ФГБУ «НМИЦ AГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России

Работа в компании ФГБУ «НМИЦ AГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России в Москве, вакансии ФГБУ «НМИЦ AГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России на Superjob»»»»»»»»»»»»»»»»»»»»»»»»

Ваш браузер устарел. Сайт может отображаться некорректно

Обновить браузер

Москва

Ваш город Москва?

+7 495 790 72 77

Вход

Регистрация

Клиент SuperJob с 2012 года

Поделиться

Более 1000 сотрудников

17 вакансий

Описание

Вакансии

Привлекательный работодатель 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022

Государственное учреждение.
Есть салон красоты.

Заявите о желании работать в компании

Москва, ул. Академика Опарина 4

Сайт и соцсети

ncagp.ru

17 вакансий

Уведомления о новых вакансияхПодпишитесь на новые вакансии компании и получайте уведомления как только их опубликуют

Соискателям

• Создать резюме
• Поиск работы
• Работа для студентов
• Советы
• Каталог профессий
• Конструктор резюме
• Cписок компаний по индустриям
• Зарплаты по профессиям
• Курсы

Работодателям

• Разместить вакансию
• Поиск сотрудников
• Стажировки
• Тарифы
• Советы для работодателей

Партнерам

• Реклама на сайте
• Реклама вакансий
• Интеграционные сервисы
• Логотип SuperJob
• Партнёрская программа

SuperJob

• О компании
• Новости сервиса
• Работа в Superjob
• Исследования
• Зарплатомер
• Профориентация
• Калькуляторы
• Карта сайта

Документы

• Базы данных Superjob
• Базы данных Поиск услуг
• Рекламный кабинет
• Агрегатор образовательных курсов
• Иные документы

Поиск
работыПоиск
сотрудниковПроизводственный
календарь

© 2000–2022 SuperJob

Мы используем cookies, чтобы улучшить сайт для вас.  Подробнее

Москва — отзывы о врачах роддомов.

Роддома г. Москва:

1 роддом Москва, 10 роддом Москва, 15 роддом Москва (роддом Выхино), 17 роддом Москва, 20 роддом Москва, 25 роддом Москва, 29 роддом Москва, 3 роддом Москва, 32 роддом Москва, 4 роддом Москва, 68 роддом Москва, 7 роддом имени Юдина Москва, 8 роддом Москва, Научный центр акушерства, Научный центр гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова, Перинатальный центр Бакулева Москва, Перинатальный центр Лапино (роддом Мать и Дитя), Роддом ЦКБ Управления делами президента РФ, гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова, роддом Зеленоград, роддом Сеченова Москва, роддом Химки, роддом на улице Правды Москва

Котик Ирина Евгеньевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Ленюшкина Анна Алексеевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Макиева Мзия Ильинична

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Никитина Ирина Владимировна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Пекарева Наталья Аркадьевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Пучкова Анна Александровна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Ионов Олег Вадимович

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Думская Елена Санловна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Евсеева Наталья Евгеньевна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Кан Ирина Георгиевна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Васильева Раиса Сергеевна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Асташева Ирина Борисовна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Тимофеева Лейла Акакиевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Сидоренкова Елена Анатольевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Рындин Андрей Юрьевич

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Рудакова Алеся Анатольевна

Специальность: педиатр. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Рожкова Анна Игоревна

Специальность: офтальмолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Гатина Евгения Александровна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Буров Артем Александрович

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Богачева Наталья Александровна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Бессонова Юлия Витальевна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Байбарина Елена Николаевна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Ерошенко Екатерина Анатольевна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Каджаева Роксана Черменовна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Казанцева Александра Викторовна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Алипа Марина Андреевна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Алиева Лейла Байрамовна

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Александровский Анатолий Викентьевич

Специальность: неонатолог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Гайлиш Юрий Петрович

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Пирогова Мария Сергеевна

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Родионов Валерий Витальевич

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Родионова Мария Валерьевна

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Хияева Виктория Аркадьевна

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Шолохов Владимир Николаевич

Специальность: онколог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Довгый Владимир Васильевич

Специальность: нефролог. Работает в Московском научном центр акушерства, гинекологии, перинатологии имени Кулакова по адресу: Академика Опарина 4 (метро Коньково). Читать отзывы.

Охрана материнства и терапевтические подходы при брадиаритмии плода » Акушерство и гинекология

Цель. Изучить причины и терапевтические подходы к различным типам фетальной брадиаритмии.
Материалы и методы. Обследовано 15 женщин с брадикардией плода в сроке гестации 18–36 нед.
В I группу вошли 9 беременных с брадикардией средней степени тяжести (ЧСС плода 86–110 уд/мин). Шесть женщин с выраженной брадикардией (ЧСС плода 45–78 уд/мин) составили II группу. Методы исследования включали специальное лабораторное обследование и статистический анализ. Терапевтические подходы основывались на показаниях и включали гидроксихлорохин, лечебный плазмаферез, иммуноглобулиновую терапию и пульс-терапию кортикостероидами.
Полученные результаты. У больных II группы статистически значимо чаще отмечались аутоиммунные заболевания и более высокие титры аутоантител к ССА (Ro) и антинуклеарных антител. На фоне специфической терапии у 33,3% больных отмечен регресс брадиаритмии до АВ-блокады 1-2-й степени. У 66,7% пациенток не было прогрессирования сердечной недостаточности или развития неиммунной водянки плода. В I группе 88,8% пациентов не нуждались в специфической терапии. Срок беременности на момент родов в обеих группах составил 38,4 (1,1) недели. У 33% новорожденных I группы были множественные сердечно-сосудистые и легочные пороки развития. Транзиторные сердечные аритмии наблюдались у 44% новорожденных I группы. Четырем из 6 новорожденных II группы потребовалась имплантация электрокардиостимулятора.
Вывод. Ранняя диагностика (до 19–20 нед гестации) нарушений сердечного ритма плода, своевременное и всестороннее обследование беременной способствует раннему началу терапии и профилактике необратимых повреждений проводящей системы сердца плода.

Аритмии плода диагностируются в 1–3% беременностей. В зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС) аритмии плода классифицируют на тахи- и брадиаритмии [1, 2].

Среди всех случаев аритмий сердца плода наиболее тяжелыми являются злокачественные аритмии, встречающиеся в 1:5000–20 000 беременностей. Перинатальная смертность новорожденных с нарушениями сердечного ритма и неиммунными водянками плода по исследованиям достигает 30% и возрастает до 100% при наличии пороков сердца [1–3].

Факторы развития брадиаритмий плода подразделяются на внутриутробные (около 25%) и материнские (около 75%). Наиболее значительный интерес представляет изучение материнских факторов, связанных с развитием аритмии плода, и возможности их терапевтической коррекции во время беременности [4].

Целью настоящего исследования является изучение причин и исходов беременности у пациенток с различными видами фетальной брадиаритмии (ФБ).

Материалы и методы

Обследовано 15 беременных с диагнозом ИБ в сроке гестации от 18 до 37 недель, находившихся на лечении в Центре им. В.И. Кулакова НГиП с 2018 по 2019 гг. НМИЦ Кулакова для НГиП одобрил это исследование. Все участники дали подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерием включения являлось наличие ИТ при одноплодной беременности по данным УЗИ (ЧСС <110 уд/мин).

Критериями исключения были заболевания матери, исключающие возможность проведения эфферентной терапии, иммуноглобулиновой терапии, пульс-терапии глюкокортикоидами.

Клиническая оценка включала иммунологические лабораторные анализы (антитела к Ro/SSA и анти-La/SSB, антитела к двухцепочечной ДНК (дцДНК), антинуклеарные антитела), серийную эхокардиографию плода, ультразвуковую фетометрию и допплерографию сердца, антенатальная кардиотокография, а также консультации смежных специалистов. По показаниям больным назначали гидроксихлорохин, лечебный плазмаферез, иммуноглобулиновую терапию, пульс-терапию глюкокортикоидами. Дополнительные курсы лечения назначались на основании динамической оценки состояния матери и плода и титров аутоантител в сыворотке крови матери.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием IPM SPSS Statistics, версия 22, и Microsoft Office Excel 2007. Количественные значения выражали как среднее (M) и стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера. Распределение непрерывных переменных проверяли на нормальность с помощью обобщенного теста Д’Агостино-Пирсона. Межгрупповые различия в непрерывных переменных оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

У 6 из 15 (40%) беременных аритмии плода диагностированы в сроки до 26 недель беременности, у остальных 9 (60%) в конце II, начале III триместра, и у 26% после 36 недель беременности. В зависимости от степени тяжести ФБ беременные были разделены на две группы. В группу умеренной брадикардии (n=9) вошли пациентки с ЧСС плода 86–110 уд/мин и атриовентрикулярной (АВ) проводимостью 1:1, зарегистрированной на сроке гестации ≥ 27 нед. Группу II (n=6) составили больные с выраженной брадикардией, зарегистрированной в 18–26 нед, и всеми случаями АВ-блокады (рис. 1).

Возраст участников исследования колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 30,3 (5,3) года. В I и II группах он составил 31,3 (5,6) и 28,8 (4,0) года соответственно. Статистически значимых различий в возрасте между этими группами не было. Все женщины проживали в одинаковых климато-географических условиях, преимущественно в Центральном федеральном округе. Статистически значимых различий в их социально-экономическом статусе обнаружено не было.

Частота аутоиммунных заболеваний была статистически значимо выше во II группе (р=0,01) (табл. 1). При этом у 4 из 6 (66,6%) беременных с тяжелой формой ИБ диагностировано начало аутоиммунного заболевания.

Статистически значимых различий между группами по частоте раннего гестационного токсикоза, угрозы прерывания беременности и вагинального дисбактериоза в I триместре беременности не было. Статистически значимых различий во II и III триместрах беременности по частоте гестационного сахарного диабета с угрозой преждевременных родов и ОРВИ не наблюдалось.

Частота выявления задержки роста плода, маловодия и многоводия по данным УЗИ была сопоставима между группами (p≥0,05).

Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований (табл. 2) показал, что титр анти-SSA/Ro антител был статистически значимо выше во II группе.

Учитывая вероятное материнское происхождение ИБ, мы применяли базисную терапию ревматологического аутоиммунного заболевания для снижения общей воспалительной реакции и профилактики фиброза. После консультативного междисциплинарного обсуждения пациентам назначали гидроксихлорохин и пероральные фторированные глюкокортикоиды (метилпреднизолон и/или дексаметазон). Проведен курс лечебного плазмафереза, состоящий из трех сеансов, с последующим внутривенным импульсным введением глюкокортикоидов (дексаметазон в дозе 32 мг) на фоне проводимой терапии пероральными глюкокортикоидами. У пациенток с быстрым прогрессированием аритмии плода в качестве комбинированной терапии при высоких титрах аутоантител использовали внутривенный иммуноглобулин человека в дозе 1 г/кг.

Терапевтические подходы представлены в таблице 3. В связи с прогрессированием степени АВ-блокады плода и повышением титра анти-SSA/Ro и анти-SSB/LA антител у 4 из 6 беременных (66,7%) проведен повторный курс плазмафереза. На фоне комбинированной терапии с динамическим контролем сохранялись высокие титры аутоантител, но у 2 из 6 беременных (33,3%) отмечалась регрессия АВ блокады до 1–2 степени. У остальных четырех пациенток (66,7%) прогрессирования сердечной недостаточности и неиммунной водянки не наблюдалось, что позволило во всех 6 случаях пролонгировать беременность до полного срока.

Две пациентки (33,3%) с тяжелой формой ИБ (группа II), у которых ЧСС плода была ниже 55 уд/мин, получали селективные β2-адреномиметики (кленбутерол). В последующем их новорожденным потребовалась имплантация электрокардиостимулятора в первые сутки жизни (табл. 3).

В группе I 8 из 9 пациенток (88,8%) не нуждались в специфической терапии в связи с преходящими эпизодами СН по данным мониторинга состояния плода.

Выбор режима доставки основывался на серьезности FB. У двух из 9 (22,2%) беременных в I группе и у одной из 6 беременных (16,7%) во II группе со стабильным состоянием плода и ЧСС плода выше 95-100 ударов в минуту были вагинальные роды. В I группе самопроизвольно начались роды у 44,4% (4 из 9) беременных. Однако двое из них были родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с развитием острой гипоксии плода, подтвержденной тестом на лактат кожи головы. Остальным пациенткам (55,5 и 83,3% соответственно) было выполнено плановое абдоминальное родоразрешение в связи с выраженной брадикардией плода с АВ-блокадой 2-3 степени. Медиана гестационного возраста при родах в обеих группах составила 38,4 (1,1) недели. Достоверных различий в сроках беременности и способах родоразрешения между исследуемыми группами не было.

Анализ неонатальных исходов не выявил статистически значимых различий по массе тела при рождении (I группа – 3133,6 (350,9) г, II группа – 3176 (272,9) г), длине тела (I группа – 50,4 (2,1) см, II группа – 50,8). (1,7 см) и по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (I группа – 8 и 9 баллов, II группа – 7 и 8 баллов соответственно).

У троих из 9 (33%) новорожденных I группы были множественные сердечно-сосудистые и легочные пороки развития (1 кистозно-аденоматозная мальформация левого легкого, 1 множественное межпредсердное сообщение, трабекулярность миокарда левого желудочка некомпактного типа, 1 коарктация аорты). В 4 из 9(44%) новорожденных аритмии сердца сохранялись после рождения в виде синусовой брадикардии, неполной блокады правой ножки пучка Гиса или синдрома WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Только у 2 из 9 (22%) новорожденных не было признаков неонатальной аритмии.

В группе I ни одному из новорожденных не потребовалась установка электрокардиостимулятора.

Во II группе 4 из 6 новорожденных (66,7%) нуждались в операции на сердце. У этих детей внутриутробно диагностированы аритмии, сохраняющиеся в первые часы жизни в виде АВ-блокады 3-й степени с ЧСС 50-60 уд/мин. В первые сутки их перевели в кардиохирургический стационар для установки постоянного кардиостимулятора. В одном случае имплантация кардиостимулятора привела к неэффективной стимуляции желудочков. Этот новорожденный умер на вторые сутки жизни на фоне врожденного эндокардиального фиброэластоза правых и левых отделов сердца, выраженной аритмогенной дисфункции миокарда и прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, несмотря на максимальные дозы кардиотонической и вазопрессорной терапии.

Двое новорожденных (33,3%) II группы, у которых отмечался выраженный положительный эффект антенатальной иммуносупрессивной терапии матери, наблюдались в течение первого месяца жизни по поводу блокады правой ножки пучка Гиса и АВ-блокады 1 и 2 степени (Mobitz 1, Mobitz 2).

Терапия новорожденных определялась по типу аритмии и ЧСС. Глюкокортикоиды потребовались 28% детей из II группы и 10% из I группы. В I группе 40% новорожденных не нуждались в специфической терапии и оставались под тщательным наблюдением. Потребность в антибактериальной терапии в обеих группах была сопоставима и составила 20%.

У новорожденных с тяжелой брадиаритмией наблюдалось изменение титра антител Ro/La в сыворотке. Так, в течение первых шести месяцев жизни новорожденных С. титры анти-Ro и анти-La антител снижались соответственно в 5 и 3,5 раза (рис. 2).

Обсуждение

ИТ встречается редко и затрудняет диагностику нарушений сердечной проводимости плода, особенно до 20 недель беременности. Ранняя диагностика нарушений сердечного ритма плода, своевременное и всестороннее обследование способствуют раннему началу лечения и предупреждению необратимых повреждений проводящей системы сердца плода, существенно влияющих на неонатальные исходы. Дифференциальная диагностика причин ФБ крайне важна, что определяет тактику антенатального ведения.

По данным ряда авторов, более 85% всех АВ-блокад у плода развивается в сроки от 16 до 28 недель гестации, что согласуется с нашими данными [5]. Выраженная брадикардия, представленная исключительно АВ-блокадой, диагностировалась в сроке от 18 до 26 нед (II группа), а умеренная ИБ — при сроке гестации более 27 нед (I группа).

Вышеописанные достоверные различия в сроках установления диагноза (рис. 1), выраженности ФБ и титрах аутоантител (антинуклеарных и анти-ССА, рис. 2) между группами позволяют сделать вывод о наличии умеренной и выраженной брадикардии. имеют разный этиопатогенез. Нарушения сердечного ритма плода у беременных I группы наблюдались на более поздних сроках беременности и не были связаны с иммунным статусом матери. В 77,7% (7 из 9) случаев они были вызваны блокадой сердца плода, включая врожденные аномалии сердца, каналопатию и синдром WPW. Раннее развитие ФБ связано с тяжелым, а иногда и необратимым поражением проводящей системы сердца плода в связи с участием в патогенезе аутоиммунных механизмов матери. Таким образом, 83,3% (5 из 6) случаев ФБ во II группе были обусловлены материнскими факторами нарушения генерации и проведения электрических импульсов сердца. Трансплацентарный переход вышеописанных аутоантител к ядерным рецепторам приводит к стойкой воспалительной реакции в миокарде плода.

Наши выводы о сходстве течения беременности в группах согласуются с другими исследованиями, в которых сообщалось, что наличие антител к SSA не влияет на осложнения и исходы беременности, за исключением риска развития AV-блокады III степени у плода [6].

К сожалению, на сегодняшний день нет единого подхода к управлению ФБ. Предпринимаются попытки использования различных схем лечения глюкокортикоидами, препаратами с противовоспалительными свойствами, иммуноглобулинов, экстракорпоральных методов. Эти методы лечения подавляют развитие аутоиммунно-опосредованной брадикардии плода за счет снижения материнского титра анти-Ro и анти-La антител, связывающихся с кардиомиоцитами и приводящих к апоптозу. Из-за небольшого количества наблюдений отсутствуют убедительные данные о терапии ИТ.

Тем не менее, некоторые методы лечения, описанные в литературе, подтвердили свою эффективность в лечении и профилактике необратимых повреждений проводящей системы сердца плода [7–9]. Тем не менее, прогнозирование и предотвращение прогрессирования постнатальной блокады еще предстоит определить в дальнейших исследованиях.

Один из основных вопросов, касающихся сроков и способа родоразрешения, заключается в том, что оценка состояния плода с ИК затруднительна и практически невозможна при стойких нарушениях ритма. В большинстве случаев мы выбирали оперативное родоразрешение в связи с трудностями кардиотокографического мониторинга в родах и возможной дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему плода при родоразрешении через естественные родовые пути. Наши результаты также согласуются с систематическим обзором 2015 года, в котором 75% беременностей с АВ-блокадой плода были родоразрешены с помощью кесарева сечения [5]. Самостоятельные роды стали возможны у беременных II группы с регрессом АВ блокады до 1 степени на фоне иммуносупрессивной терапии.

Исследование J.P. Buyon et al. сообщили о высокой неонатальной смертности (до 30%) у новорожденных с АВ-блокадой 3 степени и последующей необратимой заболеваемостью. Таким образом, до 64–70% новорожденных с полной АВ-блокадой нуждаются в имплантации кардиостимулятора в первые две недели жизни. По нашим данным, 4 из 6 новорожденных II группы нуждались в операции на сердце.

Отмеченное в нашей работе снижение сывороточных титров антител к Ro/La у новорожденных в течение первых шести месяцев жизни свидетельствует об их трансплацентарном переходе и подтверждается литературными данными о том, что этот тип ФБ является моделью пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания [10]. ]. Наши результаты показали, что 88,8% умеренных ФБ не требовали специфической терапии и нуждались только в тщательном динамическом наблюдении, что согласуется с данными литературы [11–13].

У двух из 9 (22,2%) беременных I группы роды через естественные родовые пути были успешными благодаря стабильному ритму в последующем и отсутствию прогрессирования сердечной недостаточности плода. Высокая частота экстренного интранатального кесарева сечения (44,4% — 4 из 9 беременных) в этой группе была обусловлена ​​возникновением нарушений у плода по данным кардиотокографии и ультразвуковой допплерографии. Это осложнение, вероятно, было вызвано дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему плода во время родов.

Трое новорожденных с сердечно-сосудистыми и легочными пороками нуждались в динамическом электрокардиографическом наблюдении без специфической терапии.

Заключение

Своевременная дифференциальная диагностика ФБ является актуальной задачей современной перинатальной помощи. Комбинированное использование УЗИ и лабораторных исследований позволяет диагностировать нарушения ритма и проводимости плода, определять их причины и может быть использовано для разработки соответствующей тактики ведения и планирования медикаментозного и экстракорпорального лечения.

Результаты настоящего исследования демонстрируют возможность проведения специального иммунологического исследования в диагностике НК и скрининговой эхографии сердца плода в сроки от 18 до 28 недель беременности.

Ходжаева Зульфия Сергеевна, д.м.н. наук, профессор, заместитель директора Института акушерства им. В.И. Кулакова НМИЦ НГиП Минздрава России.
Электронная почта: [email protected]. 117997, Россия, г. Москва, ул. ул. Опарина, д. 4.
Потапова Алена Анатольевна, к.э.н. Студентка кафедры беременности высокого риска, В.И. Кулакова НМИЦ НГиП Минздрава России.
Электронная почта: [email protected]. 117997, Россия, г. Москва, ул. ул. Опарина, д. 4.
Клименченко Наталья Ивановна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения акушерства и экстрагенитальной патологии Медицинского института им. Кулакова НГиП,
Минздрав России. Электронная почта: [email protected]. 117997, Россия, г. Москва, ул. ул. Опарина, д. 4.
Ирина Владимировна Тимошина, к.м.н., научный сотрудник отделения беременности высокого риска ФГБНУ им. В.И. Кулакова НМИЦ НГиП Минздрава России.
Электронная почта: [email protected]. 117997, Россия, г. Москва, ул. ул. Опарина, д. 4.
Екатерина Львовна Бокерия, д.м.н. наук, профессор, заведующая 2-м отделением патологии новорожденных и недоношенных детей, ФГБНУ В.И. Кулакова НГиП,
Минздрав России. Электронная почта: [email protected]. 117997, Россия, г. Москва, ул. ул. Опарина, д. 4.
Кошелева Надежда Михайловна, к.м.н., врач-ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории сосудистой ревматологии ФГБНУ им. В.А. Насоновой НИИ ревматологии.
Электронная почта: [email protected]. 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А.

Для цитирования: Ходжаева З.С., Потапова А.А., Клименченко Н.И., Тимошина И.В., Бокерия Е.Л., Кошелева Н.М. Охрана материнства и подходы к терапии брадиаритмии плода.
Акушерство и гинекология/Акушерство и гинекология. 2021; 3: 74-80 (на русском языке)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.74-80

Реабилитация после преждевременных родов и прегравидарная подготовка – основа улучшения перинатальных исходов | Соловьева

Женщины, родившие раньше срока, страдают многими генитальными и экстрагенитальными заболеваниями. Нами отмечена высокая частота заболеваний органов малого таза у обследованных женщин после преждевременных родов в конце лактационного периода по сравнению с пациентками, родившими в срок. В 5,5 раза чаще встречалось нарушение биотопа влагалища, в 9,6 раза — заболевания эндометрия; гиперпластические процессы: лейомиома матки в 2,7 раза чаще. У женщин, родивших преждевременно, такие экстрагенитальные заболевания, как железодефицитная анемия, выявлялись в 3,5 раза чаще, заболевания желудочно-кишечного тракта в 1,5 раза, заболевания мочевыводящих путей в 1,6 раза. Такие заболевания, как ожирение, артериальная гипертензия и аутоиммунный тиреоидит, диагностированы только у женщин после преждевременных родов. Это требует восстановления женщин после преждевременных родов, как устранения нарушений репродуктивной системы, так и компенсации экстрагенитальных заболеваний.

Ключевые слова: здоровье женщин после преждевременных родов, заболевания половых органов, экстрагенитальные заболевания, реабилитация

Низкий уровень здоровья женщин репродуктивного возраста свидетельствует о чрезвычайной ценности каждой желанной беременности. ¹ Целенаправленная профилактика возможных акушерских осложнений – наиболее эффективный способ снижения репродуктивных потерь. ² Одним из приоритетных направлений современной медицины является реабилитация женщин после замершей беременности, ³ выкидыши, преждевременные роды. Важно также совершенствование профилактических мероприятий, проводимых на этапе преконцепции ⁴ , так как повлиять на факторы риска во время беременности практически невозможно. ⁵ Целью исследования было изучение состояния здоровья женщин после преждевременных родов и лечения их заболеваний с учетом актуальности реабилитации после неблагоприятных перинатальных исходов.

В соответствии с поставленными целями и задачами разработана программа исследований по выявлению медико-социальных особенностей категории женщин после преждевременных родов и реабилитации. Данная работа проводилась в период с 2013 по 2016 год на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (заведующий кафедрой — член-корреспондент РАН, профессор В.Е.Радзинский) — 25 родильный дом Московской городской больницы № 1 и филиал № 2 Московской городской больницы № 24.

Объектом исследования явились 49 женщин в конце периода лактации: первая группа — 29 женщин после преждевременных родов и вторая группа или группа контроля — 20 пациенток после срочных родов.

Наблюдались больные в возрасте от 18 до 41 года (табл. 1). Средний возраст составил 29,3 ± 1,2 года, а средний возраст в контрольной группе — 27 ± 1,5 года (p < 0,05). Анализ профессионального фона выявил, что домохозяек в 2,6 раза больше в группе с преждевременными родами, по сравнению с женщинами, родившими в срок, где работники чаще встречались. Курили 3 женщины с преждевременными родами и 3 женщины в контрольной группе, что составило 10,3% и 15% от общего числа испытуемых в каждой группе соответственно.

Таблица 1 Клинико-анамнестические данные обследованных женщин

* Достоверность различий между группами (р>0,05)

При оценке анамнеза больного выявлены различия. Среди женщин с срочными родами чаще встречались первородящие — 8 (40%), женщины после преждевременных родов — 11 (37,9%), повторнобеременные — 30 (62,2%), но только 13 (26,7%) из них были пациентками с преждевременными родами в анамнезе. Таблица 2).

Таблица 2 Акушерско-гинекологический анамнез

* Достоверность различий выявлена ​​при сравнении общего числа женщин с преждевременными и срочными родами (p<0,05)

Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 8 (27,5%) пациенток с преждевременными родами в анамнезе по сравнению с женщинами, родившими в срок 3 (15%) (табл. 2). Искусственные аборты в анамнезе имели 12 (41,3%) женщин из первой группы и 7 (35%) из второй. Ранее преждевременных родов у женщин контрольной группы не было, а у женщин с преждевременными родами их было 3 (10,3%).

Экстрагенитальные заболевания выявлены У 28 (95,3%) женщин после преждевременных родов, тогда как среди женщин, родивших в срок, они обнаружены у 15 (75%) (табл. 3). Так, экстрагенитальные заболевания у женщин с преждевременными родами встречались в 1,3 раза чаще, чем у женщин с срочными родами (р<0,05).

Таблица 3 Структура экстрагенитальной заболеваемости

* Достоверность различий выявлена ​​при сравнении I и II групп (р<0,05)

Наиболее частыми заболеваниями у женщин после преждевременных родов были легкая железодефицитная анемия у 10 (34,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 11 (37,9%), заболевания мочевыводящих путей у 9 (31%), артериальная гипертензия у 4 (13,7%). В этой же группе ожирение выявлено у 6 (20,7%) и аутоиммунный тиреоидит у 5 (17,2%), по сравнению с женщинами после своевременных родов эти заболевания не возникали.

У 6 (20,7%) женщин после преждевременных родов с ИМТ >= 30 кг/м ²  при анализе крови с оценкой глюкозопрофиля установлено повышение концентрации глюкозы — средние значения составили 8,38 ± 0,35 ммоль/л, уровень инсулина 11,2 ± 2,2 мкЕд/мл, HOMA-IR 4,17 ± 1,75. У женщин после срочных родов ожирения не отмечалось, уровень глюкозы был в пределах физиологической нормы и составил в среднем 5,2±0,2 ммоль/л, концентрация инсулина в среднем 8,2±0,75 мкЕд/мл, HOMA-IR — 1,9.± 0,3.

Изучение структуры гинекологической заболеваемости позволило выявить достоверные различия между группами. У 12 (41,3%) женщин после преждевременных родов наблюдалась менструальная дисфункция, тогда как в контрольной группе это нарушение было только у 2 (10%) женщин (табл. 4). Каждая вторая пациентка с преждевременными родами имела в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, что вдвое превышало частоту этих заболеваний у родильниц в срок. Этот факт неудивителен, учитывая высокую частоту выскабливания матки при медикаментозных и самопроизвольных абортах при отсутствии реабилитационных мероприятий. Цистэктомия по поводу эндометриоидных кист была наиболее частым оперативным вмешательством. Ему предшествовали преждевременные роды у 2 (6,8%) и срочные роды у 1 (5%).

Таблица 4 Структура гинекологических заболеваний у обследованных женщин

* Достоверность различий выявлена ​​при сравнении I группы с группой контроля (p<0,05)

Бактериологическое исследование цервикального отделяемого выполнено у 49 (100%) пациенток. Преобладание условно-патогенных энтеробактерий ( кишечная палочка, фекальный энтерококк) отмечено у 4 (13,8%) женщин после преждевременных родов и у 2 (10%) пациенток второй группы. У 22,4% (11 больных) патологическая микрофлора не выявлена. В большинстве случаев инфекция у пациенток после преждевременных родов была смешанной.

Также мы обнаружили повышение уровня тестостерона до 3,0 нмоль/л у 3 (10,3%) женщин после преждевременных родов. Концентрация других гормонов (ТТГ, ФСГ, ЛГ) была в пределах физиологической нормы.

По данным ультразвукового исследования расширение полости матки максимально до 0,7 см наблюдалось у 5 (33,3%) пациенток после преждевременных родов и у 7 (50%) женщин после срочных родов. Также у 2 (13,3%) пациенток первой группы и у 1 (7,1%) пациентки второй группы имело место асимметричное расширение полости матки. Неоднородность структуры эндометрия, выявление в базальном слое отчетливых гиперэхогенных образований максимальным размером до 0,1 см и наличие пузырьков газа с акустическим эффектом хвоста кометы выявлено у 6 (40%) женщин. женщин в I группе и 3 (15%) во II группе. Чаще всего имело место сочетание нескольких вышеперечисленных ультразвуковых признаков, позволяющих предположить наличие у этих пациенток хронического эндометрита.

 Увеличение передне-заднего размера матки выявлено у 5 (33,3%) после преждевременных родов, в то время как в группе после срочных родов не отмечено (табл. 5). Множественные миоматозные узлы (интерстициально-субсерозный узел размером 5,0 см и мелкие интерстициальные узлы до 2,0 см) обнаружены у 1 (5,9%) пациентки после преждевременных родов при ультразвуковом исследовании, а также у 3 (20%) пациенток еще от родов. I группе были обнаружены мелкие интерстициальные узлы размером до 2,0 см. В группе I

Таблица 5 Данные ультразвукового исследования женщин после родов

*достоверные различия (р>0,05)

I больных с данной нозологической формой отсутствовали.

Фолликулярные кисты наблюдались у 8 (16,3%) больных. у 5 (17,2%) пациенток первой группы и у 3 (15%) женщин второй (р>0,05) (табл. 5). После обследования каждой женщине была предложена индивидуальная программа реабилитации. Женщинам, страдающим ожирением I и II типа, совместно с эндокринологом была рекомендована диета. Препарат диметилбигуанид назначался дополнительно к соблюдению диетических рекомендаций. Потеря массы тела и уровень глюкозы в крови у пациентов оценивались как маркер эффективности реабилитационной терапии. Все женщины с ожирением имели нарушения менструальной функции в виде олигоменореи, что вызывало тревогу и неудовлетворенность. Пациенткам назначался дидрогестерон во 2 фазе цикла в связи с отсутствием у этого препарата метаболических эффектов. К 6-му менструальному циклу произошло снижение массы тела (минус 9.6 ± 0,2 кг) и регулярные умеренные менструальные кровотечения.

У 3 женщин с диагностированными миоматозными узлами размером более 4,0 см проведено оперативное лечение. Женщины с выявленными в ходе исследования экстрагенитальными заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, хронический цистит и хронический гастрит, были обследованы смежными специалистами — терапевтом, гастроэнтерологом, урологом с целью коррекции выявленных нарушений и назначения адекватного лечения с учетом физиологического течения беременности в дальнейшем. .

Учитывая тот факт, что 8 (27,6%) женщин, имевших в анамнезе преждевременные роды, имели сочетание железодефицитной анемии и обильных маточных кровотечений, им были предложены гормональные контрацептивы. Это привело к уменьшению менструальной кровопотери и восстановлению показателей депо железа (ферритин более 30-50 мкг/л) через 78,4±1,2 дня.

После проведения комплексной реабилитационной терапии вдвое уменьшилось количество женщин с расширением полости матки и неоднородностью структуры эндометрия. Менструальный цикл восстановился. Были восстановлены надежная контрацепция и нормальный биотоп влагалища, достигнуты определенные успехи в лечении ожирения.

Низкий индекс здоровья и высокая частота тазовых нарушений приводят к нарушению имплантации в I триместре беременности и возникновению поздних акушерских осложнений, в том числе преждевременного прерывания беременности. ⁶ Возникновению этих нарушений способствует ряд факторов, среди которых наиболее важными являются раннее начало половой жизни, отсутствие использования надежных средств контрацепции, ⁷ высокая частота хирургических абортов (abrasio cavi uteri), отсутствие реабилитационных мероприятий после выкидышей, т.е. дисфункции эндометрия ⁸ и наличие экстрагенитальных заболеваний. Большая распространенность анемии у женщин репродуктивного возраста часто связана с обильными маточными кровотечениями, что требует коррекции менструального цикла. Действие пероральных комбинированных контрацептивов связано с подавлением пролиферации эндометрия и непрямым уменьшением объема кровопотери. ⁹

Причины преждевременных родов не установлены, но большую роль в невынашивании беременности играют отклонения в состоянии здоровья женщины.