Лейкоз и беременность — Фонд борьбы с лейкемией

Как лечат лейкоз во время беременности

Как часто возникает лейкоз во время беременности? Является ли лейкоз показанием для прерывания беременности? Можно ли родить ребенка после окончания лечения?

На эти вопросы ответила Ольга Александровна Гаврилина — к.м.н., старший научный сотрудник сектора клинических исследований и рекомендаций, онкогематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессии кроветворения НМИЦ гематологии.

На каком сроке беременности проявляется лейкоз?

Всегда на разных. Есть и больные, у которых он диагностируется только после родов, во время кормления грудью, например. Если срок беременности пациентки — до 14 недель, решается вопрос о прерывании беременности, т.к. химиотерапия является для плода токсичной. Те пациентки, у кого уже срок более 14-ти недель, могут продолжать лечение, проходить курс химиотерапии и не прерывать беременность, т.к. в данном случае безопасное развитие будущего ребенка в утробе матери защищено сформировавшейся плацентой.

Как обнаружить лейкоз во время беременности?

Ситуации бывают разные, как и виды лейкоза. Острый или хронический лейкоз, например, может развиваться в течение нескольких дней или недель, а иногда и месяцев. Он диагностируется у пациентки, как правило, при плановом посещении, контроле анализов крови и других показателей. Если у пациентки обнаружено изменения гемограммы, врачи начинают обследование.

Как часто это происходит?

Лейкоз у беременных женщин встречается также часто, как и не у беременных. Возникновение лейкоза никак не связано с беременностью. Наблюдается ровно такая же статистика заболеваемости среди беременных женщин, как и не у беременных.

Правда ли, что лейкоз во время беременности протекает медленнее?

Есть такое наблюдение, что лейкоз во время беременности у многих женщин действительно протекает легче, чем вне беременности. Также беременные женщины после курса химиотерапии, как правило, быстрее восстанавливаются, чем другая группа больных. Но утверждать, что беременность способствует более медленному протеканию лейкоза, мы пока не можем, т.к. эта тема не так хорошо изучена и пока находится в области научных исследований. Возможно, в будущем этот факт подтвердится.

Лейкоз не является поводом для прерывания беременности только во втором и третьем триместрах?

В первом семестре мы прерываем, потому что не сформировался фетоплацентарный барьер. В данном случае вся терапия, которая предназначается пациентки, будет крайне негативно влиять на плод. После 14-той недели риск нанесения вреда будущему ребенку — минимальный, поэтому пациентка может спокойно продолжать свое лечение до полного выздоровления.

Можно ли подождать с лечением до наступления второго триместра, чтобы не прерывать беременность?

Ситуации бывают разные, все очень индивидуально. Иногда можно подождать, иногда нет: все зависит от того, какая клиническая ситуация у женщины. Если ситуация ургентная и она должна решаться в пользу жизни пациентки, тогда, к сожалению, беременность приходится прерывать.

Как медикаментозное лечение беременной женщины с лейкозом отличается от небеременной?

Основные препараты, которые нужны для лечения лейкоза, применяются всегда, вне зависимости от того, беременна пациентка или нет. Мы проводим стандартные курсы химиотерапии, исключая лишь некоторые препараты (аспарагиназа, метотрексат). Принципиально эти препараты не имеют значения, и обычно уже вводятся пациенткам после родоразрешения. Программы стандартны для всех больных.

Кто осуществляет наблюдение за ребенком пациентки?

Все врачи в отделении умеют работать с основным оборудованием. У нас есть УЗИ, аппарат КТГ. В нашем гематологическом центре есть свой гинеколог и акушер-гинеколог. В случае возникновения у беременных пациенток сложных ситуаций, всегда вызывается экстренная бригада врачей, которая проводит все необходимые процедуры.

Насколько назначения врача-акушера коррелируют с основным лечением?

Мы следуем всем рекомендациям наших акушер-гинекологов. Если возникают проблемные вопросы, мы всегда решаем это совместно.

Лейкоз матери сказывается на здоровье будущего ребенка?

Нас самих всегда интересовал этот вопрос, но говорить мы можем только о наших наблюдениях. В основном, рождаются здоровые дети. Число детей, рожденных с патологией, сопоставимо с количеством детей в общей популяции. В основном, дети, которые попали в нашу категорию наблюдения, родились абсолютно здоровыми.

Лейкоз передается по наследству?

Нет, это не наследственное заболевание. Лейкоз, по сути, цепь случайных событий. Если мы говорим о беременных женщинах, то мутация происходит только в клетке беременной женщины. Она никак генетически не передается. Организм пациентки просто не смог с ней вовремя справиться. Однако есть небольшая группа генетических заболеваний, которые ассоциированы с развитием лейкоза, например синдром Дауна. Но опять же, это врожденная патология, которая не связана с самим лейкозом матери.

Для женщин, которые лечатся во время беременности, беременность является мотивацией?

Да, это серьезная мотивация не только для пациенток, но и для врачей. Потому что в данной ситуации перед врачами стоит задача сохранить сразу две жизни. Мы всегда рассматриваем все факторы и риски относительно и матери, и ее будущего ребенка.

Какой вид родов рекомендуется пациенткам: традиционный или с помощью кесарева сечения?

Большая часть пациенток прибегает к кесареву сечению, но все равно все зависит от клинической ситуации. Возможно, у пациентки есть риск инфекций или опасного кровотечения. Но если у женщины хорошие показатели и нет предполагаемых осложнений, то она может рожать самостоятельно.

Были ли грустные случаи в вашей практике, когда течение лейкоза матери все-таки повлияло на развитие ребенка?

К сожалению, такие случаи мы наблюдали. Иногда это было связано с тяжелым состоянием больной, а были случаи, когда ничего не предвещало опасности, но плод замирал внутриутробно. Нужно помнить, что есть такой вид патологии, как врожденная фетоплацентарная недостаточность и такие случаи мы наблюдали.

Что ожидает пациентку после родов?

Если клиническая ситуация пациентки в норме, и у нее есть перерыв между химиотерапией, мы отпускаем ее к своему ребенку. После родов женщины в нашем центре не кормят детей грудным молоком, так как сразу после рождения ребенка им назначают гормональные препараты. Чтобы не возникало никаких осложнений, пациентка находится под наблюдением гинеколога. В лучшем случае, вернуться к ребенку насовсем будет возможно не раньше чем через полгода-год. Если пациентке необходима трансплантация, она должна находиться под наблюдением около года.

Влияют ли какие-то факторы на возникновение лейкоза у беременных?

Нет, никакие внешние факторы не могут повлиять на возникновение лейкоза во время беременности. Ни экология, ни процедуры ЭКО, ни возраст пациентки, как могут некоторые предположить. Пока научно доказанных фактов нет.

Общение пациентки со своим ребенком в отделении запрещено?

Да, ведь у детей могут быть детские инфекции, которые для больных взрослых с пониженным иммунитетом могут быть смертельно опасны. Поэтому в отделение, где находятся больные пациентки, маленьких детей пускать категорически запрещено. Больше информации ищите в рубрике «Вопрос — ответ»

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ ПО ПРОТОКОЛУ ОЛЛ-2009 | Троицкая

1. Terek MC, Ozkinay E, Zekioglu O, Erhan Y, Cagirgan S, Pehlivan M et al. Acute leukemia in pregnancy with ovarian metastasis: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2003;13:904—8.

2. Virchow R. Die Leukam. In: Virchow R, editor. Wissenschaftlichen Med. G.Grote’sc. Hamm: Muller, C; 1862. p. 190—211.

3. Yang D, Pharm D, Hladnik L. Treatment of acute promyelocytic leukemia during pregnancy. Pharmacotherapy. 2009;29:709—24.

4. Carradice D, Austin N, Bayston K, Ganly PS. Successful treatment of acute promyelocytic leukaemia during pregnancy. Clin La Haematol. 2002;24:307—11.

5. Gillim DL. Leukemia and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1955;70:1047—56.

6. Mersky C, Rigal W. Pregnancy in acute leukaemia treated with 6-mercaptopurine. Lancet. 1956;2:1268.

7. Stewart J. Leukemia in pregnancy. A case report of acute lymphatic leukemia. 1964;56:87—9.

8. Hoover BA, Schumacher HR. Acute leukemia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1966;96:316—20.

9. Ковалева ЛГ, Исаев ВГ, Соболева СС, Федорова ТБ. К вопросу о лечебной тактике при сочетании острого лейкоза и беременности. Акушерство и гинекология. 1978;5:24—6.

10. McLain CR. Leukemia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1974;17:185—94.

11. Савченко ВГ, Паровичникова ЕН, Троицкая ВВ, Махиня СА, Галстян ГМ, Латышкевич ОА. Протокол лечения острых лейкозов на фоне беременности. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. Под редакцией В. Г. Савченко. Практика. Москва; 2018. Стр. 753—92.

12. Савченко ВГ. Острые лейкозы и беременность — некоторые постулаты. Терапевтический архив. 2009;7:5—7.

13. Papantoniou N, Daskalakis G, Marinopoulos S, Anastasakis E, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of pregnancy in adolescence complicated by acute lymphoblastic leukemia. Fetal Diagn Ther. 2008;23:164—7.

14. Zaidi A, Johnson LM, Church CL, Gomez-Garcia WC, Popescu MI, Margolin JF et al. Management of concurrent pregnancy and acute lymphoblastic malignancy in teenaged patients: two illustrative cases and review of the literature. J Adolesc Young Adult Oncol. 2014;3:160—75.

15. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol. 2004;5:283—91.

16. Shapira T, Pereg D, Lishner M. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Blood Rev. 2008;22:247—59.

17. Mainor CB, Duffy AP, Atkins KL, Kimball AS, Baer MR. Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia in pregnancy. J Oncol Pharm Pract. 2015;22:1—4.

18. Галстян ГМ, Троицкая ВВ, Паровичникова ЕН, Баженов АВ, Спирин МВ, Махиня СА и др. Интенсивная терапия угрожающих жизни осложнений у беременных с острыми лейкозами. Анестезиология и реаниматология. 2017;62:268—74.

19. Паровичникова ЕН, Клясова ГА, Исаев ВГ, Соколов АН, Кохно АВ, Троицкая ВВ и др. Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гематологических центров России ОЛЛ-2009. Терапевтический архив. 2011;83:11—7.

20. Паровичникова ЕН, Троицкая ВВ, Соколов АН, Ахмерзаева ЗХ, Кузьмина ЛА, Менделеева ЛП и др. Промежуточные результаты по лечению острых Ph-негативных лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) у взрослых больных (итоги Российской исследовательской группы по лечению ОЛЛ (RALL)). Онкогематология. 2014;3:6—15.

21. Паровичникова ЕН, Соколов АН, Троицкая ВВ, Клясова ГА, Русинов МА, Ахмерзаева ЗХ и др. Острые Ph-негативные лимфобластные лейкозы взрослых: факторы риска при использовании протокола. Терапевтический архив. 2016;88:15—24.

22. Паровичникова ЕН, Давидян ЮР, Савченко ВГ. Протокол лечения Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL-2009». Программное лечение заболеваний системы крови. Под ред. В. Г. Савченко. Практика. Москва; 2012. Стр. 287—342.

23. Галстян ГМ, Полеводова ОА, Баженов АВ, Троицкая ВВ, Гаврилина ОА, Гительзон ДГ и др. Тромбогеморрагические осложнения при лечении больных острым лимфобластным лейкозом L-аспарагиназой. Клиническая онкогематология. 2018;11:89—99. 82. Троицкая ВВ, Паровичникова ЕН, Галстян ГМ, Савченко ВГ. Протокол индукционной фазы лечения острых лейкозов, протекающих с гиперлейкоцитозом. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. Под ред. В. Г. Савченко. Практика. Москва; 2018. Стр. 731—51.

24. Aljurf M, Nassar A, Saleh AJ, Almhareb F, Alzahrani H, Walter C et al. Maternal acute limphocytic leukemia with rearrangement of the mixed lineage leukemia gene occurring during pregnancy. Hematol Oncol Stem Cell Ther. King Faisal Specialist Hospital. 2009;2:399—402.

25. Alvarez-Goris MP, Sanchez-Zamora R, Torres-Aguilar AA, Briones Garduno JC. Tumor lysis syndrome in a pregnancy complicated with acute lymphoblastic leukemia. Ginecol Obstet Mex. 2016;84:252—6.

26. Harris LJ. Leukaemia and pregnancy. Can Med Assoc J. 1953;68:234—6.

27. Krueger JA, Davis RB, Field C. Multiple-drug chemotherapy in the management of acute lymphocytic leukemia during pregnancy. Obstet Gynecol. 1976;48:324—7.

28. Newcomb M, Balducci L, Thigpen JT, Morrison FS. Acute leukemia in pregnancy. JAMA. 1978;239:32—8.

29. Okun DB, Groncy PK, Sieger L, Tanaka KR. Acute leukemia in pregnancy: transient neonatal myelosuppression after combination chemotherapy in the mother. Med Pediatr Oncol. 1979;7:315—9.

30. O’Donnell R, Costigan C, O’Connell LG. Two cases of acute leukaemia in pregnancy. Acta Haematol. 1979;61:298—300.

31. Pizzuto J, Aviles A, Noriega L, Niz J, Morales M, Romero F. Treatment of acute leukemia during pregnancy: presentation of nine cases. Cancer Treat Rep. 1980;64:679—83.

32. Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL, Young RC, Poplack DG. Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Am J Med. 1980;69:828—32.

33. Dara P, Slater LM, Armentrout SA. Successful pregnancy during chemotherapy for acute leukemia. Cancer. 1981;47:845—6.

34. Awidi AS, Tarawneh MS, Shubair KS, Issa AA, Dajani YF. Acute leukemia in pregnancy: report of five cases treated with a combination which included a low dose of adriamycin. Eur J Cancer Clin Oncol. 1983;19:881—4.

35. Fassas A, Kartalis G, Klearchou N, Tsatalas K, Sinacos Z, Mantalenakis S. Chemotherapy for acute leukemia during pregnancy. Five case reports. Nouv Rev Fr d’hematologie. 1984;26:19—24.

36. Reynoso EE, Shepherd FA, Messner HA, Farquharson HA, Garvey MB, Baker MA. Acute leukemia during pregnancy: the Toronto Leukemia Study Group experience with long-term follow-up of children exposed in utero to chemotherapeutic agents. J Clin Oncol. 1987;5:1098—106.

37. Volkenandt M, Buchner T, Hiddemann W, Van de Lo J. Acute leukaemia during pregnancy. Lancet (London, England). 1987;2:1521—2.

38. Sigler E, Varon D, Lugassy G, Skurnik Y, Borenstein R, Berrebi A. Favorable outcome in T-cell acute lymphoblastic leukemia with mediastinal mass during pregnancy. Am J Med. 1988;85:125—6.

39. Ohba T, Matsuo I, Katabuchi H, Nishimura H, Fujisaki S, Okamura H. Adult T-cell leukemia/lymphoma in pregnancy. Obstet Gynecol. 1988;72:445—7.

40. Brincker H, Christensen BE, Cold S. Two pregnancy-associated late relapses in acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 1989;74:289—91.

41. Hamdoun L, Zeineb NB, Ferchiou M, Zhioua F, Meriah S. Acute lymphoblastic leukemia and pregnancy. Apropos of a case. Bull Cancer. 1992;79:301—3.

42. Selvais PL, Mazy G, Gosseye S, Ferrant A, Van Lierde M. Breast infiltration by acute lymphoblastic leukemia during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1619—20.

43. Avasthi R, Agarwal MP. Acute lymphatic leukemia and pregnancy. Indian J Cancer. 1993;30:143—5.

44. Kawamura S, Yoshiike M, Shimoyama T, Suzuki Y, Itoh J, Yamagata K et al. Management of acute leukemia during pregnancy: from the results of a nationwide questionnaire survey and literature survey. Tohoku J Exp Med. 1994;174:167—75.

45. Utsumi T, Tsuda A, Hirano H, Goto K, Tsubaki H, Tanaka T. A case of pregnancy with adult T-cell leukemia. J Obstet Gynaecol Res. 1996;22:599—601.

46. Camera A, Campanile M, Catalano D, Mattace Raso A, Rotoli B. Relapse of acute lymphoblastic leukemia during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol. 1996;17:303—5.

47. Bergstrom SK, Altman AJ. Pregnancy during therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia: two case reports and a review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol. 1998;20:154—9.

48. Bohgaki T, Notoya A, Mukai M, Kohno M. Acute lymphoblastic leukemia with breast infiltration during the second trimester of pregnancy and followed by successful delivery. Rinsho Ketsueki. 1999;40:652—7.

49. Tewari K, Cappuccini F, Rosen RB, Rosenthal J, Asrat T, Kohler MF. Relapse of acute lymphoblastic leukemia in pregnancy: survival following chemoirradiation and autologous transfer of interleukin-2-activated stem cells. Gynecol Oncol. 1999;74:143—6.

50. Tsabouri SE, Tsatsoulis A, Giannoutsos C, Bourantas KL. Acute lymphoblastic leukaemia presenting as an enlarged goitre in a pregnant woman with Graves’ disease. Eur J Haematol. 2000;65:84—5.

51. Achtari C, Hohlfeld P. Cardiotoxic transplacental effect of idarubicin administered during the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:511—2.

52. Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero. Clin Lymphoma. 2001;2:173—7.

53. Hansen WF, Fretz P, Hunter SK, Yankowitz J. Leukemia in pregnancy and fetal response to multiagent chemotherapy. Obstet Gynecol. 2001;97:809—12.

54. Cardonick E, Stepanuk K, Kaufmann M. The effects of chemotherapy in the midtrimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:S178.

55. Greenlund LJ, Letendre L, Tefferi A. Acute leukemia during pregnancy: a single institutional experience with 17 cases. Leuk Lymphoma. 2001;41:571—7.

56. Peres RM, Sanseverino MT, Guimaraes JL, Coser V, Giuliani L, Moreira RK et al. Assessment of fetal risk associated with exposure to cancer chemotherapy during pregnancy: a multicenter study. Braz J Med Biol Res. 2001;34:1551—9.

57. Safdar A, Johnson N, Gonzalez F, Busowski JD. Adult T-cell leukemialymphoma during pregnancy. N Engl J Med. 2002;346:2014—5.

58. Ali R, Ozkalemkas F, Ozcelik T, Ozkocaman V, Ozan U, Kimya Y et al. Maternal and fetal outcomes in pregnancy complicated with acute leukemia: a single institutional experience. Leuk Res. 2003;27:381—5.

59. Patni S, Roberts S, Ashraf M, Wright AM. Acute leukaemia in pregnancy — an unusual presentation. J Obstet Gynaecol. 2004;24:930.

60. Chelghoum Y, Vey N, Raffoux E, Huguet F, Pigneux A, Witz B et al. Acute leukemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the literature. Cancer. 2005;104:110—7.

61. Molkenboer JFM, Vos H, Schouten HC, Vos MC. Acute lymphoblastic leukaemia in pregnancy. Neth J Med. 2005;63:361—3.

62. Dilek I, Topcu N, Demir C, Bay A, Uzun K, Gul A et al. Hematological malignancy and pregnancy: a single-institution experience of 21 cases. Clin Lab Haematol. 2006;28:170—6.

63. Jameel A, Jamil SN. Safety of cytotoxic chemotherapy during pregnancy. J Pak Med Assoc. 2007;57:449—52.

64. Matsouka C, Marinopoulos S, Barbaroussi D, Antsaklis A. Acute lymphoblastic leukemia during gestation. Med Oncol. 2008;25:190—3.

65. Al Sabty F, Demeckova E, Mistrik M. Leukemia in pregnancy. Bratislava Med J. 2008;109:364—6.

66. Vladareanu AM, Popov V, Vasilache V, Marinescu C, Bumbea H, Zvanca M et al. Leukemia and pregnancy. No longer a dangerous liaison? Case report and review of literature. Gynaecol Perinatol. 2008;17:94—100.

67. Papantoniou N, Daskalakis G, Marinopoulos S, Anastasakis E, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of pregnancy in adolescence complicated by acute lymphoblastic leukemia. Fetal Diagn Ther. 2008;23:164—7.

68. Ali R, Ozkalemkas F, Kimya Y, Koksal N, Ozkan H, Ozkocaman V et al. Acute leukemia and pregnancy. Leuk Res. 2009;e26—8.

69. Udink Ten Cate FEA, Ten Hove CH, Nix WMLE, De Vries JIP, Van De Loosdrecht AA, Van Elburg RM. Transient neonatal myelosuppression after fetal exposure to maternal chemotherapy: Case report and review of the literature. Neonatology. 2008;95:80—5.

70. Nomura RMY, Igai AMK, Faciroli NC, Aguiar IN, Zugaib M. Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with leukemia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33:174—81.

71. Bottsford-Miller J, Haeri S, Baker AM, Boles J, Brown M. B-cell acute lymphocytic leukemia in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:303—6.

72. Tissir R, Lamchahab M, Benhassou M, Quachouh M, Rachid M, Benchakroun S et al. Difficulte de la prise en charge de la leucemie aigue au cours de la grossesse au Maroc [Difficulty of the management of acute leukaemia during pregnancy in Morocco]. Pan Afr Med J. 2012;13:4 (in French).

73. Ticku J, Oberoi S, Friend S, Busowski J, Langenstroer M, Baidas S. Acute lymphoblastic leukemia in pregnancy: a case report with literature review. Ther Adv Hematol. 2013;4:313—9.

74. Amor MM, Olaso AS, Atienza R, Stueben B, Cohen S, Kossev P et al. Adult T-cell leukemia-lymphoma during pregnancy. Case Rep Oncol Med Hindawi Publishing Corporation. 2013;2013:1—2.

75. Khandaker S, Munshi S. A rare case of acute lymphoblastic leukaemia in pregnancy — unique maternal-fetal challenges. J Clin Diagn Res. 2014;8:OD10-2.

76. Saleh JM, Alhejazi A, Ahmed SO, Al Mohareb F, AlSharif F, AlZahrani H et al. Leukemia during pregnancy: long-term follow-up of 32 cases from a single institution. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2014;7:63—8.

77. Esin S, Tarim E, Abali H, Kardes O, Kocer EN, Alkan O. Management of precursor B-lymphoblastic lymphoma/leukaemia of thoracic spine in a pregnancy presenting with acute paraplegia. J Obstet Gynaecol. 2012;32:485—6.

78. Farhadfar N, Cerquozzi S, Hessenauer MR, Litzow MR, Hogan WJ, Le tendre L et al. Acute leukemia in pregnancy: a single institution experience with 23 patients. Leuk Lymphoma. 2017;58:1052—1060.

79. Vlijm-Kievit A, Jorna NGE, Moll E, Pajkrt E, Pals ST, Middeldorp S et al. Acute lymphoblastic leukemia during the third trimester of pregnancy. Leuk. Lymphoma. 2018;59:1274—6.

80. Goncalves R, Meel R. A rare case of massive hepatosplenomegaly due to acute lymphoblastic leukemia in pregnancy. South African Med J. 2017;107:402.

81. Gokbuget N, Bassan R, Dombret H, Doubek M, Fielding A, Foa R et al. Recommendations of the European Working Group for Adult ALL. UNIMED Ve. Bremen — London — Boston; 2011.

82. Троицкая ВВ, Паровичникова ЕН, Галстян ГМ, Савченко ВГ. Протокол индукционной фазы лечения острых лейкозов, протекающих с гиперлейкоцитозом. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. Под ред. В. Г. Савченко. Практика. Москва; 2018. Стр. 731—51.

83. Schnyder S, Du TD, Le HB, Singh S, Loredoa GA and ATV. Estrogen treatment induces MLL aberrations in human lymphoblastoid cells. Leuk Res. 2009;33:1400—4.

84. Pombo-de-Oliveira MS, Koifman S, Brazilian Collaborative Study Group of Infant Acute Leukemia. Infant acute leukemia and maternal exposures during pregnancy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:2336—41.

85. Winters AC, Bernt KM. MLL-Rearranged Leukemias — An Update on Science and Clinical Approaches. Front Pediatr. 2017;5:11—3.

86. Troitskaya V, Parovichnikova E, Sokolov A, Kokhno A, Fidarova ZT, Sidorova A et al. Prognostic impact of pregnancy on long-term outcome in acute leukemias patients. Blood. 59th ASH Annu Meet Expo. Dec 2017. № 4665.

87. Троицкая ВВ, Паровичникова ЕН, Соколов АН, Кохно АВ, Махиня СА, Галстян ГМ и др. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза у беременных. Терапевтический архив. 2013;85:56—63.

Беременность с раком крови

Слушать

Новый диагноз рака крови или заболевания крови во время беременности является редким и травмирующим событием.

Беременность с раком крови или заболеванием крови создает проблемы для вас и вашего будущего ребенка. Кроме того, перед вами, вашим ребенком, вашими близкими и вашей лечащей медицинской бригадой стоят уникальные задачи по ведению как беременности, так и рака крови или заболевания крови.

Некоторые из приведенных ниже разделов могут не относиться к вам или вашим конкретным обстоятельствам. Мы рекомендуем вам обратиться к разделам, которые относятся к вам. Если вы не уверены, относится ли приведенная ниже информация к вам, обратитесь за разъяснениями к своему лечащему врачу.

Ваше самочувствие

Диагноз рака крови или заболевания крови может оказать существенное влияние на ваше самочувствие, вызывая чувство шока, страха и неуверенности. Когда во время беременности развивается рак крови или заболевание, это влияет на ваше психологическое и эмоциональное благополучие, и ваша способность справляться с повседневными делами и обязанностями подвергается сомнению.

Беременность сама по себе может быть временем повышенного стресса и беспокойства. Это связано с рядом физических, психологических и эмоциональных изменений, происходящих во время беременности. Беспокойство и страх перед родами или забота о здоровом развитии вашего ребенка — это нормальные эмоции, испытываемые во время беременности. Недостаток сна или тошнота и рвота также могут повысить уровень стресса и снизить ваши способности справляться с проблемами.

Для вас важно поговорить о том, как вы себя чувствуете, с вашими близкими и вашим медицинским персоналом. Если вы поделитесь своими чувствами, это поможет облегчить ваши опасения и поможет вам понять, что ваши страхи и беспокойства нормальны. Существует ряд стратегий, которые вы можете использовать, чтобы повысить свою способность справляться с трудностями. Они могут включать в себя легкие упражнения, такие как ходьба, достаточный сон, сбалансированное питание, медитация или общение с другими беременными женщинами. Не забывайте использовать стратегии, которые лучше всего подходят для вас.

Если вы испытываете чувство безнадежности или чувствуете, что не справляетесь, важно поговорить с вашей медицинской бригадой. Ваши медицинские работники — лучшие люди, которые помогут вам получить необходимую поддержку, чтобы вы могли справиться со всеми проблемами, которые возникнут при беременности и диагностике рака/заболевания крови. Поддержка улучшит ваше общее физическое и психологическое благополучие. Если вы чувствуете себя подавленным или просто чувствуете, что не справляетесь, вы не одиноки.

Консультант или психолог могут быть полезными, и они лучше всего могут предоставить вам стратегии преодоления трудностей, которые вам нужны, чтобы справиться с беременностью и диагнозом. Для вашего благополучия и благополучия вашего ребенка важно, чтобы вы поговорили со своим лечащим врачом, гематологом или другим лечащим врачом о получении необходимой поддержки.

Сканирование и тесты

Ваша лечащая медицинская бригада лучше всех проконсультирует вас по поводу доступных вам тестов и любых рисков, связанных с вашими конкретными обстоятельствами.

Варианты лечения могут различаться в зависимости от стадии вашей беременности и типа рака крови или заболевания крови, которое у вас диагностировано.

Ваше здоровье находится в авангарде всех вариантов лечения, основная цель которого состоит в том, чтобы уменьшить любые побочные эффекты лечения для вас и вашего ребенка.

Первый триместр

В первом триместре беременности органы вашего ребенка развиваются, поэтому ваша медицинская бригада будет проявлять осторожность при рассмотрении вопроса об использовании химиотерапевтических агентов и лекарств, которые могут прервать или помешать развитию вашего ребенка.

Однако существует ряд химиотерапевтических препаратов и лекарств, которые можно использовать в первом триместре беременности. Также сообщалось, что малые дозы лучевой терапии относительно безопасны. Важно обсудить риски и преимущества с вашей медицинской командой, чтобы вы могли принять обоснованное решение о доступных вам вариантах лечения.

На ранних сроках беременности, особенно в первом триместре, вы и ваши близкие можете решить, стоит ли продолжать беременность, и вы будете решать это вместе с вашей медицинской бригадой. В некоторых случаях отказ от лечения рака крови или заболевания ради здоровья вашего будущего ребенка может иметь для вас опасные для жизни последствия. Это вызывает особую озабоченность при некоторых острых и агрессивных формах рака крови и заболеваниях крови.

Второй и третий триместры

Во втором и третьем триместре беременности варианты лечения могут включать сокращение или отсрочку лечения на короткое время до родов.

В качестве альтернативы ваша медицинская бригада может порекомендовать вам продолжить обычный курс лечения. Лечение во втором триместре имеет меньше побочных эффектов на ребенка.

При предоставлении вариантов лечения ваша лечащая бригада взвесит риск для вас и вашего ребенка и оценит любые потенциальные осложнения, которые могут возникнуть. Досрочные роды могут быть рассмотрены, чтобы ваше лечение могло начаться или продолжиться как можно скорее.

Острый рак крови и заболевания крови

Острый рак крови или заболевание крови часто означает, что болезнь «быстро развивается», вызывая множество серьезных симптомов и последствий, и лечение может потребоваться начать немедленно.

Лечение острого рака крови и заболеваний крови может включать химиотерапию, лучевую терапию или другие виды лекарств. Для вас важно, чтобы вас поддерживали и предоставляли всю необходимую информацию, которая нужна вам и вашим близким, чтобы вы могли принимать обоснованные решения о доступных вам вариантах лечения.

В состав вашей лечащей медицинской бригады может входить ряд различных медицинских специалистов, таких как гематологи, акушеры, гинекологи, неонатолог, медсестры, психологи и другие смежные медицинские работники, такие как социальные работники и диетологи. Эти медицинские специалисты понимают, что это трудное время для вас и ваших близких, и готовы обсудить любые проблемы, которые могут возникнуть у вас или ваших близких.

Хронический рак крови или заболевания крови

Хронические раковые заболевания или заболевания крови представляют собой различные проблемы для вас, вашего ребенка, ваших близких и вашей медицинской бригады. Хронический рак крови или заболевание крови часто означает, что болезнь развивается медленнее или «медленно растет». Ведение и лечение вашего состояния будут зависеть от типа вашего диагноза, стадии и того, насколько хорошо контролируется ваше заболевание.

Частые осмотры
Некоторые хронические заболевания могут означать, что во время беременности вам потребуются более регулярные осмотры у лечащего врача, чем обычно. Ваша медицинская бригада проводит более регулярные осмотры и тщательный мониторинг, чтобы убедиться, что вы и ваш развивающийся ребенок благополучно протекаете во время беременности.

Если вы принимаете лекарства от рака крови или заболевания крови, ваш врач даст вам лучший совет о доступных вам вариантах лечения и о том, как часто вам нужно будет проходить осмотр.

Смена лечения
В некоторых случаях пациенты, которые уже получают лечение хроническим раком крови или заболеванием крови, могут получить от своей медицинской бригады рекомендации рассмотреть альтернативный препарат, который может оказывать меньше побочных эффектов на ребенка во время лечения. беременность. Это не всегда может быть вариантом для вас, и ваш лечащий врач — лучший человек, который может дать вам совет в таких обстоятельствах.

«Наблюдай и жди»
Некоторые менее агрессивные формы рака крови или заболевания крови могут означать, что у вас есть возможность внимательно следить за болезнью, не начав какое-либо лечение. Это называется подходом «наблюдай и жди». Здесь ваше заболевание будет находиться под пристальным наблюдением вашей медицинской бригады на протяжении всей беременности и после нее. Лечение может начаться во втором или третьем триместре, если ваша медицинская бригада сочтет необходимым контролировать ваше заболевание в это время.

Риск образования тромбов

Риск образования тромбов у матери может возрастать во время беременности, а в сочетании с некоторыми видами рака крови этот риск может увеличиваться еще больше. Врач может порекомендовать вам во время беременности прием противосвертывающих препаратов для снижения риска образования тромбов.

Несмотря на то, что некоторые лекарства против свертывания крови не рекомендуются для использования во время беременности, многие из них безопасны для использования. Использование любого лекарства будет находиться под пристальным наблюдением вашей лечащей медицинской бригады во время беременности, во время родов и после родов.

Риски для ребенка

Риски для ребенка после лечения матери от рака крови могут включать, но не ограничиваются: угнетение костного мозга (низкий уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов), врожденные дефекты, низкий вес при рождении, аномалии неврологическая функция, мертворождение и потенциальное развитие рака у детей. Эти риски варьируются от крайне низких до довольно значительных в зависимости от лекарств, используемых в схеме лечения. Ваша лечащая команда учитывает все потенциальные риски для вас и вашего ребенка при выборе вариантов лечения.

Роды

Если вы находитесь на более поздних сроках беременности, ваша медицинская бригада может вызвать преждевременные роды, но отсрочит их как можно дольше, учитывая все риски как для матери, так и для ребенка. Срок беременности 32 недели является обычным для индукции в этой ситуации, но это не всегда возможно. Ваша лечащая медицинская бригада даст соответствующий совет.

Если ваш ребенок рождается преждевременно, вам могут потребоваться определенные лекарства для развития легких вашего ребенка в рамках подготовки к его или ее рождению. Ваша лечащая медицинская бригада даст вам наиболее подходящий совет для вашей ситуации в этой ситуации.

Роды могут быть вызваны раньше, чтобы обеспечить вам и вашему ребенку наилучшие возможные результаты. Иногда потенциально очень трудно вызвать роды. Это может означать рассмотрение кесарева сечения в качестве альтернативы. Если будет установлено, что кесарево сечение является наиболее подходящим способом родов для вашего ребенка, ваша медицинская бригада обсудит этот вариант с вами.

В некоторых случаях может быть рекомендовано родоразрешение между вашими циклами лечения. Ваша медицинская бригада взвесит все риски и преимущества для вас и вашего ребенка и даст вам соответствующие рекомендации.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание может не подходить вашему ребенку во время или после некоторых видов лечения рака крови или заболеваний крови, поскольку некоторые лекарства могут присутствовать в грудном молоке и передаваться вашему ребенку. Тем не менее, во многих случаях грудное вскармливание все еще может быть вариантом, даже если в течение короткого периода времени. Возможность грудного вскармливания следует обсудить с лечащей медицинской бригадой.

Последнее обновление: 19 июня 2019 г.

Разработано Фондом лейкемии при консультациях с людьми, живущими с раком крови, вспомогательным персоналом Фонда лейкемии, медсестрами-гематологами и/или австралийскими клиническими гематологами. Этот контент предоставляется только в информационных целях, и мы призываем вас всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для диагностики, лечения и ответов на ваши медицинские вопросы, включая пригодность конкретной терапии, услуги, продукта или лечения в ваших обстоятельствах. Фонд Лейкемии не несет никакой ответственности за любое лицо, полагающееся на материалы, содержащиеся на этом веб-сайте.

Как одна женщина боролась с лейкемией во время беременности

Это должно было быть самое счастливое время в жизни Кристин МакКинли. В апреле 2016 года она была на четвертом месяце беременности первым ребенком. Она и ее муж Райан только что узнали, что у нее будет девочка. Но несколько дней спустя радостные новости были омрачены шокирующим диагнозом острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), редкого и разрушительного заболевания, которое в случае Кристин еще более осложнилось ее беременностью.

«Понедельник был самым лучшим днем», — вспоминает Кристин, которой тогда было 28 лет. «Мы узнали, что у нас будет девочка. В пятницу мне сказали, что у меня рак».

До этого момента здоровье Кристин не беспокоило.

Но когда ее отправили к акушеру-гинекологу с высоким риском, чтобы проверить не связанное с этим состояние, называемое двурогой (сердцевидной) маткой, «он спросил меня о моей энергии и о том, задыхаюсь ли я, и я такой: ‘Ну, да. Что-то в этом роде». Думаю, что-то его заинтересовало.

На самом деле, доктор был настолько обеспокоен, что заказал ряд анализов. Когда несколько дней спустя Кристин поставили диагноз ОМЛ, она была ошеломлена.

«Когда мне впервые сказали, что у меня может быть лейкемия, я даже не знала, что такое лейкемия, — говорит она. «Как только доктор ушел, я погуглил и узнал, что это рак. Меня чуть не вырвало. Это было разрушительно».

Кристин, скрипачка, доктор философии. Кандидат, изучающий музыку и образование, уже решила, что оставит свою докторскую программу во Флориде, чтобы они с Райаном могли вернуться домой в Нью-Йорк и создать свою семью. Внезапно их главным приоритетом стал поиск лечения рака. Через неделю после постановки диагноза они вернутся в Нью-Йорк.

«Во вторник я улетела домой, — вспоминает она, — и в среду утром была в кабинете доктора Юрчича».

Доктор Джозеф Г. Юрчич, директор отделения гематологических злокачественных новообразований в отделении гематологии/онкологии Медицинского центра Ирвинга Нью-Йоркского Пресвитерианского/Колумбийского университета, работал с междисциплинарной совместной командой, которая немедленно объединилась, чтобы Кристин могла быстро начать лечение. .

«Лейкемия — очень агрессивное заболевание, — говорит доктор Юрчич, профессор медицины Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета Вагелос. «Если это не лечить быстро, у людей будут тяжелые инфекции, и без лечения большинство людей с ОМЛ могут прожить не более трех-шести месяцев — самое большее».

Кристин вспоминает, что с момента ее прибытия ее команда была наготове, и эти отношения просто «пошли снежным комом».

«Это было так трогательно», — говорит она. «Доктор. Юрчич все объяснил и сказал: «Мы спасем тебя и твоего ребенка».

Немедленные действия

Ежегодно в США диагностируется около 20 000 случаев ОМЛ. Число женщин, диагностированных с лейкемией во время беременности, является еще более редким.

Для команды Кристин их работа была экспоненциально сложнее — лечение ОМЛ достаточно сложно, но лечение беременной женщины с ОМЛ гораздо сложнее.

«Лечить эту болезнь всегда унизительно и сложно, потому что может случиться так много», — говорит д-р Юрчич. «Существует так много переменных, и даже если вы все делаете правильно, это не гарантирует идеального результата. И, леча Кристин, нам приходилось беспокоиться о двух жизнях».

ОМЛ начинается в костном мозге, но часто быстро переходит в кровь, поэтому важно немедленное лечение. Команда решила провести Кристин курс химиотерапии, родить ребенка с помощью кесарева сечения на 31 неделе, а затем провести Кристин второй курс химиотерапии после родов.

Когда доктор Юрчич готовил Кристин к первому курсу химиотерапии, она попросила отложить его до рождения дочери. Он сказал ей, что это невозможно.

«Тебе нужно делать химиотерапию, пока ты беременна», — вспоминает Кристин его слова. «Он должен был сказать мне это на горьком опыте. Он сказал: «Если ты этого не сделаешь, тебя здесь не будет».

Кристин начала химиотерапию в конце апреля 2016 года, которая потребовала пребывания в больнице в течение 37 дней. Первые семь она получала непрерывный поток наркотиков через капельницу.

«Лекарства, которые мы ей давали, химиотерапевтические препараты, существуют уже давно», — говорит доктор Юрчич. «И это вселяет в нас некоторую уверенность, потому что эти препараты применялись у беременных раньше, и это было безопасно. Иногда наши самые старые инструменты по-прежнему остаются лучшими».

Доктор Дороти Смок, специалист по материнской медицине плода в Нью-Йорк-Пресвитериан/Колумбия и клинический доцент кафедры акушерства и гинекологии Колледжа врачей и хирургов Вагелос Колумбийского университета, тесно сотрудничала с командой доктора Юрчича и Кристин.

«Во время беременности мы узнали, что химиотерапия обычно хорошо переносится плодом, — говорит д-р Смок. «У нас есть конкурирующие интересы, когда мы заботимся как о матери, так и о ее развивающемся ребенке; что хорошо для одного, может не подойти другому. Откладывание лечения может быть опасным для матери, и даже несмотря на то, что существует риск для плода, полезно знать, что хороший результат для обоих может быть достигнут, когда химиотерапия должна быть начата во время беременности».

Первый курс химиотерапии для Кристин начался неудачно.

«В первый день мы с мужем играли в Yahtzee, — вспоминает она, — и забыли карандаш, так что я встала, чтобы взять его, и мои ноги начали трястись, а все тело — биться в конвульсиях. У меня не было контроля. Это была смена, и вокруг меня был миллион медсестер. Доктор (Тодд) Розенблат (гематолог/онколог) подцепил меня, как Супермена. Я никогда не видел, чтобы команда так сплачивалась. Все принялись за дело».

Через пару дней Кристин возобновили длительное стационарное лечение химиотерапией.

«Доктор. Розенблат любит называть это «тюрьмой от лейкемии», — вспоминает Кристин. «Ты застрял там. Это может быть в течение месяца, потому что они истощают всю вашу иммунную систему, а затем она должна вернуться. Так что вы не можете быть на публике».

Кристин завершила первый раунд в конце мая, и у нее был перерыв в лечении, а также кое-что, чего она с нетерпением ждала — ее дочь должна была родиться 18 июня.

насколько это возможно, но решение о том, когда рожать, будет зависеть от здоровья матери, агрессивности рака и времени, прошедшего с момента последнего курса химиотерапии», — говорит доктор Смок. «Мы пытаемся отсрочить роды на три недели после последней дозы химиотерапии, чтобы позволить эффекту плода пройти».

Безопасная доставка, но осложнения продолжаются

Эмма родилась весом 3 фунта 11 унций в 31 неделю, на день раньше, чем планировалось, потому что у Кристин было высокое кровяное давление и количество тромбоцитов падало.

«Она была идеальна, — говорит Кристин.

Две недели спустя, 5 июля, Кристин вернулась в больницу, чтобы пройти второй курс химиотерапии, а Эмма осталась в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

«Мой муж отвозил меня в инвалидном кресле в отделение интенсивной терапии, и мы оставались и держали ее весь день», — говорит Кристин.

Вскоре Кристин закончила второй курс химиотерапии. Но после всего лишь одной ночи дома она примчалась обратно в больницу с обильным кровотечением, которое потребовало 40 переливаний только за одну неделю.

«Химиотерапия, которую мы проводим, довольно сильна и убивает все лейкозные клетки в костном мозге, но также убивает и хорошие клетки, — объясняет д-р Юрчич, — поэтому в течение некоторого времени пациент не может для производства клеток крови. Поэтому им необходимо переливание эритроцитов и тромбоцитов, которые, по сути, выполняют работу нормального костного мозга, пока мы ждем, пока он восстановится».

Хуже всего в больнице было отсутствие возможности увидеть Эмму, которую выписали из отделения интенсивной терапии в середине июля — через месяц после ее рождения — и ей не разрешили быть с Кристин из-за кровотечения.

«Все, что я хотел сделать, это увидеть своего ребенка. И я кричала и плакала, что не могу ее видеть», — говорит Кристин. «Было очень, очень тяжело находиться в больнице вдали от моего ребенка».

Невероятно, но ассистент врача из команды лейкемии одолжила семье Кристин соседнюю квартиру, чтобы им не приходилось ездить с Лонг-Айленда, чтобы навестить ее. «Она была ангелом, — говорит Кристин.

«Лучший шанс»

Теперь, когда химиотерапия закончилась, пришло время Кристин сделать пересадку костного мозга, при которой здоровые стволовые клетки крови вводятся в организм для замены поврежденного или больного костного мозга.

В отличие от многих пациентов, проходящих процедуру, «у меня не было идеальной пары», — говорит она о сложном поиске донора. «В реестре меня не было, а мой брат оказался наполовину подходящим. Вот с чем мы пошли».

Хотя она знала, что ей понадобится пересадка костного мозга, ее положение было трудно принять. Процедура часто требует длительного и сложного восстановления.

«Я думала, что это все для меня», — говорит Кристин о процедуре. «Я продолжал приравнивать это к марафону, но ты никогда не перестанешь спать. Вы не обучены этому. … Меня снова пинали, а потом снова пинали, и я был истощен».

В августе 2016 года, когда Эмме было 2 месяца, Кристин перенесла трансплантацию костного мозга под руководством доктора Рана Решефа, директора трансляционных исследований Программы трансплантации крови и костного мозга в Нью-Йорк-Пресвитериан/Колумбия.

«Сложно даже описать трудности при проведении трансплантации костного мозга у матери двухмесячного ребенка, — говорит доктор Решеф. «Существуют не только уникальные медицинские проблемы, но и огромная эмоциональная проблема: провести более месяца в больнице, чувствовать себя плохо и не иметь возможности быть со своим новорожденным ребенком».

Трансплантация прошла успешно, но на восстановление Кристин ушло время.

«Это было ужасно, — вспоминает Кристин. «Я ничего не мог сделать. Я просто просидел на диване весь день и должен был делать дома вливания магния и гидратации. У меня все еще была капельница, которую я сделал бы сам. Я был очень слаб и все время уставал. Я не могла оставаться дома одна с ребенком. У меня был кто-то со мной 24 часа. … Через год у меня стало немного больше сил, но даже после второго года… Я не думаю, что у меня когда-нибудь будет та сила, которая была раньше».

Возвращение к нормальной жизни

Теперь, спустя более трех лет после того, как Кристин поставили диагноз ОМЛ, она не страдает от рака благодаря команде врачей, медсестер и фельдшеров, а также ее стойкости.

«Собралось много людей, — говорит д-р Юрчич. «Это действительно требует деревни».

«Я жива благодаря этим людям», — говорит Кристин. «Я знаю, что я. Они были просто потрясающими. Они наклонились назад, чтобы помочь нам. Это было так особенно».

Доктор Розенблат, «Супермен», подобравший Кристин, когда она упала в обморок во время Яхтзи, говорит, что не может представить, чтобы уровень ухода, который она получила, был возможен где-либо еще.

«Степень многопрофильной помощи была поразительной, — говорит он. «Это включало координацию между лейкемией, трансплантацией костного мозга, педиатрией и фетальной медициной, а также нашими фельдшерами, медсестрами, аптекой, банком крови и многими другими. Не думаю, что подобное могло произойти во многих других центрах страны».

Эмме сейчас 3 года, она любит танцевать, раскрашивать, петь и качать ее на качелях. После многолетнего перерыва во время болезни Кристин снова начала играть на скрипке и присоединилась к местному оркестру.

Доктор Юрчич по-прежнему впечатлен мировоззрением и подходом Кристин к лечению и жизни.

«Она была идеальным пациентом, — говорит он. «Она сделала все так, как должна, и именно такое партнерство с пациентом абсолютно необходимо для хорошего результата».

На праздновании первого дня рождения Эммы Кристин пригласила членов своей команды NewYork-Presbyterian/Columbia к себе домой на Лонг-Айленд. Многие пришли, и доктор Юрчич, который не смог присоединиться, прислал в подарок копилку от Tiffany & Co., которую Эмма держит на полке в своей комнате.

«Я подумал, что это будет что-то, чем они смогут насладиться на память, — говорит он.

«Кристин остается для нас особым пациентом», — добавляет доктор Решеф, врач Кристин, занимающийся трансплантацией костного мозга. «Вся наша команда получает фотографии с дней рождения и праздников и гордится тем, что Эмма растет красивой здоровой девочкой».

Сегодня Кристин счастлива быть дома со своей семьей.