ᐈ Хронический эндометрит — Репродуктивная медицина, гинекология, наблюдение беременности, урология

Лазерное лечение и омоложение влагалища

Подробнее

Еще раз о гормонах или список обязательных покупок на неделю

Подробнее

Визит к урологу. За или Против?

Подробнее

Сохранение репродуктивного здоровья

Подробнее

Беременность при миоме матки

Подробнее

Практические навыки при обследовании бесплодных пар

Подробнее

Беременность при эндометриозе: современный взгляд

Подробнее

Борьба с раком молочной железы

Подробнее

Варикоцеле и нарушение сперматогенеза

Подробнее

Секреторное и обструктивное бесплодие у мужчин

Подробнее

Протоколы контролируемой овариальной стимуляции (КОС)

Подробнее

Невынашивания беременности. В чем причина?

Подробнее

Гистероскопия и ее роль в лечении бесплодия

Подробнее

Почему не получается забеременеть

Подробнее

Как вычислить пол ребенка до зачатия

Подробнее

Непроходимость маточных труб

Подробнее

Синдром гиперстимуляции яичников: современный взгляд на проблему

Подробнее

Беременность при эндометриозе — современный взгляд

Подробнее

Иммунологическое бесплодие и роль антиспермальных антител в нем

Подробнее

Что такое патология шейки матки?

Подробнее

ЭКО в естественном цикле: «за» и «против»

Подробнее

Практические навыки при обследовании бесплодных пар

Подробнее

Искусственное оплодотворение

Подробнее

Лазерное удаление рубцов и шрамов, отбеливание кожи.

Подробнее

Не удаётся забеременеть. Куда бежать? С чего начать?

Подробнее

Что надо знать будущим родителям (самые популярные вопросы)

Подробнее

Эндометриоз. Несколько важных вопросов

Подробнее

Повышение пролактина. Стоит бояться?

Подробнее

Непроходимость маточных труб, что делать дальше?

Подробнее

Вирус папилломы человека. Базовая информация

Подробнее

KAMALIYA: «Считаю Владимира Котлика крестным отцом своих детей»

Подробнее

Бесплодие и рак: почему мужчинам обязательно нужно сходить к репродуктологу

Подробнее

Секс, дети, рок-н-ролл: репродуктологи о том, что может повысить шансы при ЭКО

Подробнее

Портрет женского врача: 5 признаков хорошего гинеколога

Подробнее

Cекс во время ЭКО — хорошая идея?

Подробнее

Никогда не говори никогда. Чем опасно чайлдфри и почему стоит оставить «частичку себя» в криобанке

Подробнее

Как запланировать здоровье, долголетие и родительство: практические советы от медиков на 2020-й год

Подробнее

От вируса к раку: скрытые угрозы для женского здоровья

Подробнее

Признаки, причины и факторы риска выкидыша

Подробнее

Репродуктивное здоровье девочек-подростков: что нужно знать детям и их родителям

Подробнее

Жизнь, как волшебство: как поверить в чудо, если вы — прагматик, — история врача

Подробнее

Красивая кожа в юности — залог счастливого материнства

Подробнее

Заряжены на успех. От чего зависит эффективность ВРТ

Подробнее

Почему не все яйцеклетки становятся эмбрионами?

Подробнее

Максим Гапчук в «Мати та дитина» амбициозное будущее

Подробнее

Неудачное ЭКО, как пережить? Советы специалистов

Подробнее

Что должна знать резус-отрицательная женщина?

Подробнее

9 советов для будущих родителей

Подробнее

ЭКО: современные методы и подходы в лечении женского бесплодия

Подробнее

ICSI: мужское бесплодие — не приговор

Подробнее

Лапароскопия: преимущества перед традиционной хирургией

Подробнее

Обследование матки: что нужно знать о гистероскопии

Подробнее

Искусственная внутриматочная инсеминация: суть метода, этапы и результаты

Подробнее

Диагностика бесплодия у мужчин

Подробнее

10 причин обратиться мужчине к андрологу

Подробнее

Криотехнологии как способ планирования семьи

Подробнее

Как стать мамой: психологическая и физическая подготовка

Подробнее

Monalisa Touch — что это за технология

Подробнее

Преждевременный климакс у мужчин: как распознать и чем опасен

Подробнее

Зачем ходить на профилактический осмотр к гинекологу

Подробнее

Лазерная терапия в гинекологии: без анестезии и боли

Подробнее

Амбулаторная гинекология — своевременное обращение за квалифицированной помощью

Подробнее

Беременность после 35: зачем нужны дополнительные анализы и обследование

Подробнее

Причины и профилактика женского бесплодия

Подробнее

Хирургия одного дня: современный подход к лечению

Подробнее

Ведение беременности: сохранить здоровье ребенка и хорошее самочувствие мамы

Подробнее

Беременность после ЭКО: о чем нужно помнить будущим родителям

Подробнее

Аномалии матки их влияние на наступление и вынашивание беременности.

Подробнее

Рубец на матке после кесарева сечения

Подробнее

Самые распространенные ошибки при беременности

Подробнее

Варикоз и геморрой во время беременности

Подробнее

Планирование беременности (образ жизни)

Подробнее

Аптечка беременной на время войны

Подробнее

Исчезли месячные во время войны. Что делать?

Подробнее

Заморозка спермы мужа перед войной

Подробнее

Визит к репродуктологу во время войны

Подробнее

Узнала, что беременна перед войной. Что делать?

Подробнее

Что означают вагинальные выделения

Подробнее

Почему я не могу забеременеть?

Подробнее

Как забеременеть, если нет овуляции?

Подробнее

Диагностика мужского бесплодия

Подробнее

Когда обращаться к гинекологу

Подробнее

Гайд по программам лечения бесплодия

Подробнее

Отложенное материнство: что нужно знать про замораживание яйцеклеток

Подробнее

Тебе дают шанс. Что нужно знать об искусственном оплодотворении

Подробнее

Что вызывает молочницу и почему она возвращается

Подробнее

Мифы про донорство яйцеклеток

Подробнее

Как подготовиться к осмотру у врача-гинеколога

Подробнее

Беременность во время войны

Подробнее

Какие анализы сдают во время беременности и когда

Подробнее

Пренатальные скрининги на 1, 2 и 3 триместрах

Подробнее

Инвазивная пренатальная диагностика

Подробнее

Неинвазивная пренатальная диагностика

Подробнее

Беременность при двурогой матке

Подробнее

Как происходит стимуляция овуляции

Подробнее

Имплантация эмбриона, или от чего зависит успех ЭКО

Подробнее

Когда лучше переносить эмбрион — на третий или на пятый день?

Подробнее

Как отличить начало родов от ложной тревоги

Подробнее

Гимнастика Кегеля для укрепления мышц тазового дна

Подробнее

Новые мужские контрацептивы

Подробнее

Зачем и как нужно брать кровь

Подробнее

Как подготовиться к приему у репродуктолога

Подробнее

Физиология послеродового периода

Подробнее

Эстетическая гинекология как часть эстетической медицины

Подробнее

Менопауза и климакс у женщин

Подробнее

Лечение недержания мочи у мужчин и женщин

Подробнее

Хронический эндометрит.

Пути улучшения методов диагностики | Шамилова А.М., Ильина И.Ю., Боровкова Е.И., Доброхотова Ю.Э.

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) — это синдром, для которого характерны клинические проявления разной степени выраженности и морфологические изменения эндометрия в результате длительного воздействия инфекционного фактора, приводящего к нарушению циклической трансформации и рецептивности эндометрия [1, 2]. По мнению H.J. Park et al. [3], ХЭ можно определить как состояние, связанное с нарушением мирного сосуществования микроорганизмов и иммунной системы эндометрия.

Хронический эндометрит занимает ведущее место в структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием. По данным различных авторов, его частота колеблется от 2,8% до 68% [4, 5], что связано с некоторыми сложностями постановки диагноза, так как чаще всего данная патология протекает бессимптомно [2, 4].

Эндометрий представлен гормонально регулируемой популяцией клеток, характеризующейся циклическими морфологическими и биохимическими изменениями, которые необходимы для создания оптимальных условий для имплантации и развития эмбриона, пролонгирования беременности [1, 4]. Изменения, характерные для ХЭ, могут привести к нарушению нормального функционирования репродуктивной системы [6].

Известно, что воспаление является защитным механизмом организма, реализуемым в ответ на действие патогенных факторов, в результате чего происходит их элиминация из организма. Однако длительный воспалительный процесс, характерный для ХЭ, не оказывает протективного действия, а, наоборот, приводит к деструктивным изменениям в эндометрии [2, 7, 8].

Развитию персистирующего воспалительного процесса в эндометрии способствуют патогенные микроорганизмы, а также аутоиммунные процессы, которые нарушают сложную последовательную цепь антиоксидантной защиты [2, 7]. В результате воздействия всех факторов изменяется ангиоархитектоника эндометрия, что обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях и повышение коагуляционного потенциала крови [2, 9].

К группе риска по развитию ХЭ можно отнести женщин, перенесших инвазивные манипуляции в полости матки, послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, а также имеющих гинекологические заболевания [10, 11].

На сегодняшний день ХЭ рассматривается как отдельная нозологическая форма, хотя в течение длительного времени высказывались сомнения в том, что данное патологическое состояние можно выделять в отдельное заболевание ввиду отсутствия признаков классической патологии и с учетом ежемесячного отторжения патологического эндометрия [1, 2].

По данным многих исследований выявляется положительная корреляция между репродуктивными потерями и ХЭ [10, 12]. Известно, что среди пациенток, страдающих привычным невынашиванием, у 73% вне беременности обнаруживается ХЭ [13]. Большинство специалистов связывают ХЭ с бесплодием неясного генеза, привычным невынашиванием беременности, самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами [6, 14]. Однако в литературе можно встретить разноречивые данные по этому поводу.

Так, A. Volodarsky-Perel et al. [15] заключили, что распространенность ХЭ среди бесплодных женщин выше, чем среди фертильных. Исход беременности у бесплодных пациенток с леченным ХЭ был сходен с таковым у тех, кто был бесплоден при отсутствии ХЭ. По мнению E. Cicinelli et al. [4], ХЭ широко распространен среди пациенток с необъяснимым бесплодием. Диагностика и лечение ХЭ повышают частоту спонтанных беременностей. Эти данные подтверждаются другим исследованием [16], показавшим, что самым эффективным методом лечения ХЭ является назначение пероральных антибактериальных препаратов, на фоне приема которых у пациенток отмечается достоверное увеличение частоты наступления беременности, на основании чего авторы пришли к выводу, что ХЭ оказывает значительное влияние на имплантацию и снижает фертильность.

В то же время J.C. Kasius et al. [5] не выявили связи между неудачными попытками ЭКО и ХЭ. ХЭ выявлялся у 2,8% пациенток, которым проводили диагностическое выскабливание и гистероскопию перед программой ЭКО. Частота рождения живых детей, в том числе и после спонтанно возникшей беременности, составила 76% в группе с ХЭ и 54% в группе контроля при отсутствии статистической значимости различий. То есть, по мнению авторов, влияние ХЭ на репродуктивную систему минимально [5].

Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что пациентки с ХЭ в анамнезе, несмотря на проведение прегравидарной подготовки, входят в группу высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Известно, что у данной категории женщин достоверно чаще, чем у здоровых женщин, во время беременности выявляются инфекционные осложнения, угроза прерывания беременности, хроническая плацентарная недостаточность, асфиксия при рождении [17, 18].

На сегодняшний день известно, какие морфофункциональные изменения эндометрия происходят в период «окна имплантации», однако до сих пор обнаруживаются все новые данные о клетках, участвующих в процессе имплантации, и пока не удается полностью понять механизм их действия. Продолжается поиск маркеров рецептивности эндометрия, которые позволяют на практике оценить степень повреждения эндометрия, что может помочь в выработке алгоритма проведения прегравидарной подготовки [6, 18].

Клиническая картина ХЭ

Клинические проявления ХЭ неспецифичны. При данном патологическом процессе пациентки могут предъявлять жалобы на циклические маточные кровотечения, кровяные выделения за несколько дней до начала менструации и после, на наличие постоянных болей в нижних отделах живота, серозные и гноевидные выделения из половых путей [1, 9, 19, 20].

Методы диагностики ХЭ

При постановке диагноза ХЭ принято проводить основные и дополнительные диагностические исследования [1].

К основным, или обязательным, методам диагностики, которые рекомендуется проводить в рамках амбулаторного звена, относятся: изучение жалоб и особенностей анамнеза пациентки, УЗИ органов малого таза, обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР, гистологическое и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам соскоба из полости матки на 7–10-й день менструального цикла [1].

Несмотря на то, что диагностическая ценность УЗИ органов малого таза для выявления ХЭ широко обсуждается, на сегодня данный метод является обязательным для постановки диагноза ХЭ. Общепринято проводить УЗИ в первую (5–7-й дни цикла) и во вторую (17–22-й дни) фазы менструального цикла [18]. С 1993 г. и по настоящее время применяются эхографические критерии ХЭ, разработанные В.Н. Демидовым и соавт. [21–23].

Возможно проведение допплерометрии сосудов малого таза, но сведений об использовании данной методики у пациенток с ХЭ мало. В литературе имеются сообщения о достоверном снижении показателей васкуляризации всей матки и эндометрия при ХЭ по сравнению с показателями у здоровых женщин, что указывает на выраженные изменения в микроциркуляторном русле на фоне персистирующего воспаления в эндометрии [17, 24, 25]. С целью обнаружения данных изменений рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование в импульсном, постоянноволновом и энергетическом режиме трансвагинальным датчиком [26–28].

В последнее время в клинической практике используется новый метод диагностики — ультразвуковая эластография, позволяющая оценивать жесткость исследуемых структур матки [29, 30]. У женщин с ХЭ и при туберкулезном поражении эндометрия показатели жесткости эндометрия достоверно выше, чем у здоровых женщин [29]. Однако данная методика не используется рутинно.

В некоторых публикациях можно встретить указания на целесообразность проведения МРТ органов малого таза с целью установления диагноза ХЭ [31]. У МРТ высокая разрешающая способность из-за хорошего контрастирования мягких тканей и высокой чувствительности к воспалительным изменениям. МРТ помогает в постановке диагноза острых воспалительных заболеваний органов малого таза, а также в выявлении ХЭ [31]. По данным авторов, специфичность и чувствительность МРТ без контрастирования при выявлении ХЭ и метроэндометрита составляют 75,3% и 95,9% соответственно [31]. Однако надо отметить, что данная методика именно в постановке диагноза ХЭ не нашла широкого применения ввиду дороговизны и в связи с тем, что результаты МРТ сопоставимы с результатами УЗИ и другими диагностическими методами подтверждения ХЭ.

При гистероскопии у пациенток с ХЭ можно выявить неравномерную толщину эндометрия, полиповидные разрастания, полнокровие сосудов, кровоизлияния точечного характера, примерно в 10% случаев может наблюдаться очаговая гипертрофия [32]. По данным D. Song et al. [33], обнаружение гиперемии эндометрия, микрополипов или интерстициального отека эндометрия при гистероскопии должно насторожить в отношении наличия ХЭ у данной пациентки. Однако учитывая, что диагностическая ценность гистероскопии в постановке диагноза ХЭ составляет лишь 67%, последующее гистологическое исследование биоптатов эндометрия является обязательным.

Особенности иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия при ХЭ

Неспецифичными патоморфологическими признаками ХЭ являются лимфолейкоцитарная инфильтрация, очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий. Характерной гистологической картиной, указывающей на ХЭ, считают наличие плазматических клеток в биоптатах эндометрия в первую фазу менструального цикла [6, 14]. В связи с этим некоторые авторы определяют ХЭ как местное воспалительное заболевание, характеризующееся необычной плазмоцитарной инфильтрацией в стромальных областях эндометрия [14, 34]. Интересно, что корреляции между выраженностью клинической жалобы и степенью поражения или количеством плазматических клеток в лейкоцитарном инфильтрате может и не быть [34].

Иногда выявить плазматические клетки бывает затруднительно, в этом случае рекомендуют проводить иммуногистохимическое исследование на определение Syndecan-1 — протеогликана, находящегося на поверхности плазматических клеток и кератиноцитов. Выясняя необходимость обнаружения Syndecan-1 с целью повышения диагностической точности, авторы [35] пришли к выводу, что дополнительное определение данного маркера улучшает диагностику ХЭ на 35%, а также может служить критерием излеченности при его отсутствии после проведенного курса антибактериальной терапии [36].

К сожалению, при рутинном гистологическом исследовании биоптатов эндометрия далеко не всегда делается подробное описание клеточного состава, что может быть связано со сложностями проведения трудоемких микроскопических исследований [3].

Если говорить о диагностической ценности вышеперечисленных методов в отношении постановки диагноза ХЭ, то надо отметить, что сочетание таких манипуляций, как гистероскопия, гистологическое исследование биоптатов эндометрия и определение микробной культуры в эндометрии, обладает 75% чувствительностью и 100% специфичностью [37].

Ряд авторов при проведении иммуногистохимического анализа биоптата эндометрия считают целесообразным выявлять наличие антигенов вируса простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейна — Барр, а также показатели местного иммунитета, что может определять тактику лечения пациенток с ХЭ [12].

Е.Ю. Волкова и соавт. [38] также продемонстрировали, что иммуноморфологическая картина «тонкого» эндометрия в 67,8% случаев характеризуется признаками ХЭ [38].

Кроме того, по данным некоторых авторов, ХЭ можно подтвердить при выявлении некоторых иммуногистохимических маркеров, таких как CD68, CD138, Ki-67, а также Syndecan-1, который экспрессируется на поздних стадиях дифференцировки B-лимфоцитов и участвует в процессах неоваскуляризации, новообразования и деления клеток, возможно выявить увеличение содержания коллагена III и IV типов [39, 40].

Также проводились исследования, направленные на обнаружение у пациенток с ХЭ антител к рецепторам половых гормонов и гликоделину при иммуногистохимическом анализе [41]. В результате у 55,9% пациенток с аномальным маточным кровотечением и бесплодием с помощью комплексного клинико-морфологического обследования был обнаружен ХЭ, что явилось показанием к прегравидарной подготовке. Наиболее значимые изменения наблюдались со стороны рецепторов к прогестерону в ранние периоды фазы пролиферации и секреции. С этим и связана плохая восприимчивость эндометрия к прогестерону, что, в свою очередь, способствует развитию неполноценного эндометрия и может привести к нарушению имплантации бластоцисты.

Аналогичные результаты получены L.M. Mikhaleva et al. [42]. В ходе исследования были сделаны выводы о том, что продукция эндометриального гликоделина в пролиферативную фазу у пациенток с ХЭ может быть одним из патогенетических механизмов развития бесплодия. Кроме того, у пациенток с ХЭ было отмечено снижение количества CD4-клеток с одновременным повышением экспрессии CD8 и снижением уровня CD20. Эти изменения эндометрия следует учитывать при прегравидарной подготовке пациенток с ХЭ.

Н.А. Гомболевская и соавт. [32] выделили наиболее важные молекулярно-генетические маркеры воспалительного процесса при ХЭ. Было установлено, что экспрессия генов иммунного ответа в эндометрии зависит от фазы менструального цикла и наличия воспаления, это подтвердило результаты других исследований [41]. При хроническом эндометрите и лимфоидной инфильтрации стромы эндометрия оказалась повышена экспрессия провоспалительных цитокинов. Склерозирование сосудов и фиброз стромы эндометрия сопровождаются более выраженными изменениями цитокинового каскада [32]. Данные факты были подтверждены C. Tortorella et al. [43], которые также выявили молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с хроническим эндометритом.

W.J. Wang et al. [44] указали на то, что экспрессия IL-17 была достоверно выше у пациенток с ХЭ по сравнению с группой сравнения, в то время как экспрессия IL-10 и TGFβ была достоверно ниже. Более того, экспрессия белка аутофагии (LC3II) оказалась повышена, в то время как экспрессия mTORC1 была нарушена.

Результаты другой работы [45] также подтверждают необходимость проведения иммуногистохимического исследования, которое позволяет достоверно выявить наличие хронического воспаления в эндометрии и степень его выраженности путем определения лимфоцитов, экспрессирующих маркеры NK-клеток CD56⁺ и CD16⁺, лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации HLA-DR⁺ II класса, и лимфоцитов CD20⁺. Повышение содержания иммунокомпетентных клеток в эндометрии указывает на длительный воспалительный процесс. Кроме определения маркеров иммунокомпетентных клеток эндометрия, при ХЭ также возможно проведение иммуногистохимического исследования рецепторов к прогестерону и эстрогенам, к маркерам Ki67, Apoprotein, EGF, VEGF, TGFα, коллагену III и IV типов [45].

В исследовании [46] у пациенток с ХЭ иммуногистохимическим методом оценивали количество пиноподий, рецепторов, инфекционных агентов, CD138, CD20, CD8, CD4, CD56, HLA-DRII, реакцией обратной транскрипции и полимеразной цепной реакцией определяли экспрессию TLR4, TLR2, HBD1, TNFα, методом иммуноферментного анализа — уровень HNP1–3. После этого был назначен 20-дневный курс цитокинотерапии. Оказалось, что после терапии в 1,3 раза возросло число пиноподий, в 1,6 раза снизилось выявление CD138, в 1,4 раза — CD20. Содержание Т-хелперов выросло в 1,7 раза, HLA-DRII — в 1,5 раза, в 1,3 раза снизилась экспрессия гена TLR2, в 1,5 раза возросла экспрессия гена TLR4, в 1,2 раза — TNFα, в 2,1 раза — HBD1 и в 1,57 раза — HNP1–3. То есть иммуногистохимический анализ помогает не только в выявлении признаков хронического воспаления в эндометрии и постановке диагноза, но и в подборе адекватного патогенетического лечения, направленного на устранение воспалительного процесса и восстановление нормальной архитектоники эндометрия [46].

Что касается необходимости определения уровня маркеров системного воспаления, то оказалось, что определение в периферической крови таких показателей, как адипонектин, С-реактивный белок, лептин и IL-6, общие иммуноглобулины, антитела к щитовидной железе, антифосфолипидные антитела, не является значимым в постановке диагноза ХЭ [47]. Y. Li et al. [48] оценивали уровень периферических иммунных клеток, цитокинов, цитотоксичность NK-клеток и содержание иммунных клеток в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием с ХЭ и без ХЭ [48]. При ХЭ отмечена повышенная инфильтрация эндометрия иммунными клетками, что и приводит к снижению восприимчивости эндометрия и развитию привычного невынашивания.

В литературе имеются данные об определении α₂-микроглобулина в менструальной крови с целью улучшения и упрощения диагностики ХЭ [49]. Однако оказалось, что снижение количества α₂-микроглобулина в менструальной крови характерно как для пациенток с ХЭ, так и для женщин с недостаточностью лютеиновой фазы. То есть при обнаружении низких показателей данного маркера можно говорить о наличии у пациентки ХЭ только при условии исключения у нее недостаточности лютеиновой фазы. Данная методика относится к неинвазивным и может быть использована для последующей оценки эффективности лечения рассматриваемой патологии [49].

В работе [27] предложен диагностический алгоритм, который включает УЗИ органов малого таза, оценку допплерометрических показателей, анализ микробиоты эндометрия, применение диагностической гистероскопии с последующим проведением морфологической оценки биоптата из полости матки и определение рецептивности эндометрия, включая определение ERα, PR, р53, bcl-2, CD56⁺, LIF, LIF-R, СD138⁺ при проведении иммуногистохимического анализа. Показано, что разработанный алгоритм диагностических мероприятий у пациенток с ХЭ и привычным невынашиванием беременности позволит с точностью 92,5% диагностировать нарушения рецептивности эндометрия, что в свою очередь поможет выработать алгоритм ведения данных пациенток [27].

Очевидно, что при ХЭ взаимодействие бактерий с микроокружением эндометрия способствует изменению популяции лейкоцитов, продукции цитокинов и факторов роста, которые негативно влияют на рецептивность эндометрия. Однако на сегодняшний день сохраняет актуальность стандартизация критериев гистопатологической диагностики и методики иммуногистохимии [50].

Заключение

Заболеваемость ХЭ высока, несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении данного заболевания. Частота наступления беременности после лечения ХЭ остается низкой. На сегодняшний день сохраняется необходимость подготовки эндометрия к имплантации эмбриона, особенно у женщин с ХЭ и неудачными исходами лечения методом ЭКО в анамнезе. В связи с этим актуальной остается задача по разработке эффективных методов диагностики ХЭ, включая иммуногистохимический анализ биоптатов эндометрия, и внедрение этих методов в алгоритм обследования пациенток с ХЭ. Исследование не только морфологической картины, но и субпопуляционного состава лимфоцитов эндометрия повышает эффективность диагностики ХЭ, что позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику у пациенток с нарушениями репродуктивной функции при ХЭ.

Сведения об авторах:

Шамилова Айшат Магомедовна — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4194-4094.

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2539-4638.

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail. ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.07.2021.

Поступила после рецензирования 27.07.2021.

Принята в печать 19.08.2021.

About the authors:

Aishat M. Shamilova — senior lab assistant of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4194-4094.

Irina Yu. Il’ina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str. , Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Ekaterina I. Borovkova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2539-4638.

Yuliya E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: [email protected].

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 04.07.2021.

Revised 27.07.2021.

Accepted 19.08.2021.

Хроническое воспаление (хронический эндометрит) | Его роль в нарушении имплантации и невынашивании беременности

Прежде чем мы сможем понять хроническое воспаление и его важную роль в репродукции, мы должны сначала понять, что такое воспаление.

Воспаление – это попытка организма защитить себя от инфекций, раздражителей и поврежденных клеток. Воспаление является частью иммунного ответа организма. Первоначально воспаление полезно. Например, когда ваше тело пытается бороться с инфекцией от бактерий. Однако иногда воспаление может вызвать дальнейшее воспаление; оно может стать самовоспроизводящимся даже после того, как первопричина исчезла. В этой ситуации воспаление может быть вредным.

Острое или хроническое воспаление

Острое воспаление начинается быстро и быстро становится тяжелым. Признаки и симптомы присутствуют только в течение нескольких дней, но в некоторых случаях могут сохраняться дольше. Существует 5 основных признаков и симптомов острого воспаления:

• Боль – Высвобождение химических веществ, стимулирующих нервные окончания, вызывает боль.
• Покраснение – Увеличение притока крови к пораженному участку вызывает покраснение
• Согревание  – Увеличенный приток крови к пораженному участку также приводит к местному теплу
• Отек – вызванный утечкой жидкости из местных кровеносных сосудов
• Неподвижность – это в основном относится к воспалению суставов

9 0002 Острый воспаление обычно легко распознать и лечить.

Под хроническим воспалением понимается длительное воспаление, которое может длиться несколько месяцев и даже лет. Это может быть результатом неспособности устранить то, что вызывало острое воспаление (стойкие бактерии), хронический раздражитель низкой интенсивности, который сохраняется, или когда иммунная система атакует здоровую ткань, принимая ее за вредные патогены.

Хроническое воспаление трудно диагностировать, а эффективное лечение часто неизвестно.

Хроническое воспаление слизистой оболочки матки

Воспаление становится все более известным фактором, способствующим репродуктивной дисфункции, включая несколько распространенных причин бесплодия, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, синдром поликистозных яичников, ожирение, эндометриоз и привычное невынашивание беременности. В последнее время особый интерес вызывает хроническое воспаление, поражающее слизистую оболочку матки. Это называется хроническим эндометритом.

Какие проблемы вызывает хроническое воспаление матки?

Слизистая оболочка матки отвечает за развитие способности имплантации эмбриона. Производство эстрогена и прогестерона яичниками вызывает изменения в слизистой оболочке матки, необходимые для имплантации. Изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, чрезвычайно сложны и недостаточно изучены. Некоторые исследования выявили хроническое воспаление у женщин с неудачной имплантацией. Также считается, что воспаление слизистой оболочки матки может увеличить риск выкидыша.

Как можно диагностировать хроническое воспаление матки?

Анализы крови на хроническое воспаление

Некоторые анализы крови являются общими, неспецифическими маркерами воспаления. Один маркер называется скоростью оседания эритроцитов (также известной как СОЭ или «скорость седиментации»). Скорость sed не очень полезна при изучении женщин репродуктивного возраста, потому что на нее влияет уровень эстрогена. Другой маркер называется C-реактивным белком или CRP. СРБ не зависит от уровня гормонов, поэтому у женщин он является гораздо более надежным индикатором воспаления. Очень высокие уровни СРБ (>10) обычно являются показателем острой инфекции. Умеренно повышенные уровни могут быть индикатором хронического воспаления низкой степени.

Осмотр слизистой оболочки матки

слизистую оболочку матки можно визуализировать непосредственно, введя в полость матки волоконно-оптический телескоп. Это называется гистероскопия. Иногда с помощью этого метода можно диагностировать хронический эндометрит. Например, наличие микрополипов является надежным индикатором хронического эндометрита. Это аномалии, которые не будут отображаться на других типах изображений, таких как HSG или HSN.

Гистероскопия также может быть использована для получения образца или биопсии слизистой оболочки матки, которую можно рассмотреть под микроскопом. В слизистой оболочке матки одним из типов лейкоцитов, который является признаком хронического воспаления, являются «плазматические» клетки. Плазматические клетки можно увидеть, посмотрев на кусочек слизистой оболочки матки под микроскопом. Однако из-за наличия других похожих на вид клеток не всегда легко определить наличие аномального количества плазматических клеток. Плазматические клетки имеют на своей поверхности маркер, который называется CD138. Образец ткани эндометрия можно окрасить таким образом, чтобы выделить CD138. Это более надежный метод диагностики хронического эндометрита.

Стандартное микроскопическое изображение левой стороны хронического эндометрита. Трудно идентифицировать плазматические клетки. Правая сторона – после окрашивания CD138. Стрелками показаны плазматические клетки.

Как лечить хроническое воспаление?

Если можно определить конкретную причину воспаления, то лечение причины должно привести к исчезновению сопутствующего воспаления. Например, если обнаружена бактериальная инфекция, можно попробовать лечение антибиотиками.

Недавнее исследование показало увеличение частоты наступления беременности и живорождения, когда женщины с умеренно повышенным уровнем СРБ лечились перед беременностью низкими дозами аспирина. Однако у женщин с ожирением улучшения не наблюдалось.

В исследовании на крупном рогатом скоте также было обнаружено, что воздействие богатой тромбоцитами плазмы (PRP) подавляет выработку некоторых белков, образующихся в слизистой оболочке матки в результате воспаления.

Действительно ли эффективно лечение антибиотиками хронического эндометрита?

Недавний обзор нескольких исследований, посвященных лечению хронического эндометрита антибиотиками, показал, что женщины, у которых были признаки излечения (повторная биопсия показала, что воспаление было чистым), имели в шесть раз больше шансов на текущую беременность или живорождение по сравнению с женщинами с стойкий хронический эндометрит.

Хронический эндометрит и бесплодие — естественная женственность

Если вы страдаете бесплодием и прошли диагностическое обследование, вы, возможно, уже знаете, что ваше бесплодие является признаком того, что что-то не так, симптом основной проблемы или болезни. Одним из возможных виновников может быть хронический эндометрит (ХЭ), стойкое воспаление эндометрия, приводящее к продолжающейся слабовыраженной инфекции. (КЭ не следует путать с эндометриозом , состоянием, при котором слизистая оболочка эндометрия разрастается вне матки.)

Исследования показывают, что примерно 10% женщин страдают хроническим эндометритом (ХЭ), и известно, что он влияет на способность женщины достичь и сохранить беременность [1]. Более конкретно, CE может играть роль в повторяющихся неудачах имплантации, что проявляется повторными выкидышами.

Здесь мы рассмотрим, как функционирует эндометрий во время здоровой беременности, что такое хронический эндометрит и как его диагностировать, а также как хронический эндометрит может повлиять на фертильность. Мы также обсудим, как лечение антибиотиками может помочь в лечении ХЭ, а также возможного бесплодия, связанного с ХЭ.

Роль эндометрия в поддержании здоровой беременности

Поддержание здоровья женской репродуктивной системы требует тонкого баланса между иммунной системой и микроорганизмами, которые называют ее домом. Одним из наиболее распространенных мест нарушения этого равновесия является эндометрий — ткань, выстилающая матку.

Эндометрий играет ключевую роль в менструальном цикле, во время которого он утолщается, готовясь к возможной имплантации эмбриона. Тысячи иммунных клеток в ткани эндометрия [2] выполняют две важные функции, связанные с имплантацией: во-первых, клетки подготовлены к распознаванию чужеродных вторжений и борьбе с вредоносными патогенами; во-вторых, те же самые клетки также способствуют развитию иммунитета толерантность , позволяющая матке принять генетически отдельную, свободно плавающую бластоцисту (недавно оплодотворенную яйцеклетку), которая разовьется в эмбрион и плаценту [3].

При нарушении хрупкого баланса между эмбрионом и эндометрием становится трудно установить и сохранить беременность. КЭ, обычно вызванный микробной инфекцией, может вызвать иммунный ответ в эндометрии, который снижает восприимчивость ткани к бластоцисте, делая невозможной успешную имплантацию.

Каковы симптомы хронического эндометрита (ХЭ)?

У некоторых женщин КЭ может вызывать такие симптомы, как аномальное маточное кровотечение, боль в области таза и аномальные выделения (бели). У других заболевание протекает бессимптомно [4]. Конечно, аномальное кровотечение и тазовая боль могут быть симптомами других нарушений репродуктивной функции и менструального цикла, поэтому неспецифический характер симптомов КЭ вместе с потенциальным отсутствием симптомов может затруднить диагностику состояния. Многие бессимптомные женщины узнают, что у них энцефаломиелит, только тогда, когда врач подробно исследует их бесплодие или невынашивание беременности.

Многие причины ХЭ могут быть вызваны ИППП, чаще всего хламидиозом или гонореей. КЭ также может возникнуть после выкидыша, процедуры расширения и выскабливания (D&C) или длительных родов с последующим кесаревым сечением.

Как диагностируется ХЭ?

Тазовый осмотр

Чтобы диагностировать ХЭ, врачи, как правило, начинают с подробного сбора анамнеза, после чего проводят гинекологический осмотр, во время которого они проверяют брюшную полость, матку и шейку матки на предмет болезненности или аномальных выделений. Затем они могут посмотреть на любые нерегулярные выделения под микроскопом или взять образец из шейки матки, чтобы проверить наличие вредных бактерий.

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия, при которой из эндометрия берется небольшой образец ткани, в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики ХЭ [5]. Этот метод позволяет патологоанатомам обнаруживать наличие плазматических клеток, лейкоцитов, которые выделяют антитела в ответ на антигены. Присутствие плазматических клеток может быть одним из признаков микробной инфекции в эндометрии, так как их присутствие указывает на то, что в организме развивается иммунный ответ. Эти плазматические клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с ХЭ.

Более обширный образец можно получить с помощью небольшой амбулаторной процедуры, сопровождающей гистероскопию, т. е. процедуру расширения и выскабливания (D&C).

Гистероскопия

Некоторые недавние исследования показывают, что гистероскопия на самом деле может быть лучшим методом диагностики ХЭ [6]. Было показано, что минимально инвазивная процедура, которая включает в себя использование узкого телескопа для исследования внутренней части матки, позволяет обнаружить CE чаще, чем культуры эндометрия [7].

Влияние КЭ на фертильность

Недавние исследования показывают, что КЭ действительно может неблагоприятно влиять на фертильность [8].

Вопрос о том, вызывает ли CE напрямую или просто коррелирует с неудачей имплантации эмбриона, остается спорным [9], но CE, по-видимому, значительно снижает восприимчивость эндометрия к эмбриону несколькими способами [10]. У пациенток с ХЭ эндометрий колонизируется вредоносными бактериями, которые вызывают воспалительный иммунный ответ, создавая враждебную среду для эмбриона. CE также влияет на выработку небольших белков, называемых цитокинами, которые важны для передачи сигналов клетками и воспалительного процесса. Неправильная передача сигналов цитокинов может поставить под угрозу качество плаценты, что приведет к аномальной имплантации или аномальному формированию плаценты.

Теоретически все эти эффекты, связанные с КЭ, могут негативно повлиять на фертильность, поскольку они мешают эндометрию принять эмбрион и способствовать его здоровому росту.

Может ли лечение КЭ улучшить фертильность?

После постановки диагноза ХЭ относительно просто лечить пероральными антибиотиками. Медицинские работники в США часто используют доксициклин, в то время как международные поставщики значительно чаще предпочитают метронидазол/ципрофлоксацин или антибиотики широкого спектра действия и противогрибковые препараты.

Необходимы дополнительные исследования, но лечение антибиотиками представляется многообещающим: в одном исследовании сообщалось, что 70% случаев КЭ, диагностированных с помощью биопсии эндометрия, были вылечены с помощью лечения антибиотиками [11], а в другом исследовании сообщалось, что лечение антибиотиками было успешным в 96% случаев КЭ. пациенты с повторной неудачей имплантации [12].

На самом деле, фертильность и исходы беременности постоянно улучшаются у пациенток с ХЭ после лечения антибиотиками. В одном исследовании сообщалось, что частота наступления беременности у пациенток с ХЭ, чьи диагностические данные нормализовались после лечения, составила 74,8% по сравнению с 24,4% у тех, кто не был вылечен [13]. В другом исследовании коэффициент рождаемости за одну беременность у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе подскочил с 7% до антибиотиков до 56% после [14]!

Как вы думаете, у вас может быть CE? Вот как получить помощь

CE не редкость, особенно у женщин, страдающих бесплодием. Фактически распространенность этого состояния у женщин с бесплодием составляет 2,8–56,8%, у женщин с привычным невынашиванием беременности – 14–67,5%, у женщин с привычным невынашиванием беременности – 9,3–67,6% [15]! Хотя огромные диапазоны этих процентных значений демонстрируют, как много мы еще не знаем о CE и его связи с фертильностью, недавние исследования пролили свет на то, как он может влиять на процесс имплантации и как его успешно лечить.

Составление диаграммы цикла с использованием метода оценки фертильности (FAM) может помочь предупредить вас о некоторых неспецифических симптомах, связанных с CE, таких как аномальные маточные кровотечения и выделения. Если вы столкнулись с бесплодием, рецидивирующей неудачей имплантации или выкидышем, возможно, настало время поговорить с врачом о вариантах исследования состояния вашего эндометрия; ваши карты фертильности могут дать вам конкретное место для начала.

Каталожные номера:

[1] [8] и [10] Park HJ, Kim YS, Yoon TK, Lee WS. Хронический эндометрит и бесплодие. Clin Exp Reprod Med . 2016;43(4):185-192. doi:10.5653/cerm.2016.43.4.185

[2] Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Активация костимулирующего сигнала связана со смещением Th2 на границе материнского плода при выкидыше у человека. Am J Reprod Immunol. 2011 Октябрь; 66 (4): 270-8. doi: 10.1111/j.1600-0897.2011.00997.x. Epub 2011 Apr 11. PMID: 21481059.

[3] Kitazawa J, Kimura F, Nakamura A, Morimune A, Takahashi A, Takashima A, Amano T, Tsuji S, Kaku S, Kasahara K, Murakami T. Иммунитет эндометрия для Имплантация эмбрионов и установление беременности. Тохоку J Exp Med. 2020 янв;250(1):49-60. doi: 10.1620/тем.250.49. PMID: 31996497.

[4] и [5] Margulies SL, Flores V, Parkash V, Pal L. Хронический эндометрит: распространенное, но плохо изученное заболевание. Int J Gynaecol Obstet. 4 октября 2021 г. doi: 10.1002/ijgo.13962. Epub перед печатью. PMID: 34605024.

[6] Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, Colafiglio G, Saliani N, Resta L, Rizzi D, De Vito D. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном суд с 2190 последовательных офисных гистероскопий. Фертил Стерил. 2008 март; 89(3):677-84. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.074. Epub 2007 May 25. PMID: 17531993.

[7] Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, Lepera A, Alfonso R, Indraccolo U, Marrocchella S, Greco P, Resta L. Распространенность хронического эндометрита при повторяющихся необъяснимых неудачах имплантации и уровень успеха ЭКО после антибиотикотерапии. Хум Репрод. 2015 фев; 30 (2): 323-30. дои: 10.1093/humrep/deu292. Epub 2014, 10 ноября. PMID: 25385744.

[9] Xu Y, Mei J, Diao L, Li Y, Ding L. Хронический эндометрит и репродуктивная недостаточность: роль синдекана-1. Am J Reprod Immunol. 2020 сен;84(3):e13255. дои: 10.1111/аджи.13255. Epub 2020, 26 июня. PMID: 32329146.

[11] Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с рецидивирующей неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Фертил Стерил. 2010 февраль; 93 (2): 437-41. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.12.131. Электронная книга 2009 г.12 февраля. PMID: 19217098.

[12] Китая К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяши Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациенток с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Хум Репрод. 2012 декабря; 27 (12): 3474-80. doi: 10.1093/humrep/des323. Epub 2012 Sep 5. PMID: 22951914.