Новообразования мочеполовой системы у беременных

Увеличение среднего возраста женщины для планирования беременности и рост частоты опухолевых заболеваний в возрасте 30-45 лет приводят к росту возникновения таких случаев, выявляемых во время беременности. При проведении обследования, связанного с наблюдением беременности выявление опухолей мочеполовой системы, как правило, является диагностической находкой. К ним относятся опухоли почек, мочеточников, мочевого пузыря, а также опухоли, расположенные в забрюшинном пространстве.

К сожалению, из-за низкой информированности пациентов о данной проблеме и позднего обращения беременных для наблюдения к врачам-акушерам-гинекологам не все пациентки проходят обследование с соблюдением принципов онкологической настороженности. Часто психологическая, эмоциональная лабильность беременных приводит к отказу пациентки от консультации онкоуролога.

Современный тренд изменений взглядов на причины возникновения опухолевого заболевания во время беременности, течение болезни и гистологический тип опухоли, в каждом отдельном случае, требует индивидуального подхода к выбору методов подтверждения диагноза.

Диагностика опухолевых заболеваний во время беременности

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики новообразований органов мочеполовой системы на любом сроке беременности является ультразвуковое исследование, позволяющее выявить опухоль в 85% случаев, и которое, при необходимости, дополняется магнитнорезонансной томографией (МРТ) и/или эндоскопическим исследованием (цистоскопией, уретеропиелоскопией). Обследование проводится без вреда как для беременной женщины, так и для плода. Компьютерную томографию (КТ), радиоизотопные исследования (ПЭТ) беременным не проводят.

Лечение опухолей органов мочеполовой системы у беременных

На сегодня обобщенный мировой опыт показывает возможность эффективно лечить опухолевые заболевания во втором и третьем триместре беременности, включая эндоурологические/лапароскопические хирургические вмешательства. Общемировая тенденция при диагностировании у беременной заболевания опухолевой этиологии мочеполовой системы заключается в выборе метода лечения с возможностью пролонгации беременности.

Современный пересмотр клинических позиций связан с накоплением положительного опыта лечения беременных с опухолевыми заболеваниями различной этиологии. В каждом конкретном случае решение о тактике ведения беременности и лечения онкологического заболевания принимается индивидуально на медицинских консилиумах, возглавляемых Генеральным директором ГК «Мать и дитя» член-корреспондентом РАН, профессором М.А. Курцером, с участием онкоурологов, онкологов, акушеров-гинекологов, педиатров и самой пациентки с ее близкими родственниками.

Обобщенный 10-ти летний опыт эндоскопической хирургии во время беременности показал, что риск хирургических вмешательств для матери и плода минимальный. Лечение опухоли, обнаруженной во время беременности, уже не должно ассоциироваться со стратегией срочного ее прерывания, а должно приводить к взвешенному коллегиальному выбору тактики лечения. 

«Сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае!». Директор Института акушерства Роман Шмаков о том, каковы шансы родить здорового ребенка, даже если во время беременности обнаружили рак

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее,  самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но  выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики —  лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме  и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если  речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских  журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака  немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс… Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку.  Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

 Инна Финочка

взаимосвязи в клинической и экспериментальной медицине – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

© м. а. Реутин, а. А. Кравцова, А. П. трашков, Н. В. Хайцев

ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России

Резюме. Развитие беременности и злокачественного новообразования — два процесса, имеющих неоспоримые черты сходства и приводящие к комплексным изменениям работы организма. Актуальной проблемой как фундаментальной, так и клинической медицины является взаимоотношения беременности и опухоли в одном организме. Настоящая статья представляет собой обзор литературы, посвященной этой проблеме. Рассмотрены литературные источники, изучающие влияние онкологических заболеваний на течение беременности, а так же влияние беременности на онкологический процесс и клиническое течение заболевания. Помимо этого рассмотрены особенности ведения беременности и лечения онкологических заболеваний в таких случаях.

Ключевые слова: онкология; беременность; неоплазия; эмбриология; противоопухолевая терапия.

УДК: 618.21-006

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ: ВЗАИМОСВЯЗИ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

Беременность радикально изменяет функции всего женского организма. Перестраивается работа нейроэндокринной, иммунной систем, кровообращения, дыхания, почек. В психике происходят своеобразные сдвиги, которые получили название доминанты беременности. Организм беременной женщины оказывается под воздействием со стороны плаценты и плода. Поэтому принято говорить о функциональной системе мать-плацента-плод. Всё это может влиять на течение различных заболеваний во время беременности, а беременность, в свою очередь, оказывается под воздействием заболеваний различной природы и локализации.

Другой важной проблемой современного здравоохранения являются злокачественные новообразования. Это обусловлено как высокой распространённостью опухолей (около 470 000 первичных случаев в год в России по данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова) [13], так и значимыми последствиями для здоровья человека. Новообразования в настоящее время устойчиво занимают минимум третье место среди причин смерти в России.

И проблемы беременности, и проблемы онкологии имеют ряд ограничений в изучении у человека. В частности, это поздняя, по сравнению с большинством заболеваний, клиническая диагностика онкопатологии, длительный срок и малое количество беременностей у человека. Как следствие, и онкологическая, и акушерская наука как никакие другие всегда нуждались в экспериментальных исследованиях на животных.

Совместное изучение этих проблем даже на первый взгляд является небезынтересным для современных клиницистов и представителей фундаментальной медицины и биологии. Для клиницистов — это случай на стыке двух специальностей, способный оказать влияние на течение беременности, развитие заболевания и, что немаловажно, на лечение последнего, а для представителей фундаментальной науки — это возможность исследовать взаимодействия двух процессов, возможно, меняющих работу организма сходным образом.

Теоретическая часть проблемы была впервые поднята Ю. Конгеймом в конце XIX века, который заметил несомненное сходство эмбрионального и неопластического процессов и даже предположил, что злокачественные опухоли развиваются из сохранившихся в тканях взрослого организма эмбриональных клеток. За прошедшие полтора века это предположение легло в основу целого ряда теорий онкогенеза, а сходство этих процессов обозначилось ещё чётче. Если Ю. Конгейм мог отметить лишь немногие внешние черты сходства, такие как инвазивный рост, аналогом которого может быть имплантация зародыша в эндометрий, усиленный неоангио-генез, то современная наука находит более глубокие черты сходства: толерантность иммунной системы к гетероантигенам плода и опухоли, многие общие маркеры беременности и онкологических заболеваний. В настоящее время удалось выделить практически все онокомаркеры из сыворотки беременных в те или иные периоды эмбриогенеза [30]. В 2002 году группа американских исследователей получила полноценный эмбрион мыши при имплантации в яйцеклетку ядра медуллобластомы [48]. Дальнейшее совместное изучение эмбрио- и онкогенеза могло бы интенсифицировать развитие знаний о каждом из этих процессов.

Большой интерес представляют случаи возникновения опухолей у беременных, а также протекание беременности у женщин с неопластиче-

скими процессами. Эти вопросы изучались от случая к случаю, и систематических специальных исследований в этой области не так уж много. Поэтому, при анализе литературных данных можно выделить два направления исследований: влияние опухоли на беременность и влияние беременности на опухоль. Редкость подобных клинических наблюдений увеличивает значимость экспериментальных исследований.

Влияние опухолевого роста на беременность в эксперименте можно оценить по разным признакам: срокам вынашивания, наличию гипоксии плода, общему количеству плодов, количеству жизнеспособных плодов, степени их развития, наличию аномалий развития и метастазов в ткани плода.

В клинике описаны единичные случаи как мета-стазирования опухоли в плаценту или ткани плода, так и развития различных аномалий развития [30, 39]. Существуют также данные о передаче опухолей различной природы от матери к плоду [30]. Однако малое количество наблюдений не позволяет дать им однозначную интерпретацию: с одной стороны, возможно, что опухоли метастазируют в плод и плаценту или вызывают пороки развития достаточно часто, но редкость наблюдений не позволяет выявить эти закономерности, а с другой стороны — аномалии развития встречаются и у не имеющих онкопатологии матерей и могут являться следствием других причин.

Экспериментальных работ, посвящённых этим вопросам немного, однако в них убедительно показано тератогенное действие многих опухолей, в частности, асцитной карциномы Эрлиха и карциномы лёгких Льюиса [12]. В экспериментах на мышах показано, что опухоли, способные давать метастазы в ткани, отделённые гистогематическими барьерами, могут давать метастазы в плаценту и ткани плода, однако развития опухоли у потомства не наблюдалось. Имеющиеся у клиницистов данные о передаче опухолей могут быть объяснены передачей генетической предрасположенности, в то время как в эксперименте обычно используются не спонтанные, а перевиваемые или индуцированные опухоли, в случае которых (особенно первых, считающихся эквивалентом метастатических опухолей) генетическая предрасположенность имеет меньшее значение.

Данные о течении беременности и сохранении плода в клинике неоплазий весьма противоречивы. Одни авторы находят наличие экстрагенитальной опухоли фактором, не влияющим на протекание беременности, другие считают, что опухоли у беременных вызывают большую частоту гипоксических состояний плода, невынашиваний, нарушений плацентогенеза, тромбозов плаценты [20, 21, 30, 32]. Противоречивый характер клинических данных мы склонны объяснять скорее недостаточным количеством наблюдений. В экспе-

риментах группы учёных из Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины [12, 30] была показана большая частота постимплантационной гибели плода, частые нарушения развития фетоплацентарного комплекса: гипоплазии, дистрофические изменение плаценты и нарушения кровоснабжения плода. Большая часть исследователей отмечает снижение эмбриопато-генного действия с увеличением срока беременности, что, с одной стороны, не противоречит общим закономерностям патологии внутриутробного развития, с другой — частично объясняет меньшую частоту выявляемого эмбриопатогенного действия в клинике — основное воздействие опухоли приходится на период еще недиагносцированной беременности.

Особое место занимают опухоли, непосредственно влияющие на репродуктивную систему, а тем более из нее исходящие. К ним, помимо непосредственно опухолей половых органов, относится ряд опухолей гипофиза, гипоталамуса или эктопических опухолей, синтезирующих половые гормоны или пролактин. Именно пролактиномы можно назвать одними из наиболее изучаемых опухолей в период беременности. Большинство авторов сходится в том, что при про-лактиномах увеличивается частота спонтанного прерывания беременности в I триместре беременности (особенно на сроке 6-7 недель), однако достаточно спорным остаётся вопрос различия этих показателей у больных с аденомами гипофиза и идиопатической гиперпролактинемией [22]. В более поздние сроки отмечают большую частоту развития гестозов по типу водянки беременных, преждевременного созревания плаценты, хронической гипоксии плода. При оценке родовой деятельности большинство авторов отмечают повышение частоты преждевременного излития околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острой гипоксии плода. При морфологическом исследовании у больных с пролактиномами описывают сходные изменения плаценты: недостаточность инвазии и децидуализации цитотрофобласта, нарушения васкуляризации ворсин плаценты, торможение созревания ворсинчатого древа, ишемические очаги и очаги кальциноза [22]. С нарушением трансплацентраного кровотока связывают более высокую частоту хронической гипоксии плода и нарушений кровотока в аорте и центральной мозговой артерии плода.

Рак яичника, напротив, оказывает преимущественно механическое воздействие на плод и матку: опухоль, может оказаться причиной неправильного положения плода или приводить к преждевременным родам. Отсутствие влияния эндокринных изменений можно объяснить гормональной активностью желтого тела [31]. В случае пограничных опухолей яичников, на беременность и роды не оказывает влияния

♦ ПЕДИАТР

ТОМ III № 2 2012

ISSN 2079-7850

даже проведённое лечение в виде односторонней ад-нексэктомии, контрлатеральной резекции яичника и оментэктомии [1], но только в случаях I стадии опухолевого процесса и при длительном (2-3 года) безрецидивном периоде [1]. При этом во время ведения беременности необходимо контролировать опухолевый процесс, проводя ультразвуковое исследование, определение онкомаркеров, а также считать эту категорию беременных относящимися к группе риска по невынашиванию, фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии [1]. Механическое воздействие оказывают также опухоли тела и шейки матки, экстрагенитальные тазовые опухоли [10, 28]. Эти же опухоли, а также опухоли влагалища, вульвы могут препятствовать родоразрешению через естественные родовые пути.

Помимо непосредственного воздействия опухоли на развитие плода, существует немалая опасность эмбриопатогенного действия противоопухолевой терапии [7, 21, 27, 32, 35]. Химиотерапия и лучевая терапия поражают не только новообразования, но и здоровые органы, причём наиболее чувствительны к воздействию клетки, находящиеся в процессе деления (митотического или мейотического). Фетальные ткани находятся в постоянном делении, и, как следствие, весьма сильно подвержены действию лучевой и химиотерапии. Это ставит акушера и онколога перед сложным выбором: пожертвовать беременностью, проводить терапию опухоли или дать женщине родить и лишь потом заниматься лечением опухоли. При решении этой задачи необходимо учитывать, какие шансы у женщины родить здорового ребёнка после прерывания беременности, с какой именно опухолью мы имеем дело и какой она требует терапии. Доброкачественные опухоли яичника требуют вмешательства во время беременности лишь в случае развития угрожающих жизни осложнений (например, перекрут кисты яичника), а злокачественные, в большинстве случаев, требуют немедленного оперативного вмешательства [27]. Значительное влияние на лечебную тактику оказывает локализация опухоли: показана практически полная безопасность лучевой терапии для плода, если не подвергается облучению сам плод или яичники. Немаловажным является и стадия опухоли — для рака шейки матки тактика зависит от стадии и степени инвазии: для неинвазивного рака рекомендуется отложить лечение на период после родоразрешения [28, 46], аналогично для инвазивного рака 1А [27], незамедлительное начало лечения при сроке до 20 недель и абдоминальное родоразрешение по достижению плодом жизнеспособности при диагностике рака на сроке свыше 20 недель для РШМ 1В и II стадии и радикальное лечение на любом сроке при постановке диагноза РШМ III и РШМ IV [27].

С точки зрения химиотерапии необходимо учитывать дозу препарата, а также обладает ли он алки-лирующим действием и проникает ли через плаценту. В этом отношении гораздо более благоприятным представляется прогноз при сочетании беременности с лимфомой Ходжкина, чем с неходжкинской лимфо-мой [32], так как последняя чаще требует применения алкилирующих препаратов и практически не позволяет проводить гормональную протекцию герминативного эпителия. Однако для большинства новообразований, как правило, удается подобрать схемы лечения с минимальными последствиями для плода [7, 21, 32, 35, 45]. Необходимо учитывать последствия непроведения терапии, риск дальнейшего развития опухоли, её метастазирования и т. п. Важным моментом является оценка клинических проявлений опухоли. Для опухолей головного мозга таким критерием может являться наличие неврологической симптоматики [45]. Немаловажным критерием для решения вопроса о начале противоопухолевой терапии является срок беременности. Как уже говорилось, чувствительность плода к любым воздействиям понижается с увеличением срока гестации. Большинство источников сходится на недопустимости противоопухолевой терапии в I триместре беременности при относительной безопасности во II и III триместрах. A. Isla рекомендует при выявлении во второй половине беременности злокачественных опухолей головного мозга проводить стимуляцию развития плода глюкокортикоидами и проводить раннее кесарево сечение с последующей операцией по поводу опухоли [45]. Он же рекомендует определять наличие рецепторов к эстрогену и прогестерону в ткани опухоли как важный прогностический признак [45]. Помимо непосредственного воздействия на ткани плода, противоопухолевая терапия приводит к увеличению частоты инфекционных заболеваний, в том числе могущих оказывать влияние на плод или родовую деятельность [21, 32].

Оперативное лечение опухолей, например инвазив-ных опухолей шейки матки, также может в дальнейшем сказываться на течении беременности и родов, вызывая разнообразные осложнения [9, 23].

Другой стороной проблемы является влияние беременности на рост и развитие новообразований. Наиболее изученным является влияние беременности на рак молочной железы. Неоднородность имеющихся данных объясняется двумя принципиально разными формами рака молочной железы: рак молочной железы, возникший вне беременности, и ассоциированный с беременностью рак молочной железы. В первом случае беременность является благоприятным фактором: ранняя беременность достоверно снижает частоту рака молочной железы, что связывают с окончанием дифференцировки эпителия железы под воздействием

гормональных изменений во время беременности и лактации. Кроме того, беременность и лактация оказывают подавляющее действие на сам процесс роста новообразования [30]. Рак молочный железы, ассоциированный с беременностью, возникает во время беременности и отличается более агрессивным течением, более частым вовлечением протоков железы и метастазированием [24, 54]. Кроме того, изменения железы, связанные с беременностью, осложняют диагностику рака, как при ручном обследовании, так и при маммографии [24].

Рак яичника достоверно чаще встречается у нерожавших женщин [30, 31]. Сочетание этого факта с низкой частотой рака яичника у женщин с эндокринным бесплодием или коротким репродуктивным периодом послужило основанием для гипотезы, согласно которой онкопротективное действие беременности на яичники связано с длительным ановуляторным периодом [30]. Существуют данные, что беременность тормозит развитие уже существующего рака яичника [31], препятствует возникновению рецидивов (при беременности после органосохраняющего лечения) [4], но не оказывает значимого влияния на течение пограничных опухолей яичника [1], в том числе и в случае беременности после проведённого органоспецифического лечения [1]. Однако существует и ассоциированный с беременностью рак яичника, когда частота встречаемости колеблется, по разным данным от 1 опухоли на 50000 беременностей до 1 опухоли на 10000 тысяч беременностей [39, 60]. Выявлению опухолей яичника во время беременности отчасти препятствует тот факт, что многие характерные для него биохимические маркеры (ХГЧ, альфафетопротеин, ЛДГ, антиген CA-125) повышаются и во время физиологической беременности [27].

Среди опухолей, ассоциированных с беременностью, первое место занимает рак шейки матки (РШМ). Этот вид рака встречается с частотой от 1 до 13 случаев на 100000 беременностей и в то же время в 1-3 % случаев возникает на фоне беременности [10, 28]. К ассоциированным с беременностью случаям рака шейки матки относят и опухоли, диагносцированные в течение 6 месяцев с момента родоразрешения [27]. Для лучшего выявления данного заболевания беременным рекомендуется скрининговое цитологическое исследование, однако оно может быть неправильно истолковано, т. к. для беременности в принципе характерны изменения в слизистой шейки матки [27]. Часто гистологическая картина шейки матки, соответствующая раку in situ, принимается за нормальные изменения слизистой при беременности [27]. Однако результаты специальных исследований показали, что выявляемый при беременности рак шейки матки in situ является истинным раком, а не временным гормоноза-

висимым изменением структуры слизистой оболочки [42, 49]. Выявление подобной гистологической картины является показанием для углублённого морфологического исследования биоптата [27]. А. Ф. Урманчее-ва отмечает изменение в распространенности разных форм инвазивного рака шейки матки, в первую очередь — значимое снижение частоты железистого рака [27]. Высокая степень ассоциации рака шейки матки с беременностью связанна с тем, что клетки эндометрия имеют рецепторы к белку кавеолину и подвержены стимуляции пролиферации эстрогеном [53]. Что касается влияния беременности на прогноз развития рака шейки матки, то тут данные литературы можно разделить на две группы: более старые работы сообщают о более тяжелом прогнозе по сравнению с небеременными [5, 41, 58], более современные исследования не находят значимых различий [40, 44, 50, 56, 57, 61]. Это может быть связано с изменением методов диагностики, лучшим выявлением метастатических поражений у беременных [27]. Для неинвазивного рака шейки матки описан регресс опухоли после прекращения беременности [34, 36, 37, 47, 51, 59], который, в случае умеренной дисплазии, может достигать 74,1 % [47].

Интересным является и расхождение во взглядах на влияние типа родоразрешения на регресс неин-вазивного РШМ: одни авторы не находят разницы в вероятности регресса при естественном родоразре-шении и кесаревом сечении [59] Другие считают, что регресс возможен только при родоразрешении через естественные родовые пути и связывают это с интра-натальной десквамацией эпителия [34], а некоторые связывают регресс с родоразрешением путём кеса-ревого сечения [36, 37]. Для инвазивного рака шейки матки тип родоразрешения практически не влияет на прогноз заболевания [43, 46], однако описаны случаи рецедивов РШМ в области эпизиотомии [38, 55].

Эстрогены обладают непосредственным канцерогенным действием [3], что проявляется в стимуляции роста ряда опухолей экстрагенитальной природы, например, опухолей головного мозга. Так, A. Isla обнаружил рецепторы к эстрадиолу и прогестерону у больных с астроцитомой и менингиомой, диагностированных во время беременности [45]. Сообщается о высокой частоте возникновения десмоидных фибром у рожавших женщин, однако сама беременность не влияет на размеры опухоли [14].

Неоднозначные данные имеются в литературе по поводу влияния беременности на гемобластозы: по одним данным [52], наличие беременности отягощает течение лимфомы Ходжкина , по другим [20, 21, 32] — не влияет на рост опухоли.

Воздействие беременности на опухоль может проявляться в клинике в скрытой форме. Начиная с конца XIX века, беременность считается провоцирующим

фактором для развития спонтанного разрыва почки. Имеются данные, свидетельствующие о том, что этот эффект связан с влиянием беременности на бессимптомную ангиомиолипому [8]. Таким образом, можно предположить что беременность стимулирует рост этой опухоли. Это также подтверждается и другими авторами, описывающими стимуляцию роста и мета-стазирования различных опухолей мочевыделитель-ной системы у беременных женщин [11].

Взаимовлияние беременности и неопластического процесса может проявляться и эктопически — так, сочетание беременности и мукозной цистоаденомы поджелудочной железы может рассматриваться как причина кровотечений из варикозно расширеных вен пищевода [16] и портальной гипертензии [17]. Возрастает риск тромбэмболических осложнений [18].

Представления об отношениях беременности и опухоли будут не полными, если не рассмотреть проблему хориокарциномы. Хориокарцинома — злокачественная опухоль, возникающая преимущественно у повторнобеременных. Источником этой опухоли считают элементы предыдущей беременности, нормальной или патологической (пузырного заноса). В связи с относительной редкостью, заболевание часто пропускается клиницистами, что приводит к прорастанию в плаценту, метастазированию во влагалище, легкие, головной мозг [6, 25]. Определение безопасных методов диагностики и показаний к обследованию является одним из наиболее активных направлений в онкоги-некологии.

Отдельную группу представляют собой исследования экспериментальные. На ряде эпителиальных и соединительнотканных опухолей (карцинома Флекснера-Джобинга, саркома Йенсена, саркома Синельникова-Кричевского) было показано, что беременность тормозит развитие опухоли, а также удлиняет сроки жизни у животных с уже развитой опухолью [33], при этом гораздо больший эффект проявляется при развитии карциномы, нежели чем при развитии сарком. [33]. При этом развитие опухоли ускорялось по завершению беременности [33]. Интересно, что примерно те же эффекты были получены при терапии опухоли эмбриональным экстрактом, причём эффект был больше у самок, по сравнению с самцами. Любопытно, что подобный эффект достигался при введении экстракта за 2-3 недели до трансплантации опухоли или при уже сформированной опухоли. При одновременном введении экстракта и опухоли наблюдался противоположный эффект [15].

В современной литературе большинство работ посвящено рассмотрению влияния на опухолевый рост гормональных компонентов беременности, преимущественно, эстрогенов и ХГЧ. Так, показано, что хо-рионический гонадотропин оказывает выраженное

тормозящее действие на развитие опухолей [29]. Анализируя результаты работ по изучению влияния эстрогенов на развитие опухоли, Л.М. Берштейн приходит к выводу, что можно принципиально выделить два механизма: собственно генотоксический (то есть эстрогены вызывают опухоль) и пролиферативный, когда эстрогены стимулируют рост уже существующей опухоли [2, 3].

Таким образом, можно сказать, что изучение взаимовлияния беременности и новообразований ещё долго будет оставаться актуальной темой в области акушерства и онкологии, т. к. знания в этой области могут иметь как клиническую, так и теоретическую значимость в познании биологии опухолевого роста.

Клинические исследования имеют весьма ограниченные перспективы в решении данной проблемы. Однако в подходах экспериментальной онкологии существует специальный метод — трансплантируемые опухоли. Литературные данные позволяют рекомендовать в исследованиях, посвященных изучению взаимодействия «беременность-неоплазия», перевиваемую лимфосаркому Плисса [19].

При работе с индуцированными опухолями требуется химическое или радиационное воздействия на организм. В случае использования культуры ткани нет возможности оценить влияние опухоли на организм и беременность, а при использовании спонтанных опухолей невозможно точно определить дату возникновения опухоли и, как следствие — моделировать появление опухоли на различных этапах беременности. В свою очередь, трансплантируемая опухоль (в частности, лимфосаркома) характеризуется прогрессивным ростом, склонностью к инвазии окружающих тканей, прорастанием забрюшинной клетчатки, не-кротизацией, гематогенным метастазированием [19], а так же метастазированием в региональные лимфоузлы [26].

Проведенный литературный анализ в рамках обсуждаемой проблемы позволяет надеяться, что экспериментальная оценка степени взаимовлияния беременности и роста лимфомы может явиться актуальным и весьма информативным исследованием, проливающим свет на особенности роста и развития различных опухолей у беременных женщин, а также на то, как наличие опухоли сказывается на протекании беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батталова Г. Ю. Пограничные опухоли яичников : Оптимизация методов лечения и медико-социальная реабилитация больных: автореферат дис… докт. мед. наук. — М., 2005. — 46 с.

2. Берштейн Л. М, Порошина Н. Ю, Васильев Д. А. и др. Оценка соотношения гормональных и прогенотокси-

ческих эффектов эстрогенов и глюкозы у онкологических больных // Бюл. эксп. биол. и мед. — 2010. -Т. 150, № 8 — С. 208-211.

3. Берштейн Л. М. Феноменальный эстроген и эстроген-ный феномен // Природа. — 2003. — № 9. — С. 24-29.

4. Бахидзе Е. В, Чепик О. Ф., Гедерим М. Н. и др Сохранение фертильности у больных начальным раком яичников // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2004. -№ 1. — С. 49-54.

5. Бохман Я. В., Урманчеева А. Ф, ДекстерЛ. И. Рак шейки матки и беременность // Злокачественные опухоли и беременность под ред. Напалкова Н. П., Бохмана Я. В., Вагнера Р. И. — Л., 1981. — С. 91-105.

6. Вишневская Е. Е. Хориокарцинома при беременности поздних сроков // Мед. вестн. — 2008. — № 10, (884).

7. Демина Е. А, Пылова И. В., Шмаков Р. Г. и др. Поздние осложнения терапии больных лимфомой Ходжкина // Совр. Онколог. — 2006. — т. 8, № 1. — С. 36-42.

8. Заболотнов В. А, Рыбалка А. Н, Тимофеева Н. А. и др. Спонтанный разрыв почки при беременности и ан-гиомиолипома // Жшочий лкар. — 2007. — № 5. -С. 25-27.

9. Зароченцева Н. В., Серова О. Ф, Капустина М. В. Особенности течения беременности и родов после инвазивных методов лечения цервикальных ин-траэпителиальных неоплазий // Мед. в Кузбасе -2008. — № 4. — С. 29-31.

10. Коломиец Л. А. Рак шейки матки и беременность // Сиб. онкол. журн. — 2003. — № 3. — С. 21-22.

11. Красильников Г. П., Помешкин Е. В. Развитие опухолей мочевыделительной системы на фоне протекающей беременности // Мед. в Кузбассе. — 2008. — № 4. -С. 50-52.

12. Лакиза О. В., Пясковская О. Н. Влияние карциномы Льюис на плоды мышей при сингенной и аллоген-ной беременности // Цитолог. и генет. — 1998. — Т. 32, № 1. — С. 120-126.

13. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. — СПб.: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2007. — 424 с.

14. Новикова О. В., Дарьялова С. Л, Адамян Л. В. и др. Состояние репродуктивной системы у женщин с десмоид-ными фибромами // Пробл. репродук. — 2006. — т.12, № 3 — С. 60-68.

15. Олыпанецкая Р. Л. Материалы по лечению злокачественных опухолей экстрактами из плаценты и эмбриональной ткани. — Харьков, 1939. — 211 с.

16. Парфёнов И. П., Ярош А. Л., Карпачев А. А. и др. Цистоа-денома поджелудочной железы как причина кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка у беременной // Хирург. — 2011. — № 1. — С. 68-69.

17. Парфёнов И. П, Карпачев А. А. Цистоаденома поджелудочной железы, как причина селективной

портальной гипертензии // Акутальные проблемы хирургической гепатологии. Междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 17ая: Материалы — Уфа, 2010. — С. 193.

18. Пестряева Л. А, Сударикова Е. Г., Шабунина-Басок Н. Р. Показатели гемостаза у беременных с некрозом миомы матки // Урал. мед. жур. — 2010. -№ 5. — С. 166-168.

19. Плисс Г. Б. Онкологическая характеристика нового штамма лимфосаркомы крысы // Бюл. эксперимент. Биолог. и мед. — 1961. — № 2. — С. 95-99.

20. Пылова И. В. Репродуктивая функция у женщин, больных лимфомой Ходжкина. Влияние беременности и родов на течение заболевания. Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2007. — 31 с.

21. Пылова И. В., Демина И. А, Перилова Е. Е.. Беременность, роды и репродуктивная функция у женщин, больных лимфомой Ходжкина // Практич. онколог. — 2007. — Т. 8, № 2 . — С. 102-108.

22. Романцова Т. И. Беременность и роды у женщин с гиперпролактинемией // Трудный пациент -2005. — № 9. — С. 17-21.

23. Серова О. Ф., Зароченцева Н. В., Белоусова Т. Н. Ведение беременных после лечения цервикальных ин-траэпителиальных неоплазий // Вестн. последипл. мед. образов. — 2010. — № 1. — С. 43-47.

24. Слонимская Е. М., Дорошенко А. В., Красулина Н. А. и др. Рак молочной железы и беременность // Сиб. онкол. журн. — 2003. — № 3. — С. 26-29.

25. Толокнов Б. О. Современная комплексная диагностика и лечение больных хориокарциномой матки // Совр. онколог. — 2000. — Т. 2, № 2.

26. ТрашковА. П., Федоров В. С. Исследование зависимости перевиваемости крысинойлимфосаркомы Плис-са от прививаемой дозы // Актуальные проблемы патофизиологии, 14-ая: Материалы. Под ред. проф. Н. А. Гавришевой, проф. В. И. Николаева. — СПб.: 2007. — С. 126-128

27. Урманчеева А. Ф. Гинекологический рак в сочетании с беременностью // Практич. онколог. — 2009. -Т. 10, № 4. — С. 184-197.

28. Урманчеева А. Ф. Рак шейки матки и беременность // Практич. онколог. — 2002. — Т. 3, № 3. -С. 183-193.

29. Филатова Е. Н., Аксёнова Т. В., Хахина Ю. Ю. Действие хорионического гонадотропина на развитие лимфосаркомы Плисса и содержание CD4+ мононуклеарных клеток в периферической крови крыс // Вестн. Нижегород. универ. им. Н.И. Лобачевского — 2008. № 1. — С. 67-72.

30. Чехун В. Ф. Злокачественные опухоли и беременность // Здоровья Укра’ши. — 2003. — № 73.

31. Чуруксаева О. Н. Беременность и рак яичников // Сиб. Онкол. Журн. — 2003. — № 3. — С. 23-25.

32. Шмаков Р. Г Репродуктивное здоровье женщин с он-когематологическими заболеваниями: Автореф. дис… докт. мед. наук. — М., 2008. 46 с.

33. Эмж Н. Влияние беременности на рост опухолей.// Реф.клин. мед. — 1935. — N 8. — С. 424.

34. Ahdoot D. et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal œrvical cytologic findings in the postpartum period // Am. Obstet. Gynecol. — 1998. -Vol. 178. — P. 1116-1120.

35. Berry D. L, Theriault R. L, Holmes F. A. et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol // J Clin Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 855-86.

36. Bosch F. X, Munoz N., de Sanjose S. et al. Risk factors for cervical cancer in Columbia and Spain // Int. J. Cancer. -1992. — Vol. 52. — P. 750-758.

37. Brinton L. A, Reeves W. C, Brenes M. M. et al. Parity as a risk factor for cervical cancer // Am. J. Epidemiol. -1989. — Vol. 130. — P. 486-496.

38. Cliby W. A, Dodson M. J. C, Podratz K. C. Cervical cancer complicated by pregnancy: episiotomy site recurrences following vaginal delivery // Obstet. Gynecol. — 1994. -Vol. 84. — P. 179-182.

39. Dildy G. A, Moise K. J., Carpenter R. J. et al. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: a review // Obstet. Gynecol. Surg. — 1989. — Vol. 44. -P. 535-540.

40. Elit L, Bocking A, Kenyon C, Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy: case report and review of the literature // Gynecol. Oncol. — 1999. -Vol. 72. — P. 123-127.

41. Gustafsson D. E, Kottmeir H. L. Carcinoma of the cervix as-sotiated with pregnancy // Acta Obstet. Gynec. Scand. -.1962. — Vol.6. — P.1-21.

42. Green T. H. Surgical management of carcinoma of the cervix in pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1975. -Vol. 6. — P. 607-626.

43. Hacker N. F, Berek J. S., Lagasse L. D. et al. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy // Obstet. Gyne-col. — 1982. — Vol. 59. — P. 735-746.

44. Hopkins M. P., Morley G. W. The prognosis and management of cervical cancer associated with pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 80. — P. 9-13.

45. Isla A, Alvarez F, Bonzalez A.. et al. Brain tumor and pregnancy // Obstet Gynecol. — 1997. — Vol. 89 — P. 19-23.

46. Jones W. B., Singleton H. M, Russell A. et al. Cervical carcinoma and pregnancy. A national patterns of care, study of the American College of Surgeons // Cancer. -1996. — Vol. 77. — P. 1479-1488.

47. Kiguchi K, Bibbo M, Hasegawa T., Kurihara S. et al. Dysplasia during pregnancy: A cytologic follow-up study // J. Reprod. Med. — 1981. — Vol. 26. — P. 66-72.

48. Li L, Connelly M. C, Wetmore C. J. et al. Mouse embryos cloned from brain tumors // Cancer Research. — 2003. -№ 63 — P. 2733.

49. Marsch N, Fitzerald P. J. Carcinoma in situ of the human uterine cervix in pregnancy, prevalence and post-pregnancy persistence // Cancer. — 1956. — Vol. 9. -P. 1195-1207.

50. Method M. W , Brest B. C. Management of cervical cancer in pregnancy // Semin. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 16. -P. 251-260.

51. Oster A. G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review// Int. J. Gynecol. Pathol. -1993. — Vol. 12. — P. 186-192.

52. Palacios Costa N., Chavanne F. C., Zebel Fernancde D. An de atenio. — Buenos Aires: 1945. — P. 127.

53. Razandi M, Oh P., Pedram A. et al. Estrogen receptors associate with and regulate the production of caveolin: implications for signaling and cellular actions// Mol. Endocrinol. — 2002. — Vol. 16. — P. 100-115.

54. Rodriguez A. O, Chew H, Cress R. et al. Evidence of poorer survival in pregnancy-associated breast cancer // Obstet Gynecol. — 2008. — № 112(1). — P. 71-80.

55. Sivanesaratnam V,JayalakshmiP., Loo C. Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy // Gynecol. Oncol. — 1993. — Vol. 48. -P. 68-75.

56. Sood A. K, Sorosky J. I., Mayr N. et al. Radiotherapeutic management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study // Gynecol. Oncol. — 1997. -Vol. 63. — P. 294-298.

57. Van der Vange N., Weverimg J, Ketting B. W. et al. The prognosis ofcervical cancer associated with pregnancy, a matchedcohort study // Obstet. Gynecol. — 1995. -Vol.85. — P. 1022-1026.

58. Waldrop G. M, Palmer J. P. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1963. -Vol. 86. — P. 202.

59. Yost N. P. et al. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions // Obstet Gynecol. — 1999. — Vol. 93(3). — P. 359-362.

60. Zanotti K. S., Belinson J. L, Kennedy A. W. Treatment of gynecologic cancers in pregnancy // Semin. Oncol. -2000. — Vol.27. — P.686-698.

61. ZemlickisD, LischnerM, DegendorferP. et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy // J. Clin. Oncol. — 1991. — Vol. 9. — P. 1956-1961.

pregnancy and neoplasma: clinincal

and experimental correlations

Reutin M. A., Kravtsova A. A.,

Trashkov A. P., Vasiliev A. G, Khaitsev N. V.

♦ Resume. Development of pregnancy and neoplasma are two unmistakably congenial processes, both causing complex changes in the activity of organism. Interactions of pregnancy and neoplasma simultaneously developing in the same organism is an actual

issue for basic and clinical medicine. Present publication reviews contemporary opinions regarding this problem. Publications concerning the effects of neoplasma upon pregnancy as well as those of pregnancy upon neoplasma are analyzed. Besides the approach towards handling pregnancy and treatment of oncologic growths in these cases are reviewed.

♦ Key words: oncology; pregnancy; neoplasma; embryology; antitumor therapy.

♦ Информация об авторах_

Реутин Михаил Александрович — аспирант кафедры патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздрав-соцразвития России. 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected]

Кравцова Алефтина Алексеевна — к. б. н., доцент кафедры патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздрав-соцразвития России. 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected]

Трашков Александр Петрович — к. м. н., доцент кафедры патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздрав-соцразвития России. 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

Хайцев Николай Валентинович — д. б. н., профессор кафедры патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздрав-соцразвития России. 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

Reutin Mihail Aleksandrovich — Post-Graduate Student, Dept. of Pathophysiology, Immunopathology and Informational Medicine, St. Petersburg State Pediatric Medical Academy. 2, Litovskaya Str., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected]

Kravtsova Aleftina Alekseevna — MD. PhD, Assoc. Professor, Kand. Biol. Sci., Docent, Dept. of Pathophysiology, Immunopathology and Informational Medicine. 2, Litovskaya Str., St. Petersburg, 194100, Russia.

E-mail: [email protected].

TrashkovAleksandr Petrovich — MD. PhD, Assoc. Professor, Kand. Med. Sci., Dept. of Pathophysiology, Immunopathology and Informational Medicine. 2, Litovskaya Str., St. Petersburg, 194100, Russia.

E-mail: [email protected].

Khaitsev Nikolai Valentinovich — MD. PhD, Dr. Biol. Sci., Full Professor, Dept.of Pathophysiology, Immunopathology and Informational Medicine, Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy of Russion Federation Ministry of Health and Welfare. 2, Litovskaya Str., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].

Правда ли, что во время беременности чаще и быстрее растут опухоли?

Медики из Амурской государственной медицинской академии в своей недавней научной работе описали такой клинический случай. 25-летнюю пациентку привезли в роддом на восьмом месяце беременности в очень плохом состоянии. У неё были «жалобы на рвоту, слабость, головную боль в затылочной области, головокружение, изжогу». Также у девушки было сильно повышено артериальное давление и выглядела она сильно заторможенной.

Будущая мама начала плохо себя чувствовать на шестом месяце. Болел живот, появились отёки, и вес она набирала слишком быстро. В целом всё это можно было списать на токсикоз, что, видимо, девушка и делала, пока не стало совсем невыносимо.

В роддоме ей сделали кесарево сечение. Но жалобы у пациентки остались и после того, как ребёнок появился на свет. «Заторможена, речь замедленная, артикуляция нарушена, взгляд не фиксировала», — так описывали её состояние медики.

Врачи сделали пациентке МРТ головного мозга и нашли опухоль мозжечка — в диаметре она составляла 4 см. Через несколько дней девушке провели трепанацию черепа и удалили опухоль. Через три недели молодую маму выписали и перевели под наблюдение онкологов в диспансере.

Фото © Shutterstock Inc

«В 75% случаев опухоль головного мозга у женщин … впервые проявляется с наступлением беременности, что связано с гормональными изменениями, — говорится в научной работе. — …Основным стимулятором роста опухоли является плацента, как высоко активный гормональный орган».

Как рассказал главный врач Европейской клиники хирургии и онкологии Андрей Пылев, не только опухоли головного мозга, но и многие другие часто выявляются именно во время беременности.

— Статистически не подтверждено, что беременность провоцирует появление новых опухолей, — сказал он. — Но часто, если у женщины есть маленькая опухоль, которая себя ещё не проявила, то беременность провоцирует её бурный рост. Беременность — это сумасшедший гормональный взрыв для организма. На этом фоне новообразования получают возможность для быстрого роста. У каждого врача есть примеры, когда у пациентки была обнаружена опухоль во время беременности. Из известных ситуаций — болезнь Жанны Фриске, заболевание которой стало проявлять себя во время беременности, но появилось, естественно, ещё до этого.

Если недавно женщина перенесла рак и вылечилась, во время беременности он может вернуться.

Фото © Shutterstock Inc

— Своим молодым онкологическим пациенткам, которые прошли лечение и сейчас в состоянии ремиссии (ослабление или исчезновение симптомов болезни. — Прим. Лайфа), мы не рекомендуем беременеть в течение 3–5 лет после окончания лечения, чтобы быть окончательно уверенными, что болезнь отступила и беременность не спровоцирует заболевание, — сказал Андрей Пылев.

Если опухоль злокачественная, врачи обычно рекомендуют пациентке прервать беременность.

— В моей практике были девочки, которые, узнав о своём заболевании, не соглашались прерывать беременность и рожали. К сожалению, очень быстро болезнь прогрессировала и девочки погибали. К нам приезжала пациентка с раком толстой кишки — фактически уже за паллиативной помощью. Мы убирали жидкость из плевральной (лёгких. — Прим. Лайфа) и брюшной полостей, то есть проводили симптоматическую терапию, чтобы максимально продлить жизнь девушки. Диагноз был поставлен, когда она была беременна на ранних стадиях. Она решила рожать. Родила здорового ребёнка, но сама умерла.

Подпишитесь на LIFE

Как при злокачественной опухоли родить здорового ребенка — Российская газета

Не скрою, судьбы этих женщин мы отслеживали почти три года. Знали, что в московской онкологической больнице N 62 они проходят лечение, потому что во время беременности у них обнаружен рак молочной железы. Причем у одной из них в поздней стадии. Почему медлили с публикацией даже тогда, когда сперва у Жени, а потом у Карины появились на свет очаровательные мальчишки? Да потому что важен был отдаленный результат. Результат «не на глазок», а подтвержденный анализами, исследованиями: мамы здоровы, малыши здоровы.

Взгляните на публикуемые фотографии. Они сделаны два дня назад. Это Карина Ханкишиева из подмосковных Мытищ и москвичка Евгения Касьян. Обеим — 31 год. У обеих уже были первые дети: у Карины — дочка София, у Жени — сын Арсений. Карина — преподаватель китайского языка, Женя — повар. Впрочем, слово им самим.

Братишка по заказу Софии

— Я вышла замуж в 2006 году, — рассказывает Карина Ханкишиева. — Муж Артур — менеджер по экспорту. Через три года у нас появился первый ребенок — София. В семье ни у кого никаких онкологических заболеваний никогда не было. Планировали обязательно родить еще сына. Об этом постоянно просила София: «Когда у меня будет брат?» Я пообещала сделать ей такой подарок к пятилетию. София запомнила. И когда ей исполнилось пять лет, подошла ко мне: «Ты же обещала!» Я ей стала что-то объяснять о трудностях обустройства и — дала новое обещание: когда пойдешь в первый класс. София по-взрослому вздохнула: «Придется ждать». А я тогда еще не знала, что уже беременна.

Наблюдалась в мытищинской женской консультации — там же, где и во время первой беременности, которая проходила без всяких проблем. И вторая поначалу также. А когда уже была 21-я неделя, я обнаружила под мышкой увеличенный лимфоузел. Сказала об этом врачу. Она успокоила: «У вас мастопатия. Беременность сама ее лечит». Не хочу сейчас вспоминать, как меня не записывали к маммологу, а направляли к гинекологу, терапевту. Это все долго, мучительно. И лишь когда образовался еще один узел над ключицей, молодая врач сразу отправила к онкологам. Куда? Об этом лучше не вспоминать. Один штрих. На мой вопрос, откуда будут брать очередную пункцию, так называемый врач ответил: «Из пятки».

Я столько тогда плакала! Я тогда поняла, почему люди не хотят жить с диагнозом рак. А тут еще беременность, советы от нее избавиться — пока не поздно. Но мне повезло: я попала в 62-ю больницу. Да, она онкологическая, Вот только страха умереть, стать инвалидом в ней совсем нет.

Карина Ханкишиева: Вот какой у меня родился сын! Это радость для всей семьи. Фото: Александр Корольков

Первый разговор с заведующим отделением химиотерапии Даниилом Львовичем Строяковским. Никакого сюсюканья. Сразу вопрос: «Ребенок желанный?» — «Да». — «Беременность сохраним. Будешь рожать.» Не верила своим ушам: «Так можно?!» — «Конечно! Ничего твоему ребенку не будет угрожать».

Я перестала плакать. У меня исчезли сомнения. Тем более что София уже имя брату придумала. Сперва было четыре курса химиотерапии — раз в три недели. На 33-й неделе беременности — кесарево сечение в Балашихинском перинатальном центре. Вес сына — 2450 граммов, рост — 48 сантиметров. Потом еще четыре курса химиотерапии. В перинатальном центре ребенок пролежал три недели. Малыш у меня спокойный. Правда, немного хулиганистый — все его балуют, особенно София. Они даже зубы чистят вместе.

У некоторых женщин во время беременности обнаруживается рак. Пусть они знают: это не повод к аборту

— Третьего малыша в планах нет? — спрашиваю Карину:

— Даниил Львович сказал, что через пять лет смогу родить еще. Это меня вдохновляет. И знаете, почему я согласилась встретиться с вами, рассказать свою историю? Я теперь знаю многих женщин, у которых во время беременности обнаружен рак. Пусть они знают: это не повод к аборту. Просто надо относиться к онкологическому заболеванию, как к любому другому. Ничего страшного, что женщина с огромным животом идет на химиопроцедуру. А еще очень важна поддержка мужа, близких, друзей. Не жалость, не сострадание — поддержка, помощь. Когда сыну исполнился год, муж собрал такой праздник: и родные, и друзья, и врачи из 62-й больницы, из перинатального центра.

Аборт никто не предлагал

Евгения Касьян: Медицина теперь такая, что может спасти в самой большой беде. Фото: Аркадий Колыбалов

Евгении Касьян повезло: она «приписана» к 62-й больнице. Поэтому, когда на шестом месяце второй беременности (старшему сыну Арсению было два года четыре месяца) у нее диагностировали рак молочной железы, она попала в 62-ю больницу. Там ранее вылечили от рака желудка отца ее мужа.

— В пятницу приехала в 62-ю в первый раз, — рассказывает Женя. — Об аборте даже речи не было. В понедельник собрался консилиум. Даниил Львович сказал: «Мы поймаем двух зайцев: от рака вылечим и ребенка здорового родим». Назначили курс лечения. Все было расписано. Проблем с лекарствами не было. Операцию по удалению опухоли, а потом и по восстановлению груди делал Александр Владимирович Сороколетов.

Хочу сказать тем, у кого обнаружен рак даже во время беременности: не падайте духом. Медицина теперь такая, что может спасти. Моему Савелию сейчас два года и восемь месяцев. Все нормально и у него, и у меня. Оба сына ходят в детский сад. Да, каждые полгода прохожу обследование. Хочу еще девочку родить. Даниил Львович сказал, что никаких препятствий к этому нет.

Компетентно

За комментарием медицинский обозреватель «РГ» обратился к завотделением химиотерапии 62-й больницы Даниилу Строяковскому.

Даниил Львович, это действительно так? Понимаю, звучит почти двусмысленно, но обе женщины, перенесшие рак во время беременности, родившие здоровых детей, уверяют, что появление на свет малышей было бы невозможным без вас?

Даниил Строяковский: Это преувеличение. В наше время сочетание беременности и рака — не редкость. И это не фатально.

Почему не редкость? Беременность может стать отправной точкой для развития опухоли?

Даниил Строяковский: Ни в коем случае! Рак возникает задолго до беременности, Но в силу скрытности течения выявляется случайно во время беременности. И задача онкологов в подобных ситуациях сделать все, чтобы сохранить жизнь матери и не потерять ребенка. Так как рак молочной железы наиболее частая локализация опухоли у женщин, то именно рак молочной железы сочетается с беременностью. Хотя и другие формы рака могут быть во время нее. Но заметно реже.

Диагноз рак сам по себе вызывает ужас. А в сочетании с беременностью… Знаю о случаях, когда, обнаружив рак у беременной, врачи настоятельно советуют срочно сделать аборт. Пугают женщину тем, что плод не может полноценно развиваться, что родить здорового ребенка в такой ситуации невозможно.

Даниил Строяковский: Это нетерпимая, грубейшая ошибка! Уже с конца 80-х годов научились лечить беременных с лимфомами, лейкозами. И доказали, что химиотерапия во втором и третьем триместрах безопасна для ребенка и спасает мать. На Западе, во всех развитых странах мира давно проводят лечение онкологических заболеваний на фоне беременности. Это делают и в России, например, в Онкоцентре имени Блохина, это практика нашей 62-й больницы. Так что это не нечто уникальное! Но, к сожалению, об этом не везде и не все даже коллеги-онкологи знают. Потому иногда упорно советуют прервать беременность, если у женщины диагностирован рак.

Другое дело, что на фоне беременности и рака молочной железы очень важно правильно установить подтип рака молочной железы, его стадию, продумать весь путь лечения от начала и до конца. И обязательно совместить все это со сроками беременности, так как не все препараты можно вводить при беременности. У женщин, с которыми вы встречались, были разные формы рака, разные его стадии. Потому лечение они получали совершенно разное. Но цель лечения была одна: максимально сократить опухоль до возможной операции, убить все потенциальные микрометастазы, выиграть время для полноценного развития ребенка в утробе мамы. Во время провести роды (не обязательно путем кесарева сечения). Затем возможно изменение дальнейшей химиотерапии с добавлением других высокоэффективных препаратов. Затем проведение операции по удалению опухоли. После операции очень важна грамотная патоморфологическая оценка эффекта проведенной химиотерапии. Далее решение вопроса о проведении лучевой терапии. В некоторых случаях и гормональной.

Как же все непросто!

Даниил Строяковский: Не просто, но эффективно. У Карины была более продвинутая стадия заболевания. Ей требовались еще и таргетные препараты, то есть те, которые избирательно действуют на саму опухоль, значительно усиливая проводимую химиотерапию.

У нас такие препараты есть? Они доступны?

Даниил Строяковский: На момент лечения Карины один препарат был доступен. Другого еще не было. Отец Карины покупал его за рубежом. А когда он появился в России, Карина стала его получать по бесплатному рецепту. Если бы мы этого не сделали, результат мог быть иным.

Карина показывала фотографии Семы. Чудный парень

Даниил Строяковский: Не только на фотографии. И дело не во внешней привлекательности: главное, мальчик абсолютно здоров. Я только хотел бы добавить, что в подобных ситуациях очень важна совместная работа онкологов и акушеров-гинекологов. И положительный опыт такой работы у нас есть.

Повторюсь: мы рассказываем об этих судьбах, чтобы убрать страх, чтобы предотвратить ненужные аборты в случаях, если во время беременности диагностируется рак. Современная медицина, современные лекарства, технологии позволяют сохранять жизнь матери и младенца.

Даниил Строяковский: Эти случаи очень берут за душу в человеческом плане. Но по большому счету — это будни нашей больницы. И не только нашей. А сделать эти две судьбы достоянием гласности оправдано. Сейчас одна из беременных, проходящих у нас лечение, не перестает возмущаться тем, что в нескольких медицинских учреждениях ей на 19-й неделе беременности предлагали срочно сделать аборт и лечить рак. Женщине 39 лет. Она ждет второго ребенка. Сейчас уже 31-я неделя беременности. Все нормально.

БЕРЕМЕННОСТЬ И НОВООБРАЗОВАНИЯ

Беременность и рак: взаимовлияние и сочетание. Наиболее частые проявления рака при беременности и их характеристика.

Медведь В.И., д.м.н., профессор, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины»

Беременность и рак. На уровне бытового восприятия эти понятия несовместимы. Как жизнь и смерть. Или канун жизни и канун смерти. На самом деле, сегодня это совсем не так

Развивающийся эмбрион и в последующем плод имеет весьма значительное сходство с опухолью в том смысле, что для него характерны интенсивное деление клеток и быстрый рост. Принципиальное отличие в том, что у эмбриона и плода – это запрограммированные процессы, закономерно замедляющиеся со временем. Однако клетки и ткани зародыша будущего человека очень чувствительны к воздействию тех лекарств, которые избирательно токсичны для быстроделящихся клеток, и значительно менее опасны для неделящихся. Именно поэтому противоопухолевые химиотерапевтические препараты одновременно являются тератогенными и фетотоксичными. То же можно сказать и о веществах, которые дестабилизируют клеточные или лизосомальные мембраны, и об ионизирующем излучении…

Когда, вопреки обычной человеческой справедливости, беременность и рак все-таки сочетаются, т.е. молодая женщина в период радостного ожидания счастья заболевает злокачественной патологией (или, что значительно точнее, ее обнаруживают), возникают несколько сложно решаемых и очень практически важных вопросов. Вот они:

•  как повлияет беременность на течение опухоли и прогноз заболевания?
•  следует прервать беременность или пролонгировать ее до срока жизнеспособности плода?
•  целесообразно ли досрочно родоразрешить больную или можно выждать спонтанного начала родов?
•  каким способом родоразрешать?
•  начинать необходимое лечение, в том числе хирургическое, во время беременности или отсрочить его на послеродовой период?
•  как повлияет необходимое лечение, особенно его химиотерапевтический и лучевой компоненты, на состояние будущего ребенка?

Если беременность наступает у женщины, ранее болевшей раком и лечившейся с помощью химио-и лучевой терапии, возникают иные, но тоже сложные вопросы:

• повышает ли беременность риск рецидива (обострения) болезни?

• повлияет ли и как повлияет ранее (возможно, недавно) проведенная терапия на течение беременности и состояние будущего ребенка?
• требует ли отмены или коррекции назначенное в связи с перенесенной болезнью постоянное лечение?
•   можно ли кормить грудью?

Однозначных ответов на все эти вопросы нет и, объективно говоря, не может быть, хотя бы потому, что варианты сочетаний беременности и злокачественных процессов чрезвычайно многообразны. Важное значение имеет, в каком сроке беременности развилось или выявлено заболевание, каков его характер и стадия, предполагаемый темп прогрессирования, какое требуется лечение и многие другие факторы. В случаях, когда женщина ранее болела и лечилась, важно, сколько времени прошло после окончания терапии, сколько ей было лет на момент лечения и каков был состав терапии, что она принимает постоянно, которая по счету настоящая беременность и многое другое.

Авторы далеки от мысли, что эта статья даст ключ к решению всех вышеперечисленных вопросов, но надеются, что изложенные в ней данные в какой-то степени помогут врачам в сложных клинических ситуациях принять правильное решение. При этом мы будем исходить из того, что материнство – это обязательное условие гармоничности и целостности личности женщины, что беременность – свята, но если решение, взаимоприемлемое для интересов матери и плода, невозможно, то приоритет имеют интересы женщины.

Сочетание беременности и рака встречается относительно редко – примерно 0,2–1:1000. Официальной статистики по распространенности и заболеваемости всеми формами злокачественных новообразований беременных в Украине нет. По нашим данным, за пятилетний период (2004– 2008) удельный вес опухолевых процессов в структуре причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии в стране составляет 19,1 %, причем ежегодное число случаев имеет тенденцию к росту.

Современная полихимиотерапия в большинстве случаев не приводит к бесплодию, а также существенному росту частоты самопроизвольных абортов или рождения маловесных детей [1]. Средний вес новорожденных от женщин, ранее лечившихся по поводу рака, также не отличается. Нарушение фертильности прямо зависит от длительности введения и общей дозы цитостатиков, а также возраста женщины на момент химиотерапии [2]. Кроме того, определенное значение имеет состав используемой цитостатической терапии. В наблюдении E.Dann и соавт. [3] только у одной из 13 пациенток (возраст от 19 до 40 лет), лечившихся циклофосфамидом, доксорубицином и винкристином по поводу неходжкинских лимфом, через 70 месяцев по окончании полихимиотерапии обнаружена дисфункция яичников, 8 пациенток за этот период родили 12 детей.

Проводившаяся до беременности цитостатическая терапия не повышает риск врожденных пороков развития. Несмотря на то, что большинство противоопухолевых препаратов обладают мутагенностью и цитотоксичностью, нет доказательств увеличения частоты хромосомных или генных нарушений у детей, рожденных лечившимися женщинами. По крайней мере, клинически явных проявлений таких нарушений не наблюдалось. Очень интересные данные получены при анализе 2300 беременностей, наступивших от мужчин, ранее получавших противоопухолевую терапию: соотношение числа родившихся мальчиков и девочек изменилось в пользу последних и стало 1:1,03 против 1,24:1,0 в контроле [4].

Существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют об отсутствии существенного влияния лучевой и радиоизотопной терапии на способность к зачатию как женщин, так и мужчин в случаях, когда мишенью для облучения не были половые железы [5]. Лучевая терапия также существенно не влияет на течение и исходы беременности, наступившей через два года и более [1]. Однако показано повышение вероятности рождения детей с массой менее 2500 г, если ранее женщине проводили облучение области таза [6]. В многоцентровом исследовании, охватившем более 6 тыс. детей, чьи родители в детстве получали лучевую терапию, показано отсутствие повышения частоты хромосомных аномалий [7].

Во время беременности наиболее часто развиваются/выявляются злокачественные заболевания системы крови и кроветворения (лейкозы, лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы), меланома, рак молочной железы, шейки матки, яичников, щитовидной железы и толстого кишечника, а также опухоли мозга. Сообщения о них немногочисленны, а число наблюдений в каждом из них редко превышает десяток. И тем не менее, некоторые обобщения могут быть сделаны.

Нет доказательств того, что беременность существенно ускоряет рост гормононезависимых опухолей или ухудшает прогноз. Метастазирование рака в плаценту или ткани плода – исключительная редкость. Если злокачественное новообразование выявлено в І триместре, беременность целесообразно прервать. Проявление тератогенного действия противоопухолевых химиотерапевтических средств и радиотерапии в І триместре беременности весьма реально, в более поздние сроки – маловероятно. Документированный риск возникновения врожденных пороков развития при проведении химиотерапии в І триместре не превышает 50 % (во многих наблюдениях – значительно ниже), риск самопроизвольного аборта – менее 25 %. При проведении полихимиотерапии во ІІ и ІІІ триместрах нередко развивается задержка внутриутробного роста, как правило не достигающая значительной степени, и/или преходящее угнетение костномозгового кроветворения– фетальная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Однако в большинстве случаев плод переносит химиотерапию матери после 12 недель без существенных и стойких повреждений – такова степень природной защиты и автономность еще не родившегося человека! Не установлено нарушение умственного развития таких детей в дальнейшем. И тем не менее, число наблюдений столь невелико, а врачи настолько научены пережитыми в прошлом лекарственнообусловленными эмбрионально-фетальными катастрофами (достаточно напомнить талидомидную трагедию начала 60-х годов ХХ века, открытое в начале 70-х явление трансплацентарного канцерогенеза, описанную позднее тератологию поведенческих реакций и совсем недавние наблюдения нарушений половой дифференцировки мозга), что во многих работах обсуждается целесообразность досрочного родоразрешения, дабы не подвергать плод длительному воздействию потенциально токсичных препаратов.

В пределах статьи невозможно описать все имеющиеся на сегодня сведения по обсуждаемой проблеме. Мы не станем приводить фактические данные о влиянии или отсутствии влияния отдельных химиотерапевтических средств на течение беременности и плод, лишь сошлемся на несколько наиболее серьезных источников [9–28]. Однако остановимся на отдельных заболеваниях, с которыми акушеры-гинекологи вполне могут столкнуться в своей практической работе.

Лимфомы – наиболее частое злокачественное заболевание у беременных. Встречается в 1 случае на 2000–6000 беременностей [29, 30]. Большинство их этих случаев составляет болезнь Ходжкина, существенно реже у беременных бывает неходжкинская лимфома. Беременность не влияет на течение этих заболеваний. Прямое повреждающее действие на плод наблюдается крайне редко, однако описаны случаи передачи болезни Ходжкина от матери ребенку. В подавляющем большинстве случаев дети от матерей с лимфомами рождаются здоровыми и в дальнейшем развиваются нормально. Изредка возможно неблагоприятное влияние болезни на течение беременности, особенно в случаях наличия общеклинических проявлений – повышения температуры тела, ночной потливости, снижения массы тела и др.

Как и при других злокачественных заболеваниях, если лимфому обнаружили в І триместре, беременность рекомендуют прервать. Точно также целесообразно поступить, если беременность наступила на фоне проводимой химио-или лучевой терапии. Прерывание беременности в раннем сроке не оказывает существенного влияния на течение болезни, выживаемость и продолжительность жизни. Во ІІ и ІІІ триместрах оправдано проведение химиотерапии и лучевой терапии на области выше диафрагмы с экранированием брюшной полости.

В качестве химиотерапевтических средств при болезни Ходжкина во время беременности используют винкристин, прокарбазин, мехлорэтамин и преднизолон, при неходжкинской лимфоме – циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон. Состояние плода следует тщательно контролировать (УЗИ, биофизический мониторинг), родоразрешение проводить после созревания сурфактантной системы легких. Роды предпочтительно вести через естественные родовые пути.

Женщины, леченные в прошлом по поводу лимфом, должны предохраняться от беременности в течение 2 лет. Эта рекомендация основана на том, что 85 % рецидивов происходит в течение первых 2 лет после достижения ремиссии. Нет данных о том, что беременность повышает риск рецидива. Прогноз дальнейшего течения болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы мало отличается у заболевших во время беременности от небеременных, у тех, кто беременел и рожал после наступления ремиссии, и у тех, кто не беременел.

Лейкозы встречаются с частотой 1:75000 беременностей. Среди впервые выявленных во время беременности лейкозов подавляющее большинство (более 80 %) – острые, а среди них значительно преобладает острый миелобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз, причем обычно в стадии многолетней ремиссии, встречается у беременных, которые заболели и эффективно лечились в детстве.

Хотя убедительных данных за то, что беременность негативно влияет на течение острого лейкоза, нет, риск материнской и перинатальной смерти ввиду тяжести самой болезни при таком сочетании очень высок. Описаны редкие случаи перехода лейкемических клеток к плоду и весьма частые – образования лейкемических инфильтратов в плаценте.

Чем в более раннем сроке развился острый лейкоз, тем неблагоприятнее прогноз исхода данной беременности для матери и плода. Оптимальной тактикой в І триместре является прерывание беременности. В более поздние сроки вопрос о прерывании подлежит коллегиальному обсуждению акушером-гинекологом и онкогематологом с обязательным участием женщины. Лечение не может быть отсрочено (!), т.к. продолжительность жизни при остром миелобластном лейкозе без терапии – 2–2,5 месяца. Терапия должна быть агрессивной и преследует цель добиться ремиссии болезни. Даже в случаях позднего (т.е. в третьем триместре) начала острого лейкоза больная часто умирает. Женщина может погибнуть во время родов от маточного кровотечения, но чаще – в послеродовом периоде от инфекционных осложнений, кровотечений различной локализации или полиорганной недостаточности. Ни прерывание беременности в позднем сроке, ни досрочное родоразрешение существенно не влияют на исход. Кесарево сечение считается более опасным методом родоразрешения и должно проводиться только по неотложным акушерским показаниям.

Хронический миелобластный лейкоз протекает менее активно и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения в форме бластного криза. Больным рекомендуют воздерживаться от беременности. Если хронический лейкоз развивается (впервые выявляется) в первом триместре, беременность целесообразно прервать. В более поздние сроки с учетом состояния больной может быть назначена терапия (бусульфан, циклофосфамид) или отсрочена на послеродовой период. Роды рекомендуется вести через естественные родовые пути.

Не накоплено достаточного числа наблюдений беременности у женщин, которые ранее лечились от лейкоза и у которых заболевание перешло в ремиссию, поэтому нет определенности в вопросе о влиянии беременности на частоту рецидивов. Нередко после полихимиотерапии острого лейкоза женщины теряют фертильность. Мы наблюдали пять женщин, которые в детстве, за 3–9 лет до настоящей беременности были пролечены в связи с острым лейкозом по современным протоколам. Ни в одном случае во время беременности рецидива не было, все родили в срок здоровых детей.

Рак молочной железы (РМЖ) у беременных встречается с частотой 1:3500–10000. Учитывая, что РМЖ – одно из наиболее частых злокачественных новообразований у женщин, а 2–2,5 % больных с впервые установленным диагнозом оказываются беременными [33, 35], проблему «РМЖ и беременность» следует признать очень актуальной. Остроту этой проблеме добавляет то, что у беременных болезнь обычно диагностируется в поздней стадии и что беременность, вероятнее всего, ускоряет рост опухоли.

Диагностика РМЖ при беременности и после родов затруднена. Это связано с тем, что характерные для беременности и лактации изменения молочных желез приводят к повышению частоты и разнообразия ее патологии. Кроме того, беременность обусловливает определенные ограничения диагностических возможностей: в I триместре не рекомендуют проводить маммографию, к тому же точность этого метода при беременности снижается, значительно повышен риск эксцизионной биопсии.

При первом обращении беременной акушер-гинеколог должен выяснить наличие наследственной предрасположенности и внимательно осмотреть молочные железы. Осмотр следует повторять при каждом последующем пренатальном визите. При обнаружении объемного образования показано УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия. Обязательна консультация онколога-маммолога.

Лечение зависит от стадии болезни и срока беременности. Принципиальный подход к выбору метода лечения таков: больная должна получить необходимую терапию в полном объеме (как вне беременности), причем начало ее не должно откладываться. Прерывание беременности не приводит к повышению выживаемости. Радикальная мастэктомия при беременности переносится нормально. Установлено, что отдаленный прогноз у беременных с РМЖ, в целом, хуже, чем у небеременных [33]. При проведении химиотерапии существенно повышается частота задержки внутриутробного роста плода и недоношенности. Во всех случаях РМЖ, выявленного во время беременности, лактацию не рекомендуют. После успешного лечения РМЖ последующие беременности не повышают риск рецидива, и поэтому не противопоказаны.

Меланома редко встречается у беременных, однако заболеваемость этой опухолью растет. Вопрос о влиянии беременности на течение и прогноз остается спорным, поскольку в различных исследованиях было показано как снижение, так и повышение материнской выживаемости [36, 37]. Определенно можно считать, что при I стадии заболевания беременность не влияет на 5-летнюю выживаемость, причем независимо от того, когда была диагностирована опухоль – до или во время беременности. Риск рецидива меланомы у ранее оперированных женщин не повышается при беременности, однако в течение первых 2 лет после лечения рекомендуется проводить контрацепцию.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) по известным причинам особенно актуален в Украине. Число случаев ранее леченного и впервые выявленного РЩЖ у беременных женщин в нашей стране растет. Поскольку в 2007 г. появились рекомендации Международного эндокринологического общества по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности [38], а в них есть специальный раздел по теме настоящей статьи, процитируем его.

Узлы щитовидной железы диаметром более 1 см, выявленные во время беременности, подлежат исследованию с помощью тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим анализом полученного материала. Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем имеет преимущества, уменьшая возможность неадекватного забора материала. Когда узлы выявляются в І триместре и являются злокачественными с быстрым ростом, беременность не следует прерывать, а предложить провести хирургическое лечение во втором триместре. Женщин с папиллярным раком или фолликулярной опухолью без проявлений прогрессирования болезни, которые хотят подождать с хирургическим лечением и родить ребенка, можно успокоить тем, что высокодифференцированный РЩЖ характеризуется медленным ростом, и отсрочка операции не несет риска.

Следует назначить левотироксин для достижения угнетения, но не полного, тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин с ранее леченным РЩЖ или при подозрении на рак, а также тем, кто хочет отложить хирургическое лечение на послеродовой период. Пациентки более высокого риска получают больше пользы от более значительного угнетения ТТГ по сравнению с женщинами низкого риска. Свободный и общий тироксин в идеале не должны превышать нормальные для беременности показатели. Терапию радиоактивным 131J не следует назначать беременным и кормящим грудью. Более того, следует отложить беременность на срок от 6 до 12 месяцев тем женщинам с РЩЖ, которые получали радиоиодтерапию для стабилизации функции ЩЖ и подтверждения ремиссии.

От себя хотим добавить, что женщины с ранее леченным РЩЖ и впервые выявленным во время беременности (оперированным и не оперированным), могут рожать через естественные родовые пути.

Выше речь шла о папиллярном и фолликулярном РЩЖ. Значительно большую опасность у беременных женщин представляет медуллярный рак, поэтому при его обнаружении или при подозрении на рецидив беременность рекомендуют прервать, даже в позднем сроке (до 22 недель). Проблема не только в высоком риске для женщины, но также и в том, что очень большие концентрации кальцитонина могут приводить к тяжелым электролитно-метаболическим нарушениям, опасным для плода.

Феохромоцитома лишь в 10 % случаев является злокачественной, однако, независимо от характера опухоли, ассоциируется с высокими материнскими потерями во всем мире [38]. Проблема в том, что заболевание чаще диагностируется на аутопсии, хотя имеет достаточно яркие клинические проявления, обусловленные избытком катехоламинов – потливость, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, нарушение зрения, головокружение, тремор, вплоть до судорог, гипертензия (обычно в виде кризов). Течение беременности характеризуется частыми выкидышами, отслойкой плаценты, геморрагическими осложнениями на глазном дне, плацентарной дисфункцией, задержкой роста плода вплоть до его антенатальной гибели [38, 39].

Клиническая диагностика феохромоцитомы во время беременности затруднена, проявления болезни обычно принимают за преэклампсию. Наличие в моче высокого содержания катехоламинов доказывает наличие катехоламинпродуцирующей опухоли, а ее локализацию (в 10 % случаев бывает вненадпочечниковое расположение) определяют с помощью МРТ, совершенно безопасной при беременности. Если диагноз установлен до наступления ІІІ триместра, то, в зависимости от характера, размера, локализации опухоли и клинической картины, рекомендуют хирургическое лечение или постоянный прием αадреноблокатора (или гибридного α+βадреноблокатора). При позднем сроке беременности адреналэктомию можно выполнить во время кесарева сечения или после вагинальных родов.

Другие опухоли надпочечников, как и опухоли гипофиза обычно носят доброкачественный характер, и проблемы, возникающие во время беременности, в большей степени обусловлены гиперпродукцией соответствующих гормонов (кортизола, пролактина, вазопрессина, соматотропного гормона).

Опухоли головного мозга, также в большинстве случаев доброкачественные по гистологическому строению, часто имеют злокачественное клиническое течение. Они представляют значительную опасность для беременных. Хотя нельзя полагать совершенно доказанным, но считается, что менингиомы, ангиомы и нейрофибромы во время беременности растут быстрее [39, 40]. В случае выявления первичной опухоли мозга (глиома, хориокарцинома, аденома гипофиза больших размеров с нарушением зрения) следует рекомендовать хирургическое лечение в ІІ триместре беременности [31, 33]. Лечение менингиомы, характеризующейся медленным ростом, нередко можно отсрочить до послеродового периода. Во всех случаях диагностики опухолевого образования мозга в раннем сроке беременности следует рекомендовать медикаментозный (предпочтительнее) или хирургический аборт.

Прогноз для плода при опухолях мозга обычно благоприятный.

По показаниям со стороны женщины – при опасности снижения мозговой перфузии, вклинения ствола мозга из-за высокого внутричерепного давления, при наличии синдрома объемного образования мозга – родоразрешение проводят путем планового элективного кесарева сечения [31]. В тех случаях, когда беременность вынашивает женщина, которая ранее была успешно прооперирована по поводу опухоли мозга, роды в большинстве случаев можно вести через естественные родовые пути.

Итак, из изложенного выше ясно, что сочетание беременности и злокачественного новообразования – проблема не только мультидисциплинарная, но и очень многогранная. Неразделимые мать и плод в определенной клинической ситуации становятся субъектами с диаметрально противоположными интересами. Может так случиться, что вмешательство, полезное для матери, объективно вредит плоду, а то, что было бы полезно плоду, недопустимо ввиду болезни матери. И все-таки, авторы полагают, что во многих случаях при квалифицированном врачебном подходе компромисс может быть найден.

Литература

1. Brunt L.M. Phaemochromocytoma in pregnancy//Br. J. Surg.– 2001.– V.88.– P. 488–492.
2. Travers R.L., Sober A.J., Berwick M. et al. Increased thickness of pregnancy-associated melanoma//Br. J. Dermatol.– 1995.– V.132.– P. 876–879.
3. Manual of Obstetrics. 5th edition/Ed. byK. Niswander, A. Evans.– Little, Brown & Co, 1996.– 703 p.
4. Merlob P. Hydroxyurea in pregnant women with polycythemia vera//Beltis. Newsletter.– 2005.– V.13.– P. 45–50.
5. Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis a Treatment. 9th edition/Ed. by A. De Cherney,L. Nathan.– McGraw-Hill Co, 2003.– 772 p.
6. Obstetric & Gynecologic Emergencies//Ed. by M. Pearlman, J. Tintinalli, P. Dyne.– Graw-Hill, 2004.– 501 p.
7. Zuazu J., Julia A., Sierra J. et al. Pregnancy outcome in hematologic malignancies//Cancer.– 1991.– V.67.– P. 703–709.
8. Tegay D.H., Tepper R., Willner J.P. 6mercaptopurine teratogenicity//Postgrad. Med. J.– 2002.– V.78.– P. 572.
9. Polifka J.E., Friedman J.M. Teratogen uptake: azathioprine and 6-mercaptopurine//Teratology.– 2002.– V.65.– P. 240–261.
10. Paskulin G.A., Gazzola Zen P.R., Camargo Pinto L.L. et al. Combined chemotherapy and teratogenicity//Birth Defects. Res.– 2005.– V.73.– P. 634–637.
11. Norgard B., Pedersen L., Fonager К. et al. Azathioprine, mercaptopurine and birth out- , come: a population-based cohort study//Aliment. Pharmacol. Ther.– 2003.– V.17.– P. 827–834.
12. Kerr J.R. Neonatal effects of breast cancer chemotherapy administered during pregnancy//Pharmacother.– 2005.– V.25.– P. 438–441.
13. Herold M., Schnohr S., Bittrich H. Efficacy and safety of a combined rituximab chemotherapy during pregnancy.– J. Clin. Oncol.– 2001.– V.19.– P. 3439.
14. Germann N., Goffinet F., GoldwasserF. Anthracyclines during pregnancy: embryo-fetal outcome in 160 patients//Ann. Oncol.– 2004.– V.15.–P. 146–150.
15. Gadducci A., Cosio S., Fanucchi A. et al. Chemotherapy with epirabicin and paclitaxel for breast cancer during pregnancy: case report and review of the literature//Anticancer Res.– 2003.– V.23.–P. 5225–5229.
16. Schaefer Ch., Spielmann H., Vetter K. Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stilzeit. 7th edition.– Munich: Elsevier Gmb H., Urban a. Fischer Verlag, 2006.– 767 s.
17. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation, 7th ed.– Baltimore: Williams & Wilkins, 2005.
18. Nulman I., Laslo D., Fried S. et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to I treatment of maternal malignancy//Br. J. Cancer.– 2001.– V.85.– 1611–1618.
19. Green D.M., Whitton J.A., Stovall M. et al. Pregnancy outcome of female survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study//Am. J. Obstet. Gynecol.– 2002.– V.187.–P. 1070–1080.
20. Stovall M., Donaldson S.S., WeathersR.E. et al. Genetic effects of radiotherapy for childhood cancer: gonadal dose reconstruction//J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.– 2004.– V.60.– P. 542–552.
21. Green D.M., Whitton J.A., Stovall M. et al. Pregnancy outcome of partners of male survivors of childhood cancer survivor study//J. Clin. Oncol.– 2003.– V.21.– P. 716–721.
22. Minton S.E., Munster P.N. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility in women undergoing adjuvant treatment for breast cancer//Cancer Control.– 2002.– V.9.– 466–472.
23. Falconer A.D., Fends P. Pregnancy outcomes following treatment of cancer//J. Obstet. Gynaec.– 2002.– V.22.– P. 43–44.
24. Dann E.J, Epelbaum R, Avizii I. et al. Fertility and ovarian function are preserved in women treated with an intensified regimen of cyclophosphamide, adriamycin, vincristine and prednisone (Mega-CHOP) for non-Hodgkin lymphoma//Hum. Reprod.– 2005.– V.20.– P. 2247–2249.
25. Boice J.D., Tazen E.J., Winther J.F. et al. Genetic effects of radiotherapy for childhood cancer.– Health Physics.– 2003.– V.7.– P. 65–80.
26. Andreadis Ch., Chamlampidou M., Diamantopoulos N. et al. Combined chemotherapy and radiotherapy during conception and two trimesters of gestation in a woman with metastatic breast cancer//Gynecol. Oncol.– 2004.– V.95.– P. 252–255.
27. Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy//Lancet Oncol.– 2004.– V.5.– P. 283–291.
28. Hensley M.L., Ford J.M. Imatinib treatment: specific issues related to safety, fertility, and pregnancy//Semin. Hematol.– 2003.– V.40.– P. 21–25.
29. Isaacs R.J., Hunter W., Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy – case report and literature review//Gynecol. Oncol.– 2001.– V.80.– P. 405–408.
30. McElkatton. A review of the reproductive toxicity of methotrexate in human pregnancy//Reprod. Toxicol.– 2000.– V.14.– P. 549.20. Niedermeier D.M., Frei-Lahr D.A., HallP.D. Treatment of acute myeloid leukemia during the second and third trimesters of pregnancy//Pharmacother.– 2005.– V. 25.– P. 1134–1140.
31. Ojeda-Uribe M., Gilliot С., Jung G. et al. Administration of rituximab during the first trimester of pregnancy without consequences for the newborn//J. Perinatol.– 2006.– V.26.– P. 252–255.
32. Peres R.M., Sanseverino M.T.V., Guimaraes J.L.M. et al. Assessment of fetal risk associated with exposure to cancer chemotherapy during pregnancy: a multicenter study//Braz. J. Med. Biol. Res.– 2001.– V.34.– P. 1551–1559.
33. Ring A.E., Smith I.A., Jones A. et al. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals//J. Clin. Oncol.– 2005.– V.23.– P. 4192– 4197.
34. Wheeler M., O’Meara P., Stanford M. Fetal methotrexate and misoprostol exposure: the past revisied//Teratology.– 2002.– V.66.– P. 73–76.
35. Jacobs A.J. et al. Management of the pregnant patient with Hodgkin’s disease//Ann. Intern. Med.– 1981.– V.95.– P. 669–675 (zitiert nach www.motherisk.org).
36. Медведь В.І. Гемобластози у вагітних//Перинатологія: посібник для акушерів, неонатологів та сімейних лікарів.– Кіровоград: ПО-ЛІУМ, 2008.– С. 87–90.
37. Driscoll M.S., Grin-Jorgensen G.M., Grant-Kels J.M. Does pregnancy influence the prognosis of malignant melanoma?//J. Am. Acad. Dermatol.– 1993.– V.29.– P. 619–621.
38. .Лікування захворювань щитоподібної залози протягом вагітності та після пологів: керівництво Ендокринологічного товариства 2007//Ліки України.– 2008.– №4.– С. 64–66.
39. Harrington J.L. Adrenal tumors in pregnancy// World J. Surg.– 1999.– V.23.– P. 182–185.
40. Isla A. Brain tumors and pregnancy//Obstet. Gynecol.– 1997.– V.89.– P. 19–24. 2010 г

Злокачественные опухоли яичников у беременных | Доброхотова Ю.Э., Паяниди Ю.Г., Боровкова Е.И., Морозова К.В., Нагайцева Е.А., Арутюнян А.М.

В статье представлены результаты систематического анализа данных относительно тактики ведения беременных со злокачественными новообразованиями яичников

Введение

Риск развития рака яичников (РЯ) составляет 1,7% и приходится преимущественно на период постменопаузы [1]. Вероятность развития РЯ в репродуктивном возрасте не превышает 0,01%. Большинство опухолей яичников имеет герминогенное происхождение (30%), в 21% выявляются пограничные опухоли, в 28% — эпителиальные карциномы, в 3% — опухоль Крюкенберга и в 8% — другие виды ново­образований [2, 3]. Среди всех опухолевых процессов у беременных РЯ занимает 5-е место после рака шейки матки, молочной, щитовидной желез и лимфомы Ходжкина [1].

Распространенность РЯ с возрастом увеличивается, составляя до 20 лет 0,2–1,4 случая, в 20–29 лет — 1,8–2,2 случая, в 20–39 лет — 3,1–5,1 случая, в 40–49 лет — 9,0–15,2 случая, в 50–59 лет — 21,8–28,3 случая, в 60–69 лет — 36,2–41,5 случая и после 70 лет — 47,6–56,7 случая на 100 000 женщин [1].

Во время беременности в среднем диагностируется 0,2–2% образований яичников и примерно от 1 до 6% из них носят злокачественный характер [2, 3]. Публикаций по теме РЯ во время беременности не очень много. По данным крупного исследования, проведенного с 1958 по 2007 г., РЯ был верифицирован у 41 беременной [4]. Средний возраст пациенток составил 32,6 года (от 23 до 46 лет), стадия заболевания была установлена в 39 случаях: в 59% — FIGO I, в 5% — FIGO II, в 26% — FIGO III, в 10% — FIGO IV.

Эпителиальные опухоли яичников составляют 50% всех опухолей у беременных, герминогенные опухоли — одну треть, а оставшуюся часть — стромальные и другие типы опухолей (саркома, метастатические опухоли).

Около 50% эпителиальных опухолей яичников, обнаруженных во время беременности, имеют низкий потенциал злокачественности, а остальные 50% являются инвазивными. Эпителиальные опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом на фоне беременности могут изменять свою ультраструктуру, при морфологическом исследовании могут определяться атипические признаки, свойственные инвазивному раку (ядерный полиморфизм, анизоцитоз, мультифокальная микроинвазия). По данным некоторых исследований, в 8 из 10 серозных новообразований, диагностированных в период беременности, были выявлены микроскопические признаки злокачественного процесса, которые регрессировали после родов [5–7].

Клинические проявления

Клинические проявления РЯ во время беременности, как правило, отсутствуют. Диагноз ставится при случайной находке на УЗИ, во время кесарева сечения или при клинической манифестации болезни в послеродовом периоде [4]. Согласно результатам ретроспективного исследования 8330 операций кесарева сечения, было описано 68 случаев впервые выявленных опухолей яичников диаметром более 5 см, и только в 1 из них был подтвержден злокачественный характер [8].

Неспецифические симптомы РЯ включают боль в животе и спине, запоры, вздутие и дизурические явления [9, 10]. Острая боль может быть связана с частичным или полным перекрутом придатков, который встречается у 5% беременных. При размере образования от 6 до 8 см вероятность перекрута достигает 22%, в 60% происходит в интервале от 10 до 17 нед. беременности. После 20 нед. беременности вероятность перекрута не превышает 6% [3, 11].

Диагностика

Инструментальные методы

Инструментальные методы диагностики, такие как УЗИ, МРТ и КТ, позволяют поставить предварительный диагноз. Признаками злокачественного процесса, позволяющими предположить наличиеновообразования при УЗИ, являются обнаружение объемных образований, одно- или многокамерных, с неоднородной эхоструктурой, пристеночным компонентом и в ряде случаев без четкой капсулы [12–14]. Обзор случаев обнаружения образований яичников на фоне беременности, при которых впоследствии был верифицирован злокачественный процесс, показал преобладание опухолей диаметром более 10 см с быстрым увеличением их размера на 3,5 см в неделю [11].

В большинстве случаев УЗИ позволяет получить достаточно информации для постановки предварительного диагноза. Однако при необходимости проведения дифференциальной диагностики методом выбора является МРТ [15, 16].

Показания к проведению КТ во время беременности ограничены в связи с большой дозой ионизирующего излучения при этом виде обследования. Хотя облучение плода дозами менее 0,05 Гр не связано с повышенным риском прерывания беременности, развития врожденных пороков или ухудшением показателей перинатальной смертности, существует вероятность возможного повышения риска развития онкологических заболеваний у детей в будущем [17].

В таблице 1 представлены расчетные дозы облучения для плода в зависимости от применяемого диагностического метода (табл. 1) [17, 18].

Доказано, что при внешнем облучении в 50 Гр в I триместре к плоду проникает от 0,04 до 0,15 Гр, в III триместре — до 2 Гр [19]. До 16 нед. беременности порог условно безопасного пренатального воздействия радиации составляет от 0,1 до 0,2 Гр (10–20 рад). После 16 нед. он увеличивается до 0,5–0,7 Гр (50–70 рад) [20].

Опухолевые маркеры

Ряд сывороточных маркеров, используемых при проведении скрининговых программ, является специфичным для опухолей полового тяжа и стромальных опухолей яичников (альфа-фетопротеин, ингибин А) (табл. 2) [12].

Необъяснимое повышение этих показателей в сыворотке крови беременной женщины может быть первым признаком опухолевого процесса [12]. В то же время определение уровня онкомаркера CA 125 (Cancer Antigen 125) малоинформативно, т. к. его уровень обычно повышается по мере увеличения срока гестации (табл. 3) [12].

Изменение уровней большинства маркеров опухолевого процесса сложно интерпретировать на фоне беременности, т. к. многие из них (АФП, ХГЧ, РЭА, CA 125) участвуют в биологических функциях, связанных с внутриутробным развитием, дифференцировкой и созреванием органов и систем плода. Уровни маркеров повышены во время беременности и колеблются в зависимости от ее срока, а также могут быть аномально повышены из-за нарушения процесса плацентации или на фоне преэклампсии, синдрома Дауна, дефекта нервной трубки [12]. СА 125 продуцируется в здоровых тканях и может быть повышен на ранних сроках беременности и сразу после родов [12]. СА 125 информативен в качестве маркера эпителиального рака яичников в период с 15-й нед. и до родов, т. к. его сывороточные значения в это время повышаются незначительно. Диапазон от 1000 до 10 000 вероятно (но не обязательно) связан с РЯ.

Альфа-фетопротеин в сыворотке повышается во время беременности по мере увеличения срока и при развитии пороков развития (дефект нервной трубки). Высокая продукция АФП характерна для герминогенных опухолей (эндодермальный рак, эмбриональный рак, смешанные опухоли). Его уровень часто превышает 1000 нг/мл, а при эндодермальной опухоли >10,000 нг/мл [5, 21, 22].

Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается у женщин с дисгерминомой яичников и является специфическим маркером данной опухоли даже на фоне беременности [21]. Этот показатель не изменяется при нормально протекающей беременности, его относительное увеличение возможно при тяжелой пре­эклампсии и HELLP-синдроме [22].

Ингибин А синтезируется клетками синцитиотрофо­бласта, и его концентрация в сыворотке крови постепенно возрастает на фоне беременности [23, 24]. Это ограничивает значение ингибина в качестве опухолевого маркера при беременности.

Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) является маркером ряда опухолей, особенно хорионкарциномы (табл. 1). Однако этот показатель не может быть использован в качестве маркера опухолевого процесса.

Продукция человеческого эпидидимального протеина 4 (НЕ4) значительно возрастает при РЯ. Оценка HE4 показана для контроля эффективности терапии, рисков рецидива или прогрессирования заболевания, но не для первичного скрининга. В исследовании образцов сыворотки от 67 беременных женщин без РЯ значение медиан HE4 было значительно ниже, чем у здоровых небеременных женщин в пременопаузе (30,5 против 46,6 пмоль/л) [25]. 95-е процентили по НЕ4 у беременных женщин в I, II и III триместрах были 49,6, 35,1 и 50,2 пмоль/л соответственно.

Ведение беременных с раком яичников

Хирургическое лечение

Ведение беременных с раком всегда ставит врача перед сложным выбором при принятии решения о проведении терапии. Согласно международному консенсусу в отношении терапии пациенток с образованиями яичников на фоне беременности [2, 3, 7] проведение хирургического лечения показано, если:

образование сохраняется во II триместре беременности и

размер образования больше 10 см в диаметре или

структура образования неоднородна, с сочетанием гиперэхогенных и анэхогенных структур, кистоз­ных полостей с подозрением на злокачественный процесс по данным УЗИ.

Данная тактика оправдана не только для ранней диагностики опухолевого процесса, но и для предотвращения перекрута или разрыва образования [6].

Оптимальным временем для оперативного лечения является начало II триместра. Это связано со следующими факторами:

Процессы органогенеза практически завершены, что расширяет возможности применения лекарственных средств и снижает риск их тератогенного воздействия.

Гормональная продукция желтого тела полностью замещена сформированной плацентой, в связи с этим проведение овариэктомии не повлияет на риск прерывания беременности.

Риск прерывания беременности на фоне хирургического вмешательства минимален во II триместре.

К началу II триместра беременности подвергаются обратному развитию большинство функциональных кист яичника [8].

При подозрении на злокачественный процесс в яичниках при беременности операцию следует выполнять в сроке 14–20 нед. При проведении хирургического вмешательства на сроке до 14 нед. высок риск повреждения желтого тела, а в III триместре существует опасность спровоцировать преждевременные роды. Объем выполняемой операции зависит от результатов срочного гистологического исследования.

При ранних стадиях РЯ показано хирургическое стадирование, включающее внутрибрюшинный и забрюшинный этапы. При ревизии тщательно осматривают поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство. При наличии асцита проводят его цитологическое исследование, при его отсутствии — цитологическое исследование смывов с брюшины, в т. ч. с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза. Показана билатеральная сальпингоовариоэктомия или унилатеральная сальпингоовариоэктомия с биопсией контралатерального яичника со срочным гистологическим исследованием. Интраоперационное повреждение капсулы опухоли с последующей диссеминацией опухолевых клеток недопустимо. Целесообразно удаление аппендикса при муцинозном раке, а также при подозрении на него. Минимальный уровень оментэктомии — на уровне поперечной ободочной кишки при I стадии, а при распространенном РЯ выполняется удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка. Все пораженные участки брюшины следует подвергать биопсии. Кроме того, обязательно проводится биопсия брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы даже при отсутствии метастазов по данным осмотра. При IA–IIA стадиях заболевания рекомендуется выполнять тазовую и парааортальную лимфаденэктомию [26]. При этом удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов. Хирургическое вмешательство можно выполнять либо лапароскопически (до 20 нед. беременности), либо путем лапаротомии.

В рекомендациях ESGO (2017 г.) нет информации о тактике ведения женщин репродуктивного возраста, страдающих РЯ ранних стадий и желающих сохранить фертильность после родоразрешения [26]. В остальных случаях после родоразрешения показано выполнение полной циторедуктивной операции, которая включает экс­тирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию (при IA–IIA стадиях) и всех видимых проявлений опухолевого процесса. Решение вопроса о проведении химиотерапии после операции зависит от стадии процесса, морфологического варианта опухоли и степени ее злокачественности. Адъювантная химиотерапия не показана при IA и IB стадиях и низкой степени злокачественности опухоли. Исключение составляют светлоклеточные аденокарциномы. При этом морфологическом типе опухоли, а также при любом типе опухоли высокой степени злокачественности и отсутствии процедур полного хирургического стадирования при IA и IB стадиях проводится 4–6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии. При IC–IV стадиях после операции показано проведение 6 курсов лечебной платиносодержащей химиотерапии.

При распространенном РЯ после родоразрешения целесообразно выполнение полной или оптимальной циторедуктивной операции. По данным международных исследований, неэпителиальные злокачественные новообразования яичников в 90% наблюдений диагностируются на ранних стадиях. В этих случаях рекомендовано выполнить перитонеальное хирургическое стадирование с сохранением беременности, выполнение забрюшинной лимфаденэктомии не показано. Адекватным объемом операции при I стадии считается удаление пораженных придатков матки с сохранением контралатерального яичника. Если контралатеральный яичник визуально не изменен, его биопсию выполнять нецелесообразно. При распространенном опухолевом процессе показано выполнение циторедуктивных операций с максимальным удалением всех опухолевых узлов и сохранением контралатерального яичника. Тотальная лимфаденэктомия при злокачественных герминогенных опухолях не показана даже при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Сочетание беременности и гранулезоклеточных опухолей яичников встречается крайне редко. И тем не менее больным с ранними стадиями заболевания после тщательной визуальной и пальпаторной ревизии органов брюшной полости выполняется односторонняя аднексэктомия.

Химиотерапия

После проведения хирургического стадирования всем беременным, больным РЯ, показана химиотерапия. Исключение составляют больные РЯ IA стадии (G1, G2). В случаях распространенного РЯ химиотерапия может быть единственным вариантом лечения, позволяющим сохранить беременность [27].

При этом схемы лечения беременных не должны отличаться от схем у небеременных с этой патологией. Химиотерапия противопоказана в I триместре беременности, поскольку ее назначение может привести к прерыванию беременности, внутриутробной гибели плода, а также к порокам его развития [27]. Во II и III триместрах химиотерапия может вызвать задержку роста плода, его недоношенность, низкий вес при рождении, а также мертворождение [28]. Побочное влияние химиотерапии на организм матери такое же, как и у небеременных, получающих химиотерапию, т. е. может проявляться миелосупрессией, в частности нейтропенией. Беременным назначается стандартная при РЯ схема химиотерапии: паклитаксел с карбоплатином. Исследования, проведенные на моделях животных, показали, что таксаны не влияют на органогенез и когнитивные функции. Однако проникающая способность этих препаратов через трансплацентарный барьер у людей до конца не известна [29–31].

Неэпителиальные новообразования яичников (герминогенные опухоли, а также опухоли стромы полового тяжа) у беременных диагностируются, как правило, на I стадии, основным методом их лечения является удаление пораженных придатков матки с сохранением контралатерального яичника. Если контралатеральный яичник визуально не изменен, его биопсию выполнять нецелесообразно. При опухолях стромы полового тяжа послеоперационная химио­терапия показана больным, начиная с IC стадии. Больным злокачественными герминогенными опухолями после операции химиотерапия не показана при незрелой тератоме IA стадии GI или при дисгерминоме IA стадии. При запущенных стадиях показана адъювантная химиотерапия, такая же, как и у небеременных женщин. Для них стандартной схемой является комбинация платины с этопозидом (BEP или EP) [32]. На основании данных литературы основная схема лечения включает комбинацию цисплатина (75 мг/м²) с еженедельным введением паклитаксела (80 мг/м²) со II триместра [32–34].

Прогноз

Онкологический прогноз

Онкологический прогноз у беременных, больных РЯ, был представлен норвежскими исследователями Н. Stensheim et al. (2009) [35]. Не было выявлено достоверной связи между беременностью и смертностью от РЯ, однако у кормящих женщин этот риск возрастал (HR 2,23; 95% CI, 1,05–4,73; p=0,036). Исследование, включавшее 105 беременных, больных РЯ, показало, что хуже всего прогноз был при низкодифференцированных опухолях и распространенных стадиях заболевания, 2-летняя выживаемость таких пациенток составила 30,0% и 25,0% (IV стадия) соответственно.

В литературе представлены 2 обзора (n=46 и n=102), посвященные неэпителиальным злокачественным новообразованиям яичников и беременности [36]. У подавляющего большинства пациенток (>76%) была диагностирована I стадия заболевания, имел место благоприятный онкологический прогноз. У пациенток с опухолями стромы полового тяжа беременность была сохранена в 69,4% наблюдений [36]. Из них 13% нуждались в химиотерапии, но только 4% она была проведена во время беременности. Общая 5-летняя выживаемость составила 89,3%. При распространенных опухолевых процессах (II–IV стадии) выживаемость была значительно ниже (5-летняя выживаемость при II–IV стадиях составила 70% против 100% при I стадии, p=0,008). Рецидивы и быстрое прогрессирование заболевания при опухолях стромы полового тяжа имели место в 8,7% и 2,2% наблюдений соответственно. Второе сообщение касается беременных с герминогенными опухолями яичников (n=102), большинство из которых были односторонними (84,3%) и диагностировались на ранних стадиях (76,4%) [37–39]. Более половины больных (52,0%) получали системную химиотерапию по схеме цисплатин с блеомицином. У 7 (6,9%) пациенток рецидив возник во время беременности. Альфа-фетопротеин был повышен только у 4 (57,1%) пациенток с рецидивами заболевания, что еще раз подчеркивает ограниченные возможности его использования в мониторинге беременных, страдающих этой патологией. Чаще всего у беременных рецидивные опухоли были локализованы в брюшной полости. Общая 5-летняя выживаемость составила 80,1%. Молодой возраст больной (≤20 против >20), большой размер опухоли (<20 см против ≥20 см) и распространенная стадия заболевания (II–IV против I стадии) — это наиболее важные прогностические факторы, ассоциированные с плохим прогнозом. При этом независимым прогностическим фактором остается стадия заболевания (HR 21,6, 95% CI 2,06–226, p=0,01).

Акушерский прогноз

Беременность, осложненная раком, всегда сопряжена с высоким риском возникновения осложнений, независимо от методов проводимого лечения. Недоношенность, задержка роста плода, прерывание беременности (включая мертворождение) являются наиболее частыми акушерскими осложнениями. Популяционное исследование, проведенное с 1973 по 2012 г., показало, что онкологическое заболевание, диагностированное во время беременности, приводило к высокой неонатальной смертности, связанной, главным образом, с задержкой роста плода и ятрогенными преждевременными родами [37]. При РЯ и беременности акушерские осложнения могут быть вызваны не только основным заболеванием, но и осложнениями вследствие хирургического лечения и химиотерапии. В обзоре, опубликованном в 2015 г., описано 105 наблюдений инвазивного РЯ при беременности. Большинство беременностей (81,3%) закончилось рождением живых детей. Наиболее частой причиной гибели плода и новорожденного являлись преждевременные роды. Более чем у половины пациенток (71,6%) родоразрешение проводили путем кесарева сечения. У женщин, получавших во время беременности химиотерапию, не было выявлено пороков развития плода, кроме того, не было выявлено статистически достоверной разницы в задержке роста плода на фоне химиотерапии. Акушерский исход при РЯ в основном зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли.

Клинические наблюдения

1. Пациентка С., 34 года. Состояла на учете в женской консультации с 6 нед. Жалоб не предъявляла. Во время ультразвукового скрининга в I триместре были выявлены двухсторонние образования яичников: правый яичник размерами 88 × 47 × 57 мм представлен образованием с ровными контурами, равномерно повышенной эхогенности, с единичными кистозными включениями. В центре — образование с зонами васкуляризации и кровотоком (ИР 0,82, скорость 22 см/с). Левый яичник 57 × 40 × 35 мм представлен образованием с утолщенными стенками и перегородками, с папиллярными разрастаниями и зонами ЦДК с ИР 0,65, скоростью 8 см/с (рис. 1).

В 12–13 нед. пациентке была проведена диагностическая лапароскопия, нижнесрединная лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, резекция левого яичника, резекция сальника, биопсия брюшины. Гистологическое исследование подтвердило развитие серозной папиллярной цистаденокарциномы, внутрисосудистые опухолевые эмболы в сальник, метастатическое поражение брюшины.

Проведен онкологический консилиум. Диагноз «Беременность 14–15 недель, ассоциированная с онкопатологией. Рак яичников Т3сNxM0. Состояние после диагностической лапароскопии, нижнесрединной лапаротомии, правосторонней аднексэктомии, резекции левого яичника, резекции сальника, биопсии брюшины». Согласно приказу Минздрава России от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» показано прерывание беременности с последующим проведением индукционных курсов химиотерапии, с решением вопроса о выполнении циторедуктивной операции.

2. Пациентка С., 28 лет. Поступила в стационар с остро возникшим болевым синдромом. Диагноз при поступлении: «Беременность 30–31 неделя. Головное предлежание. Почечная колика?». Пациентка наблюдалась в женской консультации с 6 нед. и была обследована в соответствии с приказом Минздрава России № 572н. При поступлении в стационар обращало на себя внимание выраженное смещение беременной матки влево и пальпируемое мягко­эластичное образование, занимающее всю правую боковую часть живота. Проведено комплексное обследование. УЗИ органов брюшной полости: эхографическая картина может соответствовать кисте забрюшинного пространства справа. МРТ: под печенью кпереди от правой почки определяется огромное кистозное образование с четкими ровными контурами, размерами 192 × 136 × 175 см. Заключение: МРТ-картина огромного кистозного образования в подпеченочной области, возможно, киста правого яичника (рис. 2).

В связи с отсутствием показаний для срочного родоразрешения было принято решение о пролонгации беременности до 37 нед.

В 37 нед. пациентка была госпитализирована в плановом порядке, выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Интраоперационно: справа от матки обнаружено объемное образование мягкоэластической консистенции диаметром до 20 см. Ткань правого яичника не визуализировалась, проведена правосторонняя аднекс­эктомия. Макропрепарат представлен тонкостенным образованием диаметром 20 см и массой 3120 г, серо-синего цвета, с толщиной стенок 0,5 см. Внутренняя поверхность серо-желтого цвета, в просвете прозрачная желтоватая жидкость (рис. 3).

Послеоперационный диагноз: «Первые срочные оперативные роды в головном предлежании в 37 недель. Опухоль правого яичника больших размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Аднексэктомия справа». Была рождена живая доношенная незрелая девочка массой 2680 г, ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Родильница была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сут после операции.

Гистологическое заключение: фрагмент стенки маточной трубы, серозная цистоаденома правого яичника.

3. Пациентка А., 22 года, поступила в стационар с диагнозом «Беременность 26–27 недель, ассоциированная с раком молочной железы. Головное предлежание. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Рак молочной железы IV стадии. T4bN3M1. Метастазы в яичник, лимфатические узлы шеи справа. Правосторонний метастатический плеврит. Состояние после 1 курса полихимиотерапии».

Данная беременность первая, на учете в женской консультации состояла с 7 нед. В 9 нед. пациентка самостоятельно обнаружила безболезненное уплотнение в правой молочной железе, за медицинской помощью не обращалась. С 22 нед. отмечает появление уплотнения и болезненности в области шеи справа. С вышеописанными жалобами была госпитализирована в отделение общей онкологии Центросоюза РФ, где диагностирована опухоль правой молочной железы (инфильтративно-отечная форма), метастазы в аксиллярные, под-, надключичные и шейные лимфатические узлы справа, метастазы в яичники, асцит. Выполнена трепанобиопсия опухоли правой молочной железы, подмышечного лимфатического узла справа, опухоли левого яичника. Результат гистологического исследования: инвазивный рак правой молочной железы, специальный тип, светлоклеточная карцинома, богатая гликогеном, grade 3, метастазы в подмышечный лимфоузел и левый яичник. Молекулярно-биологический подтип метастатической карциномы молочной железы в яичник. Тройной негативный (triple-negative) базальноподобный тип опухоли. РЭ отр., РП отр., HER2neu отр., Ki65 — 35%.

По данным КТ органов грудной клетки выявлено увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких, правой подмышечной области, двусторонний экссудативный плеврит. УЗИ органов малого таза: в проекции левого яичника визуализируется образование с неровными бугристыми контурами 137 × 90 × 116 мм, гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями, радиально пронизывающими сосудами с высокоскоростными (22 см/с) и низкорезистентными (ИР — 0,25) характеристиками кровотока (рис. 4). Область правых придатков не доступна осмотру. Свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.

С учетом стадии и распространенности процесса пациентке проведено 2 курса полихимиотерапии с интервалом в 3 нед. по схеме: доксорубицин 80 мг + циклофосфан 80 мг. После второго курса полихимиотерапии отмечено прогрессирование заболевания. Диагноз: рак правой молочной железы cT4bN3M1 (mts в плевру, л/узлы шеи справа, яичники). 2 курса ПХТ. Прогрессирование (mts в левую молочную железу). Беременность 30 нед. ИГХИ: Pgr — 0 баллов, Her2-neu — 0, Ki65 — 35%. Тройной негативный тип. T4bN2M1. Стадия IV.

Проведен онкоконсилиум, и согласно его заключению было принято решение о проведении досрочного родоразрешения путем операции кесарево сечение с двухсторонней аднексэктомией. Пациентка подготовлена к оперативному родоразрешению, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг). В плановом порядке бригадой, состоящей из акушеров-гинекологов и онкологов, выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, двусторонняя аднексэктомия, субтотальная резекция сальника, резекция брюшины.

Интраоперационно обнаружено: яичник слева представлен кистозно-бугристой опухолью с преобладанием солидного строения, размерами 20 × 15 × 10 см, богато васкуляризированной, легко травмируется при контакте (рис. 5). Справа яичник аналогичного макроскопического строения, размерами 6 × 4 × 4 см. Интактная яичниковая ткань не визуализируется.

По результатам гистологического заключения: правый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с анизохромными ядрами, формирующих альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. Инвазии в сосудах нет. Левый яичник представлен опухолевой тканью, построенной из полиморфных клеток с анизохромными ядрами, формирующих альвеолярные, трабекулярные структуры и солидные поля. В сосудах определяются опухолевые эмболы.

Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений, на 7-е сут она была переведена в специализированное отделение.

Новорожденный недоношенный гипотрофичный мальчик массой 1320 г, ростом 44 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов был переведен на второй этап выхаживания через 7 сут.

.

Гинекологические злокачественные новообразования при беременности

Obstet Gynecol Sci. 2013 сен; 56 (5): 289–300.

¹ и ²

Yong Il Ji

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Ки Тае Ким

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ки Тэ Ким. Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, 75 Бокджи-ро, Пусанджин-гу, Пусан 614-735, Корея. Тел .: + 82-51-797-2020, Факс: + 82-51-797-2030, rk.ca.kiap@godmiyj

Получено 20 июня 2013 г .; Пересмотрено 22 июля 2013 г .; Принято 22 июля 2013 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности — серьезная проблема. Для диагностики и лечения злокачественных новообразований во время беременности необходим мультидисциплинарный подход. Пациентов следует проинформировать о преимуществах и рисках лечения. При выборе лечения злокачественного новообразования во время беременности следует учитывать физиологические изменения, которые происходят во время беременности.Могут применяться различные диагностические процедуры, не наносящие вреда плоду. Можно безопасно выполнить лапароскопическую операцию или лапаротомию. Стадия и лечение должны быть стандартными. Системную химиотерапию в первом триместре по возможности следует отложить. Лучевую терапию желательно начинать в послеродовом периоде. Хотя роды следует отложить, предпочтительно до 35 недель беременности, прерывание беременности может быть рассмотрено, когда требуется немедленное лечение. Последующие беременности не увеличивают риск рецидива злокачественного новообразования.

Ключевые слова: Химиотерапия, Гинекологический рак, Беременность, Лучевая терапия

Введение

Рак — серьезная проблема общественного здравоохранения. Диагноз рака во время беременности является сложной задачей для врача, женщины и ее плода. В нескольких исследованиях термин «гестационный рак» включает не только рак, диагностированный во время беременности, но и в течение первого года после родов. Заболеваемость раком во время беременности проанализировать непросто из-за отсутствия центральных регистров.Однако, к счастью, рак во время беременности встречается нечасто. В некоторых исследованиях сообщается, что частота гестационного рака составляет от 0,02% до 0,1% [ ^{1 — 3} ], и она ниже в развивающихся странах из-за более молодого возраста беременных женщин [ ⁴ ] . Рак, диагностированный во время беременности, стал более частым за последние 3 десятилетия, поскольку растет число женщин, рожающих в более старшем возрасте (). Эта текущая тенденция к отсрочке беременности увеличила количество случаев рака, связанного с беременностью [ ⁵ ].

Таблица 1

Заболеваемость раком во время беременности

Для надлежащего лечения гестационного рака необходимы знания врача и многопрофильная помощь. Онколог-гинеколог должен помочь в консультации акушера-гинеколога с медицинским онкологом и онкологом-радиологом, чтобы определить любые проблемы, которые могут возникнуть во время лечения пациента. Психологическое воздействие этого состояния на пациента часто может привести к неправильной реакции пациента и врача, а также к дополнительным медицинским проблемам [ ⁵ ].

Большинство видов рака, диагностируемых во время беременности, — это рак шейки матки и груди, на которые приходится 50% всех случаев рака гестации. Примерно 25% злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности, являются гематологическими (лейкемия и лимфома). Раковые образования, которые реже возникают во время беременности, включают рак яичников, рак щитовидной железы, рак толстой кишки и меланому [ ⁴ ]. Недавнее исследование показало, что заболеваемость раком груди составляет 1 из 7 700 беременностей [ ⁶ ]. Прогноз аналогичен прогнозу небеременных пациенток, и подробный анамнез и физикальное обследование должны быть основой диагностического обследования.Эндоскопия, люмбальная пункция и аспирация костного мозга могут быть выполнены и считаются малым риском для беременных. Однако во время этих процедур седативные и анальгетические средства следует применять с осторожностью. Риск повреждения плода во время биопсии невелик. Прерывание беременности для лечения рака не улучшает прогноз пациентки [ ⁵ ]. Неоптимальный диагноз и лечение ухудшат прогноз. Мы обсудим различные методы лечения, используемые во время беременности.Кроме того, мы остановились на особенностях гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Методы лечения

1. Операция во время беременности

Операция требуется в 0,75–2% беременностей. Наиболее частые показания к операции — холецистит, аппендицит и кисты яичников. Анестезия во время беременности считается безопасной [ ⁷ ]. Последствия для плода больше связаны с гипоксией, гипотонией, гипотермией или метаболизмом глюкозы у матери, чем с анестезией.Риск выкидыша и врожденных аномалий после операции не увеличивается. Преждевременные роды обычно возникали в случаях после абдоминальных операций и перитонита. Поскольку боль может вызвать преждевременные роды, важно адекватное послеоперационное обезболивание. Кроме того, необходима профилактика тромбоза [ ⁸ ]. Операция в первом триместре несколько увеличивает риск потери плода из-за общей анестезии [ ⁹ ]. Вероятный риск хирургических осложнений присутствует, хотя большинство анестетиков безопасны для плода [ ¹⁰ ].Лапароскопическая операция может быть проведена во время беременности опытным врачом. Открытая лапароскопия может помочь предотвратить перфорацию матки [ ^{11 , 12} ].

2. Системная химиотерапия во время беременности

Воздействие химиотерапии во время беременности увеличивает риск повреждения плода. Фаза органогенеза является наиболее уязвимым периодом для плода и происходит с 10-го по 8-ю неделю после зачатия. Риск серьезных пороков развития, самопроизвольных абортов и гибели плода может быть увеличен из-за химиотерапии в течение первого триместра [ ^{13 , 14} ].Воздействие химиотерапии во втором и третьем триместре не вызывает тератогенных эффектов; однако риск низкой массы тела при рождении и задержки роста плода может быть увеличен [ ¹⁴ ]. Исследование 376 беременных женщин сообщило о следующем после воздействия химиотерапии на матку: 5% случаев преждевременных родов, 7% случаев задержки внутриутробного развития, 6% случаев гибели плода или новорожденного и 4% случаев преходящей миелосупрессии. Поскольку кроветворная система, гениталии, глаза и центральная нервная система уязвимы во время органогенеза, химиотерапию следует отложить до 14 недели гестации [ ¹⁵ ].При рассмотрении химиотерапии во время беременности следует оценить влияние отсроченного лечения на выживаемость матери. Поскольку мать, а также плод подвержены риску инфекций и кровотечений во время родов из-за гематологической токсичности, химиотерапию следует прекратить за 3-4 недели до родов, особенно после 35 недель беременности [ ¹⁵ ].

3. Химиотерапевтическое средство

Фармакокинетика и фармакодинамика химиотерапии могут измениться из-за физиологических изменений во время беременности.Важны физиологические изменения во время беременности, такие как более быстрое окисление в печени, увеличение почечного клиренса и объема плазмы, а также увеличение третьего пространства [ ¹⁵ ]. Наибольшим потенциалом повреждения плода является использование антагонистов фолиевой кислоты, таких как метотрексат, который является цитотоксическим лекарственным средством [ ¹⁶ ]. Однако 5-фторурацил часто можно использовать после органогенеза. Также можно использовать доксорубицин и эпирубицин (противоопухолевые антибиотики) [ ^{15 , 16} ], но сообщалось о гибели плода после воздействия идарубицина [ ¹⁷ ].Циклофосфамид, цисплатин и карбоплатин (алкилирующие агенты) довольно безвредны. Даже когда сообщалось о нейросенсорной тугоухости после применения цисплатина, наблюдаются смешанные факторы, такие как послеродовое лечение гентамицином и недоношенность [ ¹⁵ ]. Не сообщалось о проблемах плода у 11 беременных, получавших таксаны (5 на доцетакселе и 6 на паклитакселе) [ ^{18 — 28} ]. Известно не менее 8 случаев, когда беременные женщины получали комбинированную химиотерапию блеомицином, этопозидом и цисплатином по поводу опухолей половых клеток [ ^{29 — 35} ].Однако церебральная атрофия со значительной вентрикуломегалией была зарегистрирована у 1 ребенка [ ³² ]. Тамоксифен обладает тератогенным действием у животных, и среди 50 беременных женщин, подвергшихся его воздействию, было зарегистрировано 10 случаев аномалий развития плода. Прием тамоксифена следует отложить до послеродового периода [ ³⁶ ].

4. Поддерживающая терапия во время химиотерапии

Поддерживающая терапия после химиотерапии может предоставляться наряду с общими рекомендациями [ ³⁷ ]. Большинство пациентов могут испытывать рвоту и тошноту во время или после химиотерапии.Противорвотное лечение антисеротониновыми препаратами, антигистаминными препаратами или метоклопрамидом не связано с пороками развития плода [ ^{38 , 39} ]. Беременным с нейтропенической лихорадкой после химиотерапии следует лечить антибиотиками. Имеются обширные данные о безопасности плода после применения эритромицина, цефалоспоринов и пенициллинов [ ⁴⁰ ]. Однако следует избегать применения сульфаниламидов из-за риска сердечных пороков и дефектов нервной трубки [ ⁴¹ ].Гидрокортизон и метилпреднизолон метаболизируются в плаценте, и небольшие количества могут проникать в отдел плода [ ⁴² ]. Многократное антенатальное воздействие бета / дексаметазона приводило к гормональным нарушениям, задержке созревания и снижению нагрузки на мозг и организм на животных моделях [ ⁴³ ]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол безопасны [ ^{44 , 45} ]. Однако маловодие, преждевременное закрытие артериального протока и длительная беременность коррелируют с действием простагландинов [ ⁴⁶ ].Опиоидные анальгетики не вызывают у людей пороков развития плода. Однако хроническое употребление может вызвать у новорожденных признаки и симптомы отмены и материнскую зависимость [ ⁴⁷ ]. Лечение эритропоэтином и колониестимулирующим фактором гранулоцитов при цитопении, вызванной химиотерапией, безопасно как для плода, так и для матери [ ⁴⁸ ]. Однако, поскольку данных об использовании рекомбинантного эритропоэтина человека (rhEPO) во время беременности недостаточно, его можно использовать только в том случае, если переливание крови противопоказано [ ^{49 — 51} ].

5. Адресное лечение

Трастузумаб — стандартный препарат для лечения рака груди. Трастузумаб вызвал маловодие с почечной недостаточностью плода в 3 клинических случаях [ ⁵² ]. Использование трастузумаба во время беременности ограничено, поскольку он вызывает изменения функции почек плода [ ^{53 , 54} ].

В настоящее время цетуксимаб (Эрбитукс) и бевацизумаб (Авастин) используются для лечения метастатического рака. Однако бевацизумаб оказывает антиангиогенное действие с тяжелыми побочными эффектами у беременных.Нет сообщений об этих препаратах во время беременности, и, следовательно, их нельзя назначать [ ¹⁵ ].

6. Лучевая терапия во время беременности

Поскольку радиация может повредить плод, лучевая терапия должна быть пересмотрена. Риск побочных эффектов связан с гестационным возрастом, полем и фракционированием, а также дозой облучения [ ⁵⁵ ]. Радиационный контакт с ограниченной дозой 0,1–0,2 Гр во время органогенеза, через 2–8 недель после зачатия, может привести к врожденным аномалиям [ ⁵⁶ ].Центральная нервная система плода в течение 8–25 недель после зачатия чувствительна к радиации, и доза облучения> 0,1 Гр может снизить коэффициент интеллекта [ ⁵⁷ ]. Радиация во втором и третьем триместрах коррелирует с канцерогенными эффектами в течение первого десятилетия жизни, такими как развитие солидных опухолей и лейкемии. Оксфордские клинические исследования показали, что риск канцерогенеза составляет 6,4% на Гр радиационного облучения во время беременности от детства до юношеского возраста [ ^{58 , 59} ].Рак груди во время беременности можно лечить с помощью лучевой терапии. Облучение таза может привести к потере плода [ ⁵⁷ ]. Беременным женщинам, больным раком, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, такие как отложенная лучевая терапия или неоадъювантная химиотерапия. Терапевтический аборт не дает лучшего результата при соответствующем лечении рака [ ^{15 , 36} ]. Однако следует рассмотреть возможность прерывания, когда есть необходимость в немедленном лечении злокачественного новообразования органов брюшной полости и таза.

Визуализация и диагностика во время беременности

Диагностическая визуализация может быть выполнена безопасно, если доза облучения, полученная плодом, составляет> 1 мГр. При компьютерной томографии малого таза (КТ) плод подвергается воздействию излучения от 10 до 40 мГр [ ⁵⁵ ]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ недавно показала свою полезность для последующих обследований после лечения рака. Однако, поскольку ПЭТ-КТ может включать использование более высоких уровней излучения, чем компьютерная томография, ее нельзя использовать во время беременности [ ^{60 , 61} ].Иногда может быть полезным использование альтернативных методов диагностики, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) или сонографию. Однако гадолиний, который иногда используется при МРТ, проникает через плаценту и связан с пороками развития плода у крыс. Высокоэнергетическая радиоволновая стимуляция в магнитных полях может вызвать кавитацию и нагревание плода [ ⁶² ]. Некоторые радиологи выступают против использования МРТ в первом триместре, в то время как другие рекомендуют не использовать гадолиний; консенсуса достичь не удалось [ ⁶² ].

Мониторинг беременности и неонатальных исходов после лечения рака

Как правило, плод и мать должны проходить стандартную дородовую помощь. Проблемы, связанные с беременностью, следует решать с помощью обычных акушерских процедур. Доступная информация по мониторингу ограничена. Данные эхокардиографического наблюдения у детей показали нормальную сердечную функцию после воздействия циклофосфамида и доксорубицина в течение 24 недель. Повторные контрольные эхокардиограммы выполняются, пока ребенку не исполнится 2 года [ ⁶³ ].Как упоминалось ранее, после применения блеомицина, этопозида и цисплатина во время беременности сообщалось о вентрикуломегалии и двусторонней потере слуха [ ^{32 , 64} ]. Недавнее исследование 376 случаев внутриутробного воздействия химиотерапевтических средств продемонстрировало частоту недоношенности 5%, преходящую миелосупрессию новорожденных — 4%, смертность новорожденных — 1% и внутриутробную смерть — 5% [ ¹⁵ ] .

Детский церебральный паралич и неврологические нарушения связаны с преждевременными родами.Следовательно, жизненно важно продлить беременность, насколько это возможно, до 35 недель [ ⁶⁵ ]. После родов в случаях высокого риска необходимо тщательно проверить сопутствующее поражение плаценты. Вертикальная передача злокачественной опухоли встречается редко; Описано 62 случая. Однако о гинекологических злокачественных новообразованиях вовлечения плода не сообщалось [ ⁶⁶ ]. Грудное вскармливание на протяжении всей химиотерапии противопоказано, поскольку большинство используемых химиотерапевтических средств передаются с грудным молоком [ ¹⁶ ].

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности

1. Рак шейки матки во время беременности

Раннее выявление инвазивного рака шейки матки у беременных женщин возможно благодаря тому, что во время дородового наблюдения обычно проводятся тест Папаниколау, осмотр шейки матки и осмотр органов малого таза. Таким образом, более ранние стадии рака шейки матки диагностируются на оперативном этапе во время беременности, что в 2–3 раза выше, чем в общей популяции [ ^{67 — 69} ].Самым частым симптомом помимо беременности является вагинальное кровотечение. Однако симптом кровотечения может быть ошибочно принят за дородовое кровотечение из-за угрозы прерывания беременности. Результаты цитологического теста во время беременности могут показать клетки трофобласта или плоскоклеточную метаплазию, которые можно ошибочно принять за дисплазию [ ^{69 — 72} ]. Выворот шейки матки при беременности позволяет раньше выявить зону трансформации. Однако у беременных женщин наблюдается повышенная васкуляризация и объем шейки матки, гиперплазия желез и отек стромы, что затрудняет понимание результатов кольпоскопии [ ⁷² ].Цервикальные интраэпителиальные поражения (CIN) II-III могут прогрессировать до инвазивного рака в> 5% случаев во время беременности [ ^{73 — 76} ]. Гинекологи должны учитывать, что эксцизионные процедуры могут вызвать обильное кровотечение. КИН во время беременности можно лечить консервативно, а лечение можно отложить до послеродового периода. Тем не менее, во время беременности рекомендуется проводить контрольную кольпоскопию каждые 2–3 месяца из-за возможности инвазивного рака [ ^{75 , 76} ].Поскольку сообщалось о рецидивах рубцов после эпизиотомии, способ доставки можно изменить [ ⁷⁷ ]. Нет сообщений о том, что беременность ухудшает прогноз рака. Показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки схожи [ ⁴ ].

Наиболее частым злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности, является инвазивный рак шейки матки. Лечение во время беременности может быть выбрано исходя из следующих соображений: намерение сохранить беременность, срок беременности и стадия рака.Конизация — это лечение выбора на стадии IA. Поскольку видимость экзоцервикса улучшается во время беременности, биопсии плоского конуса может быть достаточно [ ⁷⁷ ]. Прекращение и немедленное лечение рака шейки матки рекомендуется пациентам на сроке гестации <20 недель. Когда рак шейки матки диагностируется после 20 недель беременности, лечение откладывается до созревания плода. Окончательное лечение может быть выполнено после кесарева сечения [ ⁷⁷ ]. Нет рандомизированных контролируемых исследований о влиянии отсрочки лечения на исходы рака.Однако возможные риски во время лечения рака следует обсудить с пациентом. Консервативное лечение следует рассматривать только в том случае, если есть сильное желание сохранить беременность и есть достаточно доказательств, позволяющих предположить, что беременной женщине не будет причинен вред. Если женщина, у которой в первом триместре диагностирован рак шейки матки, желает продолжить беременность, рекомендуется консервативное лечение до второго триместра. Методы ведения по сохранению беременности такие же, как и для операций по сохранению фертильности [ ⁷⁸ ].Консервативный подход можно рассматривать с отрицательным узловым статусом. При выполнении узловой биопсии тазовые лимфатические узлы могут быть ошибочно признаны злокачественными из-за децидуальных изменений во время беременности [ ^{79 — 83} ]. Для сохранения беременности выполнены конизация и радикальная трахелэктомия. Риск кровотечения во время процедуры увеличивается с периодом беременности. Для снижения риска кровопотери и аборта второй триместр, от 14 до 20 недель, является благоприятным временем для конизации шейки матки [ ⁷⁷ ].Радикальная трахелэктомия во время беременности очень рискованна и может вызвать обильное кровотечение и потерю беременности [ ⁸⁴ ]. Альтернативные стратегии лечения, такие как неоадъювантная химиотерапия, могут использоваться для повышения защиты от рака шейки матки после завершения органогенеза (13 недель беременности) [ ^{85 — 87} ]. Рекомендации по сохранению фертильности у женщин с раком шейки матки во время беременности были предложены в 2008 году на международном консенсусном совещании по гинекологическому раку во время беременности [ ⁸⁸ ].У беременной женщины с раком шейки матки, если опухоль <2 см (стадия IA2-IB1), сначала следует выполнить лимфаденэктомию. В случае отрицательного метастаза в лимфоузлы может быть выполнена трахелэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей трахелэктомией. Стандартное лечение (радикальная гистерэктомия или одновременная химиолучевая терапия) назначается, если узлы положительные. На стадии IB1 опухоли 2–4 см могут быть выполнены лимфаденэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. Для сохранения беременности необходимы отрицательные метастазы в лимфоузлы и хороший ответ на неоадъювантную химиотерапию.На стадии IB2-IIB неоадъювантная химиотерапия предлагается до созревания плода. Стандартное лечение рассматривается, если нет отличного ответа на неоадъювантную химиотерапию. На более поздних стадиях после родов в соответствующем гестационном возрасте следует назначать классическое лечение (радикальная гистерэктомия или лучевая терапия) ().

Руководящие принципы международного консенсуса: алгоритм рака шейки матки. (A) Рак шейки матки стадии IB, <2 см, пролеченный во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.(B) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: лимфаденэктомия. (C) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. (D) Рак шейки матки стадии IB2-IIB, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.

Кесарево сечение предпочтительнее для предотвращения рецидивов рубцов на участке эпизиотомии [ ⁸⁹ ].Если после лечения в шейке матки нет рака шейки матки, возможны роды через естественные родовые пути. Сообщалось также о рецидиве рубцов на абдоминальном разрезе [ ^{90 — 92} ].

2. Рак яичников во время беременности

Более 90% образований придатков, обнаруженных в первом триместре, исчезают самопроизвольно. Наиболее частыми доброкачественными образованиями являются тератомы, цистаденомы, эндометриомы, кисты яичников и лейомиомы. Во время беременности злокачественные и пограничные формы рака яичников составляют от 3% до 6% случаев.Рак яичников во время беременности встречается редко и встречается у 1 из 15 000–1 из 32 000 беременностей [ ⁹³ ].

Диагностировать опухоль яичников при беременности непросто. Дифференциальный диагноз — субсерозная миома матки, аномалии матки и новообразование толстой кишки. Типы патологии яичников включают опухоли половых клеток (6–40%), эпителиальные (49–75%) и стромальные опухоли полового канатика (9–16%) [ ^{94 , 95} ]. Метод диагностики в основном зависит от результатов УЗИ, поскольку онкомаркеры во время беременности не помогают.Уровни сыворотки CA-125, альфа-фетопротеина, гонадотропина хориона человека и ингибина колеблются во время беременности [ ⁹⁶ ]; поэтому эти маркеры менее полезны во время беременности. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве в основном определяется результатами сонографии и клиническим течением [ ⁹⁵ ].

Отсрочка операции увеличивает риск кровотечения, кистозного разрыва и перекрута. Это могут быть причины для экстренной операции [ ⁹⁵ ]. Диагностика и лечение злокачественного заболевания яичников также могут быть отложены.Слишком ранняя операция может увеличить риск потери лютеиновой функции и потери плода, а поздняя операция может вызвать худший прогноз. Таким образом, хирургическим показанием является стойкая опухоль яичников с подозрительной находкой до второго триместра. При отсутствии риска злокачественного новообразования приемлемо лапароскопическое хирургическое вмешательство опытным врачом [ ⁹⁵ ]. Подобно небеременным женщинам, беременным женщинам после первого триместра необходима промежуточная операция. Хотя рак яичников в целом во время беременности встречается редко, 50% случаев составляют опухоли из половых клеток [ ⁹⁷ ].Большинство опухолей половых клеток обнаруживаются на ранних стадиях. Большинство эпителиальных раковых образований яичников также ограничены тазом [ ⁹⁸ ]. Процедура определения стадии часто включает промывную цитологию, ипсилатеральную сальпингоофорэктомию, биопсию брюшины и оментэктомию. Обследование тупика и таза обычно неоптимально, поскольку манипуляции на матке могут быть ограничены, чтобы избежать преждевременных сокращений матки. Лимфаденэктомия должна выполняться в отдельных случаях с увеличенными узлами во время операции стадии.Поскольку опухоли зародышевых клеток являются химиочувствительными опухолями, операция по сохранению фертильности рекомендуется даже на поздних стадиях, если яичник на другой стороне не содержит опухоли. Однако при эпителиальном раке яичников операцию по сохранению фертильности следует рассматривать только на стадии IA / IB, степени 1 [ ⁹⁷ ]. Адъювантная химиотерапия не требуется при I стадии, дисгерминоме и незрелой тератоме I стадии Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) [ ¹⁵ ]. Рак яичников на поздней стадии можно лечить несколькими способами, включая первичную циторедуктивную операцию с прерыванием [ ⁹⁹ ], хирургическое вмешательство во время беременности с последующей адъювантной химиотерапией в послеродовом периоде, хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией во время беременности и хирургическое вмешательство после родов, а также выжидательную тактику [^{] 19 – 25 , 96 , 100} ].Сохранение беременности очень сложно, если рак диагностирован до 20 недель беременности. После 20 недель сохранение беременности возможно, но сомнительно. Как и для небеременных женщин, режимом выбора для неоадъювантной химиотерапии является химиотерапия паклитаксел-карбоплатин до созревания плода. После родов через естественные родовые пути или кесарева сечения можно рассмотреть возможность плановой лапаротомии с удалением слизистой оболочки [ ¹⁰⁰ ]. Как упоминалось ранее, 1 случай вентрикуломегалии и церебральной атрофии и 1 случай потери слуха был зарегистрирован после 1 курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP) [ ^{29 — 35} ].Из-за потенциального риска для плода и высокого риска лейкемии после использования этопозида во время беременности беременным женщинам с опухолями половых клеток рекомендуется паклитаксел-карбоплатин или цисплатин-винбластин-блеомицин () [ ¹⁰¹ ].

Таблица 2

Рекомендуемые комбинации химиотерапии для беременных

3. Рак вульвы при беременности

Наиболее частым поражением вульвы во время беременности является интраэпителиальная неоплазия вульвы, связанная с вирусом папилломы человека (VIN).Хирургическое иссечение или лазерная вапоризация — это предпочтительный вариант лечения по VIN. Существующие альтернативы, такие как использование имиквимода или подофиллина, противопоказаны, хотя сообщалось об использовании имиквимода у 1 беременной женщины [ ¹⁰² ]. Инвазивный рак вульвы при беременности встречается редко. Окончательное хирургическое вмешательство считается сроком до 36 недель беременности. С инвазивным раком вульвы с клинически отрицательными лимфоузлами следует обращаться так же, как и с небеременными женщинами. Стандартная процедура состоит из частичной или полной вульвэктомии и одно- или двусторонней диссекции пахово-бедренного лимфатического узла или биопсии сторожевого узла [ ¹⁰³ ].Повышенная васкуляризация промежности во время беременности увеличивает риск кровотечения во время операции. Метастазирование в паховый узел — признак плохого прогноза. При наличии положительных паховых лимфатических узлов необходимо без перерыва достаточное лечение. Решение о кесаревом сечении принято по акушерским показаниям [ ¹⁰⁴ ]. Меланома вульвы, которая приводит к летальному исходу, описана у беременных женщин. Здоровые дети рождаются даже при наличии плацентарных метастазов [ ¹⁰⁵ ].

4. Рак эндометрия

Обнаружение рака эндометрия у беременных — крайне редкое событие. Сообщалось о 24 случаях. Большинство случаев было диагностировано во время аборта или послеродового периода [ ¹⁰⁶ ]. Поэтому важно подтвердить результаты отчета о патологии после выскабливания.

5. Гестационные трофобластические новообразования во время беременности

Гестационная трофобластическая болезнь (GTD) с сосуществованием плода и пузырного заноса является необычным заболеванием и встречается при беременностях от 1: 22 000 до 1: 100 000, согласно нескольким сообщениям [ ¹⁰⁷ ].Это заболевание часто осложняется вагинальным кровотечением, преэклампсией, гипертиреозом, гибелью плода и риском злокачественной инвазии, требующей химиотерапии. Поэтому часто рекомендуется прерывание беременности. Сообщается, что у беременных с GTD вероятность живорождения составляет 40% [ ¹⁰⁸ ]. Однако примерно от 20% до 55% женщин с доброкачественным ГТД, у которых сохраняется беременность, развиваются злокачественные ГТД [ ^{107 — 109} ].

Заключение

Хотя рак во время беременности встречается редко, его можно эффективно лечить, не вызывая повреждения плода.Важен междисциплинарный подход, и родителям необходима обширная информация. Материнский исход не улучшится после прерывания беременности. Стратегии ведения должны также включать поддержание качества жизни во время текущей беременности и сохранение фертильности. Каждое решение, связанное с лечением рака, должно приниматься в сотрудничестве с пациентами. Во многих случаях лечение рака можно отложить до созревания плода, не влияя на прогноз матери.Психосоциальная помощь должна быть сосредоточена на активном участии пациента. Отсутствие консенсуса может быть причиной того, что перинатологи, онкологи и гинекологи имеют мало информации о сферах деятельности друг друга. Почти 50% специалистов рекомендуют прерывание беременности при диагностировании рака. Для раннего лечения рака 58% специалистов предпочитают преждевременные роды. Более того, 37% специалистов не будут назначать химиотерапию или лучевую терапию во время беременности [ ¹¹⁰ ].

Продолжаются перспективные регистрационные исследования, и приветствуется участие действующих практикующих специалистов.Целевая группа «Рак при беременности» Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) была основана в 2009 году (http://www.esgo.org/Networks/Pages/TaskForces.aspx). Другие текущие исследования: http://www.cancerinpregnancy.org (Европа), http://www.germanbreastgroup.de (рак груди), http://www.cancerandpregnancy.com (США) и http: // www. .motherisk.org / women / race.jsp (Канада).

В заключение следует рекомендовать стандартное лечение рака, чтобы повысить шансы матери на выживание. Тем не менее следует избегать отсрочки лечения.Наконец, в центре внимания должны быть исследования по проблеме гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Вайс Б., Шифф Э., Лишнер М. Рак во время беременности: последствия для матери и плода. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 384–393. [PubMed] [Google Scholar] 2. Корен Г., Лишнер М., Сантьяго С. Справочник Motherisk по раку во время беременности и кормления грудью. 2-е изд. Торонто, ОН: Motherisk, Больница для больных детей; 2005 г.[Google Scholar] 3. Пентерудакис Г., Павлидис Н. Рак и беременность: poena magna, больше нет. Eur J Cancer. 2006; 42: 126–140. [PubMed] [Google Scholar] 4. Павлидис Н.А. Сосуществование беременности и злокачественного новообразования. Онколог. 2002. 7: 279–287. [PubMed] [Google Scholar] 5. Антонелли Н.М., Доттерс DJ, Кац В.Л., Куллер Я.А. Рак при беременности: обзор литературы. Часть I. Obstet Gynecol Surv. 1996. 51: 125–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Смит Л. Х., Далримпл Дж. Л., Лейзеровиц Г. С., Даниэльсен Б., Гилберт В. М..Акушерские роды, связанные с материнскими злокачественными новообразованиями в Калифорнии, с 1992 по 1997 год. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1504–1512. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ni Mhuireachtaigh R, O’Gorman DA. Анестезия у беременных при неакушерских операциях. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 60–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Коэн-Керем Р., Рейлтон С., Орен Д., Лишнер М., Корен Г. Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства. Am J Surg. 2005; 190: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дункан П.Г., Папа В.Д., Коэн М.М., Грир Н.Риск для плода анестезии и хирургического вмешательства во время беременности. Анестезиология. 1986; 64: 790–794. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моран Б.Дж., Яно Х., Аль Захир Н., Фаркухарсон М. Противоречивые приоритеты хирургического вмешательства при раке во время беременности. Ланцет Онкол. 2007. 8: 536–544. [PubMed] [Google Scholar] 11. Матевет П., Несса К., Дарджент Д., Мелье Г. Лапароскопическое лечение придаточных масс во время беременности: серия случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 108: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 12. Юэн П.М., Нг П.С., Люн П.Л., Роджерс М.С.Результат лапароскопического лечения стойкой массы придатков во втором триместре беременности. Surg Endosc. 2004. 18: 1354–1357. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лесли К.К., Койл С., Рейберн В.Ф. Химиотерапевтические препараты при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005. 32: 627–640. [PubMed] [Google Scholar] 14. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Исход плода после внутриутробного воздействия химиотерапии рака. Arch Intern Med. 1992. 152: 573–576. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кардоник Э., Якобуччи А. Использование химиотерапии во время беременности человека. Ланцет Онкол. 2004; 5: 283–291. [PubMed] [Google Scholar] 16. Peccatori F, Martinelli G, Gentilini O, Goldhirsch A. Химиотерапия во время беременности: что действительно безопасно? Ланцет Онкол. 2004; 5: 398. [PubMed] [Google Scholar] 17. Reynoso EE, Huerta F. Острый лейкоз и беременность: смертельный исход для плода после воздействия идарубицина во втором триместре. Acta Oncol. 1994; 33: 709–710. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kim JH, Kim HS, Sung CW, Kim KJ, Kim CH, Lee KY.Доцетаксел, гемцитабин и цисплатин назначают при немелкоклеточном раке легкого в течение первого и второго триместра нераспознанной беременности. Рак легких. 2008. 59: 270–273. [PubMed] [Google Scholar] 19. Табата Т., Нисиура К., Танида К., Кондо Е., Окугава Т., Сагава Н. Химиотерапия карбоплатином у беременной пациентки с недифференцированной карциномой яичников: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2008. 18: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 20. Модарес Гилани М., Карими Зарчи М., Бехташ Н., Гаеммагами Ф., Мусави А.С., Бехнамфар Ф.Сохранение беременности у пациентки с распространенным раком яичников на 20 неделе беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2007; 17: 1140–1143. [PubMed] [Google Scholar] 21. Mendez LE, Mueller A, Salom E, Gonzalez-Quintero VH. Химиотерапия паклитакселом и карбоплатином, назначаемая во время беременности при запущенном эпителиальном раке яичников. Obstet Gynecol. 2003. 102: 1200–1202. [PubMed] [Google Scholar] 22. Пиконе О, Ломм С., Турнэр М., Полье П., Каматте С., Вашер-Лавеню М.С. и др.Сохранение беременности у пациентки с эпителиальной карциномой яичников IIIB стадии, диагностированной на 22 неделе беременности и получавшей начальную химиотерапию: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2004. 94: 600–604. [PubMed] [Google Scholar] 23. Mantovani G, Gramignano G, Mais V, Melis GB, Parodo G, Carrucciu GM. Использование химиотерапии при раке яичников во время беременности человека: клинический случай и обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007. 131: 238–239. [PubMed] [Google Scholar] 24.Гонсалес-Ангуло А.М., Уолтерс Р.С., Карпентер Р.Дж., младший, Росс М.И., Перкинс Г.Х., Гвин К. и др. Химиотерапия паклитакселом у беременной пациентки с двусторонним раком молочной железы. Clin рака груди. 2004. 5: 317–319. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Сантис М., Луккезе А., Де Каролис С., Ферразани С., Карузо А. Метастатический рак груди во время беременности: первый случай химиотерапии доцетакселом. Eur J Cancer Care (англ.) 2000; 9: 235–237. [PubMed] [Google Scholar] 26. Потлури В., Льюис Д., Бертон Г.В. Химиотерапия таксанами при раке груди во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы.Clin рака груди. 2006; 7: 167–170. [PubMed] [Google Scholar] 27. Nieto Y, Santisteban M, Aramendia JM, Fernandez-Hidalgo O, Garcia-Manero M, Lopez G. Доцетаксел назначают во время беременности при воспалительной карциноме молочной железы. Clin рака груди. 2006; 6: 533–534. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гаддуччи А., Косио С., Фануччи А., Нардини В., Ронселла М., Конте П. Ф. и др. Химиотерапия эпирубицином и паклитакселом при раке груди во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Anticancer Res.2003. 23: 5225–5229. [PubMed] [Google Scholar] 29. Карими Зарчи М., Бехташ Н., Модарес Гилани М. Хороший исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при незрелой тератоме яичника: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet. 2008. 277: 75–78. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хан Дж. Й., Нава-Окампо А. А., Ким Т. Дж., Шим Дж. Ю, Парк CT. Исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при злокачественных опухолях половых клеток яичников: сообщение о 2 случаях.Reprod Toxicol. 2005; 19: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мальхотра Н., Суд М. Опухоль энтодермального синуса во время беременности. Gynecol Oncol. 2000; 78: 265–266. [PubMed] [Google Scholar] 32. Элит Л., Бокинг А., Кеньон С., Натале Р. Опухоль энтодермального синуса, диагностированная во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 1999. 72: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 33. Хорбельт Д., Делмор Дж., Майзель Р., Чо С., Робертс Д., Логан Д. Смешанное злокачественное новообразование зародышевых клеток яичника одновременно с беременностью. Obstet Gynecol.1994; 84: 662–664. [PubMed] [Google Scholar] 34. Кристман Дж. Э., Тенг Н. Н., Лебович Г. С., Сикич Б. И.. Рождение здорового ребенка после химиотерапии цисплатином, винбластином и блеомицином (PVB) при злокачественной тератоме яичника во время беременности. Gynecol Oncol. 1990; 37: 292–295. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мотеги М., Такакура С., Такано Х., Танака Т., Очиай К. Адъювантная химиотерапия у беременной женщины с опухолью энтодермального синуса яичника. Obstet Gynecol. 2007; 109: 537–540. [PubMed] [Google Scholar] 36. Woo JC, Yu T, Hurd TC.Рак груди при беременности: обзор литературы. Arch Surg. 2003. 138: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 37. Гралла Р.Дж., Особа Д., Крис М.Г., Киркбрайд П., Хескет П.Дж., Чиннери Л.В. и др. Рекомендации по применению противорвотных средств: научно обоснованные руководства по клинической практике. Американское общество клинической онкологии. J Clin Oncol. 1999; 17: 2971–2994. [PubMed] [Google Scholar] 38. Аскер С., Норстедт Викнер Б., Каллен Б. Использование противорвотных препаратов во время беременности в Швеции. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61: 899–906. [PubMed] [Google Scholar] 39.Эйнарсон А., Малтепе С., Навиоз Ю., Кеннеди Д., Тан М. П., Корен Г. Безопасность ондансетрона при тошноте и рвоте во время беременности: проспективное сравнительное исследование. BJOG. 2004; 111: 940–943. [PubMed] [Google Scholar] 40. Линч CM, Синнотт JT, 4-й, Холт Д.А., Герольд А.Х. Использование антибиотиков во время беременности. Я семейный врач. 1991; 43: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar] 41. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Тератогенный риск триметоприм-сульфонамидов: популяционное исследование случай-контроль. Reprod Toxicol.2001. 15: 637–646. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бланфорд А.Т., Мерфи Б.Э. Метаболизм преднизолона, дексаметазона, бетаметазона и кортизола через плаценту человека in vitro. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 264–267. [PubMed] [Google Scholar] 43. Группа по разработке консенсуса Национальных институтов здравоохранения. Еще раз о дородовых кортикостероидах: повторные курсы — Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения, 17-18 августа 2000 г. Акушерский гинекол. 2001; 98: 144–150. [PubMed] [Google Scholar] 44.Верлер М.М., Митчелл А.А., Эрнандес-Диас С., Хонейн М.А. Использование безрецептурных лекарств во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 771–777. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рудольф AM. Влияние аспирина и парацетамола на беременность и новорожденных. Arch Intern Med. 1981; 141: 358–363. [PubMed] [Google Scholar] 46. Шенфельд А., Бар Y, Мерлоб П., Овадия Ю. НПВП: соображения матери и плода. Am J Reprod Immunol. 1992; 28: 141–147. [PubMed] [Google Scholar] 47. Вунш MJ, Stanard V, Schnoll SH.Лечение боли при беременности. Clin J Pain. 2003. 19: 148–155. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, Koumantaki Y, Matalliotakis I, Koumantakis E. Эритропоэтин в лечении железодефицитной анемии во время беременности. Gynecol Obstet Invest. 2001. 51: 150–156. [PubMed] [Google Scholar] 49. Скотт Л.Л., Рамин С.М., Ричи М., Хэнсон Дж., Гилстрап Л.С., Третье применение эритропоэтина во время беременности: два случая и обзор литературы. Am J Perinatol. 1995; 12: 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 50.Линь CP, Хуанг MJ, Лю Х.J., Чанг И.Ю., Цай CH. Успешное лечение острого промиелоцитарного лейкоза у беременной Свидетеля Иеговы с помощью полностью транс-ретиноевой кислоты, rhG-CSF и эритропоэтина. Am J Hematol. 1996; 51: 251–252. [PubMed] [Google Scholar] 51. Сакманн Масса Ф, Павловский С. Миелодиспластический синдром и беременность: клинический случай. Leuk Res. 2009; 33: e23 – e25. [PubMed] [Google Scholar] 52. Робинсон А.А., Уотсон В.Дж., Лесли К.К. Целенаправленное лечение с использованием моноклональных антител и ингибиторов тирозинкиназы при беременности.Ланцет Онкол. 2007; 8: 738–743. [PubMed] [Google Scholar] 53. Секар Р., Stone PR. Применение трастузумаба при метастатическом раке груди во время беременности. Obstet Gynecol. 2007; 110: 507–510. [PubMed] [Google Scholar] 54. Wilson SJ, Amsler K, Hyink DP, Li X, Lu W, Zhou J и др. Ингибирование HER-2 (neu / ErbB2) восстанавливает нормальную функцию и структуру эпителия поликистозной болезни почек (PKD). Biochim Biophys Acta. 2006; 1762: 647–655. [PubMed] [Google Scholar] 55. Международная комиссия по радиологической защите. Беременность и медицинское облучение.Энн МКРЗ. 2000; 30: iii – viii. 1–43. [PubMed] [Google Scholar] 56. Streffer C, Shore R, Konermann G, Meadows A, Uma Devi P, Preston Withers J, et al. Биологические эффекты после внутриутробного облучения (эмбрион и плод). Отчет Международной комиссии по радиологической защите. Энн МКРЗ. 2003. 33: 5–206. [PubMed] [Google Scholar] 57. Фениг Э., Мишэли М., Калиш Ю., Лишнер М. Беременность и радиация. Лечение рака Rev. 2001; 27: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бентур Ю. Пренатальное облучение и рак.В: Корен Г., Лишнер М., Фарин Д., редакторы. Рак и беременность, риски для матери и плода. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1996. С. 159–167. [Google Scholar] 60. Бенвенист Х., Фаулер Д.С., Руни В.Д., Моллер Д.Х., Бэкус В.В., Уорнер Д.А. и др. Визуализация матери и плода in vivo: комбинированное исследование ПЭТ и МРТ. J Nucl Med. 2003. 44: 1522–1530. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хикс Р.Дж., Биннс Д., Стабин М.Г. Характер поглощения и экскреции (18) F-FDG в кормящей груди. J Nucl Med. 2001; 42: 1238–1242. [PubMed] [Google Scholar] 62.Гарел К., Брисс Х., Себаг Г., Эльмалех М., Ури Дж. Ф., Хассан М. Магнитно-резонансная томография плода. Pediatr Radiol. 1998. 28: 201–211. [PubMed] [Google Scholar] 63. Мейер-Витткопф М., Барт Х., Эмонс Г., Шмидт С. Сердечные эффекты терапии доксорубицином при раке груди во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2001; 18: 62–66. [PubMed] [Google Scholar] 64. Raffles A, Williams J, Costeloe K, Clark P. Трансплацентарные эффекты химиотерапии материнского рака.История болезни. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: 1099–1100. [PubMed] [Google Scholar] 65. Ринг А.Е., Смит И.Е., Джонс А., Шеннон С., Галани Е., Эллис П.А. Химиотерапия рака груди во время беременности: 18-летний опыт работы в пяти клиниках Лондона. J Clin Oncol. 2005; 23: 4192–4197. [PubMed] [Google Scholar] 66. Jackisch C, Louwen F, Schwenkhagen A, Karbowski B, Schmid KW, Schneider HP и др. Рак легких во время беременности с участием продуктов зачатия и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet.2003. 268: 69–77. [PubMed] [Google Scholar] 67. Хопкинс MP, Морли GW. Прогноз и лечение рака шейки матки, связанного с беременностью. Obstet Gynecol. 1992; 80: 9–13. [PubMed] [Google Scholar] 68. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Материнский и плодный исход после инвазивного рака шейки матки во время беременности. J Clin Oncol. 1991; 9: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar] 69. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., ван Вик Л. Карцинома шейки матки, связанная с беременностью.Obstet Gynecol Surv. 1995; 50: 228–239. [PubMed] [Google Scholar] 70. Герра Б., Де Симоне П., Габриелли С., Фалько П., Монтанари Г., Бовичелли Л. Комбинированная цитология и кольпоскопия для выявления рака шейки матки во время беременности. J Reprod Med. 1998. 43: 647–653. [PubMed] [Google Scholar] 71. Картер PM, Coburn TC, Luszczak M. Экономическая эффективность цитологического исследования шейки матки во время беременности. J Am Board Fam Pract. 1993; 6: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 72. Уяр Д.С., Эльтаббах Г.Х., гора SL. Положительная прогностическая ценность жидких и обычных мазков Папаниколау из шейки матки, признанных злокачественными.Gynecol Oncol. 2003. 89: 227–232. [PubMed] [Google Scholar] 73. Аккерманн С., Герзиц С., Мельхорн Г., Бекманн М.В. Ведение и течение гистологически подтвержденного рака шейки матки in situ во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 1134–1137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Коппола А., Сороски Дж., Каспер Р., Андерсон Б., Буллер РЭ. Клиническое течение рака шейки матки in situ, диагностированного во время беременности. Gynecol Oncol. 1997. 67: 162–165. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йост Н.П., Сантосо Дж.Т., Макинтайр Д.Д., Илия Ф.А.Скорость послеродового регресса дородовых интраэпителиальных неоплазий шейки матки II и III. Obstet Gynecol. 1999; 93: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 76. Робова Х., Роб Л., Плута М., Качирек Дж., Халаска М., мл., Стрнад П. и др. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — микроинвазивная карцинома шейки матки при беременности. Eur J Gynaecol Oncol. 2005. 26: 611–614. [PubMed] [Google Scholar] 77. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Неоплазия шейки матки во время беременности: диагностика, лечение и прогноз. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol.2005; 19: 611–630. [PubMed] [Google Scholar] 78. Роб Л., Чарват М., Робова Х., Плута М., Стрнад П., Хрехорчак М. и др. Менее радикальная операция по сохранению фертильности, чем радикальная трахелэктомия при раннем раке шейки матки. Int J Gynecol Cancer. 2007. 17: 304–310. [PubMed] [Google Scholar] 79. Ковелл Л.М., Дисиулло А.Дж., Кнапп Р.К. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 674–676. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ашраф М., Бойд CB, Бересфорд, Вашингтон.Эктопическая децидуальная клеточная реакция в парааортальных и тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. J Surg Oncol. 1984; 26: 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 81. Бернетт Р.А., Миллан Д. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах: источник возможной диагностической ошибки. Гистопатология. 1986; 10: 1089–1092. [PubMed] [Google Scholar] 82. Кобб CJ. Внематочная децидуальная оболочка и метастатическая плоскоклеточная карцинома: проявление в одном тазовом лимфатическом узле. J Surg Oncol. 1988. 38: 126–129. [PubMed] [Google Scholar] 83.Hogg R, Ungar L, Hazslinszky P. Радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки у беременных женщин: случай децидуальной оболочки, имитирующей метастатический рак в тазовых лимфатических узлах. Eur J Gynaecol Oncol. 2005; 26: 499–500. [PubMed] [Google Scholar] 84. Ungar L, Smith JR, Palfalvi L, Del Priore G. Абдоминальная радикальная трахелэктомия во время беременности для сохранения беременности и фертильности. Obstet Gynecol. 2006; 108: 811–814. [PubMed] [Google Scholar] 85. Caluwaerts S, K VANC, Mertens L, Lagae L, Moerman P, Hanssens M, et al.Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией по поводу инвазивного рака шейки матки, диагностированного во время беременности: отчет о случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 905–908. [PubMed] [Google Scholar] 86. Бадер А.А., Петру Э., Винтер Р. Долгосрочное наблюдение после неоадъювантной химиотерапии по поводу рака шейки матки высокого риска во время беременности. Gynecol Oncol. 2007. 105: 269–272. [PubMed] [Google Scholar] 87. Карам А., Фельдман Н., Хольшнайдер Ч. Неоадъювантный цисплатин и радикальное кесарево сечение гистерэктомии при раке шейки матки при беременности.Nat Clin Pract Oncol. 2007. 4: 375–380. [PubMed] [Google Scholar] 88. Амант Ф., Ван Калстерен К., Халаска М.Дж., Бейнен Дж., Лагае Л., Хансенс М. и др. Гинекологический рак во время беременности: рекомендации международного консенсусного совещания. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (Приложение 1): S1 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 89. Neumann G, Rasmussen KL, Petersen LK. Аденосквамозная карцинома шейки матки: имплантация опухоли в рубец после эпизиотомии. Obstet Gynecol. 2007; 110: 467–469. [PubMed] [Google Scholar] 90. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., Ван Вик Л.Продвинутая карцинома шейки матки, связанная с беременностью. Int J Gynecol Cancer. 1993; 3: 57–63. [PubMed] [Google Scholar] 91. ван дер Ванге Н., Веверлинг Г. Дж., Кеттинг Б. В., Анкум В. М., Самлал Р., Ламмес Ф. Б.. Прогноз рака шейки матки, связанный с беременностью: согласованное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1995; 85: 1022–1026. [PubMed] [Google Scholar] 92. Суд А.К., Сороски Д.И., Майр Н., Андерсон Б., Буллер Р.Э., Нибил Дж. Рак шейки матки, диагностированный вскоре после беременности: прогностические переменные и пути доставки. Obstet Gynecol.2000; 95: 832–838. [PubMed] [Google Scholar] 93. Бехташ Н., Карими Зарчи М., Модарес Гилани М., Гаеммагами Ф., Мусави А., Готбизаде Ф. Карцинома яичников, связанная с беременностью: клинико-патологический анализ 23 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2008; 8: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Oehler MK, Wain GV, Brand A. Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности: обзор. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003. 43: 414–420. [PubMed] [Google Scholar] 95. Джунтоли Р.Л., 2-й, Ванг Р.С., Бристоу РЭ.Оценка и лечение образований придатков во время беременности. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49: 492–505. [PubMed] [Google Scholar] 96. Феррандина Г., Дистефано М., Теста А., Де Винченцо Р., Скамбия Г. Управление распространенным раком яичников на 15 неделе беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2005. 97: 693–696. [PubMed] [Google Scholar] 97. Грендис EC, младший, Барнс, Вашингтон. Рак яичников при беременности. Surg Clin North Am. 1995; 75: 1–14. [PubMed] [Google Scholar] 98. Morice P, Camatte S, Pautier P, Castaigne V, Germann N, Pomel C, et al.Гинекологические онкологические заболевания и беременность: взгляд врача-онколога-гинеколога. Бык-Рак. 2002; 89: 765–771. [PubMed] [Google Scholar] 99. Мачадо Ф., Вегас С., Леон Дж., Перес А., Санчес Р., Паррилла Дж. Дж. И др. Рак яичников при беременности: разбор 15 случаев. Gynecol Oncol. 2007; 105: 446–450. [PubMed] [Google Scholar] 100. Мальфетано Дж. Х., Голдкранд Дж. В.. Комбинированная цис-платиновая химиотерапия во время беременности при запущенной эпителиальной карциноме яичников. Obstet Gynecol. 1990; 75: 545–547. [PubMed] [Google Scholar] 101.Суд А.К., Шахин М.С., Сороский Ю.И. Химиотерапия паклитакселом и платиной при раке яичников во время беременности. Gynecol Oncol. 2001; 83: 599–600. [PubMed] [Google Scholar] 102. Maw RD. Лечение наружных остроконечных кондилом 5% кремом имиквимод во время беременности: история болезни. BJOG. 2004; 111: 1475. [PubMed] [Google Scholar] 103. Бакур Ш., Джалил Х., Уивер Д.Б., Кехо С., Рэдклифф К.В. Карцинома вульвы во время беременности, связанная с рецидивирующей гипоплазией костного мозга: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Gynecol Oncol. 2002; 87: 207–209. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ogunleye D, Lewin SN, Huettner P, Herzog TJ. Рецидивирующая карцинома вульвы при беременности. Gynecol Oncol. 2004. 95: 400–401. [PubMed] [Google Scholar] 105. Александр А, Харрис Р.М., Гроссман Д., Bruggers CS, Leachman SA. Меланома вульвы: диффузный меланоз и метастазы в плаценту. J Am Acad Dermatol. 2004. 50: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 106. Vaccarello L, Apte SM, Copeland LJ, Boutselis JG, Rubin SC. Карцинома эндометрия, связанная с беременностью: отчет о трех случаях и обзор литературы.Gynecol Oncol. 1999. 74: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 107. Massardier J, Golfier F, Journet D, Frappart L, Zalaquett M, Schott AM и др. Двойная беременность с полным пузырным заносом и сосуществующим плодом: акушерские и онкологические исходы в серии из 14 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 108. Себире Н.Дж., Фоскетт М., Парадинас Ф.Дж., Фишер Р.А., Фрэнсис Р.Дж., Шорт Д. и др. Исход двойных беременностей с полной пузырно-заносной родинкой и здоровой второй двойней.Ланцет. 2002; 359: 2165–2166. [PubMed] [Google Scholar] 109. Matsui H, Sekiya S, Hando T., Wake N, Tomoda Y. Пузырьковый родинок, сосуществующий с живым плодом-близнецом: национальное совместное исследование в Японии. Hum Reprod. 2000. 15: 608–611. [PubMed] [Google Scholar] 110. Хан С.Н., Кешич В.И., Ван Калстерен К., Петкович С., Амант Ф. Целевая группа ESGO «Рак при беременности». Рак при беременности: обзор современной клинической практики. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 167: 18–23. [PubMed] [Google Scholar]

Гинекологические злокачественные новообразования при беременности

Obstet Gynecol Sci.2013 сен; 56 (5): 289–300.

¹ и ²

Yong Il Ji

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Ки Тае Ким

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ки Тэ Ким. Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, 75 Бокджи-ро, Пусанджин-гу, Пусан 614-735, Корея. Тел .: + 82-51-797-2020, Факс: + 82-51-797-2030, rk.ca.kiap@godmiyj

Получено 20 июня 2013 г .; Пересмотрено 22 июля 2013 г .; Принято 22 июля 2013 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности — серьезная проблема. Для диагностики и лечения злокачественных новообразований во время беременности необходим мультидисциплинарный подход. Пациентов следует проинформировать о преимуществах и рисках лечения. При выборе лечения злокачественного новообразования во время беременности следует учитывать физиологические изменения, которые происходят во время беременности.Могут применяться различные диагностические процедуры, не наносящие вреда плоду. Можно безопасно выполнить лапароскопическую операцию или лапаротомию. Стадия и лечение должны быть стандартными. Системную химиотерапию в первом триместре по возможности следует отложить. Лучевую терапию желательно начинать в послеродовом периоде. Хотя роды следует отложить, предпочтительно до 35 недель беременности, прерывание беременности может быть рассмотрено, когда требуется немедленное лечение. Последующие беременности не увеличивают риск рецидива злокачественного новообразования.

Ключевые слова: Химиотерапия, Гинекологический рак, Беременность, Лучевая терапия

Введение

Рак — серьезная проблема общественного здравоохранения. Диагноз рака во время беременности является сложной задачей для врача, женщины и ее плода. В нескольких исследованиях термин «гестационный рак» включает не только рак, диагностированный во время беременности, но и в течение первого года после родов. Заболеваемость раком во время беременности проанализировать непросто из-за отсутствия центральных регистров.Однако, к счастью, рак во время беременности встречается нечасто. В некоторых исследованиях сообщается, что частота гестационного рака составляет от 0,02% до 0,1% [ ^{1 — 3} ], и она ниже в развивающихся странах из-за более молодого возраста беременных женщин [ ⁴ ] . Рак, диагностированный во время беременности, стал более частым за последние 3 десятилетия, поскольку растет число женщин, рожающих в более старшем возрасте (). Эта текущая тенденция к отсрочке беременности увеличила количество случаев рака, связанного с беременностью [ ⁵ ].

Таблица 1

Заболеваемость раком во время беременности

Для надлежащего лечения гестационного рака необходимы знания врача и многопрофильная помощь. Онколог-гинеколог должен помочь в консультации акушера-гинеколога с медицинским онкологом и онкологом-радиологом, чтобы определить любые проблемы, которые могут возникнуть во время лечения пациента. Психологическое воздействие этого состояния на пациента часто может привести к неправильной реакции пациента и врача, а также к дополнительным медицинским проблемам [ ⁵ ].

Большинство видов рака, диагностируемых во время беременности, — это рак шейки матки и груди, на которые приходится 50% всех случаев рака гестации. Примерно 25% злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности, являются гематологическими (лейкемия и лимфома). Раковые образования, которые реже возникают во время беременности, включают рак яичников, рак щитовидной железы, рак толстой кишки и меланому [ ⁴ ]. Недавнее исследование показало, что заболеваемость раком груди составляет 1 из 7 700 беременностей [ ⁶ ]. Прогноз аналогичен прогнозу небеременных пациенток, и подробный анамнез и физикальное обследование должны быть основой диагностического обследования.Эндоскопия, люмбальная пункция и аспирация костного мозга могут быть выполнены и считаются малым риском для беременных. Однако во время этих процедур седативные и анальгетические средства следует применять с осторожностью. Риск повреждения плода во время биопсии невелик. Прерывание беременности для лечения рака не улучшает прогноз пациентки [ ⁵ ]. Неоптимальный диагноз и лечение ухудшат прогноз. Мы обсудим различные методы лечения, используемые во время беременности.Кроме того, мы остановились на особенностях гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Методы лечения

1. Операция во время беременности

Операция требуется в 0,75–2% беременностей. Наиболее частые показания к операции — холецистит, аппендицит и кисты яичников. Анестезия во время беременности считается безопасной [ ⁷ ]. Последствия для плода больше связаны с гипоксией, гипотонией, гипотермией или метаболизмом глюкозы у матери, чем с анестезией.Риск выкидыша и врожденных аномалий после операции не увеличивается. Преждевременные роды обычно возникали в случаях после абдоминальных операций и перитонита. Поскольку боль может вызвать преждевременные роды, важно адекватное послеоперационное обезболивание. Кроме того, необходима профилактика тромбоза [ ⁸ ]. Операция в первом триместре несколько увеличивает риск потери плода из-за общей анестезии [ ⁹ ]. Вероятный риск хирургических осложнений присутствует, хотя большинство анестетиков безопасны для плода [ ¹⁰ ].Лапароскопическая операция может быть проведена во время беременности опытным врачом. Открытая лапароскопия может помочь предотвратить перфорацию матки [ ^{11 , 12} ].

2. Системная химиотерапия во время беременности

Воздействие химиотерапии во время беременности увеличивает риск повреждения плода. Фаза органогенеза является наиболее уязвимым периодом для плода и происходит с 10-го по 8-ю неделю после зачатия. Риск серьезных пороков развития, самопроизвольных абортов и гибели плода может быть увеличен из-за химиотерапии в течение первого триместра [ ^{13 , 14} ].Воздействие химиотерапии во втором и третьем триместре не вызывает тератогенных эффектов; однако риск низкой массы тела при рождении и задержки роста плода может быть увеличен [ ¹⁴ ]. Исследование 376 беременных женщин сообщило о следующем после воздействия химиотерапии на матку: 5% случаев преждевременных родов, 7% случаев задержки внутриутробного развития, 6% случаев гибели плода или новорожденного и 4% случаев преходящей миелосупрессии. Поскольку кроветворная система, гениталии, глаза и центральная нервная система уязвимы во время органогенеза, химиотерапию следует отложить до 14 недели гестации [ ¹⁵ ].При рассмотрении химиотерапии во время беременности следует оценить влияние отсроченного лечения на выживаемость матери. Поскольку мать, а также плод подвержены риску инфекций и кровотечений во время родов из-за гематологической токсичности, химиотерапию следует прекратить за 3-4 недели до родов, особенно после 35 недель беременности [ ¹⁵ ].

3. Химиотерапевтическое средство

Фармакокинетика и фармакодинамика химиотерапии могут измениться из-за физиологических изменений во время беременности.Важны физиологические изменения во время беременности, такие как более быстрое окисление в печени, увеличение почечного клиренса и объема плазмы, а также увеличение третьего пространства [ ¹⁵ ]. Наибольшим потенциалом повреждения плода является использование антагонистов фолиевой кислоты, таких как метотрексат, который является цитотоксическим лекарственным средством [ ¹⁶ ]. Однако 5-фторурацил часто можно использовать после органогенеза. Также можно использовать доксорубицин и эпирубицин (противоопухолевые антибиотики) [ ^{15 , 16} ], но сообщалось о гибели плода после воздействия идарубицина [ ¹⁷ ].Циклофосфамид, цисплатин и карбоплатин (алкилирующие агенты) довольно безвредны. Даже когда сообщалось о нейросенсорной тугоухости после применения цисплатина, наблюдаются смешанные факторы, такие как послеродовое лечение гентамицином и недоношенность [ ¹⁵ ]. Не сообщалось о проблемах плода у 11 беременных, получавших таксаны (5 на доцетакселе и 6 на паклитакселе) [ ^{18 — 28} ]. Известно не менее 8 случаев, когда беременные женщины получали комбинированную химиотерапию блеомицином, этопозидом и цисплатином по поводу опухолей половых клеток [ ^{29 — 35} ].Однако церебральная атрофия со значительной вентрикуломегалией была зарегистрирована у 1 ребенка [ ³² ]. Тамоксифен обладает тератогенным действием у животных, и среди 50 беременных женщин, подвергшихся его воздействию, было зарегистрировано 10 случаев аномалий развития плода. Прием тамоксифена следует отложить до послеродового периода [ ³⁶ ].

4. Поддерживающая терапия во время химиотерапии

Поддерживающая терапия после химиотерапии может предоставляться наряду с общими рекомендациями [ ³⁷ ]. Большинство пациентов могут испытывать рвоту и тошноту во время или после химиотерапии.Противорвотное лечение антисеротониновыми препаратами, антигистаминными препаратами или метоклопрамидом не связано с пороками развития плода [ ^{38 , 39} ]. Беременным с нейтропенической лихорадкой после химиотерапии следует лечить антибиотиками. Имеются обширные данные о безопасности плода после применения эритромицина, цефалоспоринов и пенициллинов [ ⁴⁰ ]. Однако следует избегать применения сульфаниламидов из-за риска сердечных пороков и дефектов нервной трубки [ ⁴¹ ].Гидрокортизон и метилпреднизолон метаболизируются в плаценте, и небольшие количества могут проникать в отдел плода [ ⁴² ]. Многократное антенатальное воздействие бета / дексаметазона приводило к гормональным нарушениям, задержке созревания и снижению нагрузки на мозг и организм на животных моделях [ ⁴³ ]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол безопасны [ ^{44 , 45} ]. Однако маловодие, преждевременное закрытие артериального протока и длительная беременность коррелируют с действием простагландинов [ ⁴⁶ ].Опиоидные анальгетики не вызывают у людей пороков развития плода. Однако хроническое употребление может вызвать у новорожденных признаки и симптомы отмены и материнскую зависимость [ ⁴⁷ ]. Лечение эритропоэтином и колониестимулирующим фактором гранулоцитов при цитопении, вызванной химиотерапией, безопасно как для плода, так и для матери [ ⁴⁸ ]. Однако, поскольку данных об использовании рекомбинантного эритропоэтина человека (rhEPO) во время беременности недостаточно, его можно использовать только в том случае, если переливание крови противопоказано [ ^{49 — 51} ].

5. Адресное лечение

Трастузумаб — стандартный препарат для лечения рака груди. Трастузумаб вызвал маловодие с почечной недостаточностью плода в 3 клинических случаях [ ⁵² ]. Использование трастузумаба во время беременности ограничено, поскольку он вызывает изменения функции почек плода [ ^{53 , 54} ].

В настоящее время цетуксимаб (Эрбитукс) и бевацизумаб (Авастин) используются для лечения метастатического рака. Однако бевацизумаб оказывает антиангиогенное действие с тяжелыми побочными эффектами у беременных.Нет сообщений об этих препаратах во время беременности, и, следовательно, их нельзя назначать [ ¹⁵ ].

6. Лучевая терапия во время беременности

Поскольку радиация может повредить плод, лучевая терапия должна быть пересмотрена. Риск побочных эффектов связан с гестационным возрастом, полем и фракционированием, а также дозой облучения [ ⁵⁵ ]. Радиационный контакт с ограниченной дозой 0,1–0,2 Гр во время органогенеза, через 2–8 недель после зачатия, может привести к врожденным аномалиям [ ⁵⁶ ].Центральная нервная система плода в течение 8–25 недель после зачатия чувствительна к радиации, и доза облучения> 0,1 Гр может снизить коэффициент интеллекта [ ⁵⁷ ]. Радиация во втором и третьем триместрах коррелирует с канцерогенными эффектами в течение первого десятилетия жизни, такими как развитие солидных опухолей и лейкемии. Оксфордские клинические исследования показали, что риск канцерогенеза составляет 6,4% на Гр радиационного облучения во время беременности от детства до юношеского возраста [ ^{58 , 59} ].Рак груди во время беременности можно лечить с помощью лучевой терапии. Облучение таза может привести к потере плода [ ⁵⁷ ]. Беременным женщинам, больным раком, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, такие как отложенная лучевая терапия или неоадъювантная химиотерапия. Терапевтический аборт не дает лучшего результата при соответствующем лечении рака [ ^{15 , 36} ]. Однако следует рассмотреть возможность прерывания, когда есть необходимость в немедленном лечении злокачественного новообразования органов брюшной полости и таза.

Визуализация и диагностика во время беременности

Диагностическая визуализация может быть выполнена безопасно, если доза облучения, полученная плодом, составляет> 1 мГр. При компьютерной томографии малого таза (КТ) плод подвергается воздействию излучения от 10 до 40 мГр [ ⁵⁵ ]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ недавно показала свою полезность для последующих обследований после лечения рака. Однако, поскольку ПЭТ-КТ может включать использование более высоких уровней излучения, чем компьютерная томография, ее нельзя использовать во время беременности [ ^{60 , 61} ].Иногда может быть полезным использование альтернативных методов диагностики, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) или сонографию. Однако гадолиний, который иногда используется при МРТ, проникает через плаценту и связан с пороками развития плода у крыс. Высокоэнергетическая радиоволновая стимуляция в магнитных полях может вызвать кавитацию и нагревание плода [ ⁶² ]. Некоторые радиологи выступают против использования МРТ в первом триместре, в то время как другие рекомендуют не использовать гадолиний; консенсуса достичь не удалось [ ⁶² ].

Мониторинг беременности и неонатальных исходов после лечения рака

Как правило, плод и мать должны проходить стандартную дородовую помощь. Проблемы, связанные с беременностью, следует решать с помощью обычных акушерских процедур. Доступная информация по мониторингу ограничена. Данные эхокардиографического наблюдения у детей показали нормальную сердечную функцию после воздействия циклофосфамида и доксорубицина в течение 24 недель. Повторные контрольные эхокардиограммы выполняются, пока ребенку не исполнится 2 года [ ⁶³ ].Как упоминалось ранее, после применения блеомицина, этопозида и цисплатина во время беременности сообщалось о вентрикуломегалии и двусторонней потере слуха [ ^{32 , 64} ]. Недавнее исследование 376 случаев внутриутробного воздействия химиотерапевтических средств продемонстрировало частоту недоношенности 5%, преходящую миелосупрессию новорожденных — 4%, смертность новорожденных — 1% и внутриутробную смерть — 5% [ ¹⁵ ] .

Детский церебральный паралич и неврологические нарушения связаны с преждевременными родами.Следовательно, жизненно важно продлить беременность, насколько это возможно, до 35 недель [ ⁶⁵ ]. После родов в случаях высокого риска необходимо тщательно проверить сопутствующее поражение плаценты. Вертикальная передача злокачественной опухоли встречается редко; Описано 62 случая. Однако о гинекологических злокачественных новообразованиях вовлечения плода не сообщалось [ ⁶⁶ ]. Грудное вскармливание на протяжении всей химиотерапии противопоказано, поскольку большинство используемых химиотерапевтических средств передаются с грудным молоком [ ¹⁶ ].

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности

1. Рак шейки матки во время беременности

Раннее выявление инвазивного рака шейки матки у беременных женщин возможно благодаря тому, что во время дородового наблюдения обычно проводятся тест Папаниколау, осмотр шейки матки и осмотр органов малого таза. Таким образом, более ранние стадии рака шейки матки диагностируются на оперативном этапе во время беременности, что в 2–3 раза выше, чем в общей популяции [ ^{67 — 69} ].Самым частым симптомом помимо беременности является вагинальное кровотечение. Однако симптом кровотечения может быть ошибочно принят за дородовое кровотечение из-за угрозы прерывания беременности. Результаты цитологического теста во время беременности могут показать клетки трофобласта или плоскоклеточную метаплазию, которые можно ошибочно принять за дисплазию [ ^{69 — 72} ]. Выворот шейки матки при беременности позволяет раньше выявить зону трансформации. Однако у беременных женщин наблюдается повышенная васкуляризация и объем шейки матки, гиперплазия желез и отек стромы, что затрудняет понимание результатов кольпоскопии [ ⁷² ].Цервикальные интраэпителиальные поражения (CIN) II-III могут прогрессировать до инвазивного рака в> 5% случаев во время беременности [ ^{73 — 76} ]. Гинекологи должны учитывать, что эксцизионные процедуры могут вызвать обильное кровотечение. КИН во время беременности можно лечить консервативно, а лечение можно отложить до послеродового периода. Тем не менее, во время беременности рекомендуется проводить контрольную кольпоскопию каждые 2–3 месяца из-за возможности инвазивного рака [ ^{75 , 76} ].Поскольку сообщалось о рецидивах рубцов после эпизиотомии, способ доставки можно изменить [ ⁷⁷ ]. Нет сообщений о том, что беременность ухудшает прогноз рака. Показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки схожи [ ⁴ ].

Наиболее частым злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности, является инвазивный рак шейки матки. Лечение во время беременности может быть выбрано исходя из следующих соображений: намерение сохранить беременность, срок беременности и стадия рака.Конизация — это лечение выбора на стадии IA. Поскольку видимость экзоцервикса улучшается во время беременности, биопсии плоского конуса может быть достаточно [ ⁷⁷ ]. Прекращение и немедленное лечение рака шейки матки рекомендуется пациентам на сроке гестации <20 недель. Когда рак шейки матки диагностируется после 20 недель беременности, лечение откладывается до созревания плода. Окончательное лечение может быть выполнено после кесарева сечения [ ⁷⁷ ]. Нет рандомизированных контролируемых исследований о влиянии отсрочки лечения на исходы рака.Однако возможные риски во время лечения рака следует обсудить с пациентом. Консервативное лечение следует рассматривать только в том случае, если есть сильное желание сохранить беременность и есть достаточно доказательств, позволяющих предположить, что беременной женщине не будет причинен вред. Если женщина, у которой в первом триместре диагностирован рак шейки матки, желает продолжить беременность, рекомендуется консервативное лечение до второго триместра. Методы ведения по сохранению беременности такие же, как и для операций по сохранению фертильности [ ⁷⁸ ].Консервативный подход можно рассматривать с отрицательным узловым статусом. При выполнении узловой биопсии тазовые лимфатические узлы могут быть ошибочно признаны злокачественными из-за децидуальных изменений во время беременности [ ^{79 — 83} ]. Для сохранения беременности выполнены конизация и радикальная трахелэктомия. Риск кровотечения во время процедуры увеличивается с периодом беременности. Для снижения риска кровопотери и аборта второй триместр, от 14 до 20 недель, является благоприятным временем для конизации шейки матки [ ⁷⁷ ].Радикальная трахелэктомия во время беременности очень рискованна и может вызвать обильное кровотечение и потерю беременности [ ⁸⁴ ]. Альтернативные стратегии лечения, такие как неоадъювантная химиотерапия, могут использоваться для повышения защиты от рака шейки матки после завершения органогенеза (13 недель беременности) [ ^{85 — 87} ]. Рекомендации по сохранению фертильности у женщин с раком шейки матки во время беременности были предложены в 2008 году на международном консенсусном совещании по гинекологическому раку во время беременности [ ⁸⁸ ].У беременной женщины с раком шейки матки, если опухоль <2 см (стадия IA2-IB1), сначала следует выполнить лимфаденэктомию. В случае отрицательного метастаза в лимфоузлы может быть выполнена трахелэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей трахелэктомией. Стандартное лечение (радикальная гистерэктомия или одновременная химиолучевая терапия) назначается, если узлы положительные. На стадии IB1 опухоли 2–4 см могут быть выполнены лимфаденэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. Для сохранения беременности необходимы отрицательные метастазы в лимфоузлы и хороший ответ на неоадъювантную химиотерапию.На стадии IB2-IIB неоадъювантная химиотерапия предлагается до созревания плода. Стандартное лечение рассматривается, если нет отличного ответа на неоадъювантную химиотерапию. На более поздних стадиях после родов в соответствующем гестационном возрасте следует назначать классическое лечение (радикальная гистерэктомия или лучевая терапия) ().

Руководящие принципы международного консенсуса: алгоритм рака шейки матки. (A) Рак шейки матки стадии IB, <2 см, пролеченный во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.(B) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: лимфаденэктомия. (C) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. (D) Рак шейки матки стадии IB2-IIB, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.

Кесарево сечение предпочтительнее для предотвращения рецидивов рубцов на участке эпизиотомии [ ⁸⁹ ].Если после лечения в шейке матки нет рака шейки матки, возможны роды через естественные родовые пути. Сообщалось также о рецидиве рубцов на абдоминальном разрезе [ ^{90 — 92} ].

2. Рак яичников во время беременности

Более 90% образований придатков, обнаруженных в первом триместре, исчезают самопроизвольно. Наиболее частыми доброкачественными образованиями являются тератомы, цистаденомы, эндометриомы, кисты яичников и лейомиомы. Во время беременности злокачественные и пограничные формы рака яичников составляют от 3% до 6% случаев.Рак яичников во время беременности встречается редко и встречается у 1 из 15 000–1 из 32 000 беременностей [ ⁹³ ].

Диагностировать опухоль яичников при беременности непросто. Дифференциальный диагноз — субсерозная миома матки, аномалии матки и новообразование толстой кишки. Типы патологии яичников включают опухоли половых клеток (6–40%), эпителиальные (49–75%) и стромальные опухоли полового канатика (9–16%) [ ^{94 , 95} ]. Метод диагностики в основном зависит от результатов УЗИ, поскольку онкомаркеры во время беременности не помогают.Уровни сыворотки CA-125, альфа-фетопротеина, гонадотропина хориона человека и ингибина колеблются во время беременности [ ⁹⁶ ]; поэтому эти маркеры менее полезны во время беременности. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве в основном определяется результатами сонографии и клиническим течением [ ⁹⁵ ].

Отсрочка операции увеличивает риск кровотечения, кистозного разрыва и перекрута. Это могут быть причины для экстренной операции [ ⁹⁵ ]. Диагностика и лечение злокачественного заболевания яичников также могут быть отложены.Слишком ранняя операция может увеличить риск потери лютеиновой функции и потери плода, а поздняя операция может вызвать худший прогноз. Таким образом, хирургическим показанием является стойкая опухоль яичников с подозрительной находкой до второго триместра. При отсутствии риска злокачественного новообразования приемлемо лапароскопическое хирургическое вмешательство опытным врачом [ ⁹⁵ ]. Подобно небеременным женщинам, беременным женщинам после первого триместра необходима промежуточная операция. Хотя рак яичников в целом во время беременности встречается редко, 50% случаев составляют опухоли из половых клеток [ ⁹⁷ ].Большинство опухолей половых клеток обнаруживаются на ранних стадиях. Большинство эпителиальных раковых образований яичников также ограничены тазом [ ⁹⁸ ]. Процедура определения стадии часто включает промывную цитологию, ипсилатеральную сальпингоофорэктомию, биопсию брюшины и оментэктомию. Обследование тупика и таза обычно неоптимально, поскольку манипуляции на матке могут быть ограничены, чтобы избежать преждевременных сокращений матки. Лимфаденэктомия должна выполняться в отдельных случаях с увеличенными узлами во время операции стадии.Поскольку опухоли зародышевых клеток являются химиочувствительными опухолями, операция по сохранению фертильности рекомендуется даже на поздних стадиях, если яичник на другой стороне не содержит опухоли. Однако при эпителиальном раке яичников операцию по сохранению фертильности следует рассматривать только на стадии IA / IB, степени 1 [ ⁹⁷ ]. Адъювантная химиотерапия не требуется при I стадии, дисгерминоме и незрелой тератоме I стадии Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) [ ¹⁵ ]. Рак яичников на поздней стадии можно лечить несколькими способами, включая первичную циторедуктивную операцию с прерыванием [ ⁹⁹ ], хирургическое вмешательство во время беременности с последующей адъювантной химиотерапией в послеродовом периоде, хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией во время беременности и хирургическое вмешательство после родов, а также выжидательную тактику [^{] 19 – 25 , 96 , 100} ].Сохранение беременности очень сложно, если рак диагностирован до 20 недель беременности. После 20 недель сохранение беременности возможно, но сомнительно. Как и у небеременных женщин, режимом выбора для неоадъювантной химиотерапии является химиотерапия паклитаксел-карбоплатин до созревания плода. После родов через естественные родовые пути или кесарева сечения можно рассмотреть возможность плановой лапаротомии с удалением слизистой оболочки [ ¹⁰⁰ ]. Как упоминалось ранее, 1 случай вентрикуломегалии и церебральной атрофии и 1 случай потери слуха был зарегистрирован после 1 курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP) [ ^{29 — 35} ].Из-за потенциального риска для плода и высокого риска лейкемии после использования этопозида во время беременности беременным женщинам с опухолями половых клеток рекомендуется паклитаксел-карбоплатин или цисплатин-винбластин-блеомицин () [ ¹⁰¹ ].

Таблица 2

Рекомендуемые комбинации химиотерапии для беременных

3. Рак вульвы при беременности

Наиболее частым поражением вульвы во время беременности является интраэпителиальная неоплазия вульвы, связанная с вирусом папилломы человека (VIN).Хирургическое иссечение или лазерная вапоризация — это предпочтительный вариант лечения по VIN. Существующие альтернативы, такие как использование имиквимода или подофиллина, противопоказаны, хотя сообщалось об использовании имиквимода у 1 беременной женщины [ ¹⁰² ]. Инвазивный рак вульвы при беременности встречается редко. Окончательное хирургическое вмешательство считается сроком до 36 недель беременности. С инвазивным раком вульвы с клинически отрицательными лимфоузлами следует обращаться так же, как и с небеременными женщинами. Стандартная процедура состоит из частичной или полной вульвэктомии и одно- или двусторонней диссекции пахово-бедренного лимфатического узла или биопсии сторожевого узла [ ¹⁰³ ].Повышенная васкуляризация промежности во время беременности увеличивает риск кровотечения во время операции. Метастазирование в паховый узел — признак плохого прогноза. При наличии положительных паховых лимфатических узлов необходимо без перерыва достаточное лечение. Решение о кесаревом сечении принято по акушерским показаниям [ ¹⁰⁴ ]. Меланома вульвы, которая приводит к летальному исходу, описана у беременных женщин. Здоровые дети рождаются даже при наличии плацентарных метастазов [ ¹⁰⁵ ].

4. Рак эндометрия

Обнаружение рака эндометрия у беременных — крайне редкое событие. Сообщалось о 24 случаях. Большинство случаев было диагностировано во время аборта или послеродового периода [ ¹⁰⁶ ]. Поэтому важно подтвердить результаты отчета о патологии после выскабливания.

5. Гестационные трофобластические новообразования во время беременности

Гестационная трофобластическая болезнь (GTD) с сосуществованием плода и пузырного заноса является необычным заболеванием и встречается при беременностях от 1: 22 000 до 1: 100 000, согласно нескольким сообщениям [ ¹⁰⁷ ].Это заболевание часто осложняется вагинальным кровотечением, преэклампсией, гипертиреозом, гибелью плода и риском злокачественной инвазии, требующей химиотерапии. Поэтому часто рекомендуется прерывание беременности. Сообщается, что у беременных с GTD вероятность живорождения составляет 40% [ ¹⁰⁸ ]. Однако примерно от 20% до 55% женщин с доброкачественным ГТД, у которых сохраняется беременность, развиваются злокачественные ГТД [ ^{107 — 109} ].

Заключение

Хотя рак во время беременности встречается редко, его можно эффективно лечить, не вызывая повреждения плода.Важен междисциплинарный подход, и родителям необходима обширная информация. Материнский исход не улучшится после прерывания беременности. Стратегии ведения должны также включать поддержание качества жизни во время текущей беременности и сохранение фертильности. Каждое решение, связанное с лечением рака, должно приниматься в сотрудничестве с пациентами. Во многих случаях лечение рака можно отложить до созревания плода, не влияя на прогноз матери.Психосоциальная помощь должна быть сосредоточена на активном участии пациента. Отсутствие консенсуса может быть причиной того, что перинатологи, онкологи и гинекологи имеют мало информации о сферах деятельности друг друга. Почти 50% специалистов рекомендуют прерывание беременности при диагностировании рака. Для раннего лечения рака 58% специалистов предпочитают преждевременные роды. Более того, 37% специалистов не будут назначать химиотерапию или лучевую терапию во время беременности [ ¹¹⁰ ].

Продолжаются перспективные регистрационные исследования, и приветствуется участие действующих практикующих специалистов.Целевая группа «Рак при беременности» Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) была основана в 2009 году (http://www.esgo.org/Networks/Pages/TaskForces.aspx). Другие текущие исследования: http://www.cancerinpregnancy.org (Европа), http://www.germanbreastgroup.de (рак груди), http://www.cancerandpregnancy.com (США) и http: // www. .motherisk.org / women / race.jsp (Канада).

В заключение следует рекомендовать стандартное лечение рака, чтобы повысить шансы матери на выживание. Тем не менее следует избегать отсрочки лечения.Наконец, в центре внимания должны быть исследования по проблеме гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Вайс Б., Шифф Э., Лишнер М. Рак во время беременности: последствия для матери и плода. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 384–393. [PubMed] [Google Scholar] 2. Корен Г., Лишнер М., Сантьяго С. Справочник Motherisk по раку во время беременности и кормления грудью. 2-е изд. Торонто, ОН: Motherisk, Больница для больных детей; 2005 г.[Google Scholar] 3. Пентерудакис Г., Павлидис Н. Рак и беременность: poena magna, больше нет. Eur J Cancer. 2006; 42: 126–140. [PubMed] [Google Scholar] 4. Павлидис Н.А. Сосуществование беременности и злокачественного новообразования. Онколог. 2002. 7: 279–287. [PubMed] [Google Scholar] 5. Антонелли Н.М., Доттерс DJ, Кац В.Л., Куллер Я.А. Рак при беременности: обзор литературы. Часть I. Obstet Gynecol Surv. 1996. 51: 125–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Смит Л. Х., Далримпл Дж. Л., Лейзеровиц Г. С., Даниэльсен Б., Гилберт В. М..Акушерские роды, связанные с материнскими злокачественными новообразованиями в Калифорнии, с 1992 по 1997 год. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1504–1512. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ni Mhuireachtaigh R, O’Gorman DA. Анестезия у беременных при неакушерских операциях. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 60–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Коэн-Керем Р., Рейлтон С., Орен Д., Лишнер М., Корен Г. Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства. Am J Surg. 2005; 190: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дункан П.Г., Папа В.Д., Коэн М.М., Грир Н.Риск для плода анестезии и хирургического вмешательства во время беременности. Анестезиология. 1986; 64: 790–794. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моран Б.Дж., Яно Х., Аль Захир Н., Фаркухарсон М. Противоречивые приоритеты хирургического вмешательства при раке во время беременности. Ланцет Онкол. 2007. 8: 536–544. [PubMed] [Google Scholar] 11. Матевет П., Несса К., Дарджент Д., Мелье Г. Лапароскопическое лечение придаточных масс во время беременности: серия случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 108: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 12. Юэн П.М., Нг П.С., Люн П.Л., Роджерс М.С.Результат лапароскопического лечения стойкой массы придатков во втором триместре беременности. Surg Endosc. 2004. 18: 1354–1357. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лесли К.К., Койл С., Рейберн В.Ф. Химиотерапевтические препараты при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005. 32: 627–640. [PubMed] [Google Scholar] 14. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Исход плода после внутриутробного воздействия химиотерапии рака. Arch Intern Med. 1992. 152: 573–576. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кардоник Э., Якобуччи А. Использование химиотерапии во время беременности человека. Ланцет Онкол. 2004; 5: 283–291. [PubMed] [Google Scholar] 16. Peccatori F, Martinelli G, Gentilini O, Goldhirsch A. Химиотерапия во время беременности: что действительно безопасно? Ланцет Онкол. 2004; 5: 398. [PubMed] [Google Scholar] 17. Reynoso EE, Huerta F. Острый лейкоз и беременность: смертельный исход для плода после воздействия идарубицина во втором триместре. Acta Oncol. 1994; 33: 709–710. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kim JH, Kim HS, Sung CW, Kim KJ, Kim CH, Lee KY.Доцетаксел, гемцитабин и цисплатин назначают при немелкоклеточном раке легкого в течение первого и второго триместра нераспознанной беременности. Рак легких. 2008. 59: 270–273. [PubMed] [Google Scholar] 19. Табата Т., Нисиура К., Танида К., Кондо Е., Окугава Т., Сагава Н. Химиотерапия карбоплатином у беременной пациентки с недифференцированной карциномой яичников: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2008. 18: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 20. Модарес Гилани М., Карими Зарчи М., Бехташ Н., Гаеммагами Ф., Мусави А.С., Бехнамфар Ф.Сохранение беременности у пациентки с распространенным раком яичников на 20 неделе беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2007; 17: 1140–1143. [PubMed] [Google Scholar] 21. Mendez LE, Mueller A, Salom E, Gonzalez-Quintero VH. Химиотерапия паклитакселом и карбоплатином, назначаемая во время беременности при запущенном эпителиальном раке яичников. Obstet Gynecol. 2003. 102: 1200–1202. [PubMed] [Google Scholar] 22. Пиконе О, Ломм С., Турнэр М., Полье П., Каматте С., Вашер-Лавеню М.С. и др.Сохранение беременности у пациентки с эпителиальной карциномой яичников IIIB стадии, диагностированной на 22 неделе беременности и получавшей начальную химиотерапию: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2004. 94: 600–604. [PubMed] [Google Scholar] 23. Mantovani G, Gramignano G, Mais V, Melis GB, Parodo G, Carrucciu GM. Использование химиотерапии при раке яичников во время беременности человека: клинический случай и обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007. 131: 238–239. [PubMed] [Google Scholar] 24.Гонсалес-Ангуло А.М., Уолтерс Р.С., Карпентер Р.Дж., младший, Росс М.И., Перкинс Г.Х., Гвин К. и др. Химиотерапия паклитакселом у беременной пациентки с двусторонним раком молочной железы. Clin рака груди. 2004. 5: 317–319. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Сантис М., Луккезе А., Де Каролис С., Ферразани С., Карузо А. Метастатический рак груди во время беременности: первый случай химиотерапии доцетакселом. Eur J Cancer Care (англ.) 2000; 9: 235–237. [PubMed] [Google Scholar] 26. Потлури В., Льюис Д., Бертон Г.В. Химиотерапия таксанами при раке груди во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы.Clin рака груди. 2006; 7: 167–170. [PubMed] [Google Scholar] 27. Nieto Y, Santisteban M, Aramendia JM, Fernandez-Hidalgo O, Garcia-Manero M, Lopez G. Доцетаксел назначают во время беременности при воспалительной карциноме молочной железы. Clin рака груди. 2006; 6: 533–534. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гаддуччи А., Косио С., Фануччи А., Нардини В., Ронселла М., Конте П. Ф. и др. Химиотерапия эпирубицином и паклитакселом при раке груди во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Anticancer Res.2003. 23: 5225–5229. [PubMed] [Google Scholar] 29. Карими Зарчи М., Бехташ Н., Модарес Гилани М. Хороший исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при незрелой тератоме яичника: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet. 2008. 277: 75–78. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хан Дж. Й., Нава-Окампо А. А., Ким Т. Дж., Шим Дж. Ю, Парк CT. Исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при злокачественных опухолях половых клеток яичников: сообщение о 2 случаях.Reprod Toxicol. 2005; 19: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мальхотра Н., Суд М. Опухоль энтодермального синуса во время беременности. Gynecol Oncol. 2000; 78: 265–266. [PubMed] [Google Scholar] 32. Элит Л., Бокинг А., Кеньон С., Натале Р. Опухоль энтодермального синуса, диагностированная во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 1999. 72: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 33. Хорбельт Д., Делмор Дж., Майзель Р., Чо С., Робертс Д., Логан Д. Смешанное злокачественное новообразование зародышевых клеток яичника одновременно с беременностью. Obstet Gynecol.1994; 84: 662–664. [PubMed] [Google Scholar] 34. Кристман Дж. Э., Тенг Н. Н., Лебович Г. С., Сикич Б. И.. Рождение здорового ребенка после химиотерапии цисплатином, винбластином и блеомицином (PVB) при злокачественной тератоме яичника во время беременности. Gynecol Oncol. 1990; 37: 292–295. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мотеги М., Такакура С., Такано Х., Танака Т., Очиай К. Адъювантная химиотерапия у беременной женщины с опухолью энтодермального синуса яичника. Obstet Gynecol. 2007; 109: 537–540. [PubMed] [Google Scholar] 36. Woo JC, Yu T, Hurd TC.Рак груди при беременности: обзор литературы. Arch Surg. 2003. 138: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 37. Гралла Р.Дж., Особа Д., Крис М.Г., Киркбрайд П., Хескет П.Дж., Чиннери Л.В. и др. Рекомендации по применению противорвотных средств: научно обоснованные руководства по клинической практике. Американское общество клинической онкологии. J Clin Oncol. 1999; 17: 2971–2994. [PubMed] [Google Scholar] 38. Аскер С., Норстедт Викнер Б., Каллен Б. Использование противорвотных препаратов во время беременности в Швеции. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61: 899–906. [PubMed] [Google Scholar] 39.Эйнарсон А., Малтепе С., Навиоз Ю., Кеннеди Д., Тан М. П., Корен Г. Безопасность ондансетрона при тошноте и рвоте во время беременности: проспективное сравнительное исследование. BJOG. 2004; 111: 940–943. [PubMed] [Google Scholar] 40. Линч CM, Синнотт JT, 4-й, Холт Д.А., Герольд А.Х. Использование антибиотиков во время беременности. Я семейный врач. 1991; 43: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar] 41. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Тератогенный риск триметоприм-сульфонамидов: популяционное исследование случай-контроль. Reprod Toxicol.2001. 15: 637–646. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бланфорд А.Т., Мерфи Б.Э. Метаболизм преднизолона, дексаметазона, бетаметазона и кортизола через плаценту человека in vitro. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 264–267. [PubMed] [Google Scholar] 43. Группа по разработке консенсуса Национальных институтов здравоохранения. Еще раз о дородовых кортикостероидах: повторные курсы — Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения, 17-18 августа 2000 г. Акушерский гинекол. 2001; 98: 144–150. [PubMed] [Google Scholar] 44.Верлер М.М., Митчелл А.А., Эрнандес-Диас С., Хонейн М.А. Использование безрецептурных лекарств во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 771–777. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рудольф AM. Влияние аспирина и парацетамола на беременность и новорожденных. Arch Intern Med. 1981; 141: 358–363. [PubMed] [Google Scholar] 46. Шенфельд А., Бар Y, Мерлоб П., Овадия Ю. НПВП: соображения матери и плода. Am J Reprod Immunol. 1992; 28: 141–147. [PubMed] [Google Scholar] 47. Вунш MJ, Stanard V, Schnoll SH.Лечение боли при беременности. Clin J Pain. 2003. 19: 148–155. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, Koumantaki Y, Matalliotakis I, Koumantakis E. Эритропоэтин в лечении железодефицитной анемии во время беременности. Gynecol Obstet Invest. 2001. 51: 150–156. [PubMed] [Google Scholar] 49. Скотт Л.Л., Рамин С.М., Ричи М., Хэнсон Дж., Гилстрап Л.С., Третье применение эритропоэтина во время беременности: два случая и обзор литературы. Am J Perinatol. 1995; 12: 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 50.Линь CP, Хуанг MJ, Лю Х.J., Чанг И.Ю., Цай CH. Успешное лечение острого промиелоцитарного лейкоза у беременной Свидетеля Иеговы с помощью полностью транс-ретиноевой кислоты, rhG-CSF и эритропоэтина. Am J Hematol. 1996; 51: 251–252. [PubMed] [Google Scholar] 51. Сакманн Масса Ф, Павловский С. Миелодиспластический синдром и беременность: клинический случай. Leuk Res. 2009; 33: e23 – e25. [PubMed] [Google Scholar] 52. Робинсон А.А., Уотсон В.Дж., Лесли К.К. Целенаправленное лечение с использованием моноклональных антител и ингибиторов тирозинкиназы при беременности.Ланцет Онкол. 2007; 8: 738–743. [PubMed] [Google Scholar] 53. Секар Р., Stone PR. Применение трастузумаба при метастатическом раке груди во время беременности. Obstet Gynecol. 2007; 110: 507–510. [PubMed] [Google Scholar] 54. Wilson SJ, Amsler K, Hyink DP, Li X, Lu W, Zhou J и др. Ингибирование HER-2 (neu / ErbB2) восстанавливает нормальную функцию и структуру эпителия поликистозной болезни почек (PKD). Biochim Biophys Acta. 2006; 1762: 647–655. [PubMed] [Google Scholar] 55. Международная комиссия по радиологической защите. Беременность и медицинское облучение.Энн МКРЗ. 2000; 30: iii – viii. 1–43. [PubMed] [Google Scholar] 56. Streffer C, Shore R, Konermann G, Meadows A, Uma Devi P, Preston Withers J, et al. Биологические эффекты после внутриутробного облучения (эмбрион и плод). Отчет Международной комиссии по радиологической защите. Энн МКРЗ. 2003. 33: 5–206. [PubMed] [Google Scholar] 57. Фениг Э., Мишэли М., Калиш Ю., Лишнер М. Беременность и радиация. Лечение рака Rev. 2001; 27: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бентур Ю. Пренатальное облучение и рак.В: Корен Г., Лишнер М., Фарин Д., редакторы. Рак и беременность, риски для матери и плода. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1996. С. 159–167. [Google Scholar] 60. Бенвенист Х., Фаулер Д.С., Руни В.Д., Моллер Д.Х., Бэкус В.В., Уорнер Д.А. и др. Визуализация матери и плода in vivo: комбинированное исследование ПЭТ и МРТ. J Nucl Med. 2003. 44: 1522–1530. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хикс Р.Дж., Биннс Д., Стабин М.Г. Характер поглощения и экскреции (18) F-FDG в кормящей груди. J Nucl Med. 2001; 42: 1238–1242. [PubMed] [Google Scholar] 62.Гарел К., Брисс Х., Себаг Г., Эльмалех М., Ури Дж. Ф., Хассан М. Магнитно-резонансная томография плода. Pediatr Radiol. 1998. 28: 201–211. [PubMed] [Google Scholar] 63. Мейер-Витткопф М., Барт Х., Эмонс Г., Шмидт С. Сердечные эффекты терапии доксорубицином при раке груди во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2001; 18: 62–66. [PubMed] [Google Scholar] 64. Raffles A, Williams J, Costeloe K, Clark P. Трансплацентарные эффекты химиотерапии материнского рака.История болезни. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: 1099–1100. [PubMed] [Google Scholar] 65. Ринг А.Е., Смит И.Е., Джонс А., Шеннон С., Галани Е., Эллис П.А. Химиотерапия рака груди во время беременности: 18-летний опыт работы в пяти клиниках Лондона. J Clin Oncol. 2005; 23: 4192–4197. [PubMed] [Google Scholar] 66. Jackisch C, Louwen F, Schwenkhagen A, Karbowski B, Schmid KW, Schneider HP и др. Рак легких во время беременности с участием продуктов зачатия и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet.2003. 268: 69–77. [PubMed] [Google Scholar] 67. Хопкинс MP, Морли GW. Прогноз и лечение рака шейки матки, связанного с беременностью. Obstet Gynecol. 1992; 80: 9–13. [PubMed] [Google Scholar] 68. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Материнский и плодный исход после инвазивного рака шейки матки во время беременности. J Clin Oncol. 1991; 9: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar] 69. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., ван Вик Л. Карцинома шейки матки, связанная с беременностью.Obstet Gynecol Surv. 1995; 50: 228–239. [PubMed] [Google Scholar] 70. Герра Б., Де Симоне П., Габриелли С., Фалько П., Монтанари Г., Бовичелли Л. Комбинированная цитология и кольпоскопия для выявления рака шейки матки во время беременности. J Reprod Med. 1998. 43: 647–653. [PubMed] [Google Scholar] 71. Картер PM, Coburn TC, Luszczak M. Экономическая эффективность цитологического исследования шейки матки во время беременности. J Am Board Fam Pract. 1993; 6: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 72. Уяр Д.С., Эльтаббах Г.Х., гора SL. Положительная прогностическая ценность жидких и обычных мазков Папаниколау из шейки матки, признанных злокачественными.Gynecol Oncol. 2003. 89: 227–232. [PubMed] [Google Scholar] 73. Аккерманн С., Герзиц С., Мельхорн Г., Бекманн М.В. Ведение и течение гистологически подтвержденного рака шейки матки in situ во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 1134–1137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Коппола А., Сороски Дж., Каспер Р., Андерсон Б., Буллер РЭ. Клиническое течение рака шейки матки in situ, диагностированного во время беременности. Gynecol Oncol. 1997. 67: 162–165. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йост Н.П., Сантосо Дж.Т., Макинтайр Д.Д., Илия Ф.А.Скорость послеродового регресса дородовых интраэпителиальных неоплазий шейки матки II и III. Obstet Gynecol. 1999; 93: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 76. Робова Х., Роб Л., Плута М., Качирек Дж., Халаска М., мл., Стрнад П. и др. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — микроинвазивная карцинома шейки матки при беременности. Eur J Gynaecol Oncol. 2005. 26: 611–614. [PubMed] [Google Scholar] 77. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Неоплазия шейки матки во время беременности: диагностика, лечение и прогноз. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol.2005; 19: 611–630. [PubMed] [Google Scholar] 78. Роб Л., Чарват М., Робова Х., Плута М., Стрнад П., Хрехорчак М. и др. Менее радикальная операция по сохранению фертильности, чем радикальная трахелэктомия при раннем раке шейки матки. Int J Gynecol Cancer. 2007. 17: 304–310. [PubMed] [Google Scholar] 79. Ковелл Л.М., Дисиулло А.Дж., Кнапп Р.К. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 674–676. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ашраф М., Бойд CB, Бересфорд, Вашингтон.Эктопическая децидуальная клеточная реакция в парааортальных и тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. J Surg Oncol. 1984; 26: 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 81. Бернетт Р.А., Миллан Д. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах: источник возможной диагностической ошибки. Гистопатология. 1986; 10: 1089–1092. [PubMed] [Google Scholar] 82. Кобб CJ. Внематочная децидуальная оболочка и метастатическая плоскоклеточная карцинома: проявление в одном тазовом лимфатическом узле. J Surg Oncol. 1988. 38: 126–129. [PubMed] [Google Scholar] 83.Hogg R, Ungar L, Hazslinszky P. Радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки у беременных женщин: случай децидуальной оболочки, имитирующей метастатический рак в тазовых лимфатических узлах. Eur J Gynaecol Oncol. 2005; 26: 499–500. [PubMed] [Google Scholar] 84. Ungar L, Smith JR, Palfalvi L, Del Priore G. Абдоминальная радикальная трахелэктомия во время беременности для сохранения беременности и фертильности. Obstet Gynecol. 2006; 108: 811–814. [PubMed] [Google Scholar] 85. Caluwaerts S, K VANC, Mertens L, Lagae L, Moerman P, Hanssens M, et al.Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией по поводу инвазивного рака шейки матки, диагностированного во время беременности: отчет о случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 905–908. [PubMed] [Google Scholar] 86. Бадер А.А., Петру Э., Винтер Р. Долгосрочное наблюдение после неоадъювантной химиотерапии по поводу рака шейки матки высокого риска во время беременности. Gynecol Oncol. 2007. 105: 269–272. [PubMed] [Google Scholar] 87. Карам А., Фельдман Н., Хольшнайдер Ч. Неоадъювантный цисплатин и радикальное кесарево сечение гистерэктомии при раке шейки матки при беременности.Nat Clin Pract Oncol. 2007. 4: 375–380. [PubMed] [Google Scholar] 88. Амант Ф., Ван Калстерен К., Халаска М.Дж., Бейнен Дж., Лагае Л., Хансенс М. и др. Гинекологический рак во время беременности: рекомендации международного консенсусного совещания. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (Приложение 1): S1 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 89. Neumann G, Rasmussen KL, Petersen LK. Аденосквамозная карцинома шейки матки: имплантация опухоли в рубец после эпизиотомии. Obstet Gynecol. 2007; 110: 467–469. [PubMed] [Google Scholar] 90. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., Ван Вик Л.Продвинутая карцинома шейки матки, связанная с беременностью. Int J Gynecol Cancer. 1993; 3: 57–63. [PubMed] [Google Scholar] 91. ван дер Ванге Н., Веверлинг Г. Дж., Кеттинг Б. В., Анкум В. М., Самлал Р., Ламмес Ф. Б.. Прогноз рака шейки матки, связанный с беременностью: согласованное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1995; 85: 1022–1026. [PubMed] [Google Scholar] 92. Суд А.К., Сороски Д.И., Майр Н., Андерсон Б., Буллер Р.Э., Нибил Дж. Рак шейки матки, диагностированный вскоре после беременности: прогностические переменные и пути доставки. Obstet Gynecol.2000; 95: 832–838. [PubMed] [Google Scholar] 93. Бехташ Н., Карими Зарчи М., Модарес Гилани М., Гаеммагами Ф., Мусави А., Готбизаде Ф. Карцинома яичников, связанная с беременностью: клинико-патологический анализ 23 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2008; 8: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Oehler MK, Wain GV, Brand A. Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности: обзор. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003. 43: 414–420. [PubMed] [Google Scholar] 95. Джунтоли Р.Л., 2-й, Ванг Р.С., Бристоу РЭ.Оценка и лечение образований придатков во время беременности. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49: 492–505. [PubMed] [Google Scholar] 96. Феррандина Г., Дистефано М., Теста А., Де Винченцо Р., Скамбия Г. Управление распространенным раком яичников на 15 неделе беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2005. 97: 693–696. [PubMed] [Google Scholar] 97. Грендис EC, младший, Барнс, Вашингтон. Рак яичников при беременности. Surg Clin North Am. 1995; 75: 1–14. [PubMed] [Google Scholar] 98. Morice P, Camatte S, Pautier P, Castaigne V, Germann N, Pomel C, et al.Гинекологические онкологические заболевания и беременность: взгляд врача-онколога-гинеколога. Бык-Рак. 2002; 89: 765–771. [PubMed] [Google Scholar] 99. Мачадо Ф., Вегас С., Леон Дж., Перес А., Санчес Р., Паррилла Дж. Дж. И др. Рак яичников при беременности: разбор 15 случаев. Gynecol Oncol. 2007; 105: 446–450. [PubMed] [Google Scholar] 100. Мальфетано Дж. Х., Голдкранд Дж. В.. Комбинированная цис-платиновая химиотерапия во время беременности при запущенной эпителиальной карциноме яичников. Obstet Gynecol. 1990; 75: 545–547. [PubMed] [Google Scholar] 101.Суд А.К., Шахин М.С., Сороский Ю.И. Химиотерапия паклитакселом и платиной при раке яичников во время беременности. Gynecol Oncol. 2001; 83: 599–600. [PubMed] [Google Scholar] 102. Maw RD. Лечение наружных остроконечных кондилом 5% кремом имиквимод во время беременности: история болезни. BJOG. 2004; 111: 1475. [PubMed] [Google Scholar] 103. Бакур Ш., Джалил Х., Уивер Д.Б., Кехо С., Рэдклифф К.В. Карцинома вульвы во время беременности, связанная с рецидивирующей гипоплазией костного мозга: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Gynecol Oncol. 2002; 87: 207–209. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ogunleye D, Lewin SN, Huettner P, Herzog TJ. Рецидивирующая карцинома вульвы при беременности. Gynecol Oncol. 2004. 95: 400–401. [PubMed] [Google Scholar] 105. Александр А, Харрис Р.М., Гроссман Д., Bruggers CS, Leachman SA. Меланома вульвы: диффузный меланоз и метастазы в плаценту. J Am Acad Dermatol. 2004. 50: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 106. Vaccarello L, Apte SM, Copeland LJ, Boutselis JG, Rubin SC. Карцинома эндометрия, связанная с беременностью: отчет о трех случаях и обзор литературы.Gynecol Oncol. 1999. 74: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 107. Massardier J, Golfier F, Journet D, Frappart L, Zalaquett M, Schott AM и др. Двойная беременность с полным пузырным заносом и сосуществующим плодом: акушерские и онкологические исходы в серии из 14 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 108. Себире Н.Дж., Фоскетт М., Парадинас Ф.Дж., Фишер Р.А., Фрэнсис Р.Дж., Шорт Д. и др. Исход двойных беременностей с полной пузырно-заносной родинкой и здоровой второй двойней.Ланцет. 2002; 359: 2165–2166. [PubMed] [Google Scholar] 109. Matsui H, Sekiya S, Hando T., Wake N, Tomoda Y. Пузырьковый родинок, сосуществующий с живым плодом-близнецом: национальное совместное исследование в Японии. Hum Reprod. 2000. 15: 608–611. [PubMed] [Google Scholar] 110. Хан С.Н., Кешич В.И., Ван Калстерен К., Петкович С., Амант Ф. Целевая группа ESGO «Рак при беременности». Рак при беременности: обзор современной клинической практики. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 167: 18–23. [PubMed] [Google Scholar]

Гинекологические злокачественные новообразования при беременности

Obstet Gynecol Sci.2013 сен; 56 (5): 289–300.

¹ и ²

Yong Il Ji

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Ки Тае Ким

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

¹ Отделение акушерства и гинекологии, больница Хэундэ Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Пусан, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ки Тэ Ким. Отделение акушерства и гинекологии, Больница Пусан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, 75 Бокджи-ро, Пусанджин-гу, Пусан 614-735, Корея. Тел .: + 82-51-797-2020, Факс: + 82-51-797-2030, rk.ca.kiap@godmiyj

Получено 20 июня 2013 г .; Пересмотрено 22 июля 2013 г .; Принято 22 июля 2013 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности — серьезная проблема. Для диагностики и лечения злокачественных новообразований во время беременности необходим мультидисциплинарный подход. Пациентов следует проинформировать о преимуществах и рисках лечения. При выборе лечения злокачественного новообразования во время беременности следует учитывать физиологические изменения, которые происходят во время беременности.Могут применяться различные диагностические процедуры, не наносящие вреда плоду. Можно безопасно выполнить лапароскопическую операцию или лапаротомию. Стадия и лечение должны быть стандартными. Системную химиотерапию в первом триместре по возможности следует отложить. Лучевую терапию желательно начинать в послеродовом периоде. Хотя роды следует отложить, предпочтительно до 35 недель беременности, прерывание беременности может быть рассмотрено, когда требуется немедленное лечение. Последующие беременности не увеличивают риск рецидива злокачественного новообразования.

Ключевые слова: Химиотерапия, Гинекологический рак, Беременность, Лучевая терапия

Введение

Рак — серьезная проблема общественного здравоохранения. Диагноз рака во время беременности является сложной задачей для врача, женщины и ее плода. В нескольких исследованиях термин «гестационный рак» включает не только рак, диагностированный во время беременности, но и в течение первого года после родов. Заболеваемость раком во время беременности проанализировать непросто из-за отсутствия центральных регистров.Однако, к счастью, рак во время беременности встречается нечасто. В некоторых исследованиях сообщается, что частота гестационного рака составляет от 0,02% до 0,1% [ ^{1 — 3} ], и она ниже в развивающихся странах из-за более молодого возраста беременных женщин [ ⁴ ] . Рак, диагностированный во время беременности, стал более частым за последние 3 десятилетия, поскольку растет число женщин, рожающих в более старшем возрасте (). Эта текущая тенденция к отсрочке беременности увеличила количество случаев рака, связанного с беременностью [ ⁵ ].

Таблица 1

Заболеваемость раком во время беременности

Для надлежащего лечения гестационного рака необходимы знания врача и многопрофильная помощь. Онколог-гинеколог должен помочь в консультации акушера-гинеколога с медицинским онкологом и онкологом-радиологом, чтобы определить любые проблемы, которые могут возникнуть во время лечения пациента. Психологическое воздействие этого состояния на пациента часто может привести к неправильной реакции пациента и врача, а также к дополнительным медицинским проблемам [ ⁵ ].

Большинство видов рака, диагностируемых во время беременности, — это рак шейки матки и груди, на которые приходится 50% всех случаев рака гестации. Примерно 25% злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности, являются гематологическими (лейкемия и лимфома). Раковые образования, которые реже возникают во время беременности, включают рак яичников, рак щитовидной железы, рак толстой кишки и меланому [ ⁴ ]. Недавнее исследование показало, что заболеваемость раком груди составляет 1 из 7 700 беременностей [ ⁶ ]. Прогноз аналогичен прогнозу небеременных пациенток, и подробный анамнез и физикальное обследование должны быть основой диагностического обследования.Эндоскопия, люмбальная пункция и аспирация костного мозга могут быть выполнены и считаются малым риском для беременных. Однако во время этих процедур седативные и анальгетические средства следует применять с осторожностью. Риск повреждения плода во время биопсии невелик. Прерывание беременности для лечения рака не улучшает прогноз пациентки [ ⁵ ]. Неоптимальный диагноз и лечение ухудшат прогноз. Мы обсудим различные методы лечения, используемые во время беременности.Кроме того, мы остановились на особенностях гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Методы лечения

1. Операция во время беременности

Операция требуется в 0,75–2% беременностей. Наиболее частые показания к операции — холецистит, аппендицит и кисты яичников. Анестезия во время беременности считается безопасной [ ⁷ ]. Последствия для плода больше связаны с гипоксией, гипотонией, гипотермией или метаболизмом глюкозы у матери, чем с анестезией.Риск выкидыша и врожденных аномалий после операции не увеличивается. Преждевременные роды обычно возникали в случаях после абдоминальных операций и перитонита. Поскольку боль может вызвать преждевременные роды, важно адекватное послеоперационное обезболивание. Кроме того, необходима профилактика тромбоза [ ⁸ ]. Операция в первом триместре несколько увеличивает риск потери плода из-за общей анестезии [ ⁹ ]. Вероятный риск хирургических осложнений присутствует, хотя большинство анестетиков безопасны для плода [ ¹⁰ ].Лапароскопическая операция может быть проведена во время беременности опытным врачом. Открытая лапароскопия может помочь предотвратить перфорацию матки [ ^{11 , 12} ].

2. Системная химиотерапия во время беременности

Воздействие химиотерапии во время беременности увеличивает риск повреждения плода. Фаза органогенеза является наиболее уязвимым периодом для плода и происходит с 10-го по 8-ю неделю после зачатия. Риск серьезных пороков развития, самопроизвольных абортов и гибели плода может быть увеличен из-за химиотерапии в течение первого триместра [ ^{13 , 14} ].Воздействие химиотерапии во втором и третьем триместре не вызывает тератогенных эффектов; однако риск низкой массы тела при рождении и задержки роста плода может быть увеличен [ ¹⁴ ]. Исследование 376 беременных женщин сообщило о следующем после воздействия химиотерапии на матку: 5% случаев преждевременных родов, 7% случаев задержки внутриутробного развития, 6% случаев гибели плода или новорожденного и 4% случаев преходящей миелосупрессии. Поскольку кроветворная система, гениталии, глаза и центральная нервная система уязвимы во время органогенеза, химиотерапию следует отложить до 14 недели гестации [ ¹⁵ ].При рассмотрении химиотерапии во время беременности следует оценить влияние отсроченного лечения на выживаемость матери. Поскольку мать, а также плод подвержены риску инфекций и кровотечений во время родов из-за гематологической токсичности, химиотерапию следует прекратить за 3-4 недели до родов, особенно после 35 недель беременности [ ¹⁵ ].

3. Химиотерапевтическое средство

Фармакокинетика и фармакодинамика химиотерапии могут измениться из-за физиологических изменений во время беременности.Важны физиологические изменения во время беременности, такие как более быстрое окисление в печени, увеличение почечного клиренса и объема плазмы, а также увеличение третьего пространства [ ¹⁵ ]. Наибольшим потенциалом повреждения плода является использование антагонистов фолиевой кислоты, таких как метотрексат, который является цитотоксическим лекарственным средством [ ¹⁶ ]. Однако 5-фторурацил часто можно использовать после органогенеза. Также можно использовать доксорубицин и эпирубицин (противоопухолевые антибиотики) [ ^{15 , 16} ], но сообщалось о гибели плода после воздействия идарубицина [ ¹⁷ ].Циклофосфамид, цисплатин и карбоплатин (алкилирующие агенты) довольно безвредны. Даже когда сообщалось о нейросенсорной тугоухости после применения цисплатина, наблюдаются смешанные факторы, такие как послеродовое лечение гентамицином и недоношенность [ ¹⁵ ]. Не сообщалось о проблемах плода у 11 беременных, получавших таксаны (5 на доцетакселе и 6 на паклитакселе) [ ^{18 — 28} ]. Известно не менее 8 случаев, когда беременные женщины получали комбинированную химиотерапию блеомицином, этопозидом и цисплатином по поводу опухолей половых клеток [ ^{29 — 35} ].Однако церебральная атрофия со значительной вентрикуломегалией была зарегистрирована у 1 ребенка [ ³² ]. Тамоксифен обладает тератогенным действием у животных, и среди 50 беременных женщин, подвергшихся его воздействию, было зарегистрировано 10 случаев аномалий развития плода. Прием тамоксифена следует отложить до послеродового периода [ ³⁶ ].

4. Поддерживающая терапия во время химиотерапии

Поддерживающая терапия после химиотерапии может предоставляться наряду с общими рекомендациями [ ³⁷ ]. Большинство пациентов могут испытывать рвоту и тошноту во время или после химиотерапии.Противорвотное лечение антисеротониновыми препаратами, антигистаминными препаратами или метоклопрамидом не связано с пороками развития плода [ ^{38 , 39} ]. Беременным с нейтропенической лихорадкой после химиотерапии следует лечить антибиотиками. Имеются обширные данные о безопасности плода после применения эритромицина, цефалоспоринов и пенициллинов [ ⁴⁰ ]. Однако следует избегать применения сульфаниламидов из-за риска сердечных пороков и дефектов нервной трубки [ ⁴¹ ].Гидрокортизон и метилпреднизолон метаболизируются в плаценте, и небольшие количества могут проникать в отдел плода [ ⁴² ]. Многократное антенатальное воздействие бета / дексаметазона приводило к гормональным нарушениям, задержке созревания и снижению нагрузки на мозг и организм на животных моделях [ ⁴³ ]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол безопасны [ ^{44 , 45} ]. Однако маловодие, преждевременное закрытие артериального протока и длительная беременность коррелируют с действием простагландинов [ ⁴⁶ ].Опиоидные анальгетики не вызывают у людей пороков развития плода. Однако хроническое употребление может вызвать у новорожденных признаки и симптомы отмены и материнскую зависимость [ ⁴⁷ ]. Лечение эритропоэтином и колониестимулирующим фактором гранулоцитов при цитопении, вызванной химиотерапией, безопасно как для плода, так и для матери [ ⁴⁸ ]. Однако, поскольку данных об использовании рекомбинантного эритропоэтина человека (rhEPO) во время беременности недостаточно, его можно использовать только в том случае, если переливание крови противопоказано [ ^{49 — 51} ].

5. Адресное лечение

Трастузумаб — стандартный препарат для лечения рака груди. Трастузумаб вызвал маловодие с почечной недостаточностью плода в 3 клинических случаях [ ⁵² ]. Использование трастузумаба во время беременности ограничено, поскольку он вызывает изменения функции почек плода [ ^{53 , 54} ].

В настоящее время цетуксимаб (Эрбитукс) и бевацизумаб (Авастин) используются для лечения метастатического рака. Однако бевацизумаб оказывает антиангиогенное действие с тяжелыми побочными эффектами у беременных.Нет сообщений об этих препаратах во время беременности, и, следовательно, их нельзя назначать [ ¹⁵ ].

6. Лучевая терапия во время беременности

Поскольку радиация может повредить плод, лучевая терапия должна быть пересмотрена. Риск побочных эффектов связан с гестационным возрастом, полем и фракционированием, а также дозой облучения [ ⁵⁵ ]. Радиационный контакт с ограниченной дозой 0,1–0,2 Гр во время органогенеза, через 2–8 недель после зачатия, может привести к врожденным аномалиям [ ⁵⁶ ].Центральная нервная система плода в течение 8–25 недель после зачатия чувствительна к радиации, и доза облучения> 0,1 Гр может снизить коэффициент интеллекта [ ⁵⁷ ]. Радиация во втором и третьем триместрах коррелирует с канцерогенными эффектами в течение первого десятилетия жизни, такими как развитие солидных опухолей и лейкемии. Оксфордские клинические исследования показали, что риск канцерогенеза составляет 6,4% на Гр радиационного облучения во время беременности от детства до юношеского возраста [ ^{58 , 59} ].Рак груди во время беременности можно лечить с помощью лучевой терапии. Облучение таза может привести к потере плода [ ⁵⁷ ]. Беременным женщинам, больным раком, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, такие как отложенная лучевая терапия или неоадъювантная химиотерапия. Терапевтический аборт не дает лучшего результата при соответствующем лечении рака [ ^{15 , 36} ]. Однако следует рассмотреть возможность прерывания, когда есть необходимость в немедленном лечении злокачественного новообразования органов брюшной полости и таза.

Визуализация и диагностика во время беременности

Диагностическая визуализация может быть выполнена безопасно, если доза облучения, полученная плодом, составляет> 1 мГр. При компьютерной томографии малого таза (КТ) плод подвергается воздействию излучения от 10 до 40 мГр [ ⁵⁵ ]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ недавно показала свою полезность для последующих обследований после лечения рака. Однако, поскольку ПЭТ-КТ может включать использование более высоких уровней излучения, чем компьютерная томография, ее нельзя использовать во время беременности [ ^{60 , 61} ].Иногда может быть полезным использование альтернативных методов диагностики, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) или сонографию. Однако гадолиний, который иногда используется при МРТ, проникает через плаценту и связан с пороками развития плода у крыс. Высокоэнергетическая радиоволновая стимуляция в магнитных полях может вызвать кавитацию и нагревание плода [ ⁶² ]. Некоторые радиологи выступают против использования МРТ в первом триместре, в то время как другие рекомендуют не использовать гадолиний; консенсуса достичь не удалось [ ⁶² ].

Мониторинг беременности и неонатальных исходов после лечения рака

Как правило, плод и мать должны проходить стандартную дородовую помощь. Проблемы, связанные с беременностью, следует решать с помощью обычных акушерских процедур. Доступная информация по мониторингу ограничена. Данные эхокардиографического наблюдения у детей показали нормальную сердечную функцию после воздействия циклофосфамида и доксорубицина в течение 24 недель. Повторные контрольные эхокардиограммы выполняются, пока ребенку не исполнится 2 года [ ⁶³ ].Как упоминалось ранее, после применения блеомицина, этопозида и цисплатина во время беременности сообщалось о вентрикуломегалии и двусторонней потере слуха [ ^{32 , 64} ]. Недавнее исследование 376 случаев внутриутробного воздействия химиотерапевтических средств продемонстрировало частоту недоношенности 5%, преходящую миелосупрессию новорожденных — 4%, смертность новорожденных — 1% и внутриутробную смерть — 5% [ ¹⁵ ] .

Детский церебральный паралич и неврологические нарушения связаны с преждевременными родами.Следовательно, жизненно важно продлить беременность, насколько это возможно, до 35 недель [ ⁶⁵ ]. После родов в случаях высокого риска необходимо тщательно проверить сопутствующее поражение плаценты. Вертикальная передача злокачественной опухоли встречается редко; Описано 62 случая. Однако о гинекологических злокачественных новообразованиях вовлечения плода не сообщалось [ ⁶⁶ ]. Грудное вскармливание на протяжении всей химиотерапии противопоказано, поскольку большинство используемых химиотерапевтических средств передаются с грудным молоком [ ¹⁶ ].

Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности

1. Рак шейки матки во время беременности

Раннее выявление инвазивного рака шейки матки у беременных женщин возможно благодаря тому, что во время дородового наблюдения обычно проводятся тест Папаниколау, осмотр шейки матки и осмотр органов малого таза. Таким образом, более ранние стадии рака шейки матки диагностируются на оперативном этапе во время беременности, что в 2–3 раза выше, чем в общей популяции [ ^{67 — 69} ].Самым частым симптомом помимо беременности является вагинальное кровотечение. Однако симптом кровотечения может быть ошибочно принят за дородовое кровотечение из-за угрозы прерывания беременности. Результаты цитологического теста во время беременности могут показать клетки трофобласта или плоскоклеточную метаплазию, которые можно ошибочно принять за дисплазию [ ^{69 — 72} ]. Выворот шейки матки при беременности позволяет раньше выявить зону трансформации. Однако у беременных женщин наблюдается повышенная васкуляризация и объем шейки матки, гиперплазия желез и отек стромы, что затрудняет понимание результатов кольпоскопии [ ⁷² ].Цервикальные интраэпителиальные поражения (CIN) II-III могут прогрессировать до инвазивного рака в> 5% случаев во время беременности [ ^{73 — 76} ]. Гинекологи должны учитывать, что эксцизионные процедуры могут вызвать обильное кровотечение. КИН во время беременности можно лечить консервативно, а лечение можно отложить до послеродового периода. Тем не менее, во время беременности рекомендуется проводить контрольную кольпоскопию каждые 2–3 месяца из-за возможности инвазивного рака [ ^{75 , 76} ].Поскольку сообщалось о рецидивах рубцов после эпизиотомии, способ доставки можно изменить [ ⁷⁷ ]. Нет сообщений о том, что беременность ухудшает прогноз рака. Показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки схожи [ ⁴ ].

Наиболее частым злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности, является инвазивный рак шейки матки. Лечение во время беременности может быть выбрано исходя из следующих соображений: намерение сохранить беременность, срок беременности и стадия рака.Конизация — это лечение выбора на стадии IA. Поскольку видимость экзоцервикса улучшается во время беременности, биопсии плоского конуса может быть достаточно [ ⁷⁷ ]. Прекращение и немедленное лечение рака шейки матки рекомендуется пациентам на сроке гестации <20 недель. Когда рак шейки матки диагностируется после 20 недель беременности, лечение откладывается до созревания плода. Окончательное лечение может быть выполнено после кесарева сечения [ ⁷⁷ ]. Нет рандомизированных контролируемых исследований о влиянии отсрочки лечения на исходы рака.Однако возможные риски во время лечения рака следует обсудить с пациентом. Консервативное лечение следует рассматривать только в том случае, если есть сильное желание сохранить беременность и есть достаточно доказательств, позволяющих предположить, что беременной женщине не будет причинен вред. Если женщина, у которой в первом триместре диагностирован рак шейки матки, желает продолжить беременность, рекомендуется консервативное лечение до второго триместра. Методы ведения по сохранению беременности такие же, как и для операций по сохранению фертильности [ ⁷⁸ ].Консервативный подход можно рассматривать с отрицательным узловым статусом. При выполнении узловой биопсии тазовые лимфатические узлы могут быть ошибочно признаны злокачественными из-за децидуальных изменений во время беременности [ ^{79 — 83} ]. Для сохранения беременности выполнены конизация и радикальная трахелэктомия. Риск кровотечения во время процедуры увеличивается с периодом беременности. Для снижения риска кровопотери и аборта второй триместр, от 14 до 20 недель, является благоприятным временем для конизации шейки матки [ ⁷⁷ ].Радикальная трахелэктомия во время беременности очень рискованна и может вызвать обильное кровотечение и потерю беременности [ ⁸⁴ ]. Альтернативные стратегии лечения, такие как неоадъювантная химиотерапия, могут использоваться для повышения защиты от рака шейки матки после завершения органогенеза (13 недель беременности) [ ^{85 — 87} ]. Рекомендации по сохранению фертильности у женщин с раком шейки матки во время беременности были предложены в 2008 году на международном консенсусном совещании по гинекологическому раку во время беременности [ ⁸⁸ ].У беременной женщины с раком шейки матки, если опухоль <2 см (стадия IA2-IB1), сначала следует выполнить лимфаденэктомию. В случае отрицательного метастаза в лимфоузлы может быть выполнена трахелэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей трахелэктомией. Стандартное лечение (радикальная гистерэктомия или одновременная химиолучевая терапия) назначается, если узлы положительные. На стадии IB1 опухоли 2–4 см могут быть выполнены лимфаденэктомия или неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. Для сохранения беременности необходимы отрицательные метастазы в лимфоузлы и хороший ответ на неоадъювантную химиотерапию.На стадии IB2-IIB неоадъювантная химиотерапия предлагается до созревания плода. Стандартное лечение рассматривается, если нет отличного ответа на неоадъювантную химиотерапию. На более поздних стадиях после родов в соответствующем гестационном возрасте следует назначать классическое лечение (радикальная гистерэктомия или лучевая терапия) ().

Руководящие принципы международного консенсуса: алгоритм рака шейки матки. (A) Рак шейки матки стадии IB, <2 см, пролеченный во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.(B) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: лимфаденэктомия. (C) Рак шейки матки стадии IB1, от 2 до 4 см, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности: неоадъювантная химиотерапия с последующей лимфаденэктомией. (D) Рак шейки матки стадии IB2-IIB, лечение во втором триместре с целью сохранения фертильности и беременности.

Кесарево сечение предпочтительнее для предотвращения рецидивов рубцов на участке эпизиотомии [ ⁸⁹ ].Если после лечения в шейке матки нет рака шейки матки, возможны роды через естественные родовые пути. Сообщалось также о рецидиве рубцов на абдоминальном разрезе [ ^{90 — 92} ].

2. Рак яичников во время беременности

Более 90% образований придатков, обнаруженных в первом триместре, исчезают самопроизвольно. Наиболее частыми доброкачественными образованиями являются тератомы, цистаденомы, эндометриомы, кисты яичников и лейомиомы. Во время беременности злокачественные и пограничные формы рака яичников составляют от 3% до 6% случаев.Рак яичников во время беременности встречается редко и встречается у 1 из 15 000–1 из 32 000 беременностей [ ⁹³ ].

Диагностировать опухоль яичников при беременности непросто. Дифференциальный диагноз — субсерозная миома матки, аномалии матки и новообразование толстой кишки. Типы патологии яичников включают опухоли половых клеток (6–40%), эпителиальные (49–75%) и стромальные опухоли полового канатика (9–16%) [ ^{94 , 95} ]. Метод диагностики в основном зависит от результатов УЗИ, поскольку онкомаркеры во время беременности не помогают.Уровни сыворотки CA-125, альфа-фетопротеина, гонадотропина хориона человека и ингибина колеблются во время беременности [ ⁹⁶ ]; поэтому эти маркеры менее полезны во время беременности. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве в основном определяется результатами сонографии и клиническим течением [ ⁹⁵ ].

Отсрочка операции увеличивает риск кровотечения, кистозного разрыва и перекрута. Это могут быть причины для экстренной операции [ ⁹⁵ ]. Диагностика и лечение злокачественного заболевания яичников также могут быть отложены.Слишком ранняя операция может увеличить риск потери лютеиновой функции и потери плода, а поздняя операция может вызвать худший прогноз. Таким образом, хирургическим показанием является стойкая опухоль яичников с подозрительной находкой до второго триместра. При отсутствии риска злокачественного новообразования приемлемо лапароскопическое хирургическое вмешательство опытным врачом [ ⁹⁵ ]. Подобно небеременным женщинам, беременным женщинам после первого триместра необходима промежуточная операция. Хотя рак яичников в целом во время беременности встречается редко, 50% случаев составляют опухоли из половых клеток [ ⁹⁷ ].Большинство опухолей половых клеток обнаруживаются на ранних стадиях. Большинство эпителиальных раковых образований яичников также ограничены тазом [ ⁹⁸ ]. Процедура определения стадии часто включает промывную цитологию, ипсилатеральную сальпингоофорэктомию, биопсию брюшины и оментэктомию. Обследование тупика и таза обычно неоптимально, поскольку манипуляции на матке могут быть ограничены, чтобы избежать преждевременных сокращений матки. Лимфаденэктомия должна выполняться в отдельных случаях с увеличенными узлами во время операции стадии.Поскольку опухоли зародышевых клеток являются химиочувствительными опухолями, операция по сохранению фертильности рекомендуется даже на поздних стадиях, если яичник на другой стороне не содержит опухоли. Однако при эпителиальном раке яичников операцию по сохранению фертильности следует рассматривать только на стадии IA / IB, степени 1 [ ⁹⁷ ]. Адъювантная химиотерапия не требуется при I стадии, дисгерминоме и незрелой тератоме I стадии Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) [ ¹⁵ ]. Рак яичников на поздней стадии можно лечить несколькими способами, включая первичную циторедуктивную операцию с прерыванием [ ⁹⁹ ], хирургическое вмешательство во время беременности с последующей адъювантной химиотерапией в послеродовом периоде, хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией во время беременности и хирургическое вмешательство после родов, а также выжидательную тактику [^{] 19 – 25 , 96 , 100} ].Сохранение беременности очень сложно, если рак диагностирован до 20 недель беременности. После 20 недель сохранение беременности возможно, но сомнительно. Как и у небеременных женщин, режимом выбора для неоадъювантной химиотерапии является химиотерапия паклитаксел-карбоплатин до созревания плода. После родов через естественные родовые пути или кесарева сечения можно рассмотреть возможность плановой лапаротомии с удалением слизистой оболочки [ ¹⁰⁰ ]. Как упоминалось ранее, 1 случай вентрикуломегалии и церебральной атрофии и 1 случай потери слуха был зарегистрирован после 1 курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP) [ ^{29 — 35} ].Из-за потенциального риска для плода и высокого риска лейкемии после использования этопозида во время беременности беременным женщинам с опухолями половых клеток рекомендуется паклитаксел-карбоплатин или цисплатин-винбластин-блеомицин () [ ¹⁰¹ ].

Таблица 2

Рекомендуемые комбинации химиотерапии для беременных

3. Рак вульвы при беременности

Наиболее частым поражением вульвы во время беременности является интраэпителиальная неоплазия вульвы, связанная с вирусом папилломы человека (VIN).Хирургическое иссечение или лазерная вапоризация — это предпочтительный вариант лечения по VIN. Существующие альтернативы, такие как использование имиквимода или подофиллина, противопоказаны, хотя сообщалось об использовании имиквимода у 1 беременной женщины [ ¹⁰² ]. Инвазивный рак вульвы при беременности встречается редко. Окончательное хирургическое вмешательство считается сроком до 36 недель беременности. С инвазивным раком вульвы с клинически отрицательными лимфоузлами следует обращаться так же, как и с небеременными женщинами. Стандартная процедура состоит из частичной или полной вульвэктомии и одно- или двусторонней диссекции пахово-бедренного лимфатического узла или биопсии сторожевого узла [ ¹⁰³ ].Повышенная васкуляризация промежности во время беременности увеличивает риск кровотечения во время операции. Метастазирование в паховый узел — признак плохого прогноза. При наличии положительных паховых лимфатических узлов необходимо без перерыва достаточное лечение. Решение о кесаревом сечении принято по акушерским показаниям [ ¹⁰⁴ ]. Меланома вульвы, которая приводит к летальному исходу, описана у беременных женщин. Здоровые дети рождаются даже при наличии плацентарных метастазов [ ¹⁰⁵ ].

4. Рак эндометрия

Обнаружение рака эндометрия у беременных — крайне редкое событие. Сообщалось о 24 случаях. Большинство случаев было диагностировано во время аборта или послеродового периода [ ¹⁰⁶ ]. Поэтому важно подтвердить результаты отчета о патологии после выскабливания.

5. Гестационные трофобластические новообразования во время беременности

Гестационная трофобластическая болезнь (GTD) с сосуществованием плода и пузырного заноса является необычным заболеванием и встречается при беременностях от 1: 22 000 до 1: 100 000, согласно нескольким сообщениям [ ¹⁰⁷ ].Это заболевание часто осложняется вагинальным кровотечением, преэклампсией, гипертиреозом, гибелью плода и риском злокачественной инвазии, требующей химиотерапии. Поэтому часто рекомендуется прерывание беременности. Сообщается, что у беременных с GTD вероятность живорождения составляет 40% [ ¹⁰⁸ ]. Однако примерно от 20% до 55% женщин с доброкачественным ГТД, у которых сохраняется беременность, развиваются злокачественные ГТД [ ^{107 — 109} ].

Заключение

Хотя рак во время беременности встречается редко, его можно эффективно лечить, не вызывая повреждения плода.Важен междисциплинарный подход, и родителям необходима обширная информация. Материнский исход не улучшится после прерывания беременности. Стратегии ведения должны также включать поддержание качества жизни во время текущей беременности и сохранение фертильности. Каждое решение, связанное с лечением рака, должно приниматься в сотрудничестве с пациентами. Во многих случаях лечение рака можно отложить до созревания плода, не влияя на прогноз матери.Психосоциальная помощь должна быть сосредоточена на активном участии пациента. Отсутствие консенсуса может быть причиной того, что перинатологи, онкологи и гинекологи имеют мало информации о сферах деятельности друг друга. Почти 50% специалистов рекомендуют прерывание беременности при диагностировании рака. Для раннего лечения рака 58% специалистов предпочитают преждевременные роды. Более того, 37% специалистов не будут назначать химиотерапию или лучевую терапию во время беременности [ ¹¹⁰ ].

Продолжаются перспективные регистрационные исследования, и приветствуется участие действующих практикующих специалистов.Целевая группа «Рак при беременности» Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) была основана в 2009 году (http://www.esgo.org/Networks/Pages/TaskForces.aspx). Другие текущие исследования: http://www.cancerinpregnancy.org (Европа), http://www.germanbreastgroup.de (рак груди), http://www.cancerandpregnancy.com (США) и http: // www. .motherisk.org / women / race.jsp (Канада).

В заключение следует рекомендовать стандартное лечение рака, чтобы повысить шансы матери на выживание. Тем не менее следует избегать отсрочки лечения.Наконец, в центре внимания должны быть исследования по проблеме гинекологических злокачественных новообразований при беременности.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Вайс Б., Шифф Э., Лишнер М. Рак во время беременности: последствия для матери и плода. Обновление Hum Reprod. 2001; 7: 384–393. [PubMed] [Google Scholar] 2. Корен Г., Лишнер М., Сантьяго С. Справочник Motherisk по раку во время беременности и кормления грудью. 2-е изд. Торонто, ОН: Motherisk, Больница для больных детей; 2005 г.[Google Scholar] 3. Пентерудакис Г., Павлидис Н. Рак и беременность: poena magna, больше нет. Eur J Cancer. 2006; 42: 126–140. [PubMed] [Google Scholar] 4. Павлидис Н.А. Сосуществование беременности и злокачественного новообразования. Онколог. 2002. 7: 279–287. [PubMed] [Google Scholar] 5. Антонелли Н.М., Доттерс DJ, Кац В.Л., Куллер Я.А. Рак при беременности: обзор литературы. Часть I. Obstet Gynecol Surv. 1996. 51: 125–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Смит Л. Х., Далримпл Дж. Л., Лейзеровиц Г. С., Даниэльсен Б., Гилберт В. М..Акушерские роды, связанные с материнскими злокачественными новообразованиями в Калифорнии, с 1992 по 1997 год. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1504–1512. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ni Mhuireachtaigh R, O’Gorman DA. Анестезия у беременных при неакушерских операциях. Дж. Клин Анест. 2006; 18: 60–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Коэн-Керем Р., Рейлтон С., Орен Д., Лишнер М., Корен Г. Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства. Am J Surg. 2005; 190: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дункан П.Г., Папа В.Д., Коэн М.М., Грир Н.Риск для плода анестезии и хирургического вмешательства во время беременности. Анестезиология. 1986; 64: 790–794. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моран Б.Дж., Яно Х., Аль Захир Н., Фаркухарсон М. Противоречивые приоритеты хирургического вмешательства при раке во время беременности. Ланцет Онкол. 2007. 8: 536–544. [PubMed] [Google Scholar] 11. Матевет П., Несса К., Дарджент Д., Мелье Г. Лапароскопическое лечение придаточных масс во время беременности: серия случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 108: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 12. Юэн П.М., Нг П.С., Люн П.Л., Роджерс М.С.Результат лапароскопического лечения стойкой массы придатков во втором триместре беременности. Surg Endosc. 2004. 18: 1354–1357. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лесли К.К., Койл С., Рейберн В.Ф. Химиотерапевтические препараты при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005. 32: 627–640. [PubMed] [Google Scholar] 14. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Исход плода после внутриутробного воздействия химиотерапии рака. Arch Intern Med. 1992. 152: 573–576. [PubMed] [Google Scholar] 15.Кардоник Э., Якобуччи А. Использование химиотерапии во время беременности человека. Ланцет Онкол. 2004; 5: 283–291. [PubMed] [Google Scholar] 16. Peccatori F, Martinelli G, Gentilini O, Goldhirsch A. Химиотерапия во время беременности: что действительно безопасно? Ланцет Онкол. 2004; 5: 398. [PubMed] [Google Scholar] 17. Reynoso EE, Huerta F. Острый лейкоз и беременность: смертельный исход для плода после воздействия идарубицина во втором триместре. Acta Oncol. 1994; 33: 709–710. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kim JH, Kim HS, Sung CW, Kim KJ, Kim CH, Lee KY.Доцетаксел, гемцитабин и цисплатин назначают при немелкоклеточном раке легкого в течение первого и второго триместра нераспознанной беременности. Рак легких. 2008. 59: 270–273. [PubMed] [Google Scholar] 19. Табата Т., Нисиура К., Танида К., Кондо Е., Окугава Т., Сагава Н. Химиотерапия карбоплатином у беременной пациентки с недифференцированной карциномой яичников: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2008. 18: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 20. Модарес Гилани М., Карими Зарчи М., Бехташ Н., Гаеммагами Ф., Мусави А.С., Бехнамфар Ф.Сохранение беременности у пациентки с распространенным раком яичников на 20 неделе беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2007; 17: 1140–1143. [PubMed] [Google Scholar] 21. Mendez LE, Mueller A, Salom E, Gonzalez-Quintero VH. Химиотерапия паклитакселом и карбоплатином, назначаемая во время беременности при запущенном эпителиальном раке яичников. Obstet Gynecol. 2003. 102: 1200–1202. [PubMed] [Google Scholar] 22. Пиконе О, Ломм С., Турнэр М., Полье П., Каматте С., Вашер-Лавеню М.С. и др.Сохранение беременности у пациентки с эпителиальной карциномой яичников IIIB стадии, диагностированной на 22 неделе беременности и получавшей начальную химиотерапию: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2004. 94: 600–604. [PubMed] [Google Scholar] 23. Mantovani G, Gramignano G, Mais V, Melis GB, Parodo G, Carrucciu GM. Использование химиотерапии при раке яичников во время беременности человека: клинический случай и обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007. 131: 238–239. [PubMed] [Google Scholar] 24.Гонсалес-Ангуло А.М., Уолтерс Р.С., Карпентер Р.Дж., младший, Росс М.И., Перкинс Г.Х., Гвин К. и др. Химиотерапия паклитакселом у беременной пациентки с двусторонним раком молочной железы. Clin рака груди. 2004. 5: 317–319. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Сантис М., Луккезе А., Де Каролис С., Ферразани С., Карузо А. Метастатический рак груди во время беременности: первый случай химиотерапии доцетакселом. Eur J Cancer Care (англ.) 2000; 9: 235–237. [PubMed] [Google Scholar] 26. Потлури В., Льюис Д., Бертон Г.В. Химиотерапия таксанами при раке груди во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы.Clin рака груди. 2006; 7: 167–170. [PubMed] [Google Scholar] 27. Nieto Y, Santisteban M, Aramendia JM, Fernandez-Hidalgo O, Garcia-Manero M, Lopez G. Доцетаксел назначают во время беременности при воспалительной карциноме молочной железы. Clin рака груди. 2006; 6: 533–534. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гаддуччи А., Косио С., Фануччи А., Нардини В., Ронселла М., Конте П. Ф. и др. Химиотерапия эпирубицином и паклитакселом при раке груди во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Anticancer Res.2003. 23: 5225–5229. [PubMed] [Google Scholar] 29. Карими Зарчи М., Бехташ Н., Модарес Гилани М. Хороший исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при незрелой тератоме яичника: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet. 2008. 277: 75–78. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хан Дж. Й., Нава-Окампо А. А., Ким Т. Дж., Шим Дж. Ю, Парк CT. Исход беременности после пренатального воздействия блеомицина, этопозида и цисплатина при злокачественных опухолях половых клеток яичников: сообщение о 2 случаях.Reprod Toxicol. 2005; 19: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мальхотра Н., Суд М. Опухоль энтодермального синуса во время беременности. Gynecol Oncol. 2000; 78: 265–266. [PubMed] [Google Scholar] 32. Элит Л., Бокинг А., Кеньон С., Натале Р. Опухоль энтодермального синуса, диагностированная во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol. 1999. 72: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 33. Хорбельт Д., Делмор Дж., Майзель Р., Чо С., Робертс Д., Логан Д. Смешанное злокачественное новообразование зародышевых клеток яичника одновременно с беременностью. Obstet Gynecol.1994; 84: 662–664. [PubMed] [Google Scholar] 34. Кристман Дж. Э., Тенг Н. Н., Лебович Г. С., Сикич Б. И.. Рождение здорового ребенка после химиотерапии цисплатином, винбластином и блеомицином (PVB) при злокачественной тератоме яичника во время беременности. Gynecol Oncol. 1990; 37: 292–295. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мотеги М., Такакура С., Такано Х., Танака Т., Очиай К. Адъювантная химиотерапия у беременной женщины с опухолью энтодермального синуса яичника. Obstet Gynecol. 2007; 109: 537–540. [PubMed] [Google Scholar] 36. Woo JC, Yu T, Hurd TC.Рак груди при беременности: обзор литературы. Arch Surg. 2003. 138: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 37. Гралла Р.Дж., Особа Д., Крис М.Г., Киркбрайд П., Хескет П.Дж., Чиннери Л.В. и др. Рекомендации по применению противорвотных средств: научно обоснованные руководства по клинической практике. Американское общество клинической онкологии. J Clin Oncol. 1999; 17: 2971–2994. [PubMed] [Google Scholar] 38. Аскер С., Норстедт Викнер Б., Каллен Б. Использование противорвотных препаратов во время беременности в Швеции. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61: 899–906. [PubMed] [Google Scholar] 39.Эйнарсон А., Малтепе С., Навиоз Ю., Кеннеди Д., Тан М. П., Корен Г. Безопасность ондансетрона при тошноте и рвоте во время беременности: проспективное сравнительное исследование. BJOG. 2004; 111: 940–943. [PubMed] [Google Scholar] 40. Линч CM, Синнотт JT, 4-й, Холт Д.А., Герольд А.Х. Использование антибиотиков во время беременности. Я семейный врач. 1991; 43: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar] 41. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Тератогенный риск триметоприм-сульфонамидов: популяционное исследование случай-контроль. Reprod Toxicol.2001. 15: 637–646. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бланфорд А.Т., Мерфи Б.Э. Метаболизм преднизолона, дексаметазона, бетаметазона и кортизола через плаценту человека in vitro. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 264–267. [PubMed] [Google Scholar] 43. Группа по разработке консенсуса Национальных институтов здравоохранения. Еще раз о дородовых кортикостероидах: повторные курсы — Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения, 17-18 августа 2000 г. Акушерский гинекол. 2001; 98: 144–150. [PubMed] [Google Scholar] 44.Верлер М.М., Митчелл А.А., Эрнандес-Диас С., Хонейн М.А. Использование безрецептурных лекарств во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 771–777. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рудольф AM. Влияние аспирина и парацетамола на беременность и новорожденных. Arch Intern Med. 1981; 141: 358–363. [PubMed] [Google Scholar] 46. Шенфельд А., Бар Y, Мерлоб П., Овадия Ю. НПВП: соображения матери и плода. Am J Reprod Immunol. 1992; 28: 141–147. [PubMed] [Google Scholar] 47. Вунш MJ, Stanard V, Schnoll SH.Лечение боли при беременности. Clin J Pain. 2003. 19: 148–155. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, Koumantaki Y, Matalliotakis I, Koumantakis E. Эритропоэтин в лечении железодефицитной анемии во время беременности. Gynecol Obstet Invest. 2001. 51: 150–156. [PubMed] [Google Scholar] 49. Скотт Л.Л., Рамин С.М., Ричи М., Хэнсон Дж., Гилстрап Л.С., Третье применение эритропоэтина во время беременности: два случая и обзор литературы. Am J Perinatol. 1995; 12: 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 50.Линь CP, Хуанг MJ, Лю Х.J., Чанг И.Ю., Цай CH. Успешное лечение острого промиелоцитарного лейкоза у беременной Свидетеля Иеговы с помощью полностью транс-ретиноевой кислоты, rhG-CSF и эритропоэтина. Am J Hematol. 1996; 51: 251–252. [PubMed] [Google Scholar] 51. Сакманн Масса Ф, Павловский С. Миелодиспластический синдром и беременность: клинический случай. Leuk Res. 2009; 33: e23 – e25. [PubMed] [Google Scholar] 52. Робинсон А.А., Уотсон В.Дж., Лесли К.К. Целенаправленное лечение с использованием моноклональных антител и ингибиторов тирозинкиназы при беременности.Ланцет Онкол. 2007; 8: 738–743. [PubMed] [Google Scholar] 53. Секар Р., Stone PR. Применение трастузумаба при метастатическом раке груди во время беременности. Obstet Gynecol. 2007; 110: 507–510. [PubMed] [Google Scholar] 54. Wilson SJ, Amsler K, Hyink DP, Li X, Lu W, Zhou J и др. Ингибирование HER-2 (neu / ErbB2) восстанавливает нормальную функцию и структуру эпителия поликистозной болезни почек (PKD). Biochim Biophys Acta. 2006; 1762: 647–655. [PubMed] [Google Scholar] 55. Международная комиссия по радиологической защите. Беременность и медицинское облучение.Энн МКРЗ. 2000; 30: iii – viii. 1–43. [PubMed] [Google Scholar] 56. Streffer C, Shore R, Konermann G, Meadows A, Uma Devi P, Preston Withers J, et al. Биологические эффекты после внутриутробного облучения (эмбрион и плод). Отчет Международной комиссии по радиологической защите. Энн МКРЗ. 2003. 33: 5–206. [PubMed] [Google Scholar] 57. Фениг Э., Мишэли М., Калиш Ю., Лишнер М. Беременность и радиация. Лечение рака Rev. 2001; 27: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бентур Ю. Пренатальное облучение и рак.В: Корен Г., Лишнер М., Фарин Д., редакторы. Рак и беременность, риски для матери и плода. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1996. С. 159–167. [Google Scholar] 60. Бенвенист Х., Фаулер Д.С., Руни В.Д., Моллер Д.Х., Бэкус В.В., Уорнер Д.А. и др. Визуализация матери и плода in vivo: комбинированное исследование ПЭТ и МРТ. J Nucl Med. 2003. 44: 1522–1530. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хикс Р.Дж., Биннс Д., Стабин М.Г. Характер поглощения и экскреции (18) F-FDG в кормящей груди. J Nucl Med. 2001; 42: 1238–1242. [PubMed] [Google Scholar] 62.Гарел К., Брисс Х., Себаг Г., Эльмалех М., Ури Дж. Ф., Хассан М. Магнитно-резонансная томография плода. Pediatr Radiol. 1998. 28: 201–211. [PubMed] [Google Scholar] 63. Мейер-Витткопф М., Барт Х., Эмонс Г., Шмидт С. Сердечные эффекты терапии доксорубицином при раке груди во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2001; 18: 62–66. [PubMed] [Google Scholar] 64. Raffles A, Williams J, Costeloe K, Clark P. Трансплацентарные эффекты химиотерапии материнского рака.История болезни. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: 1099–1100. [PubMed] [Google Scholar] 65. Ринг А.Е., Смит И.Е., Джонс А., Шеннон С., Галани Е., Эллис П.А. Химиотерапия рака груди во время беременности: 18-летний опыт работы в пяти клиниках Лондона. J Clin Oncol. 2005; 23: 4192–4197. [PubMed] [Google Scholar] 66. Jackisch C, Louwen F, Schwenkhagen A, Karbowski B, Schmid KW, Schneider HP и др. Рак легких во время беременности с участием продуктов зачатия и обзор литературы. Arch Gynecol Obstet.2003. 268: 69–77. [PubMed] [Google Scholar] 67. Хопкинс MP, Морли GW. Прогноз и лечение рака шейки матки, связанного с беременностью. Obstet Gynecol. 1992; 80: 9–13. [PubMed] [Google Scholar] 68. Земликис Д., Лишнер М., Дегендорфер П., Панцарелла Т., Сатклифф С.Б., Корен Г. Материнский и плодный исход после инвазивного рака шейки матки во время беременности. J Clin Oncol. 1991; 9: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar] 69. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., ван Вик Л. Карцинома шейки матки, связанная с беременностью.Obstet Gynecol Surv. 1995; 50: 228–239. [PubMed] [Google Scholar] 70. Герра Б., Де Симоне П., Габриелли С., Фалько П., Монтанари Г., Бовичелли Л. Комбинированная цитология и кольпоскопия для выявления рака шейки матки во время беременности. J Reprod Med. 1998. 43: 647–653. [PubMed] [Google Scholar] 71. Картер PM, Coburn TC, Luszczak M. Экономическая эффективность цитологического исследования шейки матки во время беременности. J Am Board Fam Pract. 1993; 6: 537–545. [PubMed] [Google Scholar] 72. Уяр Д.С., Эльтаббах Г.Х., гора SL. Положительная прогностическая ценность жидких и обычных мазков Папаниколау из шейки матки, признанных злокачественными.Gynecol Oncol. 2003. 89: 227–232. [PubMed] [Google Scholar] 73. Аккерманн С., Герзиц С., Мельхорн Г., Бекманн М.В. Ведение и течение гистологически подтвержденного рака шейки матки in situ во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 1134–1137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Коппола А., Сороски Дж., Каспер Р., Андерсон Б., Буллер РЭ. Клиническое течение рака шейки матки in situ, диагностированного во время беременности. Gynecol Oncol. 1997. 67: 162–165. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йост Н.П., Сантосо Дж.Т., Макинтайр Д.Д., Илия Ф.А.Скорость послеродового регресса дородовых интраэпителиальных неоплазий шейки матки II и III. Obstet Gynecol. 1999; 93: 359–362. [PubMed] [Google Scholar] 76. Робова Х., Роб Л., Плута М., Качирек Дж., Халаска М., мл., Стрнад П. и др. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — микроинвазивная карцинома шейки матки при беременности. Eur J Gynaecol Oncol. 2005. 26: 611–614. [PubMed] [Google Scholar] 77. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Неоплазия шейки матки во время беременности: диагностика, лечение и прогноз. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol.2005; 19: 611–630. [PubMed] [Google Scholar] 78. Роб Л., Чарват М., Робова Х., Плута М., Стрнад П., Хрехорчак М. и др. Менее радикальная операция по сохранению фертильности, чем радикальная трахелэктомия при раннем раке шейки матки. Int J Gynecol Cancer. 2007. 17: 304–310. [PubMed] [Google Scholar] 79. Ковелл Л.М., Дисиулло А.Дж., Кнапп Р.К. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 674–676. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ашраф М., Бойд CB, Бересфорд, Вашингтон.Эктопическая децидуальная клеточная реакция в парааортальных и тазовых лимфатических узлах при наличии плоскоклеточного рака шейки матки во время беременности. J Surg Oncol. 1984; 26: 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 81. Бернетт Р.А., Миллан Д. Децидуальные изменения в тазовых лимфатических узлах: источник возможной диагностической ошибки. Гистопатология. 1986; 10: 1089–1092. [PubMed] [Google Scholar] 82. Кобб CJ. Внематочная децидуальная оболочка и метастатическая плоскоклеточная карцинома: проявление в одном тазовом лимфатическом узле. J Surg Oncol. 1988. 38: 126–129. [PubMed] [Google Scholar] 83.Hogg R, Ungar L, Hazslinszky P. Радикальная гистерэктомия по поводу рака шейки матки у беременных женщин: случай децидуальной оболочки, имитирующей метастатический рак в тазовых лимфатических узлах. Eur J Gynaecol Oncol. 2005; 26: 499–500. [PubMed] [Google Scholar] 84. Ungar L, Smith JR, Palfalvi L, Del Priore G. Абдоминальная радикальная трахелэктомия во время беременности для сохранения беременности и фертильности. Obstet Gynecol. 2006; 108: 811–814. [PubMed] [Google Scholar] 85. Caluwaerts S, K VANC, Mertens L, Lagae L, Moerman P, Hanssens M, et al.Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией по поводу инвазивного рака шейки матки, диагностированного во время беременности: отчет о случае и обзор литературы. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 905–908. [PubMed] [Google Scholar] 86. Бадер А.А., Петру Э., Винтер Р. Долгосрочное наблюдение после неоадъювантной химиотерапии по поводу рака шейки матки высокого риска во время беременности. Gynecol Oncol. 2007. 105: 269–272. [PubMed] [Google Scholar] 87. Карам А., Фельдман Н., Хольшнайдер Ч. Неоадъювантный цисплатин и радикальное кесарево сечение гистерэктомии при раке шейки матки при беременности.Nat Clin Pract Oncol. 2007. 4: 375–380. [PubMed] [Google Scholar] 88. Амант Ф., Ван Калстерен К., Халаска М.Дж., Бейнен Дж., Лагае Л., Хансенс М. и др. Гинекологический рак во время беременности: рекомендации международного консенсусного совещания. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (Приложение 1): S1 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 89. Neumann G, Rasmussen KL, Petersen LK. Аденосквамозная карцинома шейки матки: имплантация опухоли в рубец после эпизиотомии. Obstet Gynecol. 2007; 110: 467–469. [PubMed] [Google Scholar] 90. Невин Дж., Соетерс Р., Дехаек К., Блох Б., Ван Вик Л.Продвинутая карцинома шейки матки, связанная с беременностью. Int J Gynecol Cancer. 1993; 3: 57–63. [PubMed] [Google Scholar] 91. ван дер Ванге Н., Веверлинг Г. Дж., Кеттинг Б. В., Анкум В. М., Самлал Р., Ламмес Ф. Б.. Прогноз рака шейки матки, связанный с беременностью: согласованное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1995; 85: 1022–1026. [PubMed] [Google Scholar] 92. Суд А.К., Сороски Д.И., Майр Н., Андерсон Б., Буллер Р.Э., Нибил Дж. Рак шейки матки, диагностированный вскоре после беременности: прогностические переменные и пути доставки. Obstet Gynecol.2000; 95: 832–838. [PubMed] [Google Scholar] 93. Бехташ Н., Карими Зарчи М., Модарес Гилани М., Гаеммагами Ф., Мусави А., Готбизаде Ф. Карцинома яичников, связанная с беременностью: клинико-патологический анализ 23 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2008; 8: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Oehler MK, Wain GV, Brand A. Гинекологические злокачественные новообразования во время беременности: обзор. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003. 43: 414–420. [PubMed] [Google Scholar] 95. Джунтоли Р.Л., 2-й, Ванг Р.С., Бристоу РЭ.Оценка и лечение образований придатков во время беременности. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49: 492–505. [PubMed] [Google Scholar] 96. Феррандина Г., Дистефано М., Теста А., Де Винченцо Р., Скамбия Г. Управление распространенным раком яичников на 15 неделе беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Gynecol Oncol. 2005. 97: 693–696. [PubMed] [Google Scholar] 97. Грендис EC, младший, Барнс, Вашингтон. Рак яичников при беременности. Surg Clin North Am. 1995; 75: 1–14. [PubMed] [Google Scholar] 98. Morice P, Camatte S, Pautier P, Castaigne V, Germann N, Pomel C, et al.Гинекологические онкологические заболевания и беременность: взгляд врача-онколога-гинеколога. Бык-Рак. 2002; 89: 765–771. [PubMed] [Google Scholar] 99. Мачадо Ф., Вегас С., Леон Дж., Перес А., Санчес Р., Паррилла Дж. Дж. И др. Рак яичников при беременности: разбор 15 случаев. Gynecol Oncol. 2007; 105: 446–450. [PubMed] [Google Scholar] 100. Мальфетано Дж. Х., Голдкранд Дж. В.. Комбинированная цис-платиновая химиотерапия во время беременности при запущенной эпителиальной карциноме яичников. Obstet Gynecol. 1990; 75: 545–547. [PubMed] [Google Scholar] 101.Суд А.К., Шахин М.С., Сороский Ю.И. Химиотерапия паклитакселом и платиной при раке яичников во время беременности. Gynecol Oncol. 2001; 83: 599–600. [PubMed] [Google Scholar] 102. Maw RD. Лечение наружных остроконечных кондилом 5% кремом имиквимод во время беременности: история болезни. BJOG. 2004; 111: 1475. [PubMed] [Google Scholar] 103. Бакур Ш., Джалил Х., Уивер Д.Б., Кехо С., Рэдклифф К.В. Карцинома вульвы во время беременности, связанная с рецидивирующей гипоплазией костного мозга: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Gynecol Oncol. 2002; 87: 207–209. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ogunleye D, Lewin SN, Huettner P, Herzog TJ. Рецидивирующая карцинома вульвы при беременности. Gynecol Oncol. 2004. 95: 400–401. [PubMed] [Google Scholar] 105. Александр А, Харрис Р.М., Гроссман Д., Bruggers CS, Leachman SA. Меланома вульвы: диффузный меланоз и метастазы в плаценту. J Am Acad Dermatol. 2004. 50: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 106. Vaccarello L, Apte SM, Copeland LJ, Boutselis JG, Rubin SC. Карцинома эндометрия, связанная с беременностью: отчет о трех случаях и обзор литературы.Gynecol Oncol. 1999. 74: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 107. Massardier J, Golfier F, Journet D, Frappart L, Zalaquett M, Schott AM и др. Двойная беременность с полным пузырным заносом и сосуществующим плодом: акушерские и онкологические исходы в серии из 14 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 108. Себире Н.Дж., Фоскетт М., Парадинас Ф.Дж., Фишер Р.А., Фрэнсис Р.Дж., Шорт Д. и др. Исход двойных беременностей с полной пузырно-заносной родинкой и здоровой второй двойней.Ланцет. 2002; 359: 2165–2166. [PubMed] [Google Scholar] 109. Matsui H, Sekiya S, Hando T., Wake N, Tomoda Y. Пузырьковый родинок, сосуществующий с живым плодом-близнецом: национальное совместное исследование в Японии. Hum Reprod. 2000. 15: 608–611. [PubMed] [Google Scholar] 110. Хан С.Н., Кешич В.И., Ван Калстерен К., Петкович С., Амант Ф. Целевая группа ESGO «Рак при беременности». Рак при беременности: обзор современной клинической практики. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 167: 18–23. [PubMed] [Google Scholar]

акушерских и младенческих исходов у женщин с новообразованиями во время беременности

Карцинома эндометрия беременной матки: клинический случай и обзор литературы | BMC: беременность и роды

В нашем случае были продемонстрированы макроскопические и гистопатологические данные, результаты МРТ и клиническое течение ЭК во время беременности.Чтобы обсудить это редкое состояние, мы провели обзор литературы о случаях эндометриоидной карциномы, связанной с беременностью. Мы определили ЭК, связанную с беременностью, как диагностированную при родах в течение 15 месяцев после беременности. Мы провели поиск в базах данных PubMed, MEDLINE и Scopus за период с января 1995 года по март 2019 года, используя следующие ключевые слова: «рак эндометрия», «карцинома эндометрия», «эндометриоидный рак», «эндометриоидная карцинома», «тело. рак, беременность, аборт и послеродовой период в различных комбинациях.Мы исключили неанглоязычные статьи, прекращенные журналы и статьи, опубликованные до 1995 года. Мы суммировали сроки постановки диагноза, исходы ЭК, симптомы, диагноз гистопатологического исследования, этап хирургического вмешательства (на основании данных FIGO 2008) [4] и хирургическое лечение ЭК. . Мы также перечислили мнения и дискуссии авторов о влиянии беременности на прогноз ЭК.

Сообщалось о 18 исследованиях 25 случаев ЭК, связанных с беременностью (включая наш случай) [3, 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16, 17,18,19,20]; В послеродовом периоде до 14 месяцев выявлено 9 случаев; Во время D&C было диагностировано 16 случаев самопроизвольного или планового аборта в первом триместре.Эти результаты предполагают, что клиницисты должны рассматривать ЭК после беременности, даже если аномальное кровотечение часто наблюдается после беременности, а ЭК, связанная с беременностью, встречается редко. Наш обзор литературы показал, что ранее не было сообщений о диагнозе ЭК, основанном на исследовании резецированной матки после кесарева гистерэктомии по поводу ПА [3, 7]. Хотя наш случай крайне редок, врачи должны тщательно проверить макроскопические данные резецированной матки независимо от показаний к гистерэктомии.

Наш обзор литературы показал, что гистопатологическая классификация: эндометриоидная аденокарцинома 1-2 степени в 23 из 25 случаев, аденокарцинома неизвестной степени в 1 из 25 случаев и низкодифференцированная аденосквамозная карцинома в 1 из 25 случаев. Иммуногистохимический анализ (ИГХ) был проведен в 9 из 24 случаев и выявил типичную картину окрашивания, о которой сообщалось ранее [21, 22]. Предыдущие отчеты показали, что у женщин моложе 45 лет ЭК редко развивается, а наиболее распространенным подтипом классификации у более молодых женщин была эндометриоидная аденокарцинома 1-2 степени [23, 24].Хотя количество было ограниченным, эти результаты предполагали, что беременность не повлияла на подтип и картину окрашивания ЭК. Мы сочли, что наш обзор литературы может быть предвзятым, потому что мы могли включить только опубликованную литературу и случаи, которые дошли до стадии научной публикации, и об этом состоянии могло не сообщаться; таким образом, это ограничение нашего исследования.

Случай, который мы представили, является редким, и в этом отчете выделяется несколько интересных моментов, а именно: 1. Он описывает гистопатологический анализ ЭК во время беременности; 2.Он описывает опухоль, затрагивающую нижний сегмент матки и одновременно дно матки; и 3. Он описывает внешний вид ЭК во время беременности на МРТ.

Гистопатологическое исследование образца показало ЭК, которая представляла собой хорошо дифференцированную аденокарциному с очаговой решетчатой ​​структурой, спиной к спине и папиллярной областью. Хотя анализ ИГХ показал положительную экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона, у нашей пациентки не было обнаружено никаких метастазов, и через 4 года после кесарева гистерэктомии рецидивов не наблюдалось.Эти особенности напоминают характерные для типичной эндометриоидной аденокарциномы 1 степени [25, 26, 27]. Мы пришли к выводу, что высокие дозы эстрогена и прогестерона во время беременности не способствовали прогрессированию ЭК. Как показано в таблице 1, большинство авторов считают, что беременность не ухудшает прогноз ЭК. Ожидается, что в следующих случаях будет обсуждено, как беременность влияет на прогноз ЭК. Более того, гистопатологические данные и результаты ИГХ в нашем случае показали картину, аналогичную таковой для типичного ЭК.

Таблица 1 Краткое изложение результатов обзора литературы по эндометриоидной карциноме, связанной с беременностью

Причина появления отдельных опухолей на дне матки и нижнем сегменте матки неизвестна. Гистопатологический анализ обеих опухолей показал сходные результаты; Таким образом, мы пришли к выводу, что опухоль представлена ​​двумя отдельными разрастаниями на вышеупомянутых участках из-за увеличения матки во время беременности (хотя это остается предположением). Другие рассматриваемые возможности включали метастазирование или множественное поражение ЭК.Инвазия миометрия была незначительной; таким образом, мы исключили метастаз как возможную этиологию. Трудно исключить возможность участия ЭК в нескольких местах; однако предполагаемая частота этого состояния низкая. Таким образом, мы пришли к выводу, что отделение опухоли могло быть связано с увеличением матки во время беременности.

МРТ были проанализированы ретроспективно после кесарева сечения гистерэктомии. Мы наблюдали поражение дна матки диаметром около 3 см с интенсивностью сигнала, аналогичной сигналу плаценты.Примечательно, что это поражение было отделено от плаценты. Клиницисты должны учитывать возможность ЭК у женщин с МРТ, показывающими такие поражения во время беременности.

В заключение, наши результаты в этом случае предполагают, что тщательный анализ результатов МРТ во время беременности и макроскопическое обследование резецированной матки (у пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу акушерских осложнений) имеют важное значение, хотя ЭК во время беременности крайне редки. Обзор литературы показал, что ЭК, связанная с беременностью, имела хороший прогноз.

Опухоль яичников, диагностированная во время беременности, и лечение

Заболеваемость опухолью яичников во время беременности довольно редка и составляет примерно 1 на 190 беременностей. Доступны скудные данные о лечении этого состояния из-за отсутствия РКИ и когортных исследований. Однако только 1-6% опухолей яичников во время беременности имеют злокачественный характер. Мы сообщаем о 6 случаях злокачественных новообразований яичников, которые демонстрируют сложность постановки этого редкого диагноза, а также их краткую клиническую картину, диагностику и терапевтический подход.Результаты этих случаев описывают вмешательства, которые улучшают качество жизни пациентов.

• Опухоль яичников — пятая по распространенности опухоль
• Только 3-5% опухолей яичников во время беременности являются злокачественными.
• Признаки и симптомы включают случайную находку, боль в животе или спине.
• Высокий уровень AFP в материнской сыворотке, ингибин A, полученный во время скрининга на анеуплоидию, может быть признаком GCT
• Адекватная хирургическая стадия важна для рака I стадии.
• Идеальное время для операции — второй триместр беременности
• Лечение в каждом случае должно быть индивидуальным
• Химиотерапия может проводиться дородовым путем, но с предварительного согласия.

Женщина 30 лет поступила на 10 неделе беременности с кистой 8 см в левом придатке. При обследовании УЗИ выявило признаки дермоидной кисты. Пациентке посоветовали сделать лапароскопию / цистэктомию яичников во втором триместре, от чего она отказалась.Однако беременность протекала хорошо, и ей пришлось перенести кесарево сечение в срок из-за тазового предлежания. На CS киста также была энуклеирована, и здоровая ткань яичника была сохранена. На разрезе был виден сальный материал, зубы, кости и волосы. При гистопатологическом исследовании сообщалось о зрелой кистозной тератоме (рис. 1).

Рисунок 1: USG, показывающее зрелую кистозную тератому левого придатка

У молодой многоплодной беременной были нормальные роды через естественные родовые пути.В антенатальном периоде диагностировали кисту яичника 10 см. Через 6 часов после родов пациентка обратилась с жалобами на сильные боли в животе. Матка хорошо сжата. Проведенное экстренное ультразвуковое исследование показало кровоизлияние в кисту (рис. 2).

Рисунок 2: Геморрагическая киста

A — Первородная молодая женщина 30 лет обратилась с жалобой на раннюю беременность с солидной опухолью яичника с одной стороны. Последовательное ультразвуковое исследование не показало увеличения размера опухоли. Проведена лапароскопия, пациенту выполнена односторонняя сальпингооферэктомия.Другая боковая трубка и яичник в норме. В гистопатологическом отчете предполагалась аденома серозной кисты с пограничным злокачественным новообразованием (рис. 3).

Рисунок 3: Аденома серозной кисты

Пожилой первичный беременный с ЭКО беременностью с кистой обоих яичников. Она наблюдалась, и к 16 неделям беременности кисты исчезли.

Вылеченный случай эндометриоза с бесплодием, в срок перенесла LSCS. На обоих яичниках были большие кисты.Сделана цистэктомия. В гистопатологическом отчете предполагался эндометриоз.

Молодая пациентка, перенесшая цистэктомию яичников (простая киста) в анамнезе, обратилась на 14 неделе беременности с кистой яичника размером 8-10 см. Она увеличивалась в размерах, поэтому ей сделали лапароскопию с удалением интактной кисты яичника на 20 неделе беременности. В гистопатологическом отчете предполагалась аденокарцинома серозной кисты. Она наблюдалась и на 34 неделе перенесла LSCS с этапной лапаротомией. Она хотела, чтобы ее матка сохранилась.Лимфатический узел сальника и другие яичники не выявили злокачественных новообразований. Последние 7 лет она находится под наблюдением и чувствует себя хорошо.

Дермоидные кисты яичников <6 см не будут расти во время беременности или вызывать осложнения во время беременности и родов. 50% эпителиального рака яичников (ЭРЯ) выявляется во время беременности (низкий потенциал злокачественности), а остальные 50% носят инвазивный характер. Опухоль зародышевых клеток состоит из 75% дисгерминомы, 25% EST, незрелой тератомы и смешанной ткани.Большая часть GCT односторонняя. 10-15% дисгерминомы двусторонние. Опухоли половых шнуров включают 50% опухолей из гранулезных клеток, 35% опухолей из клеток Сертоли-Лейдига, а остальные 15% являются неклассифицированными или стромальными. Бессимптомные образования> 10 см, присутствующие после 1 ^{-го триместра} , или опухоли, которые являются солидными или имеют солидные и кистозные области / сосочки, обычно являются злокачественными. Резекция — это линия лечения злокачественного новообразования. При доброкачественных опухолях предпочтение отдается выжидательной тактике [1]. Диагноз может быть поставлен на основании соответствующей записи анамнеза, сонологических особенностей, резекции новообразования яичника и биопсии.Клинические признаки новообразования включают бессимптомные / неспецифические симптомы, V / E на ранних сроках беременности, острую боль и необъяснимые повышенные маркеры во время антенатального скрининга. Такие маркеры, как CA 125 , вряд ли будут заметно повышены исключительно из-за беременности. Диапазон от 1000 до 10 000 вероятен, но не всегда связан с раком, а 75–150 может быть связан с беременностью. AFP обычно повышается во время беременности. Уровни АФП, связанные с раком яичников, могут быть намного выше MOM. ЛДГ не увеличивается при нормальной беременности, но увеличивается у пациенток с HELLP, преэклампсией и у женщин с дисгерминомой. HCG нельзя использовать из-за его физиологического увеличения во время беременности. Inhibin A производится в развивающейся плаценте. Все изученные антигены, кроме CA 153, являются онкофетальными. Наличие значительных концентраций AFP, hCG, CEA, CA125, SCC, MCA, TPS, CA 199 и PSA при ФП во время беременности может быть связано с их участием в биологических функциях, связанных с развитием, дифференцировкой и созреванием плода.MS CEA, CA 153 и CA 199, в отличие от всех остальных, не подвержены значительному влиянию беременности и, таким образом, остаются надежными опухолевыми маркерами при мониторинге злокачественных новообразований у беременных [2]. Знакомство с клинико-патологическими и сонографическими особенностями обычных и необычных образований придатков во время беременности важно для диагностики и лечения [3]. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено после первого триместра и после того, как функционирующие кисты яичников рассосутся; медикаментозный тератогенез снижен, NT-сканирование исключает анеуплоидию, функция желтого тела была заменена плацентой к этому периоду беременности. Повышение частоты образования придаточных масс, обнаженных во время беременности, одновременно происходит с внедрением пренатального ультразвукового исследования.Однако большинство таких новообразований могут исчезнуть ко второму триместру. Неумолимые образования представляют большой риск таких эпизодов, как перекрут, разрыв и затруднение родов. Эти события могут привести к экстренному хирургическому вмешательству с повышенным риском неблагоприятного исхода для матери и плода. Кроме того, по-прежнему существует небольшой риск рака, поэтому следует избегать длительной задержки в постановке диагноза. Хирургическая резекция постоянной массы придатков должна выполняться примерно на 16-20 неделе беременности.В 5% случаев злокачественных новообразований придатков необходимо точно определить стадию. Однако в некоторых случаях может быть начата химиотерапия [4]

При подозрении на злокачественное новообразование рекомендуется хирургическое вмешательство через вертикальный разрез по средней линии. Лапароскопия рекомендуется при низком потенциале злокачественных новообразований. В случае злокачественного новообразования оценивают хирургическую стадию другого яичника. Если беременность желательна, гистерэктомию проводить не следует. Если диагностированная злокачественная опухоль — рак яичников, предпринимается попытка циторедукции.Выбор лечения для женщин с диагнозом поздней стадии рака яичников до родов — это радикальное хирургическое вмешательство. Избегайте лимфодиссекции в случае опухоли зародышевых клеток, такой как опухоль энтодермального синуса. Широкое использование ультрасонографии на ранних сроках беременности помогло чаще выявлять случайные образования на придатках. Хотя ультразвуковое исследование высокого разрешения сделало наблюдение практичным вариантом. Хирургическое лечение оправдано при риске появления клинически симптоматических, перекрученных или разрывных новообразований с подозрением на злокачественное новообразование.В хорошо оборудованных центрах третичной медицинской помощи лапароскопия показала успех во время беременности и безопасна в опытных руках и оборудованном арсенале [5]. Эндометриоидный рак яичников III стадии по FIGO, диагностированный на 22 неделе беременности, лечился химиотерапией с сохранением беременности [6]. Во время беременности следует рассмотреть возможность химиотерапии во втором триместре, если поставлен диагноз эпителиального рака яичников. Однако рак яичников во время беременности встречается редко. Большинство сеансов химиотерапии проводится в сочетании с цисплатином.Однако имеются скудные данные об использовании паклитаксела с карбоплатином во время беременности, и о каких-либо неблагоприятных эпизодах у плода не сообщалось [7]. Поскольку данных о наилучшем терапевтическом подходе к эпителиальному раку яичников во время беременности мало, доступно. В разных случаях необходимо применять индивидуальный подход. В этой редкой и сложной ситуации необходимо назначить лечение в центре третичной медицинской помощи [8,9]. Придаточная масса во время кесарева сечения дает положительный благоприятный прогноз с точки зрения исходов для матери и плода [10].Серозное новообразование с низким потенциалом злокачественности имеет агрессивные микроскопические и клинические признаки во время беременности. Однако в случае прерывания беременности эти особенности, по-видимому, восстанавливаются [11]. После 7 ^-й недели беременности опухоли яичников> 10 см в диаметре или имеющие тератомный компонент могут быть удалены, чтобы избежать осложнений. Это косвенно снижает риск злокачественных новообразований и неотложной хирургической помощи. Нет конкретных доказательств, указывающих на риск потери плода в течение 7 ^-й недели беременности [12].Консервативное лечение — это направление, используемое для оптимального лечения опухолей яичников во время беременности [13].

Опухоль яичников — пятая по распространенности злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности, после болезни груди, щитовидной железы, шейки матки и болезни Ходжкина. Эту опухоль можно разделить на два типа: доброкачественную и злокачественную. Примеры доброкачественных образований включают простую кисту, лютеиновую кисту и лютеому. 1-6% придаточных образований, обнаруженных во время беременности, являются злокачественными.Только от 3 до 5% опухолей яичников во время беременности являются злокачественными. Однако большинство опухолей, осложняющих беременность, носят пограничный или злокачественный характер. Признаки и симптомы включают случайную находку, боль в животе или спине. Высокий уровень АФП в материнской сыворотке, ингибина А, полученный во время скрининга на анеуплоидию, может быть признаком GCT. Рекомендуется хирургическая резекция, а не выжидательная тактика бессимптомных образований, присутствующих после первого триместра, которые составляют> 10 см или имеют твердую / сосочковую область.Адекватная хирургическая стадия важна для рака I стадии. Идеальное время для операции — второй триместр беременности. Лечение в каждом случае должно быть индивидуальным. Химиотерапия может быть назначена антенатально, но с предварительного согласия. Прогноз у пациенток с опухолями яичников при беременности хороший.

• 1. Каспи Б., Леви Р., Аппельман З., Рабинерсон Д., Голдман Г. и др. (2000) Консервативное лечение кистозной тератомы яичника во время беременности и родов. Am J Obstet Gynecol 182: 503-505. [Crossref]
• 2. Sarandakou A, Protonotariou E, Rizos D (2007) Онкомаркеры в биологических жидкостях, связанные с беременностью. Crit Rev Clin Lab Sci 44: 151-178. [Crossref]
• 3. Chiang G, Levine D (2004) Визуализация придаточных масс во время беременности. J Ultrasound Med 23: 805-819. [Crossref]
• 4. Джунтоли Р.Л. 2-й, Ванг Р.С., Бристоу Р.Э. (2006).Оценка и лечение образований придатков во время беременности. Clin Obstet Gynecol 49: 492-505. [Crossref]
• 5. Якасай И.А., Баппа Л.А. (2012) Диагностика и лечение придатков во время беременности. J Surg Tech Case Rep 4: 79-85. [Crossref]
• 6. Пиконе О., Ломме С., Турнэр М., Полье П., Каматте С. и др. (2004) Сохранение беременности у пациентки с эпителиальной карциномой яичников стадии IIIB, диагностированной на 22 неделе беременности и получавшей начальную химиотерапию: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Gynecol Oncol 94: 600-604. [Crossref]
• 7. Méndez LE, Mueller A, Salom E, González-Quintero VH (2003) Химиотерапия паклитакселом и карбоплатином, назначаемая во время беременности для продвинутого эпителиального рака яичников. Obstet Gynecol 102: 1200-1202. [Crossref]
• 8. Йен К.Ф., Лин С.Л., Мерк В., Ван С.Дж., Ли К.Л. и др. (2009) Анализ риска перекрута и злокачественных новообразований придатков во время беременности. Fertil Steril 91: 1895-1902.[Crossref]
• 9. Grimm D, Woelber L, Trillsch F, Keller-v Amsberg G, Mahner S (2014) Клиническое лечение эпителиального рака яичников во время беременности. Eur J Cancer 50: 963-971. [Crossref]
• 10. Басер Э., Эркилинк С., Эсин С., Тогрул С., Бибероглу Э и др. (2013) Придаточные образования, обнаруженные во время кесарева сечения. Int J Gynaecol Obstet 123: 124-126. [Crossref]
• 11. Mooney J, Silva E, Tornos C, Gershenson D (1997) Необычные особенности серозных новообразований с низким потенциалом злокачественности во время беременности. Gynecol Oncol 65: 30-35. [Crossref]
• 12. Wang PH, Chao HT, Yuan CC, Lee WL, Chao KC, et al. (1999) Опухоли яичников, осложняющие беременность. Неотложная и плановая хирургия. J Reprod Med 44: 279-287. [Crossref]
• 13.Lee GS, Hur SY, Shin JC, Kim SP, Kim SJ (2004) Выборное и консервативное лечение опухолей яичников во время беременности. Int J Gynaecol Obstet 85: 250-254. [Crossref]

Внутричерепная менингиома, диагностированная во время беременности, вызвала материнскую смерть

Опухоли головного мозга редко диагностируются во время беременности.Ускоренный рост внутричерепных менингиом при беременности иногда требует срочного хирургического вмешательства. Мы описываем 41-летнюю беременную женщину с тяжелой неврологической декомпенсацией, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства. Кесарево сечение привело к смерти матери. Менингиому, диагностированную во время жизнеспособной беременности, следует лечить в соответствии с тяжестью неврологических симптомов матери и гестационным возрастом беременности. Раннее вмешательство при внутричерепных опухолях во время беременности может спасти жизнь матери и плода.

1. Введение

Внутричерепные опухоли при беременности были впервые описаны в 1898 году [1]. Хотя первичные внутричерепные новообразования встречаются редко, они занимают пятое место среди причин смерти от рака у женщин в возрасте от 20 до 39 лет [2]. Глиальные новообразования являются наиболее распространенными опухолями, за ними следуют менингиомы и акустические невриномы [3].

Менингиомы могут иметь ускоренный рост во второй половине беременности [4, 5]. Нейрохирургия стала возможной благодаря передовым методам анестезии при менингиомах во время беременности.Неотложная нейрохирургия применяется при признаках прогрессирующего неврологического дефицита у матери [6].

В данной статье мы сообщаем о 41-летней 39-недельной беременной женщине с внутричерепной менингиомой и прогрессирующими тяжелыми неврологическими симптомами, ведущими к материнской смерти во время беременности.

2. Случай

Женщина 41 года, беременность 5, родство 4, на 39 неделе беременности с прогрессирующим нарушением зрения и спутанностью сознания. При неврологическом обследовании выявлены очаговые нарушения и симптомы, связанные с повышенным внутричерепным давлением.Магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием показала массовое поражение со сдавлением обонятельной борозды, соответствующее менингиоме (рисунки 1 (а) и 1 (б)). Из-за прогрессирующего ухудшения зрения и спутанности сознания экстренная нейрохирургия и кесарево сечение были запланированы одновременно. Первоначально с помощью кесарева сечения был доставлен здоровый младенец весом 3100 г и 7–9 баллов по шкале Апгар. Затем была произведена трепанация черепа для удаления опухоли. В отчете о патологии описана менинготелиальная менингиома 1 степени по Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).На третьи сутки после операции в реанимационном отделении наблюдалась стойкая артериальная гипотензия после повторных эпилептических припадков. Пациент не ответил на агрессивное лечение гипотонии. Гипоперфузия центральной нервной системы привела к диффузному инфаркту мозга и материнской смерти.

3. Обсуждение

Рост менингиом ускоряется во время беременности [7]. Механизмы роста опухоли остаются спорными. Авторы пришли к выводу, что обратимые гемодинамические изменения, такие как гиперваскуляризация и внутриклеточный и / или внеклеточный отек, скорее всего, были причиной быстрого роста.Сообщалось также, что механизм, индуцированный прогестероном, ответственен за увеличение менингиом во время беременности [8, 9]. После родов было описано уменьшение размера опухоли и исчезновение симптомов [10].

Клиническую картину головной боли, рвоты или судорог можно спутать с гиперемезисом беременных на ранних сроках беременности или преэклампсией на поздних сроках беременности. Однако наличие аномальных результатов при обследовании глазного дна, нарушение зрения, слабость конечностей, фокальные судороги и неврологический дефицит должны предупредить врачей о возможности внутричерепного поражения и побудить к дальнейшему обследованию с помощью МРТ для постановки диагноза.

Большинство исследователей придерживаются одной и той же общей парадигмы лечения внутричерепных опухолей, проявившихся и диагностированных во время беременности [11]. Все согласны с тем, что при развитии острого и тяжелого неврологического ухудшения состояния матери в обязательном порядке необходима спасательная процедура, независимо от каких-либо других факторов. В этих редких случаях следует выделить два фактора при выборе времени для нейрохирургии: неврологические состояния матери и гестационный возраст плода. В нашем случае, хотя нейрохирургия и кесарево сечение были запланированы немедленно из-за прогрессирующих признаков неврологической декомпенсации, материнская смерть наступила.

В заключение, менингиому, диагностированную во время жизнеспособной беременности, следует лечить в соответствии с серьезностью неврологических симптомов матери и гестационным возрастом беременности.