Предвестники родов у повторнородящих

Содержание:

1. Вторые роды: предвестники
2. Вторые роды и обнаружение предвестников

Женщины, ожидающие второго ребенка, казалось бы, должны знать, как определить предвестники родов. Но практика показывает, что, когда сроки вынашивания беременности подходят к концу, вопрос, как понять предвестники родов, встает также остро, как и у первородящих.

Вторые роды: предвестники

Вне зависимости от того, какую по счету беременность вынашивает женщина, симптомы предвестников родов в целом одинаковы и отличаются только стремительностью их проявления.

Дело в том, что уже рожавшие женщины анатомически отличаются более широким просветом шейки матки и ощущения предвестников родов у них бывают более сильными. Поэтому предвестники родов второродящих часто начинаются раньше, чем у первородящих, и предвестники 2 родов, как правило, ярко выражены.

Какие предвестники родов у повторнородящих?

• Самые первые предвестники родов у повторнородящих — отхождение слизистой пробки, которая у них обычно более объемная из-за того, что шейка матки после первых родов остается несколько приоткрытой и быстрее раскрывается перед последующими родами. Правда, слизистая пробка может отойти и во время родов или вместе с излитием вод.

• Выделения из влагалища к концу беременности также становятся более обильными.

• Если у женщины это уже вторые роды, предвестники — например, схватки, предваряющие родовые, — начинаются обычно раньше, чем у первородящих. Возможно, это не связано с физиологией, просто женщина уже научилась их четко дифференцировать и обращает на них внимание. Если схватки регулярные, учащенные, болезненные — предвестники родовокончились и началась родовая активность. Если они к тому же сопровождаются коричневатыми выделениями, скорее всего, уже в течение 8–10 часов ребенок родится.

• Опущение живота как предвестника родов народные приметы относят к видимым признакам скорого родоразрешения, но часто у повторнородящих живот опускается непосредственно в день родов.

• Если это уже вторая беременность, предвестники родов гораздо чаще сопровождаются излитием околоплодных вод, хотя и у повторнородящих воды могут отойти во время схваток, непосредственно в родах или же врачам придется прокалывать пузырь. Это происходит безболезненно. Важно, что воды могут как хлынуть потоком, так и отходить частями. В любом случае при излитии вод необходимо сразу же отправляться в роддом, так как ребенок не может длительное время находиться без амниотической жидкости.

• Некоторые предвестники скорых родов у повторнородящих такие же, как и у первородящих: например, диарея, тошнота, частое мочеиспускание. Если отравление исключено, то, скорее всего, в ближайшие сутки начнутся роды.

• Если у женщины повторные роды, предвестники могут быть расценены как сигнал к ускоренному сбору сумок в роддом, так как все процессы происходят быстрее, чем у первородящих женщин. Если ребенок перестает активно двигаться, скорее всего, срок его рождения подошел, зато прямо перед родами он будет активен, как никогда, проводя «генеральную репетицию» своих действий в родах.

• Гормональный всплеск дает беременной женщине в последние дни перед родами заряд бодрости, чтобы она успела окончательно приготовить жилище к появлению нового обитателя.Этот период гнездования также расценивается как предвестник родов.

• Набирая вес в течение всей беременности, женщина с удивлением может вдруг обнаружить потерю 1–2,5 кг, что связано с уходом лишней жидкости из организма. Это верный признак приближающихся родов.

Вторые роды и обнаружение предвестников

Повторнородящей женщине нужно знать, что во второй и последующие разы родовой процесс может быть более стремительным, а время между предвестниками и родами — сократиться. Если у первородящей женщины предвестники появляются за две или даже три недели до родов, то у повторнородящей они могут начаться всего за сутки.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из описанных выше предвестников, готовьтесь в ближайшее время отправиться в роддом, потому что первый и второй периоды родов у повторнородящих могут протекать быстро. Не смотрите на свой опыт в первых родах, каждые новые роды всегда отличаются от тех, которые уже перенесла женщина, сколько бы их ни было. Если первый опыт вам не очень понравился, возможно, вас утешит статистика, говорящая, что вторые роды проходят не только быстрее, но и легче первых.

Женщинам, у которых с момента предыдущих родов прошло более десяти лет, стоит иметь в виду то, что организм полностью восстановился после первых родов, матка уже «не помнит» о них и для вас, скорее всего, вторые роды будут протекать, как первые, значит, и предвестники могут начаться задолго до родов.

Какими бы по счету ни были ваши роды, пусть они будут легкими!

Предвестники родов у первородящих и повторнородящих

Содержание:

1. В последнее время мой малыш стал меньше шевелиться. Это предвестник скорых родов?
2. Я немного похудела. Это же один из признаков приближения родов?
3. Как понять, что опустился живот, и через сколько дней после этого начнутся роды?
4. Учащенное мочеиспускание и диарея — это признаки скорых родов?
5. Отошла слизистая пробка. После такого признака начинающихся родов надо срочно ехать в роддом?
6. Скоро роды. Как понять, что начались схватки?
7. Как понять, что начинаются настоящие схватки перед родами и пора ехать в роддом?
8. Отошли воды. Что делать?
9. Предвестники родов: частые вопросы

Каждая будущая мама мечтает знать, когда родится ее малыш. Вычислить примерную дату можно самостоятельно сразу после известия о беременности. Ваш врач тоже обозначит наиболее вероятные сроки родов. Но важно понимать, что прогноз будет очень примерным — по статистике в запланированный день на 40-й неделе рожают лишь 5% женщин.

Большинство родов проходят в период плюс-минус две недели — с 38-й по 42-ю неделю и называются срочными (от «в срок», а не от «срочность»). При этом продолжительность вынашивания у первородящих может отличаться от сроков при 2-й и 3-й беременности, а также, если ожидается рождение двух или более малышей.

Просто смиритесь с тем, что никто не в силах предсказать точный день и час, однако существуют особые признаки приближающихся родов, которые могут предупредить будущую маму о необходимости ехать в роддом.

В последнее время мой малыш стал меньше шевелиться. Это предвестник скорых родов?

Не думайте, что роды отнимают много сил только у мамы. Для малыша это тоже большая работа, и за некоторое время до «дня икс» он обычно затихает, чтобы подготовиться к появлению на свет. Другой причиной снижения активности ребенка является нехватка места.

В последний месяц, начиная с 36-й недели, малыш занимает почти все пространство матки, поэтому шевеления проявляются нечасто.

Такое поведение ребенка безусловно говорит о том, что вы вышли на финишную прямую, но уверенно утверждать, что на днях начнутся роды, нельзя. Счет может идти как на дни, так и на недели.

Я немного похудела. Это же один из признаков приближения родов?

Во время беременности в организме женщины вырабатывается прогестерон — особый гормон, оказывающий огромное влияние на весь процесс развития плода. Одним из проявлений высокого уровня прогестерона является повышенная концентрация воды в организме, из-за чего у будущей мамы появляются отеки.

Прогестерон выполняет много функций в организме женщины — от поддержания здоровья кожи до управления сексуальным влечением, однако наиболее важен он в процессе вынашивания малыша. Именно прогестерон подготавливает матку к имплантации, уменьшает иммунный ответ, позволяя организму будущей мамы принять эмбрион, а падение его уровня перед родами служит сигналом для начала выработки молока.

Примерно в 37 недель развитие малыша завершается. С этого времени выработка прогестерона начинает падать, а вместе с ним уходит лишняя вода. Женщина может заметить, что плотно сидящие туфли вдруг стали болтаться на ноге, а кольцо, которое, казалось, приросло к пальцу, удалось неожиданно легко снять. Изменения подтвердят и весы — ушедшая из организма вода может дать до двух килограммов потерянной массы.

Получается, что потеря веса — один из явных предвестников перед родами? Да, но, к сожалению, он не очень надежный. Во-первых, у некоторых мам снижение веса не отмечается или проходит почти незаметно. Во-вторых, изменение количества воды в организме — лишь симптом, который может быть следствием как прогестероновой активности, так и других, не связанных с беременностью физиологических процессов.

Как понять, что опустился живот, и через сколько дней после этого начнутся роды?

В первые роды мамы часто боятся пропустить опущение живота. Вот несколько признаков этого предвестника родов, которые позволят определить, что процесс пошел:

• Живот меняет свою форму, превращаясь из шара в сочную грушу.

• Становится легче дышать, исчезает изжога и напряжение в ребрах.

• Появляется учащенное мочеиспускание.

• Из-за смещения центра тяжести меняется осанка и появляется характерная «утиная» походка.

• Ваша ладонь легко помещается между грудью и животом.

Опущение живота является одним из признаков скорых родов. У первородящих оно обычно происходит за две недели до появления малыша на свет, у повторнородящих — позже, иногда даже в день родов.

У некоторых будущих мам опущение живота случается за несколько недель до планового срока. Они не знают, как это понять, и боятся, что начались преждевременные роды. Паниковать не стоит: при отсутствии других предвестников это не является признаком начинающихся родов.

Учащенное мочеиспускание и диарея — это признаки скорых родов?

Учащенное мочеиспускание — следствие опущения живота. Оно не является симптомом начала родов, и до них еще могут оставаться недели.

Диарея — другое дело. На поздних сроках у будущей мамы происходят гормональные изменения, стимулирующие расслабление гладкой мускулатуры матки. В качестве побочного эффекта расслабляется и кишечник, как нельзя нагляднее давая понять, что скоро начнутся роды.

Помните, что причиной слишком мягкого стула может быть и кишечная инфекция.

Если понос сопровождается тошнотой, рвотой, другими симптомами интоксикации, значит «признаки родов» у женщины вызваны несвежей пищей. Если же при диарее не наблюдается отравления, вас можно только поздравить — ждать осталось 1–2 дня, и скоро вы впервые возьмете на руки своего малыша.

Отошла слизистая пробка. После такого признака начинающихся родов надо срочно ехать в роддом?

Не торопитесь, давайте сначала разберемся, что происходит.

Слизистая пробка — естественная защита плода, надежно перекрывающая шейку матки в течение почти всего периода беременности.

При подготовке к родам шейка матки раскрывается, и когда пробка больше не может удерживаться, она выходит. Этот процесс весьма индивидуален, и даже у одной и той же женщины при 1-й беременности пробка может отойти раньше, чем во вторых или третьих родах.

Отхождение слизистой пробки является одним из признаков близких родов и, как правило, происходит за несколько дней до этого, например, на 39-й неделе. Однако в практике акушеров бывают случаи, когда пробка выходит уже в процессе родов, поэтому не стоит считать это событие обязательным предвестником к родам. Может случиться, что схватки у вас начнутся раньше.

Пусть отхождение пробки и не отвечает на вопрос, как понять, что сегодня начнутся роды. Все равно это значимое событие, после которого вам нужно очень внимательно прислушиваться к сигналам собственного тела. И помнить: естественной преграды, которая защищала малыша в течение всей беременности, больше нет, и до начала родов надо быть очень осторожной. Заниматься сексом, принимать ванну и совершать любые другие действия, при которых есть риск попадания посторонней микрофлоры в родовые пути, теперь строго запрещено.

Скоро роды. Как понять, что начались схватки?

Начало схваток невозможно пропустить, но при первых родах неопытные мамы часто путают настоящие схватки с ложными.

Ложные схватки могут появляться уже с 20-й недели беременности. Они редки, не отличаются регулярностью и не приносят сильной боли. Если сокращения повторяются, между ними проходит значительное время — 4–5 часов. За 2–3 недели до начала как первых, так и вторых или третьих родов могут появиться предвестниковые схватки. Они отличаются повышенной частотой и интенсивностью, но тоже являются тренировочными и не вызывают раскрытия шейки матки.

Как понять, что начинаются настоящие схватки перед родами и пора ехать в роддом? Есть несколько основных признаков:

• При ложных схватках у будущей мамы тянет живот, но перед началом родов ощущения становятся гораздо более болезненными. Многие женщины говорят, что истинные схватки напоминают очень сильные менструальные боли.

• Думая, как понять, начались ли схватки, и скоро ли роды, займитесь дыхательными упражнениями или начните медленно ходить. Если схватки ложные, эти упражнения скорее всего полностью снимут неприятные ощущения в области матки. Если же это настоящие признаки начала родов, боль и не подумает утихнуть.

• Главными признаками начинающихся схваток и близости родов являются регулярность и постепенное увеличение частоты и продолжительности спазмов. Смотрите на часы и фиксируйте длительность сокращений и время между ними. Например, у вас было несколько схваток по 20 секунд с разницей в 20 минут, а затем промежуток сократился до 15 минут или продолжительность выросла до 30 секунд. Этот способ поможет как гарантированно понять, что начались схватки, так и собрать полезную для врача информацию об их динамике.

Отошли воды. Что делать?

Действовать быстро и четко!

Излитие вод и схватки — первые настоящие признаки родов при беременности.

Посмотрите на часы и зафиксируйте время, обратите внимание на цвет и количество вод. В идеале они должны не иметь никакого запаха и быть прозрачными, возможно с легким желтоватым или розоватым оттенком. Затем смело звоните в скорую, берите папку с документами и «мамин чемоданчик». В течение 12 часов вы станете мамой!

Предвестники родов: частые вопросы

На поздних сроках беременности женщины очень ждут признаки родов, поэтому иногда склонны принимать за них совершенно посторонние события. Это легко понять: даже опыт, имеющийся у второродящей мамы, не всегда позволяет ей точно предсказать начало родов, а у первородящей могут вызывать волнения любые сигналы собственного организма.

Как понять, что роды начались? Какие первые признаки родов? Отвечаем в режиме блица.

Как понять, когда начнутся роды при первой беременности?

Первые настоящие признаки начала родов — излитие вод и схватки: уже не предвестники, а очень явные вестники, которые кричат о необходимости отправляться в роддом.

Эти симптомы начала родов как у первородящих, так и у повторнородящих могут случиться в любой последовательности или даже одновременно.

Если у вас начались схватки, а воды еще не отошли, или наоборот, не нужно ждать второго события — звоните в скорую!

При второй беременности предвестники родов чем-то отличаются?

Признаки вторых и третьих родов могут быть немного другими, чем при первой беременности. Например, опущение живота может произойти позже, а вероятность отхождения вод до начала схваток повышается.

Приближение родов может отличаться в деталях, но признаки при второй беременности во многом повторят ваш предыдущий опыт.

Как показывает практика, понять, что начались вторые роды, женщине гораздо легче, чем при первой беременности.

Как понять, что начались сложные роды? Предвестники родов могут показать, что необходимо кесарево сечение?

Предвестники не могут предсказать, как будет происходить рождение ребенка.

Решение о проведении родов с помощью операции принимает специалист, руководствуясь объективными данными — предлежанием ребенка, его размерами, состоянием здоровья мамы и другими фактами. Случается и так, что какие-то признаки во время естественных родов заставляют врача срочно начать кесарево сечение. Однако в большинстве случаев мама рожает самостоятельно.

Сколько времени проходит между появлением признаков родов при первой беременности и рождением малыша?

От первых признаков родов (начала схваток или излития вод) до рождения ребенка у первородящих обычно проходит 9–11 часов. При повторной беременности эти предвестники родов появляются за 6–8 часов.

Если что-то пойдет не так, и вам не удастся родить за 12 часов, скорее всего, врачи примут решение о проведении кесарева сечения.

Что будет, если я пропущу какие-то предвестники перед родами? Вдруг я не замечу признаки родов и рожу во сне?

Как ни странно, некоторые женщины боятся пропустить собственные роды. Не волнуйтесь — этого еще никому не удавалось!

Ссылки на источники:

1. Estimating Your Due Date. WebMD.

2. Nina S. Stachenfeld. Sex Hormone Effects on Body Fluid Regulation. Exerc Sport Sci Rev. 2008 Jul; 36(3): 152–159.

3. How can you tell if your baby is head down? Medical News Today.

4. What to expect when losing your mucus plug. Medical News Today.

5. Deborah A. Raines; Danielle B. Cooper. Braxton Hicks Contractions. StatPearls.

6. Labor. WebMD.

7. Котомина Татьяна Сергеевна. Первые и последующие роды: основные различия. Роды в Москве.

Читай нас на Яндекс Дзен

Предвестники родов у повторнородящих — 36, 37, 38, 39, 40 неделя беременности

Признаки скорых родов у повторнородящих

Какие предвестники родов у повторнородящих на 36, 37, 38, 39 и 40 неделе могут быть, на что можно и нужно обратить внимание будущей матери? Какие особенности течения беременности на данном сроке интересуют акушеров-гинекологов?

Многие женщины знают о том, что даже при абсолютно доношенной беременности роды могут начаться немного раньше. Даже за 3 недели до предполагаемой даты родов, основанной на акушерском сроке беременности.

И когда 35 или 36 неделя беременности предвестники родов у повторнородящих уже могут появиться. Хотя, есть женщины, которые их вовсе не замечают. Итак, что же эти признаки из себя представляют?

1. Уровень дна стояния матки становится ниже. Более характерно для первой беременности, такого рода признаки родов у повторнородящих могут отсутствовать. То есть у них живот может опуститься и за несколько часов до родов. А иногда даже в родах.

В этот период матка, которая во время беременности находилась в брюшной полости, опускается в область таза. Становится легче дышать и есть, не так сильно мучает изжога, матка перестает сдавливать легкие и желудок. Менее приятными спутниками опускания живота являются частое мочеиспускание, никак не связанное с заболеваниями мочевыделительной системы, ежедневный стул может стать жидким, что часто приводит к обострению геморроя, а перед родами это особенно неприятно во всех планах. Это происходит потому, что опустившаяся матка теперь начинает сдавливать нижнюю часть кишечника и мочевой пузырь.

2. Еще одним из характерных симптомов приближающихся родов можно назвать отхождение слизистой пробки. В норме 38 неделя беременности дает у повторнородящих предвестники родов такие характерные. Шейка матки созревает. Организм начинает подготовку к родам, меняя гормональный фон: на смену гормону прогестерон, сохраняющему беременность, приходит гормон эстроген, размягчающий шейку матки и подготавливающий ее к нормальному течению родов. Шейка матки, надежно защищенная «пробкой» из слизи при беременности, начинает приоткрываться, и небольшой комочек слизи выходит из влагалища. Именно этот процесс и называется «отхождение слизистой пробки».

В норме это прозрачное, густое слизистое отделяемое, в объеме приблизительно равное одной столовой ложке. Оно может быть розоватым, или с небольшими прожилками крови. Также слизистая пробка может появляться из влагалища частями в течение нескольких суток. Важно не перепутать отхождение слизистой пробки с кровотечением, связанным с отслойкой плаценты. В этом случае выделяется ярко-алая кровь, не просто прожилки в слизи.

3. Предвестники начинающихся родов у повторнородящих женщин на 40 неделе — это тренировочные схватки. Еще их называют ложными. Но врачи предпочитают название — подготовительные.

Умный организм знает, что предстоит ему в скором времени и хочет немного «потренироваться». Ложные схватки могут появляться в течение последней недели перед родами. Тренировочные схватки обычно нерегулярные: ваш живот может «каменеть», как при тонусе матки, или сокращаться несколько раз в день в течение пары часов. Не волнуйтесь, это еще не роды.

Родовые схватки обычно идут с интервалом в 20-25 минут в самом начале. Причем интенсивность их постоянно нарастает. И если принять пару таблеток спазмолитика, теплую ванну или попробовать уснуть — спазмы не исчезнут.

Врачебная консультация необходима лишь в случае болезненных и длительных тренировочных схваток, мешающих женщине спать и доставляющих сильный дискомфорт. Если просто их терпеть, можно буквально выдохнуться к родам, и тогда вероятно возникновение такого осложнения, как слабость родовой деятельности — это показание для медикаментозной стимуляции, что довольно болезненно, а при затяжных родах и тяжелом состоянии плода — к экстренному кесареву сечению.

Неопытные будущие родители обычно с нетерпением ждут встречи с малышом, и считают, когда уже началась 39 неделя беременности или даже 40-я, предвестники родов причиной немедленно собираться и ехать в роддом. Однако в норме такие явления, как отхождение слизистой пробки или тренировочные схватки лишь знак того, что с организмом все в порядке, нужные процессы подготовки к родам идут по созданному природой плану. Роды уже близко, но это «близко» может занимать промежуток времени от нескольких дней до пары недель. Главное в эти последние недельки – меньше волнений и переживаний, больше приятных мыслей о близкой встрече с самым родным человечком в вашей жизни.

Другие возможные предвестники скорых родов у повторнородящих на 37 неделе и позднее:

• тяжесть в нижней части живота;
• потеря веса;
• боли в тазу из-за его расширения;
• желание помыть посуду, прибрать, сделать ремонт, купить побольше для малыша.

Предвестники – роды уже скоро!

Ложные схватки

Они могут появиться после 38-й недели беременности. Ложные схватки похожи на сокращения Брэкстона-Хикса, которые женщина уже могла чувствовать начиная со II триместра беременности (матка на несколько секунд – пару минут как бы каменеет, затем напряжение в ней спадает). Ложные схватки тренируют матку перед родами, они нерегулярны и безболезненны, интервалы между ними не сокращаются. Настоящие родовые схватки, напротив, регулярны, сила их постепенно нарастает, они становятся все продолжительнее и болезненнее, а промежутки между ними сокращаются. Вот тогда уже можно говорить о том, что роды начались по-настоящему. А пока идут ложные схватки, ехать в роддом необязательно – их спокойно можно пережить и дома.

Опущение живота

Приблизительно за две-три недели до родов ребенок, готовясь к появлению на свет, прижимается предлежащей частью (обычно это голова) к нижнему участку матки и тянет ее вниз. В результате матка перемещается ниже в тазовую область, верхняя ее часть перестает давить на внутренние органы грудной клети и брюшной полости. В народе это называется – живот опустился. Как только живот опустится, будущая мама замечает, что ей стало легче дышать, а вот сидеть и ходить становится, наоборот, труднее. Также исчезают изжога и отрыжка (ведь матка больше не давит на диафрагму и желудок). Зато, опустившись вниз, матка начинает давить на мочевой пузырь – естественно, учащается мочеиспускание.

У кого-то опущение матки вызывает чувство тяжести внизу живота и даже легкую боль в области паховых связок. Эти ощущения возникают из-за того, что голова ребенка, перемещаясь вниз, раздражает нервные окончания тазовых органов.

При вторых и последующих родах живот опускается позже – прямо накануне родов. Бывает, что этого предвестника родов нет совсем.

Отхождение слизистой пробки

Это один из основных и явных предвестников родов. Во время беременности железы в шейке матки вырабатывают секрет (он похож на густое желе и образует так называемую пробку), который не дает различным микроорганизмам проникнуть в полость матки. Перед родами под влиянием эстрогенов шейка мат­ки размягчается, канал шейки приоткрывается и пробка может выйти наружу – женщина увидит, что на белье остались сгустки слизи, похожие на желе. Пробка может быть разного цвета – белая, прозрачная, желтовато-бурая или розово-красная. Часто она окрашена кровью – это совершенно нормально и может свидетельствовать о том, что роды произойдут в течение ближайших суток. Слизистая пробка может выделиться сразу (одномоментно) или же выходить по частям в течение дня.

Снижение веса

Примерно за две недели до родов может снизиться вес, обычно он уменьшается на 0,5–2 кг. Происходит это потому, что из организма выводится лишняя жидкость и уменьшаются отеки. Если раньше во время беременности под воздействием гормона прогестерона жидкость в организме беременной женщины накапливалась, то теперь, перед родами, действие прогестерона уменьшается, зато начинают усиленно работать другие женские половые гормоны – эстрогены, они-то и выводят лишнюю жидкость из организма будущей мамы.

Кроме того, часто будущая мама замечает, что в конце беременности ей стало легче надевать кольца, перчатки, обувь – это уменьшились отеки на кистях рук и стопах.

Изменение стула

Прямо перед родами гормоны часто действуют и на кишечник – расслабляют его мускулатуру, в результате начинается расстройство стула. Иногда такой частый (до 2–3 раз в день) и даже жидкий стул женщины принимают за кишечную инфекцию. Но если нет тошноты, рвоты, изменения цвета и запаха кала, каких-либо других симптомов интоксикации, беспокоиться не стоит: это один из предвестников предстоящих родов.

А еще накануне родов часто совсем не хочется есть. Все это – также подготовка организма к естественным родам.

Изменение настроения

У многих женщин за несколько дней до родов меняется настроение. Будущая мама быстро устает, ей хочется больше отдыхать, спать, даже появляется какая-то апатия. Такое состояние вполне понятно – надо собраться с силами, чтобы подготовиться к родам. Часто перед самыми родами женщина хочет уединиться, ищет укромное местечко, в котором можно затаиться и сосредоточиться на себе и своих переживаниях.

Что делать, если появились какие-либо предвестники родов? Обычно ничего делать не надо, ведь предвестники совершенно естественны, они просто говорят о том, что организм перестраивается и готовится к рождению ребенка. Поэтому не стоит беспокоиться и ехать в роддом, как только, например, начались тренировочные схватки или отошла слизистая пробка. Надо дождаться настоящих родовых схваток или излития вод.

Признаки приближающихся родов — причины, диагностика и лечение

Признаки приближающихся родов

Опущение» живота

Женщина может заметить, что живот сместился вниз. «Опущение» живота происходит за счет опускания и вставления предлежащей части плода во вход малого таза и отклонения дна матки вперед вследствие некоторого снижения тонуса брюшного пресса. У первородящих это наблюдается за 2–4 недели до родов. У повторнородящих — накануне родов.

Дышать становится легче

В результате перемещения ребенка вниз снимается давление с диафрагмы и желудка. Дышать становится легче. Может пройти изжога. При этом увеличивается давление на низ живота. Сидеть и ходить становится немного труднее. После смещения ребенка вниз женщина может испытывать трудности со сном, трудно найти удобную позу.

Частые мочеиспускания и дефекация

Позывы к мочеиспусканию становятся чаще, так как увеличивается давление на мочевой пузырь. Гормоны родов воздействуют и на кишечник женщины, вызывая так называемое предварительное очищение. У некоторых женщин могут наблюдаться легкие спазмы в животе и понос.

Боли внизу спины

После смещения ребенка вниз женщина может испытывать некомфортные ощущения в области поясницы. Эти ощущения вызваны не только давлением со стороны ребенка, но и увеличением растяжения крестцово-подвздошной соединительной ткани.

Изменение аппетита

Перед самыми родами может меняться аппетит. Чаще всего он уменьшается. Хорошо, если женщина в это время будет больше доверять своей интуиции при выборе продуктов. Не следует есть «за двоих».

Уменьшение массы тела

Перед родами женщина может немного похудеть. Массы тела беременной женщины может уменьшится примерно на 1–2 кг. Так организм естественным образом готовится к родам. Перед родами тело должно быть гибким и пластичным.

Неожиданная смена настроения

Женщина с нетерпением ждет родов. Может «вдруг» меняться настроение. Смена настроения во многом связана с нейроэндокринными процессами, происходящими в организме беременной перед родами. Возможны взрывы энергии. Состояние усталости и инертности может неожиданно сменяться бурной деятельностью. Проявляется инстинкт «гнезда». Женщина готовится к встрече малыша: шьет, чистит, моет, прибирается. Главное не переусердствовать.

Нерегулярные сокращения матки

После 30-ой недели беременности могут появиться ложные схватки. Ощутимые, но нерегулярные сокращения матки в этом подготовительном (прелиминарном) периоде ошибочно принимают за начало родов. Женщина может чувствовать определенные сокращения и за несколько недель до родов. Если не устанавливается регулярный и продолжительный ритм, если интервалы между схватками не сокращаются, то они, как правило, вовсе не означают начало родов.

Три основных признака родов

• Началом родов считают появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток. С этого момента женщину называют роженицей. Ритмичные сокращения ощущаются как чувство давления в брюшной полости. Матка становится тяжелой, давление может чувствоваться по всему животу. Причем большее значение имеет не сам факт сокращения, а в его ритмичность. Настоящие родовые схватки вначале повторяются каждые 15–20 минут (возможна и иная периодичность). Постепенно интервалы уменьшаются: до 3–4 минут. В период между схватками живот расслаблен. В это время женщина отдыхает.
• Выделения из влагалища шеечной слизи — слизистой пробки. Она может отойти за 2 недели до родов, а может и непосредственно в день «Икс». Обычно это происходит после начала маточных сокращений. Может произойти выделение бесцветной, желтоватой, или слегка окрашенной кровью, слаборозовой слизи.
• Отхождение вод. Околоплодные вод могут подтекать (особенно в горизонтальном положении), а могут отходить одномоментно — при разрыве плодного пузыря. Это может произойти до появления ритмичных сокращений матки. Чаще это происходит у повторнородящих. При разрыве плодного пузыря боли не чувствуется. Если воды отошли — следует ехать в роддом немедленно (поскольку имеется риск инфицирования плода).

Как протекают роды

У каждой беременной роды протекают по-разному. Некоторые женщины рожают «классически», то есть схватки развиваются постепенно, интервалы между схватками плавно уменьшаются и возникает желание тужиться. Другие рожают «стремительно», то есть схватки сразу активные и интервалы между ними коротки. У третьих — прелюдия к родам может затянуться.

Источники

• Yu Y., Yang X., Wang S., Wang H., Chang R., Tsamlag L., Zhang S., Xu C., Yu X., Cai Y., Lau JTF. Serial multiple mediation of the association between internet gaming disorder and suicidal ideation by insomnia and depression in adolescents in Shanghai, China. // BMC Psychiatry — 2020 — Vol20 — N1 — p.460; PMID:32967648
• Macari S., Milgramm A., Reed J., Shic F., Powell KK., Macris D., Chawarska K. Context-Specific Dyadic Attention Vulnerabilities During the First Year in Infants Later Developing Autism Spectrum Disorder. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry — 2021 — Vol60 — N1 — p.166-175; PMID:32061926
• Hewitt L., Benjamin-Neelon SE., Carson V., Stanley RM., Janssen I., Okely AD. Child care centre adherence to infant physical activity and screen time recommendations in Australia, Canada and the United States: An observational study. // Infant Behav Dev — 2018 — Vol50 — NNULL — p.88-97; PMID:29223777
• Daniels LA., Mallan KM., Battistutta D., Nicholson JM., Perry R., Magarey A. Evaluation of an intervention to promote protective infant feeding practices to prevent childhood obesity: outcomes of the NOURISH RCT at 14 months of age and 6 months post the first of two intervention modules. // Int J Obes (Lond) — 2012 — Vol36 — N10 — p.1292-8; PMID:22710926

предвестники родов у повторнородящих — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

В современном акушерстве беременность считается доношенной в 38 недель. Вынашивание ребенка более 41.5 недели, считается перенашиванием. Таким образом, срочные, то есть произошедшие в срок роды укладываются в интервал от 270 до 290 дней. Однако, существуют женщины, которые рожают совершенно нормальных, здоровых и доношенных детей на сроке 36 или 42 недели. Причем, эти недели, можно отсчитывать по-разному, от непосредственной даты зачатия или от первого дня последней менструации. С учетом индивидуальных особенностей каждой женщины справедливее было бы говорить не о реальном сроке родов, а о наиболее вероятном интервале, когда они могут произойти. Этот интервал обычно варьируется в пределах от 2 до 5 недель, т.е. в сроки от 38 до 42 недель.

Отправляясь в роддом с неустановившейся родовой деятельностью, роженица рискует на несколько дней «застрять» в отделении патологии или быть подвергнутой немедленной стимуляции. Поэтому в роддом лучше ехать с уже установившейся родовой деятельностью. А чтобы уметь в этом сориентироваться, не всегда обязательно звать специалиста. Например, существует ряд явлений, сопровождающих последние недели беременности, которые называют предвестниками родов. Наличие одного или нескольких предвестников говорит о том, что роды уже скоро, и не стоит например, отправляться в гости за город, но и в роддом ехать пока рано.

Генеральная репетиция

Боли в низу живота и в пояснице

В последние 3-4 недели до родов могут появиться периодические тянущие боли в низу живота и в пояснице. Они могут носить спастический характер. Появление таких болей — следствие повышения возбудимости НС, а также смещения позвонков в крестце, что может привести к ущемлению нерва. Иногда в результате такого ущемления на последних неделях беременности может периодически отниматься и обездвиживаться нога. Это явление имеет физиологическую основу и после родов бесследно проходит.

Кроме этого может возникнуть ощущение распирания, покалывания и боли в области лобка, что связано с повышением давления предлежащей части плода на симфиз (лобковую кость). Облегчить это состояние помогает ношение бандажа, а также частый отдых в положении лежа. Это явление тоже после родов проходит.

Опускание живота

За 2-4 недели до родов у беременной опускается («сползает») живот. По мере опускания живота женщина отмечает, что он явно изменил свою форму и как-будто стал меньше. При этом становится заметно легче дышать и есть. Это происходит в результате опускания предлежащей части плода, благодаря чему освобождается диафрагма, желудок и легкие.

Возбудимость матки

Благодаря повышению возбудимости матки она начинает все сильнее реагировать на любые раздражители. Очень часто еще за 5-6 недель до родов возникают тонические напряжения матки. Сначала 1-2, затем 3-4 раза в неделю, а ближе к родам и 1-2 раза в день матка может сильно напрягаться. При этом она становится твердой и это напряжение присутствует довольно продолжительное время.

Ложные схватки

Помимо тонических напряжений матки за 3-4 недели до родов могут возникать ее периодические сокращения, которые называют предвестниками родов или ложными схватками. Предвестники не приводят к развитию родовой деятельности. Ложные схватки называют также схватками Брекстона Хикса. Видимо этот ученый муж довольно часто ощущал ложные схватки, которые так и не привели к развитию у него родовой деятельности, таким образом, он и вошел в историю акушерства.

Ложные схватки могут появляться через 7-10 минут (а иногда через 4-5 минут) и длиться в течении 2-3 часов, а затем угаснуть. Они носятнесистематический характер, но могут сопровождаться довольно сильными болями в крестце, пояснице, внизу живота. Иногда женщины испытывают гораздо больше неприятных ощущений и беспокойства от ложных схваток, чем от родовых.

Ложные схватки в большинстве случаев замечают повторнородящие женщины, которые относятся значительно настороженнее ко всему тому, что с ними происходит. Первородящая женщина замечает их только в том случае, если она обладает повышенной чувствительностью. Справиться с неприятными ощущениями, которые возникают при ложных схватках, помогает теплая ванна. Если погрузиться в воду комфортной температуры на 20 минут — 1 час, ложные схватки или утихают совсем, или идут гораздо реже и при этом их интенсивность становится заметно меньше.

Аппетит и вес

За 1-2 недели до родов у женщины может стать хуже аппетит и пропасть то изнуряющее чувство острого голода, которое наблюдалось в течение всей беременности. Она начинает относиться к еде более спокойно. Такое равнодушие и даже отказ от питания особенно явно проявляются в последние 3-4 дня перед родами. Иногда женщине перестает хотеться есть лишь за сутки до родов, а в некоторых случаях у нее перед родами аппетит совершенно не страдает.

Примерно за 7- 10 дней до родов вес женщины может упасть на 1-2 кг. Уменьшение веса происходит не всегда, но, во всяком случае, наблюдается остановка прибавки в весе. За 1-2 недели до родов вес женщины стабилизируется и его прибавки больше не наблюдается. Уменьшение или стабилизация веса беременной перед родами связаны с усилением выделения жидкости из ее организма.

Таким образом, к концу беременности создаются условия очень неустойчивого баланса, который вот-вот готов нарушиться в сторону развития родовой деятельности, но роды наступают лишь в какой-то определенный момент времени.

По каким же признакам можно понять, что роды уже начались?

За 1- 3 суток или несколько часов до родов из половых органов женщины может начать выделяться буроватая слизь, похожая на начинающиеся месячные. Она может выйти хлопком (действительно, будто выскочила «пробка», что связано с силой внутриматочного давления обусловленного, например, большим весом плода: свыше 4,5 кг), а может вытекать постепенно, небольшими порциями. Появление слизистой пробки свидетельствует о начавшемся раскрытии шейки матки. Это несомненный признак начинающихся родов. Обилие выделений и особенности их появления индивидуальны. В довольно редких случаях выделения желез шейки матки бывают настолько скудными, что слизистая пробка перед родами не появляется вовсе. В других случаях, напротив, созревание шейки матки происходит очень медленно, а секреция ее желез бывает очень интенсивной. В этом случае слизистая пробка может начать выделяться за 7-14 дней до начала родов. Однако в преобладающем большинстве случаев слизистая пробка появляется с началом родовой деятельности или за несколько часов до ее начала.

Схватки

Несомненным свидетельством начала родовой деятельности являютсярегулярные схватки , т.е. периодические сокращения маточной мускулатуры, идущие с устойчивой ритмичностью. Родовые схватки всегда сопровождаются раскрытием шейки матки, и их невозможно нейтрализовать путем расслабляющих процедур, например, приемом теплой ванны. Но если у женщины накануне несколько раз появлялись ложные схватки, ей бывает трудно сориентироваться в своих ощущениях и различить родовые схватки. Если появление схваток сопровождается бурыми выделениями из половых органов, то можно с полной уверенностью говорить о начале родов.

Пищеварительная система

Накануне родов, как правило, происходит опорожнение кишечника. Женщина может неоднократно сходить в туалет, и при этом стул выходит в несколько большем объеме, чем это бывает обычно. Непосредственно перед началом родов, т.е. за несколько часов до появления родовых схваток, могут появиться тошнота, рвота, полная потеря аппетита или расстройство желудка. Такая реакция пищеварительной системы связана с действием гормонов, стимулирующих родовую деятельность. Перечисленные явления могут возникать как вместе, так и по отдельности и сопровождать появление первых слабых схваток. Кроме того, первые схватки могут ощущаться как боли в животе, усиленная перестальтика и частые пустые позывы в туалет.

Боли

Иногда роды начинаются с появления неясных тупых болей в низу живота и в пояснице или опоясывающих болей (низ живота и поясница). Они могут носить периодический характер, а могут служить болевым фоном, т.е. продолжаться, не прекращаясь.

Озноб

Довольно часто все эти явления сопровождаются ощущением холода и ознобом. Родовой озноб может сопровождать начало родовой деятельности.

Не торопитесь ехать в роддом, если у вас нет никаких осложнений. Дома намного легче переносятся схватки, нежели в роддоме. Оптимальное время ехать в роддом — когда схватки идут с регулярностью — 5/45, т.е. через пять минут по 45 секунд. Если вы не уверены в себе, то едьте сразу, возможно в роддоме вам будет спокойней. И еще одно несомненное показание к выезду в роддом — отход вод. Если воды отошли, необходимо сразу ехать в роддом.

Источник www.rojana.ru

Предвестники родов — роддом «Лелека»

Когда приближаются роды, будущая мама с нетерпением ждет первых признаков родов, чтобы вовремя подготовиться к важному событию. Чтобы не нервничать понапрасну, стоит познакомиться с так называемыми предвестниками, первыми признаками приближающихся родов. С их помощью будущая мать сможет правильно оценить свое состояние и обратиться в клинику в нужный момент.

Симптомы приближающихся родов

Когда предполагаемая дата родов близка, молодые матери с нетерпением ждут симптомов приближающихся родов – они же предвестники. Чтобы понимать, когда беспокоиться рано, а когда уже пора ехать в больницу, надо знать о следующих признаках.

1. Опустился живот. Когда беременность вступает в последнюю, предродовую фазу, матка расслабляется в верхней части, чтобы ребенок продвинулся в сторону родовых путей.
   Часто за счет опустившегося живота женщине становится легче дышать, так как матка меньше давит на легкие. Зато усиливается давление на мочевой пузырь, поэтому перед родами чаще хочется в туалет. Сдерживаться не надо: во-первых, это вредно, во-вторых, так из организма выводится лишняя жидкость и уменьшаются отеки. У первородящих живот опускается примерно за две недели до родов, при повторных родах этот срок меньше, примерно два-три дня.
   Опустившийся живот не признак начала родовой деятельности, ехать в роддом только по этому признаку преждевременно.
2. Тянущие боли внизу живота или спины. Так начинаются схватки. Это необязательно говорит о начале процесса родов. Схватки могут быть и подготовительными, тренировочными. Надо следить за их частотой, силой и сопутствующими предвестниками. Подробнее о том, как понять, что сватки начались, читайте чуть ниже.
3. Вышла пробка. Пробкой называют комок слизи, прозрачный или кровянистый, который закрывает вход в родовые пути. Обычно роженица обнаруживает его на нижнем белье, так как выход пробки происходит безболезненно. Это происходит незадолго до родов, но сам процесс начинается чуть позже, от пары часов до пары дней. Скудные кровянистые и слизистые выделения могут начаться и без отхода пробки, это связано с отслоением части плаценты. Иногда пробка отходит уже на родовом столе. Этот предвестник родов довольно важен, но ключевым не является.
4. Отошли воды. Выход околоплодных вод легко спутать с непроизвольным мочеиспусканием – с той разницей, что женщина не чувствует облегчения. Из половых органов вытекает теплая жидкость. Объем живота может несколько уменьшиться. Отход вод на любом сроке беременности – сигнал завершения беременности: без вод плод внутри материнского организма погибает в течение нескольких суток. Хотя воды могут отойти не полностью, а частично, если это произошло – езжайте в клинику.

Как понять, что начались схватки

Схватки – это периодические мышечные сокращения матки, которые выталкивают ребенка из организма матери. Роженицы могут ощущать их по-разному. Некоторые женщины при схватках чувствуют боль внизу живота, у других ощущения возникают в нижней части позвоночника. Для кого-то схватки болезненны, для того-то просто дискомфортны. Промежуток времени между схватками тоже может быть разным.

Первые схватки женщина может ощущать задолго до родов. Это тренировочные схватки, часть подготовки организма к процессу рождения ребенка. Но если регулярные и сильные сокращения начинаются задолго до предполагаемой даты родов, нужно немедленно обратиться к врачу, и при необходимости лечь в стационар, чтобы не допустить преждевременного прерывания беременности.

Если же предполагаемая дата родов уже близко, схватки это признак начала родовой деятельности, особенно в сочетании с описанными выше симптомами.  Сначала они, как правило, нечастые, интервал между схватками достигает 15 минут и даже дольше. Затем сокращения учащаются. Если интервал между схватками меньше трех минут, это говорит о том, что родовая деятельность вошла в активную фазу.

Будущим матерям стоит помнить, что предвестники родов разные у каждой женщины. Каких-то из них может просто не быть, какие-то могут пройти незамеченными. Более того: даже у одной женщины разные роды могут проходить по-разному. Поэтому не спешите думать, что с вами что-то нет, если одного из предвестников нет. Прислушивайтесь к своим ощущениям и консультируйтесь с хорошим специалистом.

Исход беременности у повторнородящих женщин старше 40 лет

Int J Reprod Med. 2013; 2013: 287519.

,
^1
,
2
,
*
,
¹
,
¹
,
¹
,
³
и
¹

Seda Ates

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Безмиалема Вакифа, 34093 Стамбул, Турция

² Университет Безмиалема Вакифа, Аднан Мендерес Бул. Vatan Cad., 34093 Стамбул, Турция

Gonca Batmaz

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Безмиалема Вакифа, 34093 Стамбул, Турция

Осман Севкет

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет гинекологии и гинекологии 34093 Стамбул, Турция

Танер Молла

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Университет Безмалема Вакифа, 34093 Стамбул, Турция

Джем Дане

³ Отделение акушерства и гинекологии, Больница Хасеки, Стамбул, образования и исследований Турция

Banu Dane

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Безмиалема Вакифа, 34093 Стамбул, Турция

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Безмиалема Вакифа, 34093

, Стамбул, Турция

Университет, Аднан Мендерес Бул.Vatan Cad., 34093 Стамбул, Турция

³ Отделение акушерства и гинекологии, Образовательная и исследовательская больница Хасеки, Стамбул, Турция

Академический редактор: Ив Жакемин

Поступило 18 ноября 2012 г .; Пересмотрено 17 декабря 2012 г .; Принято 19 декабря 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Аннотация

Цель . Целью этого исследования было оценить влияние возраста матери на пренатальный и акушерский исход у многоплодных женщин. Материалы и методы . Было проведено ретроспективное исследование случай-контроль с участием женщин в возрасте 40 лет и старше (исследуемая группа, n = 97), родивших на сроке беременности 20 недель или позже, и женщин в возрасте 20–29 лет (контрольная группа, n = 97). . Результатов . Средний возраст женщин в основной группе составил 41,2 ± 1,7 года против 25,4 ± 2,3 года в контрольной группе. Пожилой возраст матери был связан со значительно более высоким уровнем артериальной гипертензии, сахарного диабета, осложнений у плода и 5-минутным баллом по шкале Апгар <7 ( P <0,05). Частота кесарева сечения, частота отслоения плаценты, преждевременных родов и поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных чаще встречались в старшей группе, но различия не были статистически значимыми. Выводы . Пожилой материнский возраст связан с материнскими и неонатальными осложнениями.

1. Введение

Многие женщины все чаще откладывают беременность и роды до четвертого десятилетия жизни из-за различных причин, таких как задержка замужества, образовательные и профессиональные причины [1]. Некоторые из них неохотно забеременели из-за ненадлежащего использования методов контрацепции [2].

Пожилой возраст матери рассматривается как фактор риска осложнений во время беременности.Связь между преклонным возрастом матери и повышенным риском хромосомных аномалий и самопроизвольного выкидыша хорошо документирована в исследованиях [3, 4].

В литературе есть различные публикации по исходам беременности у женщин в возрасте 40 лет и старше. Некоторые авторы сообщают, что пожилой возраст матери связан с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, перинатальной смертностью и более высокой частотой кесарева сечения [5, 6]. Но другие не сообщили об очевидных различиях в перинатальных исходах [7], акушерских исходах [8], массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар и поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных [9] между более молодыми и старшими матерями.Систематический обзор показал, что матери пожилого возраста имеют повышенный риск мертворождения. Механизм увеличения риска мертворождения с возрастом матери не ясен [10].

Целью данного исследования было определение влияния возраста матери на акушерские и перинатальные исходы у повторнородящих женщин в возрасте не менее 40 лет и повторнородящих женщин в возрасте 20–29 лет.

2. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование с участием женщин, родивших в гестационном возрасте> 20 недель в Университете Безмиалем Вакиф и Образовательной и исследовательской больнице Хасеки в период с октября 2010 года по декабрь 2011 года.Мы проанализировали акушерские записи 97 повторнородящих женщин в возрасте 40 лет и старше на момент родов и сравнили их с контрольной группой, состоящей из 97 последовательных повторнородящих женщин в возрасте 20–29 лет, родивших в тот же период времени. Следующие данные, включая возраст матери на момент родов, беременность, роды, гестационный возраст, антенатальные осложнения (гипертензия, вызванная беременностью, диабет, преждевременные роды, роды <24 недель, отслойка плаценты, малая для гестационного возраста, большая для гестационного возраста ), способ родоразрешения, показания для прекращения сечения, внутриродовые и неонатальные исходы (дистресс плода, осложнения плода, пороки развития плода, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и мертворождение) были собраны и сравнены с контрольной группой.

Материнский возраст считался возрастом на момент родов. Гестационный возраст определялся либо на основании даты последней менструации, либо на основании ультразвукового исследования. Диастолическое артериальное давление> 90 мм рт. Ст. Определялось как гипертензия во время беременности (эссенциальная или вызванная беременностью гипертензия). Сахарный диабет считался диабетом в анамнезе (на основании медицинских карт) или гестационным диабетом. Как и в других исследованиях, мы объединили хроническую гипертензию, гипертензию, вызванную беременностью, и эклампсию в одно состояние, называемое HDP (гипертензивное расстройство беременности), и мы объединили гестационный и установленный диабет в другое [11].

Отслойка плаценты относится к преждевременному отделению нормально имплантированной плаценты от матки. Преждевременные роды были определены на сроке до 37 полных недель беременности. Малый для гестационного возраста (SGA) определялся как <10-й процентиль массы тела при рождении для гестационного возраста, а большой для гестационного возраста (LGA) как ≥90-й процентиль. Мертворождение определялось как внутриутробная смерть плода с массой тела не менее 500 г после 20 полных недель беременности. Низкая оценка по шкале Апгар была определена как оценка менее семи баллов через 5 минут после рождения.Осложнения плода включают мертворождение, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и пороки развития плода.

Статистический анализ проводился с использованием MedCalc для Windows, версия 8.1.00 (программное обеспечение MedCalc, Мариакерк, Бельгия). Данные были представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или числа субъектов и процентов. Для сравнения переменных использовались хи-квадрат и точный критерий Фишера. Отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI) представлены для анализа риска, связанного с преклонным возрастом матери, и P <0.05 считался статистически значимым.

3. Результаты

Мы рассмотрели 97 записей о женщинах в возрасте 40 лет и старше. Средний возраст женщин в основной группе на момент родов составлял 41,2 ± 1,7 года, а в контрольной группе — 25,4 ± 2,3 года. У матерей старшего возраста средняя беременность была выше по сравнению с контрольной группой (4,9 ± 2,5 против 2,6 ± 1, P <0,0001). Гестационный возраст на момент родов был ниже среди матерей старшего возраста по сравнению с более молодыми женщинами ().

Таблица 1

Характеристика пациентов.

	Исследовательская группа ( n : 97)	Контрольная группа ( n : 97)	P Значение
Возраст (лет) ∗	41,2 ± 1,7	25,4 ± 2,3	<0,0001
Гравидность ∗	4,9 ± 2,5	2,6152 <0152
Срок беременности (в неделях) ∗	37.8 ± 3,2	38,6 ± 1,7	0,03

Заболеваемость артериальной гипертензией и сахарным диабетом была значительно выше у пожилых женщин по сравнению с более молодой группой. Отслойка плаценты, родоразрешение до 24 недель, преждевременные роды и LGA чаще наблюдались среди матерей более старшего возраста, но разница не достигла уровня значимости ().

Таблица 2

	Исследовательская группа ( n : 97)	Контрольная группа ( n : 97)	P Значение
Гипертония	12 (12.3)	2 (2,06)	0,01
Сахарный диабет	8 (8,2)	0 (0)	0,01
Отслойка плаценты 0152	0 (3,015)	0,24
Роды <24 недель	2 (2,06)	0 (0)	0,47
Преждевременные роды	15 (15,4)	10 (10,314)	SGA	7 (7.2)	11 (11,3)	0,46
LGA	13 (13,4)	9 (9,27)	0,49

У младенцев старших матерей была более высокая частота мертворождений (5,1 % против 0%), поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (5,1% против 1,03%) и пороки развития плода (3,09% против 0,8%), чем у более молодых матерей, но различия не были статистически значимыми. Результаты показали, что частота осложнений у плода ( P = 0.021), 5-минутный балл по шкале Апгар <7 ( P = 0,032) был значительно выше среди матерей старшего возраста ().

Таблица 3

Исход плода и новорожденного.

	Исследовательская группа ( n : 97)	Контрольная группа ( n : 97)	P Значение
Мертворождение	5 (5,1)	0 (0)	0,07
NICU	5 (5.1)	1 (1,03)	0,21
Порок развития плода	3 (3,09)	1 (0,8)	0,52
Осложнение плода	12 (12,3) 2	12 (12,3) 2	12 (12,3) 2	0,021
Масса плода (грамм) ∗	3190 ± 819	3264 ± 487	0,44
5-минутная оценка по шкале Апгар <7	8 (8,2)	1	0,032

Частота родов при кесаревом сечении составила 65.9% в основной группе и 55,6% в контрольной группе соответственно. Повторное кесарево сечение в обеих группах было выполнено после начала родов, запрограммированное сечение не проводилось ни в одной из групп. Основным показанием для кесарева сечения в этом исследовании было предыдущее кесарево сечение в обеих группах.

Частота кесарева сечения по поводу дистресса плода ( P = 0,017) и макросомии плода ( P = 0,041) была значительно выше в группе матерей старшего возраста, чем в группе более молодых матерей ().

Таблица 4

Показания к кесареву сечению.

Показание	Исследовательская группа ( n : 64)	Контрольная группа ( n : 54)	P Значение
Перенесенное кесарево сечение	32 (50)	49 (90,7)	<0,0001
Дистресс плода	13 (20)	2 (3,7
Пэклампсия	6 (9.3)	2 (3,7)	0,4
Неправильное представление	2 (3,1)	1 (1,03)	0,89
Макросомия плода	8 (12,53) 1	0,041
Отказ от прогресса	2 (3,1)	2 (3,7)	0,74
Предыдущая миомэктомия	1 (1,5)	0 (0)	0,9ord	0 пролапс	1 (1.5)	0 (0)	0,9
Аномалия плода	1 (1,5)	0 (0)	0,9

Риск гипертонии (OR, 6,7; 95% CI, 1,45–30,8; P = 0,014), сахарный диабет (OR 18,5; 95% ДИ 1,05-325; P = 0,046) и 5-минутный балл по шкале Апгар <7 (OR, 8,62; 95% ДИ, 1,05 –70,3; P = 0,044) были выше среди старшей группы. Частота кесарева сечения была выше в старшей группе (OR, 1.54; 95% ДИ 0,86–2,7; P = 0,14), но разница не была статистически значимой ().

Таблица 5

Сравнение материнских и неонатальных осложнений у женщин в возрасте> 40 лет и женщин в возрасте 20–29 лет.

–2,7)

	Исследовательская группа ( n : 97)	Контрольная группа ( n : 97)	OR (95% ДИ)	P Значение
Гипертония	12 (12.3)	2 (2,06)	6,7 (1,45–30,8)	0,014
Сахарный диабет	8 (8,2)	0 (0)	18,5 (1,05–325)	0,0
Преждевременные роды	15 (15,4)	10 (10,3)	1,59 (0,67–3,7)	0,28
Кесарево сечение	64 (65,9)	54 (0,8153 1,53)	0,14
SGA	7 (7.2)	11 (11,3)	0,60 (0,22–1,64)	0,32
LGA	13 (13,4)	9 (9,27)	1,51 (0,61–3,714)			Оценка по шкале Апгар за 5 минут <7	8 (8,2)	1 (0,8)	8,62 (1,05–70,3)	0,044
Внутриутробная гибель плода	5 (5,1)	0 (0)	11,5 (0,63–212,6)	0,09

4.Обсуждение

Наше исследование подтверждает значительно более высокую заболеваемость гипертонией и сахарным диабетом среди беременных женщин в возрасте 40 лет и старше, о чем сообщалось в других исследованиях [12–14]. Распространенность диабета и гипертонии увеличивается с возрастом, и считается, что они вызывают повреждение эндотелия сосудов, которое происходит с возрастом [15].

Вопреки данным литературы [12, 16, 17], в нашем исследовании частота кесарева сечения была несколько выше у более старших повторнородящих матерей в возрасте 40 лет и старше по сравнению с более молодыми повторнородящими матерями.Во многих сообщениях описывается более высокая частота кесарева сечения среди первородящих женщин в возрасте 40 лет и старше [5, 18]. Пожилые первородящие женщины часто имеют длительную историю бесплодия, и вероятность того, что это будет единственная беременность, может повлиять на решение врача о проведении кесарева сечения. Это свидетельствует о том, что паритет оказывает более важное влияние на частоту кесарева сечения, чем возраст матери. В этом исследовании частота отслойки плаценты была выше у женщин в возрасте 40 лет и старше, чем у более молодых женщин, эта разница не была значимой.

Первичным показанием для кесарева сечения в этом исследовании было предыдущее кесарево сечение в обеих группах. Основная причина высокой частоты кесарева сечения в контрольной группе (90,7%) связана с предыдущими родами. Частота кесарева сечения в последнее время увеличивается во многих странах [19]. Частота кесарева сечения у этих молодых женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение, высока, поскольку показания к кесареву сечению также увеличиваются в нашей стране. Женщины в исследуемой группе старше, и, следовательно, они могут быть не так затронуты, как младшая контрольная группа, от этого увеличения тенденции изменения пути родов.Кроме того, высокая частота кесарева сечения в обеих группах объясняется тем, что наша клиника является специализированным центром. Дистресс плода составил 20 и 3,7% показаний для кесарева сечения у более старших и более молодых матерей, соответственно. Частота кесарева сечения по поводу макросомии плода составляет 12,5% в основной группе и 1,03% в контрольной группе. Эта значительно более высокая частота кесарева сечения может быть связана с сахарным диабетом, который явно рассматривается как причина макросомии [20].

Средний гестационный возраст в старшей группе на момент родов был значительно ниже, чем в младшей группе. Этот факт может быть связан с проблемами матери или плода, такими как диабет, хроническая гипертензия и дистресс плода [18], которые чаще наблюдаются у матерей старшего возраста.

Частота мертворождений была выше в старшей группе, хотя разница не была значимой. В исследуемой группе мертворождение наступило в 5 случаях, в одном случае причиной смерти стал синдром Дауна.Остальные пациенты вскрытие не приняли. Риск анеуплоидии и фатальных врожденных аномалий увеличивается с возрастом матери и, несмотря на дородовой скрининг, вероятно, способствовал увеличению частоты мертворождений [21]. Неспособность сосудистой сети матки адаптироваться к повышенным гемодинамическим требованиям во время беременности также считается причиной гибели плода у женщин в возрасте 40 лет и старше [20]. Это исследование показывает, что 5-минутный балл по шкале Апгар <7, который является лучшим показателем долгосрочного неонатального исхода, был выше у матерей старшего возраста по сравнению с более молодыми.Кроме того, частота мертворождения и осложнений у плода была выше в старшей группе.

Неонатальные отделения интенсивной терапии чаще госпитализировали пожилые женщины, хотя разница не была статистически значимой ( P = 0,21). Это может быть объяснено увеличением частоты дистресса плода с более низкими оценками по шкале Апгар и дистрессом плода среди пожилых пациентов.

В нашем исследовании преждевременный возраст матери также был фактором риска преждевременных родов. Показатели преждевременных родов и родов менее 24 недель чаще наблюдались среди матерей более старшего возраста, хотя разница не была статистически значимой.Осложнения со стороны матери и плода, такие как гипертоническая болезнь, диабет и дистресс плода, могут способствовать увеличению риска преждевременных родов у повторнородящих женщин в возрасте 40 лет и старше [14].

Средний вес при рождении был почти одинаковым для двух возрастных групп. Следовательно, это предполагает, что возраст матери не может влиять на массу тела при рождении так сильно, как другие факторы [4].

В заключение, беременность у повторнородящих женщин более старшего возраста, по-видимому, имеет более высокий уровень акушерских осложнений и неблагоприятных исходов родов, таких как гипертония, диабет и более низкие показатели по шкале Апгар.Женщин следует проинформировать о том, что риск осложнений беременности и неблагоприятных исходов родов увеличивается с возрастом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить взаимосвязь между возрастом матери и исходами для матери и плода, а также механизмы того, как пожилой возраст матери увеличивает риск неблагоприятных исходов родов в различных подгруппах женщин.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов в отношении этой статьи. Авторы не имеют прямых финансовых отношений со статистическим программным обеспечением, указанным в их статье.

Ссылки

1. Балаш Дж., Гратакос Э. Задержка деторождения: влияние на фертильность и исход беременности. Диагностика и лечение плода . 2011; 29: 263–273. [PubMed] [Google Scholar] 2. Обед С. А., Армах Дж. О., Уилсон Дж. Б. Возраст матери и беременность. Западноафриканский медицинский журнал . 1995. 14 (4): 198–201. [PubMed] [Google Scholar] 3. Байрампур Х., Хеман М., Дункан К. А., Таф С. Возраст матери и восприятие риска: качественное исследование. BMC Беременность и роды . 2012; 12, статья 100 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Зиаде С., Яхая А. Исход беременности в возрасте 40 лет и старше. Архив акушерства и гинекологии . 2001. 265 (1): 30–33. DOI: 10.1007 / s004040000122. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Лудфорд И., Шейл В., Такер Г., Гривелл Р. Исходы беременности для первородящих женщин пожилого возраста матери в Южной Австралии, 1998–2008 гг. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии .2012; 52: 235–241. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ку Ю. Дж., Рю Х. М., Ян Дж. Х. и др. Исходы беременности в зависимости от возраста матери. Тайваньский журнал акушерства и гинекологии . 2012; 51: 60–65. [PubMed] [Google Scholar] 7. Диджомао М. Ф. Э., Аль-Шамали И. А., Аль-Кандари Ф., Аль-Кена М., Мохд А. Т. Репродуктивная способность женщин в возрасте 40 лет и старше. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 2006. 126 (1): 33–38. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2005.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Смит Ю., Шерджон С. А., Трефферс П. Э. Пожилые нерожавшие в акушерстве в Амстердаме. Акушерство . 1997. 13 (2): 73–77. [PubMed] [Google Scholar] 9. Такахаши Х., Ватанабэ Н., Сугибаяси Р. и др. Повышенная частота кесарева сечения у первородящих женщин в возрасте 40 лет и старше: одноцентровое исследование в Японии. Архив акушерства и гинекологии . 2012; 285: 937–941. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хуанг Л., Сове Р., Биркетт Н., Фергюссон Д., ван Вальравен С. Материнский возраст и риск мертворождения: систематический обзор. Журнал Канадской медицинской ассоциации . 2008. 178 (2): 165–172. DOI: 10.1503 / cmaj.070150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Дельбаер И., Верстрален Х., Гётгелук С., Мартенс Г., де Бакер Г., Теммерман М. Исход беременности у первородящих пожилого материнского возраста. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 2007. 135 (1): 41–46. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2006.10.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Франц М. Б., Хуслейн П. В. Акушерское ведение более старых беременных. Здоровье женщин . 2010. 6 (3): 463–468. DOI: 10.2217 / whe.10.26. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Табчароен С., Пинджароен С., Суванрат С., Крисанапан О. Исход беременности после 40 лет и риск низкой массы тела при рождении. Журнал акушерства и гинекологии . 2009. 29 (5): 378–383. DOI: 10.1080 / 01443610

9537. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Джахроми Б. Н., Хусейни З. Исход беременности в возрасте 40 лет и старше. Тайваньский журнал акушерства и гинекологии . 2008. 47 (3): 318–321. DOI: 10.1016 / S1028-4559 (08) 60131-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Айзенберг В. Х., Шенкер Дж. Г. Беременность у пожилых женщин: научные и этические аспекты. Международный журнал гинекологии и акушерства . 1997. 56 (2): 163–169. DOI: 10.1016 / S0020-7292 (96) 02812-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хан А. Р., Ким Х.О., Ча С. В. и др. Неблагоприятные исходы беременности с применением вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с синдромом поликистозных яичников без ожирения: исследование случай-контроль. Клиническая и экспериментальная репродуктивная медицина . 2011; 38: 103–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Томич В., Гризель Б., Задро М. Перинатальные исходы у первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше: исследование случай-контроль. Медицинский архив . 2008. 62 (1): 18–19. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гилберт В. М., Несбитт Т.С., Даниэльсен Б. Деторождение после 40 лет: исход беременности в 24 032 случаях. Акушерство и гинекология . 1999; 93 (1): 9–14. DOI: 10.1016 / S0029-7844 (98) 00382-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Катикиредди С. В., Горман Д. Р., Лейланд А. Х. Сравнение тенденций в частоте кесарева сечения в бывших коммунистических (переходных) странах и других европейских странах. Европейский журнал общественного здравоохранения . В прессе. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Эверс И., de Valk H., Mol B., Ter Braak E., Visser G. Макросомия, несмотря на хороший гликемический контроль при диабетической беременности I типа; результаты общенационального исследования в Нидерландах. Диабетология . 2002. 45 (11): 1484–1489. DOI: 10.1007 / s00125-002-0958-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Джолли М., Себир Н., Харрис Дж., Робинсон С., Риган Л. Риски, связанные с беременностью у женщин в возрасте 35 лет и старше. Репродукция человека . 2000. 15 (11): 2433–2437. [PubMed] [Google Scholar]

О прогнозировании времени до завершения первого периода самопроизвольных родов в срок у повторнородящих женщин | BMC «Беременность и роды»

Наш главный вывод состоит в том, что, помимо раскрытия шейки матки, как масса тела при рождении, так и спонтанный разрыв плодных оболочек заметно влияют на условное время завершения первого периода родов у повторнородящих женщин.Связь макросомии плода (> 4 кг) с более длительными родами и более частым применением окситоцина была хорошо документирована в предыдущих исследованиях [25, 26]. В исследованиях родов шесть десятилетий назад Фридман обнаружил значительное увеличение продолжительности активных первородящих родов с увеличением веса при рождении [27], но эта связь была намного слабее среди многопаралинов [28]. Эта ассоциация была также обнаружена в работе Nesheim [13] и в большом исследовании, в котором участвовали женщины, родившие одиночных головных детей с гестационным возрастом> 34 недель в 19 больницах США [6].Это недавнее исследование проанализировало массу тела при рождении с шагом 0,5 кг и обнаружило, что масса тела при рождении более 3 кг, по-видимому, стала фактором продления родов у повторнородящих женщин. Тем не менее, большая часть выборки получала эпидуральную анестезию и / или индукцию окситоцином, и исследователи не пытались скорректировать эти факторы. Incerti et al. обнаружили связь между сроком беременности и продолжительностью активных родов у доношенных женщин, но не проанализировали массу тела при рождении [15]. Мы нашли доказательства коллинеарности между массой тела при рождении и гестационным возрастом, предполагая, что влияние гестационного возраста, по крайней мере, частично опосредовано массой тела при рождении.

Искусственный разрыв плодных оболочек выполняется для предотвращения или лечения медленно прогрессирующих родов. Однако недавний обзор использования амниотомии при спонтанных родах не обнаружил доказательств того, что она сокращает первый период родов [20]. К сожалению, мы не смогли оценить эту связь, но мы обнаружили, что спонтанный разрыв оболочек предсказывает гораздо более быстрый прогресс. Клиническое впечатление заключается в том, что самопроизвольный разрыв часто сигнализирует о опускании частей плода и ускорении дилатации.Очевидный эффект самопроизвольного разрыва был довольно большим среди участников настоящего исследования и не мог быть объяснен другими изученными факторами (например, различными измерениями шейки матки при поступлении). Вероятный механизм — снижение напряжения стенки матки при уменьшении объема, как это объясняется законом Лапласа [29]. Это позволяет матке поддерживать или создавать более высокое давление, что ускоряет роды. Необходимы дальнейшие исследования этого возможного объяснения.

Хорошо известно, что более высокая репутация (количество предыдущих родов) ассоциируется с более быстрыми родами, и наши выводы в этом отношении были ожидаемыми [7, 8, 13, 30, 31].Связь между возрастом матери и прогрессом в родах неясна, хотя дистоция, включая необходимость увеличения окситоцина и продолжительных родов, может усиливаться с увеличением возраста матери [32]. Одно исследование показало, что возраст матери более 30 лет связан с более длительным первым периодом родов (4 см до полного расширения) у первородящих и многоплодных доношенных, которые не получали окситоцин или эпидуральную анестезию [33]. Однако другие исследования не обнаружили связи между возрастом матери и продолжительностью первой стадии [13, 34].В нашем предыдущем исследовании незапланированных родов вне лечебного учреждения в Норвегии мы обнаружили, что у женщин старшего возраста с меньшей вероятностью, чем у более молодых женщин с таким же паритетом, были незапланированные роды вне учреждения [5]. Затем мы предположили, что это могло быть связано с менее интенсивными родами или более мерами предосторожности с возрастом, и наши результаты настоящего исследования подтверждают последнее.

Мы обнаружили, что использование окситоцина во время первого периода родов было связано с гораздо более длительным условным сроком, что неудивительно, поскольку окситоцин использовался исключительно для лечения медленного прогресса.Исследования показали, что ранний прием окситоцина для медленного прогресса связан с увеличением скорости родов [18, 35], и мы считаем, что это, вероятно, также имело место в нашей выборке. Хотя у нас нет возможности представить доказательства, разумно предположить, что эта связь больше связана с причинами или характеристиками, которые привели к употреблению окситоцина, а не с его последствиями. Эпидуральная анестезия также ассоциировалась с более длительным условным сроком, что может быть связано как с показаниями к ее применению, так и с отрицательным влиянием на скорость родов [15, 17].

Было обнаружено, что рост матери обратно пропорционален продолжительности родов, но мы не обнаружили этой связи в нашей выборке [13]. Несколько исследований показали, что более высокий ИМТ у матери связан с более длительными родами и более высоким риском кесарева сечения [36,37,38,39]. Основная причина этой связи остается плохо изученной, но влияние ИМТ на роды может быть довольно небольшим у повторнородящих женщин [37]. Мы обнаружили умеренную обратную зависимость сокращения на 1% времени до полной дилатации при увеличении на 1 единицу ИМТ.

Централизация акушерской помощи, увеличивающая расстояния между домами и родильными домами, требует новых решений. Движущей силой этого исследования был наш интерес к прогнозированию времени до завершения активных родов и начала второй стадии с толчком и неизбежными родами. Цель не нова, но применение статистических моделей со сложными функциями может иметь потенциал для повышения точности прогнозов [15, 40]. Тем не менее, некоторые считают, что кривые родов на популяционной основе являются плохими предикторами индивидуального прогресса раскрытия шейки матки [30].Мы протестировали нашу модель на выборке и измерили среднюю абсолютную процентную ошибку, которая представляет собой показатель, используемый для измерения того, насколько близки прогнозы к фактическим результатам. Средняя абсолютная ошибка одинаково взвешивает все индивидуальные различия и возвращает значение от 0 до бесконечности, при этом более низкие значения указывают на более точные прогнозы. Прогнозируемый результат модели не был достаточно точным, чтобы дать клинические рекомендации, но оправдал создание рисунка 4 и дополнительного файла 2: Таблица S2 для исследовательских целей, ясно демонстрирующих большое значение измерений шейки матки, гестационного возраста и спонтанного разрыва плодных оболочек. .Например, расчетное условное время для женщины с 1 предыдущими родами и раскрытием шейки матки на 6 см составляет 53 минуты при сроке беременности 259 дней и спонтанном разрыве плодных оболочек, но 97 минут при сроке беременности 293 дня и неповрежденных плодных оболочках.

У нашего исследования много ограничений. История предыдущих быстрых родов может увеличить вероятность последующих быстрых родов, хотя нам не известны какие-либо исследования, подтверждающие это предположение. Информация о быстрой или кропотливой работе для нашей выборки систематически не фиксировалась.Мы также не включили информацию о существенных акушерских факторах риска, которые считаются редкостью в нашей практике. Другие ограничения включают отсутствие информации об искусственном разрыве плодных оболочек и других факторах, которые могут быть связаны со скоростью родов (например, частота и интенсивность схваток, время инфузии окситоцина и эпидуральной анестезии).

Включение продолжительности второго периода родов также может повысить ценность нашей таблицы прогнозов. Однако вторая стадия повторнородящих родов часто длится всего несколько минут, и по возможности следует избегать проведения этой стадии по дороге в больницу.Также следует избегать транспортировки, особенно вертолетом, когда рождение приближается. В этих случаях лучшим вариантом может быть автомобильная транспортировка на машине скорой помощи с ожиданием остановки по пути для доставки ребенка.

Кроме того, некоторые женщины рожали несколько раз в течение периода исследования, но у нас не было разрешения идентифицировать этих женщин. Маловероятно, что это будет значительным источником систематической ошибки, но его важно учитывать в будущих исследованиях. Наконец, акушерская практика, вероятно, несколько изменилась за период исследования (например,g., более широкое использование эпидуральной анестезии), и для других популяций вполне можно ожидать других результатов.

Сильные стороны этого исследования включают полные данные всего населения в одном учреждении, тщательно собранные небольшой группой акушерок. Население было однородным и состояло в основном из белых женщин с низкой распространенностью медицинских и социальных проблем и строгим акушерским наблюдением во время беременности. Мы ограничили анализ одной группой Робсона женщин, которые слишком часто подвергаются незапланированным внебольничным родам, и исключили важные факторы, которые мешают (например,g., предыдущее кесарево сечение, индукция родов и длительный преждевременный разрыв плодных оболочек), чтобы избежать «смешанного мешка», который затуманивает проблему. Структура труда могла измениться с годами, и, как следствие, новаторские исследования по этой важной теме утратили часть своей актуальности [7, 28]. Тщательное статистическое моделирование, учитывающее повторяющиеся измерения, корректировка важных факторов, влияющих на факторы, и надлежащее рассмотрение сложных нелинейных взаимосвязей между предикторами и исходами позволило нам создать прогнозы времени до завершения раскрытия шейки матки в зависимости от раскрытия шейки матки, паритета, гестационного возраста. , вес при рождении и разрыв плодных оболочек.Однако из-за множества ограничений результаты исследования можно использовать только в исследовательских целях, а не для клинических рекомендаций. Более крупное проспективное исследование могло бы оценить, может ли предсказание условного времени иметь клиническую ценность для рожениц в различных группах Робсона.

Причины нынешней беременности среди многоплодных гамбийских женщин — перекрестное исследование | BMC: беременность и роды

Распространенность многоплодия в нашем исследовании составила 26,5%.Это похоже на другие исследования, проведенные в субрегионе с распространенностью от 17 до 33% [5, 11, 12]. Однако в развитых странах большая множественность сравнительно ниже и составляет от 3 до 4% [8]. Это различие объясняется неравенством в уровне грамотности, медицинских услуг, наличия, доступности современных методов контрацепции и различных законов об абортах [9, 10].

Доказательства неблагоприятного исхода беременности при высокой степени деторождения неопровержимы, и риск выше для многоплодных женщин, имеющих более десяти детей, чем для многоплодных женщин [4, 19–22].Эти акушерские осложнения включают гипертензию, гестационный диабет, отслойку плаценты, предлежание плаценты, макросомию плода, многоплодную беременность, дистоцию родов, разрыв матки и перинатальную смерть [4, 19–21]. Большая множественность и великая множественность являются независимыми факторами риска дистоции родов и перинатальной смертности [19].

В нашем исследовании большинство (55,9%) не имели формального образования и только 6,6% имели гражданскую работу. Большинство составляли домохозяйки (33,8%) и мелкие торговцы (41.2%). Эти результаты коррелируют с предыдущими исследованиями, в которых говорилось о бедности; плохое образование и незнание как движущая сила низкого использования противозачаточных средств и «ошибка» как причина индексной беременности, как видно из этого исследования [17].

Наиболее частыми причинами нынешней беременности были желание иметь больше детей, смерть еще одного ребенка или «ошибка» (Таблица 6). Этот результат аналогичен исследованию в Нигерии, которое показало, что женщины были готовы снова забеременеть, если их ребенок умер, или иметь большую семью [17].Традиционно Гамбия представляет собой в основном аграрное общество, практикующее натуральное сельское хозяйство. Поэтому очень важно иметь большую семью, которая помогает в работе на ферме. Женщины, которые назвали нынешнюю беременность «ошибкой», скорее всего, подразумевают, что они не были готовы забеременеть в то время, когда забеременели. Это может указывать на неудовлетворенную потребность в контрацепции. Однако знания о методах контрацепции (рис. 2) были довольно высокими (80% знали о таблетках), но более 30% беспокоились о побочных эффектах, которые не позволяли им использовать противозачаточные средства.Также уместно отметить, что более 45% считали, что использование противозачаточных средств противоречит их религиозным догмам, а 37% считали, что использование противозачаточных средств может привести к серьезным заболеваниям. Гамбия является преимущественно религиозной страной, и поэтому религиозные лидеры становятся очень важными лидерами общественного мнения. Чтобы заставить женщин практиковать противозачаточные средства, необходимы эффективное общение и пропаганда. Вовлечение религиозных лидеров в этот процесс, вероятно, будет ключевым в обеспечении распространения, как это было в случае других вмешательств, таких как введение оральной вакцины против полиомиелита [23].Учитывая патриархальный характер гамбийского общества, мужчины также должны стать объектом эффективных кампаний по информированию о планировании семьи, поскольку почти 20% женщин не использовали противозачаточные средства, потому что их партнеры не давали им разрешения.

Рис. 2

Методы планирования семьи, выявленные участниками исследования

Наши данные показывают, что участники исследования мало осведомлены о мужской и женской стерилизации. Поскольку более 90% участников в последний раз рожали в медицинском учреждении, можно было бы предложить послеродовую перевязку маточных труб женщинам, которые могут пожелать использовать постоянный метод контрацепции.Известно, что послеродовая перевязка маточных труб является безопасным и экономичным методом контрацепции [24]. В настоящее время это не политика или практика в учреждениях общественного здравоохранения в Гамбии.

Мы продемонстрировали, что 97,1% участников нашего исследования знали о доступности противозачаточных средств. Фактически, 56,6% этих матерей были проконсультированы относительно наличия, доступности и различных вариантов контрацепции в больнице перед выпиской во время их предыдущей беременности.Большинство из них в последний раз родили в больнице (93,4%) и проживали в городской местности (70,6%). Следовательно, неспособность использовать противозачаточные средства для предотвращения наступления индексной беременности не была связана с отсутствием контрацепции или доступности, а скорее, верования и рассказы женщин о контрацепции, вероятно, повлияли на их готовность использовать контрацепцию, что привело к индексной беременности. Исследование, проведенное Адану и др. В этом субрегионе, показало, что образование влияет на использование современных средств контрацепции среди женщин в странах Африки к югу от Сахары [25].Это согласуется с нашим выводом, поскольку более 55% участников нашего исследования не имели формального образования.

В то время как 95 (69,9%) участниц были готовы использовать метод контрацепции в конце текущей беременности, 40 (29,4%) не желали использовать какой-либо метод. Это известный предвестник очередной беременности.

Семьдесят пять женщин (55,1%) сообщили, что их партнер поддержит их решение относительно планирования семьи, в то время как 51 (37,5%) считает, что он не поддержит.Это очень важный фактор, поскольку предыдущее исследование показало, что сильное желание мужа является определяющим фактором в принятии и постоянном использовании противозачаточных средств [16].

Использование клиентов больниц в качестве участников исследования может ограничить обобщаемость исследования. Тем не менее, более вероятно, что те, кто не пользуется услугами больниц, с большей вероятностью будут отрицательно относиться к контрацепции. Однако в контексте Гамбии более 90% всех беременных женщин получают дородовую помощь [13].Таким образом, исследование на уровне сообщества может не сильно отличаться.

Спектр приращения плаценты | ACOG

Номер 7
(Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, MD, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р.Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

---

РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна существовать налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

---

Введение и история вопроса

Приросшая плацента
определяется как патологическое вторжение трофобластом части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты , и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 у женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приращения плаценты увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты — еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение риск появления приросшей плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приросшей плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.

---

Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Первичным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приросшей плаценты включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не осведомленных о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, по возможности рекомендуется направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая заявленную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые при ультразвуковом исследовании, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые исследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с расширением спектра перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и врачам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре приращения плаценты

Предоперационная

• Максимизация предоперационных значений гемоглобина

• Проверка конкретных сроков запланированных родов

• Определение точного места ее родоразрешения (хирургическое вмешательство) соответствующих возможностей)

• Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

• Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

Интраоперационный

• Подтверждение наличия соответствующего хирургического опыта задействованы или доступны, или и то, и другое

• Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

  • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пунктах оказания помощи, адекватные хирургические подносы и т. д. необходимое урологическое оборудование

• Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

• Координация банка крови с графиком или сроками лечения

---

Ведение

антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, поскольку дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта команда, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, онкологов-гинекологов или хирургов женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, реаниматологи, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна существовать налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая команда скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае тяжелого кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

Диагноз, поставленный в ожидаемый период

Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется ознакомиться с Практическим бюллетенем ACOG № 135,
Аборт во втором триместре,
для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание.

Предоперационные соображения и ведение

Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, имеется мало данных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы помочь в ведении лечения. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компромисса плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание более 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких уместно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям на основе гестационного возраста 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуются плановые роды в центре, в котором имеется это состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая пероральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приросшей плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных для практического руководства клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении физической активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам с спектром приращения плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для возможной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие врачи быстро закрывают разрез матки, а затем приступают к гистерэктомии после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Часто требуется тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы все были постоянно осведомлены о текущем статусе, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточенности на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упакованных эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно с учетом того, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна в спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечение и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное, многоцентровое, международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа нежелательных явлений, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных или женщин в послеродовом периоде, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случаях послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не исчезнет 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендуемые в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое применение при нарастании плаценты не изучено.

Некоторые другие факторы свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были получены положительные ответы в 76–86% случаев. Однако было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов можно получить быстро, а выявление гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. В систематическом обзоре также отмечалось, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и в других хирургических областях.

В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет быстро получать результаты из централизованной лаборатории или тестирования в пункте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

Как и в любом случае неконтролируемого кровотечения, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острой кровоизлияния, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение

Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью из-за реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения, либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшего плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.

Если подозрение на спектр приросшей плаценты основано на внешнем виде матки и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса при условии стабильности матери и плода.

Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.Как только диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация соответствующих ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.

---

Консервация матки и выжидательная тактика

Консервация матки
, называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.
Будущее управление
определяется как выход из плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подходы следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного или хирургического удаления с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные испытания, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, отсутствуют, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром врастания плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациентов, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения . Помимо кровотечений, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость
, определяемый как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов с 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис возник у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха с
выжидательная тактика
, определяемый как выход из плаценты in situ, спектр приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаев, зарегистрированных с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

Помимо оставления плаценты на месте, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацию или лигирование и введение метотрексата после родов 87 88 89.

Использование метотрексата для выжидательного лечения спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.

Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со стойким кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной из них потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном фокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной сфокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, сообщенной при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и скоростью переливания большого объема 42% более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре 6 из 21 женщины (28,6%) имели спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.

---

Резюме

Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать междисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.

---

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на
www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta
.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Постдатизм | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Классически недоношенный младенец, описанный Клиффордом ¹ , характеризуется потерей подкожно-жировых запасов и окрашиванием мекония, вызванным дисфункцией плаценты. Синдром возникает примерно в 20% беременностей, беременность которых превышает 42 недели, но редко встречается в современной акушерской практике. Тем не менее, отмечается рост перинатальной заболеваемости и смертности при послеродовой беременности.Поскольку пациенты стали более активными в выражении опасений по поводу сроков родов, эти опасения вынудили врачей переоценить целесообразность продолжения беременности до классически определенной отметки после родов — 42 недели беременности. Порог в 42 недели был установлен, поскольку частота случаев макросомии, маловодия, аспирации мекония и кесарева сечения, выполняемых по поводу дистресса плода, значительно увеличивается после 42 недель беременности. ^{2 , 3 , 4} Показатели перинатальной смертности по данным Национального фонда рождения ⁵ начинают увеличиваться через 42 недели и пятикратно к 44 неделям беременности.По мере развития акушерских практик, касающихся индукции родов и толерантности к высокой частоте кесарева сечения, многие переоценили соотношение риск / польза и выступили за новый порог, представленный сроком беременности 41 неделя. Все более широко признается, что возникновение осложнений у плода и новорожденного — это непрерывный процесс, без четких пороговых значений, определяющих абсолютный предел, за которым беременность не должна прогрессировать. ⁶ Исследования все чаще сосредотачиваются на осложнениях, возникающих в «позднем» периоде беременности 40-42 недели.Показано, что индукция родов на 41 неделе беременности снижает риск перинатальной смерти. ⁷ Акушер должен рассматривать риск этого редкого, но серьезного осложнения в контексте риска для матери и плода осложнений, вызванных индукцией родов. В этой главе обсуждается, что представляет собой послеродовая беременность, как диагностировать и лечить ее осложнения, какие методы наблюдения за плодом следует использовать и как выбрать время индукции и путь родов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Принятая нормальная продолжительность беременности составляет 266 дней после овуляции. Время овуляции можно оценить как наступление через 14 дней после первого дня последней менструации, если циклы происходят с 28-дневными интервалами. Овуляция, происходящая во время более длинных или более коротких циклов, также может быть оценена при условии, что циклы имеют регулярную продолжительность.

Послеродовая беременность, длительная беременность и синдром переношенности не должны использоваться как взаимозаменяемые термины.Послеродовая беременность обычно определяется как беременность продолжительностью более 294 дней или 42 полных недель после первого дня последней менструации. В то время как некоторые врачи считают длительную беременность и беременность после родов одним и тем же, другие полагают, что термин длительная беременность следует зарезервировать для тех беременностей, срок беременности которых превышает 42 недели, а термин после беременности следует использовать для более глобальная группа пациентов, для которых могут быть недоступны надежные критерии датирования.Синдром переношенности был подробно описан Клиффордом ¹ и выступает за использование системы стадирования для количественной оценки все более тяжелых клинических проявлений плацентарной дисфункции. Стадия I представлена ​​длинным худым младенцем со морщинистой шелушащейся кожей. Стадия II включает клинические данные стадии I и добавляет зеленоватое окрашивание мекония околоплодных вод, кожи плода и плацентарных оболочек. Стадия III характеризуется высокой частотой дистресса плода и желто-коричневым окрашиванием мекония, что указывает на присутствие мекония в течение нескольких дней.Заболеваемость синдромом переношенности увеличивается с увеличением срока беременности; на 42 неделе около 20% плодов имеют признаки переношенности.

ДИАГНОСТИКА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Частота постдатизма снижается по мере увеличения точности используемых критериев датировки. ⁸ Сообщаемая частота послеродовой беременности колеблется от 3 до 17%. ^{3 , 9 , 10} Появление чувствительных наборов для тестирования на беременность, отпускаемых без рецепта, и повсеместное использование раннего УЗИ для свиданий улучшили клиническую оценку зачатия у женщин, которые раньше рожали в дородовой период. забота.Сонография наиболее полезна, когда выполняется до 20-й недели беременности, с измерением длины между макушкой и крестцом в первом триместре как наиболее точным параметром. Воспоминание о менструации, ранняя пальпация размера матки и допплеровская аускультация тонов сердца плода — менее точные, но полезные методы, используемые для определения предполагаемой даты родов. При датировании менструального цикла происходит переоценка срока беременности по сравнению с датированием при УЗИ. Он также менее точен, чем датирование ультразвуком, из-за ошибок в способности пациентки правильно вспомнить время своего последнего менструального цикла.Аменорея, вызванная недавним абортом, прекращением приема противозачаточных таблеток или кормлением грудью, также скрывает время овуляции и зачатия. Ранняя пальпация размеров матки может привести к завышению срока беременности при наличии миомы. Другие факторы, которые затрудняют точное определение предполагаемой даты родов, включают позднее обращение за акушерской помощью, смену провайдера с последующей потерей данных о ранней дородовой помощи и нерегулярные менструальные циклы в анамнезе.Когда менструальный цикл является превалирующим критерием, частота послеродовых беременностей составляет 8,8%. ¹¹ Когда раннее ультразвуковое исследование подтверждает дату менструации, частота послеродовых беременностей снижается примерно до 6,9%. ⁶ При первом посещении пациента необходимо собрать и сопоставить все доступные клинические данные, чтобы получить наилучшую оценку гестационного возраста. Как только предполагаемая дата доставки установлена, она должна оставаться неизменной при приобретении более поздних или менее точных средств оценки.Например, если даты менструации пациентки и сонография первого триместра согласуются с предполагаемой датой родов, более поздние измерения, полученные с помощью УЗИ в третьем триместре, не должны изменять установленную дату родов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Возраст матери, этническая принадлежность и история предшествующей потери беременности, по-видимому, не связаны с частотой продолжительной беременности. ^{8 , 12 , 13} Primigravidy ^{8 , 14} низкий социально-экономический статус, ¹³ прибавка в весе матери, ² ожирение 6 9000 6 9000, связанное с ожирением 6 9000 с более высокой частотой длительной беременности.Однако эти связанные клинические состояния, по-видимому, не являются причинными, и поэтому их предсказательная сила ограничена. Например, связь низкого социально-экономического статуса с повышенной частотой постдатизма может отражать отсроченное начало дородовой помощи и последующее использование менее точных критериев датирования, а не истинную причинно-следственную связь с послеродовой беременностью.

Своевременное начало родов — сложный процесс, требующий соответствующего взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода, плаценты, плодных оболочек, децидуальной оболочки, миометрия матки и шейки матки.Неспособность координировать эти взаимодействия затрудняет труд; Несколько различных патогенных механизмов могут, таким образом, привести к послеродовой беременности. Проще говоря, взаимодействие между эндокринными системами плода, плаценты и матери должно вызывать анатомические и функциональные изменения мускулатуры матки и сопротивления шейки матки. Матка трансмутируется из неподвижного органа, пригодного для сохранения своего содержимого, в орган, который активно и ритмично работает, чтобы изгнать плод.

Активация миометрия гормонально опосредована отменой ингибиторов активности миометрия.Например, оксид азота расслабляет миометрий. Во время родов уровни мессенджера рибонуклеиновой кислоты, кодирующей индуцибельный оксид азота, снижаются. ¹⁵ Возможная роль отмены прогестерона, механизма, хорошо известного в активации родов у многих видов млекопитающих, остается неуловимой. В то время как никаких измеримых изменений прогестерона не происходит во время фазы активации матки, способность прогестерона поддерживать расслабление матки может уменьшиться, если действие антагонистов прогестерона возрастет.Миометрий становится более чувствительным к стимуляции рецепторов растяжения и начинает генерировать высокочастотные электрические сигналы большой амплитуды, которые приводят к скоординированным сокращениям. После активации матка также более восприимчива к стимуляции простагландинами и окситоцином.

Созревание шейки матки — это метаболический процесс, который запускает или может быть вызван внутриутробными или внутриутробными предшественниками родов. Коллаген, эластин и гладкомышечные клетки претерпевают значительное ремоделирование за относительно короткий период времени.Сшивки коллагена растворяются, гладкомышечные клетки подвергаются апоптозу, и изменяется содержание гликозаминогликанов. ¹⁶ В процессе созревания шейки матки шейка матки превращается из неэластичного мышечного барьера в эластичный портал, через который сократительные силы матки могут с легкостью вытеснить внутриматочное содержимое. Агенты для созревания шейки матки потенцируют физиологические изменения и могут вызывать сократительную активность матки. У пациенток, у которых для стимуляции родов используются агенты для созревания шейки матки, более короткое время родов и меньшая потребность в утеротониках, чем у пациентов, не получающих такие агенты. ¹⁷

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось плода также должна быть активирована для обеспечения регулярных сокращений. Созревание, размер и функция мозгового вещества надпочечников плода и временной зоны коры надпочечников зависят от высвобождения адренокортикотропина из передней доли гипофиза плода. ¹⁸ Адренокортикотропный гормон также регулирует продукцию стероидных гормонов надпочечниками плода. По мере увеличения уровня кортизола в срок, кортизол все больше конкурирует с прогестероном за сайты связывания на рецепторе глюкокортикоидов. ¹⁹ Повышенное производство других стероидных гормонов было описано до начала родов при нормальной беременности человека. ²⁰ Эти увеличения отсутствуют при анэнцефальной беременности. ²¹ Надпочечники плода, по-видимому, имеют решающее значение для определения времени начала родов, потому что анэнцефалики с нормальными кортикальными областями надпочечников плода обычно рожают в срок или раньше, в то время как у тех, у кого гипоплазия надпочечников, как правило, роды послеродовые. ⁶ Дрост и Холм ²² провели адреналэктомию эмбриона овцы и смогли продлить беременность, тогда как Макдональд и Натаниэльс ²³ продлили беременность овец за счет удаления паравентрикулярных ядер плода.У овец родам предшествует повышенный уровень кортизола у матери. ²⁴ Другие работники ²⁵ смогли вызвать роды путем внутриамниотической инстилляции кортизола человеку. Однако ключевое различие между моделями инициации родов у овец и приматов заключается в способности стимуляции коры надпочечников плода приматов производить кортизол и эстрогены, тогда как у овец эстроген не вырабатывается.

Старение плаценты является основной причиной повышенной заболеваемости послеродовыми беременностями.Метаболические и кровеносные функции ухудшаются по мере старения и кальцификации плаценты. Происходит генетически запрограммированный апоптоз, ведущий к специфическим изменениям метаболизма и выработки гормонов плацентой. Уровни эстриола в сыворотке повышаются с приближением срока беременности до 40 недель; наблюдается прогрессирующее снижение уровня эстриола, которое происходит параллельно снижению уровня околоплодных вод при превышении срока беременности. ^{26 , 27} Дефицит плацентарной сульфатазы, редкий и специфический тип плацентарной дисфункции, характеризуется низким уровнем выработки эстриола.Длительная беременность часто встречается у пациенток с недостаточностью плацентарной сульфатазы. ²⁸ Ballantyne предположил роль плацентарной дисфункции в 1902 году и связал ее с развитием синдрома переношенности. ²⁹ Клиффорд ¹ продвинул дальше теорию дисфункции плаценты как причины синдрома преждевременного родовспоможения с пониженным переносом питательных веществ к плоду в результате кальцификации и старения плаценты. По мере старения плаценты увеличение частоты инфаркта плаценты и отложения фибрина снижает плацентарный обмен отходов и питательных веществ с кровообращением матери.Старение плаценты ухудшает перенос кислородного топлива и удаление отходов, поскольку количество ворсинчатых капилляров и межворсинчатых пространств уменьшается. У послеродового плода наблюдается ряд физиологических изменений, которые предрасполагают его к развитию гипоксии и ацидоза. Эти стрессы, в свою очередь, активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему плода для выработки большего количества кортизола, пытаясь запустить нормальный процесс активации и стимуляции матки, ведущий к родам.

Grannum и соавторы ³⁰ выступают за использование сонографии для оценки степени старения плаценты по шкале от 0 до 3.Плацента 3 степени демонстрирует сонографические результаты линейной эхогенной плотности, вероятно, представляющие области повышенного отложения кальция, разделяющие плацентарное ложе на части. В центральной части отсеков видны эхопрозрачные участки. Частота возникновения плаценты 3 степени увеличивается после 40 недель, но только ее наличие не может быть использовано для прогнозирования возникновения дистресса плода или синдрома переношенности. Однако Yeh и его коллеги ³¹ обнаружили, что синдром переношенности был более распространен, когда присутствовали и олигогидрамнион, и плацента 3 степени.

При послеродовой беременности объем околоплодных вод уменьшается на 33% в неделю. ³² По мере уменьшения плацентарного кровотока плод должен перераспределить уменьшенный объем циркулирующей крови для поддержания почечного кровотока. Снижение функции желудочков плода также может препятствовать усилиям плода по поддержанию перфузии почек. ³³ По мере уменьшения почечного кровотока уменьшается и диурез плода. В конце концов, уменьшение количества околоплодных вод приводит к сдавливанию пуповины.Прерывистое сжатие спинного мозга можно диагностировать, определив наличие различных замедлений во время измерения частоты сердечных сокращений плода. Сдавливание пуповины стимулирует прохождение мекония за счет того же блуждающего рефлекса, который вызывает замедление сердечного ритма. Меконий, попавший в небольшой объем околоплодных вод, имеет тенденцию быть более густым, более стойким и его труднее очистить после аспирации. Сильная компрессия пуповины может привести к гипоксии, ацидозу и дистрессу плода. У плода, уже подвергшегося риску из-за других факторов, таких как диабет, гипертония или задержка внутриутробного развития, мало доступных резервов для защиты от дополнительных стрессов, вызванных физиологическими изменениями, происходящими во время послеродовой беременности.Они особенно подвержены риску повышенной перинатальной смертности.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Макросомия

Хотя функция плаценты снижается при послеродовой беременности, общая площадь плаценты увеличивается, так что обмен питательными веществами обычно продолжает поддерживать рост плода. Поэтому наиболее частая проблема, связанная с постдатизмом, — это не синдром переношенности, а макросомия. Вес при рождении, превышающий 4000 г, в три-семь раз чаще встречается при послеродовой беременности, ² с общей частотой 25% на 42 неделе.Роды макросомных младенцев связаны с увеличением частоты родовой дистоции, родовой травмы, кесарева сечения и неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, нестабильность температуры и желтуха. В большом обзоре дистоции плеча было отмечено, что 40% случаев произошли у новорожденных. ³⁴ При принятии решения о том, следует ли использовать либеральную политику индукции в популяции после родов для уменьшения развития макросомии, клиницист должен признать, что существует точка пересечения, в которой повышенная частота кесарева сечения, связанная с неудачной индукцией, сведет на нет любое преимущество предотвращение кесарева сечения, выполненного при макросомии.

Хотя УЗИ может быть полезным для выявления макросомных младенцев с риском родовой травмы, клиницисты должны знать об ограничениях этого метода при прогнозировании массы тела при рождении. Формулы, используемые в настоящее время для оценки размера плода, менее точны у макросомных младенцев из-за вариаций формы головы и ожирения, обнаруженных в этой группе. Формулы, рассчитанные на основе оценок макросомных популяций или менее зависящие от размера головы плода, могут нести большую точность при идентификации плода, подверженного риску дистоции плеча. ³⁵

Асфиксия плода

Внутриутробная асфиксия возникает из-за дефицита необходимого количества кислорода, доставляемого к плоду. Дефицит возникает в результате хронических состояний, таких как маточно-плацентарная недостаточность, или острого периодического сдавления пуповины, наблюдаемого в сочетании с маловодием. Беременность, осложненная хронической гипертензией или сахарным диабетом, уже нарушенная субоптимальной функцией плаценты до родов, несут в четыре-пять раз больший риск перинатальной смертности, если ее продолжить после родов. ¹² Клинические проявления асфиксии могут варьироваться от довольно безобидных изменений частоты сердечных сокращений плода до развития стойких неврологических осложнений. Дородовое тестирование предназначено для выявления плода с гипоксией, но часто недозрелый или иным образом скомпрометированный плод существует в предгипоксическом состоянии. Тесты, которые могли бы последовательно идентифицировать предгипоксический плод, подверженный риску асфиксии, позволили бы этой группе родить до того, как возникнут осложнения. Уровни эстриола обратно коррелируют с частотой замедления сердечного ритма плода и возникновением дистресса плода, ²⁷ , но неудобство частого 24-часового сбора мочи привело к использованию других прогностических тестов, таких как индекс амниотической жидкости.Надежная идентификация подгруппы беременностей после родов с риском гипоксии и асфиксии плода позволяет избежать рутинной индукции у пациенток с низким уровнем риска.

Аспирация мекония

Механизмы прохождения мекония, описанные ранее, с большей вероятностью будут обнаружены при послеродовой беременности. Меконий также, вероятно, будет толще и прочнее из-за частого маловодия. Аспирация мекония в восемь раз чаще встречается при постдатизме, и ее осложнения включают пневмонию, пневмоторакс, необходимость вспомогательной вентиляции легких и развитие легочной гипертензии. ³⁶ Определение мекония во время родов должно сопровождаться подготовкой к отсасыванию рта и ноздрей для удаления мекония из глотки перед родами тела плода. Персонал, обученный интубации новорожденных, должен быть доступен для интубации и продолжения отсасывания по мере необходимости. Аспирацию мекония во время родов можно уменьшить с помощью амниоинфузии физиологического раствора, который разжижает меконий и помогает предотвратить закупорку дыхательных путей. ³⁷ Катетер внутриматочного давления используется для введения определенного болюсного количества физиологического раствора с последующей переменной скоростью инфузии, определяемой исходным тонусом матки.Катетер давления продолжает обеспечивать точные показания внутриматочного давления, создаваемого сокращениями.

Синдром переношенности

Признаки недоношенного ребенка, описанные Клиффордом ¹ , включают окрашивание мекония, потерю запасов подкожного жира и шелушение кожи. Младенец выглядит как сморщенный старый гном — длинный, худой и морщинистый, с уменьшенной мышечной массой и длинными ногтями на пальцах рук и ног. Уменьшение запасов жира и глюкозы предрасполагает этих младенцев к метаболическим нарушениям, таким как гипогликемия, гипотермия и полицитемия.В настоящее время не существует способа предсказать in utero у младенцев, у которых разовьется синдром, хотя он чаще встречается через 42 недели и в сочетании с маловодием.

Долгосрочный результат

Ранние сообщения предполагают, что у недоношенного ребенка наблюдались поддающиеся количественной оценке задержки умственного или физического развития, которые продолжались до пятого года жизни. ^{38 , 39} Матери сообщили об увеличении случаев нарушения сна и кормления.Однако другие исследования, в которых использовались строгие критерии датирования беременности и стратифицированные младенцы, основанные на их постановке по Клиффорду, показали, что после прохождения перинатального периода его развитие было сравнимо с развитием доношенных детей контрольной группы. ^{40 , 41}

УПРАВЛЕНИЕ

Разработка простых и надежных методов наблюдения за плодом, использование ультразвука для определения размера плода и объема околоплодных вод, а также введение агентов созревания шейки матки улучшили возможности врача. для безопасного ведения послеродовой беременности.До внедрения адекватных методов наблюдения за плодом в 1970-х годах обычная стимуляция родов через 42 недели обычно практиковалась для улучшения перинатального исхода. ^{42 , 43} Эта стратегия лечения предсказуемо привела к высокой частоте кесарева сечения из-за неудачного индукции родов, и многие практикующие врачи начали рекомендовать выжидательную тактику для пациентов с неблагоприятным состоянием шейки матки и у которых был низкий риск плохого перинатального риска. исход. ⁴⁴ Последним пациентам с неблагоприятным положением шейки матки стало лучше после введения агентов созревания шейки матки.Препараты простагландина для созревания шейки матки доступны в виде геля (динопростон [Препидил]), в виде съемных суппозиториев с замедленным высвобождением (Цервидил) или в виде вагинальных таблеток (мизопростол). Эти агенты повышают чувствительность матки к действию утеротоников, а также модифицируют шейку матки и побуждают врачей проводить индукцию родов у перенесших роды пациенток, когда есть показания. Следует отметить, что индуцированные роды примерно вдвое увеличивают риск кесарева сечения. ^{45 , 46} Использование агентов созревания шейки матки ускоряет процесс индукции, но не снижает общий риск кесарева сечения по сравнению со спонтанными родами.

Дородовое тестирование

Развитие простых, недорогих и легко интерпретируемых методов дородового тестирования плода привело к нынешней практике бдительного ожидания у пациентов с неблагоприятной шейкой матки и обнадеживающих результатов дородовых тестов, оставляя рутинную индукцию для пациентов с индуцибельной шейка матки, неутешительные результаты анализов или другие риски плохого результата. Дородовое наблюдение обычно начинается на 41 неделе, или 287 днях с первого дня последней менструации, потому что перинатальная заболеваемость и смертность начинают расти до 42 недель аменореи. ^{47 , 48} В настоящее время используется несколько схем дородового наблюдения ^{49 , 50 , 51 , 52 , 53 (Таблица 1). Идеальный тест должен быть легко проведен и легко интерпретирован, неинвазивен, рентабелен, достаточно чувствителен для выявления плода, подверженного риску, и в то же время достаточно специфичен, чтобы предотвратить чрезмерное вмешательство. Использование стресс-теста сокращения, нестрессового теста или биофизического профиля для дородового тестирования снижает перинатальную заболеваемость и смертность, связанные с постдатизмом.Относительные достоинства каждой схемы тестирования вызвали серьезные споры о том, какой тест является единственным «лучшим».}

Таблица1. Методы пренатального наблюдения

9015 положение и АД регистрировались каждые 10 минут

7

7

повторный тест через 24 часа

Методология	Интерпретация
Пациент 2	Отрицательный: нет поздних замедлений, частота сокращений 3/10 мин
ЧСС и сокращения матки отслеживались в течение 30 минут	Положительно: постоянные поздние замедления, независимо от сокращения частота, но без гиперстимуляции матки
Если частота спонтанных сокращений <3/10 мин, начинать инфузию окситоцина, пока не будет достигнута частота сокращений 3/10 мин	Скорее всего: непостоянные поздние замедления или замедление ЧСС с маткой гиперстимуляция (CTX> 5/10 мин или CTX> 90 секунд)
Если не происходит позднего замедления, прекратите стимуляцию и наблюдайте FHR, пока не вернется к исходной активности матки
При позднем замедлении , продолжайте стимуляцию до тех пор, пока замедление не станет постоянным или кратковременным
Отрицательный тест: повторять еженедельно
Положительный тест: доставить пациента
Нестрессовое тестирование 50 , 51 , 52
в постпериоде наблюдения за пациентом позиция	Реактивная: два ускорения FHR рацион 15 уд / мин продолжительностью 15 сек в течение 10 мин
Монитор реактивности в течение 20 мин; если не реагирует, стимулируйте плод пальпацией живота или введением глюкозы	Нереактивное: отсутствие квалифицируемого ускорения ЧСС после 40 минут мониторинга
Нереактивное: перейти к тесту на сокращение сокращения	Ускорение: длительностью 30 секунд
Биофизический профиль 53 , 54
Ультразвуковое наблюдение в течение 30 минут, запись параметров дыхания плода в течение 1 мин, три тонус и нормальный объем околоплодных вод (вертикальный карман> 2 см или индекс околоплодных вод больше 5)	Нормальный: все ультразвуковые параметры в норме или аномальные ультразвуковые параметры с реактивным нестрессовым тестом
Нормальные: повторить тест дважды в неделю	Ненормальное: ненормальное al ультразвуковой параметр с нереактивным нестрессовым тестом или уменьшенным объемом околоплодных вод
Ненормальный: рассмотреть родоразрешение

АД, артериальное давление; CTX, схватки; ЧСС — частота сердечных сокращений плода.

Стресс-тест на сокращение остается золотым стандартом для наблюдения за плодом до родов. ^{4 , 55} Freeman ⁴⁹ провела проспективное исследование более 700 послеродовых беременностей с использованием еженедельного стресс-теста на сокращение для выявления плодов с риском дистресса во время родов. При использовании данной методики перинатальных смертей не было. Однако только 57,9% пациентов показали нормальный результат последнего теста перед родами. Многие (38,5%) пациенты имели неоднозначные результаты тестов, которые требовали частого повторного тестирования или другого вмешательства.Хотя низкие показатели перинатальной смертности и заболеваемости, достигнутые с помощью теста с сокращением стресса, свидетельствуют о его чувствительности, высокий процент полученных неоднозначных результатов может затруднить проведение теста для большого количества пациентов. Тест также часто требует внутривенного введения окситоцина, хотя иногда этого можно избежать, используя стимуляцию сосков, а не инфузию окситоцина.

Нестрессовый тест в настоящее время является наиболее широко используемым методом дородового наблюдения за плодом из-за его простоты и неинвазивного характера.Анализ трассировки сердца плода требует идентификации ускорений, спонтанных замедлений, базовой частоты сердечных сокращений и активности матки, прежде чем классифицировать трассировку как реактивную, реактивную с замедлением или нереактивную. Стимуляция плода путем пальпации или использования виброакустических стимулов может использоваться для индукции реактивности без ущерба для достоверности теста. Когда нестрессовый тест проводится еженедельно, перинатальный результат не столь благоприятен, как если бы стресс-тест на сокращение выполнялся еженедельно. ⁵⁰ Выполнение теста два раза в неделю улучшает перинатальный исход. ⁵⁶ Оценка объема околоплодных вод в сочетании с использованием нестрессового теста дает результаты, очень похожие на результаты, полученные с помощью еженедельного стресс-теста на сокращение ⁵⁷ . В настоящее время это наиболее широко используемая форма тестирования. Если при использовании нестрессового теста в сочетании с оценкой индекса околоплодных вод есть неоднозначные результаты, можно выполнить «резервный тест», состоящий либо из стрессового теста на сокращение, либо из биофизического профиля.Биофизический профиль ⁵³ уникален тем, что в первую очередь полагается на параметры ультразвука, а не на паттерны сердечного ритма плода. Нормальный биофизический профиль со всеми ультразвуковыми параметрами, определенными в течение 30-минутного периода тестирования, был связан с отсутствием перинатальной смертности и низкими показателями перинатальной заболеваемости. Аномальный тест требует использования нестрессового тестирования в дополнение к ультразвуку, с соответствующим вмешательством, основанным на результатах нестрессового теста.

Исследования допплеровской велосиметрии не помогли в выявлении новорожденного с риском интранатального дистресса, возможно, из-за увеличения диаметров пупочной артерии и вен у позднего плода. ⁵⁸ Скорость средней мозговой артерии или соотношение скорости средней мозговой артерии и скорости пупочной артерии было полезно для определения плода, наиболее подверженного риску осложнений после перенесенной беременности. ⁵⁹

Протоколы дородового тестирования предназначены для выявления повышенного риска для плода. Как только риск продолжения беременности для матери и плода становится неприемлемым, врач производит роды. Низкий уровень перинатальной заболеваемости и смертности плода на сроке беременности 39–40 недель. ⁶⁰ Материнская заболеваемость увеличивается с индукцией родов и с увеличением срока беременности более 41 недели. Несколько исследований поставили под сомнение необходимость продолжения дородового тестирования до 42 недель беременности, сравнивая результаты с политикой индукции после достижения 41 недели беременности. Одно обсервационное исследование показало, что ни одна из этих политик не привела к явному снижению рисков для плода, но значительно увеличила частоту кесарева сечения среди первородящих женщин, подвергшихся индукции на 41 неделе беременности. ⁶¹ В ретроспективном исследовании сравнивались исходы более 5000 родов, когда политика больницы была изменена на индукцию родов на 41 неделе беременности. Хотя показатель индукции родов почти удвоился, с 29 до 58%, значительных улучшений в способах родоразрешения, шкале Апгар или частоте мертворождений не наблюдалось. ⁶² Исследование сроков индуцированных родов в Канаде с 1980 по 1995 год показало значительное увеличение количества родов на сроках от 41 до 42 недель с сопутствующим снижением рождаемости после 42 недель беременности.Частота мертворождений снизилась за этот период времени, но неясно, какая польза связана со сдвигом сроков родов, поскольку снижение частоты мертворождений наблюдалось на 40, 41 и 42 неделях беременности. ⁶³ В целом, похоже, что плоды повторнородящих пациенток с предшествующими вагинальными родами могут выиграть, родив на 41 неделе по сравнению с 42 неделями беременности. У нерожавших пациентов, подвергшихся индукции, может ожидаться увеличение числа медицинских вмешательств и частоты кесарева сечения, когда вмешательства начинаются на 41 неделе беременности.

Использование ультразвука

Макросомия плода возникает как минимум в три раза чаще при послеродовой беременности, чем при доношенных родах. ² Увеличивается заболеваемость как матерью, так и младенцем из-за учащения родовых травм и кесарева сечения. Приблизительно 40% случаев дистоции плеча возникают при родах. ⁶⁴ Использование ультразвука для оценки веса плода представляет собой значительное улучшение по сравнению с клинической оценкой размера плода по методу Леопольда ⁶⁵ , поскольку оно в меньшей степени зависит от размера матери и навыков врача.Однако формулы, доступные в настоящее время для оценки размера плода, менее точны в верхнем диапазоне спектра веса при рождении из-за вариаций формы головы, ожирения и мышечной массы плода. Средняя погрешность составляет 10–15%. Даже когда этот запас остается стабильным, абсолютное значение разницы между расчетным и фактическим весом больше у более крупных младенцев. Ультразвуковая идентификация плода с предполагаемым весом более 4500 г должна побудить врача рассмотреть возможность кесарева сечения, хотя это остается спорным вопросом.

ВЕДЕНИЕ В РОДУ

После того, как выбраны время и маршрут родов, врач может оказаться в затруднительном положении из-за неблагоприятного состояния шейки матки. Большинство пациенток с задокументированной переношенной беременностью имеют низкий балл по Бишопу. ⁵⁷ Когда выжидательная тактика больше не является вариантом, методы созревания шейки матки могут помочь достичь безопасных родов через естественные родовые пути. Удаление мембраны путем тщательного обследования шейки матки — широко практикуемый метод, который, по субъективным оценкам многих практикующих врачей, снижает частоту послеродовой беременности. ⁵⁸ Теоретически возникает децидуит легкой степени, который приводит к началу родов путем выделения простагландинов около зева шейки матки. Было проведено проспективное исследование с участием 180 субъектов, в котором женщины были рандомизированы либо для осторожного обследования шейки матки для оценки баллов по шкале Бишопа, либо для энергичного удаления мембраны. Авторы обнаружили статистически сниженную частоту послеродовых родов у пациентов, перенесших удаление мембраны. ⁵⁹ Палатки из ламинарии быстро достигают цели расширения шейки матки, но были связаны с более высокой частотой инфекционных осложнений, таких как неонатальная стрептококковая инфекция группы B. ⁶⁰ Синтетическая ламинария, по-видимому, не связана с повышенной инфекционной заболеваемостью, но их эффективность в качестве агентов созревания шейки матки при доношенной беременности широко не изучалась. Для прайминга шейки матки также рекомендуется использование катетера Фолея, релаксина или стимуляции груди. ⁵⁹

Использование агентов созревания шейки матки в настоящее время является стандартом лечения пациентов, подвергающихся индукции родов, у которых показатель Бишопа меньше 7. Дайсон и его коллеги ⁶¹ провели проспективное рандомизированное исследование с участием 302 пациенток с задокументированными беременностями после родов и неблагоприятные оценки Бишопа.Частота пассажа мекония, дистресс плода, продолжительность родов и кесарево сечение были выше в группе, назначенной на выжидательную тактику с дородовым тестированием, чем в группе, получавшей интравагинальный или внутрицервикальный гель простагландина в амбулаторных условиях. Однако другие исследования не показали пользы. ⁶² Существуют большие различия в дозировке, времени и способе введения геля простагландина. Даже тип геля, используемый для приостановки действия простагландина, может повлиять на скорость системного всасывания.Быстрое всасывание связано с гиперстимуляцией матки и дистрессом плода, которые могут быть трудно вылечить, поскольку гель простагландина после приема не может быть легко удален. Гелевые препараты в настоящее время в значительной степени заменены использованием вагинальных пессариев, состоящих из леденцов динопростона с замедленным высвобождением, или использованием таблеток мизопростола. Пациенты, получавшие лечение обоими препаратами, испытывают более быстрое время до вагинальных родов и меньшую потребность в последующем применении окситоцина, чем женщины с неблагоприятными оценками по шкале Бишопа, которые не получали лечения ⁶⁰ .Продукт динопростона одобрен FDA и легко удаляется в случае тахисистолии; Преимущество мизопростола заключается в очень низкой стоимости.

Важно свести к минимуму время, затрачиваемое на роды, так как будущий плод имеет небольшой маточно-плацентарный резерв и может быстро стать гипоксическим или задохнуться. Паттерны сердечного ритма плода отражают способность плода противостоять стрессам перемежающейся гипоксии и могут быть классифицированы как обнадеживающие или неутешительные. В целом нормальная исходная частота сердечных сокращений плода с хорошей вариабельностью или паттерн спонтанного замедления с быстрым восстановлением и хорошей вариабельностью интервалов указывает на то, что плод переносит роды без каких-либо серьезных проблем.Спонтанные переменные замедления указывают на периодическое сжатие пуповины и часто наблюдаются во время родов или во время дородового тестирования. Наличие различных замедлений связано с маловодием. Поздние децелерации указывают на маточно-плацентарную недостаточность и связаны с повышенным уровнем дистресса плода, низкими оценками по шкале Апгар и перинатальной заболеваемостью. Особенно опасны стойкие поздние замедления, особенно когда они связаны с потерей реактивности.Плод, демонстрирующий такую ​​картину сердечного ритма плода, требует срочных родов в условиях, оборудованных для реанимации новорожденных. Изменения положения матери, гидратация и введение кислорода могут облегчить паттерн сердечного ритма плода, связанный с периодическим сжатием пуповины. Использование стандартизированных определений частоты сердечных сокращений плода помогает определить, у плода есть риск асфиксии во время родов. ⁶⁶ Использование стандартизированных протоколов для введения питоцина также снижает риск низких баллов по шкале Апгар и кесарева сечения при дистрессе плода ¹¹ и должно рассматриваться для всех женщин, подвергающихся индукции родов.

Использование амниофузии физиологического раствора может облегчить некоторые нарушения ритма сердечных сокращений плода и, как сообщается, снизить частоту аспирации мекония. ^{34 , 64} Акушер должен осознавать вероятность прохождения толстого мекония новорожденным и быть готовым правильно управлять проходимостью дыхательных путей после рождения головки плода. Забор крови на коже черепа плода не имеет большого значения для идентификации ацидоза плода, поскольку ацидоз может быть скорее транзиторным респираторным ацидозом, не имеющим клинической значимости, а не метаболическим ацидозом. ⁶⁵ Кроме того, пункция черепа плода может привести к кровотечению, инфекции кожи головы и увеличению частоты вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека или гепатита плоду.

Эти методы в сочетании с соответствующим стимулированием родов позволяют многим женщинам пройти безопасные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение по-прежнему требуется многим женщинам с переношенной беременностью; Перед проведением процедуры следует сопоставить перинатальные осложнения процедуры с вероятностью асфиксии плода и родовой травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В то время как диагностика постдатизма остается проблемой, способность клинициста идентифицировать потенциально скомпрометированный плод улучшилась благодаря внедрению надежных методов дородового наблюдения. Самый важный спор, который необходимо разрешить, — это вопрос о том, следует ли использовать обычную индукцию для всех пациентов после родов или выборочно стимулировать пациентов, у которых есть благоприятные сервисы, неутешительные результаты дородовых анализов, макросомия или другие дородовые осложнения.Хотя индукция родов на 41 неделе беременности может снизить риск мертворождения, это происходит за счет увеличения материнской заболеваемости, особенно у нерожавших пациенток. Хотя врачи расходятся во мнениях относительно надежности дородового тестирования для предотвращения всех перинатальных осложнений и вероятности успеха при использовании простагландинового созревания шейки матки, данные свидетельствуют о том, что использование рутинной индукции при послеродовой беременности приводит к значительному увеличению частоты кесарева сечения. без сопутствующего улучшения результата.Бдительное ожидание можно безопасно использовать при большинстве послеродовых беременностей с нормальными результатами дородовых тестов и без других факторов риска, а подгруппу женщин, которым требуются роды, можно надежно предсказать с использованием современной методологии. Ультразвук может улучшить выбор женщин, у которых естественные роды могут привести к увеличению родовой травмы. Когда показано индукция родов, использование агентов для созревания шейки матки и протоколов на основе контрольных списков для использования окситоцина улучшает скорость родов и снижает риск компрометации плода во время родового процесса.Наконец, лечение аномалий сердечного ритма плода во время родов может снизить частоту кесарева сечения при дистрессе плода и синдроме аспирации мекония. Удовлетворительный исход можно разумно ожидать при надлежащем ведении послеродовой беременности.

% PDF-1.4
%
242 0 объект
>>>
эндобдж
239 0 объект
> поток
2017-12-27T11: 43: 18Z2021-07-20T14: 28: 40-07: 002021-07-20T14: 28: 40-07: 00 Adobe InDesign CS6 (Windows) uuid: 5995cac6-1dd2-11b2-0a00-d300d83ca2ffxmp.сделал: B2C59A163194E611BD009A7CB80B8EC7xmp.id: B9AF181FFBEAE7119EC79945A87D5766proof: pdfxmp.iid: B8AF181FFBEAE7119EC79945A87D5766xmp.did: 3B659C60092068118C14E71DDF3C18D1xmp.did: B2C59A163194E611BD009A7CB80B8EC7default

convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Windows) / 2017-12-27T11: 43: 18Z

application / pdf Adobe PDF Library 10.0.1 Ложь
конечный поток
эндобдж
243 0 объект
>
эндобдж
192 0 объект
>
эндобдж
236 0 объект
>
эндобдж
237 0 объект
>
эндобдж
238 0 объект
>
эндобдж
71 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,701] / Тип / Страница >>
эндобдж
73 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.701] / Type / Page >>
эндобдж
75 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.701] / Type / Page >>
эндобдж
77 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.701] / Type / Page >>
эндобдж
90 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0. 㴷 `i; + 6B9 ױ
Վ LL: k & ss} ec
UM% yUd & «27> gX | ʔ: Q $ bI
* 쾭 |] ѧ
=) oob * ׭ ## 28 A \ y ܟ r @ qJae L # Iq9r, * 8w \ V2n6diʨg)] 2ZW] y פ $ dZȣ: = h \ SO Ⲡ xl
B6 $ L

Головно-тазовая диспропорция

Строго говоря, головно-тазовая диспропорция (ЦФД) — это когда голова ребенка слишком велика, чтобы пройти через таз матери.Когда ребенок слишком большой, роды через естественные родовые пути становятся трудными, если не невозможными.

Этот термин часто применяется акушерами-гинекологами в более общем смысле как причина родов, которые по какой-либо причине затрудняются и не развиваются. Самым безопасным вариантом после диагностики ДПК является кесарево сечение. Обычно кесарево сечение планируют заранее, если врачи знают, что ребенок очень большой или что у матери есть осложнения, однако CPD часто обнаруживается во время родов.

Что вызывает диспропорцию головного мозга?

При истинном CPD наблюдается несоответствие размеров таза матери и головы ребенка. Это происходит либо из-за того, что ребенок очень большой, либо из-за особенно маленького таза матери.

Медицинский термин, обозначающий чрезмерно большой плод, — макросомия плода. Макросомия определяется как более 8 фунтов 13 унций. Около 10% беременностей и 50% беременностей с гестационным диабетом подвержены макросомии. Но как ребенок становится слишком большим, чтобы родиться естественным путем? Младенцы могут быть крупными по ряду причин, в том числе:

• Физически крупные родители или родители с ожирением (наследственные факторы)
• Матери с диабетом или гестационным диабетом
• Наличие мужского пола vs.ребенок женского пола
• Переношенная беременность (ребенок еще не родился с истекшим сроком)

У матерей также могут быть маленькие таза или таз неправильной формы. Это происходит из-за предшествующей травмы таза или генетических факторов. Подростки и женщины более низкого роста чаще сталкиваются с этой проблемой. Травма или уродство таза также могут повлиять на роды. Таз может быть деформирован, иметь костные разрастания или иметь кость не на своем месте.

К другим факторам риска относятся многоводие (избыток околоплодных вод) и многоплодие (роды ранее, естественным путем или путем кесарева сечения).

Как диагностируется и лечится CPD?

Акушеры могут использовать радиологическую пельвиметрию, вид технологии визуализации, которая измеряет размеры таза матери, для прогнозирования или подтверждения CPD. Ультразвук можно использовать для оценки размера головы ребенка. Однако исследования показали слабую корреляцию между использованием технологий визуализации и результатами родов.

Это связано с тем, что кости в голове ребенка должны менять форму, чтобы пройти через родовые пути.Многие миниатюрные матери, вынашивающие детей с большой головкой, все еще могут успешно рожать через естественные родовые пути. Кроме того, технологии визуализации не так точны, как хотелось бы акушерам. Они могут только оценить размер ребенка, но не измерить его точно.

В этих обстоятельствах врачи не обязательно планируют кесарево сечение заранее только потому, что ребенок выглядит большим или таз матери кажется маленьким. Кесарево сечение может быть не показано, если только не очевидно, что ребенок будет слишком большим для матери, чтобы родить его естественным путем, или если есть другие осложнения с беременностью, такие как предыдущая травма таза.Это означает, что CPD часто диагностируется во время родов, а не раньше.

Во время родов врачи следят за положением ребенка в родовых путях, сокращениями матки и расширением шейки матки. Когда врачи видят, что ребенок не движется по родовым путям, как ожидалось, они могут ввести лекарство, такое как окситоцин, для стимуляции родов. Если роды все еще идут медленно или если роды полностью затруднены, врачи выполнят экстренное кесарево сечение, чтобы родить ребенка. Если вовремя не сделать кесарево сечение, ребенок может страдать от кислородной недостаточности, что может вызвать ряд родовых травм, включая церебральный паралич.

Насколько распространены CPD?

CPD случается примерно у 1 из 250 рождений. При нормальной беременности младенцы в 10% случаев являются макросомными.

Существует несколько факторов, повышающих риск беременности. К специфическим факторам риска CPD относятся гестационный диабет, макросомия плода, генетическая предрасположенность и перенесенная беременность.

Тот факт, что мать испытывает CPD во время одной беременности, не означает, что она будет испытывать это снова при последующих беременностях.В исследовании более 65% женщин с диагнозом CPD родили другого ребенка естественным путем. Обычно в этой ситуации матери могут выбрать кесарево сечение или попытку родов через естественные родовые пути.

CPD и вспомогательные роды

Врачи могут использовать такие препараты, как окситоцин, которые вызывают роды, в качестве первой реакции на роды, которые не развиваются нормально. Кроме того, при таких состояниях, как дистоция плеча, когда ребенок застревает, акушеры могут использовать такие инструменты, как щипцы или вакуумные экстракторы, чтобы изменить положение и направить ребенка.

Однако при истинном CPD у ребенка мало шансов пройти мимо таза матери. Врачам необходимо быстро распознать дистресс плода и затрудненные роды и выполнить кесарево сечение, чтобы предотвратить серьезные травмы ребенка. Неоднократные попытки родов через естественные роды, которые продлевают роды, опасны.

Медицинская литература

1. «Вагинальные роды после кесарева сечения по поводу цефалопазовой диспропорции: влияние разницы в весе при рождении на успех» Лори М. Харпер, М.D., et al., Obstet Gynecol. , 2011.

   В этом исследовании исследователи стремились оценить влияние разницы в весе при рождении между текущей и прошлой беременностями у женщин, ранее перенесших кесарево сечение. Во второй беременности, которая успешно завершилась вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC), им обычно требовалось только кесарево сечение при первой беременности из-за разовых показаний, таких как неправильное предлежание, или неправильное положение ребенка во время родов. Однако, если первая беременность потребовала кесарева сечения из-за повторяющегося состояния, такого как CPD, вероятность успешного VBAC значительно снизилась.Возможно ли, что вес ребенка при рождении влияет на вероятность неудачного VBAC у женщин во время их второй беременности, у которых было кесарево сечение из-за CPD в первый раз? Результаты этого исследования показали небольшое влияние разницы в массе тела при рождении у пациентов, которым ранее было выполнено кесарево сечение из-за неудачной индукции и неутешительного статуса плода. Вывод исследования заключался в том, что влияние разницы в массе тела при рождении невелико и не должно использоваться в качестве критического фактора при принятии решения о том, следует ли пытаться проводить VBAC.Предоставление женщинам с младенцем более крупного возраста, чем они были до беременности, делать VBAC, похоже, не увеличивает риск осложнений.

2. «Активное лечение надвигающейся цефалопазовой диспропорции у нерожавших женщин в срок: серия случаев» Джеймса М. Николсона и Лизы К. Келлар, Журнал беременности , 2010 г.

   Активное управление риском во время беременности Протокол (AMOR-IPAT) связан со многими различными исследованиями, которые предполагают значительное снижение частоты кесарева сечения.В каждом из этих исследований были нерожавшие женщины, то есть женщины, которые ранее не рожали, которые подвергались риску цефалопазовой диспропорции (ЦФД). Факторы риска CPD у женщин, которые беременны впервые, особенно важны, потому что они указывают на предвестники кесарева сечения. В этом исследовании рассматриваются три примера нерожавших женщин, подвергшихся воздействию протокола AMOR-IPAT, где для каждой женщины использовался риск CPD для оценки ее верхнего предела оптимального времени вагинальных родов для CPD (UL-OTDcpd).Что это значит? UL-OTDcpd для женщины в основном означает оптимальное время для начала родов и несложных родов. Далее отмечается, что влияние AMOR-IPAT на нерожавших женщин очень важно, потому что оно влияет и на будущую беременность женщины.