Ангиомы, гамартомы у детей

Опухолевые образования, появляющиеся в теле человека, могут иметь различную структуру в зависимости от клеток, которые находятся в основе их формирования. Сосудистые неоплазии называют ангиомами, которые являются разновидностью такой опухоли, как гамартома.

Что такое ангиома и гамартома?

Гамартома относится к порокам тканевого развития, и представляет собой избыточно увеличенный вследствие аномалии роста компонент органа, в том числе сосуда. Выглядит в виде узла и характеризуется доброкачественной формой. Состоит гамартома из тех элементов, где и оказалась локализована. При преобладании в структуре какой-то ткани, образование классифицируется по ее характеру. Преимущественно развивается в тканях легких, чуть реже в печени или глазной сетчатке. Опухоль, в которой преобладает сосудистый компонент, называется ангиомой. Это неоплазия, состоящая из лимфатических или кровеносных сосудов, может достигать в течение короткого времени солидных размеров, а потом неожиданно регрессировать.

Ангиома способна возникать на поверхности кожных покровов как образование темного цвета, появляясь еще с рождения ребенка в виде родимых пятен. Такие ангиомы состоят из широких вен и узких артерий, и локализуются в области шеи и лица. Также ангиомы могут развиваться в ткани внутренних органов и костях, в мышцах и головном мозге. Сложная локализация и соседство с жизненно важными структурами делают некоторые виды ангиомы очень опасными. Несмотря на свою доброкачественную форму и отсутствие метастаз, они склонны к обширному разрастанию. Увеличиваясь в размерах, образования сдавливают окружающие ткани, что приводит к различным осложнениям. Факторами, провоцирующими развитие как гамартом, так и ангиом ученые называют генетические нарушения, внутриутробные воспалительные и инфекционные заболевания, травмы, онкологию, патологию сосудистой системы.

Насколько распространены ангиомы и гамартомы у детей?

Образования могут появляться в первые месяцы жизни малыша, или в более старшем возрасте, а также находиться в тканях уже с рождения. Немного чаще опухоли данного вида поражают мальчиков. По статистике в среднем на 150 человек приходится один случай ангиомы.

Каковы симптомы ангиомы и гамартомы у детей?

Неоплазии могут длительное время не проявляться, начиная манифестировать с момента разрастания. Симптоматика зависит от расположения и величины опухоли. Ангиомы чаще всего сопровождают такие признаки:

• Эпилептические приступы.
• Головная боль.
• Внутренние кровоизлияния.
• Снижение зрения.
• Ухудшение памяти.
• Проблемы с равновесием.
• Невозможность сконцентрировать внимание.
• Слабость в мышцах конечностей.
• Патологические переломы костей.
• Деформация участков скелета.
• Тромбозы.
• Флебиты.
• Увеличение родимого пятна в размерах, изменение его цвета или контуров.

Клинические проявления гамартомы также зависят от очага поражения и вида структуры опухоли.

• Боль в груди.
• Кровохарканье.
• Частый необъяснимый кашель.
• Одышка.
• Эндокринологические нарушения.
• Судороги.
• Снижение памяти, ухудшение восприятия информации, и другие когнитивные нарушения.

При своевременно обнаруженных образованиях шансы на успешное лечение повышаются. От бдительности родителей зависит, на какой стадии развития опухолевого процесса будет проведено лечение.

Как лечатся ангиомы и гамартомы у детей?

Трудности с диагностикой могут быть обусловлены редким расположением и формой неоплазии. Во избежание ошибочности, которая может дорого стоить, в том числе в плане здоровья, рекомендуется обращаться в проверенные и надежные медицинские учреждения, с отличной репутацией, такие как израильская клиника Тель Авив Медикал Центр (Ихилов). Обследование юных пациентов с подозрением на ангиоматозную гамартому проводятся исключительно качественно, с применением современных, наиболее информативных методов. Вначале врач осмотрит ребенка, проведет сбор жалоб и анамнеза. Затем осуществляются неврологические тестирования, лабораторные исследования. Визуализировать пораженный участок помогает использование инструментальной диагностики: МРТ, рентген, ЭЭГ, компьютерная томография. Выбор лечебной тактики зависит от расположения и размеров неоплазии. Обычно в лечении используются такие методы:

• Хирургическое вмешательство, цель которого – удалить опухоль в максимальном объеме, чтобы исключить рецидивы ее появления. Операции на внутренних органах и головном мозге требуют от врача особого внимания и кропотливости действий. В клинике ТАМС хирургическое иссечение пораженной ткани проводят опытнейшие профессионалы, признанные во всем мире как лучшие детские хирурги. У нас проводятся операции и тем маленьким пациентам, которым в других больницах, частности стран СНГ, было отказано по причине опасного или труднодоступного расположения опухоли.
• При подозрении на малигнизацию опухоли назначается химиотерапия, чтобы уничтожить оставшиеся онкологические клетки и возможные метастазы.
• Радиотерапия также показана при озлокачествлении ангиомы и включает в себя фокусированное воздействие ионизирующими лучами на опухолевое поражение. Дозировку и способ лучевой терапии в Тель Авив Медикал Центр подбирает доктор Осповат Ина.
• Если поверхностная ангиома доставляет косметические проблемы, располагаясь на видном месте в форме темных пятен, в клинике Ихилов проводятся ее быстрые и безопасные удаления щадящими, минимально инвазивными инновационными методиками.

Какова выживаемость при ангиоме или гамартоме у детей?

Прогноз напрямую зависит от вида новообразования и его локализации. Не последнюю роль в благоприятном исходе играет правильно проведенное лечение, которое для хорошей результативности должно быть строго индивидуальным. В клинике ТАМС программа лечения для каждого маленького пациента разрабатывается конкретно с учетом всех особенностей течения заболевания, возраста и состояния ребенка. Лечением занимается не один врач, а целая бригада, подключая при этом узких специалистов, в зависимости от того, какая структура организма подвергалась формированию опухоли.

Эксперты смежных профилей находятся постоянно на связи, располагаясь в одном здании. Доктора, обладающие колоссальным стажем в успешном лечении гамартом и ангиом, придерживаются очередности этапов протокола, отслеживают результаты операции. При необходимости, для улучшения состояния ребенка и увеличения эффективности, схема лечения корректируется. Персонализированный подход, постоянное совершенствование техник лечения, позволили значительно улучшить прогноз выживаемости детей с ангиомой или гамартомой. Среди всех ведущих клиник в Тель Авив Медикал Центр уровень долгосрочной выживаемости без рецидивов самый высокий.

Почему Тель Авив Медикал Центр (Ихилов) выбирают для лечения ангиомы и гамартомы у ребенка?

Выбирая нашу клинику, родители заболевших детей руководствуются такими преимущественными показателями:

• Высочайший уровень медицины и квалификации наших врачей, прошедших специальную подготовку и практику в лучших зарубежных медицинских центрах. Огромнейший опыт и экспертные знания помогают докторам ТАМС полностью излечивать маленьких пациентов, у которых была диагностирована ангиома или гамартома. При этом не наблюдается осложнений и риска рецидивов.
• Высокотехнологичное оборудование нового поколения, современные лаборатории, что дает возможность обследования проводить с максимальной точностью, выявлять опухолевые очаги даже крошечных размеров на начальной стадии.
• Применение бережных для детского организма, прогрессивных и высокоэффективных методов лечения, которые ввиду новизны используют единицы европейских клиник.
• Доброжелательная атмосфера, царящая в детском отделении, приветливый и заботливый персонал, прекрасно контактирующий с детьми, уютные палаты, в которых малыши могут располагаться с родителями.
• Первоклассное медицинское обслуживание в полном объеме по лояльным тарифам, возможность восстановиться и закрепить результат лечения в центре реабилитации ТАМС.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ГАМАРТОМЫ ПЕЧЕНИ У ПЛОДА

Главная / Матеріали / Материалии конференцій та з’їздів / Судак 2010

Богомазова В. И., Черняева Ю.В., Лепихов П.А., Турпакова Г.Н., Сухурова Л.С.

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Областная детская клиническая больница, Донецк

Вступление. Выявление опухолей печени плода в антенатальном периоде происходит относительно нечасто, они могут быть доброкачественными и злокачественными, представляют собой объемные печеночные образования. Частота врожденных опухолей печени неизвестна. Опухоли печени плода, выявляемые при эхографии, характеризуются разнообразными признаками и могут иметь солидную, кистозную или смешанную структуру. Наиболее частой причиной возникновения опухолей печени кистозной структуры является формирование кист холедоха. Редко встречающимися, но все же возможными кистозными опухолями могут быть мезенхимальная гамартома и солитарная непаразитарная киста.

Материалы и методы. Приводим описание случая диагностики кистозного образования печени у плода и данные постнатального наблюдения и лечения. Ультразвуковое исследование выполнено на аппаратах VOLUSON 730 (GE), En Visor (PHILIPS MC) с оценкой ультразвуковой анатомии плода, органов брюшной полости и малого таза новорожденной.

Результаты и обсуждение. При УЗИ плода в сроке 18-19 нед. объемных образований брюшной полости не выявлено. Впервые, в сроке 24-25 нед. у плода было обнаружено жидкостное образование в проекции правой доли печени, под диафрагмой, размером 1,6 см. При динамическом наблюдении отмечено увеличение размеров образования до 2,4 см в сроке 29 нед., появление нового кистозного образования 1,4 см, дальнейшее увеличение размеров до 6,0 см в 33-34 нед., без изменения внутренней кистозной эхоструктуры. Сложность пренатальной диагностики была обусловлена необходимостью проведения дифференциального диагноза с кистой яичника, так как у плода был женский пол. Беременная была направлена на родоразрешение в отделение акушерской и экстрагенитальной патологии ДОКТМО, произошли роды срочные, осложненные, плод весом 3,700 кг, оценкой по Апгар 5-7 баллов. При наружном осмотре определялся увеличенный живот за счет внутрибрюшного объемного образования, выраженный рисунок подкожных вен на передней брюшной стенке. При эхографии брюшной полости в раннем неонатальном периоде у новорожденной субкапсулярно, в правой доле печени визуализировалось образование с четкими ровными контурами, овоидной формы, размером 8,5*9,7*7,5 см, анэхогенной структуры, с жидкостным гомогенным содержимым. Также визуализировалось дополнительное жидкостное образование 2,97*1,5 см в правой доле. Органы мочевыделительной системы и гениталии без видимой патологии, соответствовали возрастной норме. Ребенок в плановом порядке был переведен для хирургического лечения в ОДКБ, где был прооперирован. Гистологический ответ – мезенхимальная гамартома печени.

Выводы. Пренатальная диагностика позволила заранее спланировать родоразрешение в перинатальном центре с последующим оказанием специализированной помощи новорожденному ребенку. Ультразвук объединяет усилия врачей УЗД, акушеров, неонатологов и детских хирургов и позволяет выработать индивидуальную, оптимальную для больного, лечебную тактику.

Гамартома желчных протоков — StatPearls

Непрерывное обучение

Гамартомы желчных протоков, также известные как комплексы фон Мейенбурга, представляют собой расширенные кистозные желчные протоки, которые представляют собой эмбриологические остатки, не подвергшиеся инволюции в период эмбриогенеза. Обычно они небольшие (менее 5 мм) и представляют собой множественные поражения, разбросанные по всей печени. Они редки, бессимптомны и имеют относительно доброкачественное течение заболевания. Возможна связь со злокачественной трансформацией; таким образом, подозрительные или развивающиеся поражения должны быть дополнительно исследованы для окончательного диагноза. В этом упражнении описывается оценка и лечение множественных гамартом желчных протоков, а также объясняется роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите эпидемиологию множественных гамартом желчных протоков.

• Просмотрите типичные результаты визуализации, связанные с множественными гамартомами желчных протоков.

• Определить рекомендации по лечению пациентов со злокачественной трансформацией множественных гамартом желчных протоков.

• Объясните важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с множественными гамартомами желчных протоков.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Множественные гамартомы желчных протоков или «комплексы фон Мейенбурга» — это редкие доброкачественные пороки развития печени, характеризующиеся кистозно расширенными желчными протоками, впервые обнаруженные в 1918 г. фон Мейенбургом. Обычно их обнаруживают случайно при вскрытии или лапаротомии из-за бессимптомного клинического течения.[1][2][3][4] Обычно они диагностируются при визуализации как одиночные или множественные небольшие кистозные узелки размером от 0,05 до 1,5 см. Хотя случайные находки могут имитировать метастатическое заболевание печени, а также другие клинически значимые заболевания, которые могут потребовать обширной диагностической работы и даже хирургического вмешательства. [5] Таким образом, требуется правильный диагноз с помощью конкретных результатов визуализации или подтверждения с помощью гистологического исследования.[6][7]

Этиология

Гамартомы желчных протоков, также известные как комплексы фон Мейенбурга, представляют собой расширенные кистозные желчные протоки, которые представляют собой эмбриологические остатки, не подвергшиеся инволюции в период эмбриогенеза. Они, как правило, небольшие (<5 мм) и представляют собой множественные поражения, разбросанные по всей печени, часто называемые «звездной ночью».[8] Они редки, бессимптомны и имеют относительно доброкачественное течение заболевания. Их чаще всего обнаруживают во время лапаротомии для другой процедуры, при визуализации или при вскрытии. Этиология неизвестна; однако считается, что гамартомы желчных протоков развиваются из меньших эмбриональных междольковых желчных протоков, которые не могут инволютировать. ] 

Несколько исследований выявили повышенную частоту цирроза печени из-за хронического вирусного гепатита или алкогольной болезни печени или вторичного воспаления или ишемии, что может продемонстрировать, что эти поражения могут быть приобретенными, а воздействие окружающей среды может играть важную роль.[2] [4][5]Кроме того, гамартомы желчных протоков чаще встречаются у пациентов с поликистозной болезнью печени и почек или у пациентов с врожденным фиброзом печени.[2]

Эпидемиология

Распространенность множественных гамартом желчных протоков колеблется от 0,6% до 5,6% у взрослых, наблюдаемых при вскрытии, и 0,35% при пункционной биопсии поражений печени для диагностики.[3][4][10] Распространенность среди детей составляет 0,9%.[11] Хотя они наблюдались у младенцев и детей в возрасте до двух лет, большинство пациентов старше 35 лет. [8] Женщины страдают в три раза чаще, чем мужчины.[4] Согласно одному исследованию аутопсии, примерно у 5% населения есть гамартомы желчных протоков. [12]

Патофизиология

Считается, что гамартомы желчных протоков возникают в результате аномального развития внутрипеченочных желчных протоков. Гистологически они состоят из воспалительных клеток, желчных протоков и фиброза. В гамартомах желчных протоков мутации BRAF V600E пока не выявлены, несмотря на наличие этой мутации в аденомах желчных протоков.[13] Гамартомы желчных протоков имеют незначительный риск злокачественной трансформации во внутрипеченочную холангиокарциному или, реже, в гепатоцеллюлярную карциному.

Гистопатология

Макроскопически гамартомы желчных протоков выглядят как множественные мелкие серо-белые узелки, разбросанные по обеим долям печени в субкапсулярной и перипортальной областях. Эти поражения обычно не сообщаются с билиарным деревом, хотя могут. Микроскопически они состоят из скопления расширенных ветвящихся кистозных желчных протоков, выстланных одним слоем кубовидных эпителиальных клеток, окруженных обильной фиброзно-коллагеновой стромой. Очаги размером от 0,1 до 1,5 см каждое. Просветы желчных протоков обычно содержат гранулированный материал, окрашенный желчью.[2][3][10] Считается, что они возникают из врожденных остатков желчных протоков, которым не удалось закрутиться [3].

Анамнез и физикальное исследование

Как правило, пациенты клинически бессимптомны с ничем не примечательным физикальным обследованием, поскольку диагноз обычно ставится случайно после лапаротомии для другой процедуры. В редких случаях у пациентов отмечают лихорадку, желтуху, вздутие живота и боль в правом верхнем квадранте или эпигастрии.[3][10][11] Боль в животе является наиболее распространенным симптомом среди тех, у кого есть симптомы. В то время как большинство физических осмотров ничем не примечательны, преобладали положительный симптом Мерфи и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте [5].

Обследование

В результате случайного и обычно доброкачественного характера множественных гамартом желчных протоков для постановки диагноза не требуется никакого обследования. Однако, в то время как у большинства пациентов будут нормальные результаты лабораторных исследований, у некоторых может наблюдаться небольшое повышение функциональных тестов печени, особенно аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Пациенты должны иметь исходный уровень CA 19-9, который может быть немного повышен при множественных гамартомах желчных протоков. У некоторых пациентов наблюдалась гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и повышение С-реактивного белка.[5]

Как правило, эти поражения обнаруживаются изначально при УЗИ или компьютерной томографии (КТ), выполненных по другой причине. На УЗИ эти поражения выглядят как множественные гипер- и гипоэхогенные области в печени с артефактами хвоста кометы. На КТ они выглядят как множественные, узловатые, нерегулярные кистозные поражения печени с низким затуханием и отсутствием усиления при внутривенном введении контраста. Наиболее чувствительным методом визуализации является магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРТ/MRCP), которая показывает множественные гипоинтенсивные Т1 и гиперинтенсивные Т2 диффузные кистозные поражения печени различных размеров от 0,1 см до 1,5 см, которые не сообщаются с билиарным деревом и не усиливаются при внутривенной инъекции гадолиния. [10][11][14]

Наиболее специфическим признаком гамартом желчных протоков на MRCP являются пристеночные узелки, представляющие собой эндоцитарные полипоидные проекции из-за конъюнктивных перегородок, изоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях. Наличие пристеночных узелков может помочь с точностью диагностировать множественные гамартомы желчных протоков и избежать ошибочного диагноза. Хотя биопсия не является необходимой для постановки диагноза, большинству пациентов биопсия проводится в рамках обследования. Биопсия — лучший диагностический инструмент для исключения злокачественного новообразования.[5]

Лечение/управление

Помимо возможного риска злокачественной трансформации, множественные гамартомы желчных протоков являются доброкачественными, в остальном бессимптомными состояниями без долгосрочных неблагоприятных исходов, и лечение не требуется.[11] Тем не менее, подозрительные поражения следует регулярно контролировать с повторной визуализацией и, возможно, биопсией печени для окончательного диагноза. Любые изменения поражения при повторной визуализации, настораживающие признаки, такие как потеря веса или любое повышение онкомаркеров (CA 19-9) от исходного уровня должно требовать дальнейшего обследования с возможной хирургической резекцией, когда диагноз будет окончательным и поражение будет операбельным.[4][11]

Дифференциальный диагноз

Диагноз множественных гамартом желчных протоков обычно ставится случайно при вскрытии или рентгенологическом исследовании. Однако при обнаружении при визуализации важно установить правильный диагноз из-за его близкого сходства с метастатическим поражением печени, особенно у пациентов с внепеченочными злокачественными опухолями. Как правило, метастазы в печени плохо определяются с переменными размерами на обычной компьютерной томографии (КТ) с разной степенью усиления при внутривенном контрастировании [3]. Гамартомы желчных протоков, напротив, обычно не усиливаются при внутривенном контрастировании на КТ-изображениях, обычно однородны и имеют размер от 1 до 15 мм [2].

Другие дифференциальные диагнозы включают аденомы желчных протоков, перибилиарные кисты, микроабсцессы печени, внутрипеченочные желчные камни и болезнь Кароли. Аденомы желчных протоков имеют маленькие круглые канальцы с небольшими незаметными просветами, в то время как гамартомы желчных протоков имеют расширенные просветы с уплотненной желчью [2]. Перибилиарные кисты расположены специфически в воротах печени в соединительной ткани вдоль воротной вены, не сообщаются с билиарным деревом и обычно увеличивают и сдавливают билиарное дерево с течением времени, что контрастирует с диффузно-рассеянным характером гамартом желчных протоков. 3][9] 

Микроабсцессы печени обычно представлены в виде множественных округлых гиподенсивных образований на КТ. Они наблюдаются у пациентов с иммуносупрессией, лихорадкой и эпигастральной болью, которые можно отличить от гамартом желчных протоков по признакам сепсиса, которые обычно не наблюдаются у последних [3]. Болезнь Кароли характеризуется расширением внутрипеченочных желчных протоков, сообщающихся с билиарным деревом, в отличие от гамартом желчных протоков с MRCP усилением контраста при внутривенном введении гадолиния. [3][14]

Хирургическая онкология

Клиническая проблема, связанная с этой доброкачественной опухолью, возникает перед хирургом или хирургом-онкологом, который сталкивается с таким поражением во время лапаротомии по поводу другого злокачественного образования. Как правило, при обнаружении этого поражения хирург выполняет биопсию печени для замороженного среза. Может быть трудно отличить доброкачественную гамартому от метастатического заболевания в печени. Патологоанатом, который получает образец для замороженного среза и не знает об этом заболевании, может маркировать поражение как метастатическую карциному или болезнь Каролиса. Однако эти поражения не сообщаются с желчными протоками, и лечение не требуется.

Прогноз

Из-за бессимптомного клинического течения в большинстве случаев и случайных находок при вскрытии для пациентов, умерших от несвязанных заболеваний, прогноз, как правило, хороший. Однако пациенты со злокачественной трансформацией обычно имеют очень низкую 5-летнюю выживаемость от 15% до 40% [16]. Некоторые пациенты с диффузными гамартомами желчных протоков часто имеют постоянно повышенные показатели функции печени при лабораторных исследованиях, в связи с чем может быть рекомендована трансплантация печени [8].

Осложнения

У небольшой группы пациентов наблюдается злокачественная трансформация множественных гамартом желчных протоков либо во внутрипеченочную холангиокарциному (чаще), либо в гепатоцеллюлярную карциному. Факторы риска возможной злокачественной трансформации включают длительное употребление табака, большие гамартомы желчных протоков (> 2 см) и застой желчи.[17]

Очень важно проводить периодические долгосрочные наблюдения за этими пациентами с окончательным диагнозом множественных гамартом желчных протоков. Пациентам требуется исходный CA 19-9 уровень, который может быть несколько повышен при множественных гамартомах желчных протоков. Любые изменения в МРТ/МРХПГ, в дополнение к повышению онкомаркеров, требуют дальнейшего обследования с биопсией поражения печени и возможной резекцией поражений, если они операбельны с окончательным диагнозом. [11]

Сдерживание и обучение пациентов

Образовательные материалы для пациента, а также врачей и другого медицинского персонала должны включать следующее:

• Полное понимание общих дифференциальных диагнозов множественных гамартом желчных протоков

• Особые данные УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии

• важность длительного наблюдения за этими пациентами из-за возможной злокачественной трансформации для предотвращения неблагоприятных исходов 003

  Пациенты с множественными гамартомами желчевыводящих протоков обычно не требуют обширного обследования, но рекомендуется подход межпрофессиональной медицинской бригады. В эту группу входят клиницисты (MD, DO, NP и PA), специалисты (в частности, радиолог) и средний медицинский персонал. Хотя заболевание, как правило, доброкачественное, оно может переродиться в злокачественное, поэтому вся команда должна сохранять бдительность, включая самих пациентов.

  Крайне важно, чтобы рентгенологи понимали это заболевание и его проявления на изображениях, чтобы дифференцировать его от более злокачественных или опасных для жизни поражений печени. Хирурги и онкологи должны быть осведомлены об этом заболевании в случае злокачественной трансформации, требующей резекции печени и химиотерапии или лучевой терапии для лечения. Это состояние, при котором дифференциация чрезвычайно важна, поскольку ее неправильная оценка может привести либо к пропуску более злокачественного заболевания, либо к неправильному лечению пациента, если оно не является злокачественным. Хорошее общение и обучение патологоанатома и хирурга имеют первостепенное значение для лечения доброкачественных поражений печени и улучшения результатов лечения пациентов. Медсестры могут помочь координировать работу различных клиницистов и специалистов по делу, убедиться, что все члены бригады имеют точную и обновленную информацию о пациенте, а также проконсультировать пациентов относительно их состояния и того, как отслеживать признаки возможной злокачественной трансформации. Таким образом, межпрофессиональный командный подход к управлению является наиболее подходящим средством для достижения оптимальных результатов. [Уровень 5]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Рисунок 1. 37-летняя женщина с диагнозом желчнокаменная болезнь с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее…)

  Литература

  1.

  Sugawara T, Shindoh J, Hoshi D, Hashimoto M. Внутрипеченочная холангиокарцинома и портальная гипертензия, развивающаяся у пациента с мультикистозными билиарными микрогамартомами. Малайс Дж. Патол. 2018 декабрь; 40(3):331-335. [PubMed: 30580365]

  2.

  Торбенсон М.С. Гамартомы и пороки развития печени. Семин Диагн Патол. 2019 янв;36(1):39-47. [PubMed: 30579648]

  3.

  Zheng RQ, Zhang B, Kudo M, Onda H, Inoue T. Результаты визуализации билиарных гамартом. Мир J Гастроэнтерол. 2005 28 октября; 11 (40): 6354-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4320340] [PubMed: 16419165]

  4.

  Lin S, Weng Z, Xu J, Wang MF, Zhu YY, Jiang JJ. Исследование множественных билиарных гамартом на основе 1697 биопсий печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2013 авг; 25 (8): 948-52. [PubMed: 23510964]

  5.

  Шейх А.А.Е., Нгуен А.П., Лейба К., Джавед Н., Шах С., Дерадке А., Кормье С., Шекхар Р., Шейх А.Б. Гамартомы желчных протоков: систематический обзор. Куреус. 2022 май;14(5):e25361. [Бесплатная статья PMC: PMC9236677] [PubMed: 35774682]

  6.

  Барбой О.Б., Моисий Л.Г., Албу-Сода А., Чортеску И., Друг В. Билиарная гамартома. Клужул Мед. 2013;86(4):383-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4462460] [PubMed: 26527984]

  7.

  Guo Y, Jain D, Weinreb J. Комплекс фон Мейенбурга: современные концепции и неверные представления. J Comput Assist Томогр. 2019 ноябрь/декабрь;43(6):846-851. [PubMed: 31356525]

  8.

  Цзэн Д., Ван Ю. Фон Мейенбург Комплексы: звездное небо. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 июнь; 25 (11): 4005-4007. [В паблике: 34156678]

  9.

  Печ Л., Фавелье С., Фалькоз М.Т., Лоффрой Р., Краузе Д., Серкуэйл Дж.П. Визуализация комплексов фон Мейенбурга. Диагноз Interv Imaging. 2016 Апрель; 97 (4): 401-9. [PubMed: 26522945]

  10.

  Jáquez-Quintana JO, Reyes-Cabello EA, Bosques-Padilla FJ. Множественные билиарные гамартомы, «комплексы фон Мейенбурга». Энн Хепатол. 2017 сен-октябрь;16(5):812-813. [PubMed: 28809728]

  11.

  Ян XY, Чжан HB, Ву B, Ли AJ, Фу XH. Хирургия является предпочтительным методом лечения гамартом желчных протоков. Мол Клин Онкол. 2017 окт; 7 (4): 649-653. [Бесплатная статья PMC: PMC5574177] [PubMed: 28855998]

  12.

  Redston MS, Wanless IR. Печеночный комплекс фон Мейенбурга: распространенность и связь с кистами печени и почек среди 2843 вскрытий [исправлено]. Мод Патол. 1996 март;9(3):233-7. [PubMed: 8685220]

  13.

  Pujals A, Bioulac-Sage P, Castain C, Charpy C, Zafrani ES, Calderaro J. Мутационный статус BRAF V600E в аденомах и гамартомах желчных протоков. Гистопатология. 2015 окт; 67 (4): 562-7. [В паблике: 25704541]

  14.

  Синакос Э., Папалаврентиос Л., Чурмузи Д., Димопулу Д., Древелегас А., Акривиадис Э. Клиническая картина комплексов фон Мейенбурга. Гиппократия. 2011 апр; 15 (2): 170-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3209683] [PubMed: 22110302]

  15.

  Tohmé-Noun C, Cazals D, Noun R, Menassa L, Valla D, Vilgrain V. Множественные гамартомы желчных протоков: магнитно-резонансные признаки с гистопатологией корреляция . Евро Радиол. 2008 март; 18 (3): 493-9. [В паблике: 17934738]

  16.

  Lee AJ, Chun YS. Внутрипеченочная холангиокарцинома: обновления 8-го издания AJCC/UICC. Чин Клин Онкол. 2018 Окт;7(5):52. [PubMed: 30180751]

  17.

  Песня JS, Lee YJ, Kim KW, Huh J, Jang SJ, Yu E. Холангиокарцинома, возникающая в комплексах фон Мейенбурга: отчет о четырех случаях. Патол Инт. 2008 авг; 58 (8): 503-12. [PubMed: 18705771]

  Гамартома желчевыводящих путей — StatPearls

  Непрерывное образование Деятельность

  Гамартомы желчных протоков, также известные как комплексы фон Мейенбурга, представляют собой расширенные кистозные желчные протоки, которые представляют собой эмбриологические остатки, не подвергшиеся инволюции в период эмбриогенеза. Обычно они небольшие (менее 5 мм) и представляют собой множественные поражения, разбросанные по всей печени. Они редки, бессимптомны и имеют относительно доброкачественное течение заболевания. Возможна связь со злокачественной трансформацией; таким образом, подозрительные или развивающиеся поражения должны быть дополнительно исследованы для окончательного диагноза. В этом упражнении описывается оценка и лечение множественных гамартом желчных протоков, а также объясняется роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

  Цели:

  • Опишите эпидемиологию множественных гамартом желчных протоков.

  • Просмотрите типичные результаты визуализации, связанные с множественными гамартомами желчных протоков.

  • Определить рекомендации по лечению пациентов со злокачественной трансформацией множественных гамартом желчных протоков.

  • Объясните важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с множественными гамартомами желчных протоков.

  Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Множественные гамартомы желчных протоков или «комплексы фон Мейенбурга» — это редкие доброкачественные пороки развития печени, характеризующиеся кистозно расширенными желчными протоками, впервые обнаруженные в 1918 г. фон Мейенбургом. Обычно их обнаруживают случайно при вскрытии или лапаротомии из-за бессимптомного клинического течения.[1][2][3][4] Обычно они диагностируются при визуализации как одиночные или множественные небольшие кистозные узелки размером от 0,05 до 1,5 см. Хотя случайные находки могут имитировать метастатическое заболевание печени, а также другие клинически значимые заболевания, которые могут потребовать обширной диагностической работы и даже хирургического вмешательства. [5] Таким образом, требуется правильный диагноз с помощью конкретных результатов визуализации или подтверждения с помощью гистологического исследования.[6][7]

  Этиология

  Гамартомы желчных протоков, также известные как комплексы фон Мейенбурга, представляют собой расширенные кистозные желчные протоки, которые представляют собой эмбриологические остатки, не подвергшиеся инволюции в период эмбриогенеза. Они, как правило, небольшие (<5 мм) и представляют собой множественные поражения, разбросанные по всей печени, часто называемые «звездной ночью».[8] Они редки, бессимптомны и имеют относительно доброкачественное течение заболевания. Их чаще всего обнаруживают во время лапаротомии для другой процедуры, при визуализации или при вскрытии. Этиология неизвестна; однако считается, что гамартомы желчных протоков развиваются из меньших эмбриональных междольковых желчных протоков, которые не могут инволютировать.] 

  Несколько исследований выявили повышенную частоту цирроза печени из-за хронического вирусного гепатита или алкогольной болезни печени или вторичного воспаления или ишемии, что может продемонстрировать, что эти поражения могут быть приобретенными, а воздействие окружающей среды может играть важную роль.[2] [4][5]Кроме того, гамартомы желчных протоков чаще встречаются у пациентов с поликистозной болезнью печени и почек или у пациентов с врожденным фиброзом печени.[2]

  Эпидемиология

  Распространенность множественных гамартом желчных протоков колеблется от 0,6% до 5,6% у взрослых, наблюдаемых при вскрытии, и 0,35% при пункционной биопсии поражений печени для диагностики. [3][4][10] Распространенность среди детей составляет 0,9%.[11] Хотя они наблюдались у младенцев и детей в возрасте до двух лет, большинство пациентов старше 35 лет. [8] Женщины страдают в три раза чаще, чем мужчины.[4] Согласно одному исследованию аутопсии, примерно у 5% населения есть гамартомы желчных протоков.[12]

  Патофизиология

  Считается, что гамартомы желчных протоков возникают в результате аномального развития внутрипеченочных желчных протоков. Гистологически они состоят из воспалительных клеток, желчных протоков и фиброза. В гамартомах желчных протоков мутации BRAF V600E пока не выявлены, несмотря на наличие этой мутации в аденомах желчных протоков.[13] Гамартомы желчных протоков имеют незначительный риск злокачественной трансформации во внутрипеченочную холангиокарциному или, реже, в гепатоцеллюлярную карциному.

  Гистопатология

  Макроскопически гамартомы желчных протоков выглядят как множественные мелкие серо-белые узелки, разбросанные по обеим долям печени в субкапсулярной и перипортальной областях. Эти поражения обычно не сообщаются с билиарным деревом, хотя могут. Микроскопически они состоят из скопления расширенных ветвящихся кистозных желчных протоков, выстланных одним слоем кубовидных эпителиальных клеток, окруженных обильной фиброзно-коллагеновой стромой. Очаги размером от 0,1 до 1,5 см каждое. Просветы желчных протоков обычно содержат гранулированный материал, окрашенный желчью.[2][3][10] Считается, что они возникают из врожденных остатков желчных протоков, которым не удалось закрутиться [3].

  Анамнез и физикальное исследование

  Как правило, пациенты клинически бессимптомны с ничем не примечательным физикальным обследованием, поскольку диагноз обычно ставится случайно после лапаротомии для другой процедуры. В редких случаях у пациентов отмечают лихорадку, желтуху, вздутие живота и боль в правом верхнем квадранте или эпигастрии.[3][10][11] Боль в животе является наиболее распространенным симптомом среди тех, у кого есть симптомы. В то время как большинство физических осмотров ничем не примечательны, преобладали положительный симптом Мерфи и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте [5].

  Обследование

  В результате случайного и обычно доброкачественного характера множественных гамартом желчных протоков для постановки диагноза не требуется никакого обследования. Однако, в то время как у большинства пациентов будут нормальные результаты лабораторных исследований, у некоторых может наблюдаться небольшое повышение функциональных тестов печени, особенно аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Пациенты должны иметь исходный уровень CA 19-9, который может быть немного повышен при множественных гамартомах желчных протоков. У некоторых пациентов наблюдалась гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и повышение С-реактивного белка.[5]

  Как правило, эти поражения обнаруживаются изначально при УЗИ или компьютерной томографии (КТ), выполненных по другой причине. На УЗИ эти поражения выглядят как множественные гипер- и гипоэхогенные области в печени с артефактами хвоста кометы. На КТ они выглядят как множественные, узловатые, нерегулярные кистозные поражения печени с низким затуханием и отсутствием усиления при внутривенном введении контраста. Наиболее чувствительным методом визуализации является магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРТ/MRCP), которая показывает множественные гипоинтенсивные Т1 и гиперинтенсивные Т2 диффузные кистозные поражения печени различных размеров от 0,1 см до 1,5 см, которые не сообщаются с билиарным деревом и не усиливаются при внутривенной инъекции гадолиния.[10][11][14]

  Наиболее специфическим признаком гамартом желчных протоков на MRCP являются пристеночные узелки, представляющие собой эндоцитарные полипоидные проекции из-за конъюнктивных перегородок, изоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях. Наличие пристеночных узелков может помочь с точностью диагностировать множественные гамартомы желчных протоков и избежать ошибочного диагноза. Хотя биопсия не является необходимой для постановки диагноза, большинству пациентов биопсия проводится в рамках обследования. Биопсия — лучший диагностический инструмент для исключения злокачественного новообразования. [5]

  Лечение/управление

  Помимо возможного риска злокачественной трансформации, множественные гамартомы желчных протоков являются доброкачественными, в остальном бессимптомными состояниями без долгосрочных неблагоприятных исходов, и лечение не требуется.[11] Тем не менее, подозрительные поражения следует регулярно контролировать с повторной визуализацией и, возможно, биопсией печени для окончательного диагноза. Любые изменения поражения при повторной визуализации, настораживающие признаки, такие как потеря веса или любое повышение онкомаркеров (CA 19-9) от исходного уровня должно требовать дальнейшего обследования с возможной хирургической резекцией, когда диагноз будет окончательным и поражение будет операбельным.[4][11]

  Дифференциальный диагноз

  Диагноз множественных гамартом желчных протоков обычно ставится случайно при вскрытии или рентгенологическом исследовании. Однако при обнаружении при визуализации важно установить правильный диагноз из-за его близкого сходства с метастатическим поражением печени, особенно у пациентов с внепеченочными злокачественными опухолями. Как правило, метастазы в печени плохо определяются с переменными размерами на обычной компьютерной томографии (КТ) с разной степенью усиления при внутривенном контрастировании [3]. Гамартомы желчных протоков, напротив, обычно не усиливаются при внутривенном контрастировании на КТ-изображениях, обычно однородны и имеют размер от 1 до 15 мм [2].

  Другие дифференциальные диагнозы включают аденомы желчных протоков, перибилиарные кисты, микроабсцессы печени, внутрипеченочные желчные камни и болезнь Кароли. Аденомы желчных протоков имеют маленькие круглые канальцы с небольшими незаметными просветами, в то время как гамартомы желчных протоков имеют расширенные просветы с уплотненной желчью [2]. Перибилиарные кисты расположены специфически в воротах печени в соединительной ткани вдоль воротной вены, не сообщаются с билиарным деревом и обычно увеличивают и сдавливают билиарное дерево с течением времени, что контрастирует с диффузно-рассеянным характером гамартом желчных протоков. 3][9] 

  Микроабсцессы печени обычно представлены в виде множественных округлых гиподенсивных образований на КТ. Они наблюдаются у пациентов с иммуносупрессией, лихорадкой и эпигастральной болью, которые можно отличить от гамартом желчных протоков по признакам сепсиса, которые обычно не наблюдаются у последних [3]. Болезнь Кароли характеризуется расширением внутрипеченочных желчных протоков, сообщающихся с билиарным деревом, в отличие от гамартом желчных протоков с MRCP усилением контраста при внутривенном введении гадолиния.[3][14]

  Хирургическая онкология

  Клиническая проблема, связанная с этой доброкачественной опухолью, возникает перед хирургом или хирургом-онкологом, который сталкивается с таким поражением во время лапаротомии по поводу другого злокачественного образования. Как правило, при обнаружении этого поражения хирург выполняет биопсию печени для замороженного среза. Может быть трудно отличить доброкачественную гамартому от метастатического заболевания в печени. Патологоанатом, который получает образец для замороженного среза и не знает об этом заболевании, может маркировать поражение как метастатическую карциному или болезнь Каролиса. Однако эти поражения не сообщаются с желчными протоками, и лечение не требуется.

  Прогноз

  Из-за бессимптомного клинического течения в большинстве случаев и случайных находок при вскрытии для пациентов, умерших от несвязанных заболеваний, прогноз, как правило, хороший. Однако пациенты со злокачественной трансформацией обычно имеют очень низкую 5-летнюю выживаемость от 15% до 40% [16]. Некоторые пациенты с диффузными гамартомами желчных протоков часто имеют постоянно повышенные показатели функции печени при лабораторных исследованиях, в связи с чем может быть рекомендована трансплантация печени [8].

  Осложнения

  У небольшой группы пациентов наблюдается злокачественная трансформация множественных гамартом желчных протоков либо во внутрипеченочную холангиокарциному (чаще), либо в гепатоцеллюлярную карциному. Факторы риска возможной злокачественной трансформации включают длительное употребление табака, большие гамартомы желчных протоков (> 2 см) и застой желчи. [17]

  Очень важно проводить периодические долгосрочные наблюдения за этими пациентами с окончательным диагнозом множественных гамартом желчных протоков. Пациентам требуется исходный CA 19-9 уровень, который может быть несколько повышен при множественных гамартомах желчных протоков. Любые изменения в МРТ/МРХПГ, в дополнение к повышению онкомаркеров, требуют дальнейшего обследования с биопсией поражения печени и возможной резекцией поражений, если они операбельны с окончательным диагнозом.[11]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Образовательные материалы для пациента, а также врачей и другого медицинского персонала должны включать следующее:

  • Полное понимание общих дифференциальных диагнозов множественных гамартом желчных протоков

  • Особые данные УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии

  • важность длительного наблюдения за этими пациентами из-за возможной злокачественной трансформации для предотвращения неблагоприятных исходов 003

    Пациенты с множественными гамартомами желчевыводящих протоков обычно не требуют обширного обследования, но рекомендуется подход межпрофессиональной медицинской бригады. В эту группу входят клиницисты (MD, DO, NP и PA), специалисты (в частности, радиолог) и средний медицинский персонал. Хотя заболевание, как правило, доброкачественное, оно может переродиться в злокачественное, поэтому вся команда должна сохранять бдительность, включая самих пациентов.

    Крайне важно, чтобы рентгенологи понимали это заболевание и его проявления на изображениях, чтобы дифференцировать его от более злокачественных или опасных для жизни поражений печени. Хирурги и онкологи должны быть осведомлены об этом заболевании в случае злокачественной трансформации, требующей резекции печени и химиотерапии или лучевой терапии для лечения. Это состояние, при котором дифференциация чрезвычайно важна, поскольку ее неправильная оценка может привести либо к пропуску более злокачественного заболевания, либо к неправильному лечению пациента, если оно не является злокачественным. Хорошее общение и обучение патологоанатома и хирурга имеют первостепенное значение для лечения доброкачественных поражений печени и улучшения результатов лечения пациентов. Медсестры могут помочь координировать работу различных клиницистов и специалистов по делу, убедиться, что все члены бригады имеют точную и обновленную информацию о пациенте, а также проконсультировать пациентов относительно их состояния и того, как отслеживать признаки возможной злокачественной трансформации. Таким образом, межпрофессиональный командный подход к управлению является наиболее подходящим средством для достижения оптимальных результатов. [Уровень 5]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Рисунок 1. 37-летняя женщина с диагнозом желчнокаменная болезнь с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; b: T2-взвешенный (подробнее…)

    Литература

    1.

    Sugawara T, Shindoh J, Hoshi D, Hashimoto M. Внутрипеченочная холангиокарцинома и портальная гипертензия, развивающаяся у пациента с мультикистозными билиарными микрогамартомами. Малайс Дж. Патол. 2018 декабрь; 40(3):331-335. [PubMed: 30580365]

    2.

    Торбенсон М.С. Гамартомы и пороки развития печени. Семин Диагн Патол. 2019 янв;36(1):39-47. [PubMed: 30579648]

    3.

    Zheng RQ, Zhang B, Kudo M, Onda H, Inoue T. Результаты визуализации билиарных гамартом. Мир J Гастроэнтерол. 2005 28 октября; 11 (40): 6354-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4320340] [PubMed: 16419165]

    4.

    Lin S, Weng Z, Xu J, Wang MF, Zhu YY, Jiang JJ. Исследование множественных билиарных гамартом на основе 1697 биопсий печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2013 авг; 25 (8): 948-52. [PubMed: 23510964]

    5.

    Шейх А.А.Е., Нгуен А.П., Лейба К., Джавед Н., Шах С., Дерадке А., Кормье С., Шекхар Р., Шейх А.Б. Гамартомы желчных протоков: систематический обзор. Куреус. 2022 май;14(5):e25361. [Бесплатная статья PMC: PMC9236677] [PubMed: 35774682]

    6.

    Барбой О.Б., Моисий Л.Г., Албу-Сода А., Чортеску И., Друг В. Билиарная гамартома. Клужул Мед. 2013;86(4):383-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4462460] [PubMed: 26527984]

    7.

    Guo Y, Jain D, Weinreb J. Комплекс фон Мейенбурга: современные концепции и неверные представления. J Comput Assist Томогр. 2019 ноябрь/декабрь;43(6):846-851. [PubMed: 31356525]

    8.

    Цзэн Д., Ван Ю. Фон Мейенбург Комплексы: звездное небо. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 июнь; 25 (11): 4005-4007. [В паблике: 34156678]

    9.

    Печ Л., Фавелье С., Фалькоз М.Т., Лоффрой Р., Краузе Д., Серкуэйл Дж.П. Визуализация комплексов фон Мейенбурга. Диагноз Interv Imaging. 2016 Апрель; 97 (4): 401-9. [PubMed: 26522945]

    10.

    Jáquez-Quintana JO, Reyes-Cabello EA, Bosques-Padilla FJ. Множественные билиарные гамартомы, «комплексы фон Мейенбурга». Энн Хепатол. 2017 сен-октябрь;16(5):812-813. [PubMed: 28809728]

    11.

    Ян XY, Чжан HB, Ву B, Ли AJ, Фу XH. Хирургия является предпочтительным методом лечения гамартом желчных протоков. Мол Клин Онкол. 2017 окт; 7 (4): 649-653. [Бесплатная статья PMC: PMC5574177] [PubMed: 28855998]

    12.

    Redston MS, Wanless IR. Печеночный комплекс фон Мейенбурга: распространенность и связь с кистами печени и почек среди 2843 вскрытий [исправлено]. Мод Патол. 1996 март;9(3):233-7. [PubMed: 8685220]

    13.

    Pujals A, Bioulac-Sage P, Castain C, Charpy C, Zafrani ES, Calderaro J. Мутационный статус BRAF V600E в аденомах и гамартомах желчных протоков. Гистопатология. 2015 окт; 67 (4): 562-7. [В паблике: 25704541]

    14.

    Синакос Э., Папалаврентиос Л., Чурмузи Д., Димопулу Д., Древелегас А., Акривиадис Э. Клиническая картина комплексов фон Мейенбурга.