Гетерофория I Симптомы и лечение заболевания

18.11.2018

Гетерофория представляет собой патологический процесс, характеризующийся несогласованной направленностью взора в состоянии покоя без нарушения бинокулярного зрения. В норме оба глаза направляются  на интересующий предмет синхронно. Асинхронная направленность взора диагностируется как косоглазие.

В качестве наиболее распространённых  причин развития скрытого косоглазия, именно так порой называют гетерофорию, медики отмечают:

• аномальное расположение глазных яблок;
• различия в силе мышц, осуществляющих движение органов зрения;
• целый ряд заболеваний эндокринной системы организма;
• различные инфекционные болезни;
• частые стрессы и психические расстройства;
• травмы органов зрения;
• паралич мышц глаз;
• заболевания центральной нервной системы.

Согласно офтальмологической классификации, гетерофорию разделают на четыре основных типа в зависимости от направленности  отклонённого взора.

Гипофория характеризуется направленностью взгляда вниз, гиперфория — вверх, экзофория —  взор направлен к виску, эзофория —  взгляд направлен на переносицу.

Симптомы гетерофории

Необходимо отметить, что незначительное отклонение направленности взора протекает бессимптомно, а ярким проявлением выраженного отклонения становится напряжение мышц глаз, сопровождающееся в большинстве случаев повышенной утомляемостью глаз, головными болями, раздвоением предметов, тошнотой, болевыми ощущениями при закрытии глаз. Любые нарушения зрения или болевые ощущения  в области глаз должны стать поводом для незамедлительного обращения за помощью к офтальмологу.

Проведение диагностических процедур

Диагностика гетерофории начинается с процедуры проверки остроты зрения. В качестве специфического способа диагностики офтальмолог проводит ковер-тест, позволяющий предварительно диагностировать гетерофорию. Более информативным методом диагностики гетерофории является тест с цилиндром Мэддокса. Суть метода заключается в следующем: пациент фокусирует внимание на источнике света, специалист одевает пациенту специальное приспособление, в котором перед одним глазом устанавливают приземный компенсатор, а перед другим — цилиндр Мэддокса. Цилиндр устанавливается горизонтально, а компенсатор — вертикально. В процессе исследования оба глаза пациента находятся в открытом состоянии. Перед правым глазом располагают вертикальную красную линию. Задачей пациента является определить положение линии по отношению к источнику света. Нормой является визуальное расположение линии по источнику света. Отклонения от нормы свидетельствуют о наличии одного из вышеуказанных видов гетерофории. Основываясь на результатах проведённых тестов, специалист назначает метод терапии заболевания.

Лечение гетерофории в Центре медицины и реабилитации

В качестве наиболее применяемой методики используют корректировку зрения. Корректировка зрения проводится при помощи очков с призматическими линзами, очков с красно-синими фильтрами, очков Сидоренко. В качестве аппаратного лечения используют синоптофор. Необходимо отметить, что корректировка зрения при гетерофории включает специально разработанные комплексы упражнений для мышц глаз.

В качестве профилактики рекомендуют делать упражнения для глаз, предоставлять глазам и в целом организму полноценный отдых, регулярно проходить обследование  у офтальмолога.

Опубликовано: Зрение

Гетерофория: когда необходимо лечение?

• Вступление
• Симптомы декомпенсированной гетерофории
• Знаки декомпенсированной гетерофории
  • Кавер-тест
  • Тест Маллета на фиксационную диспаратность
  • Дополнительные тесты
  • Совмещение результатов
• Распространенные типы гетерофории
• Дифференцированный диагноз
• Обзор методов лечения декомпенсированной гетерофории
• Заключение

Вступление

Гетерофория – довольно обычное и, как правило, компенсированное явление. В рамках теории бинокулярного зрения под декомпенсацией понимают неспособность вергентных движений глаз адекватно преодолеть девиа­цию, до этого бывшую компенсированной. Декомпенсированная гетерофория появляется там, где ранее присутствовавшая гетерофория начала создавать проблемы [1]. С клинической точки зрения декомпенсированная гетерофория практически является синонимом гетерофории, требующей терапии. У нас выработаны три основные причины, по которым нужно лечить или корригировать аномалии бинокулярного зрения [1]:

1)    если эти аномалии вызывают симптомы или ухудшают зрение с коррекцией;
2)    если они будут ухудшаться при невмешательстве;
3)    если появилась проблема, которая потребует действий в будущем, при этом сейчас она лучше поддается лечению.

Как правило, декомпенсированная гетерофория нуждается в нашем внимании, если она вызывает симптомы. Хотя есть данные о том, что она может влиять на скорость чтения [2], дислексию она вряд ли вызовет [3].

Симптомы декомпенсированной гетерофории

Симптомы декомпенсированной гетерофории сведены вместе в табл. 1. Лишь немногие пациенты жалуются на проблемы со стереопсисом при ней, но хорошим знаком ее наличия служит то, что человек закрывает или прикрывает рукой один глаз при чтении. Некоторые дети с таким диагнозом при чтении неестественно держат голову или же вообще ложатся на книгу – в этом случае нос играет роль окклюдера. Большинство симптомов из табл. 1, например 1-й и 6–10-й, не специфические, их могут вызывать и другие проблемы со зрением. Покраснение и боль в глазах могут свидетельствовать о наличии как синдрома сухого глаза (ССГ), так и аномалий бинокулярного зрения. А это озна­чает, что требуется проведение клинических тестов для нахождения знаков декомпенсированной гетерофории.

Знаки декомпенсированной гетерофории

Как и в случае с большинством заболеваний, у нас нет единого диагностического тес­та, обладающего совершенной способностью отличать всех пациентов с декомпенсированной гетерофорией от тех, у кого ее нет. Дальше мы рассмотрим самые эффективные из них.

Кавер-тест

Наиболее распространенной разновидностью кавер-теста является вариант «прикрыть–открыть», его полное описание можно найти в соответствующих источниках [1]. Степень гетерофории практически ничего не говорит о том, компенсировано это состояние или нет, но ее нужно измерить и записать, поскольку в будущем возможны изменения.

При проведении кавер-теста движение глаза после убирания заслонки служит хорошим индикатором компенсации; это основной объективный метод определения декомпенсированной гетерофории, поэтому нужно опираться на него при обследовании малышей или лиц с нарушениями речи. Результаты теста можно оценить с помощью шкалы, предоставляемой Институтом оптометрии (Institute of Optometry Cover Test Analysis – IOCTA) (табл. 2).

Тест Маллета на фиксационную диспаратность

При обследовании подростков и взрослых основным методом оценки компенсации гетерофории при зрении вблизи служит тест Маллета на фиксационную диспаратность. При его проведении с этой целью необходимо, чтобы пациент использовал то средство коррекции зрения, которое обычно носит. В противоположность этому, если тест применяется для подбора призматической коррекции зрения, пациенту следует надеть то средство его корригирования, которое специалист планирует назначить ему.

Тест Маллета фундаментально отличается от теста с диссоциацией: первый направлен на выявление фиксационной диспаратности, и, соответственно, фузия у пациента осуществляется при этом во всей полноте. Пациента нужно попросить сообщать о любых смещениях маркеров (цветных полос), даже если они незначительные и врéменные (видимые как перемещение линий) [4]. Можно провести два подтеста, на рис. 1 представлен один из них, применяемый для оценки горизонтальной девиации.

Рис. 1. Тест Маллета на фиксационную диспаратность, горизонтальный подтест

Исследование, проведенное Пиквеллом (Pickwell) и соавторами, показало, что при определении симптоматической гетерофории тест Маллета на фиксационную диспаратность обладает неплохой чувствительностью (~75 %) и специфичностью (~78 %). Как и в случае с другими тестами, значения этих критериев менее 100 % свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных тестов, как показано в нижней половине табл. 3.

Прибор Маллета регистрирует фиксационную диспаратность, но в результате измерения вы получаете значение призмы (минимальная призматическая коррекция, при которой полоски выстраиваются в одну линию). При проведении теста нужно обеспечить пациенту нормальные зрительные условия, то есть применять полноразмерные пробные призмы и стабилизировать бинокулярное зрение между предъявлением разных призм [1]. Важно также следовать доказанным учеными Кэранией (Karania) и Эвансом (Evans) инструкциям: пациента нужно попросить сообщать о любом движении полосок (маркеров), какими бы незначительными они ни казались [4]. Если вы обследуете пациента, у которого скоро появится пресбиопия, с симптомами, как правило, ассоциируется выравнивающая полоски призма, равная 1,0 прдптр или сильнее, у прес­био­пов – от 2,0 прдптр [5].

Во многих случаях только комбинация симптомов, измерение по шкале результатов кавер-теста и проведение теста с использованием прибора Маллета могут дать достаточную информацию для выявления декомпенсированной гетерофории. Но в ряде случаев их результаты запутывают врача, и тогда потребуются дополнительные тесты.

Дополнительные тесты

Дополнительные тесты, на основании которых можно диагностировать декомпенсированную гетерофорию, определяются типом гетерофории. При экзофории, вызванной слабостью конвергенции (то есть экзофория, которая выявляется или создает проблемы при зрении вблизи), можно использовать критерий Ширда (Sheard), согласно которому фузионные резервы, необходимые для преодоления экзофории (то есть фузионные резервы для конвергенции, измеряемые призмами с основанием наружу), должны по меньшей мере в два раза превышать экзофорию. Для эзофории вблизи можно использовать критерий Персиваля (Percival): дивер­гнентный фузионный резерв должен быть равен хотя бы половине величины конвергентного фузионного резерва.

Другие тесты полезны для оценки сенсорного статуса, в идеале – тест с использованием прибора Маллета, благодаря которому можно выяснить статус бинокулярного зрения и измерить фовеальную супрессию [1, 6]. Кроме того, подойдут тесты стереопсиса, хотя они и отличаются друг от друга, и TNO в разных вариантах [7].

Совмещение результатов

Хотя наличие результатов многих тестов «обогащает» диагноз, известно следующее: чем больше тестов вы проводите, тем выше вероятность того, что неподготовленный пациент какой-нибудь из них провалит. Иначе говоря, нормальный пациент – это тот, кого недостаточно протестировали! Чтобы обойти эту проблему, нужно подойти к сопоставлению результатов тестов более критически, для этого разработан специальный алгоритм, помогающий в диагностике декомпенсированной гетерофории и связанной с ней бинокулярной нестабильности (табл. 3). Он базируется на научной литературе и использовался в целом ряде научных исследований [1]. Для большинства пациентов достаточно первой части этого алгоритма, поскольку скрупулезно проведенный кавер-тест и тест Маллета на фиксационную диспаратность сообщат специалисту все, что ему нужно знать. Если же симптомы возникают только на одном расстоянии (см. следующий раздел), то алгоритм применяют к этой дистанции. В редких случаях, когда симптомы проявляются при зрении и вдаль, и вблизь, необходимо проработать обе его части.

Распространенные типы гетерофории

Частой формой декомпенсированной гетерофории является синдром экзофории с недостаточностью конвергенции (convergence insufficiency exophoria syndrome – CIES). Как правило, при нем выявляется экзофория вблизи, которая вызывает симптомы при выполнении зрительной работы на близком расстоянии. Этот синдром проявляется по-разному, но может сопровождаться другой проблемой – недостаточностью ближней точки конвергенции (near point of convergence insufficiency – NPCI). Чтобы больше узнать о различиях CIES и NPCI, посмотрите главу 8 учебника «Pickwell’s Binocular Vision Anomalies» (2021) [1].

При экзофории с избытком дивергенции возникает экзофория вдаль, обычно высокая и имеющая свойство декомпенсироваться в промежуточную экзотропию. Как правило, это происходит спонтанно, когда пациент блуж­дает взглядом в мечтах или смотрит вдаль. В таких случаях обычно происходит супрессия и пациент даже не ощущает ничего, а вот его родственники или друзья хорошо это замечают. Может быть меньшая экзофория вблизи, компенсированная. При обычной экзофории ее величина вдаль и вблизь одна и та же.

Дифференцированный диагноз

Из широкого перечня симптомов (табл. 1) видно, что при дифференцировании диагноза декомпенсированной гетерофории оптометрист должен рассмотреть несколько альтернативных состояний. В частности, это ССГ, рефракционное нарушение, аномалии аккомодации и сопутствующие девиации. Головные боли могут вызывать самые различные состояния, в том числе и неврологические. По этой причине ортоптическое тестирование лучше всего проводить в рамках комплексного обследования зрительного анализатора, и специалист всегда должен непредвзято относиться к диагнозу.

Компьютерный зрительный синдром (КЗС), или цифровая усталость глаз, – хороший пример многофакторного состояния, которое сопровождается многими симптомами, перечисленными в табл. 1. В некоторых отношениях этот синдром можно рассматривать как «старую добрую» астенопию, просто вызванную нашей неуемной страстью к использованию цифровых устройств [8].

В качестве двух специфических примеров: сухой глаз часто объясняет симптомы КЗС [9], а декомпенсированная эзофория была выявлена в минимуме случаев [10]. Симптомы, при которых текст размывается, движется или меняет форму, иногда относят к противоречивому состоянию – сенсорному зрительному стрессу (синдром Мирес–Ирлен) [11]. Такое состояние можно диагностировать только тогда, когда оптометрист исключил более типичные состояния, в том числе декомпенсированную гетерофорию [12].

Обзор методов лечения декомпенсированной гетерофории

В задачи этой статьи не входит детальное обсуждение методов лечения, они описаны в нескольких главах недавно выпущенного учебника [1]. В общем и целом, нужно выяснить у пациента, какие изменения в работе или хобби могли спровоцировать новые симптомы. Если простого объяснения не найти, следуйте схеме, изображенной на рис. 2, для понимания, компенсирована ли гетерофория. Как следует из рис. 2, декомпенсация может быть вызвана увеличением гетерофории. Если причина увеличения не бросается в глаза, нужно направить пациента к специалисту по ортоптике, поскольку это явная патология.

Рис. 2. Упрощенная схема, показывающая факторы, которые могут вести к декомпенсации гетерофории. Воспроизводится с разрешения издательства [1] 

Фузионные резервы могут уменьшаться при ухудшении общего состояния здоровья человека или из-за стресса и тревоги. Нарушение фузии может происходить из-за проб­лем, которые довольно легко решаются, например при некорригированной анизометропии [13], или же более трудноизлечимых аномалий, таких как односторонняя тракция сетчатки.

Если симптомы объясняются изменениями, произошедшими в рабочей среде, оптометрист может дать советы о том, как улучшить эргономику рабочего места [8]. В других ситуациях нужно устранять барьеры, мешающие сенсорной фузии. Например, в случае анизометропии лучшее средство коррекции зрения – это контактные линзы [13].

Другие подходы к лечению: снижение гетерофории (сферическими линзами или призмами с основанием внутрь при экзофории) или же улучшение фузионных резервов при помощи упражнений [1].

Заключение

Всегда во время оптометрического обследовании желательно проводить базовое ортоптическое исследование, выявляющее гетерофорию. Если нет симптомов, вряд ли она потребует вмешательства. Симптомы декомпенсированной гетерофории неспецифические, поэтому необходимо будет провести клинические тексты, позволяющие понять, что их вызвало. Эти симптомы могут существенно ухудшить качество жизни пациента [14, 15], и поэтому выявление этого состояния и лечение играют важную роль в работе специалиста по коррекции зрения.

Список литературы

1.    Evans BJW (2021) Pickwell’s Binocular Vision Anomalies. Sixth edition. Elsevier, Philadelphia.
2.    O’Leary CI and Evans BJW. Double-masked randomised placebo-controlled trial of the effect of prismatic corrections on rate of reading and the relationship with symptoms. Ophthal Physiol Opt 2006 26: 555–565.
3.    Evans BJW, Drasdo N, Richards IL. Investigation of accommodative and binocular function in dyslexia. Ophthal. Physiol. Opt. 1994; 14: 5–19.
4.    Karania R and Evans BJ. The Mallett Fixation Disparity Test: influence of test instructions & relationship with symptoms. Ophthal Physiol Opt 2006 26: 507–522.
5.    Jenkins TCA, Pickwell LD and Yekta AA. Criteria for decompensation in binocular vision. Ophthal Physiol Opt 1989 9: 121–125.
6.    Tang STW and Evans BJW. The Near Mallett Unit Foveal Suppression Test: a cross-sectional study to establish test norms and relationship with other optometric tests. Ophthal Physiol Opt 2007 27: 31–43.
7.    van Doorn LLA, Evans BJW, Edgar DF [et al.]. Manufacturer changes lead to clinically important differences between two editions of the TNO stereotest. Ophthal Physiol Opt 2014 34: 243–249.
8.    Prenat O, Vlasak N, Brentk-Krakowska A [et al.].  Our eyes in a digital era. In: Faculty H, ed. Our eyes in a digital era. Budapest: Hoya Corporation 2018.
9.    Yammouni R and Evans BJW. Is reading rate in digital eyestrain influenced by binocular and accommodative anomalies? J Optom 2021 14 (3): 229–239.
10.    Yammouni R, Evans BJ. An investigation of low power convex lenses (adds) for eyestrain in the digital age (CLEDA). J Optom 2020 13: 198–209.
11.    Evans BJW and Allen PM. A systematic review of controlled trials on visual stress using Intuitive Overlays or the Intuitive Colorimeter. J Optom 2016 9: 205–218.
12.    Evans BJW, Allen PM and Wilkins AJ. A Delphi study to develop practical diagnostic guidelines for visual stress (pattern-related visual stress). J Optom 2017 10: 161–168.
13.    Evans BJW. Orthoptic indications for contact lens wear. Cont. Lens Anterior Eye. 2006 29: 175–181.
14.    Nunes AF, Monteiro PML, Ferreira FBP [et al.]. Convergence insufficiency and accommodative insuffi­ciency in children. BMC Ophthalmol 2019 19: 58.
15.    Holmes JM, Hercinovic A, Melia BM [et al. ]. Improvement in health-related quality of life following strabismus surgery for children with intermittent exotropia. J AAPOS 2021 25(2): 82.e1–82.e7.

Автор: Б. Эванс,
доктор философии, профессор, директор исследовательского отдела Института оптометрии (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 09.10.2021. Перевод печатается с разрешения редакции)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 1 (150)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: [email protected]
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine

Гетерофория: симптомы, причины, диагностика и лечение

Гетерофория или скрытое косоглазие определяется как состояние, при котором глаза в основном положении или при их движении удерживаются на точке фиксации только при стрессе с помощью корректирующих фузионных рефлексов. При снятии влияния сращения зрительная ось одного глаза отклоняется.

Ортофория   характеризуется идеальным совмещением двух глаз во всех положениях взора и на всех расстояниях фиксации, так что зрительные оси параллельны для дали и имеют правильную конвергенцию для близи. Ортофория как таковая — редкость. Обычно присутствует небольшая гетерофория.

Джордж Т. Стивенс (1886)   ввел термин гетерофория и определил его как ненормальное приспособление глазных мышц или наклон зрительных линий в каком-либо направлении, отличном от параллелизма, что также относится к косоглазию. При гетерофории обычно сохраняется бинокулярное зрение, но за счет затраты большего количества силы, чем требуется при совершенном равновесии глазных мышц. Таким образом, отклонение сохраняется скрытым механизмом слияния. При косоглазии присутствует диплопия, и для ее преодоления проводят длительное подавление одного изображения. Таким образом, разделительная линия между гетерофорией и косоглазием проходит по способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.

Термин гетерофория происходит от греческого слова, гетерос означает другой, отличный от; и фория, означающая приведение, сравнение.

Все аномалии положения глаз делятся на два класса

• Латентное отклонение.
• Явное отклонение.

При гетерофории имеется относительное отклонение зрительной оси, контролируемое механизмом слияния, и когда этот механизм нарушается, фория переходит в тропию (косоглазие), и таким образом отклонение становится явным.

Симптомы:

В зависимости от симптомов гетерофорию можно разделить на компенсированную и декомпенсированную.

I. Компенсированная гетерофория:  Не сопровождается какими-либо симптомами. Компенсация зависит от резерва нервно-мышечной силы для преодоления мышечного дисбаланса.

II. Декомпенсированная гетерофория : Симптомы возникают, когда амплитуды слияния недостаточны для контроля отклонения. Даже изнурительная болезнь может спровоцировать симптомы у ранее бессимптомного пациента. Это связано с такими симптомами, как

• Симптомы мышечной усталости:  Появляются из-за постоянного использования резервной нервно-мышечной силы. Общие симптомы

–       Головная боль.

–       Астенопия (напряжение глаз).

–       Фотофобия (повышенная чувствительность к свету).

–       Трудности при переключении фокуса с ближнего на дальнее и наоборот.

• Симптомы, связанные с нарушением бинокулярного единого зрения (BSV):  Это

–       Нечеткость зрения.

–       Скученность слов при чтении.

–       Проблемы со стереопсисом.

–       Перемежающаяся диплопия.

–       Перемежающееся косоглазие без диплопии.

• Симптомы нарушения постуральной чувствительности:  Эти причины

–       Проблема с определением расстояния и положения, особенно движущихся объектов.

Причины:

Причины гетерофории сгруппированы в

• Статические причины или анатомические факторы: Анатомические факторы, вызывающие гетерофорию, включают

–       Орбитальная асимметрия: может быть связана с размером, ориентацией и формой орбит.

–       Аномалии межзрачкового расстояния (IPD): широкий IPD связан с экзофорией, а небольшой IPD – с эзофорией.

–       Размер и форма шаров.

–       Аномальная сила или строение экстраокулярных мышц.

–       Объем ретробульбарной ткани, орбитальных фасций и связок.

–       Аномальное центральное распределение тонической иннервации глаз.

–       Изменение оптической оси глаза.

• Кинетические причины (физиологические факторы):  Это может быть

–       Возраст: эзофория чаще встречается в более молодых возрастных группах по сравнению с экзофорией. Экзофория чаще наблюдается в пожилой группе.

–       Конвергенция: чрезмерное использование конвергенции может вызвать эзофорию, как это наблюдается при двусторонней врожденной миопии. Снижение использования конвергенции приводит к экзофории, которая присутствует при пресбиопии (возрастное ухудшение зрения).

–       Аккомодация: Повышенная аккомодация приводит к эзофории, которая наблюдается при гиперметропии (дальнозоркости), а также у лиц, выполняющих чрезмерную работу вблизи. Снижение аккомодации связано с экзофорией, как это наблюдается при простой миопии.

–       Факторы диссоциации: Длительное постоянное использование одного глаза может привести к экзофории. Это видно у людей, использующих монокулярный микроскоп, и у часовщиков, использующих монокулярное увеличительное стекло.

• Нейрогенные причины:  Заболевание нижнего мотонейрона приводит к несопутствующей гетерофории (отклонения, которые варьируются в зависимости от направления взгляда), а заболевание верхнего мотонейрона приводит к сопутствующей гетерофории (отклонения одинаковы во всех направлениях взгляда для определенного расстояния фиксации).

Факторы риска  для декомпенсированной гетерофории включают

• Общая слабость и снижение жизненного тонуса.
• Психическое напряжение.
• Недостаточный резерв термоядерного синтеза.
• Преклонный возраст.
• Прецизионные работы.

Во избежание фовеальной диплопии могут развиться сенсорные адаптации, такие как аномальное соответствие сетчатки и подавление изображения. Интермиттирующая гетеротропия — гетерофория, переходящая в гетеротропию. При этом у больного иногда наблюдается гетерофория, а иногда и гетеротропия.

Диагностика

Существуют разные методы диагностики гетерофории. Нет оснований полагать, что гетерофории имеют меньшую величину по сравнению с гетеротропией. Гетерофория может достигать 25°, а гетеротропия может достигать 5° (микротропия). Характер отклонения зависит от степени амплитуды сращения.

Обследование больного включает сбор подробного анамнеза и определение аномалий рефракции (ретиноскопия) в условиях циклоплегии. Глазные движения также должны быть проверены во всех положениях взгляда. Важные тесты для оценки гетерофории включают

• Тест «скрыть-раскрыть»:  Его следует проводить как на расстоянии, так и вблизи. Один глаз пациента прикрывают, а другим глазом фиксируют удаленную цель. Затем глаз раскрывают и отмечают любое движение глаза для фиксации. Тест повторяют с другим глазом. Отмечают направление отклонения, степень отклонения и скорость восстановления. Если правый глаз отклоняется, находясь под прикрытием, при раскрытии наблюдается рефиксационное движение (восстановление до BSV). Приведение правого глаза указывает на экзофорию и эзофорию отведения. Движение вверх или вниз указывает на вертикальную форию. После снятия крышки скорость и плавность восстановления свидетельствует о силе двигательного сращения.
• Тест альтернативного покрытия:  Тест альтернативного покрытия вызывает диссоциацию, чтобы выявить полное отклонение, когда слияние нарушено. Выполняется после теста крышки-раскрытия. Окклюдер быстро перемещают взад-вперед от одного глаза к другому несколько раз. После снятия покрытия отмечают скорость и плавность восстановления, поскольку глаза возвращаются в преддиссоциированное состояние. У пациента с хорошо компенсированной гетерофорией глаза будут прямыми до и после выполнения теста, в то время как у пациента с плохим контролем может наблюдаться декомпенсация до манифестного отклонения.
• Тест стержня Мэддокса:  Стержень Мэддокса состоит из ряда сплавленных цилиндрических стержней из красного стекла, которые превращают белое пятно света в красную полосу. Оптическое свойство стержня приводит к тому, что полоса света проходит под углом 90˚ к длинной оси стержня. Стержень Мэддокса помещают перед одним глазом, и пациент фиксирует оба глаза на пятне света. Пациента спрашивают, проходит ли полоса, создаваемая стержнем Мэддокса, через фиксирующий свет, видимый другим глазом. При горизонтальном расположении стержня образуется вертикальная полоса, что дает представление об экзофории или эзофории. А вот вертикально поставленный стержень дает горизонтальную полосу, и она очерчивает гипер- или гипофорию. Призмы могут быть вставлены перед одним глазом, чтобы полоса прошла через точку фиксации, которая оценивает степень ошибки. Тангенциальная шкала Мэддокса, расположенная на высоте один метр или пять метров, может использоваться для измерения степени гетерофории непосредственно по шкале.
• Тест крыла Мэддокса:  Используется для измерения степени гетерофории при фиксации вблизи. Прибор устроен таким образом, что правый глаз видит только белую вертикальную стрелку и красную горизонтальную стрелку, а левый глаз видит только горизонтальные и вертикальные ряды цифр. Пациент упирается передней частью крыла Мэддокса в нос и смотрит через прорезь в окулярах. Правый глаз пациента видит белую шкалу, а левый глаз видит стрелку. Число на шкале, через которое проходит белая стрелка, дает измерение горизонтальной гетерофории. Точно так же чтение по вертикальной шкале измеряет вертикальные фории. Циклофорию можно найти, установив стержень красной стрелки параллельно горизонтальной шкале.
• Синоптофор:  Также можно использовать для измерения степени гетерофории.
• Ближняя точка конвергенции:  Ближняя точка конвергенции — это ближайшая точка, на которой глаза могут поддерживать бинокулярную фиксацию. Его можно измерить с помощью линейки Королевских ВВС (RAF), которая опирается на щеки пациента. Мишень медленно перемещают по линейке к глазам пациента до тех пор, пока один глаз не потеряет фиксацию и не сдвинется латерально. Субъективная близкая точка конвергенции — это точка, в которой пациент сообщает о диплопии. В норме ближняя точка схождения должна быть ближе 10 сантиметров без чрезмерных усилий.
• Ближняя точка аккомодации:  Ближайшая точка аккомодации — это ближайшая точка, на которой глаза могут поддерживать четкий фокус. Его также можно измерить с помощью правила RAF. Пациент фиксирует линию отпечатка, которую затем медленно перемещают к пациенту, пока она не станет размытой. Расстояние, на котором о размытии сообщается первым, считывается из правила и обозначает ближайшую точку аккомодации. Ближняя точка аккомодации с возрастом отступает. Когда ближняя точка аккомодации смещается достаточно далеко, что затрудняет чтение без оптической коррекции, имеет место пресбиопия.
• Измерение резервов слияния: Амплитуды слияния измеряют эффективность движений вергенции. Их можно проверить с помощью призменных стержней или синоптофора. Все более прочная призма помещается перед одним глазом, который затем отводит или приводит (в зависимости от того, находится ли призма основанием внутрь или основанием наружу), чтобы поддерживать бифовеальную фиксацию. Когда достигается призма с большей амплитудой, чем слияние, возникает диплопия или один глаз смещается в противоположном направлении, что указывает на предел способности вергенции.
• Оценка бинокулярного зрения.

Клинические виды гетерофории:

Это

• Экзофория: Характеризуется склонностью глаз к расхождению, что проверяется амплитудами слияния. Это пассивный процесс, в отличие от эзофории (которая является активным процессом). Экзофория менее 9 призменных диоптрий обычно незначительна. Существует три типа экзофории

–       Тип превышения дивергенции.

–       Базовый тип.

–       Тип слабости конвергенции.

• Эзофория:  Она характеризуется склонностью глаз отклоняться внутрь, что сдерживается импульсами слияния. Это происходит либо из-за гиперметропической аномалии рефракции, либо из-за высокого коэффициента аккомодационной конвергенции/аккомодации (AC/A), либо из-за увеличения количества работы вблизи. Различают три типа эзофории.

–       Тип превышения конвергенции.

–       Базовый тип.

–       Тип слабости дивергенции.

• Гиперфория:  Гиперфория характеризуется тенденцией глаз отклоняться вверх в вертикальном направлении, что сдерживается амплитудами слияния.
• Гипофория:  Гипофория характеризуется тенденцией глаз отклоняться вниз в вертикальном направлении, что сдерживается амплитудами слияния.
• Циклофория:  Циклофория характеризуется тенденцией глаза вращаться вокруг своей сагиттальной оси (передне-задней), которая контролируется амплитудами слияния. Это может быть

–       Инциклофория: Инциклофория характеризуется внутренним поворотом верхнего полюса роговицы.

–       Эксциклофория: Эксциклофория характеризуется поворотом наружу верхнего полюса роговицы.

• Анизофория:  Анизофория — это тип гетерофории, при котором степень мышечного дисбаланса меняется в зависимости от направления сопряженного взгляда.

Дифференциальный диагноз:

Гетерофорию следует дифференцировать от гетеротропии.

Лечение

Лечение показано при декомпенсированной гетерофории. Меньшие степени гетерофории без каких-либо симптомов не требуют лечения, за исключением коррекции аномалии рефракции, если она имеется.

Лечебная терапия

I. Оптика:

• Эзофория:

–       Полная коррекция аномалии рефракции показана пациенту, когда рефракция показывает значительную степень гиперметропии (+1,25 диоптрии или более).

–       Пациентам с высоким соотношением AC/A и симптоматической эзофорией без гиперметропии можно назначить миотики или бифокальные очки.

–       Призмы с основанием наружу для зрительного комфорта у пациентов с неаккомодационной эзофорией. Для предотвращения полного бездействия механизма дивергенции термоядерного синтеза корректируется только от половины до одной трети угла отклонения. Это не устраняет основную причину скрытого отклонения. Он используется в основном у пожилых пациентов с симптоматической эзофорией, которые не реагируют на ортоптическое лечение. Его также можно использовать у более молодых пациентов перед операцией.

• Экзофория:

–       Пациенты без астенопии не нуждаются в лечении.

–       Значительные аномалии рефракции, особенно анизометропия, анизейкония, афакия, интраокулярная линза (ИОЛ) с неправильным увеличением (псевдофакия) и астигматизм, следует лечить для получения четких изображений сетчатки, которые усиливают стимул к слиянию. Гиперметропию менее 2 диоптрий у детей можно не корректировать, хотя у пожилых пациентов ее необходимо корректировать, чтобы избежать астенопии. Пациентам с пресбиопией выдаются самые слабые бифокальные линзы, обеспечивающие комфортное зрение вблизи. Половина экзодевиации может быть устранена призмами с основанием для зрения вблизи. Миопические ошибки полностью исправлены.

–       Минусовые линзы могут уменьшить экзодевиацию у пациентов с высоким соотношением AC/A.

–       У детей младшего возраста с недостаточностью конвергенции и экзодевиацией можно попробовать использовать минусовые линзы в качестве бифокальных очков нижнего сегмента в качестве временной меры. При дивергенции избыточной экзодевиации можно попробовать минусовые линзы в качестве бифокальных очков верхнего сегмента.

–       Призмы можно использовать для послеоперационной гиперкоррекции экзодевиации. Иногда его используют перед операцией для принудительной бифовеальной стимуляции.

• Гиперфория:

–       Призмы в очках также можно использовать в отдельных случаях гиперфории. Призму назначают вершиной в сторону гиперфории для коррекции только половины или максимум двух третей гетерофории.

II. Ортоптика:

Это основа лечения. Пациентам с умеренными степенями экзофории или эзофории, имеющим удовлетворительную степень бинокулярной функции, лечением выбора являются ортоптические упражнения. Больным с недостаточностью конвергенции назначают упражнения на конвергенцию на синоптофоре. Точно так же пациентам с недостаточностью дивергенции даются упражнения на дивергенцию.

III. Миотики:

Миотики могут быть полезны при почти эзофории из-за высокого отношения AC/A. Они облегчают периферическую аккомодацию, так что требуется меньшая, чем нормальная, иннервация и, следовательно, происходит меньшая, чем нормальная, аккомодационная конвергенция.

Хирургическое лечение:

Показан пациентам с перемежающейся экзотропией, у которых наблюдаются признаки ухудшения в виде

• Экзотропия продолжается более 50% времени бодрствования.
• Имеются симптомы астенопии или диплопии.
• У пациента развивается аномальное соответствие или подавление сетчатки.
• Снижение остроты стереозвука.
• Развитие вторичной недостаточности конвергенции.
• Отклонение увеличивается.

Целью хирургического вмешательства является укрепление слабой мышцы или ослабление сильной мышцы. Пациентов пожилого возраста следует лечить консервативно из-за снижения способности к спондилодезу. Молодых пациентов с небольшой хирургической гиперкоррекцией можно легко лечить с помощью конвергенции спондилодеза, поскольку возможности спондилодеза хорошие.

Хирургические процедуры, которые могут быть выполнены:

• Двумедиальная рецессия:  Двумедиальная рецессия выполняется в случаях чрезмерной конвергенции.
• Двусторонняя резекция:  Двусторонняя резекция выполняется в случаях недостаточности расхождения.

Ссылки:

https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3557116

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1 -2193-2348

Боулинг Брэд, Клиническая офтальмология Кански – систематический подход. Восьмое издание. Elsevier 2016. P 748-749.

Что такое вертикальная гетерофория? Признаки и лечение

Д-р Рассел Лазарус, 4 января 2022 г.

У вас кружится голова? У вас частые головные боли? Вы испытываете укачивание или морскую болезнь?

Возможно, вы страдаете вертикальной гетерофорией.

Что такое вертикальная гетерофория (ВГ)?

Вертикальная гетерофория (ВГ) — это тип дисфункции бинокулярного зрения (БВЗ), возникающий в результате вертикального смещения глаз.

Вертикальная гетерофория возникает, когда один глаз слегка смещен, что приводит к серьезным проблемам со зрением .

Даже незначительное несоответствие между двумя глазами приводит к достаточно значительной разнице в визуальной информации, посылаемой в мозг каждым глазом, что ваши глазные мышцы вынуждены вносить постоянную коррекцию, чтобы помочь вам ясно видеть.

Со временем это постоянное напряжение глазных мышц приводит к ряду неприятных симптомов, включая напряжение глаз, головные боли и даже мигрени .

Причины вертикальной гетерофории

В подавляющем большинстве случаев вертикальная гетерофория — это состояние, с которым человек рождается, поскольку его основной причиной является генетика вашей ДНК.

Поскольку наши тела и мозг удивительно хорошо компенсируют недостатки и нарушения, могут пройти годы, прежде чем последствия вертикальной гетерофории проявятся и симптомы станут очевидными.

В некоторых случаях черепно-мозговая травма, такая как сотрясение мозга, может вызвать или усугубить симптомы вертикальной гетерофории.

Симптомы вертикальной гетерофории

Симптомы вертикальной гетерофории часто непостоянны. Вы можете прожить часы или даже дни, не чувствуя никаких симптомов вообще, прежде чем внезапное начало заставит вас чувствовать себя дезориентированным и больным.

Симптомы могут включать:

• Головокружение
• Головные боли различной интенсивности, от легкого дискомфорта за глазами до пульсации в висках.
• Мигрень
• Давление или ощущение тяжести в макушке головы, сравнимое с синусовой болью.
• Ощущение неустойчивости при ходьбе или неспособность идти прямо
• Тошнота
• Укачивание или морская болезнь
• Боль при движении глаз
• Сенсорная перегрузка; дезориентация из-за избытка зрительных раздражителей
• Проблемы с вождением

СМ. СВЯЗАННЫЕ: Что такое бинокулярная зрительная дисфункция (BVD)

Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, запишитесь на прием к ближайшему окулисту. Возможно, у вас вертикальная гетерофория.

Найдите офтальмолога рядом с вами

Влияет ли вертикальная гетерофория на вождение?

Дисфункция бинокулярного зрения, включая ВГ, иногда может вызывать у людей чувство беспокойства за рулем, потому что их периферийное зрение обманывает их, заставляя их чувствовать, что неподвижные объекты на самом деле находятся в движении.

Некоторые люди также жалуются на головокружение во время вождения, когда им кажется, что машина катится назад, хотя они знают, что их нога нажата на педаль тормоза.

Во многих случаях затруднения при вождении вызываются очень специфическими действиями, такими как:

• Быстрые движения головы из стороны в сторону
• Замечать, как другие машины проносятся мимо вас боковым зрением во время вождения
• Скругление кривых за рулем или на пассажирском сиденье автомобиля
• Быстрое вставание или выпрямление после сидения, приседания или наклона

Можно ли неправильно диагностировать вертикальную гетерофорию?

Довольно часто ВГ ошибочно принимают за заболевание внутреннего уха, мигрень, рассеянный склероз или головокружение. Это связано с тем, что симптомы ВГ часто имитируют симптомы этих заболеваний и не являются проблемами, естественным образом связанными с нарушением зрения.

Только окулист, специально обученный диагностике и лечению бинокулярных расстройств, может диагностировать и лечить ВГ.

Аллергии и проблемы, связанные с плохим сном, также являются обычными ошибочными диагнозами.

Стандартные проверки зрения недостаточны для диагностики ВГ, так как они проверяют только зрение 20/20. Человек с ВГ может иметь идеальное зрение 20/20, но при этом страдать от всех побочных эффектов этого расстройства.

Как лечить вертикальную гетерофорию?

Лечение ВГ включает в себя исправление смещения. Ваш глазной врач может помочь вам в этом несколькими способами.

Терапевтические призматические очки могут помочь уменьшить или устранить такие симптомы, как головная боль, головокружение или напряжение глаз. Однако, чтобы призматические очки были эффективными, их необходимо носить большую часть времени, и можно ожидать, что симптомы вернутся, если призматические очки будут сняты.

Более постоянным решением для ВГ является зрительная терапия.