероральный и местный), будесонид (пероральный и местный), ципрофлоксацин, метронидазол, азатиоприн / 6-меркаптопурин, метотрексин. инфликсимаб и адалимумаб.Это были наиболее часто используемые и доступные на национальном уровне препараты для лечения ВЗК на момент проведения данного исследования.

2.4. Методы, используемые для уменьшения систематической ошибки

Для повышения репрезентативности участвующих врачей, все врачи, направлявшие в клинику IBD Университета Альберты, все врачи-члены CAG и все врачи, присутствующие на конференциях, были приглашены к участию без каких-либо исключительных критериев. Их ответы были собраны анонимно, чтобы стимулировать участие и минимизировать предвзятость отбора из-за нерешительности участвовать из-за идентификации.Систематическая ошибка измерения была минимизирована за счет использования комбинации подробных вопросов с множественным выбором и вопросов по шкале Лайкерта для точной классификации демографических данных практики и моделей практики.

2,5. Статистический анализ

Для непрерывных переменных были сведены в таблицу медианы и межквартильные диапазоны (IQR), а медианы сравнивались по подгруппам с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Для категориальных переменных частотные распределения категорий были сведены в таблицу, а различия в распределениях сравнивались по подгруппам с использованием критерия хи-квадрат ().Некоторые категориальные данные были свернуты для сравнения между подгруппами (см. Приложение для полной анкеты, ответов и свернутых категорий).

Отсутствующие ответы . Поскольку многие респонденты не заполнили все анкеты, связанные с лекарствами, для вопросов с отсутствующими ответами частота и процентное соотношение рассчитывались с использованием общего количества ответов на конкретный вопрос в качестве скорректированного знаменателя. Статистический анализ также проводился с неполучением ответов, рассматриваемым как неправильные ответы, и общим числом участников в качестве знаменателя.

значений для нулевой гипотезы отсутствия различий приводятся для сравнения медиан и частотных распределений. Статистическая программа SPSS версии 21.0 (IBM Corp. Released 2012, IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0, Armonk, NY) использовалась для анализа всех данных.

2.6. Этические соображения

Это исследование и учебные материалы были одобрены Советом по этике медицинских исследований (HREB) Университета Альберты. Врачам сообщили, что их участие в этом исследовании было добровольным.Возврат заполненных анкет считался информированным согласием, а результаты оставались анонимными.

3. Результаты
3.1. Характеристики исследуемой популяции

В общей сложности 120 пакетов исследований были розданы в отделении наставничества в IBD, 60 были розданы на GI для собрания терапевта, 250 были отправлены по почте направляющим врачам, а приглашения были отправлены по электронной почте всем членам CAG (приблизительно Выдано 400 пакетов / приглашений). В общей сложности 206 приглашенных вернули заполненные анкеты, 64 из них — через наставничество в IBD (53.3%), 20 — от GI для GP (33,3%), 68 — от рассылок рекомендующих врачей (27,2%) и 54 — от ответов на электронные приглашения CAG (13,5%). После исключения 23 анкет для практикующих врачей в это исследование были включены 183 практикующих канадских врача. Социально-демографические характеристики и характеристики практики представлены в таблице 1. Более двух третей респондентов были врачами-мужчинами (69,4%). Более половины респондентов назвали себя практикующими гастроэнтерологами (53.0%), а остальные были врачами общей практики (43,0%) или другими специалистами (6,0%). Более двух третей (70,6%) респондентов сообщили, что работают в сообществе; почти все врачи общей практики (98,6%) указали, что работают в сообществе, по сравнению только с половиной гастроэнтерологов. Половина опрошенных врачей (49,7%) сообщили, что доля пациентов с ВЗК в их практике была менее 10%; почти все врачи общей практики попали в эту категорию по сравнению с другими группами врачей.Почти половина опрошенных врачей (41,5%) не лечили беременных пациенток с ВЗК в прошлом году. Большинство врачей общей практики (72,0%) не лечили беременных пациентов с ВЗК в прошлом году, в то время как большинство гастроэнтерологов лечили до 10 беременных пациентов с ВЗК (69,1%) или более 10 беременных пациентов с ВЗК (15,5%) за последний год.

число ответов = падение числа ответов

категория; = количество врачей, ответивших на вопрос.
Процентные показатели рассчитываются с использованием числа врачей, выбравших категорию ответа в качестве числителя, и общего числа врачей с таким уровнем подготовки, которые ответили на вопрос, в качестве знаменателя.
GI: гастроэнтеролог, GP: терапевт, другие: другие специалисты (терапевты и хирурги).
IBD: воспалительное заболевание кишечника.

4

21/11 / 11

9036 9036 9036

007

6

906 906 906

4/11

47,4

  • 33
  • 906

    . 92

  • 1
  • 6


    Все врачи Гастроэнтерологи Другие специалисты Врачи общей практики%

    Пол 76/97 78,4 9/11 81,8 47/84 56,0 0,005
    Женский 56 30,6 18,2 37/84 44,0
    Статус обучения 906 .0//////
    Врач общей практики 75 41.0/6/906/906 /
    Прочие 11 6,0////// 9033 9036

    <5 лет 27 14.8 20/97 20,6 1/11 9,1 6/84 8,0 0,001
    5-10 лет 26 14,2 22/84 1/11 9,1 3/84 4,0
    от 11 до 20 лет 47 25,7 19/97 19,6 3/11 27,3 84 33,3
    > 20 лет 83 45.4 36/97 37,1 6/11 54,5 41/84 54,7
    Население города () 906
    <100000 46 35,1 7/47 14,9 4/9 44,4 35/75 46,7
    от 100 000 до 499 999 28 21,4 12/47 25,5 1/9 11,1 15/75 20,0
    28/47 59,6 4/9 44,4 25/75 33,3
    Практические настройки ()
    Сообщество 127 70.6 48/96 50,0 7/11 63,6 72/84 98,6 <0,001
    Academic

    53

    29,4 48636 36,4 1/73 1,4
    Процент пациентов с ВЗК на практике 10% 91 49.7 12/97 12,4 6/11 54,5 73/84 97,3 <0,001
    10–24% 51

    27,9 4697 3/11 27,3 2/84 2,7
    25–50% 27 14,8 26/97 28,8

    1/11 0
    > 50% 14 7.7 13/97 13,4 1/11 9,1 0 0
    Число пациентов с ВЗК, посещаемых ежегодно
    от 0 до 9 33 18,0 1/97 1,0 3/11 27,3 29/84 38,7
    10 до 50 66 36,1 18/97 18,6 5/11 45,5 43/84 57,4
    51 до 51 9,8 15/97 15,5 1/11 9,1 2/84 2,7
    от 101 до 150 18 9,8

    633 18/97 18/97 0 0 0
    Более 150 48 26.2 45/97 46,4 2/11 18,2 1/84 1,3
    Количество беременных пациенток с ВЗК, вылеченных в прошлом году
    Нет 76 41,5 15/97 15,5 7/11 63,6 54/840 <0,001
    До 10 70 38,3 67/97 69,1 1/11 9,1 2/84 2,7

    11 и более

    37 20,2 15/97 15,5 3/11 27,3 19/84 25,3

    3.2. Восприятие врача

    Как показано в Таблице 2, больше гастроэнтерологов, чем других специалистов или терапевтов, указали, что более 50% их пациенток репродуктивного возраста с ВЗК сообщают им, когда они пытаются забеременеть.Точно так же больше гастроэнтерологов, чем других специалистов или терапевтов, указали, что более 50% их пациенток репродуктивного возраста с ВЗК сообщают им, что они беременны.

    %

    %

    906 73

    3 8 / 180


    <10% 10–24% 25–50%> 50% значение
    %%

    Какой процент ваших пациенток репродуктивного возраста с ВЗК сообщает вам, когда они пытаются забеременеть?
    GI 13/95 13.7 16/95 (16,8%) 15/95 15,8 51/75 53,7 <0,001
    GP 44/73 60,3 (12,3%) 8/73 11,0 12/73 16,4
    Прочие 5/11 45,5 1/11 (

    ) 1 906 11 9,1 4/11 36,4

    Все врачи 62/179 34.6 26/179 14,5 24/179 13,4 67/179 37,4

    Сообщите, какой процент пациентов женского пола у вас в вашей практике беременная?
    GI 7/96 7,3 2/96 2,1 3/96 3,1 84/96 87,5 0,001
    32.9 3/73 4,1 4/73 5,5 42/73 57,5 ​​
    Прочие 3/11 27,3 0/11 0,0 906 11 9,1 7/11 63,6

    Все врачи 34/180 18,9 5/180

    133

    2,8 73.9

    ⁢ = количество ответов, попадающих в категорию ответов; = количество врачей, ответивших на вопрос.
    Процентные показатели рассчитываются с использованием числа врачей, выбравших категорию ответа в качестве числителя, и общего числа врачей с таким уровнем подготовки, которые ответили на вопрос, в качестве знаменателя.
    GI: гастроэнтеролог, GP: терапевт, другие: другие специалисты (терапевты и хирурги).
    IBD: воспалительное заболевание кишечника.
    3.3. Использование сульфасалазина и 5-аминосалицилатов

    Как показано в Таблице 3, 47,4% опрошенных врачей указали, что они будут продолжать лечение сульфасалазином среди беременных женщин с ВЗК, в то время как 67,0% продолжат пероральный прием месаламина и 70,3% будут продолжать применять местный месаламин. Более высокая доля гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами продолжала бы принимать эти лекарства во время беременности.Как показано в Таблице 4, 40,3% опрошенных врачей продолжали бы лечение сульфасалазином среди женщин с ВЗК, кормящих грудью, в то время как 64,8% продолжали бы принимать месаламин перорально, а 70,8% продолжали бы применять местный месаламин. Среди гастроэнтерологов более высокая доля продолжила бы прием сульфасалазина во время беременности, чем во время грудного вскармливания.

    число ответов = попадающее число

    категория ответа; = количество врачей, ответивших на вопрос.
    Процентные показатели рассчитываются с использованием количества врачей, которые выбрали ответ категории в качестве числителя, и общего числа врачей с этим статусом подготовки, предоставивших ответ, в качестве знаменателя.
    GI: гастроэнтеролог, GP: терапевт, другие: другие специалисты (терапевты и хирурги).
    IBD: воспалительное заболевание кишечника.
    Ответы, выделенные жирным шрифтом, соответствуют передовой практике в соответствии с рекомендациями экспертов и руководящими принципами.
    6

    %

    906 .8

    9036 118/176

    7

    46/176

    9033

    906 906

    9036 9036

    ,1

    906 красный , актуальный

    9,4

    2

    6

    906,6

    61

    / 175

    2 94 .1

    3

    3


    ⁢Все врачи ⁢Гастроэнтерологи ⁢Другие специалисты Врачи общей практики
    %%

    Сульфасалазин и Mesalamine
    сульфасалазин
    Продолжить 81/171 47.4 60/91 65,9 3/9 33,3 18/71 / 171 22,8 23/91 25,3 3/9 33,3 13/71 18,3
    Неуверенно 51/171633

    3/9 33,3 40/71 56,3
    Мезаламин, пероральный6 67,0 95/96 99,0 5/10 50,0 18/70 <0,001
    Стоп 12/176 6,8 1/96 1,0 0/10 0 11/7033 15,7 26,1 0/96 0 5/10 50,0 41/70 58,6
    Мезаламин, актуальный
    Продолжить 121/172 70.3 91/94 96,8 5/10 50,0 25/68 / 172 4,1 3/94 3,2 0/10 0 4/68 5,9
    Неуверенный 44/172

    25,6 0 5/10 50.0 39/68 57,4
    Стероиды 9036 9036 9036 9036 9036 9036 9036 9036 9036

    Продолжить 119/175 68,0 81/95 85.3 8/11 72,7 30/69 43,5 <0,001
    Стоп 32/175 18,3 14/95 14,7 17/69 24,6
    Неуверенный 24/175 13,7 0/95 0 2/11 18,2 22/696,96
    Продолжить 141/179 78.8 85/96 88,5 8/11 72,7 48/72 66,7 <0,001
    Стоп 16/176 8,96 1/11 9,1 9/72 8,3
    Не уверен 22/179 12,3 2/96 2,1

    2/11 25,0
    Будесонид, пероральный
    75/93 80,6 4/10 40,0 27/69 39,1 <0,001
    Стоп 27/172 15,7 12633 129336 906,9 2/10 20,0 13/69 18,8
    Неуверенный 39/172 22,7 6/93 6,5

    4/10 6,5

    4/10 42,0
    Будесонид, актуальный
    906 336.0 82/92 89,1 6/10 60,0 41/70 58,6 <0,001
    Стоп 12/172 7,0 1/10 10,0 4/70 5,7
    Не уверен 31/172 18,0 3/92 3,3

    3/106 30,0 35,7
    Антибиотики
    Ципрофлоксацин
    Продолжить 27/176 15.3 21/95 22,1 1/10 10,0 5/71 7,0 0,016
    Стоп 127/176 72,2 66/956 9/10 90,0 52/71 73,2
    Не уверен 22/176 12,5 8/95 8,4 0/10 1471 0 906

    19,7
    Метронидазол
    Продолжить 36

    4 27/95 28,4 3/11 27,3 25/69 36,2 0,003
    Стоп 96/175 54,9 8/11 72,7 27/69 39,1
    Не уверен 24/175 13,7 7/95 7,4 0/11 0/11 0/11 0

    24,6
    иммунодепрессанты
    азатиоприна / 6-меркаптопурин
    Продолжить 100/175 57.1 84/94 89,4 5/11 45,5 11/70 26,3 8/94 8,5 4/11 36,4 34/70 48,6
    Неуверенный 29/175633 16,6 2/11 18,2 25/70 35,7
    Метотрексат 906 2,8 4/96 4,2 0/11 0 1/70 1,4 0,039
    Стоп 159/177

    90.8 90/96 93,8 10/11 90,9 59/70 84,3

    2,8 2/96 2,1 1/11 9,1 10/70 14,3
    Биологические 9036 9036 9036 9036 906

    Инфликсимаб
    Продолжить 55 99/178 6 87/96 90,6 4/11 36,4 8/71 11,3 9346 0,006 / 178 21,9 4/96 4,2 5/11 45,5 30/71 42,3
    Неуверенный 40/178633

    .2 2/11 18,2 33/71 46,5
    Адалимумаб 906 177 54,2 84/95 88,4 4/11 36,4 8/71 <0,001
    Стоп 37/177 20,9 3/95 3,2 5/11 45,5 29/716

    9036 44/177 24,9 8/95 8,4 2/11 18,2 34/71 47,9

    количество ответов = количество ответов
    Процентные показатели рассчитываются с использованием количества врачей, которые выбрали ответ категории в качестве числителя, и общего числа врачей с этим статусом подготовки, предоставивших ответ, в качестве знаменателя.
    Ответы, выделенные жирным шрифтом, соответствуют передовой практике в соответствии с рекомендациями экспертов и руководящими принципами.

    36

    6

    %

    6

    %

    6

    %

    9036 116/179

    8

    52/179

    9033

    906 906

    2 .1

    9033

    906 906 красный

    121/369

    906 906

    903

    906

  • 5 / 176
  • 9036 9036 9036

    22,2

    9036 906 906

    .4

    906.1


    Все врачи Гастроэнтерологи Другие специалисты Врачи общей практики значение
    %%

    Сульфасалазин и Mesalamine
    сульфасалазин
    Продолжить 71/176 40.3 46/94 48,9 3/10 30,0 22/72 / 176 25,6 31/94 33,0 4/10 40,0 10/72 13,9
    Неуверенный

    1833 60/176633

    .1 3/10 30,0 40/72 55,6
    Мезаламин пероральный6 64,8 91/96 94,8 5/11 45,5 20/72

    <0,001
    Стоп 11/179 6,1 2/96 2,1 2/11 18,2 9,7 9,7

    29,1 3/96 3,1 4/11 36,4 45/72 62,5
    Месаламин, актуальный
    Продолжить 126/178 70.8 92/96 95,8 5/10 50,0 29/72 / 178 3,9 2/96 2,1 1/10 10,0 4/72 5,6
    Неуверенность 45/1763336

    25,3 4/10 40,0 39/72 54,2
    Стероиды
    Продолжить 132/180 73.3 88/97 90,7 8/11 72,7 36/72 50,0 <0,001
    Стоп 21/180 11,7633 8,2 1/11 9,1 12/72 16,7
    Неуверенный 27/180 15 1/97 1,0 2/116 18,2 33,3
    Преднизон, актуальный
    906 906 906 336 9062 93/96 96,9 9/10 90,0 47/71 66,2 <0,001
    Стоп 6/177

    3,4 6/177 3,4 0/10 0 3/71 4,2
    Неуверенный 22/177 12,4 0/96 0 1/10 10,0 9071 29,6
    Будесонид, пероральный
    84/94 89,4 6/11 54,5 31/68 45,6 <0,001
    Стоп

    5,3 17/176 9,86 2/11 18,2 10/68 14,7
    Неуверенный 35/173 20,2 5/94 5,333

    3/11 39,7
    Будесонид, актуальный
    8 87/94 92,6 7/10 70,0 44/69 63,8 <0,001
    Стоп 11/173 6,4 5,3 1/10 10,0 5/69 7,2
    Неуверенно 24/173 13,9 2/94 2,1

    2/10 206 29,0
    Антибиотики
    Ципрофлоксацин
    Продолжить 51/178 28.7 32/97 33,0 2/11 18,2 17/70 24,3 0,133
    Стоп 88/178 49,4 44633 45636 9/11 81,8 35/70 50,0
    Не уверен 39/178 21,9 21/97 21,6

    0/11 25,7
    Метронидазол
    Продолжить

    6

    8 30/96 31,3 3/11 27,3 30/69 43,5 0,014
    Стоп 73/176 41,5 8/11 72,7 19/69 27,5
    Не уверен 40/176 22,7 20/96 20,8

    0/11 29,0
    иммунодепрессанты
    азатиоприна / 6-меркаптопурин
    Продолжить 87/176 49.4 76/95 80,0 5/11 45,5 6/70 8,6 9346 0,006 26,7 11/95 11,6 4/11 36,4 32/70 45,7
    Неуверенность 42/176 8956 906 .4 2/11 18,2 32/70 45,7
    Метотрексат 906 8,5 13/95 13,7 0/11 0 2/70 2,9 0,004
    Стоп 122/176 122/176 3 68/95 71,6 10/11 90,9 44/70 62,9

    14/95 14,7 1/11 9,1 24/70 34,3
    Биологические препараты 9033 9036

    Инфликсимаб
    Продолжить 92/176 92/176 3 83/95 87,4 4/11 36,4 5/70 7,1 0,00636 / 176 19,3 5/95 5,3 5/11 45,5 24/70 34,3
    Неуверенный 50/176633 8,4 2/11 18,2 41/70 58,6
    Адалимумаб 906 906 176 50,6 80/95 84,2 4/11 36,4 5/70 <0,001
    Стоп 33/176 18,2 5/95 5,3 5/11 45,5 23/70
    54/176 30,7 10/95 10,5 2/11 18,2 42/70 60,0

    45

    3.4. Использование кортикостероидов

    Как показано в таблице 3, 68,0% опрошенных врачей продолжали бы принимать преднизон внутрь, а 78,8% продолжали бы применять преднизон местно во время беременности; 61.6% будут продолжать прием будесонида перорально, а 75,0% будут продолжать применять будесонид наружно во время беременности. Меньшее количество врачей общей практики по сравнению с гастроэнтерологами и другими специалистами указали, что они будут продолжать прием преднизона внутрь во время беременности. Как показано в Таблице 4, 73,3% врачей продолжали бы применять преднизон внутрь, а 84,2% продолжали бы применять преднизон для местного применения во время грудного вскармливания; 69,9% продолжали бы применять будесонид внутрь, а 79,8% продолжали бы применять будесонид наружно во время грудного вскармливания. Аналогичное количество врачей будет продолжать прием преднизона и будесонида перорально и местно как во время беременности, так и во время кормления грудью.

    3.5. Использование антибиотиков

    Как показано в таблице 3, 15,3% опрошенных врачей будут продолжать прием ципрофлоксацина, а 31,4% будут продолжать прием метронидазола во время беременности. Более высокая доля гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами продолжила бы прием ципрофлоксацина во время беременности. Более высокая доля врачей общей практики по сравнению с другими специалистами и гастроэнтерологами будет продолжать прием метронидазола во время беременности. Как показано в Таблице 4, 28.7% продолжали бы прием ципрофлоксацина и 35,8% продолжали бы прием метронидазола во время грудного вскармливания. Было неясно, что распределение ответов на использование ципрофлоксацина во время грудного вскармливания различается по группе врачей за пределами случайной вариации, учитывая значение 0,13.

    3,6. Использование иммунодепрессантов

    Как показано в таблице 3, 57,1% опрошенных врачей указали, что они будут продолжать прием азатиоприна во время беременности; 2,8% продолжали бы прием метотрексата во время беременности. Большая часть гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами указала, что они будут продолжать прием азатиоприна / 6-меркаптопурина во время беременности.Более высокая доля гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами указала, что они будут продолжать прием метотрексата во время беременности. Как показано в Таблице 4, 49,4% врачей продолжали бы прием азатиоприна во время грудного вскармливания; 8,5% продолжали бы прием метотрексата во время грудного вскармливания. Более высокая доля гастроэнтерологов указала, что они будут продолжать прием азатиоприна / 6-меркаптопурина и метотрексата во время грудного вскармливания, по сравнению с другими специалистами и врачами общей практики.

    3,7. Использование биопрепаратов

    Как показано в таблице 3, 55,6% опрошенных врачей будут продолжать прием инфликсимаба, а 78,1% будут продолжать прием адалимумаба во время беременности. Более высокая доля гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами продолжала бы принимать эти лекарства во время беременности. Как показано в таблице 4, 52,3% опрошенных врачей будут продолжать прием инфликсимаба, а 50,6% будут продолжать прием адалимумаба во время грудного вскармливания. Более высокая доля гастроэнтерологов по сравнению с другими специалистами и терапевтами продолжала бы принимать эти лекарства во время грудного вскармливания.

    4. Обсуждение

    Ведение хронических заболеваний, таких как ВЗК, во время беременности и грудного вскармливания может быть сложной задачей из-за опасений по поводу воздействия лекарств на исходы беременности и новорожденных. В канадской системе здравоохранения многие группы врачей с разным образованием и опытом участвуют в оказании помощи женщинам с ВЗК в период до зачатия, беременности и в послеродовой период. Таким образом, хотя некоторые группы могут не видеть столько беременных женщин с ВЗК, сколько гастроэнтерологи, эти группы врачей в какой-то момент все равно будут участвовать в оказании медицинской помощи женщинам с ВЗК во время беременности.В качестве первого контактного лица этим врачам, возможно, придется обсудить проблемы своих пациентов и проконсультировать их по поводу приема лекарств. Активная ВЗК во время беременности связана с повышением риска выкидыша в 4,48 раза, повышением риска преждевременных родов в 2,66 раза и повышением риска рождения детей с низкой массой тела в 3,3 раза [11]; любой случай ненадлежащего продолжения или прекращения приема лекарств от ВЗК может привести к неблагоприятному исходу для беременности и новорожденных. Таким образом, врачи, занимающиеся лечением женщин с ВЗК, должны понимать показания и относительную безопасность различных лекарств, используемых для достижения и поддержания выброса ВЗК.

    4.1. Сульфасалазин и 5-аминосалицилаты

    Сульфасалазин и 5-аминосалицилат (5-АСК) обычно используются для лечения язвенного колита (ЯК). У женщин с ЯК риск рецидива во время беременности и в послеродовом периоде в 2,19– (95% ДИ 1,25–3,97) раз выше, чем у небеременных женщин с ВЗК [12]. В целом, исследования не сообщают об увеличении риска неблагоприятных исходов беременности или неблагоприятных исходов для новорожденных при приеме препаратов 5-АСК, и применение сульфасалазина и месаламина может быть продолжено во время беременности и грудного вскармливания; поскольку сульфасалазин препятствует всасыванию фолиевой кислоты, для приема рекомендуется более высокая доза фолиевой кислоты, чем обычно (2 мг / день) [13–20].В этом исследовании большинство врачей общей практики сообщили, что не уверены, следует ли продолжать прием этих лекарств женщинам с ВЗК. Поскольку эти лекарства могут быть прописаны и возобновлены негастроэнтерологами (в Канаде), важно, чтобы эти врачи также знали о показаниях и безопасности продолжения приема этих поддерживающих препаратов во время беременности и кормления грудью.

    4.2. Кортикостероиды

    Кортикостероиды используются для лечения тяжелых обострений ВЗК, и хотя рекомендуется избегать в первом триместре беременности для снижения потенциального риска расщелины неба, при необходимости кортикостероиды могут быть продолжены или назначены во время беременности для контроля активной ВЗК [20 ].Поскольку самые высокие уровни появляются в грудном молоке в первые 4 часа после употребления, рекомендуется, чтобы кормящие женщины, принимающие кортикостероиды, «качали и сливали» грудное молоко в течение этого 4-часового периода после приема лекарства [1, 20, 21]. В этом исследовании четверть врачей общей практики сообщили, что они прекратят прием пероральных кортикостероидов во время беременности, а половина прекратит прием кортикостероидов во время грудного вскармливания для женщин с ВЗК. Хотя риски и преимущества использования кортикостероидов для лечения ВЗК во время беременности и в послеродовом периоде должны рассматриваться в индивидуальном порядке, поскольку врачи общей практики активно участвуют в эти периоды времени, они должны быть осведомлены о важности раннего направления к гастроэнтерологу. лечить активную ВЗК во время беременности и о важности отказа от отмены кортикостероидов, назначенных гастроэнтерологом для лечения активной ВЗК.

    4.3. Антибиотики: метронидазол и ципрофлоксацин

    Метронидазол (FDA, класс B) и ципрофлоксацин (FDA, класс C) обычно используются для лечения абсцессов и свищей при ВЗК. Исследования на животных показали канцерогенное действие метронидазола, а ранние исследования предполагали риск возникновения заячьей губы [18], но у людей об этом не сообщалось [22]. При необходимости можно применять метронидазол во время беременности [21, 22]. Поскольку метронидазол выделяется с грудным молоком, а длительное воздействие метронидазола связано с потенциальной токсичностью, его не рекомендуется применять во время грудного вскармливания, хотя при необходимости его можно использовать с рекомендацией подождать от 12 до 24 часов после приема дозы метронидазола перед грудным вскармливанием [ 20].Из-за известного риска артропатии при применении ципрофлоксацина часто рекомендуется избегать этого лекарства во время беременности [20]; однако метаанализ исследований на людях не выявил значительного увеличения числа серьезных врожденных аномалий, включая проблемы опорно-двигательного аппарата, в результате применения ципрофлоксацина [23]. Ципрофлоксацин также обнаруживается в грудном молоке в небольших количествах [24], но при наличии показаний можно использовать краткосрочное лечение [20]. Таким образом, эти антибиотики можно использовать во время беременности и кормления грудью, если это абсолютно необходимо, хотя лучше всего избегать ципрофлоксацина.Однако в этом исследовании большинство опрошенных врачей прекратили бы прием ципрофлоксацина (72,2%) и метронидазола (54,9%) у пациентов с ВЗК во время беременности, а многие прекратили бы прием ципрофлоксацина (49,4%) и метронидазола (41,5%) во время грудного вскармливания. Необходимы более глубокие знания врачей относительно показаний и относительной безопасности использования этих лекарств, если это необходимо для лечения осложнений активной ВЗК во время беременности и кормления грудью.

    4.4. Иммуномодуляторы: азатиоприн, 6-меркаптопурин и метотрексат

    Хотя тиопурины классифицируются как препараты класса D FDA из-за тератогенности, о которой сообщалось в более ранних исследованиях на животных, в большинстве исследований сообщается, что использование азатиоприна / 6-меркаптопурина во время беременности у женщин с ВЗК не является приемлемым. связаны со значительным повышенным риском преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, неонатальных неблагоприятных исходов или врожденных аномалий [1, 17, 25–31].По мнению экспертов, для поддержания ремиссии заболевания следует продолжать прием тиопурина во время беременности и кормления грудью, тем более что обострение болезни связано с риском неблагоприятных исходов беременности [1, 20, 21, 31]. На основании недавнего международного исследования Peyrin-Biroulet et al. сообщили, что 89% гастроэнтерологов продолжают прием азатиоприна до родов, а 9% никогда не применяют азатиоприн во время беременности [7]. В этом канадском исследовании только 57,7% опрошенных врачей правильно ответили, что «во время беременности можно продолжать прием азатиоприна или 6-меркаптопурина», и 26.3% указали, что прекратят прием этих лекарств во время беременности. Между группами врачей наблюдалась явная разница в использовании этих препаратов; 89,4% гастроэнтерологов продолжили бы прием азатиоприна / 6-МП во время беременности по сравнению с 15,7% врачей общей практики. Почти половина терапевтов указали, что они прекратят прием азатиоприна / 6-меркаптопурина во время беременности и кормления грудью. Известно, что прекращение приема этих поддерживающих препаратов увеличивает риск обострения болезни; Таким образом, важно информировать врачей, в частности врачей общей практики, об относительной безопасности продолжения приема AZA / 6-MP во время беременности и грудного вскармливания при ВЗК.

    Метотрексат — еще один широко используемый иммунодепрессант для лечения ВЗК. Однако известен риск выкидыша и врожденных пороков развития; поэтому он противопоказан при зачатии, беременности и кормлении грудью. Пациентам следует прекратить прием метотрексата по крайней мере за 3–6 месяцев до попытки зачать ребенка [1, 20]. Метотрексат проникает в грудное молоко [31] и из-за его токсичности противопоказан во время грудного вскармливания [32, 33]. В этом исследовании вызывает беспокойство тот факт, что 5.6% опрошенных врачей в этом исследовании продолжали бы или не были уверены в использовании метотрексата во время беременности, а еще большая часть, 30,7%, продолжали бы или не были уверены в использовании метотрексата во время грудного вскармливания.

    Очевидно, что существует потребность в дальнейшем обучении врачей показаниям для продолжения использования или прекращения приема иммунодепрессантов, таких как азатиоприн и метотрексат, в период до зачатия, беременности и в послеродовой период / период кормления грудью.

    4.5. Биологические препараты: Инфликсимаб и адалимумаб

    Ингибиторы противоопухолевого фактора некроза альфа (анти-TNF- α ), такие как инфликсимаб и адалимумаб, обычно используются для лечения умеренной и тяжелой рефрактерной ВЗК и фистулирующей болезни Крона. Первоначально сообщалось об использовании инфликсимаба и адалимумаба в нескольких случаях у беременных женщин с ВЗК, которые не испытывали каких-либо побочных эффектов [34–41]. Ранее рекомендовалось отменить инфликсимаб и адалимумаб в начале третьего триместра, чтобы уменьшить объем плацентарного транспорта [42–44]; однако более поздняя литература показывает, что перенос плаценты начинается уже на 22–24 неделе беременности, и поэтому некоторые эксперты предлагают прекратить терапию анти-TNF на 24 неделе, чтобы свести к минимуму воздействие на плод (у женщин с устойчивой ремиссией) [20, 45] .Поскольку крупные обсервационные исследования, регистрационные исследования и систематические обзоры продемонстрировали безопасность использования препаратов против TNF во время беременности [44–49], рекомендуется, если женщине с ВЗК требуется терапия анти-TNF во время беременности и в послеродовом периоде, эти препараты можно продолжить [20, 45]. Однако, поскольку новорожденный может подвергаться лечению анти-TNF-препаратами и он был обнаружен в крови младенцев до 6-месячного возраста, рекомендуется, чтобы младенцы, подвергшиеся анти-TNF-терапии внутриутробно, избегали введения живых вакцин до истечения 6 месяцев. возраста [1, 20].Исследования показали, что уровни инфликсимаба и адалимумаба в грудном молоке от нулевого до минимального, а у детей грудного вскармливания, матери которых принимали эти препараты, не сообщалось о каких-либо серьезных побочных эффектах [38, 50–54]. Считается, что любые определяемые уровни у новорожденного после родов могут быть связаны с переносом плаценты во время беременности [54]. Среди врачей-респондентов в этом исследовании наблюдалось явное отсутствие знаний об использовании инфликсимаба и адалимумаба. Почти 90% опрошенных врачей общей практики указали, что они прекратят или не уверены в использовании этих биопрепаратов во время беременности и кормления грудью.Даже 10% гастроэнтерологов указали, что прекратят прием этих лекарств или не уверены в их применении. Таким образом, существует потребность в улучшении знаний врачей относительно использования биопрепаратов при лечении ВЗК во время беременности и грудного вскармливания.

    5. Ограничения

    Хотя это первое опубликованное исследование, оценивающее знания врачей об использовании лекарств от ВЗК во время беременности и кормления грудью, у исследования есть несколько ограничений. Исследование было разработано для канадской системы здравоохранения, в которой несколько групп врачей (терапевты, терапевты, гастроэнтерологи и акушеры) участвуют в лечении женщин с ВЗК.Таким образом, это исследование было сосредоточено на практиках первого контакта с пациентами с преждевременным зачатием или беременными женщинами с ВЗК (терапевтами, терапевтами и гастроэнтерологами), поскольку акушеры привлекаются к участию на более поздних сроках беременности. Мы попытались направить приглашения на исследование врачам, которые занимаются лечением женщин с ВЗК, направив набор на наставничество участников ВБК, GI для участников терапевта, направив врачей в клинику ВЗК и членов CAG. Возможно, были дублированные приглашения в качестве участников наставничества в IBD, а другие конференции также могут быть членами CAG.Однако предполагается, что они не ответили бы, заполнив дублирующие опросы. Уровень отклика был низким, как это часто бывает в опросных исследованиях. В частности, доля приглашенных врачей общей практики составила всего 27%, что могло быть связано с различными факторами, включая отсутствие интереса или отсутствие опросов. Будущие попытки проведения обследований по оценке образовательных потребностей могут включать в себя варианты неответчиков, чтобы узнать, какие врачи предпочли не отвечать и по какой причине. Тем не менее, если предположить, что респонденты были врачами общей практики, которые интересовались этой темой больше, чем не ответившими, это вызывает обеспокоенность в связи с отсутствием знаний по этим важным темам.

    Большая часть респондентов (в основном врачи общей практики) сообщили, что видели менее 10 пациентов с ВЗК каждый год или не лечили беременных пациентов с ВЗК в течение предыдущего года (и это может быть причиной недостатка знаний). Однако с ростом распространенности ВЗК в Канаде эти врачи в конечном итоге столкнутся с ситуацией, когда пациентка с ВЗК беременна или беременна. Им необходимо будет распознать сложные проблемы беременности у женщины с ВЗК, которая может принимать иммунодепрессанты или биопрепараты и которой требуется медицинская консультация и соответствующее направление к гастроэнтерологу и акушеру для ведения ВЗК во время беременности.Результаты этого опроса дают оценку необходимости дальнейшего обучения врачей, которые могут быть вовлечены в лечение женщин с ВЗК, чтобы они были вооружены соответствующими знаниями для будущих встреч и принятия будущих решений относительно ведения ВЗК во время беременности. и грудное вскармливание.

    Еще одним ограничением исследования является то, что в ходе опроса врачей в общих чертах спрашивали, будут ли они продолжать, прекратить или не уверены в использовании лекарств от ВЗК во время беременности или грудного вскармливания.

    Неизвестно, насколько точно врачи сообщают о своей практике; они могут сообщать о том, что они считают передовой практикой, а не о своей реальной практике. Попытка свести к минимуму эту предвзятость была предпринята путем анонимного сбора ответов. Попытка увеличить процент ответов путем анонимного сбора ответов могла привести к дополнительному ограничению, поскольку неответчиков нельзя было отследить, и, таким образом, можно было использовать дополнительные стратегии набора, а неответчиков нельзя было охарактеризовать.Кроме того, некоторая степень очевидного дефицита знаний и неправильного использования или прекращения приема лекарств может быть связана с неточными ответами при заполнении анкеты (например, спешащие врачи могли неправильно прочитать вопрос или случайно выбрали неправильный ответ). Кроме того, в этой сложной теме риски и преимущества каждого лекарства могут отличаться в зависимости от различных клинических сценариев, и врачи могут варьировать свою практику в зависимости от индивидуальных характеристик болезни и проблем пациента, что не было отражено в этом исследовании.Ограничением исследования является то, что, хотя оценка CCPKnow была подтверждена авторами, которые разработали анкету, мы не проверяли вопросы, не относящиеся к CCPKnow, относительно использования лекарств на надежность, повторное тестирование и внутреннюю согласованность.

    Будущее исследование пользы может быть аналогичным исследованием использования медикаментов против ВЗК и моделей практики, основанных на различных сценариях клинических случаев, или посредством обсуждений на семинарах, для дальнейшего изучения анализа риска / пользы врача и пациента при принятии решения о продолжении или прекращении приема лекарств от ВЗК. во время беременности и кормления грудью.Кроме того, это исследование показало, что большее количество гастроэнтерологов, по-видимому, использовали лекарства от ВЗК надлежащим образом по сравнению с другими специалистами или терапевтами, и, поскольку в группе гастроэнтерологов было больше ученых по сравнению с группой врачей общей практики, можно рассмотреть возможность повышения уровня знаний и надлежащего использования лекарств от ВЗК. отражение более специализированной подготовки и клинического опыта. Тем не менее, это будет иметь большое значение, поскольку в Канаде и других системах здравоохранения именно врачи общего профиля, как правило, являются первым контактным лицом для женщин, находящихся в состоянии предзачатия, беременных и кормящих грудью, независимо от статуса заболевания.Таким образом, по-прежнему важно оценить уровень знаний и практики врачей, которые занимаются лечением женщин с ВЗК и могут влиять на использование лекарств у этих женщин.

    6. Перспективы развития

    Спустя год после завершения этого исследования наблюдается стремление к повышению осведомленности об этой сложной проблеме, и в настоящее время существует несколько специализированных клиник, специализирующихся на ведении ВЗК до зачатия, беременности и послеродовом периоде. Канада; к ним относятся клиники Университета Калгари, Университета Альберты и Университета Саскачевана, а также клиники в различных других канадских учреждениях.В 2013 году заинтересованные клиницисты и клинические исследователи из Канады сформировали исследование Maternofetal Outcomes Research в канадском реестре IBD (MORe CaRe), чтобы оптимизировать уход за женщинами с IBD в период до зачатия, беременности и послеродового периода. Кроме того, в 2014 году комитет Канадской ассоциации гастроэнтерологов по клиническим рекомендациям инициировал разработку клинических рекомендаций по ведению ВЗК и беременности, которые будут чрезвычайно полезны и практичны для всех врачей и медицинских работников, занимающихся лечением женщин с IBD.Консенсусные положения по ведению ВЗК у беременных были опубликованы и доступны для доступа врачам [55]. Следующим шагом должно стать распространение информации об этих утверждениях и просвещение клиницистов, особенно врачей общей практики, которые в Канаде и других аналогичных системах здравоохранения являются первой точкой контакта для женщин с предзачатием или беременных.

    Поскольку эта область очень сложна, а мнения экспертов и руководства постоянно развиваются на основе бесконечного количества новых клинических результатов и данных по безопасности, касающихся использования лекарств от ВЗК во время беременности и кормления грудью, врачи, которые занимаются лечением женщин с ВЗК, должны постоянно уметь распознавать проблемы, связанные с использованием лекарств от ВЗК во время беременности и кормления грудью.Врачи первого контакта, такие как терапевты и терапевты, должны уметь распознавать активность ВЗК во время беременности, чтобы быстро направить свою пациентку к гастроэнтерологу для приема лекарств и лечения ВЗК, и они должны знать о рисках и преимуществах продолжения или прекращения лечения. различные лекарства от ВЗК, прежде чем они дадут какой-либо совет по лечению своих пациентов.

    В будущем необходимо провести исследования для оценки знаний об использовании лекарств от ВЗК во время беременности и грудного вскармливания среди других специалистов здравоохранения, которые занимаются уходом за беременными женщинами с ВЗК, таких как акушеры, акушерки, медсестры и фармацевты.В будущих исследованиях следует также оценить оптимальный метод передачи знаний по этой очень сложной теме различным специалистам в области здравоохранения, чтобы вся команда, включая пациента, находилась на одном пути оказания помощи.

    7. Заключение

    Врачи обладают разными знаниями относительно использования лекарств от ВЗК во время беременности и кормления грудью среди женщин с ВЗК. Гастроэнтерологи продемонстрировали высокий уровень знаний в соответствии с передовой практикой использования препаратов от ВЗК во время беременности и грудного вскармливания.Тем не менее, дефицит знаний врачей-неспециалистов (например, врачей общей практики) в отношении лекарств, используемых для лечения ВЗК у беременных и кормящих женщин, следует решать с помощью целевых образовательных мероприятий, поскольку эти врачи активно участвуют в лечении женщин с ВЗК в период до зачатия, беременности. , и периоды кормления грудью в послеродовой период. Дальнейшие исследования, касающиеся знаний и практики поставщиков медицинских услуг женщинам с ВЗК, включая акушеров, специалистов по медицине плода, медсестер, акушерок и фармацевтов, должны быть проведены для выявления потенциального дефицита знаний и целей для образовательной деятельности.

    Конкурирующие интересы

    У авторов нет конфликта интересов относительно данного исследования.

    Вклад авторов

    Ричард Нил Федорак выступает в качестве гаранта статьи и внес свой вклад в дизайн исследования, сбор данных, анализ данных, а также составление и редактирование рукописей.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.